Clase 3 endocrino

ENFERMEDAD DE GRAVES
Caractersticas: Entonces algunas caractersticas, recuerdan lo que
hablamos la clase pasada, la causa ms frecuente de hpertiroidismo es el
Graves autoinmune.
Epidemiologa: y eso hace que sea una enfermedad

Frecuente en mujeres, es ms frecuente en mujeres que en varones,

pero tambin hay en varones, tpica de la mujer joven,
Difcil que sea de una mujer que pase los 50 aos, es ms de una
chica de 20, de 30, la prevalencia no se conoce en el Per.. Entonces
buscamos prevalencias extranjeras, cunto ser?? Y siempre cuando
hay graves en el transcurso de la evolucin es posible que la
paciente tenga otras autoinmunes, igual que el Hashimoto.

Patogenia: cul es la patogenia del graves??? No se sabe por qu el cuerpo

empieza a producir anticuerpos (el hgado por ejemplo) anticuerpos que
estimulan a receptores tsh y son anticuerpos especficos de la enfermedad
si yo puedo dosar anticuerpos (no se dosa en el Per) estimulantes de la
tiroides el diagnstico es graves basedow de todas maneras,
es un
diagnostico sin margen de error es muy especfica y es un anticuerpo que
estimula receptor tsh y por eso la clula tiroidea trabaja como trabaja y
tiene las caractersticas que ya conocen.
Genes asociados y Factores Ambientales desencadenantes de la
Enfermedad de Graves

hay una predisposicin gentica sin duda pero vean los antgeno
de histocompatibilidad involucrados son varios no es relevante, el que
se quiera loquear con esto que lo haga(Predisposicin gentica:
HLA, CTLA4, CD40, APN22, CADENA PESADA IgG, ANTAG R IL1,R CEL
T,R VIT D, GEN IFN GAMMA; GEN CR 14, 20, X )

desencadenada por factores ambientales, algunos:

virus
el tabaco el stress(mas comn), pero siempre hay un cuadro
gentico de fondo,
infecciones (Yersinia enterocoltica) puede ser es
posible,

Histopatologa
lo que les quiero mostrar es esto, esta es la histologa de un paciente que
tiene graves, recuerdan la histologa de la tiroides normal son como
folculos tiroideos rodeados por una sola capa de clulas, para la sntesis de
la hormona tiroidea se necesita coloide y mientras mas se sintetiza la
hormona el coloide se va consumiendo, cuando una clula tiroidea esta ms
activa que de costumbre el coloide se consume lgico hay que darle
sustrato, la clula deja de ser cordonal y se torna cubica, hay hiperplasia,
hay muchas clulas porque es posible encontrar clulas tiroideas que no
estn en contacto con el coloide es posible, la arquitectura tiroidea se
desorganiza vean los folculos que hay totalmente desgastados y las

grandes capas de clulas entre folculo y folculo normalmente no es as,

que ms ven.. Infiltrado linfocitario y es un infiltrado linfocitario que
generalmente es inocuo, normalmente en el Hashimoto
infiltrado
linfocitario destruye la glndula y por eso hay hipotiroidismo en cambio en
el graves ese infiltrado leucocitario parece que no hace dao a la glndula,
por que la glndula sigue respondiendo a esos estimulantes a esos
anticuerpos estimulantes y sigue produciendo ms y ms hormona tiroidea
y es un infiltrado linfocitario que a la histologa y sobre todo a la citologa es
prcticamente parecido al Hashimoto entonces con un examen de puncin
tiroidea y de citologa tiroidea puedo hacer diagnostico de enfermedad
tiroidea autoinmune el patlogo va necesitar demasiada citologa para
determinar si es un hiper o un hipotiroidismo por eso que pide el patlogo..
datos clnicos o uno mas sapo que te dice que es una enfermedad t5iroidea
crnica autoinmune, eso es suficiente.
Diagnostico.No les vamos a preguntar los signos que conocen eso es tonto, lo que
necesitamos saber es esto cual es el

sndrome hipertiroideo las manifestaciones de tirotoxicosis que

Uds. ya conocen y muchas veces tenemos una clula tiroidea como
produce ms hormona tiroidea como que aumenta el clarence de
potasio y por eso ocurre parlisis peridica hipokalemicas o un rion
que elimina ms potasio el potasio tiende a bajar en casos severos
es habitual encontrar hipokalemias
acompaados de paralisis;
cuando la sintomatologa es bastante bastante fluida diagnostico es
sencillo es con clnica noma como corroboro ese diagnstico que
cosa me interesa descartar???
Graves al paciente le busco signos de enfermedad autoinmune
ejemplo:
La oftalmopatia perifrica (50% )
Acropaquia, encuentro alguno de estos signos estoy ante una
evidencia
de
enfermedad
autoinmune
osea
graves,
tirotoxicosis con exoftalmo es graves
tirotoxicosis sin
exoftalmo debe ser graves es lo mas probable pero no tengo la
certeza y no puedo descartar que sea graves con la ausencia
de exoftalmo, vean en que porcentaje puedo tener 30 % un
grado de afeccion oftalmolgica no necesariamente con ptosis
osea con proceso ocular, si el paciente tiene alguna asociacin
con alguna otra enfermedad autoinmune en l, debe ser un
paciente con graves porque es autoinmune, tirotoxicosis con
diabetes mono debe ser graves, Addison con diabetes tipo I
debe ser autoinmune como se llama eso??? enfermedades
poliglandulares autoinmunes de las cuales el Graves es una
manifestacin, de hecho la enfermedad de graves es la nica
enfermedad
endocrinolgica
autoinmune que va con
hiperfuncin, la nica,
las dems van con hipofuncin,
entonces cuando tengo un paciente con tirotoxicosis debe ser
graves y voy buscando signos que me confirmen o que me
alejen del diagnstico, recuerdan ese grfico, para que haya la
onicolisis que cosa nesecito, tirotoxicvosis de larga evolucin ,

la cronicidad es un dato sumamente importante la cronicidad y

la presencia de bocio son datos importantes para poder
Establecer el diagnostico, porque hablo de bocio ??
La enfermedad ocular el mixedema o la acropaquia son poco
frecuentes generalmente no estn presentes y yo tengo que
hacer mi dx de graves con ausencia de esos signos es posible,
si es posible
cuando hay cambios anatmicos como la
onicolisis que es un cambio antomico, significa cronicidad, yo
veo eso y digo hipertiroidismo crnico, tiene que ser
hipertiroidismo crnico, si es crnico debe ser hipertiroidismo,
no solo una tirotoxicosis aislada si, cuando hay cardiomegalia
tipica del hipertitoideo de larga data, un paciente que tiene
tirotoxicosisi sin hipertiroidismo no puede estar
con la
cronicidad como un signo, no es crnico son cuadros, 4 o 5
meses no vas a conseguir eso, ese cambio anatmico es del
hipertiroideo crnico, si es crnico debe ser grvaes, con terapia
correcta el paciente puede revertir ciertos cambios antomicos
de hecho la onicolisi tambin se revierte, con terapia oportuna
y crnica tambin, vamos a ver que les llama la atencin??
Normalmente cuando uds toman una foto de la cara del
paciente pnganle su rectngulo negro, en este caso no
podemos por lo que lo que queremos ver es el ojo, mira que les
llama la atencin??? Esta es foto de libro y esta de hospital,
una forma de evaluar la proptosis es que justamente el globo
ocular yo lo voy a ver a toda la cornea
de toda su
circunferencia voy a encontrar cierta inyeccin conjuntival, voy
a encontrar quemosis, osea la protusion no es lo nico, hay
retraccin palpebral, y veo toda la cornea, quemosis osea
edema de la esclera eso es quemosis incluso con ciertos
grados de inyeccin conjuntival, que mas llama la atencin
aparte del globo ocular que esta salido, en los dos casos, vean
la quemosis aca se dan cuenta, vean aca que mas llama la
atencin, edema palpebral, all ya no esta el ojo es edema
palpebral osea, no hago solamente la proctois sino hay una
ofalmopatia tiroidea
donde la proptosis es el signo mas
conocido, no es el nico, hay quemosis, el globo ocular sale
tanto vean tanto aqu esta el dedo apuntando a la esquina al
rafe de la boveda, y que es eso la parte mas convexa de la
cornea , normalmente uds deben tener no lo se, la proptosis
habitual de un cusqueo cuanto es no sabemos, segn los
libros, quien escribe los libros de endocrinologa?? Los gringos,
los gringos tiene 19 o 20 mm del rafe a la parte ms convexa
de la crnea, tu mides 20 mm en un andino es una proptosis
demasiado pronunciada, la distancia en un cusqueo es 12 mm
o 13 mm por nuestra configuracin craneal, cual ser la media
en adultos no se sabe.. Este chico tenia 17 mm una proptosis
marcada severa, si la comparo con el patrn de gringo, no, es
normal te va decir , somos diferentes ps, hay que aprender a
estudiar a los nuestros, una complicacin ms, era tan
marcada la protusion que el tipo pobre hombre no poda cerrar
los ojos el parpado no le alcanzaba yo lo he visto echado

durmiendo con los ojos abiertos, tan cansado que estaba

durmiendo con los ojos abiertos, no los poda cerrar, que pasa
si no cierro los parpados??? Se reseca la crnea y las ulceras
corniales es una complicacin severa en estos pacientes.
Esta es la resonancia de otro paciente, que llama la atencin
ac vean como parece, este es el recto interno no es cierto,
parece de Popeye vean
lo grande y grueso que esta,
recuerdan que en este tejido puede haber receptores de tsh
que responden al anticuerpo y estos proliferan, y el globo
ocular puede sobresalir, ya tambin el musculo, vean ese ojo
no se logran ver los msculos pero imagnense como estara el
nervio ptico?? no se est estirando, el nervio es no me mires
no me toques, En una cirugia cuando yo toco el nervio, ese
nervio se lesiona y aparece una palabra que se llama
neuropraxis ,el nervio esta daado, pasa un tiempo y el nervio
pede recuperarse, si no se recupera pasa unos meses y el
nervio esta fregado en anopsia por ejemplo, aca puede llegar a
lesin permanente del nervio ptico osea la oftalmopatia de
hecho es causa de ceguera ,causa de ceguera, y esa
oftalmopatia tiene que ver con el hipertiroidismo?? Ese
concepto quiero que lo tengan claro, no tiene nada que ver con
el hipertiroidismo, es un problema autoinmune, si yo tengo un
paciente que toma mucha hormona tiroidea nunca va haber
esto, nunca me va hacer esto, vean ah un ojo aca y mira donde
est el otro parece una mosca, pobre tipo, cual ser la terapia
aca?? Antitiroideos? Si esto es autoinmune que cosa hay que
hacer ? Corticoides prednisona y puede haber involucion de la
proptosis, si no hay involucin de la proptosis, metotrexate,
citotoxicos tipo ciclofosfamida medicamentos tratando de que
la proliferacin tisular disminuya y el paciente no pierda la
vista pero en casos severos le das ciclofosfamida y no te
responde, no sabes que hacer y ciruga, hay que romper la
rbita y descomprimir para que no pierda la vista esto es
bravo, felizmente que no es tan frecuente esto que es
manifestacin autoinmune si esta presente, es un graves , aca
no hay discusin es un graves el mixedema est presente ahh
es un graves es poco frecuente lo puedo diagnosticar como
hablo de
hipertiroidismo crnico,
cuando hay estas
complicaciones
la cardiopata tirotoxica la hepatopata
tirotoxica cuando el paciente tiene la cantidad de hormonas
tiroideas en sangre
por mucho tiempo aparece dao
hepatocelular con hiperdislipidemias indirectas elevacin de
transaminasas y una ictericia marcada,
Complicaciones :
Signos de cronicidad, pero los tpicos son estos y los ms frecuentes:

una cardiopatia tirotoxica con un corazn que crece en tamao

sigue latiendo rpido cuando crece rpido que pasa con los anillos ?
Se hacen insuficientes y aparece insuficiencia cardiaca con soplo
sistlico, insuficiencia cardiaca con gasto alto la nica condicin en la

cual puedo usar, es la situacin en la que primero se indica los beta

bloqueadores, han visto en cardiologa que en icc los
betabloqueadores van al final aca es al inicio, en esta cardiopata
tirotoxica que te indica?? Hipertiroidismo crnico ojo no hablo de
graves hablo de crnico, cuando hay signos de autoinmunidad
mixedema pretibial proptosis de que hablamos, graves, pero hay
signos de cronicidad por ejemplo la onicolisis la cardiopata tirotoxica
o la osteoporosis, que edad tienen estos pacientes 30 o 40 aos
? Quien tiene osteoporosis laura bozo o Shakira ? Laura no es
cierto, laura tiene osteoporosis porque esta vieja, a las mujeres
mayorcitas les da osteoporosis porque el ovario es el que sustenta
los estrgenos el recambio seo, no hay ovarios funcionantes no hay
estrgenos entonces osteoporosis a los 50 aos, que te aparezca
osteoporosis en un hombre ya no se salva, que te aparezca
osteoporosis en una mujer joven ya es obligacin de investigacion
que tiene un problema y una causa es esta, una paciente con
tirotoxicosis marcada joven 40 aos con osteoporosis, que te indica
eso, cronicidad y si hay cronicidad que te dice, hipertiroidismo
crnico, una forma simple de poder saber si el paciente es un
hipertiroidismo y no solo tirotoxicosis es la gammagrafa para esto
este examen es importante,,, est en una gamamgrafia antes era en
blanco y negro y ahora hay a colores, ac no hay ni blanco y negro,
que se ve, una glandula tiroidea este es el lbulo es hipocaptador y
ac est el adenoma toxico que ha concentrado todo el yodo osea es
hiperfuncionante y produce hormona tiroidea en gran cantidad y el
feed back negativo hace que el tsh baje, y si baja tsh recuerdan cual
es la causa del hipertiroidismo en un adenoma toxico?? Porque me
capta yodo ? Porque este tumor me produce ms hormona tiroidea
?
Se autoestimulan,
el receptor de tsh de estas clulas se
autoestimulan por lo tanto produce ms hormona tiroidea. estas
clulas tiroideas de ac tiene el receptor normal esto que significa
que aumenta hormona tiroidea y por feed back baja el tsh y a estas
clulas que tiene el receptor que se est estimulando solo, baja la tsh
y le dice para ya no mas, hace caso ?? No hace caso porque solito
se esta autoestimulando, las otras clulas responden ? Si responden
por que tiene el receptor es normal y por lo tanto baja su produccin
y se ve asi todo tejido tiroideo en la gammagrafa solamente me
indica la parte despertadora, como estar hipertrfica o hipotrofica???
Hipotrofica ya asi se ve un nodulo tiroideo como la glandula decrece
el nodulo se ve ms evidente todo hipertiroidismo es crnico, no
toda tirotoxicosis es hipertiroidismo, la causa ms frecuente de
tirotoxicosis es el hipertiroidismo, si el hipertiroidismo es crnico, esto
es crnico esto no aparece en un dia no aparece y desaparece no,
esto dura aos vean este bocio multinodular toxico le hago una
gammagarfia y encuentro esto,diferentes zonas hipercaptadores de
yodo 131, diferentes zonas
y las zonas que no captan estn
hipocaptadoras el nodulo tiroideo y el adenoma toxico es ms fcil
de ver es ms fcil de ver es ms fcil de palpar el nodulo crece y el
tejido perinodular se hipotrofia porque sus receptores son normales y
responden a la poca cantidad de TSH, fcil de ver con la gammagrafa
un bocio multinodular toxico o un adenoma toxico fcil de ver con la

gammagrafa y as se ve a colores, uno aca, otro aca, otro aca,

diagnostico, bocio multinodular toxico, autoinmune? NO, este no es
autominmune, tampoco el .toxico, aqu tenemos receptores que
han mutado, que se autoestimulan solos, aqu no hay anticuerpos, en
el graves el receptor de TSH esta normal, solo que responde mas, por
que hay anticuerpos que lo estimulan, cual seria para el diagnostico,
que cosa es lo que tengo que ver, que sea crnico, en un
hipertiroidismo crnico hay 5 tipos, cual es el mas frecuente, el
graves basedow que es un bocio difuso toxico, el segundo es el
adenoma toxico, el tercero es el bocio multinodular toxico, el
cuarto es el estruma y el quinto el hipertiroidismo secundario,
cual es autoinmune? El nico autoinmune es el Graves y el mas
frecuente de todos, ya mas o menos es asi 95% , el 5% restantes
seria ..asi de frecuente es por eso, paciente con tirotoxicosis, debe
ser hipertiroidismo porque es mas frecuente, si es hipertiroidismo
crnico debe ser graves por que es lo mas frecuente
Haber atentos con esto, es fcil de diferenciar, como lo diferencio, es
sencillo, yo les deca tiene que ser crnico el hipertiroidismo verdad, si la
tirotoxicosis es crnica, listo entonces es hipertiroidismo, que dure mas de 6
meses por lo menos, todos estos me duran mas de 6 meses por lo menos, si
el paciente te dice doctor estoy asi hace 1 ao, es un hiper crnico, debe ser
un graves 99%, de acuerdo, como diferencio uno de otro, en el graves
basedow como es el bocio? Difuso, aca es difuso? no, aca es difuso? es
multinodular, aca hay bocio? No hay bocio, aca hay bocio?
Atentos, por el bocio, aca es un bocio difuso, aca hay bocio difuso? No, es
un bocio nodular, es un solo nodulo, si es un nodulo no es graves, el bocio
evaluado les da el diagnostico, en el bocio multinodular, son multiples
ndulos, bocio multinodular,
es difuso? No es difuso, difuso es este, vamos mas alla y en estruma? No
hay bocio,. si yo veo un paciente con hipertiroidismo crnico, mejor dicho
tirotoxicosis crnica debe ser hipertiroidismo, con bocio difuso, tirate a la
piscina es un graves, es un graves, vas a complicar mas las cosas, en el
hipertiroidismo secundario el bocio es difuso, a se parece, a se parece, no
es verdad, pero hay una gran diferencia, mientras yo tengo aca un TSH que
esta muy muy baja, aqu yo tengo TSH que esta alta, y con el perfil
labolatorial tengo el diagnostico, .en el laboratorio yo tengo TSH en el ..
toxico tambien esta bajo y el bociotambin esta bajo y en el estruma?
Tambin esta bajo, el nico que tiene en el laboratorio para ser mas
especficos, en el TSH el nico que tiene TSH alto es el hiper secundario, con
eso yo hago diagnostico, esto es rarsimo.T4 alta con TSH alta o normal,
este es el diagnostico, es un bocio difuso toxico o hipertiroidismo
secundario, sencillo? Sencillo, es autoinmune? No es tumoral, donde esta el
tumor? en la hipfisis, .
Entonces como hago la diferencia, la clnica y la evaluacin del bocio ayuda
mucho, en los pacientes con tirotoxicosis crnico encima tiene bocio difuso,
le pido TSH y me sale bajo, Diagnostico? Graves Basedow con seguridad, sin
haber dosado anticuerpos, sin que te de exoftalmo, con seguridad, se
entendio,

Entonces surge aca otra pregunta, que pasa si el tiempo de evolucin del
hipertiroidismo es menor de 6 meses? Si es crnico es fcil, sencillo y si no
es crnico? .aparecer otras causas mas, a las causas que conocemos
.otras causas mas, por ejemplo aca hay que diferenciar, la tiroiditis
subaguda, en la fase de tirotoxicosis, de la tiroiditis subaguda, va con
TSH baja, ..la tiroiditis subaguda, tambien llamada tiroiditis
granulomatosa, va con bocio? va con bocio, pero no se como es? Es un
bocio irregular.puede ser complicado diferenciar si es difuso o no, digamos
que es difuso, en un bocio irregular asimtrico, con eso lo puedes
diferenciar, TSH baja, tiempo de evolucin es menor a 6 meses, muchas
veces un graves viene con 6 meses o 3 meses o 2 meses, y la pregunta es,
cual ser? Por que a diferencia de todos estos, raro, raro, raro, este ya no es
tan raro, el principal diagnostico diferencial, como hago el diagnostico
diferencial? No tengo gammagrafia, si yo hago aca, la gammagrafa, como
esta aca hipercaptador, hipercaptador, hipercaptador, hipercaptador
gammagrafia a nivel de la pelvis, como esta el eje secundario?
Hipercaptador, como esta el.? hipocaptador, si yo tuviera gammagrafa
con captacin de iodo me ayuda un monton, aqu esta la diferencia, pero no
tengo este examen, que hago? Como hago la diferencia? Dentro de muchas
otras cosas haber, el bocio de la tirotoxicosis, por tiroiditis subaguda es
doloroso en una etapa inicial, pero muchas veces el paciente puede venir a
la consulta sin que le duela mucho, sigue siendo graves la principal causa,
descarten que sea graves, el graves es mas frecuente que la tirotoxicosis
por tiroiditis subaguda, es mucho mas frecuente, una forma, es mi relacin
T3, T4, que todo paciente con hipertiroidismo crnico esta relacin esta alta,
alta casi cercana a uno, casi cercana a uno en cambio la subaguda, es baja,
esta por debajo de 0.5, esa es una forma de diferenciar, por esta razn
cuando yo hago diagnostico de enfermedad tiroidea pido TSH y T4 libre, no
le pidan mas, pero si por hay el paciente tiene poco tiempo de evolucin no
esta de mas pedir T3, y si la T3 me sale mas alta, es un paciente con hiper
crnico, casi con seguridad, y por que es importante diferenciar si es
crnico o no es crnico, por que mi tirotoxicosis aca, tiene un tratamiento x,
la tirotoxicosis aca tiene un tratamiento R, totalmente diferente, por eso es
importante establecer la diferencia, una vez establecido el diagnostico voy
al tratamiento,
Tratamiento: en el tto hay

Medidas generales, recuerden es un paciente, por la cronicidad,

est un poco dbil:
Hay que evitar ejercicio, mucha calor, evite el calor,
Que este mas en reposo,
que se nutra (dieta rica en protenas, caloras y vitaminas), el
hipertiroideo como y come y baja de peso, despus vamos a la
terapia especifica,
Terapia especifica:
Antitiroideos : sea bloquear la produccion de hormona
tiroidea, recuerdan ustedes que en la tirotoxicosis sin
hipertiroidismo no hay produccin hormonal, como en el
hipertiroidismo, hay produccin hormonal incrementada, todos
los metodos que ustedes ven aca, estn destinados a disminuir

la produccin hormonal, como? Hay 4 formulas, antitiroideos

que es la formula mas comn,
Iodo radiactivo que es la formula definitiva,
la ciruga la tiroidectoma parcial que casi ya no se usa
Drogas antitiroideas :vamos con los dos antitiroideos conocidos:
el propiltiouracilo y el Metimazol o Metil Mercapto
Imidazol (MMI), de estos 2 antitiroideos , cual es su funcin?
Bloquear la peroxidasa tiroidea, nada mas, eso es lo que hacen,
como bloquean a la peroxidasa tiroidea, te bloquean la sntesis
de hormonas tiroideas, el propiltiouracilo es superior al
metimazol, dicho sea de paso el propiltiouracilo esta en el
petitorio nacional de medicamentos pero no en el peru hace 30
aos no se por que , propiltiouracilo tambin me bloquea la
conversin de T4 a T3, recuerdan, la 5 desyodasa, la 5
desyodasa se puede inhibir por propiltiouracilo, la segunda
forma de bloquear la tirotoxicosis, ..
que otra caracteristica tienen estos 2 medicamentos tiende a
generar en ciertos pacientes inmunosupresin, es importante
esto? Si, hay pacientes que estn utilizando tiamazol, por
mucho tiempo y los ttulos de anticuerpos, empienzan a bajar,
le suspendes el meidcamento, y los ttulos de anticuerpos se
estabiliza, y el paciente hasta se cura.
pregunta cuando el paciente empieza a tomar la pastilla, hay
que avisarle, oye no vas a mejorar inmediatamente, esta
mejora demora van a pasar 2 meses vas a seguir igual espera
no dejes la medicacin,Por que por que la respuesta es tan
lenta? (43:00)