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o guia
do jovem
internista
2012
6
6
12
16
19
19
21
22
25
30
34
38
3. Doenas metablicas
NDICE
41
41
41
42
46
55
59
68
69
2012
8. Outras
126
72
126
75
129
78
134
137
80
141
80
147
82
151
85
87
89
9. Tabelas
155
155
163
94
164
94
9.4 Outros
164
98
6. Doenas infecciosas
6.3 Malria
101
106
108
112
7. Medicina Intensiva
72
166
113
113
7.2 Spsis
118
123
1.1 PNEUMONIA
- Pneumonia adquirida na comunidade: incio fora do meio hospitalar ou
nas primeiras 48h do internamento.
Etiologia: S. pneumoniae, H. influenzae (especialmente se doena pulmonar crnica), vrus respiratrios (Influenza, parainfluenza, VSR), microorganismos atpicos
(Mycoplasma, Chlamydia, Legionella);
- Pneumonia nosocomial: inicio 48h aps admisso e aparentemente sem
estar em perodo de incubao na altura da admisso (precoce se at ao 4dia de
internamento, tardia aps o 5); inclui Pneumonia associada ao ventilador: incio
48-72h aps entubao endotraqueal
- Pneumonia associada aos cuidados de sade: hospitalizao durante 2
dias nos 90 dias prvios; residentes em lar; tratamento antibitico EV, quimioterapia, tratamento de ferida, tratamento em clnicas hemodilise ou em hospital
nos 30 dias prvios.
Etiologia: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, anaerbios. UCI: Pseudomonas, Acinetobacter
spp., Enterobacter spp., MRSA da comunidade
Factores de risco para multiresistncia: pneumonia tardia, AB prvio, elevada
prevalncia de microorganismos multiresistentes no meio; Factores de risco
para MRSA e Pseudomonas: alteraes estruturais graves (incluindo DPOC com
FEV1<30%) e imunossupresso (incluindo corticoterapia)
- Pneumonia de aspirao: considerar anaerbios se expectorao com cheiro ftido, doena periodontal, cirurgia toraco-abdominal prvia, leso destrutiva
da via area.
- Imunossupresso: para alm dos restantes Pneumocystis jirovecii, CMV,
Aspergillus.
- Exame objectivo:
t4JOUPNBTFTJOBJTSFTQJSBUSJPT
tosse e 1 de: toracalgia, dispneia ou
taquipneia;
- Exames complementares:
t)FNPHSBNB
GVOPSFOBMFIFQUJDB
glicmia, PCR;
t3YUSBYQTUFSPBOUFSJPSFQFSmM
t(BTJNFUSJBBSUFSJBMFNEPFOUFTDPN
histria de patologia crnica pulmonar,
TJOBJTEFEJmDVMEBEFSFTQJSBUSJB
confuso mental ou oximetria de pulso <
95% sob ar ambiente.
2012
- Manifestaes clnicas:
- Deciso de Internamento
Index CURB-65
Confuso mental
Ureia 20 mg/ dL
Frequncia Respiratria 30 cpm
PAS 90 ou PAD 60mmHg
Idade 65 anos
Score: 0-1 (baixo risco) ambulatrio
Score 2 Internamento
Score 3 (especialmente 4 ou 5)
UCI
Institucionalizao
10
Comorbilidades
/FPQMBTJB
Doena heptica
Insuficincia cardaca
Insuficincia renal
Doena cerebrovascular
30
20
10
10
10
Sinais vitais
Confuso mental
Taquipneia 30
PASist 90mmHg
Temp <35 ou 40C
Taquicardia 125 bpm
20
20
20
15
10
Alteraes analticas
UreiaNHE- #6/30)
/BUSNJB130mEq/L
(MJDNJB250 mg/dL
Hematcrito<30%
20
20
10
10
Gasimetria arterial
pH<7,35
pO 60mmHg ou Oxim 90%
30
10
Derrame pleural
10
Score 70 Ambulatrio
Score 71- 90 Internamento curto/ observao
Score 91 Internamento
Idade
Idade - 10
2012
MINOR
Taquipneia 30
PaO2/FiO2 250
Infiltrados multilobulares
Confuso mental/ desorientao
6SFNJB #6/20)
Leucopenia (leuc4000)
Trombocitopenia (plaq100.000)
Hipoglicmia no no diabtico
Hipotermia <36C
Hipotenso
1 critrio major ou 3 minor considerar UCI
Alternativas
Doxiciclina (200mg seguido
de 100mg/d)
ou
Fluoroquinolona
- Levofloxacina 500mg /d
- Moxifloxacina 400mg/d
1 Opo
Beta-lactmico
- Amoxicillina-clavul. 875/125mg 12/12h
- Amoxicillina 1g 8/8h
- Cefuroxime 500mg 12/12h
+ Macrlido (Azitromicina ou Claritromicina)
ou
Fluoroquinolona (Moxifloxacina ou Levofloxacina)
Alternativas
Beta-lactmico
+ Doxiciclina
Alternativas
Beta-lactmico antipneumoccico
(cefotaxime,ceftriaxone,amoxicilina+ clavulanato )
+
Doxiciclina 200mg no 1 dia (1 ou 2 tomas),
seguido de 100mg/ d ou 100mg 12/12h
2012
10
11
Risco de anaerbios
Clindamicina (600 mg EV 12/12h seguido 300 PO 6/6h) ou
Amoxicilina-clavulanato (2,2g 8/8h ev) ou
Carbapenems
Piperacilina+tazobactam
(Fonte: Recomendaes de abordagem diagnstica e teraputica da PAC em adultos imunocompetentes e Documento de consenso sobre pneumonia nosocomial.
Sociedade Portuguesa de Pneumologia)
Grave
tVEMS 33-50%
t4BU02 <90%
t6UJMJ[BNTDVMPT
acessrios
t'3>30cpm
t'$>120bpm
t%J[QBMBWSBTJTPMBEBT
12
Moderada
tVEMS 50-75%
t4BU02 91-95%
t1PEFVTBSNTDVMPT
acessrios
t'3 DQN
t'$CQN
t%J[GSBTFTDVSUBT
Ligeira
tVEMS >75%
t4BU02 >95%
t/PVTBNTDVMPT
acessrios
t'3MJHFJSBNFOUF
t'$CQN
t%JTQOFJBEFFTGPSP
- Risco Acrescido
Asma grave ou refractria, agudizaes prvias quase fatais, condicionantes comportamentais ou psicossociais (m adeso teraputica, patologia psiquitrica,
alcoolismo ou toxicofilia), obesidade
Critrios de Internamento em UCI
t)JQPYFNJBSFGSBDUSJB 1B02 <60mmHg mesmo com FiO2 de 60%)
t1B$02 a subir ou PaCO2 >45mmHg
t&YBVTUP
QSPTUSBPPVDPNB
t1BSBHFNSFTQJSBUSJB
t.BOVUFOPEBTRVFJYBTBQTUFSBQVUJDBBEFRVBEB
- Exame objectivo:
Sinais vitais (FR, FC, TA, temperatura), auscultao pulmonar, saturao de O2,
VEMS (antes da teraputica)
2012
Graus de Agudizao
Potencialmente fatal
t7&.4
t$JBOPTF
trax
mudo
t.PWJNFOUPTUPSDJcos paradoxais
t&YBVTUP
t#SBEJDBSEJBFTA
t$POGVTPFDPNB
13
2012
Agudizao Moderada
VEMS 33-50%
VEMS 50-75%
O2 em alto dbito
Salbutamol 2,5-5mg neb
Brometo de ipratrpio 0,25-0,5mg neb
Prednisolona 30-60mg po / Hidrocortisona 200mg iv
Reavaliar aps 15
Melhoria clnica?
Mesmo estado
ou agravamento?
INTERNAMENTO
Salbutamol
+ brometo de
ipratrpio
de 4/4 ou 6/6h neb
Prednisolona 40-50
mg po/dia
Repetir salbutamol
2,5-5mg neb (a cada
15-30, at haver
melhoria)
Repetir brometo
de ipratrpio
0,25-0,5mg neb
MgSO4 1,2-2g iv (em
100cc SF, dose nica)
em 20
GSA
Reavaliar aps 15
VEMS <50% ou
agravamento clnico?
Repetir salbutamol
2,5-5mg neb
Tratar como
Agudizao Grave
Agudizao Grave
Reavaliar aps 30
PaCO2 normal ou
Hipoxemia grave
(PaO2 <60mmHg)
pH
Tratar como
Agudizao
Potencialmente Fatal
Melhoria clnica?
INTERNAMENTO
Salbutamol
+ brometo de ipratrpio
de 2/2 ou 4/4h neb
Prednisolona 40-50mg po/dia, ou
Hidrocortisona 200mg iv de 6/6h
Aminofilina 240mg iv
(em 100cc SF) em 20
Tratar como
Agudizao
Potencialmente Fatal
Ponderar referenciao UCI
VEMS >50%
e doente estvel?
VEMS <50%
ou agravamento clnico?
Aguardar 2h
Tratar como
Agudizao Grave
Estabilidade
mantida?
Agravamento clnico?
ALTA
Tratar como
Agudizao Grave
Agudizao Ligeira
VEMS >75%
Administrar broncodilatador habitual
Reavaliar aps 15-30
VEMS >75%
e doente estvel?
VEMS <75%
mas doente estvel?
Aguardar 2h
Tratar como
Agudizao Moderada
14
15
Histria clnica
Agravamento de dispneia de esforo pr-existente, tosse produtiva ou com alterao na cor da expectorao, pieira com baixa resposta a broncodilatadores,
confuso mental ou alterao do estado de conscincia.
- Tratar a hipoxemia
- Tratar broncospasmo e inflamao; tratar causa(s) subjacente(s)
Estadio II
Moderada
Estadio III
Grave
Estadio IV
Muito grave
FEV180% previsto
50FEV1<80%
previsto
30FEV1<50%
previsto
FEV1<30% previsto ou
FEV1<50% e IR crnica
Broncodilatadores aco curta: salbutamol 200-400g 3-4xd, brometo de ipratrprio 100-500g at 4xd
16
2012
- Tratamento
Critrios de Deciso
t%JTQOFJB
t*OTUBMBPEPRVBESP
t4BU02 <90%
t$POGVTPNFOUBM
t/WFMEFDPOTDJODJB
t&EFNBQFSJGSJDP
t$POUFYUPTPDJBM
t&TUBEPHFSBMQSWJP
t$PNPSCJMJEBEFT
t"MUFSBFTSBEJPHSGJDBT
tQ)BSUFSJBM
Tratar em ambulatrio
Ligeira
(SBEVBM
/P
/P
/PSNBM
/P
Bom
Bom
/P
/P
>7,35
Tratar no Hospital
(SBWF
Rpida
Sim
Sim
Diminudo
Sim
Difcil
Mau/razovel
Sim
Sim
<7,35
17
Oxigenoterapia
- Evitar hipoxemia sem causar hipercapnia (manter Sat.O2 ~90%)
"KVTUBSEFBDPSEPDPN(4"
Broncodilatadores nebulizados
- Salbutamol 5mg + brometo de ipratrpio 0,5mg
Corticosterides
- Prednisolona 30mg po/dia, ou
- Hidrocortisona 100mg iv de 6/6h
- Manter teraputica durante 7-14 dias
Metilxantinas
- Se broncodilatadores e corticosterides no forem bem sucedidos
- Dose de induo (doente previamente sem metilxantinas):
- Aminofilina 240mg iv em 100cc SF, a correr em 30
- Dose de manuteno:
- AminofilinaNHJWFNDD4'
B
NHLHI
- Monitorizar o doente
- Dosear teofilinemia diariamente (nveis teraputicos: 8-20g/ml
Ventilao mecnica no-invasiva
- Se a farmacoterapia for insuficiente (pH <7,35 e PaCO2 >45mmHg)
- IPAP 10-12mmH2O / EPAP 4-5mmH2O
- Melhora parmetros ventilatrios e reduz mortalidade
- Decidir, caso a caso, se h indicao para VMI
Tratamento da(s) causa(s) da exacerbao
- Antibitico se infeco provvel
- Se pneumotrax, aspirar ou colocar dreno intercostal
/PEFTDBSUBSIJQUFTFEF5&1TVCKBDFOUF
18
2012
- Tratamento
2. DOENAS DO APARELHO
CARDIOVASCULAR
MEDIDAS GERAIS
1. Oxigenioterapia
2. Correco de distrbios electrolticos (ex: Mg2+, K+, Ca2+)
3. Heparina baixo peso molecular (0.5 - 1 mg/Kg sc)
SINAIS DE GRAVIDADE:
t*OTUBCJMJEBEFIFNPEJONJDB 1"4NN)H
t"MUFSBPEPFTUBEPEFDPOTDJODJB
t&WJEODJBJOTVGJDJODJBDBSEBDB
t4JOBJTJTRVNJBDBSEBDB
SIM
NO
Cardioverso elctrica
sincronizada
(choques de crescente
intensidade)
Teraputica farmacolgica
t*OJDJBSDPN+ BU+
- Se Taquicardia supra ventricular/ Flutter auricular
t*OJDJBSDPN+ BU+
- Se Fibrilhao Auricular/
Taquicrdia Ventricular
19
Tratamento:
1. Tratamento causa subjacente
Sndrome de pr-excitao com taquicardia paroxstica, taquicardia de complexos largos, intolerncia ou resistncia aos frmacos, sintomas graves (dispneia,
sncope) durante os episdios de taquicardia
2. Se sintomtico:
t-bloqueante:
- Metoprolol (5mg/5ml ev lento durante 3-5 minutos; repetir em
intervalos de 5 minutos at 10-15mg);
- Propranolol (1mg/1ml ev lento durante 1minuto; repetir em
intervalos de 2 minutos at total de 10mg)
t-bloqueante:
- Metoprolol (5mg/5ml ev lento durante 3-5minutos; repetir em
intervalos de 5minutos at 10-15mg);
- Propranolol (1mg/1ml ev lento durante 1minuto; repetir em
intervalos de 2minutos at total de 10mg);
- Verapamil (2.5mg a 5mg ev em 2 minutos) - se adenosina
contra-indicada
TAQUICRDIA VENTRICULAR
Tratamento:
1. Teraputica farmacolgica:
t"NJPEBSPOB NHDD%)FNNJOVUPTQFSGVTPEF
600mg/50cc D5H);
TV polimrfica:
1. Parar frmacos que provocam prolongamento do QT;
2. Corrigir alteraes electrolticas (K+ e Mg2+);
3. Teraputica farmacolgica:
t4VMGBUP.BHOTJP HNMEFTPMVPBFWMFOUPFNNJO
repetir mais 2.5g em 30min);
t$MPSFUPQPUTTJP N&RFNDD4'FW
20
2012
2. Oxigenoterapia
t.BOPCSBT7BMTBMWB&YQJSBPGPSBEBDPNHMPUFGFDIBEB
2. Teraputica farmacolgica:
t"EFOPTJOB NHFNCMVTTFHVJEPEFNHNHFW
contra-indicada se histria de asma grave
SINAIS DE GRAVIDADE:
t'$CQN
t"SSJUNJBTWFOUSJDVMBSFT
t*OTUBCJMJEBEFIFNPEJONJDB 1"4NN)H
t"MUFSBPEPFTUBEPEFDPOTDJODJB
t&WJEODJBJOTVGJDJODJBDBSEBDB
t4JOBJTJTRVNJBDBSEBDB
SIM
NO
Atropina 0,5mg ev
Avaliao do risco
de assistolia:
Repetir cada
3-5min at 3mg
Resposta
satisfatria
t#MPRVFJP"7UJQP
Mobitz II;
Resposta insatisfatria
1BDFNBLFSDBSEBDP
externo
t&QJTEJPTBOUFSJPSFT
assistolia;
SIM
t#MPRVFJP"7DPNQMFUP
com QRS largos;
t1BVTBTWFOUSJDVMBSFT
>3seg
NO
Vigilncia
21
t/BJOUPYJDBPQPS-bloqueantes ou BECs:
(MVDBHPOCPMVTNH NDHLH
FJOGVTPNHI
(MVDPOBUP$B2+ bolus 1-2g e infuso 0,5-1g/h
t/BJOUPYJDBPQPSEJHJUMJDPTBOUJDPSQPTBOUJEJHPYJOB
2012
- Abordagem teraputica
Objectivos Reduzir sintomas; prevenir complicaes
1. Teraputica antitrombtica
2. Controlo do ritmo
3. Controlo da frequncia cardaca
A gravidade dos sintomas guia a deciso de restaurar o ritmo sinusal (doente
gravemente comprometido) ou controlar a FC. Outras indicaes para controlo
do ritmo incluem idade jovem, actividade fsica ou sintomatologia presente aps
DPOUSPMPEBGSFRVODJB/PIEJGFSFOBFNSFMBPQSPCBCJMJEBEFEFFWFOUPT
cardiovasculares entre as duas abordagens.
TRATAMENTO
(at pacemaker ou alternativas se no indicado)
1. Teraputica antitrombtica
- Classificao temporal
1. Paroxstica episdica, autolimitada, tipicamente< 48h mas podendo durar
at 7 dias
Score
CHA2DS2-VASc SCORE
Score
Insuficincia Cardaca
Insuficincia Cardaca
Hipertenso
Hipertenso
A2
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus
S2
AVC (SUSPLF
S2
AVC (SUSPLF
"*55&1
Doena Vascular
Sexo feminino
22
23
HASBLED
H
Score
1
1 ou 2 (1 ponto cada)
"7$ 4USPLF
*/3-CJM
1 ou 2 (1 ponto cada)
Score3: alto risco hemorrgico, requer vigilncia apertada (tanto na antiagregao como ACO)
2. Controlo do ritmo
- */45"#*-*%"%&)&.0%*/.*$"
$"3%*07&340&-$53*$"4*/$30/*;"%" QSFDFEJEBQPSHEPARINA no
fraccionada 5000 a 10.000U ev em blus, seguida de perfuso (25.000/50 mL de
%8
B6ITFQFTPLH
PV6ITFQFTPLH
QBSBNBOUFSB155
1.5 a 2x o tempo controle)
- &45"#*-*%"%&)&.0%*/.*$"
t4FNDBSEJPQBUJBF'"I Propafenona/Flecainida
t$BSEJPQBUJBFTUSVUVSBM - Amiodarona
3. Controlo da frequncia cardaca
(frequncia cardaca alvo no controlo agudo: 80-100)
t%PFOUFFTUWFM-bloqueante oral (bisoprolol, atenolol, carvedilol)
tDiltiazemCPMVTFWNHFNNJOVUPT
NHLH
DPNSFQFUJPBPT
min se no controlada; se persistir perfuso 15mg/h (manuteno)
tVerapamil - 5 mg ev durante 2- 3 min (em idosos mais lento), repetir aps 1530 min se necessrio (mximo 20 mg de dose total - 4 ampolas de 5mg/2ml
cada)
2012
Doses
25
- Urgncia hipertensiva:
- De preferncia usar frmacos de administrao oral. Idealmente a reduo da
PA deve ser feita <24h (horas/dias) mas no h provas que demonstrem o
benefcio de tratar no SU. Manter vigilncia nas primeiras horas e assegurar
follow-up em ambulatrio.
Anti-hipertensores
Dose
Incio aco
Durao
Efeitos adversos/
precaues
12,5-50mg PO
15-60min
6-8h
Amlodipina
5-10mg PO
1-2h
30-50h
Cefaleia, taquicardia,
edema membros
inferiores, flushing
Furosemida
20-40mg
1-2h
6-8h
Hipovolmia,
IJQPLBMJNJB
Labetalol
200-400mg PO
20-120min
3-8h
Broncospasmo,
#MPRVFJP"7
/BVTFBT
inotropismo negativo
Clonidina
0.1-0.2mg PO;
repetir em 1h
se necessrio,
max 0.6mg
30-60min
6-8h
Hipotenso postural,
sonolncia, boca seca
Captopril
2012
/BFNFSHODJBIJQFSUFOTJWBBSFEVPJOJDJBMOBIOPEFWFVMUSBQBTTBS
FN
mdia, os 20% dos nveis prvios da PA mdia e nas seguintes 2 a 6h tentar
BUJOHJSNN)H/BVSHODJBIJQFSUFOTJWBBSFEVPQPEFTFSGFJUB
em 24-48h.
- Manifestaes clnicas
/PUBT0JODJPEFBDPNBJTSQJEPQPSWJBTVCMJOHVBMNBTBWBOUBHFNEFTUBWJBFTUQPSEFNPOTUSBS/P
administrar nifedipina de aco rpida!! risco de hipotenso grave imprevisvel!!
- Tratamento
tPrincpios importantes
- Evitar reduo drstica da PA abaixo do limiar de auto-regulao do rim, crebro e/ou corao, pois pode levar a hipoperfuso grave desses rgos.
26
27
3FRVFSSFEVPEB1"FNNJOVUPTBIPSBT(FSBMNFOUFWBJEFQFOEFSEBTJUVao clnica presente (ver quadro). Deve-se evitar a reduo abrupta e intensa
da PA.
Situao clnica
Sindrome coronrio agudo
Tratamento
Reduo PA em 20-30%
/JUSPHMJDFSJOB-BCFUBMPM/JDBSEJQJOB
Frmaco
Dose
/JUSPQSVTTJBUPEF
sdio
NDHLHNJO
reavaliar a cada 2min
/JUSPHMJDFSJOB
Durao
de aco
Reaces adversas;
precaues
Imediato
1-2 min
/VTFBT
WNJUPT
intoxicao por
cianeto (IR, IH);
fotossensvel
NDHLHNJO
reavaliar a cada
5-10min
2-3 min
5-10 min
Cefaleias, vmitos,
taquicrdia; CI:
enfarte VD
Hidralazina
10-20mg EV ou
10-40mg IM, a cada
6horas
10-20 min ev
20-30 min im
1-4 horas ev
4-6 horas im
Cefaleias,vmitos,
taquicrdia;CI: SCA,
disseco Ao
/JUSPHMJDFSJOB/JUSPQSVTTJBUPTEJP'VSPTFNJEB
IECAs;
Hemorragia intracraniana
Tratar se PAS>180 e PAD >130 mmHg
Reduzir em 20% a PA
/JUSPQSVTTJBUPTEJP-BCFUBMPM
/JDBSEJQJOB
Fentolamina
1-2 min
10-30 min
AVC isqumico:
-Baixar a PA s se PAS > 220 ou PAD >120
mmHg. Se candidado a fibrinlise PAS>185 ou
PAD>110 mmHg
Taquicrdia,
flushing, dor abdominal, agravamento
da angina
Reduzir a PA em 10-15%
-BCFUBMPM
/JUSPQSVTTJBUPTEJP
/JDBSEJQJOB
Labetolol
5-10 min
2-4 horas
/BVTFBT
WNJUPT
Bloqueio AV,
broncospasmo
Fentolamina, Labetalol
Metoprolol
5-10 min
3-4 horas
Encefalopatia hipertensiva
Reduzir a PA em 25%
-BCFUBMPM
/JUSPQSVTTJBUPTEJP
Hipotenso,
nuseas, bradicrdia, broncospasmo,
bloqueio AV
Esmolol
NDHLHNJO
e depois 50-300mcg/
LHNJO
1-5 min
15-30 min
Hipotenso,
nuseas, bradicrdia, broncospasmo,
bloqueio AV
Furosemida
2-5 min
30-60 min
Hipocalimia,
Hipovolmia
/JDBSEJQJOB
2-10mg/h
5-10mn
2-4h
Pr-eclampsia/Eclampsia
Sulfato magnsio
28
Incio de aco
4g/100ml em
10-20mn. Perfuso
1-2g/h
2012
- Emergncia hipertensiva:
Taquicardia, flushing
Depresso reflexos
osteotendinosos,
depresso respiratria
29
ou
(ocasionalmente )
ECG
Elevao ST
Bloqueio completo ramo esquerdo
de novo
/PSNBM
Alteraes da repolarizao excepto
elevao ST
Inverso onda T
30
2012
t3FUFQMBTF S1"
CMVT66FW
TFQBSBEPTEFNJO "MUFSOBUJWBTTUSFQtoquinase ou tenecteplase)
A fibrinlise tem que ser sempre acompanhada de anti-coagulao (heparina no
fraccionada, HBPM ou fondaparinaux).
Se fibrinlise mal sucedida (reduo da elevao de ST<50% aps 60-90 min ou
no resoluo da dor torcica) o doente candidato a PTCA de resgate.
Se a fibrinlise inicial for bem sucedida deve realizar angiografia coronria num
perodo entre 3-24h.
Doentes sem indicao para teraputica de reperfuso devem realizar angiografia
coronria antes da alta hospitalar, se no existirem contra-indicaes.
31
Frmacos anti-isqumicos
- Beta-bloqueante: titulados para atingir frequncia cardaca 50-60bpm; contra-indicados se alterao conduo AV ou falncia VE aguda; (Ex: atenolol 50
mg/d po ou metoprolol 25-50 mg, po 12-12h)
Urgente se dor refractria ou recorrente associada a alterao ST, arritmia, insuficincia cardaca ou instabilidade hemodinmica; precoce (<72h) nos doentes de
mdio e alto risco.
Frmacos PTCA
Aspirina
/JUSBUPTFOEPWFOPTPTPVTVCMJOHVBJTQBSBDPOUSPMPEBEPS
- Bloqueadores canais de clcio: doentes com contra-indicao para beta-bloqueantes ou com angina sintomtica apesar de beta-bloqueantes e nitratos;
(ex: diltiazem; evitar nifedipina e outras dihidropiridinas).
Clopidogrel
Anti-agregantes plaquetrios
- Heparina no fraccionada
Antagonistas
EB(1**C
IIIa
Heparina
32
Frmacos anti-trombina
Sem teraputica
revascularizao
150-325mg oral ou
250-500mg ev se via oral no disponvel
600mg oral (pelo
menos 300mg)
300mg se
idade 75
anos 75mg
se idade >75
anos
75mg
Eptifibatide:bolus180mcg/
Kg (max 22.6mg); perfuso
2 mcg/
*OJCJEPSFTEB(1**C***B
- Eptifibatide ou tirofiban nos doentes de mdio e alto risco (troponinas elevadas, depresso de ST ou diabetes)
Fibrinlise
2012
- Teraputica de revascularizao
HBPM
Fondaparinaux
33
tD-dmeros: se negativos excluem TEP (mais de 95% dos doentes sem TEP)
- Manifestaes clnicas
Dispneia, sncope, cianose, tosse, hemoptise, dor pleurtica (mais frequente nos
pequenos mbolos perifricos subpleurais), dor abdominal.
Taquipneia (FR> 20/min), taquicardia (FC> 100/min), sinais de TVP, hipotenso,
febre, cianose, diaforese, fervores crepitantes, galope S3 ou S4, P2 aumentado,
sopro cardaco de novo, edema dos membros inferiores (unilateral).
+1
+3
+2
+2
Sintomas
- Dor unilateral membro inferior
- Hemoptise
+3
+2
Probabilidade clnica
-Baixa
- Moderada
- Alta
34
t3Y USBY OPSNBM PV BUFMFDUBTJB
IJQPUSBOTQBSODJB
EFSSBNF QMFVSBM
TJOBM EF
8FTUFSNBSL
#PTTBEF)BNQUPO
TJOBMEF1BMMB
t"OHJP5$
t$JOUJHSBGJBQVMNPOBSOPTEPFOUFTRVFOPUPMFSFNDPOUSBTUF TFOPSNBMFYDMVJ
TEP)
t&DP%PQQMFSEPT.*T
Escala de Wells
Factores predisponentes
- Idade65 anos
- TEP ou TVP prvio
- Cirurgia/fractura1 ms
- Cancro activo
Sinais
- Fc 75-94bpm
- Fc 95bpm
- Dor no trajecto venoso membro
inferior e edema unilateral
2012
- Exames complementares
Factores predisponentes
- TEP ou TVP prvio
- Cirurgia/imobilizao recente
- Cancro
Sintomas
- Hemoptise
+3
+5
Sinais
- Fc 100bpm
- Sinais TVP
+4
+1
+1,5
+3
Clnicos
Choque
Hipotenso (PAS90mmHg ou descida40mmHg durante
+ 15min, no causada por arritmia de novo, hipovolemia
ou spsis)
Ecocardiograma:
- dilatao, hipocinsia ou presso aumentada do VD
- movimento paradoxal do septo interventricular
- regurgitao pulmonar e tricspide
TAC espiral: dilatao VD
&MFWBPQS#/1
Elevao troponina
+3
Probabilidade clnica
0-3
4-10
11
-Baixa
- Alta
0-4
>4
35
Escala de probabilidade
Probabilidade
alta a moderada
Probabilidade
baixa
D-dmeros
Anticoagulao
- HBPM: ajuste de dose em obesos ou se IR.
- EnoxaparinaNHLHIPV
NHLHE
- Fraxiparina 85,5 U/Kg 12/12h
Positivo
/FHBUJWP
Elevado
/PSNBM
- Fondaparinux:NHTD QFTPLH
NHTD QFTPLH
NHTD
QFTPLH
I BKVTUFEFEPTFTF*3
- Heparina endovenosa: indicada se tromblise/embolectomia cirrgica
(semi-vida curta com rpida reverso), IR (clearance <30) ou risco hemorrgico elevado.
2012
t.FEJEBTHFSBJT
Oxigenoterapia, estabilizao PA com uso criterioso de fluidoterapia e inotrpicos positivos, meias de compresso vascular a longo prazo.
- Tratamento
Positivo
aPTT
/FHBUJWP
Angiografia pulmonar
TEP
confirmado
Positivo
TEP
excludo
/FHBUJWP
Ecocardiograma
36
Perfuso
6LH
6LHI
6LH
6LHI
Mantem
6LHI
Pra 1hora
6LHI
Estratificao
risco
/PSNPUFOTP
Blus
Choque
Fibrinlise
Anticoagulao
Discinsia VD
37
- Indicaes:
- Choque/ hipotenso grave persistente
- Disfuno ventricular direita associada com TEP (controverso, requer individualizar a teraputica, ponderando risco trombtico vs risco de hemorragia
caso a caso)
- Frmacos
- Alteplase rt-PA: NHFNIPVNHLHFNNJO EPTFNYJNB
mg), iniciando heparina aps a perfuso desde que aPTT> 2 normal.
- Uroquinase: 6LHFNNJO
TFHVJEPEF6LHIFNI
Incumprimento teraputico, infeco, anemia, hipertiroidismo, arritmias, miocardite, endocardite infecciosa, hipertenso arterial sistmica, isqumia miocrdica,
FNCPMJBQVMNPOBSy
- Exames complementares:
t&YBNFTMBCPSBUPSJBJTEFSPUJOB
JODMVJOEPFO[JNPMPHJBDBSEBDBFQS#/1
t(4"IJQPYNJB
t3YUSBY$FGBMJ[BPEBWBTDVMBUVSBQVMNPOBS&EFNBJOUFSTUJDJBM MJOIBT#F"
Kerley; cisurite) edema alveolar, cardiomeglia e/ou derrame pleural
t&$(JTRVNJB
UBRVJDSEJB
IJQFSUSPGJBBVSJDVMBSFPVWFOUSJDVMBS
- Tratamento:
2012
- Causas precipitantes
t5SPNCMJTF
t.FEJEBTHFSBJT
- Sentar o doente com as pernas pendentes
38
39
- Nitratos:/5(BNH4-PV%/*NH&7FNCMVTEFNJOTFHVJEP
EF%/*NHDD4'FNQFSGVTPDPOUOVBNHI EPTFB
ajustar mantendo PAS>100). Diminui o preload e afterload. Efeitos
secundrios: hipotenso, cefaleias
- Aminofilina 240mg em 100cc SF EV em 30 min. Se broncospasmo acentado sem taquidisritmia pode seguir-se dose de manuteno
(0.2 a 0.9mg/Kg/h)
- Digitlicos: digoxina 0,25-0,5mg em 100cc; pode ser til sobretudo nos
doentes com edema pulmonar e fibrilhao auricular com resposta rpida.
Se as medidas iniciais no melhorarem o edema pulmonar ou se houver hipotenso mantida (PASist<90 mmHg) e sinais de hipoperfuso (oligria, confuso
mental, acidose metablica) administrar inotrpicos:
Dobutamina: se PAS100mmHg; 2 a 3 HLHNJO
DPNBVNFOUPQSPHSFTTJWP
BU HLHNJO OPT EPFOUFT USBUBEPT DPN CMPRVFBOUFT QPEF
SFRVFSFSBUHLHNJO
Dopamina: TF1"4NN)HHLHNJOFGFJUPEPQBNJOSHJDPNBTJOFGJDB[
DPNPQSPNPUPSEBEJVSFTFHLHNJOFGFJUPJOPUSQJDPQPTJUJWP
HLHNJOJOPUSQJDPQPTJUJWPFWBTPDPOTUSJUPSQFSJGSJDP
Levosimendan:CPMVTHLHFNNJOJOGVTP
HLHNJO
durante 24h. Risco de hipotenso; no administrar bolus se
PAS<100
2012
3. DOENAS METABLICAS
Risco acrescido
Diagnstico
(MJDNJBKFKVN I
100-125 mg/dL
126mg/dL
Hemoglobina A1c*
5,7-6,4%
6,5%
15(0TI
140-199 mg/dL2
200mg/dL
200mg/dL
- Furosemido B NH FN CMVT &7 BU
NHLH PV NH
pode continuar-se a administrao por perfuso contnua:
40mg/400cc a 1-2 cc/h; A dose total deve ser <100mg nas 1
IFNHOBTI/PTEPFOUFTDPNSFTJTUODJBBDP
dos diurticos pode ser til associar espironolactona (2550mg PO) ou hidroclorotiazida (25mg PO);
<180
180-240
240-320
320-400
400-500
>500
10
40
41
A dose de insulina intermdia dever ser administrada em duas tomas, habitualmente 2/3 do valor de manh (pequeno-almoo) e 1/3 noite (jantar).
t%PSBCEPNJOBM
t1PMJSJB DPNDPOTFRVFOUFTTJOBJTEFEFTJESBUBP
QPMJEJQTJB
QPMJGBHJB
t/VTFBTFWNJUPT NBJTGSFRVFOUFOB$"
t 3FTQJSBP EF ,VTTNBVM IJQFSWFOUJMBP OB UFOUBUJWB EF DPNQFOTBP EB
acidose na CA);
t)MJUPGSVUBEPDFUOJDP BDFUPOB
OB$"
- Causas:
Mais frequentes: infeco, insulinoterapia em dose insuficiente ou m adeso
teraputica, diabetes de novo. Outras: doenas coexistentes (EAM, AVC, TEP,
trombose da mesentrica, pancreatite, tumores produtores de hormonas de stress,
queimaduras, tirotoxicose), frmacos imunosupressores (corticides, tacrolimus),
antipsicticos atpicos (olanzapina, clorpromazina), simpaticomimticos (dopamina, dobutamina), betabloqueantes (propranolol), diurticos (tiazidas, furosemida),
antiepilpticos (fenitona).
2012
- Manifestaes clnicas:
- Avaliao laboratorial:
t)FNPHSBNB
VSFJB
DSFBUJOJOB
JPOPHSBNB
GTGPSP
NBHOTJP
t(MJDFNJB
t1FTRVJTBEFDPSQPTDFUOJDPTOPTBOHVFUJMOPEJBHOTUJDPNBTOPOBNPnitorizao da teraputica a qual dever ser feita pela avaliao do equilbrio
cido-base em gasimetrias arteriais seriadas; a pesquisa na urina menos
correcta porque h falsos positivos;
t(BTJNFUSJBBSUFSJBMDPNBOJPOHBQBVNFOUBEP
t0TNPMBSJEBEFQMBTNUJDBY</B +>HMJDFNJB /PSNBMN0TN
Kg)
t&TUVEPT EJSJHJEPT DBVTB EB EFTDPNQFOTBP IFNPDVMUVSBT
VSPDVMUVSB
SBEJPHSBGJB EF USBY
&$(
NBSDBEPSFT DBSEBDPT
BNJMBTF
MJQBTF BNJMBTF
elevada comum- origem salivar).
- Tratamento:
t3FIJESBUBP
O dfi ce de gua habitualmente de 100mL/Kg (4-5L na CAD e 9-10L no
EHH);
-/B$-
OBTQSJNFJSBTI SJUNPN-LHI
BQTFTUBSFQPsio inicial diminuir ritmo para 200-300mL/h;
42
43
Ao atingir estado euvolmico, a escolha de soro deve ser guiada aps determinao da concentrao corrigida de sdio (por cada aumento de 100mg
EF HMJDFNJB
P TEJP EFTDF GBMTBNFOUF N&R-
4EJP TSJDP < Y
(glicemia-100)]/100
4FOPSNPPVIJQFSOBUSNJB/B$M
4FIJQPOBUSNJBo/B$M
2
VBOEPHMJDFNJB $"
PV &))
oQBTTBSB%Y)PV/B$M
0.45% para evitar manuteno da cetose (CA) e evitar descida rpida da osmolaridade podendo levar a edema cerebral (EHH).
t*OTVMJOPUFSBQJB
Administrao endovenosa atinge efeito mais rpido que sub-cutnea mas
no existe diferena na morbi ou mortalidade da CA;
/P&&)BIJESBUBPPQBTTPJOJDJBMGVOEBNFOUBM
A insulinoterapia deve iniciar-se apenas quando existe evidncia do dbito
urinrio estar restabelecido;
- Insulina de aco rpida: 0.1U/Kg ev em blus
Manuteno: 0.1U/Kg/h ev em perfuso contnua (ajustar para descida glicemia 75 - 100mg/ hora);
2
VBOEPOB$"HMJDFNJBNHE-
)$0F"(
PVOP&))HMJcemia < 300mg/dL, reduzir dose de manuteno (habitualmente para metade,
procedendo a ajustes progressivos de descida de dose de 0.5U/h) com vista a
manter glicemias 150-200mg/dL (CA) ou 200-300mg/dL (EHH) at equilbrio
metablico atingido;
Quando o doente readquire via oral, reiniciar esquema de insulina lenta subcutnea ou antidiabticos orais consoante o caso, sobrepondo a perfuso de
insulina endovenosa at que se atinjam nveis adequados de insulina administrada por via subcutnea.
44
- Potssio
Se K+<3.3mEq/L: diluir 40-60mEq no balo de soro horrio
s iniciar insulina quando >3.3mEq/L risco de agravar hipocalimia e
consequente disrritmias (a hidratao por si s baixa a glicemia);
soro;
- Bicarbonato
2012
t$PSSFDPFMFDUSMJUPT
45
Pseudohiponatrmia
Osmolalidade
2012
(sintomticos);
- Hipervolmia: restrio ingesto gua (ingestaEJVSFTF
F/B'VSPTFNJEB
"RVBOUJEBEFEFGMVJEPJTPUOJDPPVIJQFSUOJDPHVJBEBQFMPEGJDFEF/B
Osmolaridade
- Hiperlipidmia
normal
- Hiperproteinmia
Osmolaridade
- Hiperglicmia
aumentada
- Manitol
Com
- Insuficincia cardaca
Hipervolmia
- Cirrose heptica
$PODFOUSBP/BOP/B$MIJQFSUOJDP
N&R-
$PODFOUSBP/BOP/B$MJTPUOJDP
N&R-
Com
- SIADH
/PSNPWPMNJB
- Hipotiroidismo
- Insufi cincia suprarenal
plasmtica
- Hiponatrmia ps-operatria
- Diurticos tiazdicos
Com
1FSEBFYUSBSFOBM</B>VSJOBNNPM-
Hipovolmia
- Hemorragia 3 espao
- Sudorese, vmitos, diarreia
1FSEBSFOBM</B>VSJOBNNPM- Diurticos osmticos ou de ansa
- Objectivo:
- Sintomtico: /BNNPM-IPSBOBTQSJNFJSBTI<8mmol/L/24h;
- Assintomtico: /BBNNPM-IPSB 8mmol/L/24h.
/FGSPQBUJBFYQPMJBEPSBEFTEJP
Hipodipsia primria
/PSFOBM
- Hipoaldosteronismo
Vmitos, diarreia
Renal
- Manifestaes Clnicas
- Assintomtico ou manifestaes neurolgicas, dependendo da velocidade de
instalao da hiponatrmia: nuseas, cefaleias, letargia, confuso mental, obOVCJMBP
FTUVQPS
DPOWVMTP
DPNB /BNNPM-
Perda de gua
- Tratamento
- Hipovolmia: repor a volmia com fluidos isotnicos (doentes assintomticos)
PVIJQFSUOJDPT
/B$M
TFTJOUPNBUPMPHJB
FMJNJUBSVUJMJ[BPEFGMVJEPT
hipotnicos (500-1500ml gua/dia);
46
47
2012
- Tratamento
- Tratamento:
- Soro Fisiolgico 0,9% + KCl 40mEq (veia perifrica) ou 60mEq (veia central),
a 20mEq/h;
$POTJEFSBSDPFYJTUODJBEFIJQPNBHOFTNJBOBIJQPLBMJNJBSFGSBDUSJB
1TFVEPIJQFSLBMJNJB
Aumento K+ plasmtico
Exgeno
Endgeno
Shift transcelular
HVBQPSWJBPSBMBWJBNBJTTFHVSBBMUFSOBUJWB/B$M PV%YUFN)20.
Alcalose metablica
Insulinoterapia
Actividade beta-adrenrgica (aminas vasoactivas, isqumia coronria,
- Manifestaes Clnicas
- Manifestaes Clnicas
- Toxicidade cardaca &$(#"7HSBV
1BDIBUBEBPVJOFYJTUFOUF
POEBT5
pontiagudas, prolongamento PR e QT, depresso ST, QRS > 0,12s, TV, Bradicardia, DEM, assistolia, FV;
- Adinamia, hipereflexia tendinosa, confuso mental.
hipertiroidismo)
Ingesto insuficiente
Dieta carencial
Perdas
Renais
Aumentadas
(BTUSPJOUFTUJOBJT
48
- Tratamento
Hiperaldosteronismo 1rio
t4F K+ < 6
- Resina permutadora ies: 15-25g + 50ml Sorbitol 20% qid. (Ef lat: hipernaUSNJB
BMU(*
- Furosemida 1mg/Kg.
49
- Manifestaes Clnicas
- Aumento excitabilidade muscular: parestesias, tetania;
- Sinal Trousseau (espasmo do carpo se esfingomanmetro insuflado acima da
TAS mais de 3);
4JOBM$IWPTUFLFTQBTNPNTDVMPTGBDJBJTTFQFSDVTTPOFSWPGBDJBMOBBSDBEB
zigomtica.
- Letargia, confuso, laringospasmo (raro), convulso;
- Hipocalcmia crnica: cataratas e calcificao gg. base;
- Hipotenso, diminuio dbito cardaco;
&$(1SPMPOHBNFOUPJOUFSWBMP25
CMPRVFJP"7
FDUPQJBWFOUSJDVMBS
UBRVJDBSEJB
ventricular.
(MVDPOBUP EF $MDJP NM TPMVP FN 4' DD FW
BNQPMBNMNH
PV
- Cloreto de Clcio: 8ml de soluo a 10% em SF 100cc ev 10
BNQPMBNMNH
2012
f) HIPERCALCMIA (Ca12mg/dL ou Ca
ionizado 3,5mmol/L)
- Causas
t)JQFSQBSBUJSPJEJTNPSJP
t/FPQMBTJB
- Hipercalcmia local osteoltica: invaso ssea pelo tumor (carcinoma
mama, mieloma, linfoma);
- Hipercalcmia humoral neoplsica: actuao a nvel sistmico (carcinoma
pavimento-celular do pulmo, cabea, pescoo ou esfago, ou carcinoma
renal, vesical ou ovrio);
t4BSDPJEPTF
UPYJDJEBEF WJU%
IJQFSUJSPJEJTNP
MUJP
JNPCJMJ[BP QSPMPOHBEB
(raros).
50
51
- Manifestaes Clnicas
Depresso, vertigens, ataxia, tremores, hipereflexia tendinosa, tetania, arritmias,
aumento efeito digitlico, hipotermia.
Manifestaes associadas ao dfice de outros minerais: clcio, potssio e fsforo.
- Manifestaes Clnicas
t.H
N&R-SFGMFYPTUFOEJOPTPTQSPGVOEPTEFTBQBSFDFN
GSBRVF[BNVTDVMBS
t.HN&R-IJQPUFOTPFCMPRVFJP"7HSBV
t.HN&R-CMPRVFJP"7HSBV
QBSBHFNSFTQJSBUSJB
- Tratamento
t-JHFJSBFBTTJOUPNUJDBGPSNVMBFTPSBJTPVN&RLHFNIF
N&RLH
dia durante 3-5 dias;
- Manifestaes Clnicas:
2012
- Tratamento
52
h) HIPERMAGNESMIA (Mg2mEq/L)
- Causas
- Tratamento
t4F
10
NHEM 4VQMFNFOUPT DPN GPTGBUP PSBM
H 10 CJEUJE
monitorizar Ca e PO4;
t4F10
NHEMGPTGBUPQPUTTJDP
N&R,NNPM10
PVGPTGBUPTEJDP
N&R/BNNPM10
o
NNPM,HFNDD4'
FNI
t%PTFTTVCTFRVFOUFTCBTFBEBTOPTTJOUPNBTFWBMPSFTEFDBMDNJB
GPTGBUNJB
e calimia; Suspender quando PO4>1,5mg/dl ou quando teraputica PO
possvel;
t"UFOP B IJQFSGPTGBUNJB JBUSPHOJDB IJQPDBMDNJB
DBMDJGJDBP UFDJEVMBS
ectpica, insuficincia renal, hipotenso e morte.
2012
t(BQBOJOJDP BOJPOHBQ
EJGFSFOBFOUSFPDBUJP/BFPTBOJFT$MF
)$07BMPSOPSNBMN&RM4FBVNFOUPEP(BQBOJOJDPN&R-
acidose metablica
Sdio
142 mEq/L ou
142 mmol/L
pH
7,36-7,44
Potssio
pCO2
36-44 (40)
Clcio
HCO3
22-26 (24)
Magnsio
8-12
Cloro
- Tratamento
- Manifestaes Clnicas
Sintomas e sinais atribuveis a hipocalcmia aguda (tetania) e calcificao metasttica do tecido mole (vasos, crnea, pele, rim, tecido periarticular): pode
causar isqumia tecidular ou calcifilaxia.
- Tratamento
t3FTUSJPEPGPTGBUPOBEJFUB NHE
t$BSCPOBUPEFDMDJP
HUJE BVNFOUBSEFTFNBOBTNYJNPHUJE
t4FIJQFSGPTGBUNJBQFSTJTUJS)JESYJEPBMVNOJPNH FGFJUPTTFDVOESJPT
nusea e obstipao) ou sucralfato.
54
55
Acidose
metablica
Causas
Clnica
Adio de cidos endgenos (acidose lctica, cetoacidose diabtica ou etanlica, insuficincia renal)
ou de cidos exgenos (ingesto de txicos, lcool)
Com GAP aninico normal
Perdas de HCO3- (diarreia, acidose tubular renal,
acetazolamida, acidose dilucional a soro fisiolgico)
Incapacidade do rim para formar HCO3- (acidose
tubular renal; insuficincia renal)
Alcalose
metablica
Hipoventilao, hipovolmia,
disritmias, alteraes do estado de conscincia.
56
2012
- Outras: obesidade
Hiperventilao de causa:
Alcalose
respiratria
PaCO2 identifica presena de hipoventilao; gradiente lveolo-arterial identifica alteraes nas trocas/alteraes de barreira; resposta ao aumento da FiO2
identifica shunts.
t0YJHFOBP
tEquilibrio cido-base:
(BOIPEF)$0QPSBENJOJTUSBPEFCJDBSCPOBUP
ps-hipercpnia
Acidose
respiratria
por cada diminuio de 10mmHg da PaCO2 deve haver uma diminuio de 2mEq/L de HCO3-
por cada diminuio de 10mmHg da PaCO2 deve haver uma diminuio de 4mEq/L de HCO3-
Acidose metablica
Alcalose metablica
57
t(BTPNFUSJBTBSUFSJBJTTFSJBEBTOBTQSJNFJSBTIPSBT
"WBMJBSP("1BOJOJDP
"VNFOUPEP("1BDJEPTFNFUBCMJDB
/
PSNBM("1QFTRVJTBS("1BOJOJDPOBVSJOB
("1PTNUJDPEBVSJOBFP
seu pH
tAvaliao e monitorizao de sinais vitais, status mental, pupilas, glicemia, oximetria e electrocardiograma
t"TTFHVSBSWJBBSFBFFTUBCJMJEBEFIFNPEJONJDB
)JQPOBUSNJB /B
PVIJQFSOBUSNJB /B
NNPM- Clcio ionizado > 1,5mmol/L
t"ENJOJTUSBPEFCJDBSCPOBUP
"DJEPTFNFUBCMJDBDPN("1BOJOJDPFMFWBEPTEBS)$0FNDBTPTEF
acidmia extrema (pH<7,1)
"DJEPTFNFUBCMJDBDPN("1BOJOJDPOPSNBMDPSSFDPEPEJTUSCJPQSJmrio e administrao de HCO3-.
Administrao de HCO3- calculo do peso corporal, doses de 1mEq/Kg
Reavaliar pH aps administrao
Riscos da administrao de HCO3: sobrecarga de
volume, hipoCa2+, hipoK+, hipoglicmia, excesso
de produo de CO2.
2012
tCarvo activadoHLHNBJTFGJDB[BUIBQTJOHFTUPFTFBTTPDJBEPBMBvagem gstrica prvia e/ou catrticos; Todos os agentes excepto ltio, arsnico
e ferro. Contra-indicado na ocluso ou perfurao intestinal ou em caso de
cidos no absorvveis ou alcalinos corrosivos. Complicaes: clicas, obstipao, diarreia, ocluso intestinal mecnica;
tLavagem gstrica: no recomendada por rotina, s se ingesto1h ou 1h
mas elevada toxicidade e pouca ligao ao carvo activado; contra-indicada
em corrosivos ou hidrocarbonetos de baixa viscosidade, alterao estado
conscincia ou risco de hemorragia.
t4FDPNBEFDBVTBEFTDPOIFDJEB
- 100 mg de tiamina EV; 25 g de dextrose (50 mL de dextrose 50%)
- Se suspeita de intoxicao por opiides: naloxona 0,4 2 mg EV
- Se suspeita de intoxicao por benzodiazepinas: flumazenil 0,5mg EV
- Proceder a investigao com meios imagiolgicos se indicado
58
59
- Manifestaes clnicas:
tGBTF BUTI
OVTFBTPVBTTJOUPNUJDPBOMJTFTTFNBMUFSBFT
tGBTF I
BTTJOUPNUJDPNBTTVCJEBUSBOTBNJOBTFT
TPCSFUVEP"45
com pico s 72-96h;
tGBTF 72h): evidncia clnica e laboratorial de insuficincia heptica, com
ou sem insuficincia renal;
tGBTF EJB
NPSUFQPSJOTVGJDJODJBIFQUJDB
/P I WBOUBHFN OP EPTFBNFOUP EB ESPHB OBT QSJNFJSBT I BQT JOHFTUP "
avaliao do risco de toxicidade faz-se de acordo com os nveis sricos s 4h-24h
BQTJOHFTUP/WFJTTVQFSJPSFTBFTUFTUNJOEJDBPQBSBUFSBQVUJDBFTQFDGJDB
- Tratamento:
tCarvo activado (1g/Kg): s til nas primeiras 4h aps ingesto;
t/BDFUJMDJTUFOB:
- Maior eficcia quando administrada at s 8h; sem eficcia comprovada aps 24h;
- Administrao oral tem eficcia semelhante ev, mas difcil por sabor
desagradvel;
- Indicaes: valor srico10g/mL com tempo aps ingesto desconhecido
ou factores de risco para doena heptica; valor srico acima do nvel
txico; ingesto
H PVNHLH
IJTUSJBEFEPTFTFYDFTTJWBTEF
paracetamol e evidncia analtica de leso heptica;
/PGJOBMEBJOGVTPEPTFBS*/3
"-5FDSFBUJOJOB4FEPFOUFBTTJOUPNUJDPF
anlises normais pode ter alta com indicao para regressar se vmitos ou
dor abdominal.
- Doentes com mltiplas ingestes de doses txicas num curto perodo devem ser
considerados para teraputica. Podem ter alta aps 24h da ltima ingesto desde
RVFBTTJOUPNUJDPTFDPN"-5
DSFBUJOJOBF*/3OPSNBJT
/PTEPFOUFTDPNBQSFTFOUBPBQTBTIBWBMJBS*/3
"-5
DSFBUJOJOBF
equilbrio cido base
2012
3FHJNFPSBMNHLH EJMVEPFNHVB
NHLHDBEBI
EPTFT
UPUBMNHLHFNI
a) INTOXICAES MEDICAMENTOSAS
1) PARACETAMOL (Acetaminofeno)
2. CIDO ACETILSALICLICO
- Manifestaes clnicas:
/VTFBT
WNJUPT
GFCSF
EJBSSFJB
IJQPUFOTP
BMUFSBPEPFTUBEPEFDPOTcincia/coma, edema do pulmo no cardiognico, alcalose respiratria (1),
acidose metablica com anion gap aumentado (2).
- Tratamento:
t"TTFHVSBSWJBBSFBNBTFWJUBSFOUVCBPPSPUSBRVFBM
t.BOUFSFTUBCJMJEBEFIFNPEJONJDB GMVJEPTFWBTPQSFTTPSFT
t$BSWPBDUJWBEPHLH BUH
TFHVJEPEFHQPS4/(DBEBI EPTFT
ou 50g cada 4h (2 doses);
t/B)$0CMVTN&RLHFW
TFHVJEPEFQFSGVTPN&R/B$0FN-
Dxt 5% a 250cc/h;
t)FNPEJMJTFFEFNBDFSFCSBMPVDPNB
FEFNBQVMNPOBS
JOTVGSFOBMPVTPbrecarga hemodicmica, nvel srico100mg/dL.
3FHJNFFOEPWFOPTPNHLHFNDD%YUFN)0FNNH
LHFNDD%YFN)0FNINHLHFN%YFN)0FNI
UPUBMNHLHFNI
60
61
t$BSWPBDUJWBEPTFJOHFTUP2h;
t"TTFHVSBSWJBBSFBFNBOUFS1"DPNGMVJEPUFSBQJBBNJOBTWBTPQSFTTPSFTTF
necessrio;
t4F234NTFHBENJOJTUSBS/B)$03 23 mEq/Kg; se no regredir administrar 132 mEq em 1 L de Dxt5% em H2O a 250cc/h (Objectivo: pH 7,5);
- Manifestaes clnicas:
- Tratamento:
5. BENZODIAZEPINAS
- Manifestaes clnicas:
2012
- Tratamento:
/WFJTTSJDPTUFSBQVUJDPTo N&R-
3. LTIO
t)JESBUBPDPNTPSPTTFMUJPN&R-SFBWBMJBPEPTOWFJTDBEBI
t)FNPEJMJTFJOEJDBEBTFMUJP4 mEq/L ou ltio> 2,5 mEq/L em doentes sintomticos Aps HD o nvel de ltio sobe por redistribuio do ltio intracelular,
pelo que se recomenda repetir sesses de 8-12h at estabilizar nveis em
1mEq/L aps 6-8h de HD.
- Tratamento:
tFlumazenil: 0,2mg ev; repetir cada 2-5 at efeito ou dose mxima 1mg;
Inicio efeito 1-2, pico 6-10, durao 60;
Manter perfuso 0,3-0,4mg/h (se necessrio).
4. ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
- Manifestaes clnicas:
Confuso, delrio, convulses, coma, clonus, coreoatetose, hiperreactividade
PTUFPUFOEJOPTB CBCJOTLJ
FGFJUPTBOUJDPMJOSHJDPT GFCSF
CPDBTFDB
SFUFOo urinria, leus);
Hipotenso grave, pode ser refractria (causa de morte mais frequente);
& $(QSPMPOHBNFOUPJOUFSWBMPT13
234
25CMPRVFJPEFSBNP57F'7FN
associao com acidose, hipotenso e prolongamento extremo do QRS. Desvio
do QRS direita, ondas S profundas em I e AVL; ondas R elevadas em AVR (> 3
mm), R/S > 0,7 em AVR.
62
6. DIGITLICOS
- Manifestaes clnicas:
Sintomas inespecficos: fadiga, viso amarela, alterao na percepo das cores,
anorexia, n diarreia, dor abdominal, cefaleia, tonturas, desorientao, delrio,
alucinaes. Bradicardia, taquiarritmias (pouco frequentes), hipotenso.
& $(&47QSFNBUVSBTEFNPSGPMPHJBWBSJWFMTPPTJOBMNBJTQSFDPDFCJHFNJnismo, taquicardia ventricular, taquicardia auricular com bloqueio AV varivel.
)JQFSLBMFNJBSFGMFDUFPHSBVEFJOUPYJDBP
' BDUPSFTRVFQSFEJTQFNQBSBJOUPYJDBPEJHJUMJDBJEBEFBWBOBEB
IJQPLBMJFmia, hipomagnesemia, hipoxemia, hipercalcemia, isquemia miocrdio, miocardite, doena renal crnica.
63
Agente
t"USPQJOBTFCSBEJDSEJBFWJUBSQBDFUSBOTWFOPTPPVBHPOJTUBT-adrenrgicos;
t$PSSFDPIJQFSLBMJNJB OPVTBSTBJTEF$MDJP
t"OUJDPSQPTBOUJEJHPYJOB
Monxido de
Carbono
- Intoxicao crnica:
%PTF OBNQPMBT
OWFMEFEJHPYJOB OHNM
Y QFTPLHT
Etanol
Isopropil
Metanol
lcoois
Etilenoglicol
64
Fontes
Clnica
Diagnstico
Fumos,
motores,
sistemas
de aquecimento
(zonas
mal ventiladas)
Cefaleias,
nuseas,
vmitos,
tonturas,
alterao
do estado
de conscincia
(4"
(COHb)
Bebidas
alcolicas
(volume
ingerido
vs
%
lcool)
Discurso
arrastado,
nistagmo,
alterao
comportamento
e estado
conscincia,
desequilbrio,
hipotenso,
hipoglicmia
Doseamento
srico
electrolitos
com clculo
de anion
gap
(4"
Depresso
estado de
conscincia,
nuseas,
vmitos, dor
abdominal,
hlito a fruta
(acetona)
Doseamento
srico
electrolitos
com anion
gap
Cetonas (S)
e (U)
(4"
Leso
retina:
hipermia
disco ptico, edema
retina,
amaurose;
viso turva,
escotomas
Doseamento
srico
Tratamento
O2 100%
(Mscara de
alto dbito)
Antdotos
Cmara
hiperbrica
(HBO)
(BTFT
- Intoxicao aguda:
%PTF OBNQPMBT
NHEJHPYJOBJOHFSJEB OHNM
Y
2012
b) INTOXICAES NO MEDICAMENTOSAS
t$BSWPBDUJWBEPHLH BUH
TFHVJEPEFHQPS4/(DBEBI EPTFT
PV
50g cada 4h (2doses);
Desinfectantes,
anticoagulantes e
solventes
Anticongelantes,
solventes,
produtos
de
limpeza,
leos,
descongelantes
Leso renal:
oligoanria,
lombalgia,
hematria
Tiamina
100mg ev
Hidratao ev
(cristalides,
dextrose)
Monitorizao
respiratria
e glicemia
capilar
Outros
Indicaes
para HBO:
- COHb >
25% (ou
> 20% na
grvida)
- Depresso
do estado de
conscincia
-Isqumia de
orgo alvo
-pH <7,1
Ateno
possibilidade
de cointoxicao com
metanol e/ou
etilenoglicol
(acidose
metablica
grave com
anion gap )
- Tratamento:
Recuperao
em 24h
Electrolitos
com
anion gap,
funo renal,
osmolalidade
plasma
(4"
Acidose
metablica
com anion
gap (HCO3< 8 mEq/l
Hidratao ev
(cristalides,
dextrose)
NaHCO3
(objectivo:
ph>7.35)
. 1-2 mEq/Kg
ev bolus se
ph<7.3
. 133 mEq em
1000cc Dx5
em gua a
150-250 cc/h
c. Flico
50 mg ev
6-6h
Tiamina
100 mg ev,
Piridoxina
50 mg ev
Etanol:
1/3 da
concentrao
plasmtica
de metanol /
etilenoglicol
(100mg/
E-NH
LHEFFUBOPM
numa soluo
10%vol
Dx5H2O
Cetonmia
e cetonria
sem acidose
metablica
Recuperao
em 24h
Fomepizole:
15mg/Kg ev
+
10mg/Kg
12-12h
Hemodilise:
acidose
metablica e
leso de rgo
alvo
Administrar
antdotos at
que pH N ou
concentrao
lcool seja
< 20mg/dl
ou < 10mg/
dL se leso
retina/rim
Elevada
toxicidade e
mortalidade
(absoro
rpida apos
ingesto, com
pico s 2h)
65
Clnica
Depresso
do estado de
conscincia,
Opiides
FR, VC,
RHA
Herona
LSD
Ectasy
Alucinogneos
Mescalina
Plantas,
derivados
animais,
drogas
sintticas,
colas,
cogumelos
Fenciclidina
Cocana
66
Diagnstico
Clnico
Doseamento
opiides (U)
Tratamento
Antdotos
Outros
Naloxona:
Se
ventilao
esponUOFB
0,05mg
(at
FR>12)
Se apneia
B
1mg
Paragem
respiratria 2mg
Objectivo naloYPOBWFOUJMBP
adequada
Perfuso (2/3 da
dose total inicial
necessria para
normalizar FR
/ hora)
Suspender perfuso se sintomas
de abstinncia,
se necessrio
reiniciar faz-lo
com metade
da dose
Acidificao
da urina na
intoxicao por
fenciclidina, para
aumentar a excreo, salvo se
rabdomilise ou
leso heptica/
renal
O2 por mscara
facial
Naloxona
(e.v., s.c., i.m.,
intra-TOT)
Miose
Midrase,
taquicardia,
sudorese,
palpitaes,
hipertenso,
arritmias,
tremor,
hipertermia,
ansiedade,
depresso,
parania,
alucinaes,
intensificao
da percepo,
ideias de
referncia,
despersonalizao,
sinestesia
Clnico
FC,
PA dose
dependente,
Hipervigilncia, euforia,
sensao de
bem-estar e
auto-confiana, isqumia
miocrdio,
arritmias,
ICC, agitao
psico-motora,
cefaleias,
convulses,
hipertermia,
coma,
midrase
&$(
CK, funo
renal e
heptica
Doseamento
(U)
(+ at
10 aps
consumo)
Doseamento
de CK,
funo renal
e heptica
Tratamento
de suporte,
ambiente calmo, contacto
fsico
Agitao/
Ansiedade
#;%o
lorazepam
1-2mg e.v.)
Hipertermia
(arrefecimento,
#;%
Hipertenso
(evitar BB,
nitroprussiato
sdio)
Surto Psictico
(haloperidol)
O2
Agitao/
Ansiedade
(Diazepam
5-10mg e.v.
3/5min. ou
Lorazepam
1mg 5/10min
i.m. ou e.v.)
Hipertermia
(arrefecimento
rpido, gua
gelada)
Hipertenso
(Fentolamina 5-10mg
e.v. 5/15min;
BB contraindicados)
Agente
Organofosforados
Diagnstico
Tratamento
Outros
Insecticidas,
pesticidas,
alimentos
contaminados
Bradicardia,
miose, lacrimejo,
sialorreia,
broncorreia,
broncoespasmo,
poliria, vmito,
diarreia, diaforese, fasciculaes,
fraqueza muscular, paralisia,
convulses,
coma, arritmias,
pancreatite
aguda
Clnico
Odor a alho/
petrleo
Em caso
de dvida
atropina 1mg
e.v. (sugestivo
se ausncia de
resposta anticolinrgica)
O2 - 100% EOT
Atropina 2-5mg
e.v. (bolus) a cada
3-5min.
At cessao de
broncoespasmo e
broncorreia
Ingesto/ inalao
incio dos sintomas at
3 horas
Toxicidade local:
Ulcerao
lbios, lngua,
orofaringe, esfago, perfurao
esofgica, rash
cutneo, epistaxis, hemoptises,
lcera da crnea
Toxicidade sistmica (ingesto
oral):
4-30mL
IRA, insuficincia cardaca,
arritmias, acidose
metablica,
edema pulmonar,
ARDS, fibrose
pulmonar
>30mL
Falncia
multiorgnica
Morte
Doseamento
sanguneo
Paraquat
carbamatos
Herbicida
(SBNPYPne)
Paraquat
Se alargamento
QRS - NaHCO3
1-2mEq/Kg/e.v.
(bolus)
Clnica
O2
(se intoxicao
por inalantes
volteis)
Se necessrio
EOT, no utilizar
succinilcolina
Fontes
Actividade
da acetilcolinesterase
eritrocitria
(doseamento
seriado)
Radiografia
trax
(4"
Pralidoxima - 2g
e.v. em 30 (30mg/
L(
1FSGVTP 8mg/
LHI EFQFOEFOEPEB
resposta)
Exposio Cutnea
incio mais tardio dos
sintomas (at 12h)
TAQUICRDIA E
.*%3"4&/0
$0/53"*/%*$".0
640%&"5301*/"
#;% Diazepam
NHLHFW
Medidas de remoo:
&/(MBWBHFNHTUSJDB
com 3 a 5 L de SF;
Carvo activado
HLH
PVterra de
Fuller (300 g de soluo a 30%) + sulfato
de magnsio (250
NHLH
DPNSFNPP
ao fim de 20 a 30 min.
(de 3 em 3, ou de 4
em 4 horas, at s
48 horas)
2012
Fontes
Agente
Concentraes
letais sanguneas de
paraquat:
>2 mg/ml 4 h aps a
ingesto
> 1,6 mg/ml aps 12 h
> 0,6 mg/ml aps 16 h
> 0,16 mg/ml aps
24 h
Medidas de excreo:
Hemoperfuso
com filtro de carbono
(at nveis sricos
indetectveis)
Desferroxamina,
NHLHFN
perfuso contnua
durante 24 horas;
N-acetilcistena,
NHLHEJBFN
perfuso
contnua durante
48 horas, aps a
desferroxamina.
Metilprednisolona,
1 g/dia durante 3 dias;
Ciclofosfamida, 1 g/
dia durante 2 dias.
67
A intensidade do quadro dependente de factores individuais, do opiceo utilizado, da dosagem e do tempo de uso.
- Manifestaes clnicas
Entre 8 e 15
horas desde o
ltimo consumo
Entre 16 e 24
horas desde o
ltimo consumo
Lacrimejo, sudorese;
Rinorreia, obstruo
nasal;
Bocejos e espirros;
Ansiedade, inquietao;
Midriase, piloereco
Espasmo e dor muscular
Dores difusas
Anorexia
Irritabilidade
Calafrios
Primeiras horas
Craving;
Ansiedade;
Busca de droga
Posteriormente
Insnia, febrcula
Lentificao motora
Dor abdominal
/VTFBTFWNJUPT
Diarreia;
Taquipneia;
FC PA
Sintomas causados por ausncia de estmulo directo do lcool em clulas adaptadas a antagonizar a sua aco. Inicio entre 4 a 12 horas aps ultima ingesto.
O risco para desenvolvimento de SAE est relacionado com a quantidade e frequncia da ingesto de lcool mas no existe padro de consumo considerado
seguro. Todos os dependentes apresentam sintomas em maior ou menor grau
aps a interrupo do uso de lcool.
- Manifestaes clnicas
O diagnstico depende da identificao de evidncia de consumo de lcool por
perodos prolongados e da clara interrupo/reduo do seu consumo juntamente com pelo menos trs dos seguintes sintomas:
2012
- Diagnstico diferencial
- Taquicrdia ou hipertenso
- Etiologia psicognica;
- Simulao de privao
- Tratamento
68
Frmaco
Dose
Aco
Clonidina
Benzodiazepina
Metadona
Droga
Apresentao
Dose (1dia)
Diazepam
Ampolas 10mg/2ml
Comprimidos 5mg e 10mg
1 ampola IM ou EV (4 minutos)
10mg a 20mg Oral 4-6h
Clordiazepxido
Ampola 100mg
Comprimidos 5mg e 10 mg
- Electrocardiograma
Lorazepam
1 ampola 4 mg EV lento
1 a 2mg 6/6h, at 2 a 4 mg PO 4-6h
Oxazepam
Comprimido 15 e 50mg
15-50mg PO 8/8h
2012
3. Outras drogas
- Teraputica
1. Medidas gerais
- Reposio electroltica (se vmitos, diarreia ou hemorragia recentes)
- Tiamina (ampola 100mg): blus 200 a 300mg ev, seguido de dose diria
de 300mg ev ou 300 a 600mg PO, dividido em 3 tomas, durante 7 a 15
dias (via ev preferencial por absoro errtica); objectivo a preveno de
4JOESPNFEF8FSOJDLF,PSTBLPGG FODFGBMPQBUJBEF8FSOJDLFF1TJDPTFEF
,PSTBLPGGUSBEFDMTTJDBEFPGUBMNPQMFHJB
BUBYJBFDPOGVTPNFOUBM
Apresentao
Dose
Haloperidol
Comprimido 5 mg
Ampolas 5mg/ml
Clonidina
Comprimido 0,15 mg
71
- Causas (+ frequentes)
tDoentes com histria prvia de convulses: nveis subteraputicos
de anticonvulsivantes (m adeso teraputica, doena sistmica
ex:infeco), stress, privao de sono, cafena
tDoentes sem histria prvia de convulsesEPFOBEP4/$ "7$
OFPQMBTJBT
trauma, hipoxia, malformao vascular), distrbio metablico (hipoglicmia,
hiperglicmia, hiponatrmia, hipernatrmia, hipercalcmia, encefalopatia heptica), txicos (privao alcolica, cocana, isoniazida, teofilina), infeces
(meningite, encefalite, abcesso cerebral, neurocisticercose, malria)
- Complicaes: leucocitose, pleocitose no LCR, hipoxia, hipertenso arterial, hipertermia, hipoglicmia, acidose lctica, arritmias cardacas, rabdomilise, compromisso ventilatrio, aspirao ou edema pulmonar
- Tratamento
2012
1. Medidas gerais:
A (Airway); B (Breathing); C (Circulation)
Oxignio, temperatura, glicmia capilar, acesso venoso
Monitorizao (vigiar depresso respiratria e cardaca)
2. Controle da crise convulsiva:
t1 Linha
Benzodiazepinas (endovenoso ou intramuscular se ausncia de acessos venosos)
At parar convulso, monitorizando depresso respiratria e cardiovascular
- Lorazepam IV: 0,1 mg/Kg (2 mg/min)
/
BQSUJDBBNQPMBN-DD4'NHEJB[FQBNDD
QFMPRVFDBEB
1 cc administrado corresponder a 1 mg diazepam
t2 linha
Se falncia de frmacos de 1 linha (crise no cessa ou recorre):
'FOJUPOBBNHLH&7 NBYNH
FNQFSGVTP NHNJO
/
BQSUJDB EPFOUF,H
BNQPMBT NHEFGFOJUPOB
FNDDEF
SF a correr em nunca menos do que 30 minutos
/
VODBEJMVJSGFOJUPOBFNTPSPDPNHMVDPTFFBENJOJTUSBSFNBDFTTPEJGFrente do diazepam
73
'FOPCBSCJUBMBNHLH&7FNNJOVUPT
Ateno hipotenso e depresso respiratria
Territrio
Sintomas
DJEPWBMQSJDPBNHLHBNHNJO
Contra-indicado na insuficincia heptica (hepatotoxico)
O seu papel no controle estado de mal epilptico no est bem definido,
pode ser til em doentes em que se requer uma subida rpida do seu nvel
no sangue
t3 linha
Se falncia de frmacos de 1 e 2linha
Perfuso contnua de teraputica anti-epiltica
Artria Basilar
1SPQPGPMNHLHFNCMVTTFHVJEPEFQFSGVTPDPOUOVBBNHLHI
Artria Vertebral
74
2012
75
t/B$M QBSBBQPSUFEFGMVJEPTEVSBOUFBTQSJNFJSBTIPSBT
t5$PV3./FYDMVJSIFNPSSBHJBPVMFTPPDVQBOEPFTQBP5$NFOPTTFOTWFM EP RVF B 3./ QBSB MFTP JTRVNJDB QSFDPDF 3./ NFOPT BEFRVBEB
para doentes agitados ou para os que esto em risco de vomitar e aspirar.
Avaliao imagiolgica IMEDIATA se: indicao para tromblise, doente sob
BOUJDPBHVMBPPSBMPVDPNDPOEJPQSIFNPSSHJDBDPOIFDJEB
(MBTHPX
13, sintomas flutuantes ou progressivos, papiledema, febre ou rigidez cervical, cefaleia intensa no inicio dos sintomas
Quando indicado:
t&DPDBSEJPHSBNB TVTQFJUB EF GPOUF DBSEBDB FNCPMHFOB OPNFBEBNFOUF '"
EAM ou enfartes em mltiplos territrios cerebrais ou arteriais sistmicos),
doena artica, embolismo paradoxal ou sem outra causa identificvel de AVC.
t&DPEPQQMFSEPTWBTPTDBSPUEFPTFEPQQMFSUSBOTDSBOFBOP
t3BEJPHSBGJBEFUSBY
QVOPMPNCBS
&&(
BWBMJBPUPYJDPMHJDB
t0YJHFOPUFSBQJBTFBTBUVSBPEFPYJHOJPFTUJWFSBCBJYPEF
t%JNJOVJP DBVUFMPTB EB QSFTTP BSUFSJBM OBT QSJNFJSBT I
TF 5"
220/120 mmHg
t(MJDNJBTNHEM NNPMM
DPNUJUVMBPEFJOTVMJOB
t)JQFSQJSFYJBBOUJQJSUJDPTFNFEJEBTEFBSSFGFDJNFOUPQFSJGFSJDPFJOWFTUJHBo de foco infeccioso;
t1SFWFOP571NFJBTEFDPNQSFTTPFMTUJDBFIFQBSJOBEFCBJYPQFTPNPlecular (HBPM), excepto nas 24h aps tromblise e em leses de grandes
dimenses.
2012
- Tratamento:
2. Tromblise
At 4,5h aps o incio dos sintomas (ou hora a que o doente foi visto sem dfices
pela ltima vez), sendo que, no perodo entre as 3 e as 4,5h so critrios de
FYDMVTPJEBEFBOPT
BOUJDPBHVMBPPSBM
/*)44PVEJBCFUFTNFMMJUVT
Antes de iniciar tromblise manter TA< 185/110:
- Labetalol 10 a 20mg ev em 1-2; repetir 1x se necessrio
/PEPFOUFKPWFN
Patologia
76
Exames a considerar
/JDBSEJQJOBJOJDJBSQFSGVTPDPNNHIFTVCJS
NHIDBEBNJOBU
15mg/h; quando PA<185/110 reduzir para 3mg/h
Trombofilia
Vasculites
*H" *H( *H. $R $ $ "/$" &/"4 "/" "OUJ%/"
Doena Infecciosa
/PJOJDJBSBOUJBHSFHBPPVBOUJDPBHVMBPOBTQSJNFJSBTI
Doena Metablica
Homocistena, cocana
Cardiopatia
Administrar 10% da dose em bolus durante 1 minuto, seguida por infuso durante 60.
77
"7$HSBWF /*)4425)
t4OESPNFTEFBCTUJOODJBMDPPM EFMJSJVNUSFNFOT
CFO[PEJB[FQJOBT
opiceos..
t1BUPMPHJB1TJRVJUSJDBTVCKBDFOUF
3. Antiagregao plaquetria
t"TQJSJOBEPTFJOJDJBMNHBQTFYDMVTPEFIFNPSSBHJB TFNQSFOBTQSJmeiras 24h)
- Teraputica aguda
Frmaco
Administrao
Haloperidol (Haldol)
Cloropromazina
(Largactil)
25 a 50 mg i.m.
Levopromazina
/P[JOBO
Risperidona (Risperdal)
2,5 a 15 mg/dia
Manter 50 a 325mg/d
0MBO[BQJOB ;ZQSFxa)
Lorazepam
Efeitos Adversos
2012
Contra-indicaes para
tromblise no AVC
- Doente Idoso: preferir risperidona a haloperidol por menores efeitos adversos; comear com doses baixas (0,25-0,5 mg/dia) e ir aumentando lentamente at efeito
Ateno! Hidroxizina no tem efeito ansioltico d sonolncia sem retirar
ansiedade pelo que pode agravar agitao se esta estiver relacionada com
quadro ansiognico preferir benzodiazepinas.
- Causas
tSndrome demencial e delirum sobreposto, hipoxia, hipoglicmia, encefalopatia VIH, infeco (no doente idoso, no esquecer a ITU);
78
79
- Factores precipitantes:
Hemorragia digestiva (+freq), hipovolmia (diurticos, vmitos, paracentese), alteraFTIJESPFMFDUSPMUJDBT BMDBMPTFNFUBCMJDB
IJQPLBMJNJB
IJQPOBUSNJB
JOGFDP
aguda (PBE, pneumonia), obstipao, aumento de aporte proteico na dieta, frmacos
EFQSFTTPSFT EP 4/$ CBSCJUSJPT
CFO[PEJB[FQJOBT
TIVOUT QPSUPTJTUNJDPT FY
TIPS), outros (hepatoma, trombose da veia porta ou veia heptica, hipoglicmia,
hipoxmia, cirurgia).
2012
Estado mental
- Euforia ou depresso
- ateno
- Hipersnia, insnia ou inverso do padro do sono
II
Asterixis
EEG
+/-
Ondas trifsicas
- Letargia ou apatia
- Desorientao
- Comportamento inapropriado
Ondas trifsicas
III
- Desorientao marcada
- Comportamento bizarro
- Semi-estupor a estupor
Ondas trifsicas
IV
- Coma
Actividade delta
5. DOENAS DO APARELHO
GASTROINTESTINAL
- Tratamento
1. Medidas gerais:
t&ODFGBMPQBUJBQSPGVOEBFOUVCBPFOEPUSBRVFBM 4$(
4/(;
t$PSSFDPEFGBDUPSFTQSFDJQJUBOUFT
)JQPLBMJNJBBVNFOUBBQSPEVPEFBNOJBSFOBM
&WJUBSGSNBDPTEFQSFTTPSFTEP4/$
80
81
- Tratamento
'MVNB[FOJM CPMVTNHFW
*OEJDBPOB&)JOHFTUP#;%T
1. Medidas gerais:
t"CTUJOODJBBMDPMJDB
t3FTUSJP/B HEJB
NNPM
SFTUSJPIESJDBTF/B+<120-125 mmol/L
2012
4. /VUSJP
2. Diurticos
tEspironolactona: 100 - 200mg /dia; Mx. 400mg /dia.
tFurosemido 40mg/dia; Mx.160mg/dia.
(Razo: 100mg E: 40mg F para manter o K+ normal)
ObjectivoQFSEBEFQFTP
LHEJBLHEJBTFFEFNBQFSJGSJDP
Suspender seFODFGBMPQBUJB
/B+<120mmol/L, creatinina> 2mg/dL
3. Paracentese evacuadora
Acompanhar drenagem com infuso de albumina 8g/L drenado; uso de albumina em paracenteses <5L controverso
4. Teraputica emprica para PBE:
t$FGPUBYJNFHFWIEVSBOUFEJBTPVUSBDFGBMPTQPSJOBEFHFSBP
Alternativa: Ciprofloxacina (200mg 12/12h ev durante 2 dias, seguido de
500mg 12/12h per os durante 5 dias), Ofloxacina ou Amoxicilina+c. clavulnico
+
t"MCVNJOB
HLHOBTasITFHVJEPEFHLHBPEJB
82
83
3. Ausncia de choque
/PSGMPYBDJOBNH10EJB
e pelo menos 1 de
Child-Pugh9 + Bilir T 3mg/dL,
Creat1,2mg/dL, BUN25mg/dL,
Na+130mEq/L
4. Ausncia de da Cr para valores a 1.5 mg/dL aps 48h de cessao de diurticos e expanso de
volume com albumina (1g/Kg/dia, mx 100g/dia)
2012
/PVTBSRVJOPMPOBTFPEPFOUFFTUTPCQSPGJMBYJBDPNVNEFTUFTBHFOUFTPVSFB
com elevada prevalncia de estirpes resistentes ou PBE nosocomial.
Alternativas:
/PSGMPYBDJOB NHI10EJB
- SHR tipo I:
- Ofloxacina 400mg/d ev
- Tratamento
1. Medidas gerais (SHR tipo I)
t&YDMVTPEFJOGFDPIFNPDVMUVSBT
VSPDVMUVSBFDVMUVSBEFMRVJEPBTDUJDPDPN
tratamento precoce das infeces bacterianas; manter profilaxia AB caso prescrita;
t&WJUBSTPCSFDBSHBIESJDB IJQPOBUSNJBEJMVDJPOBM
FFTQJSPOPMBDUPOB6TBSGVSPsemida para manuteno do dbito urinrio e em caso de sobrecarga de volume
t1BSBDFOUFTFEFHSBOEFWPMVNFDPNSFQPTJPEFBMCVNJOBOPDBTPEFBTDJUF
sob tenso
84
85
t5FSMJQSFTTJOB BOMPHPEBWBTPQSFTTJOB
NHoIFWCPMVT"MCVNJOB
HLHOPEJB
TFHVJEPEFHEJB
oFGJDB[FNBEPTEPFOUFT BU
70% no SHR II)
Objectivo no SHR I: Cr<1.5 mg/dl, de preferncia 11.2 mg/dl (resposta completa)
Se ao 3 dia Cr no pelo menos 25% a dose de terlipressina (mx 2 mg/4 h)
Doentes com resposta parcial ou no respondedores devem interromper ao
14 dia
Maior probabilidade de resposta: valores <de Cr e Bil<10mg/dl previamente
ao tratamento e PAM>5mmHg ao 3 dia do tratamento
Efeitos secundrios: insuficincia coronria, agravamento HTA, bradicardia,
dor abdominal, diarreia, cefaleias, acrocianose
Contra-indicaes absolutas: gravidez, choque sptico; Relativas: cardiopatia
isqumica, HTA no controlada, arritmia, asma, insuficincia respiratria, doena cerebrovascular e idade>70 anos
- Diagnstico diferencial
- Rx abdominal: ansa sentinela, calcificaes pancreticas; diagnstico diferencial com leus, pneumoperitoneu;
2012
t"MUFSOBUJWBTUFSMJQSFTTJOB/PSBESFOBMJOB BNHIQFSGVTPDPOUOVB
octretido (10 a 200 g 8/8 h sc) + albumina
86
2. Teraputica farmacolgica
- Diagnstico
Presena de dois de 3 critrios: dor abdominal + amilase e/ou lipase3 x limite
superior do normal + alteraes imagiolgicas tpicas na TAC
87
Critrios de Ranson
(1 ponto por cada)
admisso:
- Idade > 55 anos
- Leucocitose > 16.0x109/L
(MJDNJBNHE- LDH srico >350U/L
- AST > 250 U/L
s 48h:
- Descida do hematcrito>10%
- Subida da ureia srica>5mg/dL
- Clcio srico <8mg/dL
- Dfi ce de bases >4mEq/L
- Sequestro de fluidos>6 L
- PaO2 <60mmHg
Escala de Imrie
(1 ponto por cada s 48h
de admisso)
Critrios de Atlanta
de Pancreatite aguda grave
Sinais precoces
- Ranson 3
- APACHE II8
Falncia rgo
- Choque/PAS<90mmHg
- PaO260mmHg
- Creat>2mg/L ps hidratao
)FNPSSBHJB(*DDI
Complicaes locais
/FDSPTF
- Abcesso
- Pseudoquisto
- Classificao
Hemorragia digestiva de causa hipertensiva
Hipertenso portal (varizes esofgicas, varizes gstricas e gastropatia hipertensiva)
Hemorragia digestiva de causa no hipertensiva
- Estratificao de risco
- Tratamento
88
2012
- Escalas de prognstico
Critrios de Ranson/
Imrie 0 a 2
- Pancreatite Ligeira
Moderada <5%
- Hidratao ev at diurese
adequada;
- Alvio da dor: paracetamol,
tramadol, morfina;
&/(TFWNJUPT
- Dieta zero at melhoria da
dor e anorexia (nvel de
amilase no deve condicionar
reintroduo dieta oral);
- Dieta lquida hipolipdica
entre 3 e 6 dia, geral ao
7 dia;
- Monitorizao dos parmetros vitais, laboratoriais
e diurese.
2. Estado hemodinmico
- Choque
- Instabilidade hemodinmica
- Hipotenso ortosttico
3. Apresentao com hematemeses de sangue vivo,
hematoquzias ou sangue vivo no aspirado naso
gstrico
2. Estigmas de hemorragia
a. Hemorragia activa
b. Vaso visvel
c. Cogulo aderente
d. Pigmento hemossidrico
4. Co morbilidades
5. Valor de hemoglobina
6. Hemorragia em doente hospitalizado
7. Medicao: antiagregao ou hipocoagulao
89
Parmetros/
Pontos
Hemorragia
Forrest
Estigmas
endoscpicos
Recidiva
Tratamento
Idade
59 anos
60-70 anos
80 anos
Activa
FI a
Hemorragia em jacto
55%
Ter. endoscpica
FI b
Hemorragia em
toalha
FIIa
Vaso visvel
FIIb
Cogulo aderente
FIIc
Pigmento hemossidrico
FIII
Base limpa
Choque
Comorbilidades
Diagnstico
endoscpico
/P
/P
Mallory
Weiss
Sem leso
FC
100bpm
Todos os
outros diagnsticos
TAS
100mmHg
Insuficincia
cardaca
Cardiopatia
isqumica
/FPQMBTJB(*
Insuficincia
renal
Insuficincia
heptica
/FPQMBTJB
Recente
Sem hemorragia
5%
Dieta lquida s 6h
2012
Score Rockall
Dieta slida s 6h
Sangue
Evidncia de
hemorragia
/P
Cogulo
aderente
Vaso visvel
Hemorragia
activa
Score inicial mximo 7 pontos (0 pontos mortalidade 0.2%, 7 pontos mortalidade 50%)
Score final mximo 11 pontos ( 2 pontos mortalidade desprezvel, 8 pontos mortalidade 41-46%)
4FEPFOUFDPNTDPSF3PDLBMMQSFOEPTDPQJBEFQPEFQPOEFSBSTFOPJOUFSOBmento ou alta precoce, se no se presenciar hematemese ou hematoquzia na urgncia; Doentes com mais de 70 anos, hematemese ou hematoquzia confi rmada,
EPFOBIFQUJDBPVWBSJ[FTDPOIFDJEBTPVTDPSF3PDLBMM1 devem ser internados
e sujeitos a EDA precocemente.
90
91
2012
Estabilizao
Monitorizao
Acessos venosos ou CVC
Soros ou Coloides
Oxigenoterapia
Transfuso
Correco coagulopatia
e trombocitopenia
lcera pptica
- Teraputica endoscpica local (se
indicado) e vigilncia 24h
- IBP 80mg ev blus seguido de infuso
8mg/h durante 72h
4/(OBTQSJNFJSBTIFEJFUB
zero 12-24h
- Hemograma cada 12h nas primeiras 48h
- Se recidiva: 2 EDA ou cirurgia
Outro diagnstico
Varizes esofgicas
- Teraputica endoscpica local e vigilncia 24h; balo esofgico se hemorragia
incontrolvel, temporrio, por perodo
mximo de 24h
- Octreotido 50mcg ev blus seguido
de infuso 25-50mcg/h durante 3-5 dias
- Profilaxia antibitica durante 7 dias
- Hemograma cada 6h nas primeiras 48h
(manter Hb prximo a 8g/dL)
- Dieta oral aps 24h, na ausncia de
hemorragia
- Se recidiva: 2 EDA ou cirurgia/TIPS
Dose
Durao
Teraputica tripla
2 semanas
Bloqueador bomba H+
500mg 12/12h
Claritromicina
Teraputica qudrupla
Dose standard 12/12h (150mg 12/12h)
2 semanas;
Salicilato de bismuto
525mg 6/6h
Anti-cido 4
Metronidazol
250mg 6/6h
semanas
Tetraciclina
500mg 6/h
- Abordagem/Tratamento Imediato
Outros factores
Hemorragia
Teraputica
Pequenas
/P
Pequenas
/P
-bloqueantes
/P
-bloqueantes (1 linha)
Mdias/ grandes
ou -bloqueantes
Teraputica endoscpica se
intolerncia
Qualquer
Sim
Teraputica endoscpica +
-bloqueantes
-bloqueantes+ mononitrato
de isossorbido (se no elegvel
para EDA)
92
93
Procedimentos dentrios
Intervenes cirrgicas ao nvel da gengiva ou regio periapical do dente ou perfurao da mucosa oral
6. DOENAS INFECCIOSAS
6.1 ENDOCARDITE INFECCIOSA
CLASSIFICAO de ENDOCARDITE INFECCIOSA (EI)
Por localizao
Por modo de
transmisso
EI associada aos cuidados de sade (EI nosocomial: incio sintomas +48h aps internamento, EI no nosocomial: hospitalizao <90 dias, HD, QT ou outra teraputica
ev <30 dias, residente em lar)
Amoxicilina ou Ampicilina
Alergia penicilina
Clindamicina
Respiratrio
EI adquirida na comunidade
EI associada a drogas injectveis
Gastro-intestinal
Gnito-urinrio
- Profilaxia
PROFILAXIA ANTIBITICA
Dermatolgico
Msculo-esqueltico
2012
Cirurgia
cardaca ou
vascular
Procedimentos
S se realizado para tratamento de
infeco estabelecida (ex: drenagem
abcesso)
S se infeco estabelecida ou AB
administrado para preveno sepsis
ou infeco de cicatriz
Antibioterapia
Penciilina anti-Staphylococcus ou
Cefalosporina
Vancomicina se alergia aos
-lactmicos ou suspeita de MRSA
Ampicilina, amoxicilina
Vancomicina se alergia aos
-lactmicos
Penciilina anti-Staphylococcus ou
Cefalosporina
Vancomicina se suspeita de MRSA
ou alergia aos -lactmicos (Clindamicina opo)
Amoxicilina/ampicilina ou Cefazolina/Ceftriaxone;
Vancomicina, se alergia a -lactmicos
- defeito residual persistente aps implantao de material protsico (via cirrgica ou percutnea)
94
95
tSopro de novo
tEventos emblicos de etiologia desconhecida
t4QTJTEFFUJPMPHJBEFTDPOIFDJEB
- Diagnstico
tDPDBSEJPHSBNBBUPEPTPTEPFOUFTUSBOTUPSDJDPPVUSBOTFTPGHJDP
t)FNPDVMUVSBTQFMPNFOPTUSTDPMIFJUBT
DBEBVNBDPNDPMIFJUBQBSBPSHBnismos aerbios, outra para anaerbios; no necessrio ser em pico febril;
evitar colheita de acessos centrais.
Critrios minor
Predisposio:
Critrios Major
ou
HC persistentemente positivas para agente compatvel com IE em:
- Pelo menos 2 HC positivas colhidas com >12h
de inervalo
- 3 ou a maioria de 4 hemoculturas colhidas
com mais de 1h de intervalo entre a primeira
e a ltima
ou
t6NBIFNPDVMUVSBDPN$PYJFMMBCVSOFUJJPV
*H(GBTF*l
Febre (TT>38C)
Fenmenos vasculares
Embolia arterial major, enfarte pulmonar
sptico, aneurisma mictico, hemorragia inUSBDSBOJBOB
MFTFT EF +BOFXBZ
IFNPSSBHJB
conjuntival
2012
$-*/*$".&/5& TVTQFJUBSEF&*TF
-Manifestaes clnicas
Fenmenos imunolgicos
(MPNFSVMPOFGSJUF
OEVMPTEF0TMFS
manchas de Roth, factor reumatide
Microbiolgico
ou
Regurgitao valvular de novo
Diagnstico definitivo
Diagnstico possvel
- 2 Critrios Major
- 3 Critrios minor
- 5 Critrios minor
96
97
Antibitico
Posologia
Durao
12 g/d EV em 4 doses
(ou ampicilina+sulbactam)
4-6 semanas
(FOUBNJDJOB
Vancomicina
4-6-semanas
NHLHE&7FNEPTFT
4-6 semanas
NHLHE&7PV*.FNPVEPTFT
4-6 semanas
4-6 semanas
t)FNPDVMUVSBT
NHLHE&7FNEPTFT
6 semanas
NHLHE&7PV*.FNPVEPTFT
2 semanas
+
Ciprofloxacina
NHLHE&7PV*.FNPVEPTFT
+
(FOUBNJDJOB
Alergia aos
-lactmcicos
2012
- Manifestaes clnicas
1200mg/d PO em 2 doses
- Tratamento
tPuno lombar (PL) (contra-indicada se alteraes conhecidas da coagulao, teraputica anticoagulante, suspeita de distrbio da hemostase, risco de
herniao cerebral, instabilidade hemodinmica)
Parmetros LCR
Meningite Bacteriana
Meningite Viral
Meningite Tuberculosa
Presso
180 cm H20
/PVMJHFJSBNFOUF
/PVMJHFJSBNFOUF
Leuccitos
100-10.000 cl./L
QSFEPNOJP1./
25-500 cl./L
(predomnio
linfcitos)
25-500 cl./L
(predomnio
linfcitos)
t Streptococcus pneumoniae: 50% (pneumonia coexistente, alcoolismo, sinusite ou otite mdia, DM, esplenectomia)
(MJDPTF
40mg/dL
40mg/dL
(MJDPTF-$3TBOHVF
0,4
0,4
Protenas
45mg/dL
/PVNHE-
45mg/dL
t4USFQUPDPDDVTEP(SVQP# NBJTGSFRVFOUFFNJEPTPT
1PTJUJWJEBEF(SBNDVMUVSB
60%/80%
40%
98
99
- Iniciar teraputica emprica *.&%*"5".&/5& aps colheita de hemoculturas, mesmo que antes de PL
Situao Clnica
Agentes
potenciais
Crianas 3M e
Adultos 60
S. pneumoniae
Ceftriaxone
2g ev 12/12h
/NFOJOHJUJEJT
(ou Cefotaxime)
(3g ev 6/6h)
H. influenzae
Antibitico
Dose
Durao
Vancomicina
2g 12/12h
Ciclo de
vida
S. pneumoniae
Ceftriaxone
2g ev 12/12h
2 semanas
Alcoolismo
/NFOJOHJUJEJT
(ou Cefotaxime)
(3g ev 6/6h)
(3 se Listeria)
Imunodepresso
H. influenzae
L. monocytogenes
Vancomicina
2g ev 12/12h
Ampicilina
2g ev 4/4h
Vancomicina
2g ev 12/12h
Meropenem ou
Cefatzidima
(6g ev 8/8h)
Ps-neurocirurgia
S. aureus
TCE
Espcies de Plasmodium
2 semanas
Adultos 60
Shunt de LCR
3 semanas
2g 8/8h
Falciparum
Vivax
Ovale
Malariae
F.intraheptica
5.5d;
$JDMP(7I
$JDMP(7I
$JDMP(7I
$JDMP(7I
Morfologia:
ovalada; Pontos
de Schuffners;
Pigmento castanho escuro
Morfologia:
bandas ou
trophozoites
rectangulares.
Amrica Central
frica;
Amrica do Sul,
ndia, Extremo
Oriente e Ocenia
Raramente sia e
Amrica do Sul
reas
endmicas de
malria: frica
sub-sahariana
Morfologia: forma
de anel; Pigmento
preto.
Distribuio
geogrfica
(Fonte: Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. IDSA guidelines 2004)
100
2012
6.3 MALRIA
frica,
Carabas;
Amrica do Sul,
ndia, Extremo
Oriente e Ocenia
- Tratamento
Manifestaes clnicas
Aps perodo de incubao varivel (9 a 40 dias, at 6-12 meses no P.vivax e
anos no P.ovale e malariae) incio de quadro tipo sndrome gripal inespecfico
com sensao de mal estar, astenia, anorexia, nuseas, vmitos, dor abdominal,
diarreia, mialgias, arrepios, cefaleias, taquicardia, hipotenso ortosttica, taquipneia ou tosse.
Com a destruio dos eritrcitos so libertados merozotos e restos celulares, levando aos clssicos paroxismos de febre, calafrios e tremores. (1 fase fria com
calafrio 15-60 antes, 2 fase quente com febre e sintomas acompanhantes acima
descritos e 3 fase de defervescncia com regresso da febre aps 2-6h). comum
IBWFSBOFNJBMJHFJSB
FTQMFOPNFHMJB BQTBMHVOTEJBT
FMJHFJSBJDUFSDJB/P1
vivax os paroxismos repetem-se cada 48h, no P. ovale em 72h.
101
t.BMSJB DFSFCSBM DPNB QFSTJTUFOUF BQT NJO EF VNB DPOWVMTP HFOFSBMJzada.
Laboratrio
Parasitemia: <5000 parasitas/microlitro de sangue; < 0,1% RBCs, anemia, trombocitopenia, elevao da LDH e bilirrubina no conjugada, elevao das transaminases, coagulopatia discreta, elevao da ureia e creatinina; proteinria e hemoglobinria.
Manifestaes clnicas
Alteraes do estado neurolgico incluindo convulses, ARDS, colapso circulatrio, hipoglicmia grave, acidose metablica, anemia grave ou hemlise, insuficincia renal, hemoglobinria, falncia heptica, coagulopatia com ou sem CID
102
t"DJENJB"DJEPTFQ)BSUFSJBM
PV)$0NNPM-MBDUBUPWFOPTP
5mmol/L
t"OFNJB//HSBWF)DUPV)CHE-DPNQBSBTJUNJBt'BMODJBSFOBMEbito urinrio/IN-OPTBEVMUPTPVN-LHOBT
crianas, sem resposta hidratao; Creatinina srica > 3.0 mg/dL
t&EFNB QVMNPOBS"3%4 FEFNB QVMNPOBS OPDBSEJPHOJDP
GSFRVFOUFNFOUF
agravado com excesso de fluidoterapia
t)JQPHMJDNJBHMJDPTFQMBTNUJDBNHE-
2012
0CTFSWBPEFFTGSFHBPEFTBOHVFDPSBEPDPN(JFNTB HPUBFTQFTTBNBJTTFOsvel que a fina); no P.falciparum deve obter-se o sangue logo aps o pico febril,
nos outros pode obter-se noutro perodo; entre crises pode no estar presente
parasita no sangue perifrico, pelo que pode ser necessrio examinar amostras de
sangue em 3 ou 4 dias sucessivos.
Diagnstico
103
Complicao:
Adultos
Grvidas
Crianas
Anemia
++
+++
Convulses
+++
Hipoglicmia
+++
+++
Ictercia
+++
+++
Falncia renal
+++
+++
Edema pulmonar
++
+++
Teraputica
Todo o doente deve ser tratado como tendo infeco por P. falciparum resistente
cloroquina:
Quinino 650 mg 8/8h 3 a 7 dias + doxiciclina 200mg 12/12h durante 3 dias,
depois passa a 100mg 12/12h durante 4 dias.
Cloroquina
/BNBMSJBHSBWF:
2VJOJOPFW EPTFEFDBSHBNHEFTBMEFRVJOJOPLHFNI
TFHVJEPEFNHLH
em 2h de 8/8h, durante 3 dias ou o doente ter via oral restabelecida + doxiciclina
(mesmas doses)
Se houver certeza absoluta de que se trata de uma espcie sensvel (proveniente da
Amrica Central acima do canal do Panam, Haiti e algumas zonas do Mdio Oriente),
pode usar-se Cloroquina: 600mg de base (1000mg fosfato de cloroquina), seguido 6h
EFQPJTEFNHEFCBTF NHEFGPTGBUP
EPTFSFQFUJEBOPFEJB/PP. vivax
e P. ovale necessrio associar Primaquina 15mg base cada 24h durante 2 semanas,
para evitar recidiva.
Comprimidos
Posologia
Incio (pr
viagem)
Fim (aps
regress)
300mg base
(2cp) semana
2 semanas
4 semanas
Alt. Psiquitricas,
alt. Viso,
tonturas
Mefloquina
250mg/
228mg base
250mg/
semana
1 semana
(ideal 2-3)
4 semanas
Alt. Psiquitricas,
nuseas,
vmitos
Doxiciclina
100mg
100mg/dia
1-2 dias
4 semanas
/VTFBT
diarreia,
fotossensibilidade
100mg
100mg/d
1-2 dias
1 semana
Cefaleia, dor
abdominal,
nuseas,
diarreia
Atovaquona/
104
2012
Profilaxia
Proguanil
Malria grave
105
E. coli (80%), S. saprophyticus (nas cistites), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, outros gram negativos (Enterobacter, Pseudomonas, Serratia).
- Classificao
t*OGFDFTVSJOSJBTBMUBTQJFMPOFGSJUF
QSPTUBUJUF
BCDFTTPSFOBMFQBSBSFOBM
t*OGFDFTVSJO- Diagnstico
t%PFOUFTJOUPNUJDPFVSPDVMUVSBDPN105 colnias de uma nica bactria (mas
por vezes bastam 102-104 colnias);
t%PFOUFBTTJOUPNUJDPFVSPDVMUVSBT105 colnias de uma nica bactria;
Clnica
Antibitico
Durao
Cistite em
mulher pr-menopausica,
no grvida*
/JUSPGVSBOUPOBNHI
Ciprofloxacina 250mg 12/12h
Levofloxacina 250mg 1xd
/PSGMPYBDJOBNHI
Ofloxacina 200mg 12/12h
Cotrimoxazol 960mg 12/12h
7 dias
3 dias
3 dias
3 dias
3 dias
3 dias
Pielonefrite em
ambulatrio
(oral)
Febre, nuseas,
vmitos, lombalgia
Murphy renal
7-10 dias
7-10 dias
5 dias
10 dias
14 dias
14 dias
Aps 72h
e melhoria
clnica passar
a via oral at
aos 14 dias
t6SPDVMUVSBDPMIJEBQPSDBUFUFSJ[BPWFTJDBMUSBOTJUSJBDPN102 colnias de
uma nica bactria;
t6SPDVMUVSBQPTJUJWB RVBMRVFSWBMPS
FNBTQJSBEPTVQSBQCJDP
t%PFOUFTJOUPNUJDPFTFEJNFOUPDPNQJSJBPVUJSBSFBDUJWBDPNMFVDDJUPTF
ou nitritos;
A presena de piria na ausncia de bacteriria constitui uma entidade designada
Sndrome Uretral Agudo; pode indicar infeco por C. trachomatis, U. urealyticum, Mycobacterium tuberculosis ou fungos.
Doentes algaliados cronicamente esto frequentemente colonizados, s devendo
ser tratados se desenvolverem sintomas ou se patologia debilitante associada
(controverso).
2012
103 colnias
104 colnias
Pielonefrite em
internamento
(endovenosa)
Realizar ecografia
para descartar
litase ou obstruo
tracto
Doente algaliado
/0USBUBSJOGFDPBTTJOUPNUJDB DPOTJEFSBSUSBUBSBQFOBTNVMIFSFTJEPTBTTF
bacteriria persistente 7 dias aps retirar alglia)
Candiduria: trocar alglia, no dar anti-fngico excepto se infeco sistmica
Antes de AB colher UC e HC e trocar alglia; usar AB de largo espectro segundo
padres locais e ajustar consoante TSA
Bacteriria
assintomtica
Tratar s em mulheres
grvidas e em doentes
sujeitos a procedimentos
genito-urinrios com risco de
hemorragia
(VJEFMJOFTPOUIFNBOBHFNFOUPGVSJOBSZBOENBMFHFOJUBMUSBDUJOGFDUJPOT&VS"TPD6SPMPHZ
* Em mulheres ps menopusicas usar os mesmos AB mas regimes de 7 dias; em homens durao mnima
de 7 dias e, se infeco prosttica concomitante (frequente no doente febril, confirmado por aumento volume
prstata e PSA), 2 semanas, de preferncia com quinolona.
106
107
t"OUJ7*) &MJTB
t5JQPEFGMVJEPCJPMHJDP
- Elevado risco: sangue, lquor, lquido pleural, pericrdico, peritoneal, sinovial,
e amnitico, smen e fluido vaginal;
- Baixo risco: suor, lgrimas, fezes, urina (sem sangue), vmito, secrees nasais, saliva e expectorao contactos com estes no requerem profilaxia
- Medidas gerais
t3FTQFJUPQFMBTOPSNBTEFTFHVSBOB
t1TFYQPTJPFNQFMFOUFHSBPVMFTPQFSDVUOFBMBWBSPMPDBMDPNHVBF
sabo ou soluo antisptica; ps-exposio de mucosa lavar com SF 0.9%
ou gua corrente.
t/PFGFDUVBSFTQSFTTPEPMPDBMMFTBEP BVNFOUBSFBEFFYQPTJP
OPVTBS
solues irritantes (ter ou hipoclorito de sdio).
a) Vrus da Hepatite B:
t3JTDPNEJPEFJOGFDPQTFYQPTJPQFSDVUOFB 1-6% se fonte
AgHBe-, 22-30% se fonte AgHBe+);
2012
Indivduo exposto:
t'POUFserologias virais para VHB (AgHBs), VHC (antiVHC) e VIH (teste rpido
e antiHIV-1); se positivos pedir carga viral; investigar histria de TARVC (Teraputica antiretroviral combinada).
t/PUJGJDBPEB$PNJTTPEF$POUSPMPEF*OGFDP)PTQJUBMBS.FEJDJOBEP
Trabalho.
t"BOMJTFEBGPOUF
TFDPOIFDJEB
GVOEBNFOUBM4FOFHBUJWBBQSPGJMBYJBOP
obviamente necessria e pode ser interrompida.
t/PDBTPEFJOGFDP7*)EBGPOUFJNQPSUBOUFEFGJOJSPFTUBEPJNVOPMHJDP
teraputica TARVc em curso, resistncias prvias.
108
109
AgHBs negativo
No vacinado
Infeco VHB
prvia conhecida
AgHBs desconhecido
Anti-HBs 10 mUI/ml
/PJNVOJ[BS
1 dose de Ig + revacinao2 ou
2 doses de Ig (2 aps
1 ms)
Vacinao incompleta
1 dose de Ig + completar
doses de vacinao
Resposta Anti-HBs
desconhecida
Doseamento de antiHbs:
- Anti-HBs 10 mUI/ml:
no imunizar
- Anti-HBs <10 mUI/ml): 1
dose de Ig + 1 dose vacina
Sem doseamento disponvel: 1 dose de Ig + 1 dose
vacina
/PJNVOJ[BS
/PJNVOJ[BS
Doseamento de
antiHbs:
- Anti-HBs 10 mUI/
ml: no imunizar
- Anti-HBs <10 mUI/
ml): 1 dose de Ig +
1 dose vacina
Fonte com alto risco: toxicodependente, promiscuidade sexual ou origem de rea com incidncia
AgHBs2%
- Exposio de pele no intacta (ex: dermatite, pele gretada, ferida aberta, abraso) a
sangue, fluido corporal sanguinolento ou outro fluido potencialmente infectante
b) Vrus da Hepatite C:
t3JTDPNEJPEFJOGFDPQTFYQPTJPQFSDVUOFB ,8%), principalmente com agulha oca; rara na exposio de mucosas e no documentada
na exposio cutnea (mesmo na pele no ntegra);
t4FNQSPGJMBYJBQSFYQPTJPPVQTFYQPTJP
Preferencial
t'PMMPXVQ
;JEPWVEJOBNHI
4FGPOUFBOUJ7)$OFHBUJWBOPSFRVFSGPMMPXVQTFBOUJ7)$QPTJUJWP
DPN3/"
VHC positivo ou negativo, ou fonte desconhecida, avaliar no indivduo exposto:
TFNBOB3/"7)$FUSBOTBNJOBTFT
110
TFNBOB3/"7)$FUSBOTBNJOBTFT
/PJNVOJ[BS
Vacinado:
2012
AgHBs positivo
Fonte
Profissional
Alternativo
Combivir 1cp 12/12h
;JEPWVEJOBNHI
+ Emtricitabina 200mg 1xd
+ Tenofovir 300mg 1xdia
Truvada 1xd
'POUF3FDPNFOEBFT1PSUVHVFTBTQBSBP5SBUBNFOUPEB*OGFDP7*)4*%"$PPSEFOBP/BDJPOBMQBSB
a Infeco VIH/SIDA. 2009)
111
t&TRVFNBUFSBQVUJDP
;JEPWVEJOBNHI
+ Lamivudina 150mg 12/12h
2012
t$POUSBJOEJDBFT>72 horas ps-exposio, indivduos com comportamentos de risco mantidos (eg, toxicodependentes ou relaes sexuais desprotegidas
com companheiro VIH+), indivduos com infeco VIH+ de exposio anterior,
risco de contaminao baixo/improvvel (contacto sexual com uso de preservativo que permanece intacto ou qualquer exposio a lquidos biolgicos no
infectados), fonte VIH negativo.
tFollow-up
t'PMMPXVQ
- Hemograma, funo renal e heptica 2 e 4-6 semanas.
- Serologia VIH ao 1, 3 e 6 ms
t7SVTJNVOPEFGJDJODJBIVNBOB
Se indicada profilaxia deve ser iniciada at 72h aps exposio, preferencialmente
nas primeiras 2h e deve ser mantida durante 4 semanas
t*OEJDBFT
- Acto sexual sem proteco ou ruptura preservativo em parceiros sero-discordantes;
- Picada acidental com seringa infectada com sangue de fonte VIH;
- Traumatismo com exposio a sangue de fonte VIH
- Mordedura humana com ferida profunda e sangue (risco pode envolver ambos
os intervenientes)
- Considerar profilaxia em:
- Partilha de material de consumo ou agulhas com fonte VIH
- Picada com agulha abandonada ou agresso com agulha
- Sexo oral receptivo com ejaculao de fonte VIH ou contacto ocular com esperma (profilaxia recomendada se violao)
112
7. MEDICINA INTENSIVA
7.1 ABORDAGEM DO CHOQUE
- Definies
Choque: estado fisiolgico caracterizado por uma reduo significativa da perfuso sistmica com insuficiente aporte de oxignio aos tecidos. Os efeitos da
privao de oxignio, inicialmente reversveis, rapidamente se tornam irreversveis
e provocam a morte, sendo, portanto, essencial identificar e tratar precocemente
esta condio.
O dbito cardaco (DC) e a resistncia vascular sistmica (RVS) determinam a perfuso tecidular. O dbito cardaco determinado pela frequncia
cardaca e o volume sistlico, sendo este relacionado com a prcarga, contractilidade miocrdica e pscarga.
113
Pr-choque (choque clinicamente compensado, choque quente): compensao rpida da hipxia tecidular, sem colapso cardio-circulatrio porque h
activao do sistema adrenrgico (taquicardia, vasoconstrio (excepto no
choque distributivo com vasodilatao), taquipneia) e do SRAA (reteno de
gua e sdio TA).
Choque com colapso cardio-circulatrio: ultrapassa-se a capacidade
compensatria e surgem as manifestaes tpicas de choque com disfuno de
rgos (oligria, hipotenso, sinais de m perfuso perifrica, acidose metablica, ileus, coagulopatia, hiperbilirrubinmia, alterao do estado de conscincia).
Choque refractrio: leso de rgos irreversvel, apesar do tratamento e
fluidoterapia adequedos. Apesar da svcO2 poder normalizar com O2 suplementar, os nveis de lactato continuam a aumentar, traduzindo a incapacidade
de utilizao celular de O2 mau prognstico.
- Classificao
t)JQPWPMNJDP: resulta da perda de volume intravascular, com reduo da
prcarga e do DC, resultando no aumento da RVS compensatria. A presso
capilar pulmonar baixa.
Hemorrgico
Por perdas de fluidos (diarreia, vmitos, queimaduras, perda de volume
QBSBPFTQBPQBODSFBUJUF
PCTUSVPJOUFTUJOBMy
Anomalias mecnicas (Ruptura de corda tendinosa, ruptura de parede carEBDB EFGFJUPTEPTFQUP BOFVSJTNBDBSEBDPy
114
2012
- Fases do choque
- Manifestaes clnicas
t"DIBEPTDBSEJOBJT
Hipotenso: PAM <60mmHg. Absoluta (TAS <90 mmHg); Relativa ( TAS
>40 mmHg)
Oligria (<0,5 ml/Kg/h)
Alterao do estado mental (agitao confuso/delirium obnubilao/coma)
Pele plida e fria (excepes: choque distributivo; choque terminal)
Acidose metablica
tAchados sugestivos
Choque hipovolmico: Histria clnica (hematemeses, hematoquzias,
melenas, vmitos, diarreia, dor abdominal, trauma penetrante, pos-opeSBUSJPy
4JOBJT QFMF TFDB
TVEPSFTF
MOHVB EFTJESBUBEB
CBJYP UVSHPS
DVUOFP
CBJYBQSFTTPWFOPTBDFOUSBMy
- Tratamento
- Controlo da causa desencadeante
- ABC: Administrar O2 e assegurar via area (EOT se necessrio); optimizar DC
t$IPRVFIJQPWPMNJDP
- Se choque hemorrgico: PARAR HEMORRAGIA!
- Rpida reposio de volume:
- Colide (Hemacel
(FMBGVOEJOB): 10ml/Kg ou 1000ml em 20
- Cristalide (SF, LR): 5ml/Kg ou 500ml a perfundir em 20 fluid challenge
Os colides aumentam mais rapidamente a volmia e promovem reteno
de fluidos no espao intravascular mas no h estudos que demonstrem a
sua vantagem em relao aos cristalides, podendo aumentar a mortalidade
nos doentes com traumatismos graves
- Hemoderivados se h perdas hemorrgicas continuadas com diminuio progressiva da hemoglobina transfundir se Hb<10g/dL. Aps estabilizao e hemorragia controlada no transfundir se Hb7g/dL.
-Suporte aminrgico:
- Noradrenalina: iniciar perfuso como medida de suporte enquanto se esUPBSFQPSPTGMVJEPTQFSEJEPT
EFNBOFJSBBTVQPSUBSB5"/PVTBSBQTB
volmia estar reposta.
- Dobutamina, dopamina, vasopressina: no caso de hipovolmia prolongada e grave pode ser necessrio, aps a reposio da volmia, melhorar
inotropismo.
116
0QUJNJ[BSQSDBSHBOPTEPFOUFT4&.&%&."16-.0/"3"(6%0VTBS
fluid challenge cauteloso (SF 500ml em 30); se melhoria manter aporte de
fluidos mais lento
2012
t$IPRVFDBSEJPHOJDP
117
Critrios de diagnstico
Infeco
documentada
ou suspeita
e alguns
dos critrios
seguintes
Perfuso tecidular
(FSBM
t5FNQFSBUVSB
$PV$
t'SFRVODJBDBSEBDBCQN
t5BRVJQOFJB
t"MUFSBPEPFTUBEPEFDPOTDJODJB
t)JQFSHMJDNJB HMJDNJBDBQJMBSNHN-
FNOPEJBCUJDP
t&EFNBTJHOJGJDBUJWPPVCBMBPIESJDPQPTJUJWP NMLH
em 24h)
Parmetros
laboratoriais
t-FVDDJUPTPV
t-FVDPHSBNBOPSNBMDPNEFGPSNBTJNBUVSBT
t1$3WF[FTPWBMPSTVQFSJPSEBOPSNBMJEBEF
t1SDBMDJUPOJOBWF[FTPWBMPSTVQFSJPSEBOPSNBMJEBEF
Parmetros
hemodinmicos
2012
7.2 SPSIS
- Definies
t"OPNBMJBEBDPBHVMBP*/3
PVB155TFH
t*MFVT
t5SPNCPDJUPQOJB QMBRVFUBT
t)JQFSCJMJSSVCJONJB CJMJSSVCJOBUPUBMNHE-PVNNPM-
t&MFWBPEPTMBDUBUPTBDJNBEPMJNJUFTVQFSJPSEPOPSNBM
t%JNJOVJPEPQSFFODIJNFOUPDBQJMBSPVMJWPSFTDVUOFPT
- Outras manifestaes
- Sistema nervoso: desorientao, confuso, sinais focais, tonturas, paralisias dos
nervos cranianos, polineuropatia/ miopatia
- Sistema hematopoitico e coagulao: leucocitose (inicialmente, posteriormente
leucopnia), trombocitopnia, coagulopatia CID (trombocitopnia, D-Dimeros, TP, de inibidores da coagulao)
118
119
- Tratamento
*/*$*"353"5".&/50*.&%*"50
TFOEPPTPCKFDUJWPTBBUJOHJSOBT6h:
2012
t1".65mmHg
- Incio de AB aps a colheita de amostras de sangue ou qualquer outro produto biolgico. Pelo menos 2 hemoculturas (ou pelo menos 1 perifrica e 1
de cada lmen do CVC se este tiver mais de 48h)
t%JVSFTF N-LHI
t17$NN)H NN)HOPEPFOUFWFOUJMBEP
Primeiras 6h
Ressuscitao e suporte
hemodinmico
Diagnstico
Antibioterapia
120
Teraputica
adjuvante
Origem
Esquema preferencial
Esquema alternativo
Desconhecida
Pulmonar
Levofloxacina 500mg/d ou
Moxifloxacina 400mg/d ou
Ceftriaxone 2g/d
$FGBMPTQPSJOB(FSBPPV
Cefepime 2g 12/12h
Urosepsis
Pneumonia
nosocomial
Meropenem 1g 8/8h ou
Pipe/tazo 4,5g 6/6h +Amicacina 1g/d
Levofloxacina 750mg/d
121
tTeraputica adjuvante
- Corticoterapia
- Actualmente s recomendados nos doentes em choque com necessidade
de vasopressores: Hidrocortisona 200-300mg em 2-3 doses durante 7
dias
- Administrao de hemoderivados
- Administrar CE se Hb < 7,0 g/dL; manter Hb 7,0 - 9,0 g/dL, ou superior
em casos especiais (isqumia miocrdica, hipoxmia grave, hemorragia
aguda, acidose lctica)
/PVTBSFSJUSPQPFJUJOBPVUFSBQVUJDBBOUJUSPNCOJDB
- Considerar administrao plaquetas se <5.000 ou <30.000 e necessidade
de procedimento invasivo
/PVTBSQMBTNBGSFTDPDPOHFMBEPQBSBDPSSFDPEBTBMUFSBFTEBDPBgulao excepto se hemorragia activa
- Controlo da glicemia
- Iniciar insulina endovenosa quando glicmia180 mg/dL: objectivo mater
glicemia cerca de 150mg/dL, com monitorizao 2/2h
- Outros: no usar bicarbonatos de pH> 7,15 por acidose lctica
1SPGJMBYJBEF571DPN)/'FNCBJYBEPTFPV)#1.
Profilaxia de lcera de stress com bloqueadores de H2 ou IBP
122
t*OTVGJDJODJBSFTQJSBUSJBBHVEBDSOJDBBHVEJ[BEB
- Dispneia em repouso e frequncia respiratria > 25
- PaCO2> 45mmHg, pH< 7,35
- PaO2< 55mmHg ar ambiente ou PaO2/FiO2 <250 com FiO2>50%
2012
- Contra indicaes
Absolutas
Relativas
/FDFTTJEBEFJNFEJBUBEFFOUVCBP QBSBHFNSFTQJratria)
- Instabilidade hemodinmica grave (necessidade de
vasopresores)
- Falncia de mais de dois rgos
- Funo bulbar severamente deprimida com aspirao
de secrees
- Trauma facial extenso ou obstruo das vias reas
superiores
- Coma devido a traumatismo craniano
123
PEEP-5-10 cmH2O
b) Ventilao invasiva
- Indicao para entubar
/
P FYJTUFN SFHSBT BCTPMVUBT /B JOTVGJDJODJB SFTQJSBUSJB BHVEB PV DSOJDB
agudizada h que ter em conta os sinais clnicos (fadiga, exausto, apneia ou
paragem respiratria eminente) e laboratoriais (gasometria arterial)
t0CKFDUJWBNFOUF
- SatO2 <90% com FiO2>60%
FR-12-16 c/min
tPresso Assistida (PA)
Suporte ventilatrio parcial e desmame, implica estimulo respiratrio intacto.
2012
Parmetros:
FiO2, 40-50%, ajustando com objectivo SatO2> 90%
PEEP- 5 cmH2O
Presso suporte (PS)- 10-30 cmH2O
Trigger- -1-3 cmH2O
- Desmame ventilatrio
tCritrios de desconexo do ventilador:
- Modos ventilatrios
tVolume controlado (VC)
Em doentes sem patologia pulmonar e sem estmulo respiratrio.
Parmetros:
FiO2- 40-50%, ajustando com objectivo SatO2> 90%
PEEP (Positive end-expiratory pressure)-5 cmH2O
Volume corrente (Vt)- 6-8mL/Kg de peso ideal
Frequncia respiratria (FR)- 12-16 c/min
Presso Plateau deve ser <30 cmH2O sob risco de causar barotrauma
124
125
- Assegurar:
"7JB"SFBEJTGBHJB
SPVRVJEP
FTUSJEPS
yTPJOEJDBEPSFTQBSBJOUFSWFOP
de desobstruo imediata. Situaes de urgncia: entubao orotraqueal. Situaes de emergncia: cricotirotomia/traqueostomia
B - Respirao: realizar gasimetria com FiO2 a 21% e optimizar O2 a 100% por
mscara de alto dbito. Eventual necessidade de suporte ventilatrio mecnico.
C - Circulao: prevenir e controlar a instabilidade hemodinmica (garantir 1-2
BDFTTPT(
FNPOJUPSJ[BPDBSEBDB
t"ESFOBMJOB
- Causas precipitantes:
5-20% dos casos com etiologia indeterminada
Em ambulatrio:
t'SNBDPTBTQJSJOBFPVUSPT"*/&T OBQSPYFOP
JOEPNFUBDJOB
JCVQSPGFOP
QJroxicam, diclofenac), antimicrobianos (em particular -lactmicos e sulfonamidas);
t1JDBEBTEFJOTFDUPT FYWFTQFT
WFTQBT
BCFMIBT
GPSNJHBT
BQFTBSEFOB
primeira sensibilizao se limitarem a produzir reaces locais, numa segunda
exposio ao alergeno podem desencadear reaco rapidamente fatal (10-15
min) por colapso cardio-circulatrio;
t"MJNFOUPT FN QBSUJDVMBS GSVUPT TFDPT F NBSJTDPTo USBEV[TF OB NBJPSJB EBT
vezes por broncoconstrio, angioedema, obstruo da via area;
Em contexto hospitalar:
t'SNBDPTBOFTUTJDPT FYSFMBYBOUFTNVTDVMBSFT
FNQBSUJDVMBSPTVYBNFUnio), -bloqueantes, contrastes radiolgicos;
- Tratamento
tMedidas gerais:
2012
- Monitorizar continuamente os parmetros vitais: PA, FC, FR, temperatura, saturao de O2;
8. OUTRAS
127
Factores de risco
- EAM
- Baseados na evidncia
*OTVGJDJODJBDBSEBDBBHVEB/:)"****7
Antecedentes de TEV
- Cancro activo
Antecedentes de neoplasia
- Infeco aguda
Idade 75 anos
- Consensuais
- Paraplegia
Obesidade
- Doena reumtica
- Doena inflamatria com imobilidade
2012
- Costicosterides
Imobilidade prolongada
Veias varicosas
Hormonoterapia
- Relaxantes Musculares
#VUJMFTDPQPMBNJOBNH&7 BNQPMBNMNH
TFEPSBCEPNJOBMJOUFOTB
tMonitorizao
A maioria dos episdios de anafilaxia tem durao inferior a 8h, havendo risco de
recorrncia at s 24h, independentemente da resposta ao tratamento, pelo que se
recomenda vigilncia nas primeiras 24h, mesmo para reaces ligeiras, e sugere-se manuteno do doente em observao hospitalar das 8-24h se:
EnoxaparinaNHETD PCFTPTNHLHETD
Nadroparina 0,3ml/d sc
Dalteparina 5000 UI/d sc
128
129
Indicaes
INR alvo
Durao
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
Crnica
Crnica
2,5 (2 3)
Crnica
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
Crnica
4 semanas
3 semanas
4 semanas
2,5 (2 3)
Crnica
2,5 (2 3)
At 4 anos
2,5 (2 3)
3 meses
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
3 meses
Crnica
3 meses
Crnica
At 12 meses
4 semanas
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
FIBRILHAO/FLUTTER AURICULAR
>75 anos
Histria Prvia de AVC, AIT ou Embolia Sistmia
2 dos seguintes critrios: 65 74 anos, sexo feminino, insuficincia
cardaca/disfuno sistlica, HTA, diabetes mellitus doena vascular
(EAM, DAP, placa artica)
C/ estenose mitral ou prtese biolgica
Aps Cirurgia Cardaca
Pr-Cardioverso
Ps-Cardioverso
AVC ISQUMICO / AIT
Cardioemblico
ENFARTE DO MIOCRDIO (EM)
Aps EM
Aps EM em doentes de alto risco (EM anterior, IC significativa, trombo
intracardaco, histria de tromboembolia)
TROMBOEMBOLIA
FR transitrios
1 Episdio/Sem FR Proximal/TEP
1 Episdio/Sem FR Distal
2 Episdio/Sem FR, com neoplasia ou HTAP crnica
Trombose dos seios venosos cerebrais
Trombose espontnea de veia superficial
t"KVTUBSEPTFEFBDPSEPDPN*/3BMWPEFTFKBEP
t"QTFTUBCJMJ[BPEP*/3
NPOJUPSJ[BPDPNGSFRVODJBOPTVQFSJPSB
semanas
- Heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
&OPYBQBSJOBNHLHYEPV
NHLHETF*3DPN$S$MNMNJO
NHLHYE
/BESPQBSJOB
NMLHTI
%BMUFQBSJOB6*LHEPV6*,HI BUE
Repetio anti-Xa
Crnica
Crnica
<0,35
/P
25%
0,35-0,49
/P
10%
Crnica
0,5-1,0
/P
1,1-1,5
/P
20%
1,6-2,0
3 horas
30%
>2,0
At Xa<0,5
40%
Mitral
2,5 (2 3)
Trombo na AE
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
3 meses
At desaparecer
3 meses
Crnica
2,5 (2 3)
3,5 (3 4)
3,0 (2,5 3,5)
4,0 (3,5 4,5)
3,0 (2,5 3,5)
3,0 (2,5 3,5)
Crnica
Crnica
Crnica
Crnica
Crnica
Crnica
130
t"WBMJBS*/3BQTPVUPNBEF"$0
Interrupo de dose
t*OJDJBSDPN)#1.FTPCSFQPSBOUBHPOJTUBEBWJUBNJOB,BUBUJOHJS*/3BMWP
em duas medies com intervalo> 24 horas
Anti- Xa
DOENAS VALVULARES
Prolapso mitral com AIT recorrente sob AAS
Calcificao do anel mitral com FA
Doena mitral reumtica com FA, histria de embolia sistmica, trombo
na AE, AE > 55 cm
2012
- Esquemas teraputicos
- Anticoagulao teraputica
Perfuso
6LH
6LHI
6LH
6LHI
- Ajuste da teraputica:
Dia de
Teraputica
Mantem
6LHI
Pra 1hora
3
6LHI
- Reverso do efeito da heparina no fraccionada: 1 mg de sulfato de protamina ev (neutraliza cerca de 100 U de heparina administrada por via ev)
4
- Antagonistas da vitamina K
INR
Dose Varfarina
(INR 2 3)
Dose Varfarina
(INR 2,5 3,5)
<1,5
1,5 1,9
2,0 2,5
2,6 3,0
> 3,0
Suspender toma
<1,5
2 x dose inicial
1,5 1,9
2,0 2,5
2,6 2,9
3,0 3,5
Suspender toma
>3,5
Suspender toma
Suspender toma
2,5 x dose inicial
<1,5
2 x dose inicial
1,5 1,9
2 x dose inicial
2,0 2,5
2,6 2,9
3,0 3,5
>3,5
Suspender toma
<1,5
2 x dose inicial
1,5 1,9
2 x dose inicial
2,0 2,5
2,6 2,9
3,0 3,5
>3,5
Suspender toma
<2,0
2 x dose inicial
2,0 2,5
2,6 2,9
3,0 3,5
>3,5
132
2012
Blus
aPTT
133
Hemorragia
INR
Ajuste
*/3
5*/3
*/3 9
Hemorragia
grave
Qualquer
Hemorragia
potencialmente
fatal
Qualquer
t%PFOUFDSUJDPDPNEFGJDJFOUFPYJHFOBP
JTRVNJBEPNJPDSEJPPVMFTP
cerebral aguda
t'VOPQVMNPOBSJOTVGJDJFOUF
t"VNFOUPEFDPOTVNPEFPYJHOJP GFCSF
BSSFQJPT
t%PFOBEBTBSUSJBTDPSPOSJBTTOESPNFTDPSPOSJPTJOTUWFJT
t)FNPSSBHJBOPDPOUSPMBEBJNQSFWJTWFM
No adulto normal, cada UCE dever aumentar a hemoglobina em
cerca de 1g/dL e hematcrito em 3%.
2012
*/3TVQSBUFSBQVUJDP
134
135
Classe
Sinais Clnicos
% de perda
Taquicardia
15%
II
Hipotenso ortosttica
20-25%
III
I+II+ Oligria
30-40%
IV
>40%
/PDPOUFYUPEFIFNPSSBHJBBHVEBBTQFSEBTEFWFNTFSJOJDJBMNFOUFDPNQFOTBEBT
com fluidos, que podem ser suficientes em perdas at 40% em doentes jovens
sem comorbilidades, s sendo necessria transfuso acima desse valor. O objectivo manter Hb prxima aos 9g/dL ou aos 7g/dL nos doentes mais jovens
(nveis mais baixos de Hb em doentes jovens com hemorragia aguda associam-se
a menor mortalidade)
2012
Dose: 12 a 15 ml/kg
Coagulopatia dilucional
Hemorragia intracraniana
Trombocitopenia <50.000/mm3
Hemorragia activa
Doentes pr-operatrios
Trombocitopenia <10.000/mm3
Se planeados procedimentos
invasivos
136
Dose: 1U/10kg
de peso
/PUB6EFQMBRVFUBT
aumenta a contagem
sangunea entre 7.000 a
10.000/mm3 (exceptuando
spsis, CID, hiperesplenismo por diminuio da
sobrevida mdia)
O uso de PFC no est indicado e no deve ser utilizado para reposio da volmia, correco de alteraes da coagulao sem hemorragia concomitante ou
alteraes que podem ser tratadas com administrao de vitamina K.
- Histria Clnica
- Histria da doena actual
- Antecedentes patolgicos (em particular doena pulmonar aguda ou crnica,
HTA, cardiopatia isqumica, refluxo gastro-esofgico), actividades da vida diria
137
tPatologia cardiovascular
- Continuar medicao (excepes: IECA, medicao de libertao lenta ou
longa aco, diurticos), incluindo -bloqueantes
- Clonidina pequenas doses no pr-operatrio podem ter efeitos cardioprotectores
- Estatinas reduo da mortalidade em doentes para cirurgia vascular
- Profilaxia de endocardite quando indicada
- Considerar ansiolticos
- Exame fsico
- Sinais vitais, sistema cardiovascular, pulmonar, msculo-esqueltico
- Via area (abertura de boca, distncia tiromentoniana, dentio, prteses,
mobilidade cervical, desvio da traqueia, massas cervicais, distenso venosa
jugular)
tPatologia pulmonar
- Pr-medicao: reduzir ansiedade, minimizar broncoconstrio reflexa e
facilitar induo anestsica
- Considerar oxigenoterapia no pr-operatrio; manter/consolidar anticolinrgicos inalados; benzodiazepinas e opiides devem ser usados com precauo
- Antecipar possibilidade de suporte ventilatrio; controlo da dor
tPatologia renal
- Determinar etiologia; estimar clearence de creatinina
- &$( (doentes com factores de risco para cardiopatia isqumica; homens > 45
anos e mulheres > 55 anos)
- Ter em considerao farmacocintica dos anestsicos; pr-medicao administrada com precauo; fluidoterapia com precauo, avaliar PVC
138
- Pacemakers e CDI pode ser necessrio aplicar magneto para reduzir interferncia com material elctrico cirrgico
2012
- Reviso por aparelhos e sistemas (funo cardiopulmonar, endcrina, heptiDB SFOBM OFVSPMHJDB y
tPatologia heptica
- Incluir na avaliao bilirrubina, transaminases, fosfatase alcalina, albumina,
protenas totais, coagulao, serologias para vrus hepatotrpicos
- Corrigir alteraes encontradas no pr-operatrio
139
Frmaco
Classe 1
Classe 2
Doente saudvel
Doena sistmica ligeira (sem limitaes)
Colocao de
cateter epidural
Remoo de
cateter epidural
Reincio da
medicao
AAS
7 dias
24h
24h
Clopidogrel
7 dias
24 h
24 h
Ticlopidina
14 dias
14 dias
24 h
Heparina no fraccionada
2-4 h, APTT<35
2-4 h, APTT<35
1h
HBMP profilctica
12 h
12 h
2h
HBPM teraputica
24 h
24 h
2h
Varfarina
E */3
*/3
Mesmo dia
2012
- Corrigir descompensaes
Classe 3
Classe 4
Doena sistmica grave que uma constante ameaa vida (funcionalmente incapacitante)
Classe 5
Classe 6
Hemoglobina
10g/dL
Plaquetas
>100.000
Coagulao
*/31,4
tDiabetes mellitus
Histria familiar
Sem Dor
Dor Mxima
t&TDBMBOVNSJDB
0
Ausncia de
Dor
140
Dor Leve
No atrapalha as
actividades
Dor Moderada
Dor Forte
ou Incapacitante
Atrapalha mas no
impede as actividades Impede as actividades
10
Dor
Insuportvel
Impede as actividades e causa
descontrolo
141
/PFTRVFDFSBTTFHVJOUFTSFHSBT
Opiceo forte + no opiceo
Adjuvantes
Degrau 3
Adjuvantes
/PPQJDFP
Degrau 2
Adjuvantes
Degrau 1
DOR LIGEIRA (0-3)
- Analgsicos No-Opiceos
t1BSBDFUBNPM
1g PO/rectal/EV cada 6-8h (dose mxima: 4g/dia).
t AINEs e Salicilatos:
- Ibuprofeno: 400-800 mg PO cada 8h ( o menos lesivo para o estmago)
- Diclofenac: 50 mg PO cada 8h
- Cetorolac: 10-30 mg IM/EV cada 6h (risco de insuficincia renal: no administrar mais de 4 semanas)
2012
t&TDBMBEBTGBDFT
- Prescrever um laxante desde o incio, de forma profilctica: lactulose, sene, bisacodilo, picossulfato de sdio. Objectivo 2 a 3 dejeces dirias. Se necessrio
aumentar laxante (sobretudo com opiceos fortes, que causam maior obstipao): lactulose 15 ml PO 2-3xdia, bisacodilo 5-10 mg PO/d ou 10 mg via rectal/
dia, sene 12-24 mg PO/dia, picossulfato de sdio: 10-20 gotas/d ao deitar.
- Codena: 15 mg PO cada 4h + 15 mg PO cada hora em caso de necessidade
de dose de resgate; titular posteriormente para 30 mg PO cada 6-8h (aumentos de dose >400 mg/dia raramente resulta em melhor controlo da dor)
- Tramadol: 50-100 mg da formulao de aco rpida PO/rectal/EV cada
4-6h ou 100-200 mg PO da formulao prolongada/controlada (retard) cada
12h.
Vantagens: eficaz em diversos tipos de dor moderada, incluindo a dor neuroptica;
provocam menos obstipao do que a codena.
Inconvenientes: reaces adversas, que so muitas vezes transitrias (ex: nuseas/vmitos: metoclopramida 10 mg PO/SC/EV cada 6-8h durante 3-5 dias;
sonolncia e tonturas: no medicar e aguardar habituao ao frmaco); tendem a
diminuir o limiar convulsivo (evitar ou utilizar com cuidado em doentes sob antiFQJMQUJDPTPVBOUJQBSLJOTOJDPT
142
143
2012
t'FOUBOJMP
t"EPTFEFSFTHBUFQPEFTFSBENJOJTUSBEBTPCBGPSNBEFNPSGJOBEFMJCFSUBP
imediata (dose correspondente ao equivalente a metade da dose diria de morfina) ou sob a forma de fentanilo transmucosa oral (dose mais frequente 400 g);
t"KVTUFEFEPTFTFOBTQSJNFJSBTIEFBQMJDBPEPBEFTJWPPEPFOUFUJWFS
necessitado de 3 doses de resgate, ento ser necessrio aumentar a dose
do prximo adesivo em 25 g; cerca de 15% dos doentes necessitam trocar de
adesivo precocemente (s 48h);
- Fentanilo transmucosa oral (Actiq: 0.2 mg): dose inicial 200-400 g, podendo-se repetir a dose aps 5-10 minutos; especialmente indicado para a dor
irruptiva/incidental.
t#VQSFOPSGJOB
- Buprenorfina transdrmica (Transtec: 35, 52.5 e 70 g/h): dose inicial de a
1 adesivo de 35 g/h cada 72h, com dose de resgate de buprenorfi na 0.2 mg
SL; se o doente estiver previamente medicado com morfina PO, fazer justaposio de 24h a contar da altura em que o adesivo aplicado e quando o opiide
anterior uma justaposio de 12h); estes adesivos podem ser recortados.
- Buprenorfina sublingual (Buprex: 0.2 mg ; Subutex: 0.4, 2 e 8 mg): dose
inicial de 0.2 mg PO cada 8h; titular posteriormente para 0.4 mg PO cada 8h e
assim sucessivamente.
Vantagens: no precisa de ajuste da dose em doentes com insuficincia renal ou
heptica.
144
145
Tramadol (SC/IM/EV)
30
60
90
120 150 180 210 240 270 300 330 360 390
Morfina (IM/EV)
10
20
30
40
50
60
70
Morfina (SC)
15
30
45
60
75
90
80
90
12,5
25
50
75
100
125
150
Buprenorfina TDS
(g/h)
(transdrmico)
17,5
35
52,5
70
105
122,5
140
Analgsicos Adjuvantes:
tAntidepressivos tricclicos: recomendados quando a dor tem uma qualidade
contnua de ardor, acompanhada ou no por alteraes sensoriais, ou como agentes
de 2 linha na dor do tipo neuroptica nevrlgica lancinante, tipo choque (amitriptilina, desipramina, nortriptilina); so geralmente iniciados em doses baixas, 10 a 25
mg PO e gradualmente titulados no decurso de 1-2 semanas para limitar os efeitos
secundrios; os efeitos analgsicos normalmente manifestam-se com doses mais
baixas do que aquelas administradas para o controlo da depresso; a desipramina e
a nortriptilina tendem a causar menos efeitos secundrios anticolinrgicos do que a
amitriptilina e so preferidos em doentes frgeis; um teste adequado dura entre 3-6
semanas com pelo menos 1-2 semanas na mxima dosagem tolerada);
tAnticonvulsivantes, recomendados para a dor neuroptica de natureza mais
lancinante, tipo choque
(BCBQFOUJOBNH10BPEFJUBSPVNH10YEJBTFUPMFSBEBUJUVMBS
cada 1-4 dias 100 mg a 300 mg at 900 mg/dia)
2012
147
- Musculo esquelticos (90%): artralgias (artrite migratria, simtrica e poliarticular; mos (IFP, carpo) e joelhos); rigidez matinal, tenossinovites, artrite de
+BDPVE
OFDSPTFBTTQUJDBEPPTTP
PTUFPQPSPTF
FOWPMWJNFOUPNVTDVMBS
adjacente
4) Anlises especficas:
"DBOUJET%/"FBOUJ4N 4&
QPTTJWFMEFUFDPEF
BOUJ%/"FNNEJBBOPTBOUFTEPEJBHOTUJDP
148
$PSSFMBPEPUJUVMPBOUJET%/"DPNiGMBSFMQJDPw
2012
149
Frequncia 3x superior no sexo feminino (pico 40-50 anos). Raro em homens <45A.
Prognstico:
- 90% sobrevivencia a longo prazo
$BVTBTNPSUBMJEBEFDPNQMJDBFT-&4 SFOBM
4/$
DBSEJPWBTDVMBS
QVMNPOBS
infeces (imunodepresso); estadio final da doena (doena coronria, linfoma
)PEHLJO
DBODSPQVMNPFNBNB
150
- Manifestaes clnicas
Sintomas constituicionais: astenia, febre baixa, perda de peso, mialgias
Sintomas osteo- articulares: poliartrite simtrica envolvendo pequenas articulaes das mos e ps (2 e 3 MCF, IFP), punhos e tornozelo de modo progressivo ou abrupto. Outras articulaes: coluna cervical, cotovelos, ombros, anca,
joelhos. Menos comum: articulao temporomandibular.
2012
Medidas gerais:
Teraputica:
151
- Diagnstico
t.FUPUSFYBUP: melhoria clnica, analtica e radiolgica das leses. Pode originar remisses parciais ou totais da doena. Dose: 7,5 20 mg/semana.
Toxicidade pulmonar e hepatica (fibrose), citopenias, mucosites, erupes
cutneas: Administrao de cido flico (5 mg/semana) previne efeitos txicos.
t)JESPYJDMPSPRVJOBdose: 200-400 mg/dia p.o. Toxicidade reduzida - deposio na retina avaliao peridica por oftalmologia. Reavaliao analtica
peridica (renal e heptica).
A- Envolvimento articular
Pontuao
-- 1 grande articulao
2012
- Tratamento
t4BMB[PQJSJOB- Dose 500 mg at 2-3g/dia. Toxicidade rara: dispepsia, citopenias, alteraes hepticas. Reavaliao analtica peridica: funo renal e
heptica
t-FGMVOPNJEBo 20 mg/dia. Toxicidade heptica.
t$JDMPTQPSJOB- dose: 2-5-5 mg/Kg/dia p.o. Toxicidade renal importante.
B Serologia
-- FR negativo e CCP negativo
-- alterao PCR ou VS
152
-- < 6 semanas
-- > 6 semanas
153
2012
9. TABELAS
"OUJ5/'BMGB
- infliximab
- etanercept
Efeitos adversos
Monitorizao
Hemograma
- abatacept
Depleo celulas B (anti- CD20)
Rituximab
Bloqueador da coestimulao
de clulas T
Abatacept
Inibidor de IL-1
"OBLJOSB
Funo heptica
Tuberculose (t. tuberculina no
incio) e inf fungicas
De 2-2 meses
Hemograma, bioquimica e
funo renal em cada infuso
Prognstico:
- Aminofilina
mL/H
peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
mg/Kg/hora
0,2
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
2,1
2,2
2,3
2,4
2,5
0,3
1,1
1,3
1,4
1,6
1,7
1,9
2,0
2,2
2,3
2,5
2,7
2,8
3,0
3,1
3,3
3,4
3,6
3,8
0,4
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,5
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0
0,5
1,8
2,1
2,3
2,6
2,9
3,1
3,4
3,6
3,9
4,2
4,4
4,7
4,9
5,2
5,5
5,7
6,0
6,3
0,6
2,2
2,5
2,8
3,1
3,4
3,8
4,1
4,4
4,7
5,0
5,3
5,6
5,9
6,3
6,6
6,9
7,2
7,5
0,7
2,6
2,9
3,3
3,6
4,0
4,4
4,7
5,1
5,5
5,8
6,2
6,6
6,9
7,3
7,7
8,0
8,4
8,8
0,8
2,9
3,3
3,9
4,2
4,6
5,0
5,4
5,8
6,3
6,7
7,1
7,5
7,9
8,3
8,8
9,2
9,6
10,0
0,9
3,3
3,8
4,2
4,7
5,6
5,6
6,0
6,6
7,0
7,5
8,0
8,4
8,9
9,4
9,8
10,3
10,8
11,3
- Teraputicas biolgicas:
- Factores de mau prognstico: n articulaes envolvidas, idade, declnio funcional precoce, envolvimento extra-articular, elevao mantida das protenas de fase
aguda, atingimento radiolgico inicial.
154
155
peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
mg/Kg/min
5
0,9
1,0
1,1
1,3
1,4
1,5
1,6
1,8
1,9
2,0
2,1
2,3
2,4
2,5
2,6
2,8
2,9
3,0
10
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
6,0
15
2,6
3,0
3,4
3,8
4,1
4,5
4,9
5,3
5,6
6,0
6,4
6,8
7,1
7,5
7,9
8,3
8,6
9,0
20
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
9,5
10,0
10,5
11,0
11,5
12,0
peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
156
g/Kg/min
5
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
2,0
2,1
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,0
3,2
3,3
3,5
3,6
6
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,3
2,5
2,7
2,9
3,1
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,1
4,3
mL/h
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
- Dobutamina
- Atracurium
mL/H
g/min
%JMNHN-<NHN->
mL/H
2012
- Dinitrato de isossorbida
- Amiodarona
7
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,5
2,7
2,9
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0
8
1,7
1,9
2,2
2,4
2,6
2,9
3,1
3,4
3,6
3,8
4,1
4,3
4,6
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
9
1,9
2,2
2,4
2,7
3,0
3,2
3,5
3,8
4,1
4,3
4,6
4,9
5,1
5,4
5,7
5,9
6,2
6,5
10
2,1
2,6
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
6,3
6,6
6,9
7,2
%JMNHN-<NHN->
g/Kg/hora
mL/H
peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
2,5
0,5
0,6
0,7
0,8
0,8
0,9
1,0
1,1
1,1
1,2
1,3
1,4
1,4
1,5
1,6
1,7
1,7
1,8
5
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
2,0
2,1
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,0
3,2
3,3
3,5
3,6
7,5
1,6
1,8
2,0
2,3
2,5
2,7
2,9
3,2
3,4
3,6
3,8
4,1
4,3
4,5
4,7
5,0
5,2
5,4
10
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
6,3
6,6
6,9
7,2
12,5
2,5
3,0
3,4
3,8
4,1
4,5
4,9
5,3
5,6
6,0
6,4
6,8
7,1
7,5
7,9
8,3
8,6
9,0
15
3,2
3,6
4,1
4,5
5,0
5,4
5,9
6,3
6,8
7,2
7,7
8,1
8,6
9,0
9,5
9,9
10,4
10,8
20
4,2
4,8
5,4
6,0
6,6
7,2
7,8
8,4
9,0
9,6
10,2
10,8
11,4
12,0
12,6
13,2
13,8
14,6
25
5,3
6,0
6,8
7,5
8,25
9,0
9,8
10,5
11,2
12,0
12,8
13,5
14,3
15,0
15,8
16,5
17,3
18,0
30
6,3
7,2
8,1
9,0
9,9
10,8
11,7
12,6
13,5
14,4
15,3
16,2
17,1
18,0
18,9
19,8
20,7
21,6
35
7,4
8,4
9,5
10,5
11,6
12,6
13,7
14,7
15,8
16,8
17,9
18,9
20,0
21,0
22,1
23,1
24,2
25,2
40
8,4
9,6
10,8
12,0
13,2
14,4
15,6
16,8
18,0
19,2
20,4
21,6
22,8
24,0
25,2
26,4
27,6
28,8
157
mL/H
peso
25
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
120
g/Kg/min
2,5
0,7
0,8
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
2,1
2,3
5
1,3
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
3,9
4,1
4,5
7,5
2,0
2,2
2,5
2,8
3,1
3,4
3,7
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,3
5,6
5,9
6,2
6,8
- Flumazenil
158
10
2,6
3,0
3,4
3,8
4,1
4,5
4,9
5,3
5,6
6,0
6,4
6,8
7,1
7,5
7,9
8,3
9,0
12,5
3,3
3,8
4,2
4,7
5,2
5,6
6,1
6,6
7,0
7,5
8,0
8,4
8,9
9,4
9,8
10,3
11,3
20
5,3
6,0
6,8
7,5
8,3
9,0
9,8
10,5
11,3
12,0
12,9
13,5
16,3
15,0
15,8
16,5
18,0
25
6,6
7,5
8,4
9,4
10,2
11,3
12,2
13,1
14,1
15,0
15,9
16,9
17,8
18,8
19,7
20,6
22,5
30
7,9
9,0
10,1
11,2
12,4
13,5
14,6
15,8
16,9
18,0
19,1
20,3
21,4
22,5
23,6
24,8
27,0
- Heparina
D. Imp: 5.000-10.000 U
D. Man: 700 - 2.000 U / h
%JM6N-<6N->
g/h
mL/h
U/h
mL/h
3,0
6,0
9,0
12,0
700
800
900
1.000
1.100
1.200
1.300
1.400
1.500
1.600
1.700
1.800
1.900
2.000
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
2012
- Labetolol
g/min
mL/h
mg/min
mL/h
0,6
0,9
0,5
6,0
1,0
1,5
0,6
7,2
2,0
3,0
0,8
9,6
3,0
4,5
1,0
12,0
4,0
6,0
1,2
14,4
5,0
7,5
1,4
16,8
6,0
9,0
1,6
19,2
8,0
12,0
1,8
21,6
10,0
15,0
2,0
24,0
12,0
18,0
14,0
21,0
16,0
24,0
18,0
27,0
20,0
30,0
- Isoprenalina
- Dopamina
- Lidocana
D. Imp: 1 mg / Kg EV
D. Man: 1 - 4 / h
%JMHN-<NHN->
mg/h
mL/h
0,1
0,2
0,3
0,4
1,0
2,0
3,0
4,0
159
Dil: 16 mg / 50 mL
mg/kg/hora
Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
0,05
0,6
0,7
0,8
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,8
1,9
2,0
0,07
0,8
0,9
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,8
1,9
2,0
2,1
2,2
2,3
2,5
2,6
2,7
2,8
0,1
1,2
1,3
1,5
1,7
1,8
2,0
2,2
2,3
2,5
2,7
2,8
3,0
3,2
3,3
3,5
3,7
3,8
4,0
0,12
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
0,15
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
6,0
0,18
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
6,3
6,6
6,9
7,2
0,2
2,3
2,7
3,0
3,3
3,7
4,0
4,3
4,7
5,0
5,3
5,7
6,0
6,3
6,7
7,0
7,3
7,7
8,0
- Nitroprussiato de sdio
%JMNHN-<NHN->
g/Kg/hora
mL/H
peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
160
0,3
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
2,1
2,2
0,5
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
2,0
2,1
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,0
3,2
3,3
3,5
3,6
0,8
1,7
1,9
2,2
2,4
2,6
2,9
3,1
3,4
3,6
3,8
4,1
4,3
4,6
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
1
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
6,3
6,6
6,9
7,2
2
4,2
4,8
5,4
6,0
6,6
7,2
7,8
8,4
9,0
9,6
10,2
10,8
11,4
12,0
12,6
13,2
13,8
14,4
3
6,3
7,2
8,1
9,0
9,9
10,8
11,7
12,6
13,5
14,4
15,3
16,2
17,1
18,0
18,9
19,8
20,7
21,6
4
8,4
9,6
10,8
12,0
13,2
14,4
15,6
16,8
18,0
19,2
20,4
21,6
22,8
24,0
25,2
26,4
27,6
28,8
5
10,5
12,0
13,5
15,0
16,5
18,0
19,5
21,0
22,5
24,0
25,5
27,0
28,5
30,0
31,5
33,0
34,5
36,0
6
12,6
14,4
16,2
18,0
19,8
21,6
23,4
25,2
27,0
28,8
30,6
32,4
34,2
36,0
37,8
39,6
41,4
43,2
8
16,8
19,2
21,6
24,0
26,4
28,8
31,2
33,6
36,0
38,4
40,8
43,2
45,6
48,0
50,4
52,8
55,2
57,2
10
21,0
24,0
27,0
30,0
33,0
36,0
39,0
42,0
45,0
48,0
51,0
54,0
57,0
60,0
63,0
66,0
69,0
72,0
g/min
mL/h
2
4
6
8
10
12,5
15
17,5
20
22,5
25
27,5
30
32,5
35
37,5
40
45
50
0,4
0,8
1,2
1,5
1,9
2,4
2,8
3,3
3,8
4,2
4,7
5,2
5,6
6,1
6,6
7,0
7,5
8,4
9,4
2012
- Noradrenalina
- Propofol
D. Imp: 1-2 mg / Kg EV
D. Man: 0,5 - 4 mg / Kg / hora
Dil: 500 mg / 50 mL
mL/H
peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
mg/Kg/hora
0,5
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
6,0
1
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
9,5
10,0
10,5
11,0
11,5
12,0
1,5
5,3
6,0
6,8
7,5
8,3
9,0
9,8
10,5
11,3
12,0
12,8
13,5
14,3
15,0
15,8
16,5
17,3
18,0
2
7,0
8,0
9,0
10,0
11,0
12,0
13,0
14,0
15,0
16,0
17,0
18,0
19,0
20,0
21,0
22,0
23,0
24,0
2,5
8,8
10,0
11,3
12,5
13,8
15,0
16,3
17,5
18,8
20,0
21,3
22,5
23,8
25,0
26,3
27,5
28,8
30,0
3
3,5
4
10,5 12,3 14,0
12,0 14,0 16,0
12,5 15,8 18,0
15,0 17,5 20,0
16,5 19,3 22,0
18,0 21,0 24,0
19,5 22,8 26,0
21,0 24,5 28,0
22,5 26,3 30,0
24,0 28,0 32,0
25,5 29,8 34,0
27,0 31,5 36,0
28,5 33,3 38,0
30,0 35,0 40,0
31,5 36,75 42,0
33,0 38,5 44,0
34,5 40,3 46,0
36,0 42,0 48,0
- Midazolam
- Salbutamol
mL/h
3
4
5
6
7
8
9
10
12
14
15
16
18
20
0,9
1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3,0
3,6
4,2
4,5
4,8
5,4
6,0
161
#MVTNHLHFNNJO BUNH
PVNJO TF 1500mg), seguida de perfuso
Doseamentos 12h aps incio da perfuso e 2 s 24h; manter entre 15-25g/
NPM BUHNPMOBTJOGFDFTEP4/$
BKVTUBSFNNHETFHVOEPOWFJT
Clearance creatinina
75
40-74
30-39
20-29
Dose diria
2g/d
1g/d
0,5/d
0,25/d
Diluio
Ritmo seringa
250 mg/50cc
16,6cc/h
8,3cc/h
4,1cc/h
2cc/h
Resposta
verbal
- Vasopressina
mL/h
0,1
1,0
0,2
2,0
0,3
3,0
0,4
4,0
0,5
5,0
0,6
6,0
0,7
7,0
0,8
8,0
0,9
9,0
Resposta
motora
Dose de carga
Diluio
Perfuso
4,5g
9g/50cc
4,2cc/h
Cefepime
2g
2g/50cc
Ceftazidima
2g
2g/50cc
6,3cc/h
Cefotaxime
2g
2g/50cc
2g
2g/50cc
3.000.000U
12.000.000U/500cc
43cc/h
Piperacilina-Tazobactam
Flucloxacilina
1FOJDJMJOB(
162
chamada
estimulao dolorosa
/FOIVNB
Orientada
Confusa
Inapropriada
Incompreensvel
/FOIVNB
Obedece ordens
Localiza a dor
Fuga dor
/FOIVNB
Espontnea
2012
- Vanomicina
Ansioso e agitado
Calmo e colaborante
Cumpre ordens
163
Tipo tumor
Valor normal
-fetoprotena
<10mg/mL
-antitripsina
Carcinoma hepatocelular
B2-microglobulina
CA125
<35U/mL
CA 15.3
Mama, ovrio
<35U/mL
CA 19.9
<37U/mL
Superfcie corporal:
CEA
<5,2ng/mL
YQFTP LH
0,725 x altura (cm)0,425
I$(
/4&
Pulmo, melanoma
<12mg/mL
PSA
Prstata
<7,5ng/mL
Protena S100
1FTP LH
BMUVSB N
2
Tiroglobulina
Tiride
<2,5mcg/mL
<5U/mL
IMC
<10ng/mL
9.4 OUTROS
a. Distino exsudado-transudado
<18,5
18,5-24,9
Peso ideal
25-29,9
Excesso de peso
30
Obesidade
40
Obesidade mrbida
Exsudado
Transudado
Protenas lquido/sricas
>0,5
< 0,5
>0,6
< 0,6
Osmolaridade plasmtica:
LDH lquido
164
2012
c. Frmulas
Marcador tumoral
Pr-renal
Renal
>20:1
10-15:1
/BVSJOSJP N&R-
< 20
>40
>500
< 350
'SBDPEFFYDSFPEF/B+
(U/B x PCre) / (P/B x UCr) x 100
<1%
>2%
Creatinina Urina/Srica
>40
<20
Clculo LDL:
Colesterol total - (HDL+Trig/5)
165
Paragem cardio-respiratria
Activao da equipa
de emergncia
2012
Durante a reanimao:
Ritmo desfibrilhvel
(Fibrilhao ventricular FV/ Taquicardia ventricular sem pulso TVsp)
Sim
DESFIBRILHAO (1X)
+ TFTFHVJOUFT+
Ritmo no desfibrilhvel
Assistolia (Ass)/ Dissociao
electomecnica (DEM)
SBV 30:2
2 minutos
SBV 30:2
2 minutos
Verificar ritmo
FV/ TVsp
166
/P
Ass/DEM
FV/ TVsp
Verificar ritmo
Ass/DEM
167
AUTORES
Antnio Martins Baptista (Edio)
4PGJB-PVSFOP $PPSEFOBP(FSBM
Ana Carolina Arajo, Ana Catarina Rodrigues, Ana Margarida Antunes, Ana Rafaela Alves, Andr Valente, Agostinho Monteiro, Antnio Figueiredo, rcia Chipepo,
Brgida Ferro, Carla Arajo, Carlos Pimentel, Catarina Amorim, Clia Henriques,
'JMJQB-PVSFOP
*TB"HVEP
+PP'JHVFJSB$PFMIP
+PP3VJ4JMWB
+VOJPS1BTJOJ
.BSJB+PP#BQUJTUB
.BSJB+PP0MJWFJSB
/BOEJ3PESJHVFT
/VOP.FMP
0MHB
1FSFJSB
1FESP$VOIB
1FESP(VFEFT
3FOBUP(POEBS
3JDBSEP-PVSP
STVMB.BSRVFT
7BOEB+PSHF
7BOEFS4BCJOP
7FSB#FSOBSEJOP
;MJB/FWFT
168
Com o apoio