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INFECCIONES DE VIAS URINARIAS BAJAS

ETIOLOGIA
-

E. coli 90%
Bacterias diferentes a E.coli en pacientes con anomalias:
o
Estasis, calculos, cateter

PATOGENESIS
2 factores son importantes:

virulencia del germen

susceptibilidad del huesped: edad, sexo, genetica, inmunologia, colonizacin


hipercalciuria, anomalias.

Tiempo de inicio de tratamiento


Determina el descenlace: curacion, cicatrizacion, complicaciones: falla renal, HTA.

fecal,

VIAS
RN: hematogena>ascendente
>30 dias: ascendente
FACTORES DETERMIANTES

inhibidores:
o
urea
o
IgA secretado
o
pH acido
o
osmolaridad
o
buen flujo urinario

predisponentes
o
fimbras P
o
> No de receptores epiteliales para fimbrias
o
mal almacenamiento urinario
ENFOQUE DIAGNOSTICO
1 FASE: Dx y laboratorios
sospecha clinica> ecografia > urocultivo > definir nivel
2 FASE: manejo del proceso agudo
Definir hospitalizacion/ambulatorio
Urocultivo de control/profilaxis.
3 FASE: identificar factores predisponentes
4 FASE: seguimiento
1 FASE: DIAGNOSTICO CLINICO: SINDROME FEBRIL MICCIONAL

RN:
o
Irritabilidad
o
Convulsiones
o
Letargia
o
Pobre alimentacin
o
No ganancia d peso
o
Vomito
o
Sepsis
o
Ictericia prolongada
o
Fiebre

LACTANTE
o
Fiebre sin foco aparente

PREESCOLAR-ESCOLAR:
o
Fiebre sin foco aparente
o
Sintomas urinarios: orina fetida, nicturia, disuria

CISTITIS: disuria, urgencia urinaria, incontinencia urinaria, enuresis, fiebre


baja, muy frecuente en los nios que controlan esfnteres.

PIELONEFRITIS: fiebre alta, dolor lumbar, puopercusion (+), vomito, fiebre.


MANIFESTACIONES
FIEBRE >39

PNF AGUDA
FRECUENTE

CISTITIS
RARO

SINTOMAS CONSTITUCIONALES
LEUCOCITOSIS
VSG ACELERADA
DISURIA, FRECUENCIA URINARIA
LUMBALGIA
GAMAGRAFIA

FRECUENTE
FRECUENTE
FRECUENTE
VARIABLE
FRECUENTE
AREAS DE HIPOCAPTACION

RARO
RARO NORMAL
RARO-NORMAL
FRECUENTE
RARO
NORMAL

ANAMNESIS
Preguntar por:

Habitos intestinales

Habitos miccionales

PA

Examen TGU, TGI, neurologico (vejiga neurgena)

Examen de dorso (espina bifida, mielomeningocele)

Examen abdominal (globo vesical, impactacion fecal)

Identificar las caracteristicas de la orina.


LABORATORIOS
- cuadro hematico, PCR (>20mg/dl), VCG, BUN, creatinina.
EXAMEN DE ORINA
Indicacion: en nio con sospecha
Positivo:
>5 leucocitos/campo de alto poder
nitritos (+) E 95%
esterasa urinaria (+) E 84%
bacterias (+)la bacteriuria es una fuerte evidencia q soporta el dx.
piuria (+)
Nitritos (+) + leucoesterasas (+): S 88% OR 28
Gram en orina centrifugada: S 93%
Esterasas leucocitarias y nitritos (-) OR 0.2
Los nitritos pueden ser negativos si:
Vaciamiento frecuente
Orina diluida
Bacterias son no productoras de nitritos
Metodo de recoleccion

Bolsa: mayor contaminacin y mayor tasa de tratamientos innecesarios

miccion espontanea frasco: en nios concontrol de esfnteres (>2 aos) la contaminacin


depende del aseo genital adecuado (disminuye 8% la containacion) y al momento de
recoleccion: la mitad de la miccion

catter vesical (invasivo): falso positivo <2% bueno. En nios sin control de esfnteres (<2
aos)

puncion suprapuvica (invasivo) es el mejor, evita la contaminacin y es muy confiable, es


difcil de hacer y se debe asegurar que la vejiga este llena.
UROCULTIVO: GOLD ESTANDAR
Positivo:
Miccion espontanea: > 105 UFC/CC
Sonda vesical: >50000 UFC/CC
PSP: cualquier numero detectado de colonoas.
Indicacion:
Todo nio 2 meses febril: tomar eco + urocultivo desde el ingreso
Nio > 2 meses febril: primero examen general de orina si hay sospecha confirmar con
urocultivo.
Un urocultivo en consulta externa sin signos NO TRATARLA, repetir la muestra.
IMGENES DIAGNOSTICAS
ECOGRAFIA RENAL Y DE VIAS URINARIAS

No invasivo

Deteccion de malformaciones renales

Tamao renal

Grado de ecogenicidad parenquima renal y relacion corticomedular

Dilatacin del sistema pielocalicial

OTROS:
GAMAGRAFIA RENAL CON 99TCDMSS
Pielonefritis aguda
Cicatriz renal
Focos infecciosos recientes

CISTOURETEROGRAFIA MICCIONAL CICLICA


invasivo: contraste retrogrado
busca reflujo vesicoureteral
en ptes recurrentes
otras alteraciones para Qx

requiere urocultivo negativo


cuidado: iatrogenia
indicado en:
pacientes con IVU 1 episodio > ecografia: resultado:

normal + sospecha> gamagrafia renal y VU

normal + IVU recurrente > CUGM

Anormal > CUGM

Anormal + sospecha > gamagrafia > anormal > CUGM

2 FASE: TERAPEUTICA
INTRAHOSPITALARIO (3-7dias)

nio <6meses

aspecto toxico

DHT

No tolera VO
1. Hidratar: LEV
2. AB 4-7 dias IV luego pasar a VO por 10 dias
3. medidas generales

higiene

ejercicios vesicales

corregir estreimiento
4. control de temperatura, diuresis y SV
5. control con uroanalisis a los 4 dias.
Tratamiento Parenteral
RN: Aminoglucosido + penicilina (amikacina + ampicilina)
> 2 meses: monoterapia

Penicilina (ampicilina)
o
ampicilina 300mg/kg/d (4 veces)
o
ampicilina sulbactam 100-200mg/kg/d

Cefalosporina (cefalexina)

Ab parenteral con mejor rta: ceftriaxona y amikacina.


Despus de 14h afebrl llevar a tratamiento oral para completar esquema de 10-14 dias
Si persiste la fiebre 3-4 dias, tomar nuevamente examen de orina + urocultivo. Puede ser una recaida
o reinfeccion.
Tratamiento Oral

AB de mayor sensibilidad: cefalexina, amoxicilina, TMP/SMX


o
Cistitis: 7 dias. Tratamiento ultracorto: 3 dias, no recomendado.
ANTIBIOTICOS
Amoxicilina 50mg/kg/d
Amikacina 15mg/kg/d
Gentamicina 5-7mg/kg/d
Ceftriaxona 50-80mg/kg/d
TMP/SMX
3 FASE IDENTIFICAR FACTORES PREDISPONENTES
determinar mediante los estudios imagenologicos y laboratorio

anomalias anatomicas

reflujo vesicoureteral

vejiga hiperactiva

higiene (nias)

hipercalcemia

estreimiento

micciones incompletas o muy espaciadas (2-3 veces al dia)


4 FASE SEGUIMIENTO
definir nios que requieren profilaxis prolongada

Estudion Rx normal pero infecciones recurrentes

Siempre corregir los factores desencadenantes

Uso de anticolinergicos (vejiga neurgena)

Identificar Reflujo Vias Urinarias grado 4-5 (hasta correcion

Malformaciones de TGU
1. corregir FR
2. si la vejiga es neurognica: hacer cateterismo vesical intermitente (mirar si no tiene
mielomeningocele)
3. correccion quirurgica de las malformaciones congenitas
4. evitar cicatrices renales: 10-15% en menores de 1 ao
5. evaluar creatinina y proteinas en oriina 1-2 veces/ao, BUN cada ao.
6. tomar la presion.

7. uroanalisis y urocultivo al 3, 5 dia y al egreso, despus a la 2 semana, 4 semana de egreso.


PROFILAXIS
profilaxis por 4-6 meses si no hay alteraciones.
Se evitan las cefalosporinas de 1 y 2 generacion.
Usar:

Nitrofurantona

acido nalidixico, TMP/SMX


IVU RECURRENTE SIN MALFORMACION
1. Corregir factores predisponentes
2. AB: Cefotaxime segn edad.
3. egreso: profilaxis