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INSTITUTO CHILENO DE PSICOTERAPIA INTEGRATIVA


Ficha de Evaluacin Clnica Integral F E C I
(Adaptado de FECI Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa)

I. DATOS DE IDENTIFICACIN
1. Nombre completo:

N DE FICHA:

Apellido
Paterno
2. Sexo:___ M

Apellido
Materno

Nombres

___ F

3. Edad: ____
4. Fecha y lugar de nacimiento: ____________________________________________________________
5. Estado Civil: ___________________________________
Soltero

Casado por 2da. vez

Casado

Conviviente

Separado

Otro______________

Viudo
6. Ocupacin actual: _____________________________________________________________________
7. Profesin u Oficio _________________________________________________________________
II ANTECEDENTES INICIALES
1. Seale brevemente las razones que lo han trado a consultar

2. La decisin de consultar en esta oportunidad la adopt


1. Por iniciativa propia
2. Por sugerencia de otro profesional
3. Por sugerencias familiares

4. Por sugerencias de amigos


5. Por presin familiar
6. Otros

Por favor comente :

..
..
3. Cmo evala usted, la severidad de sus problemas psicolgicos actuales?
Muy poco severos

Poco severos

Severos

Muy severos

Incapacitantes

4. Haga una breve sntesis sobre el comienzo y desarrollo de sus problemas psicolgicos actuales

5. En su opinin, cules son las principales causas de sus actuales problemas psicolgicos?

.
6. Ha consultado anteriormente a algn psiclogo, psiquiatra o neurlogo? Por favor explique cuando y
por qu.

7. Seale brevemente que espera de la atencin que est iniciando en esta oportunidad

..
8. Ha tenido experiencias psicolgicas traumticas, tales como castigos traumticos, momentos de
pnico, peligros de muerte, etc.? Por favor explique.

9. Por favor enumere sus principales temores

10. En el recuadro siguiente escriba y/o dibuje una descripcin de si mismo


Yo Soy

Mi dibujo es

11. Marque si ha tenido alguno de los siguientes diagnsticos:

3
- 1. Trastorno Depresivo

- 9. Crisis de Pnico

- 2. Trastorno de Ansiedad

- 10. Fobias

- 3. Trastorno Obsesivo-Compulsivo

- 11. Trastorno de Personalidad Cul_____________

- 4. Trastornos Psicosomtico

- 12 Sndrome de Dficit Atencional

- 5. Disfuncin Sexual

- 13 Trastorno Bipolar

- 6. Trastorno de Alimentacin

- 14. Esquizofrenia

- 7. Alcoholismo

- 15. Intento de suicidio

- 8. Adiccin a Drogas

- 16. Otros.

12. De la siguiente lista marque los sntomas que usted, presenta con frecuencia en la actualidad:
___ 1. Problemas de atencin y concentracin

___ 11. Cefaleas (dolores de cabeza)

___ 2. Angustia

___ 12. Vmitos

___ 3. Problemas de Memoria

___ 13. Desmayos

___ 4. Insomnio

___ 14. Diarreas

___ 5. Exceso de sueo

___ 15. Constipacin (dificultad de defecar)

___ 6. Pesadillas

___ 16. Taquicardia

___ 7. Sonambulismo

___ 17. Arritmia

___ 8. Aburrimiento

___ 18. Transpiracin de las Manos

___ 9. Irritabilidad

___ 19. Onicofagia (se come las uas)

___ 10. Mareos

___ 20. Temblor en las Manos

___ 21. Bruxismo (aprieta mucho las


mandbulas al dormir)
___ 22. Come en exceso

___ 36. Se fatiga fcilmente


___ 37. Llanto
___ 38. Desnimo

___ 23. Inapetencia

___ 39. Pena

___ 24. Sequedad bucal

___ 40. Ingestin excesiva de alcohol

___ 25. Ideas Obsesivas

___ 41. Uso habitual de drogas

___ 26. Ideas de Suicidio

___ 42. Hipocondra (tendencia excesiva a


atribuirse enfermedades)
___ 43. Miedos desproporcionados a:

___ 27. Sentimientos de culpa


___ 28. Tartamudez

___ 30. Impotencia sexual

(
(
(
(
(
(

___ 31. Frigidez

44. Otros_____________

___ 29. Alteraciones menstruales

) 1. Las alturas
) 2. Los espacios cerrados
) 3. Viajar en avin
) 4. Ver sangre
) 5. Los espacios abiertos
) 6. Otros______________

4
___ 32. Eyaculacin Precoz
___ 33. Dolor vaginal al tener relaciones
sexuales
___ 34. Poco deseo sexual
___ 35. Tics
Comentarios:____________________________________________________________________________
13 A continuacin se enumeran diversas caractersticas a las que se da el nombre de rasgos de
personalidad. Cada rasgo se presenta en un continuo con dos polos extremos. Ennegrezca el nmero de
cada continuo en el que se ubica usted. El nmero 2 indica que tiene acentuado el rasgo hacia ese polo y el
0 indica que se ubica entre ambos polos. Por favor responda a todas las preguntas ennegreciendo cada
respuesta.
1.
Egosta
21012
Poco egosta
2.

Introvertido

21012

Extrovertido

3.

Dominante

21012

Sumiso

4.

Competitivo

21012

Poco competitivo

5.

Tolerante

21012

Intolerante

6.

Optimista

21012

Pesimista

7.

Pacfico

21012

Agresivo

8.

Celoso

21012

No celoso

9.

Confiado

21012

Desconfiado

10.

Carioso

21012

Fro

11.

Pasivo

21012

Activo

12.

Alegre

21012

Triste

13.

Perfeccionista

21012

Descuidado

14.

Gastador

21012

Ahorrativo

15.

Ambicioso

21012

Sin ambiciones

16.

Tenso

21012

Relajado

17.

Tmido

21012

Poco tmido

18.

Impulsivo

21012

Sobre controlado

19.

Independiente

21012

Dependiente

20.

Paciente

21012

Impaciente

21.

Flexible

21012

Rgido

22.

Fsicamente atractivo

21012

Fsicamente poco atractivo

23.

Honesto

21012

Deshonesto

24.

Seguro

21012

Inseguro

25.

Simptico

21012

Antiptico

26.

Responsable

21012

Irresponsable

27.

Estable

21012

Inestable

5
28.

Inteligente

21012

Poco inteligente

29.

Trabajador

21012

Flojo

30.

Exitoso

21012

Fracasado

Comentarios:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14. En el recuadro siguiente, relate lo que en su opinin ha sido el momento o la experiencia ms difcil que
haya vivido hasta ahora:

15. Indique su grado de confianza en la eficiencia de la psicoterapia o de los tratamientos psicolgicos


1. Mucha

2. Bastante

3. Relativa

4. Poca

5. Muy Poca
III SISTEMA BIO - CLINICO
1. Algn miembro de su familia sangunea (padres, hermanos, abuelos, primos, tos, etc.) ha tenido algn
tipo de alteracin psicolgica o enfermedad mental? Por favor especifique el parentesco y el tipo de
alteracin o enfermedad mental.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Algn miembro de su familia sangunea (padres, hermanos, abuelos, primos, tos, etc.) ha tenido o tiene
abuso de alcohol, drogas o medicamentos (estimulantes, tranquilizantes u otros)?:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Embarazo: Sabe usted si su madre tuvo problemas cuando lo esperaba? Por favor especifique:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. Cuando usted naci el parto fue:
1. Normal

5. Con principio de asfixia

6
2. Prematuro

6. Con frceps

3. Tardo

7. Otros_______________________

4. Por cesrea
5. Indique si cuando nio tuvo alguno de los siguientes problemas:
1. Para aprender a andar

6. Dislexia

2. Para aprender a hablar

7. Trastornos del Sueo

3. Para aprender a leer y escribir

8. Dficit Atencional

4. Para aprender a controlar esfnteres

9. Fobia o Temores (Escolar, Oscuridad, etc)

5. Hiperactividad o Hiperkinsis

10. Otros________________

Si ha marcado alguno (s) por favor comente____________________________________________________


_______________________________________________________________________________________
6. Marque si tiene o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades o desajustes:
1. Meningitis

10. Tumores

2. Traumatismo encfalo craneano

11. Asma bronquial

3. Epilepsia

12. Alergias

4. Diabetes

13. Ulceras

5. Hipertiroidismo

14. Colon irritable

6. Hipotiroidismo

15. Artritis Reumatodea

7. Bocio

16. Psoriasis

8. Cardiopatas

17. Otro________________

9. Hipertensin Arterial
7. A algunas personas les ocurre que a veces estn en lugar en el que saben que no han estado nunca
antes, sin embargo les parece que s han estado. Le ha ocurrido esto a Ud.?
SI

NO

8. A algunas personas les ocurre que a veces que estn en lugar en el que saben que han estado antes, sin
embargo les parece que no han estado nunca. Le ha ocurrido esto a Ud.?
SI

NO

9. Algunas personas estando dormidas, ejecutan diversos tipos de conductas como caminar. A esas
conductas se les denomina sonamblicas y las personas que las ejecutan reciben el nombre de sonmbulas.
Ha ejecutado Ud. Este tipo de conductas?
SI

NO

7
En caso afirmativo, comente

10. Ha tenido prdidas de conocimientos?


SI
NO
En caso afirmativo, explicite

11. Se le han efectuado exmenes neurolgicos: electro encfalo grficos, scanner cerebral, etc?
SI

NO

En caso afirmativo, por favor explicite cuando, por qu y los resultados

12. En general su sueo es:


- 1. Reparador
- 2. Poco Reparador
- 3. Muy Poco Reparador
13. En general Ud. descansa lo suficiente?
SI

NO

Explicite

14. En general sus menstruaciones son (marque si corresponde):


1. Regulares en trminos de fecha
2. No muy dolorosas
3. Sin cambios de nimo los das previos
4. Ms bien irregulares en fecha
5. Se prolongan mucho
6. Dolorosas
7. Con importantes cambios de nimo los das previos.
Se siente ms:
A. Sensible
B. Irritable
C. Triste
G. Otro_____________

D. Tensa
E. Pasiva
F. Angustiada

15. En la actualidad toma usted medicamentos?


___ 1. SI

___ 2. NO

En caso de afirmativo indique cuales, dosis y con qu objeto:______________________________________

8
_______________________________________________________________________________________
16. Su estatura es: __ Mts.
17. Su peso actual es: __ Kgrs.
18 Tiene usted tendencia a subir de peso?
___ 1. SI

___ 2. NO

En caso afirmativo, comente cmo se maneja al respecto:_________________________________________


_______________________________________________________________________________________
19. En trminos de actividad fsica, su vida actual es:
1. Bastante Activa
2. Relativamente Activa
3. Poco Activa
20 En la actualidad practica algn deporte?
SI

NO

En caso afirmativo indique cul, cuales


21. En su opinin su salud fsica actual es:
1. Excelente
2. Buena
3. Regular

4. Mala
5. Muy Mala

En caso que Ud. tenga problemas de salud, por favor, explique

22. El cuestionario siguiente se refiere al modo en que usted piensa, siente y acta. Por favor responda a
cada pregunta poniendo una X en el casillero correspondiente. No hay respuestas buenas o malas. Trabaje
rpidamente y no piense mucho sobre el significado exacto de cada pregunta. Por favor trate de responder
todas las preguntas.
E.P.Q. (Hans Eysenck)
PREGUNTA

SI

NO

PREGUNTA

1.Ocupa su tiempo libre dedicndose a


muchas actividades diferentes?

19. Encuentra que es conveniente


ahorrar y estar asegurado?

2. Se detiene a pensar las cosas antes


de hacerlas?

20. Son heridos fcilmente sus


sentimientos?

3. Su estado de nimo sube o baja con


frecuencia?

21. Son todas sus costumbres buenas y


deseables?

4. Ha aceptado alguna vez elogios por


una cosa que ha hecho otro?

22. Tiende a mantenerse en un segundo


plano en las ocasiones sociales?

5. Es una persona conversadora?

23. Tomara drogas que pudieran tener

SI

NO

9
efectos dainos o peligrosos?
6. Le preocupa tener deudas?

24. Se siente frecuentemente cansado


de todo?

7. Algunas veces se siente desdichado


sin motivo alguno?

25. Alguna vez ha tomado alguna cosa


que sea de otro?

8. En la mesa, se ha servido alguna vez


ms de lo que le corresponda o ha
comido ms de lo que sera apropiado?
9. Se asegura cuidadosamente que la
puerta de su casa quede cerrada de
noche?
10. Normalmente es una persona
animada?
11. Le afectara mucho ver sufrir a un
nio o a un animal?

26. Le gusta mucho salir de casa?

12. Se preocupa frecuentemente de


cosas que no debi haber dicho o hecho?

30. Le gustara ms pasar el tiempo


leyendo que reunindose con gente?

13. Si usted dice que har una cosa


siempre mantiene su promesa sin
importarle las molestias que eso le
pudiera ocasionar
14. Le divertira saltar con un
paracadas?
15. Generalmente puede divertirse y
pasarlo bien en una fiesta animada?
16. Es una persona irritable?
17. Alguna vez ha culpado a alguien
sabiendo realmente que la culpa era de
usted mismo?
18. Le gusta conocer gente nueva?

31. Tiene enemigos que quieran


daarlo?

PREGUNTA
37. De pequeo haca las cosas tal y
como le decan, inmediatamente y sin
protestar?
38. Se considera una persona
despreocupada?
39. La buena educacin y la limpieza son
muy importantes para usted?
40. Se inquieta por cosas terribles que
pudieran suceder?
41. Alguna vez ha roto o perdido alguna
cosa que fuera de otro?
42. Generalmente toma la iniciativa para
hacer nuevos amigos?
43. Puede comprender fcilmente cmo
se sienten las personas cuando le cuentan
sus problemas?
44. Se considera muy excitable o tenso?
45. Tira al suelo papeles cuando no hay
un basurero a mano?

27. Le divierte mucho hacerle dao a la


gente que estima?
28. Frecuentemente est preocupado
por sentimientos de culpa?
29. A veces conversa de cosas que no
conoce en absoluto?

32. Se considera una persona nerviosa?


33. Siempre se disculpa cuando se ha
portado como un mal educado?
34. Tiene muchos amigos?
35. Le divierte hacer bromas que a
veces pueden daar a la gente?

SI

NO

36. Est permanentemente preocupado


por algo?
PREGUNTA
61. Siempre se lava las manos antes de
comer?

SI

NO

62. Casi siempre tiene una respuesta


oportuna cuando le hablan?
63. Le gusta llegar a las citas con tiempo
de sobra?
64. Se ha sentido frecuentemente
aptico y cansado sin motivo?
65. Alguna vez ha hecho trampa
jugando?
66. Le gusta hacer cosas donde haya
que actuar rpidamente?
67. Es (o fue) su madre una buena
mujer?
68. Piensa frecuentemente que la vida
es muy aburrida?
69. Alguna vez se ha aprovechado de
alguien?

10
46. Se mantiene generalmente tranquilo
cuando est con otra gente?
47.Piensa que el matrimonio est
pasado de moda, y que debiera ser
suprimido?
48. Siente lstima por usted mismo de
vez en cuando?
49. A veces presume un poco de sus
cualidades?
50. Puede dar fcilmente un poco de
animacin a una fiesta un poco aburrida?

70. Frecuentemente se compromete en


ms actividades de las que puede hacer?
71. Hay mucha gente que trata de
evitarlo?
72. Se preocupa mucho por su aspecto
fsico?
73. Siempre es educado, an con gente
desagradable?
74. Cree que la gente pierde mucho
tiempo salvaguardando su futuro con
ahorros y previsiones?
75. Ha deseado alguna vez estar
muerto?
76. Evadira los impuestos si estuviese
seguro de que no ser descubierto
nunca?
77. Es capaz de mantener el ambiente
de una fiesta?
78. Se preocupa de no ser brusco con la
gente?
79. Se preocupa por mucho tiempo
luego de haber tenido una experiencia
desagradable?
80. Alguna vez ha insistido en salirse
con la suya?
81. Cundo toma el tren llega
frecuentemente a ltimo minuto?
82. Sufre de los nervios?
83. Alguna vez ha dicho cosas con la
intencin de herir los sentimientos de
otros?

51. Le molesta la gente que conduce con


demasiada cautela?
52. Se preocupa por su salud?
53. Alguna vez ha contado cosas malas
o desagradables de alguien?
54. Le gusta contar ancdotas o historias
divertidas a sus amigos?
55. Le dan lo mismo la mayora de las
cosas?
56. A veces est decado?
57. De pequeo alguna vez se comport
irrespetuosamente con sus padres?
58. Le gusta juntarse con gente?
59. Le preocupa si sabe que hay fallas
en su trabajo?
60. Sufre de insomnio?
PREGUNTA
84. Detesta estar en un grupo de gente
que se hace bromas ofensivas entre
ellos?
85. Sus amistades se terminan
fcilmente, sin que sea culpa suya?
86. Frecuentemente se siente solo?
87. Hace siempre lo que predica?

SI

NO

PREGUNTA
94. A veces le sobra energa y otras se
siente muy desganado?

SI

NO

95. A veces deja para maana lo que


debera haber hecho hoy?
96. La gente piensa que usted es una
persona muy animada?
97. Le dice a la gente muchas mentiras?

88. A veces le gusta molestar a los


animales?

98. Le afectan fcilmente las cosas?

89. Se ofende fcilmente si encuentran


defectos en usted o en su trabajo?

99. Cundo se ha equivocado, siempre


est dispuesto a reconocerlo?

90. La vida sin peligros sera muy


aburrida para usted?

100. Sentira mucha compasin por un


animal cazado en una trampa?

91. Alguna vez ha llegado tarde a alguna


cita o al trabajo?

101. Le ha sido muy difcil llenar este


Cuestionario?

10

11
92. Le gusta tener mucha actividad o
animacin a su alrededor?

POR FAVOR COMPRUEBE SI HA


RESPONDIDO A TODAS LAS
PREGUNTAS

93. Le gustara que otros le tuviesen


miedo?

IV. HISTORIA FAMILIAR


1. Su padre vive?

SI

NO

2. Si falleci indique cul fue la causa y qu edad tena Ud.

..
3. Indique la profesin u ocupacin de su padre.
4. Haciendo un balance general, evale la calidad de su relacin actual con su padre:
1.
2.
3.
4.
5.

Cercana
Afectuosa
Buena comunicacin
Estable
Poco conflictiva

21012
21012
21012
21012
21012

Lejana
Fra
Mala comunicacin
Inestable
Conflictiva

Comentarios_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. Su madre vive?

SI

NO

6. Si falleci indique cul fue la causa y qu edad tena Ud.


..
7. Indique la profesin u ocupacin de su madre
8. Evale la calidad de su relacin actual con su madre:
1.
2.
3.
4.
5.

Cercana
Afectuosa
Buena comunicacin
Estable
Poco conflictiva

21012
21012
21012
21012
21012

Lejana
Fra
Mala comunicacin
Inestable
Conflictiva

Comentarios_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

9. Con quienes se cri usted?


___ 1. Con sus padres
___ 2. Con otras personas (especifique) ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

11

12
10. Sus padres se separaron?

SI

NO

En caso afirmativo, indique las causas y la edad que Ud. tena.


..
11. En el proceso de formacin de un nio(a), los padres, profesores, etc., utilizan diversos sistemas de
premios y castigos. En su formacin:
1. Predominaron los premios sobre los castigos.
2. Hubo equivalencia de premios y castigos.
3. Predominaron los castigos.
4. Explique la forma en que era premiado / castigado ..

12. Haciendo una evaluacin de su infancia, Ud. considera que fue un nio(a):
- 1. Muy Regaln
- 3. Relativamente Regaln
- 5. No fue Regaln

- 2. Regaln
- 4. Muy Mala

13. - Haciendo una evaluacin global del estilo y/o caractersticas, d cada, uno de sus padres, ennegrezca
de 1 a 5 (siendo 1 poco y 5 mucho) cmo fueron en cada una de las siguientes caractersticas
PADRE
1 - 2 - 3 - 4 5 . CARIOSO...
1 - 2 - 3 - 4 - 5 . COMPRENSIVO .
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..... CASTIGADOR.
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................................. INTELIGENTE.
1 -2 - 3 - 4 - 5 ..................... IRRITABLE..
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................................. FLEXIBLE
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................................. SOCIABLE
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................................. HONESTO
1 - 2 - 3 - 4 - 5 .......................... EGOISTA
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................... SOBREPROTECTOR
1 - 2 - 3 - 4 - 5 .......................... PESIMISTA.
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................................. IMPULSIVO
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................................. ESTABLE
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................................. AUTORITARIO ..
1 - 2 - 3 - 4 - 5................................. TIMIDO.
1 - 2 - 3 - 4 - 5. MANEJADOR Y TEATRAL..
1 - 2 - 3 - 4 - 5..... JUSTO.
1 - 2 - 3 - 4 - 5. AGRESIVO.
1 - 2 - 3 - 4 - 5.... EMPRENDEDOR..
1 - 2 - 3 - 4 - 5....... ALEGRE.
1 - 2 - 3 - 4 - 5.... PERFECCIONISTA..
1 - 2 - 3 - 4 - 5.... ANGUSTIADO
1 - 2 - 3 - 4 - 5.... COMPETITIVO..
1 - 2 - 3 - 4 - 5.... SIMPATICO

MADRE
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5

Por favor, comente


____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

12

13
14. Algunos padres aplican una poltica educativa comn y bien sincronizada (padres consistentes entre s).
Otros difieren que polticas educativas y se contradicen en la prctica, por ejemplo en qu premian y qu
castigan (padres inconsistentes entre s).
Haciendo una evaluacin general acerca de cmo fueron sus padres al respecto, usted considera que fueron:
1. Muy consistentes entre s
2. Consistentes
3. Relativamente consistentes
4. Inconsistentes
5. Muy inconsistentes
Por favor, explicite
_______________________________________________________________________________________
15. Evaluando en general lo que ha sido la relacin entre sus padres a travs de los aos, Ud. considera
que:
1. Ha sido buena, sin mayores conflictos
2. Ha sido aceptable, con algunos conflictos
3. Ha sido mala, con muchos conflictos
Por favor comente
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
16.- En su vida con sus padres o con su familia de origen hubo algn hecho o caracterstica que Ud.
considere especialmente importante?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ ________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
17.- Desde no nuestros padres nos transmiten ciertas ideas o principios. En la transmisin de valores
sociales, polticos o religiosos, sus padres fueron (marque las que correspondan)
1. Poco claros
2. Contradictorios
3. Impositivos
4. Rgidos

5. Fanticos
6. Bastante claros
7 Flexibles
8 Consecuentes
9 Otros
18. En relacin a los valores personales, polticos, religiosos, etc., que le inculcaron sus padres, sus valores
actuales son:
1. Muy similares
2. Bastantes similares
3. Relativamente similares
4. Ms bien, diferentes
5. Muy diferentes
Por favor, comente..

13

14
19. - Relacin con sus hermanos:
Nombre del
hermano (a)

Edad

Relacin con Ud.


cuando eran nios
(Buena, Regular, Mala)

Ocupacin
Actual

Relacin Actual
con Ud. (Buena,
Regular, Mala)

20 Haciendo una evaluacin global de lo que ha sido o fue su vida familiar con sus padres y hermanos Ud.
considera que fue:
1. Excelente
4. Mala
2. Buena
5. Muy mala
3. Regular
Por favor, comente ..

.
..
V HISTORIA ESCOLAR
1.- De los siguientes seale cul es el nivel de estudios ms alto que ha aprobado:
1. Enseanza bsica
2. Licencia Secundarla
3.-Nivel Tcnico

4. Nivel Profesional
5. Magister
6. Doctorado

Especifique establecimiento y, ttulo alcanzado:


_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Estudia en la actualidad?

SI

NO

3.- Indique l o los colegios en que se educ:


___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4.- A travs de su vida de estudiante Ud. ha sido un alumno
1. Excelente
2. Bueno
3. Regular

4. Malo
5. Muy Malo

5. - En general frente a los estudios Ud. se ha esforzado


Mucho

Regular

Poco

6. -Seale para qu ramos o materias ha sido especialmente apto y para cules especialmente deficiente:
- Apto:
.
- Deficiente: ..

14

15
.
7.-Su adaptacin a las reglas y normas del colegio fue:
1. Muy Buena
2. Buena
3. Regular

4. Mala
5. Muy mala

8. Tuvo problemas de adaptacin con sus compaeros?

SI

NO

Por favor, comente:..

9. Tuvo problemas de conducta en el colegio?

SI

NO

Por favor, comente:..

10. Evaluando en trminos generales lo que ha sido su historia como estudiante Ud. se encuentra:
1. Muy satisfecho
2. Satisfecho
3. Relativamente satisfecho

4. Insatisfecho
5. Muy Insatisfecho

VI. HISTORIA LABORAL


1.- Enumere brevemente los principales trabajos que ha desempeado hasta la fecha:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Evale el grado de satisfaccin con su trabajo actual, en relacin siguientes caractersticas (1= Muy
poca satisfaccin y 5= Mucha satisfaccin) :
1. Remuneracin

12345

2. Tipo de trabajo que realiza

12345

3. Cantidad de trabajo

12345

4. Relacin con sus compaeros de trabajo

12345

5. Calidad de su rendimiento laboral

12345

6. Relacin con sus superiores

12345

7. Estabilidad laboral

12345

8. Perspectiva de progreso (ascensos, desarrollo)

12345

Comente:

.
3.- Haciendo un balance global cmo evala Ud. su historia laboral?
1. Muy satisfactoria
2. Satisfactoria

4. Insatisfactoria
5. Muy insatisfactoria

15

16
3. Relativamente satisfactoria
Comente: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
VII HISTORIA SOCIAL
1.- A travs de su vida Ud. ha sido una persona
1. Muy sociable
2. Sociable
3. Relativamente sociable

4. Poco sociable
5. Muy poco sociable

2.- Al conocer a alguien interesante para Ud., su actitud suele ser (marque las que correspondan):
1. Cautelosa
2. Inhibida
3. Tensa
4. Activa

5. Desenvuelta
6. Tranquila
7. Hostil
8. Otra ________________________

3 En su historia escolar, universitaria, social, etc. ha asumido conductas de liderazgo como conductor,
coordinando o conduciendo grupos?
1. Frecuentemente
2. Ocasionalmente
3. Casi nunca
Comente:..
.
4.- En la actualidad Ud. sale con amigos o recibe amigos en su casa:
Con frecuencia

A veces

Muy raras veces

5.- Con respecto a la cantidad y calidad de amigos cercanos o ntimos que Ud. tiene en la actualidad, Ud.
se siente:
1. Muy satisfecho
2. Satisfecho
3. Relativamente satisfecho

4. Insatisfecho
5. Muy insatisfecho

6.- Haciendo un balance global cmo evala Ud. su vida social, incluyendo cantidad y calidad de amigos,
frecuencia de actividades, etc., a Ud. le resulta?
1. Muy satisfactoria
2. Satisfactoria
3. Relativamente satisfactoria

4. Insatisfactoria
5. Muy insatisfactoria

Comente: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
VIII HISTORIA SEXUAL
1. En trminos generales la informacin y formacin sexual que recibi de sus padres y profesores la
considera
1. Adecuada.

16

17
2. Relativamente adecuada.
3. Inadecuada
Comente

2. Ha tenido ansiedades o culpas a raz de conductas masturbatorias?


. SI
NO
Por favor explique .

.
3. Ha tenido ansiedades o culpas en relacin a aproximaciones o relaciones sexuales?
SI
NO
Por favor explique .

.
4. Ha tenido algn tipo de experiencia homosexual?
SI
NO
Comente.

5. En algunas oportunidades ha tenido problemas de tipo sexual?


SI

NO

Por favor explique .

.
6. Indique aproximadamente, con qu frecuencia tiene Ud. relaciones sexuales en este perodo de su
vida:
1. Todos los das
5. 1 vez cada 15 das
2. 4 o 5 veces a la semana
6. 1 vez al mes
3. 2 a 3 veces a la semana
7. Menos de 1 vez al mes
4. 1 vez a la semana
8 No tiene relaciones sexuales
7. Con respecto a sus relaciones sexuales actuales, evale el grado de satisfaccin en los siguientes
aspectos (1= Muy poco satisfaccin y 5= Mucha satisfaccin):
1. Frecuencia

12345

2. Caricia preliminares

12345

3. Deshinibicin

12345

4. Placer

12345

Comente:
..
8. La satisfaccin de sus necesidades sexuales es para Ud. algo
1. Muy importante
4. Poco Importante
2. Importante
5. Muy poco importante
3. Relativamente importante

17

18

IX HISTORIA DE SUS RELACIONES DE PAREJA

1.

En su historia de pololeos Ud. ha tenido:


1. Muchos pololeos

2.

2. Ni muchos ni pocos

3. Pocos

4. Ninguno

Cuando se ha enamorado ha sido:


1. Predominantemente correspondido
2. Relativamente correspondido
3. Predominantemente rechazado

3. Marque cmo ha sido en general en sus pololeos, considerando cada una de las siguientes
caractersticas (1= Muy poco y 5= Mucho) :

4.

1. Egosta

12345

2. Dominante

12345

3. Agresivo

12345

4. Celoso

12345

5. Posesivo

12345

6. Infiel

12345

7. Introvertido

12345

8. Afectivamente fro

12345

La mayora de las veces sus pololeos han terminado:


1. Porque le han dejado

5.

2. De mutuo acuerdo

Porque Ud lo ha decidido

Haciendo un balance global, indique cmo evala Ud. su historia de pololeos:


1. Muy satisfactoria
2. Satisfactoria
3. Relativamente satisfactoria

4. Insatisfactoria
5. Muy insatisfactoria

X EVALUACION DE HISTORIA MATRIMONIAL


1. Cuanto tiempo de casado lleva Ud?

2. Si estuvo casado antes por favor indique por cuanto tiempo y las principales razones de la separacin
: .
..
.
3. Si tiene hijos evale su calidad como padre o madre :
1. Muy buena
2. Buena
3. Regular

4. Menos que regular


5. Mala

18

19
Por favor comente.

4. Haciendo un balance global, indique cmo evala Ud. la relacin de su matrimonio :


1. Muy satisfactoria
2. Satisfactoria
3. Relativamente satisfactoria

4. Insatisfactoria
5. Muy insatisfactoria

XI EVALUACION DE SU HISTORIA DE VIDA


1. Haciendo un balance global de lo que ha sido su historia de vida, indique cmo Ud. la evala :
1. Muy satisfactoria
4. Insatisfactoria
2. Satisfactoria
5. Muy insatisfactoria
3. Relativamente satisfactoria
Comente:..
..
..
XII. SISTEMA COGNITIVO
A continuacin se formulan algunas preguntas relacionadas con sus caractersticas cognitivas o estilos de
pensamiento. Trate de ser lo ms realista que pueda en sus auto evaluaciones.
1. Al observar la realidad externa, al observar su pasado o al observarse usted mismo, tiende a prestar
atencin:
1. Casi exclusivamente a lo negativo

2. Preferentemente a lo negativo

3. Tanto a lo positivo como a lo negativo

4. Preferentemente a lo positivo

5. Casi exclusivamente a lo positivo


2. Hay personas que tienden a pensar en trminos de categoras polares del tipo todo o nada, blanco o
negro, bueno malo, siempre nunca. A estas personas les cuesta distinguir matices o tonalidades en la
realidad. Esto le ocurre a Ud? :
1. Muy frecuentemente

4. Con poca frecuencia

2. Frecuentemente

5. No le ocurre

3. Con relativa frecuencia


3. Al percibir la realidad usted tiende a:
1. Magnificar mucho lo negativo (tiende a ver las cosas peor de lo que son)
2. Magnificar lo negativo

3. En general no magnifica

4. Magnificar lo positivo

5. Magnificar mucho lo positivo

4. Algunas personas tienden a quedarse pegadas en ciertas ideas o pensamientos que se les repiten una
y otra vez. Esto le ocurre a usted:
1. Muy frecuentemente

19

20
2. Frecuentemente
3. A veces
4. Prcticamente nunca
5. En general consigo mismo Ud., es una persona:
1. Muy exigente
2. Exigente
3. Relativamente exigente
4. Poco exigente
5. Muy poco exigente
6. En general con las dems personas Ud., es:
1. Muy exigente
2. Exigente
3. Relativamente exigente
4. Poco exigente
5. Muy poco exigente
7. A continuacin se plantea un conjunto de afirmaciones o creencias. Indique el grado en que cada una es
aplicable a usted (siendo 1 = poco y 5 = mucho):
1. Constantemente me exijo perfeccin en las cosas que hago
12345
2. Me siento demasiado mal cuando alguien me rechaza

12345

3. No considero aceptable que una persona destaque sus propias cualidades

12345

4. Tiendo a desvalorizarme mucho cuando los dems me desaprueban

12345

5. Me cuesta soportar que las cosas no sean como yo quiero

12345

6. Tengo derecho a exigir que la vida me d todo lo que quiero

12345

7. No soporto hacer algo en forma mediocre

12345

8. Considero esencial ser apreciado por todos los que me conocen

12345

9. Me desagrada la gente que reconoce abiertamente sus mritos

12345

10. Habitualmente considero muy importante la aprobacin de las dems personas

12345

11. Generalmente me siento muy mal cuando las cosas en la vida no son como yo
quiero que sean

12345

12. Me perturba mucho que la gente sea injusta conmigo

1234-5

8. En trminos generales seale cun capaz se considera usted de desempearse muy bien en las
siguientes reas (1 = poco capaz y 5 = muy capaz):
1. rea Social

1 -2345

20

21
2. rea Sexual

1 -2345

3. rea Relaciones de Pareja

1 -2345

4. rea Intelectual

1 -2345

5. rea Laboral

1 -2345

9. Creo que mis xitos y satisfacciones futuras dependern bsicamente de (marque el nmero que
corresponda en el continuo) :
Mis decisiones y conductas

21012

Factores circunstanciales o fortuitos

10. A continuacin se presentan algunas afirmaciones. Indique ennegreciendo el nmero que mejor lo
represente, es decir el grado en que usted est de acuerdo con cada afirmacin ( 1 = muy poco de acuerdo y
5 = mucho)
1. En general estoy satisfecho conmigo mismo

12345

2. A veces pienso que no sirvo para nada

12345

3. Considero que tengo varias cualidades positivas

12345

4. Puedo hacer las cosas tan bien como la mayora de la gente

12345

5. Creo tener varias razones para estar orgulloso de m

12345

6. A veces me siento realmente intil

12345

7. Creo que soy una persona digna de estima, el menos en la misma medida que los
otros

12345

8. En conjunto tiendo a pensar que soy un fracaso

12345

9. Deseara sentir ms aprecio por mi mismo

12345

10. Mi actitud frente a mi mismo es positiva

12345

11. En general frente a la crtica tiende a ser:


1. Muy receptivo
2. Relativamente receptivo
3. Muy poco receptivo
12. Habitualmente cuando Ud. recibe una crtica:
1. Se afecta mucho en trminos emocionales
2. Se afecta relativamente
3. Casi no se afecta emocionalmente
13. En general el tomar decisiones le resulta un proceso:
1. Fcil

2. Relativamente fcil

3. Ms bien complicado

4. Le es muy difcil

14. La toma de decisiones tiende a verse afectada por diferentes dificultades. Indique ennegreciendo el
grado en que cada una de las siguientes dificultades afecta sus decisiones (1 = poco y 5 = mucho):
1. Se apresura en exceso (impulsivo)

1 2 3 4 5

2. Se pierde en detalles

1 2 3 4 5

21

22
3. Es excesivamente perfeccionista

1 2 3 4 5

4. No mide las consecuencias de su decisin

1 2 3 4 5

5. No se informa lo suficiente

1 2 3 4 5

6. Otra

1 2 3 4 5

Comente_________________________________________________________________________
.
15. De las siguientes afirmaciones, elija aquella que refleje mejor sus creencias actuales:
___ 1. Tengo mucha confianza en que mi vida hacia delante ser satisfactoria
___ 2. Tengo alguna confianza en que mi vida hacia delante ser satisfactoria
___ 3. Tengo bastantes dudas de que mi vida hacia delante ser satisfactoria
___ 4. No creo que mi vida hacia delante ser satisfactoria
16. Ordenadas en jerarqua de importancia, las 3 principales metas de su vida hacia delante son:
1.
2.
3.
XIII SISTEMA AFECTIVO
1. En las lneas siguientes se explicitan algunas necesidades que tenemos todos los seres humanos y que
se manifiestan en todas las culturas. Seale de 1 a 5 cun satisfecho se siente en esta etapa de su vida, en
cada una de sus necesidades siguientes (1 = muy insatisfecho y 5 = muy satisfecho):
1. Necesidades bsicas (alimentacin, vestuario, vivienda)

1 2 3 4 5

2. Necesidades sexuales

1 2 3 4 5

3. Necesidad de ser querido

1 2 3 4 5

4. Necesidad de logro (xito en alcanzar sus ideales y metas personales)

1 2 3 4 5

5. Necesidad de prestigio (reconocimiento y valoracin social)

1 2 3 4 5

6. Necesidad de compaa y contacto social

1 2 3 4 5

7. Necesidad de esparcimiento (va diversiones, salidas, etc.)

1 2 3 4 5

8. Necesidad de saber (conocimiento, cultura)

1 2 3 4 5

9. Necesidad de amor (en relacin de pareja)

1 2 3 4 5

10. Necesidad de trascendencia (artsticas, polticas, religiosas)

12345

2. La tendencia al crecimiento personal se manifiesta en un constante espritu de superacin, esfuerzos


estables, desarrollo de las propias capacidades, compromiso afectivo y activo con metas personales, etc.
Sobre la base de esta conceptualizacin Ud. evala su propia tendencia al crecimiento personal como:
1. Mucha

2. Relativa

3. Poca

4. Ninguna

3. Las emociones son experiencias afectivas intensas, pasajeras, que se relacionan con una situacn
especfica. Ejemplo de emociones son la rabia, pena, alegra. Algunas personas tienden aser ms sensibles y
emocionales que otras. Al respecto Ud. tiende a ser:

22

23
1. Intensamente emotivo(a)
2. Emotivo(a)
3. Relativamente emotivo(a)
4. Poco emotivo(a)
5. No es en absoluto emotivo(a)
4. La facilidad o propensin para experimentar diversos tipos de emocin vara de una persona a otra. As,
algunas personas experimentan ms fcilmente rabia que pena o alegra que entusiasmo. Indique con
cuanta facilidad experimenta usted cada una de las emociones siguientes. (1 = poca facilidad y 5 = mucha):
1. Alegra

12345

2. Pena

12345

3. Rabia

12345

4. Entusiasmo

12345

5. Angustia

12345

6. Envidia

12345

7. Ternura

12345

8. Miedo

12345

9. Vergenza

12345

5. Los sentimientos- a diferencia de las emociones- son experiencias afectivas prolongadas o estables que,
al menos por algn tiempo, forman parte de nuestro mundo afectivo. Ejemplos de sentimientos estables son
el amor, la tristeza, la felicidad, los sentimientos de culpa, etc. En general Ud. experimenta sentimientos
estables.
1. Frecuentemente
2. Con relativa frecuencia
3. Raras veces
4. Prcticamente nunca
6. La facilidad o propensin para experimentar diversos tipos de sentimientos estables vara de una persona
a otra. As, algunas personas experimentan ms fcilmente tristeza que resentimiento, o ms fcilmente
admiracin que sentimientos de odio. Indique con cunta facilidad experimenta usted cada uno de los
sentimientos siguientes (1 = poca facilidad y 5 = mucha):
1. Admiracin

12345

2. Culpa

12345

3. Felicidad

12345

4. Desprecio

12345

5. Amor

12345

6. Resentimiento

12345

7. Gratitud

12345

8. Odio

12345

9. Sentimientos de inferioridad

12345

23

24
7. En la siguiente escala evale de 1 a 5 el grado en que cada afirmacin es aplicable a usted (siendo 1 =
poco y 5 = mucho): SUB-ESCALA TORONTO ALEXITIMIA
1. Cuando lloro, siempre s por qu
12345
2. El fantasear es una prdida de tiempo

12345

3. A menudo me confundo respecto a qu emocin estoy sintiendo

12345

4. Me es difcil encontrar las palabras correctas para mis sentimientos

12345

5. Tengo sensaciones fsicas que incluso los mdicos no comprenden

12345

6. Soy capaz de describir fcilmente mis sentimientos

12345

7. Cuando estoy perturbado, no s si estoy triste, atemorizado o enojado

12345

8. Invierto mucho tiempo fantaseando, cuando no tengo nada que hacer

12345

9. Prefiero simplemente dejar que las cosas ocurran, en vez de pretender comprender
por qu ocurrieron as
12345
10. Rara vez tengo fantasas

12345

11. Tengo sentimientos que no logro identificar por completo

12345

12. Considero esencial estar en contacto con mis emociones

12345

13. No s lo que est ocurriendo dentro de m

12345

14. A menudo no s por qu estoy enojado

12345

8. La empata es concebida como la capacidad para ponerse en el lugar de la otra persona, para
comprender sus sentimientos y para captar lo que ocurre en su mundo interno ante las circunstancias que
esa persona enfrenta. Se trata de ser capaz de mirar el mundo con los ojos del otro. De acuerdo a esto, su
capacidad de empata tiende a ser:
1. Mucha

2. Relativa

3. Poca

4. Carece de capacidad de empata

9. Hay personas que a veces se sienten muy tristes o muy nerviosas sin que perciban una causa para estar
as. Esto le ocurre a Ud:
1. Muy frecuentemente
2. Frecuentemente
3. Con relativa frecuencia
4. Pocas veces
5. No le ocurre
10. En general sus estados de nimos son:
1. Muy estables
2. Relativamente estables
3. Varan mucho en funcin de las experiencias que va teniendo.
11. La autoimagen o forma en que la persona se percibe a si misma puede variar sustancialmente segn los
cambios de nimo que va experimentando la persona. As por ejemplo en un estado de nimo alegre puede
percibirse como capaz, atractiva, etc. que un estado de nimo triste. Con los cambios en su estado de nimo
su autoimagen tiende a cambiar:
1. Mucho

2. Relativamente

3. Poco

4. Muy poco

12. Algunas personas son muy propensas a experimentar emociones displacenteras o perturbacin
emocional. Fcilmente y en muchas situaciones sienten angustia, pena rabia, o temor. Otras personas son
muy poco propensas a experienciar este tipo de emociones. Al respecto Ud. es:

24

25
1. Muy propenso(a) a experimentar emociones displacenteras
2. Bastante propenso(a)
3. Relativamente propenso(a)
4. Poco propenso(a)
5. Muy rara vez experimenta emociones displacenteras
14. En el recuadro siguiente, relate lo que en su opinin ha sido el momento o la experiencia emocional
ms agradable o satisfactoria hasta ahora:

15. En comparacin con las dems personas usted:


1. Disfruta mucho de las situaciones agradables
4. Le cuesta disfrutar

2. Disfruta bastante

3. Disfruta relativamente

5. Prcticamente no disfruta

16. El realizar algunas conductas puede generar algn tipo de disconfort emocional. El grado de
perturbacin emocional se refiere a la cantidad de emocin perturbadora que la persona experimenta en la
situacin, por ejemplo el grado de rabia, ansiedad, culpa o miedo. Para cada una de las situaciones que se
presentan a continuacin. Evale su grado de perturbacin emocional al enfrentar esas situaciones,
escribiendo un nmero de 1 a 5 en el espacio en blanco correspondiente (1 = poca perturbacin y 5 =
mucha):
SUB-ESCALA GAMBRILL Y RICHIE
1. ______ Pedir un favor a alguien
2. ______ Resistir la insistencia de un vendedor
3. ______ Disculparse cuando ha cometido un error
4. ______Admitir debilidad o temor y pedir ayuda
5. ______ Pedir un aumento de sueldo
6. ______ Admitir ignorancia en algn rea
7. ______ Rechazar una peticin para prestar dinero
8. ______ Hacer callar a un amigo parlanchn
9. ______ Iniciar una conversacin con un extrao
10. ______ Admitir que no entiende un punto en discusin
11. ______ Decirle a alguien que usted lo considera agradable
12. ______ Requerir la atencin adecuada en una tienda o restorn
13. ______ Expresar una opinin que difiera de la de su interlocutor

25

26
14. ______ Decirle a una persona que usted siente que le ha hecho algo injusto
15. ______ Devolver cosas defectuosas en una tienda o restorn
16. ______ Recibir elogios
17. ______ Pedir que le devuelvan cosas que usted ha prestado
18. ______ Decirle a alguien con quien usted trabaja, que ha dicho algo que a usted le molesta
17. Su estado de nimo bsico o predominante es:
1.
2.
3.
4.
5.

Muy Positivo
Positivo
Relativamente positivo
Negativo
Muy negativo (tristeza, aburrimiento, etc)

18. Cuando algo o alguien impide que satisfagamos una necesidad o un deseo hablamos de frustracin. En
general frente a las frustraciones usted (1 = poco y 5 = mucho):
1. Las tolera y asimila bien

12345

2. Reacciona con tensin

12345

3. Reacciona con rabia

12345

4. Reacciona con tristeza

12345

5. Reacciona con desnimo y desaliento

12345

19. Evale cun feliz se siente usted en este perodo de su vida:


1. Muy feliz

2. Bastante feliz

3. Relativamente feliz

4. Poco feliz

5. Muy poco feliz

XIV SISTEMA CONDUCTUAL


1. Frente a los problemas que la vida plantea en distintas reas, las personas reaccionan con diferentes
actitudes. Hay personas que tienden a enfrentar pronto los problemas con el objetivo de resolverlos o
superarlos. Otras evitan enfrentar, permitiendo as que los problemas se vayan acumulando sin ser
resueltos. En general usted tiende a ser una persona:
Eminentemente enfrentadora

21012

Eminentemente evitadora

Por favor, comente _______________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________________
2. A continuacin se enumeran diversas conductas sociales relacionadas con su comportamiento con otras
personas. Marque ennegreciendo de 1 a 5 (siendo 1 = muy poco y 5 = mucho) el grado en que cada
afirmacin es aplicable en usted:
1. Fcilmente habla de s mismo

12345

2. Le es fcil contar chistes o ancdotas

12345

3. Tiene gracia y es entretenido

12345

4. Habitualmente se muestra optimista

12345

26

27
5. Escucha con inters y atencin a los dems

12345

6. Es tolerante frente a valores y conductas diferentes a los suyos

12345

7. Se expresa en forma clara y fluida

12345

8. Es clido y afectuoso

12345

9. Se da bien cuenta de lo que sienten las personas con las que interacta

12345

10. Es capaz de hacer sentir a la otra persona

12345

11. Se maneja bien en diferentes temas.

12345

12, Le es fcil iniciar conversaciones

12345

13. En general le resulta fcil hablar cuando est en un grupo

12345

14. Su rostro y sus gestos son muy expresivos de las emociones que
est sintiendo

12345

3. De las siguientes conductas marque aquellas que Ud. es capaz de realizar mejor que el promedio de las
personas:
A. Cantar
B. Recitar
C. Hablar en pblico
D. Contar un chiste.
E. Imitar
F. Otra (Cul?)
4. Frente a cada una de las afirmaciones siguientes haga una X en la columna que lo caracterice o describa
mejor:

Totalmente falso

Falso

verdaderoMs falso, que

Ms verdadero que falso

Verdadero

PREGUNTAS

VerdaderoTotalmente

ESCALA RATHUS

1. Mucha gente parece ser ms agresiva y segura que yo


2. He dudado en solicitar o aceptar citas por timidez
3. Cuando la comida que me han servido en el restaurante no est
hecha a mi gusto, me quejo al camarero o camarera.
4. Me esfuerzo en evitar ofender los sentimientos de otras
personas an cuando me hayan molestado.
5. Cuando un vendedor se ha molestado mucho mostrndome un
producto que luego no me agrada, paso un mal rato al decir no
6. Cuando me dicen que haga algo, insisto en saber por qu.

27

28

7. Hay veces que provoco abiertamente un discusin.


8. Lucho como la mayora de la gente, por mantener mi posicin.
9. En realidad, la gente se aprovecha con frecuencia de mi.
10. Disfruto entablando conversacin con conocidos y extraos.
11. Con frecuencia no se qu decir a personas atractivas del otro
sexo.
12. Rehuyo telefonear a instituciones o empresas.
13. En caso de solicitar un trabajo o la admisin en una
institucin, preferira escribir cartas a realizar entrevistas
personales.
14. Me resulta embarazoso devolver un artculo comprado.
15. Si un pariente cercano o respetable me molesta, prefiero
ocultar mis sentimientos antes que expresar mi disgusto.
16. He evitado hacer preguntas por miedo a parecer tonto.
17. Durante una discusin, con frecuencia temo alterarme tanto
como para ponerme a temblar.
18. Si un eminente conferenciante hiciera una afirmacin que
considero incorrecta, yo expondra pblicamente mi propio punto
de vista.
19. Evito discutir sobre precios con dependientes o vendedores.
20. Cuando he hecho algo importante o meritorio, trato de que los
dems se enteren de ello.
21. Soy abierto y franco en lo que respecta a mis sentimientos.
22. Si alguien ha hablado mal de m o me ha atribuido hechos
falsos, le busco cuanto antes para poner los puntos sobre las es.
23. Con frecuencia paso un mal rato al decir no.
24. Suelo reprimir mis emociones antes que hacer una escena.
25. En el restaurante o cualquier sitio semejante, protesto por un
mal servicio.

28

29
26. Cuando me alaban con frecuencia, no s responder.
27. Si dos personas en el teatro o en una conferencia estn
hablando demasiado alto, les digo que se callen o que se vayan a
hablar a otra parte.
28. Si alguien se me cuela en una fila, le llamo abiertamente la
atencin.
29. Expreso mis opiniones con facilidad.
30. Hay ocasiones en que soy incapaz de decir algo.

5. En el recuadro siguiente relate la que a su juicio ha sido su conducta ms agresiva o violenta.

6. Haga una evaluacin del grado o frecuencia con que realiza cada una de las siguientes actividades.
Marque de 1 a 5 (siendo 1 = muy poco y 5 = mucho):
1. Viajar fuera de la ciudad
12345
2. Escuchar msica

12345

3. Trabajar

12345

4. Ver Televisin

12345

5. Estudiar

12345

6. Practicar deportes

12345

7. Conversar

12345

8. Asistir al cine

12345

9. Asistir a un evento deportivo

12345

10. Vida Social

12345

11. Caminar o trotar

12345

12, Leer (diarios, revistas o novelas)

12345

13. Convivir con su familia

12345

14. Salir a bailar o a restaurantes

12345

15, Jugar cartas o juegos de saln

12345

16. Asistir al teatro, conciertos o ballet

12345

17. Otra

12345

29

30
XV. SISTEMA AMBIENTAL
1. El medio ambiente de una persona le ofrece diversas posibilidades para que satisfaga sus necesidades
(bsicas, afectivas, sociales, etc.). En relacin a la posibilidad de satisfacer sus necesidades, su medio
ambiente actual le ofrece:
1. Excelentes posibilidades
2. Buenas posibilidades
3. Regulares
4. Menos que regulares
5. Deficientes posibilidades
2. Cuando una persona es activa, eficiente y simptica, suele lograr una muy buena respuesta en su
ambiente. Por el contrario, el mismo ambiente, puede responder mal si la persona es pasiva, ineficiente y
antiptica. En su medio ambiente actual, su conducta tiende a ser en general:
1. Activa
2. Eficiente
3. Simptica

21012
21012
21012

Pasiva
Ineficiente
Antiptica

3. Los aportes y esfuerzos de una persona pueden ser reconocidos y valorados en mayor o menor medida
segn las caractersticas de su ambiente. En algunos ambientes, los aportes y esfuerzos son prcticamente
ignorados y no producen resultados positivos. Seale qu ocurre en general- en su medio ambiente actual :
1. Sus aportes y esfuerzos son bien reconocidos y valorados
2. Son relativamente reconocidos y valorados
3. Son poco reconocidos y valorados
Comente

4. El medio ambiente de una persona puede, en diferentes momentos del tiempo, presentar una serie de
situaciones potencialmente perturbadoras o estresantes. Seale cul o cuales de las situaciones
siguientes ha estado presente en su vida durante el ltimo ao:
1. Cesanta
2. Enfermedad
3. Accidente
4. Despido laboral
5. Enfermedad de un hijo
6. Separacin matrimonial

7. Muerte de un familiar cercano


8. Fuertes problemas econmicos
9. Fracaso acadmico
10. Cambio de residencia
11. Otra

Comente ..

.
XVI RELACION DE PAREJA
1. En la actualidad tiene usted una relacin de pareja:
1. SI

2. NO

En caso afirmativo seale desde cunto tiempo ___


2. Su relacin actual de pareja es:

30

31
1. Pololeo

3. Matrimonio

2. Noviazgo

4. Convivencia

5. Otro ___
3. Con respecto a su pareja actual indique:
1. Edad ___
2. Nivel Educacional ___
3. Ocupacin actual ___

4. Su pareja actual, tuvo un matrimonio anterior?


1. SI

2. NO

5. Marque ennegreciendo, cmo es Ud. y su pareja actual en cada una de las siguientes caractersticas ( 1 a
5, siendo 1 poco y 5 mucho)
USTED
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..
1 - 2 - 3 - 4 5..
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..

SU PAREJA
EGOISTA . 1- 2 - 3 - 4 - 5
DOMINANTE ... 1- 2 - 3 - 4 - 5
AGRESIVO... 1- 2 - 3 - 4 - 5
CELOSO.. 1- 2 - 3 - 4 5
POSESIVO.. 1- 2 - 3 - 4 - 5
INFIEL.. 1 - 2 - 3 - 4 - 5
INTROVERTIDO. 1 - 2 - 3 - 4 - 5
AFECTIVAMENTE FRIO 1- 2 - 3 - 4 - 5

Comente:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________
6. En su relacin de pareja, cada persona espera, necesita y exige cosas en alguna medida diferentes,
incluso a lo que espera, necesita y exige su propia pareja. As cada persona posee un distinto umbral de
satisfaccin en la relacin, el que es una especie de lnea a partir de la cual la persona pasa a estar
satisfecha con su relacin de pareja. Al respecto en su actual relacin:
1. Ud est ms satisfecho que su pareja
2. Ambos estn igualmente satisfechos
3. Su pareja est ms satisfecho que Ud.
7. Algunas parejas funcionan bien sin requerir de un gran esfuerzo de ninguno de los dos miembros de la
pareja. Estas parejas poseen un bajo costo energtico de la relacin. Por el contrario, las parejas que
poseen un alto costo energtico de la relacin requieren para funcionar bien- de grandes esfuerzos de
uno o de ambos miembros de la relacin. En su opinin, su relacin de pareja actual posee:
1. Un alto costo energtico.
2. Un moderado costo energtico
3. Un bajo costo energtico

31

32
8. En algunas parejas, ambos miembros tienen caractersticas psicolgicas bastantes similares (parejas
simtricas); se aproximan al lema aves del mismo plumaje vuelan juntas. En otras parejas, ambas
personas son bastantes diferentes y lo que no tiene una tiende a tenerlo la otra (parejas complementarias);
se aproximan al lema los polos opuestos se atraen. Su actual relacin de pareja tiende a ser:
Muy simtrica

21- 012

Muy complementaria

9. Seale las 3 cualidades que ms le agradan de su pareja:


1.
2. ..
3. .
10. Seale los 3 defectos que ms le irritan de su pareja:
1.
2..
3.
11. Seale las 3 cualidades suyas que Ud. estima que son las que ms le agradan a su pareja:
1.
2..
3.
12. Seale los 3 defectos suyos que Ud. estima que son las ms irritan o molestan a su pareja:
1.
2..
3.
13. En su actual relacin de pareja evale de 1 a 5 (siendo 1 = deficiente y 5 = muy bueno) su grado de
satisfaccin en cada uno de los siguientes niveles:
1. Comunicacin

12345

2. Amor mutuo

12345

3. Vida sexual

12345

4. Relacin con las respectivas familias de origen

12345

5. Intereses comunes

12345

6. Capacidad para manejar dificultades y conflictos entre ustedes

12345

7. Procedimientos de toma de decisiones

12345

8. Manejo de dinero

12345

9. Capacidad para entretenerse juntos

12345

10. Vida social conjunta

12345

11. Valores comunes (ticos, polticos, religiosos)

12345

12. Fidelidad

12345

14. CAPACIDAD PARA RESOLVER CONFLICTOS


Marque si son verdaderas o falsas las siguientes frases
1.
2.
3.
4.
5.

Podemos parar y darnos un espacio cuando lo necesitamos.


Cuando le pido disculpas, generalmente acepta.
Puedo reconocer cuando estoy equivocado(a).
Soy bueno(a) para tranquilizar a mi pareja.
Podemos mantener el sentido del humor, incluso cuando discutimos.

V
V
V
V
V

F
F
F
F
F

32

33
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cuando pide que tratemos el tema de manera diferente, generalmente, acepto.


Cuando las cosas estn mal, los intentos por mejorar, me funcionan.
Nos escuchamos mutuamente aunque pensemos distinto.
Si nos irritamos con la discusin, podemos calmarnos y salir de la situacin.
Mi pareja es buena para calmarme cuando estoy molesto(a).
Estoy convencido(a) de que podemos resolver la mayora de los temas conflictivos.
Cuando hago sugerencia para comunicarnos mejor, mi pareja me escucha.
Incluso cuan las cosas se ponen difciles, s que podemos entendernos.
Podemos ser afectuosos aunque estemos en desacuerdo.
Nuestro sentido del humor nos ayuda en los momentos difciles.
Cuando lo necesitamos, conversamos todo de nuevo, mejorando la comunicacin.
Cuando estoy muy molesto(a), al expresarme claro, se produce un cambio positivo.
Aunque pensemos diferentes, podemos hablar de ello, tranquilamente.
Mi pareja me agradece las cosas gratas que hago.
Si intento comunicarme con mi pareja, eso es posible

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

F
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F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F

XVII. SISTEMA FAMILIAR


De las siguientes preguntas, responda slo aquellas que correspondan a su situacin.
1. Por favor identifique a las personas con las cuales vive actualmente y evale la calidad de su relacin
actual con cada una de ellas.
NOMBRE

EDAD

ACTIVIDAD

PARENTESCO O
RELACION CON
USTED

CALIDAD DE RELACION ACTUAL


CON Ud. (1=mala;
5=muy buena)
1234-5
1234-5
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
1234-5

2. En caso de ser casado y no tener hijos indique las


razones........................................................................................................................................

33

34
..........................................................................................................................................................
3. Si algunos hijos no viven actualmente con Ud., indique nombres, edades y las razones por las que viven
aparte:

..
4. En la relacin con los hijos algunas caractersticas son particularmente importantes. Evale cmo son
tanto Ud. como su pareja en relacin con los hijos-.Marque de 1 a 5 (siendo 1 poco y 5 mucho) cmo fueron
en cada una de las siguientes caractersticas
USTED
SU PAREJA
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..CARIOSO 1- 2 - 3 - 4 - 5
1 - 2 - 3 - 4 - 5 .COMPRENSIVO 1- 2 - 3 - 4 - 5
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..CERCANO.. 1- 2 - 3 - 4 - 5
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..................... . COMUNICATIVO 1- 2 - 3 - 4 - 5
1 -2 - 3 - 4 - 5 .....................BUEN MODELO ........................ 1- 2 - 3 - 4 - 5
1 - 2 - 3 - 4 - 5 .................................. ALEGRE.............................. 1 - 2 - 3 - 4 - 5
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..................................PACIENTE.. 1 - 2 - 3 - 4 - 5
1 - 2 - 3 - 4 - 5 .................................. DEMOCRATICO.... 1- 2 - 3 - 4 - 5
Comente:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________
5. Las parejas muestran distinto grado de sincronizacin tanto en teora como en la prctica cotidianapara formar, educar a sus hijos. Al respecto Ud. Y su pareja tienden a estar:
1. Muy bien sincronizados
2. Bien sincronizados
3. Relativamente sincronizados
4. Mal sincronizados
5. Muy mal sincronizados
Comente:.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
6. Su sistema familiar actual o el grupo de personas con las cuales vive, influye o gravita en su vida actual :
1. Muchos
2. Bastante
3. Relativamente
4. Poco
5. Muy poco
7. Si Ud. superara sus actuales dificultades psicolgicas, su sistema familiar o el grupo de personas con las
cuales vive:
1. Apoyara positivamente los cambios
2. Reaccionara con indiferencia a esos cambios
3. Ms bien rechazara esos cambios.
4. Otra
Comente:.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
8. Desde su perspectiva su sistema familiar actual o grupo de persona con la que vive le resulta:
1. Plenamente satisfactorio
2. Satisfactorio
3. Relativamente satisfactorio
4. Insatisfactorio

34

35
5. Muy insatisfactorio
Comente :.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
XVIII SENTIDO DE VIDA
1. Las personas tienen distintas motivaciones vitales y/o existenciales. A continuacin se presenta una
serie de motivaciones de los seres humanos. Marque de 1 a 5 (siendo 1 = muy poco y 5 = mucho) cuanto
gravita o importa en su vida cada una de ellas:
1. Bsqueda de justicia social
12345
2. Bsqueda de conocimientos

12345

3. Afn de servir a Dios

12345

4. Compromiso con sus creencias religiosas

12345

5. Compromiso con su familia

12345

6. Compromiso con sus creencias polticas

12345

7. Compromiso con su pas

12345

8. Bsqueda xito laboral

12345

9. Bsqueda de reconocimiento o prestigio social

12345

10. Bsqueda de xito econmico

12345

11. Bsqueda de fama

12345

12. Desarrollo de intereses estticos y/o artsticos

12345

13. Desarrollo del amor en pareja

12345

14. Desarrollo personal

12345

2. Obligado a optar, indique (de la lista anterior) cules sera las tres principales motivaciones vitales
y/o existenciales de su vida :
A.
B.
C.
XIX SISTEMA INCONSCIENTE Y SELF
Complete cada una de las frases que Ud., encontrar a continuacin:
1. Yo fui un(a) nio(a)
2. Siempre me sent
3. Las cosas ms importantes para m fueron
4. En el colegio me sent
5. Mis padres me dieron
6. Lo que me habra gustado
7. Hoy me importa mucho
8. Espero de mi vida futura

35

36
9. Lo que me gustara tener junto a m
10. Hoy siento que lo ms difcil es
11. Estoy consciente que mis cualidades son...
XX INFORMACION COMPLEMENTARIA
1.- Por favor agregue cualquier informacin que considere importante y que no haya comunicado en las
respuestas precedentes:
2.- Seale brevemente qu aspectos de Ud. sus circunstancias actuales espera cambiar:
3.- Ha tenido Ud. alguna experiencia atpica o sorprendente para Ud. sea esta de carcter parapsicolgico
(telepata, clarividencia, sueos premonitorios u otra) o de carcter ms bien religioso (experiencia mstica,
experiencia con presencia de espritus u otra)?
SI
NO
En caso de haber respondido afirmativamente, haga un resumen lo ms fidedigno posible de esa o esas
experiencias en el recuadro siguiente:

4. En la eventualidad de iniciar ahora una psicoterapia o tratamiento psicolgico Ud. se siente:


1. Muy motivado
2. Motivado
3. Relativamente motivado
4. Poco motivado
5. Muy poco motivado
5. Si Ud. desea agregar un comentario final, por favor hgalo:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Por favor indique la fecha en la que respondi este cuestionario:

36