MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO SOLICITUD

Fecha:

Hora:

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)

Nombre DUMIAN MEDICAL SAS

NIT X

CC
Cdigo

Telfono:

indicativo

Nmero

DV

Direccin prestador: CRA40 SN 3 70 (LA VARIANTE)

nmero

Departamento: VALLE DEL CAUCA

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR): ASOCIACION MUTUAL EMPRESA SOLI

Municipio: TULUA

CODIGO:

3
1

4
8

DATOS DEL PACIENTE

GAVIRIA

DE GAVIRIA

ANA

TULIA

1er Apellido

2do Apellido

1er Nombre

2do Nombre

Tipo Documento de Identificacin

Registro Civil

Pasaporte

Tarjeta de identidad

Adulto sin identificacin

Cdula de ciudadana

Menor sin identificacon

Cdula de extranjera

Fecha de Nacimiento

Direccin de Residencia Habitual: CR2N1109

Telefono:

Departamento: NORTE DE SANTANDER

Telfono celular

Numero documento de identificacin

Municipio: CUCUTA

Correo electrnico

Cobertura en salud
Regimen Contributivo

Regimen Subsidiado - total

Regimen Subsidiado - parcial

Poblacion pobre no Asegurada sin SISBEN

Plan adicional de salud

Poblacion pobre no Asegurada con SISBEN

Desplazado

Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atencin

Enfermedad General

Accidente de trabajo

Enfermedad Profesional

Accidente de Trnsito

Evento Catastrfico

Tipo de servicios solicitados

Prioridad de la atencion

Posterior a la atencion de urgencias

Servicios electivos

Prioritaria
No prioritaria

Ubicacin del Paciente al momento de la solicitud de autorizacin:

Consulta Externa

Hospitalizacin

Servicio

HOSPITALARIO

Cama

Urgencias
Manejo integral segn Guia de:
Cdigo CUPS
1

Cantidad
0

Descripcin
INTERNACION GENERAL EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL

Justificacin Clinica:
2015-02-12
18:12julio.alvarado - JULIO CESAR ALVARADO GAMEZ
ESPECIALIDAD: MEDICO GENERAL
DIAGNSTICO CLNICO:
HEMORRAGIA DE IAS DIGESTIVAS ALTAS
HTA POR HC
PLAN:
HOPITALIZAR
REPOSO EN CAMA A 30 GRADOS
NVO
OMEPRAZOL 8MG HORA IV POR BIC
SS 0.9% PASAR A 50CC HORA
HIOSCINA 20MG IV CADA 8 HORAS
LOSARTAN 50MG VO CADA 12 HORAS
NO AINES.
TROMBOPROFILAXOS MECANICA
HEMOGRAMA, GLUCOSA, BUN , CREATININA, SODIO, POTASIO, TIEMPOS DE COAGULACION, EKG, RX DE TORAX
ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
CONTROL DE SIGNOS VITALES
NOVEDADES A MEDICO DE TURNO
VALORACION POR CIRUGIA GENEEAL.

ANLISIS(JUSTIFICACIN):
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 90 AOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE HTA MANEJADA CON LOSARTAN 50MG VO CADA 12 HORAS ASA 100MG VO
CADA DIA
REFIERE CUADRO CLINICO DE +/- 1 DIA CARACTERIZADO POR DOLOR EN EPIGASTRIO MAS 8 EPISODIOS DE EMESIS DE COLOR NEGRUZCO ( CONCHO DE
CAFE ) NIEGA DEPOSICIONES MELENICAS, VALORADO EN PRIMER NOVEL, DECIDEN REMITIR PARA MANEJO POR CIRUGIA GENERAL.

HALLAZGO OBJETIVO:
140/80 FC 81 FR 19 T 36.5
DESPIERTA CONCIENTE AFEBRIL HIDRATADA, MUCOSAS ORALES HUMEDAS
CUELLO SIMETRICO SIN ADENOPATIAS
TORAX NORMOEXPANDIDO
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, LEVE DOLOR A LA PALPACION EPIGASTRICA, NO IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES SIMETRICAS, NO EDEMAS PULSOS DIATALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS
HALLAZGO SUBJETIVO:
REFIERE SENTIRSE AL MOMENTO TRANQUILA
INTERPRETACIN APOYO DIAGNSTICO:
.
2015-02-13
06:17julio.alvarado - JULIO CESAR ALVARADO GAMEZ
ESPECIALIDAD: MEDICO GENERAL
DIAGNSTICO CLNICO:
REPORTE DE PARACLINICOS
PLAN:
.
ANLISIS(JUSTIFICACIN):
.
HALLAZGO OBJETIVO:
.
HALLAZGO SUBJETIVO:
.
INTERPRETACIN APOYO DIAGNSTICO:
POTASIO EN SUERO 4.27 meq/l SODIO EN SUERO 139.50 meq/l TIEMPO DE PROTROMBINA 10.40 seg INR 0.99 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 26.30 seg
CREATININA EN SUERO 1.15 mg/dl NITROGENO UREICO EN SUERO 23.80 mg/dl
HEMOGRAMA GLOBULOS BLANCOS 8.50 X10/uL NEUTROFILOS 36.70 % HEMOGLOBINA 10.50 g/dl PLAQUETAS 190 10/uL
SE ENVIA ANEXO 3 Y SE SOLICITA AUTORIZACION PARA HOSPITALIZACION EN INTERNACION GENERAL EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA HABITACION
BIPERSONAL POR LOS DIAS 12-13-14-15-16-17-18-19-20-21 DE FEBRERO DEL 2015 PARA UN TOTAL DE 10 DIAS.
Impresion diagnostica
Diagnostico principal

Codigo CIE10
K

descripcion
ULCERA GASTRICA AGUDA CON HEMORRAGIA
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de quien reporta JULIAN ORLANDO SALAMANCA PEDROZA

Telfono

Cargo o actividad: Auxiliar de Facturacion

Telfono celular:

indicativo

nmero

extensin