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GUA DE PRCTICA CLNICA

ESTADO CONVULSIVO EN PEDIATRA


I.

NOMBRE Y CDIGO:
Estado Convulsivo en Pediatra (Estado epilptico)
Cdigo CIE-10 G41 0

II.

DEFINICIN:
Crisis convulsiva nica que tiene una duracin mayor de 30 minutos o
crisis que se repiten una tras otra sin que haya recuperacin de la
conciencia por un periodo mayor de 30 minutos.
La ocurrencia de 3 o ms episodios convulsivos en un periodo de 24 horas,
deben ser considerados como estado convulsivo y tratados como tal.
Debido a la aparicin de lesin neuronal todo paciente que llegue al
establecimiento convulsionado e historia de convulsin en su casa, debe
ser considerado como estado convulsivo.

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

IV.

Suspensin de drogas anti-epilpticas


Antecedentes de estado convulsivos previos con ingreso a UCI
Pobre entendimiento de la enfermedad
Bajo nivel socio cultural
Ideas errneas relacionadas a la epilepsia
Antecedentes familiares de convulsin.

CUADRO CLNICO:
4.1.

ETIOLOGA:

RECIEN NACIDOS

Asfixia perinatal
Hemorragia
intracraneal
Trastornos
metablicos
y/o
electrolticos
Infeccin
sistmica y del
sistema nervioso
central
Defectos
embriolgicos
cerebrales

LACTANTES

Convulsin febril
Infeccin
sistmica y del
sistema nervioso
central
Trastornos
metablicos
y/o
electrolticos
Intoxicaciones

NIOS MAYORES

4.2.

CLASIFICACIN:

Traumatismo
encfalo craneano
Infecciones
del
sistema nervioso
central
Intoxicaciones
Epilepsia
idioptica
Encefalopata
hipertensiva
Padecimientos
degenerativos del
cerebro
Tumor cerebral

Motora
No Motora
Generalizado
Tnico-clnico
Tnico
Clnico
Mioclnico
Ausencia tpica
Ausencia atpica
Atnicas
Parcial
Simple
Continua
Complejo
4.3.

FISIOPATOLOGIA:

PARAMETRO

< 30 minutos

> 30 minutos

> 60 minutos
(refractario)

ALTERACIONES SISTEMICAS
Presin arterial
PaO2
PaCO2
Temperatura
Actividad autonmica
Lquido pulmonar

Aumenta
Disminuye
Aumenta
Aumenta 1C
Aumenta
Aumenta

Disminuye
Disminuye
Variable
Aumenta 2C
Aumenta
Aumenta

HIPOTENSIN
HIPOXIA
AUMENTO DE PIC
FIEBRE
DISRITMIAS
EDEMA
PULMONAR

ALTERACIONES METABLICAS
PH
Lactato
Potasio srico
Glucosa
CPK

Disminuye
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Normal

Disminuye
Aumenta
Aumenta
Disminuye
Aumenta

ACIDOSIS
ACIDOSIS
LACTICA
DISRITMIAS
HIPOGLICEMIA
INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA

ALTERACIONES EN EL SNC
Flujo sanguneo cerebral
Consumo
de
oxgeno
cerebral
Estado metablico cerebral

V.

Aumenta 900%
Aumenta 300%

Aumenta 200%
Aumenta 300%

Compensado

Descompensado

DIAGNSTICO:
5.1.

DESCRIPCIN CLNICA:

EDEMA
CEREBRAL
HEMORRAGIA
HIPOXIA
CEREBRAL
ISQUEMIA

Las convulsiones pueden presentarse con cualquiera de los siguientes


patrones de contraccin muscular:
Tnicas: contraccin muscular sostenida
Atnicas: ausencia de contraccin muscular
Clnicas: contraccin muscular peridica con una amplitud y
frecuencia regular
Mioclnica: contraccin muscular peridica con una amplitud y
frecuencia irregular
Pueden presentarse como nica manifestacin de convulsiones o
acompaar a las convulsiones previamente descritas; movimientos
familiares llamados automatismos (Ej. Saborear, masticar, parpadeo,
succin, etc.).
Hallazgos fsicos: Adems del tipo de movimiento mencionado
anteriormente, se debe evaluar estado de conciencia, hipertona,
hiperreflexia, signos menngeos, enceflicos, suturas, fontanelas, fracturas
de crneo y funciones vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria
(incluyendo patrn) y presin arterial).
La forma ms comn de estado convulsivo es la generalizada, convulsiva,
tnica clnica (gran mal) asociada a perdida completa de la conciencia. La
forma puramente tnica es ms comn en adolescentes, mientras que la
clnica es vista en lactantes y nios menores. Ocasionalmente puede ser
mioclnica con preservacin de conciencia en nios mayores y
adolescentes.
Las convulsiones neonatales pueden tener manifestaciones clnicas
sutiles, ya que debido a las caractersticas de inmadurez de las vas
nerviosas, estas se transmiten a efectores con buena conductividad
(usualmente vas maduras de efectores vitales), como sistemas
respiratorio, digestivo, sentidos. Por lo tanto, parpadeos, pestaeos, hipo,
respiracin irregular, saboreo o masticacin pueden ser equivalentes a
convulsioens tnico clnicas generalizadas del nio mayor o del adulto.
5.2. INTERACCIN
ASOCIADAS:

CRONOLGICAS

Fase de prdromos
Estado convulsivo inicial
Estado convulsivo establecido
Estado convulsivo refractario

:
:
:

CARCTERSTICAS

5-30 minutos
30-60 minutos
> 60 minutos

CRISIS EPILEPTICA: Tiempo


10 min
G41.X
ESTADO EPILEPTICO
G40.X ------------------------------------------------->
INICIO DE CRISIS
----------------------------------------------------------------------0
5min
30min
60min

TIEMPO
--------------------------------------------------------------------->
INICIO DEL TRATAMIENTO del estado epilptico
5.3.

CRITERIOS DIAGNSTICOS:

El diagnstico es clnico. La presentacin es sbita y habitualmente se


acompaa de prdida de conciencia, taquicardia, midriasis.
5.4.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Menores 2 aos

VI.

Apneas
Crisis hipxicas
Distonias
Txicas
medicamentosas
Tremores
Clico del lactante
Espasmo del sollozo

Mayores 2 aos

Apneas
Crisis hipxicas
Txicas
medicamentosas
Tremores
Clico del lactante
Escalofros
Delirio febril

Tremores
nocturnos
Parasomnia
Sincope
Migraa
Conversivos
Distonas
Hiperventilacin

EXMENES AUXILIARES:
Debe realizarse de acuerdo a cada caso y de acuerdo al nivel de
resolucin del Hospital. La puncin lumbar para estudio del lquido
cefalorraqudeo es de importancia fundamental cuando hay sospecha de
infeccin del sistema nervioso central.
6.1

6.2

DE LABORATORIO:
Biometra hemtica
Gases arteriales
Glicemia
Urea, creatinina
Electrolitos: Na, K, Ca, Mg, P
Examen toxicolgico
Dosaje anticonvulsivantes
Puncin lumbar (estudio citoqumico, gram y cultivos, tinta china,
adenosindeaminasa, coaglutinaciones).
Electroencefalograma (EEG)
DE IMGENES:
Radiografa de crneo
Ultrasonido

Tomografa axial cerebral


Resonancia magntica nuclear cerebral

VII. MANEJO
RESOLUTIVA:

SEGN

NIVEL

DE

COMPLEJIDAD

CAPACIDAD

Objetivos del tratamiento:


Estabilizar al paciente
Asegurar una adecuada funcin cardiorrespiratoria y oxigenacin
cerebral mediante el ABC de la reanimacin.
Control de la convulsin
Idealmente antes de los 30 minutos administrando medicamentos
anticonvulsivantes de primera lnea.
Prevenir o corregir las complicaciones sistmicas, para evitar
secuelas posteriores
Restablecer el equilibrio metablico corrigiendo la fiebre,
hipoglicemia, acidosis lctica y alteraciones electrolticas.
Investigar y tratar la causa
Descartando infecciones, traumas, hemorragias, intoxicaciones, etc.
Y alteraciones electrolticas.
7.1.

MEDIDAS GENERALES:

7.2.

Posicin lateral izquierda, evitar aspiracin.


Mantener vas areas permeables.
Administrar oxgeno.
Si ventilacin deficiente intubar.
Monitoreo de funciones vitales: temperatura, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y presin arterial.
Control de temperatura: antipirticos medios fsicos.
Canalizar va.

MEDIDAS ESPECFICAS:
Tratamiento secuencia de la crisis convulsiva
Primer Paso:
1. Diazepam:
0.3 mg/kg/dosis endovenoso lento, el lmite es una
dosis mxima acumulada de 10 mg.
Usarlo sin diluir, en caso necesario puede diluirse
con agua destilada NaCl 0.9%. No usar dextrosa
porque lo precipita.

Puede repetirse, si es necesario, 2 veces cada 5-10


minutos.
Cuando hay dificultad para acceso de una va
endovenosa puede administrarse por va rectal a
una dosis de 0.5 mg/kg/dosis, el lmite es una dosis
mxima acumulada de 20 mg.
Alternativa: midazolam
0.2
mg/kg/dosis
endovenosa
lento
o
intramuscular, el lmite es una dosis mxima
acumulada de 5mg
Puede repetirse hasta dos veces con intervalo
de 10 minutos
De no lograrse el control de cuadro pasar al siguiente
paso.
Segundo paso:
2. Fenitoina:
15-20 mg/kg/dosis endovenoso
diluir con agua destilada, no diluir con dextrosa
porque precipita.
Puede repetirse cada 10-15 minutos con monitoreo
cardiovascular.
Velocidad de infusin: no mayor de 50 mg por
minuto.
El lmite es una dosis mxima acumulada de 1gr.
De no lograrse el control pasar al siguiente paso.
Tercer paso:
3. Fenobarbital:
15-20 mg/kg/dosis endovenoso. El lmite es una
dosis mxima acumulada de 1gr o > 70-80 mg/kg.
Puede diluirse con agua destilada o NaCl 0.9%. No
usar dextrosa.
Puede repetirse cada 10-15 minutos, las veces que
sea necesario hasta alcanzar la dosis mxima
acumulada.
La velocidad de infusin no debe ser mayor de 100
mg/minuto.
Considerar intubacin endotraqueal previo al uso
de fenobarbital, por depresin ventilatoria y manejo
en Unidad de Cuidados Intensvos Peditricos
(Anexo 1)
En caso de considerarse necesario exceder la dosis
mxima acumulada, el paciente deber recibir
apoyo ventilatorio, hidratacin e inotrpicos.
De no lograrse el control pasar al siguiente paso.

Estado convulsivo refractario a tratamiento previo


Cuarto paso (manejo de terapia intensiva):
4. Induccin del coma barbitrico
Pentobarbital
Dosis inicial 5-15 mg/kg endovenoso diluido en NaCl
0.9%. Pasar en una hora.
Luego en infusin, la dosis de mantenimiento es 2-5
mg/kg/hora
5. Anestesia general
Realizado por anestesilogo.
7.3.

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

7.4.

En menores de 1 mes: administrar fenobarbital sin diazepam


previo.
En mayores de 1 mes: tratamiento secuencial antes descrito
Indicar y registrar hora de inicio de tratamiento para cada
frmaco.

ANTICONVULSIVANTES DE TERCERA LNEA:


Midazolam

0.1- 0.3 mg/kg en bolo endovenoso, luego


0.05 0.4 mg/kg/hora en infusin.
Va intramuscular tiene efecto rpido.
Considerar cuando es difcil un acceso
endovenoso. Efectos secundario incluyen
depresin respiratoria e hipotensin.

Lidocana

2 mg/kg en bolo endovenoso, luego 6


mg/kg/hora en infusin. Puede ser usado
incluso en convulsiones neonatales. No
causa depresin respiratoria, si puede
alterar sistema cardiovascular por lo que
requiere monitoreo hemodinmico.

Valproato

10-20 mg/kg va oral o rectal de carga y


10-15
mg/kg
c/8h.
Causa
menos
depresin respiratorio. Es hepatotxico.
Puede
interactuar
con
fenobarbital
incrementando sus niveles. Ya se dispone
de forma parenteral en dosis equivalente.

Hidrato de cloral 30 mg/kg por va rectal, tendra efecto


propio
sinergizando
otros
anticonvulsivantes.
7.5.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO Y TRATAMIENTO DE FACTORES


DESENCADENANTES:

Evaluar episodio convulsivo, revisar la historia clnica previa, los


sntomas acompaantes, el examen fsico, los anlisis de
laboratorio solicitados, as como procedimientos e imgenes
realizados.
Tratar el cuadro subyacente:
Infeccioso

antimicrobianos
de
acuerdo
a
edad
(meningoencefalitis, sepsis, etc.)
Metablico hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, disturbios cido-bsicos.
Txico identificacin y tratamiento especfico del agente.
Traumtico identificar y tratar las lesiones quirrgicas
Neoplsico identificacin e inicio de manejo
Vascular
7.6.

VIII.

COMPLICACIONES:

IX.

CRITERIOS DE ALTA:
Paciente estable con tratamiento anticonvulsivante de
mantenimiento.
Factor descompensante identificado y e iniciado tratamiento.

Broncoaspiracin
Edema agudo pulmonar
Hemorragia y/o edema cerebral
Infarto
Arritmias
Deshidratacin
Hiponatremia
Hipoglicemia
Insuficiencia renal aguda (necrosis tubular aguda)
Paro cardio-respiratorio

REFERENCIA Y CONTRARREFENCIA:
De ser recibido inicialmente un paciente en el nivel I, debe ser atendido en
primer y segundo paso, de no lograr controlar el cuadro convulsivo o
presentarse complicaciones, debe referirse a un establecimiento de mayor
nivel.
En establecimientos de nivel II, el paciente puede ser atendido desde el
primer hasta el tercer paso, en caso de no controlar el cuadro convulsivo o
presentarse complicaciones, debe referirse a un establecimiento de nivel
III.
Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser
contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con las
recomendaciones necesarias para su seguimiento.

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. Emergency Medicine Clinics of North America. Pediatric Emergencies


Status Epilepticus in children. Vol 13 No 2 May 1995.
2. Zimmerman J. Diagnosis and Treatment of Status Epilepticus, Pediatric
Critical Care. Second edition, 1998. Mosby Year-Book.
3. Rogers Mark. Estado epilptico. Cuidados Intensivos en Pediatra.
Segunda edicin 1997. McGraw-Hill Interamericana.
4. SINGH, Narendra C. Status Epileptivus. Manual of Pediatric Critical
Care. Primera edicin 1007. W.B. Saunders Company.
5. Marino Paul L. Disorders of movement. The ICU Book. Second Edition
1998. Williams and Wilkins. A Waverly Company.
6. Takemoto, Carol K. Pediatric Dosage Handbook. Fourth Edition 1997-98.
Lexi-Comp Inc. Hudson Cleveland, American Pharmaceutical
Association.
7. Cerda, Mario. Estado convulsivo prolongado. Cuidados Intensivos en
Pediatra. Primera edicin 1996. Chile, Mediterrneo.
8. Devilat, Marcelo. Crisis epilpticas y sndromes epilpticos en nios.
Manual de Neurologa Peditrica. Primera edicin, 1994. Chile.
Mediterrneo.
9. Tasker RC. Emergency treatment of acute seizures and status
epilepticus. Arch Dis Child 1998,79:78-83.

GUA DE PRCTICA CLNICA


FIEBRE SIN LOCALIZACIN EN NIOS DE 0-36 MESES
I.

NOMBRE Y CDIGO:
Fiebre sin localizacin en nios de 0-36 meses
Cdigo CIE-10 R50.9

II.

DEFINICIN:
Fiebre:
Temperatura rectal igual o mayor a 38.0C
Fiebre sin localizacin:
Enfermedad febril aguda (<4-7 das) en la cual la etiologa de la fiebre no
es evidente despus de una historia y examen fsico minucioso.
Infeccin bacteriana severa:
Infeccin que si no es reconocida o tratada adecuadamente, pueden poner
en peligro la vida del paciente (meningitis, septicemia, osteomielitis,
artritis spticas, infecciones del tracto urinario, neumonas y enteritis).
Bacteriemia oculta:
Presencia de bacterias en sangre perifrica en un nio previamente sano,
que se observa bien:, con fiebre, que adems no luce crticamente
enfermo y cuyas condiciones clnicas permiten tratarlo ambulatoriamente.
Apariencia txica:
Presentacin clnica caracterizada por letargia, pobre perfusin perifrica,
cianosis, hipo o hiperventilacin.
Letargia:
Condicin clnica caracterizada por contacto ocular pobre o ausente,
incapacidad del nio para reconocer a sus padres o para interactuar con
las personas u objetos en el entorno.
2.1.

ETIOLOGA:
La fiebre en nios es causada principalmente por diversas
infecciones bacterianas o virales agudas.
La mayora de casos de fiebre sin localizacin se deben a
enfermedades agudas, autolimitadas, generalmente de etiologa
viral. Sin embargo, algunos de ellos pueden evolucionar hacia una
enfermedad bacteriana grave secundaria a bacteriemia oculta.
Los agentes etiolgicos de
inmunocompetentes incluyen:
Lactantes
Streptococcus pneumoniae

bacteriemia

oculta
Neonatos

Salmonella sp

en

paciente

Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis

Staphylococcus aureus
Streptococcus sp
Enterobacterias
Estos patgenos podran variar con la inmunizaciones universal
anti haemophilus influenza tipo b y neumococo
2.2.

FISIOPATOGENIA DE LA FIEBRE:

Despus del contacto con un estmulo infeccioso o inflamatorio, las


citokinas son producidas por los macrfagos y otras clulas
inmunes. La fiebre es estimulada por los pirgenos endgenos
[interleukina (IL)-1, IL-6, IL-8, protena inflamatoria del macrfago1 (MIP-1), e interfern- (IFN-)] e inhibida por los antipirticos
endgenos [IL-10, arginina vasopresina (AVP), factor de necrosis
tumoral- (TNF-) y glucocorticoides]. Esta es la suma de las
interacciones de los pirgenos endgenos y antipirticos,
responsables de la intensidad y magnitud de la fiebre. Las citokinas
estimulan al hipotlamo para aumentar el set point trmico. Esto
produce la iniciacin de mecanismos fisiolgicos y del
comportamiento que aumentan la produccin de calor y disminuyen
la prdida de calor para finalmente producir la fiebre.
2.3.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:
La fiebre constituye la principal causa de atencin tanto en

consultorios (15%) como en los servicios de emergencia peditricos


(10-20%). La mayora son menores de tres aos, siendo la causa
ms frecuente una enfermedad viral que por lo general es
autolimitada. En los 2 primeros aos de vida, los nios pueden tener
en promedio de 4 a 6 episodios agudos, siendo menos frecuente en
los primeros 3 meses de vida. La fiebre sin localizacin puede llegar
a representar entre 5% y 15% de los casos. Se estima que entre 3%
y 7% de estos nios pueden presentar bacteriemia oculta y de estos
entre el 5% puede desarrollar infeccin bacteriana severa.
III.

FACTORES DE RIESGO:
No existe predisposicin racial, geogrfica o socio-econmica.

IV.

CUADRO CLNICO:
Paciente febril (temperatura rectal >38C).

V.

DIAGNSTICO:
5.1.

EVALUAR LA FIEBRE:
Si los padres refieren haber determinado la fiebre mediante el tacto
(sensibilidad: 84%, especificidad 76%), se debe considerar que el
nio tiene fiebre, hasta que se demuestre lo contrario, mediante la
toma de temperatura rectal.
En caso que se sospeche fiebre por exceso de abrigo u otra causa
fsica, se deber aligerar la ropa y controlar la temperatura 30
minutos despus.
Si el nio est afebril, pero tiene historia de fiebre documentada
debe ser considerado como febril

5.2.

DETERMINAR LA CAUSA DE LA FIEBRE:


Historia clnica detallada: tomando en consideracin lo siguiente:
Tiempo de inicio y evolucin de la fiebre, as como de cualquier
otra manifestacin.
Presencia o no de contactos con enfermos.
Estado de inmunizaciones.
Antecedentes neonatales.
Enfermedades crnicas que comprometan la respuesta inmune.
Uso de tratamientos recientes (inmunosupresores o antibiticos)
Examen clnico completo
Con los hallazgos del examen clnico es posible valorar el riesgo y
grado de toxicidad en base a una infeccin bacteriana severa,
pudiendo utilizar alguno de los siguientes criterios o escalas (Ver

Anexos) dependiendo de la edad del paciente y la experiencia


previa del evaluador.
Valoracin del riesgo:
Criterios de Rocherter (edad 60 das o menos)
Criterios de Boston (edad 28-89 das)
Criterios de Philadelphia (edad 29-60 das)
Valoracin del grado de toxicidad:
Escala de Observacin del lactante menor (edad 8
semanas o menos)
Escala de Observacin de Yale.
VI.

EXMENES AUXILIARES:
Se piden principalmente para hallar una infeccin bacteriana severa.
6.1.

DE LABORATORIO:
Se

6.2.

deben solicitar con base en la valoracin clnica:


Hemograma: recuento leucocitario y frmula diferencial
Hemocultivo
Examen completo de orina
Urocultivo
Anlisis de lquido cefalorraqudeo: se pide de acuerdo a la
valoracin clnica (apariencia txica o en nios menores de 3
meses)
o Citoqumico, bioqumico, gram, coaglutinaciones
o Cultivo
Leucocitos fecales y coprocultivo (si hay diarrea)
Protena C Reactiva

DE IMGENES:
Radiografa de trax (si hay dificultad respiratoria o leucocitosis
>20000/mm3)
Otras radiografas de acuerdo al criterio mdico

VII. MANEJO
RESOLUTIVA:
7.1.

SEGN

NIVEL

DE

COMPLEJIDAD

CAPACIDAD

TRATAMIENTO CONVENCIONAL:
Consta de 4 fases:
Fase

A Evaluacin inicial:
Determinar el origen del cuadro febril
Historia clnica y examen fsico, completo y detallado
Exmenes auxiliares

Fase B Identificacin del riesgo de Infeccin Bacteriana


Severa (IBS):
Clasificar a los pacientes en grupo de alto o bajo riesgo de IBS, a
partir de los distintos datos clnico y de laboratorio y a partir de lo
cual se toman las decisiones de manejo.
Criterios de bajo riesgo:
Apariencia sana
Sin evidencia de infeccin
Rec. De leucocitos: 5000 a 15000 / mm3
Rec. Absoluto de bandas: <1500 / mm3
Examen de orina completo: normal
Si tiene diarrea: leucocitos fecales < 5 por campo
Fase C conducta a seguir:
a) Forma de atencin:
Dependiendo de cada caso puede ser con internamiento o
ambulatoria
a.1 Hospitalizacin:
Menores de 1 mes
Lactantes de 1 a 3 meses de edad con criterios de alto
riesgo
Nios de 3 a 36 meses con apariencia clnica de
toxicidad o deshidratacin
Nios en tratamiento ambulatorio que cursen con:
o Fiebre persistente (ms de 2 a 3 das de la
evolucin inicial)
o Deterioro clnico
o Hemocultivo positivo
a.2 Ambulatoria:
Lactantes de 1 a 3 meses de edad con criterios de bajo
riesgo
Nios de 3 a 36 meses con apariencia clnica de no
toxicidad
Adicionalmente es necesario:
o Consentimiento informado de los familiares o
apoderados
en
caso
que
se
realice
procedimientos diagnsticos y/o teraputicos
invasivos.
o Nivel adecuado de responsabilidad de los padres
o Garantizar buena observacin y seguimiento en
consulta.
o Vivir cerca o contar con facilidades de transporte
rpido
o Contar con la cooperacin del mdico
b) Uso de antibiticoterapia (Ver flujograma)
Fase D seguimiento:

7.2.

Detectar cambios desfavorables para lo cual es necesario


capacitar a los padres en los signos de alarma segn el
cuadro clnico de fondo.
Intercambio estrecho entre los mdicos y el personal de
laboratorio para conocer los resultados de los cultivos
bacteriolgicos sin tardanza
Concluir con un diagnstico causal del proceso febril
Manejo racional del tratamiento antibitico

TRATAMIENTO COADYUVANTE:
Se considera el control de la fiebre por medio fsicos:
Aunque usada frecuentemente su eficacia es cuestionable
Se recomienda:
Aligerar ropas
Compresas de agua tibia
Aumentar ingesta de lquidos
Mantenerlo en ambiente temprano y ventilado (21-22C)

Se debe evitar:
Bao en agua fra
Apilacin de soluciones alcohlicas
Enemas de agua helada

Son efectivos solo por corta duracin, en los primeros 30


minutos
Pueden causar llanto, incomodidad y escalofros

7.3.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

Nombre
genrico

Accin*

Vida
media
(horas)

Dosis

Dosis/da

Paracetamol

AP, AG

1-4

10-15
mg/kg/dosis

4-6

Ibuprofeno

AP, AG, AI

10 mg/kg/dosis

3-4

20-30
mg/kg/dosis
*Antipirtico: AP; Analgsico: AG; Antiinflamatorio:AI
**Uso restringido
Metamizol**

VIII.

AP, AG

1-4

COMPLICACIONES:
Depende de la patologa de fondo que causa la fiebre.

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:

X.

No se cuenta con facilidades de ayuda diagnstica bsicos


(laboratorio e imagenologa)
Paciente hospitalizado cuya evolucin no es favorable y el centro no
cuenta con exmenes auxiliares de mayor complejidad (serolgicos,
imgenes)
Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente
debe ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen
con las recomendaciones necesarias para su seguimiento.

FLUXOGRAMA:

Edad
<1s
1-4 s

Ampicilina
100
c/12h
200
c/6h

mg/kg/d

Cefotaxima

100
c/12h
mg/kg/d
150
+
c/8h
+

mg/kg/d
mg/kg/d

Evaluacin para sepsis


Recuento de leucocitos: total y diferencial
Examen de orina completo

Gentamicina
o
o

5
c/12h
7.4
c/8h

mg/kg/d
mg/kg/d

Puncin lumbar: anlisis del lquido cefalorraqudeo


Cultivos: sangre, orina y lquido cefalorraqudeo
Radiografa de trax (si aparecen hay signos de neumona)
Leucocitos fecales y coprocultivo (si aparecen diarrea)

Seguimiento de pacientes tratados ambulatoriamente


Hemocultivo positivo:
Hospitalizar: evaluacin para sepsis, antibiticoterapia parenteral segn
resultados
Urocultivo positivo:
Fiebre
persistente:
hospitalizar:
antibiticoterapia segn resultados
Afebril: antibiticoterapia ambulatoria

evaluacin

para

sepsis,

IX.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Avner JR. Management of fever in infants and children. Emergency
Medicine Clinics of North America Feb 2002; 20(01): 49-67.
2. Baker MD. Management of fever in Young infants. Clin Ped Emerg Med;
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3. Baraff Ll, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR, et
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36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993; 92:1-12.
4. Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children.
Ann Emerg Med 2000 Dec;36(6):602-14
5. Bass JW, Steele RW, Wittler RR, et al. Antimicrobial treatment of occult
bacteremia: a multicenter cooperative study. Pediatr Infect Dis J
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6. Baskin MN, ORourke EJ, Fleisher GR. Outpatient treatment of febrile
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7. Daaleman T.P. fever without source in infants and Young children.
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8. Diaz Alvarez M. Protocolo de atencin del recin nacido febril sin signos
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9. Fleisher GR, Rosenberg N, Vinci R, et al. Intramuscular versus oral
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sequelae in young, febrile children at risk for occult bacteremia. J
Pediatr 1994; 124: 504-12
10.Gonzales del Rey JA. Evaluacin y manejo ambulatorio del nio febril.
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XII.

ANEXOS:
Escala de Observacin de Yale

tem

Normal (1)

Nivel de
conciencia

Si despierto,
permanece
despierto; si
dormido y
estimulado, se
despierta
rpidamente
Sonrosada

Coloracin
Hidratacin

Calidad de llanto

Respuesta social

Reaccin al
estmulo paterno

Piel y ojos
normales y
mucosas
hmedas
Fuerte, con tono
normal, o
contento y sin
llorar
Sonre o est
alerta
Llora brevemente
y se calma, est
contento y no
llora

Afectacin
moderada (3)
Cierra los ojos
brevemente
cuando est
despierto, o
despierta tras una
estimulacin
prolongada
Palidez de
extremidades o
acrocianosis
Piel y ojos
normales, y boca
discretamente
seca
Lloriqueando o
sollozando

Afectacin
severa (5)
Tendencia al
sueo o no
despierta

Sonre
brevemente o
alerta
brevemente
Llanto
intermitente

No sonre o facies
ansiosa,
inexpresiva o no
alerta
Llanto continuo o
responde con
dificultad

Normal: 7 puntos Dudoso: entre 8 y 10 puntos

Palidez o cianosis
o moteado o
ceniza
Piel pastosa o con
pliegues, y
mucosa seca y/o
ojos hundidos
Dbil o con
quejido o
estridente

Positivo: 10 puntos

Young Infant Observation Scale (nios de 0 a 8 semanas)


Normal (1)
Afectividad
Estado de la
respiracin

Perfusin
perifrica
Puntaje : >= 7

Sonre, no
irritable
No presenta
dificultad para
respirar

Extremidades
rosadas calientes
Alto riesgo

Afectacin
moderada (3)
Irritable,
consolable
Ligera o
moderada
dificultad para
respirar
(taquipnea, tiraje,
quejido)
Piel marmrea,
extremidades
fras

Afectacin severa
(5)
Irritable no
consolable
Distress
respiratorio con
esfuerzo
moderado, apnea,
fallo respiratorio
Palidez
extremidades

Criterios de Rochester
1. Edad <60 das
2. Temperatura 38.0C
3. Sin impresin clnica de enfermedad: apariencia sana
4. Previamente sano
5. Nacido a trmino (37sem de gestacin)
6. No haber estado hospitalizado mayor tiempo que la madre
7. No antibioticoterapia perinatal
8. No tratamiento para hiperbilirrubinemia inexplicada
9. No antibioticoterapia previa
10.No enfermedades crnicas ni subyacentes
11.No hospitalizaciones previas
12.Sin evidencia de infeccin en piel, tejidos blandos, huesos,
articulaciones, odo
13.Valores normales de laboratorio:
- Recuento de leucocitos: 5000 a 15000 / mm 3
- Recuento absoluto de bandas: 1500 / mm3
- Leucocitos de orina: 10 / campo
- Leucocitos fecales: 5 / campo (si el lactante tiene diarrea)
14.Estadsticas reportadas:
- Sensibilidad: 98% (92-100)
Especificidad 42% (38-46)
- VPP: 14% (11-17)
VPN: 99.7% (98-100)
Criterios de Boston
1.
2.
3.
4.

Edad 28 89 das
Temperatura 38.0C
Sin impresin clnica de enfermedad: apariencia sana
Previamente sano
- No inmunizaciones ni antibiticos en las 48 h previas
- No signos de deshidratacin
5. Sin evidencia de infeccin en piel, tejidos blandos, huesos,
articulaciones, odo
6. Valores normales de laboratorio:
- Recuento de leucocitos: < 20000 / mm3
- Leucocitos de orina: 10 / campo
- LCR: 10 / mm3
- Rx de trax: no infiltrados*
7. Estadsticas reportadas:
- Sensibilidad: no disponible
Especificidad 94.6%
- VPP: no disponible
VPN: no disponible

GUA DE PRCTICA CLNICA


INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA
I.

NOMBRE Y CDIGO:
Insuficiencia respiratoria en pediatra
Cdigo CIE-10 J96.0

II.

DEFINICIN:
Es la falla aguda de una o ms etapas de la respiracin que ponen en
peligro la vida del paciente. Incapacidad del aparato respiratorio para
mantener la presin parcial de gases en sangre arterial dentro de lmites
normales, la PaO2 > 60 mmHg y la PaCO2 < 45 mmHg.
2.1.

CLASIFICACION:

Actualmente la insuficiencia respiratoria se clasifica en:


Tipo I o fundamentalmente hipoxmica a la que no se acompaa de
retencin de CO2.
Tipo II o insuficiencia (falla) ventilatoria a la que se asocia con retencin
de CO2.
2.2.

FISIOPATOLOGIA:

Cuando la ventilacin es inadecuada, la PO 2 desciende y las clulas de los


tejidos quedan hipxicas. La PCO 2 se acumula acarreando un descenso del
pH y el paciente queda acidtico producindose una cascada de disturbios
en el organismo.
2.3.

ETIOLOGIA:
VIA AREA Y PULMN
Crup
Edema: angioneurtico
Cuerpos extraos
Neumonas
Asma, bronquilitis, sndrome de obstruccin bronquial
Atelectasias
Hemorragia pulmonar
Edema pulmonar
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto
Fibrosis intersticial
Neumonitis qumica
Neumonitis intersticial
PROBLEMAS MECNICOS
Xifoescoliosis
Trax inestable
Transtornos pleurales

Enfermedad de Jeune
Ascitis
Distensin abdominal
Tumor mediastinal

CARDIOVASCULARES
Cardiopata congnita ciantica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Pericarditis constrictiva
Taquicardia paroxstica
Anemia
Embolismo pulmonar
Shock
SNC
Infecciones
Tumores
Traumatismos
Trastornos de la regulacin respiratoria: hipoventilacin alveolar
primaria, asociado a obesidad, muerte sbita
Atrofia espinal infantil
Sndrome de GUillain Barr
Porfiria aguda intermitente
Intoxicacin por metales pesados
Toxicidad por dinoflagelados (marea roja)
Miastenia gravis
Intoxicacin por Clostridium botulinum
MUSCULO ESQUELETICO
Distrofia muscular
Miopata
Polimiositis
METABOLICAS
Cetoacidosis diabtica
Errores innatos
Sepsis
Hipokalemia
Hipermagnesemia
Hipofosfatemia
III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Edad del paciente (mayor riesgo en neonato y lactante)


Bajo peso al nacer en neonatos y lactantes, desnutricin para cualquier
edad
Exposicin a medio ambiente contaminado
Enfermedad crnica concomitante

IV.

CUADRO CLINICO:
Los signos y los sntomas dependen de la severidad de la hipoxemia y la
hipercapnia y de si la instalacin ha sido rpida o lenta.
Dado que es un sndrome, la sintomatologa de inicio corresponder a la
enfermedad de base y tendr una comn segn los mecanismos
compensatorios que se pongan marcha.