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Embora postulados por LISTER no final do sculo XVIII, apenas no sculo XIX, com Von
Langenbeck na Europa e Billroth e Halsted na Amrica, a aplicao de tcnicas antisspticas
comprovou reduzir as infeces operatrias. De fato, Billroth pouco acreditava que microorganismos
seriam capazes de causar infeco, mas utilizava as tcnicas asspticas em suas cirurgias, por
verificar que as mesmas diminuam significativamente as complicaes ps-operatrias (LYONS &
PETRUCELLI, Medicine: an illustraded history, Abradale : New York, 1997 ISBN 0-8109-8080-0,
pp.550-555 op.cit.)
2 - CICATRIZAO
A alterao das relaes anatmicas teciduais em resposta a uma injria,
seja essa intencional, por exemplo, em um ato operatrio, ou decorrente de um
traumatismo ocasional, resulta na formao de uma ferida. A capacidade biolgica
em repor clulas doentes ou mortas, assim como reparar os tecidos aps a injria
crucial para a sobrevivncia das espcies. D-se o nome genrico de cicatrizao a
esta capacidade.
Do mesmo modo que geram desordem no interior celular, as agresses
desencadeiam mecanismos que servem no apenas para conter o dano, mas
tambm para preparar aquelas clulas injuriadas a serem replicadas, repondo as
clulas mortas durante a agresso. Um exemplo o processo de apoptose, onde
clulas com DNA avariado, potencialmente perigosas para o organismo, disparam
sinais intracelulares em resposta aos quais, a clula mortalmente agredida tem suas
organelas envoltas por membranas que sero posteriormente eliminadas de maneira
ordenada para o interstcio tecidual.
2.1 BIOLOGIA DA CICATRIZAO
A arquitetura tecidual pode ser reparada por meio de dois processos
distintos: (1) regenerao, ou seja, a reposio das clulas injuriadas por clulas do
mesmo tipo, algumas vezes sem sequer deixar vestgios da leso prvia, tal qual
ocorre, por exemplo, na regenerao da cauda amputada de uma lagartixa, ou (2)
fibrose, que a substituio das clulas injuriadas por outras, originadas de
fibroblastos, deixando uma cicatriz permanente, isto , um tecido de preenchimento
que no corresponde arquitetura tecidual antes da injria.
De fato, na maioria dos casos, ambos os processos contribuem para a
reparao
tecidual;
no
obstante,
tanto
regenerao
quanto
fibrose
so
4
equilbrio entre a proliferao, diferenciao celular e apoptose (Figura 3). A
proliferao celular pode ser estimulada pela injria, pela morte celular ou pela
deformao mecnica dos tecidos, sendo o mecanismo chave na regenerao. A
replicao celular controlada, sobretudo, pelos fatores qumicos do microambiente
tecidual onde as clulas esto inseridas, os quais estimulam ou inibem a
proliferao.
O crescimento tecidual (hiperplasia) pode ser obtido pelo encurtamento do
ciclo celular (Figura 4), mas os fatores mais importantes so aqueles capazes de
recrutar as clulas que esto em estado de repouso celular ou quiescente.
FIGURA 3 REGULAO DA POPULAO CELULAR (MECANISMOS).
FONTE: COTRAN, KUMAR & COLLINS, Robbins: Pathologic basis of disease, p. 90.
5
Nesta categoria encontram-se as clulas do parnquima de quase todos
os rgos glandulares do organismo, tais quais o fgado, rins e pncreas, clulas
mesenquimais, ou seja, fibroblastos e msculo liso e as clulas endoteliais.
FIGURA 4 ESTADOS DO CICLO CELULAR.
FONTE: COTRAN, KUMAR & COLLINS, Robbins: Pathologic basis of disease, p. 90.
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lbulo heptico restabelecida. Em contraste, um abscesso heptico pode ser
agressivo o suficiente para destruir no apenas o hepatcito, mas tambm o tecido
conjuntivo, levando a uma cicatriz, conhecida por cirrose.
CICATRIZAO POR PRIMEIRA E SEGUNDA INTENO
Desde os tempos iniciais da cirurgia cientfica, costumam-se classificar,
em termos de tcnica operatria, os processos de cicatrizao como sendo de
primeira ou de segunda inteno (Figura 5).
Cicatrizao por primeira inteno (ou cicatrizao primria) ocorre
quando o tecido est regular e com bordas geometricamente exatas, a
reaproximao (coaptao) dos bordos da ferida e o reparo ocorrem sem
complicaes.
A cicatrizao por segunda inteno (cicatrizao secundria) ocorre nas
feridas abertas, mediante o surgimento do tecido de granulao 2 e eventual
cobertura do defeito por migrao espontnea de clulas epiteliais. A maioria das
feridas infectadas e das queimaduras cicatriza-se deste modo.
Observa-se que a cicatrizao de primeira inteno mais simples e
requer menos tempo e menor energia que a cicatrizao por segunda inteno.
Pode ocorrer de a mesma ser possvel, mas no haver aporte vascular adequado
ou, ainda, pode no haver reserva nutricional no tecido para permitir a cicatrizao
secundria. Exemplo disso: se um brao ou perna isqumica, forem operados em
ambiente assptico, podem cicatrizar primariamente, mas, se a ferida abrir e
infectar-se secundariamente, no haver cicatrizao. Assim, costuma-se classificar
este tipo de cicatrizao, como sendo cicatrizao por terceira inteno (ou
fechamento
primrio
retardado),
isto
quando
uma
ferida
deixada
Tecido de granulao o tecido com aspecto mido, granular e avermelhado que surge durante a
cicatrizao de feridas abertas. Histologicamente contm neocolgeno, fibroblastos, vasos
neoformados e clulas inflamatrias, especialmente macrfagos (WAY, Lawrence & DOHERTY,
Gerard M. eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 11th ed. Appleton-Lange : 2003, p.16-25)
FONTE: COTRAN, KUMAR & COLLINS, Robbins: Pathologic basis of disease, p.108.
8
distintos, h uma grande sobreposio temporal e variabilidade entre tais fases 3
(Tabela 1).
FASE INFLAMATRIA
Imediatamente aps injria, ocorre sangramento, como conseqncia da
ruptura de vasos sangneos. A hemostasia obtida mediante vasoconstrio inicial
e subseqente tampo plaquetrio e formao de cogulo.
FASE PROLIFERATIVA
O cogulo formado na fase inflamatria prov o substrato para a principal
clula na fase proliferativa, o fibroblasto. Adicionalmente, fatores de crescimento
estimulam a angiognese capilar. Os fibroblastos e os capilares formam o substrato
conhecido histologicamente e clinicamente como tecido de granulao (ver 2.1). Os
fibroblastos produzem colgeno, que a principal molcula da cicatriz final. A
sntese de colgeno um processo dinmico, na dependncia de sinalizadores intra
e extracelular.
FASE DE REMODELAGEM
Em mdia, 2-3 semanas aps a leso inicial, o acmulo de colgeno atinge
um estado de equilbrio, onde h quantidade de colgeno produzida similar
quantidade metabolizada. Durante a remodelao, as fibrilas desorganizadas de
colgeno do lugar s fibrilas estruturalmente organizadas, mediante a ao da
colagenase tecidual. Este processo persiste por at muitos anos; a cicatriz continua
a ganhar resistncia nessa fase sem, no entanto, nunca atingir o valor do tecido
original, mas cerca de 80% do mesmo.
Embora no haja consenso nesta diviso, os autores, BRAY, Peter - ed. (in Basics on Plastic
Surgery, 2006) e KRYGER, Zol & SISCO, Mark (in Practical Plastic Surgery, Landes : 2007 ISBN 9781-57059-696-4) utilizam a classificao aqui mostrada. LOWENSTEIN, Adam (in Plastic and
Reconstructive Surgery - Essentials for students, American Society of Plastic Surgeons, 2007)
classifica as fases em reativa, proliferativa e remodelagem. MLEGA, Jos M. (in: Cirurgia Plstica
Fundamentos e Arte Princpios Gerais. Rio de Janeiro : Medsi, 2002) classifica em inflamatria,
de epitelizao, fibroplasia e remodelao.
Resposta celular
Inflamatria
(reativa)
Resposta vascular
Caractersticas
- Limita a agresso;
- Polimorfonucleares;
- Tampo plaquetrio;
- Macrfagos e
- Vasoconstrio seguida de
- Linfcitos
vasodilatao
Proliferativa
- Fibroblastos
- Angiognese;
(regenerativa)
- Clulas do endotlio
- Deposio de colgeno
- Epitelizao;
- Durao de cerca de cinco dias at
trs semanas
Remodelagem
(maturao)
- Organizao do colgeno;
- Fibroblastos
- Contrao;
- Durao de 3 semanas a 01 ano
Nota: os intervalos de tempo aqui apresentados dependem de vrios fatores locais ao stio da injria e de fatores sistmicos.
DINMICA DA CICATRIZAO
Os principais componentes na cascata de reparao tecidual so: fatores
de crescimento, complemento, mediadores inflamatrios clssicos e sinalizadores
metablicos tais quais hipxia e lactato acumulado nos tecidos injuriados.
Freqentemente, vrios sinais podem controlar quaisquer etapas do
processo mostrando, dessa forma, que muitos mecanismos da cicatrizao so
redundantes. A cicatrizao, em seu todo, um processo seqencial e lgico, que
tem incio na coagulao e inflamao, chegando at a fibroplasia, deposio de
matriz, epitelizao, maturao do colgeno e, finalmente, retrao da ferida.
Imediatamente aps a injria, os produtos da coagulao (fibrina,
fibrinopeptdeos) e componentes do complemento atraem clulas inflamatrias,
particularmente os macrfagos. As citoquinas 4, ativadas pela liberao plaquetria,
atraem leuccitos e fibroblastos ao stio da leso. A leso endotelial ativa a cascata
4
As principais citoquinas envolvidas so IGF-1, TGF- , TGF- e PDGF. Ver glossrio para o
significado (Nota do autor).
10
do complemento, mediante C5a, TNF- , IL-1 e IL-8 expressando, na membrana dos
leuccitos, receptores para as molculas de integrinas. Isso permite que os
leuccitos circulantes possam aderir ao endotlio lesado.
FIGURA 6 SEQNCIA DE EVENTOS NA CICATRIZAO
FONTE: WAY, Lawrence & DOHERTY, Gerard M. eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment.
11th ed. Appleton-Lange : 2003, p.17.
Outros
sinalizadores:
histamina,
serotonina
bradicinina
agem
11
Ao redor do terceiro ou quarto dia aps a leso, as clulas comeam a se
enfileirar, em um padro espacial bastante peculiar (Figura 7).
FIGURA 7 CICATRIZ NA FASE INFLAMATRIA
FONTE: SINGER, Adam J; CLARK Richard A.F., Cutaneous Wound Healing, New England Journal of
Medicine, 1999, 341(10) : 738-746.
menos
que
ferida
torne-se
infectada,
populao
de
injria
tentam
melhorar
as
condies
de
oxigenao
no
local.
12
FONTE: SINGER, Adam J; CLARK Richard A.F., Cutaneous Wound Healing, New England Journal of
Medicine, 1999, 341(10) : 738-746.
13
no quarto dia, embora os sinais qumicos que estimulam iniciem cerca de dois dias
antes, com os j citados fatores de crescimento liberados pelas plaquetas e
macrfagos. Na cicatrizao por primeira inteno, os vasos neoformados
encontram-se entre as bordas da ferida, at fecharam a circulao. Contrariamente,
nas feridas abertas, os capilares fundem-se com os de sua vizinhana e se forma o
tecido de granulao. A angiognese uma resposta tecidual visando diminuir a
hipxia e o acmulo de lactato no stio da leso.
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A extremidade axonal pode regenerar-se at 1mm/dia; infelizmente, devido ao feixe nervoso no ser
individualizado, o axnio no consegue orientar-se no sentido de sua extremidade distal original. A
conexo distal feita de maneira aleatria (Nota do autor).
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estmago e do intestino delgado. Experimentos revelam que certos frmacos,
fluoracil por exemplo, limitam a colagenlise, prevenindo quanto perda precoce de
resistncia nas suturas colnicas.
Aspecto relevante nas cirurgias abdominais diz respeito s aderncias. Ao
contrrio do que se imagina, a leso peritoneal insuficiente, per se, para causar
aderncias. Quando h traumatismos, isquemia, infeco, corpos estranhos e
tcnica no apurada, aumenta-se a incidncia de aderncias. As tentativas de
prevenir aderncias mediante a sutura dos defeitos peritoneais, acaba por piorar
ainda mais o problema, pois as suturas causam isquemia e granuloma de corpo
estranho.
TECIDO SSEO
O reparo sseo controlado por muitos dos mecanismos de reparao
dos tecidos moles. Ocorre tambm em trs estgios funcionais: inflamao,
reparao e remodelagem, cada qual dependendo do local e natureza da fratura.
Inicialmente aps a fratura, h formao de hematoma a partir dos vasos lesados no
peristeo, endsteo ou tecidos circunvizinhos. Algumas horas aps a injria, um
infiltrado inflamatrio de neutrfilos e macrfagos que fagocitam os tecidos lesados e
a superfcie fraturada; tal processo continua por dias at semanas. No estgio de
reparao, o hematoma gradualmente substitudo por tecido de granulao
especializado, chamado aqui de calo sseo. Este tecido se desenvolve em ambas
extremidades da fratura e compe-se de fibroblastos, clulas endoteliais,
condroblastos e osteoblastos. Estas duas ltimas clulas especializadas sintetizam
colgeno e possuem a propriedade de depositar cristais de hidroxiapatita; por sua
vez, as clulas endoteliais modelam a vascularizao. O resultado final que o
processo permite regenerar o osso propriamente dito, sem deixar uma cicatriz, como
a que se v nos tecidos de partes moles.
TECIDO EPITELIAL
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As clulas epiteliais respondem a vrios estmulos de maneira anloga a
que fazem os fibroblastos e clulas endoteliais. Uma variedade de fatores de
crescimento regula a sua replicao, ao passo que o TGF- tende a manter as
clulas epiteliais em estado de diferenciao e permanente mitose. Os maiores
estmulos mitognicos, no entanto, so o TGF- e o fator de crescimento dos
queratincitos (KGF).
No processo de cicatrizao, as mitoses aparecem apenas umas poucas
camadas de clulas abaixo da superfcie lesada. Essas novas clulas migram umas
sobre as outras, desde os bordos da ferida, at a rea no cicatrizada, atravs da
ao de citoquinas e de fatores de crescimento, ancorando-se umas s outras,
formando assim um novo bordo da ferida. Esse arranjo ocorre na presena de baixa
presso de oxignio, o que estimula as clulas epiteliais a produzirem TGF-, o que
favorece a diferenciao celular e aumenta o nmero de mitoses. A epitelizao e
diferenciao atingem o mximo para uma PaO 2 de 700mmHg e quando a superfcie
da ferida mantida umedecida.
Ao contrrio do pensamento clssico, at mesmo curtos perodos sem
umidade no stio de cicatrizao, podem comprometer o processo. As feridas devem
ser mantidas midas. O exsudato dos ferimentos superficiais agudos e no
infectados, ajuda a manter na superfcie os fatores de crescimento e o lactato
encontrados no substrato mais interno da ferida.
O processo de cicatrizao do epitlio e da matriz extracelular tem sua
chave na maturao das fibras colgenas e do contnuo rearranjo das mesmas
atravs de um processo de colagenlise em equilbrio com a colagenognese, num
processo extremamente dinmico.
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Quando os mecanismos de regulao entre sntese e destruio de
colgeno so afetados, surgem alteraes patolgicas no processo de cicatrizao,
por excesso ou falta de colgeno. Certos mecanismos so constitucionais, alterados
por doenas de base: cirrose heptica, esclerodermia, febre reumtica, estenose
custica do esfago e escorbuto.
Outros mecanismos so, por assim dizer, idiopticos: as cicatrizes
hipertrficas e quelides surgem devido a desordens fibroproliferativas que ocorrem
na
derme,
associadas
aos
traumatismos
inflamaes.
Podem
ocorrer
hipertrficas
quelides
so
processos
anormais
de
Os
trs
componentes
se
originam
dos
fibroblastos.
Infeco
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extracelular pelas proteases, resultam em hipertrofia cicatricial. A cicatriz normal
resulta do equilbrio entre sntese e degradao da matriz.
Histologicamente, o nmero de mastcitos est cerca de quatro vezes
aumentado na cicatriz hipertrfica; a liberao de histamina por essas clulas
explica o prurido e o eritema.
O teor de gua est aumentado nas hipertrofias cicatriciais. Cadeias de
glcides hidroflicas, associadas aos glicosaminoglicanos explica tal acmulo, que se
refaz rapidamente ao serem removidas as compresses com gel de silicone e
malhas elsticas.
Alguns fatores so conhecidamente predisponentes ao surgimento de
quelides e cicatrizes hipertrficas. So estes:
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Merece registro o fato de que a pele do quelide pode servir como
enxerto. Os quelides tendem a recidivar em seu stio primitivo, mas as reas
receptoras podem no apresentar tal propenso.
FIGURA 9 CICATRIZES HIPERTRFICAS
FIGURA 10 QUELIDE
FONTE: HABIF, Thomas P. Dermatologia Clnica Guia colorido para diagnstico e tratamento, 4a.
ed. Porto Alegre : Artmed, 2005, p.175.
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DEISCNCIA E ALARGAMENTO DE CICATRIZES
Para que uma cicatriz mantenha unidas as bordas dos tecidos que foram
suturados, fundamental que ela desenvolva resistncia mecnica trao,
evitando, assim, alargamento da cicatriz (Figura11)
Segundo PEACOCK, o cirurgio deve escolher criteriosa e analiticamente
a melhor fibra artificial de sntese (sutura) para manter as bordas da ferida
coaptadas at que a fibra natural (i.e., o colgeno) seja produzida.
Vasos sangneos, elementos celulares, substncia fundamental amorfa e
fibrina contribuem para estabelecer a tnue resistncia tenso nos primeiros dois a
cinco dias. A resistncia efetiva da cicatriz fornecida por fibras colgenas. Feridas
que foram suturadas com fios que apresentem degradao antes que se desenvolva
a resistncia ideal sofrem alargamento ou mesmo deiscncia. Isso especialmente
verdadeiro quando se refere s estruturas de cicatrizao mais lenta (pele, tendo e
fscia).
Os objetivos da sntese so: obliterar espaos mortos, promover a
hemostasia, alinhar as camadas e restaurar a resistncia fsica dos tecidos lesados
pela ferida. Pontos dados no tecido adiposo ou epitelial pouco contribuem para a
resistncia ao passo que pontos dados na fscia e na derme, unem estruturas
fibrosas fortes e l devem permanecer at que a resistncia obtida pela fibroplasia
seja adequada.
Na maioria das regies, para que possa haver retirada precoce dos pontos
da pele, necessria a sutura subcuticular da camada profunda da derme com
pontos inabsorvveis ou de absoro lenta.
A pele um rgo de reparao lenta, ao contrrio dos rgos internos,
que cicatrizam rapidamente. Em feridas cutneas incisas e suturadas, a quantidade
de colgeno alcana nvel mximo por volta de quarenta dias. A resistncia tnsil
aumenta at cerca de dois anos aps a leso e a ferida mantm nveis elevados de
enzimas colagenolticas.
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Durante esse perodo ocorre contnuo remodelamento do colgeno, cujo
resultado uma cicatriz mais resistente. Nunca, porm a resistncia tenso do
tecido ntegro atingida, ficando em torno de 70-80% de seu valor.
FIGURA 11 CICATRIZ ALARGADA
FONTE: HABIF, Thomas P. Dermatologia Clnica Guia colorido para diagnstico e tratamento, 4a.
ed. Porto Alegre : Artmed, 2005, p.175.
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3 CORREO DE CICATRIZES
A anlise de fatores prognsticos uma importante ferramenta na
avaliao de cicatrizes patolgicas. No entanto, freqentemente torna-se difcil, na
prtica, prever se uma cicatriz tornar-se- hipertrfica ou no.
Com freqncia a cicatrizao normal, a cicatriz precoce tem excelente
aspecto e aps algum tempo aparece um quelide. Isso pode inibir o cirurgio a
tomar medidas preventivas precoces para combater a hipertrofia cicatricial, porque
freqentemente essas medidas so caras, desconfortveis e demandam tempo. A
tenso entre as bordas, a orientao da ferida em relao s linhas de tenso da
pele, o stio anatmico, a inflamao prolongada e a idade do paciente, so os
fatores prognsticos mais importantes.
3.1 ABORDAGENS CLNICAS
O tratamento conservador das cicatrizes patolgicas aborda uma srie de
procedimentos no-invasivos destinados queles pacientes onde haja contraindicao de correo por meio de cirurgia ou, ainda, onde o no seguimento psoperatrio possa conduzir a resultados aqum dos esperados.
COMPRESSO
Consiste em aplicar roupas de malhas elsticas e talas. A presso ideal
no bem determinada, parecendo estar acima de 25mmHg, embora sejam
relatados bons resultados com presso entre 5-15 mmHg.
O mecanismo de ao da compresso, seja celular, seja molecular, no
bem conhecido. A compresso levaria ocluso de pequenos vasos dentro da
cicatriz, determinando um ambiente de hipxia que reduziria a proliferao de
fibroblastos e a sntese de colgeno na fase proliferativa. O nmero de mastcitos
diminui com o uso de compresso. O nmero de ndulos vai decrescendo, o espao
entre as fibras colgenas diminui e estas se alinham paralelamente epiderme.
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A compresso deve ser usada por cerca de nove meses e de maneira
contnua. A interrupo do tratamento pode fazer recrudescer a hipertrofia.
CORTICOTERAPIA INTRALESIONAL
A injeo intralesional de triancinolona, atravs de agulhas ou de
aparelhos de jato de presso, tem sido usada com sucesso no tratamento de
quelides e cicatrizes hipertrficas. Em alguns casos h dramtica reduo do
volume das cicatrizes; em outros, h considervel reduo da dor e do prurido. O
corticosteride atuaria reduzindo a sntese de macroglobulina-alfa-2, que inibidor
da colagenase. Inibiria ainda a sntese de procolgeno, fibronectina, TGF- e outras
citoquinas.
A sndrome de Cushing pode ser evitado, realizando um intervalo de
quatro semanas entre as aplicaes. Concentraes superiores a 10mg/ml podem
causar atrofia de tecido subcutneo, telangiectasias, necrose, ulcerao e alteraes
de pigmentao. A prudncia nas aplicaes de triancinolona, usando-se pequenos
volumes e baixas concentraes ajuda a evitar complicaes.
O corticosteride deve ser diludo em anestsico local e injetado sob a
pele fina do quelide ou na massa do mesmo. Injees na pele normal prxima ao
quelide ou no tecido subcutneo levam a atrofias. A maneira mais simples e
economicamente vivel de se fazer injeo intralesional de triancinolona com
seringa de 1-3ml, tipo Luer-Lock e agulha hipodrmica fina (no mximo, calibre
25X7), ou de aparelhos de jato de presso.
CRIOTERAPIA
Tem sido usada em associao com o corticosteride, para facilitar a
penetrao deste na cicatriz. Isoladamente, mostra-se mais eficaz se usada em
leses recm formadas.
FARMACOTERAPIA
Certos frmacos tm sido utilizados com o intuito de tratar as cicatrizes
hipertrficas, mediante injees intralesionais, procurando ativar a sntese de
colagenase.
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Tm sido utilizados bloqueadores dos canais de clcio (verapamil) e
inibidores da calmodulina (trifluoperazina).
RADIOTERAPIA
A sntese de colgeno pode ser inibida por radiaes ionizantes. Ao
menos de maneira terica, possvel irradiar uma ferida com energia tal que se
equilibre a sntese e a degradao de colgeno. Deve-se atentar, porm, que a
radioterapia encarece o tratamento e pode ter efeitos secundrios graves.
A radioterapia, seja na forma de prtons, eltrons ou intersticial, tem sido
usada como complemento do tratamento cirrgico dos quelides. A radioterapia
superficial e a -terapia do bons resultados quando usadas no ps-operatrio e
iniciadas no primeiro ou no segundo dia. Radioterapia pr-operatria no gera
resultados e no deve ser usada6.
LASER
O uso do laser na dermatologia baseia-se no conceito de fototermlise
seletiva (SPTL). Em 1983, ANDERSON e PARRISH publicaram seus trabalhos,
descrevendo o uso do laser como sendo uma alternativa eficaz e segura ao
tratamento de manchas vinho-do-Porto. Este conceito tambm permitiu o
desenvolvimento de um laser especfico, o Laser de Corante Pulsado, ou P.D.L.,
para o tratamento de manchas vinho-do-Porto em crianas.
A partir de ento, o laser, foi sendo empregado para a remoo de
tatuagens, remoo de leses pigmentadas benignas, remoo de plos
indesejveis e tambm na remoo e manejo de cicatrizes patolgicas, conforme
ser abordado no captulo 04.
ALVES, Jos Carlos Ribeiro Resende, SILVA FILHO, Alosio Ferreira e PEREIRA, Nrlei Amarante.
Cicatrizao Patolgica e seu Tratamento, in: MLEGA, Jos Marcos (ed). Cirurgia Plstica
Fundamentos e Arte Princpios Gerais. Rio de Janeiro : Medsi, 2002. p.108.
25
3.2 ABORDAGENS CIRRGICAS
O objetivo da abordagem cirrgica de cicatrizes hipertrficas e de
quelides a remoo da cicatriz e o alvio da tenso mecnica no local da ferida.
Esse relaxamento obtido mediante a mudana de trajeto da cicatriz, seja mediante
zetaplastias, seja por outros tipos de retalhos ou enxertos.
Grandes quelides podem ser tratados por excises intracicatriciais ou
intramarginais que deixam intacta a borda perifrica da leso. A rea cruenta central
ento fechada por deslocamento de bordas e aproximao direta, ou recebe
enxertia cutnea. A tcnica de exciso intramarginal diminui a incidncia de
recidivas. As reas doadoras de enxerto apresentam quelides com freqncia. Os
princpios da tcnica atraumtica so indispensveis no tratamento das hipertrofias
cicatriciais. Durante o tratamento cirrgico todo esforo deve ser olvidado no sentido
da remoo de quaisquer reas de inflamao residual, que so fontes de fatores
fibrinognicos, tais quais cistos epiteliais, trajetos fistulosos, foliculites e plos
encravados.
Quelides dos lbulos das orelhas podem ser tratados por exciso e
corticoterapia local perioperatria, seguidas de compresso local por meio de
brincos apropriados que exercem presso nas cicatrizes.
O tratamento cirrgico isolado dos quelides implica altas taxas de
recidiva. O mtodo cirrgico deve ser combinado com corticoterapia, radioterapia,
compresso e outros. O uso de expansores teciduais no planejamento teraputico
de hipertrofias cicatriciais deve ser sempre considerado.
26
27
em relao ao estado basal, e no houve diferenas significativas nos resultados
teraputicos dos diferentes mtodos. O maior risco de seqelas ocorreu no grupo
que utilizou corticides intralesionais, e se chegou a concluso de que o tratamento
com corticides intralesionais, isoladamente ou combinado com 5-FU ou a terapia
somente com 5-FU e o PDL so comparveis.
Quando so utilizados corticides intralesionais ou 5-FU em combinao
com o PDL, necessrio considerar certos aspectos. Se for necessrio o uso de
corticides intralesionais, este deve ser realizado aps o procedimento a laser. A
injeo de corticides na cicatriz provoca o clareamento da rea, o que resulta no
risco de perda do alvo do laser (vasos), motivo pelo qual os corticides no devem
ser injetados antes do tratamento a laser. Podem ser utilizados, em mdia, 10 a 40
mg/ml de corticides imediatamente aps o tratamento a laser (Figura 10).
A lterao cicatricial
Verm elh a
N o-verm elh a
O cluso, corticosteides ou
5-FU a cada quatro sem anas,
at que se atinjam
os
resultados desejados.
FONTE: NOURI, Keyyan; LANIGAN, Sean W.; RIVAS, Maria Patrcia. Tratamento a laser de
cicatrizes, in: DOVER, Jeffrey S. (ed). Laser e luz, v.1: vascular, pigmentao, cicatrizes, aplicaes
mdicas. Srie procedimentos em dermatologia cosmtica. Rio de Janeiro : Elsevier, 2007, p.75.
28
29
30
A prpura o efeito colateral esperado com maior freqncia, geralmente
surgindo imediatamente aps o procedimento e podendo persistir por sete a dez
dias.
A melhora inicial do eritema e dos sintomas da cicatriz, geralmente
observada no primeiro ms aps o procedimento a laser, mas pode demorar at
cerca de trs meses.
Conforme os parmetros utilizados e o grau ou gravidade da cicatriz, so
necessrias mltiplas sesses. Geralmente, realizada uma mdia de trs a cinco
sesses para que se obtenha resultados satisfatrios. As cicatrizes formadas
recentemente e que so avermelhadas apresentam uma melhor resposta
teraputica e precisam de um menor numero de sesses teraputicas. O custo do
tratamento varia conforme a extenso e o nmero de cicatrizes tratadas. A
necessidade de mltiplas sesses e a ausncia de cobertura dessas despesas pelos
planos de sade uma questo a ser considerada pelos pacientes.
O custo mdio por sesso varia na faixa de R$150,00 a R$250,00 mas,
em geral, inversamente proporcional ao nmero de sesses previstas no plano
teraputico e diretamente proporcional ao nmero de disparos de laser, isto ,
diretamente proporcional extenso da cicatriz a ser tratada.
De qualquer forma, o plano teraputico fica em torno de R$ 1.500,00 o
que um valor bastante atrativo se considerarmos tratar-se de um procedimento
esttico e que o mesmo tratamento na Alemanha e Inglaterra custa em torno de US$
2.500,00. Se levarmos em conta uma paridade de R$ 1,95 por dlar, o mesmo
tratamento custaria mais de trs vezes em um pas de primeiro mundo!
31
4.3 SELEO DOS PACIENTES
Os pacientes com cicatrizes hipertrficas geralmente buscam o tratamento
devido a questes cosmticas ou a sintomas associados. Portanto, as cicatrizes
hipertrficas so tratadas quando trazem algum prejuzo funcional, quando os
pacientes consideram as leses cosmeticamente desagradveis ou na presena de
sintomas associados, como prurido e disestesias.
No tratamento de cicatrizes hipertrficas e necessrio considerar fatores
especficos do paciente (tipo de pele) e da leso (idade e cor da cicatriz) ao se
avaliar as alternativas teraputicas, tais como o laser.
A maioria dos estudos sobre o tratamento de cicatrizes hipertrficas com
laser envolve pacientes com peles dos fototipos I a III (FITZPATRICK). O tom de
pele a principal caracterstica especfica do paciente que deve ser levada em
considerao ao se avaliar os potenciais candidatos para a correo da cicatriz com
lasers. O tom de pele exerce uma grande influncia sobre o resultado do tratamento;
indivduos com a pele clara apresentam uma melhor resposta global, com menos
efeitos colaterais, tais como alteraes na pigmentao. A avaliao do tipo cutneo
do paciente tambm usada para estabelecer os parmetros mais apropriados do
laser. Em pacientes com tipos de pele IV a VI de FITZPATRICK, h um grande risco
de absoro da luz do laser pela melanina epidrmica; portanto, o alvo cutneo
atingido com menor eficcia, ocorrendo um maior risco de alterao ps-operatria
da pigmentao e uma reduo dos resultados teraputicos desejados. Os
pacientes devem ser alertados especificamente sobre o alto risco de alteraes da
pigmentao que podem resultar do tratamento com laser. Alguns autores sugerem
que as fluncias do laser sejam ajustadas, devendo ser reduzidas em indivduos
com pele escura.
Devido a um ajuste dos parmetros do laser, geralmente so necessrias
mais sesses para se tratar esses indivduos. Em geral, no se recomenda o
tratamento a laser de indivduos de pele escura; contudo, ao se tratar esses
pacientes, pode-se realizar um ponto de teste, na tentativa de prever quaisquer
efeitos colaterais e de determinar os parmetros mais apropriados.
32
33
do
ser ajustadas de
acordo
com
resposta
em
sesses
34
7 Informar ao paciente no momento em que o procedimento ser iniciado.
Lembra-lo de que ele sentir um desconforto semelhante ao estalo de um
elstico de borracha.
8 Posicionar a ponteira sobre uma extremidade da cicatriz e comear a
aplicao de pulsos sobre toda a superfcie, mantendo um padro
contnuo at atingir a outra extremidade. Uma sobreposio de cerca de
10% geralmente considerada aceitvel.
9 As instrues sobre os cuidados ps-operatrios
incluem
evitar
35
5 RELATO DO CASO
A paciente escolhida para o caso a ser relatado, era uma jovem de
dezenove anos, que foi submetida, idade de quinze anos, em julho de 2002, uma
esternotomia com o objetivo de correo de uma cardiopatia congnita (C.I.V. =
comunicao interventricular).
A cirurgia foi realizada em Porto Alegre (RS) e, a despeito do sucesso da
interveno, o procedimento de esternotomia deixou uma cicatriz hipertrfica e
alargada (Figura 13).
FIGURA 13 CICATRIZ DA ESTERNOTOMIA 1. CONSULTA
36
37
Discutimos o caso com outra colega, preceptora da Residncia em
Dermatologia junto Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Com bastante experincia na rea de dermatologia e de cicatrizes, a
colega sugeriu o uso do laser de corante pulsado (P.D.L.), com pulso de 585 nm.
Alm disso, deixou-nos disposio o espao para uso do equipamento
de laser (Figura 14)
FIGURA 14 SALA DE PROCEDIMENTOS
38
O procedimento foi realizado no incio de maro de 2007, com uma sesso
de disparos na regio de colo, na extremidade cranial da cicatriz, com pulsos de
585nm (do aparelho P.D.L.), com durao de 10ms. O resultado obtido pode ser
visto abaixo (Figuras 15 e 16):
FIGURA 15 IMEDIATAMENTE ANTES DO PROCEDIMENTO
39
Finalmente, aps a execuo do plano cirrgico, em junho de 2007,
pudemos obter os resultados abaixo, sem intercorrncias e com a satisfao da
paciente, que nos encaminhou duas outras colegas da poca em que realizou a
cirurgia cardaca.
FIGURA 17 UTILIZAO DO LASER
40
6 SEGUIMENTO (follow-up)
impedida
em
usar
decotes,
biqunis,
causando
certo
41
Aps cinco sesses, ao longo de oito meses de tratamento, a paciente
compareceu ltima consulta em 30.out.2007, para receber as instrues quanto
proteo solar.
Ressalte-se que, ao longo do tratamento, a paciente compareceu a todas
as consultas agendadas e foi demonstrando confiana progressiva medida que o
tratamento evolua correspondendo s expectativas.
42
7 CONSIDERAES FINAIS
43
(BetaTrinta)
na
injeo
intralesional,
tentando
diminuir
inconveniente da dor. Uma dermatologista que usa rotineiramente o 5-FU, passounos a experincia de diluir 0,2ml de lidocana a 2% em 5ml de 5-FU, o que no
tivemos, efetivamente, a necessidade em aplicar, haja vista que a nossa paciente
suportou bem a terapia intralesional.
Imediatamente aps o tratamento com laser, referiu uma sensao de
prurido ou queimao, que persistiu durante cerca de 24horas, aliviado com o uso
de compressas midas com gaze embebida em gua gelada.
No procedimento que serviu para estudo, pudemos observar concordncia
com a literatura, no sentido de que uma pequena regio prpura aps o
procedimento perdurou por cerca de 15 dias (h que se lembrar que a paciente
tomava anticoagulante e retornou o seu uso cinco dias aps o primeiro
procedimento).
Crostas, exsudatos e vesculas, assim como infeco secundria no
foram observados, o que corrobora a segurana do procedimento, alm de ser um
argumento poderoso na hora de expor a tcnica ao paciente.
Cumpre-se, ainda, ressaltar que o equipamento vem com uma cartilha de
segurana quanto operao e proteo do paciente e de todas a equipe auxiliar
que se fizer necessria no instante do procedimento.
Enfim, a experincia do uso desta tcnica e de um equipamento com
tecnologia de ponta (e custo correspondente na mesma medida), foi bastante
gratificante e interessante enquanto trabalho monogrfico do curso de psgraduao em Medicina Esttica da IAAM/ASIME.
Os desafios futuros apontam na direo de que a tcnica tornar-se- cada
vez mais aprimorada, no apenas do ponto de vista de equipamento, mas, tambm,
44
do ponto de vista farmacolgico, sobretudo na dependncia da viabilidade comercial
da sntese de fatores teciduais de crescimento e de citoquinas.
45
REFERNCIAS
ALSTER, Tina S.; ZAULYANOV-SCANLON, Larissa. Laser Scar Revision: a
Review. In: Dermatologic Surgery. 2007; 33(2) : 131-144.
BAUMANN, Leslie. Cosmetic Dermatology Principles and Practice. New York :
McGraw-Hill, 2002.
BONDI, Edward E.; JEGASOTHY, Brian V. e LAZARUS, Gerald S. DermatologyDiagnosis and Therapy. New York : Appleton Lange, 1998.
COLEMANN III, William P. et. al. Cirurgia Cosmtica Princpios e Tcnicas
2a.ed. Rio de Janeiro : Revinter, 2000.
DOVER, Jeffrey S. (ed). Cutaneous Medicine and Surgery. Philadelphia : W. B.
Saunders, 1996.
DOVER, Jeffrey S. (ed). Laser e luz, v.1: vascular, pigmentao, cicatrizes,
aplicaes mdicas. Srie procedimentos em dermatologia cosmtica. Rio de
Janeiro : Elsevier, 2007.
EVANS, Gregory R. D. Cirurgia Plstica Esttica e Reconstrutora. Rio de
Janeiro : Revinter, 2007.
MANUSKIATTI, Woraphong; FITZPATRICK, Richard E. Treatment Response of
Keloidal and Hypertrophic Sternotomy Scars - Comparison Among
Intralesional Corticosteroid, 5-Fluorouracil, and 585-nm Flashlamp-Pumped
Pulsed-Dye Laser Treatments. In: Archives of Dermatology. 2002; 138 : 1149-1155.
Disponvel em: <http://archderm.ama-assn.org/cgi/content/full/138/9/1149>. Acesso
em 27 jul. 2007.
MLEGA, Jos Marcos (ed). Cirurgia Plstica Fundamentos e Arte Princpios
Gerais. Rio de Janeiro : Medsi, 2002.
PETERS, Johannes: Dermatologic Surgery - Textbook and Atlas. Philadelphia :
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN. Sistema de Bibliotecas. Referncias.
Curitiba : UFPR, 2000.
_____. Sistema de Bibliotecas. Teses, Dissertaes, Monografias e Trabalhos
Acadmicos. Curitiba : UFPR, 2000.
_____. Sistema de Bibliotecas. Citaes e Notas de Rodap. Curitiba : UFPR,
2000.
46
ANEXOS
47
ANEXO I
(Propedutica)
48
ID
QP
HMA
HMP
HMF
CHV
patologias.
Nega cardiopatias familiares, nega Ca. familiar, nega D.M. familiar.
Nega tabagismo, etilista social, atividade fsica regular 2x/semana, dieta
hipossdica e hipocalrica. Em uso continuado de A.A.S. em dose de
200mg/dia.
49
ANEXO II
(Termo de Consentimento Informado)
50