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Estudio de caso

clnico de un
Paciente Peditrico
con
APENDICEPTOMIA
SAUD DEL ADULTO Y DEL ANCIANO II
Lic. Eufemia Rodrguez Valdivia

Dedicado a mis padres ya que gracias a


su esfuerzo y enseanzas brindadas da a da
hacen de mi persona, llena de valores y gran
sensibilizacin humana.

SALUD DEL ADULTO II

INTRODUCCIN
La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de abdomen agudo en adultos y
nios a nivel mundial.La inflamacin del apndice vermicular se inicia con una obstruccin
de su luz por diferentes circunstancias, dentro de las cuales estn los fecalitos, parsitos,
hiperplasia linfoide o un proceso inflamatorio intrnseco. Esto favorece una invasin
bacteriana provocando infeccin local de la submucosa con formacin de abscesos y
posteriormente necrosis, si no se extrae el apndice se produce una perforacin con
extensin del proceso inflamatorio e infeccioso al peritoneo adyacente y puede
diseminarse a toda la cavidad abdominal terminando en una peritonitis generalizada o
sepsis abdominal.
El tratamiento es quirrgico mediante la apendicectoma, ya sea por laparotoma
o por laparoscopia; es la ciruga de urgencia ms realizada en los hospitales generales.En
los casos complicados con peritonitis o sepsis abdominal se realiza lavado de la cavidad
abdominal y se administran antibiticos sistmicos para cubrir enterobacterias y
anaerobios.La recuperacin postoperatoria generalmente es rpida, buena y sin secuelas,
sobre todo cuando no hay complicaciones,por lo que el pronstico es bueno.La mortalidad
es baja,aproximadamente de 0.5%. Las complicaciones postoperatorias pueden ser
abscesos de pared o residuales, o peritonitis o dehiscencia de sutura.1-3 Para valorar la
gravedad de la apendicitis existen diferentes clasificaciones con bases clnicas e histolgicas, la ms utilizada en forma tradicional y rutinaria por los cirujanos es de acuerdo
con la observacin macroscpica de los hallazgos quirrgicos y se divide en cuatro
estadios.4 En el estadio I el apndice se aprecia con hiperemia y congestin,en el II es
flegmonosa con erosiones de la mucosa, supuracin y exudados fibrinopurulentos, en el
grado III est gangrenosa y con necrosis de la pared y el grado IV es cuando est
perforada. Sin embargo esta clasificacin no tiene un sustento bibliogrfico por lo que
algunos autores utilizan otras clasificaciones: apendicitis aguda complicada o no
complicada,apendicitis aguda perforada o no perforada, etc.

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

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MARCO
TEORTICO

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

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CAPITULO I
APENDICITIS AGUDA
1.-DEFINICION
Apendicitis es la inflamacin del apndice, ubicado en el ciego, que es
la porcin donde comienza el intestino grueso. Normalmente los casos de
apendicitis aguda requieren de un procedimiento quirrgico llamado
apendicetoma bien por laparoscopia o laparotoma que no es ms que la
extirpacin del apndice inflamado. En ocasiones el tratamiento puede
ser no quirrgico como en el plastrn apendicular.
En casos sin tratamiento, el ndice de morbilidad es elevado,
principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock
sptico, en particular cuando el apndice inflamado se rompe. La
mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece perforacin
libre y peritonitis asociada a shock sptico.
2.-INCIDENCIA
Un poco ms del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio
de edad es de 19 aos y casi la mitad de los pacientes con apendicitis
aguda tienen entre 10 y 20 aos. La enfermedad es rara por debajo de los
3 aos. Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, ms del 50%
corresponden a apendicitis aguda.

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Yahayra Cordova Timan

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3.-ETIOPATOGENIA
Morfolgicamente el apndice cecal es la continuacin del ciego,
bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras
musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la
mucosa posee folculos linfoides en su espesor. La obstruccin produce
edema y con ella ms obstruccin, para cerrar un crculo vicioso. Menos
frecuentemente, el origen de la obstruccin es un fecalito, parsito o
cuerpo extrao.
La posicin del apndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los
casos, descendente y plvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La
irrigacin proviene de la arteria apendicular, rama de la ileoclica.
La obstruccin del lumen apendicular da origen a un proceso que se
puede dividir en tres etapas:

INICIALMENTE la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo


cual genera isquemia, edema y acumulacin de moco. Este es
transformado en pus por las bacterias y aparecen lceras en la
mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clnicamente
por sntomas que el paciente usualmente interpreta como una
"indigestin", y ms tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio
como manifestacin temprana es una fase tpica en la evolucin de la
apendicitis aguda.

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A continuacin las bacterias colonizan y destruyen la pared
apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo
parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se
caracteriza por dolor localizado en la fosa ilaca derecha.

MS TARDE, la trombosis de los vasos sanguneos apendiculares


produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama
apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la
migracin de las bacterias, razn por lo cual resulta en contaminacin
peritoneal a pesar de no existir una perforacin visible. El paciente
presente

signos

de

irritacin

peritoneal

localizada

incluso

generalizada.

FINALMENTE, el apndice cecal se perfora donde la pared se


encuentra ms dbil. A travs de la perforacin escapa el contenido
purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el
epipln mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada
y se forma un plastrn o un absceso apendicular.
Cuando el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende a
mantenerse

ms

localizado.

En

cambio,

si

el

apndice

es

intraperitoneal, y adems la perforacin no es sellada por asas o


epipln, se produce una peritonitis generalizada. En este caso los
sntomas y signos corresponden a los de una irritacin difusa de todo
el peritoneo.

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4.-SNTOMAS

El sntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es


de inicio de localizacin en la zona inferior del epigastrio o periumbilical
independientemente de la localizacin del apndice dentro de la cavidad
abdominal. Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es la
obstruccin con distensin del lumen; los impulsos dolorosos desde la pared
del apndice distendidos son llevados por las fibras simpticas aferentes
viscerales por mediacin del ganglio celiaco a T10 y despus referido al rea
umbilical en el dermatoma dcimo.
El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena
salud, algunos pacientes amanecen con un malestar epigstrico de inicio
gradual y generalmente persistente, desagradable, un tanto angustioso
pero soportable; este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el
dolor se localiza en la fosa ilaca derecha, concomitan-temente con
esto se presentan nuseas que algunas veces llegan al vmito.
El cambio en la localizacin del dolor es un importante signo
diagnstico e indica la formacin de exudado alrededor del apndice
inflamado. Como la irritacin peritoneal aumenta, el dolor localizado se
intensifica y suprime el dolor epigstrico referido.
El paciente refiere el dolor en la fosa ilaca derecha en el sitio
o vecindad del punto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de
un reflejo viscerosensitivo de intensidad mediana, sensacin de

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distensin o desgarro, ms desagradable que insoportable y que hace
que el paciente adopte una posicin antlgica de semiflexin, tratando
de no realizar movimientos que acenten el dolor.
A toda esta secuencia de sintomatologa se le llama cronologa
apendicular de Murphy.Aunque la anorexia se encuentra en la mayora
de pacientes operados de apendicitis, en algunas oportunidades el
paciente puede estar seriamente enfermo y tener hambre.
Las variaciones de los sntomas son generalmente causados por
una localizacin anatmica inusual del apndice o la presencia de otra
enfermedad. Cuando el apndice es retrocecal el dolor puede ser en el
flanco o posterior, si la punta inflamada reposa a nivel del urter el
dolor puede ser referido a la regin inguinal o testicular y sntomas
urinarios pueden estar presentes; similarmente, en apendicitis plvica
con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria,
y si se desarrolla un absceso plvico los sntomas urinarios pueden ser
ms severos e incluso puede haber diarreas, no obstante que al inicio
de la enfermedad el estreimiento es la regla.
5.-SIGNOS CLNICOS
Los signos clnicos encontrados en un paciente con apendicitis
pueden ser desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido
de signos abdominales.

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Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas
veces la expresin facial refleja disconfort y aprehensin. Cuando el
cuadro es compatible con perforacin apendicular y peritoni-tis, la
facies puede ser txica plida y con tinte terroso (facies
peritontica).
Posicin.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en
posicin dorsal; cuando los sntomas se localizan en fosa ilaca
derecha se va adquiriendo una posicin antlgica de semiflexin del
muslo sobre el abdomen, la cual se hace ms ostensible a medida que
el proceso avanza.
Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la
temperatura

asciende.

Ciertas

formas

gangrenosas

suelen

acompaarse de bradicardia.
Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos
flemonosos agudos o complicados se encuentra temperatura elevada.
La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se
conoce con el nombre de disociacin de temperaturas, se le concede
cierto valor cuando es mayor de un grado.
Su no presencia no invalida el diagnstico.
Escalofros significan bacteriemia y son propios de los procesos
complicados.
6-EXAMEN CLNICO
El diagnstico precoz y por ende la apendicectoma temprana es
esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible
con una historia clnica breve y examen clnico compatible, pero en otros

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casos el diagnstico se hace muy difcil. De todas maneras se acepta
llegar a un diagnstico correcto confirmado por ciruga en un 90% de
casos.
El examen fsico debe comprender todo el cuerpo para tratar de
descartar cualquier otra patologa que nos pueda hacer confundir con
apendicitis aguda.
Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas
donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar
a los puntos y signos dolorosos del abdomen.

Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha


en un punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3
internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosupe-rior derecha
hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado
con mayor regularidad.

Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa


ilaca derecha con toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor que
se produce es la manifestacin de la inflamacin del peritoneo
apendicular y vecino. El signo contralateral de Blumberg se realiza de la
misma manera, pero presionando la fosa ilaca izquierda y despertando
dolor en fosa ilaca derecha.

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Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se
investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando
dolor.

Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al


presionar la fosa ilaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de
comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensin del
ciego y compresin indirecta del apndice inflamado.

Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto


situado en la unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea
biespinosa. Se obtiene cuando el apndice tiene localizacin plvica.

Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo


por encima y por detrs de la espina ilaca anterosuperior derecha. Es
casi patognomnico de las apendicitis retrocecales y ascendentes
externas.

Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la lnea espinoumbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.
Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situacin
ectpica del ciego y apndice. De ellos los ms frecuentes son los
subhepticos.

Hiperestesia cutnea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en


la zona apendicular.

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Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decbito lateral
izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva
cuando el foco inflamatorio descansa sobre este msculo.

Signo del Roque.- La presin continua en el punto de Mc Burney


provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del
cremster

Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque


en muchas ocasiones ste puede ser negativo, en algunos casos podemos
encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo
cuando hay perforacin del apndice y derrame purulento, y en otras se
puede palpar una masa dolorosa que podra corresponder a un plastron o
absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es til en
el diagnstico diferencial de casos ginecolgicos.
7.-DIAGNOSTICO
El diagnstico de la apendicitis se basa en la exploracin fsica y en
la historia clnica, complementado con anlisis de sangre, orina y otras
pruebas como las radiografas simples de abdomen, de pie y en de
cbito, ecografia abdominal y TAC abdominal simple entre otros.
La exploracin fsica se basa en la palpacin abdominal. La
presentacin de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino
localizado en la mitad inferior del regin epigstrica o regin umbilical,

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caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante que
ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes.
Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilaca derecha, en un
punto ubicado en la unin del tercio externo con los dos tercios internos
de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior, llamado Punto de McBurney.
Para hacer el diagnostico se toman en cuenta los signos ya antes
mencionados, puesto que vamos a obtener una respuesta favorable a
todas aquellas tcnicas.
8.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial en la apendicitis aguda reviste gran
importancia para cualquier mdico, por tratarse de una entidad
frecuente y porque el error diagnstico implica complicaciones con
morbilidad y mortalidad altas.
Constituye el grupo ms importante en el diagnstico diferencial. Hay varias
formas:
a. Edades extremas. En el nio lactante, la apendicitis es rara y
suele manifestarse con diarrea. Adems, por su edad, el
paciente expresa mal los sntomas. Por estas razones, un todo
paciente lactante con diarrea que se inici con dolor abdominal
o en quien aparece distensin abdominal, debe descartarse una
apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en el

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preescolar, el epipln es corto, por lo cual no alcanza a
obliterar y delimitar la zona de inflamacin. Por este motivo,
los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada
ms precozmente.
En el anciano, el apndice tambin se perfora ms precozmente
debido a que la irrigacin sangunea del apndice es deficiente.
Adems, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre
y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la
enfermedad evolucione ms rpido y con menos sntomas, hace
que el pronstico sea reservado en el individuo anciano.
b. Pacientes con tratamiento previo . En el interrogatorio se
debe anotar si recibi analgsicos, porque stos enmascaran el
dolor. Si los recibi, es conveniente esperar hasta que pase el
efecto para valorar de nuevo al paciente.
Tambin se debe averiguar por administracin previa de
antibiticos, pues el paciente con apendicitis aguda que los
recibi puede presentar pocos o ningn sntoma. Por esta
razn, si se plantea la duda de que exista apendicitis, el
paciente no debe recibir tratamiento antibitico hasta
descartar la duda. Es preferible esperar 12 o ms horas a que
se aclare el cuadro.
c. Apndice de localizacin atpica. El apndice en posicin
retrocecal puede dar sntomas urinarios por la proximidad con

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el urter. Sin embargo, la patologa urolgica no da signos de
irritacin peritoneal; y aunque el apndice sea retrocecal,
siempre hay signos de proceso inflamatorio.
El apndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso
en ese sitio. Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas
y/o del obturador. En la historia se va a encontrar antecedentes como
para pensar en apendicitis; y en el examen fsico signos de absceso del
psoas, adems de los propios de una apendicitis aguda.
El apndice en posicin plvica se manifiesta por dolor en el rea
plvica, ms que en la fosa ilaca derecha. Sin embargo, los signos y su
secuencia se mantienen inalterables.
Con todo, la apendicitis ms difcil de diagnosticar es aquella de
localizacin retroileal. Las asas de leon pueden atrapar el apndice
inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el
peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparicin de la contractura de la
pared y del signo de Blumberg. El diagnstico se basa ms en la
anamnesis, debido a la ausencia de signos fsicos..
11.-APENDICITIS LAPAROSCOPICA
El mtodo ha probado ser eficaz, con las ventajas de los
procedimientos mnimamente invasores y adems, la laparoscopia permite
establecer el diagnstico en casos equvocos, especialmente en pacientes
del sexo femenino. Debido a que la apendicectoma usualmente es un

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procedimiento sencillo que se puede practicar fcilmente a travs de una
incisin pequea, el mtodo laparoscpico, evidentemente ms complejo y
de mayor costo, no ha suplantado a la operacin convencional en la
mayora de los centros.
12.-COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA

1er Da Postoperatorio: Hemorragia, evisceracin por mala tcnica.


Ileo adinmico.

2o 3er Da Postoperatorio:Dehiscencia del mun apendicular,


Atelectasia; Neumona.I.T.U., Fstula estercorcea.

4o o 5o Da Postoperatorio: Infeccin de la herida operatoria.

7o Dia Postoperatorio: Absceso intraabdominal.

10o Dia Postoperatorio: Adherencias.

15o Dia o Ms: Bridas.


En las apendicitis agudas sin perforacion en 5% de casos hay

complicaciones.
complicaciones

En
se

las

apendicitis

presentan

agudas
en

un

con

perforacin

30%

de

las

casos.

Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin


perforacin es de una evolucin sin sobresaltos y hay una enorme
diferencia con la recuperacin tormentosa que

acompaa a la

extirpacin de un apndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo


cual resalta la importancia del diagnstico y tratamiento tempranos.

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A.

Infeccin de la Herida Operatoria


Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales
en la Herida operatoria por grmenes fecales principalmente
Bacteroides fragiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram
(-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infeccin; dolor,
tumor , calor y rubor quizs no se encuentren. Los signos iniciales
son dolor excesivo y adems molesto alrededor de la herida
operatoria de infeccin local.
Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y
tejidos subcutneos. No debe esperarse salida de pus, pues slo
conforme se lica la grasa necrosada aparece pus.

B.

Abscesos Intraabdominales
Suelen deberse a contaminacin de la cavidad con microorganismos que escapan del apndice gangrenoso o perforado, tambin
pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio.
El absceso se manifiesta por fiebre hctica o en agujas, con
fiebre, malestar y anorexia recurrente.

Los abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados


al

tacto

vaginal

rectal;

en

espontneamente a vagina o recto.

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algunos

casos

drena

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El absceso subfrnico se puede diagnosticar por signos de


derrame al trax suprayacente e inmovilidad del diafrag-ma
afectado.

El

absceso

intraabdominal

puede

requerir

laparotoma

exploratoria para su diagnstico.

C.

Todos los abscesos deben ser drenados

Fstula Cecal o Estercorcea


Puede deberse a:
Retencin de Cuerpo Extrao como grasa o dressing.
Puntos muy apretados.
Ligadura deficiente del mun apendicular que se desliz sin
haberse invertido
Erosin de la pared del ciego por un dren.
Obstruccin del Colon por Neoplasia no descubierta.
Retencin de una porcin apendicular.
Enteritis Regional.
La mayor parte de Fstulas cierran espontneamente, todo lo
que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que
se suspenda el drenaje.

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Las fstulas fecales no se cierran espontneamente, si queda
punta de apndice, cuerpo extrao o si el intestino est obstruido
distal a la fstula o si la mucosa del intestino qued en continuidad
con la piel. En estos casos el cierre de la fstula requiere operacin.

D.

Piliflebitis o Piema Portal


Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofro

y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal


con desarrollo de abscesos hepticos mltiples.
La piliflebitis acompaa a la apendicitis gangrenosa o perforada
y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El grmen ms
frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibiticos
en el pre y postoperatorio su presentacin es rara.

E.

leo Paraltico o Adinmico


En las primeras 24 horas se espera la presencia de un leo
reflejo debido al espasmo producido por la manipulacin y cuya
resolucin es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede
persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una
apendicitis complicada; su resolucin es lenta y el tratamiento de
orden mdico: Hidratacin con reposicin de electrolitos, sonda
nasogstrica y antibiticos especficos.
Se debe realizar una observacion cuidadosa del paciente para
detectar una obstruccin mecnica como resultado de adhe-rencias

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postoperatorias

tempranas

que

requeriran

tratamiento

quirrgico de emergencia.

F.

Dehiscencia del Mun Apendicular


Se puede presentar desde el 2o 3er da, y puede ser debido a
ligadura inadecuada del mun, o por la administracin indebida de
un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa
en el punto ms dbil, por ello nunca se debe indicar enemas luego
de ciruga abdominal. El tratamiento inmediato es laparotoma
exploradora y cecostoma con antibiticos especficos.

G.

Hemorragia
Dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en cualquier
momento de las primeras 72 horas de la apendicectoma puede
significar filtracin a partir del mun o el deslizamiento de una
ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se
origina de un vaso del mesoapndice o de una adherencia
seccionada, no advertida en la operacin. Se explora la incisin
removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad plvica y
parietoclica derecha, ubicndose el sitio de la hemorragia. Se
deja un buen drenaje.

H.

Complicaciones Tardas

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Hernia incisional. A travs de la incisin en fosa iliaca derecha


con antecedentes de infeccin prolongada y drenaje grande en el
sitio de la hernia.

Obstruccin mecnica. Producida por la presencia de bridas


intestinales; ms frecuentes en las apendicitis complicadas.

Infertilidad.Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede


provocar obstruccin de las trompas hasta en un 31%.

CAPTULO II:
PROCESO DE
ATENCIN DE
ENFERMERA

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Yahayra Cordova Timan

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ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HOSPITAL


REGIONAL DE ICA

SERVICIO: CIRUGA GENERAL


I.-ANAMNESIS
FILIACION

Nombre y apellido: MAYURI CASTILLO THALIA

Edad: 7 aos

Sexo: femenino

Raza: mestizo

Idioma: castellano

Lugar de procedencia: Huancavelica

Estado civil: soltera

Fecha de nacimiento:05/06/09

Fecha de ingreso al hospital: 09/05/2015

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Yahayra Cordova Timan

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Grado de instruccin : primaria incompleto

Tipo de anamnesis

B.-ENFERMEDAD ACTUAL
1.-MOTIVO DE CONSULTA

: DOLOR ABDOMINAL

Vomitos
Deposiciones liquidas
2.-TIEMPO DE ENFERMEDAD

: 9 dias

5.-RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Madre de paciente refiere que 9 dias antes de su ingreso, presento
abdominal tipo colico difuso , asociado a 2 episodios de vomitos , hace 8 dias
inicia con deposiciones liquidos sin moco ni sangre , hace 5 dias presenta
fiebre , cuantifica con termmetro , dolor abdominal no cede hasta el dia hoy
aumentado y motivando a familiares a traerla por emergencia de este
nosocomio

C.- ANTECEDENTES PATOLGICOS: NINGUNO.


D.-DIAGNSTICO MDICO: APENDICITIS AGUDA
E.-TRATAMIENTO MDICO:

Dextrosa 5%
Cl Na 20 %
Cl K 20%
XXXVII gts
Ranitidina 500 mg EV
x

Metroclopramida l EV

Metamizol EV

2.2.-RECOLECCIN DE DATOS.
DATOS SUBJETIVOS:

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

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APETITO: Normal
SED: Aumenta
SUEO: Normal
ORINA: Normal
DEPOSICIONES: Normal

DATOS OBJETIVOS:
ASPECTO GENERAL:

El paciente se encuentra orientado en tiempo y espacio, activo y colaborador al

examen.
Paciente participa en su movilizacin, no requiere ayuda.
A la entrevista, el paciente verbaliza correctamente frases, y cosas coherentes

FUNCIONES VITALES:

Presin Arterial.-90/60 mmHg


Temperatura.- 36.5 C
Pulso.- 102 pulsaciones por minuto
Respiracin.- 20 respiraciones por minuto.

EXAMEN CEFALOCAUDAL:

PIEL.- Presenta coloracin normal, signo de pliege negativo, elstica, de raza

blanca.
CABEZA.- Normocfalo, Cabello bien implantado, abundante cabello, presenta

buen estado de higiene.


CARA: simtrica, no hay engrosamiento en las arterias temporales, no presencia

de cicatrices.
OJOS: Pupilas fotoreactivas, Conjuntivas hidratadas, movimientos oculares

normales.
OIDOS: No hay presencia de secreciones, el estado de audicin es normal,

escucha indicaciones.
NARIZ: Mucosas hmedas, sin secreciones, permeables.

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

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BOCA: Sin dificultad para tragar, mucosas normocoloreadas, bien hidratadas,

dentadura incompleta, no presenta lesiones ni sangramiento.


CUELLO: Buena movilidad, simtrico, no hay presencia de dolor ni lesiones.
TORAX: Buena simetra, no hay presencia de deformaciones, tampoco existen
contracturas de los msculos torcicos, con respecto a la constitucin de la piel,
tiene una coloracin normal.

AUSCULTACIN CARDIOVASCULAR: Ritmo cardiaco normal, en reposo (RCR),

no hay presencia de soplos, ni de adenopatas, no taquicardia.


APARATO RESPIRATORIO: No hay problema alguno, pasa bien la Auscultacin

Cardiopulmonar (ACP).
ABDOMEN: Distendido, no hay presencia de ruidos hidroaereos, refiere dolor en

herida operatoria, no cicatrices ni estras.


ESPALDA: No hay presencia de lceras por presin, ni ningn tipo de manchas o

maculas a lo lardo de la espalda.


APARATO GENITOURINARIO: En la orina se observo un color normal y las

deposiciones normales.
EXTREMIDAD SUPERIOR: Coordinacin en el movimiento de los brazos,
movimientos normales. Con respecto a las manos, no existe la presencia de

diaforesis, uas cortas y limpias.


EXTREMIDADES INFERIORES: Buena simetra. Movimiento normal de ambas
extremidades. No hay presencia de dolor, buena implantacin del vello, distribuido

uniformemente. No existe falta de higiene.


SISTEMA NERVIOSO: El paciente se encuentra orientado en tiempo y espacio,
se siente tranquilo, escucha indicaciones y es colaborador en el examen.

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Yahayra Cordova Timan

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Dominio 1: Promocin de la Salud.


INDICADOR POSITIVO

INDICADOR NEGATIVO

Presenta higiene personal


adecuada, cabello limpio,
uas limpias y cortas.

DOMINIO NO ALTERADO.

Dominio 2: Nutricin.
INDICADORES POSITIVOS
No presenta nuseas.
No presenta SNG

INDICADORES NEGATIVOS
Dieta blanda.

Mucosa oral intacta.


Signo de pliego negativo.
No presenta drenaje.
Mucosas hmedas.

DOMINIO NO ALTERADO.

Dominio 3: Eliminacin e intercambio.

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


INDICADORES POSTIVOS

INDICADORES NEGATIVOS

No presenta sonda Vesical


Diaforesis Normal.
No presenta secreciones.
Ruidos respiratorios
normales.
DOMINIO NO ALTERADO.

Dominio 4: Actividad / Reposo.


INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATIVOS

Tiene sueo tranquilo.


No presenta alza trmica.
No presenta disnea..
G C normal
Se moviliza por s solo.
No usa silla de ruedas.
Represin normal.

DOMINIO NO ALTERADO.

Dominio 5: Percepcin y Cognicin.


INDICADORES POSITIVOS

ALUMNA :

INDICADORES NEGATIVOS

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


Orientado en tiempo,
espacio y persona.
Realiza auto cuidados
Coordinacin de
movimientos.
DOMINIO NO ALTERADO.

Dominio 6: Auto percepcin.


INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATIVOS

Cooperador.
Aceptacin de su imagen
corporal.
No muestra apata.
Buena autoestima.
DOMINIO NO ALTERADO

Dominio 7: Rol / Relaciones.


INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATIVOS

Presencia de madre
(hospitalizado)
DOMINIO NO ALTERADO.

Dominio 8: Sexualidad.
INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATIVOS

Identidad sexual definida.

DOMINIO NO ALTERADO.

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al
Estrs.
INDICADORES POSITIVOS
Buen semblante, no se
encuentra, afligida.

INDICADORES NEGATIVOS
Se encuentra ansiosa,
inquieta por ya irse, quiero
salir y distraerse.

DOMINIO ALTERADO.

Dominio 10: Principios Vitales.


INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATIVOS

Aceptacin de su entorno
familiar.
Creencias Precisas
(Catlico)
No hay signo de
sufrimiento.
DOMINIO NO ALTERADO.

Dominio 11: Seguridad / Proteccin.


INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATIVOS
Procedimiento invasivo:
Presencia de un catter en
miembro superior derecho

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


Herida operatoria (rotura de la
piel)

DOMINIO ALTERADO.

Dominio 12: Confort.


INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATIVOS
Refiere dolor en herida
operatoria al realizar
actividades como subir o
bajar de la cama.

DOMINIO ALTERADO.

Dominio 13: Crecimiento / Desarrollo


INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATVOS

Crecimiento y desarrollo
normal.
DOMINIO NO ALTERADO

CAPITULO IIII

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II

ESQUEMA DE
VALORACION

ESQUEMA DE VALORACIN

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


NOMBRE

: MAYURI CASTILLO THALIA

DOMINIO 9

: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES

DATOS RELEVANTES

DATOS SUBJETIVOS:

DOMINIO

CLASE

BASE TEORICA

DOMINIO 9:

Clase 2:

AFRONTAMIENTO/

Respuestas de

El afrontamiento es

TOLERANCIA AL

afrontamiento

la forma de hacer

ESTRS
Refiere:ya

frente a los
acontecimientos que

me quiero ir a mi

se nos presentan en

casa,

la vida diaria. Es un

estoy

muy

estado que se

preocupada por mis


clases

jugar

con

quiero

caracteriza por un

mis

incremento de las
facultades

muecas

perceptivas ante la
necesidad fisiolgica

DATOS OBJETIVOS

del organismo de

:
Se

incrementar el nivel

encuentra

de algn elemento

ansiosa, inquieta

que en esos
momentos se
encuentra por

eSQUEMA DE VALORACIN

NOMBRE

: : MAYURI CASTILLO THALIA

DOMINIO 11

: SEGURIDAD /PROTECCION

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


DATOS

DOMINIO

CLASE

BASE TEORICA

RELEVANTES
DATOS
SUBJETIVOS:

DOMINIO 11:

Clase 1:

SEGURIDAD/

Infeccin

PROTECCION

No refiere

La seguridad es la
ausencia de peligro
ya sea lesin fsica
o trastorno del

DATOS

sistema

OBJETIVOS:

inmunitario. La

Presencia de

infeccin es el

catter en

trmino clnico

miembro

para la

superior

colonizacin de un

derecho.

organismo
husped por
especies
exteriores.

ESQUEMA DE VALORACIN

NOMBRE

:. : MAYURI CASTILLO THALIA

DOMINIO 11

: SEGURIDAD /PROTECCION

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


DATOS RELEVANTES

DATOS SUBJETIVOS:

DOMINIO

CLASE

DOMINIO 11:

Clase 1:

SEGURIDAD/

Infeccin

PROTECCION

BASE TEORICA
La infeccin a
travs de la herida

No refiere

operatoria se
produce debido a

DATOS OBJETIVOS:
Presencia

que existe
de

alteracin de las

herida operatoria.

defensas
primarias, es
decir, rotura de la
piel, traumatismo
de los tejidos.

ESQUEMA DE VALORACIN
NOMBRE

: MAYURI CASTILLO THALIA

DOMINIO 12

: CONFORT

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


DATOS RELEVANTES
DATOS

DOMINIO

CLASE

DOMINIO 12:

Clase 1:

CONFORT

Confort fsico

SUBJETIVOS:
Refiere

BASE TEORICA
DOLOR:
Es una experiencia

Me

sensorial,

duele mucho, ya

emocional,

no aguanto ,es

generalmente

incomodo

desagradable.

DATOS OBJETIVOS:

CONFORT FISICO:

Se

Es una Sensacin

le

observa

intranquilo,
muestra
de

de comodidad y

gestos

dolor,

ausencia de dolor.

incluso no puede
dormir debido al
dolor.

CAPITULO III

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II

CAPTULO III
DIGNOSTICOS DE ENFERMERA

NOMBRE

: MAYURI CASTILLO THALIA

DIAGNOSTICO MDICO

: APENDICITIS AGUDA

PROBLEMA

ALUMNA :

FACTOR

DIAGNOSTICO DE

RELACIONADO

ENFERMERA

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II

ANSIEDAD

Amenaza de cambio en

Ansiedad r/c amenaza

el estado de salud

de cambio en el estado
de salud

NOMBRE

: MAYURI CASTILLO THALIA

DIAGNOSTICO MDICO

PROBLEMA

ALUMNA :

: APENDICITIS AGUDA

FACTOR

DIAGNOSTICO DE

RELACIONADO

ENFERMERA

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


RIESGO DE

Procedimientos

Riesgo de infeccin

INFECCION

invasivos

r/c procedimientos
invasivos

NOMBRE

: MAYURI CASTILLO THALIA

DIAGNOSTICO MDICO

: APENDICITIS AGUDA

PROBLEMA

FACTOR

DIAGNOSTICO DE

RELACIONADO

ENFERMERA

RIESGO DE

Alteracin de las

Riesgo de infeccin

INFECCION

defensas

r/c alteracin de las

primarias(rotura de la

defensas primarias

piel, traumatismo de

secundario a

tejidos)

operacin
quirrgica

NOMBRE

: MAYURI CASTILLO THALIA

DIAGNOSTICO MDICO

: APENDICITIS AGUDA

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


PROBLEMA

DOLOR AGUDO

FACTOR

DIAGNOSTICO DE

RELACIONADO

ENFERMERA

Agentes lesivos fsicos

Dolor agudo r/c


agentes lesivos
fsicos secundario a
herida operatoria

CAPITULO IV

PLANIFIACION
ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II

PLANIFICACIN

ESQUEMA DE PLANIFICACIN DE ENFERMERA


NOMBRE:MAYURI CASTILLO THALIA
DIAGNOSTICO MEDICO: APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud
OBJETIVO GENERAL: REDUCIR LA ANSIEDAD EN EL PACIENTE
OBJETIVO ESPECIFICO: PACIENTE MANTENDR RELACIONES SOCIALES.

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


PACIENTE CONTROLAR SU
RESPUESTA AL MIEDO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

EVALUACI
N

ansiedad

Paciente

ayudar al paciente

es el incremento

mantiene

su

de las facultades

buenas

de

perceptivas

Se

buscar
manejar

estado
ansiedad.
Se

la

ante

necesidad

explicar

fisiolgica

del

sobre su estado de

organismo

de

salud.

incrementar

le

La

Se administrarn

nivel

de

relacione
s
sociales.

el

Paciente

algn

controla

medicamentos que

elemento que en

reduzcan

esos

su

momentos

repuesta

ansiedad, si estn

se encuentra por

al miedo.

prescritos.

debajo

la

Se permanecer

con

el

paciente

el contrario- ante
el

proporcionarle

perder

seguridad

de

nivel

adecuado, o -por

para
sentimientos

del

temor
un

de
bien

preciado.

durante

los periodos en que


se

encuentre

ansioso.

ESQUEMA DE PLANIFICACIN DE ENFERMERA


NOMBRE. MAYURI CASTILLO THALIA
DIAGNOSTICO MEDICO: APENDICITIS AGUDA

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: RIESGO DE INFECCIN R/C PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS: PRESENCIA DE VA PERIFRICA
OBJETIVO GENERAL: CONTROL DEL RIESGO DE INFECCION EN EL PACIENTE
OBJETIVO ESPECIFICO: PACIENTE PRESENTAR VA PERIFRICA PERMEABLE Y CON
APROPIADA ASEPSIA.
.

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

EVALUACIN

Controlar las funciones vitales


registrando

Al mantener rigurosas

cualquier

desviacin de la normalidad.

medidas de asepsia en el

Lavado de manos antes y cuidado y manipulacin

La paciente

cada de los catteres permiten

presenta va

despus

de

procedimiento

utilizar la

los

de

infecciones.

equipos estriles.
Vigilar

prevencin

catteres

Evita el reflujo y el paso

siempre del aire que puede


producir complicaciones
conectados y permeables.
mantenindolos

Educar al paciente y familiares como una flebitis.


A menudo los clientes
sobre:
o Signos y sntomas de una tienen que aprender a
aplicar
prcticas
del
infeccin.
o Causas,
riesgo
y control de infecciones en
el domicilio.
contagiosidad de infeccin.

perifrica
permeable y
limpia.
Paciente conoce
los factores de
riesgo y
medidas de
prevencin de
las infecciones.

ESQUEMA DE PLANIFICACIN DE ENFERMERA


NOMBRE: MAYURI CASTILLO THALIA
DIAGNOSTICO MEDICO: APENDICITIS AGUDA

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: RIESGO DE INFECCIN R/C ALTERACION DE LAS
DEFENSAS PRIMARIAS (ROTURA DE LA PIEL, TRAUMATISMO DE TEJIDOS)
OBJETIVO GENERAL: CONTROL DEL RIESGO DE INFECCION EN EL PACIENTE
OBJETIVO ESPECFICO: MANTENER LA HERIDA OPERATORIA LIBRE DE INFECCIONES

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

CONTROL DE

La

INFECCION

EVALUACIN

infeccin

quirrgica

es

una

complicacin
Cuidado de la herida:
limpieza

devastadora desde el
punto

Vigilancia de la piel
Manejo

de

bioseguridad

vista

biolgico y econmico.
la

operatoria libre
de infeccin

Puede causar seria


incapacidad y muerte,

Manejo de la asepsia adems


medica y quirrgica

de

Herida

de

los

elevados costos para el


paciente, la familia y las
instituciones de salud
Se puede producir a
travs de la herida
porque hay rotura de la
piel, lo cual es

la

primera

de

defensa

nuestro organismo .s.

ESQUEMA DE PLANIFICACIN DE ENFERMERA


NOMBRE: MAYURI CASTILLO THALIA
DIAGNOSTICO MEDICO: APENDICITIS AGUDA

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS FISICOS
SECUNDARIO A HERIDA OPERATORIA
OBJETIVO GENERAL: REDUCIR EL DOLOR AGUDO EN EL PACIENTE
OBJETIVO ESPECIFICO: PACIENTE CONSERVAR ESTADO PTIMO DE
BIENESTAR EN TODO MOMENTO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO
La

Valorar la intensidad del dolor


utilizando

las

escalas

de

escala

valoracin

Administracin

de

la

del dolor
en

la

intensidad del dolor.


La

medicacin: analgsicos

de

permite comparar los


cambios

valores.

EVALUACIN

Paciente duerme

temprana

Colocar en posicin (fowler).

comunicacin del dolor

Manejo ambiental: confort

y la inmediata atencin

Imaginacin simple dirigida

previenen

medidas

teraputicas del alivio: tcnicas


de relajacin y actividades
recreativas.

una

intensificacin

Fomentar el sueo
Proporcionar

de

del

dolor que cause mayor


molestia en el cliente.
Las
recreativas

actividades
son

un

medio de distraccin
despejando la mente.

DE ENFERMERA:

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

tranquilo

SALUD DEL ADULTO II


S O A P I E
Nombre del Paciente:. MAYURI CASTILLO THALIA
Diagnostico Mdico: APENDICITIS AGUDA

Refiere:ya me quiero ir a mi casa, estoy aburrida , quiero ir al colegio

Se encuentra ansiosa, inquieta

Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud

Paciente controlar su respuesta al miedo.

Se buscar ayudar al paciente a manejar su estado de ansiedad.

Se le explicar sobre su estado de salud.

Se administrarn medicamentos que reduzcan la ansiedad, si estn


prescritos.

Se permanecer con el paciente para proporcionarle sentimientos


de seguridad durante los periodos en que se encuentre ansioso.
Paciente controla su respuesta al miedo

S O A P I E
NOMBRE DEL PACIENTE:. MAYURI CASTILLO THALIA

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


DIAGNOSTICO MDICO: APENDICITIS AGUDA

No refiere

Presencia de catter en miembro superior derecho

Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos: presencia de va


perifrica

P
Paciente presentar va perifrica permeable y con apropiada asepsia.

Controlar las funciones vitales registrando cualquier desviacin de


la normalidad.
Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento y utilizar
equipos estriles.
Vigilar los catteres mantenindolos siempre conectados y
permeables.
Educar al paciente y familiares sobre signos y sntomas de una
infeccin

La paciente presenta va perifrica permeable y limpia.

S O A P I E

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II


NOMBRE DEL PACIENTE:. MAYURI CASTILLO THALIA
DIAGNOSTICO MDICO: APENDICITIS AGUDA

No refiere

Presencia de herida operatoria

A
Riesgo De Infeccin R/C Alteracin De Las Defensas Primarias (Rotura
De La Piel, Traumatismo De Tejidos)
Mantener la herida operatoria libre de infecciones

P
I

CONTROL DE INFECCION
o Cuidado de la herida: limpieza
o Vigilancia de la piel
o Manejo de la bioseguridad
o Manejo de la asepsia medica y quirrgica

Herida operatoria libre de infeccin

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

SALUD DEL ADULTO II

ALUMNA :

Yahayra Cordova Timan

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