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1 - CONSIDERAES INICIAIS

H pouco mais de um sculo, cicatrizao incompleta e complicaes das


feridas eram a regra e no a exceo nos processos de reparao tecidual aps
uma determinada injria. Os cirurgies permaneciam impotentes e pouco podiam
fazer, alm de drenar feridas e supuraes invasivas. O desenvolvimento da
antissepsia por LISTER e da cirurgia assptica com HALSTED (Figura 1),
representaram dramticos avanos para a medicina cirrgica no final do sculo XIX
e incio do sculo XX, tanto at quanto a descoberta da anestesia 1. Apesar disso,
ainda nos tempos atuais, a cicatrizao pobre ou excessiva e as infeces de feridas
operatrias continuam sendo causas de seqelas e morte (Figura 2).
No presente trabalho, objetivamos revisar os mecanismos fisiopatolgicos
da cicatrizao, aplicando-os para prevenir e, onde for o caso, utilizar tcnicas
apropriadas para intervir onde se possam minimizar os efeitos estticos dela
decorrentes. Aplicaremos, tambm, tais conceitos em um estudo de caso onde a
cicatriz se apresenta de maneira inesttica, comprometendo a qualidade de vida do
paciente.
fato que as cicatrizes surgem como respostas fisiolgicas injria
tecidual, sejam de natureza energtica controlada, tais quais as conseqentes de
procedimento operatrio, sejam de natureza no-controlada, tais quais as que
surgem em traumatismos diversos. Assim sendo, veremos no prximo captulo uma
breve reviso dos mecanismos envolvidos na reparao tecidual.

Embora postulados por LISTER no final do sculo XVIII, apenas no sculo XIX, com Von
Langenbeck na Europa e Billroth e Halsted na Amrica, a aplicao de tcnicas antisspticas
comprovou reduzir as infeces operatrias. De fato, Billroth pouco acreditava que microorganismos
seriam capazes de causar infeco, mas utilizava as tcnicas asspticas em suas cirurgias, por
verificar que as mesmas diminuam significativamente as complicaes ps-operatrias (LYONS &
PETRUCELLI, Medicine: an illustraded history, Abradale : New York, 1997 ISBN 0-8109-8080-0,
pp.550-555 op.cit.)

FIGURA 1 CIRURGIA USANDO LUVAS DE LTEX (HALSTED)

FONTE: LYONS & PETRUCELLI, Medicine: an illustraded history, p.555

FIGURA 2 OPERAO CESARIANA (meados do sc. XVII)

FONTE: LYONS & PETRUCELLI, Medicine: an illustraded history, p. 555

2 - CICATRIZAO
A alterao das relaes anatmicas teciduais em resposta a uma injria,
seja essa intencional, por exemplo, em um ato operatrio, ou decorrente de um
traumatismo ocasional, resulta na formao de uma ferida. A capacidade biolgica
em repor clulas doentes ou mortas, assim como reparar os tecidos aps a injria
crucial para a sobrevivncia das espcies. D-se o nome genrico de cicatrizao a
esta capacidade.
Do mesmo modo que geram desordem no interior celular, as agresses
desencadeiam mecanismos que servem no apenas para conter o dano, mas
tambm para preparar aquelas clulas injuriadas a serem replicadas, repondo as
clulas mortas durante a agresso. Um exemplo o processo de apoptose, onde
clulas com DNA avariado, potencialmente perigosas para o organismo, disparam
sinais intracelulares em resposta aos quais, a clula mortalmente agredida tem suas
organelas envoltas por membranas que sero posteriormente eliminadas de maneira
ordenada para o interstcio tecidual.
2.1 BIOLOGIA DA CICATRIZAO
A arquitetura tecidual pode ser reparada por meio de dois processos
distintos: (1) regenerao, ou seja, a reposio das clulas injuriadas por clulas do
mesmo tipo, algumas vezes sem sequer deixar vestgios da leso prvia, tal qual
ocorre, por exemplo, na regenerao da cauda amputada de uma lagartixa, ou (2)
fibrose, que a substituio das clulas injuriadas por outras, originadas de
fibroblastos, deixando uma cicatriz permanente, isto , um tecido de preenchimento
que no corresponde arquitetura tecidual antes da injria.
De fato, na maioria dos casos, ambos os processos contribuem para a
reparao

tecidual;

no

obstante,

tanto

regenerao

quanto

fibrose

so

determinadas por dinmicas celulares essencialmente semelhantes, quais sejam:


migrao celular, proliferao, diferenciao e interaes com a matriz celular. Nos
tecidos adultos, o tamanho de uma populao celular determinado por um delicado

4
equilbrio entre a proliferao, diferenciao celular e apoptose (Figura 3). A
proliferao celular pode ser estimulada pela injria, pela morte celular ou pela
deformao mecnica dos tecidos, sendo o mecanismo chave na regenerao. A
replicao celular controlada, sobretudo, pelos fatores qumicos do microambiente
tecidual onde as clulas esto inseridas, os quais estimulam ou inibem a
proliferao.
O crescimento tecidual (hiperplasia) pode ser obtido pelo encurtamento do
ciclo celular (Figura 4), mas os fatores mais importantes so aqueles capazes de
recrutar as clulas que esto em estado de repouso celular ou quiescente.
FIGURA 3 REGULAO DA POPULAO CELULAR (MECANISMOS).

FONTE: COTRAN, KUMAR & COLLINS, Robbins: Pathologic basis of disease, p. 90.

As clulas que esto em um estado quiescente, possuem um determinado


grau de diferenciao e, por isso mesmo, demonstrando um pequeno grau de
diviso. No entanto, em decorrncia de estmulos qumicos ou mecnicos, tais
clulas podem rapidamente sair do estado latente (assim chamado de G0) e entrar
em ciclo reprodutivo G1.

5
Nesta categoria encontram-se as clulas do parnquima de quase todos
os rgos glandulares do organismo, tais quais o fgado, rins e pncreas, clulas
mesenquimais, ou seja, fibroblastos e msculo liso e as clulas endoteliais.
FIGURA 4 ESTADOS DO CICLO CELULAR.

FONTE: COTRAN, KUMAR & COLLINS, Robbins: Pathologic basis of disease, p. 90.

Apesar de clulas lbeis e quiescentes apresentarem capacidade de


regenerao, no significa obrigatoriamente que a arquitetura tecidual seja
restabelecida. Neste sentido, a integridade da membrana basal, contribui para a
organizao da estrutura do tecido a ser reparado.
Exemplo disso a infeco pelo vrus da hepatite, que destri o
parnquima heptico, mas no tm capacidade de destruir as clulas do tecido
conjuntivo do rgo. Assim, aps a resoluo de uma hepatite viral, a arquitetura do

6
lbulo heptico restabelecida. Em contraste, um abscesso heptico pode ser
agressivo o suficiente para destruir no apenas o hepatcito, mas tambm o tecido
conjuntivo, levando a uma cicatriz, conhecida por cirrose.
CICATRIZAO POR PRIMEIRA E SEGUNDA INTENO
Desde os tempos iniciais da cirurgia cientfica, costumam-se classificar,
em termos de tcnica operatria, os processos de cicatrizao como sendo de
primeira ou de segunda inteno (Figura 5).
Cicatrizao por primeira inteno (ou cicatrizao primria) ocorre
quando o tecido est regular e com bordas geometricamente exatas, a
reaproximao (coaptao) dos bordos da ferida e o reparo ocorrem sem
complicaes.
A cicatrizao por segunda inteno (cicatrizao secundria) ocorre nas
feridas abertas, mediante o surgimento do tecido de granulao 2 e eventual
cobertura do defeito por migrao espontnea de clulas epiteliais. A maioria das
feridas infectadas e das queimaduras cicatriza-se deste modo.
Observa-se que a cicatrizao de primeira inteno mais simples e
requer menos tempo e menor energia que a cicatrizao por segunda inteno.
Pode ocorrer de a mesma ser possvel, mas no haver aporte vascular adequado
ou, ainda, pode no haver reserva nutricional no tecido para permitir a cicatrizao
secundria. Exemplo disso: se um brao ou perna isqumica, forem operados em
ambiente assptico, podem cicatrizar primariamente, mas, se a ferida abrir e
infectar-se secundariamente, no haver cicatrizao. Assim, costuma-se classificar
este tipo de cicatrizao, como sendo cicatrizao por terceira inteno (ou
fechamento

primrio

retardado),

isto

quando

uma

ferida

deixada

propositalmente aberta durante alguns dias e, aps o controle da infeco, fechada


como se fosse de cicatrizao em primeira inteno.
2

Tecido de granulao o tecido com aspecto mido, granular e avermelhado que surge durante a
cicatrizao de feridas abertas. Histologicamente contm neocolgeno, fibroblastos, vasos
neoformados e clulas inflamatrias, especialmente macrfagos (WAY, Lawrence & DOHERTY,
Gerard M. eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 11th ed. Appleton-Lange : 2003, p.16-25)

Fique-se claro que a classificao anterior uma classificao emprica,


apoiada na tcnica operatria em si e na observao experimental do fenmeno de
cicatrizao.
FIGURA 5 CICATRIZAO PRIMRIA E SECUNDRIA

FONTE: COTRAN, KUMAR & COLLINS, Robbins: Pathologic basis of disease, p.108.

A despeito da classificao vista anteriormente, a cicatrizao costuma ser,


didaticamente, estudada em trs etapas distintas: (1) fase inflamatria, (2) fase
proliferativa e (3) fase de remodelagem. Apesar de serem descritas como eventos

8
distintos, h uma grande sobreposio temporal e variabilidade entre tais fases 3
(Tabela 1).
FASE INFLAMATRIA
Imediatamente aps injria, ocorre sangramento, como conseqncia da
ruptura de vasos sangneos. A hemostasia obtida mediante vasoconstrio inicial
e subseqente tampo plaquetrio e formao de cogulo.
FASE PROLIFERATIVA
O cogulo formado na fase inflamatria prov o substrato para a principal
clula na fase proliferativa, o fibroblasto. Adicionalmente, fatores de crescimento
estimulam a angiognese capilar. Os fibroblastos e os capilares formam o substrato
conhecido histologicamente e clinicamente como tecido de granulao (ver 2.1). Os
fibroblastos produzem colgeno, que a principal molcula da cicatriz final. A
sntese de colgeno um processo dinmico, na dependncia de sinalizadores intra
e extracelular.
FASE DE REMODELAGEM
Em mdia, 2-3 semanas aps a leso inicial, o acmulo de colgeno atinge
um estado de equilbrio, onde h quantidade de colgeno produzida similar
quantidade metabolizada. Durante a remodelao, as fibrilas desorganizadas de
colgeno do lugar s fibrilas estruturalmente organizadas, mediante a ao da
colagenase tecidual. Este processo persiste por at muitos anos; a cicatriz continua
a ganhar resistncia nessa fase sem, no entanto, nunca atingir o valor do tecido
original, mas cerca de 80% do mesmo.

Embora no haja consenso nesta diviso, os autores, BRAY, Peter - ed. (in Basics on Plastic
Surgery, 2006) e KRYGER, Zol & SISCO, Mark (in Practical Plastic Surgery, Landes : 2007 ISBN 9781-57059-696-4) utilizam a classificao aqui mostrada. LOWENSTEIN, Adam (in Plastic and
Reconstructive Surgery - Essentials for students, American Society of Plastic Surgeons, 2007)
classifica as fases em reativa, proliferativa e remodelagem. MLEGA, Jos M. (in: Cirurgia Plstica
Fundamentos e Arte Princpios Gerais. Rio de Janeiro : Medsi, 2002) classifica em inflamatria,
de epitelizao, fibroplasia e remodelao.

TABELA 1 AS FASES DA CICATRIZAO


Fase

Resposta celular

Inflamatria
(reativa)

Resposta vascular

Caractersticas
- Limita a agresso;

- Polimorfonucleares;

- Tampo plaquetrio;

- Previne injrias adicionais;

- Macrfagos e

- Vasoconstrio seguida de

- Durao de cerca de quatro dias (se

- Linfcitos

vasodilatao

1a inteno) ou at a ferida fechar (se


2a inteno)
- Tecido de granulao;
- Sntese de colgeno;

Proliferativa

- Fibroblastos

- Angiognese;

- Aumento na resistncia mecnica;

(regenerativa)

- Clulas do endotlio

- Deposio de colgeno

- Epitelizao;
- Durao de cerca de cinco dias at
trs semanas

Remodelagem
(maturao)

- Organizao do colgeno;
- Fibroblastos

- Equilbrio dinmico entre a


sntese e a lise de colgeno

- Contrao;
- Durao de 3 semanas a 01 ano

Nota: os intervalos de tempo aqui apresentados dependem de vrios fatores locais ao stio da injria e de fatores sistmicos.

DINMICA DA CICATRIZAO
Os principais componentes na cascata de reparao tecidual so: fatores
de crescimento, complemento, mediadores inflamatrios clssicos e sinalizadores
metablicos tais quais hipxia e lactato acumulado nos tecidos injuriados.
Freqentemente, vrios sinais podem controlar quaisquer etapas do
processo mostrando, dessa forma, que muitos mecanismos da cicatrizao so
redundantes. A cicatrizao, em seu todo, um processo seqencial e lgico, que
tem incio na coagulao e inflamao, chegando at a fibroplasia, deposio de
matriz, epitelizao, maturao do colgeno e, finalmente, retrao da ferida.
Imediatamente aps a injria, os produtos da coagulao (fibrina,
fibrinopeptdeos) e componentes do complemento atraem clulas inflamatrias,
particularmente os macrfagos. As citoquinas 4, ativadas pela liberao plaquetria,
atraem leuccitos e fibroblastos ao stio da leso. A leso endotelial ativa a cascata
4

As principais citoquinas envolvidas so IGF-1, TGF- , TGF- e PDGF. Ver glossrio para o
significado (Nota do autor).

10
do complemento, mediante C5a, TNF- , IL-1 e IL-8 expressando, na membrana dos
leuccitos, receptores para as molculas de integrinas. Isso permite que os
leuccitos circulantes possam aderir ao endotlio lesado.
FIGURA 6 SEQNCIA DE EVENTOS NA CICATRIZAO

FONTE: WAY, Lawrence & DOHERTY, Gerard M. eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment.
11th ed. Appleton-Lange : 2003, p.17.

Outros

sinalizadores:

histamina,

serotonina

bradicinina

agem

inicialmente causando vasoconstrio, no sentido de favorecer a hemostasia;


posteriormente, causam vasodilatao, para permitir o livre trnsito de plasma e
leuccitos. Tal aporte celular eleva a demanda metablica no stio da leso e, haja
vista que a microcirculao est comprometida pelo trauma, aumentam as
concentraes de CO2 (i.e., hipxia) e de lactato. Nessas condies novas clulas
inflamatrias so recrutadas, agora em resposta ao stress metablico. Certas
situaes, corpos estranhos ao tecido, fibrina, bactrias, para exemplificar algumas,
podem elevar ainda mais a demanda metablica. Certo que tais eventos
reparativos apresentam-se apoiados nos macrfagos, que secretam a maior parte
dos fatores de crescimento quando os eventos de resposta inicial leso passam
no mais desempenhar o seu papel.

11
Ao redor do terceiro ou quarto dia aps a leso, as clulas comeam a se
enfileirar, em um padro espacial bastante peculiar (Figura 7).
FIGURA 7 CICATRIZ NA FASE INFLAMATRIA

FONTE: SINGER, Adam J; CLARK Richard A.F., Cutaneous Wound Healing, New England Journal of
Medicine, 1999, 341(10) : 738-746.

menos

que

ferida

torne-se

infectada,

populao

de

polimorfonucleares, que era a principal populao celular no incio, diminui. Os


macrfagos agora cobrem a superfcie incisada, com fibroblastos imaturos (uma
resposta aos fatores de crescimento) imediatamente abaixo e neovascularizao j
pode ser observada. Este arranjo espacial demonstra como os macrfagos
promovem um centro de crescimento em resposta ao metabolismo alterado no stio
da

injria

tentam

melhorar

as

condies

de

oxigenao

no

local.

Concomitantemente, fibroblastos maduros sintetizam e depositam colgeno recm


formado (chamado de neocolgeno) nessa rea ainda rica em lactato, mas com
melhor oxigenao. Esta oxigenao a chave para mais sntese de colgeno e sua
deposio.

12

Ao longo do curso da cicatrizao, a fibroplasia (replicao de fibroblastos)


estimulada por mltiplos mecanismos, iniciando com a liberao de citoquinas
plaquetrias, continuando como resposta aos fatores de crescimento liberados pelos
macrfagos, pelos prprios fibroblastos e outras clulas adventcias (msculo liso,
lipcitos e pericitos). Nesse aspecto, o tecido conjuntivo cumpre um fator
fundamental atravs das proteoglicanas. A sntese de colgeno no est
perfeitamente elucidada, mas provavelmente multifatorial e dependente da
liberao de fatores de crescimento e do aporte metablico. Os genes que
promovem a sntese de colgeno tm stios de ligao aos corticides, TGF- e aos
retinides, controlando assim sua expresso gnica. Evidncias sugerem que o
RNAm leva a um aumento do procolgeno. Vrias enzimas transpeptidases e
hidroxilases permitem a deposio do colgeno no espao extracelular (Figura 8).
FIGURA 8 CICATRIZ NA FASE DE REEPITELIZAO

FONTE: SINGER, Adam J; CLARK Richard A.F., Cutaneous Wound Healing, New England Journal of
Medicine, 1999, 341(10) : 738-746.

O tecido conjuntivo assume ainda o papel adicional na angiognese, etapa


crucial sem a qual no ocorreria a reparao. A angiognese visvel na histologia

13
no quarto dia, embora os sinais qumicos que estimulam iniciem cerca de dois dias
antes, com os j citados fatores de crescimento liberados pelas plaquetas e
macrfagos. Na cicatrizao por primeira inteno, os vasos neoformados
encontram-se entre as bordas da ferida, at fecharam a circulao. Contrariamente,
nas feridas abertas, os capilares fundem-se com os de sua vizinhana e se forma o
tecido de granulao. A angiognese uma resposta tecidual visando diminuir a
hipxia e o acmulo de lactato no stio da leso.

14

2.2 CICATRIZAO EM TECIDOS ESPECIALIZADOS


Foram vistos vrios fatores que influenciam a evoluo da reparao
tecidual. Alguns destes fatores so, freqentemente, controlveis (ou reversveis):
natureza da injria, isquemia, temperatura, tcnica operatria, corpos estranhos,
infeco, hematoma, seroma. Outros, tais quais idade do indivduo, nutrio,
tabagismo, doenas crnicas, imunossupresso, colagenoses e doena vascular
perifrica, so considerados irreversveis ou no-controlveis. No obstante, sabese que a maior especializao de um tecido implica em clulas mais diferenciadas e
que demandam uma reparao mais especializada. Assim, a despeito do rgido
mecanismo de reparao tecidual, natural esperar-se variaes do processo
cicatricial entre indivduos e tecidos histologicamente distintos, conforme ser visto a
seguir.
TECIDO NERVOSO
O tecido nervoso no encfalo cicatriza mediante a diferenciao das
clulas da glia e perivasculares em fibroblastos.
Por outro lado, quando um nervo perifrico injuriado, sua extremidade
distal degenera-se (degenerao Walleriana), ficando o axnio na dependncia da
clula de Schwan para orientar sua reparao 5.
Desta forma, o resultado funcional da regenerao neural mais
satisfatrio quando os nervos perifricos so reaproximados por tcnicas
microcirrgicas. Recentes avanos nas pesquisas de reparao com clulas-tronco
apontam para um futuro promissor nesta rea.
INTESTINO
A razo de reparo do tecido intestinal varia, de uma poro a outra do tubo
digestivo, dependente de suas respectivas vascularizaes. As anastomoses do
clon e esfago comportam-se de maneira precria, ao contrrio daquelas do
5

A extremidade axonal pode regenerar-se at 1mm/dia; infelizmente, devido ao feixe nervoso no ser
individualizado, o axnio no consegue orientar-se no sentido de sua extremidade distal original. A
conexo distal feita de maneira aleatria (Nota do autor).

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estmago e do intestino delgado. Experimentos revelam que certos frmacos,
fluoracil por exemplo, limitam a colagenlise, prevenindo quanto perda precoce de
resistncia nas suturas colnicas.
Aspecto relevante nas cirurgias abdominais diz respeito s aderncias. Ao
contrrio do que se imagina, a leso peritoneal insuficiente, per se, para causar
aderncias. Quando h traumatismos, isquemia, infeco, corpos estranhos e
tcnica no apurada, aumenta-se a incidncia de aderncias. As tentativas de
prevenir aderncias mediante a sutura dos defeitos peritoneais, acaba por piorar
ainda mais o problema, pois as suturas causam isquemia e granuloma de corpo
estranho.
TECIDO SSEO
O reparo sseo controlado por muitos dos mecanismos de reparao
dos tecidos moles. Ocorre tambm em trs estgios funcionais: inflamao,
reparao e remodelagem, cada qual dependendo do local e natureza da fratura.
Inicialmente aps a fratura, h formao de hematoma a partir dos vasos lesados no
peristeo, endsteo ou tecidos circunvizinhos. Algumas horas aps a injria, um
infiltrado inflamatrio de neutrfilos e macrfagos que fagocitam os tecidos lesados e
a superfcie fraturada; tal processo continua por dias at semanas. No estgio de
reparao, o hematoma gradualmente substitudo por tecido de granulao
especializado, chamado aqui de calo sseo. Este tecido se desenvolve em ambas
extremidades da fratura e compe-se de fibroblastos, clulas endoteliais,
condroblastos e osteoblastos. Estas duas ltimas clulas especializadas sintetizam
colgeno e possuem a propriedade de depositar cristais de hidroxiapatita; por sua
vez, as clulas endoteliais modelam a vascularizao. O resultado final que o
processo permite regenerar o osso propriamente dito, sem deixar uma cicatriz, como
a que se v nos tecidos de partes moles.

TECIDO EPITELIAL

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As clulas epiteliais respondem a vrios estmulos de maneira anloga a
que fazem os fibroblastos e clulas endoteliais. Uma variedade de fatores de
crescimento regula a sua replicao, ao passo que o TGF- tende a manter as
clulas epiteliais em estado de diferenciao e permanente mitose. Os maiores
estmulos mitognicos, no entanto, so o TGF- e o fator de crescimento dos
queratincitos (KGF).
No processo de cicatrizao, as mitoses aparecem apenas umas poucas
camadas de clulas abaixo da superfcie lesada. Essas novas clulas migram umas
sobre as outras, desde os bordos da ferida, at a rea no cicatrizada, atravs da
ao de citoquinas e de fatores de crescimento, ancorando-se umas s outras,
formando assim um novo bordo da ferida. Esse arranjo ocorre na presena de baixa
presso de oxignio, o que estimula as clulas epiteliais a produzirem TGF-, o que
favorece a diferenciao celular e aumenta o nmero de mitoses. A epitelizao e
diferenciao atingem o mximo para uma PaO 2 de 700mmHg e quando a superfcie
da ferida mantida umedecida.
Ao contrrio do pensamento clssico, at mesmo curtos perodos sem
umidade no stio de cicatrizao, podem comprometer o processo. As feridas devem
ser mantidas midas. O exsudato dos ferimentos superficiais agudos e no
infectados, ajuda a manter na superfcie os fatores de crescimento e o lactato
encontrados no substrato mais interno da ferida.
O processo de cicatrizao do epitlio e da matriz extracelular tem sua
chave na maturao das fibras colgenas e do contnuo rearranjo das mesmas
atravs de um processo de colagenlise em equilbrio com a colagenognese, num
processo extremamente dinmico.

2.3 CICATRIZAO PATOLGICA

17
Quando os mecanismos de regulao entre sntese e destruio de
colgeno so afetados, surgem alteraes patolgicas no processo de cicatrizao,
por excesso ou falta de colgeno. Certos mecanismos so constitucionais, alterados
por doenas de base: cirrose heptica, esclerodermia, febre reumtica, estenose
custica do esfago e escorbuto.
Outros mecanismos so, por assim dizer, idiopticos: as cicatrizes
hipertrficas e quelides surgem devido a desordens fibroproliferativas que ocorrem
na

derme,

associadas

aos

traumatismos

inflamaes.

Podem

ocorrer

espontaneamente, em especial na regio esternal.


CICATRIZ HIPERTRFICA
Cicatrizes hipertrficas so elevadas, tensas, pruriginosas, hiperemiadas e
freqentemente dolorosas. No ultrapassam os limites das leses que as originaram
e apresentam tendncia a regresso, ao menos parcial, em intervalos de tempo
variveis.
QUELIDES
Tm a forma tumoral e ultrapassam os limites dos traumatismos ou
inflamaes que os originaram. No apresentam tendncia a regresso e, s vezes,
so pediculados. So avermelhados ou violceos, ocasionam dor e prurido e
apresentam alta tendncia a recidiva aps a exciso.
Cicatrizes

hipertrficas

quelides

so

processos

anormais

de

cicatrizao caracterizados por alteraes: na migrao e proliferao de clulas;


inflamao; aumento na sntese de citoquinas e protenas da matriz extracelular e
remodelamento da matriz sintetizada. O fenmeno fundamental a deposio
exagerada de protenas da matriz extracelular. Na derme, a matriz extracelular
composta de fibras colgenas e elsticas, bem como de substncia fundamental
amorfa.

Os

trs

componentes

se

originam

dos

fibroblastos.

Infeco

prolongamento da fase inflamatria em grandes feridas aumentam a atividade de


citoquinas fibrognicas. Tanto a sntese exagerada de colgeno, fibronectina e
proteoglicanos, quanto a deficincia na degradao e remodelamento da matriz

18
extracelular pelas proteases, resultam em hipertrofia cicatricial. A cicatriz normal
resulta do equilbrio entre sntese e degradao da matriz.
Histologicamente, o nmero de mastcitos est cerca de quatro vezes
aumentado na cicatriz hipertrfica; a liberao de histamina por essas clulas
explica o prurido e o eritema.
O teor de gua est aumentado nas hipertrofias cicatriciais. Cadeias de
glcides hidroflicas, associadas aos glicosaminoglicanos explica tal acmulo, que se
refaz rapidamente ao serem removidas as compresses com gel de silicone e
malhas elsticas.
Alguns fatores so conhecidamente predisponentes ao surgimento de
quelides e cicatrizes hipertrficas. So estes:

Raa: indivduos de raa africana e oriental so mais susceptveis do que os


caucasianos;

Hereditariedade: freqentemente, indivduos com acometimento severo


apresentam histria familiar positiva. Entretanto, no foi estabelecido um
padro de transmisso gnico, quer autossmico, quer ligado ao sexo;

Idade: em um mesmo indivduo, a tendncia hipertrofia cicatricial pode estar


presente em certa idade e, posteriormente, ficar atenuada ou desaparecer.
Jovens so mais susceptveis do que adultos; os idosos so menos afetados;

Fatores locais: as regies mais propensas hipertrofia cicatricial so as


deltides (Figura 9), a pr-esternal e a face. So comuns os quelides
ocasionados por perfuraes nos lbulos das orelhas. A mesma cicatriz pode
apresentar segmentos normais e hipertrficos intercalados. comum a
coexistncia, na mesma regio, de cicatrizes normais e quelides. So
fatores importantes: a tenso entre as bordas da ferida, a ocorrncia ou no
de infeces, a orientao da ferida em relao s linhas de tenso da pele e
a correta sntese da ferida (sem espaos mortos, corpos estranhos e reas de
necrose por pontos muito apertados).

19
Merece registro o fato de que a pele do quelide pode servir como
enxerto. Os quelides tendem a recidivar em seu stio primitivo, mas as reas
receptoras podem no apresentar tal propenso.
FIGURA 9 CICATRIZES HIPERTRFICAS

FONTE: Arquivo clnico pessoal.

FIGURA 10 QUELIDE

FONTE: HABIF, Thomas P. Dermatologia Clnica Guia colorido para diagnstico e tratamento, 4a.
ed. Porto Alegre : Artmed, 2005, p.175.

20
DEISCNCIA E ALARGAMENTO DE CICATRIZES
Para que uma cicatriz mantenha unidas as bordas dos tecidos que foram
suturados, fundamental que ela desenvolva resistncia mecnica trao,
evitando, assim, alargamento da cicatriz (Figura11)
Segundo PEACOCK, o cirurgio deve escolher criteriosa e analiticamente
a melhor fibra artificial de sntese (sutura) para manter as bordas da ferida
coaptadas at que a fibra natural (i.e., o colgeno) seja produzida.
Vasos sangneos, elementos celulares, substncia fundamental amorfa e
fibrina contribuem para estabelecer a tnue resistncia tenso nos primeiros dois a
cinco dias. A resistncia efetiva da cicatriz fornecida por fibras colgenas. Feridas
que foram suturadas com fios que apresentem degradao antes que se desenvolva
a resistncia ideal sofrem alargamento ou mesmo deiscncia. Isso especialmente
verdadeiro quando se refere s estruturas de cicatrizao mais lenta (pele, tendo e
fscia).
Os objetivos da sntese so: obliterar espaos mortos, promover a
hemostasia, alinhar as camadas e restaurar a resistncia fsica dos tecidos lesados
pela ferida. Pontos dados no tecido adiposo ou epitelial pouco contribuem para a
resistncia ao passo que pontos dados na fscia e na derme, unem estruturas
fibrosas fortes e l devem permanecer at que a resistncia obtida pela fibroplasia
seja adequada.
Na maioria das regies, para que possa haver retirada precoce dos pontos
da pele, necessria a sutura subcuticular da camada profunda da derme com
pontos inabsorvveis ou de absoro lenta.
A pele um rgo de reparao lenta, ao contrrio dos rgos internos,
que cicatrizam rapidamente. Em feridas cutneas incisas e suturadas, a quantidade
de colgeno alcana nvel mximo por volta de quarenta dias. A resistncia tnsil
aumenta at cerca de dois anos aps a leso e a ferida mantm nveis elevados de
enzimas colagenolticas.

21
Durante esse perodo ocorre contnuo remodelamento do colgeno, cujo
resultado uma cicatriz mais resistente. Nunca, porm a resistncia tenso do
tecido ntegro atingida, ficando em torno de 70-80% de seu valor.
FIGURA 11 CICATRIZ ALARGADA

FONTE: HABIF, Thomas P. Dermatologia Clnica Guia colorido para diagnstico e tratamento, 4a.
ed. Porto Alegre : Artmed, 2005, p.175.

22

3 CORREO DE CICATRIZES
A anlise de fatores prognsticos uma importante ferramenta na
avaliao de cicatrizes patolgicas. No entanto, freqentemente torna-se difcil, na
prtica, prever se uma cicatriz tornar-se- hipertrfica ou no.
Com freqncia a cicatrizao normal, a cicatriz precoce tem excelente
aspecto e aps algum tempo aparece um quelide. Isso pode inibir o cirurgio a
tomar medidas preventivas precoces para combater a hipertrofia cicatricial, porque
freqentemente essas medidas so caras, desconfortveis e demandam tempo. A
tenso entre as bordas, a orientao da ferida em relao s linhas de tenso da
pele, o stio anatmico, a inflamao prolongada e a idade do paciente, so os
fatores prognsticos mais importantes.
3.1 ABORDAGENS CLNICAS
O tratamento conservador das cicatrizes patolgicas aborda uma srie de
procedimentos no-invasivos destinados queles pacientes onde haja contraindicao de correo por meio de cirurgia ou, ainda, onde o no seguimento psoperatrio possa conduzir a resultados aqum dos esperados.
COMPRESSO
Consiste em aplicar roupas de malhas elsticas e talas. A presso ideal
no bem determinada, parecendo estar acima de 25mmHg, embora sejam
relatados bons resultados com presso entre 5-15 mmHg.
O mecanismo de ao da compresso, seja celular, seja molecular, no
bem conhecido. A compresso levaria ocluso de pequenos vasos dentro da
cicatriz, determinando um ambiente de hipxia que reduziria a proliferao de
fibroblastos e a sntese de colgeno na fase proliferativa. O nmero de mastcitos
diminui com o uso de compresso. O nmero de ndulos vai decrescendo, o espao
entre as fibras colgenas diminui e estas se alinham paralelamente epiderme.

23
A compresso deve ser usada por cerca de nove meses e de maneira
contnua. A interrupo do tratamento pode fazer recrudescer a hipertrofia.
CORTICOTERAPIA INTRALESIONAL
A injeo intralesional de triancinolona, atravs de agulhas ou de
aparelhos de jato de presso, tem sido usada com sucesso no tratamento de
quelides e cicatrizes hipertrficas. Em alguns casos h dramtica reduo do
volume das cicatrizes; em outros, h considervel reduo da dor e do prurido. O
corticosteride atuaria reduzindo a sntese de macroglobulina-alfa-2, que inibidor
da colagenase. Inibiria ainda a sntese de procolgeno, fibronectina, TGF- e outras
citoquinas.
A sndrome de Cushing pode ser evitado, realizando um intervalo de
quatro semanas entre as aplicaes. Concentraes superiores a 10mg/ml podem
causar atrofia de tecido subcutneo, telangiectasias, necrose, ulcerao e alteraes
de pigmentao. A prudncia nas aplicaes de triancinolona, usando-se pequenos
volumes e baixas concentraes ajuda a evitar complicaes.
O corticosteride deve ser diludo em anestsico local e injetado sob a
pele fina do quelide ou na massa do mesmo. Injees na pele normal prxima ao
quelide ou no tecido subcutneo levam a atrofias. A maneira mais simples e
economicamente vivel de se fazer injeo intralesional de triancinolona com
seringa de 1-3ml, tipo Luer-Lock e agulha hipodrmica fina (no mximo, calibre
25X7), ou de aparelhos de jato de presso.
CRIOTERAPIA
Tem sido usada em associao com o corticosteride, para facilitar a
penetrao deste na cicatriz. Isoladamente, mostra-se mais eficaz se usada em
leses recm formadas.
FARMACOTERAPIA
Certos frmacos tm sido utilizados com o intuito de tratar as cicatrizes
hipertrficas, mediante injees intralesionais, procurando ativar a sntese de
colagenase.

24
Tm sido utilizados bloqueadores dos canais de clcio (verapamil) e
inibidores da calmodulina (trifluoperazina).
RADIOTERAPIA
A sntese de colgeno pode ser inibida por radiaes ionizantes. Ao
menos de maneira terica, possvel irradiar uma ferida com energia tal que se
equilibre a sntese e a degradao de colgeno. Deve-se atentar, porm, que a
radioterapia encarece o tratamento e pode ter efeitos secundrios graves.
A radioterapia, seja na forma de prtons, eltrons ou intersticial, tem sido
usada como complemento do tratamento cirrgico dos quelides. A radioterapia
superficial e a -terapia do bons resultados quando usadas no ps-operatrio e
iniciadas no primeiro ou no segundo dia. Radioterapia pr-operatria no gera
resultados e no deve ser usada6.
LASER
O uso do laser na dermatologia baseia-se no conceito de fototermlise
seletiva (SPTL). Em 1983, ANDERSON e PARRISH publicaram seus trabalhos,
descrevendo o uso do laser como sendo uma alternativa eficaz e segura ao
tratamento de manchas vinho-do-Porto. Este conceito tambm permitiu o
desenvolvimento de um laser especfico, o Laser de Corante Pulsado, ou P.D.L.,
para o tratamento de manchas vinho-do-Porto em crianas.
A partir de ento, o laser, foi sendo empregado para a remoo de
tatuagens, remoo de leses pigmentadas benignas, remoo de plos
indesejveis e tambm na remoo e manejo de cicatrizes patolgicas, conforme
ser abordado no captulo 04.

ALVES, Jos Carlos Ribeiro Resende, SILVA FILHO, Alosio Ferreira e PEREIRA, Nrlei Amarante.
Cicatrizao Patolgica e seu Tratamento, in: MLEGA, Jos Marcos (ed). Cirurgia Plstica
Fundamentos e Arte Princpios Gerais. Rio de Janeiro : Medsi, 2002. p.108.

25
3.2 ABORDAGENS CIRRGICAS
O objetivo da abordagem cirrgica de cicatrizes hipertrficas e de
quelides a remoo da cicatriz e o alvio da tenso mecnica no local da ferida.
Esse relaxamento obtido mediante a mudana de trajeto da cicatriz, seja mediante
zetaplastias, seja por outros tipos de retalhos ou enxertos.
Grandes quelides podem ser tratados por excises intracicatriciais ou
intramarginais que deixam intacta a borda perifrica da leso. A rea cruenta central
ento fechada por deslocamento de bordas e aproximao direta, ou recebe
enxertia cutnea. A tcnica de exciso intramarginal diminui a incidncia de
recidivas. As reas doadoras de enxerto apresentam quelides com freqncia. Os
princpios da tcnica atraumtica so indispensveis no tratamento das hipertrofias
cicatriciais. Durante o tratamento cirrgico todo esforo deve ser olvidado no sentido
da remoo de quaisquer reas de inflamao residual, que so fontes de fatores
fibrinognicos, tais quais cistos epiteliais, trajetos fistulosos, foliculites e plos
encravados.
Quelides dos lbulos das orelhas podem ser tratados por exciso e
corticoterapia local perioperatria, seguidas de compresso local por meio de
brincos apropriados que exercem presso nas cicatrizes.
O tratamento cirrgico isolado dos quelides implica altas taxas de
recidiva. O mtodo cirrgico deve ser combinado com corticoterapia, radioterapia,
compresso e outros. O uso de expansores teciduais no planejamento teraputico
de hipertrofias cicatriciais deve ser sempre considerado.

26

4 USO DO P.D.L. NA CORREO DE CICATRIZES


As cicatrizes so universais e podem causadas por procedimentos
cirrgicos, queimaduras, traumatismos ou infeco. A leso epitelial desencadeia
uma seqncia de eventos que, como se resumiu no Captulo 2 culmina no
fechamento da ferida e em formao de uma cicatriz. Uma cicatriz plana e flexvel
o produto de um processo regenerativo normal.
4.1 ABORDAGEM TERAPUTICA
Atualmente, o laser de corante pulsado (P.D.L.) amplamente utilizado e
aceito como sendo o laser de escolha para o tratamento de cicatrizes. Em outras
pocas, os lasers de Nd:YAG e de CO 2 tambm foram usados; entretanto, a alta
incidncia de recorrncia e de efeitos colaterais levou interrupo de seu uso ao
longo dos anos.
Embora, cicatrizes patolgicas j estabelecidas possam responder
terapia, o tratamento precoce, nos primeiros meses, pode prevenir a hipertrofia em
indivduos com tendncia formao de quelides. Observa-se que o uso do P.D.L.
585 nm eficaz e seguro na melhora da qualidade e da aparncia cosmtica de
cicatrizes cirrgicas quando se inicia o tratamento no dia da remoo da sutura.
Outras modalidades teraputicas mostraram potencializar o efeito do PDL,
incluindo corticosterides ou 5-fluororacil (5-FU) intralesionais.
Dois estudos compararam os efeitos do tratamento com PDL aos de
outras modalidades teraputicas, particularmente corticides intralesionais. ALSTER
comparou o tratamento isolado com PDL terapia a laser combinada aplicao
intralesional de corticide. As duas opes teraputicas provocaram uma melhora
nas cicatrizes, e no houve diferenas significativas entre elas.
MANUSKIATTI e FITZPATRICK compararam o tratamento das cicatrizes
com corticides intralesionais isoladamente ou combinando com 5-FU isolado ou o
PDL utilizando fluncias de 5 J/cm 2. Todas as reas tratadas apresentaram melhora

27
em relao ao estado basal, e no houve diferenas significativas nos resultados
teraputicos dos diferentes mtodos. O maior risco de seqelas ocorreu no grupo
que utilizou corticides intralesionais, e se chegou a concluso de que o tratamento
com corticides intralesionais, isoladamente ou combinado com 5-FU ou a terapia
somente com 5-FU e o PDL so comparveis.
Quando so utilizados corticides intralesionais ou 5-FU em combinao
com o PDL, necessrio considerar certos aspectos. Se for necessrio o uso de
corticides intralesionais, este deve ser realizado aps o procedimento a laser. A
injeo de corticides na cicatriz provoca o clareamento da rea, o que resulta no
risco de perda do alvo do laser (vasos), motivo pelo qual os corticides no devem
ser injetados antes do tratamento a laser. Podem ser utilizados, em mdia, 10 a 40
mg/ml de corticides imediatamente aps o tratamento a laser (Figura 10).

FIGURA 12 ABRODAGEM TERAPUTICA COM LASER P.D.L.

A lterao cicatricial

Verm elh a

P.D .L. isolado ou com binado


a corticos-terides ou 5-FU a
cada quatro sem anas, at
que se atinjam os resultados
desejados.

N o-verm elh a

O cluso, corticosteides ou
5-FU a cada quatro sem anas,
at que se atinjam
os
resultados desejados.

FONTE: NOURI, Keyyan; LANIGAN, Sean W.; RIVAS, Maria Patrcia. Tratamento a laser de
cicatrizes, in: DOVER, Jeffrey S. (ed). Laser e luz, v.1: vascular, pigmentao, cicatrizes, aplicaes
mdicas. Srie procedimentos em dermatologia cosmtica. Rio de Janeiro : Elsevier, 2007, p.75.

28

O tratamento a laser para quelides usado principalmente para melhorar


a elasticidade, a altura, a vermelhido e os sintomas, como o prurido. O tratamento
mais eficaz para a remoo da massa de quelide sua exciso, que deve ser o
mais atraumtica e com menos disseco possvel.
Em um estudo recente, BERMAN e outros demonstraram uma reduo na
taxa de recorrncia de quelides excisados ao se utilizar imiquimode (Aldara )
tpico, iniciado no mesmo dia da cirurgia. LANIGAN e outros, em observaes no
publicadas, observaram benefcios no incio do tratamento com PDL de quelides
excisados recorrentes.
Em um grupo de onze pacientes tratados dessa maneira, nenhum
apresentou recorrncia do quelide. Geralmente utilizado o tratamento com 6,5 a
7,5 J/cm2 e um ponto de 5 mm ou o tratamento repetido em intervalos de seis e
oito semanas , conforme a resposta clnica. Para os quelides so necessrios
mltiplos tratamentos e a resposta imprevisvel. Da mesma forma que nas
cicatrizes hipertrficas, o tratamento a laser dos quelides pode ser combinado a
corticides intralesionais.

29

4.2 BENEFCIOS ESPERADOS


Em geral, grande parte dos autores so unnimes ao concordar que o
tratamento com laser reduz a vermelhido (eritema), nivela a altura das cicatrizes,
melhora a elasticidade e, na maioria dos casos, alivia sintomas disestsicos como o
prurido.
ALSTER e cols. observaram que o P.D.L. foi capaz de alterar as cicatrizes
induzidas por laser de argnio, que so, freqentemente, eritematosas e
hipertrficas. Utilizando medies pticas por profilometria, ela demonstrou uma
tendncia de normalizao da textura cutnea, assim como uma reduo no eritema
observado. Esse trabalho foi estendido ao tratamento de cicatrizes eritematosas e
desniveladas utilizando-se medies objetivas; foi possvel melhorar a aparncia
clnica (cor e altura), a textura superficial, a elasticidade cutnea e o prurido.
O trabalho de ALSTER foi confirmado pelo de DIERICKX et. al. que tratou
quinze pacientes com cicatrizes eritematosas/hipertrficas/desniveladas e obteve
uma melhora mdia de 77% aps uma mdia de 1,8 sesses de tratamento.
GOLDMAN e FITZPATRICK tambm trataram 48 pacientes com parmetros
semelhantes.
As cicatrizes com menos de um ano de idade responderam melhor que
aquelas de um ano, e as cicatrizes faciais obtiveram a melhor resposta. Eles
obtiveram uma mdia de melhora de 88%, com resoluo total em 20% aps 4,4
sesses de tratamento.
O procedimento a laser, geralmente bem tolerado. Pode causar algum
desconforto, que habitualmente, comparado ao estalo de um elstico de
borracha. Ao avaliar o nvel de dor na clnica de laser, a maioria dos pacientes
relatou um escore de 1,0 ou 2,0 (de um total de 5,0 pontos possveis). Aps o
procedimento, os pacientes apresentaram uma sensao de queimao ou prurido
na rea tratada, que geralmente remite cerca de dois dias depois.

30
A prpura o efeito colateral esperado com maior freqncia, geralmente
surgindo imediatamente aps o procedimento e podendo persistir por sete a dez
dias.
A melhora inicial do eritema e dos sintomas da cicatriz, geralmente
observada no primeiro ms aps o procedimento a laser, mas pode demorar at
cerca de trs meses.
Conforme os parmetros utilizados e o grau ou gravidade da cicatriz, so
necessrias mltiplas sesses. Geralmente, realizada uma mdia de trs a cinco
sesses para que se obtenha resultados satisfatrios. As cicatrizes formadas
recentemente e que so avermelhadas apresentam uma melhor resposta
teraputica e precisam de um menor numero de sesses teraputicas. O custo do
tratamento varia conforme a extenso e o nmero de cicatrizes tratadas. A
necessidade de mltiplas sesses e a ausncia de cobertura dessas despesas pelos
planos de sade uma questo a ser considerada pelos pacientes.
O custo mdio por sesso varia na faixa de R$150,00 a R$250,00 mas,
em geral, inversamente proporcional ao nmero de sesses previstas no plano
teraputico e diretamente proporcional ao nmero de disparos de laser, isto ,
diretamente proporcional extenso da cicatriz a ser tratada.
De qualquer forma, o plano teraputico fica em torno de R$ 1.500,00 o
que um valor bastante atrativo se considerarmos tratar-se de um procedimento
esttico e que o mesmo tratamento na Alemanha e Inglaterra custa em torno de US$
2.500,00. Se levarmos em conta uma paridade de R$ 1,95 por dlar, o mesmo
tratamento custaria mais de trs vezes em um pas de primeiro mundo!

31
4.3 SELEO DOS PACIENTES
Os pacientes com cicatrizes hipertrficas geralmente buscam o tratamento
devido a questes cosmticas ou a sintomas associados. Portanto, as cicatrizes
hipertrficas so tratadas quando trazem algum prejuzo funcional, quando os
pacientes consideram as leses cosmeticamente desagradveis ou na presena de
sintomas associados, como prurido e disestesias.
No tratamento de cicatrizes hipertrficas e necessrio considerar fatores
especficos do paciente (tipo de pele) e da leso (idade e cor da cicatriz) ao se
avaliar as alternativas teraputicas, tais como o laser.
A maioria dos estudos sobre o tratamento de cicatrizes hipertrficas com
laser envolve pacientes com peles dos fototipos I a III (FITZPATRICK). O tom de
pele a principal caracterstica especfica do paciente que deve ser levada em
considerao ao se avaliar os potenciais candidatos para a correo da cicatriz com
lasers. O tom de pele exerce uma grande influncia sobre o resultado do tratamento;
indivduos com a pele clara apresentam uma melhor resposta global, com menos
efeitos colaterais, tais como alteraes na pigmentao. A avaliao do tipo cutneo
do paciente tambm usada para estabelecer os parmetros mais apropriados do
laser. Em pacientes com tipos de pele IV a VI de FITZPATRICK, h um grande risco
de absoro da luz do laser pela melanina epidrmica; portanto, o alvo cutneo
atingido com menor eficcia, ocorrendo um maior risco de alterao ps-operatria
da pigmentao e uma reduo dos resultados teraputicos desejados. Os
pacientes devem ser alertados especificamente sobre o alto risco de alteraes da
pigmentao que podem resultar do tratamento com laser. Alguns autores sugerem
que as fluncias do laser sejam ajustadas, devendo ser reduzidas em indivduos
com pele escura.
Devido a um ajuste dos parmetros do laser, geralmente so necessrias
mais sesses para se tratar esses indivduos. Em geral, no se recomenda o
tratamento a laser de indivduos de pele escura; contudo, ao se tratar esses
pacientes, pode-se realizar um ponto de teste, na tentativa de prever quaisquer
efeitos colaterais e de determinar os parmetros mais apropriados.

32

Resumidamente, os pacientes ideais para correo de cicatrizes com laser


so indivduos com pele clara, com cicatrizes relativamente recentes (menos de um
ano), vermelhas e levadas.

33

4.4 ALGORITMO DO TRATAMENTO


O tratamento de cicatrizes hipertrficas e quelides com P.D.L.
ambulatorial. A seguir apresenta-se o algoritmo do tratamento, explicando cada uma
das etapas do processo.
1 O procedimento a laser geralmente bem tolerado, e normalmente no
necessrio o uso de anestsico. Contudo, se o paciente o solicitar, poder
ser utilizado um creme anestsico tpico de lidocana ou xilocana, que
deve ser aplicado entre 30 e 60 minutos antes do procedimento.
2 A maquilagem e o creme anestsico residuais (se utilizado) devem ser
removidos (com sabo e gua ou extrato de hammamlis) da regio a ser
tratada, para que no interfiram com a absoro da luz do laser.
3 Deve-se avaliar a leso a ser tratada, incluindo sua extenso, cor, altura e
elasticidade. Recomenda-se que a avaliao seja sempre feita pela
mesma pessoa e com os mesmos parmetros ou escala. Para isso, podese utilizar a escala de cicatrizes de Vancouver (V.S.S.: Vancouver scar
scale) ou qualquer outra escala relacionada a cicatrizes. A presena e o
grau de sintomas associados tambm devem fazer parte do registro.
4 Devem ser obtidas imagens da leso antes da realizao

do

procedimento, em cada sesso. Recomenda-se, tambm, que as


fotografias sejam tiradas com a mesma cmera, iluminao e distncia,
para manter uma imagem padronizada.
5 Deve-se fornecer ao paciente e todos os profissionais presentes os culos
de proteo dos olhos.
6 Deve-se calibrar o laser e determinar os parmetros que sero utilizados.
Em geral, os seguintes parmetros so os mais usados na prtica clnica:
(a) comprimento de onda de 585 nm, (b) durao do pulso de 450 s, (c)
spot de 10 mm e (d) fluncias variando de 3 a 4 J/cm 2. Quando forem
utilizados spots menores a energia deve ser aumentada. As primeiras
sesses de tratamento devem ser realizadas com baixas fluncias, que
podem

ser ajustadas de

acordo

com

resposta

em

sesses

subseqentes. A densidade de energia tambm ajustada conforme as


caractersticas do paciente e da cicatriz (i.e.; reduz-se a fluncia em
indivduos com pele escura).

34
7 Informar ao paciente no momento em que o procedimento ser iniciado.
Lembra-lo de que ele sentir um desconforto semelhante ao estalo de um
elstico de borracha.
8 Posicionar a ponteira sobre uma extremidade da cicatriz e comear a
aplicao de pulsos sobre toda a superfcie, mantendo um padro
contnuo at atingir a outra extremidade. Uma sobreposio de cerca de
10% geralmente considerada aceitvel.
9 As instrues sobre os cuidados ps-operatrios

incluem

evitar

estritamente a fotoexposio, para prevenir alteraes na pigmentao. A


rea tratada pode ser lavada normalmente com gua e sabonete. Deve-se
evitar a ocorrncia de traumatismos sobre a regio.
10 A sesso seguinte de tratamento pode ser realizada em quatro a seis
semanas aps.

35

5 RELATO DO CASO
A paciente escolhida para o caso a ser relatado, era uma jovem de
dezenove anos, que foi submetida, idade de quinze anos, em julho de 2002, uma
esternotomia com o objetivo de correo de uma cardiopatia congnita (C.I.V. =
comunicao interventricular).
A cirurgia foi realizada em Porto Alegre (RS) e, a despeito do sucesso da
interveno, o procedimento de esternotomia deixou uma cicatriz hipertrfica e
alargada (Figura 13).
FIGURA 13 CICATRIZ DA ESTERNOTOMIA 1. CONSULTA

A fotografia mostrada acima foi retirada no dia 12.jan.2007, data da


primeira consulta que a paciente realizou no ambulatrio. poca da primeira
consulta, a paciente relatou-nos que j havia realizado tratamento prvio com
dermatologista, cerca de dois anos aps a realizao da cirurgia cardaca.

36

Pelo que nos foi relatado, inicialmente o profissional optou por


dermoabraso, realizada com jato de cristal (peeling de cristal).
Aps cinco sesses, em um perodo de seis meses, de acordo com a
paciente, a progresso do tratamento foi bastante pobre, no atendendo s
expectativas do profissional nem s da paciente.
Foi proposta uma nova abordagem pelo dermatologista, dessa vez com o
uso de peelings progressivos.
A paciente no nos soube relatar detalhadamente, quais os elementos
ativos foram utilizados no processo, mas com certeza, em um dos momentos da
abordagem, foi utilizado o fenol a 50%.
Aps mais um ano de tratamento, a paciente no viu resultados
satisfatrios e, por motivo de seleo em intercmbio cultural, necessitou ficar um
ano no exterior.
No retorno, aps indicao de uma colega, a paciente nos buscou para
uma avaliao inicial do problema. Foi realizada anamnese (ver Anexo I) e
explicamos paciente que discutiramos o caso com colegas e que iramos propor o
tema para o trabalho monogrfico no curso de Medicina Esttica da ASIME.
Discutimos o caso com dois professores da ps-graduao, na UFRGS. O
primeiro, cirurgio plstico, props, a partir das fotos e da descrio do caso, a
realizao de uma Zetaplastia na rea exposta do colo, sem o uso de expansores
teciduais e por simples remoo da cicatriz hipertrfica e nova aproximao dos
bordos, com o uso de esparadrpagem.

37
Discutimos o caso com outra colega, preceptora da Residncia em
Dermatologia junto Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Com bastante experincia na rea de dermatologia e de cicatrizes, a
colega sugeriu o uso do laser de corante pulsado (P.D.L.), com pulso de 585 nm.
Alm disso, deixou-nos disposio o espao para uso do equipamento
de laser (Figura 14)
FIGURA 14 SALA DE PROCEDIMENTOS

Aps discusso com a paciente, optamos por utilizar a opo de


tratamento com o P.D.L., baseados na no-concordncia da paciente em submeterse a um procedimento mais agressivo.

38
O procedimento foi realizado no incio de maro de 2007, com uma sesso
de disparos na regio de colo, na extremidade cranial da cicatriz, com pulsos de
585nm (do aparelho P.D.L.), com durao de 10ms. O resultado obtido pode ser
visto abaixo (Figuras 15 e 16):
FIGURA 15 IMEDIATAMENTE ANTES DO PROCEDIMENTO

FIGURA 16 PS-OPERATRIO IMEDIATO DA 1. SESSO

39
Finalmente, aps a execuo do plano cirrgico, em junho de 2007,
pudemos obter os resultados abaixo, sem intercorrncias e com a satisfao da
paciente, que nos encaminhou duas outras colegas da poca em que realizou a
cirurgia cardaca.
FIGURA 17 UTILIZAO DO LASER

FIGURA 18 CALIBRAO DO LASER

40

6 SEGUIMENTO (follow-up)

Com os resultados conseguidos aps cerca de seis meses de tratamento,


pudemos manter o seguimento da paciente, sem dificuldades adicionais.
As seguidas tentativas de correo acabaram por criar uma certa
resistncia, compreensvel, por parte da paciente, sobretudo quando lhe informamos
sobre o tempo previsto para o tratamento e o nmero de sesses previstas.
Inicialmente, a principal dificuldade foi mostrar paciente, aps
tratamentos prvios pouco eficazes, quanto ao perodo de reparao tecidual e que,
a exemplo das intervenes anteriores, no havia como prever o percentual de
melhora, se que ocorreria melhora.
Houve preocupao na anamnese e na abordagem dos aspectos
psicolgicos que a cirurgia cardaca trouxe paciente, sobretudo porque fora
realizada no auge da adolescncia, da vaidade e de uma fase de sonhos para o
futuro. Obviamente, tivemos o cuidado para no criar falsas expectativas quanto a
resultados e veementemente frisamos que o tratamento teria um enfoque voltado
para o meio acadmico e de pesquisa.
A leso em si, causava comprometimento da qualidade de vida da
paciente, j que a mesma, sendo jovem, vaidosa e sem outros inesteticismos,
considerava-se

impedida

em

usar

decotes,

biqunis,

causando

certo

constrangimento quando na presena de pessoas de seu convvio pessoal.


Aps as duas primeiras sesses, com uma melhora significativa do releve
e diminuio do alargamento, a paciente questionou-nos se o tratamento poderia
apresentar piora caso interrompesse as sesses, o que poderia demonstrar
confiana na tcnica do laser, mas insegurana quanto durabilidade do tratamento.

41
Aps cinco sesses, ao longo de oito meses de tratamento, a paciente
compareceu ltima consulta em 30.out.2007, para receber as instrues quanto
proteo solar.
Ressalte-se que, ao longo do tratamento, a paciente compareceu a todas
as consultas agendadas e foi demonstrando confiana progressiva medida que o
tratamento evolua correspondendo s expectativas.

42

7 CONSIDERAES FINAIS

O uso do laser, mesmo j sendo uma tcnica consagrada e difundida na


correo de cicatrizes, tal qual a aqui estudada, mostrou-se bastante promissor.
Pode-se, aps o final do tratamento proposto, verificar que a laserterapia a
abordagem padro ouro para as cicatrizes hipertrficas e quelides.
Ao tratar cicatrizes relativamente novas e avermelhadas, alguns
dermatologistas e cirurgies plsticos so favorveis ao uso de corticides e ao uso
de 5-FU aps realizar procedimento a laser. Quando forem tratadas cicatrizes
antigas e sem hiperemia, o P.D.L. costuma no ser to efetivo; muitos autores
sugerem a associao corticoterapia e/ou 5-FU sob ocluso. Tal abordagem tem
sido apresentada em vrios trabalhos, mostrando-se eficaz na reduo do
alargamento e da altura da cicatriz, alm da melhora da elasticidade e diminuio do
prurido e dor associados a ela.
No caso da tcnica aplicada em nosso caso, a injeo intralesional foi
realizada imediatamente aps o procedimento a laser; do contrrio, pode haver
clareamento da rea (por atrofia) e conseqente perda do alvo de disparo, que so
os vasos sangneos.
O uso da triamcinolona (Kenacort ) intracicatricial, em concentrao de
10-40mg/ml, A aplicao de triamcinolona pode ser realizada a cada quatro a seis
semanas, at que o efeito desejado seja atingido. O 5-FU, em concentraes de 4550mg/ml, pode ser injetado em diferentes intervalos, que variam de trs vezes por
semana a uma vez por ms, conforme o grau de indurao e inflamao.
Os efeitos da associao entre laser e imunossupressores incluem a
inibio da migrao de clulas inflamatrias, pela vasoconstrio e a inibio da
proliferao de fibroblastos e queratincitos. O principal mecanismo relacionado
eficcia do 5-FU no tratamento de cicatrizes a inibio da proliferao de
fibroblastos.

43

Tanto o 5-FU quanto a triamcinolona causam dor considervel no local da


injeo. Pudemos trocar experincias com cirurgies plsticos que usaram a
betametasona

(BetaTrinta)

na

injeo

intralesional,

tentando

diminuir

inconveniente da dor. Uma dermatologista que usa rotineiramente o 5-FU, passounos a experincia de diluir 0,2ml de lidocana a 2% em 5ml de 5-FU, o que no
tivemos, efetivamente, a necessidade em aplicar, haja vista que a nossa paciente
suportou bem a terapia intralesional.
Imediatamente aps o tratamento com laser, referiu uma sensao de
prurido ou queimao, que persistiu durante cerca de 24horas, aliviado com o uso
de compressas midas com gaze embebida em gua gelada.
No procedimento que serviu para estudo, pudemos observar concordncia
com a literatura, no sentido de que uma pequena regio prpura aps o
procedimento perdurou por cerca de 15 dias (h que se lembrar que a paciente
tomava anticoagulante e retornou o seu uso cinco dias aps o primeiro
procedimento).
Crostas, exsudatos e vesculas, assim como infeco secundria no
foram observados, o que corrobora a segurana do procedimento, alm de ser um
argumento poderoso na hora de expor a tcnica ao paciente.
Cumpre-se, ainda, ressaltar que o equipamento vem com uma cartilha de
segurana quanto operao e proteo do paciente e de todas a equipe auxiliar
que se fizer necessria no instante do procedimento.
Enfim, a experincia do uso desta tcnica e de um equipamento com
tecnologia de ponta (e custo correspondente na mesma medida), foi bastante
gratificante e interessante enquanto trabalho monogrfico do curso de psgraduao em Medicina Esttica da IAAM/ASIME.
Os desafios futuros apontam na direo de que a tcnica tornar-se- cada
vez mais aprimorada, no apenas do ponto de vista de equipamento, mas, tambm,

44
do ponto de vista farmacolgico, sobretudo na dependncia da viabilidade comercial
da sntese de fatores teciduais de crescimento e de citoquinas.

45

REFERNCIAS
ALSTER, Tina S.; ZAULYANOV-SCANLON, Larissa. Laser Scar Revision: a
Review. In: Dermatologic Surgery. 2007; 33(2) : 131-144.
BAUMANN, Leslie. Cosmetic Dermatology Principles and Practice. New York :
McGraw-Hill, 2002.
BONDI, Edward E.; JEGASOTHY, Brian V. e LAZARUS, Gerald S. DermatologyDiagnosis and Therapy. New York : Appleton Lange, 1998.
COLEMANN III, William P. et. al. Cirurgia Cosmtica Princpios e Tcnicas
2a.ed. Rio de Janeiro : Revinter, 2000.
DOVER, Jeffrey S. (ed). Cutaneous Medicine and Surgery. Philadelphia : W. B.
Saunders, 1996.
DOVER, Jeffrey S. (ed). Laser e luz, v.1: vascular, pigmentao, cicatrizes,
aplicaes mdicas. Srie procedimentos em dermatologia cosmtica. Rio de
Janeiro : Elsevier, 2007.
EVANS, Gregory R. D. Cirurgia Plstica Esttica e Reconstrutora. Rio de
Janeiro : Revinter, 2007.
MANUSKIATTI, Woraphong; FITZPATRICK, Richard E. Treatment Response of
Keloidal and Hypertrophic Sternotomy Scars - Comparison Among
Intralesional Corticosteroid, 5-Fluorouracil, and 585-nm Flashlamp-Pumped
Pulsed-Dye Laser Treatments. In: Archives of Dermatology. 2002; 138 : 1149-1155.
Disponvel em: <http://archderm.ama-assn.org/cgi/content/full/138/9/1149>. Acesso
em 27 jul. 2007.
MLEGA, Jos Marcos (ed). Cirurgia Plstica Fundamentos e Arte Princpios
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PETERS, Johannes: Dermatologic Surgery - Textbook and Atlas. Philadelphia :
W. B. Saunders, 2005.
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Curitiba : UFPR, 2000.
_____. Sistema de Bibliotecas. Teses, Dissertaes, Monografias e Trabalhos
Acadmicos. Curitiba : UFPR, 2000.
_____. Sistema de Bibliotecas. Citaes e Notas de Rodap. Curitiba : UFPR,
2000.

46

ANEXOS

47

ANEXO I
(Propedutica)

48

ID

Karla, 19 anos, secundanista do curso de direito da UFRGS, solteira,


caucasiana, natural de CANOAS-RS e residente em Porto Alegre-RS,

QP
HMA

indicada pela Sra. Renata (prima).


cicatriz no peito
Paciente busca tratamento para cicatriz, com cerca de 25cm em regio
mediana esternal, decorrente de esternotomia h quatro anos, para
correo de C.I.V. Refere que houve alargamento da extremidade cranial
da cicatriz, quando da retirada dos staples, com oito meses de posoperatrio. Iniciou sucessivas tentativas de tratamento para correo da
cicatriz (peeling, cremes). Refere sentir-se tmida quanto exposio
corporal, no tendo usado biqunis, mais e tambm no teve namorado

HMP

aps a cirurgia. Refere foco de percepo corporal alterado.


Portadora de C.I.V., corrigida cirurgicamente em 2002. Nega outras
cardiopatias, nega diabetes, nega cncer, nega alergias, nega outras

HMF
CHV

patologias.
Nega cardiopatias familiares, nega Ca. familiar, nega D.M. familiar.
Nega tabagismo, etilista social, atividade fsica regular 2x/semana, dieta
hipossdica e hipocalrica. Em uso continuado de A.A.S. em dose de
200mg/dia.

49

ANEXO II
(Termo de Consentimento Informado)

50

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