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El Examen Fsico: tcnicas de exploracin.

Cmo se examina.
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes
en el organismo.
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos
lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones
como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de sangre,
endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin valiosa, en
el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.
Inspeccin.
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera
vez. Al principio la atencin se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cmo
se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto
y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen
fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una
gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver. Es muy
posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes aspectos.
El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace
solamente un examen fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al enfermo
como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de estar
preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta
informacin, la conversacin la ampla y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo
acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay
sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena
iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz solar.
Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda
escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la ropa
en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que est
ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de
efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van

descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se
escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie.
En das helados, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.
Palpacin.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la
posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad y
untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena
dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la
vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo
que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectan
frecuentemente en forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se
podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos;
para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc.
La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco
desencadenar dolor en forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn
bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce
dolor, si es una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas.
Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est
enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la
vasculatura est aumentada, etc.
El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la
mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene
ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es conveniente
lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.
A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a
esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (y por
lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen grmenes de alta
virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar
estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones
(lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es
el lavado de las manos.
Percusin.
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que
son palpables.

Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia
o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms
agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido.
Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia.
Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violn.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos.
La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas habitualmente
no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes
para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se
percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin es
importante comparar sectores homlogos (por ejemplo, un lado del trax con el otro) y
hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos
distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un
ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y
tabiques. En las vias, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms
arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)
Tipos de sonidos.
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de
los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms
opaco, ms mate; en el segundo, el ruido es ms sonoro. La consistencia de los tejidos
en el muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar, se refleja el contenido del
aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se
desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido
sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad
normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre
pulmn normal.
Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por
ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax.
Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al
percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida
gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se
escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, o al percutir sobre el muslo de
una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o
ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
Formas de percutir

Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta.


Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se
examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano,
haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la
sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por
ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efecta una puopercusin sobre las fosas
lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puo).
Percusin indirecta: Es la ms usada. En este
caso se apoya un dedo habitualmente el dedo
medio de la mano izquierda en personas diestras y
de la mano derecha en los zurdos sobre la
superficie a examinar. Conviene ejercer algo de
presin con el dedo de modo que quede bien
apoyado, especialmente a nivel de la articulacin
interfalngica distal. A este dedo se le llama el
plexmetro. Con la otra mano, y especficamente
con la punta del dedo medio (dedo percutor), se
efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes,
sobre la articulacin interfalngica distal del dedo
plexmetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a
nivel de la mueca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel
(este "movimiento de mueca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la
firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma
perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la
ua corta).
Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre
distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que
conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.
Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren
aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulacin interfalgica;
otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el mtodo de modo de
obtener el mayor provecho. Con la percusin es factible delimitar zonas de distinta
sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente mate (submatidez),
conveniente dar golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro una
sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. Esta
capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir
suavemente.

Auscultacin.

Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden


ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama
de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar.
Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
Auscultacin directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin
que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos
pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas puede resultar ms complicado).
Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este
instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta ms cmodo y eficiente.
Caractersticas del estetoscopio.
Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisin
del sonido y auriculares para escuchar.
La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos
de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto, una
campana que transmite preferentemente los tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que se
generan sobre la arteria braquial al medir la presin arterial). El tamao de la cpsula es ms
grande en los adultos que en los nios.
Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est
usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los
ruidos del medio ambiente y transmitir slo los del paciente bajo el rea auscultada.
El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben
ser de un grosor adecuado para aislar los ruidos del medio
ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al
manipular el estetoscopio conviene evitar roces que generen ruidos
externos.
Los auriculares estn formados por un par de olivas y deben
sentirse cmodos una vez aplicados en los odos. Su orientacin
debe ser discretamente hacia delante de modo de encajar bien
siguiendo la direccin de los pabellones auriculares. Las olivas
conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien en
los conductos auditivos externos. La presin que ejercen las olivas
sobre los odos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero
no tan fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor.
Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardacos del
feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el odo del
examinador se aplica en el extremo opuesto.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Pero tan importante
como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e interpretar los ruidos
(como se dice..., lo ms importante est entre una oliva y la otra).

Zonas de auscultacin
Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos
producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las vlvulas
aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las
vlvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia artica). En los pulmones se
escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la trquea y bronquios durante la
inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es posible auscultar otros
ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).
En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos
intestinales o ruidos hidro-areos) .
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden
auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis de una arteria
cartida).
Una fstula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fstulas de
pacientes en hemodilisis).
Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor
le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso,
distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente concentrarse
primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los
agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo
cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su
disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un
aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente.
En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos.
Precauciones Universales para prevenir infecciones.

Lavarse bien las manos. Se debe efectuar despus de examinar a cada enfermo, y por

lo tanto, siempre antes de examinar al paciente que sigue. Se usa agua y jabn o una
solucin desinfectante. Tambin puede ser un gel de alcohol diseado para este fin. Si
el examinador no se lava las manos despus de examinar, puede ocurrir que l mismo
se contagie (por ejemplo, al haber examinado un enfermo con influenza) o que
transmita infecciones a otros enfermos (por ejemplo, traspasando un estafilococo
aureus de un enfermo a otro).
Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla,
segn est indicado.

Precaucin para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar


pincharse con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con heridas a
secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.

Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo para
el paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona que tiene SIDA se hace en

las mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la
medida que no se tenga heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las
personas, se deben lavar las manos

Preguntas y sugerencias:
1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la conversacin con el
paciente.
2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la palpacin en forma
integrada.
3. Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspeccin?
4. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se deben tener al
efectuarla?
5. Cmo se efecta una percusin indirecta?
6. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio?
7. Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?
8. Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de infecciones de un
paciente a otro?

Del Examen Fsico General


1. Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o
acostada. Decbito dice relacin con la posicin acostada.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede
cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener
caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.


Decbito lateral activo, si est sobre un costado.

Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la


enfermedad:
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rgido,


inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades
superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.

Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su


brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en
semiflexin y pronacin (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en
extensin.

Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las
patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los pies.
Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.
Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos,
de modo que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de
edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus piernas


flectadas y separadas. Facilita el examen ginecolgico.

2. Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con
control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona se
desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que
presente algn grado de braceo, que no se desve en forma involuntaria del trayecto que
desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de
sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta
forma de deambular se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:

dolor.
problemas articulares.

debilidad muscular.

falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y


eventualmente lo repita si es necesario. Tambin se le puede solicitar que de unos pasos
apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide que

camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas sobre
una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos
aspectos que van implcitos en el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los
movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio,
fuerzas, etc.
A

continuacin

se

presentan

algunos

ejemplos

de

marchas

alteradas:

Marcha de pacientes con polineuritis: debido a


una imposibilidad de efectuar una flexin dorsal
del pie por debilidad de los msculos tibiales
anteriores y extensores de los dedos, la persona
debe levantar la pierna ms de lo normal para
evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna,
apoya primero la punta del pi y luego el resto de
la planta. Se encuentra en pacientes con
polineuritis o polineuropatas perifricas. Esta
forma de caminar tambin se ha llamado marcha
equina o steppage, por remedar el trote elegante
de algunos caballos.

Marcha atxica o tabtica: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el


suelo como una forma de compensar. La coordinacin est alterada de modo que en
cada paso la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y luego
el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una
manifestacin de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos
propioceptivos importantes.

Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante,


como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con
sndrome cerebeloso.

Marcha espstica: las piernas permanecen juntas y rgidas debido a una hipertona
de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus
caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la
mdula espinal, asociadas a espasticidad.

Marcha del hemipljico: la extremidad inferior del lado pljico se encuentra


extendida y espstica; el pie est algo cado y desviado hacia medial (deformacin
equino-varo). La pierna comprometida avanza efectuando un semicrculo y en su
recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El brazo pljico permanece en
contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronacin. Cuando la otra
pierna avanza, slo lo hace hasta alcanzar la posicin de la pierna pljica, sin avanzar
ms all.

Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo
flectada hacia delante, movimientos rgidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes
con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede llevar a perder la
estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce comofestinacino
marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen
dificultad para iniciar los primeros pasos.

3. Facies y expresin fisonmica.


Se refiere al aspecto o expresin de la cara.
A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est sereno,
angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos.
La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una
determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, protrusin


del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua
grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona
de crecimiento.
Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la piel se aprecia
ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de
acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada
por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un
exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se
asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada
el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del
ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de
Graefe.

Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro,


asociado a rasgos abotagados (viene de hinchazn), aspecto plido amarillento, piel
spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna
frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que
existe un dficit de hormona tiroidea.

Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis


aguda o un estado deshock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto
(delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro.

Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin mongoloide de


los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y
carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y
macroglosia.

Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se


caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los
pacientes pestaean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por
las comisuras labiales.

Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos


brillantes.

Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se
presentan con una rubicundez ciantica.

4. Conciencia y estado psquico (Examen mental).


En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene
informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de
nimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluacin del estado mental de una
persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan distintos
aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la
situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite tambin formarse una idea
del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, su educacin, etc.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es
muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que
requieran conocimientos que nunca adquiri.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan:
1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la
capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el
tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu


trabaja? con quin vive?...
Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu
da de la semana es hoy?...

Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su


casa? Qu hospital es?...

Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est


presente un familiar: Quin es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se
pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o
desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.
Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en
lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es
necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde
hablarle a la persona (con voz normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo,
hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos
pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el
esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de
conciencia:

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de


mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le
formulan.
Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o
hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y
luego nuevamente sigue durmiendo.

Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de


despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y
est algo desorientado (confuso). No muestra inters en el medio ambiente.

Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para


obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales
son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente.

Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta


etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos.
Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo,
reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :

entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.

entender textos escritos

escribir un idea.

nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependern del trastorno que exista.


Evaluacin del lenguaje.
Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra. Si se aprecia
un trastorno, podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u rdenes simples,
como: Saque la lengua, Levante las manos, Cierre los ojos, etc. Si el paciente
responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una
respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.
Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de la
ubicacin del dao cerebral. Puede ser:

afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje


afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra,
pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est en
la porcin posterior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, reas corticales
frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems una
hemipleja derecha.
afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le
dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr
entender ya que intercala parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con distinto
significado, aunque tengan algn parecido en la fontica), y termina siendo
una jerigonza. La lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda. Con
frecuencia, el paciente no presenta hemipleja.

No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las
palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una
incapacidad para escribir.
3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva
informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos,


fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj,
etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad
de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da
(ojal que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera
inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu hora
tena la entrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta, personas con las que
haya estado ese da.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al
paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo

memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que


vuelva a mencionar los tres objetos.
4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la


concentracin estn comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
- semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una
pera?).
- diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una
laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!).
Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
- operaciones matemticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 7...).
- inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o desde 100,
saltndose
7
nmeros
cada
vez,... 100,
93,
86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.).
Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y
un lpiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o
que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibuj, como dos rombos o
crculos entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para seguir la evolucin
de encefalopatas metablicas como ocurre en cirrticos descompensados. Al ir
mejorando con el tratamiento, sus dibujos tambin son de ms calidad.

5) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.


La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del
pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del
medio ambiente. Esto lleva a distintasalteraciones de tipo cualitativo de la conciencia,
como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.

Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su


situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de
reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su
memoria falla.
Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes.
Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su
estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversacin. A esto se
suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de
compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos externos
reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que
sera la percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo,
siente que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no existen).

Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una


persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc.
Puede presentar agitacin.

Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de su


relacin con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del
pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo,
sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD.


A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se
aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, etc.). Se captan
aspectos de su personalidad, su estado anmico, sus emociones, sentimientos, forma de
reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est
angustiado o depresivo.
Ejemplos de trastornos del examen mental.

Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando


lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones
intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca
un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener
informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El
comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede
llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la
persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en
una afasia. El nimo es bastante plano y puede desarrollar una depresin. Los
procesos mentales se van empobreciendo.
Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las noches
el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se altera (tendencia a estar
despierto en la noche y dormir en el da). El nivel de atencin y la capacidad de
concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede
alternar a lo largo de las horas. El nimo tambin es fluctuante. El pensamiento se
altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo
presentar ilusiones y alucinaciones.

Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le interesaban, no


disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades
sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta
levantarse en las maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta
concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy sensible,
pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene poco sentido, est
autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a
estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla ms constipacin.

Otros trastornos:

- somnolencia,
conciencia,

obnubilacin,
que

sopor o
ya

coma (compromido
fueron

cuantitativo de
descritos).

- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las
fobias
sociales,
los
trastornos
obsesivos

compulsivo,
etc.).
-episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que existe
alternancia
entre
estados
manacos
y
depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).
EVALUACIN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.
Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status
Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test que
se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores.
Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata,
Concentracin y Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once
pruebas.
Mini Mental Test
A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos)

Puntuacin

Orientacin en el tiempo:
Qu fecha es hoy?

En qu mes estamos?

En qu ao estamos?

En qu estacin del ao estamos?

En qu estacin del ao estamos?

En qu pas estamos?

En qu ciudad estamos?

En qu provincia o regin estamos?

En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.)

En qu piso estamos?

Orientacin de lugar:

B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al


paciente y pedirle que los repita:
Lpiz

Auto

Reloj

C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
100 - 7 = 93

93 -7 = 86

86 - 7 = 79

79 - 7 = 72

72 - 7 = 65

Deletrear la palabra MUNDO al revs:

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuacin:


Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre
Fijacin (B):
Lpiz

Auto

Reloj

Comprensin del lenguaje: Puntuacin:


Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)
Lpiz

Reloj

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):


Ni s, ni no, ni pero
Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que lea y
obedezca la instruccin: (1 punto)
El paciente cierra los ojos

Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes instrucciones: (3
puntos)
Tome el papel con la mano derecha

Doble el papel por la mitad

Coloque el papel sobre el escritorio

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est bien
estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase

Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se
entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable
Puntaje mximo:

Orientacin

10 puntos

Fijacin

Concentracin y clculo

Memoria

Comprensin de lenguaje

Total

30 putos

Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre
24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su
puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar
este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel
cultural (en personas con menos educacin se bajan los lmites para considerar demencia).
Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:
Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de
compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:
Compromiso motor:

Puntaje

obedece comando verbal

respuesta a dolor y localiza dolor

Flexin-retirada; movimiento sin control

Rigidez de decorticacin

Rigidez de descerebracin

Sin respuesta

Respuesta Verbal:
Orientado y conversa

Desorientado y conversa

Palabras inapropiadas

Sonidos incomprensibles

Sin respuesta

Apertura de ojos:
Apertura espontnea

Al comando verbal

Al dolor

Sin respuesta

Puntaje Mximo:

15

Glosario: alucinacin, afasia, coma, confusin, delirio, ilusin, lucidez, obnubilacin,


psicosis, sopor.
Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?
2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del
grado de alerta?
3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la
sensorial?
4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan?
5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?
7. Qu aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qu personas
conviene aplicar)
8. Cmo se efecta la prueba de Mini-mental?
9. En qu consiste la escala de Glasgow?
10.Qu caractersticas presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer?
11. Cundo plantea que un paciente est depresivo?

5-. Constitucin y estado nutritivo.


La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero
en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos:

Constitucin mesomorfa o atltica: desarrollo armnico, proporcionado. Es una


persona de estatura media y complexin vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: predomina un crecimiento en
altura, contextura delgada y extremidades largas.
Constitucin endomorfa o pcnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se evala el


desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la
piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebrazos,
etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. De
la relacin entre ambas se puede derivar la siguiente informacin:

Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe
tener una persona respecto a su talla. Esta informacin se deriv de estudios
poblacionales, en gran medida desarrollados por compaas de seguros, que
mostraron cul era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y se
compara con su peso real. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona
debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso ideal. Cuando este
valor es superior a 20%, la persona est obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es
inferior a 90% podra existir una desnutricin proteico-calrica (pero esto no se aplica
necesariamente a personas jvenes que por contextura y hbitos deportivos, son
delgadas). Los obesos mrbidos tienen ms del doble del peso ideal. El peso debe
medirse sin zapatos y con el mnimo de ropa. Un aspecto importante en la
confiabilidad de los datos obtenidos es la calibracin del instrumento usado para
pesar (balanza) y medir (escalmetro).

Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la
talla (en metros) elevada al cuadrado:

Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2


Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden
haber pequeas diferencias segn la referencia empleada):
IMC

Estado Nutricional

20 - 25

Normal

25 - 28

Sobrepeso

> 28

Obeso

> 40

Obeso Mrbido

< 20

Delgado

Una aplicacin interesante de la frmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea
aproximada de cunto debera ser el peso mximo normal de una persona. Despejando la
frmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m]) 2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7
metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC mximo de normalidad), se
obtienen 72,2 kilos (peso mximo normal). Ahora si se usa la Tabla Peso Talla se puede
precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura.
Apndice:
Tabla Peso - Talla.
A) En Mujeres (peso en kg):
Talla

Contextura

(cm)

Pequea

Mediana

Grande

148

46,4 - 50,5

49,6 - 55,1

53,7 - 59,8

149

46,6 - 51,0

50,0 - 55,5

54,1 - 60,3

150

46,7 - 51,3

50,3 - 55,9

54,4 - 60,9

151

46,9 - 51,7

50,7 - 56,4

54,6 - 61,4

152

47,1 - 52,1

51,1 - 57,0

55,2 - 61,9

153

47,4 - 52,5

51,5 - 57,5

55,6 - 62,4

154

47,8 - 53,0

51,9 - 58,0

56,2 - 63,0

155

48,1 - 53,6

52,2 - 58,6

56,8 - 63,6

156

48,5 - 54,1

52,7 - 59,1

57,3 - 64,1

157

48,8 - 54,6

53,2 - 59,6

57,8 - 64,6

158

49,3 - 55,2

53,8 - 60,2

58,4 - 65,3

159

49,8 - 55,7

54,3 - 60,7

58,9 - 66,0

160

50,3 - 56,2

54,9 - 61,2

59,4 - 66,7

161

50,8 - 56,7

55,4 - 61,7

59,9 - 67,4

162

51,4 - 57,3

55,9 - 62,3

60,5 - 68,1

163

51,9 - 57,8

56,4 - 62,8

61,0 - 68,8

164

52,5 - 58,4

57,0 - 63,4

61,5 - 69,5

165

53,0 - 58,9

57,5 - 63,9

62,0 - 70,2

166

53,6 - 59,5

58,1 - 64,5

62,6 - 70,9

167

54,1 - 60,0

58,7 - 65,0

63,2 - 71,7

168

54,6 - 60,5

59,2 - 65,5

63,7 - 72,4

169

55,2 - 61,1

59,7 - 66,1

64,3 - 73,1

170

55,7 - 61,6

60,2 - 66,6

64,8 - 73,8

171

56,2 - 62,1

60,7 - 67,1

65,3 - 74,5

172

56,8 - 62,6

61,3 - 67,6

65,8 - 75,2

173

57,3 - 63,2

61,8 - 68,2

66,4 - 75,9

174

57,8 - 63,7

62,3 - 68,7

66,9 - 76,4

175

58,3 - 64,2

62,8 - 69,2

67,4 - 76,9

176

58,9 - 64,8

63,4 - 69,8

68,0 - 77,5

177

59,5 - 65,4

64,0 - 70,4

68,5 - 78,1

178

60,0 - 65,9

64,5 - 70,9

69,0 - 78,6

179

60,5 - 66,4

65,1 - 71,4

69,6 - 79,1

180

61,0 - 66,9

65,6 - 71,9

70,1 - 79,6

181

61,6 - 67,5

66,1 - 72,5

70,7 - 80,2

182

62,1 - 68,0

66,6 - 73,0

71,2 - 80,7

183

62,6 - 68,5

67,1 - 73,5

71,7 - 81,2

B) En Hombres (peso en kg):


Talla
(cm)

Contextura
Pequea

Mediana

Grande

158

58,3 - 61,0

59,6 - 64,2

62,8 - 68,3

159

58,6 - 61,3

59,9 - 64,5

63,1 - 68,8

160

59,0 - 61,7

60,3 - 64,9

63,5 - 69,4

161

59,3 - 62,0

60,6 - 65,2

63,8 - 69,9

162

59,7 - 62,4

61,0 - 65,6

64,2 - 70,5

163

60,0 - 62,7

61,3 - 66,0

64,5 - 71,1

164

60,4 - 63,1

61,7 - 66,5

64,9 - 71,8

165

60,8 - 63,5

62,1 - 67,0

65,3 - 72,5

166

61,1 - 63,8

62,4 - 67,6

65,6 - 73,2

167

61,5 - 64,2

62,8 - 68,2

66,0 - 74,0

168

61,8 - 64,6

63,2 - 68,7

66,4 - 74,7

169

62,2 - 65,2

63,8 - 69,3

67,0 - 75,4

170

62,5 - 65,7

64,3 - 69,8

67,5 - 76,1

171

62,9 - 66,2

64,8 - 70,3

68,0 - 76,8

172

63,2 - 66,7

65,4 - 70,8

68,5 - 77,5

173

63,6 - 67,3

65,9 - 71,4

69,1 - 78,2

174

63,9 - 67,8

66,4 - 71,9

69,6 - 78,9

175

64,3 - 68,3

66,9 - 72,4

70,1 - 79,6

176

64,7 - 68,9

67,5 - 73,0

70,7 - 80,3

177

65,0 - 69,5

68,1 - 73,5

71,3 - 81,0

178

65,4 - 70,0

68,6 - 74,0

71,8 - 81,8

179

65,7 - 70,5

69,2 - 74,6

72,3 - 82,5

180

66,1 - 71,0

69,7 - 75,1

72,8 - 83,3

181

66,6 - 71,6

70,2 - 75,8

73,4 - 84,0

182

67,1 - 72,1

70,7 - 76,5

73,9 - 84,7

183

67,7 - 72,7

71,3 - 77,2

74,5 - 85,4

184

68,2 - 73,4

71,8 - 77,9

75,2 - 86,1

185

68,7 - 74,1

72,4 - 78,6

75,9 - 86,8

186

69,2 - 74,8

73,0 - 79,3

76,6 - 87,6

187

69,8 - 75,5

73,7 - 80,0

77,3 - 88,5

188

70,3 - 76,2

74,4 - 80,7

78,0 - 89,4

189

70,9 - 76,9

74,9 - 81,5

78,7 - 90,3

190

71,4 - 77,6

75,4 - 82,2

79,4 - 91,2

191

72,1 - 78,4

76,1 - 83,0

80,3 - 92,1

192

72,8 - 79,1

76,8 - 83,9

81,2 - 93,0

193

73,5 - 79,8

77,6 - 84,8

82,1 - 93,9

Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999, segn contextura y edades entre
25 y 59 aos. El peso se expresa en kilos (estando las personas con ropa que en promedio
pesaba 2,3 kg en hombres y 1,4 kg en mujeres). La talla se obtuvo estando las personas con
zapatos (lo que contribua en 2,5 cm, a nivel del taln). Build Study, 1979. Society of

Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of America, 1980.


(http://www.bcbst.com/MPManual/HW.htm).
Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso ideal sera
necesario ubicar el punto medio del rango que se expresa en cada categora. Por ejemplo, en
un hombre de contextura mediana, que mide 1,80 m, y pesa 80 kg, segn la tabla el rango
aceptable de peso es entre 69,7 75,1 kg, siendo el punto medio 72,4 kg. Por lo tanto,
tendra 10,5% ms de peso y estara comenzando a tener sobrepeso. Si la contextura no se
precisa, convendra usar como referencia la mediana.
Como se ve, todo esto tiene aproximaciones que conviene tener en cuenta: el rango de
edad de las personas que fueron estudiadas, que se trata de una poblacin norteamericana,
que se midieron con ropa y zapatos, que frecuentemente no se precisa la contextura, etc. En
todo caso es una ayuda, y sirve para ratificar los que uno aprecia con la vista: que los gordos
se ven gordos y los flacos se van flacos. En qu magnitud? Las tablas lo precisan mejor.
Glosario: constitucin atltica, astnica o pcnica, tabla peso/talla, ndice de masa corporal
Preguntas:
1)
Cmo
se
aplican
las
tablas
de
peso/talla
en
adultos?
2)
Cmo
se
calcula
el
ndice
de
masa
corporal?
3) Cmo se calcula el peso mximo normal respecto a la altura (talla) de una persona,
basndose
en
el
ndice
de
masa
corporal?
4) Qu caractersticas tiene la constitucin o hbito astnico?

La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar
los siguientes aspectos:

Color.
Humedad y untuosidad.

Turgor y elasticidad.

Temperatura.

Lesiones (primarias y secundarias).

Anexos de la piel: pelos y uas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:


Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.

La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la herencia y la


exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor
pigmentacin, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales.

Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es generalizado,


da lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices tambin pueden
presentarse descoloridas.

El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la riqueza de capilares


sanguneos, lo bien o mal perfundida que est la piel, el nivel de vasoconstriccin o
vasodilatacin, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glbulos rojos
(poliglobulia), si la sangre est bien oxigenada o desaturada.

Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxgeno),
rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian
mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las
mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de
hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a
hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a ambiente
fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las orejas y las
manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis por falta de
perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstriccin cutnea,
la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.

Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.


-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible
detectar ictericia. En la esclera es dnde ms fcilmente se detecta. El examen
conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de las lmparas dificultan
su apreciacin).
-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la piel. Esto se
observa en bebs que reciben mucho jugo de zanahoria.

Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:


-hemocromatosis (existen
depsitos
aumentados
-insuficiencia
suprarrenal (enfermedad
de
-cirrosis
-insuficiencia renal crnica.

de

fierro).
Addison).
heptica.

Cambios localizados de pigmentacin:


-hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o
traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos).

Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentacin
reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma popular como cabritillas).
-hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento
melnico).
-cambios de coloracin en las mejillas:
- cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas veces
tambin de la frente o el resto de la cara. Se ve en relacin a embarazos o la
ingesta
de
estrgenos.
- Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes con lupus
eritematoso
sistmico.
- Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en pacientes con
estenosis
mitral
cerrada.
- Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin rosada de
la nariz y las mejillas.
Humedad y untuosidad.

Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas


sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las
glndulas sebceas.

Turgor y elasticidad.

Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo,


en el antebrazo o bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona y
por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero tambin disminuye con los
aos).
Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel.
Depende de la cantidad de tejido elstico. Es mxima en los bebs y est muy
disminuida en los ancianos.

Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector
determinado:
- fiebre: aumento
sistmico
de
la
temperatura,
sobre
37
C.
- hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de normalidad
(habitualmente
bajo
36
C
o
35
C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales (por ejemplo,
mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia localizada).

Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los
siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas, vesculas,
etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
-nicas
o
mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan
todo el
cuerpo,
como
la
varicela
o
peste
cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el
sarampin)
o
centrfuga
(predominan
en
las
extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos,
como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un aspecto
cartogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampin).
2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de quemazn, como en
el herpes zoster).
1.

3.

Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad que aparece


mientras se est tomando tetraciclina).

4.

Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las


facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: pie de atleta), uso de hojas
de afeitar de otras personas (ej.: infeccin de la barba por estafilococos), hbitos
sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva
cutnea migrans), contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con
productos qumicos), etc.

Clasificacin de las lesiones.


Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestacin de la
enfermedad cutnea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en
su aspecto (ej.: mculas, ppulas, vesculas).
Para ver imgenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por
especialistas del Departamento de Dermatologa de la Escuela de Medicina de la
Universidad Catlica de Chile:
http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.html
.

Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costras,
cicatrices).
Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma difusa
en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampin; exantema de la varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.

Descripcin de las principales lesiones cutneas que es posible


encontrar:
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un aumento
de la perfusin. Al aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a blanquearse al exprimir los
vasos sanguneos y luego, al soltar la presin, el rea se reperfunde.
Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin. El color
depender del mecanismo involucrado: depsito de hemoglobina (caf-amarillento),
depsito de melanina (caf-negruzco, azulado), por vasodilatacin (enrojecido), por dficit
de pigmento melnico (blanquecino).
Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero
puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente
a una ppula, pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o
maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm,
con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1
cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico.
Pstula. Es una vescula con material purulento.
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin en
s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al
sanar, no deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la
dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si
la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.

Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o


serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel. Puede
ser atrfica o hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrfica.
Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy
pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las urticarias.
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como
consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden verse
tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas lneas tortuosas, pero, a
veces, adquieren una ordenacin circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso
central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o araas vasculares. Si se
presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presin se vuelven a llenar de sangre
desde el centro hacia la periferia.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por ejemplo, debido
a un golpe lineal).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de pigmento
melnico.

Anexos de la piel: pelos y uas.


Pelos.
La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.
Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a
continuacin.

Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las
regiones fronto-parietales.
Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado de
extensin. Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre en la alopeca areata (en la
que se encuentran reas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse a
factores psicgenos, quimioterapia, infecciones (ej: tias), radioterapia, etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la
regin del labio superior, barba, pecho y espalda).

Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos
signos son importantes en clnica.

Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange distal est


engrosada y la ua toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona
ha tenido los dedos siempre as) o ser una condicin adquirida. En este caso cabe
pensar en patologas que se pueden asociar a dedo hipocrtico:
cncer
fibrosis
cardiopatas
endocarditis
cirrosis
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

pulmonar.
pulmonar.
cianticas.
bronquiectasias.
bacterianas.
heptica.

Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha descrito en anemias


ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede ser tambin una condicin
natural.
Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeas
depresiones, como si hubiera sido picoteada.

Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la ua y
posteriormente se ve un surco transversal en ella.

Lechos ungueales plidos. En anemia.

Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusin.

Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base de la ua


(hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la ua es
hiperpigmentada.

Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el sentido


longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una
posible endocarditis bacteriana.

Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mcula, ppula, ndulo,


vescula, ampolla, bula, pstula, placa, escama, erosin, roncha, liquenificacin,
telangiectasia, araas vasculares, petequias, equmosis, vbice, eflide, alopeca,
hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.

Preguntas:

1. Cmo define las lesiones cutneas elementales (o primarias) y las secundarias?


2. En qu aspectos se fija para caracterizar un exantema?
3. Qu cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen fsico?
4. Defina lo que es: ppula, vescula, ampolla, pstula, mcula, telangiectasia
aracneiforme.
5. En qu enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital?

Del Examen Fsico General:


7. SISTEMA LINFTICO
Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la
circulacin venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la
linfa es bastante ms lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfticos
que tienen una importante funcin inmunolgica.
Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos
territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales, regiones
inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables. En regiones
inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.: enfermedad
de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.:
una infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo ganglionar vecino).
Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:

cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).


cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios
supraclaviculares).

axilas

regiones inguinales

En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.: epitrocleares
en el codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios
anormales (adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica o a
procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).
A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:

en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.: conjuntivitis viral


intensa)

retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros.

occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubola


tiene alguna preferencia por presentar adenopatas cervicales y tambin occipitales.

submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metstasis de


tumores del piso de la boca.

cadenas cervicales: metstasis de tumores farngeos, compromiso de tipo tuberculoso


(escrfula), enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales (mononucleosis
infecciosa, infeccin por VIH, sarampin, etc).
supraclaviculares: metstasis de tumores dentro del trax, linfoma, metstasis de
cncer de mama (que tambin compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A
veces, el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopata en el
espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cncer gstrico:signo de Troisier).

axila: metstasis de cncer de mama, metstasis de un melanoma en el brazo,


infecciones locales (ej.: de glndulas sudorparas o sebceas) o de la extremidad
superior.

regiones inguinales: infecciones o metstasis provenientes de lesiones de la


extremidad inferior o genitales externos.

Entre las enfermedades que ms frecuentemente se relacionan con adenopatas, destacan:

infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr,


infeccin por citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatas
en cadenas cervicales, pero tambin pueden afectar otros territorios ganglionares.
enfermedad de Hodgkin: tiene especial predileccin por ganglios cervicales y
supraclaviculares.

escrfula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello.

cncer de mama con metstasis axilares.

melanoma: da metstasis en regin inguinal (si la lesin primaria est en el pie) o en


la axila (si est en el brazo), pero tambin puede darlas a distancia. Adems de estos
ejemplos, se pueden encontrar adenopatas en muchas otras situaciones:
enfermedades inmunolgicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatas:


1. Regiones del cuerpo comprometidas
2. Tamao y nmero
3.

Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; los
tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms dura; los procesos
infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia
ms blanda.

4. Sensibilidad a la palpacin
5.

Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej., en el
linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin de varios
ganglios).

6.

Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a


planos profundos.

7.

Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos infecciosos)

8.

Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una


infeccin.

Glosario: adenopata, signo de Troisier, escrfula


Preguntas:
1. Qu aspectos identifica cuando encuentra adenopatas al examen fsico?
2. Qu compromiso ganglionar se encuentra en un cncer de mamas?
3. Qu adenopata se podra encontrar al examen fsico en un cncer gstrico?
4. Que grupos ganglionares se comprometen con ms frecuencia en la rubola?
5. Qu ganglios se comprometen con ms frecuencia en una escrfula?

Examen Fsico General


8. PULSO ARTERIAL.
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se
ver ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de sangre
que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de
presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la
distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar
perifrica.

El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los
siguientes:

pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al borde


anterior del msculo esternocleidomastodeo. En las personas mayores no conviene
presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse
una placa de ateroma.
pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior
del msculo pectoral mayor.

pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se
conoce tambin como pulso humeral.

pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del
msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio.

pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.

pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente
en decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin bimanual.

pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo
mayor. Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos,
puede facilitar ubicar el pulso

pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.

Pulso Poplteo

Pulso Pedio

Pulso Tibial Posterior

En la prctica clnica, el pulso radial es el que ms se palpa para identificar las


caractersticas del pulso. En algunos casos, especialmente si la presin arterial est baja, se
recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotdeo o el femoral.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente


se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto,
en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente).

la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar:
normal
aumentada
(p.ej.,
el pulso
cler de
la
insuficiencia
artica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis artica)

Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:
- rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica)
- lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca
amplitud, y tardus, por su ascenso lento).

la frecuencia de
los
normal:
entre
60
taquicardia:
- bradicardia: < 60 lpm

latidos.
85
latidos
>

Puede
por
minuto
90

ser:
(lpm)
lpm

la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es


irregular, constituye unaarritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno
de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas variaciones
que se producen con la respiracin.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el


primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido
corresponde a un extrasstole).
pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentra
principalmente en insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante. Una
maniobra que sirve para reconocer esta condicin es levantar el antebrazo del
paciente sobre el nivel del corazn, palpando el antebrazo, cerca de la mueca, con
todos los dedos de la mano: el pulso se hace an ms notorio (pulso en martillo de
agua; pulso de Corrigan).

pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se ha


descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi imposible de
palpar.

pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en


pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia


como en la amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin auricular.

arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca


durante la inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se
considera un fenmeno normal. Arritmia Completa

pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante la


inspiracin junto con una ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captar
palpando el pulso radial mientras el paciente efecta una inspiracin profunda (el
pulso se palpa en ese momento ms dbil) o usando un esfigmomanmetro (es
significativo si ocurre una disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm de Hg o
sobre el 10% del valor habitual). Esta situacin se encuentra en taponamientos
cardacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas
condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazn), un enfisema importante
o embolas pulmonares masivas.

pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y


tardus, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas (es
una condicin bastante difcil de captar)

pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de


amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo
regular. Se ve en insuficiencias cardacas muy avanzadas

Arritmia Completa

Representacin grfica de los pulsos:


Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que
se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un
esquema lineal. La escala usada es la siguiente:
No se palpan

(-)

Se palpan disminuidos

(+)

Se palpan normales

(++)

Se palpan aumentados

(+++)

Se palpan muy aumentados

(++++)

Representacin de los pulsos en un paciente que tiene mala circulacin en la pierna


izquierda:
Mediante un esquema:
Pulso
carotdeo

Pulso
Braquial

Pulso
Radial

Pulso
Femoral

Pulso
Poplteo

Pulso Tibial Pulso Pedio


Posterior

Derecha

++

++

++

++

++

++

++

Izquierda

++

++

++

++

(-)

(-)

Con un dibujo:

Auscultacin de los pulsos:


Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a
turbulencias que se generan en relacin a estenosis de la arteria.
En la regin del cuello, sobre el recorrido de las arterias cartidas, se pueden auscultar dos
tipos de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la
vlvula artica del corazn. Por debajo del ngulo de la mandbula, donde la cartida se
bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las
arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distincin no es tan clara.
Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio,
al lado de la lnea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado
del corazn. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias
femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal.
Preguntas.
1. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?
2. Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. Qu caractersticas tiene el pulso cler?
4.

A qu se le llama arritmia completa y a qu se debe ms frecuentemente?

Otras imgenes:

Pulso Paradjico

Arritmia Respiratoria

Pulso Bigeminado

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

9. RESPIRACIN.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para
esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin
inspiracin : espiracin = 5 : 6).

Frecuencia respiratoria:

frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los


recin nacidos y los nios presentan frecuencias respiratorias ms elevadas.
taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).

bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).

Caractersticas de la respiracin normal. En la inspiracin, entra aire a los pulmones (al


expandirse el trax y bajar el diafragma), y en la espiracin, sale el aire (al volver el trax a
su posicin inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiracin,
comprime las vsceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al
mirar cmo una persona respira, se note que su trax se expande y que su abdomen protruye
un poco (respiracin costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en mujeres
embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser ms notoria la expansin del trax
(respiracin de predominio costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el trax,
podra presentar una respiracin de predominio abdominal.

Alteraciones de la respiracin:

respiracin paradjica. Es manifestacin de una insuficiencia respiratoria, con


fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el
paciente respira ayudndose con la musculatura intercostal y los msculos
respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente
en decbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma est
funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se est contrayendo, el
abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arriba por la presin negativa
que se genera en el interior del trax).
obstruccin bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiracin prolongada
debido a una obstruccin difusa de las vas areas (bronquios pequeos y medianos).
Tambin se tiende a atrapar aire en el trax, el cual se aprecia hiperinsuflado.
Pacientes con crisis asmticas o limitacin crnica del flujo areo presentan esta
condicin.
obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea). La inspiracin se
efecta con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presin
intratorcica negativa aumentada y esto lleva a una retraccin de los espacios
supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenmeno se conoce comotiraje.
Tambin se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto
se conoce comocornaje o estridor.

Otros aspectos que conviene observar en relacin a la respiracin:

cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)


hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se present en la
seccin de anexos de la piel)

aleteo nasal: es ms notorio en nios con insuficiencia respiratoria

si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para aumentar la


presin intratorcica y evitar el colapso de la va respiratoria fina (ej.: en
enfisematosos).

Tipos de respiracin:

hiperpnea o hiperventilacin. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia


estn aumentadas.
respiracin de Kussmaul. Es una forma de hiperventilacin acentuada que se da en
pacientes con acidosis metablica (ej.: cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal
crnica descompensada).
respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30
segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente
y, despus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de
apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y
algunas lesiones del sistema nervioso central.

respiracin de Biot. Respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida


por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la
ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en
lesiones graves del sistema nervioso central.

Glosario: taquipnea, bradipnea, respiracin paradjica, tiraje, cornaje o estridor, acropaquia


o hipocratismo digital, hiperpnea, respiracin de Kussmaul, respiracin de Cheyne-Stokes.
Preguntas:
1. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos?
2. Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes?
3. Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en fatiga respiratoria?
4. Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa?
5. A qu se llama cornaje o estridor?
6. En qu casos se observa una espiracin prolongada?

10. TEMPERATURA.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango
estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la
temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la
madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la
axila, oscila en el paciente sano entre 36,2C y 37C.

Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las
axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a
la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden
de 0,3C a 0,5C).
Lugar del registro

Lmite de lo normal

Boca

hasta 37,3 C

Axila

hasta 37,0 C

Ingle

hasta 37 C

Recto

hasta 37,6 C

Cualquier aumento por sobre los lmites normales, se considera fiebre.


Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la
posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).
El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C. La respiracin
tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de
una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas, como la fiebre tifoidea).
Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos y
los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un
cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termmetros que usan las propiedades expansivas del
mercurio con el calor, o de tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Es
importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y es
necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura.
Se considera que una persona presenta:

un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 C.


hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0C.

hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C.

Sndrome febril: es un conjunto de sntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener


la temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias),
anorexia y cefalea. Al examen fsico se detecta una temperatura elevada, piel ms caliente,
facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El
paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada.
No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace que algunas
temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relacin con la causa por la
cual la temperatura est elevada.
Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser
bastante diferente. En lo fundamental, destacan:

infecciones: son las ms frecuentes y, en general, se presentan con los malestares


propios del sndrome febril.
enfermedades neoplsicas: linfomas, leucemias, carcinoma de clulas renales, etc.
enfermedades inmunolgicas y del colgeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre
por drogas, etc.

Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la
temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estn
interferidas por accin de antipirticos y tratamientos.

Curvas febriles: se refiere a la


evolucin de la temperatura en el
tiempo. Segn esto, se distingue:
Curva hctica o sptica: se
caracteriza por pick febriles que
pueden sobrepasar los 39C y
generalmente, son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la temperatura
baja se produzca una gran sudoracin (diaforesis), especialmente si se han usado
antipirticos.

Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el da, pero luego desciende a


niveles normales.
Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el da, pero no alcanza
niveles normales. Si las variaciones son menores de 1 C se llamara fiebre continua.

Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos das y luego la


temperatura se normaliza para volver a elevarse unos das despus.

Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona evoluciona
con fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar
de un estudio bastante extenso. Estas situaciones obligan a considerar diagnsticos
que puede evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones
por grmenes difciles de aislar.

Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al
mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin
secundaria (ej., conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El
mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar l mismo la
temperatura o delegar en personal de confianza.

Glosario: sndrome febril, fiebre hctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia,
hipertermia, hipotermia, evolucin subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.
Preguntas.

Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?


Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril?
Qu es una fiebre hctica?
Qu es una fiebre facticia?
Qu se considera una fiebre de origen desconocido?
Cules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadas?
Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?

11. PRESIN ARTERIAL


La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared de las arterias.
Depende de los siguientes factores:
1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada
por el sistema nervioso autonmico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la presin
mxima que se alcanza en el sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito sistlico, la
volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presin diastlica es la
mnima presin de la sangre contra las arterias y ocurre durante el distole. Depende
fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica.
La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica.
La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen
son las emociones, la actividad fsica, la presencia de dolor, estimulantes como el caf,
tabaco, algunas drogas, etc.
Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro. Los
ms usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer
presin alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presin.
Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los aneroides,
que registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y fciles de transportar, pero con
el tiempo se pueden descalibrar.
La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado,
cmodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido caf o
haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medicin se efecta al final del
examen fsico, momento en que el paciente debiera estar ms relajado. Si se sospecha que
puede existir una diferencia en la medicin de uno y otro lado, conviene efectuar la
medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la
posibilidad deortostatismo (cuando la presin baja al ponerse la persona de pie), la
medicin se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los
pies colgando). En algunos casos, es til medir la presin tanto en las extremidades

superiores como en las inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco mayor
que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy
avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo
(el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y
no suelto (ya que esto ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar
desnudo, sin ropas que interfieran la colocacin del manguito. Conviene que el brazo est
apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe
quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella est sobre la arteria braquial. Adems,
el manguito debe quedar a la altura del corazn. Si se ubica ms abajo, se registran presiones
falsamente elevadas (estos errores ocurren con ms frecuencia cuando se usan manmetros
digitales que comprimen la mueca y no se tiene el cuidado que el manguito est a la altura
del
corazn
durante
la
medicin).
Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa
el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desinfla el manguito
lentamente. La presin en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la
presin sistlica (por mtodo palpatorio).
Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que inflar
el manguito ms de los necesario.
Registro
de
la
Colacin del manguito

Presin

Arterial:

Esquema: Manometro de Presin

Presin sistlica (mediante el mtodo auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito,


pero en esta ocasin se ubica la cpsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el
lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco ms arriba de la
presin sistlica obtenida por el mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente. La
presin en que se comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazn
corresponde a la presin sistlica obtenida por el mtodo auscultatorio.

Tanto el registro obtenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio deben ser
parecidos. De no ser as, se registra como presin sistlica, el valor ms elevado.
Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se sigue
desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a
la presin diastlica. En ocasiones, primero los ruidos se atenan y luego desaparecen. En
general se considera como la presin diastlica el momento en que los ruidos desaparecen.
Si ocurre que los ruidos se atenan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el
manguito desinflado, la presin diastlica corresponde al momento en que los ruidos se
atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenan los ruidos
y cuando desaparecen.
La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, una
presin de 120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica de
80 mm Hg. Adems del registro numrico, se debe especificar en qu parte del cuerpo se
tom la presin y en qu posicin estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg
significara que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de
escuchar, siendo este ltimo valor la presin diastlica.
Agujero auscultatorio de Korotkoff.
Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que despus de haber
escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), se presenta una fase de silencio y
luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente
(presin diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero auscultatorio de
Korotkoff. La existencia de este fenmeno hace aconsejable haber determinado primero la
presin sistlica con el mtodo palpatorio, ya que podra ocurrir que si slo se usa el mtodo
auscultatorio y no se sube suficientemente la presin del manguito, se puede tomar como la
presin sistlica el momento que viene a continuacin del agujero auscultatorio de
Korotkoff y haber errado la verdadera presin sistlica.
Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar primero el
procedimiento palpatorio, podra ocurrir:

que el manguito se infle ms que lo necesario con la consecuente molestia para el


paciente
que se registre mal la presin sistlica en el caso que no se hubiera inflado
suficientemente el

manguito y se hubiera cado en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las


consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente tienen la
presin arterial normal, puede bastar efectuar solamente el mtodo auscultatorio y quedarse
tranquilo si la identificacin de los ruidos es clara.
Relacin entre el tamao del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relacin
entre el tamao del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dnde se est
efectuando el registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un manguito de
mayor tamao (de no ser as, se van a registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo
modo, en nios se debe disponer de manguitos ms pequeos.

Valores normales de la presin arterial:


Presin sistlica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin sistlica que no
superara los 120 mm Hg, o, a los ms, los 130 mm Hg). Presin diastlica: entre 60 y 90
mm de Hg (lo ideal sera tener una presin diastlica por debajo de los 90 mm Hg).
Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o
mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jvenes, tienen
presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras
situaciones, la presin baja es una manifestacin de shock o colapso circulatorio, pero en
estos casos, se presentan signos de mala perfusin tisular (compromiso de conciencia,
extremidades fras, diuresis escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la determinacin de
la presin arterial es un poco ms difcil. En estos casos, conviene desinflar el manguito
lentamente y, si es necesario, repetir la medicin para ver cun consistentes son los valores
obtenidos. En una fibrilacin auricular, los manmetros digitales automticos pueden
registrar valores errados.
Glosario: presin de pulso, presin sistlica palpatoria, presin sistlica auscultatoria,
agujero auscultatorio de Korotkoff.
Preguntas:
1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del
paciente?
2. Cmo se determina la presin sistlica y la diastlica?
3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el
mtodo auscultatorio?
4. Cundo se puede considerar que una persona es hipertensa?

Del Examen Fsico Segmentario: Examen de la Cabeza

OJOS
Aspectos anatmicos:

Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.


Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la
cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del
msculo elevador del prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano)
Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo,
especialmente de la entrada de cuerpos extraos

Conjuntiva:

membrana
que
cubre
la
- palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.
-

bulbar:

esclera.

Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos
sanguneos.
Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva,
transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V
par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va
aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea.
Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte
ms alta y hacia lateral).
Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el
ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y
luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y
que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata
las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando su
dimetro modifica la cantidad de luz que penetra en el
ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y est
anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una
formacin biconvexa, es transparente y puede modificar
su curvatura por accin del msculo ciliar. Esta funcin
es muy importante para enfocar las imgenes en la
retina.
Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris.
Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.
Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia la
anterior. La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular.
Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa
la cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina.

Retina: membrana que cubre la cara interna del globo


ocular, en la que se ubican clulas especializadas (conos,
bastoncitos) que captan la luz y la transforman en
impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico. Lateral
a la entrada del nervio ptico, existe un rea de mxima
agudeza visual (fvea) ubicada en una zona
llamada mcula ltea.
Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones pticas y
corteza occipital: los nervios pticos estn formados por
fibras nerviosas que se generan desde las clulas
especializadas de la retina (conos y bastoncitos). Las fibras
de la mitad nasal de la retina se decusan en el quiasma ptico y los impulsos llegan a la
corteza occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se
decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la
corteza visual de cada hemisferio, est representada la mitad temporal de la retina del ojo del
mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente
para entender las distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que se vern ms
adelante.
Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el estmulo
que se produce a nivel de las retinas y la generacin de impulsos nerviosos que llegan a la
corteza cerebral para finalmente configurarse imgenes. Si en alguna etapa de todo este
proceso existe una alteracin, la visin se ve afectada. Por ejemplo, la presencia de cataratas,
una enfermedad que afecte la retina, un dao neurolgico que bloquee el impulso nervios a
las retinas, un dao de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen ntida, es
necesario, adems, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o detrs de
ella (en esto el cristalino es muy importante).
Algunas alteraciones que comprometen
estructuras externas y del polo anterior
de los ojos:
En las cejas:

prdida de la cola de las cejas en


algunos
pacientes
con
hipotiroidismo
(es
necesario
asegurarse que no sea por
depilacin)

En los prpados:

blefaritis: es una inflamacin


aguda o crnica de los prpados.
Se puede deber a infecciones,
dermatolgicas.

alergias

enfermedades

chalazion: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana


(glndulas que se ubican en el interior de los prpados y drenan
hacia el borde de ellos). Se encuentra un ndulo en el prpado.

ectropion: eversin del borde del prpado (especialmente el


inferior). En estas circunstancias es frecuente que la persona
presente lagrimeo

entropion: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el


mismo globo ocular y las pestaas topan e irritan la crnea y la
conjuntiva.

edema de prpados (ej.: por una alergia)

lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una


parlisis del nervio facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta
situacin dificulta la lubricacin del ojo por accin de las lgrimas y
se puede producir desde una irritacin hasta una lcera.

orzuelo: se forma por inflamacin del folculo piloso de una


pestaa. Se produce un aumento localizado, bastante doloroso. Es
frecuente que se deba a una infeccin por un estafilococo.

ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado.


Puede deberse al compromiso del III par craneal (nervio oculomotor)
o a una miastenia gravis.

xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento,


ubicadas en los prpados (se ven en algunas personas con
colesterol elevado)

En el polo anterior del ojo:

anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el


margen de la crnea en algunos pacientes que tienen un trastorno
del metabolismo del cobre.
arco senil: es un arco que se observa en el margen de la crnea en
algunas personas mayores o que tienen un trastorno de los lpidos

cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el


cristalino.

conjuntivitis: es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. El


ojo se ve irritado, hipermico (con ms vasos sanguneos) y con
secreciones (serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar.

dacrocistitis: es una inflamacin del saco lagrimal. En el paciente


se nota un aumento de volumen en el ngulo interno del ojo junto a
un lagrimeo constante (epfora).

epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve


en algunas razas asiticas (ej.: mongoles) y en personas con
sndrome de Down (mongolismo).

epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa


de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es
frecuente que se deba a una causa autoinmune.

epfora: es el lagrimeo de los ojos.

hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un


pequeo vaso sanguneo y la sangre se esparce entre la esclera y la
conjuntiva. La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso
color rojo. Esto no se extiende a la crnea ya que no est cubierta
por conjuntiva.

ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles


elevados de bilirrubina en la sangre (en la prctica se comienza a
distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al
paciente con luz natural, ya que las ampolletas frecuentemente dan
un tono amarillento y el signo puede pasar desapercibido.

pingucula: es una especie de carnosidad amarillenta que


aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es
diferente a un pterigion.

pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la


conjuntiva bulbar, desde el ngulo interno del ojo en direccin a la
crnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un
factor predisponente (podra ser ms frecuente en personas que
trabajan expuestas a luz solar).

xeroftalmia: existe menor produccin de lgrimas y los ojos se


irritan. El paciente siente sus ojos ms secos. Es frecuente que esta
condicin se presente en la enfermedad de Sjgren (de naturaleza
autoinmune).

Pupilas.
Se debe examinar:

el tamao
la forma

los reflejos (fotomotor y de acomodacin).

Segn el tamao y la forma de las pupilas, se define:

isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia


mxima de 0,5 mm)
anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamao

miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas)

midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas)

discoria: cuando la forma de la pupila est alterada, irregular (por


ej.: despus de algunas cirugas oculares)

Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se
iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando
directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente que viaja por el nervio ptico y se
desva hacia el mesencfalo, y una va eferente, que viaja por los nervios oculomotores,
hasta los msculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que
se percibe en el ojo que recibe el estmulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o
indirecto, que se produce simultneamente en el otro ojo.

reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que


ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca
solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque
su vista hacia algn objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del
mdico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el
cristalino aumenta su curvatura. La va eferente de este reflejo tambin
est mediado por los nervios oculomotores (III par craneal).
Alteraciones de las pupilas:

pupilas miticas: por exceso de


luz,
colirios
(ej:
pilocarpina),
intoxicaciones
(ej.:
morfina),
algunos trastornos neurolgicos
(ej.:
lesiones
neurolgicas
centrales).
pupilas midriticas: luz escasa,
con las emociones (descarga

simptica),
atropnico.

colirios

(ej:

atropina),

medicamentos

con

efecto

anisocorias: lesiones neurolgicas que comprometen la inervacin


autonmica de la pupila: sndrome de Horner, por compromiso del
sistema simptico cervical (miosis del lado comprometido); lesiones
que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado
comprometido).

sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza


porque
en
el
lado
de
la
cara
comprometido:
- miosis de
la
pupila
- ptosis del
prpado
superior
- enoftalmo (globo
ocular
ms
hundido)
- anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la frente Se
produce por una lesin del simptico cervical (ej.: un cncer
bronquial que invade el plexo braquial y la inervacin simptica del
cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible
encontrar el reflejo de acomodacin, pero se ha perdido el reflejo a
la luz (ej: en algunas neurosfilis).

Cmara anterior del ojo.


Se de debe examinar:

que los medios (cornea


transparentes
medir presin intraocular

humor

acuoso)

estn

limpios y

La tensin ocular depende de la produccin de humor acuoso y de su reabsorcin. Se puede


apreciar la presin intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando el
paciente con los ojos cerrados (se alterna la presin que se ejerce usando los dedos anular y
medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un mtodo muy confiable, pero puede dar
una idea si la presin est elevada. Lo ideal es efectuar una medicin con un tonmetro (lo
normal son 12 a 22 mm de Hg).
Algunas alteraciones:

glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el


glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y
la persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma
crnico puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser
pesquisado.
hifema: es cuando existe sangre en la cmara anterior del ojo (ej.:
por un golpe o hemorragia).
hipopion: es cuando existe pus en la cmara anterior del ojo (ej.:
por una infeccin). Tanto en el hifema como en el hipopion las
clulas pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel
formado por la sangre o el pus aconchado, segn corresponda.

Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades
(cataratas). Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las
imgenes en la retina.
Otros signos oculares:

exoftalmo: es una condicin en la cual los globos oculares


protruyen de la rbita (ej.: en un hipertiroidismo por enfermedad de
Basedow-Graves).
enoftalmo: el globo ocular se aprecia ms hundido en la rbita (ej:
en deshidrataciones intensas; en el lado comprometido del
sndrome de Horner).
signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en
que al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del
examinador que se desplaza de arriba abajo, el prpado superior se
va quedando atrs y se alcanza a ver la esclera entre el lmite
superior del iris y el borde del prpado. En todo caso, es frecuente
que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada ms
expresiva, que no es un signo de Graefe propiamente tal ni un
exoftalmo, pero que refleja una tendencia del prpado superior a
estar discretamente retrado.

Visin y campo visual


Agudeza visual
Se evala:

visin cercana (ej: lectura)


visin lejana (mirar a la distancia).

Evaluacin de la visin de cerca


Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una distancia de unos
35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evala cada ojo por separado. Si el paciente usa
lentes pticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de correccin que
se logra.
Evaluacin de la visin de lejos
Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el
paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cules son las letras
ms chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes
pticos, la prueba se efecta con y sin ellos. Los resultados estn estandarizados. Es
frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia
(aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que hara una persona de visin
normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visin est disminuida, ya que la persona
sera capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visin normal leera a 40 pies.
Alteraciones de la visin

es una condicin en la cual la crnea del ojo est


curvada asimtricamente, ocasionando una visin desenfocada. Los
ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una
imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan
las diferencias de curvatura.
hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma
por detrs de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el
texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos).
astigmatismo:

miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma


por delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y
tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con
lentes divergentes (negativos).

presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la


imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se
parece a la hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los
textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes.

amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por


dao de la retina, del nervio ptico o en la corteza visual del
cerebro).

Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la
lnea media de los ojos:

hacia arriba: 50

hacia abajo: 70

en sentido nasal: 60

en sentido temporal: 90

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las
regiones ms laterales, la visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco
lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos
neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias.
Evaluacin del campo visual por confrontacin
Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este se
coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo
mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qu lado lo hace. Si
existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a distinguir los
movimientos en el lado comprometido.

Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En este
caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.: el ojo
derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe recorrer el
campo visual en toda la periferia.
Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra.
Alteraciones del campo visual.
Las alteraciones del campo visual se definen segn el lado comprometido (y no por el lado
de la retina comprometida): acordarse que las imgenes se invierten, de modo que si el lado
nasal de la retina de un ojo est comprometido, el dficit de visin es en el hemicampo
lateral.
Entre las alteraciones, destacan:

hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete


la visin del hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia
homnima izquierda o derecha). Este hallazgo apunta a una lesin
en el hemisferio opuesto al hemicampo comprometido (ej.: lesin en
la radiacin ptica o en la corteza occipital, contralateral al
hemicampo comprometido).
hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos
hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin en la decusacin
de fibras a nivel del quiasma ptico (ej.: un tumor de la hipfisis que
ha crecido hacia arriba).

cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin


en el mismo lado en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una
porcin del hemicampo o un cuadrante). La explicacin es
parecida al caso de la hemianopsia homnima, pero con una lesin
de menor extensin.

si la lesin afecta al nervio ptico, se producir una amaurosis de


ese ojo.

Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.


Movimientos.
Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada
el dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis msculos extraoculares, que son:

recto interno
recto externo

recto superior

recto inferior

oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin
de hace girar el globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este
msculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia
abajo.

oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin
de hace girar el globo ocular hacia arriba en direccin nasal)

Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

III par (nervio oculomotor o motor ocular comn): inerva los


msculos:
- oblicuo inferior

recto
recto
recto

interno
superior
inferior

IV par (nervio troclear o pattico): inerva el msculo oblicuo


superior.

VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el


msculo recto externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:

El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio


oculomotor (3er. par)
El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio
abducente o motor ocular externo (6 par)

El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio


oculomotor (3er. par)

El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio


oculomotor (3er. par)

El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior;


nervio troclear (4 par).

El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio


oculomotor (3er. par)

Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a su


derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el msculo recto inferior y en el ojo
izquierdo, el msculo oblicuo superior.
Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo
participa el msculo recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto interno.
Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la
imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto
puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopia.
Estrabismos paralticos.

Se deben a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. Al examinar al


paciente, se ve que cuando trata de mirar en una determinada direccin, aparece un
estrabismo, debido a que la accin de un msculo no es normal, seguramente por defecto del
nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el estrabismo. Ejemplos:

por parlisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del


lado comprometido no logra incursionar ms all de la lnea media
cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata slo de
una paresia, la diferencia ser menos acentuada.
por parlisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo
afectado no se desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo
hacia abajo y medial.
por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado
presenta una ptosis palpebral (debido a que tambin se
compromete el nervio elevador del prpado), algo de midriasis (por
el compromiso del simptico-parasimptico que viaja junto al III par)
y el globo ocular tiende a estar, en condiciones de reposo,
desplazado hacia lateral (por el predominio del recto lateral
inervado por el nervio abducente). Cuando se le pide al paciente
que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra hacerlo (por
la parlisis de III par, propiamente tal).

Estrabismos no paralticos.

Se deben a un desbalance o defecto de insercin de los


msculos extraoculares de los ojos. En condiciones
basales los ejes de cada ojo no coinciden: un ojo mira, en
mayor o menor medida, en otra direccin. El paciente
puede enfocar indistintamente con uno u otro ojo, pero no
con ambos en forma simultnea. A veces, a lo largo del
tiempo ha usado predominantemente uno de los ojos, y
cuando quiere enfocar con el otro, no distingue tan
claramente.
Este estrabismo no paraltico puede ser:
cuando el ojo desviado mira
hacia el lado nasal
- convergente:

- divergente:

cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal

Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta
distancia y mirando el punto dnde se refleja la luz (en condiciones normales deberan ser
puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante,
fijndose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.
Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la
direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser hacia
los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema
vestibular. Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el examen se
tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por
paresia muscular.
EXAMEN DEL FONDO DEL OJO
Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de
distinguir:

los vasos sanguneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al


azar entre ellos
la entrada del nervio ptico (que se conoce como papila ptica)

las caractersticas de la retina (color, presencia de exudados o


hemorragias)

la mcula ltea

Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un
juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina.

El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con
un colirio midritico.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma
altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata
primero ver el rojo del ojo que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios
refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las distintas
estructuras:

disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio


ptico y se ve como una formacin redonda, amarilla o rosadocrema, de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal).
Ocasionalmente es posible encontrar algn grado de pigmentacin
en el borde. En cuadros de hipertensin endocraneana los bordes
tienden a perderse (disco de bordes difuminados).
arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguneos
se dirigen desde la papila ptica, hacia la periferia, en los cuatro
cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso y algo ms
delgadas que las venas (que son ms gruesas y ms oscuras por la
sangre desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra distinguir
cada vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de
hipertensin arterial importante las arterias se ven ms delgadas (y
cambia la relacin de grosor entre arterias y venas) y los cruces
arterio-venosos se estrechan.

retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados


ni hemorragias. En enfermedades como la diabetes mellitus, con
frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados,
hemorragias, vasos de neoformacin.

mcula ltea: se busca hacia el lado temporal del disco ptico


(cuesta ver ya que el paciente se encandila con la luz).

Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion, entropion, lagoftalmo, orzuelo,


ptosis palpebral, xantelasmas, arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto,
epiescleritis, epfora, pingucula, pterigion, xeroftalmia, anisocoria, miosis, midrisis,
discoria, enoftalmo, exoftalmo, glaucoma, hifema, hipopion, astigmatismo, hipermetropa,

miopa, presbicia, amaurosis, hemianopsia homnima, hemianopsia bitemporal, estrabismo,


diplopia, nistagmo.
Preguntas:
1. Cmo examina el segmento anterior del ojo?
2. Cmo se examinan las pupilas?
3. Cmo examina el campo visual?
4. Cmo examina la visin de cerca y de lejos?
5. Qu msculos y qu nervios participan en el movimiento de los
ojos?
6. Cmo efecta el fondo de ojo?

NARIZ
Conceptos de anatoma y fisiologa:
La nariz cumple varias funciones:

permite el paso del aire al respirar


oler

condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)

como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe

Aspectos anatmicos:
En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran
los vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Detrs de ellas se ubica
la nasofaringe. En el medio de la nariz est el tabique o septo nasal. En el techo, se
encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio
olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones seas que son
los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su
respectivo meato. En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, desde el saco
lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y anterior
del septo existe una zona rica en vasos sanguneos, conocida como el plexo de Kiesselbach,
que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos
medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de
las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los
etmoidales y esfenoidales (ms profundos).
Examen de la nariz.

Se debe observar:

si existen deformaciones, zonas con eritema, equmosis, etc.


cmo est la permeabilidad de cada fosa nasal

cmo es el aspecto de la mucosa

si existen secreciones, costras, plipos, cuerpos extraos, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener
una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa,
las caractersticas de las secreciones, si existen plipos, la alineacin del tabique, el aspecto
de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocana pueden
llegar a desarrollar lceras que perforan el tabique.

Examen con linterna

Examen con espculo

Algunos cuadros clnicos:

rinitis alrgicas: los pacientes presentan picazn en la nariz y en los ojos, estornudos,
obstruccin de las fosas nasales por congestin y secreciones. En el examen fsico la
mucosa se aprecia plida o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea).

fractura anterior de la base del crneo: puede comprometer la lmina cribiforme y


dar un signo clnico que consiste en un goteo de lquido claro que corresponde a
lquido cefalorraqudeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equmosis en las
rbitas oculares dando una facie caracterstica (ojos de mapache).

epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.

sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El


paciente refiere muchas veces dolor facial, sensacin de nariz cerrada, presencia de
secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y, tambin, una sensacin de
estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como descarga posterior).

aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se
observa con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria.

Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.


Preguntas:
1)
Qu
se
debe
examinar
2)
Qu
manifestaciones
presentan
3) Qu manifestaciones presentan las sinusitis agudas?

en
las

la
rinitis

nariz?
alrgicas?

BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatoma y fisiologa
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:

la modulacin de las palabras


la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos

deteccin de sabores

a este nivel comienza la digestin de algunos alimentos (mediante procesos


enzimticos mediados por amilasas)

es posible respirar por esta va cuando la nariz no lo permite.

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la
faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El
techo de la boca est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. Del borde del
paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa
en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y deteccin de
temperatura).
Las glndulas salivales son:

partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la cara interna de


las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior.
submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de
Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua.
sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.

La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad


natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro
inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares
(incluyendo las muelas del juicio).

La boca est separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre
ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la faringe


Labios
Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:

aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas)


cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fros, por
poliglobulia o hipoxemia)

lesiones costrosas (ej.: herpes simple)

si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis)

si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)

fisuras (ej.: labio leporino)

lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis


intestinal)

Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva


candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo Candidaalbicans(se presentan
mltiples lesiones blanquecinas)

aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que estn
rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales
recurrentes)

inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis


infecciosa (paperas). En estos casos, adems, la glndula duele y est aumentada de
tamao

melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en


insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)

leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto


spero, que pueden ser precancerosas.

Dientes
Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la
arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus
dientes.
La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene
directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones tmporomandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los
inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento
de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida
pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares.
Encas
Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los
dientes. La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la
fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias
o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin
crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o periodontitis se encuentra
inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de los dientes.
Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye
fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie
(saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie,


pero en forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un mapa
(alternan zonas lisas con otras papiladas)
lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no
molestan ni duelen.

Otras alteraciones son:

glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a


deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B)
en relacin a uso de antibiticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una
coloracin negruzca en el dorso de la lengua
se pueden encontrar lceras, aftas, leucoplaquias

como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus


movimientos. En las parlisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua
protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la forma como se insertan
los msculos de la lengua (al contraerse el lado sano, se desva la lengua hacia el lado
del nervio comprometido).

En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de unidades motoras) se


pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto
como una bolsa de gusanos.

Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.


torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no tiene mayor
significado patolgico.
otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi
en pacientes con SIDA).
En el paladar blando se debe examinar si se
puede contraer, o sea, que se eleve cuando la
persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita
decir AAAHH...). Cuando existe un compromiso
de los nervios glosofarngeo y vago de un lado,
slo se eleva la mitad del paladar que est sana. Al
elevarse una mitad y la otra no, se desva la vula
hacia el lado sano.

Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina
la cavidad oral con una linterna. Con frecuencia es
necesario usar un bajalenguas (conviene apoyarlo
entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se
le pide al paciente que relaje la lengua y no la
saque fuera de la boca). Algunas personas son muy
sensibles a estas maniobras y reaccionan con
arcadas.

Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Entre las alteraciones que se
encuentran, destacan:

amigdalitis pultcea o purulenta: se debe a infeccin y se aprecia aumento de


volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia),
fiebre, mal aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente es
una infeccin por estreptococos, pero otros agentes tambin la pueden producir (ej.:
mononucleosis, difteria).
tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones calcreas
(clculo o concrecin en la amgdala). Se debe a la acumulacin de desechos
celulares y restos de comida en criptas de las amgdalas. Habitualmente no producen
molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.

Glndulas salivales
Se distinguen las partidas,
alteraciones, destacan:

las submandibulares y

las sublinguales.

Entre

las

litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y submandibulares. Pueden


obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen.
infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se asocia a dolor.
Puede ser parte de una infeccin sistmica (ej.: parotiditis infecciosa, que
corresponde a la conocida paperas), o infecciones bacterianas por invasin local
(ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente,
inmunodeprimidos).
hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas partidas que se
observa en pacientes con cirrosis heptica. Se observa un abultamiento detrs de las
ramas de la mandbula y se puede levantar un poco el lbulo de las orejas.

Glosario de trminos: queilitis, xerostoma, muguet, aftas, melanoplaquias, leucoplaquias,


gingivitis, periodontitis, lengua geogrfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus
palatino, amigdalitis pultcea, odinofagia, tonsilolito, litiasis salivales, hipertrofia parotdea,
parotiditis.
Preguntas:
1)
2)
3)
4)

Qu nombre reciben las boqueras?


Qu es la xerostoma?
A qu corresponden las aftas orales recurrentes?
Qu son las melanoplaquias?

5)
Qu
es
una
gingivitis?
6)
Qu
es
una
glositis?
7) Qu pasa con la lengua cuando existe una parlisis del XII nervio craneal del lado
derecho?
8) Qu pasa al examinar la faringe cuando existe una parlisis del IX y X nervio craneal
del lado derecho y se le pide al paciente que diga AAAHH...?

9)
Qu
es
un
10) Cmo reconoce que la mordida del paciente es adecuada?

tonsilolito?

Odos.
Algunos aspectos de anatoma.
El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno.
Odo externo
Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su
tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms
interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al
momento de examinar.
Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana
timpnica hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la
nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz
(maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la
del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una
forma algo cnica por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto
entre el tmpano y el mango del martillo se llama umbo. El odo medio tambin se
comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides.
Odo interno
Est esculpido en el interior del peasco del hueso
temporal. Est formado por:

la
cclea,
que
participa
en
la audicin. Contiene el rgano de Corti que
transmite los impulsos sonoros a travs de la
rama auditiva del VIII par craneal.

el sistema vestibular, que participa en


el equilibrio. Est formado por los canales semicirculares, el utrculo y el sculo, y
est invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.

Audicin.
Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la
cadena de huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti.

En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del
lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por
transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms adelante al examinar
la audicin con un diapasn).
Equilibrio.
El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la cabeza.
Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas correspondientes)
e inestabilidad.

Examen del odo.


Odo externo
Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica
trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio:
el borde superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea (en algunos
trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es ms baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

estn fras y plidas, en ambientes fros


rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin

cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala perfusin)

Otras alteraciones, son:

presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo), formados
por cristales de cido rico en pacientes con gota
condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve roja e
inflamada

por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin inflamatoria en el sitio
de la perforacin (posible alergia a metales); tambin se pueden presentar infecciones.

inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre, picaduras de


insectos, etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si el
dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una otitis
media.

Otoscopa.
Es un examen para examinar el conducto auditivo
externo y el tmpano. De acuerdo al aspecto que
pueda tener la membrana timpnica, se puede
obtener informacin respecto al odo medio (ej.: en
una otitis media, el tmpano se ve eritematoso y
abombado).
Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que
es un instrumento con una fuente de luz y un juego
de conos (o espculos) de distinto dimetro. Antes
del cono, se ubica una lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de
mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve
inclinacin hacia adelante y abajo.
Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se endereza el
conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del
paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de
cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin (tapn de cerumen).
La membrana timpnica, en condiciones normales, se
ve de color gris perlado, algo translcida. Con la
iluminacin del otoscopio se proyecta sobre el tmpano
un reflejo de la luz, en forma de tringulo, desde el
punto medio (donde est el umbo), hacia delante.
Tambin se logra visualizar en forma tenue el mango
del martillo (en el dibujo se muestra la proyeccin del
mango del martillo, el umbo y la proyeccin del cono
de luz, hacia delante, tratndose del odo derecho)
Al mirar la membrana timpnica, se puede encontrar:
un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido
del tmpano, por una inflamacin del odo medio
un abombamiento hacia el canal externo por acumulacin de lquido en el odo medio

una succin de la membrana al colapsar el odo medio si est tapado el conducto de


Eustaquio

perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios, muchas


veces ocurridos en la niez, o como parte de una otitis aguda del odo medio

cicatrices de antiguos procesos inflamatorios

si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejara de dolor (otalgia), podra
escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tmpano, se vera enrojecido,
abombado, deslustrado, y no se distinguiran las referencias anatmicas habituales (el
cono de luz, el mango del martillo)

Evaluacin de la audicin.
Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que pensar
que la audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le hace
escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una informacin ms
completa, habra que recurrir a una audiometra.
La audicin podra estar afectada por:

compromiso de la transmisin area: trastorno de conduccin, en el que el problema


est en el conducto auditivo externo (ej.: tapn de cerumen) o en el odo medio (ej.:
dao en la cadena de huesecillos).
dao del rgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.

Usando un diapasn se podra tratar de diferenciar si el defecto es de la conduccin o es


sensorial. Se recomiendan usar un diapasn que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo
(Hertz o Hz). El odo normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.
Test de Weber:
Si se apoya el diapasn vibrando el la mitad de la frente (o en la
lnea media del crneo) en una persona con audicin normal,
sta va a sentir la vibracin de igual intensidad en ambos odos.
Si en ese momento, se tapa un odo con un dedo (o sea, altera la
transmisin area), va a notar que la vibracin se hace ms
intensa en el odo que se tap. De esto podemos concluir, que la
vibracin se lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno
de la transmisin area (trastorno de conduccin). En personas
con compromiso simtrico de la audicin, debidos a una misma
causa, la vibracin no se lateralizar.
Si la persona escucha menos por un odo debido a una
enfermedad del rgano de Corti o del nervio auditivo, al efectuar
el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al odo sano
(trastorno sensorial).

Test de Rinne:
Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el
diapasn y se apoya sobre el proceso mastoides del
odo que se est evaluando: el sonido se va a
escuchar durante un tiempo (transmisin sea). A
continuacin, mientras el diapasn todava sigue
vibrando (aunque ya vibra ms suave), se evala
cunto tiempo la persona es capaz de seguir
escuchando el sonido al poner el diapasn frente al
odo. Lo normal es que por transmisin area se
escuche un tiempo adicional, ms all de lo que
dur la transmisin sea.
Si existe un defecto de la transmisin area (conducto auditivo externo tapado, dao del
odo medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial
(dao del rgano de Corti o del nervio auditivo), la relacin se mantiene (aunque la persona
escucha menos y los tiempos son ms cortos).
Sobre la base de estos dos test, puede ocurrir:
hipoacusia de un lado que lateraliza con el test de
Weber al mismo lado: probable defecto de
transmisin area (en el test de Rinne del odo
enfermo no habra el tiempo adicional de
transmisin area).
hipoacusia de un lado que lateraliza con test de
Weber al lado sano: probable defecto sensorial (en
el test de Rinne del odo enfermo, la persona
escuchara menos, pero se mantendra un tiempo
adicional de transmisin area).

Glosario: umbo, cclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media
Preguntas:
1)
Cmo
es
la
anatoma
2)
Cmo
se
efecta
3)
Cmo
se
evala
4) En qu consiste la prueba de Weber y para qu sirve?

Cuello

del
una
la

odo?
otoscopa?
audicin?

Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.:
trapecio, esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides), trquea,
ganglios linfticos, glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.: yugulares).
Examen del cuello.
Se debe examinar:

forma y movimientos.
ganglios linfticos.

glndula tiroides.

pulsos carotdeos.

pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos
y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro
direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una
discopata cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite
el rango de movimientos.
Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao, nmero,
consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los
planos profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar en la seccin del examen
fsico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si slo en
este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos
partes.
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago
cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia
abajo, se palpa primero el cartlago tiroides (donde se ubica la llamada manzana de Adn),
ms abajo se palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se palpa el istmo de la
glndula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lbulos laterales de la
glndula, que en condiciones normales, pueden ser del tamao de una almendra grande. Si
se le pide al paciente que trague saliva, ambos lbulos laterales ascienden, y esto ayuda para
reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia entre blanda
y relativamente firme.
Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su
superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos. La
presencia de ndulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a
un cncer.
La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre
ellas:

con el paciente en decbito dorsal: se buscan, mediante la inspeccin y la palpacin,


aumentos localizados de volumen en la regin supraesternal y hacia ambos lados de
la trquea.
con el paciente sentado o de pi:

-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspeccin y la
palpacin. Con una mano se desplaza ligeramente la glndula hacia el lado contrario
y con la otra mano se palpa el lbulo del lado que queda ms prominente.
- el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos
ndice y medio, palpa la glndula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamao y la
consistencia, busca si existen ndulos, etc.

Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede
ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un
soplo suave (debido a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo).
Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno de
las clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de la
mandbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del
msculo esternocleidomastodeo, a ambos lados.

A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias.


Otra forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se debe efectuar
con ms delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeas embolas de
colesterol y plaquetas. Tambin es conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se
ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos irradiados
desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en estados hiperdinmicos). Si se ubican en
la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una
estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo
del cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona
reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello.
En la inspiracin, se colapsan (influido por la presin negativa intratorcica que se genera),
y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados estn
colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo derecho, estn
ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con
ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del msculo esternocleidomastodeo, en
la prctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de
45 respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o
de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas)
relacionadas con el ciclo cardaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor visin
conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz
tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que
estas ondas sean difciles de notar o sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa central,
o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve ms
ingurgitada; si existe hipovolemia, est colapsada.

Descripcin pulso venoso yugular


Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre
justo antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula derecha (al final del distole,
cuando se termina de vaciar al ventrculo derecho). El colapso de la vena despus de la onda
"a", es el descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula.
La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurcula derecha debido al retorno venoso normal,
mientras la vlvula tricspide permanece cerrada durante el sstole. Por lo tanto, es una onda
que ocurre al mismo tiempo del sstole y que se vera sobre el vena yugular. El colapso que
se observa despus de la onda "v", se denomina el descenso "y", que corresponde al paso
de la sangre de la aurcula al ventrculo durante el distole, despus que se abre la vlvula
tricspide.
Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la onda
"a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la vlvula tricspide, despus que

se ha terminado de contraer la aurcula derecha y est comenzando el sstole, pero no es


posible de ver a simple vista.
En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico: contraccin auricular).
y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso pasivo
o contraccinventricular).

Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante
el sstole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda
"a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda
"a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".
En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:
onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar,
estenosis de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula derecha
para vaciarse al ventrculo).
onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre durante el
sstole).
ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono).

Glosario: bocio.
Preguntas:
1. Cmo se palpa la glndula tiroides?
2. Cmo deben describirse las adenopatas?
3. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcacin de la
arteria cartida comn?
4. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula tricspide?

Del examen fsico segmentario.

Examen del trax y pulmones.


Caja torcica.
Anatoma. La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna vertebral, 12
pares de costillas y el esternn, adems de las escpulas. Las costillas se articulan hacia atrs
con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternn y las tres
siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son
flotantes ya que no se unen al esternn. El reborde costal derecho e izquierdo forman un
ngulo llamado ngulo costal. El esternn est formado por el manubrio (parte superior), el
cuerpo y el apndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta).
Entre el manubrio y el cuerpo existe un ngulo llamado ngulo de Louis (o ngulo
esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega
justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica que conviene conocer ya que palpando el
ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ah se
identifica la tercera costilla hacia abajo y as sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un
espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible
palpar fcilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; ms abajo es difcil porque
las costillas se van juntando por delante.

En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino:
corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.
Referencias anatmicas. Lneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna
vertebral)

por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las
escpulas

por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila.
-lnea axilar media pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar
posterior: pasa por detrs de la axila.

por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn.


-lnea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de
las
clavculas.

Lnea estemal y medio-claviculares

Lneas Axilares

Lnea vertebral y escapulares

La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms


prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apfisis inmediatamente ms
abajo corresponde a la primera vrtebra dorsal (T1) y as sucesivamente hacia abajo.
Conviene recordar que la punta de las apfisis espinosas se ubica, por su anatoma, un poco
ms abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que est en la espalda sirve
de ayuda contar desde la apfisis espinosa de C7 y hacer la relacin con la lnea que

corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la lnea escapular de un
determinado lado).
La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a ambos lados
del tronco, llega como al sptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que ya se
describi.
Pulmones.
Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmn, y

la parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un
espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido seroso que las
lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. El sitio en el
que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmn se llama carina. Esto
ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de Louis, por delante, y de la cuarta vrtebra
dorsal (T4), por atrs.
El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms expuesto
a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y
despus de sucesivas diviciones se llega a los bronquolos y los alvolos. Es a nivel del los
sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire
exterior y se libera el anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).
Proyeccin
delante

de

lospulmones

por

El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo tiene
dos lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los otros.
Adems, en el pulmn derecho, una fisura horizontal separa el lbulo superior del medio.

Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo
superior se proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices pulmonares)
y por delante, por la cara anterior del trax. En el lado derecho, el lbulo medio se proyecta
hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lbulos
inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda la espalda (desde la tercera vrtebra
dorsal, hacia abajo).
Proyeccin Pulmn
Pulmn Izquierdo

Derecho

Proyeccin

Proyeccin Pulmnes por Atrs

Respiracin. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

inspiracin: etapa de expancin del trax por accin de los


msculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire
a los pulmones (se crea una presin negativa intratorcica). Los
msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden
participar de los movimientos respiratorios como msculos
accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia
respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vsceras
abdominales y el abdomen protruye.
espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la
misma elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el
aire. Esta fase tambin puede ser facilitada por accin muscular
(intercostales y musculatura abdominal).

Examen de trax.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y la
columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas
alteraciones que se pueden encontrar, son:

trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior


ha aumentado hacindose prcticamente igual que el transversal.
Se observa en pacientes enfisematosos.
cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de
la columna, de modo que el paciente queda encorvado.

escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados.

cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores.

pectus carinatum: cuando el esternn presenta una prominencia


como quilla de barco

pectus escavatum: cuando el esternn se presenta hundido

Examen de la respiracin y los pulmones.


Inspeccin.
Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira:

si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le


faltara el aire (disnea)
la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar
taquipnea)

la expasin torcica (ej.: si es una respiracin de amplitud normal,


aumentada o superficial)

la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir


que un paciente presente variaciones con se ve en la respiracin de
Cheyne-Stokes)

la relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej: pacientes con


obstruccin bronquial presentan una espiracin prolongada)

si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los


lechos ungueales, etc.)

tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area


alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad
que existe para que el aire entre al trax, es necesario hacer ms
fuerza con lo que se genera una presin intratorcica negativa
mayor y se observa una retraccin a nivel de los espacios
supraesternales, intercostales y regiones subcostales.

aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con


cada inspiracin; es un signo de insuficiencia respiratoria que se
observa con ms frecuencia en nios pequeos.

Percusin.
La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea,
usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra
mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de
Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el
trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate.
Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el rea
ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a
mate, se estara pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene.
Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin del hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el
paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado que
respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate
en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente
sentado o de pi), puede ocurrir:

si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender


hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de
Damoiseau. Adems, muchas veces tiene un carcter ms duro por
lo que se ha llamado matidez hdrica (es una caracterstica difcil de
constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata
de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y
volver a percutir: se debera desplazar el lquido hacia el mediastino
y, debido a esto, reas que antes se percutan mate, ahora se
percuten sonoras (esto es vlido siempre que el derrame no est
tabicado).
si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.:
neumona o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no
describe la curva de Damoiseau.

si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa


intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque est paralizado):
tambin se encuentra una matidez, pero no va a ser posible
constatar el desplazamiento del diafragma con la respiracin.

si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso,


en la medida que el aire en el espacio pleural est a tensin, puede
encontrarse hipersonoridad o timpanismo.

"si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en


pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmtica: se

encuentra un ruido sonoro a la percusin. Adems las bases


pulmonares tienden a estar descendidas.
Palpacin.
Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo
en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax. Para hacer ms
ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como
treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas ms cercanas
a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensin o se
ahueca (como formando una concha acstica), apoyando el borde externo o cubital. Es de
mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el trmino que habitualmente se
usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

el tono de la voz
la fuerza con que la persona habla

la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente


ms ntido)

el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de


la grasa subcutnea)

la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el


parnquima pulmonar est diminuido, existe ms aire atrapado, y
las vibraciones se sienten ms dbiles)

elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared


del trax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las
neumonas, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio,
cuando existe lquido, como ocurre en los derrames pleurales, o
cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotrax, las
vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalacin de un


tubo pleural), filtra aire al tejido subcutneo y al palpar la pared se palpan unas
crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutneo (tenga presente que no tiene relacin con
el llamado enfisema pulmonar, que es un dao de los pulmones; y respeco a las
crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con unos ruidos pulmonares que llevan el
mismo nombre y que se describen ms adelante).
Informacin que se obtiene al complementar la informacin obtenida con la
percusin y la palpacin:

en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la


percusin (eventualmente con curva de Damoiseau) con
disminucin de las vibraciones vocales a la palpacin.

en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en


la percusin con aumento de la transmisin de las vibraciones
vocales en la palpacin.

en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame


pleural (pero no se da una curva de Damoiseau)

en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base,


falta de desplazamiento con la respiracin, ausencia de transmisin
de vibraciones vocales en esa zona.

en el caso de un pulmn enfisematoso, una crisis asmtica, o un pneumotrax: sonoridad o


hipersonoridad a la percusin y disminucin o ausencia de transmisin de vibraciones
vocales.
Fjese que incluso antes de practicar la auscultacin, mediante la percusin y la palpacin ya
se tiene informacin valiosa respecto a lo que est ocurriendo en los pulmones. De toda
formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo,
muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y
los hallazgos al examen fsico no son tan ntidos).
Auscultacin.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes
condiciones:

con la respiracin
al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida
que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de bronquios
grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va
aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos
el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared
torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los
ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para
los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo
de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la auscultacin
tambin se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que
respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms ntida.
En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos
enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso

de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran,
etc.

Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:

ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el


estetoscopio en el cuello, por delante de la trquea. Se ausculta
durante la inspiracin y la espiracin.
ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero
menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios:
primer y segundo espacio intercostal, por delante del trax, y en la
regin interescapular, en la espalda.
murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo
vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido
que logra llegar a la pared torcica despus del filtro que ejerce el
pulmn. Es suave y se ausculta durante la inspiracin en el rea
que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en
la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido
traqueal y el traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche


ms atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas
condiciones son:

por obstruccin de grandes bronquios


por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un
enfisema)

por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una
neumona)

por aire en el espacio pleural (pneumotrax)

por un extenso derrame pleural

por un panculo adiposo muy grueso

Transmisin
de
la
voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio
en el cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se
va perdiendo a medida que la auscultacin se efecta ms alejado de la traquea y los grandes
bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la
pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra distinguir en forma ms tnue lo que el
paciente pronuncia.
Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un


poco al sonido que ocurre al frotar un mechn de pelo o despegar
un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero
especialmente, durante la inspiracin. Distintas situaciones
patolgicas que afecten el pulmn pueden dar estos ruidos
crepitantes
o
crepitaciones.
Entre
ellas
se
distinguen:
-reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un
paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de
la inspiracin, en el momento que el pulmn se expande al mximo
y entra aire a pequeas vas areas que estaban cerradas. Es como
un estallido de finos ruidos. Estos crpitos muchas veces
desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo
tanto, expandir bien los pulmones (estos crpitos que desaparecen
se llaman distelectsicos).
-reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las crepitaciones
tambin ocurren de preferencia durante la inspiracin, y si la neumona est recin
comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiracin.
-pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las
crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y son de
una tonalidad ms gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba crujidos pulmonares.
(Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto
tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y pequeas:
tambin es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en
inspiracin como en espiracin. Es posible en en algunos casos den la impresin de
ser ruidos ms hmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban
estertores de pequea burbuja, pero este trmino ha caido en descrdito.

Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden
escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera
fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afeccin y otra, por lo menos basado
en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms factible formarse una mejor
idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:

sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos.


Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son
frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados,
tanto en la inspiracin como en la espiracin (son verdadesros
pitos). Tambin en personas con enfermedades bronquiales
crnicas de tipo obstructivas, que presentan una espiracin
prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias
y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los

escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es ms


factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior
del trax.
roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se
producen en situaciones parecidas. Suenan como ronquidos.
Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los
bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared
torcica (frmitos).

En pacientes con neumonas:

respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al


auscultar sobre un foco de neumona extenso. La condensacin
sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared
torcica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente
debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la
auscultacin va a destacar la respiracin soplante o soplo tubario.
En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo
siguiente:
-broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin
de la voz tambin est facilitada por lo que al aplicar el
estetoscopio en la pared torcica se distingue muy ntidamente
cada slaba de las palabras que el paciente emite.
-pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere
a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal
cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamacin de las pleuras:

frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben


al roce de la hojas pleurales, cuando estn inflamadas. El sonido
sera parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es
necesario que las pleuras estn en contacto ya que al desarrollarse
un derrame, terminan separndose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte


del parnquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona
ms superior del derrame, podra ocurrir:
soplo pleurtico: viene a ser como una respiracin soplante,
habitualmente ms suave (seguramente el lquido comprime
parnquima pulmonar y esto facilita la generacin del soplo).

egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir


la transmisin de la voz al pronunciar palabras, pero con una
alteracin de modo que se transmiten slo algunos tonos (de
preferencia los ms altos) y lo que se termina auscultando son
sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la prctica es
poco frecuente de escuchar)

En estrecheces a la va area alta:

cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a


una obstruccin a nivel de la laringe (especialmente por
compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis
de un segmento la trquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la
distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un
cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:

estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a


distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y
traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas
de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas
secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en distintos cuadros
clnicos:

lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora,


vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin
otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar,
implcitamente se describe lo que se capt mediante la inspeccin,
percusin, palpacin y auscultacin, sin tener que decirlo).

neumona extensa, condensante: podra observarse alguna


alteracin de la respiracin, habr matidez en la zona de la
neumona, aumento de la transmisin de las vibraciones vocales,
abolicin del murmullo pulmonar, auscultacin de crepitaciones
(especialmente en la inspiracin), respiracin soplante o soplo
tubario y broncofona.

derrame
normal o
pulmonar
hdrica y

pleural extenso: la respiracin podra estar bastante


presentar alguna alteracin, habr matidez en la base
comprometida, que puede tener la modalidad de matidez
un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con

disminucin o abolicin de las vibraciones vocales, disminucin o


abolicin del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados,
podra no haberlos, o escuchar unos pocos crpitos, y en unos
pocos pacientes se podra llegar a escuchar en la parte ms alta del
derrame un soplo pleurtico y, quizs, una egofona. Una maniobra
que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sera
cambiar al paciente de posicin y ver si la matidez se desplaza (lo
que rara vez es necesario efectuar).

crisis asmtica o paciente con obstruccin bronquial por


otros motivos: es frecuente ver que el paciente respira con
dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura
intercostal
y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente
tenga una respiracin ruidosa (trmino que se usa cuando la
respiracin se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente
en enfermos crnicos con mucha obstruccin bronquial, la
espiracin est muy prolongada por la dificultad que tienen para
exhalar el aire. El trax se aprecia hiperinsuflado; la percusin es
sonora o hipersonora; la transmisin de las vibraciones vocales est
disminuida; el murmullo pulmonar tambin se aprecia disminuido,
pero presente. Como ruidos agregados lo que ms destaca son las
sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o
espiratorios; podran haber algunas crepitaciones.

pneumotrax extenso de un lado: a la inspeccin podra no


notarse mucho, pero en la percusin podra haber ms sonoridad en
el lado comprometido y lo que ms va a llamar la atencin es que
en ese lado las transmisin de las vibraciones vocales y el murmullo
pulmonar van a estar muy disminuidos.

enfisema: es un cuadro caracterizado por la destruccin del


parnquima pulmonar y la hiperinsuflacin de los pulmones. Es
frecuente encontrar que el paciente est disneico, respira con
dificultad, podra estar ciantico; tienen un trax hiperinflado (o en
tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy
disminuido, casi ausente. La espiracin tiende a estar prolongada.
Podran haber algunos roncus y sibilancias y, quizs, algunas
crepitaciones.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: broncofona, cifosis, cornaje,


crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofona, frmito,
pectoriloquia, pneumotrax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiracin soplante, tiraje.
Preguntas:
1. Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las
vrtebras dorsales?
2. Cules son los ruidos normales del pulmn?
3. Qu son las crepitaciones y en qu casos se auscultan?
4. Qu es la respiracin soplante?
5. Qu son las sibilancias y los roncus?
6. Cmo es el examen pulmonar en una neumona?
7. Cmo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?
8. Cmo es el examen pulmonar en una crisis asmtica?

EXAMEN DEL CORAZN


Conceptos de anatoma y fisiologa.
El corazn, formado por dos aurculas y dos ventrculos, se ubica en la parte central del
trax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y
de atrs hacia delante) y un poco rotado (el ventrculo derecho queda adelante y la aurcula
izquierda, atrs). Visto as, impresiona como una pirmide invertida, con una "base" (donde
se ubican las vlvulas artica y pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una
punta o "pex" (donde se ubica la punta del ventrculo izquierdo, en el quinto espacio
intercostal, por fuera de la lnea medio clavicular izquierda).
El detalle de la anatoma del corazn se puede encontrar en otros textos. Para esta revisin,
conviene tener presente:

las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula tricspide,
ventrculo y vlvula pulmonar.
las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula mitral,
ventrculo, vlvula artica.

las hojas que cubren el corazn (pericardio)

el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al
circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades
izquierdas, la aorta y la circulacin sistmica.
En

relacin

aspectos

fisiopatolgicos,

conviene

tener

presente:

dbito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazn por minuto; depende de:
- el dbito sistlico: volumen de sangre que eyecta el ventrculo en cada contraccin
- la frecuencia cardiaca
precarga: presin con la que se llenan los ventrculos (por ejemplo, la presin venosa
central)

poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrculos (por ejemplo,


hipertensin arterial)

conceptos de estimulacin elctrica del corazn: el estmulo normalmente se


genera en el ndulo sinusal(en la parte ms alta de la aurcula derecha), se propaga
por las aurculas y llega al ndulo aurculo-ventricular (ubicado en la parte baja del
tabique interauricular), luego pasa al has de His, ramas derechas eizquierdas, fibras
de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de
His tiene una divisin anterior y otra posterior. Este sistema de conduccin (desde el
has de His a las fibras de Purkinje), transmite el impulso elctrico ms rpido que las
mismas fibras del miocardio.

conceptos sobre irrigacin del corazn: se efecta a travs de las arterias coronarias
derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la vlvula artica. La
arteria coronaria izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una rama
lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras divisiones
durante su recorrido.

Ciclo cardaco:

sstole: etapa en la que se contraen los ventrculos y expulsan la sangre a la arteria


correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en ms detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrculo y aumenta la presin en su interior
se
cierran
las
vlvulas
aurculo
ventriculares:
mitral
y
tricspide
- se abren las vlvulas artica y pulmonar cuando la presin dentro del ventrculo
supera la presin de la aorta y la arteria pulmonar, respectivamente
sale
la
sangre
(dbito
sistlico)
- durante todo el sstole, a nivel de las aurculas ha seguido llegando sangre gracias al
retorno venoso (en preparacin del distole)
el distole: etapa de relajacin de los ventrculos para llenarse nuevamente de sangre
proveniente
de
las
aurculas.
Visto
este
proceso
en
ms
detalle:
- terminado el sstole, se relajan los ventrculos y cae la presin en su interior
- se cierran las vlvulas artica y pulmonar (cuando la presin dentro de los
ventrculos cae por debajo de la presin de la aorta y la arteria pulmonar)
- se abren las vlvulas mitral y tricspide (cuando la presin dentro de los ventrculos
cae por debajo de la presin en las aurculas, que en ese momento estn llenas de
sangre)
- entra sangre a los ventrculos (al principio es slo por el gradiente de presin, pero
al final del distole se contraen las aurculas con lo que se efecta un "relleno").

Examen cardiaco:

El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que adems de


efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en los pulsos
arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la funcin principal del
corazn, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusin de los tejidos.
De este examen ser posible sacar conclusiones tales como:

si la funcin del corazn y la perfusin de los tejidos es adecuada


si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca

si existe una arritmia

si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya sea porque est
estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre
refluya). En ocasiones una vlvula puede tener una estenosis y, a la vez, una
insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la vlvula; por ejemplo:
enfermedad mitral o enfermedad de la vlvula artica).

Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa forma, no se
escaparn aspectos importantes.
Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente:

observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin tranquila o la persona
est disneica), cmo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y
las mucosas (si est rosado, ciantico o plido), el estado nutritivo (cardiopatas
avanzadas pueden comprometerlo)
mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo derecho y el
choque de la punta del corazn (que habitualmente corresponde al ventrculo
izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas obesas.
Palpacin:
Mediante la palpacin se trata de identificar:

palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal es que se ubique
en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la lnea medio clavicular.
Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el
choque de la punta muy desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia.

palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe


una hipertrofia, el latido es ms prominente. Se pone la mano sobre el esternn. A
veces, este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se
palpan frmitos (es la palpacin de un soplo intenso).

Percusin:

la percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya que, en alguna
medida, se interpone pulmn.

Auscultacin:

finalmente se efecta la auscultacin, y en esta parte nos detendremos con ms


detalle.

Cmo auscultar:
Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner
al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrculo
izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra posicin que puede ayudar
para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se siente y se incline hacia
adelante; mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato.
La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la
campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe
estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la
piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:

tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo


cardiaco:
reconocer
el
ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dnde se escuchan
mejor,
etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos eyectivos, soplos de
regurgitacin, dnde se escuchan mejor, qu intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos

que pueden escucharse en el distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el soplo
que se ausculta, de qu intensidad es, etc).

al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que


se presentan a continuacin.

Focos de auscultacin:
Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes:
foco mitral: en el pex del corazn, en el
5
espacio
intercostal
izquierdo,
ligeramente por fuera de la lnea medio
clavicular. Permite formarse una idea global
del funcionamiento del corazn. Permite
reconocer bien el primer y segundo ruido.
Tambin es de eleccin para reconocer el
funcionamiento de la vlvula mitral. Esta
auscultacin puede mejorar si se gira al
paciente a un decbito lateral izquierdo.
foco tricuspdeo: a la misma altura del foco
mitral, pero ms en contacto con el esternn,
ya sea por el lado izquierdo o el derecho.
Este foco permite identificar mejor ruidos
que se generan en relacin a la vlvula tricspide.

foco artico: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternn.


Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la
vlvula artica.

foco pulmonar: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del


esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en
relacin a la vlvula pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en
qu etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas presentan estos ruidos y en qu
foco se escuchan ms ntidamente. En forma ms detallada, efecte lo siguiente:
parta el foco mitral
identifique el primer y segundo ruido

reconozca y diferencie el sstole del distole (si es necesario, palpe el pulso de una
arteria)

concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sstole

concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el distole

repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en general, cubra toda el
rea precordial

integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una
insuficiencia artica)

Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente
el primer y segundo ruido:

primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas
mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero
ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo
completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque,
por su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial. Cuando existe
dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya
que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sstole).
segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las
vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la
respiracin: al final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en una
inspiracin profunda, en relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la
vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El
segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y
artico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o pulmonar.
En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia
valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones
que no son necesariamente normales, son:
tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la
fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con
vibraciones del msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas
insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en
muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo..
Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una
cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce comogalope ventricular, y se
presenta en algunas insuficiencias cardiacas.
cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento
de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del miocardio y el
aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido a la contraccin
auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia
cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en
personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber cuarto ruido.
Tambin se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo
ruido (galope auricular).
Otros ruidos:

chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el


momento que se abre la vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que
primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las vlvulas artica y pulmonar) y

luego vendra el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral
estenosada y engrosada).
existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic
de apertura artico(momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica
habitualmente estenosada y con velos gruesos);clic mesosistlico (puede corresponder
a un prolapso de la mitral: en algn momento del sstole los velos de la vlvula se
vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitacin)
en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible
escuchar un ruido que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en el
sstole, o el distole, o en ambas fases. Para escucharlo podra convenir cambiar al
paciente de posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante.

Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente
ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la
sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una
insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sstole o en el distole y la
forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:

soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad del sstole o la


distole
soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo del sstole o la
distole

soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole o la distole

soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole

soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo

soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero

soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un mximo y luego
disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:

grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que
no todos los examinadores lo escuchen).
grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.

grado III: es claramente audible.

grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se
ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como frmito.

grado V: es muy fuerte y se palpa frmito.

grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana
del estetoscopio en la superficie del trax; se acompaa de frmit

Soplos sistlicos:
soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una
estenosis de la vlvula artica o pulmonar, o una
estrechez del tracto de salida, o un flujo aumentado
(como ocurre en estados hiperdinmicos). Estos
soplos aumentan y disminuyen, presentando la
mxima intensidad como en la mitad del sstole. Se
habla de soplos "mesosistlicos". No siempre
implican un dao valvular y entonces se habla de
soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en nios estn presentes y con los
aos desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relacin a una anemia, fiebre, embarazo, etc.).
Con alguna frecuencia, los soplos articos se irradian a la base del cuello.
soplos de regurgitacin (mitral o tricspide): en
estos casos los velos de la vlvula no cierran bien
y permiten que refluya sangre. Se habla de una
insuficiencia mitral o tricspide. Estos soplos
tienden a mantener su intensidad durante todo el
sstole, extendindose, incluso, hasta el segundo
ruido. Se habla de soplos holosistlicos o
pansistlicos.

Soplos diastlicos:
soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la vlvula artica o pulmonar:
son de baja intensidad y, por lo tanto, es fcil que al
examinador se les escapen. Muchas veces se habla
de soplos "aspirativos", ya que en algo se parece al
ruido que se produce cuando uno aspira aire por la
boca. Estos soplos comienzan intensos en relacin al
mayor gradiente de presin que existe al comenzar
el distole entre al arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta
desaparecer una vez que las presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se
va a escuchar ms claramente en la base del corazn sobre el foco artico o pulmonar, segn
corresponda, y se puede seguir su irradiacin hacia el mesocardio o el borde izquierdo del
esternn.
soplos por estenosis, especialmente de
mitral: en este caso el paso de la sangre de
aurcula al ventrculo est dificultado por
estrechez valvular. Como ya se mencion,

la
la
la
es

frecuente que despus del segundo ruido, al abrirse la vlvula, se escuche un ruido, que se
llama chasquido de apertura. Inmediatamente a continuacin, y debido al gradiente de
presiones entre la aurcula y el ventrculo se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco
antes de terminar el distole, en pacientes que estn en ritmo sinusal, ocurre la contraccin
de la aurcula que impulsa una cantidad adicional del sangre al ventrculo y es capaz de
producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con
el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona est en fibrilacin auricular.
Otros
soplos
y
anomalas:
Existen otros soplos, pero que puede ser ms difcil reconocerlos:
ductus arterial persistente: es una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar.
Se escucha un soplo continuo, que abarca todo el sstole y gran parte del distole
(soplo en maquinaria). Es ms intenso hacia el segundo ruido y hasta lo puede
ocultar. Se ausculta en el 2 espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula y
puede acompaarse de frmito.
comunicacin interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de
izquierda a derecha (salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensin
pulmonar podra revertirse). En el sstole se puede auscultar un soplo sistlico de
eyeccin pulmonar (2 espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el
distole, una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide (3
4 espacio intercostal izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se podra
escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no vara con la respiracin). El paso
de sangre por la comunicacin interauricular en general no produce ruidos.

comunicacin interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamao de


la comunicacin. Con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un
soplo holosistlico, de alta intensidad, asociado a frmito. Se ausculta mejor en el
3, 4 y 5 espacio intercostal en el borde esternal, pero tiene una amplia
irradiacin. En el distole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en
decrescendo.

prolapso de un velo de la vlvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algn


momento del sstole y por lo tanto se podra llegar a escuchar:
- un clic mesosistlico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistlico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sstole). Todo esto
es difcil de auscultar.

manifestaciones de una hipertensin pulmonar: una de las cosas ms


caractersticas es la acentuacin del segundo ruido, especialmente del cierre de la
pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal).
Tambin podra haber un desdoblamiento del segundo ruido. Si se escucha un soplo
sistlico originado en la vlvula pulmonar, en general, no se irradia al cuello.
Tambin podra haber un soplo diastlico aspirativo por dilatacin de la vlvula
pulmonar. El ventrculo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del
esternn). A nivel de las venas yugulares podra haber una onda "v" gigante si por
dilatacin del ventrculo derecho se ha dilatado la vlvula tricspide.

Recopilacin de los hallazgos al examen fsico de algunas valvulopatas:

estenosis
mitral:
Los
hallazgos
se
concentran
en
el
distole:
- despus del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se
abre
la
vlvula
mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de
llenado
rpido
- a continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo
presistlico, que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del
primer
ruido
(se
debe
a
la
contraccin
de
las
aurculas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicacin sera que cuando se
comienzan a contraer los ventrculos al comienzo del sstole, los velos de la vlvula
mitral se encuentran en su mxima separacin ya que la aurcula estaba recin
contrayndose, y esto, unido a las caractersticas de los velos, hara que el primer
ruido sea ms intenso; sera equivalente a un "portazo").

Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el pex. La auscultacin puede resultar ms


ntida si se pone a la persona en decbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y
se mantenga un rato sin respirar. Convendra auscultar tanto con la membrana como con la
campana del estetoscopio.
Si la estenosis mitral ha generado hipertensin pulmonar secundaria, el cierre de la vlvula
pulmonar (P2) es ms intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el
cierre de la vlvula pulmonar. Tambin puede ocurrir que el ventrculo derecho se
hipertrofie y sea palpable.
Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamacin de los velos por una
enfermedad reumtica activa recibe la denominacin de soplo de Carey-Coombs.

insuficiencia artica: Las manifestaciones al examen fsico son en el corazn, pero


tambin a nivel perifrico. En la auscultacin cardiaca, destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los
velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se
habla de un soplos de carcter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir
auscultando a nivel del foco artico y luego ir bajando por el lado izquierdo del
esternn.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinmico que se asocia a esta
condicin, se ausculta un soplo mesosistlico de tipo eyectivo.
Otras
manifestaciones
son:
el
pulso
arterial
es
amplio
(pulso
cler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta de
intensidad (pulso en martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos
cruzando
la
cara
anterior
del
antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presin sobre la ua, se nota un
latido
en
la
base

- en el cuello, el latido de las arterias cartidas es amplio (danza arterial).


- la cabeza podra presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso.
- la presin arterial diferencial est aumentada (es la diferencia entre la presin
sistlica y la diastlica): por aumento de la presin sistlica y disminucin de la
diastlica
- en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sistodiastlico)
Si el reflujo de sangre de la insuficiencia artica es masivo, puede producir un ascenso de
uno de los velos de la vlvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional
capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el
pex y hacia la axila, estando la persona en decbito semilateral izquierdo. En estos casos,
no habr chasquido de apertura y el primer ruido podra estar disminuido ya que el reflujo
tiende a mantener los velos ms cerrados.

estenosis artica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia


mesosistlico) en el foco artico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro
que tambin se ausculte irradiado hacia la punta del corazn. En algunos casos
(audible slo para personas con odo muy agudo) se puede escuchar la apertura de la
vlvula artica (clic artico).
insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sstole:
-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sstole se ausculta un soplo de regurgitacin mitral de tipo
holosistlico o pansistlico, que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo
ruido. Se ausculta mejor en el pex y se irradia hacia la axila. En decbito lateral
izquierdo se podra escuchar mejor. No aumenta con la inspiracin (a diferencia del
soplo
de
insuficiencia
tricspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el distole.
insuficiencia tricspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral,
pero conviene tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente
cuando
ambas
estn
presentes.
En
la
insuficiencia
tricspide:
- se ausculta un soplo holosistlico, especialmente en el borde esternal derecho o
izquierdo, que aumentacon la inspiracin profunda (por el mayor retorno venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de
sangre desde el ventrculo derecho)

En resumen, en qu fijarse:

el ritmo cardiaco
los tonos cardacos (primer y segundo ruido)

la intensidad de los ruidos cardacos (por ejemplo, en una hipertensin arterial o


pulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado)

si existen soplos, fijndose:


si
se
auscultan
en
el
sstole
o
en
el
distole
- en qu foco son ms claros de escuchar -hacia dnde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistlico, aspirativo o en

decrecendo,
etc)
- la ubicacin en el sstole o el distole (proto..., meso..., tele...)
- el carcter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia artica es
suave)
- la relacin con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastlico de la estenosis mitral
comienza inmediatamente despus del chasquido de apertura)

la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chasquido


de apertura mitral, etc.

De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

el caso de un corazn normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin
soplos.
en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el
distole se ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de
intensidad III/VI, con un refuerzo presistlico.
en una insuficiencia artica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido
de intensidad; soplo diastlico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco
artico y borde paraesternal izquierdo. Soplo mesosistlico grado II/VI en el foco
artico que se irradia a la base del cuello. (Esto ltimo no siempre est presente.
Recuerde tambin de mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso cler,
etc.).

Glosario de trminos: dbito cardaco, dbito sistlico, dextrocardia, hipertrofia, precarga y


poscarga de los ventrculos, presin arterial diferencial, situs inverso.

Preguntas:
1. Dnde se palpa el choque del pex cardaco?
2. Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide, artica y pulmonar?
3. Cmo se grada la intensidad de los soplos?
4. Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiracin?
5. Qu soplos son predominantemente sistlicos?
6. Qu soplos son diastlicos?
7. Qu se encuentra en una estenosis mitral?
8. Qu se encuentra en una insuficiencia mitral?
9. Qu se encuentra en una insuficiencia artica?
10. Que se encuentra en una estenosis artica?
11. Cmo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia mitral?
12. Qu se encuentra en una hipertensin pulmonar?

EXAMEN DE LAS MAMAS


El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar
precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. El
examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido
glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos, los
que a su vez desembocan en el pezn. Con la edad el componente glandular se atrofia y es
reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en
cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior
externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linftico se efecta
principalmente hacia la axila, pero tambin a regiones claviculares y estructuras profundas
del trax.
Inspeccin
En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras, abultamientos,
deformaciones, retracciones, etc. El examen se efecta estando la paciente acostada, sentada
o de pi (hay que recordar que es una parte ms del examen fsico). Para distinguir
asimetras entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y
que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las
caderas. Despus, se examina solicitndole que levante los brazos hacia arriba.
En las arolas mamarias es posible distinguir unas prominencias
pequeas que corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de
Montgomery) y algunos folculos pilosos.
Algunas mujeres presentan ms debajo de las mamas, siguiendo
la direccin de una supuesta lnea mamaria embrionaria, unas
formaciones solevantadas que corresponden a pezones, y
eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta
condicin es normal en animales mamferos).
Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha ocurrido en el
ltimo tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesin cancerosa que haya
retrado el pezn. Si esta condicin es antigua, probablemente no indique una condicin de
cuidado como la anterior.

Palpacin
La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide
que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la cabeza.
Toda la glndula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del
pezn y la cola de las mamas. Adems, se deben examinar las axilas.

El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido puede
ser en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo) o por
cuadrantes.
Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:

la ubicacin
el tamao

la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)

la consistencia

si es sensible

si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos.

si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de naranja)

Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con las
dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin.
Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible
palpar algunos ndulos.
En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin las
mamas aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen numerosos
nodulitos del tamao de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.
Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar mejor la
naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.
Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se va
recogiendo informacin.

Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

tener familiares cercanos que hayan tenido cncer de mama


haber tenido cncer de mama

la edad (entre 40 aos y por lo menos hasta los 65 a 70 aos, dependiendo tambin de
los antecedentes familiares)

una menarquia precoz (antes de los 12 aos)

el primer parto despus de los 30 aos

no haber tenido hijos

una menopausia despus de los 55 aos

Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojal una vez al mes).
Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena
oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si estn acostumbradas a examinarse,
notarn precozmente una lesin que est apareciendo.
Algunas alteraciones:
Entre las lesiones palpables destacan:

ndulos que corresponden a una enfermedad fibroqustica de las mamas


lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas (son ms frecuentes en
mujeres jvenes)
lesiones
que
corresponden
a
un cncer
de
mamas.
Si se palpa algo anormal, como un ndulo, va a ser necesario efectuar un estudio de
imgenes (una mamografa, que eventualmente se complementa con una ecografa
para distinguir entre ndulos slidos y quistes).

Salida de lquido por un pezn:


Puede salir en forma espontnea o al exprimir la glndula o el pezn mismo. Este
lquido puede ser:

galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no est lactando


despus de un embarazo. Entre las principales causas destacan trastornos
endocrinolgicos y ciertos medicamentos.
ser una secrecin serosa, hemtica o serohemtica: en estos casos cabe plantear la
posibilidad de una lesin intraductal (habr que identificar por cul conducto
galactforo sale el lquido).
secrecin purulenta en relacin a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:


La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios
comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando
contra la pared torcica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano
izquierda, la axila derecha.
Las mamas en el hombre:

ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo normal. Es


frecuente de observar en algunos jvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se
observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos
medicamentos o en enfermedades como la cirrosis heptica.
los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, pero es poco frecuente.

Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroqustica de las mamas, fibroadenoma,


cncer mamario, papiloma intraductal, secrecin serohemtica.

Preguntas:
1. En qu se fija en la inspeccin de las mamas?
2. Cmo se efecta la palpacin de las mamas?
3. Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las mamas?
4. En qu se fija al palpar un ndulo mamario?

Del examen fsico segmentario


Examen del abdomen
En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y vas biliares,
gran parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga; glndulas suprarrenales;
adems, en la mujer: tero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la prstata. Cada
una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de
alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y
fisiopatologa.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A.
Un
B. El examen de las vsceras, propiamente tal

examen

general

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede complementar
con el examen rectal y el ginecolgico.
Referencias anatmicas:
Algunos puntos de referencia, son:

los rebordes costales


el apndice xifoides

el ombligo

las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado

las regiones inguinales

el borde superior del pubis

Divisin del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se
delimitan cuatro cuadrantes:

superior derecho
superior izquierdo

inferior derecho

inferior izquierdo

Divisin del abdomen en nueve sectores:


Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin de
las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las
dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10 costilla), y
la otra pasa por las crestas ilacas ntero-superiores. Se constituyen as nueve sectores (entre
parntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
en el tercio ms alto:

- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho,
glndula
suprarrenal,
ngulo
heptico
del
colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior
del rin izquierdo, glndula suprarrenal)

en

el

- flanco derecho (parte del rin derecho


- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,

intestino

delgado,

aorta,

tercio

y
vena

del

medio:

colon
cava

ascendente)
inferior

-flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente)

en

el

tercio

inferior:

- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal)
- hipogastrio (tero,
vejiga,
colon
sigmoides)
- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal
inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones


lumbares (se extienden desde las ltimas costillas hasta las crestas ilacas). El tercio
superior de los riones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).
Irradiacin de los dolores:
Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras.
Algunos ejemplos son los siguientes:

de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio


del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin umbilical.
Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la regin
lumbar.

del bazo: en el hipocondrio izquierdo

del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino delgado producen
dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen

del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio
o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen
dolor en la fosa ilaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de
preferencia en la fosa ilaca derecha.

del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero tambin el


dolor puede tener una irradiacin hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se
genera del urter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la regin
inguinal y genitales externos.

vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por


ejemplo:

una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado

un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el epigastrio

un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen

un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.

Examen del abdomen.


Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

colocar al paciente en decbito dorsal


examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por
ambos lados)

disponer de una iluminacin adecuada

tratar de no tener las manos ni el instrumental fros

pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren
de cosquillas)

exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin


(desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado
por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.

no olvidar de examinar las regiones inguinales

las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspeccin.
Conviene fijarse en lo siguiente:

la forma del abdomen


identificar reas ms prominentes o asimtricas

cicatrices

hernias

lesiones de la piel

presencia de circulacin colateral

latidos

los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se produzca un


abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias
respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el trax en la
inspiracin, con lo que el abdomen en vez de abombarse se deprime: esto se conoce
como respiracin paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el
peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de
alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el
intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en
decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia
abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el
abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de
pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen
por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio,
ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran
esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una
hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la
piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han
tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se
encuentran estras de color prpura las que en el contexto de una obesidad de predominio
central e hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave),
pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo
de Turner).
En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los
movimientos peristlticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede
ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se
manifiesta por enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero
tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo
triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el obligo. Esta distribucin se altera en
algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis heptica tiende a adquirir
una distribucin ginecoide)
Hernias:

La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi. Las
ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la
hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto es
diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a
nivel de la lnea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los planos
profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre totalmente y se
logran ver las vsceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la introduccin
de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber
reconocer:

cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el cuadrante inferior


derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces, algunas apendicectomas se
efectan a travs de una laparotomaparamediana derecha infraumbilidal.
cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es una incisin
subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones tambin se usa
una incisin paramediana derecha supraumbilical.

incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago y otras


estructuras del hemiabdomen superior.

cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecolgicas (es una


incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana). Aos atrs, era frecuente que
estas operaciones se hiciera a travs de una incisin mediana infraumbulical

cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que


se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios ms
de la pared abdominal)

Tipos de circulacin venosa colateral:


Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente
tipo:

de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia;
se observa en obstrucciones de la vena porta, situacin en la que la sangre busca
camino por otros territorios (en este caso, las venas periumbilicales).
de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen
un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.

Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos ndices de
cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias
colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo de
exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin, se levanta uno de los dedos y se ve
la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre
fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de
la direccin de la sangre.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles
soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterar
los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los
distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos
intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos. Por
ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido
de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el
intestino lucha por vencer una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales tienden a
ser ms frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabrselo"
en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn ausentes. En estos
casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se acumula
mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto puede ocurrir
en obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en parlisis u obstrucciones
intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio
apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un
tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se llama bazuqueo gstrico, cuando
es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin intestinal, cuando se relaciona con un leo
(pero en la prctica, la mayora de los mdicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo).
A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente
una bebida o un vaso de agua. Tambin se podran escuchar, a veces, en cuadros de diarrea,
como un fenmeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:

en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se auscultan en la


lnea media del epigastrio
en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral a
la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo costo-lumbar); esta es una

maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es poco


frecuente de encontrar).

otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo, lateral a la lnea
media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a
18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o
mediante dispositivos con amplificacin.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido
de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es
por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de
volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o


timpanismo
si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las
siguiente maniobras: -la que ms rinde es cambiar de posicin a la persona, de un
decbito lateral al opuesto, y

vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde todava
hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al estar la persona
hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y en el de arriba se
encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posicin, se invierte la situacin. Si se tuvo la
precaucin de hacer una pequea marca con un lpiz del lmite sonoro-mate, se ver un
desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como matidez desplazable. Si la
diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sera significativo
como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula
lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable. En este
caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer el diagnstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad se tiende a


concentrar en la regin ms central del abdomen y el lquido se reparte en la periferia.
efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del lquido y
ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido
adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la lnea media del
abdomen. La propagacin de estas ondas constituyen el signo de la ola. No es un
signo confiable.

si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo


vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia
arriba siguiendo la forma de la vscera dilatada

la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado (se ver ms
adelante).

Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin
nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre
el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada
sector de acuerdo a la anatoma normal.
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms
detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una
molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpacin con
ms cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpacin profunda se puede efectuar
con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya
ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin
necesaria para el diagnstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:

localizacin
tamao

forma

consistencia

si es sensible a la palpacin

si tiene latido

si se desplaza al palparla o con la respiracin

si forma parte de una vscera

Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu corresponde: una


vescula inflamada? un globo vesical? una esplenomegalia? un aneurisma de la aorta?
etc.
Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la
pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciacin

es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno est palpando la masa: si es de la
pared se sigue palpando ms o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos
o desaparecer.
Puntos dolorosos:
Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:

apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el ombligo y la


espina ilaca ntero-superior
colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del msculo
recto abdominal
diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y el flanco
izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la
perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendicitis o por
perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el proceso logre ser
contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz de
desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen
desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende a
ser bastante caracterstico que consiste que despus de presionar el abdomen y soltar
bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele
ms al retirar la presin que al ejercerla.

Examen de las vsceras abdominales:


Hgado:
El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su lbulo
izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:

su lmite superior
el borde inferior
la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el borde inferior,
lo
que
da
una
idea
de
su
tamao)
Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta fundamentalmente
mediante percusin. Se percute a nivel de la lnea medio clavicular, desde los
pulmones (rea sonora) hacia el hgado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a
mate se ubica el lmite superior del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el
estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal
(que est a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que est a nivel

del

quinto

espacio

intercostal

derecho,

en

la

lnea

medio

clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared abdominal da una
matidez. Este signo podra no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el
hgado y la pared. Tambin se pierde la matidez heptica en cuadros
de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una
perforacin gstrica o intestinal).
Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la palpacin.
Estando el paciente en decbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde
inferior al momento que el paciente efecta una inspiracin. Algunas personas
prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en direccin al trax. Otros lo
hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en direccin al abdomen y los
dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centmetros por abajo del
reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hgado fuera
muy grande y no se palp suficientemente bajo, podra no captarse el borde inferior).

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras
caractersticas:

cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal


qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico; los hgados
cirrticos son ms duros)
cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico puede ser ms
cortante)

en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el reborde costal, y en


personas delgadas, podra llegara ser posible palpar la superficie de la vscera (lo
normal es que sea liso; hgados cirrticos o tumorales podra tener una superficie algo
irregular o nodular)

crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio

Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar, especialmente en


personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es positiva y el hgado es normal, se
palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En
algunas enfermedades estas caractersticas cambian, por ejemplo:

en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms dura

si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular.

si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde


redondo, blando y podra ser algo sensible a la palpacin

en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y
doloroso a la palpacin.

una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de Riedel que consiste en
una lengeta del lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca.

Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite
superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin
heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia. Una
consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se
determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin,
artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el
signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo). En
estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los tejidos
vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal,
dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un tumor
de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico o a
nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular). Una
palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la ampolla de Vater por
un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no duelen y el paciente est
ictrico.
Examen del bazo:
El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra bajo la
parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en una posicin
oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo
inferior con la punta de los dedos (con la inspiracin se contrae el diafragma y el bazo
desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando
es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas

condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin portal (que determina una
congestin venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crnica), infecciones (ej.:
endocarditis
bacteriana,
fiebre
tifodea),
hemlisis
crnicas,
etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea
esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs, en
la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la lnea
axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el
borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegalia que la percusin.
Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en
decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared
abdominal). En esa posicin (conocida comoposicin de Shuster), y ubicndose por detrs
del enfermo, se intenta enganchar el polo inferior del bazo durante una inspiracin
profunda.

Examen de los riones.


Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan
mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El
rin derecho se ubica un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms
posibilidades de palparse (el resto de los riones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda palpar (por
ejemplo,
en
hidronefrosis,
rin
poliqustico,
tumor
renal,
etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regin
lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se trata de sentir si
se interpone una masa compatible con el polo inferior de alguno de los riones. La
posicin de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la
masa tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite
hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riones.

Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con
la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin aguda
del uno de los riones se desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que es
ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la aorta
no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa primero la
aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un
borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de 50 aos ya que con
los aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de
este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la
aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones
inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden
escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y adenopatas de esta regin.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan
por el canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino.
hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared posterior del canal
inguinal). Son ms frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de


una hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia
pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstruccin intestinal) y
es la hernia crural o femoral. Es ms frecuente en mujeres de la tercera edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene solicitar al
paciente que puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y
solicitndole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven ms evidentes.
Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar el
contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaa
con una sensacin palpable de desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo, que ayuda
mucho a convencerse que se trata de una hernia.
Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio
original). Una hernia estrangulada tiene adems la condicin de poder tener compromiso
vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de examinar las
regiones inguinales.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

en
decbito
lateral,
habitualmente
sobre
el
lado
izquierdo:
_con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada (posicin
de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y


separadas

estando
el
paciente
boca
abajo:
_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
_en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos)

Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.


En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan
existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales, etc. En algunas
ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se
asoman hemorroides internos.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo ndice
con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el dedo, conviene
lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no
producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfnter anal (presin que ejerce sobre el
dgito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio,
en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. La presencia de
una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible
efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de


deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la prstata, y en las mujeres, el
cuello del tero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento
exoftico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. En las
apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.
La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de unos 3 a 4
cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la
consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la regin ms alta. Es
frecuente que con los aos, especialmente pasados los 50 aos, la prstata crezca llegando
en algunas personas a constituir un adenoma prosttico. Cuando se palpan durezas o
crecimientos como ndulos se debe pensar en la posibilidad de un cncer de la prstata.
El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede
ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est sangrando:

se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo


la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta

a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable


efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetn
diseado para esa finalidad, se pone un poco de deposicin sobre la que se agrega un
reactivo qumico y si existe sangre se produce un cambio de color.

Glosario de trminos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, leo, esplenomegalia,


neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen.
Preguntas:
1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructuras?
2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?
3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
4. Cmo se determina la proyeccin heptica?
5. Cmo palpa el bazo?
6. Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda?
7. Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural
8. Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?

Examen de los genitales masculinos y prstata.


Conceptos de anatoma.
Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto, la
prstata y las vesculas seminales.
El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el
cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo
distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio
uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado.
Entre ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente,
llamado esmegma.
El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen
los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los testculos se
identifican los cordones espermticos que estn formados por los conductos deferentes, los
vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del msculo
cremasteriano.
Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte
superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo que

cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermios. El


conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el cordn espermtico,
atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para formar el conducto
eyaculador que llega a la uretra a nivel de la prstata. El semen est formado por los
espermios ms las secreciones de los conductos deferentes, las vesculas seminales y la
prstata.
La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y
est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible
palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y el de
los testculos, hacia los ganglios intraabdominales.

Examen de los genitales.


El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y por lo
mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres y
se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben
identificar son:

el vello pubiano
el pene

el glande

el meato uretral

el escroto

los testculos

los epiddimos

los cordones espermticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el


ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en
personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y
el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio


estrecho.

Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante


despus que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo
puede edematizar.

Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no


circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a infecciones
bacterianas o por hongos (Candida).

Balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio.

Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato uretral
desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral.

Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan el
glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o redonda,
de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas despus de una exposicin a
la enfermedad.

Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy


dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus herpes simple tipo 2.

Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se


deben a infecciones virales.

Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo umbilicadas en


el centro, son de transmisin sexual y se deben a infecciones por virus.

Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a


presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del


pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.

Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual debe
estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn las
causas probables (ej.: infeccin por gonococo)

El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que
corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto
se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la
insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho.
Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un
testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar
libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar usando
los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el

examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testculo para asirlo en forma


adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda
indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen
con una ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando
buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la ducha,
puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede manifestar desde
lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia.
Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn
espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de
los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando
son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones
espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se
aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy
localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que
aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos.

Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que


se palpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del testculo.
En general, es de evolucin benigna.

Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la


tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja
una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del
aumento de volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste en
que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado.

Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en


enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en
adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve aumentada de volumen y
est muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede
evolucionar hacia la atrofia.

Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se relaciona con


infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que
se relacionan con infecciones como la tuberculosis.

Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje
y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado
y la palpacin es extremadamente dolorosa.

Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo


ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en nios en
edad puberal.

Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme


del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el
paciente de pie. Puede asociarse a una disminucin de la fertilidad.

Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la bolsa


escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se
atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de


una orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica o alteraciones cromosmicas
(sndrome de Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales,
tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre examen
de abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia
elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los
dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en
la parte de ms arriba.
Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del
recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos
duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen
anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en
familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y la
determinacin del antgeno prosttico especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y,
eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la
glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis,
balanopostitis, hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum
contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis,
epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.

Preguntas:

1. Qu lesiones se pueden encontrar en el glande?


2. Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular?
3. Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de prstata?
4. Qu es una criptorquidia?
5. Qu es un varicocele?
6. Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos?
7. Qu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver rpido?

Sistema Msculo-Esqueltico: Columna y Articulaciones.


Se agradece la colaboracin de la Dra. Marcela Cisternas en la revisin de este captulo, al
aportar nuevos conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo que se logr un
material docente de mejor calidad.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y
de eso depende el grado de movimientos que presentan.
Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos de
referencia anatmica y sus movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articulaciones
sinoviales en general presentan un cartlago que cubre las superficies seas, una membrana
sinovial que nace de los bordes del cartlago y tapiza el interior de la articulacin, y un
lquido lubricante el lquido sinovial que baa la cavidad articular. Toda esta estructura
est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se
extienden de un hueso a otro.
Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten un
movimiento muy limitado. En este caso los huesos estn separados por un disco
fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un ncleo pulposo que sirve para absorber las
fuerzas entre los cuerpos vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas)
en forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden deslizarse
Examen de Articulaciones perifricas
Consta de tres etapas:
1. Inspeccin: evaluar aumento de volumen, eritema o deformacin de cada articulacin
2. Palpacin: evala sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crpitos

3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia


Luego de haber evaluado cada articulacin en forma individual, se debe elaborar un patrn
de compromiso basado en los siguientes elementos:
1. Nmero de articulaciones comprometidas

Monoarticular: una articulacin


Oligoarticular: 2-3 articulaciones

Poliarticular:

ms

articulaciones

comprometidas

2. Tipo de compromiso

Simtrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)

Asimtrico

3. Tipo de articulaciones afectadas

Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muecas)


Pequeas (metacarpofalngicas, interfalngicas, metatarsofalngicas)

4. Distribucin del compromiso

Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)


Perifrico

Extremidades

superiores

inferiores

5. Sntomas extraarticulares asociados

Rigidez matinal: a mayor inflamacin articular, mayor duracin rigidez matinal

Fiebre

Alopeca (prdida de cabello), lceras orales, xerostoma (sequedad bucal),


xeroftalmia (sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas caractersticas de comprometer las articulaciones.


Ejemplos:

Artritis sptica y cristales (urato monosdico y pirofosfato de calcio): monoartritis


asimtrica de grandes articulaciones

Artritis reumatodea: poliartritis simtrica de grandes y pequeas articulaciones,


principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.

Artritis reactivas: inflamacin articular tarda como respuesta a una infeccin,


habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimtrica
de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores

Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a


oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores

Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeas articulaciones, sin


evidencia de inflamacin (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una
hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos seos tpicos llamados ndulos de
Heberden, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en
las articulaciones interfalngicas proximales.

Enfermedad reumtica: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria.


Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios,
incoordinados y espsticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema
marginado.

A continuacin se efecta un anlisis en relacin a las principales articulaciones:


Hombro
Puntos anatmicos de referencia:

Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula
hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro

Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo
desde la punta del acromio.

Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero (mayor y menor) por
donde corre el tendn de la cabeza larga del bceps. Para palparlo se debe efectuar
una
rotacin
externa
del
brazo
Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:

Articulacin glenohumeral: articulacin constituida entre la cabeza del hmero y la


cavidad glenodea de la escpula

Articulacin acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavcula

Manguito rotador: formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso, teres


menor y subescapular. Envuelven la articulacin glenohumeral

Cintura escapular (clavcula y escpula) que permite movilidad en relacin al trax.

Exmen del hombro:


Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

Inspeccin: simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.


Palpacin de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral
Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:

Abduccin: Elevacin activa de brazos con rango normal de 180


Aduccin : 50

Flexin: 180

Extensin: 50

Rotacin interna : 90

Rotacin externa: 90

Codo
Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano
hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo
que vara entre 0 y 15.
Puntos anatmicos de referencia:

punta del olcranon, que forma parte del cbito


epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero.

nervio cubital: pasa entre el epicndilo medial y el olcranon.

bursa olecraneana: sobre la punta del olcranon

Examen del codo


Inspeccin: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicndilo lateral. Cuando
hay derrame articular desaparece la concavidad aprecindose un abultamiento, que a la
palpacin es fluctuante y sensible.
Palpacin de puntos dolorosos:

epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del epicndilo externo
y a la extensin de la mueca contra resistencia
epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol: dolor al palpar ese
epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia..
bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los
brazos colgando al lado del cuerpo:

flexin: 145

extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina hiperextensin

pronacin y supinacin

Mueca
Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo
palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del tnel
carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y
medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la
noche.
Examen de la mueca
Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la
cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son:

Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica


en el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se percute en
la superficie palmar de la mueca.
Signo de Phalen: se flecta la mueca por treinta segundos y se investiga si se
desencadenan parestesias.

Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:

Flexin: 60-90

Extensin: 60-90

***Movimientos laterales: 20-30

Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP),
interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD)
Examen de las manos
Inspeccin: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el aspecto
de la musculatura (msculos interseos).
Deformaciones clsicas de Artritis Reumatodea:

Mano en rfaga: desviacin cubital de los dedos al nivel de MCP


Dedos de cuello de cisne: hiperextensin de las articulaciones IFP con una flexin
fija de las IFD.

Dedos en boutonnire: hiperflexin fija de las articulaciones IFP con una


hiperextensin de las IFD

Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en


IFP y MCP

Deformaciones clsicas de Artrosis:

Ndulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFD


Ndulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:

Contractura de Dupuytren: retraccin de la fascia palmar que produce una flexin


fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en
personas diabticas, cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol
Tofos: ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un
material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por
cristales)

Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una
mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe
derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido
transversal, y viceversa.
Movimientos:

flexin: realizar puo completo


extensin: 0

Cadera
Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis.
Punto anatmico de referencia:
Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas:

Bursa trocantrica: posterolateral a la tuberosidad mayor


Bursa ilaca o iliopectnea: por delante de la articulacin de la cadera, profundo y
lateral a los vasos femorales, en el sitio de insercin del msculo iliopsoas en el
trocnter menor
Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial
Examen de cadera

Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra


Palpacin: especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la
sensibilidad
en
las
bursas
(presencia
de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:

flexin: hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada.


Rango disminuye con la edad
abduccin: hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis

aduccin: hasta 40

rotacin interna: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 30 (pie
hacia lateral)

rotacin externa: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 60 (pie
hacia medial)

Paciente acostado en la camilla, decbito prono:

extensin: 5-20 con la rodilla extendida

Rodilla
Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula.
Puntos anatmicos de referencia:

Tuberosidad tibial: prominencia sea en cara anterior de la tibia en la que se inserta


el tendn rotuliano
Cndilo medial y cndilo lateral: prominencias seas de la tibia, que se palpan a
ambos lados de la rodilla

Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia

Epicndilo medial y lateral: en tercio distal del fmur, a ambos lados

La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial.
La
estabilidad
anteroposterior
est
dada
por
dos ligamentos
cruzados.
Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el
fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa
prerotuliana e infrarotuliana superficial).
Examen de rodilla
Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del
cuadrceps (la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar alineacin de
la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como los
vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas
se tocan y las piernas se separan, se llamagenu valgo.
Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)

Signos para sospechar presencia de derrame articular:

Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia la
articulacin femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rtula estuviera "flotando"
Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de
la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.
Movimientos

Paciente en decbito supino:


1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o
o

Flexin: 135
Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden


ser audibles o palparse), y seran manifestacin de una artrosis.
3. Evaluar estabilidad de la rodilla:
o

signo del bostezo: indica dao de alguno de los ligamentos colaterales. Se


busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el
lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a
angular la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las
fuerzas en la direccin opuesta.
signo del cajn: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar
angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo
de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrs
viendo si la rodilla est estable o se produce un desplazamiento anormal.

Pie y Tobillo
Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso
Examen de pie y tobillo
Inspeccin: evaluar presencia de:

pie plano: arco longitudinal cado Se ve mejor con el paciente de pie.


pie cavo: exageracin del arco longitudinal.

hallux valgus (o juanete): angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor,


el cual se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre
el segundo ortejo

dedos en martillo: hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una


flexin de la interfalngica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el
zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.

callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.

Palpacin de puntos dolorosos.


Movimientos: Paciente acostado en decbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:

Flexin: 15
Extensin: 55

Inversin subtalar: 35

Eversin subtalar: 20

Columna Vertebral
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1
hueso sacro y 1 hueso coxgeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar),
y dos convexidades oxifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrs, se
deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias con la flexin de la
columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas
posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y eventualmente D1. Una
lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocurre
principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre
predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son dados
desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son ms
difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms
contribuye al movimiento es la flexin de la cadera.
La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier patologa
que la afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa depender del nivel de
la lesin. Por esta razn, al examinar la columna se debe realizar un examen neurolgico
que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid
Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa
Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:

Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser:


o

Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una


extremidad inferior es ms corta). Se reconoce porque cuando el paciente se
flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax.

Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de las vrtebras


sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitrax se ve abombado
respecto al otro, con deformacin de la caja torcica.

Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal

Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal

Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal

Percusin de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor


Movilidad

Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie.


Rotacin: 60-90

Flexin: 60-90

Extensin:60-90

Flexin lateral: 30-60

Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la


camilla con los pies colgando para fijar la pelvis

***Rotacin: 45-75

Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con cifosis

Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice xifoides. Debe ser
mayor a 5 cms.

Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie

Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar
ms debajo de la lnea de las rodilla

Flexin lateral: 30

Extensin: 30

*** y rotacin?

Examen neurolgico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si hay
compromiso neurolgico. Las races frecuentemente comprometidas y sus repercusiones
son:

C5: motor:
abduccin
Sensibilidad
en
Reflejo: bicipital

brazo
cara

(deltoides)
y
lateral

flexin
del

(bceps)
brazo

C6: motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad
en
cara
lateral
antebrazo
y
lado
radial
mano
Reflejo radial***.

C7: Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores mueca) y extensin
dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital

C8 motor: separacin de dedos (interseos) y flexin (flexores dedos)


Sensibilidad en lado cubital mano

Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el


plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e
irradiacin del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurolgico
asociado.
El lumbago puede ser de dos tipos:

Lumbago mecnico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a


trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con
reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las rodillas
Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a
enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones
sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. Se
asocia a rgidez de columna.

Las races frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:

L4:
motor:
Sensibilidad
Reflejo rotuliano
L5:
motor:
***Sensibilidad
Reflejos: no

inversin
en

pie
medial

cara

extensin

S1: motor:
eversin
Sensibilidad
en
Reflejo aquiliano

del

primer
en
del

pie
cara

ortejo
cara

(tibial
del

anterior)
pie

(extensor
hallucis
anterior

(peroneo
lateral

largo

y
del

longus)
pie
brevis)
pie

Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo
la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms
frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raz.
Signos de lumbocitica:
1.

Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la extremidad


comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico. Esto

contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor


debido a que no se tracciona la raz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se dorsiflecta el pie
el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbocitico
3.

Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se flecta la rodilla. Si


aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresin de L2-L3 o L3-L4

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin, valgo, varo,


bursitis, tendinitis
Preguntas:
1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular?
2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el examen?
3. En qu consiste el "codo del tenista"?
4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano?
5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar en las
manos?
6. Qu deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatodea?
7. Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulacin de la
cadera?
8. Cmo se evala la estabilidad de la rodilla?
9. Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie est
cado?
10.Cul es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecnico?
11. Cul es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
12.Cmo se diagnstica una lumbocitica?
13.Cules son las manifestaciones neurolgicas del compromiso de columna?

Examen vascular perifrico


Conceptos de anatoma y fisiologa
En los captulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las
extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. Se distinguen
las venas profundas y las venas superficiales.El 90% del retorno venoso se efecta por las
venas profundas.

Entre las venas superficiales se distinguen:


Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del malolo medial y
sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a
nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial
del muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de
la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplteo. Entre la safena
mayor y la menor existen anastomosis venosas.
Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a travs de venas
perforantes o comunicantes.
Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior
unas vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre:
(1)
en
el
sentido
de
retorno
(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.

hacia

el

corazn

El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la contraccin de los msculos, como


ocurre al caminar o correr.
Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su estructura, como
ocurre cuando ha habidoflebitis, la presin hidrosttica de la columna de sangre aumenta a
nivel de los tobillos cuando la persona est de pie debido a que la columna ya no es
interrumpida por las vlvulas (que estn incompetentes). Este aumento de la presin
hidrosttica favorece la salida de lquido y la formacin de edema.
La presin hidrosttica se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de:
(1)
venas
comunicantes
o
perforantes
con
vlvulas
incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el
sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y con el tiempo se generan
alteraciones trficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentacin, atrofia,
fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formacin de lceras
varicosas de difcil cicatrizacin.
Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular que
contribuye a drenar lquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la
circulacin venosa. Esta red comienza con pequeos capilares linfticos ciegos que se van
anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en
el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los
ganglios linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica. En la seccin del
examen general se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse,
aunque existen muchos ms en ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se
intercambian lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que:

(1) La presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en la


salida
de
agua
desde
el
intravascular
al
extravascular.
(2) La presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de albmina
en la sangre, contribuye a la entrada del lquido.
Tambin puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa
anafilctica). Si la presin hidrosttica est aumentada o la presin onctica est disminuida,
se favorece la formacin de un edema blando. ste se reconoce por el aumento de volumen
que genera y porque al aplicar presin con un dedo se produce una depresin en la superficie
de la piel que permanece un rato (signo de la fvea). Si el problema es un menor drenaje
linftico, se forma un edema duro (ej: despus de una mastectoma radical con vaciamiento
ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro).

Examen Fsico
Sistema arterial
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en
donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten dbiles en
los sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente,
que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una
mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores.
Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se
alivia con el reposo.
En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y
fro, y se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos
y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal
y alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie,
uas gruesas). Puede haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse una
gangrena seca de algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una
momificacin). Tambin se presenta claudicacin intermitente. Cuando el paciente est
acostado y se le levantan las piernas (unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio,
cuando las piernas se bajan (sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud en
recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un aspecto
eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la
circulacin colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado,
esclerodermia,
etc.);
(2) fenmenos emblicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas,

trombos
auriculares,
(3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.

etc.

Sistema Venoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente
procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres
son ms proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas
traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el
uso de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema
en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordn correspondiente a la vena inflamada. En el
interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de una embola es
bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej:
cuando est cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una
embola pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clnicos son
evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento
de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el compromiso
trombtico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual adems se
nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de
las masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendn
aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la
pierna, se ve aumento de la circulacin colateral, ya que la sangre se desva de las venas
profundas que estn con cogulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se
desarrollan vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin venosa
se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios trficos en la piel,
especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentacin,
la piel se nota frgil y puede aparecer una lcera, especialmente hacia el lado medial. En
esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostsicas. El conjunto de estas
manifestaciones se conoce como sndrome posflebtico.
Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque
duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara
externa
o
posterior
(2) En pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor sensibilidad
en los pies. Las lceras son de difcil cicatrizacin y frecuentemente se infectan.
(3) lceras de decbito en enfermos que no se pueden mover por s solos.
Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el paciente
tenga una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilitar el desarrollo de
lceras o la complicacin ms temida, lagangrena hmeda (combinacin de isquemia e

infeccin polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y


holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua
caliente.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: celulitis, edema, flebitis, gangrena,
vrices, vasculitis

Preguntas:
1. Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?
2. Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crnica?
3. Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda (tromboflebitis
o flebotrombosis)?
4. Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico?
5. Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga evolucin?
6. Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies?
7. Qu factores participan en la formacin de edema?

Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico.


(Se contina el caso de la paciente presentada en la historia clnica)
Examen fsico general:
1. Posicin activa, sin alteraciones.
2. Deambulacin normal.
3. Facie no caracterstica.
4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.
5. Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla
1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la
espalda, sin caractersticas de malignidad.
7. No se palpan adenopatas.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos
disminuidos:
P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P.Pedio
P.
Derecha ++
++
++
+
+
+
Izquierda ++
++
++
+
-

(Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la


intensidad de los pulsos con cruces).

9. Respiracin: 16 rpm.
10.Temperatura: 36,8C, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.
Examen fsico segmentario:
Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral
rosada. Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo visual
por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos,
arterias disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos
disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales
permeables. Boca: prtesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes
en buen estado; mucosa hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la
audicin.
Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a
expensas del lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se
auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin yugular.
Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin
adenopatas.

Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin;


vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos
agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada hallazgo).
Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea
medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por
presencia de un 4 ruido; soplo mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que se
ausculta mejor en el foco artico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de


dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos ilacos;
ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.

Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea


medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin,
de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.
Riones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin


mayores alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas articulaciones interfalngicas

distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos
hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo
resquebrajada. Uas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se
observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.
Examen neurolgico:

Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio.


Anmicamente impresiona algo deprimida.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontacin
normal. (El fondo de ojo ya se relat en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios
craneanos por separado).

Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos


normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan
disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decbito dorsal.
Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta
ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.

Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad


propioceptiva normal. Alteracin de la sensibilidad vibratoria en ambos pies.
Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con
los ojos cerrados.

Sin signos menngeos.

Glosario de trminos.
Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo.
Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido de pigmento biliar
(estercobilingeno).
Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es percibida solamente por el
sujeto.
Adenopata: ganglio linftico alterado.
Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos rpidos (ej.: tocarse el
muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma alternada, o
mover las manos como "atornillando" una ampolleta).
Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abduccin).
Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual.
Afaquia: ausencia del cristalino.

Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el paciente puede tener una
dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma
verbal o escrita (afasia motora).
Afona: es una prdida o disminucin de la voz.
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y rodeadas
por eritema; son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que podra ser difcil o muy
embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que se presentaran sntomas
sbitos.
Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas.
Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o estmulo real.
Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo, por enfermedad de la
retina, nervio ptico, cerebro.
Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo.
Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das.
Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia.
Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 tnicas.
Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa el trmino para referirse
al dolor torcico de origen coronario).
ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del trax debida a la articulacin
del manubrio con el cuerpo del esternn. Sirve de punto de referencia para ubicar la segunda costilla.
Anhidrosis: falta de transpiracin.
Anisocoria: pupilas de diferente tamao.
Anorexia: falta de apetito.
Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u obstruccin de la va
area central.
Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal; puede corresponder a un
transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado (si es inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se
acumula sangre; biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa.
Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuerzas.
Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la mano en
extensin forzada y se produce una oscilacin irregular. Tambin se le conoce como flapping.
Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la
convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos.
Ataxia: alteracin en la coordinacin de los movimientos.
Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes,
principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante, que se observan por lo comn en
lesiones del cuerpo estriado.
Balanitis: inflamacin del glande.
Balanopostitis: inflamacin del glande y del prepucio.
Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est lleno de lquido. Cuando el
mismo fenmeno ocurre por acumulacin de lquido en las asas intestinales se llama sucusin
intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el trmino bazuqueo).
Blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones,
alergias o enfermedades dermatolgicas.
Bocio: aumento de volumen de la glndula tiroides.
Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y lquidos.
Broncofona: auscultacin ntida de la voz en la superficie del trax, como si se estuviera
auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se presenta en condensaciones pulmonares con
bronquios grandes permeables.
Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin.
Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios.
Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.

Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado.


Catarata: opacidad del cristalino.
Cefalea: dolor de cabeza.
Celulitis: inflamacin del tejido celular subcutneo.
Chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana de los prpados.
Cianosis: coloracin azul-violcea de la piel y mucosas por aumento de la hemoglobina reducida en
la sangre capilar.
Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el paciente se tiende a
gibar.
Claudicacin intermitente: es una condicin que se manifiesta con dolor o pesadez en una
extremidad en relacin a un ejercicio y que se alivia con el reposo. Habitualmente refleja una
insuficiencia arterial crnica.
Clonus o clono: son contracciones rtmicas e involuntarias que ocurren en estados de hiperreflexia
por dao de la va piramidal, cuando se mantiene traccionado el grupo muscular afectado (ej., clonus
aquiliano).
Colecistitis: inflamacin de la vescula biliar.
Coluria: orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando la orina se agita,
la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina cuya espuma es blanca).
Coma: estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad,
conservndose slo las funciones vegetativas (respiracin y circulacin). El paciente no responde ante
estmulos externos, incluso capaces de producir dolor.
Compulsin: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente impulsada a
ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una forma de paliar la angustia o de prevenir alguna
eventualidad futura.
Condritis: inflamacin del cartlago.
Confabulacin: es una condicin en la que el paciente inventa hechos para compensar defectos de
memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda.
Confusin: corresponde a una alteracin psiquitrica, generalmente de tipo agudo, asociada a
cuadros infecciosos, txicos o metablicos, en el que el paciente no es capaz de enjuiciar en forma
correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas
y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.
Conjuntivitis: inflamacin de las conjuntivas.
Constipacin (estitiquez, estreimiento): hbito de evacuacin intestinal que ocurre distanciado
(cada 2 o ms das).
Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios
segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se localizan en la cara,
lengua y parte distal de las extremidades. El corea de Sydenham se acompaa de signos de fiebre
reumtica.
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va area
superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el
ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
Costras: lesiones secundarias producto de la desecacin de un exudado o de sangre en la superficie
de la piel.
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren
generalmente durante la inspiracin y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre
los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de pequeas vas
areas que estaban colapsadas.
Cuadriparesia o cuadripleja: debilidad o parlisis de las cuadro extremidades, respectivamente.
Curva de Damoiseau: curva parablica de convexidad superior que forma el lmite superior de los
derrames pleurales.
Dbito cardaco: volumen de sangre impulsada por el corazn (se expresa en litros/minuto).
Dbito sistlico: volumen de sangre expulsada por los ventrculos en cada sstole (se expresa en
ml).

Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones y


alucinaciones, sin advertir su error.
Dextrocardia: cuando el corazn se ubica en el trax hacia la derecha.
Diaforesis: transpiracin profusa.
Diagnstico: es la identificacin de un cuadro clnico fundndose en los sntomas, signos o
manifestaciones de ste.
Diarrea: evacuacin de deposiciones con contenido lquido aumentado y de consistencia
disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal.
Diplopa: visin doble de los objetos, habitualmente por falta de alineacin de los ejes de los globos
oculares. Generalmente es binocular.
Disartria: es un trastorno de la articulacin del lenguaje.
Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas).
Discromas: alteracin estable del color de la piel en una zona determinada.
Disentera: es una deposicin diarreica acompaada de mucosidades y sangre; se asocia a
inflamacin importante del colon y el recto.
Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo
que no debiera serlo, como rozar con un algodn.
Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en la orofaringe, o
a nivel retroesternal, al no descender el bolo alimenticio.
Disfona: es equivalente a ronquera.
Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
Dismetra: alteracin de la coordinacin de los movimientos, que se ve en lesiones del cerebelo,
que se caracteriza por una apreciacin incorrecta de la distancia en los movimientos (se efectan
oscilaciones y ajustes en la trayectoria pudiendo al final chocar con el objetivo o pasar de largo).
Disnea paroxstica nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo obliga a sentarse o
ponerse de pie.
Disnea: sensacin de falta de aire; dificultad en la respiracin.
Dispepsia: se refiere a sntomas digestivos inespecficos que guardan relacin con la ingesta de
alimentos (ej., meteorismo, eructacin, plenitud epigstrica, etc.).

Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que


frecuentemente afectan la cara, boca, mandbula, lengua, produciendo gestos, movimientos de labios,
protrusin de la lengua, apertura y cierre de ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son
las discinesias oro-faciales que tambin se llamandiscinesias tardivas.
Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar
determinados movimientos (ej.: tortcolis espasmdica, calambre del escribiente, distonas de torsin,
etc.)
Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria dolorosa).
Ectropin: eversin del prpado, especialmente el inferior; las lgrimas no logran drenar por el
canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora).
Edema: acumulacin excesiva de lquido seroalbuminoso en el tejido celular, debida a diversas
causas (ej.: aumento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin onctica o del drenaje
linftico, aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares).
Eflides: corresponde a las pecas.
Egofona: "voz de cabra"; es una variedad de broncofona caracterizada por su semejanza con el
balido de una cabra. Sinnimo: pectoriloquia caprina.
Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural.
Enfermedad: es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes del cuerpo,
que en general se debe a una etiologa especfica, y que se manifiesta por sntomas y signos
caractersticos, cuya evolucin es ms o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica).
Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms hundido en la cavidad de la rbita.
Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas irritan la
crnea y la conjuntiva.
Enuresis: miccin nocturna, involuntaria, despus de los 3 aos de edad.

Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas y en
personas con sndrome de Down (mongolismo).
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo.
Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la
conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.
Epfora: lagrimeo constante de un ojo.
Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.
Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa, que se debe a
vasodilatacin de pequeos vasos sanguneos y que desaparece momentneamente al ejercer presin.
Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente simultnea de lesiones (ej.,
mculas, vesculas o ppulas), en la piel o en las mucosas.
Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden espontneamente de la piel.
Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y que alcanza
hasta planos profundos de la dermis.
Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo visual.
Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco balanoprepucial en
hombres con fimosis o que no se efectan un buen aseo.
Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado nasal,
mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.
Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene espermatozoides.
Esplenomegalia: bazo de gran tamao.
Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de aspecto brilloso y
dejan en el agua del escusado gotas de grasa.
Estenosis: estrechez patolgica de un conducto.
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (ej.:
un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se
pierde se habla deastereognosis (o astereognosia).
Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la va
respiratoria alta.
Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura bucal con formacin de
grietas, que habitualmente se conoce como "boquera".
Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca.
Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden dirigirse
simultneamente a un mismo punto.
Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos intraabdominales a travs de zonas
dbiles de la musculatura abdominal de una cicatriz quirrgica, pero que quedan contenidas por la piel.
Dan origen a hernias incisionales.
Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura
de una laparotoma o a travs de una herida traumtica.
Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.
Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular.
Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el
otro ojo est enfocando hacia adelante.
Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento.
Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial.
Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras musculares
secundarios a fenmenos de denervacin.
Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un olor especial
(ej., ftor urmico, ftor heptico).
Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.
Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.
Flebitis: inflamacin de una vena.
Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas personas. Por
ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados).

Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.


Fotosensibilidad: reaccin cutnea anormal que resulta de la exposicin al sol (ej., eritema
persistente, edema, urticaria).
Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (ej.: por frotes pericrdicos o pleurales).
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales
inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce de dos cueros.
Galactorrea: secrecin abundante o excesiva de leche.
Gangrena hmeda: es una combinacin de muerte de tejidos mal perfundidos e infeccin
polimicrobiana, con participacin de grmenes anaerobios, que lleva a la produccin de un exudado de
psimo olor. Es lo que ocurre en el pie diabtico.
Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecacin de los tejidos,
debida a oclusin arterial. Lleva a una momificacin.
Gangrena. Necrosis o muerte de tejido.
Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.
Gingivitis: una inflamacin de las encas.
Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede llevar a la atrofia de la papila
ptica y la ceguera.
Glositis: inflamacin de la lengua.
Gorgoteo: ruido de un lquido mezclado con gas en el interior de una cavidad.
Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el
examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.
Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en la cavidad de una articulacin.
Hematemesis: vmito de sangre.
Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminacin de deposiciones sanguinolentas o de
sangre fresca.
Hematuria: orina con sangre.
Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.
Hemiparesia o hemipleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades de un lado del cuerpo,
respectivamente.
Hemoptisis: expectoracin de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos.
Hidrartrosis: acumulacin de lquido seroso en la cavidad de una articulacin.
Hidrocele: acumulacin de lquido en la tnica vaginal alrededor del testculo.
Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis y clices renales por obstruccin del urter.
Hifema: sangre en la cmara anterior.
Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hiperestesia dolorosa.
Hipermenorrea: menstruacin abundante en cantidad.
Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. Los rayos
luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco ms all de la retina.
Hiperpnea: respiracin profunda y rpida.
Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea de la piel.
Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un rgano sin alterar su estructura (ej.: hipertrofia
del ventrculo izquierdo; hipertrofia muscular).

Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a


una hipoestesia dolorosa.
Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies;
sinnimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor.
Hipomenorrea: menstruacin escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos normales.
Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).
Hipospadias: condicin en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una
posicin ventral del pene.
Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en reas donde normalmente no
ocurre.
Ictericia: coloracin amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulacin de bilirrubina.
Ileo: obstruccin o parlisis intestinal.

Ilusin: es una interpretacin errnea de un estmulo sensorial (visual, auditivo, tctil).

Inflamacin: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento de


volumen), calor(aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se puede agregar trastorno
funcional.
Isquemia: estado asociado a una circulacin arterial deficiente de un tejido.
Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden cerrarse completamente.
Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto
spero, que aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la vagina); pueden ser precancerosas.
Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.
Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de tallarines; no
implica la presencia de hollejos.
Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la crnea.
Lipotimia: es equivalente al desmayo comn.
Liquenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito y rascado, en que
se acenta el cuadriculado cutneo normal y hay cambios de coloracin (hiper o hipocroma).
Lvedo reticularis: aspecto marmreo, violceo y reticulado de la piel debido a mala irrigacin
cutnea.
Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de mantener una
conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
Macrosoma: desarrollo exagerado del cuerpo.
Mcula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana.
Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas.
Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentacin que se ven en la mucosa bucal en
algunas enfermedades endocrinolgicas (ej.: insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de
Addison).
Melena: deposicin negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y olor ms fuerte o penetrante
que lo habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por encima del ngulo de Treitz.
Menarquia: corresponde a la primera menstruacin espontnea en la vida de la una mujer.
Menopausia: es la ltima menstruacin espontnea en la vida de una mujer.
Menorragia: menstruacin muy abundante y duradera.
Meteorismo: distensin del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo.
Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual ovrico.
Midriasis: pupilas dilatadas.
Miopata: enfermedad del msculo esqueltico.
Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin del ojo, en el que los rayos
luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de llegar a la retina.
Miosis: pupilas chicas.
Monoparesia o monopleja: debilidad o parlisis de una extremidad, respectivamente.
Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la infeccin por el
hongoCandida albicans.
Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al sonido que logra
llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn.
Se ausculta durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin.
Nuseas: deseos de vomitar; asco.
Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da un nuevo
significado.
Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal.
Neumotrax: acumulacin de gas o aire en la cavidad pleural.
Nicturia: emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que durante el da.
Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra
rpida, en la direccin opuesta.
Ndulo: lesin solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de dimetro.
Obnubilacin: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la
fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); est indiferente al medio ambiente

(reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su


enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
Obsesin: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente y que la
persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene un carcter compulsivo.
Occipucio: porcin posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital.
Odinofagia: dolor al tragar.
Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 das.
Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de ms de 100 ml de orina en 24 horas.
Onfalitis: es una inflamacin del ombligo.
Orquitis: inflamacin aguda y dolorosa del testculo.
Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera baja y le obliga a
estar sentado o, por lo menos, semisentado.
Orzuelo: inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por infeccin estafiloccica. Se
forma un pequeo fornculo en el borde del prpado.
Otalgia: dolor de odos.
Ppula: lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de dimetro. Puede deberse a cambios
de la epidermis o de la dermis.
Paracentesis: corresponde a una puncin (ej., parecentesis de lquido asctico).
Parafasia: defecto afsico en el que sustituye una palabra por otra (ej., "Yo escribo con una
puma.").
Parafimosis: condicin en la que el prepucio es estrecho y despus de deslizarse hacia atrs para
dejar el glande descubierto, no puede deslizarse nuevamente hacia adelante y lo comprime.
Paraparesia o parapleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades inferiores, respectivamente.
Paresia: disminucin de fuerzas.
Parestesias: sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento".
Pectoriloquia fona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax en que es posible
distinguir palabras cuchicheadas o susurradas.
Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax; "pecho que habla".
Peritonitis: inflamacin del peritoneo.
Petequias: pequeas manchas en la piel formada por la efusin de sangre, que no desaparece con la
presin del dedo.
Pirosis: sensacin de ardor o acidez en el epigastrio o la regin retroesternal.
Pleja: falta completa de fuerzas; parlisis.
Pleuresa: inflamacin de las pleuras.
Poliaquiuria: micciones repetidas con volmenes urinarios pequeos.
Polidipsia: sed excesiva.
Polifagia: aumento anormal del apetito.
Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21 das.
Polipnea o taquipnea: respiracin rpida, poco profunda.
Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas.
Poscarga de los ventrculos: resistencia que tienen los ventrculos para vaciarse.
Precarga de los ventrculos: presin con la que se llenan los ventrculos.
Presbiopa o presbicia: hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor.
Se debe a una disminucin del poder de acomodacin por debilidad del msculo ciliar y menor
elasticidad del cristalino.
Presin arterial diferencial o presin del pulso: diferencia entre la presin arterial sistlica y la
diastlica.
Proteinuria: presencia de protenas en la orina.
Psicosis: es una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado
a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la
persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Es posible que a partir de una
conducta errtica o inapropiada se pueda detectar una psicosis de base.
Pterigin (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base dirigida hacia
el ngulo interno del ojo y el vrtice hacia la crnea, a la que puede invadir y dificultar la visin.

Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relacin a un rin que est en una posicin
ms baja).
Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relacin a irritacin
vesical (pujo vesicalen una cistitis), rectal (pujo rectal en una rectitis) o en el perodo expulsivo del
parto.
Pulso paradjico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una mayor
ingurgitacin de la vena yugular externa con la inspiracin, o (2) al pulso arterial, cuando durante la
inspiracin, el pulso perifrico se palpa ms dbil (con el esfigmomanmetro se registra que la presin
sistlica baja ms de 10 mm de Hg durante la inspiracin, o ms de un 10%).
Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta con la inspiracin
y se acompaa de tos. Se origina de la pleura inflamada.
Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo fotomotor, pero no el
de acomodacin; se encuentra en sfilis del sistema nervioso central (neurosfilis).
Pstulas: vesculas de contenido purulento.
Queilitis: inflamacin de los labios.
Queloide: tipo de cicatriz hipertrfica.
Quemosis: edema de la conjuntiva ocular.
Queratitis: inflamacin de la crnea.
Queratoconjuntivitis: inflamacin de la crnea y la conjuntiva. En la queratoconjuntivitis sicca
existe falta de lgrimas y el ojo se irrita (se presenta en la enfermedad de Sjgren).
Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecacin con sangre fresca.
Regurgitacin: retorno espontneo de contenido gstrico hacia la boca o faringe, no precedido ni
acompaado de nuseas.
Respiracin de Cheyne-Stokes: alteracin del ritmo respiratorio en que se alternan perodos de
apnea con perodos en que la ventilacin aumenta paulatinamente a un mximo para luego decrecer y
terminar en una nueva apnea.
Respiracin paradjica: es un tipo de respiracin que se ve en cuadros de insuficiencia respiratoria
en que el abdomen se deprime en cada inspiracin debido a que el diafragma no es est contrayendo.
Rinitis: inflamacin de la mucosa de las fosas nasales.
Rinorrea: salida de abundantes mocos o secrecin acuosa por la nariz.
Roncha: zona de edema de la piel, de extensin variable, de bordes netos, habitualmente muy
pruriginosa, tal como se ve en las urticarias.
Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen cuando existe
obstruccin de las vas areas.
Sialorrea: salivacin abundante.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente mltiples. Se
producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes
asmticos descompensados.
Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor, que puede asociarse a una
separacin en abanico de los dems dedos del pie, cuando se estimula el borde externo de la planta
desde abajo hacia arriba. Es caracterstico de lesin de la va piramidal.
Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin periumbilical en hemorragias
peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudas necrohemorrgicas).
Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al mirar el
paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la esclera del ojo queda al
descubierto por sobre el borde superior del iris.
Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el examen fsico (p.
ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral).
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmo por
compromiso de ganglios simpticos cervicales y torcicos altos (lo que ms frecuentemente se presenta
es la ptosis y la miosis).
Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que se presenta en
los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el fro.

Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en determinadas enfermedades


(p. ej., sndrome ictrico, sndrome anmico).
Singulto: corresponde al hipo.
Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo es capaz de apreciar el
paciente (ej., el dolor).
Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras de modo que el corazn y
el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo.
Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos traqueobronquiales en la
superficie del trax debido a condensacin pulmonar con bronquios permeables.
Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la
lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de
un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar
estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se
trata de un sopor profundo.
Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo desnudo.
Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario.
Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener micciones (tenesmo
vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el contenido.
Tinnitus: zumbido de los odos.
Tiraje: retraccin del hueco supraesternal con cada inspiracin en cuadros de obstruccin de las
vas areas.
Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y tejido subcutneo que puede
ocurrir en pacientes con gota.
Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala.
Trombosis: formacin de un cogulo en el lumen de un vaso (ej.: flebotrombosis).
lcera: solucin de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos; su reparacin es
mediante una cicatriz.
Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la miccin.
Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo).
Vrice: dilatacin permanente de una vena.
Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordn espermtico; es ms frecuente de
encontrar en el lado izquierdo.
Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo).
Vasculitis: inflamacin de vasos sanguneos.
Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen lquido. Las ms pequeas
son las vesculas ; las ampollas tienen ms de 1 cm de dimetro ; las bulas alcanzan tamaos mayores.
Vmito: expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago.
Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los prpados de algunos
pacientes con trastornos del metabolismo del colesterol.
Xeroftalma: condicin en la que existe falta de lgrimas y el ojo se irrita.

Xerostoma: sequedad de la boca por falta de produccin de saliva.

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