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exploracin y pruebas
complementarias en Atencin Primaria
Timoner Aguilera J. Exploracin reumatolgica en Atencin Primaria
INTRODUCCIN
Explorar el sistema musculoesquletico es fundamental
ante cualquier sospecha de patologa reumatolgica, el envejecimiento de la poblacin est provocando un aumento
de la incidencia de este tipo de enfermedades lo que nos
lleva a considerar cada vez ms imprescindible una correcta exploracin de articulaciones, huesos y musculatura.
EQUIPO NECESARIO
Para esta exploracin necesitaremos: lpiz o bolgrafo para
marcar la piel, gonimetro, cinta mtrica y martillo de
reflejos.
CONSIDERACIONES GENERALES
La exploracin se realiza desde el primer momento en
que se observa al paciente entrar por la puerta de la consulta, la forma de andar, la postura en bipedestacin y en
sedestacin, la dificultad o agilidad en los movimientos,
fasciculaciones o hipertrofias, deformidades anatmicas,
etc. (fig. 1).
INSPECCIN
Es importante la observacin del paciente, se recomienda
que est de pie dando la espalda al profesional.
La posicin que se recomienda al paciente es mantenerse relajado, con ambas extremidades colgando a ambos lados, los pies separados a unos 10 cm, y la mirada al frente.
El explorador se sita a unos 50 cm, del paciente, se
observa inicialmente los hombros del sujeto, si estn a la
misma altura y la posicin de los omoplatos.
Se observa, situando las manos encima de la cresta ilaca del paciente si estn a la misma altura (valorar una
extremidad ms corta que otra).
Correspondencia:
J. Timoner Aguilera
C/ Santa Juliana 16, 2C.
28039 Madrid.
Correo electrnico: timoner@wanadoo.es
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PALPACIN
Nos interesa detectar los puntos dolorosos y el estado de
la musculatura, as como la presencia de alteraciones morfolgicas.
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Articulacin temporomandibular
Localizaremos nuestros dedos inmediatamente por delante de los tragos del paciente y le pediremos que abra
la boca, deslizando nuestros dedos al espacio articular, la
existencia de dolor o crepitacin es patolgico, la existencia de un clic o de crujido se encuentra dentro de la normalidad en la mayoria de los casos.
Manos y muecas
Columna cervical
Hombro
Flexionaremos el codo del paciente unos 70 grados, palpando la superficie extensora del cbito (si existieran ndulos subcutneos en los puntos de presin puede indicar
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Ndulos de Hebergen
Ndulos de Bouchard
Al golpear con el dedo ndice, el nervio mediano a su paso por el tnel carpiano, bajo el retinculo flexor y el ligamento palmar carpiano, una sensacin de hormigueo que
se irradia a la mano se suele asociar con un sndrome del
tnel carpiano.
Columna dorsal
La exploracin se realiza con el paciente en decbito prono, iremos palpando las apfisis espinosas y los msculos
paravertebrales, a su vez percutiremos cada apfisis con el
dedo y a cada lado de la columna con el puo. Este tipo
de exploracin no debe ser dolorosa.
Con el paciente de pie le pediremos que intente doblarse hasta tocarse los pies con las puntas de los dedos,
palpando nuevas curvaturas laterales o de una costilla sobresaliente, sospechoso de una escoliosis. La curvatura
lumbar cncava se convierte en convexa al flexionarse hacia delante (fig. 6).
Es muy importante la palpacin pues indica la presencia de derrame articular, sinovitis y aumento de calor.
La presencia de derrame se detecta presionando externamente la rtula hacia el fmur, apareciendo un aumento de presin del lquido que se percibe en los dedos
colocados en los recesos suprapatelares.
Pies y tobillo
Columna lumbar
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ARCOS DE MOVIMIENTO
Los arcos de movimiento se deben explorar de forma activa
y pasiva, la amplitud de los movimiento debe ser similar
en ambos miembros.
La exploracin se inicia con la articulacin totalmente
extendida o en posicin neutral flexionndola todo lo que
se pueda. Mediremos el ngulo en mxima flexin y en
mxima extensin con el gonimetro.
Debemos evaluar el arco doloroso que nos indica que
una estructura blanda ha quedado aprisionada entre dos
superficies seas. Es el dolor que aparece en la mitad del
camino de la amplitud articular, dejando parte de la exploracin indolora. Puede aparecer desde el principio hasta el final o hasta un cierto grado y luego desaparecer.
Para identificar la causa de una limitacin en la movilidad articular hay que explorar movimientos resistidos. Si la
potencia muscular es normal y no existe dolor, la limitacin
del movimiento se relaciona con la estructura articular.
Hay que explorar la limitacin del movimiento distinguiendo entre lesin activa o lesin extraarticular:
1) Si el dolor aparece antes que la limitacin, es una
lesin activa o de origen extraarticular.
2) Si existe dolor y limitacin al mismo tiempo, es de
origen capsular.
3) Si el tope es anterior al dolor, en general, es de origen extraarticular.
Articulacin temporomandibular
Hay que explorar la amplitud de los movimientos pidiendo al paciente que realice los siguientes ejercicios:
1) Encogerse de hombros. Ambos se deben elevar de
forma simtrica.
2) Extender hacia atrs ambos miembros superiores.
Hiperextensin de unos 50 grados.
3) Levantar ambos miembros superiores paralelamente
por encima de la cabeza. Abduccin de 180 grados.
4) Girar el brazo por encima delante del cuerpo. Abduccin de unos 50 grados.
5) Colocar ambos brazos por detrs de las caderas. Rotacin interna de unos 90 grados.
Columna cervical
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estudio de la flexin lumbar. En las personas sanas la lordosis lumbar llega a transformarse en una cifosis.
Prueba de Shber
Movimientos a explorar:
1) Doblar y estirar el codo. La flexin ser de 160 grados y la extensin completa de 180 grados.
2) Manteniendo el codo flexionado en ngulo recto,
giramos la mano desde palma abajo hasta palma arriba.
Pronacin de 90 grados y supinacin de 90 grados.
Mueca y manos
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Articulacin sacroilaca
Maniobra de apertura
Compresin con ambas manos de la parte anterior de ambas crestas ilacas hacia fuera y hacia abajo.
Maniobra de cierre
Se lleva el muslo a la mxima flexin y abduccin, mientras con una mano se sujeta el ilaco opuesto y se ejerce
presin sobre la rodilla flexionada.
Maniobra de Cizalla
Hiperextensin del muslo. El paciente en decbito prono.
Prueba de Apley
Sirve para delimitar la inestabilidad de la rodilla en el plano mediolateral o anteroposterior. Al paciente tumbado le
pedimos que extienda la rodilla, estabilizamos el fmur
con una mano y sujetamos el tobillo con la otra. Tratamos
de abducir y aducir la rodilla. No deben existir movimientos laterales ni mediales de la rodilla. Hacemos que el paciente flexione la rodilla 90 grados, colocando la planta del
pie sobre la mesa. Inmovilizamos el pie con una mano y
agarramos la pierna con la otra inmediatamente por debajo de la rodilla, tratando de empujar la pierna hacia delante
y hacia atrs. El movimiento anterior o posterior de la rodilla es un hallazgo patolgico (fig. 10)
Prueba de Trendelemburg
Detecta luxaciones en cadera. Se pide al paciente que realice equilibrio sobre una u otra pierna en bipedestacin.
Nosotros le observamos desde atrs, apreciando la asimetra de las crestas ilacas. Cuando la cresta ilaca desciende
en el lado contrario a la pierna de carga, indica un defecto
de la cadera que est soportando el peso.
Rodilla
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Tobillo y pie
ARTROSIS
Hombro congelado
La capsulitis retrctil, capsulitis adhesiva y ms comnmente conocida como hombro congelado es una enfermedad que suele aparecer en la articulacin escapulohumeral. Las exploraciones artrogrficas y quirrgicas
han revelado que el lugar primitivo de la lesin est en
la cpsula articular, demostrando la histopatologa que
estamos en presencia de una esclerosis y retraccin fibrosa de la cpsula, teniendo como consecuencia un
bloqueo parcial o total de todos los movimientos del
hombro (fig. 11).
Cuando aparece dolor y limitacin de los arcos de
movimiento, cuando los movimientos resistidos son indoloros y el patrn de limitacin no coincide con el caso anterior, hablamos de patrn articular parcial, debido a que la
lesin slo asienta en parte de la articulacin.
En estos casos slo existen tres posibilidades:
1) Adherencia ligamentaria: tras una lesin aparece una
adherencia del ligamento al hueso.
2) Lesin intraarticular mecnica: aparece de forma
brusca y pueden aparecer cuerpos libres intraarticulares.
3) Limitacin del movimiento de causa no articular:
rotura fibrilar.
La artrosis define al deterioro progresivo del cartlago articular y otras alteraciones que se producen en los tejidos
circundantes a consecuencia de la lesin original. Si bien
todas las estructuras articulares pueden estar afectadas, los
cambios anatmicos se localizan principalmente en el cartlago articular y el hueso yuxtaarticular.
Segn la clasificacin del American College of Rheumatology encontramos las siguientes clases:
Idioptica
Localizada
1) Manos: ndulos de Heberden y de Bouchard, artrosis erosiva interfalngica, rizartrosis del pulgar.
2) Pies: hallux valgus, hallu rigidus, artrosis talonavicular.
3) Rodilla: compartimientos femorotibial y femoropatelar.
4) Cadera: excntrica (superior), concntrica (medial),
difusa.
5) Raquis: interapofisaria, discovertebral, espondilosis
(osteofitos), ligamentaria (hiperostosis anquilosante vertebral).
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Perthes, epifisilisis.
Factores mecnicos y locales: desviaciones en valgo y
varo, dismetras, obesidad.
Generalizada. Displasias seas: poliepifisaria, espondiloepifisaria.
Enfermedades metablicas: hemocromatosis, ocronosis.
Artropatas por depsito de cristales clcicos (pirofosfato,
hidroxiapatita).
Otras enfermedades articulares: necrosis avascular,
artritis reumatoidea, artritis seronegativas, artritis sptica,
gota, enfermedad de Paget.
Otras enfermedades: endocrinas (diabetes, acromegalia,
hipotiroidismo, hipertiroidismo), neurolgicas (tabes,
siringomielia), lepra.
Artrosis de la cadera
En los pacientes de edad avanzada, en los cuales no resulta infrecuente el compromiso de esta articulacin, la
deambulacin se halla dificultada requiriendo con frecuencia un medio de apoyo, como por ejemplo un bastn.
La sintomatologa de la artrosis se inicia en forma gradual a modo de dolor de tipo mecnico, profundo y escasamente limitado, ms importante durante el cambio de
posicin, y que tiende a aliviar con el movimiento. A medida que transcurren los aos, el dolor aumenta en intensidad, aunque en algunos pacientes puede disminuir o
desaparecer por perodos ms o menos prolongados. En
ciertos casos, el proceso inflamatorio de las articulaciones
resulta evidente.
RESUMEN DE LA EXPLORACIN
REUMATOLGICA
Inspeccin
ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoidea es una patologa inflamatoria crnica, sistmica en su naturaleza, caracterizada por la forma
con que afecta a las articulaciones. Se manifiesta en general hacia la tercera o cuarta dcada de la vida, aunque puede hacerse evidente a cualquier edad, presentndose con
mayor frecuencia en el sexo femenino (3:1).
En la artritis reumatoidea las mayores alteraciones se sitan en la membrana sinovial. En la anatoma patolgica
podemos encontrar un tejido de granulacin o pannus en
que progresivamente transforma la zona inflamada, destruye y reemplaza al cartlago, hiperplasia de las clulas
sinoviales que se estratifican, hipertrofia vellosa, infiltracin linfomonocitaria, congestin y edema, focos de necrosis fibrinoide y depsitos de fibrina en la superficie y de
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, et al. Manual
12 de Octubre. Monoartritis y poliartritis 4th ed. Madrid: MSD,
1998;27: p. 308-17.
Alonso Ruiz A, lvaro-Gracia lvaro JA, Andreu Snchez JL, et al. Manual de Enfermedades Reumticas. 3th ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2000.
Borrachero del Campo. Artrosis. Reumatologa clnica. Madrid: Oteo;
1972; p. 533-51.
Herrero-Beaumont G, Martn Mola E, Riestra Noriega JL, Tornero Molina J. Manual de enfermedades reumticas. Fundamentos generales.
Sociedad Espaola de Reumatologa 1992;1:39-52.
McRae R. Examen clnico ortopdico. 2nd ed. Barcelona: Salvat, 1984.
Pascual E, Rodrguez V, Carbonell J, Gmez-Reino JJ. Tratado de Reumatologa. Madrid: Aran, 1998; p. 1609-24.
Seidel H, Ball J, Dains J, Benedict G. Exploracion fsica. Manual Mosby.
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