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Cncer de ovario

Monday, 20 April 2015 08:54


ndice

1. Cncer de ovario
2. Datos epidemiologicos
3. Causas y factores de riesgo
4. Signos y sintomas
5. Diagnostico
6. Anatomia patologica
7. Estadificacion
8. Pronostico
9. Tratamiento - Pgina Actual
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Tratamiento
El tratamiento del cncer de ovario consiste en la extirpacin quirrgica del tumor primario
del ovario as como de la mayor cantidad de tumor visible.

Conceptos generales
El tratamiento del cncer de ovario consiste en la extirpacin quirrgica del tumor primario
del ovario as como de la mayor cantidad de tumor visible, seguido en la mayora de las

ocasiones por un tratamiento de quimioterapia. A continuacin se expone con ms detalle el


tratamiento dependiendo de si se trata de estadios iniciales o avanzados.
En el tratamiento del cncer de ovario participa un equipo de especialistas formado
principalmente por gineclogos-cirujanos y onclogos mdicos. El tratamiento de una
paciente determinada depende de varios factores de los cuales los ms importantes son el
grado de extensin de la enfermedad y la situacin clnica de la paciente.
A continuacin se expone el tratamiento desde el punto de vista terico. Para un caso
concreto se recomienda que hable con su doctor para que le explique las opciones de su
caso concreto.

TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS INICIALES


Cuando al intervenir una paciente con la sospecha de cncer de ovario, el cirujanogineclogo se encuentra una masa en el ovario sin evidencia de que exista enfermedad
diseminada por el abdomen o la pelvis, lo primero que realiza es la extirpacin de dicho
ovario y lo remite al patlogo.
Una vez confirmado que se trata de un cncer de ovario, el cirujano contina la
intervencin con el fin de completar la estadificacin de la enfermedad para conocer con
detalle si la enfermedad ha podido extenderse fuera del ovario. Dicho proceso de
estadificacin se realiza mediante un protocolo quirrgico que incluye lo siguiente:

la extirpacin del otro ovario y del tero,

extirpacin de parte de la grasa que se encuentra por delante del intestino (omento),

toma de muestras (biopsias) en varias localizaciones de la cavidad abdominal y en


cualquier zona sospechosa y,

toma de biopsias de los ganglios linfticos.

El anlisis patolgico de todas estas muestras determinar la estadificacin definitiva de la


enfermedad (ver tabla 2).
En la mayora de pacientes con estadio I (tumor limitado a los ovarios), la ciruga consigue
la curacin de la enfermedad. Sin embargo, existe un 20-30% de pacientes que presentaran
recada de la enfermedad y que tericamente se pueden beneficiar de un tratamiento mdico
complementario a la ciruga.
Los factores que se han asociado a un mayor riesgo de recada son:

El grado histolgico: Las pacientes con tumores grado 3 tienen una supervivencia
menor que las pacientes con grado 1.

El estadio: La supervivencia a 5 aos tras la ciruga sin tratamiento complementario


es superior al 90% en estadios IA-IB y se sita en torno al 70-80% en estadios IC.

La ruptura de la cpsula ovrica, bien durante la ciruga o antes de la misma.

Sobre la base de estos factores pronsticos se han dividido a las pacientes en dos grandes
grupos (tabla 4): 1) pacientes de bajo riesgo, que presentan una supervivencia a 5 aos
superior al 90 % y no requieren tratamiento complementario tras la ciruga, y 2) pacientes
de alto riesgo, que son aquellas que presentan mayor probabilidad de recada a 5 aos
(riesgo de recada 20-40%) y se podran beneficiar de un tratamiento complementario.

Tabla 4. Grupos de riesgo en cncer de ovario inicial.

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

IA-IB grado 1

Grado 2-3
IC-II
Clulas claras.

NO indicacin de quimioterapia
complementaria

SI indicacin de quimioterapia
complementaria.

Existen datos de ensayos clnicos que demuestran que administrar un tratamiento de


quimioterapia basado en cisplatino o carboplatino aumenta la supervivencia de mujeres
operadas de cncer de ovario en estadio precoz que presentan algn factor de mal
pronstico.
No est definido el mejor esquema de quimioterapia en esta situacin ni el nmero de
ciclos ptimo. Se debe emplear un esquema que contenga carboplatino o cisplatino y
administrar al menos 3-4 ciclos. El tratamiento ms empleado es paclitaxel y carboplatino.
En conclusin, con el fin de evitar la recurrencia y aumentar la supervivencia, la mayora
de las pacientes suelen recibir un tratamiento complementario con quimioterapia basada en
paclitaxel y carboplatino. Tan slo en las pacientes con tumores muy precoces en estadios
IA-IB de bajo grado (grado 1) se recomienda exclusivamente hacer seguimiento, pues la
ciruga sola es prcticamente curativa.

TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS AVANZADOS


Ciruga en los estadios avanzados
Lo que encuentra el cirujano-gineclogo al abrir la cavidad peritoneal en las pacientes con
estadios avanzados, es que el tumor se ha extendido fuera de los ovarios y presenta
mltiples implantes de diferentes tamaos en la cavidad abdominal y plvico.
En estas pacientes, adems del procedimiento quirrgico que se realiza en los estadios
iniciales (extirpacin del tero, los ovarios,y la grasa por delante del intestinoomentectoma-), se debe realizar la extirpacin de la mayor cantidad de tumor visible.
El objetivo es intentar quitar todo el tumor visible, puesto que se sabe que en aquellas
pacientes en las que no se deja tumor macroscpicamente visible presentan mayor
supervivencia que aquellas en las que se deja tumor residual visible.
Este tipo de ciruga se denomina citorreductora y, a diferencia de otros tumores malignos,
existe una correlacin entre la calidad de la ciruga y la supervivencia de la paciente.
Cuando a la paciente se le deja sin enfermedad residual visible se dice que se ha alcanzado
una citorreduccin ptima y en estos casos se consigue un aumento de las opciones de
supervivencia.
Tratamiento de quimioterapia en estadios avanzados
El cncer de ovario es una enfermedad muy quimiosensible por lo que las pacientes deben
recibir un tratamiento de quimioterapia tras la ciruga.
El tratamiento estndar actual y mayoritariamente empleado es una combinacin de
paclitaxel y carboplatino administrados por va intravenosa cada 21 das por 6 ciclos.
Tambin se puede administrar el paclitaxel en una pauta semanal. Sin embargo, este
esquema que denominamos dosis densas solo ha demostrado que sea mejor en poblacin
japonesa, y actualmente se encuentra en investigacin en pacientes europeas.
Los efectos secundarios ms frecuentes de la combinacin de paclitaxel y carboplatino son:

Nauseas y vmitos

Alopecia

Bajada de leucocitos (leucopenia), plaquetas (trombopenia) y glbulos rojos


(anemia), que rara vez causan episodios de fiebre por bajada de defensas o sangrado
por descenso de plaquetas.

Neuropata sensitiva, que consiste en alteraciones sensitivas de pies y manos con


una distribucin en guante y calcetn caracterizadas por: hormigueo, acorchamiento,
dolor, prdida de sensibilidad

Mialgias y artralgias, que consisten en dolores musculares y articulares moderados


(a veces severos) que aparecen entre los 2-5 das tras la administracin de paclitaxel
y suelen resolverse espontneamente en 3-4 das.

Quimioterapia intraperitoneal
La quimioterapia intraperitoneal consiste en la administracin de quimioterapia
directamente en la cavidad abdominal a travs de un catter.
Este tipo de tratamiento se fundamenta en varios principios:

El cncer de ovario es una enfermedad limitada a la cavidad peritoneal durante casi


toda su evolucin.

Los frmacos administrados directamente en la cavidad peritoneal alcanzan un


concentracin dentro la cavidad mucho mayor que cuando se administran por va
intravenosa.

Existe una relacin entre dosis de quimioterapia y respuesta en cncer de ovario.

La quimioeterapia intraperitoneal atraviesa escasos milmetros dentro del tumor por


lo que este procedimiento slo se puede usar en pacientes con cncer de ovario
avanzado en los que se consigue una citorreduccin completa (no dejar ningn
residuo de tumor) o implantes residuales de menos de 10 mm.

Las limitaciones de la quimioterapia intraperitoneal residen en gran parte en


complicaciones relacionadas con el catter y el procedimiento:

Obstruccin al flujo o mala distribucin del tratamiento.

Infeccin: peritonitis, pared abdominal o catter.

Perforacin intestinal.

Existen datos procedentes de ensayos clnicos comparativos que demuestran un aumento de


supervivencia con la administracin de quimioterapia intrapereritoneal frente a la
administracin intravenosa en pacientes con cncer de ovario avanzado tras una
citorreduccin completa (no dejar ningn residuo de tumor) o con implantes residuales de
menos de 10 mm).

El esquema que ha demostrado un beneficio ms claro consiste en paclitaxel administrado


el da 1 por va intravenosa, cisplatino administrado por va intraperitoneal el da 2 y
paclitaxel administrado por va intraperitoneal el da 8, repitiendo los ciclos cada 21 das.
Tambin estos estudios han demostrado que los esquemas de quimioterapia intraperitoneal
disponibles actualmente son significativamente ms txicos que los esquemas intravenosos.
Esto hace que slo sean candidatas a este sistema de tratamiento aquellas pacientes que
tengan una buena situacin clnica general que les permita tolerar el tratamiento.
De hecho con el esquema anteriormente citado, slo el 40% de pacientes son capaces de
completar 6 tratamientos. El resto ha de abandonar precozmente debido a los efectos
secundarios.
Los efectos secundarios que son ms frecuentes con la quimioterapia intraperitoneal
incluyen: leucopenia, nauseas y vmitos, dolor abdominal, infecciones, cansancio,
neuropata perifrica, trastornos renales y metablicos.
Actualmente, la quimioterapia intraperitoneal no puede considerarse un tratamiento
estndar de quimioterapia en pacientes con citorreduccin ptima, pero debido al aumento
de supervivencia demostrado, representa una alternativa que debe considerarse en centros
especializados para pacientes con buen estado general y una adecuada ciruga.
Tratamiento antiangiognico
El tratamiento anti-angiognico consiste en administrar frmacos que bloquean el
desarrollo de vasos sanguneos que el tumor necesita para su desarrollo y proliferacin.
Existen varios tratamientos disponibles, si bien la mayora se encuentran en fase de
investigacin.
Uno de estos medicamentos denominado bevacizumab ha pasado todas las fases de
investigacin y ha sido aprobado por las autoridades europeas para su empleo en asociacin
a quimioterapia en pacientes con cncer de ovario epitelial avanzado.
Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el factor de crecimiento del
endotelio vascular (VEGF) y que se administra por va intravenosa cada 21 das. Su
combinacin con quimioterapia (paclitaxel y carboplatino) seguido de un periodo de
tratamiento con el propio bevacizumab durante unos meses en pacientes con cncer de
ovario avanzado ha mostrado que puede prolongar el tiempo que est la enfermedad
controlada y por tanto sin empeoramiento.
Los principales efectos secundarios asociados a bevacizumab son la hipertensin y la
proteinuria (perdida de protenas por la orina). Otros efectos graves pero afortunadamente
poco frecuentes son las trombosis, sangrados, perforaciones intestinales o fstulas.
Segunda ciruga tras tratamiento neoadyuvante

La segunda ciruga citorreductora o ciruga de intervalo es la que se realiza tras varios


ciclos de quimioterapia (tratamiento neoadyuvante) en pacientes en las que no fue posible
una ciruga de entrada. En ocasiones la primera ciruga no es posible por dificultades
tcnicas, por la situacin de la paciente o debido a la extensin del tumor.
En estos casos la ciruga se suele realizar tras tres ciclos de tratamiento de quimioterapia, y
el objetivo es el mismo: no dejar tumor residual visible.

TRATAMIENTO DE LAS RECADAS


A pesar de un adecuado tratamiento inicial del cncer de ovario y de la quimiosensibilidad
de la enfermedad, un gran nmero de pacientes presentan recadas.
En la mayora de pacientes el tratamiento de la recada se basa en quimioterapia y el
objetivo fundamental es paliativo con el fin de mejorar los sntomas relacionados con la
enfermedad y optimizar la calidad de vida de las pacientes.
En algunas pacientes seleccionadas (aquellas con recada en escasas localizaciones y/o
tarda, y con buena situacin clnica general) se puede plantear una ciruga de rescate
seguida de quimioterapia.
Existen varios frmacos y combinaciones de frmacos que han demostrado ser tiles en el
tratamiento de la recada de pacientes con cncer de ovario. La seleccin de uno u otro
tratamiento se basa en diferentes criterios clnicos entre los que cabe destacar:

la respuesta al tratamiento de quimioterapia inicial con platino,

el intervalo de tiempo transcurrido desde que finaliz dicho tratamiento,

la toxicidad residual del tratamiento previo y

la situacin de la paciente.

La probabilidad de respuesta a una segunda lnea de tratamiento en la recada depende


fundamentalmente de la respuesta al tratamiento inicial con platino y del intervalo libre de
enfermedad desde que finaliz dicho tratamiento. Aquellas pacientes que inicialmente
respondieron a platino y gozan de intervalos libres de tratamiento superiores a 12 meses,
presentan mayor probabilidad de responder a la reintroduccin de un esquema de platino en
la recada, considerndose por tanto platino-sensibles.
Cuanto mayor es el intervalo mayor es la probabilidad de respuesta. En cambio, la
reintroduccin de platino en pacientes con recadas antes de seis meses produce escasas
respuestas.
En funcin del tiempo transcurrido desde el fin de tratamiento con platino y la progresin
se han definido los siguientes subgrupos de pacientes (Tabla 5).

Tabla 5. Clasificacin de pacientes en la recada

Pacientes con progresin durante el tratamiento o en las 4 semanas posteriores a


completar el tratamiento (Tambin denominadas platino-refractarias)

Pacientes con periodo libre de progresin desde la ltima dosis de platino menor a 6
meses (Tambin denominadas platino-resistentes)

Pacientes con periodo libre de progresin desde la ltima dosis de platino de 6 a 12


meses (Tambin denominadas parcialmente-sensible)

Pacientes con periodo libre de progresin desde la ltima dosis de platino mayor a
12 meses (Tambin denominadas platino-sensibles)

Tratamiento de las pacientes con recadas platino-sensibles


En las pacientes con recada platino-sensible, aquellas con recadas tras 12 meses despus
de finalizar la quimioterapia previa, el tratamiento de eleccin es una combinacin de
quimioterapia basada en carboplatino.
Los esquemas que actualmente tienen mayor aval cientfico (derivado de estudios clnicos
comparativos) son: paclitaxel-carboplatino, carboplatino-gemcitabina y carboplatinodoxorubicina liposomal pegilada.
Tratamiento de las pacientes con platino-sensibilidad intermedia
Est formado por pacientes con una recada entre 6 y 12 meses tras completar el
tratamiento inicial con platino. Estas pacientes pueden recibir tratamientos basados en
carboplatino (como el grupo anterior) o esquemas sin platino como la combinacin de
trabectedina y doxorubicina liposomal pegilada.
Tratamiento de las pacientes con recadas platino-resistentes
El grupo de pacientes platino resistentes se caracteriza por una peor respuesta a la
quimioterapia y por tanto un peor pronstico.

Lgicamente en este grupo de pacientes el objetivo fundamental del tratamiento es el


control de los sntomas relacionados con la enfermedad, procurando no empeorar la calidad
de vida de las pacientes por los efectos secundarios del tratamiento.
Varios frmacos desarrollados en los ltimos 15 aos han demostrado una actividad discreta
pero evidente en este contexto y pueden ser tiles para la paciente. Entre los frmacos
activos y aprobados para su uso se encuentran: paclitaxel, topotecan, doxorubicina
liposomal pegilada, gemcitabina y hexametilmelamina.
Dado que ninguno de estos frmacos es claramente superior en eficacia sobre los dems, la
eleccin del tratamiento debe basarse en la comodidad de administracin y la toxicidad
esperada con el tratamiento, as como la preferencia de la paciente.
Tratamiento con inhibidores de la enzima PARP
En pacientes portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 (20%) y en aquellas
con tumores de ovario de tipo seroso-papilar de alto grado, se ha observado un gran
beneficio cuando son tratadas con inhibidores de PARP.
Olaparib es, actualmente, el nico inhibidor de PARP frmaco que ha superado las lineas de
investigacin necesarias, habiendo sido aprobado muy recientemente en Europa para su uso
en pacientes con cncer de ovario recidivado (sensible), portadoras de mutaciones de
BRCA1 y BRCA2. Olaparib se administra en esta situacin, como tratamiento de
mantenimiento tras responder a una quimioterapia basada en platinos.
Ensayos clnicos en cncer de ovario
Dado que los resultados globales del tratamiento actual del cncer de ovario avanzado no
son plenamente satisfactorios, es constante en la comunidad cientfica la bsqueda de
nuevas estrategias teraputicas y nuevos frmacos con el fin de aumentar las tasas de
curacin.
La manera de explorar nuevos tratamientos o estrategias de tratamiento es mediante el
desarrollo de Ensayos Clnicos.
Los ensayos clnicos estn diseados por personas expertas en el tratamiento de cncer de
ovario, se realizan mediante el cumplimiento de un protocolo estricto bajo la supervisin de
un equipo cualificado y requieren la autorizacin de las Autoridades Sanitarias y Comits
de tica.
Gracias a los ensayos clnicos conocemos cuales de los nuevos frmacos que aparecen
sirven realmente para aumentar la supervivencia de las pacientes con cncer de ovario.
Dos nuevos frmacos: Bevacizumab y Olaparib ya estn disponibles y se esperan resultados
con otras molculas de los mltiples ensayos en curso.

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