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Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia

ISSN: 2304-5124
spog@terra.com.pe
Sociedad Peruana de Obstetricia y
Ginecologa
Per

Valladares, Elas; Charapaqui, Hctor; Cceres, Roco


Diagnstico prenatal ultrasonogrfico de circular de cordn con repercusin asfctica fetal
Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia, vol. 51, nm. 3, julio-septiembre, 2005, pp. 161-166
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa
San Isidro, Per

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=323428177008

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TRABAJO ORIGINAL

DIAGNsTIco PRENATAl ULTRASONOGRFICO DE


CIRCULAR DE CORDN CON REPERCUSiN ASFcnCA FETAl
EllasValladares.Hctcr Charapaqur, Roco Cceres

RESUMEN
OBlCfTlU Demostrar que fa medicin u/trasonogrdfica transotdominai anteparto de la profundidad y amplitud de
lamuesca del cordn yde ladistancia perpendicular delpunto mediode fa muesca alacaloto fetal puede predecir
la presencia de asfixiaporcircular de cordn al cuello en fetos uniros a termina con presentacin de vrtice. MATERIAL r '\ltn)()(~,: En e/lnstiruro Especializado Materno Perinara/,entre diciembre 2002 y febrero 2003,se realiz un
estudio observaciona/ analtico de tipo casos yconnotes engestantes con fetos vivos atrmino enpresentacin de

vrtice, sin malformaciones congnitas. Se comparo J20gestantes con sospecha ultrasonogrfica prenatal de cirCIliar de cordn al cuello fetal. confirmada al nacimiento dentro de las 48horas del examen, con 135 gestantes sin
circulardecordn. Rm t TA[)(l\,: Las medias deamplitud)'profundidaddela muesca delcordn umbilicalfueron 23,1
mm ~ 5,9DEY 8,3 mm.:!:. 2.9 DE), respectivamente. J media de la distancia perpendicular del puntomediode la
muesca a la calota fetal fue 12,1 z 4,8 mm DE. J media del pH fue 7.23.:!:. 0,45 DE en pacientes con sospecha
ecogrfica decirculardecordn confirmada al nacimiento y 7.24 .: 0, 72 DEenpacientes sincircular.Noseencontr
diferencia estadsticamente significativa (p " 0.05), Existi relacin entre lquido amnitico meconialal nacimiento y la presencia decircularde cordn: p =0,000001 (RR = 2,81: 1Ca195%1,78 0 44.4) y entre el valor de/ pH's 7,20
Yla presencia decirculardecordn conderencia estadtsucamente significativa: p = 0.002 (RR '" 11.25: ICal 95%
1,46(/ 86,6), Coscusasts: La profundidad de la muesca del cordn umbilical se relacion con pH.5 7,20. Para
enconlrarUIl pH.5 7.20, la profundidad de la muesca mnimadebe ser 7,55mm.
Palabms clave: Circular de cordn, Asfixia neonotat. Uurosonogratia. Prediccin.
Rev Per GinecofObstet 2005;5/ :/6/-/66

SUMMARY
OBJf cm 'E: To aemcnsmue that antepartum transobaomiflal ultrasoundmeasurement otbotdepth ami amplitude
of Ihe nucha!cord noten and theperpendicular distance
from tne mid noten to thefetal ca/otamaypredictthepresence of asphyxia duelo nuchal cordin termsinglefetuses
in vertexpresemauon. MATERlAL A,~'D ME:TH(JDS: From December2002 lhrouglJ February 2003 anobservational ana/ytical case control study in pregnant WQmefl wilh term Jire
tenues in f'ertex presentation wirhoutcongenita/ maltormalions wus done at the Maternal Perinatal Specialized
Insl~u1o EspedalizadoMalerno Perinatal
Correspondencia: Elias AJexis vajaoees aoterrez
Av. l asGaviotas 420 la Campia.Chorrillos
Telelono: 467-3284, 9996-2787 cecee-e eliasalexis@hotma~.com

Institute. We compared 120 pregnant women with prenatal ultrasound suspicion of nuchal cord contirmed at birtlJ
within 48 hours from the u/trasound exom and 135 pregflaflt women without nuchal cord. RcsUL7s: Nucna cord
noten amplfude and depth were respeclively 23,1 mm.:!:.
5,9SDand 8,3 mm!. 2,9 SD. The mean perpendicular distance from the mid notch to the fetal caloto ums 12,I .:!:. 4,8
mm SD. Mean pH uas 7,23 .:!:.0,45SD in patientswith ultrasoundsuspicionof nuchal cordcor dirmed al birthand 7,24
.:!:. O, 72 SD in patients without nuchaf cord. There u:as no
significant statisticat difference (p ,. 0, 05). There was reonon between meconium stained cmniotic fluid al birth
andthepresence of nuclJal cord. p = 0,000001 (RR = 2,81:
le at 95%1,78 to 44.4) ana between pH S 7,20 and Ihe
presence of nuctioi cord. with significant statistical dier-

VD/ 5 1

3 julio-setiembre 2005

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Diagnstico prenatal ullm onografi co decircular decord6nconrepercusin asfictiu feul

Q-- - - - - - - - - - - - - - - - ence, p '" 0,002 (RR = J1.25: le ar 95%1,46 to 86,6). Co."ICLUSK)SS: There uias corretaton of umbilical cord notch

depth u ith pHS 7,20./n arder to find a pHS 7,20 he leas!


notendepm ought to be 7.55mm,
Keywords: Nuchal cord: Neonatal asphyxia: Ultrasound,

Prediction.
Rev Per Ginecol Obstel 2005;5 /:/6 /-166

INTRODUCCIN
El cord n um bilical se encarga de trans por tar la

sangre desde la placenta alorganismo fetal y de devolverla al es pacio intervelloso placentario. Por

tanto, toda anomala de la circulacin sanguneade


los vasosdelcordnafecta laoxigenacindelfeto.'!'
El co rd n um bilical nor mal suele esca par a las

compresiones. Deconsistenciaviscosa,est rodeado de lquido amniticoy ubicado en la parte ventral del feto, en una "celda" constituida por tronco, rodillas y codos que lo protege. Por su parte,
los vasos umbilicales, una vena y dos arterias estn inmersos en la gelatinade Wharton,y sta,as
como su disposicin al estar enrolladaen espiral,
dificultan la obstruccin de los vasos (2). Sin embargo, el cordn umbilical humano es vulnerable
a una variedadde malformaciones, lesiones,eventos mecnicos y iatrognicos durante el embarazo, trabajo de parto y parto (3).
Los accidentes del cordn umbilical son parte del
sndrome de muerte antenatal sbita, siendo el
circulardecordn alcuello uno de los ms Irecuentes '", pero su patognesis no es clara. Mientras
parece que los movimientos fetales resultan en '
circulares yque los movimientos fetales excesivos
y los cordones umbilicales largos tiendena formar
circulares, esto no explica por qu algunos fetos
presentan circulares y otros ne o'.
Los embarazos complicados con circulares mltiples de cordn alcuello, com paradoscon fetos con
circularessimples o sincircular de cordn,hansido
asociados significativamentecon lquido amn itico
meconial, patrn anormal de frec uencia cardiaca
fetal durante el trabajo de parto avanzado, parto
vaginal instrumentado,puntuacin bajadepgar al
minuto yacidosisleve en laarteriaumbilicalalnacmtentoo. Sin embargo, an es difcil predecir cundo un circular sim pleo mltipleconducir a un mal
resultado neonatal, llmese asfixia perinatal.

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Revista Peruana de Ginecologla y Obstetricia

Es posible diagnosticar circular de cordn al cuello por ultrasonografa prenatal (1)10), pero siempre
con una sensibilidad variable. Recientemente,
Ranzin y colaboradores describieron el signo de
la muesca del circular de cordn al cuello en la
ultrasonografa de escala gris (ll) , que corresponde a la formacin de indentaciones circulares de
la pieldelcuellofe tal (creada por elcircular), visibles al corte sagital del cuello. En casos de diagnstico incierto,elDo ppler color o la velocimetra
de fl ujo Doppler ayudan en la confirmacin del
diagnstico (12). De forma similar,la ultrasonograla
tridimensionalmejorael diagnstico de circular de
cordnalcuello'!",Otrosautores (14.15sugierenque
la ultrasonografa puede ser utilizada como una
prueba de tamizaje intraparto para identificar la
presencia de un circular de cordn al cuello.
Exisleescasaliteraturaquedescribefactoresde riesgo y resultados perinatales asociados con circular
de cordn alcuello{I6-251, habindose descrito defeco
tos subclnicos mentales y psicomotores al ao de
edad,especialmente cuando elcircular se complica
con asas mltiples, nudo verdadero o diagnstico
ultrasonogrfico prenatal de circular de cordn al
cuello, 2 o ms semanas antes del parto (26).

La incidencia de circular de cordn alcuellovara


entre 15,8%y 30%( 19-2~), siendo 10,6%, 2,5%, 0,5%Y
0,1 para elcircular de cordn alcuello simple, doble, triple o cudruple, respectivamente, aumentanda excesivamentedespus de las38semanas de
gestacin, lo que rellejarta posiblemente mayor actividad fetalo disminucin dellquido amnitico (22).

Colli ns report una mayor incidencia de bitos


fe tales por cordn umbilical enrollado alrededor
de la cabeza en forma entrelazada, lo que ha sido
sealado como circular de cordn alcuello tipo B.
La designacin de patrones de circular de cordn
alcuellotipo Aa tipo Bdepende en que si el extremo fetaldelcordn umbilicalcruza sobre (tipo A)
o por debajo el extremo placentario del cordn
umbilical (10).
Durante el examen ultrasonogrfico prenata l, el
cordn umbilical no siempre es visualizado en su
longitud total(27-29),l o que refleja dificultad objetiva en la descripcin bidimensional de esta estrecha estructura ' flotante libre" en un medio real
tridimensional, posicin fetal, carencia de dispcr

Elias Valladare~, Hectcr Charapaqui. goce

nibilida d de imgenes Doppler color o fl ujomet ra


Doppler, carencia de guas institucio nales y, hasta
cierto pu nto . deter minacin del ecografista qu e
requiere un alto grado de sos pecha a fin de no
pasa r en forma inadver tida la presencia de un circular de cordn al cue llo. debido a la natu raleza
so no lusc ente de los vasos umbilicales. an con
equipos de alta resolucin.
El objetivo del es tudio fue demost rar qu e la medici n ultrasonogrfica transabdominal ante parto
de la profundidad y amplitud de la muesca del
cord n y de la distancia per pendicular del punto
medio de la muesca a la calot a fetal puede predecir la presencia de asfixia por circular de cord n
al cuello en fetos nicos a trmino con presentacin de vrtice.

MATERIAL YMTODOS
Estudio observacional analtico de tipo casos y controles realizado en el Instituto Mat erno Perinatal. en
gestantes con fetos vivos a trmino (37 a 41 semanas de edad gestacional) en presentacin de vrtice, sin malformaciones congnitas detectadas por
ecografa. reclutadas y enroladas con consentimiento informado y que acudieron a su control prenatal
en los diferentes se rvicios del Instituto.
La edad gestacional se bas en la fecha de la ltima regla, si sta era con fia ble: si no. se extra pol
la edad gestacional de la ecografa ms precoz.
Se co mpar 120 gesta ntes con sos pecha ultraso nogrfica prenatal de circular de cord n al cuello fetal.confi rmada alnacimient o dentro de las 48
horas del examen, con 135 gestantes que no prese ntaron circular de cord n du rant e el perodo
diciembre 2002 a febrero 2003. Se ut iliz la medio
ci n ultrasonogrlica transabdominal ante parto
de la profundidad y amplitud de la mues ca del cordn y de la distancia perpendicu lar del punto medio de la mues ca a la calota fet al. para intentar
prede cir as fixia por la prese ncia de circular de
cordn al cuello.
Lasos pecha de circular al co rdn fue de finida por
la presencia ultras ono grfica de una muesca o
indentacin circular de la piel del cuello fetal visible en un co rte sa gital del cuello, que estara en
relacin con el enrollamiento del cord n umbilical alrededor del cuello.

Caceres

," :

Se co nside r co mo desa celeraciones varia bles


(DIP Ill) a las de saceleraciones trans itorias ~ 15
latidos con duracin de po r lo menos 15 segu ndos
por debajo de la frecuencia cardiaca feta l basal,
asoci adas con movimientos fetales no relacionados con contracciones uterinas durante el monitoreo intraparto.
Se defini la amplitud de la muesca de l circular
como la med icin por ultrasonogra fa t ran sa bdominal de la distan cia entre el inicio y el trmino
del arco de la muesca del circular, expresa da en
milmetros (mm).
Se conside r como profundida d de la muesca del
circular a la distancia entre el centro de la lnea
imaginar ia que pasa por el inicio y trmino delarco
de la muesc a y el punto del arco ms alejado pero
pendicular a es ta lnea, expres ada en milmetros
(mm).
Se defini la distanciadel punt o medio de la muesca a la caleta como la medicin de la longitud perpendic ular del punto medi o de la muesca a la
calota, expresada en milmetros (mm).
La as fixia neona tal fue definida por la presen cia de
un punta je de pgar al minuto S 6 Ylquido amnitico meconial y/o un pH S 7.20 en sangre de cordn umbilical.
Par a cad a mujer,se recolect datos conce rnientes
a sospec ha eco grfica de circular de cord n al
cuello. profundidad de la muesca de l circular de
cordn . amplitud de la muesc adel circular de cordn . distancia del punto medio de la muesca del
circular a la calat a, confi rmacin al nacimient o de
la presencia de circular de cordn al cuello ajustado .as fixi a neonatal. presencia de desaceleraciones
varia bles y nmero de circulares.
Los instrumentos de recoleccin de dat os utilizados fueron la ficha de recoleccin de dato s y la
entrevista es tructura da y validad a. La consulta
mdica. evaluacin ecogrfica transabdominal y
revisin de historias clnicas fueron usadas com o
tcn icas de recoleccin de datos.
Serealiz la evaluacin ecogrfica transabdominal
de las ges ta ntes con tran sd ucto res d e 5 MHz
(Aloka, Aloka Ca . U d .. Tokio. Jap n y Gener al
Electric Ca. modelo Logiq 400 y modelo Advantage
111 RT3200. Tawn) . Se bus c el 'signo de la muesVo/ 5 1

\lo 3 ju lio-~etiem bre 2005

163

Diagnstico peenau l ultra$o~ogr:iflco de circular decercen con repercusinasficticafetal

ca', para lo cual se obtuvo una vista sagital del


cuello fetal, identificndose la indentacin circular de la piel del cuello fetal . En la imagen deba
observarse la columna cervical fetal y la calota,
ocupando por lo menos el 75%de la pantalla (Figura 1).
Para la determinacin delestado cido-base de la
sangre del cordn, inmediatamente tras la salida
del feto.se pinz elcordn entre dos pares de pinzas, se separ ese segmento ycon una jeringa previamente heparinizada, se extrajo sangre de la arteria umbilical. El anlisis se realiz en un intervalo de tiempo no superior a 15 minutos en un analizador de gases Premier plus (Tokio, Japn).
Los datos son presentados como la frecuenciay/o
media ~ DE. Los datos categricos fueron comparados con la prueba de chl cuadrado y las variablescontinuas con la prueba t de Student y laprueba de correlacin de Pearson. P < 0,05 fue significativo. Se utiliz el clculo de los odds ratio y de
los intervalos de confianza (lC) al 95%para cada
factor estudiado. El anli sis multivariado (regresin logstica) fue usado para evaluar la contribucin de factores que fueron significativos en el
anlisis univan ado.
Los datos fueron registrados en una base elaborada en la hoja de clculo del programa SPS5; 12,0 y
el anlisisdescr iptivo y analtico se realiz con el
apoyode lospaquetesestadsticos Epi-info 6y SPSS
12,0.

RESULTADOS
Durante el perodo de estudio, se compar 120
gestantesconsospechauIt rasonogrfica prenatalde
circular de cordn al cuello fetal, confirmada al nacimiento dentro de las48horas delexamen,con 135
gestantes que no presentaron circular de cordn.
La amplitud y profundidad de la muesca del cordn umbilical media fue 23.1 mm ../- 5.9 DE (rango
de lO a 56mm) y8,3mm, 2.9DE(rango 5a 13mm).
respectivamente. La mediade la distancia perpendicular del punto medio de la muesca a la calota
letal fue 12,1, 4,8 mm DE(rango 0,1 a 7,4 mm).
La media de los valores de pH fue 7,23.:!:. 0,45 DE en
el grupo de pacientes con sospec ha ecogrfica
prenatalde circular de cordn confi rmada al nacimiento y 7,24.:!:. O,72 DEen elde pacientes sin circular de cordn al cuello. Las diferencias entre ambos grupos no fueron estadsticamente significativas (p > 0,05).

La media del pgar al minuto y a los 5 minutos fue


8 y 8, respectivamente, similar al grupo control.
Seencontr la presencia de desaceleraciones variables (DIP 11I) anteparto en 50,8%de pacientes
con sospecha ecogrfica de circular de cordn al
cuello confirmada al nacimiento. En ese mismo
grupo de pacientes, e1 41,7%present lquido amnitico meconial al nacimiento y circular de cordn alcuelloajustado, entendindose como tall a
dificultad para retirar elcircular delcuelloo la necesidad de cortar el cordn umbilical apenas producido el parto de la cabeza.
En los pacientes con circular de cordn al cuello
al nacimiento la frecuencia de circular simple, doble y triple fue 90%, 9,2 %Y0,8%, respectivamente.
Existi relacin entre lqui do amnitico meconial
al nacimiento y la presencia de circular de cordn,
p , 0,000001 (OR, 4.11 ; le a195%2,17 a 7,81).

Figura 1. Corte sagital del cuello fetal, dondese evidencia el


'signo de la muesca '

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Revista Peruana de Ginecologa y Olx,lelricia

Cuando el diagnstico de asfixia neonatal se hizo


por la presencia de pgar al minuto S 6 Ypresencia de lquido amnitico meconial,se encontr asfixia neonatal en 0,8'X, (n = 1) Yen 0,7%(n = 1) de
pacientes con sospechaecogrfica prenatalde circular de cordn alcuelloconfi rmada al nacimiento y en el grupo de pacientes sin circular. respectivamente. No se encontr relacin entre asfixia
neonatal (definida slo por pgar al minuto S 6 Y

EliasValladares. Hclor Charapaqul. Roco aceres

presencia de lquido amniticomeconial) y la presencia de circular de cordn. La diferencia no fue


estadsticamente significativa,con unvalor p =o,n
(OR ~ 1,1 3: ICal 95%0,6 a 41,6)
Si n embargo, cuando eldiagnstico de asfixia neonatalse bas nicamente en elvalordel pHde sangre arterial del cordn umbilical (S: 7,20), eIB,3%
(n = ID) de pacientes con sospechaecogrfica prenatalde circular de cordn alcuelloconfi rmada al
nacimiento y 0,7%(n = 1) en el grupode pacientes
sin circular presentaron asfixia neonatal.Seencontr diferenc ia estadsticamente significativa. con
un valor p ~ 0,002 (OR ~ 12,18: IC al 95% 1,57 a
25B,26). Lo que significa que existe relacin entre
el valor del pH 5 7,20 Yla presencia de circular de
cordn.
De todos los parmetros ecogrficos estudiados,
elanlisis de correlacin de Pearson de dos colas
demostr que nicamente la profundidad de la
muesca del cordn umbilical se relacion con asfixia neonatal (defi nida por pH 5 7,20), por lo que
el anlisis de regresin logstica lineal de este
parmetro demostr que para encontrar un pH 5
7,20 la profundidad de la muesca mnima debe ser
7.55 mm (Figura 2).
La sensibilidad y el valor predictlvo negativo para
asfixia neonatal (defi nida slo por pH5 7,20) fueron altos, 90% y 99%; respectivamente. Mientras
tanto.laespecificidad fuede 55%y el valor predictivo positivo de 8.3%.
Figura 2. Relacin lineal entrela profundidad dela mues~ del
cordn umbilical medida por uhrasonograa prenatal y pH l
7.20 al naorr nente
pH
7,5

7,'

'1,

7,7

....

"

7,2

",

\.

1,1
1,0

"

\,

.......

0 2

"

11

""""'"
"""

"

01 pro/undI<bd

DISCUSiN
El circular de cordn es un hallazgo frecuente al
nacimiento (20-24). Sin embargo, el efecto del circular delcordn umbilical sobre los resultados perinatales es ccntrove rsta v- w.Ya en 1963,Dippel (.lI),
al examinar 1000 pacientes. encontr que los recin nacidos con circular de cordn requeran reanimacin en mayor porcenta je, aunq ue raramente podra atribuirse la muerte fetal o neonatal
alcircular. Igualmente, Fisher, en 12248pacientes
observ menor puntuacin de pgar en recin
nacidos concircular de cordn,aunque nodemostr aumento en la tasa de muerte fetal (30). As, se
calculaque las alteraciones patolgicas delcordn
umbilical explican el 30%de las situaciones de hipoxia fetal (31).
Seconfi rmlo reportado por otros autores.que el
circular de cordn simplees el tipo ms frecuente
comparado con los tipos mltiples, siguiendo en
orden de frecuenciaelcircular doble y luego eltriple(22-24). Tambin, se confirm que el lquido amnitico meconial se presenta con mayor frecuencia en casos de circular de cordn (28) .
En este estudio,la presenciade circularde cordn
se asociconmayor frecuencia a desaceleraciones
variables(50.B%),a diferenciade lo reportado por
Mise r (24).
Los valoresdel pHde laarteriaumbilicalen pacientes con circular de cordn en este estudio (i.n) son
similares a lo encontrado por Hankins y col. y
Fem ndez-Varela y colaboradores \8.32).
Si bienes cierto que existen mltiples reportes con
relacin al diagnstico prenatal ultrasonogrfico
delcircular de cordn'....10.12.1i.26), en laamplia revisin bibliogrfica realizada en este trabajoparece
que la prediccin ultrasonogrfica prenatalde circular de cordn con repercusin asffctica no ha
sido estudiada.
Adiferencia de otros estudios que afi rman que 17
a31 %de los casos de asfixia neonatal(defi nida por
pH de arteria umbilical S: 7,20) se relacionan con
causas umbilicales, y ms concretamente con circulares de cordn (22, 32), en este estudio, 8,3%
de pacientes con sospecha ecogrfica prenatalde
circular de cordn al cuello confirmada al nacmiento present asfixia al nacer.
Vol 51 N" 3 julio-seliembre2005

165

Di~gn6$t'';l

- ~

prenaulvltn sonogr.i.flCo de cirruhr de cordn con repercusin nc uca eu t


- -',

.. .' '.

Se encontr- que la sospecha ecogrfica prenatal


de circular de cordn alcuelloconfirmada alnacimiento se relacion con un valor de pHS: 7,20 (asfixia neonatal) yque el nicoparmetro ecogrfico
relacionado con asfixia neonatal, segnel anlis is
de regresin logstica, fue la profundidad de la
muesca; demostrando Que, para encontrar un pH
5: 7,20, la profundidad de la muesca mnima debe
ser 7,55 mm ,lo que podra explicarse debido a que
a mayor profu ndidad existira mayor probabilidad
que el circular se encuentre ajustado. Sin embargo, al parecer no se relacionara con la gravedad
de la asfixia.
Una li mitacin del presente estudio es el tamao
de la muestra y que las frecuencias reportadas
asumen que la muestra es representativa.As tambin, al ser este un estudio pionero, no se puede
comparar sus resultados.
La ultrasonografa transabdominal brind buenas
imgenes y fue bien aceptada por las pacientes.
Au nque el valor predictivo de la ultrasonografa
transabdominaJ prenatalparacirculardecordncon
repercusin asctca fue bajo, futuros estudios deben ser realizados para poder determinar su rol en
la evaluacin fetalanteparto yestudiarlaexistencia
de una relacin entre la va de trmino del parto y la
presencia de circulares dobles o combinados.

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