Resumen:

La canalizacin arterial con propsitos clnicos fue descrita por primera

vez a principios de los aos 50 y es en la actualidad una de las tcnicas
ms comunes en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos como
intervencin previa a la utilizacin de una gran variedad de
procedimientos de monitorizacin y tratamiento de los pacientes
ingresados en ellas.
Este captulo pretende proporcionar recomendaciones basadas en la
experiencia sobre la tcnica de canalizacin arterial. Ha sido
desarrollado como un elemento de consulta para los profesionales que
implantan catteres arteriales as como para las personas responsables
de vigilar y controlar las posibles complicaciones que de este
procedimiento se pueden derivar.
Los principales aspectos en los que se hace hincapi son 1) educacin
y formacin del personal sanitario que realiza esta tcnica, mantiene los
catteres y detecta la aparicin de complicaciones; 2) utilizar las
precauciones de barrera durante la insercin de los catteres; 3) utilizar
una preparacin antisptica que garantice la desinfeccin de la piel en la
zona de colocacin; 4) evitar la sustitucin rutinaria de catteres de cota
duracin como estrategia para prevenir infecciones.
Palabras claves: canalizacin arterial, tcnica de Seldinger, test de
Allen, bacteriemia asociada a catteres intravasculares, trombosis,
hemorragia, vasoespasmo, monitorizacin, cuidados de enfermera.
Insercin de catteres arteriales
INTRODUCCIN
Los catteres intravasculares son indispensables en la prctica mdica
moderna, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
Adems de que estos catteres necesitan un acceso vascular, su
utilizacin pone a los pacientes en una situacin de riesgo de
complicaciones infecciosas locales y sistmicas, trombosis, hemorragias,
...
La incidencia de bacteriemias asociadas a los catteres
intravasculares (BRCI), vara considerablemente dependiendo del tipo
de catter, de la frecuencia de manipulacin del mismo, y de factores
relacionados con el paciente (edad, patologa de base, gravedad de la
enfermedad,...). Algunos catteres arteriales centrales o perifricos,
pueden requerir a su travs un acceso varias veces al da, para la
realizacin de mediciones hemodinmicas o para obtener muestras
destinadas a ser analizadas en laboratorio, lo que incrementa las

posibilidades de aparicin de incidentes con el consiguiente perjuicio

para el paciente y el aumento del coste sanitario.
La prevencin de las BRCI en los nios requiere consideraciones
aadidas, aunque slo determinados estudios hayan sido realizados
especficamente en nios. Los datos peditricos proceden bsicamente
de estudios en UCIs neonatales, peditricas y en Oncologa. La mayora
de las BRCI en los nios estn provocadas por estafilococos coagulasa
negativos, representando el 37.7 % de las bacteriemias en las UCIs
peditricas declaradas por el NNISS (Nacional Nosocomial Infections
Surveillance) entre 1993-1999, mientras que los enterococos y Cndida
spp., representaron un 10 y un 9% respectivamente.
En un estudio prospectivo sobre 340 catteres arteriales perifricos
en nios, se identificaron dos factores de riesgo de aparicin de
complicaciones: 1) el uso de un sistema arterial que permita el reflujo
de sangre en el sistema de monitorizacin de presin y 2) la duracin de
la cateterizacin. Obtenindose una mayor correlacin en la duracin de
la cateterizacin y este riesgo permaneci constante en el periodo de 2
a 20 das.
Aunque la zona umbilical est muy colonizada tras el nacimiento, la
cateterizacin umbilical se usa frecuentemente como acceso vascular en
los recin nacidos. Los vasos umbilicales pueden ser cateterizados
fcilmente y permiten tanto la toma de muestras de sangre, como la
medicin del estado hemodinmico. Varios estudios estimaron que los
catteres colocados en posicin alta (por encima del diafragma), dieron
lugar a una menor incidencia de complicaciones vasculares que los
situados en posicin baja (por debajo del diafragma y por encima de la
bifurcacin artica), sin incremento de las secuelas adversas. Los
factores de riesgo de infeccin en la cateterizacin umbilical arterial en
relacin a la venosa, son mayores segn un estudio realizado en
neonatos de muy bajo peso al nacer y que recibieron tratamiento
antibitico durante > 10 das.
Los indicadores de resultado para la reduccin de complicaciones en la
canalizacin arterial, deben ir encaminados a implantar programas
formativos que incluyan componentes didcticos e interactivos para el
personal sanitario que realiza habitualmente estos procedimientos.

DEFINICIN
La canalizacin arterial es una tcnica indicada en aquellas situaciones
en las que el paciente precise:

Monitorizacin continua de la presin arterial sistmica, ya sea por

situacin de shock con hipotensin, crisis hipertensivas o para control de
la presin de perfusin cerebral.
Anlisis seriado de gases en sangre para evaluar la situacin respiratoria
y /o cido base.
Otros: acceso a muestras frecuentes de sangre, procedimientos
diagnsticos y teraputicos como cateterismo cardaco, hemofiltracin,
exangunotransfusin, etc.
Las contraindicaciones de esta prctica, son absolutas, en presencia
de infecciones cutneas o lesiones (quemadura, abrasin, etc.) en el
lugar de insercin del catter, o relativas, cuando se trate de zonas de la
anatoma con riesgo elevado de insuficiencia circulatoria, trastornos
hemorrgicos severos o tratamientos anticoagulantes con riesgo de
conducir a la formacin de grandes hematomas y hemorragias.
Material y equipo necesarios.
Personal necesario: enfermera/o y auxiliar de enfermera.
Material:
Tabla protegida (frula) de 15-30 cm. de longitud.
Rollo de gasa.
Guantes y pao estriles.
Jeringas de 2-5cc.
Antisptico cutneo.
Suero salino heparinizado (1 u/cc).
Llave de tres pasos.
Apsito transparente estril.
Sistema de infusin purgado con suero salino heparinizado.
Monitor con mdulo de presin.
Lidocana al 1% o EMLA (anestsico cutneo).
Catter de tamao adecuado:
Lactantes y preescolares
22 G
Escolares

20-22 G
Adolescentes y adultos.
18-20 G

Fundamentos Antomo-Fisiolgicos
Para la seleccin de la arteria a puncionar debemos considerar, que
se trate de una arteria de adecuado calibre vascular para el tamao del
catter elegido, que sea una arteria preferiblemente con circulacin
colateral, que debe estar en una zona accesible para su visualizacin y
cuidados posteriores, y a ser posible que sea una zona con baja
contaminacin.
Por todo ello, la arteria de eleccin es la radial. Slo en nios muy
pequeos o si se precisa alto flujo (hemofiltracin) se utiliza la arteria
femoral. En los recin nacidos se emplea la arteria umbilical. No se
recomienda la arteria humeral por disponer de circulacin colateral de
suplencia escasa.
IMPLANTACIN DE UN CATETER ARTERIAL
Pre-ejecucin
Informar al paciente/familia sobre el procedimiento a realizar.
Proporcionar un ambiente adecuado, valorando la presencia o no de
familiares.
Situar al paciente de forma cmoda.
Colocar el material de forma que sea fcilmente accesible.
Lavado de manos de la persona que va a realizar la tcnica.
Revisar el material para realizar todos los pasos correctamente.
Ejecucin: Canalizacin percutnea de la arteria radial
Se debe comprobar la circulacin colateral mediante el test de Allen.
Este test
consiste en comprimir las arterias radial y cubital
simultneamente, con la mano elevada, hasta que sta quede plida
(exange) y liberar entonces la presin sobre la arteria cubital,
comprobando si se colorean todos los dedos de la mano antes de 15
segundos, lo que indicara que existe una adecuada circulacin colateral.

Colocar a continuacin la mueca sobre la tablilla, usando los rollos de

gasa
para mantener una extensin con un ngulo de unos 30. Se fija
la mano dejando los dedos visibles.
Volver a lavarse las manos y colocarse los guantes estriles.
Desinfectar la piel con povidona yodada o clorhexidina al 2%.
Palpar la arteria proximal a la cabeza del radio.
Infiltrar el rea con lidocana a 1%.
Proceder segn la tcnica:
Desplazamiento del catter sobre la aguja.
Con una aguja de 20 G se hace una pequea incisin en la piel a ese
nivel, a travs de la incisin se introduce el catter en un ngulo de 30;
cuando refluye sangre en la luz, sujetando la aguja, se avanza sobre ella
el catter y se retira la aguja comprobando la salida de sangre por el
catter.
Tcnica de Seldinger
Se punciona con una aguja de 22G hasta obtener sangre pulstil, se
introduce la gua 2cm ms que la longitud de la aguja, para despus
retirar la aguja. Abrir con punta de bistur la piel sobre la gua. Introducir
el catter y retirar la gua.
A continuacin lavar el catter para asegurar la permeabilidad, conectar
a la alargadera previamente purgada y a la llave de tres pasos. Se debe
mantener una perfusin constante de suero salino heparinizado a un
ritmo de 1-3 cc/h.
Fijar el catter a la piel con puntos de sutura y tapar con apsito
transparente semipermeable.
Unir la llave de tres pasos al sistema transductor de flujo.
Unir el cable del monitor a transductor, realizar el cero y calibrar el
monitor.
Abrir el sistema de lavado continuo y las llaves de tres pasos de forma
que se conecten el flujo arterial con el transductor.
Comprobar que la curva de presin de monitorizacin sea correcta.
III. Post-ejecucin
Se debe vigilar de forma continuada la coloracin de los dedos,
temperatura y saturacin transcutnea de O2.

Si la onda de presin arterial en la pantalla del monitor cambia en algn

momento se debe comprobar la estabilidad del paciente y obtener la
presin arterial de forma manual adems de verificar las llaves y las
conexiones en el sistema por si hubiera burbujas o cogulos.
Se debe comprobar la piel de alrededor de la insercin del catter por si
en algn momento est plida, ciantica o indurada.
Vigilar que esta zona est siempre descubierta y en una zona bien
visible.
Dejar al paciente en una situacin cmoda.
Reflejar en los registros de enfermera la fecha de la implantacin y el
material utilizado.
Retirada de un catter arterial
Est indicada la retirada del catter cuando se halla logrado la
estabilizacin del paciente o cese de la causa que motiv la
canalizacin, en casos de infeccin relacionada con el catter o
colonizacin por microorganismos, ante la formacin de cogulos, y en
presencia de signos de compromiso vascular en el rea distal al catter.
Una vez retirado, aplicar en su sitio presin suave contnua durante 510 minutos. El apsito que se aplicar a continuacin debe ser
inspeccionado frecuentemente para comprobar que no haya
hemorragias.
Complicaciones de la tcnica
La complicacin ms frecuentemente referida es la trombosis arterial.
Los factores que aumentan el riesgo son: situaciones de bajo gasto
cardaco, falta de uso de heparina, ausencia de sistema de flujo
continuo, duracin de la cateterizacin prolongada (> 4-7dias), edad
menor de 5 aos Tcnica y uso de catteres inadecuados. Se debe
desobstruir con Estreptokinasa y retirar el catter.
Otra complicacin, ms comn en los ms pequeos es el espasmo
arterial. Para revertirlo puede usarse el calentamiento del miembro
contralateral que causa una vasodilatacin refleja (esto tambin puede
emplearse en caso de trombosis para aumentar el flujo). Tambin se
puede emplear una infusin lenta de 0.1cc de lidocana al 1% en 0.9 cc
de suero salino. Si no se resuelve el espasmo, el catter debe ser
retirado.

La infeccin es rara si se siguen las medidas adecuadas de asepsia. Si

se produce, se deben obtener cultivos, retirar el catter e iniciar
antibioterapia de amplio espectro que cubra estafilococos.
La hemorragia en el lugar de la puncin o sobre todo si es por
desconexin es una complicacin muy grave, ya que puede ser fatal.
Otras menos frecuentes son: embolias gaseosas (cerebrales), lesin de
nervios perifricos, arteritis, aneurisma, fstula arteriovenosa.

CUIDADOS DE ENFERMERA
El planteamiento de los cuidados enfermeros de un catter arterial se
realizar siguiendo las recomendaciones de los Centros de Control y
Prevencin de Enfermedades (CDC) y el Comit Consultivo de Prcticas
de Control de Infecciones (HICPAC). Estas Recomendaciones estn
orientadas a reducir las complicaciones infecciosas asociadas al uso de
catteres intravasculares. La ausencia de otras complicaciones, tales
como la formacin de trombos, hemorragia, etc., est relacionada con el
adiestramiento del personal sanitario en el procedimiento de insercin y
mantenimiento de los catteres.
Recomendaciones Generales
Vigilar las zonas anatmicas de insercin de los catteres, visualmente o
al tacto a travs del apsito intacto, durante las primeras horas despus
de esta y de forma regular posteriormente, dependiendo de la situacin
clnica de los pacientes. Si los pacientes presentan alguna sensibilidad
en la zona de insercin, fiebre de origen desconocido, u otras
manifestaciones que pudieran sugerir una infeccin local o bacteriemia,
se deber retirar el apsito para permitir el examen de la zona.
Animar al paciente/familia a comunicar al personal sanitario cualquier
cambio notado en la zona de insercin del catter o molestia.
Registrar en el lugar indicado para ello de la historia del paciente/grfica
la fecha de colocacin y retirada del catter, los cambios de apsitos,
incidencias, etc., de forma estandarizada.
No solicitar por rutina cultivos microbiolgicos de la punta del catter.
Seguir el procedimiento de higiene de las manos, lavndolas de forma
convencional con jabn antisptico y agua, o con geles o espumas a
base de alcohol sin agua. Garantizar el lavado de las manos antes y
despus de palpar las zonas de insercin de los catteres, as como
antes y despus de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un

apsito a un catter intravascular. La palpacin del sitio de insercin no

puede hacerse despus de la aplicacin de antisptico, a no ser que se
mantenga la tcnica asptica. El uso de guantes, no quiere decir que se
tenga que obviar el requisito de lavado de las manos.
Mantener la tcnica asptica, para la insercin y el cuidado de catteres
intravasculares.
Utilizar guantes, limpios o estriles, cuando se inserta un catter. Se
deber utilizar guantes limpios en el caso de insercin de catteres
perifricos, siempre y cuando no se toque la zona de acceso despus de
la aplicacin de antispticos cutneos. Se deber utilizar guantes
estriles, en la insercin de catteres arteriales y centrales.
Utilizar guantes, limpios o estriles, para cambiar el apsito de los
catteres.
No utilizar rutinariamente procedimientos de arteriodiseccin
venodiseccin como mtodo de insercin de catteres.

Desinfectar la piel limpia con un antisptico adecuado antes de insertar

un catter y para el cambio de apsitos. Aunque sea preferible una
preparacin a base de clorhexidina al 2%, se puede utilizar tintura de
yodo, polivinilpirrolidona-yodada o alcohol al 70%.
No se puede hacer ninguna recomendacin en cuanto al uso de
clorhexidina en nios menores de 2 meses de edad.
Dejar que el antisptico permanezca en la zona de puncin y seque al
aire, antes de la insercin. En el caso de la polivinilpirrolidona-yodada,
dejar que esta permanezca al menos 2 minutos en la zona hasta que se
seque.
No aplicar solventes orgnicos (acetona o ter) en la piel, antes de
insertar los catteres o para el cambio de apsitos.
Utilizar apsitos estriles de gasa o un apsito estril transparente
semipermeable, para cubrir la zona de insercin del catter.
Si el paciente presenta exceso de sudoracin, o si la zona de insercin
presenta hemorragia o rezuma, es preferible usar un apsito de gasa.
Sustituir el apsito si este est mojado, se levanta con facilidad o est
visiblemente sucio.
Cambiar el apsito al menos una vez a la semana, en los pacientes
adultos y adolescentes, dependiendo de las circunstancias individuales
de cada paciente.

No usar pomadas o cremas antibiticas tpicas en las zonas de

insercin, por su potencial para facilitar las infecciones fngicas y la
resistencia antimicrobiana.
No sumergir el catter en agua.
Seleccionar el catter, tcnica de insercin y zona de insercin con el
menor riesgo de aparicin de complicaciones, dependiendo de la
duracin previsible y del tipo de uso que se prevea para el catter.
Retirar cualquier catter que ya no sea indispensable.
No cambiar rutinariamente los catteres intravasculares, nicamente
para reducir la incidencia de infecciones.
Cuando no se pueda asegurar que se aplic tcnica asptica (por
ejemplo en una urgencia), proceder a cambiar todos estos catteres lo
antes posible y no despus de las 48 horas.
Basar en un diagnstico clnico, el determinar cundo sustituir un
catter que podra ser el origen de una infeccin. No cambiar
rutinariamente los catteres en pacientes afectados por una bacteriemia
o fungemia, si la fuente de infeccin posiblemente no sea el catter.
Sustituir cualquier catter si se observa supuracin en la zona de
insercin.
Cambiar los sistemas de infusin, elementos colaterales y dispositivos
adicionales con una frecuencia no superior a las 72 horas, a no ser que
exista otra causa para hacerlo antes.
Recomendaciones adicionales para los Catteres Arteriales Perifricos y
los dispositivos de Monitorizacin de Presin
Utilizar sistemas de monitorizacin con transductores desechables en
vez de reutilizables, cuando sea posible.
Reemplazar los transductores desechables o reutilizables con intervalos
de 96 horas. Cambiar los otros componentes del sistema (incluyendo el
sistema de infusin, el dispositivo de flujo continuo, y la solucin de
flujo) al mismo tiempo que se reemplaza el transductor.
Mantener estriles todos los componentes del sistema de monitorizacin
de presin (incluidos los dispositivos de calibracin y la solucin de
flujo).
Minimizar el nmero de manipulaciones y entradas al sistema de
monitorizacin de presin. Utilizar un sistema de flujo cerrado (flujo

continuo) en vez de un sistema abierto que requiera jeringa y llave de

tres vas, para mantener la permeabilidad del circuito de los catteres.
Cuando se accede al sistema de monitorizacin de presin a travs de
una membrana en lugar de una llave de tres vas, impregnar la
membrana con un antisptico apropiado antes de acceder al sistema.
No administrar soluciones que contienen dextrosa o fluidos de nutricin
parenteral a travs del circuito de monitorizacin de presin.
Recomendaciones adicionales para los Catteres Arteriales Umbilicales
Retirar y no volver a colocar otros catteres umbilicales, ni arteriales ni
venosos, si aparece cualquier signo de BRCI, insuficiencia vascular o
trombosis.
Evitar la utilizacin de la tintura de yodo como antisptico por su efecto
potencial sobre el tiroides del neonato.
Aadir bajas dosis de heparina al flujo de perfusin inyectado a travs
de los catteres arteriales umbilicales.
Retirar los catteres lo antes posible cuando ya no se necesiten o
inmediatamente en el caso de que se observe algn signo de
insuficiencia vascular en las extremidades inferiores. En condiciones
ptimas, estos catteres no deben permanecer ms de 5 das.
Recomendaciones para el cuidado intralumninal del catter
Los cuidados intraluminales de estos catteres dependen del tamao (o
grosor), de la longitud y de su composicin (no tiene el mismo flujo el
PUR que la silicona). Estos factores sern determinantes a la hora de
administrar los cuidados de heparinizacin.
1.

Catteres arteriales perifricos (Medicut-Argyle):

EDAD

CALIBRE

Lactantes y preescolares

22G

Escolares

20-22 G

Adolescentes y adultos.

18-20 G

2.

Catteres Swan-Ganz (Prim).

NUMERO
5f
7F
4F
6F

3.

LONGITUD(cm.)
80
110
80
60

LUCES
4
4
2
2

EDAD
R.N. - Lactantes
Nios- Adultos
R.N.
Nios

Catteres umbilicales (Argyle).

EDAD
R.N. Lactantes
Nios

CALIBRE
3.5- 5
5-8

Los catteres deben ser heparinizados adecuadamente despus de

cada uso (extraccin de muestras de sangre, mediciones de presin,
etc.) y mantener una perfusin heparinizada contnua en dicha va. En
nuestro servicio la perfusin se prepara con concentraciones de
heparina al 1%.
En los casos en que el catter se haya obstruido o aparezca falta de
retroceso de sangre, puede se til recurrir a la administracin de un
fibrinoltico con la tcnica de presin negativa. Esta tcnica consiste en
crear una presin negativa en el catter aspirando suavemente con una
jeringa a travs de una llave de tres vas, e inyectar a continuacin la
solucin fibrinoltica por la otra va disponible y habiendo cerrado la
apertura a la anterior previamente. La sustancia fibrinoltica se deja
actuar durante una hora y se comprueba la permeabilidad del catter. La
presin negativa que se debe crear con la aspiracin depende de las
caractersticas del catter (tamao y longitud) y de igual forma debemos
considerar estos factores para preparar la solucin fibrinoltica. De
cualquier forma, siempre debemos remitirnos a las instrucciones del
fabricante respecto a cada catter.
En ocasiones, la punta del catter est situada contra la pared del
vaso, y aparecen dificultades para el retroceso de la sangre. Ante este
problema debemos cambiar la posicin del paciente y aumentar la

presin torcica haciendo que el enfermo tosa repetidamente, respire

profundamente, o haga fuerza con el abdomen, (maniobra de Vasalva),
para comprobar de nuevo la permeabilidad del catter.

CONCLUSIONES
Actualmente, los accesos venosos y arteriales, son indispensables para
el tratamiento de determinadas enfermedades y en pacientes que
precisan soportes nutricionales intravenosos y/o la administracin de
antibiticos con cierta periodicidad, as como en aquellos que requieren
procedimientos de monitorizacin por su inestabilidad hemodinmica. La
terapia intravenosa es considerada por muchos una revolucin en el
mbito del tratamiento. Sin embargo, su uso, ya sea para fines
teraputicos, diagnsticos o profilcticos, puede provocar problemas de
distinto calibre al paciente si no va acompaado de unos cuidados
minuciosos. No existen dudas acerca de que slo una buena gestin de
los cuidados enfermeros pueden evitar esos problemas. Para los
expertos, la excelencia profesional a este respecto se encuentra en la
implantacin de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI) y la elaboracin de
protocolos y registros enfermeros. A pesar que la canalizacin arterial
(tema de nuestro captulo actual), es un procedimiento bien tolerado no
est exento de riesgos debido a las dificultades inherentes a la tcnica
en pediatra y a las complicaciones que se pueden presentar en la
prctica como hemos podido analizar. Estas complicaciones pueden ser
mermadas poniendo una atencin meticulosa a los detalles, siguiendo el
protocolo de acceso establecido en cada unidad, asegurando la correcta
posicin del paciente y garantizando la permeabilidad y retorno de los
catteres.
Existen distintos sistemas de catteres o cnulas para mantener una
va venosa o arterial, bien perifrica o central, dependiendo del calibre y
localizacin de la misma. A pesar de que cada uno de los sistemas tiene
su propia idiosincrasia y su propio dinamismo, los cuidados son comunes
a todos ellos y, en todos los casos, dependen de los profesionales de
Enfermera. De ah que sean muchos los que apuntan que la terapia
intravenosa y arterial es una tcnica de Enfermera. Una tcnica que, a
pesar de sus bondades sanitarias (entre ellas tratar de evitar punciones
repetidas y asegurar un acceso vascular seguro, tanto para el paciente
como para el profesional) es, en numerosas ocasiones, una gran
desconocida para los profesionales quienes pueden llegar a dudar de su
manejo, tratamiento y cuidado por una falta de informacin y formacin
previa. Sin embargo, no hay tiempo para las dudas, vacilaciones o
titubeos. El enfermo depende de los cuidados que los profesionales de

Enfermera son capaces de ofrecer. Una vez implantados, los catteres

requieren unos cuidados integrales especiales y especficos minuciosos.
Infecciones, flebitis, obstrucciones, extravasaciones o espasmos, son
slo algunos, aunque quizs los ms frecuentes, problemas asociados a
la utilizacin de estos accesos. Por este motivo, el objetivo prioritario de
los cuidados enfermeros no es otro que evitar su contaminacin. Los
expertos coinciden en sealar que slo una buena gestin de los
cuidados enfermeros puede evitar que el acceso venoso o arterial,
provoque problemas al paciente. Incluso hay quien, como el infectlogo
Jess Fortn, asegura quecuidar con excelencia puede repercutir en los
buenos resultados de duracin y tratamiento aun cuando el catter ya
est contaminado.

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