13/4/2015

IntraMedArtculosMesoteliomaperitoneal:conocimientoymanejoactuales

Mesotelioma | 24 AGO 09

Mesotelioma peritoneal: conocimiento y manejo

actuales
Losautoresdeestetrabajoanalizanelconocimientoactualsobreelmesotelioma
peritonealdesdeunaperspectivaclnica,conlaesperanzadequeunamayorconciencia
clnicapromuevaunmejormanejoprcticodeestacondicin.
Autor:Dres.ChuaTC,YanTB,MorrisDLCanJSurg200952(1):5963

Introduccin
Elmesoteliomaesuntumorrelacionadoconelasbesto,rpidamenteprogresivo.Estetumorunavez
raro,estmostrandounaincidenciacadavezmayormundialmente[1]siguiendoalaextensa
explotacinminera,cuyopicotuvolugarenladcadade1970[2].Enlaactualidad,aunquelas
actividadesrelacionadasconelasbestohansidorestringidasenlamayoradelospases,laenorme
produccinhistricayelusodelasbestoenformadevariosmaterialesdeconstruccinyproductos
comercialeshanresultadoenmillonesdepersonasexpuestasalasbestoconunaproporcindeellos
teniendoactualmenteenfermedadesrelacionadasconelasbesto.EnCanad,laexploracinminerayla
exportacindeasbestohacialospasesendesarrolloanestvigente[3].
Eldiagnsticodemesoteliomaocurreenlacuartaasextadcadasdelavida.Existeuna
preponderanciahaciaelsexomasculino[4].Secreequeestoescausadoporlaexposicinocupacional
alasbesto.EnCanad,existeunatendenciaenaumentoenelnmerodehombresquereciben
diagnsticosdemesoteliomacadaao.En2003,hubo344diagnsticosregistrados,unaumento
marcadodelos153registradosen1984[3].Unestudioescocsreportqueelcostodelaatencin
hospitalariaasociadoconeltratamientode100pacientesquemurieronpormesoteliomarelacionadocon
elasbestoenelao2000,fuede942.038[5].Setratadeunacifraenormeparacualquiersistemade
salud.
Elmesoteliomaseoriginaenlassuperficiesserosas,principalmenteenlapleura(70%)yperitoneo
(30%).Otraslocalizacionesrarasincluyenlatnicavaginaldeltestculoyelpericardio[6].Estearticulo
seenfocaenlosconceptosactualessobreelmesoteliomaperitonealybrindaalosmdicosun
conocimientomejoradodeestacondicin.
Etiologa
Elasbestoeselcarcingenoprimarioimplicadoenlapatognesisdelmesoteliomaperitoneal.Aunque
existemuchodebatesobrecmolasfibrasdeasbestoentranalabdomen,losestudiosactualeshan
encontradounafuerteasociacinentreelmesoteliomaperitonealylaexposicinalasbesto[7].Adems,
seharealizadounaextensainvestigacinparaestudiarlosefectoscarcinognicosdelasfibrasde
asbestoysurolenlagnesistumoral.
Primero,sepiensaquelairritacindelperitoneoprovocadaporlasfibrasdeasbestoinduceaun
procesoinflamatoriocrnicoatravsdelcuallasclulasmesotelialesquerecubrenelperitoneosufren
ciclosrepetidosdedaoyreparacin.Cuandoestoocurre,hayunaliberacindecitoquinas,talescomo
elfactoralfadenecrosistumoral(TNFdelinglsTumournecrosisfactor)yespeciesreactivasdel
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oxgeno,desdelareaccininflamatoria.Estudiosinvitrodecultivosdeclulasdemesoteliomahumano
expuestasalasbestohandemostradosusefectoscitotxicos[8,9].Sinembargo,estosefectos
citotxicossonnegadosporelTNF,queactaactivandolatranslocacinyactivacindelfactor
nuclearB(NFB)[8].LaactivacindelNFBaumentalasobrevidadelaclulainduciendola
proliferacincelularylainhibicindelaapoptosis.Estofavorecelagnesistumoral[8,10].Lasespecies
reactivasdeloxgeno,generadasporlasclulasfagocticastalescomolosmacrfagosyneutrfilos
conducenaldaodelcontenidodeADNenlasclulas,loqueaumentalasusceptibilidaddela
inestabilidadgenticayalteracionesenoncogenesygenessupresoresdetumor[11,12].
Segundo,lasfibrasdeasbestointerfierenconelprocesomitticopordisrupcindeloshusosmitticos.
Estopuedepotencialmentecausarinestabilidadcromosmica,aneuploidayotrasformasdedao
cromosmicoqueapuntalaeldesarrollodelmesotelioma[1315].
Tercero,sehademostradoquelacadenadeferritinapesadaenhierrotrabajacomounaprotena
antiapoptoicacontralosasbestosyelestrsoxidativo,contribuyendoalaresistenciaalaapoptosisde
lasclulasdelmesotelioma[16].Elhierrotambintrabajacomouncatalizadorenlaformacinde
especiesreactivasdeloxgenocuyosefectoshansidodescritospreviamente[17].
Finalmente,elasbestoinducelafosforilacindelasproteinquinasasactivadaspormitgenoylas
quinasasreguladasporsealesextracelulares1y2yelevalaexpresindelarespuestatempranade
protooncogenes(FOSoJUNomiembrosdelafamiliadelactivadordeprotena1)enlasclulas
mesoteliales,causandodeesemodosealizacinpersistentemediadaporquinasa,queconduceala
proliferacinpersistentedeproliferacincelular[18,19].
Ademsdeestarelasbestoimplicadoenlacarcinognesismolecular,sepiensaqueuncomponente
inefectivojuegaunrol.ElSV40(SimianVacuolatingvirus40),unADNvirusqueesunpolyomavirus
halladotantoenmpnoscomoenhumanos,hasidoimplicadocomouncofactorenlaformacindel
mesotelioma[20].Selohallenclulasmalignasyclulasreactivasmesotelialesperonoentejidos
normalesadyacentesoencnceresdepulmn[21].SepiensaqueelSV40ejercesuefecto
oncognicoporbloqueodelosgenessupresoresdetumor.Noobstante,todoestoesanpococlaro,
dejandoalasbestocomolanicacausaciertadelmesoteliomaperitoneal.
Presentacinclnica
Lospacientesconmesoteliomaperitonealtiendenatenerunamarcadaexposicinalasfibrasde
asbestoenelaire.Elperododelatenciaentrelaexposicinalasbestoyelcomienzodelaenfermedad
tieneunpromediode2030aos.Estoesmscortoqueparaelmesoteliomapleural,quetieneun
perododelatenciade3040aos[23].UnestudiorealizadoporelWashingtonCancerInstitute,un
centroldereneltratamientodelmesoteliomaperitoneal,demostrquelospacientestpicamentese
presentan,yaseacondolorabdominal(33%)oaumentodelacircunferenciaabdominal(31%).Otros
sntomasincluyenlaaparicindeunaherniaenel12%,aumentodelacircunferenciaabdominalydolor
enel5%,conelrestante19%teniendounavariedaddeotrossntomasclnicos,talescomoanorexia,
disnea,fiebreytumorabdominal[24].Debidoalaheterogeneidaddeestossntomasclnicos,los
pacientesfrecuentementenoreconocensunaturalezasiniestrahastaqueestarde.Enunaetapa
avanzada,puedenexperimentarproblemasagudos,talescomoobstruccinintestinal,perforacino
ascitissevera,querequierencirugadeemergencia.Ocasionalmente,sinembargo,eldiagnsticode
mesoteliomaperitonealsehaceincidentalmenteduranteunapalpacinabdominaly/opelviana,oenuna
laparoscoparealizadaporotrarazn.
Elmesoteliomaperitonealsecomportadeunamaneramuysimilaraladeotroscnceresdelasuperficie
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peritoneal.Estoincluyealpseudomixomaperitonealdelapndice,cncerdeovario,cncercolorrectaly
sarcomatosisperitoneal.Porlotanto,lospacientesconesoscnceresdelasuperficieperitonealse
podranpresentardeunamanerasimilar,aadiendoproblemasaldiagnsticorelacionadosconla
presenciadesntomasclnicosvagosasociados.Variossndromesparaneoplsicostambinhansido
reportadosenelmesoteliomaperitoneal,enparticular,desrdeneshematolgicostalescomo
trombocitosis,trombosisvenosa[25],hepatopataparaneoplsicaysndromededesgaste[26].
Diagnstico
Elestudiodiagnsticoparaunpacienteenquiensesospechaquetengaunmesoteliomaperitoneales
anlogoaldecualquierotrocncerintraabdominal.Elestudioincluyeunconjuntodeexmenesestndar
noinvasivos,comolaspruebasderutinadellaboratorio,marcadoressricostumoralesytomografa
computada(TC)detrax,abdomenypelvis.
Laspruebasderutinadelaboratorioamenudonosontilesparaeldiagnsticodemesotelioma
peritoneal.Losmarcadorestumoralestilesparaeldiagnsticoymonitorizacindelmesotelioma
peritonealsonelCA125yelCA153.Entreestos,elCA125,queestcomnmenteelevadoenlos
cnceresdelasuperficieperitonealyeneldeovario,hademostradosereldemayorutilidad,conuna
sensibilidaddiagnsticadel53,5%[27].LasensibilidaddiagnsticadelCA153,queesthabitualmente
elevadoenelcncerdemama,esdel48,5%yesusadoocasionalmenteenelmesoteliomaperitoneal.
Otrosmarcadorestumorales,talescomoelCA199yelCEAnotienenvirtualmenteunpapelcomo
marcadorestumoralesenelmesoteliomaperitonealelCA199estcomnmenteelevadoenelcncer
gstricoyenelpancretico(3,8%)yelCEAenelcncercolorrectal(0%)[27].Sinembargo,puedenser
usadosparabrindarinformacinadicionalcuandosetratadeexcluirotrostumoresdeorigengstrico,
pancreticoycolnico.LaprotenaSMRP(Serummesothelinrelatedprotein)yelosteopontinson
nuevosmarcadoresqueestnmostrandounpotencialpromisorioparaserusadoscomomarcadores
potenciales[28,29].LaSMRPseencuentraelevadaenel71%delospacientesconmesoteliomano
obstante,tambinestelevadaenelcncerdeovario.Porlotanto,laSMRPestilparadetectarel
mesoteliomaperitonealyelcncerdeovario,perosuutilidadparadistinguirlosespobre[28].La
sensibilidadyespecificidaddelosteopontinesdel84,6%y88,4%,respectivamente,loqueesbastante
promisorio[29].Enlaactualidad,estosmarcadoresestnansujetosamayorinvestigacinynoestn
rutinariamentedisponibles.Sinembargo,hayunpotencialparalacombinacindebiomarcadorespara
mejorarlasensibilidadyespecificidaddiagnsticas.
LoshallazgosenlaTCsontambininespecficos.Puedendemostrarelcompromisodelapared
abdominalconlapresenciadeascitis,endurecimientodelepipln,agrandamientodenduloslinfticosy
masasabdominalesopelvianas.Estainformacinescaractersticadenumerososcnceresdelas
vscerasabdominalesopelvianas.Porlotanto,noesespecficaparaeldiagnsticodelmesotelioma
peritoneal.Noobstante,brindainformacintilparaevaluarlaextensindelaenfermedadyasistirenla
tomadedecisionessobreeltratamiento.
Despusdeestaseriedeexmenesnoinvasivos,sonnecesariaslaspruebasinvasivas.La
endoscopaylacolonoscopasonhabitualmenterealizadasparaexcluirunalesinintraluminalenel
estmago(cncergstrico)eintestino(cncercolnico).Tambinpuedeserunaprcticacomnen
algunasinstitucionespunzarlaascitisparacitologa.Sinembargo,esteprocedimientobrindaunbajo
potencialdiagnstico,debidoalaaltadiversidadcitolgicadeclulasmalignasyalbajonmerode
clulasmalignasqueestnpresentesenellquido.
Enlaunidaddelosautores,seusalalaparoscopaparaevaluaryestadificaralospacientescon
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cnceresdelasuperficieperitoneal.Aligualqueconlabiopsiaylacitologa,esteprocedimientodebera
serrealizadoconextremaprecaucindebidoalriesgodeimplantetumoralenlaparedabdominal,que
puedeafectaradversamenteelresultadodeunaenfermedaddeotramanerapotencialmentecurable.
Apesardeestalimitacin,siseobtieneunamuestracitolgicaadecuada,losestudios
inmunohistoqumicosusandocalretininaoWT1(Wilmtumour1antigen)puedenidentificareltejido
mesotelialyelantgenodemembranaepitelial,paraidentificarconcertezaelorigenprimariodeltumor.
Enmanosexperimentadas,eldiagnsticopuedehacerseencercadel80%delospacientes[4].
Histopatologa
Elmesoteliomaocurreen3formashistolgicasprincipales:epitelioide,sarcomatoideobifsico[6,30].El
mesoteliomaepitelioideeselmscomn.Elsubtipobifsicomuestraunamezcladeambas
caractersticas,epitelioideysarcomatoideyesvistoencercadel25%delospacientes.Elsubtipo
sarcomatoidepuroesraro,conslo32casosreportadosenlaliteraturadesde2006[30].Existen
tambinotrasvariedadesrarasdeneoplasiasmesotelialesquesoportanalgunasemejanzaytienen
caractersticasarquetpicasdelsubtipoepitelioide.Lasmismasincluyeneltumoradenomatoidebenigno
ytumoresborderlinetalescomoelmesoteliomapapilarbiendiferenciadoyelmesoteliomamultiqustico
[6].
Lostumoresepitelioidescrecencon4patronesdiferentestubular,papilar,difusoydesiduoide[30].El
mscomneseltipopapilar,queamenudocoexisteconotrospatrones,mscomnmente,eltubular
[31].Lasclulasenlospatronespapilarytubularsondeaparienciacuboideconpequeaamoderada
cantidaddecitoplasmaeosinoflico.Laatipacitolgicaestpicamenteleve[31].Lostumores
sarcomatoidestienenunpatrndifusoradiadoyfascicularyestncaracterizadosporunaatipa
citolgicaseverayunaactividadmitticaenrgica.Frecuentementesevenreasdenecrosisdentrodel
tumor[31].Lostumoresbifsicosconsistenencomponentesepitelioidesysarcomatoides
caracterizadosporunaatipacitolgicamoderaasevera[31].
Elmesoteliomaperitonealmalignosecaracterizaporunatincinpositivaparalossiguientesmarcadores
inmunohistoqumicos:EMA,calretinina,WT1,citoqueratina5/6,anticuerpoanticlulamesotelial1y
mesothelin.Losmesoteliomaspuedenserdistinguidosdeotrosserioscarcinomasdelperitoneo(por
ejemplo,carcinomaovrico,adenocarcinomacolorrectalyseriostumoresborderline)utilizando
calretinina,citoqueratinaytrombomodulina.Lamicroscopaelectrnicaestilensituacionesenlasque
lainmunohistoqumicaesincapazdebrindarrespuestasconcluyentes.Permiteladeteccinde
caractersticasultraestructuralestalescomoalturaydelgadezdelasmicrovellosidadessobrela
superficiecelular,queayudaenelprocesodiagnstico[30].Dadoquelostumoressarcomatoidesno
poseenningunamicrovellosidad,lamicroscopaelectrnicaesdeusolimitadoenlavisualizacinde
tumoresdeesavariedad[30].
Tratamiento
Enlaactualidad,losabordajesteraputicosvaranencadainstitucin.Losmtodoscomunesincluyen
cirugapaliativa,quimioterapiasistmica,quimioterapiaintraabdominalycirugacitoreductoracon
quimioterapiaintraperitonealperioperatoria.
Losagentescomnmenteusadosenlosregmenesdequimioterapiaincluyenvariascombinacionesde
cisplatino,irinotecan,ciclofosfamida,doxorubicina,dacarbazina,gemcitabinaypermetrexed.Antesde
2003,lamayoradelasinstitucionesseapoyabaenevidenciasdepequeosestudiosdefaseIIy
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tratabaalospacientesconcisplatinoygemcitabina.Estobrindabaunasobrevidamediade69meses
[32].Desdeentonces,hansobrevenidograndesensayosy,msrecientemente,sehademostradoque
lacombinacindecisplatinoypermetrexedconduceaunasobrevidamediade1214meses[33,34].No
obstante,aunquealentadores,estosresultadosindicanqueeltratamientodelmesoteliomaperitonealcon
quimioterapiasistmicaanllevaaunasobrevidamediadeslo1aoaproximadamente.Estoessimilar
aloqueocurreenlospacientesquesontratadosconunabordajepaliativo[35].Porlotanto,su
efectividadcomoprimeralneadetratamientoescuestionable.Sinembargo,estodavaunaopcintil
paralospacientesquenosoncandidatosquirrgicosadecuados.
LaquimioterapiaintraperitonealcomprendelainsercinquirrgicadeuncatterTenckhoffparapermitir
laadministracinlocaldequimioterapiadentrodelabdomen.Cuandoseuselcisplatinointraperitoneal
comonicotratamientoparaelmesoteliomaperitoneal,losresultadosfueronsimilaresaaquellos
tratadosconquimioterapiasistmica,conunasobrevidamediade9meses[36].Porlotanto,nocarece
debaseelreclamodequeelabordajenoquirrgicoesftil,debidoalapobrerespuestaaltratamientoy
alapobresobrevidamediaasociadaconelmismo.
Lainvestigacinactualhademostradoquelacirugacitoreductoraagresivautilizandolosprocedimientos
deperitonectomadeSugarbaker[37]seguidaporquimioterapiaintraperitonealperioperatoria,loqueen
laactualidadesconsideradocomolaprcticaestndarparaotroscnceresdelasuperficieperitoneal,
mejoradramticamentelasobrevida[38].Laquimioterapiaintraperitonealperioperatoriacomprendela
quimioterapiaintraperitonealhipertrmicaylaquimioterapiapostoperatoriatemprana.Previamente,la
diseminacindeuntumorgastrointestinal,desdeunaubicacinlocalalperitoneo,fuevistacomouna
diseminacinmetasttica.Lospacientescondiseminacinperitonealfuerontratadosconintencin
paliativa.Sinembargo,lacirugaoncolgicahaevolucionadopasandodetratarslolostumores
primariosaincluirsudiseminacinmetastsica.Lacirugacitoreductoraylaquimioterapiaintraperitoneal
perioperatoriasontileseneltratamientodeladiseminacinperitonealporquepermitenlaremocindel
peritoneoenfermologrando,porlotanto,unaadecuadacitoreduccin.Elaadidodelaquimioterapia
intraperitonealperioperatoriapermiteunamejorliberacindeladrogaalasclulastumoralesresiduales
despusdelacirugacitoreductora.Elcalentamientodelperfundidobrindaunefectosinrgicoconel
agentequimioterpicoyaumentalacitotoxicidad.Estetratamientoesconsideradoenlaactualidadcomo
efectivoparatratarpacientesseleccionadosconcarcinomatosisperitonealporcncerapendicular,
pseudomixomaperitoneal,cncercolorrectal,cncergstrico,cncerdeovarioymesotelioma
peritonealysarcomaabdominopelviano.
UnabsquedaenMedlinedeestudiosqueevaluaranelusodelacirugacitoreductoraylaquimioterapia
intraperitonealperioperatoriaenelmesoteliomaperitoneal,sugiereunasobrevidamediade2835meses
[3943].
Laperitonectomacomprendeunalaparotomamedianaparalamximavisualizacindelabdomenyla
pelvis.Basadoenlacargatumoralenlasdistintasregiones,seconfeccionaunndicedecncer
peritoneal[44].
Laquimioterapiaintraperitonealperioperatoriahademostradoserunindicadorpronsticotilparalos
cnceresdelasuperficieperitoneal.Estudiossobrecncerescolorrectalesyapendicularescon
carcinomatosisperitonealmostraronquelospuntajesmsaltosdequimioterapiaintraperitoneal
perioperatoriaseasociaronconlospeorespronsticos[45].Interesentemente,unestudioreciente
investigandofactorespronsticoparaelmesoteliomaperitonealhallque,aunquelaquimioterapia
intraperitonealperioperatoriapuedetenerunrolcomounindicadorpronstico,despusdelanlisis
multivariado,eltamaonucleardelmesoteliomafueelnicofactorindependienteasociadoconuna
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sobrevidamejoradadespusdelacirugacitoreductorayquimioterapiaintraperitonealperioperatoria
[46].Sinembargo,laevaluacinintraoperatoriadelaquimioterapiaintraperitonealperioperatoriaantesde
lacitoreduccinesunaprcticaestndarenlaperitonectoma.
Unavezquesehapuntuadoelndicedecncerperitoneal,lacirugacitoreductoraesefectuada.sta
involucralaremocindetodoslostumoresvisiblessobrelasuperficiedecualquiervsceraylaremocin
totaldelperitoneoenfermo.
Unavezcompletadalacirugacitoreductora,seefectalaquimioterapiaintraperitonealhipertrmica.La
quimioterapiaesadministradadurante90minutosa46Cparaalcanzarunatemperaturaintraabdominal
de42C,Estaformacalentadadeadministrarlaquimioterapiaenelabdomenpermiteunaconcentracin
msgrandedeladrogadondestaesrequerida.Elcalentamientodeestaperfusinayudaamataralas
clulascancerosasconpocooningnefectosobrelasclulasnormales,haciendoalosefectos
citotxicosdelagentequimioterpicomsefectivosyablandandolosndulostumoralesdemaneraque
lapenetracindelaquimioterapiadentrodeltumorestaumentada[37].
Despusdelaquimioterapiaintraperitonealhipertrmica,secolocandrenajesenelabdomenyeltraxy
seinsertauncatterdeTenckhoffenelabdomenparapermitirlainstilacinulteriordequimioterapia
duranteelperodopostoperatoriotemprano[37].
Lacirugacitoreductoracombinadaconlaquimioterapiaintraperitonealperioperatoriaesconsideradaen
laactualidadcomolaopcinmsnuevadetratamientoparalospacientesconmesoteliomaperitonealy
alcanzaunasobrevidamediadecercade30meses.Dadoquesetratadeunabordajequirrgico
agresivoasociadoconmorbilidadymortalidad,lasobrevidaprolongadadebebalancearse
cuidadosamenteconlosriesgospotenciales[47].Sieltratamientoesparabeneficio,deberaofrecerse
solamenteapacientescuidadosamenteseleccionadosconunbuenestadofsico,bajovolumende
enfermedadperitonealyausenciademetstasisextraabdominales[48].
Lacurvadeaprendizajedelacirugacitoreductoraylaquimioterapiaintraperitonealperioperatoria
asociadaconlosresultadosdepacientesquefuerontratadossobreunperododecercade10aosfue
reportadaen2estudios(unodeloscualesfuedelaunidaddelosautores)[49,50].Losresultadosde
esos2estudiosmostraronunamejorademostrableenlasobrevida,morbilidadymortalidadconel
tiempo.Lapropiaunidaddelosautoresharealizadomsde250peritonectomasconunamortalidaddel
2%enlosltimos4aos[49].Estoesatribuidoalamejoraenlaseleccindelospacientes,tcnicas
quirrgicasyregmenesdequimioterapiaintraperitoneal.Losestudiosevaluandolacalidaddevida
despusdelacirugacitoreductorayquimioterapiaintraperitonealperioperatoriahanreportado
complicacionespostoperatoriasqueafectanlarecuperacinacortoplazosinembargo,enellargo
plazo,lospacientesexperimentaronsobrevidaycalidaddevidamejoradas[5153].
Conclusin
Aunqueelmesoteliomaperitonealesuncncerprogresivoyfatal,losnuevosabordajesteraputicos
utilizandoprocedimientosdeperitonectomahandemostradobeneficioenlasobrevida.Parareducirsu
ocurrenciaylamorbilidadymortalidadasociadas,esdelamayorimportanciaevitarlaexposicinal
asbestocomounabordajedeprevencinprimaria.Noobstante,esimportantetenerenmenteque,enun
individuoconantecedentesdeexposicinalasbestocondolenciasgastrointestinalesinespecficas,es
necesariaunainvestigacinagresivaparaexcluirestacondicinfatal.Eltratamientoquirrgicoagresivo
involucrandocirugadecitoreduccinyquimioterapiaintraperitonealperioperatoriadeberaser
consideradocomoelestndardecuidadoparatodoslospacientesconmesoteliomaperitoneal[54].
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Comentarioyresumenobjetivo:Dr.RodolfoD.Altrudi

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