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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD


UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA

"SISTEMAS DE SALUD"

PROPUESTA TECNICA DEL COMPONENTE REESTRUCTURACION DE LOS RECURSOS


DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD EN EL SALVADOR. 1999

DOCENTE
DR. Antonio Vásquez Hidalgo

© Copyright. Puede citar al autor.

SAN SALVADOR, NOVIEMBRE DE 1999.


I. INTRODUCCION

L
a Reforma del Sector Salud al momento actual se encuentra en
la primera fase de implementación impulsada por el gobierno
de turno administrado por ARENA ( partido de derecha), pero
que se encuentra en un impase al proceso por la resistencia de
actores sociales, como: Facultad de Medicina de la U.E.S., Sindicato de
Médicos del ISSS, Colegio Médico, ONGs entre otros, con respuestas de
Reforma partidarias o unilaterales, pero sin consenso y concertación en la
unificación de una propuesta de nación.

Dentro del marco de la Globalización mundial, Modernización del


estado, Desarrollo humano sostenible y ajuste estructural, el impulso de la
reforma a nivel Latinoamericano se ha enfrentado con serias dificultades
técnicas, operativas y financieras en su ejecución, así como: evaluaciones
parciales de estructura, y no de proceso y resultados, los cuales no han logrado el
impacto esperado a la población usuaria del sistema.

En El Salvador se están realizando esfuerzos aun no muy


substanciales en conformar el "Sistema Nacional de Salud ", que involucre
diversos actores sociales públicos y privados en sumar acciones conjuntas en
salud hacia el capital humano y población económicamente activa.

Con el objeto de no solo bajar las estadísticas de morbilidad y mortalidad a nivel


nacional sino también local, lo cual implica costos insostenibles y capacidad de
financiamiento en los programas preventivo-curativos, hacia el desarrollo de un
sistema de salud que responda a la problemática del sector salud.

El marco conceptual de la propuesta del componente: Recursos en


Salud está diseñada en primer lugar Capítulo I sobre el Análisis estructural de
los recursos de Salud en El Salvador, que incluye: Recursos Humanos, Servicios
de Salud, Equipo y suministros y Recurso Financiero.

En el Capítulo II trata sobre los Objetivos y Metas de la propuesta,


que permita contribuir al proceso de la Reforma del Sector Salud.

En el Capítulo III se indica una propuesta técnica por el Método


Matricial por áreas de los Recursos que incluye estrategias, actividades e
2
indicadores que permitan operativizar y viabilizar el inmuno prevenibles siguen ganando espacios de
componente de la reforma a estudiar. competencia contra los susceptibles.
Los modelos de atención en lo Público y Privado son
En el Capítulo IV se refiere al comentario de la de corte curativo más que preventivo, si bien los
propuesta que permita gestionar y justificar a los principales programas en ambos incluyen aspectos preventivos, los
actores sociales del Sistema retomar la propuesta. indicadores de salud se mantienen. La cobertura es baja en
áreas desprotegidas a efecto que fortalezca el sistema de
La metodología utilizada básicamente consistió en salud.1
revisión de fuentes primarias y secundarias, así como el análisis
e inclusión de propuesta concreta al proceso de la Reforma del Al realizar un análisis del problema por la técnica
Sector Salud en el componente de los Recursos en Salud. Arbol problema, encontramos que entre sus causas a nivel
General no existe una política estatal de gobierno que
II.OBJETIVOS ejerza fuerza y control en el cumplimiento de la Ley de la
Reforma; a nivel Particular existe resistencia a la
OBJETIVO GENERAL: Diseñar una propuesta técnica del evaluación de normas y procedimientos de los recursos,
componente Reestructuración de los Recursos de Salud que excesiva verticalidad de los programas de salud ofertados
operativice la factibilidad y viabilidad hacia la búsqueda y al usuario, falta de sensibilización y concientización de los
contribución de la consolidación e implementación de la sectores público y privados; a nivel singular existen
Reforma del sistema de Salud en El Salvador. problemas de equidad, eficacia y eficiencia en los recursos,
desorden administrativo de los recursos, falta de existencia
OBJETIVOS ESPECIFICOS: de Comités de Salud Comunitario. Esto trae a posteriori
mala calidad de la atención, duplicidad de esfuerzos en
1. Analizar los principales problemas que inciden en la práctica pública y privada, hipertrofia de los recursos,
viabilidad de la Reestructuración de los Recursos en aumento en la incidencia y prevalencia de los indicadores
Salud de la Reforma. de salud, mal administración del gasto e ineficacia,
2. Conocer la estructura del sector Salud. ineficiencia e inequidad en la población usuaria del
3. Formular una intervención participativa quinquenal que Sistema de Salud. ( Ver Diagrama 1 )
operativice el componente Reestructuración de los
recursos de salud.
4. Proteger la Salud de las comunidades.
´ Recursos Humanos
La producción de los servicios de salud por las
5. Consensar la propuesta del componente de los recursos.
Instituciones formadoras como : Universidad de El Salvador
y 6 Universidades Privadas forman el recurso en muchas
I. Análisis estructural de los Recursos de Salud.
veces el Perfil Profesional no esta en función del Perfil
Ocupacional, el crecimiento desordenado en los últimos diez
Los recursos de Salud en El Salvador se desarrollan e
años se ha quintuplicado de 2000 a 7800 médicos, 4000
implementan mecanismos mal planificados y
enfermeras, 5000 técnicos según fuentes de Junta de
descoordinados que no cumplen los requisitos de
Vigilancia.
eficiencia, equidad, eficacia y calidad, sin causar un
impacto a un menor costo, sino que las Enfermedades
1
ANSAL. Informe Final. Mayo 1994.
3
Para 1994 el Ministerio de Salud Pública tenía 18,770 Unidades y Casas de salud 21), Cabañas 35 ( 2 hosp.,
plazas de las cuales 2716 ( 14.47 %) correspondía a personal Unidades y casas de salud 25, 8 centros de nutrición),
médico; 149 (0.79 %) a odontología; 2150 ( 11.45 % ) a Chalatenango 54 ( 2 hospi, Unidades y Casas de Salud 46, 6
enfermería; y 3158 ( 16.82 %) a auxiliar de enfermería. Para centros de nutrición), Cuscatlán 21 ( 2 hosp., Unidades y
1996 la distribución de los recursos por 100,000 hab fue de Casas de salud 19), La libertad 37 ( 1 hospi, Unidades y casas
7.8 a médicos, 3.0 a odontólogos, 4.2 a enfermeras y 7.8 a de salud 30, 6 centros de nutrición), La Paz 40 ( 1 hospi,
auxiliar de enfermería X 100,000 hab.2 Estos indicadores no Unidades y casas de salud 29, 10 centros de nutrición), La
significan un equilibrio con la demanda del usuario se Unión 33 ( 2 hosp, Unidades y casas de salud 30, 1 centro de
consideran insuficientes por el alto crecimiento vegetativo de nutrición), Morazan 29 ( 1 hosp, Unidades y casas de salud 27,
la población por ser El Salvador densamente poblado. El 87.4 1 centro de nutrición), San Miguel 46 ( 3 hosp, Unidades y
% de los recursos corresponde a los departamentales antes casas de salud 41, 2 centros de nutrición), San Salvador 72 ( 7
regiones de salud: hospitales, Unidades y casas de salud 62, 3 centrosde
nutrición), Santa Ana 51 ( 3 hospit, Unidades y casas de salud
La mayoría del recurso 80 % se concentra en San 46, 2 centros de nutrición), San Vicente 20 ( 1 hosp, Unidades
Salvador incluyendo médicos generales y especialistas de las y casas de salud 17, 2 centros de nutrición), Sonsonate 25 ( 1
diferentes Instituciones publicas y privadas que en zonas hosp, Unidades y casas de salud 20, 4 centros de nutrición) y
rurales, debido a la no existencia de condiciones adecuadas Usulutan 40 ( 3 hosp, Unidades y casas de salud 34, 3 centros
de vida para el profesional y en segundo lugar por la falta de de Nutrición). Se observa que en los 14 departamentos existen
desarrollo de las áreas entre otras causales.3 hospitales, debido a que algunos centros de salud se
transformaron en Hospitales.5 Así como el crecimiento
desordenado de la Infraestructura .
´ Recursos Servicios de salud El 42.74 % de las camas están ubicadas en San Salvador
que representa un promedio de 9.1 camas X 10000 hab.6 Con
Para 1998 El Salvador cuenta con aproximadamente 5000
un promedio de estancia de 11.2 días, una ocupación de 84 % y
establecimientos de salud que incluye : 532 establecimientos de
un giro de camas de 50. 8 % considerado como alto lo cual
salud del Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social sin
aumenta los costos.
contar con otros establecimientos públicos y privados como
ISSS, CEL entre otros. De estos el MSPAS tiene 30 hospitales,
98 casas de salud antes Centros de Salud, 352 unidades de º Ofertas del Sistema de Salud.
Salud desaparecen los puestos de salud, puestos comunitarios y
dispensarios de salud. El 5.6 % a Hospitales, 66.16 % a
Unidades de Salud, el 18.42 % a Casas de Salud y el 9.77% a 1. Sector Público.
Centros Rurales de Nutrición.3
Las Instituciones que ofertan servicios de salud son:
Los establecimientos de Salud están distribuidos así en los Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social (MSPAS),
14 departamentos de El Salvador: Ahuachapan 23 ( 1 hospital,
5
MSPAS. Lista de Establecimientos del Ministerio de Salud.
2
MSPAS. Memoria de Labores. 1997-1998. Abril 1998
3 6
MSPAS. Anuario Estadístico 1994 MSPAS. Informe Estadístico Mensual automatizado. Agosto
4
MSPAS. Memoria de Labores 1997-1998 1998
4
Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), Bienestar ¾ CEL esta conformado por trabajadores de la
Magisterial, Comisión Ejecutiva del Río Lempa (CEL), Hidroeléctrica, cuenta con 15 clínicas y personal médico
Administración Nacional de Acueductos y Alcantarillados bajo contrato, funciona con descuentos al trabajador, no
(ANDA) y Sanidad Militar. Los dos primeros son lo que coordina con otros sectores. ( tiene I y II nivel de
absorben a la mayoría de los usuarios, el resto solamente tienen atención), cuenta con 760 plazas entre médicos ,
derecho los trabajadores y familiares de la Institución en enfermeras y personal técnico.
particular que ofrece sus servicios.
¾ ANDA está conformado por trabajadores de acueductos y
¾ El MSPAS se inicio en 1948, pero antes en 1895 con la alcantarillados, cuenta con clínicas y dispensarios, no
Sanidad de Puertos tiene 532 establecimientos de salud a coordina con otros sectores. ( Tiene I nivel de atención),
nivel urbano y rural pero con crecimiento desordenado, cuenta con 100 plazas .
funciona con presupuesto de la nación, fondos
internacionales. ( tiene I, II y III nivel de atención) , ¾ Sanidad Militar cuenta con 2 hospitales, aglutina a
coordina aisladamente con otros sectores, cuenta con personal de alta y familiares, funciona con ayuda del
18,770 plazas entre médicos, enfermeras y personal gobierno, no coordina con otros sectores. ( Tiene I y II
técnico. nivel de atención).

¾ El ISSS se inició en 1954, su función básica es la 2. Sector Privado. Cuenta con médicos especialistas en su
atención en dos áreas: Maternidad e Invalidez, vejez y mayoría y radicados el 90 % en el área metropolitana (no
muerte, tiene aprox. 44 establecimientos sin incluir las se tiene el dato estimado de cuantas clínicas ofertan sus
clínicas comunitarias , funciona con descuentos al servicios). Se incluye a Médicos Generales y especialistas
trabajador 25 %, patrono 25 % y por el gobierno 50 %. No aprox. 5000 con clínicas radicadas en su mayoría en San
se coordina con otros sectores en algunas ocasiones lo Salvador. Organismos no Gubernamentales (ONGs)
hace como en recibir pacientes graves de hospitales conformado por 11329 plazas con personal médico y no
nacionales. ( tiene I, II y III nivel de atención), cuenta con paramédico en las comunidades sobre todo a nivel rural
9194 plazas entre médicos, enfermeras y personal técnico. está su centro de operaciones.
En todos los servicios el modelo de atención es más de
tipo curativo que preventivo, la incidencia de morbi-
¾ Bienestar Magisterial está conformado por profesores de mortalidad en enfermedades infecciosas como IRAS,
Educación Primaria y Secundaria, no cuenta con EDAS, Parasitismo Intestinal se mantiene por décadas, y
infraestructura física propia, sino que utiliza servicios por las no infecciosas parece ir en aumento7, por las
contrato del sector privado, funciona con descuentos a los condiciones socioeconómicas bajas y el nivel de pobreza
trabajadores, no coordina con otros sectores, cuenta con tiende a aumentar.
167 plazas entre médicos y personal técnico. El número de consultas hasta mayo de 1998 fue de 5,1
millones 8 y el número de establecimientos de salud por
¾ Antel , anteriormente aglutinaba a los trabajadores de
Telecomunicaciones pero actualmente fueron incorporados
al ISSS bajo su administración, cuenta contaba con 406
plazas. 7
MSPAS. Memoria de labores. 1997-1998.
8
Ibid
5
parte del MSPAS de 1995 a 1998 se ha triplicado a 532 en Según el Ministerio de Hacienda para el año 1996 el
total. 9 gasto de Salud del sector público fue de 2,804,469,929 y del
sector privado fue de 4,027,552,434 es decir el privado gastó 2
veces más que el público, el resto como ONGs fue mínimo.
´ Recursos Equipo y suministros Paradójicamente el usuario gastó 3,933,963,942 casi
equivalente a los anteriores, lo que estadísticamente demuestra
El equipo utilizado por Instituciones públicas y privadas
que el usuario puede tener " poder de compra" de los servicios
para atender al usuario es desordenado, así por ejemplo en
de salud.10
San Salvador se cuenta con 2 bombas de cobalto una
pública y otra privada que están subutilizados que bien
El presupuesto del GOES no está acorde a las
podrían oferta el servicio al área Centroamericana, equipos
necesidades actuales paradójicamente el 80 % esta destinada a
de Rayos X en número considerable concentrados en San
pago de salarios, con la tendencia a desaparecer programas
Salvador que prácticamente están " radiando
como Escuelas Saludables, Mercados Saludables y otros.
involuntariamente" las 24 horas del día a la población,
Tomografía Axial computarizadas en ambas instituciones
Los patronatos dan una valiosa colaboración para el
también consideradas subutilizadas, equipos de laboratorio
funcionamiento de los servicios de salud para el pago de
clínico público y privado saturados según la Junta de
personal, agua y luz, que lo realizan por medio de una cuota
Vigilancia del Médico, farmacéutico y laboratorista
voluntaria que aportan los usuarios y otras actividades pero que
permite de 1 a 3 establecimientos por propietario ( incluso
al momento según documento Modernización del MSPAS esta
las carreras técnicas están autorizadas a instalar clínicas
prohibido. 11
privadas) , Equipos de resonancia Magnética entre otros.
El presupuesto se caracteriza por: Modelo centralista,
Al momento parte de los equipos del MSPAS están en
inflexible y contrario a un proyecto de desarrollo gerencial
regular condiciones, los del ISSS y empresas privadas
departamental ( las departamentales no tienen personería
tienen las mejores condiciones y equipo de punta
jurídica), No esta acorde con las actividades proyectadas, No
actualizado lo que genera versus poder de compra y
tiene continuidad ni seguimiento en la ejecución, y no presenta
aumento del costo.
monitoreo y evaluación sistemática.
Los suministros a Instituciones Públicas se ven
Para 1996 el gasto en salud fue de 7.3 % del PIB y el
limitados por el bajo presupuesto, se licitan públicamente,
gasto percapita anual en dólares fue de 1,180.56 .12 El
pero casi siempre compran la de bajo precio que repercute
presupuesto en Salud fue del 13.0 % de los cuales el 80 % está
en la calidad. En El Salvador existen aproximadamente
destinado a gasto de hospitales. 13
más de 15 laboratorios farmacéuticos sin control de
calidad. A nivel Privado limitan la compra de acuerdo a
existencias es decir administran adecuadamente a sus
necesidades sin control de los precios al consumidor.
10
MINISTERIO DE HACIENDA. Informe de egresos. 1996
11
MSPAS. Programa Modernización en Salud: sistema
´ Recurso Financiero.
Sanitario. 1997
12
Informe Revista del Banco Central de Reserva. 1996.
9 13
Ibid MSPAS. Memoria de Labores. 1997-1998.
6
DIAGRAMA 1
ARBOL PROBLEMA
ANALISIS COMPONENTE: REESTRUCTURACION DE LOS RECURSO DE SALUD DE
LA REFORMA EN EL SALVADOR. AÑO 1999.

Mala calidad de atención. Incidencia y Prevalencia Infeficacia, Ineficiencia


E Indicadores de salud.. e
F Inequidad.
E
C
T
O Hipertrofia de los Duplicidad de esfuerzos. Mala administración del
S Recursos. gasto.

PROBLEMA INADECUADA ESTRUCUTURACION DE RECURSOS DE SALUD.

C
A
U
Problemas de Desorden administrativo No existencia de comités
S
equidad,eficiencia y de los recursos. de salud Comunitario.
A
eficacia de los recursos.
S

SINGULAR

Falta de evaluación normas Programas Falta de sensibilización y


PARTICULAR y procedimientos de los Verticalistas concientización al
recursos. componente de salud.

GENERAL
LEGISLACION INADECUADA
AUSENCIA POLITICA ESTATAL DE GOBIERNO

RECURSOS FISICOS RECURSOS FINANCIEROS RECURSOS HUMANOS


7
II. Objetivos y Metas meta es la eficiencia, Promover plan de vigilancia y control de las
actividades su meta es la eficacia, Articular el perfil profesional y el
La propuesta del componente: Reestructuración de los Recursos perfil Ocupacional su meta es la eficiencia; Recursos Servicios de
de Salud, en su inicio se realizarán en 3 etapas: Sensibilización, Inmersión Salud: Reestructurar los servicios de salud publica y privada su meta
e Intervención con una duración de 5 años, incluirá la coordinación de los es la equidad y cobertura, Reestructurar los programas de salud su
diferentes actores sociales que tienen propuestas a la Reforma, así como él meta es la eficacia, Evaluar la calidad de atención su meta es la

CUADRO NO 1
ETAPAS DE LA PROPUESTA:REESTRUCTURACION DE LOS RECURSOS DE SALUD. PLAN QUINQUENAL.

I ETAPA II ETAPA III ETAPA


SENSIBILIZACION INMERSION INTERVENCION
FECHA: 1999 FECHA: 2000 FECHA:2001-2004
¾ Coordinación con actores sociales del ¾ Concertación de las normas y ¾ Prueba piloto o ensayo de
sistema: MSPAS,ISSS, ONGs, CEL, procedimientos de la propuesta la propuesta consensada.
ANDA, Magisterio y Empresas privadas. consensada.
¾ Conformación equipo de trabajo
¾ Realizar estudio de Percepción a las ¾ Supervisión y evaluación
diversas propuestas de la reforma entre ¾ Uso de la negociación, coalición y de las estrategias y
organismos y usuarios. razón a las diversas propuestas del actividades.
¾ Análisis conjunto de los resultados del sector publico y privado que oferta
estudio de percepción. salud.
¾ Concientización y sensibilización del ¾ Monitoreo y evaluación ex
paquete de la reforma del sector salud ante y ex post.
unificada. ¾ Elaboración Cronograma de
¾ actividades a la propuesta.
¾ Sistematización.

Análisis en conjunto que permiten la viabilidad y apertura de una calidad total, Evaluar la subutilización de los recursos su meta es
propuesta única concensada por todos; concertación de normas y optimizar; Equipo y suministros: Evaluar la calidad del equipo y
procedimientos a seguir de acuerdo a la propuesta única de nación, uso de suministros su meta es la eficiencia, Formular un Plan local de
la negociación de los intereses públicos y privados, coalición y razón a la medicamentos su meta es el uso racional; Recurso Financiero:
propuesta; realización de una prueba piloto o ensayo con el objeto de Determinar las fuentes de mecanismos financieros del sector salud su
evaluar la propuesta y operativizarla posteriormente, monitoreo y meta es la equidad, Descentralizar y desconcentrar los recursos
evaluación una vez implementada, luego sistematizarla previamente bajo financieros su meta es uso racional, Administrar localmente los
una política de estado. ( ver cuadro No 1) ingresos su meta es uso racional.(ver cuadro No 2 ).
Entre los Objetivos y Metas que contribuye a la Reforma
está: Recursos Humanos: Evaluar la calidad del personal de salud su
meta es la calidad total, Regular y controlar la práctica profesional su
8

CUADRO NO 2
OBJETIVOS Y METAS

PROBLEMA OBJETIVOS METAS RESPONSABLES


I. RECURSOS HUMANOS ¾ Evaluar la calidad del personal de ¾ Calidad total ¾ Servicio de salud/usuario
salud.
¾ Regular y controlar la práctica ¾ Eficiencia ¾ Junta de Vigilancia
profesional.
¾ Reestructurar los recursos humanos ¾ Eficiencia ¾ Comunidad/personal de salud
¾ Promover Plan de Vigilancia y control ¾ Eficacia
epidemiológico de las actividades a
desarrollar. ¾ Universidades
¾ Articular el perfil profesional acorde al ¾ Eficiencia
perfil ocupacional
II. SERVICIOS DE ¾ Reestructurar los servicios de salud ¾ Equidad ¾ Sistema nacional de salud
SALUD Público y privado.
¾ Reestructurar los programas de salud de ¾ Eficacia ¾ Servicio de salud/comunidad
acuerdo a las necesidades del servicio
local
¾ Evaluar la calidad de atención ¾ Calidad total ¾ Servicio de salud/ usuario
¾ Evaluar la subutilización de los ¾ Optimizar ¾ Auditor externo
servicios.
¾ Promover la participación comunitaria. ¾ Educación sanitaria ¾ Comité de salud comunitario
¾ Planificar y coordinar estrategias y
actividades de todos los sectores que ¾ Eficiencia y eficacia ¾ Sistema nacional de salud
ofertan salud.
III. EQUIPO Y ¾ Evaluar la calidad del equipo y ¾ Eficiencia ¾ Servicio de salud/lab. Central
SUMINISTROS suministros.
¾ Formular un plan local de ¾ Uso Racional ¾ Servicio de salud
medicamentos.
IV. FINANCIERO ¾ Determinar las fuentes de mecanismo ¾ Equidad ¾ Sistema nacional de salud
financieros
¾ Descentralizar y desconcentrar los ¾ Uso racional ¾ Sistema nacional de salud
recursos financieros
¾ Administración local de ingresos ¾ Idem ¾ Servicio local
9

MATRIZ 1
PERFIL DE INTERVENCION DE LA PROPUESTA: REESTRUCTURACION DE LOS RECURSOS EN SALUD.
INERVENCION PROBLEMA OBJETIVOS SERVICIOS RECURSOS RESULTADOS
DEL PERFIL DEFINIDOS PREVISTOS PREVISTOS.
• Reestructuracion • ¿ Cuales son los • GENERAL: • Recurso • Directores de los • Consensar las propuestas
de los recursos en factores • Proponer un humanos de las servicios de salud de las reformas en un
salud hacia la estructurales que mecanismo Instituciones panel foro y luego un
calidad, equidad, inciden en la técnico en el publicas y • Representantes de referéndum popular de los
eficacia y reestructuracion de desarrollo de los privadas los niveles de diferentes actores sociales
eficiencia . los recursos de recursos de salud atención. del sistema publico y
salud en la reforma en El Salvador. • Recursos físicos privado.
del sistema de salud de los niveles de • Usuarios del
en El Salvador. Año • ESPECIFICOS: atención I, II y sistema
1999? • Identificar la III.
calidad de los
servicios de salud. • Jefaturas de las • Contribuir al desarrollo
• Recursos instituciones local de los recursos hacia
• Evaluar los financieros del públicas y privadas. la eficiencia, equidad y
recursos del sector sistema calidad.
salud: personal, • Ministro de Salud
servicios, equipo
y suministros y • Equipo y
recursos suministros. • Diputados de la
financieros en Asamblea
cuanto a equidad, legislativa.
calidad, eficacia y
eficiencia.
10
MATRIZ 2
MONITOREO Y EVALUACION DE LA INTERVENCION
INTERVENCION: REESTRUCTURACION DE LOS RECURSOS DE SALUD 1999
COMPONENTE DIMENSIONES MODELO DE VARIABLES INDICADORES RESPONSABLES
EVALUACION DE
EVALUACION

Reestructuracio Contribuir a Evaluación ESTRUCTUR ESTRUCTURA • Comprensión y • Actores sociales


nde los crear un impacto Normativa. A • Calidad del cumplimiento de
Recurso de positivo en la equipo e actividades.
Salud. reestructuracion instalaciones. • Auditoría interna
de los recursos a Evaluación PROCESO • Disponibilidad del y externa.
los usuarios del Económica Personal. • Equidad de los
sistema del • Presupuesto recursos.
sector salud en el asignado. • Practica de salud
proceso de la RESULTADO • Estructura
reforma. organizacional RESULTADOS
• Rendimiento de • Cobertura
recursos. • Eficacia
• Calidad del • Eficiencia
personal • Efectividad
• Cobertura • Indicadores de
• Evaluación de salud.
eficiencia. ECONOMICO
• Costo-efectividad
PROCESO • Costo- beneficio
• Diagnóstico • Costo- eficacia
recursos humanos. • Costo - utilidad.
• Encuesta
utilización de los
servicios.
11

MATRIZ 3
PROPUESTA TECNICA: REESTRUCTURACION DE LOS RECURSOS DE SALUD. PLAN QUINQUENAL.
OBJETIVOS ESTRATEGIAS ACTIVIDADES INDICADORES SUPUESTO RIESGO RESULTADO
ESPECIFICOS ESPERADO
I. RECURSOS:
HUMANOS
¾ Evaluar el nivel de ¾ Retroalimentar los ¾ Cualificar el personal de ¾ Rendimiento laboral ¾ Calidad deficiente ¾ Sistematizar y
conocimientos. conocimientos teórico salud. ¾ % de evaluación ¾ Historias clínicas reforzar
¾ Evaluar la calidad del prácticos. ¾ Evaluación formativa y formativa y sumativa deficientes. conocimientos.
personal de salud en ¾ Capacitación oportuna sumativa periódica por ¾ % conocimiento ¾ Resistencia a revisión ¾ Calidad del recurso.
los niveles de de los programas de semestres al personal de adquirido. historias. ¾ Uso correcto llenado
atención I, II y III. salud. salud. ¾ % revisión de historias ¾ Historias inadecuadas de papelería e
¾ Regulación y control ¾ Incluir contenidos de la ¾ Retroalimentar y clínicas mal elaboradas. historias clínicas.
de la practica reforma al curriculum adquirir habilidades y ¾ Grado de aprendizaje
profesional de las universidades destrezas para elaborar ¾ Calidad teórica y
¾ Promover un Plan de publicas y privadas. historias clínicas practica.
Vigilancia y control ¾ Priorizar y reformar las uniformes en todos los ¾ Reestructurar los planes
epidemiológico de carreras tecnológicas a establecimientos de curriculares.
los recursos humanos las necesidades del país. salud. ¾ Reestructuración planes
¾ Articular el perfil ¾ Utilizar adecuadamente curriculares.
profesional acorde al el sistema de referencia
perfil ocupacional y contrarreferencia.
¾ Impartir clases y
discusiones sobre la
reforma del sector salud
en todas las áreas
académicas.

¾ Reestructuración del ¾ Realizar un estudio de ¾ Relación medico/hab. ¾ Inequidad ¾ Equidad del recurso
personal de salud relación ¾ Relación enfermera/hab. humano.
personal/usuario del ¾ Relación
sistema y determinar la laboratorio/hab.
atención por numero de ¾ Necesidades locales
habitantes y ¾ Estudio de percepción
profesionales. ¾ Presencia de
¾ Hacer un análisis de organización de un
numero de recursos comité de la salud
acorde a las necesidades comunitario.
locales. ¾ % participacion del
comité.
¾ % grado de
conocimiento adquirido
¾ grado de impacto de las
12
medidas.
¾ Historia clínica
¾ Demanda judicial
¾ Quejas del usuario
¾ Sugerencias del usuario
¾ Numero de fichas

¾ Promover la ¾ Incluir la participación ¾ Organizar la comunidad ¾ Presencia organización ¾ Apatía en la ¾ Organización


participación social comunitaria a las en la exigencia y y reactivación de un participación estructurada
políticas de salud local. participación de los comité de salud ¾ Falta de interés local ¾ Programas de salud
¾ Motivar a incentivar a planes de los comunitario. servicio /población acorde a la
las comunidades la establecimientos de ¾ % de participación del ¾ Ausencia de control y necesidades del
participación local a los salud local a sus comité. vigilancia usuario/población.
programas de salud para necesidades. ¾ % grado de ¾ Calidad de atención
la integración de las ¾ Concertar los programas conocimiento adquirido
actividades del servicio de salud entre la ¾ Grado de impacto de las
de salud. comunidad y el sistema medidas.
¾ Fortalecer la nacional de salud
participación ¾ Capacitar a la
comunitaria comunidad sobre los
¾ Desarrollar programas planes, políticas y
de capacitación a barrios estrategias del
y colonias por área de establecimiento de salud
influencia geográfica al local.
establecimiento de ¾ Formar o reactivar
salud. comités de salud
comunitarios.
¾ Legalizar personería
jurídica de los comités.
¾ Realizar campañas de
salud coordinadas con
otros establecimientos.
¾ Asistir a la comunidad
para impartir charlas.

¾ Vigilancia y control ¾ Elaborar un plan de ¾ Numero de referencias ¾ Ausencia y control de ¾ Calidad de atencion
epidemiológico por vigilancia y control de ¾ Demandas judiciales actividades. ¾ Disminución del
sitios centinelas las actividades ¾ Quejas del usuario riesgo.
ejecutados por lideres desempeñadas por el ¾ Calidad sugerencias del
comunitarios. personal de salud entre usuario.
13
servicios/ comunidad. ¾ Numero de fichas.
¾ Sistematizar ficha de
referencia y
contrarreferencia.

¾ Regulación del egreso ¾ Concertar y formular ¾ Numero de egresos ¾ Resistencia de las ¾ Egreso de
masivo de profesionales políticas del perfil ¾ Numero de inscritos en universidades a ser profesionales de
en Instituciones publicas profesional y perfil al junta de vigilancia. sujetas de estudio acuerdo a las
y privadas. ocupacional del ¾ Rendimiento en el ¾ Saturación de necesidades de la
egresado. trabajo. profesionales población.
¾ Control de los recursos ¾ Optimizar el recurso. asalariados.
a las necesidades
¾ Formar equipos de
trabajo entre
universidades publicas
y privadas para el
control de egresados.

¾ Participación del ¾ Activar u organizar ¾ % participación ¾ Desmotivacion ¾ Comité activo.


sistema a los comités de salud del ¾ calidad de la ¾ Resistencia a la ¾ Educación sanitaria.
establecimientos de usuario a la estructura participación participación. ¾ Practica de normas y
salud. organizacional del ¾ % conocimiento ¾ Renuencia a participar. cambio de conducta.
establecimiento de salud adquirido. ¾ % No comprensión de
con voz y voto. ¾ Grado de impacto de las los programas.
medidas.
¾ % registro jurídico de
los comités.
¾ Legalización del comité
de salud comunitario.
¾ % de actividades a
desarrollar.
¾ Cualificar a miembros
de la comunidad.
OBJETIVOS ESTRATEGIAS ACTIVIDADES INDICADORES SUPUESTO RIESGO RESULTADO
ESPECIFICOS ESPERADO
II. RECURSOS:
SERVICIOS DE SALUD.
¾ Reestructurar los ¾ Realizar estudio de ¾ Desconcentración y ¾ Poder local ¾ Resistencia a ¾ Autonomía
servicios que ofertan viabilidad y factibilidad descentralización de los ¾ Mapa de servicios de descentralizar y ¾ Armonía, cooperación
salud. en la articulación de los servicios. salud por localidad desconcentrar real los trabajo en equipo.
¾ Reestructurar los diferentes recursos de ¾ Registro de todos los ¾ % de servicios servicios. ¾ Subsidio de usuarios
programas de salud salud al sistema servicios de salud según articulados ¾ Resistencia a la con bajo poder
14
que ofertan. nacional de salud. localidad. ¾ grado de comprensión reestructuración. adquisitivo.
¾ Conformar un equipo de ¾ Organizar una red en el uso de servicio de ¾ Descoordinación ¾ Uso adecuado carnet
trabajo uniforme entre nacional computarizada salud. ¾ Inoperatividad de los de salud.
las entidades publicas y de todos los servicios de ¾ Uso correcto llenado de servicios. ¾ Equidad
privadas. salud. papelería por medio de ¾ Resistencia al subsidio ¾ 90 % de cobertura.
¾ Revisión de los ¾ Búsqueda de integración una red computarizada. ¾ Corrupción
programas de salud. de los establecimientos ¾ % de subsidios ¾ Tráfico de influencias
¾ Realizar estudio de salud al sistema ¾ tasa de morbilidad y ¾ Subregistro.
socioeconómico del nacional de salud. mortalidad. ¾ Inequidad
usuario que asiste al ¾ Capacitar a la ¾ Atención del usuario no ¾ Baja cobertura.
establecimiento de salud comunidad sobre e l uso menor de 10,000 hab.
I, II y III. adecuado del servicio Por establecimiento de
¾ Subsidio al usuario nacional de salud, salud.
según estudio ¾ Uso del sistema de ¾ % de cobertura
socioeconómico. referencia y ¾ tasas de morbilidad y
¾ Definir los criterios de contrareferencia al mortalidad.
equidad en la atención servicio de salud
de los servicios de cercano por niveles de
salud. atención para la
atención del usuario
autorizado por red de
servicio nacional en el
nivel local (uso de
carnet según técnica del
semáforo:
rojo:extremadamente
pobre, Amarillo: clase
social baja y Verde para
clase social media y
alta.
¾ Subsidio por el estado al
usuario que justifique la
necesidad del servicio
de salud por medio de
seguros.
¾ Establecer un plan de
vigilancia y control de
las estrategias y
actividades.
¾ Determinar la cobertura
del servicio de salud.
15

¾ Evaluar la calidad de
atención por el ¾ Establecer un sistema de ¾ Elaborar un plan de ¾ Red epidemiológica ¾ Inoperabilidad del ¾ operatividad de la red.
usuario en los vigilancia y control información por medio local. sistema.
servicios del sector epidemiológico de una red
salud. uniforme. epidemiológica.
¾ Evaluar la
subutilizacion de los
servicios de salud ¾ Estudio de percepción ¾ Elaborar un instrumento ¾ Control subsecuente ¾ Baja calidad. ¾ 90 % calidad de la
de la calidad de atención que permita conocer la ¾ Gradode percepción atención de los
calidad y atención del ¾ Análisis de causas de servicios.
establec. De salud. morbilidad
¾ Necesidad demandada
¾ Necesidad atendida

¾ Evaluar la estructura, ¾ Elaborar instrumento de ¾ Ver matriz 2 ¾ Resistencia a la ¾ Eficacia e Eficiencia.


proceso y resultados del evaluación para evaluación.
establecimiento de estructura proceso y
salud. resultado.

¾ Estudio análisis oferta- ¾ Elaborar instrumento ¾ Análisis oferta demanda ¾ Estudio deficiente. ¾ Equilibrio oferta -
demanda del servicio de que permita conocer la ¾ Subjetividad en la demanda.
salud. satisfacción del usuario. percepción.
¾ Estudio de mercado
¾ Diagramas de causa y
efecto.

¾ Conocer la relación ¾ Revisión de archivo de ¾ % utilización ¾ Subutilización del ¾ 90 % de utilización.


horas medico trabajadas consulta externa por ¾ No de horas trabajadas recurso.
y consulta del relación hrs consulta. ¾ No de pacientes que
establecimiento. consultan.

¾ Planificar, coordinar
estrategias y ¾ Promoción acción ¾ Organizar equipos de ¾ Formación de equipos ¾ Resistencia a la ¾ Desmistificar la
actividades con todos intersectorial. trabajo. locales. integración. competencia.
los sectores que ¾ Articulación de los ¾ Planificar ¾ % de metas ¾ No priorizar. ¾ 100 % articulación
ofertan salud. servicios de salud coordinadamente. programadas ¾ Resultados a corto
públicos y privados al ¾ Formación de equipo de ¾ identificación de nudos plazo.
sistema nacional de trabajo. críticos.
salud. ¾ Definir prioridades
¾ Desarrollar un proceso
de planificación.
16
¾ Reuniones periódicas
con las instituciones.

¾ Revisión de los ¾ Formación equipo ¾ Evaluación programas. ¾ Resistencia a la revisión ¾ Impacto


programas verticales de interdisciplinario y ¾ Cualificar programas de de los programas.
salud. multidisciplinario con salud.
participación ¾ Número uso de métodos
comunitaria. de laboratorio.
¾ Cantidad total de
suministros.
¾ Indicaciones medicas
¾ Cantidad total del
equipo.

OBJETIVOS ESTRATEGIAS ACTIVIDADES INDICADORES SUPUESTO RIESGO RESULTADO


ESPECIFICOS ESPERADO
III. EQUIPO Y
SUMINISTROS.
¾ Evaluar la calidad del ¾ Establecer un sistema de ¾ Realizar control de ¾ Control de calidad ¾ Equipo obsoleto ¾ 100 % de calidad del
equipo y suministros control de calidad del calidad del equipo ¾ % equipo en buen ¾ Mal funcionamiento equipo.
utilizados al sector equipo y suministros suministrado estado. equipo.
salud. proporcionados a los
establecimientos de
salud según
especificaciones.

¾ Formular un plan ¾ Poseer un arsenal ¾ Elaborar listado de ¾ Informe control de ¾ Resistencia bacteriana ¾ Disminución de los
Nacional de terapéutico con control medicamentos calidad medicamentos ¾ No calidad del indicadores de
medicamentos de calidad autorizado esenciales según ¾ reporte de los servicios medicamento morbilidad y
esenciales y por laboratorio central. indicadores del reporte del uso de los ¾ Uso irracional. mortalidad.
operativizarlo con la epidemiológico. medicamentos.
comunidad. ¾ Realizar control de ¾ Cultivos
calidad de los ¾ Numero de recetas
medicamentos ofertados medicas.
según procedencia de
laboratorio.

¾ Utilizar tecnología de ¾ Prestación de tecnología ¾ Referir al usuario al ¾ Tipo y calidad del ¾ Aumento de los costos ¾ Aumento de la
punta racional por los de punta por el establecimiento de salud equipo ¾ Falta de colaboración utilización equipo.
establecimientos de establecimiento de que posea la tecnología ¾ % de uso ¾ Equipo en mal estado
17
salud. salud. adecuada.

¾ Usar racionalmente ¾ Suministro de ¾ Compra de ¾ cantidad total de gastos ¾ No uso adecuado del ¾ Uso irracional del
los suministros. medicamentos según medicamentos según ¾ % uso racional del medicamento o medicamento.
necesidades necesidades en el nivel medicamento prescripción ¾ Evitar la
local. ¾ % recetas medicas. innecesaria. automedicación.
¾ Resistencia bacteriana.

¾ Promover y utilizar ¾ Racionalizar la ¾ Elaborar mejores ¾ Historia clínica ¾ Diagnósticos errados ¾ Uso del diagnostico
el diagnostico clínico indicación del uso diagnósticos clínicos ¾ % uso de métodos de ¾ Dependencia de clínico.
que el uso de métodos de laboratorio por anamnesis y examen laboratorio. tecnología. ¾ Diagnostico y
laboratorio y físico. tratamiento
examenes de adecuados.
gabinete. ¾ Indicar exámenes de
laboratorio en caso de
duda diagnostica.

¾ Distribuir y usar ¾ Planificar ¾ Monitoreo y/o ¾ Cantidad total ¾ Uso irracional ¾ Uso racional y
racionalmente los adecuadamente los supervisión posterior a suministros. adecuado del equipo.
suministros. suministros. la entrega del ¾ Eficiencia
suministro.
¾ Elaborar un listado de
suministros según
necesidades en forma
semestral.

¾ Reestructurar el ¾ Distribución existente ¾ Elaborar listado de ¾ Numero indicaciones ¾ Uso irracional ¾ Uso racional y
equipo según del equipo según equipos por medicas adecuado del equipo.
necesidades locales. necesidades y establecimientos de ¾ Cantidad total del
establecimientos. salud. equipo.
18

OBJETIVOS ESTRATEGIAS ACTIVIDADES INDICADORES SUPUESTO RIESGO RESULTADO


ESPECIFICOS ESPERADO
IV. RECURSO
FINANCIERO.
¾ Determinar las ¾ Búsqueda de actores ¾ Elaborar un plan de ¾ % fondo internacional ¾ Falta de financiamiento ¾ Sostenibilidad y
fuentes de internos y externos a la financiamiento interno y ¾ Fuentes de ingeso externo autosostenibilidad al
mecanismos sostenibilidad financiera externo de acuerdo a las ¾ % de egresos ¾ Falta de cooperación sistema nacional de
financieros al sector del sistema nacional de políticas de salud del financiera y técnica. salud .
salud. salud. sistema nacional de ¾ Mal manejo financiero.
¾ Reestructurar los salud.
recursos financieros de ¾ Estimar los ingresos-
acuerdo a la s egresos del
necesidades locales. establecimiento de
salud.
¾ Integrar al sector
privado a las políticas
nacionales de salud.

¾ Articular los ingresos ¾ Utilización de los ¾ Coordinar fuentes de ¾ Cantidad de ingresos ¾ Corrupción ¾ Utilización adecuado
de los fondos a nivel local ingreso del GOES, financieros ¾ Mal manejo de fondos de los fondos.
establecimientos de según necesidades establecimientos de ¾ Auditoria local y
salud por localidad y justificadas. salud del MSPAS, nacional.
no centralizar. sector privado, ISSS,
Antel y otros a un fondo
común denominado
sistema financiero local
de salud.
¾ Realizar auditorias
internas y externas.

¾ Usar racionalmente ¾ Reforzar el presupuesto ¾ Uso del porcentaje del ¾ % distribución según ¾ Insuficiente presupuesto ¾ Funcionamiento del
el presupuesto del del gobierno al sector PIB según necesidades. necesidades locales del GOES. sistema financiero
GOES. salud con estudios de ¾ Implementar una ¾ Distribución local.
factibilidad, viabilidad. política de nación hacia inequitativa del
el refuerzo presupuesto.
presupuestario.
¾ Distribución parte del
IVA al sector salud
¾ Lucha en Asamblea
legislativa.
19

¾ Administrar ¾ Búsqueda de la ¾ Medir la eficiencia del ¾ % de egresos ¾ Uso irracional del gasto ¾ Eficiencia del gasto.
localmente los eficiencia del gasto gasto según necesidades ¾ Auditoria. ¾ Autosostenibilidad.
ingresos. ( ingresos-egresos)

¾ Gestionar un fondo ¾ Supervisar y controlar la ¾ Balance de ingresos- ¾ Corrupción ¾ Aumento de ingresos


económico local acorde fuente de ingresos y egresos. ¾ subregistro al sistema financiero
a las necesidades. egresos monetarios por local.
estructura
organizacional del
establecimiento de
salud.

¾ Captar recursos ¾ Estudio socioeconómico ¾ Cobro de servicio por ¾ % de ingresos ¾ Resistencia a pagar los ¾ Cuotas diferenciadas
financieros. completo del usuario. cuota o prepago o por servicios por el usuario. ¾ Recuperación de
seguros médicos. costos.

¾ Descentralizar el ¾ Justificar las ¾ Elaborar lista de ¾ numero de facturas con ¾ Gasto irracional ¾ Eficiencia.
presupuesto del necesidades locales necesidades locales. registro de IVA
GOES a los servicios según ingresos-egresos ¾ Licitar demandas ¾ Numero de licitaciones
locales. insatisfechas por los
medios de
comunicación.
20

III. COMENTARIO DE LA PROPUESTA Las sanciones legales consistirá en emitir acuerdos y


penalización de hechos agravados, surgidos a partir del Plan de
La propuesta técnica se sustenta en un Monitoreo y evaluación de cada recurso en salud, avalado localmente
desarrollo y distribución equitativa de los recursos, de acuerdo a por un comité de salud comunitario, un director y jefe del
un análisis de factibilidad y viabilidad de consenso de todos los establecimiento para ser ratificado por Junta directiva de la empresa
sectores hacia el bien común. pública y privada, se reitera empresa no establecimiento publico y
privado.
Al conformar los establecimientos de salud de los
niveles de atención sin etiquetar público y privado, más bien si se
puede uniformizar el color blanco más emblema o símbolo rojo Diagrama 2
alusivo al sistema nacional de salud en todos los establecimientos
del sector salud en forma uniforme en cierta medida desaparece lo Política estatal de gobierno
que se llama " servicio de salud publico y privado ". Permitirá
asignar una distribución presupuestaria versus necesidades locales,
de acuerdo a la justificación proyectada de los establecimientos de SISTEMA NACIONAL DE SALUD
salud, en cuanto a : fuente de ingresos, numero de usuarios/ servicio
de salud, recurso humano/usuarios.( Ver diagrama No 2 )

Al existir una real desconcentración y EMPRESA EMPRESA


descentralización del nivel central al local, pero que al momento PUBLICA PRIVADA
sin resultados concretos al momento según entrevistados de los
establecimientos locales de salud, de tal forma que de llevarse a
cabo permitirá agilizar y brindar una calidad en salud total.
JEFES ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD NACIONAL I,II Y III.
Al utilizar la razón como táctica de poder con el
objeto de minizar los costos en forma racional y concientizar que el
beneficiado será el usuario en un primer momento, posteriormente
nuevas generaciones fortalecerán el Desarrollo económico y social
del país.
DIRECTORES DE LOS
La coalición para conseguir que otros actores NIVELES NACIONALES DE
sociales se integren y conserven la propuesta de la Reforma del ATENCION I,II Y III.
sector salud.

La negociación compartida de intereses de acuerdo a la


oferta y demanda, así como la fuente de ingresos y egresos
permitirá que el establecimiento justifique sus egresos recibirá
equitativamente los costos consiguiendo un mayor soporte y
presupuesto.
21

PRESUPUESTO

( ESTIMADO EN MILLONES DE COLONES)

RUBRO UNIDAD COSTO SUBTOTAL


RUBRO
UNITARIO TOTAL
1.O Cumplimiento de las Etapas de sensibilización e 1 paquete 5.00 5.00
Inmersión.
3.1 Capacitación

5.00
2.0 Estudio de percepción 1 paquete 1 1

.
1.0
3.0 Material y Equipos.
1 paquete 10.0 10.0
º Impresos
º Propaganda radial , prensa y television
º Publicaciones
º Uso de infraestructura hotelera
10.0
4.0 Plan de trabajo 1 paquete 1 1 1.0
5.0 Prueba piloto 1 unidad 5 5 5.0
6.0 supervisión y evaluación 3 paquetes 150 450 450.0
7.0 sistematización 3 paquetes 1000 3000 3000.0
SUBTOTAL 3472.00
8.0 Imprevistos 10.0
TOTAL 3482.00
22

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
PLAN QUINQUENAL 1999 2000 2001-2004

I. ETAPA : SENSIBILIZACIÓN

1.1 Coordinación de actores sociales


1.2 Conformación equipos de trabajo
1.3 Estudio de percepción
1.4 Análisis de los resultados
1.5 Concienciación y sensibilización

II. ETAPA : INMERSION

2.1 Elaboración Plan de Trabajo


2.2 Concertación diseño del Plan Operativo
2.3 Concertación de Normas y Procedimientos
2.4 Negociación, coalición y razón
2.5 Formar estructura organizacional
2.6 Elaboración cronograma de actividades

III. ETAPA: INTERVENCION

3.1 Prueba piloto de la propuesta consensada


3.2 Supervisión y evaluación de estrategias y
actividades
3.3 Plan monitoreo y evaluación
3.4 Sistematización y continuidad de la intervención
anual.
23
ANALISIS DE FACTIBILIDAD

X FACTIBILIDAD

ETAPAS FINANCI ECONOMICO POLITICO SOCIAL AMBIENTAL TOTAL


ERO
I. SENBILIZACION 1 1 2 1 1 6

1.1 Convocatoria

1.2 Conformación equipo

1.3 Estudio de percepción

1.4 Concientización y

Sensibilización

II. INMERSION

2.1 Plan de trabajo

2.2 Concertación 1 1 3 1 1 7

2.3 Selección

2.4 Cronograma

III. INTERVENCION

3.1 Implementación

3.2 Capacitación

3.3 Monitoreo y evaluación 1 1 2 1 1 6

3.4 Sistematización

TOTAL 3 3 6 4 3 19

ESCALA: 1 : DE ACUERDO 2: NEUTRO 3: EN DESACUERDO 4: DESACUERDO TOTAL


RESULTADO: 15-30 : FACTIBLE 30-45: NEUTRO 45-60 : DESACUERDO >60: DESACUERDO TOTAL
24

ANEXOS