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Archivos de la Sociedad Espaola de Oftalmologa

versin impresa ISSN 0365-6691

ArchSocEspOftalmolv.81n.1Madridene.2006
doi: 10.4321/S0365-66912006000100010

COMUNICACIN CORTA

Parlisis del VI par bilateral y III par izquierdo


postraumtico
Bilateral sixth nerve and left third nerve palsy
after head trauma

Ruiz-de-Ro N.1, Arbizu-Duralde A.2, Miranda-LLoret P.1, AsencioDurn M.3, Peralta-Calvo J.4
Hospital Universidad La Paz. Madrid. Espaa
1
Licenciado en Medicina. Universidad de Navarra.
2
Licenciado en Medicina. Universidad Autnoma de Madrid.
3
Licenciado en Medicina. Universidad de Alcal de Henares.
4
Doctor en Medicina. Universidad Autnoma de Madrid.
Comunicacin presentada parcialmente en el 17 Congreso de la
Sociedad Espaola de Estrabologa (Madrid 2004).
Direccin para correspondencia

RESUMEN
Caso clnico: Describir un caso de parlisis bilateral combinada de
origen traumtico. Conocer las lesiones que ocasionan la clnica nos es
til para inferir el pronstico final y tratamiento ms adecuado.
Discusin: Presentamos un paciente con una parlisis del III par
izquierdo y VI par bilateral de origen traumtico. El dao
anatomofuncional era una lesin axonal difusa. Tras un perodo de
observacin sin presentar mejora se realiz una inyeccin de toxina
botulnica con la que mejor clnicamente. Las lesiones de pares

craneales combinadas y bilaterales traumticas son infrecuentes. Si son


por un dao axonal difuso las expectativas empeoran.
Palabras clave: Parlisis oculomotora, parlisis VI par, parlisis III par,
trauma craneal, dao axonal difuso.

SUMMARY
Case report: To describe a case of combined bilateral cranial nerve
palsy of traumatic origin. To determine the lesions that produce the
symptoms is useful to define the final prognosis and the best treatment.
Discussion: We report the case of a patient who developed a bilateral
sixth nerve and left third nerve palsy after head trauma. The underlying
lesion was a diffuse axonal injury. After an observation period during
which no spontaneous improvement occurred, we administered
botulinum toxin with a successful clinical result. Bilateral combined
traumatic cranial nerve palsies are rare. When a diffuse axonal injury is
present, the chance of spontaneous resolution is poor (Arch Soc Esp
Oftalmol 2006; 81: 41-44).
Key words: Oculomotor palsy, sixth nerve palsy, third nerve palsy, head
trauma, diffuse axonal injury.

Introduccin
Las lesiones del VI par craneal son muy frecuentes; la causa ms
habitual es la traumtica (1), por lesionarse contra la porcin petrosa del
hueso temporal, seguida de las inflamaciones (otitis, mastoiditis), las
lesiones vasculares (ACV) y los tumores (gliomas del troncoencfalo).
Cualquier desplazamiento del cerebro puede producir un estiramiento
del nervio y generar una parlisis. Aproximadamente en el 10% de los
casos la afectacin es bilateral, dentro de las cuales la etiologa
traumtica es la menos frecuente, por detrs de la tumoral, las lesiones
vasculares y las desmielinizantes. Las lesiones asociadas de otros pares
craneales son an ms infrecuentes.

Caso clnico

Paciente varn de 72 aos de edad que sufre un traumatismo


craneoenceflico grave, por un accidente de trfico, presentando en el
momento del ingreso una puntuacin de 8 en la escala del coma de
Glasgow. Clnicamente asociaba traumatismo grave torcico y plvico
que precis intubacin orotraqueal y drenaje torcico. La TAC craneal
mostr un sangrado intraventricular y una ligera hemorragia
subaracnoidea frontoparietal derecha, que evolucionaron como higromas
subdurales. No existan lesiones en la fosa posterior. En la TAC facial se
apreci una fractura mltiple del macizo facial incluyendo el techo y la
pared medial de la rbita izquierda.

Cuando el paciente abandona la UCI y se encuentra clnicamente


estable, el estudio oftalmolgico puso de manifiesto una AV de 0,7 en
ambos ojos. En la biomicroscopa se apreciaba una facoesclerosis
moderada sin presencia de otras alteraciones. En la funduscopa se
encontr como hallazgo casual fibras nerviosas mielinizadas en ambos
ojos, las papilas eran normales y no existan alteraciones del polo
posterior ni lesiones perifricas. En el estudio de la motilidad ocular
intrnseca apareci una anisocoria con midriasis del ojo izquierdo. En
cuanto a la motilidad extrnseca se observ una parlisis de ambos
nervios abductores y del motor ocular comn izquierdo completa
(incluyendo ptosis) (fig. 1). Clnicamente se manifestaba con tortcolis
(fig. 2), as como diplopa en todas las posiciones, resultando
incapacitante.

Fig. 1. Detalle del paciente. Posicin primaria de la mirada y versiones


en
el momento del diagnstico. Parlisis del VI par bilateral y III par
izquierdo.

Fig. 2. Situacin basal del paciente. Se aprecia


una marcada tortcolis comprensadora.
Dado que ninguna de las lesiones descritas radiolgicamente justificaban
los hallazgos clnicos, ni eran susceptibles de tratamiento quirrgico, se
decidi completar el estudio mediante una RM craneal para encontrar
una explicacin fisiopatolgica a los hallazgos clnicos. Dicha exploracin
revel la existencia de petequias subcorticales y lesiones focales de
cuerpo calloso, todo ello compatible con el diagnstico de dao axonal
difuso. No se encontraron lesiones estructurales en el tronco del encfalo
(fig. 3 a y b).

Fig. 3. RM
craneal
coronal
ponderada en
T2. Se
observan
lesiones
hiperintensas
puntiformes
bilaterales,
tales como las
que sealan
las flechas a)
localizacin
periacueductal
mesenceflica.
b) regin
subcortical de
ambos lbulos
frontales.
Ambas
lesiones son
indicativas de
dao axonal
difuso.
Tras cuatro meses de evolucin el paciente presentaba una parlisis
combinada que no haba mejorado clnicamente. Como procedimiento
teraputico se practic la inyeccin de toxina botulnica (5 UI Botox) en
ambos rectos medios. La mejora clnica se mantuvo durante tres meses
(fig. 4), perodo tras el que reaparecieron los sntomas.

Fig. 4. Detalle de la situacin del paciente despus de transcurridos


dos meses desde la inyeccin de toxina botulnica en ambos rectos
medios.

Discusin

Las parlisis oculomotoras combinadas suelen deberse a un dao directo


sobre los pares craneales, los ncleos troncoenceflicos o, con menos
frecuencia, a un dao axonal difuso (2).
El dao axonal difuso consiste en una lesin por cizallamiento secundaria
a un traumatismo craneal, habitualmente con un mecanismo de
aceleracin-deceleracin. Clnicamente se presenta en pacientes con un
bajo nivel de conciencia y dficit neurolgico multifocal. Se manifiesta
tpicamente en los estudios radiolgicos como pequeos focos
hemorrgicos en el cuerpo calloso, el mesencfalo dorsolateral y la
sustancia blanca subcortical. El pronstico de estos pacientes es muy
variable y depende de la extensin de la afectacin inicial. El dao
neurolgico suele ser irrecuperable (3).
Los casos traumticos unilaterales se resuelven espontneamente en un
72% de los casos, frente a un 12% de los bilaterales (perodo de
seguimiento de 6 meses) (4).
En cuanto al tratamiento de las parlisis bilaterales del VI par craneal,
algunos autores consideran que es mejor esperar 6 meses antes de
utilizar medidas teraputicas no quirrgicas, como es la inyeccin de
toxina, por si se produjera una mejora espontnea. En los pacientes que
no mejoraran y que presentaran una desviacin >10 dioptras
prismticas est indicada la ciruga, a partir de los 6-12 meses de
producirse la lesin, aunque cuanto menor es la demora mejor es el
pronstico. Las opciones quirrgicas son fundamentalmente dos:
retroinsercin del recto medio junto con reseccin del recto lateral o
tcnicas de suplencia con transposiciones de los msculos verticales. En
nuestro caso no estaran indicadas por la afectacin del III par.

Tanto los tratamientos conservadores como la inyeccin de toxina no


parecen influir significativamente en la recuperacin final (5), aunque
ayudan a mejorar la clnica temporalmente.
Las lesiones bilaterales de pares craneales de causa traumtica son
entidades poco frecuentes, que nos obligan a descartar posibles
patologas coincidentes.
La RM puede ser decisiva para ayudarnos a inferir cul ha sido el
mecanismo productor del dao y el pronstico funcional del paciente,
cuando se ha producido un dao axonal difuso con dficit neurolgico la
recuperacin es difcilmente esperable.
La inyeccin de toxina botulnica es til para aliviar los sntomas aunque
la solucin definitiva suele precisar una intervencin quirrgica.

Bibliografa

1. Prieto-Diaz, J, Souza-Dias C. Estrabismo. III Ed. La Plata: Prieto-Diaz


y Souza-Dias; 1996.
[ Links ]
2. Advani RM, Baumann MR. Bilateral sixth nerve palsy after head
trauma. Ann Emerg Med 2003; 41: 27-31.
[ Links ]
3. Greenberg, MS. Handbook of neurosurgery. IV Ed. Florida: Greenberg
Graphics Inc; 1997; 690.
[ Links ]
4. Mutyala S, Holmes JM, Hodge DO, Younge BR. Spontaneous recovery
rate in traumatic sixth-nerve palsy. Am J Ophthalmol 1996; 122: 898899.
[ Links ]
5. Holmes JM, Beck RW, Kip KE, Droste PJ, Leske DA, Pediatric Eye
Disease Investigator Group. Predictors of nonrecovery in acute traumatic
sixth nerve palsy and paresis. Ophthalmology 2001; 108: 1457-1460.
[ Links ]