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  • ColorenlasArtes2015 Inscripción Ponente

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    JORNADA NACIONAL DEL COLOR EN LAS ARTES

    2015
    FORMULARIO DE INSCRIPCIN PARA PONENTE
    1. DATOS PERSONALES
    APELLIDO
    NOMBRE
    Lic.

    Indicar con una


    cruz

    Prof.

    Dr.

    Sr.

    Sra.

    Srta.

    Otro

    Ttulo profesional
    Profesin,
    actividad, oficio o
    carrera
    Institucin/Empresa
    Direccin
    Ciudad de
    procedencia

    Provincia

    Cdigo Postal

    Pas

    Telfono

    Celular

    E-MAIL

    2. PONENCIA ORAL O PSTER


    Ttulo de la
    ponencia o pster
    Autor/es
    3. TIPO DE INSCRIPCIN
    General
    $ 400.-.

    Indicar con una


    cruz la opcin de
    inscripcin

    Socio activo GAC


    $ 300.-

    Docente ESAVM
    $ 300.-

    4. PAGO DE INSCRIPCIN

    TIPO DE PAGO

    EFECTIVO

    TRANSFERENCIA

    EXTERIOR

    N____________________

    ESCANEADO DE
    COMPROBANTE

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