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4. El laboratorio de patologa clnica


en el estudio del paciente con baja
masa sea y osteoporosis
Dr. Guillermo Latorre Sierra
Mdico Internista y Endocrinlogo, Profesor Titular
y Jefe de la Seccin Acadmica Endocrinologa y
Diabetes de la Universidad de Antioquia. Miembro
Honorario de la Asociacin Colombiana de
Endocrinologa, Medelln.

Introduccin
El laboratorio de patologa clnica (LPC) es til en el estudio
del paciente con osteoporosis primaria y, particularmente, en
el que se sospecha osteoporosis secundaria. En los pacientes
con osteoporosis primaria, son tiles los estudios que evalan
el calcio, el fsforo, el magnesio, la vitamina D y la paratohormona; adems de lo que se ha denominado marcadores
bioqumicos del recambio o remodelacin sea (MBRO), cuyas
tcnicas de medicin han sido perfeccionadas en los ltimos
25-30 aos. En el presente captulo se presenta la utilidad del
laboratorio de patologa clnica en el estudio del paciente con
osteoporosis primaria y secundaria; y desde el punto de vista
pedaggico se ha organizado en tres secciones: pruebas de
laboratorio de patologa clnica bsicas en todo paciente con
osteoporosis, marcadores bioqumicos de remodelacin sea,
y pruebas de laboratorio de patologa clnica en pacientes con
osteoporosis secundaria.
En general, se puede afirmar que la utilidad del LPC en el
estudio del paciente con riesgo de osteoporosis se puede sintetizar en los siguientes cuatro puntos que defini la European
Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and
Osteoarthritis (ESCEO), en 2008:
1. Para excluir una enfermedad que puede imitar la osteoporosis (por ejemplo, osteomalacia, mielomatosis) en un
estudio densitomtrico seo.

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2. Para esclarecer las causas de la osteoporosis y los factores
contributivos.
3. Para evaluar la severidad de la osteoporosis y as determinar el pronstico de la enfermedad, es decir, el riesgo de
posteriores fracturas.
4. Para seleccionar la forma ms apropiada de tratamiento.
Advirtiendo que, de estos numerales, los dos primeros son
en los que ms colabora el LPC en el paciente con osteoporosis.

Pruebas de laboratorio de patologa clnica


bsicas en todo paciente con osteoporosis
En esta seccin se utilizan las recomendaciones que existen
de las diferentes asociaciones para el estudio y manejo de la
osteoporosis. Especficamente, las guas de las siguientes sociedades:
1. Asociacin Colombiana de Osteologa y Metabolismo Mineral (ACOMM): Conferencia de Consenso: Diagnstico y
manejo de la osteoporosis, 2001(31).
2. Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of
Canada, 2002; con la adherencia de las siguientes sociedades: Canadian Association on Gerontology, Canadian Society of Endocrinology and Metabolism, Canadian Society
for Exercise Physiology, Canadian Orthopaedic Association
y Dietitians of Canada)(34).
3. Osteoporosis Australian Medical Scientific Committee,
2002 y 2004(55).
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management
of osteoporosis: a national clinical guideline, 2003(62).
5. Guas de diagnstico, prevencin y tratamiento de la osteoporosis, de la Sociedad Chilena de Reumatologa y de
la Sociedad Chilena de Osteologa y Metabolismo Mineral,
2006(33).
6. Consenso de la Asociacin Argentina de Osteoporosis y
de la Asociacin Argentina de Osteologa y Metabolismo
seo, 2007(61).
7. European guidance for the diagnosis and management of
osteoporosis in postmenopausal women, 2008(46).

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8. National Osteoporosis Foundation, 2008 y 2010(64); con la
adherencia de las siguientes sociedades: American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology,
American College of Rheumatology, American Geriatrics Society, American Orthopaedic Association, American Osteopathic Association, American Society for Bone and Mineral
Research, International Society for Clinical Densitometry, International Society of Physical and Rehabilitation Medicine,
y The Endocrine Society.
9. National Osteoporosis Guideline Group, 2008(35,58) con la
adherencia de las siguientes sociedades: Bone Research
Society, British Geriatrics Society, British Orthopaedic Association, British Society of Rheumatology, National Osteoporosis Society, Osteoporosis 2000, Osteoporosis Dorset,
Primary Care Rheumatology Society, Royal College of Physicians y Society for Endocrinology.
10. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), Diagnosis
and Treatment of Osteoporosis (Sixth Edition September),
2008(43,44).
11. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and
Treatment of Posmenopausal Osteoporosis, 2001, 2003 y
2010(41,67).
En la tabla 5, se presenta una condensacin de las recomendaciones de las anteriores sociedades, sobre los estudios bsicos que deben ser solicitados a todo paciente con
diagnstico por Densidad Mineral sea (DMO) baja para la
edad, osteopenia y osteoporosis; haciendo nfasis en que
su solicitud debe ser un paso posterior a una anamnesis que
incluya la evaluacin de los factores de riesgo para osteoporosis y para fractura sea osteoportica y un examen fsico
completo. En relacin con el LPC, debe tenerse presente que
en mujeres con osteoporosis involucional tipo I, en la perimenopausia, hasta el 50% tienen concomitantemente una causa
secundaria de osteoporosis y este porcentaje disminuye de
20 a 30% despus de la menopausia(63); y en hombres con

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baja masa sea para la edad y osteoporosis, entre 30-64%
tambin tienen causas secundarias(53,63). La investigacin de
causas secundarias de osteoporosis tiene importancia clnica,
particularmente en la terapia, para evitar fallas teraputicas y
manejos inapropiados(40, 42, 49, 50, 60, 63-65).
Tabla 5. Estudios bsicos del laboratorio de patologa
clnica en pacientes con masa sea baja para la edad,
osteopenia y osteoporosis.

Prueba de laboratorio
de patologa clnica

Observaciones y justificacin

ESTUDIOS BSICOS:
Cuando el valor de Z
est por encima de -1.0

Poca probabilidad de tener una causa


de osteoporosis secundaria

Marcadores
bioqumicos de
remodelacin sea

Ver seccin Marcadores bioqumicos


de remodelacin sea, de este
captulo.

Funcin renal:
Creatinina srica y
nitrgeno ureico

La insuficiencia renal se asocia a


hiperparatiroidismo secundario

Pruebas de
funcin heptica:
aminotransferasas,
fosfatasas alcalinas
totales, gammaglutamil
transferasa

Especialmente til, en la
diferenciacin de la causa de
elevaciones de la fosfatasa alcalina
total, cuando no se dispone de la
medicin del isotipo especfico de
hueso. La fosfatasa alcalina se eleva
en la enfermedad de Paget, en los
estados de inmovilizacin, en la fase
temprana de las fracturas seas y en
otros trastornos del metabolismo del
hueso. Adems, las enfermedades
intrnsecas de hgado y los trastornos
colestsicos se asocian con causas
multifactoriales de aumento de
riesgo de osteoporosis.

Calcio srico en ayunas


sin torniquete

El calcio srico puede ser total


corregido a la albmina o ionizado.
Se encuentra aumentado en
pacientes con hiperparatiroidismo,
y disminuido en los sndromes de
malabsorcin y de deficiencia de
vitamina D.

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Prueba de laboratorio
de patologa clnica

Observaciones y justificacin

Calcio en orina de 24
horas en dieta alta en
calcio

La calciuria en 24 horas debe ser


corregida a la excrecin de creatinina
(creatinuria), para garantizar que
hubo una recoleccin adecuada
de la orina. til para estudios de
malabsorcin e hipercalciurias
familiares. La excrecin baja de calcio
sugiere deficiencia de vitamina D,
osteomalacia, malabsorcin asociada
a enfermedades del intestino
delgado, como la enfermedad celaca.

Fsforo y magnesio
srico, magnesio en
orina de 24 horas

Son complementarios de
las evaluaciones del calcio y
particularmente el fsforo est
disminuido en los pacientes con
osteomalacia.

Hormona paratiroidea
srica

Se recomienda que sea una prueba


que mida la molcula intacta y no sus
pptidos. La evaluacin de la funcin
paratiroidea debe correlacionarse
siempre con la funcin renal, con
la calcemia y la fosfatemia; y es la
prueba confirmatoria de los estados
de hiperparatiroidismo.

25 hidroxivitamina D
srica total

La medicin de la 1, 25 dihidroxivitamina D srica, no tiene utilidad,


por la vida media corta de esta
hormona. La medicin de la 25
hidroxivitamina D srica total
es la prueba confirmatoria de la
deficiencia de esta vitamina.

Hemograma completo
y una deshidrogenasa
lctica

til para la pesquisa de causas


hematolgicas malignas, compromiso
maligno de la mdula sea, procesos
infiltrativos (anemia, leucopenia y
trombocitopenia), o malabsortivos
(anemia, micro y macrocitosis).

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Prueba de laboratorio
de patologa clnica

Observaciones y justificacin

Velocidad de
eritrosedimentacin
globular y protena C
reactiva cuantitativa

Puede dar luces sobre procesos


inflamatorios o gammopatas
monoclonales, asociadas a prdida
sea. Sin embargo, la utilidad de
su solicitud no ha sido probada
mediante medicina basada en la
evidencia.

Pruebas de funcin
tiroidea, mnimo una
TSH srica

Debe evaluarse cuando el paciente


recibe levotiroxina. Su solicitud es
ms til en la bsqueda de causas
secundarias de osteoporosis, cuando
el fenotipo lo indica y cuando el valor
de Z en la BMD, est por debajo de -1
y especialmente -2.

Tomado con modificaciones de: 31, 33-35, 43, 44, 46, 54, 55, 58, 61, 62, 67.

Marcadores bioqumicos de remodelacin sea


Desde el punto de vista clnico, los MBRO se han clasificado arbitrariamente en marcadores de formacin y en los
de resorcin sea; pero su denominacin correcta debe ser
marcadores de actividad osteoblstica (MAOB) y marcadores
de actividad osteoclstica (MAOC). Ahora, muchos de estos
marcadores no son especficos del tejido seo y de ah que su
especificidad no siempre es reproducible de un estudio a otro;
esto significa que su medicin puede estar modificada por
procesos metablicos de tejidos no seos(32,37,39,51,52). Adems,
debe tenerse en cuenta que los MBRO tampoco son enfermedad-especficos, ya que diferentes enfermedades metablicas
del hueso, pueden conducir a resultados similares(32,37,39, 51,52).
Los MBRO proporcionan una informacin global del estado
de remodelamiento seo, sin poder discriminar entre la remodelacin cortical y trabecular. No evalan la densidad de masa
sea, no permiten definir qu huesos estn comprometidos.
Por lo tanto, no permiten diferenciar qu tipo de tejido est
ms metablicamente activo o comprometido, el tejido vertebral o el de las extremidades(32,37,39,51,52). De ah que rpidamente en el desarrollo histrico de los MBRO se haya abandonado

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la denominacin de densitometra bioqumica, para ellos. En
la tabla 6, se presenta una clasificacin de los MBRO, segn
el tipo de clula sea que los genere, en MAOB y MAOC(9, 21).
Tabla 6. Marcadores bioqumicos de recambio o
remodelacin sea.

Marcadores de
actividad osteoblstica
(denominados de
formacin sea)

Marcadores de actividad osteoclstica


(denominados de resorcin sea)

Plasmticos/Sricos

Urinarios

Osteocalcina (OC) o
protena Gla-sea

Hidroxiprolina (HYP)

Fosfatasa alcalina total


(ALP)

Glucsidos de la
hidroxilisina

Fosfatasa alcalina
especfica de hueso
(BALP)

Piridinolina total (Pyr)

Propptido
carboxiterminal del
procolgeno tipo I
(PICP)

Desoxipiridinolina
total (dPyr)

Propptido N-terminal
del procolgeno tipo
I (PINP)

Piridinolina libre
(f- Pyr)

Piridinolina libre
(f- Pyr)

Desoxipiridinolina
libre (f-dPyr)

Desoxipiridinolina
libre (f-dPyr)

Entrecruzamientos
N- telopptidicos del
colgeno tipo I (NTx)

Entrecruzamientos
N- telopptidicos del
colgeno tipo I (NTx)

Entrecruzamientos
C- telopptidicos del
colgeno tipo I (CTx)

Entrecruzamientos
C- telopptidicos del
colgeno tipo I srico
(ICTP)

Plasmticos/Sricos

Fosfatasa cida
resistente al tartrato
Tomado con modificaciones de las referencias: 39, 51.

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En cuanto a la utilidad que se le ha dado a los MBRO en el
paciente con osteoporosis, se puede mencionar:
1. Evaluacin del estado global y no especfico del metabolismo de todas las clulas de las unidades de remodelacin
sea (osteonas), del organismo; es decir la sumatoria de la
actividad de todas las osteonas del organismo(32,37,39,51,52).
Bajo este concepto, no se debe entender que, si estn
elevados, se puede hacer un diagnstico bioqumico de
osteoporosis; ya que es bien conocido que hasta el 6070% de las mujeres con osteoporosis involucional tipo 1
(postmenopusica), tienen una tasa de remodelacin sea
normal o disminuida (denominadas perdedoras lentas)
(36,56)
.
2. Estudios epidemiolgicos(32,38):
a. Estimacin del riesgo de fractura sea por osteoporosis
b. Prediccin de respuesta a intervenciones farmacolgicas para la osteoporosis
c. Evaluacin de la efectividad de las intervenciones farmacolgicas para la osteoporosis, mirando los desenlaces:
I. Desenlace dbil: disminucin o normalizacin de los
MBRO no siempre se correlaciona con la disminucin
del riesgo de fractura sea por osteoporosis.
II. Desenlace moderado: prediccin de la disminucin
de la prdida sea, lo que puede correlacionarse con
disminucin del riesgo de fractura sea por osteoporosis; pero que no siempre coincide, como lo ensearon
los trabajos con fluoruros.
III. Desenlace fuerte: disminucin del riesgo de fractura
sea por osteoporosis.
3. Evaluacin de la calidad sea(32): se refiere a la resistencia
del hueso a fracturarse. Esto es debido a que las altas tasas de recambio seo (medidas por MBRO) pueden estar
asociadas no slo con el grado de prdida sea total, sino
tambin con defectos en la red trabecular del hueso; que
es la que le confiere a ste su integridad estructural y la

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resistencia a fracturarse. En apoyo a esta utilidad, se sabe
que la prdida de conectividad trabecular no siempre se
refleja en los estudios de DMO y, por ello, los MBRO pudieran ser predictores independientes de la calidad del hueso.
En relacin con la medicin de los MBRO, debe conocerse
que ellos tienen variaciones biolgicas que pueden o no ser
controlables(32,37,39,51,52):
A. Factores controlables
1. Dependencia de los ritmos circadianos.
2. En la mujer, dependencia del momento del ciclo menstrual, de si se est en gestacin o no, y del uso de anovulatorios orales.
3. Dependencia de las estaciones climticas, en las zonas
geogrficas que las tienen.
4. Dependencia del tipo de dieta que tenga el paciente.
5. Dependencia del grado de inmovilidad y de ejercicio
de los pacientes.
6. Dependencia de los desarrollos tecnolgicos de los LPC
y que an hoy en da tienen un alto error de precisin.
Y que algunos tienen una gran inestabilidad bioqumica, como la medicin de la piridinolina. Adems, la mayora tienen una gran variabilidad intra-ensayo e interensayo (7-28%).
7. Dependencia de medicamentos que modifican la remodelacin sea.
B. Factores no controlables
1. No son especficos de la osteoporosis, lo que puede
hacer que cambien con patologas metablicas seas
no osteoporticas y no seas, asociadas.
2. Son dependientes de la edad y del sexo de los pacientes. Con relacin a esto, las tasas de prdida sea son
mayores al comienzo de la menopausia y por esto la
clasificacin de perdedoras rpidas y perdedoras
lentas pudiera estar en funcin del intervalo de tiempo que transcurre desde el inicio de la menopausia y
el momento en que se realizan las mediciones de los
MBRO. Sin embargo, es significativo que luego de 20

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aos de haberse encontrado este hallazgo, an no est
bien establecido si las perdedoras rpidas seguirn
sindolo aos ms tarde; y su relacin con la DMO y el
riesgo de fractura sea por osteoporosis.
3. Son dependientes de la etnicidad de los pacientes.
4. Son dependientes del estado funcional heptico y renal, ya que pueden modificar su metabolismo y excrecin urinaria.
En estudios realizados en la ltima dcada(32,38) se ha encontrado que los MBRO pueden predecir el riesgo de fractura, independientemente de la DMO con un riesgo relativo que est
en el orden de 1,5 3,6 ( 1 DS), cuando ocurre un cambio
entre el 10 y el 20% en el MBRO. Sin embargo, debe tenerse
en cuenta que en un sujeto individual hay MBRO que sin ninguna intervencin tienen coeficientes de variacin hasta del
40%. Por esto, cuando se decide utilizar un MBRO con este
fin, debe conocerse previamente el coeficiente de variacin
individual, antes de asignarle este efecto a una intervencin
farmacolgica.
Como recomendacin final, con base en estudios costobeneficio, se sugiere conocer el valor de un MBRO de MAOB y
otro de MAOC, antes del inicio de una terapia farmacolgica
y a los 3-6 meses de su inicio, para verificar el efecto del frmaco sobre el MBRO(32,37,39,51,52). Y, para ello, se sugiere que se
elijan los MBRO que se van a utilizar, con base en:
1. Disponibilidad en los laboratorios de patologa clnica del
lugar donde viva el paciente.
2. Control de calidad de los laboratorios de patologa clnica
del lugar donde viva el paciente.
3. Coeficiente de variabilidad intraindividual, del MBRO, en
ausencia del frmaco a iniciar.
4. Estudios epidemiolgicos que existan para cada frmaco y
su relacin con los MBRO.
En relacin con este ltimo punto, es significativo que hace
tan solo una dcada se demostr que la tasa de modificacin
de los MBRO tiene frmaco-especificidad; esto es, que los
frmacos de una misma familia pueden tener tasas de modi-

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ficacin de los MBRO, que son diferentes para cada uno de
los miembros de la familia teraputica(32). Adems, debe tenerse en cuenta que la relacin entre la tasa de modificacin
de los MBRO y el riesgo de fractura sea osteoportica no es
lineal(37), ya que la reduccin de ms del 60% de los MBRO,
especficamente de los de MAOC, no se asocia con ninguna
disminucin adicional de riesgo de fractura. Adems, existe
la sospecha de que reducciones ms all del 50-60% de estos
MBRO, pueden asociarse con la formacin de un hueso con
una estructura trabecular anormal, lo que puede traducirse
en nuevas formas de fractura sea osteoportica, como se ha
reportado en los ltimos cinco aos(37). Por ltimo, debe sealarse que ninguna de las recomendaciones actuales o guas
clnicas, de las diferentes sociedades que estudian el metabolismo seo y mineral, incluyen los MBRO en el clculo del riesgo de fractura sea por osteoporosis, ni en la seleccin de un
frmaco especfico(31,33,34,35,43-47,54,55,51,52,57,58).

Pruebas de laboratorio de patologa clnica en


pacientes con osteoporosis secundaria
Las patologas asociadas a la osteoporosis secundaria constituyen una extensa lista de entidades con muy diversos y a
veces confluyentes mecanismos fisiopatolgicos. En la tabla
7 se presenta una clasificacin etiolgica til, condensada,
de las recomendaciones de las diferentes sociedades que se
enumeraron en la primera seccin de este captulo (Pruebas
de laboratorio de patologa clnica bsicas en todo paciente
con osteoporosis)(31,33-35,43,44,46,54,55,58,61, 62,67). Esta extensa lista
no pretende ser completa, ni permite definir mecanismos fisiopatolgicos; slo es una gua clnica de las pruebas que son
necesarias cuando se sospecha o se diagnostica una etiologa
especfica(40,42,48,49,50,59,60,63-65).

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Tabla 7. Estudios en pacientes con osteoporosis secundaria.

Entidad

Prueba de laboratorio de patologa clnica y


observaciones

Endocrinopatas y metabolopatas
Fenotipo, IGF I srico (somatomedina C) y prueba de
Acromegalia
freno con 75 g de glucosa oral, con muestras cada 30
minutos, hasta los 150 minutos
Fenotipo, IGF I srico (somatomedina C) y prueba de
Deficiencia de
hipoglucemia inducida con insulina regular humana
la hormona del
(0.1 u/k), con muestras cada 30 minutos, hasta los 150
crecimiento
minutos
Glucemia al azar 200 mg/dL, Prueba de tolerancia a
Diabetes mellitus
75 g de glucosa oral, con muestra en ayunas y a las dos
tipos 1 y 2
horas; hemoglobina glicosilada A1c 6.5% por HPLC; y
MBRO
Embarazo
Subunidad de la gonadotrofina corinica
Fenotipo, cortisol urinario libre con creatinuria, en orina
Hipercortisolismo
de 24 horas y prueba de supresin con 1 mg de dexametasona; y MBRO
Se recomienda que sea una prueba que mida la molcula intacta y no sus pptidos. La evaluacin de la
Hiperparatiroidismo funcin paratiroidea debe correlacionarse siempre con
primario y secundario la funcin renal, calcemia ionizada o total sin torniquete
(corregida a la albmina), la fosfatemia, la 25-hidroxivitamina D srica total; y los MBRO
Prolactina pool y, si es mayor de 200 ng/dL, realizar
Hiperprolactinemia
diluciones
Fenotipo, testosterona total o libre, gonadotrofinas y la
Hipogonadismo:
incluye insensibilidad globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG),
prolactina srica, cariotipo
a los andrgenos,
anorexia nervosa/
bulimia nervosa,
atletas femeninas,
hiperperprolactinemia, panhipopituitarismo, menopausia
prematura, sndrome
de Turner, Sndrome
de Klinefelter

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Entidad

Prueba de laboratorio de patologa clnica y


observaciones

Disminucin de la fosfatasa alcalina srica total, aumento en la concentracin urinaria de la fosfoetanolamina


Hipofosfatasia en
(PEA), aumento de piridoxal 5-fosfato (PLP) srico y de
adultos
las concentraciones urinarias del pirofosfato inorgnico
(PPi)
Paratohormona srica (molcula intacta), funcin renal
(nitrgeno ureico y creatinina srica), calcemia ionizada
o total sin torniquete (corregida a la albmina), fosfatemia, 25 hidroxivitamina D srica total; calciuria en 24
Osteomalacia
horas, corregida a la excrecin de creatinina (creatinuria); y los MBRO. Anamnesis: uso de inhibidores de la
absorcin intestinal del fosfato, por uso crnico de sales
de aluminio y otros anticidos; altas dosis de fluoruros,
etidronato y anticonvulsivantes
Porfiria intermitente Historia clnica, porfobilingeno y cido delta aminoleaguda
vulnico en orina
Historia clnica, TSH, T4 libre y opcionalmente T3 libre,
Tirotoxicosis
MBRO
Condiciones nutricionales y de estilo de vida
Alcoholismo
Anamnesis
Anorexia nervosa
Anamnesis y pruebas especficas de acuerdo a los
sntomas
Cirugas
Vitamina B12, 25 hidroxivitamina D srica total, ferritina
gastrointestinales:
srica, hierro srico, capacidad de fijacin de la transfeincluye la ciruga
rrina, calcemia ionizada o total sin torniquete (corregida
baritrica
a la albmina), fsforo srico, magnesio srico, tiempo
de protrombina, albmina srica, paratohormona srica
(molcula intacta)
Excesiva ingestin de Calciuria en 24 horas, corregida a la excrecin de creatiprotenas
nina (creatinuria)
Dficit de ingestin
Albmina y osteocalcina srica
de protenas
Deficiencia de calcio Calcemia ionizada o total sin torniquete (corregida con
la albmina), paratohormona srica (molcula intacta),
25 hidroxivitamina D srica total
Deficiencia de
Calcemia ionizada o total sin torniquete (corregida con
vitamina D
la albmina), fsforo srico, paratohormona srica (molcula intacta), 25 hidroxivitamina D srica total

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Entidad
Deficiencia
autoinmune de
vitamina B12
Enfermedades
hepticas crnicas
Sndromes de
malabsorcin y
malnutricin

Prueba de laboratorio de patologa clnica y


observaciones

Vitamina B12 srica, homocistena srica, anticuerpos


anticlulas parietales, anticuerpos antifactor intrnseco,
gastrina srica
Aminotransferasas, fosfatasas alcalinas, gammaglutamiltransferasa, tiempo de protrombina
Vitamina B12, 25 hidroxivitamina D srica total, ferritina
srica, hierro srico, capacidad de fijacin de la transferrina, calcemia ionizada o total sin torniquete (corregida
a la albmina), fsforo srico, magnesio srico, tiempo
de protrombina, albmina srica
Enfermedad celaca Anticuerpos antitransglutaminasa tisular (tTGA), y/o
anticuerpos antigliadina, y/o anticuerpos antiendomisio
(EMA)
Enfermedad de
Su diagnstico es clnico, imaginolgico, endoscpico y
Crohn
por anatoma patolgica. Para evaluar las consecuencias
se puede solicitar: albmina, protena C reactiva, velocidad de eritrosedimentacin, cuantificacin de la grasa
fecal, hemograma completo, pruebas de la funcin
heptica (ver enfermedades hepticas crnicas)
Cirugas gstricas,
Vitamina B12, 25 hidroxivitamina D srica total, ferritina
incluyendo las
srica, hierro srico, capacidad de fijacin de la transfebaritricas
rrina, calcemia ionizada o total sin torniquete (corregida
a la albmina), fsforo srico, magnesio srico, tiempo
de protrombina, albmina srica
Nutricin parenteral Vitamina B12, 25 hidroxivitamina D srica total, ferritina
total
srica, hierro srico, capacidad de fijacin de la transferrina, calcemia ionizada o total sin torniquete (corregida
a la albmina), fsforo srico, magnesio srico, tiempo
de protrombina, albmina srica
Tabaquismo
Anamnesis
Medicamentos
Acetato de
Progesterona srica
medroxiprogesterona

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Entidad
Antagonistas de la
hormona liberadora
de gonadotropinas:
como en la terapia de
deprivacin andrognica, en la pubertad
precoz verdadera y en
la endometriosis
Antiepilpticos:
carbamazepina, fenitona, fenobarbital,
primidona y valproato
de sodio
Carbonato de litio
Diurticos como la
furosemida
Glucocorticoides
Heparina
Hormonas tiroideas
en exceso
Inhibidores de la
aromatasa

Prueba de laboratorio de patologa clnica y


observaciones
LH y FSH sricas, estradiol / testosterona libre y total
sricas; y MBRO

Medicin de los compuestos en suero

Litemia
Calcio en orina de 24 horas, corregido a la creatinuria
Anamnesis y Cortisol srico matutino <5 g/dL (siempre
que el glucocorticoide no sea cortisona o hidrocortisona, en que los valores se elevan)
Anamnesis y tiempo parcial de tromboplastina activada
(aPTT, por su sigla en ingls)
TSH srica, T4 libre, T3 libre, tiroglobulina srica y sus
anticuerpos; y MBRO
Estradiol / testosterona libre y total sricas; y MBRO

Vitamina B12, 25 hidroxivitamina D srica total, ferritina


srica, hierro srico, capacidad de fijacin de la transferrina, calcemia ionizada o total sin torniquete (corregida
a la albmina), fsforo srico, magnesio srico
Inhibidores selectivos Anamnesis
de la recaptacin de
serotonina
Anamnesis
Quimioteraputicos
e inmunosopresores: especialmente
el metotrexate, los
agentes alquilantes
y la ciclosporina A,
tacrolimus
Inhibidores de
bomba de protones

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Entidad
Tiazolidinedionas

Prueba de laboratorio de patologa clnica y


observaciones

Anamnesis
Tiempo de protrombina y su relacin normalizada
Warfarina
internacional (INR, por su sigla en ingls).
Trastornos del metabolismo del colgeno
Homocistinuria debi- Homocistinuria, hiperhomocistinemia, hipermetionemia
do a la deficiencia de e hipocistinemia con hipocistationinemia
cistationina -sintasa
Sndrome de EhlersFenotipo y estudio del ADN para detectar mutaciones
Danlos
en protenas fibrosas (COL1A1, COL1A2, COL3A1,
COL5A1, COL5A2, y TNXB) o enzimticas (ADAMTS2,
PLOD1)
Sndrome de Marfan Fenotipo
Osteognesis
Fenotipo, biopsia de piel y estudios de ADN para mutaimperfecta
ciones del gen que produce el colgeno tipo 1
Miscelneas y enfermedades sistmicas
Acidosis tubular renal pH en orina y en plasma, prueba de carga de bicarbonato, calcemia corregida a la albmina, fsforo srico,
cloro srico, paratohormona srica, creatinina srica; y
en orina de 24 horas: calciuria, fosfaturia, creatinuria,
gases venosos
Artritis reumatoide
Anamnesis, examen fsico y estudios sricos: anticuerpos anti-pptido citrulinado, factor reumatoide y
protena C reactiva cuantitativa
Depresin mayor
Anamnesis
Distrofia simptico Anamnesis y examen fsico; se asocia a osteoporosis
refleja
regional
Enfermedad de
Pruebas genticas con secuenciacin del gen
Gaucher
-glucocerebrosidasa, para detectar las mltiples mutaciones (http://www.gaucherdisease.org/Lab List.pdf:
N370S, c.84insG, L444P, IVS2+1g>a, V394L, y R496H).
Medicin de la actividad de la glucocerebrosidasa en
leucocitos de sangre perifrica. Elevacin en las concentraciones sricas de la fosfatasa alcalina, de la enzima
convertidora de angiotensina (ACE) y de la ferritina;
tambin por la evaluacin de enzimas lisosomales elevadas (fosfatasa cida resistente al tartrato, hexosaminidasa y la citotriosida)
Enfermedad de
Anamnesis y examen fsico
Parkinson

50
Entidad
Enfermedad heptica
colestsica, incluyendo la cirrosis biliar
primaria

Enfermedad pulmonar obstructiva


crnica
Espondilitis anquilosante

Fibrosis qustica del


pncreas

Hemocromatosis

Hemofilia

Hipercalciuria idioptica

Prueba de laboratorio de patologa clnica y


observaciones
Elevacin de las aminotransferasas, de la fosfatasa
alcalina, de la gammaglutamil transpeptidasa, de las
inmunoglobulinas (especialmente IgM), del colesterol
total, HDL y LDL, de la velocidad de eritrosedimentacin
y, finalmente, de las bilirrubinas. Adems hay una prolongacin del tiempo de protrombina y positiviad de los
anticuerpos antimitocondriales (AMAs, por su sigla en
ingls). Esto en presencia de una cirrosis biliar primaria
Anamnesis, examen fsico, pruebas de funcin pulmonar, pH y gases arteriales; radiografa de trax
Anamnesis, examen fsico y radiologa, ya que no tiene
pruebas especficas; puede conocerse si es portador
del gen HLA-B27, aunque su negatividad no excluye el
diagnstico. Puede haber elevacin de los marcadores
inespecficos de inflamacin: protena C reactiva, velocidad de eritrosedimentacin y ferritina srica
Mutaciones en el gen regulador de la conductancia tras
membrana de la fibrosis qustica (CFTR, por su sigla
en ingls). Aumento en las concentraciones de sodio y
cloro en el sudor, mediante iontoforesis. Disminucin de
tiocianato e hipotiocianito en saliva y moco. Aumento
de la inmunorreactividad del tripsingeno en sangre
ndice o porcentaje de saturacin de transferrina en
ayunas > 45% (o por encima de 35% en mujeres premenopusicas), ferritina (elevada o normal). Estudio
gentico para las mutaciones del gen HFE (C282Y, H63D
y S65C), del gen del receptor 2 de la transferrina (TfR2),
del gen HJV y del gen de la hepcidina (HAMP). Biopsia
del hgado (ndice de hierro heptico central: periportal
>1,9)
Aumento del tiempo parcial de tromboplastina activado,
con unos tiempos de protrombina y de sangra normales. Menos de 10 UI de factor VIII srico en hemofilia A y
disminucin del factor IX en hemofilias B y C
Calciuria en 24 horas, corregida a la excrecin de creatinina (creatinuria), funcin renal (nitrgeno ureico y
creatinina srica), paratohormona srica (molcula
intacta), calcemia ionizada o total sin torniquete (corregida a la albmina) y la fosfatemia

51
Entidad
Inmovilizacin:
incluyendo la distrofia
muscular, los sndromes parapljicos y
cuadripljicos, y las
miopatas proximales
Insuficiencia renal
crnica
Mastocitosis sistmica
Mieloma mltiple y
algunos cnceres

Psoriasis
Sndrome de inmunodeficiencia adquirido/
HIV
Talasemia
Trasplante de rganos

Prueba de laboratorio de patologa clnica y


observaciones
Anamnesis, elevacin de las concentraciones sricas de
las creatinofosfocinasas (CPK3), de la aldolasa y de las
aminotransferasas; adems, biopsia muscular

Nitrgeno ureico, creatinina srica, depuracin endgena de creatinina


Triptasa srica, N-metilhistamina urinaria
Electroforesis de protenas sricas, cadenas ligeras
y libres en orina, protena de Bence-Jones en orina,
biopsia y aspirado de mdula sea. Pptido relacionado
con la PTH (PTH-like) srico, calcemia ionizada o total
sin torniquete (corregida a la albmina), y la fosfatemia.
Funcin renal (nitrgeno ureico y creatinina srica)
Anamnesis, examen fsico y a veces biopsia de piel
Anticuerpos antiHIV, cuantificacin de subpoblaciones
de leucocitos
Electroforesis de hemoglobina
Anamnesis

Tomado con modificaciones de: 41, 43, 44, 46, 50, 53, 57, 60, 64, 66, 67

Otro enfoque que puede ser til en la seleccin de los estudios fue presentado por el Institute For Clinical Systems Improvement (ICSI), en sus guas de 2005 (pero no en las del 2008)
(43,44)
, que se presenta en la tabla 8.
Tabla 8. Estudios de segunda lnea del laboratorio de
patologa clnica en pacientes con masa sea baja para la
edad, osteopenia y osteoporosis.

Prueba de laboratorio de
patologa clnica
Estudios guiados por la densidad
de masa sea y el fenotipo:
valor de Z por debajo de -1.0
(especialmente si es -2.0) o con
fractura osteoportica prematura
Todos los estudios bsicos

Observaciones y justificacin
Alta probabilidad de tener una causa de
osteoporosis secundaria
Ver tabla 5

52
Prueba de laboratorio de
patologa clnica

Testosterona total o libre,


gonadotrofinas y la globulina
transportadora de hormonas
sexuales (SHBG), prolactina srica

Estradiol srico

Electroforesis de protenas sricas


y/o urinarias
Cortisol urinario libre con
creatinuria, en orina de 24 horas
y freno con un miligramo de
dexametasona
Anticuerpos anti-transglutaminasa
tisular (tTGA), y/o anticuerpos
antigliadina, y/o anticuerpos antiendomisio (EMA)

Biopsia sea transiliaca, para


anlisis de hueso descalcificado y
marcado con tetraciclina doble

Observaciones y justificacin
til en la bsqueda de causas secundarias
de osteoporosis, cuando el fenotipo lo
indica; tiene ms valor en los hombres
jvenes con masa sea baja para la
edad. Normalmente se recomienda
solicitar primero las testosteronas y si
son anormalmente bajas, solicitar luego
las gonadotrofinas (LH y FSH), para la
clasificacin etiolgica del hipogonadismo
til en la bsqueda de hipogonadismos
femeninos premenopusicos y, si son
anormalmente bajas, solicitar luego
las gonadotrofinas (LH y FSH), para la
clasificacin etiolgica del hipogonadismo
til en la bsqueda de causas secundarias
de osteoporosis, en presencia de
gammopatas monoclonales
til en la bsqueda de causas secundarias
de osteoporosis, cuando se sospecha un
sndrome de Cushing
til en la bsqueda de causas secundarias
de osteoporosis, cuando se sospecha una
enfermedad celaca
Es una prueba para el laboratorio de
anatoma patolgica: solo cuando hay
una osteoporosis sin causa aparente o no
responde a la terapia. Es til cuando se
sospecha osteomalacia o mastocitosis y
el laboratorio no es concluyente; cuando
hay fracturas sin traumas mayores, con
densidad de masa sea normal o alta; en
osteomalacia resistencia a la vitamina D,
para evaluar la respuesta al tratamiento;
cuando hay signos clnicos inusuales
que sugieren una rara enfermedad sea
metablica; diagnstico de la enfermedad
sea renal

Tomado con modificaciones de: 43, 67.