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ARTCULODEREVISIN

APLICACIONESDELAFARMACOEPIDEMIOLOGAENLATOMADEDECISIONESENSALUD
(ApplicationsofPharmacoepidemiologyinHealthDecisionMaking)

MarcelaJirn,Ph.D.,M.Sci.
DepartamentodeCienciasyTecnologaFarmacutica,FacultaddeCienciasQumicasyFarmacuticas,UniversidaddeChile

RESUMEN

An cuando la farmacologa clnica entrega informacin esencial sobre la eficacia, tolerabilidad y seguridad de los
medicamentosenhumanos,losestudiosdeFaseIaIIIsedesarrollanbajocondicionescontroladasquepodranserdiferentes
unavezqueelfrmacoseencuentradisponibleenelmercado.Porestarazn,laFarmacoepidemiologa,disciplinaqueestudia
elefecto,utilizacinyconsecuenciasdelosmedicamentosenlapoblacin,esparticularmenteimportanteaportandoevidencia,
derigorcientfico,paraapoyarlatomadedecisionesensalud.
Lainvestigacinfarmacoepidemiolgicacuentacondiversasestrategiasmetodolgicas,cadaunadeellascondistintosobjetivos
y caractersticas, pero todas con el propsito de mejorar el uso de medicamentos, prevenir eventos adversos y sus factores
asociados, as como tambin, detectar nuevas indicaciones, identificar efectos por usos crnicos, comorbilidades e
interaccionesconotrosmedicamentos,ademsdelusoenpoblacionesespeciales,entreotros.
La Farmacoepidemiologa facilita el desarrollo de guas, considerando las tendencias de prescripcin y de utilizacin de
frmacos.Porotrolado,ayudaadisearyevaluarelimpactodeintervencionesenelsistemadesalud,enfocadasamejorarlas
prcticasyelusoapropiadodelosmedicamentos,ylasregulacionesquesustentanestasprcticas.
Finalmente, la farmacoepidemiologa mediante la Farmacoeconoma permite obtener informacin sobre la carga econmica
relacionada con el uso y efectos de medicamentos en la poblacin, entregando evidencia de las mejores tasas de costo
efectividad,entreotros,ayudandoaclnicosyadministradoresasereficientesenelusodelosrecursos.
LacaractersticaclaveenlaFarmacoepidemiologaestenhacerasociacionescolaborativas,considerandoinformacindetodos
los participantes, como consumidores/pacientes, profesionales de la salud, investigadores, industria farmacutica y gobierno,
esforzndosepormejorarelusodelosmedicamentosyayudaradesarrollarexitosamenteestrategiassanitariasbasadasenla
informacindeestudiosfarmacoepidemiolgicos,locualhademostradomejorarlasconsecuenciasensaludparalospacientes.

Palabrasclaves:farmacoepidemiologa,medicamentos,tomadedecisionesensalud,farmacoeconoma,seguridad,estudiosde
utilizacin.
PublicadoporlaSociedaddeFarmacologadeChile

INTRODUCCIN
Cuando se toman decisiones en salud se pueden adoptar
diferentes estrategias para definir sobre el uso de los
recursos, algunos podran optar por aquellas alternativas
que reportan mejores antecedentes de eficacia y
seguridad, otros quizs basados en las consecuencias en

salud (outcomes) obtenidas luego de su implementacin,


mientras que muchas veces la decisin podra tomarse
considerando el presupuesto disponible y los costos
involucradosenlaprestacindelservicio.

Correspondenciaa:Dra.MarcelaJirn,DepartamentodeCienciasyTecnologaFarmacutica,FacultaddeCienciasQumicasyFarmacuticas,UniversidaddeChile.
Av,SergioLivingstone(exOlivos)1007,Independencia,Santiago.Telfono29782838;Fax29782990.Correoelectrnico:mjiron@ciq.uchile.cl

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Habitualmente la decisin tomada esta asociada al punto
de vista de quien realice la evaluacin en salud. No
obstante, en todos los casos se espera que la opcin
elegidaseaeficienteyajustadaalarealidaddellugaryde
quienesseranlospotencialesbeneficiarios.
El propsito del siguiente manuscrito es entregar una
visin general de los campos de desarrollo de la
Farmacoepidemiologa, as como los desafos y las
oportunidadesasociadosaestadisciplinaantelatomade
decisionesensalud.
LaFarmacoepidemiologaesunadisciplinaqueestudialos
efectos de los medicamentos en la poblacin, aplicando
para ello mtodos epidemiolgicos en el estudio de los
frmacosqueseencuentranenetapadecomercializacin
(FaseIV)(1).
La
necesidad
de
desarrollar
estudios
farmacoepidemiolgicos surge al objetivar que la
informacin aportada por los estudios clnicos realizados
enlasFasesIaIIIesinsuficientey/odeinadecuadopoder
metodolgicoparaprotegerydescribirlosposiblesefectos
relacionadosconelusodemedicamentosenlapoblacin,
as como del impacto de su uso en la salud. Las razones
queexplicanestaaseveracinsondiversasysedescribena
continuacin:
Enprimerlugar,losestudiosllevadosacaboenlasetapas
de precomercializacin se realizan en poblaciones
altamenteseleccionadasquehabitualmenteseencuentran
sin comorbilidades ni uso concomitante de otros
medicamentos, por lo tanto, podran representar
inadecuadamente a la poblacin potencialmente usuaria
unavezqueelfrmacosalealmercado.
En segundo lugar, la naturaleza de estas investigaciones
requiere de condiciones controladas y por periodos
acotados de tiempo, los cuales podran tener un nmero
de pacientes y duracin insuficiente como para detectar
eventosadversosdeaparicintardaoraros,yobservarlas
realesconsecuenciasensaludasociadasalusoinadecuado,
sobredosis, falta de adherencia, interacciones entre
medicamentosoconalimentos,entreotros.
En tercer lugar, la literatura cientfica y de promocin y
marketingdeproductosfarmacuticosrelataparaalgunos
frmacoslafaltadeevidenciadedao,aunquehabraque
tenerpresentequeestonosignificaquenohayevidencia
de dao, situacin que se demuestran con el retiro de
medicamentos una vez que estos ya se encuentran en el
mercado. Por otro lado, los antecedentes disponibles en
salud muestran que existe una tendencia en aumento de
los costos y del gasto hospitalario, as como tambin, un
incrementoenelmercadofarmacuticoyenlautilizacin
de medicamentos (24), debido principalmente a

variacionesenlosperfilesepidemiolgicosdelapoblacin,
quepresentamayorenvejecimientoypatologascrnicas,
y al incremento en la utilizacin de medicamentos, por
mayoraccesoasalud,mayordeteccindeenfermedadesy
nuevosmedicamentosdealtocostoqueenalgunoscasos
reemplazanotrosmsantiguosyeconmicos.
Adicionalmente, los factores que afectan la utilizacin de
medicamentos son diversos, entre ellos se encuentran la
disponibilidad de recursos econmicos, tradiciones
teraputicasdelosmdicosylapoblacin,agresividadde
lapropagandadelasindustriasfarmacuticas,normasque
restringen la prescripcin y el uso de frmacos, polticas
econmicas y de salud de las institucionales y nacionales,
sistema de previsin de salud, conocimiento de la
poblacin sobre uso adecuado de medicamentos, entre
otros. Esta diversidad dificulta la extrapolacin de
resultados de estudios extranjeros y en algunos casos
entreinstituciones.
Los aspectos anteriormente mencionados justifican la
necesidad de realizar estudios de utilizacin de
medicamentos, que permitan describir y evaluar las
consecuencias mdicas, sociales y econmicas de su uso,
una vez que estos se encuentran en el mercado y son
utilizadosporunapoblacinheterogneayencondiciones
no controladas. As como tambin, a travs de estudios
farmacoepidemiolgicos, generar evidencia que apoye la
toma de decisiones en salud ajustados a la poblacin y la
disponibilidadderecursos.
OBJETIVOS E INFORMACIONES QUE APORTA LA
FARMACOEPIDEMIOLOGA
Elroldelafarmacoepidemiologasereconocainicialmente
evaluando la seguridad en el uso de los medicamentos,
ms vinculado a la farmacovigilancia. Actualmente, se le
reconoceunrolquevamsall,eincluyeevaluacionesde
calidad e indicadores que permitan describir tendencias y
utilizacindefrmacos,paradisminuirelriesgoenelusoy
mejorarlasevaluacionesderiesgo/beneficio,atravsdela
generacin de evidencia de mayor rigor cientfico para
estimacionespoblacionales(5).
La Farmacoepidemiologa tiene particular inters por
conocer y aportar informacin sobre la efectividad de un
medicamento y sus consecuencias para la salud de la
poblacin.Entendiendoquelosdatosdeeficacia(mxima
tasa de xito observado de un programa o intervencin
medido en condiciones ideales) se obtienen de ensayos
clnicos controlados realizados en las etapas de pre
comercializacin, mientras que la efectividad (efecto
teraputico obtenido en condiciones reales, es decir,
incluyendo pacientes con mltiples patologas y
medicamentos,endondelaadherenciaalostratamientos

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es menor que la ideal, etc) se obtiene slo cuando el


medicamentoseencuentradisponibleenelmercado.
En este contexto, es posible describir objetivos e
informaciones que aporta la farmacoepidemiologa a la
toma de decisiones en salud, entre las cuales se
encuentran:
1) Evaluar niveles, tendencias y patrones de uso de
medicamentosenlapoblacin.
Determinandolaprevalenciaylaincidenciadeuso
de medicamentos y de los efectos asociados a su
uso(deseadoseindeseados).
Describiendoperfilesdeusoyprescripcin.

2) Evaluarlacalidaddelusodemedicamentos
Identificando condiciones que podran afectar la
calidad en el uso de medicamentos, por ejemplo,
situacionesqueaumentanlaocurrenciadeerrores
de medicacin o de problemas relacionados con
medicamentos.
Facilitando eldesarrollode estndares deprctica
comoguasclnicas,protocolosorecomendaciones
clnicas y evaluando el efecto de su
implementacinenelusodemedicamentos.
Evaluando el efecto del uso de medicamentos en
grupos de poblaciones especiales, como adultos
mayores, embarazadas, nios. As como tambin,
en diferentes comorbilidades y niveles de
cumplimientoalostratamientos.

3) Determinar factores asociados al uso de


medicamentos.

Cada uno de estos objetivos se encuentran orientados


haciaelpropsitomayordelafarmacoepidemiologa,que
escontribuiralconocimientoparalograrelptimousode
los medicamentos, la cual ms que dar una perspectiva
administrativa o metodolgica, busca una reflexin del
clnico y de quienes toman decisiones en salud para que
estas sean apoyadas por evidencia ajustada a la realidad
poblacional.
TIPOSDEESTUDIOSFARMACOEPIDEMIOLGICOS
Existen
distintos
tipos
de
estudios
farmacoepidemiolgicos,cadaunodeelloscondiferentes
objetivos y niveles de calidad de la informacin que
aportan, lo cual est asociado a los sesgos propios de la
naturaleza metodolgica utilizada. Algunos de ellos
permiten testear hiptesis mientras que otros incitan a la
realizacin de estudios posteriores, generando hiptesis
(tabla 1). Afortunadamente, los avances en epidemiologa
y bioestadstica han permitido usar nuevos mtodos para
controlar variables confundentes y sesgos, as como
tambin, direccionar estrategias para analizar eventos
adversos a medicamentos con tendencias de riesgo
irregular. Asimismo, la disponibilidad de sistemas
computacionales ms sofisticados permite anlisis ms
completosyelcontroldesesgosenefectosdependientes
deltiempo.
Tabla1:Tiposycaractersticasdeestudiosfarmacoepidemiolgicos

Estudiando condiciones asociadas a las


caractersticasdelpaciente y/odelprescriptory/o
del frmaco, que permiten alertar sobre grupos o
caractersticasderiesgo.
Detectandoyaportandoinformacinsobrenuevos
usos.

4) Evaluarconsecuenciasdelusodemedicamentosenla
poblacin.
Econmicas, como costos de medicamentos, das
dehospitalizacin,ausenciaslaborales,midiendola
carga en salud y su relacin con los costos
asociadosasuuso.
Clnicas, como efectividad, nmero de das sin
sntomas, carga de enfermedad, entre otros.
Evaluando el impacto de intervenciones o
estrategiassanitariasencondicionesreales.
Humansticas, como calidad de vida, preferencias
delpaciente,entreotros.

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Tambinesposibleencontrarlosestudiosdeutilizacinde
medicamentos (EUM) que segn la Organizacin Mundial
de la Salud, aportan informacin sobre la venta,
distribucin, prescripcin y uso de medicamentos, con
especial atencin a las consecuencias mdicas, sociales y
econmicas(6).Porlotanto,losEUMayudaranallogrode
losobjetivosdelafarmacoepidemiologa.
EntrelosEUMesposibleencontrarlosestudiosderevisin
delautilizacin,loscualesevalanlacalidadenelusode
los medicamentos, comparando la utilizacin observada
del frmaco con guas o procedimientos establecidos por
una comunidad, institucin o la literatura cientfica, y
posteriormente,establecenunniveldecumplimientodela
calidad segn el estndar que se haya definido como
aceptable (7,8). En este grupo adems se encuentran los
estudios de errores de medicacin, los cuales evalan la
frecuenciayfactoresasociadosalaocurrenciadeeventos
prevenibles que pueden causar o conducir a uso
inapropiado de medicamentos, pudiendo causar dao al
paciente(9).Paramayorinformacinserecomiendavisitar
el sitio web de The National Coordinating Council for
Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP)
http://www.nccmerp.org.
Tambin entre los EUM se encuentran los estudios de
Dosis Diaria Definida (DDD), que permiten cuantificar el
uso o ventas de frmacos en un periodo de tiempo,
utilizando para ello una unidad de medida internacional
llamada DDD, la cual es sugerida y revisada anualmente
por un panel de expertos, y corresponde a la dosis diaria
deunfrmacoensuindicacinprincipaleneladulto.Para
la realizacin de estos estudios es necesario convertir las
cantidades utilizadas o vendidas de un frmaco en un
indicadorqueexpresaelnmerodeDDDsconsumidaspor
1.000 habitantes por da, utilizando el ndice ATC
(Anatomical Therapeutic Chemical) de Clasificacin. Para
mayorinformacin acerca de esta metodologasesugiere
visitar
el
sitio
web
de
la
OMS
en
http://www.whocc.no/atc_ddd_index(8,10).
Adicionalmente, entre los mbitos de desarrollo de la
farmacoepidemiologa se encuentra la farmacovigilancia,
algunas veces mal entendida como la vigilancia de
frmacos en todos los aspectos que le son relacionados,
peroqueensudefinicincorrectacorrespondealestudio
de los efectos adversos y problemas relacionados a
medicamentos(11),cuyoobjetivoesdetectar,monitorizar,
evaluaryprevenirlosseanestosdosisdependienteodosis
independiente, causados por usos crnicoso deaparicin
tarda,entreotros.
Finalmente, pero no menos importante, se encuentra la
Farmacoeconoma, que corresponde a la descripcin y
anlisis simultneo de los costos y las consecuencias de
frmacososerviciosasociadosafrmacosysuimpactoen

la poblacin. Tiene como propsito el maximizar los


beneficios en salud entregados para un nivel dado de
recursos disponibles (12,13), es decir, ser eficientes y
equitativos en el uso de recursos para producir salud y
entrelasopcionesparalograrestefinestnelincrementar
lasalud(bienestar),disminuirlaenfermedady/odisminuir
los costos o ajustarse al presupuesto. As, permite medir
los efectos que tiene la toma de decisiones sobre los
recursos disponibles y cuantificar el impacto en trminos
sanitarios.
Entre los estudios farmacoeconmicos es posible
encontrar varios tipos de anlisis dependiendo de la
evaluacin que se desee hacer, pudiendo encontrar
diferentes anlisis y resultados en salud a evaluar, tales
como estudios de costoefectividad, costominimizacin,
costoutilidad, costobeneficio, siendo los ms
frecuentemente solicitados los estudios de costo
efectividad(14,15).
En Farmacoeconoma, los estudios de costoefectividad
comparan 2 o ms alternativas teraputicas, entre las
cuales al menos una de ellas es un frmaco, para ello
relacionanloscostos, en unidadesmonetarias, implicados
engeneraroutcomesdeefectividad(talescomodaslibre
deenfermedad,sanos,remisiones,aosdevidaganados).
Los estudios de costoutilidad son similares a los estudios
de costoefectividad pero en este caso la unidad de
resultado es la calidad de vida. La unidad de medida que
frecuentemente se usa en este tipo de estudios son los
aosdevidaajustadosacalidad(AVACoQALYsporsusigla
en ingls). Generalmente la valoracin de calidad de vida
sehaceatravsdeinstrumentosespecialmentediseados
y validados para dicho efecto, que miden calidad de vida
relacionadaconlasalud(CVRS).
Los estudios de costominimizacin a diferencia de los
mtodos anteriores, la unidad de medida, tanto para
costoscomopararesultadosensalud,sehaceenunidades
monetariasyserealizanparaaquellasalternativasquehan
demostrado tener iguales efectividades y riesgos, por lo
tanto, la decisin se centra al hacer las comparaciones
directamente sobre los costos. Aunque otros autores
clasifican estosestudioscomode costoefectividad donde
lasalternativasgeneranlosmismosefectossobrelasalud
delospacientes.Algunadelaslimitacionesdeestemtodo
es la dificultad para demostrar equivalencia entre las
alternativasaevaluar.
Finalmente,losestudiosdecostobeneficioquerelacionan
los costos con los efectos sobre la salud, basado en la
comparacin entre los beneficios totales otorgados por
cadaunadelasalternativasaevaluaryladiferenciaentre
los costos asociados a ellas. Es decir, se calcula la razn
incremental (diferencia entre costos/ diferencia entre

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beneficios).Elmtodohabitualparamedirelbeneficioen
unidades monetarias es a travs de la valoracin de
contingencia, evaluando la disponibilidad de pagar que
tiene el beneficiario. Algunas de las limitaciones de este
tipo de anlisis es la dificultad de asignar valor a algunos
outcomescomoeldolorosufrimiento.
El anlisis econmico en salud ha tenido un gran
crecimiento en los ltimos aos, siendo obligatorios para
algunas agencias regulatorias como Australia, Canad,
Inglaterra, entre otros. Algunos pases como Brasil y
MxicorecomiendansurealizacinyenChileannoexiste
regulacin al respecto, no obstante, existe un grupo
incipientedeinvestigadoresyprofesionalesinteresadosen
este tipo de evaluaciones. Para mayores informaciones
sobre Farmacoeconoma y Outcome Research visite
www.ispor.com.
Comosehadescritohastaahora,lafarmacoepidemiologa
tieneunaseriedeobjetivosymtodosdisponiblesparael
estudio de los efectos y las consecuencias de los
medicamentosenlapoblacin,siendounaherramientade
valiosautilidadycondiversasaplicaciones,algunadeellas
esbozadas en el texto anterior, pero que puede ser
notadasmsclaramenteatravsdelossiguientescasos:
Estudios de utilizacin para conocer los niveles y
tendencias de uso de medicamentos de alto costo o
conrestriccionesdeutilizacin.
Evaluacin y mejoramiento de las prcticas de uso de
medicamentos, tanto por profesionales de la salud
comolapoblacin,atravsdeprogramaseducativoso
de capacitacin, la generacin de guas de prcticas
clnicas o regulaciones orientadas hacia el uso
apropiadodelosmedicamentos.
Estudios de revisin de la utilizacin para mejorar las
consecuencias en salud y la calidad del uso de
medicamentos.
Estudiosdefarmacovigilanciaparaevaluarcausalidady
en lo posible manejar el riesgo asociados al uso de
medicamentos.
Estudios farmacoeconmicos para apoyar las
decisiones econmicas, por ejemplo, a travs de
estudiosdecostoefectividad.
Estudios de intervencin y ensayos clnicos para
evaluar impacto de la implementacin de estrategias
asociadasamedicamentosyserviciosfarmacuticos.
Tal como otras reas de desarrollo, la
Farmacoepidemiologa es una poderosa herramienta para
elbeneficiodelospacientesylasaludpblica,peroslosi
es usada apropiadamente, para ello requiere de algunas

consideraciones para su realizacin y su adecuada


interpretacin, como fuentes de informacin confiables,
pero por sobretodo, requiere de profesionales bien
entrenados en esta disciplina, capaces de identificar y
controlar oportunamente los sesgos. Adicionalmente, se
requiere del inters de generar y aplicar una poltica de
salud, con la iniciativa del gobierno, las industrias
farmacuticas y entidades de salud, que permita la
adecuada recoleccin de informacin y monitorizacin de
los efectos producidos en la poblacin una vez que los
medicamentos se encuentran disponibles en el mercado,
estedesafoanestarapendienteennuestropasysera
degranutilidadpodertomardecisionesbasadasendatos
ajustadosalarealidaddeChile.
Actualmente, el uso de grandes bases de datos y
herramientas computacionales facilita la realizacin de
estudios farmacoepidemiolgicos, particularmente en el
diseo y anlisis (16). Por lo tanto, en la medida que la
poblacinseamenostoleranteatratamientosriesgosos,se
cuente con sistemas tecnolgicos ms avanzados y se
busque mejorar los indicadores de calidad en el uso de
medicamentos y de cuidados en salud, debiera aumentar
lademandaporestosestudios.
Asimismo,laampliadiversidaddefactoresquemodulanla
utilizacindemedicamentosrequierequelosclnicosylas
autoridades de salud sean cautelosos en la toma de
decisionesbasadaseninformacinquenoestajustadaa
larealidadnacional.
Hasta la fecha existe limitada informacin sobre estudios
farmacoepidemiolgicos realizados en Chile, algunos de
ellos corresponden a estudios de utilizacin y otros de
evaluacin de eventos adversos a medicamentos (1720),
entreotros,posiblementeestasituacinsedebaenparte
por la limitada disponibilidad de grandes bases de datos
coninformacinconfiableyrepresentativasobreelusode
medicamentos en la poblacin chilena, al nmero
insuficientedefarmacoepidemilogos,aldesconocimiento
delasventajasdeestadisciplina,ascomotambin,porla
dificultad paraconseguir financiamiento para estetipode
investigacinaplicada.
La incorporacin de la farmacoepidemiologa en los
programas de formacin de pre y postgrado de
profesionalesdelasaludpodraserunaoportunidadpara
incentivar su aplicacin posterior en la prctica clnica de
dichosprofesionalesyfuturasautoridadessanitarias.
En
conclusin,
la
realizacin
de
estudios
farmacoepidemiolgicos permitira aportar evidencia para
mejorar el uso de los medicamentos en la poblacin, as
como tambin, apoyara en la toma de decisiones y la
implementacin de estrategias sanitarias que hayan

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demostrado mejorar los resultados en la salud de los


pacientes.

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