Captulo 8

tA HISTORIA CLNICA EN REUMATOLOGA

Dr. Csar Ugarte Escobar

La palabra "reumatismo" eiimolgicamente deriva

del

griego rheumo, que a su vez lo hace del trmino snscrito sru,

qr,re significa verter, rezumar, cofferr. Entre esa definicin
etimolgica y la actual existe una gran diferencia. Reumatismo
es el conjunto de transtornos caracterizados por presentar
dolor (en msculos, huesos, tendones y articulaciones) e impotencia funcionai.
Cuando nos encontramos frnte a un paciente con patologa reumtica podemos obtener la informacin correcta y
adecuada para llegar a un diagnsiico, observando los siguientes pasos.

1.

Tomar los datos de la enfermedad en forma completa,

tambin los antecedentes patolgicos, as como la hiitoria

familiar y la historia social.
2. Hacer un exarnen fsico completo.
3. Solicitar los exmenes de laboratorio necesarios de
acuerdo con la sintomatologa y la utilizacin de los criterios
sugeridos por el Colegio Americano de Reumatologa.
4. En los estudios por imgenes se piden primero las
radiografas, que en el caso de las articulaciones deen hacerse
en forma comparativa, los otros estudios por imgenes solicitados son Ia gamagrafa, tomografa axial computaiizada (TAC),
imagen por resonancia magntica.

I.

HISTORIA CLNICA

1.

ENFERMEDAD ACTUAL

refleja mayor inflamacin. Si estn presentes rigidez plvica

y,/o escapular, nos hace pensar en polimialgia reumtica. La

fatiga fcil, debilidad

y limitacin para el movimiento son

manifestaciones frecuentes en pacientes con una enfermedad

reumtica, manifestaciones que indican muchas veces actividad de un proceso inflamatorio. Esto es referido por el paciente
como dificultad para hacer sus labores habituales, tales como
su aseo personal, alimentacin, vestirse, sentarse, pararse, ir y
volver del bao sin asistencia.
Adems de las nlanifestaciones articulares, que pueden
ser de tipo inflamatorio o no existe otra sintomatologa:

En piel:
Cambios de color en relacin con el frio
(fenmeno de Raynaud).

o el

estrs

Isquemia y necrosis digital o no digital (vasculitis necrosante,

lupus eritematoso sistmico, artriiis rer"rmatoide) (ver fig.1

en aprrdice.)

Empezaremos Ia historia con la filiacin completa del

paciente, segtricla cle los snton.ras y signos rns importantes. En
la descripcin de la enfermedad actual debentos onsignar r.2:
El rnodo cle inicio, dr-lracin y patrn de progresiri cle la
sintcrrnatologa. Por su t'<>rma de inicio puede scr: irisicliosa

(espondilitis anquilosante) o brusca (artritis sptica), por su

duracn puede ser: aguda (ataque de gota) o cinica (aritis
rer-rmatoide, artrosis), por sr-r tof rn de progresn
ruede ser:
intermitente (rer-rmatismo palirrdrmico), aditiva (progresivo)

mientras 1a primera articulacin contina afectada, artiulaciol

nes adicionales son comprometidas, migratorio implica que la
sintomatologia cesa en la articulacin afectada para presentarse en otra hasta ese momento normal (liebre reumtica).
El dolor, el sntoma ms frecuente en reumatologa, dete
estudiarse anotando fecha y forma de inicio (brusco, insidioso);
duracin (es de presentacin diaria, continua), localizacin
(simtrica, asimtrica), tipo de dolor; intensidad de dolor (leve,
moderado, severo), interferencia con el sueo (dolor nocturno),
con su labor habitual3.a. El iierrpo que tarda en acudir almdico
tambin indica el grado de severidad del dolor; con qu se

alivia el dolor? con qu se intensifica el dolor? Srbre

dolor debemos interrogar tambin el intevalo de

nes recientes y dolor miofascial.

Junto a las manifestaciones dolorosas debemos indagar
sobre tr-rmefaccin, la mayora de veces fcilmente descrita por
el paciente. En la rigidez matutina, se averiguar naturaleza y
localizacin de la rigidez como tambin el tiempo yduracin de
la misma; en general, la mayor duracin de la rigidez matutina

el

las

exacerbaciones, el nmero de articulaciones con manifestacio-

Lesiones purpricas (vasculitis, trombocitopenia en LES o

drogas)
Exantema malar (lesin en ala de mariposa) en LES. (ver
figura 2 en apndice)
Lesin eritemato-olceo periorbitaria (rash en heliotropo)
caracteristica de dermatomiositis
Lesiones eritemato-descamativas en codos, rodillas, manos (psoriasis).

Engrosamiento de piel (esclerodermia)

en

esclerosis

sistmica. Ulceras orales en LES, Behcet, Sndrome de Reiter.

Ulceras genitales se aprecian en el sndrome de Reiter y Behqet.

Sistema nervioso:
La conwlsin es uno de los criterios para la clasificacin
de LES, tambin se puede observar como parte de transtornos
metablicos como por ejemplo en uremia, o puede ser causado
por drogas (indometacina).
Psicosis, transiorno severo en la percepcin de la realidad
caracterizado por: deluciones, alucinaciones, incoherencias,
prdida marcada de la asociacin, pensamiento marcadamente
ilgico, conducta bizarra, desorganizada o catatnica.
Accidente cerebro vascular (de tipo transitorio o infarto),
en aquellos pacientes con cuadros de vasculitis, LES o sndrome
antifosfolpido.
Transtornos del sueo.
Neuropata perifrica: Puede ser de varios tipos, polineuritis

84

8a ? pnwrpoa e* ryeo.oa*loqa

(PN), neuropata por atrapamiento, mononeuritis mltiple

(MNM), sintomatologia asociada con muchas enfermedades y
dentro de stas varias reurnticas, tales como 5:
Lupus eritematoso sistmico: polineuritis, mononeuritis
. mltiple.
Artritis reumatoide: mononeuritis mltiple, neuropata
por atrapamiento.
Esclerosis sistmica: polineuritis.
Poliarteritis clsica: mononeuritis mltiple.
Angitis granulomatosa alrgica mononeuritis mltiple.

Aparato respiratorio:
Vias respiratorias altas, la sintomatologa de sinusitis
puede ser observada en la granulomatosis de Wegener.
Vias respiratclrias bajas, manifestaciones de condensacin
en LES, poliarteritis clsica, angitis granulomatosa alrgica,
granulomatosis de Wegener, sndrome de Goodpasture.
La neumonitis puede ocurrir en LES, artritis reumatoide,
o puede ser causada por drogas com< metotrexate, oro,

antiinflamatorios no esteroideos 6.7.

Infarto pulmonar, en LES
Embolia pulmonar, en LES, sindrome antifosfolpido.
Hemorragia pulmonar, en LES, granulomatosis de
Wegener, sndrome de Goodpasture.
Edema pulmonar, en LES

En el trabajo requerimientos para su trabajo y transporte.

Actividades de tipo recreativo y social.
La revisin se hace en perodo tpico de 24 horas,
resaltando la capacidad de deambulacin, cuidado personal y
labores habituales.

Revisin del tratamiento recibido para la enfermedad

reumtica:

Registrando los medicamentos usados, precisando las

dosis, el tiempo de tratamiento, efectos favorables, reacciones
adversas y tolerancia del paciente,
Determinar el grado de conocimiento y espectativas qrle

el paciente tenga sobre Ia enfermedad.

Investigar la repercusin que ha producido la enfermedad,
desde el punto de vista psicolgico (angustia y/o depresin) y
la interrelacin familiar (existe una pobre comprensin por
parte de los familiares); aumentan los conflictos familiares
favoreciendo una inestablidad familiar, econmica (medicamentos, hospitalarios, exmenes auxiliares, cor-rsr-rltas, etc.)

2.

REVISIN DE SISTEMAS

Despus de haber terminado con la historia reumatolgica

resin por sistemas o aparatos para averiguar qu
otra patologa presenta el paciente. Tiene una gran importanse har una

Fibrosis pulmonar, erh esclerosis sistmica, artritis

reumatoide, LES
Derrame pleural, en LES, artritis reumatoide juvenil (ARJ)

cia porque nos permite planificar el tratamiento prever

posibles interacciones de drogas utilizadas en las otras enfer,
medades no reunrticas.

Aparato digestivo:
Disfagia, en esclerosis sistmica, dermatomiositis, enfermedad mixta del teido conectivo.

Epigastralga, en esclerosis sistmica, por corticoides,

antiinf lamatorios no esteroides.

Diarrea, en esclerosis sistmica, vasculitis, amiloidosis

secundaria a enfermedades reumticas.

Aparato cardiovascularl
Transtomos del ritmo, en LES, esclerosis

sistmica,

artritis reumatoide.

Infarto de miocardio, en LES, vasculitis necrosante,

favorecido por grandes dosis de corticoides.
Miocarditis, LES, artritis reumatoide, dermatomiositis
Derrame pericrdico, LES, artritis reumatoide juvenil.
Enfermedad vascular, LES, espondilitis anquilosante.
Sistema urogenital
a

Disuria, en LES, infecciones del tracto urinario asociadas

enfermedades difusas del tejido conectivo, artritis gonocccica.

Edema, en proteinuria, LES, poliarieritis nodosa,

granulomatosis de Wegener, sndrome de Goodpasture,

amiloidosis secundaria a enfermedades reumticas.

Insuficiencia renal, LES, poliarteritis nodosa.

granulomatosis de Wegener, sindrome de Goodpasture,

amiloidosis secundaria a enfermedades reumticas.

Insuficiencia renal, en LES, poliarteritis nodosa,

granulomatosis de Wegener, sndrome de Goodpasture.

Registar la severidad de la enfermedad por medio de la
resin cronolgica de: habilidad para el trabajo a travs del
tiempo (meses o aos), necesidad de hospitalizacin o confinamiento en casa, actividades de la vida diaria y cuidado personal,
acontecimientos o cambios funcionales significativos, as como
renuncia al trabajo, necesidad de ayuda en los quehaceres de
la casa, uso de bastones, silla de ruedas, aparatos ortticos.
Evaluando la capacidad funcionai actual:
En la casa, por medio de la independencia o dependencia,
de la ayuda de sus familiares u otras personas.

3.

ANTECEDENTES PATOLCICOS

Aqu registraremos todas aquellas enfermedades que

haya tenido el paciente, con atencin en traumatismos, opera-

ciones en articulaciones y la medicacin que tom para

enfermedades no relacionadas pero que pueden resultar
importantes, ejemplo hidralazina o procainamida. Se debe
preguntar el motivo de suspensin de la medicacin: por pobre
respuesta, por efectos adversos, falta de cooperacin familiar,
incumplimiento por el paciente u otros factores involucrados.

4.

HISTORIA FAMILIAR

Es importante en la revisin de las enfermedades

reumticas, ya que hay algunas de carcter herditario (gota) o
que tienen agregacin familiar como enfermedades difusas del
tejido conectivo, espondilitis anquilosante u osteoartritis.

5.

HISTORIA SOCIAL

En este campo nos interesa cmo son sus relaciones

con la fanlilia, antistades y en su centro de trabajo.
Patrones de dieta. sueo, diversiones, actividades culturales, forma en que se enfrenta al estrs.

,6.

EXAMEN FSICO
El examen tiene que ser hecho en forma metdica

inicindose con la observacin, la actitud del paciente, el estado

de nutricin y la facilidad para desvertirse, levantarse o sentarse
en una silla.
Elpaciente ser examinado parado, sentado yen decbito.
En el examen se registrarn el examen articular perfrico axial,
las caractersticas de la musculatura y la marcha.
Para tener una evaluain adecuada es necesario hacer un

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-4d r;tota c/ua

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+ewato/oga.

85

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examn fsico completo. En la evaluacin de piel y faneras

pociemos enconrrar en cuero cabeliudo alopecia y lesiones de
piel sugestivas de lupus eritematoso sistmico o psoriasis,
arteria temporal prominente y dolorosa en arteritis temporal
eritema en la regin malar o en alas de mariposa o en reas
xpuestas al sol en LES, eritera periorbitario (heliotropo) en
dermatpmiositis, eritema descamativo en dorso de mano, en
codos y rodillas sugiere psoriasis.
Lesiones purpricas, isqumicas o necrticas se pueden
apreciar en vasculitis necrotizante. Engrosamiento de la piel en

manos

y en las partes

proximales podran sugerir una

esclerodermia. Lesiones hiperqueratticas en palmas de ma-

o plantas de pies (queratoderntia blenorrgica) en el

sindrome de Reiter. Hiperqueratosis ungueal en el sndrome
Reiter (ver figura 3, 4, y 5 en apndice). Cambios ungueales

Limitacin funcional
Un estimado globalde lalprdida de momiento se puede
hacer en porcentaje. Se usa la siguiente escala:
0 = normal
I = prdida menor al 109
l: prdida del 10 al 199o
f, = prdida del20 al 490/o
z|. = prdida del1A al99o/o
= prdida del 10070

Deformaciones

nos

como fragmentacin, decoloracin, punteado, y oniclisis en

psoriasis

8 e.

En el captulo 9 se deialla el examen fsico general y por

grupos articulares, en el presente captulo presentamos los
lineamientos generales.
Examen articular

Los datos a buscar en el examen articular son dolor,

tumefaccin, limitacin, deformaciones, crujidos, cambios de
temperatura, color, estas dos ltimas son mejor interpretadas
por comparacin.
Se recomienda comenzar con las articulaciones de manos

luego muecas, codos, horrbros, temporomandibulares, articulaciones de pies, tobillos, rodillas, caderas y sacroiliacas, se
termina con el examen de columna.

En un intento de cuantificar, el Colegio Americano de

Reumatologa asigna valores al dolor, tumefacin y limitacin,
con la linalidad cle poder evoluciorrar ntejor y corrlparar con
otros pacientes; ios valores deben ser registrados en una hoja
de exanren articular, que presentamos en este captulo.

Se ref iere a la apariencia o el alineamiento anormal de una

articulacin o articulaciones; en este caso slo se registra la
presencia o no de las siguientes deformaciones (ver figura 6 y
7 en apndice):

Boutonniere o dedo en ojal

Cuello del cisne
Desacin cubital de las articulaciones metacarpofalngicas

Desviacin cubital de las muecas

Xilofoescoliosis
Genovaro
Genovalgo
Pie prono
Pie plano

Hallur valgus
Inestabilidad articular

Columna: Dolor y limitacin

Cervical
Dorsal
Lumbar
Rango de novintiento norrnal de las diferentes articulaciones: interfalngicas distales de 0e a 80e-90s en flexin total,
articulacin diartrodial.
Interfalngicas del primer dedo de mano si se inicia de la
posicin neutra con 35e a la extensin y 80-90e a la flexin.

Dolor
Se rnide el grado de dolor del paciente al movimiento
pasivo y a la palpacin de la articulacin, con una presin
srrficicrrLe lrasta que el iecho urrgueal blanqr-ree, aproximaclamente 5,2 l<g/cmz I0 i1r2, y se da los siguientes valores:
0 = Auscrr;ia rlc dolor al ilovirrriento y/ct palpaci1n.

= El pacicnte se queja dc dolor.

= El paciente se cr.reja de dolor y muestra expresin de dolor
3 = Expresiu de dolor y reaccin cle defensa (retira la articr_r
1

Metacarpofalngicas,

la primera

articulacin

nretacarpofalngica tiene movimientos de extensin, flexin,

rotacin, adduccin y abdr,rccin.

En las otras cuatro metacarpofalrrgicas, articulaciones

bisagra, con r-rn rango dc movinriento de 30e a la hiperextensin
a 904 a la flexin, 30s a la adduccin y a la aMuccin.

iacin afectada).
Tumefaccin
Se clef ine como el

aurrento de volumen de las articulacio-

nes, pueden ser duros (osteofitos, en las IFD ndulo

de

Heberden, en la IFP ndulo de Bouchard), blandas por creci-

miento de membrana sinovial

y/o

lquido sinovial, en la

cuantificacin tambin se usa la escala de 0 al 3.

:
1:

0
2

Ausencia de tumefaccin.
Leve, aquella deiectada slo por palpacin.
M,deracla. ttrmefaccin visible cotrscr,,ando los coutrrr.tcts ltornralcs de Ia articulacin.
Severa, cuando la tumefaccin compromete ms all de
la articulacin.

Primera carpometacarpiana, articulacin diartrodial con

movimientos complejos, Ios movimientos son flexin, extensin, abduccin, rotacrn n.redial o interna y rotacin lateral o
externa.
Mueca, articulacin diartrodial entre la porcin distal del
radio y cbito y la proximal de los huesos del carpo: escafoides,
sernilunarypiramidal, rango de movimiento 70e a la extensin,
B0-90'q a la flexin, desviacin radial 20q, desviacin cubital
(ulnar) 304. La articulacin radiocubital tambin permite la
pronacin y supinacin de la mano.

Codo, ariiculacin diartrodial, bisagra, formado por las

rrticulaciores: cubitohuutelal, radiohunteral, radiocutital
proximal. Comnmente a la extensin es 0e, a la hiperextensin
5-1O'q, 150-160e a la flexin. A este nivel se tiende a localizar
comnmente los tofos-

86

&aa. q arhrpa

FICHA DE EXAMEN ARTICULAR

IZQUIERDO

DERECHO
Articulaciones

Deformacin

Deformacin

IFD 2s (manos)
IFD 3
IFD

4E

IFD

5O

IFP 1g
IFP 21
IFP 3
IFP 4E
IFP 5q

MCF lq
MCF

2A

MCF

3A

MCF

4E

MCF

5E

Mueca

Codo
Hombro
IFD 2q (pies)
IFD 3q
IFD 4S'
IFD

5E

IFP

1E

IFP 2A
IFP 3A
IFP 4q
IFP

5C

MCF

1A

MCF

MCF

3E

MCF

4E

MCF

5A

Tobillo
Rodilla
Cadera

D:

dolor

T:

tumefaccin

L: limitacin

Hombro, el complejo articular del hombro comprende a

las articulacionesr glenohumeral, esternoclavicular,

acromioclavicular, escpulo-torxica.
Movimientos del hombro: flexin, extensin, aduccin,
rotacin externa, elevacin y circurrduccin.

Cadera, es una articulacin diarlrodial formada por una

cabeza que encaja en una cavidad y se mueve en todos los
sentidos.
Los rangos de movimiento son: a la flexin 135q, extensin limitado a 30e por el iliopsoas, abduccin 50e, aduccin
304, rotacin intema 45-604, rotacin externa 60-90,

Rodilla, los movimientos de la rodilla son complejos,

comprenden rodamiento y deslizamiento a la flexin y un
componente rotatorio externo durante los primeros 10q de
flexin, la extensin 04, la flexin llega a 135e
Tobillo, a la dorsiflexin 45-504, a la plantiflexin de 60e,

movimiento medial y lateral de 30q.

Metatarsofalngica del primer dedo, una aliculacin
condilar entre la cabeza del primer metatarsiano y la falange
proximal. Interfalngica distal inferior, la flexin es variable de

2O-60e. Inierfalngica'proximal inferior,

ia flexin

ii

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y'a. afaza. c/frrca eo aen<fa/oaa,

It

variable dependiendo de si est derecha o totaimente extendida

de 45-90q.

{
i

I
I

Temporomatrdibular, es una articulacin condilar.

Columna cervical, normalmente se encuentra en lordosis,
los movimientos son flexin, extensin, rotacin, flexin
lateral Ii.

Columna dorsal, existen 12 unidades vertebro-discales

entre los segmentos cervicales y lumbares. La columna dorsal
se n.antiene en xifosisla (ver figura 8 en apndice).

Colurna lLrmbar. las 5 r-rnidades disco-verbebrales descansan cn el sacro, el n.lovirniento de la regin luntbar est
asociado al movimiento de otras articulaciones, noiablemente
con la cadera 1s. El movimiento est limitado en la espondilitis
anquilosante.
Sacroiliacas, es una articulacin mixta f ibrosa y diartrodial.
La parte inferior de la articulacin es sinovial.

Bursas, al inflamarse provocan las bursitis que de

acuerdo con su localizacin lieva sLr nomlre: subdelioidea

o subacromial,

olecraneana, isquitica, trocantrica,

prepatelar, infrapatelar anserina y aquiliana.
Quistes sinoviales, las localizaciones comunes son en
el hueco poplteo (quiste de Balier). Sotr sinovias en{ernras
formadas a iravs de un defecto de la cpsula articular, por
incremento de la presin intraarticular. Las localizaciones ms comunes son el hueco popliteo (quiste de Baker),

rnuecas, interfalngicas proxirnales, metacarpo

falngicas, menos frecuente codos, cadera, pies. En el
caso del quiste de Baker se hace el diagnstico diferencial

con tromboflebitis, vrices. aneurisma poplteo,

neoplasias

16

en apndice)
Lesiones de tendones, pueden ser inflamatr,.,rias,
(ver figura 9

nodulares, ruptura y ocurren principalmente en los siguientes

tendones: supraes:inoso, bicipital, abductor del prirner dedo,
extensor de los dedos, flexor de los dedos, extensor del :ie,
AqLriles y otros.

Tiempo de caminata
Es el tien-rpo que utiliza un paciente para caminar 15
rnciros. clcrr:nclicnclo clcl ticmpo sc lc rrtilizar como trno cle los
criterios de actividad de la arlritis reumatoide.
Fuerza de presin

Esta se r-nide por nredio de un dinamnretro o cor-r el

r-nanguito del tensimetro, enrollaclo de tal nranera cre cl
:aciente 1tr-reda ernpuarlo con facilidad; h-rego se le invita a quc

haga tres inientos de presin en cada mano y se lee las

presiones en mm de Hg, se saca un promedio y este valor
tambin sirve como un criterio de actividad de enfermedad en
artritis reumatoide.
Examen muscular
Los test musculares sor-r usados para determinar la presencia, extensin y gr-ado de debilidad rnuscrlar. Debido a la grau
variabilidad de la fuerza entre persona y persona, debentos
solicitar una absoluta colaboracin del paciente para realizar eI
examen muscular; para su valoracin se usa una escala del

0aI517,

87

0
1
2
3
4
5

Ausencia de contraccin.
h-rdicio de contraccin.
Pobre movimiento con gravedad eliminada.
RegLrlar

movimiento contra Ia gravedad.

Buen movimiento contra resistencia.

Normal.
Marcha

Se observa cmo el paciente la realiza, si requiere de

apoyo como bastn, muletas, andador etc.

II.

SNTOMAS Y SIGNOS CARACTERSUCOS

ENFERMEDADES REUMTICAS

Alopecia: prdida difusa o parcial del cabello.

Anorexiq: reduccin o prdida de apetito.

Snclrome del tnel del carpo: neuropata por atrapamiento
del nervio mediano a nivel del carpo, caracierizada por
parestesias en los 3 primeros dedos de la mano; el dolor se
puede irradiar hacia la parte proximal. Se presenta tpicamente
por las noches.

Signo de Tinel: reproduce los sntomas del sindrome del tunel

del carpo al :ercutir sobre el nervio rnediano a [a altura del
tirnel del carpo.
Sgno de Phalen: se obtiene alforzar la flexin de la mueca.

Dolor pleurtico: dolor que se presenta en la pared torcica y

se acenta con la respiracin.
Este sntoma clsicamente es el resr"rltado de [a initacin de la

pleura parietal.
Con juntiuits: inflamacin de las membranas transparentes de
los prpados y la esclera anterior, [refieren ojo rojo y sensacin

de ardor]. (LES, poliarteritis nodosa, granulamatosis

de

Wegener, espondiloartropatas y sndrome de Behcet.)

Sequedad de ojos (xeroftalmia): resulta de la disminucin de la
produccin de lgrimas. Se manifiesta por sensacin del
cuerpo extrao, ardor, prurito, fotofobia, legaas (sndrome de
Sjgren).

Sequedod de boca (xerostomia): se manifiesta por necesidad

frecuer-rte de tomar lquidos, sotrre todo cuando se est comiendo alimentos secos. Dificulta la movilidad de la lengua y labios,
alteraciones en el gusto, Ias caries dentales se presentan con
frecuencia (sndrome de Sjgren).
Disf agia: dificultad para la deglucin. Frecuentemente aparece
con los alimentos slidos (dermatomiositis, esclerosis sistmica).
Disneo: sensacin sub;etiva o dif icultad en la respiracin (LES,
esclerosis sistmica, derrnatomiositis)

Fatiga fcil: es la sensacin subjetiva de cansancio y

agotamier-rto. Se asocia fiecuentemente con irritabilidad y
disminucin de la capacidad de trabajo (enfermedades difusas
del tejido conectivo, fibromialgia, neurosis).
Debemos anotar la duracin que nos sirve para medir actividad
de enf ermedades inf lamatorias.

Fiebre: elevacin de la temperatura corporal mayor de 37q C.

Tipos de fiebre, 1. Intermitente (artritis reumatoide juvenil),
2. Remitente (LES), 3. Continua o sostenida (artritis rer-rnratoide),

4. Recurrente (brucelosis)
Cefalea: cualquier dolor de cabeza, de presentacin frecuente
en enfermedades reumticas (LES, arteritis temporal, reaccin
a drogas, indometacina, aspirina)

Fotosensib/idod: reaccin inusual a la exposicin de la luz

solar, tipicanrentc a la ltrz ultravioleta entre 290 y 320 nm,
produciendo eritema persistente, lesiones ampollares o urticaria
en las reas expuestas al sol (LES, dermatomiositis, lupus
discoide).

Talalgia: dolor derivado del calcneo o estructuras vecinas

(espoln calcneo, periostitis, tendinitis, facitis plantar).
Algunas puede deberse a tendinitis

y/o bursitis aquiliana.

en e[ rea de la mandibula (secr,rndario a maloclusin, artritis reumatoide, isquemia del maestro en

las arteritis a clulas gigantes, neuralgia del trigmino y varios
tipos de patologa dental).

Dolor mandibulor: dolor

Debilidod musculor: fuerza o potencia reducida en la contrac-

cin simple o repetida, Dificultad para pararse de asientos

bajos, subir peldaos altos (dermatomiositis).

Querofitis: cambios producidos en la crnea por falta

de

lgrimas (sndrome de Sjgren).

Escleritis: inflamacin de las capas profundas de la esclertica

(artritis reumatoide, granulomatosis de Wegener, otras vasculitis,
policondritis recidivante, espondiloartropatas seronegativas)

Epiescleritis: inflamacin de la epiesclertica, causa de dolor

intenso (artritis reumatoide, vasculitis, sndrome de Reiter,
espondilitis anquilosante),

Esclerorlolocia perforonte: es urla escleritis necrotizante,

sirr inflarracin difusa y t-re al inicio pr-rede ser asintorrtica
(artritis reumatoide).

Iridocicltis: inflamacin del iris y del cuerpo ciiiar

(espondiloartropatas seronegativas)

Porestesios: sensacin anormal en defecto

o en exceso

(hiperestesia, hipoestesia, anestesia). Usualmente se presenta

en las extremidades distales en guantes o calcetines (vasculitis,

artritis reumatoide, LES).

Psoriosis: dermatosis crnica que evoluciona por brotes, dg
etiologia desconocida. Se presenta como placas, de forma y
tamao variables, eritematoescamosas, por lo general nq2
pruriginosas. Se localiza en cuero cabelludo, codos, rodillas,
trax, ombligo, glteos, frecuentemente tambin afectan lag
uas. (artritis psoritica).
Desrdenes pscolgicos; en fbromialgia y artropalas cr.
nicos
Desrdenes de ajuste, afectivos, psicosis, sindrome orgniccr
cerebral(LES).

Prpura: hemorragia intracutnea o subcutnea,

petequiau

punto hemorrgico de ntenos de 3mm de dimetro, equimosis

mayor de 3mm de dimetro. (LES, vascLrlitis, corticoides,
penicilamina, inmunosupresores)

Tumefaccin de dedos: un aumento de partes blandas ert

forma difusa. Se conoce como dedo en "salchicha de cctel,'
en artritis psoritica, sndrome de Reiter. La dactilitis se obser.
v en esclerosis sistmica, enfermedad mixta del tejido coectivo,

distrofia simptica refleja, anemia falciforme o dreparloctica.

Rosh molor: eritema difuso o en placa en la eminenciq nralar.
Las lesiones pueden ser plauas o elevadas, compromgten los
pmulos y,/o el dorso de [a nariz, pero tienden a evitar al surco
nasolabial; pueden ser unilaterales y compromgter reas veci,
nas. La hemorragia y Ia ulceracin pueden estar presentes pero
la hipopigmentacin o Ia hiperpigmentacin no. (LES,
hipersensibilidad a drogas y derrnatoniiositis).

Bosh discoide o lupus discoide: se presenta predominantemente en reas exrr.Lestas al sol, se caracteriza lor presetrtar
placas eritematosas elevadas, descamacin, hiperqueratosis

folicular; en lesiones antiguas se puede encontrar atrofia,

hiperpigmentacin en la periferie e hipopigmentacin en
parte central(criterio de LES).

Ia

Helotropo: sufusin lilcea sobre prpados superiores. Puede

estar presente edema periorbitario. Es caracterstico de
dermatomiositis, aur-rque no patognomnico. Cambios sirnilares se describen en pacientes con manifestaciolres alrgicas,
1e.
triquinosis y en sarcoidosis con miopatia
Rosh: lesin cutnea de presentacin frecuente en rnedicina y
en especial en varias enfermedades reumticas (artritis psoritica,
artritis reumatoide juvenil, vasculitis).
Plocas eritemalosqs de Gottron: son lesiones eritematosas y
descamativas, que se presentan sobre las superficies arliculares
de las interfalngicas proximales, clistales y las

metacaq:ofalngicas, tambirr se :tlederl presentat etl las

superficies extensoras de los codos, rodillas, nraleolo medial,
caracterstico de denatomiositis. Deben dilerenciarse de
psoriasis, seborrea, liquen plano, eczema y lupr-rs discoide.

Eritems margnado: Lesiones caractersticas de fiebre reumtica. Las lesiones empiezan como 1:eqlreas mculas o ppulas
eritematosas en el tronco, axila o cara. Se extienden rpidamente. dejando una parte central inactiva y con palidez o
algunas veces pign-rentadas. El margen eritet-natoso puede ser
elevado (eriterna rargir-rado) o plar-ro (circinatlrm o anr-rlar).
Puede aparecer y desaparecer etr horas.
E riten ta nodoso, ndulo inflamatorio subcutneo usualmente
Iimitado a superficies extensoras de miembros, particularmente en piernas. Al inicio los ndulos son marrones o rojo oscuro,
ligeramerte elevados con bordes difusos de 1 a 5 crn de
dimetro. Son muy sensibles. Se asocian con sarcoidosis,
enfemedad inflamatoria del intestino, sndrome de Behqet,
infecciones bacterianas (estreptococo), micobacterias, hongos
y yirus, reaccin a drogas como anticonceptivos, sulfas, penicillnas, existen casos sin causa aparente.

Eritema periungueal: lesiones eritematosas alrededor de las

uas. Son eritematosas con trofia y descamacin; se encuentrqn en dernratomiositis y LES.

Bqlanitis crcnata: soluciones de :ontinuidad (iceras) en

mucosa de glande y prepucio dispuestas en forma de anillo; se
asocia a sndrome de Reiter.

y reversible que se
presenta en las estructuras distales (dedos, manos, pies, nariz,
orejas, Iengua), por la exposicin alfro (temperaturas menores
de 14') o emociones. La reaccin es episdica; en el rea
Fenmeno de Raynaud: palidez sbita

afectada puede seguir cianosis

eritema caliente.

PLrecle

asociarse cor.r parestesias y dolor. Es resultado de vasoespasuto

paroxstico.

Aumento de uolumen de glndulas so/iuo/es; se encuentra

tpicamente en sndrome de Sjgren.
Conuulsiones: movimientos tnicos y clnicos, transtonos de

conducta como consecuencia de una descarga elctrica

paroxstica ocurrida en el celebro por drogas, urernia. Si se
excluyen otras causas, es criterio para el diagr-rstico de LES.

Engrosomiento de Ia piel: prdida de flexibilidad y pliegues

piel. Puede ser de presentacin localizada o
generalizada. Este engrosamiento debe excluir el edema.
Dolor de garganta: dolor referido al paladar y a la faringe;
puede encontrarse en LES. fiebre reumtica, procesos infecciosos de amgdala o faringe.
normales de la

,&,

,&'

,*
.r

y'o

aa'rr:a. cbrrca ew

89

zauefo/.4h,

ft'
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*
,?

Ulceras orales o nssq/es; erosiones superficiales o profundas

en boca, labios, Iengua, {aringe y mucosa nasal. Ellas pueden
ser dolorosas o poco dolorosas.
Se encuentra en sindrome de Reiter, Behget, enfermedad de
Kawasaki, enfermedad inflamatoria del intestino, en cuadros
inlecciosos y no infecciosos. En LES las lceras usualmente sor

y se convierle en pstulas. I-a lesin

individual es pequea pero tiende a confluir. Hay una marcada
hiperqueratosis, descamacin y costras. Lesin tpica del
sndrome de Reiter.

inicia como ppulas

Linfoadenopofor agrandamiento de los nodos linfticos. Se

puede encontrar en enfermedades como arhitis reumatoide

recurrentes.

juvenil, artritis reumatoide, LES y sndrome de Sjgren.

Ulcerqs genitoles: son soluciones de continuidad en la mucosa

y piel dei pene, escroto, labios y vagina. Las lesiones pueden
ser muy o poco dolorosas, simples o mltiples, recurrentes o
persistentes. Pueden ser vistas en sndrome de Reiter y Behget.

Atrofia muscular: disminucin de la masa muscular. Puede

ser localizada o generalizada, simtrica o asimtrica, se clebe
considerar: sexo, edad, constitucin corporal, estado de nutricin, ocupacin o hbitos.

*t

Ulceros digitales: son lesiones en los dedos de manos y pies;

hay destruccin de la epidermis y dermis superior. En la

prctica reumatolgica se considera como resultado final de
una isquemia. Cuando est presente cumple con el criterio
menor de esclerosis sistmica.
Ulceras no digitales: son lceras causadas por trauma, stasis,
por presin, por compromiso arterial.

Urticora: lesiones papulares aisladas o confluentes acompaadas de prurito, que se destacar sobre Ia piel sana vecina.
Estas :pulas son de tamao y, forma variables y de color
violceo en la periferia

y algo ms claro en el centro;

son

fr-rgaces, aLlnque pr-reden existir formas crnicas.

1

Uueitis: anterior referido al iris (iritis) y a los cuerpos ciliares

(iridociclitis), presentan fotofobia, disminucin de la agudeza
visual, algn grado de dolor. La uveitis aguda se asocia con las
espondiloartrr:patias y Ia crnica con la artritis reumatoide
juvenil. Uveitis posterior y corioretiniiis son intercambiables se
presenta en el sindrome de Behget, tambin en micosis,
iuberculosis, enfermedades virales, parasitarias.

Sibilonres: Ruidos detectados a Ia auscultacin de pulmones.

Son consecuencia de la obstruccin de vas respiratorias por
secreciones, espasnro o engrosamiento de membrana de vas
areas pequeas.

Colcinosis drmica: depsitos pal:ables inira o subcutrreos,

usualmente localizados en dedos o en las superficies de extensin de articulacir:nes como codos, rodillas, se observan en
esclerosis sistrnica especialmente en la variedad CREST
(calcinosis, Raynaud, cornpromiso esofgico, esclerodatilia,
telangiectasias).

Catarata: opacificacin del cristalino. Hay disminucin de la

agudeza visual; puede ser secundaria a nveitis, a la edad, a
drogas corno los corticoides.

Derrame pleural: presencia de lquido en el espacio pleural,

exudado en inflamacin de pleura o neoplasias, transndado
visto en insuf iciencia cardiaca, sndrorne nefrtico, obstrr-rccin

lin[iic o

Iri ro r61gi s1

Cardiomegalo; por derrame pericrdico en artritis reunratoide,

LES, artritis reumatoide juvenil, esclerosis sistmica. Por
miocardiopatas como en las vasculitis, LES, f ibrosis miocrclica
en esclerosis sistmica, inflamacin de miocardio en polimiositis.

Hepatomegaio: hallazgo en artritis reumatoide juvenil, LES,

sindrome de Felty, por drogas (metotrexate, antiinflarnatorios).

lctericia: coloracin amarilla de los iejidos corporales por

hiperbilirrubunemia. Se observa sobre todo en la conjuntiva
ocular, se pr.iede ver en la enfermedad de Still de adulto, LES,
por drogas (metotrexate, antiinflamaiorios no esteroideos).
se presenta usualmente eu palmas
de manos y plantas de pies, ocasionalmente es generalizada; se

Keratodermia blenorrgico:

Dolorablidad muscular: dolor a la palpacin de uno o ms

grupos musculares. Un dolor intenso se ve en torticolis,
fibromlalgia, neuritis braquial aguda, pleurodinia y triquinosis.
En Ia polimiositis usualmente es menos doloroso, ocurre ms
frecuentemente en polineuritis y poliarteritis nodosa.

Debilidad muscular dstol: detectada como una resistencia a

la contraccin de la musculatura distalvoluntaria. Se consideran
msculos distales los interseos de manos y pies, el flexor largo

y los extensores de los dedos de manos y pies.

Debtdad muscular proxial, Reduccin de la fuerza en la
musculatura proximal. Dos enfermedades cursan con este tipo
de manifestaciones, la dermatomiositis y la distrofia muscular
progresiva.
Deblidad generalizada: usualmente se observa en problemas
metablicos as como en la miopata tirtxica, miastenia
gravis, enfermedades por depsito de glucgeno, raquitismo.
Lesiones puntit'ormes en uas: excavaciones en la superficie

de las uas. Pueden ser pequeas, profundas, grandes,

regulares o irregulares, en su presencia debe pensarse en
psoriasis.

Neuropata por atrapamienfo; disfuncin de nervio perifrico

secundario a compresin por bandas fibrosas o musculares.
tnelosteofibroso. Los sntomas son dolor nocturno, parestesias,
debitidad muscular o atrofia, los sitios comunes son el tnel
carpal, tnel tarsal, pronador largo y cuello peroneo.
Neu ropolo sensif uo: manifestada por dolor o parestesias, en
regin de nervios perifricos o pares craneales, se encuertra en
artrtis reumatoide, LES, vasculitis.

Neuropoto notora: se nranifiesta con una disminucin de

fuerza o parlisis en la regin inervada por el nervio perifrico

o craneal. Se ve en artritis reumatoide, LES, vasculitis

necrotisante.
iVdu/os seosr son turnefacciones duras, no mviles, generalnrente dolorosas, rucden ser de lilnetros o centnretros, se
presenta en osteoartriiis.

Ndulos de Heberden: ndulos seos que se presentan en la

articulacin interfalngica distal, pueden ser precedidos por u-l
quiste inflamatorio, se encuentran en osteoartritis.
Ndulos de Bouchardr ndulo seos que se presentan en la
articulacin interfalngica proximal, pueden ser precedidos
por un quiste inflamatorio, se encuentran en osteoartritis.
To/o: coleccin nodular de cido rico. Se presenta cono un
ndulo sr.rbcutneo blanco amarillento, de superficie irregular.
Pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo, es visto
frecuentemente en pies, olcranon, tendn de Aquiles, dorso
de mano (ver figura 10 en apndice).

Rizartrosis: artrosis de la primera carpometacarpiana.

Se

Frecuencia respiratoria:

se

encuentra aumentada en neumonitis

encuentra aumet-to de volr-tmen de consistencia sea.

intersticial por LES, embolia pulmonar por sindrome

Ndulo reumatoide: de consistencia firme, usualmente poco

antilosfolpido, fibrosis pulmonar en artritis reumatoide, esclerosis

doloroso, de tamao variable. Se presenta en las superficies de

roce o sujetas a trauma (codo, bursa olecraneana, rodilla, en
regin occipital y sacra en estas dos itimas en pacientes
postrados por mucho tiempo); tambin se encuentra en rganos como el pulmn, cerebro, corazn. Se presenta en artritis
reumatoide. Su histologia se caracteriza por; 1. Una necrosis
fibriuoide central. 2. Rodeada por clulas del tejido conectivo

sistmica, por drogas (metotrexate).

dispuestas

en empalizada. 3. Envuelta por un tejido de

granulacin asociado a clulas inflamatorias crnicas.

Estos ndulos deben ser diferenciados de lipomas, tofos,

calcinosis drmica, vasculitis nodular, ndulos transitorios en
LES, eritema nodoso.
Sgnos peritoneales: caraclerizado por dolor abdominal, rigidez, reboie positivo, en vasculitis, LES.
Pigmentocir' onortnol: localizada o gerreralizada, con hipo o

hiperpigmentacin; se encuentra en esclerosis sistmica, LES,

dermatomiositis, por drogas (cloroquina).
Ausencia de pulso: es la falta de pulso en los sitios normalmente accesibles; se observa en pacientes con arteritis a clulas
gigantes (arteritis de Takayasu, arteritis temporal).

Taquicardia: asociada a irritacin de las fibras de conduccin,

miocarditis, se observa en artritis reumatoide, LES, esclerosis
sistmica, dermatomiositis.
a

Arritmias: asociada a cambios en el sistenta de conduccin.

esclerosis sistmica.

Radiculopator cambios motores y,/o sensitivos que siguen el

trayecto de una raz nerviosa. La sintomatologa se incrementa
con el esfuerzo como la tosl, maniobras de Valsava, pueden
asociarse con una irradiacin distal del dolor.
Rosh de

ortritis juuenil: son

lesiones maculares

o maculo-

papulares de color o rosado salmn, usualmente no pruriginosas.

Se presentan predominantemente en tronco, pero tambin

pueden ser encontradas en cara. Pueden ser evanecentes,
aparecen primariamente con la fiebre. Elfenmeno de Koebner

puede estar presente

20.

Frote pericrdicor sonido caracteristico que vara con el ciclo

cardiaco, se presenta en pericarditis, fielre reumtica, LES,
artritis reumatoide y otras enfermedades difusas del te;ido
conectivo.
Frote pleurol; sonidos en relacirr a los llrovilrriet-rtos resriratorios ar,rscultados en trax, es producido por el roce de ambas
:leuras parietal y visceral en la respiracin, como signo de
pleuritis es un criterio para diagr-istico de LES, tami:in se
encuenlra en arlritis reumatoide de inicio sistmico,

Esplcnomegalia: es el aqranclamiento clcl bazo, sr.l clctccta ctl

artritis reumatoide juvenil de inicio sistmico, enfermedad de
Stiil dladulto, sindrome de Feltr,, LES
Telangiectasos; dilatacin de los capilares y 1:equerlas arterias, vistas en esclerosis sistmica, LES, Iupus discoide,
dermatomiositis.

Hpersensibildad en arterio temporal: dolor producido a Ia

palpacin de la arteria temporal. La arteria puede estar
tortuosa. Se encuentra en la arteritis temporal.
Escleroderm io general izodo r engrosamiento y el-rdurecimiento de la piel generalizatla.
Acroesclerosls j engrosanriento y endurecimiento de la piel en
ambas extrenridades.

Escleroderma focial: engrosamiento y endurecimiento de la

piel de la cara.

Esclerodernta linectl: engrosanriento y ettdr"rtecitrtiento de la

piel en forma de banda.
Escleroderma localizada o mort'ea, engrosamiento y endurecimiento de la piei en placas nicas o confluentes.
Esclerodqctilio: engrosamiento y endurecimiento de la piel de
los dedos de manos y pies.

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Captulo

EXAMEN FISIC EN REUMATOLOGIA

Dr. Luis Vidal Neira, Dr. Armando Luza Salazar, Dr. Ral Martnez Villaverde,
Dr. Gil Reyes Llerena, Dr. Eduardo Cabello Len, Dra. Laura Ramos Valenzuela.
En reuratologa, como en ctras especialidades de la
medicina, el examen fsico indudablemente proporciona
importante informacin y conjuntarnente con los datos de
anamnesis, permite plantear un diagnstico adecuado.
E,n

el exanren del apaato musculoesqueitico

la

clcteccin cle pequeas anonalidades slo es posible si se

conoce las variaciones normaies. El exarnen de rutina debe

ser sistemtico, de modo que se obtenga la mayor

informacin en el menor tiempo posible. Necesariamente
debe de incluir inspeccin, palpacin, en algunos casos
percusin y la bsqueda sistemtica mediante pruebas y
maniobras de ciertos signos especficos que nos perntitan

definir algunos estados :atolgicos

1.

El examen fsico no solamente debe de proporcionarnos

la suficiente inforrnacin para diferenciar la patologa articu-

lar de la extraarticular, sino tambin definir un diagnstico

preciso o al menos permitirnos plantear un diagnstico
diferencial racional y que pueda ser confirmado sin la

necesidad de excesivas pruebas diagnsticas, que

indudablemente recargan ilrnecesariamente al paciente.

Se recomienda iniciar el examen fsico de manera

ordenada, cor'.ienzando con las articulaciones de las
manos, luego muecas, codos, hombros, articulaciones
temporo-mandibulares, articulaciones de los pies, tobillos,
rodillas, caderas, articulaciones sacroiliacas y columna
vertebral.

Se dcbe considerar de rutira la bsqueda de alglrnos

l-rallazgos, como calor, eritema, sensibilidad, derrame o
engrosarriento sinovial, deformaciones y limitaciones a los
movimientos pasivos y activos. Algunos de estos hallazgos
sern ms fcilmente apreciables a la inspeccin como

eritema o deformaciones, mientras que otros, como e[

derrarne articular o el engrosamiento de la membrana
sinovial, sern detectables ms bien a la palpacin. Todos
estos elementos deben aplicarse al evaluar cada una de las
articr-rlaciones o grupos articulares, comparando siernpre los
hallazgos a ambos lados del cuerpo.
Los signos de flogosis son fcilmente evidenciables. El
eritema puede acompaar patologa extraarticular o articu-

Iar, pero es particularmente notorio en artritis por

microcristales (gota o pseudogota) y en artritis sptica;

contrariamente, en artritis reumatoide el eritema no es

hallazgo prominente.

Lln

El derrame articular que traduce inflamacin de la

membrana sinovial provoca aumento de volumen difuso en

la articulacin afectada y a la palpacin, se detecta

demostrando contenido lquido en la cavidad articular. La
mayora de maniobras destinadas a evidenciar signos de
derrame articular como el "signo del tmpano" se basan en
Ia fluctuacin que produce el contenido lquido al ejercer
presin, mientras que otras maniobras como el "signo de la
oleada" ms bien tratan de hacer visible la fluctuacin del
lquido en la cavidad articular.
El engrosamiento sinovial palpable es signo tpico de

diferentes artropatas inflamatorias de curso crnico,

especialmente la artritis reumatoide y se puede detectar varios

meses

o aos antes de que se destruyan los elementos

articulares como consecuencia de la inflamacin persistente.

Como regia general, a mayor sinotis, mayor derramc; sin
embargo, el derrame sinovial no correlaciona con el
engrosamiento sinovial. El aurnento de volumen de un rea
articular puede deberse no slo a inflamacin sinovial, sino

tambin a compromiso de estructuras extraarticulares,

edema, o grasa neriarticu\ar.

El examen del aparato musculoesqueltico debe

diferenciar en lo posible si el dolor y la sensibilidad a la
palpacin provienen de la articulacin o de estructuras
extraarticulares cercanas como bursas, vainas tendinosas,
zonas de entesis, ligamentos y tendoncs. Generalmente
cuando el dolor se origina en estructuras extraarticulares
tiende a ser ms localizado, guardando cierta correlacin

anatmica con la estructura afectada; mientras que

cuando el dolor es proveniente de la articulacin, suele
ser es ms difuso y se distribuye en toda la interlnea
articular

2.

La evaluacin del rango de movimiento debe incluir el

examen tanto del movimiento activo (realizado por el mismo
paciente) como del movimiento pasivo (movimiento que
realiza el examinador en el paciente). Existen tres factores
que determinan los tipos y rangos de movimiento de una
articulacin.

&artq@

94

La limitacin del movimiento activo y pasivo denota

tencln del subescapular se inserta en el tubrculo menor'

Previamente a su insersin, esto tendot-tes son incorporados
en una cpsula fil:rosa cilndrica formando el denominado
"manguito rotador" del hombro. Sobre el manguito capsular se encuentra la bursa subacromial (ver figura 1), la cuerl
forma el techo de la cpsula articular del hombro y facilita el

una alteracin de la articulacin, mientras que el compromiso

del movimiento activo sin que se afecte el pasivo traduce
rs bien afeccin de las estructttras extraarticr-rlares.

desplazamiento del tubrculo mayor del hmero por debajo

del acromion durante la abduccin del brazo' La extensin
Iateral de la bursa subacror.:lial es derlotinada la bursa

a)
b)

Las caractersticas anatmicas de la articulacin

La estabilidad y so:orte de los ligamentos y la cpsula

articular, y

c)

La integridad de la musculatura periarticular.

La crepitacin se define como el crujido palpablc

sobre una articulacin durante el movimiento activo o
pasivo. Irrdica desgaste y aspereza de la superficie
del cartlago articular y es caracterstica de la
enfermedad articular degenerativa. En ocaciones puede

sr-rbdeltoidea y est localizada por debajo del deltoides. Otra

bursa importante es la bursa subcoracoidea y est localizacla

entre la cpsula del hor"nbro y el proceso coracoideo

Figura

encontrarse una crepitacin fina en artsencia de enfermedad

a.

Anatonia del aspecto anterior del honrtrro

articr-rlar.
Las deformaciones son las alteraciones del alineamiento
y la forma de una o varias articulaciones con respecto a su

estructura

normal. Algunas deformaciones son

caractersticas de ciertas enfermedades en particular, por

ejemplo desviacin cubital de los dedos y dedos "en cuello
de cisne" son tpicos de la artritis reumatoide. Lqs
deformaciones se deten describir de la fornra ms precisa
posible (Ej: genu valgus, desviacin cubital etc).
La combinacin de los hallazgos mencionados permite
enfocar racionalmente a los pacientes reumticos, en especial a aquellos con dolor musculoesqueltico, en el cual una
aproximacin inicial debe de traiar de determinar si el dolor

es proveniente de las estructuras extraarticulares o de la

articulacin. Debe formar parte importante del examen Ia
bsqueda de manifestaciones de enlermedad sisimica, las
cuales permiten conjuntamente con los datos anteriores
plantear diagnsticos especficos, como por ejemplo
crecimiento de glndulas salivales (sndrome de Sjgren),
lceras genitales y orales (sndrome de Behcet), mononeuritis mltiple (vasculitis), rash facial en "alas de mariposa" (lu-

pus eritematoso sistmico), esclerodactilia o escleroderma

proximal (esclerosis sistmica), telangiectasias (sndrome de

CREST), etc.

El objetivo del presente captulo es detallar los

principales aspectos del examen fsico del aparato
musculoesqueltico sistematizado por regiones, incluyendo
las principales maniobras y pruebas destinadas a detectar

anornlalidades es:ecf icas.

HOMBRO
La articulacin del hombro o glenohumeral es de forma
esferoidal y est formada por la cabeza del hmero y la
cavidad glenoidea de la escpula, la cr-ral le confiere considerable movilidad y est rodeada 1lor un grupo poderoso de
n-lsculos que estabilizan esta arliculacin. La cpsula ar-

ticular que soporta la membrana sinovial rodea

completamente a la articulacin.
Los tendones del supraespinoso, infraespinoso y teres

menor se insertan en el tubrculo mayor del hmero y el

La inspeccin del h<mbro debe detectar hinchazn,

o fasciculaciones.

Cuindo hay clerrarne

articular importante en la articulacin glenohumeral, puede
causar distensin visible de la cpsula, la cual generalmente
se aprecia en la parte anterior del homlro, mientras que

atrofia muscular

el hinchazn de la bursa subacromial puede provocar

sensacin de llenura debajo del deltoides, que se acenta
con la abduccin parcial. En ocasiones la hinchazn es vis-

ible jrrsto por debajo de la articulacin acromioclavicular, mientras que la hinchazn de la bursa
subcoracoidea puede ser visible lateralmente al proceso
coracoiileo 5.

El dolor que se origina en el hornbro debe ser

evaluado localmente mediante movilizacin y palpacin.
Generahnente es reproducible, lo cual la mayora de veces
pernrite diferenciar enlre a{ecciones articulares

extraarticulares (ver tabla 1). De manera sistemtica se

debera palpar la articulacin acrorioclacula el manguito
de los rotadores, la regin de la bursa subacromial, el canal biccipital y las porciones anterior, laterales y posterior
de la articulacin glenohumeral.

t
t
$.

t
_ffi,

tra*oe* /Aco

95

ew oeurao/or+a,

Tabla

Examen clnico en reumatismos extraarticulares del hombro

"{

fr
't
l

1)

En rotacin interna

Manguito de rotadores
Palpar superficie anterior de
cabeza humeral en extensin.

Tendn subescapular

Dolor a maniobras
contra resistencia

Localizacin del dolor a la

palpacin

Estructura

Tendn

supraespinoso -

&

iTendn infraespinoso
Tendn teres menor

de

Palpar superficie anterior

cabeza humeral en roiacin
interna

En abduccin

Palpar superficie posterior de

En rJtacin externa

cabeza humeral en abduccin

(mano en hombro opuesio)

2)

Tendn

(porcin

bibicipital
larga)

- Palpar canal bicipital

(intertubercular); (puede iam-

En supinacin
(signo de Yergason)

bin aparecer dolor en extensin pasiva con brazo en

supinacin)

3)

Bursa

subacronrial

- Palparsulcoacronlio-humeral

En abduccin

(tambin puede ser doloroso

en lesiones del manguito de
rotadores).

Para examinar el manguito de los rotadores se debe

cambiar de posiciones el brazo. La porcin posierior
(ier-rdones del infraespinoso

y teres menor) se explora con

el honrbro en aduccin, cruzando el brazo del paciente a

travs del trax y colocando la mano en el hombro
opuesto. Estos tendones se palpan en la regin posterior
del hombro. La porcir-r anterior del manguito de los
rotadores se palpa sobre la porcin anterior de la cabeza
humeral con el irombro en extensin (tendn del
sr-ri:escapr-rlar) y en rotacin interna (tendn del
supraespinoso)

Figura 2
Localizacin de los puntos dolorosos del tendn
del supraespinoso (A)
y del tendn biccipital (B)

6.

A Ia palpacin se puede detectar sensibilidad,

o masas nodulares en el manguito de los
rotadores. Las lesiones degenerativas y el depsito
hinchazn

anormal del calcio en el manguito de los rotadores produce

frecuentemenie dolor y scnsibilidird sobrc la :orcin su:crior clel hu-rero en el aspecto lateral del brazo cerca del
tubrculo mayor, mientras que las lesiones en el tendn
biccipital causan mxirna serrsibilidad sobre la porcin anterior del hmero, en la regin del canal intertubercular
(biccipital) (ver figura 2).
Cuando hay sinovitis del hombro, la disterrsin de la
cpsula se pall:a sobre la porcir-r anterior de la surperficie

articular, grados menores de derrame se palpan por la

fluctuacin del lqLrido entre la porcin anterior y lateral del
hombro. La inflamacin de la bursa subacromial provoca
dolor, hinchazn y calor a la palpacin de la porcin sr-r
perior del brazo en la regin deltoidea, justo distal al
proceso acromial.

(A)

(B)

La inflamacin del tendn biccipiial provoca dolor en

la regir-r anterior del hombro, a nivel del canal biccipital y
puede irradiarse hacia el brazo. La palpacin se puede
realizar con e[ brazo y antebrazo en rotacin externa y con

&aa

96

el diagnstico de una tendinitis biccipital mediante

la

"mniobra de Yergason", que consiste en evocar dolor en el

canal biccipital solicitando al paciente que efecte

ew

a*ua'tohaia'

Figura 4

el
los dedos c.lel examinador colocados anteriormente, sobre

canal biccipital para evaluar sensibilidad, crepitacin o

hinchazn de esta regin. Clnicamente se puede confirmar

l actt'cFo

Hiperextensin pasiva de los codos se pre'senta en

uru tnrin de antidades que cut'sas con hiperlaxittlcl
ligamentaria' como en el sndrome de
hlpermovilidad articular, sndrome de
Ehlers-Danhlos, sindrome de Marfn' etc'

supinacin contra resistencia manteniendo el brazo en flexin

de 90"7 (ver figura 3).

Figura 3
Maniolra de Yergason

En el olcranon y Ia superficie extensora del antebrazo

se localizan comnmente ndulos reumatoides, tofos y

xantotnas, de manera que es importante palpar el

olcranon y Ia superficie extensora del codo' Los
ndulos reumatoides son de consistencia firme, no
clolorosos o levemente dolorosos a la palpacin y su
tamao vara de pocos milmetros a algr-rnos centmetros'
Los tofos son de consistencia dura, no dolorosos a la

CODO

palpacin y si son superficiales dejan translucir su color blanco

nacarado.

El codo esta formado por tres articulaciones:

radio-humeral, radio-cubital y hmero-cubital, esta ltima es
la principal. Todas estas superficies seas estn recubiertas
por una cpsula articular y poseen una cavidad articular
comn. Entre las estructuras extraarticulares importantes se

Tabla 2
Examen clnico de reumatismos
extraarticulares del codo

encuentran la bursa olecraneana, localizada sobre la superficie

extensora del olcranon y las zonas de insersin tendinosa
en epicndilo lateral, epicndilo medial (epitroclea) y cabeza
del radio. Los espacios entre el olcranon y los epicndilos
se denominan "fosetas paraolecraneanas" y son reas
anatmicas importantes porque a este nivel se refleja la membrana sinovial de la articulacin del codo, especialmente en la
foseta paraolecraneana externa (entre olcranon y epicndilo
lateral)8.
L-a inspeccin del codo en extensin permite evaluar
alteraciones del alineamiento como desviacin medial del

antebrao sobre el brazo ("cbito rarus"), desacin lateral

("cbito valgus") o hiperextensin; esta ltima si es mayor de
10o, representa un criterio diagnstico del sndrome benigno
de l'ripermolidad articulare.

Estructura

1)

Epicndilo medial

Dolor a rnaniolras

Base anatmrca

InseLcin

de tendn

contra resistencia

En flexin de mueca.

comn de los flexores

de mano y pronadores

Epicndilo lateral

lnsercin de tendn
comn de extensores

En extensin de mueca (tambin supinacin)

de mano y supinadores

Bursa Olecraneena

Bur C l:caluacin
superlicial

\_

i-r.n:

Dolor a palpacin de
olcranon

&

rl*tl'

E'

t
,i

tu"n*

,ffi,,

kro

97

eto a&,maa/oqaa

Como Ia membrana sinovial del codo se refleja sobre

paraolecraneanas, especialmente sobre Ia externa,
el derrame o engrosamiento sinovial generalmente se detecta
a este nivel como un aumento de volumen entre olecranon y
epicndilo lateral. La palpacin de esta rea se facilita si el
codo se coloca en flexin de 70" y se palpa con el pulgar la
foseta paraolecraneana externa y con los dems dedos.la
foseta paraolecraneana interna. Diferenciar entre derrame
articular y engrosamiento de la me.nbrana sinovial se facilita
si se examinan los rnrgenes seos posteriores de la
articulacin radio-hun-ieral, donde se palpa r-nejor el
engrosanriento o hiperlrofia de la menrbrana sinoviail0.

Figura 6

las fosetas

En la epicondilitis lateral (A), el dolor se exacerba

con la extensin contra resistencia de la mueca;
mientras que en la epicondilis medial (B), el dolor
se exacerba al ejercer flexin de la mueca

contra resistencia

Figrrra 5
En la bursitis olecraneana puede existir aumento
de volumen palpable en esta regin

(A)

(a)

MUECA

Entre las estructuras extrarticulares, la bursa

olecraneana es fcilmente accesible a la palpacin y
pernrite detectar sensibilidad, flogosis, coleccin de
nduios o tcfos. Como la bursa subacromial es superficial, la inflanircin de estr estnrcturr es fcilrnente
cli;rgr"rosticad;r, puesto crre :rocluce llogc,sis y coleccirr
de lclrrido iocalizc'la cn el coclo (ver ligura 5)

El exalen debe de ir-icluir la palpacin de los

cpicrrclilos, .;uesto que sou asiento corrn

de

inflaracin de las zonas de insersin tendinosa, en

es-

peciai

er-1

personas que por razones laborales o

deportivas ejecutan movimientos violentos del antebrazo

sobre el brazo, corro en el "codo de tenista" (epicondilitis
lateral) o el "coclo del golfista" (epicnclilo medial'). En
arnbos casos el diagnstico clnico se basa en reproducir

o exacerbar el dolor a la presin del rea afectada,

solicitando al paciente que efecte extensin de la
mueca contra resistencia sobre el antebrazo
(epicondilitis Iateral) o flexin de la mueca contra
resisiencia sobre e1 antebrazo (epicondilitis medial)
(Ver tabla 2).

La mueca esta formada por varias articulaciones, la

principal es la radiocarpiana, que une Ia porcin distal del
radio, el disco articular y los huesos del carpo. El disco
articular une el cbito y el radio y separa Ia parte terminal
del cbito de la articulacin de la mueca. La porcin
radiocubital distal se encuentra adyacente a la articulacin
cie la mr-reca (radiocarpiana), pero no forma parte de sta
Iruesto qrre el disco articular divide estas articulaciones en
dos cavidades separaclas. I-a tercera articulacirr es la
rnediocar:iana, formacla por Ia unir-r de los liuesos del
carpo.

Los tendones flexores de los msculos del antebrazo

estn contenidos en una vaina tendinosa comn que se
inicia alrededor de 2,5 cm. por debajo de la mueca y se
extiende al centro de la palma. Parte de la vaina de este
tendn comn se inserta en un canal osteofibroso (tnel
carpiano) que est recubierto anteriormente (en el aspecto
palmar) por el retinaculum flexor (ligamento anular anterior
del carpo) y en su parte dorsal por los huesos del carpo y
los ligamentos que se encuentran en el piso de este canal.
El retinacultrm flexor es atravesado en su parte anterior por
el tendn clel palnrar largo y anteronredialnente por el
nervio cubital y la arteria y vena cubital.

pocos milimetros hasta algunos centmetros' Los gangliones

ptreden ser asintomticos o producir sensacin de l'rir-rchazn
o dolor leve que se acenta con el movimiento. Si los
gangliones se distienden pueden en ocasiones prodr-rcir do-

Figura 7
Anatomia bsica de la mueca

lor de moderada intensidad

La contractura de Dupuytren es debida a engrosamiento

y contractura de la aponeurosis palmar y provoca contractura
en flexin de los cledos sobre la palma, en orclen decreciente
cle frecuencia se afectatt 4to, 5to, y 3er cledo. La atrolia de

fE

NOONES
FI.EXORES

QfEE!A
CUITAL

11.

la erninencia tenar se prcsenta erl ei snclronlc clel tunel

oo N-f

prominer-rcia de la cabeza del cbito indica

sulluxacin radio-cubital, la cual si no se corrige :uede ejercer

calpiano. La
Eevro

presin exageracla y callsar rttptura cle los

/Le

tenclc'nes

extensores del 4to. y 5to dedo12 (ver figura B).

ra

Figura 8
Subluxacin radio-carpiana
MgoLos

LbRtcd os

El nervio mecliano ingresa a Ia mtteca por el centro

del tunel del carpo y a este nivel es wlnerable de strfrir
compresin por diversas estructuras (ver figura 7)" La
disminucin del dimetro del tunel carpiano debido

sinovitis
de

de mueca, tendinitis o edema puede ser causa

compresin. La aponeurosis palmar se inicia a nivel

del

retinaculum y del pex y como continr-racin del tendn palmar largo. Su porcin anterior es una banda engrosada que
descansa sobre el tendn flexor y se extiende hacia los dgitos.
En el aspecto dorsal de la rnano, los iendones extensores
de los dedos ingresan a la mueca a travs de anillos osteofibrosos que estn unidos superficialmente por el ligamento
dorsal del carpo y profundamente a los huesos del carpo

mediante ligamentos. Los tendones del abeductor largo y

extensor corto del pulgar pasan por la prominencia de la
apfisis estiloide del radio y a este nivel pueden sufrir dao
por traumatismo o por friccin continua.

La inspeccin de la mueca se debe de hacer

cuidadosamente para detectar una serie de hallazgos. El
hinchazn puede deberse a derrame (o engrosamiento)
sinovial o a tenosinovitis. Err el rrin'rer caso, el ecleura o
hinchazn generalmente se extiende en toda la mueca,
mientras que cuando se debe a tendinitis, generalnrente se
localiza en la parte central de la mueca.

Los gangliones son agradamientos qusticos que

contienen material mucoide o semislido y que
caractersticamente se presentan en la sr-rperficie dorsal de
la mueca, entre los tendones extensores de los dgitos y los
tendones extensores radiales en Ia base del segundo

metacarpiano. Oha localizacin comn es a

nir.el de la

tabaquera anatmica en la base del pulgar. Los gangliones

se originan en la cpsula alicutar y son considerados tumores

tenosinoales benignos. Su taurao puede variar desde

La palpacin de la mueca se hace sostenindola con

ambas manos y se examina colocando los pulgares en la
regin dorsal y los dedos ndices y medios en la regin palmar. Un mtodo alternativo consiste en que el examinador
sostenga con una mano la mano de I pacicnte v con la marro
libre examine la mueca colocando el :ulgar err la zona dorsal y los dems dedos en la zona palmar. Se debe de palpar
toda la interlnea articular.
La sinovitis de la mueca es fcilmente detectable a Ia
palpacin, como sensacin de llenura o hinchazn a nivel

de la interlnea articular. Se detecta mejor a nivel de la

porcin distal de la cabeza del ciibito en la :arte dorsolateral
de la mueca. El derrame articular se detecta ms facilmente
si se ejerce compresin sobre la zona radial mientras se palpa

la zona cubital.

Si al comprimir un qr,riste sinovial el contenido lquido

se eraca temporalmentd a la cadad articular, esto indica

u.*tro

#
,4

4
&

t'
tr

la*

ea zrutafo/aqia

99

que existe comunicacin entre ambas. Si el quiste

es

dependiente de vainas tendinosas, la compresin solo causar

distensin

local. El dolor exquisito

sobre Ia apfisis

estiloides se asocia a una patologa comn a nivel de ia

mueca que es la tendinitis estenosante del abductor largo y
extensor corto del pulgar (iendinitis D'Quervain). Dolor sobre
la porcir-r distal cle los ht-resos largos de la rruiteca, asociado
o no a hinchazn de partes blandas y periostitis de huesos
largos e hi:ocratismo, se presenta en la osteoartropata
hpertrfica.

EI cxamen fsico debe incluir la evaluacin de los

movilnientos de la mueca, los cuales son flexin palmar
(flexin), flexin dorsal (dorsiflexin o extensin), desviacin

raclial, desviacin cubital, pronacin

y supinacin.

I_a

presin firme sobre el pulgar hacia adenho a nivel de la

articulacin carpometacarpiana. Esta maniobra provoca
dolor si la articulacin esta afectada. La segunda maniobra
consiste en detectar crepitacin a nivel de la base del pulga
que se detecta mejor si el examinador coloca los dedos de
Llna mano a este nivel, mientras que la otra mano mueve
pasivamente el dedo pulgar del pacietrte de manera rotatoria.

El diagnstico clnico de la tendinitis estenosante De

Quarvain se puede confirmar el examen fsico mediante la
maniobra de Filkestein, la cual consiste en solicitarle al
paciente que coloque el dedo pulgar en el centro de la palma
y que haga puo con los dems dedos manteniendo el pulgar

en el centro de la mano.

Er-r

esta posicin al exar.t-rinador

Tatrla 3
Examen clnico en reumatismos extraarticulares de mueca

Patologa
1)

2)

Signo,/maniobra*

Criterio de positividad

Tenosinovitis de
De Quervain

Filkestein (pu)gar cautivo y desviacin cubital)

Sndrome del
inel carpiano

Phalen (muecas en flexin palmar

poL 60 seg.)

Tinnel (percusin mueca

retinaculum flexor)

a nivel del

Dolor a nivel de apfisis

estiloides.
Parestesias

Parestesias en territorio del

nervio mediano.

Torniquete (tensimetro insuflado

sobre PA sistlica).

Dolor, parestesias o sensacin de "corriente elctrica" en territorio del nervio

mediano.

Sacudida de manos.

Elinlira molestias.

Extensin

de

muecas por un

minuto.
Signo de l-uethy

Parentesias en territorio del

nervio mediano.

El pliegue cutneo entre

ndice y pulgar no cierra
conrpletamente alrededor
de un vaso (por paresia de
abduccin del pulgar).

*Phalen

sensibilidad 7596, Especificidad 670/0, Tinnel sensibilicl ad

movilidad de la mueca se evala mejor con la mano y el

antebrazo en pronacin.

600/0,

Especificidad

67010.

hace puo sobre la mano del paciente

y rota Ia mueca
hacia el lado cubital, lo cual va a ocasionar dolor intenso en

La adiculacin carpometacarpiana del primer dedo debe

la apfisis estiloides, debido al sobreestiramiento del ten-

de evaluarse de manera individual, puesto que es asiento

comn de procesos degenerativos (osteoartritis) y hay dos

don del abeductor corto del pulgar (ver figura 9). El dolor a
la extensin del pulgar contra resistencia terbin es propio
clc la tendinitis de De Quervain.

rnar'leras de examinar esta adiculacin: La primera, ejrrcer

Bdaa ? FncaF'ta

100
Figura 9
Maniobra de Filkestein: Consiste en evocar o
exacerbar el dolor a nivel de la apfisis estiloides
de la mueca al rotar la mano hacia el lado cu'
bital, mientras se mantiene la mano haciendo puo
sobre el pulgar

e@

oetuafo/aa'

y
radio, existe una sobreposicin importanie del pulgar el

quinto dedo ('signo de Ia mueca"), descrito por

e' Otro signo en Marfan es solicitar al
Walkee y Murdoch)

pacienie que haga puo sobre su dedo pr-rlgar; la porcin

distal se'extiende fcilmente, sobresaliendo el margen cubital de la mano ("signo del pulgar") descrito por Steinberg
(ver figura 13).

Figura

1O

Signo de Phalen

Para el diagnstico clinico del sndrome del tnel

carpiano, hay dos signos tiles al examen fsico' El primero
es el llamado "signo de Phalen" (ver figura 10), que consiste
en reproducir las parestesias en la manos y dedos en el
territorio de distribucin del nervio mediano del lado afectado

luego de mantener las muecas en flexin durante 60

segundos. Estos sntomas reerten en algunos minutos luego

de que la mueca ha retornado a su posicin normal' El

otro signo imporlante es el "signo de tinnel", que consiste
en producir sensacin de "corriente elctrica" que se irradia
a los dedos a[ percutir la mueca a la altura del nervio
mediano 13 (ver figura 11). Otro signo consisie en reproducir
los sntomas al colocar un manguito de tensimetro en la
mueca, insuflarlo por encima del valor correspondiente a
la presin sistlica y mantenerlo en esta posicin durante 3
a 5 minutos (Test del torniquete). En ocasiones los sntomas
tambin pueden exacerbarse al extender bruscamente la
mueca (ver Tabla 3).

Figura 11
Signo de tinnel

En e[ sndrome de Marfan y en otras entidades que

cursan con hipermolidad articular, incluyendo diferentes
variedades de Ehler-Danhlos y el sndrome benigno de

hipermovilidad articular, se pueden encontrar varios

hallazgos al examen fsico a nivel de la mueca. Dos criterios
diagnsticos del sndrome de hipermolidad articular son:
oposicin pasiva del pulgar al antebrazo y la hiperextensin

pasira de los dedos hasta por-ret"los paralelos a la mueca

(ver figura 12). En el sndrome de Marfn si se Ie solicita al
paciente hacer puo con una de sus manos en el antebrazo
opuesto, a una distancia de 4 cm de la apfisis estiloides del

t
?
,|

"ir,&*4ie!:

101

Figura L2
Hiperextensin pasiva de los dedos hasta colocar
los paralelos al antebrazo y oposicin pasiva clel
pulgar son dos criterios importantes para el
diagnstico del sndrome de hipermovilidad
articular

Diferentes artropatas inflamatorias sistmicas como la artritis

reumatoide, lupus eritematoso sistmico o la artritis psorisica

afectan principalmente las manos, pero tambin la

osteoartritis y la afeccin de partes blandas es comn a este
nivel, de manera que el examen fsico adecuado de las manos
es de crucial importancia para el diagnstico de patologa
local y sistmica.
I

Luego de examinar la mueca se debe palpar la palma

de las manos y los huesos del carpo, de preferencia con los
pulgares. La palpacin de las vainas tendinosas debe
acompaarse de flexin y extensin actirra y pasiva de los
dedos para detectar ms fcilmente crepitacin o
engrosamiento terdinoso, especialmente'si la palpacin se
hace a nivel de Ia cabeza de los metacarpianos.
Los ndulos tendinosos se localizan generalmente a nivel
de la cabeza de los metacarpianos, donde un reforzamiento
cle la fascia palmar profunda forma un ligamento anular proxinal en la vaina del tendn flexor, a esta rea se la conoce
como "polea proximal". Los ndulos tendinosos o la estenosis
de la vaira sinovial o ambas a nivel de la "'polea proximal"

pueden provocar que el movimiento del dedo se detenga

temporalmente. Cuando el paciente aplica mayor fuerza, el
ndulo tendinoso atraviesa el rea de estenosis y el dedo
salta bruscamente hacia adelante, por esta razn a esta
condicin se la conoce como "dedo en gatillo" o "dedo en
resorte" la (ver figura 14).

Figura 13
En el sindrome de Marfan se puede encontrar una
surerposicin importante entre el meique
y el pulgar

Figura 14
La palpacin de los ndulos tendinosos se hace en
la palma de las manos, combinando la palpacin
con Ia movilizacin pasiva de los dedos

MANOS
La mano es Lrna de las partes del aparato tusculoesqr-reltico soretida a mayor movilidad y por lo tanto est
expuesta a traumatismos, friccin y tensiones, por Io cual es
asiento comn de patologa articular

extraarticular.

La fascia palmar se debe palpar en bsqueda

de

nodulaciones o bandas fibrosas, as como la fijacin de la

piel a la fascia palma las que se encuentran en la contractura
de Dupuytren.

IOZ

&aa ? /a;a"cP/:aa

eta'

aarualolaid'

Las principales articulaciones de la mano son las

articulaciones prorias del carpo, las articulaciones

falange nrs distal formando la articulacit-i, pero tns

extensivamente a la falar-ige formando la porcin proxirnal

rnetacarpofalngicas, las interfalngicas proximales y las

interfalngicas distales. En general, diferentes entidades
patolgicas pueden producir compromiso predominante en
algunas articulaciones, por lo cual el examen fsico de esta
regin debe abarcar todos los grupos articulares. La

de la articulacin.

osteoartritis comprotnete predonrinantemente articulaciones interfalngicas proximales y distales y primera

articulacin carpometacarpiana; mieltras que la artritis
reumatoide compromete interfalngicas proximales,
metacarpofalngicas y muecas

La movilidad de los dedos debe evaluarse de manera

y luego individual. Una simple medida de
evaluar la funcionalidad global de los dedos es pedirle al
paciente que haga puo y luego que extienda los dedos
completamente. El examinador luego de que el paciente

A la inspeccin el derrame sinovial generalmente produce hinchazn simtrico en las articulaciones; mientras que
la hinchazn que se origina por la inflamacin de estructuras
extraarticulares usualmente es asimtrica y compromete ms

una parte de la aticulacirl.

Curndo

hay sinovitis de las articulaciones

metacarpofalngicas, uno de los signos ms tempranos es la

prdida del espacio que existe entre los nudillos. La distensin

o el engrosamiento de la articulacin metacarpofalngica

puede eventualmente relajar la cpsula articular y los

grr-rpal primero

ligamentos. Estos, corr.rbinados con iml:alance rnltscular y

las fuerzas de gravedad, provocan desviacin raclial cle las
cabezas de los metacarpianos y desviacin culital de los
dedos. La desviacin cubital de los dedos generalmente se

ha realizado el movimiento activo, debe flexionar

asocia con subluxacin de una o ms falanges.

completamente las articulaciones metacarpofalngicas de

cada dedo y luego, manteniendo esta posicin, flexionar la

articulacin interfalngica proximal y la articulacin

interfalngica distal. Debilidad muscular o la presencia de
"dedos en gatillo", o la ruptura iendinosa evitan [a
extensin activa completa de los dedos, sin alterar la
movilidad pasiva.
Las articulaciones metacarpofalngicas estn rodeadas
por un ligamento fibrocartilaginoso sobre la su:erficie pal-

mar y reforzadas a cada lado por los ligamentos colaterales,

los cuales previenen el movimiento lateral exagerado de los
dedos sobre las articulaciones metacarpofalngicas ai ser
stas flexionadas. Los tendones extensores de los dedos
cruzan el dorso de las articualciones metacarpofalr"rgicas y
se unen a las cpsulas articulares en las porciones ms distales

de las cabezas de los metacarpianos.

La artritis reumatoide es una de las artropatas

inflarnatorias que provoca cambios notorios en matros. Entre las deformaciones comunes estn los "dedos en cuello de
cisne", que consistetr en hiperextensit-t de la interfalngica
proximaly flexin de la interfalngica distal (ver figura 15).

Esta deformacin resuita de enfermedad infiamatoria

destructiva a nivel de las articulaciones o de compromiso de
los tendones extensores. Otra deformacin caracterstica

de esta enfermedad son los "dedos et botonero", qtte se

caracteriza por flexin de la articulacin interfalngica proxinral, acompaada por hiperextensin compensatoria de la
interfalngica distal 15 (ver figura 16).

Figura 15
Dedos en cuello de cisne

Las articulaciones interfalngicas proximales y distales

son anatmicamente similares y sus movimientos se

restringen a la flexin y extensin. Cada articulacin
interfalngica presenta un ligamento capsular dorsal formado

por expansin del tendn extensoq un Iigamento palmar

denso y los ligamentos colaterales a cada lado de la
articulacin.
I

Cuando se hace puo, las cabezas de los metacarpianos

protruyen formando los "nudillos". La parte distal de la

cpsula articular y de la membrana sinovial que forma Ia
parte interior de la articulagin est firmemenie unida a la

i
I

I*
{
;
I

base de la falange proximal y a la cabeza del metacarpiano.

La distribucin de la cpsula articular y la membrana

sinovial de la articulaciones interfalngicas proximales
y distales es similar a la de las articulaciones

metacarpofalngicas. Tanto la cpsula como la membrana

sinovial estn firmemente unidas distalmente a la base de la

l.

;f

b
'*

:
ij
t
&
1

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urreo /forro

103

e& oe.@ato/"oq.h,

&
&

Figura 16

Deformacin "en botonero"

*B

espacio articular y puede estar acompaado o no por signos

de flogosis. En cambio, el compromiso tendinoso

generalmente compromete e[ aspecto palmar del dedo y a
este nivel se palpa tanto el engrosamiento tendinoso como
los signos flogsicos.

La palpacin de las articulaciones interfalngicas

il

proximales y distales se hace mejor empleando los dos ndices

y pulgares del examinadoq colocndolos de manera opuesta

a cada lado de la articulacin. Primero se comprime la

cpsula articular aniero-posteriormente empleando el pulgar
eindice izquierdos del examinador, mientras que con el pulgar

e ndice derechos se palpa el derrame o engrosamiento

sinovial en los rebordes laterales, justamente donde se refleja
la membrana sinovial.

En las articulaciones interfalngicas es importante

determinar a Ia palpacin la presencia de sobrecimiento de
los rebordes seos a nivel del margen articular (osteofitos),
denominados "ndulos de Herbeden" (ver figura 16), cuando
se presentan en las articulaciones interfalngicas distales y
"ndulos de Bouchard" cuando se presentan en la
ariiculaciones interfalngicas proximales.

En las manos es tambin posible encontrar quistes

sinoviales, generalnrente localizados en el aspecto dorsolateral de las articulaciones. Es necesario tambin examinar
las articulaciones inierfalngicas distales y las uas en
bsqueda de los "dedos en palillo de tambor" y otros canlbios
que acompaar-i a la osteoartropata hipertrfic purlrnonar.
[-a observacin del ngulo entre la ua y el lecho ungueal
ayuda a reconocer ios dedos en palillo de tambor, puesto
que en esta entidad se pierde el angulo normal de 160'que

existe entre ambas. Se puede tambin encontrar ndulos

reumatoideos y tofos sobre las articulaciones de las manos.

Las articr-rlaciones metacarpofalngicas se deben de

palpar en tres localizaciones: a nivel del espacio articular,
sobre Ias cabezas de los metacarpianos y en las cavidades
adyacentes a ar'bos lados cle stas. En concliciones normales

la membrana sinovial no es palpable, pero cuando existe

derrame o engrosamiento, ste se palpa entre la cabeza de
los metacarpianos y la falange proximal, aproximadamente
1 cm por debajo y a cado lado de los nudillos, con los falanges

flexionadas de 20" a

30'.

Las articulaciones nieta-

carpofalngicas se palpan por separado, de preferencia con

Ios pr-rlgares, sosieniendo la mano del paciente con ambas

manos del examinador.

Los tendones flexores se palpan mejor sobre las cabezas
de los n'retacarpianos justo encima de los nudillos. Se deben

tambin evaluar los espacios localizados entre los nudillos,

donde es posible identificar engrosamiento por sinovitis o
hinchazn de partes blandas. En condiciones normales Ia
membrana sinovial no es palpable a este nivel.

Err las articulaciones interfalngicas proximales y

distales, el derrame articular se palpa mejor en los aspectos
mediales y rebordes laterales de la articulacin, proximal al

En las articulaciones interfalngicas distales es posible

tambin encontrar quistes sinoviales, especialmente en el

aspecto dorso-medial o dorso-lateral. Cuando hay dedos
hipocrticos, a la palpacin y movilidad de la ua se puede
apreciar movilidad anormal en la base de la ua y en el
lecho ungueal.

Figura 17
Ndulos de Herbeden y de Bouchard. Son uno de
los hallazgos ms comunes en osteoartritis

Gae u' Pn*cPo ew

104

y
de las aticulaciones ms firmes del aparato locomotor

COLUMNA VERTEBRAL
l-a columna es una estructura que permite la flexililidad
del tronco y ayuda a mantener la posicin erecta, IJero a su
vez constituye asiento comn de diferentes desrdenes de
naturaleza inflamatoria, mecnica, metablica, infecciosa o
neoplsica; de manera que su exploracin fsica correcta es
inc.lispensable para el diagnstico diferencial
afccciones a este nivel.

a-eruail'aoh

de distintas

desemtea funciu de sostr'r, arrlortiguacirl y nrovit'niento.

El disco intervertebral consta de dos partes: el anillo fibroso'
que es la zona ms perifrica y representa Ia pared externa
que contiene al ncleo pulposo y une a su vez a dos cuerpos
vertebrales. La otra estructura, el ncleo pulposo, es de

y
forma esfrica y esta constituido por Ltn gel mucoproteco
es de consistencia elstica, deforrable 5r potenciahente

corlprimible

La columna vertebral tiene cuatro curvaturas, dos de

convexiclad anterior (a nivel cervical y lumbar) y dos de

convexidad posterior (en el trax y la regin sacrococcgea)'
La integridad de estas curvaturas ayuda a mantener la
posicin erecta con el menoi esfuerzo muscular.

1('.

En la colunilra vertebral existen dos agurjeros de

importancia, los agujeros de conjr'rccin y el conducto vertebral. Los agujeros de conjuccin son de forma triangular

con base anterior, formaclos por el cuerpo vertebral

como base y los pedculos y lminas como laclos, a

la mecnica de la columna. La porcirr anterior de las

vrtebras est formada :or el cuerpo vertebral y la porcin

travs clel cual salen los nervios espinales' El condtlcto vertebral est formaclo por la superposicirr dc los clistirrtos
agujeros vertebrales y contiene a la mdula espir-ral

posterior por el arco vertebral. Cada vrtebra esta separada

(ver figura 77'19).

La estructura de las vrtebras deterrnina en gran parte

por el disco intervertebral y conjuntamente con el cuerpo

vertebral es la porcin que soporta el peso. El tamao del
cuerpo vertebral vara con e[ peso que proporcionalmente
soporta, el tamao se incrementa desde la segunda vrtebra
cervical a la primera porcin del sacro y luego disminuye de
tamao hasta [a punta del coxis.

Figura 18
Anatoma bsica de la columna (lateral)

Los arcos vertebrales estan formados por los pedculos,

que se insertan perpendicularmente al cuerpo vertebral y las

lminas que se extienden a partir de los pedculos. Las

lminas siguen una direccin oblicua hacia atrs y abajo y se
unen formando un ngulo que constituye la pared posterior
del conducto vertebral. A partir de la lmina se forma un
proceso espinoso posterior y dos laterales o tranversos y
constituyen zonas de insersin de ligamentos

PROCESO ABf ICUTAB SUPERIOR

PROCESO t!'lAtlLlAR

-.AGUJEBO INTERVEBTEBRAL
CUEFPO VEBTEBFAL
APOFISIS TRANSVERSA

msculos.

La apfisis espinosa se proyecta en Ia lnea media de la regin

posterior y es fcilmente accesible a la palpacin. La apfisis

transversa generalmente es afilada, estn colocadas
horizontalmente a nivel de la r,rnin del pedculo y la lmina
y no es accecible a la palpacin.

APOTISIS ESPINOSA
ABTICULACON DISCAT

ABCO VERTEBRAL
SUPEBIOR
ARCO VERTEBRAL
INFEBIOR
ABTICULACION
INTERAPOFISIAHIA

apf isis articulares son cuatro y parten

verticalmente de la unin de las apfisis transversas y las
lminas, dos tienen orientacin superior y dos orientacin
inferior, formando las aticulaciones interapofisiarias, que

Las

desde el punto de vista anatmico constituyen

articulaciones diartroidales. A pesar de que tienen
momiento muy limitado, las articulaciones interapofisiarias
tienen cartlago articular, estn revestidas interiormente por
una membrana sinovial y estn rodeadas de una cpsula articular delgada, que es la continuacin de la membrana
sinoal y constituyen entre el lado derecho y el izquierdo el
pilar articulado posterior de la columna. Las articulaciones
interapofisiarias previenen el desplazamiento del cuerpo
vertebral sobre la vrtebra qr"re est por debajo (ver figura

La columna vertebral est trnida por diferentes

ligamentos que estabilizan sus movimientos. Los
ligamentos longitudinales anterior y posterior se extienderr
desde el sacro hasta Ia base del occipucio. El ligamento
longitudinal anterior es ms denso que el posterior y limita
la extensin de la columna. El espacio entre las lminas
de dos vrtebras adyacentes es llenado por el ligamento
flava, que ayuda a que la colutlna recllpere sr-r posicin

original luego de agacharse. Las ap{isis interespinosas

17 y 18).

estn conectadas entre s por los ligamentos

Los cuerpos vertebrales se articulan entre ellos mediante

un disco intervertebral fibrocartilaginoso, que constituye una

supraespinosos e interespinosos, que limitan parcialrnente

la flexin y la laterilizacin de la columna.

t
i

I
t

il

tra.rte*

105

/44o ew rye@aataqa,

,r

tt

Figura 19

Anatoma bsica de la columna lumbar (frontal)

del paciente, palpando el hueso hioides, el cartlago

iiroideo, la tiroides, la lordosis cervical norn"al. La
palpacin posterior debe incluir eI occipucio, la
emergencia de los msculos occipitales, los procesos
mastoideos, Ias superficies espinosas de cada vrtebrra
cervical y las articulaciones apofisiarias (1 cm a cada lado
de las espinosas).

PROCEO MAMILAR

PBOCESO ARTICULAB
SUPERJOR

APOFISIS
TRA}tSVERSA

APOFISIS

ESPiNOSt

ARTICUTACION
INTERAPOFISIABA

EI examen de los tejidos blandos del cuello debe

la palpacin de ambos msculos
esternocleidomastoideos (se pide al paciente que gire la
cabeza al lado opuesto), el trapecio, los ganglios y las reas

comrrender
occipitales.

El examen del rango de momiento del cuello se debe

evaluar de Ia siguiente manera:

a)

Activamente y a los momientos extrenlos, observados

por el examinador.

b)

Pasivamente, hecho

PFOCESO ARTICULAR
INFEBION

por el examinador con la

musculatura relajada, haciendo todos los momientos
conocidos, y

c)
EXAMEN DE LA COLUMNA CERVICAL

La columna cervical representa el sistema articular

ms mvil y complicado del cuerpo. A travs de la columna cervical pasan estructuras que requieren gran
proteccin, como las arterias cartidas y vertebrales, la
mdula espinal y sus races nerviosas.
La cabeza pesa aproxintadamente 3,5 kgs y se mueve
sobre 7 vrtebras ceruicales que la sostienen a manera de

una cadena flexible, junto con 14 articulaciones

apofisiarias, 5 discos intervertebrales, 12 ariiculaciones de

I-uschl<a y un sisterna de ligamentos y msculos.

La columna cervical en total tiene 37 articulaciones

separadas, Ias que realizan una variedad de movimientos
de la cabeza y el cLrello en relacin al tronco. Los discos
invertebrales aumentan en rea debajo del axis, y la lorclosis cervical resr-rlta de la fornra en cua de los misrros.

Los ligamentos longitudinales anterior y posterior se

extienden desde el occipital hasta el sacro. El ligamento
longifudirral anterior se fija a los cuerpos vertebrales y a los

discos, rnientras que el posterior se une a los discos y

huesos adyacentes. Las articulaciones especializadas

atlanto-axial y atlanto-occipital son controladas por

msculos intersegmentales. L-a cabeza y el atlas se mueven

juntas alrededor del odontoides y de las facetas articulares
del axis. La superficie anterior del odontoides se articula
con la superficie posterior del arco anterior del atlas. La
excursin total de los movimientos del cuello y cabeza se

nride en: flexin (45"), extensin (50' a 60.), rotacin

(60" a 80') y flexir-i lateral (45'rz.
El examen clnico de la columna cervical debe hacerse
en posicirr anaimica, observando posturas, movimientos,
expresin facial y ritmicidad al movimiento. La palpacin
del cuello se :uede iracer con el paciente sentado o en
posicin supina. Se examina la parte anterior desde atrs

Contra resistencia (de la mano del examinador).

La flexin y extensin se evalan solicitando al paciente

que toque el esternn con su mandbula en la flexin mxima

y en la hiperextensin el gaciente debe tocar la apfisis

espinosa de D1 con el occipucio. Para evaluar la flexin
lateral se solicita al paciente que toque el hombro con su
oreja, sin encoger los hombros ni tocar la cabeza. Finalmente
los movimientos de rotacin se eralan solicitando al paciente

que rote la cabeza tratando de alinear la mandbula con su

hombro. Normalmente, este movimiento es suave y est
restringido en la tortcolis.
Todos los momientos del cuello deben ser evaluados
con la oposicin que el examinador ejerce con la mano, de
preferencia en posicin sentada. Esto permite la verificacin
de [a fuerza muscular, la integridad articular, la insercin y
funcin de tendones.
El examen clnico debe ser completado con la evaluacirr

de la sensibilidad (superficial y vibratoria) y los reflejos de las

races neryiosas del plexo cervical.

Mqnobra de Spurling
Detecta compresin de las races cervicales bajas que
producen dolor irradiado al hombro, en especial compromiso
de C5. Consiste en reproducir dolor por compresin directa
del nervio. El examinador coloca las manos sobre la cabeza
del paciente en posicin sentada. En esta posicin se rota
ligeramente la cabeza del paciente hacia el lado doloroso,
angulando tamben la cabeza hacia el lado afectado. En esta

posicin se ejerce una presin hacia abajo de

aproximadamente 20 libras durante 10 segundos. Esta
mabiobra es positiva si se reproduce o acenta el dolor del
paciente en la regin del hombro.
Test de Adson

El test de Adson evala Ia compresin de la arteria

subclavia por costilla

cerical, msculos escalenos u otras

anormalidades de [a encrucijada torcica. El examinador

106

&azo

palpa el pulso radial del pacienie con el brazo en abduccin,

r Fna'cP<a

e*c'tanaro/or''

sin embargo, el simple tacto o presin sobre una raz nerviosa

realiza una

normal s es doloroso. Un aspecto importante es el

inspiracin profunda mientras rota al mximo de la

cabeza hacia el sitio a examinarse. Cuando Ia arteria

mecanismo de dao en la compresin radicular. Cuando la

raza es comprirnida, como resultado del prirrer contacto,
inicialmente se produce dolor irradiado e intenso; si la

extensin

y rotacin externa. El paciente

subclavia se comprime, el examinador nota una marcada

disminucin o ausencia de la amplitud del pulso radial en el
lado afectado.

EXAMEN DE LA COLUMNA LUMBAR

La exploracin sistemtica de la regin lurnbar se debe
iniciar con la inspeccin, de preferencia con el paciente de
pie y de espaldas al examinador, debindose consignar datos
de importancia como posicin y constitucin de los pies,

variaciones en el alineamiento de los tobillos, grosor,

alineamiento y vascularizacin de las piernas, muslos y

compresin es de corta duracin y autolimitada, desaparecen

los sntomas y todo vuelve a la normalidad. Sin embargo,
cuando el contacto es prolongado y sostenido, se produce
inflamacin en la propia raz neruiosa; mientras sea de escasa

intensiclacl, la funcin radicular no se altera, pero si ei

fenmeno irritativo es sostenido, ya puede haber alteacin
de la funcin nerviosa.
Las races inflatraclas son muy scrlsibies a la llresin y
elongacin. Este hecho explica el fundarnento de la rnayora
de pruebas clnicas que se realizan para determinar el

rodillas. posicin de las caderas, horizontalidad de la pelvis,

relieves cutneos de las espinas ilacas y asimetra en los

compromiso radicular conto las maniobra de Lasegue'

pliegues cutneos.

La inflamacin producida por compresir-r de la raiz

neruiosa se puede extender a lo largo del trayecto de la fibra
nerviosa (salida plvica, en el muslo, en el hueco popliteo

En columna dorsal hay que observar la presencia de

curvaturas a nivel de la arcada costal, prominencia de las
escpulas y nivel de los hombros. Con el paciente de perfil
se debe de evaluar la presencia de curvaturas en el raquis y

Bragard, Turyn, Neri, Nafgizer-Jones etc.

etc.) y en todos estos niveles se puede evocar dolor a la

palpacin ("puntos de Valleix").

sus actitudes y alteraciones. La inspeccin con ei paciente

de frente debe comprobar las observaciones que

se

consignaron anteriormente. En la columna lumbosacra debe

Tabla 5

observarse la presencia de escoliosis y otras desviaciones,

Neuralgias citicas

caractersticas de musculatura paravertebral, surco

interglteo, rebordes glteos, tumoraciones, cicatrices y
neoformaciones cutneas (verrugas, nevus, folculos
pilonidales etc).

Raz

Lasegue

Iasegue Invertido

ROT "abolido o

aIectada

Directo

{Posterior)

disminuido

Para la exploracin ordenada de la columna lurnbar, se

pueden tomar algunos puntos de referencia anatmica. Si
se traza una lnea que une la parte superior de ambas crestas

L4

iliacas, esta lnea atraviesa a nivel de L4. En cambio la lnea

que une las dos espinas iliacas posterosuperiores, pasa a
nivel del cuerpo de la segunda vrtebra sacra. La porcin

L.5

media de las articulaciones sacroiliacas tienen localizacin

adyacente y medial a la espina iliaca posterosuperior del
mismo lado. Si se traza una lnea horizontal que une las
tuberosidades isQuiticas, sta cruza a nivel de los trocnteres
menores.

A la palpacin deben explorarse

posibles puntos

dolorosos sobre caderas, articulaciones sacroiliacas y coIumna. Las apfisis espinosa deben palparse, presionarse
y percutirse. Normalmente la percusin no es dolorosa.
Las masas musculares para vertebrales se deben palpar
para evaluar el tono y la sensibilidad. Frente a estados de
espasmo muscular sostenido es posible encontrar dolor y
rigidez a la palpacin en la musculatura paravertebral del
lado afectado.

En condiciones normales la elongacin de las races

nerviosas es indolora y durante las actividades cotidianas,
diversos movimientos pueden provocar elongacin de stas;

Patelar

s1

ROT=

Ref

Aquileano

lejo osteotendinoso

Pruebas especiales en la exploracin lurbosacra.

Todas las siguientes pruebas o maniobras de exploracirr

lumbosacra estn dirigidas a detectar deficiencias o

fer-rmenos que en condiciones normales no se presentan.

Las pruebas o maniobras de exploracin lumbosacra

que a continuacin describiremos, estn destinadas a detectar

una serie de anormalidades que, interpretadas dentro del

contexto clnico del paciente. nos van a :ern.ritir plantear o
en algunos casos confirmar un diagnstico. De manera

especfica, las pruebas de exploracin lumbosacra

se

pueden agrupar de acuerdo con su utilidad especfica para

determinar niveles de dao o lesin (ver tat:la 4).

rortr

tw+uw

la4g

ew zuratolaga,

Tabla 4
Pruebas especiales en Ia exploracin
lumbosacra
Pruebas destinadas a evaluar la movilidad lumbar:

Test de Schber
Pruebas destirradas a detectar espasmo muscular paraveftebral

Prueba de la cuerda del arco del Forestier

Pruebas destinadas a detectar dolorvertebral de tipo mecnico
Maniobra de Goldthwait
lvfaniobra de Gaelsen ll
Pruebas destinadas a detectar compromiso radiculi
Maniobra de Lasegue
Maniobra de doble extensln
Maniobra de Lasegue contralateral
Maniobra de Bragard
Maniobra de Turyn
Maniobra de Naflziger-Jones
Maniobra de Neri
Pruebas destinadas a ia exploracin cle las articulaciones
sacroiliacas

Maniobra de compresin iliaca (Maniobra de Ericksen)

de separacin iliaca (Maniobra contra

Maniobra

707
Maniobra de Lasegue.
Esta prueba detecta dolor radicular de ramas del citico
y es producido por elongacin de la raz inflamada.

Se realiza con el sujeto de decbito supino y el

exarinador eleva lentamente la pierna extendida del paciente
tomando el taln del pie con la palma de la mano. En
condiciones normales esta maniobra no debe producir dolo pero en caso de radiculitis se presenta dolor intenso en

las estructuras invervadas por las fibras afectadas.

Generalmente el paciente experimenta dolor intenso en la

regin lun-rbar o gltea afectada, el cual se irradia tiacia la

parte posterior del miembro inferior correspondiente

(ver figura 19).

Generalmente el dolor evocado al realizar la maniobra

de Lasegue se presenta por debajo de los 45" de elevacin
del rrienbro inferior. Por encima de este valor la prueba
debe de ser tomada como dudosa, puesto que cornienza a
moverse la columna lumbar.
Una variante es Ia maniobra de Lasegue invertida, que
consiste en evocar dolor al extender la pierna con el sujeto
recostado boca abajo. Es positiva cuando hay radiculopata
Lo, debido a que la rnayor parie de las fibras de esta raz se
encuentran en el nervio crural (ver Tabla 5).

Erickscn)

Maniolra de Lewin
Maniobra de Gaelsen I

Figura 2O
Maniobra de Lasegue

Prueba de Schber
Est destinada a evaluar ia movilidad de la colurna
lumbosacra. Existen varias tcnicas sencillas, pero la ms
conocida consiste en trazar una marca a la altura de la apfisis
espinosa de L5 con el paciente en posicin supina y se hace
otra marca 10 cm. por encima de la primera. Se coloca una

cinta mtrica entre ambas marcas y luego se le indica al

sujeto qr-re reaiice flexin lxima dei tronco. En condiciones
nornrales la distancia entre ambas seales debe aumentar
en 3 a 4 cni. Si es menor, demuestra una disminucin de la
mcvilidad lumbar.

Prueba de la cuercla del arco de Forester.

DetecLa la presencia de contractura muscular paraverSe efecta con ei paciente de pie, al cual se le invita

tebral.

a lateralizar Ia coh-rmna vertebral hacia ambos lados, a Ia vez

exanrirrador mantienc los pLrlgarcs sobre cada laclo de

qr-re el

las rlasas rrir-rsctrlares taravcrtebrales. E,n concliciones

nolnraics clele existir relajacin cle las rnasas tr-rusculares
paravertebrales cn el lado de la inflexin o concavidacl. La
positividad de esta prueba es la persistencia de la contractura
muscular.

Maniobra de Goldthwat.
Permite diferenciar el dolor mecnico vertebral del
radicular. Se realiza con el paciente en decbito supino, en
esta posicin el explorador levar-ita una pierna colocando a
su vez la otra mano en la regin lumbar, la cual debe detectar
el momento en el cual la colr-rmna comienza a moverse. Si

el dolor aparece en el momento en el que se inicia la

movihzacin pasiva de la regin lumbar, la prueba se
considera positiva que el dolor tiene origen vertebral y no
radicular.

Maniobra de doble extensn.

Se basa tambin en la elongacin de la raz afectada y
consiste en flexionar la pierna sobre el muslo y ste sobre el
abdomen, de modo que ambos ngulos sean de 90o con el
paciente en decbito supino. En estas condiciones el nevio

citico no es traccionado y no hay elongacin de la raiz

nerviosa inflamada y por lo tanto no hay dolor. A partir de
esta posicin se extiende lentamente la pierna y el muslo en

un intento de llevar el miembro a una angulacin de 45..

Cuando existe irritacin del citico, se produce dolor intenso
en Ia regin posterior del muslo antes de llegar a la meta de

108

&a*o ? Pnaacq<a

e@

eeaatalaaa

45o. En este momento si se extiende predominantemente

el muslo el dolor tiende a aliviarse por traccin menor del
nervio. Se trata de terminar la extensin doble de manera

Se considera positiva Ia maniobra si se evoca un aumento

de dolor en el dorso del muslo.

lenta y controlada, procurando despertar el dolor mnimo (la

Con el paciente en posicin sentada con las caderas y

rodilla flexionadas, se le solicita que eleve o extienda las
piernas. Con la pierna del lado enfermo el movimiento no
se hace en forma completa, porque experimenta dolor en el
dorso del muslo por elongacin de la raiz inflamada' De
manera que generalmente el pie del lado lesionado queda
ms abajo que el del lado sano.

los

extensin del muslo contrarresta la elongacin nerviosa

producida por la extensin de la rodilla)' Se considera el
signo positivo si el dolor persiste cuando se logra la extensin

del miembro inferior en una angulacin no superior a

los

4oo'

Figlra

21

Maniobra de doble extensin

Maniobra de Bechterew

M aniobra

de Na lt' z ger-J o n es

Est es una t'ttaniobra que se basa etl la traccitl radicu-

lar y cor.rsiste etr presiotrar las yrtgtrlarcs clel paciente

harsta

provocar cottgcstiri satrguitrca elr la licl clc la cara' Sc

considcra positivl cttrtlclo Llplrccc ck:k-r crt cl dorso dol
muslo. Esta maniobra produce dolor radicular porque al

presionar las yugulares se produce trn bloqueo en la

circulacin de retorno y aumento de la presin sangunea
intracraneal, por lo cual se eleva la presin en el lqtrido
cefalorraquideo y se transmite a travs de todo el conducto
dural hasta el fondo de saco lumbosacro. Como consecuencia
la pared dural y la vainas axilares tienden a distenderse y

traccionar las races. Alternativamente a la compresin

yugular el paciente puede hacer maniobra de Valsalva.

Maniobro de Neri
Est destinada a detectar dolor radicular, pero ejerciendo
traccin superior. Se efecta con el paciente sentado y con

los muslos y piernas flexionados. En esta posicin

Maniobrq de Lasegue contrqlateral.

Esta maniobra se basa en la movilizacin que se produce a nivel de una raz inflamada cuando se tracciona el

Figura 22

lado opuesto. Consiste en elevar el miembro inferior

extendido del lado sano del paciente y la maniobra se

Maniobra de Neri reforzada

considera positiva si aparece dolor irradiado hacia el muslo

en el lado contralateral (el supuestamente enfermo). Esta
maniobra se produce debido a que cuando se traccionan las
races del lado sano, stas arrastran tras ellas al saco dural
hacia su lado y hacia abajo, deformndolo parcialmente. Con
sto la raiz del otro lado (el afectado) resulta traccionada,
con-rprimida o molizada.

Manobrq de Bragard.
Es una maniobra aditiva a la de Lasegue y consiste en
indicar al sujeto en posicin decbito supino dorsiflexionar
el pie sobre la arliculacin del tobillo. En esta posicin se

procede a elevar el miembro inferior completamente

extendido. L-a maniobra es positiva cuando se evoca dolor
irradiado hacia e[ dorso del muslo antes de los 30".
Existe una maniobra complementaria a la de Bragard y
es conocida como maniobra de Turyn, la cual consiste en
inmovilizar la pierna y el pie despus de haber efectuado la
maniobra de Bragard en condiciones de mnimo dolor, en
estas circunstancias se dorsiflexiona el dedo gordo del pie.

el

examinador coloca una mano sobre el trax del paciente y

otra en el occipucio y fuerza de manera suave una flexin
cervical empujando el occipital hacia adelante. La maniobra
de Neri se considera positiva si aparece dolor en Ia parte
posterior del muslo en el momento de la flexin cervical. La
maniobra de Neri reforzada consiste en extender la pierna
del lado enfermo manteniendo la flexin de la columna
cervical. Se considera positiva si se evoca dolor citico
(ver figura 21).

.t

&

traa<zw /oico

109

ea, oeqata.to/oqa,

La razr'r por la cual se evoca dolor radicular con esta

maniobra es la traccin hacia arriba de la mdula espinal,

que conlleva la traccin de las races nerviosas, las cuales
duelen en caso de estar inflamadas.

Maniobra de compresin iliaca (Maniobra deEricksen)

Delecta dolor en las articr-rlaciones sacroiliacas. Se realiza
con el paciente recostado, en esta posicin el examinador,

coiocando las manos sobre las espinas iliacas

anterosuperiores, ejerce presin firrne en sentido medial,
tratando de realizar una aproximacin forzada de las crestas
iliacas. Con este movimiento se tensan los ligamentos
sacroiliacos posteriores, lo cr-ral comprime la cpsula articu-

Maniobras de Gqenslen
Son dos maniobras destinadas a detectar dolor a nivel
sacroiliaco. La maniobra de Gaenslen I se realiza con el
sujeto recostado, al cual se le solicita que flexione la pierna
no afectada sobre el abdomen, sostenindola con las dos

manos. En esta posicin, la columna, las articulaciones

sacroiliacas y la cadera estn fijadas. Manteniendo el paciente
esta posicin, el examinador apoya su mano sobre la rodilla
de la pierna extendida y ejerce presin hacia abajo. Si existe

dao en la articulacin sacroiliaca, se presenta dolor a este

nivel (ver figura 23).

lar y produce un }igero pinzaniiento en la articulacin

sacroiliaca, en la cual se genera dolor si hay inflamacin (,,,er

iwra22).

Figura 24
Maniobra de Gaenslen I

Monobra de separacin iliaca (Maniobra contrq

Ericksen)
Esta n-raniobra es inversa a la arrterior y se efecta
colocando e[ examinador las manos sobre la cara interna de

las espinas iliacas anterosuperiores. En esta posicin

ejerce presin brusca en sentido posterior, como si tratase
de "abrir la pelvis", con lo cual se tensan los ligamentos
sacroiliacos anteriores, se comprime la cpsula articular y se
produce un pinzamiento anterior de la articulacin generando
dolor sacroiliaco (ver f\gura22).

Figura 23
Maniobra de Ericksen y Contra-Ericksen

La maniobra de Gaeslen II est destinada a detectar

dolor vertebral y se ejecuta con el paciente recostado sobre
la camilla, pero manteniendo la pierna y muslo del lado
afectado fuera de la camilla y sin ningn apoyo. Er esta
posicin, el examinador coloca una mano en la cresta iliaca
del lado opuesto y con otra ejerce pr:esin sobre la rodilla
libre ernpujndola hacia abalo. Con la nraniobra de Gaeslen
II no se movilizan las articlaciorres sacroiliacas, sino nts
bien la regirr vertebral y por lo tanto, arn en presencia dc
patologa sacroiliaca, esta maniobra no generar dolor a este
nivel. De manera que encontrar dolor en la maniobra de
Gaeslen II indica patologa vertebral.
CADERAS

Manobrq de Lewin
Al igual que las dos maniobras anteriores, se basa en Ia
compresin de la pelvis, Ia cual ejecuta el examinador
colocando las manos sobre la cresta iliaca del enfermo en
posicin decbito lateral y se ejerce prcsin a este ltivel, es
positiva si se provoca dolor sacroiliaco.

La cadera es una articulacin redonda constituida por

la cabeza del fmur y la cavidad acetabular formada por la
fusin del ilen, isquen y pubis. Esta dotada de gran
movilidad y rodeada por un grupo poderoso de msculos
que proporcionan estabilidad. La cpsula articular fibrosa
que rodea a la cadera y la ir:.sersin profunda de la cabeza
clel fmur en el acetbulo tambin contribuyen a proporcionar
estabilidad a la articulacin.

&ae tUb^aa.iaa

110
La articulacin de la cadera est rodeada por una
c:sula articular densa y entre las estructuras que rodean a
la articulacin se encuentra el ligamento iliofemoral, el cual

preene la excesiva extensin de la cadera y proporciona

estabilidad manteniendo unida la cabeza del fmur al
acetbulo. Otros ligamentos ms debiles son el pubo-femoral y el isquio-capsular, pero ayudan tambin a reforzar la
porcin posterior de la cpsula. La banda iliotibial es una
porcin de la fascia lata que se extiende inferiormente desde
el sacro, cresta iliaca, isqueon, trocanter mayor y el aspecto
lateral del muslo para insertarse en el cndilo lateral del
fernur y el crr,-lilo lateral de la tilria.
Ia

cadera: la troncantrica, la iliopectnea y la isquioglirtea. La

trursa trocantrica est localizada entre el rnsculo glteo

mayor y la superficie posterolateral del trocanter mayor' La
bursa iliopectinea esllocalizada entre la superficie profunda
del msculo ilio-psoas y la superficie anterior de la
articulacin, y la bursa isquiogltea est localizada sobre la

prominencia isqueal.
La inspeccin de la cadera debe evaluar la marcha, la
y muslos, el hbito corporal, las
curyaturas espinales y la posicin y basculacin de la pelvis'
La cadera es una articulacin con gran movilidad, de manera

longitud de las piernas

que medir los arcos de movimiento constituye parte

anterosuperiores deben estar a la misma altura y los carnbios

en la longitud cle alguna de las piernas se traducen en
cambios en la altura de la espina iliaca respectiva' Cuando

la diferencia es notoria, el balance se pr-rede compensar

funcionalmente parndose apoyando el pie en el primer
metatarsiano.

La asimetra de los pliegues cutneos en la regiones

popltea y gltea con el paciente de pie y los pies paralelos
tambin brincla inforracin acerca de la longitud de las
piernas y el {mtrr cuanclo r-ln lado es comparado con el

Los pliegues esiartl localizados a mayor altura en el

niembro ms largo. La asitrletra cle los pliegues cutneos
tambin se puede deber a espasmo muscular, absceso glteo,
ciislocacin prssterictr de 1a cadera y atrclia o lrllr;lrofia t-k:
los msculos glteos.

La dislocacin anterior y posterior de la cadera

1:ro-

duce flexin moderada en Ia rodilla y cadera' Sin embargo,

la dislocacin anterior produce rotacin externa y abduccin
de la cadera; mientras que la dislocacin posterior, que es la
ms comn, produce una poslcin de aduccin y rotacin

interna. La fractura del cuello femoral est asociada con

rotacin externa en Ia pierna comprometida.

El dolor proveniente de la articuiacin de la cadera

importante del examen fsico23.

E[ examen de la marcha puede revelar diferentes

patrones de dao, cuando hay dolor en la cadera, el cuerpo

y balancear sobre e[ lado afectado

("marcha antlgica"), disminuyendo la necesidad de
contraccin de los msculos abductores y liberando el

se tiende a inclinar

espasmo. En cambio cuando hay debilidad de los msculos

abductores o incapacidad de los mismos para mantener la
pelvis en su nivel, se produce una caida de la pelvis al lado
sano durante la marcha ("marcha de Tredelenbur" o "cojera
de aMuccin"). Generalmente las enfermedades que cursan
con dolor de cadera producen una "marcha antlgica",
mientras que enfermedades que cursan con inestabilidad en
(Ej.

poliomielitis) provocan una "marcha de Tredelenburg".

Normalmente el peso crporal es sostenido de manera
porporcional por las dos caderas. Cuando existe compromiso
unilateral de alguna de las caderas, el peso corporal es
sostenido principalmenie por Ia no afectada y la pierna del

lado afectado generalmente est situada en posicin

ligeramente anterior, debido a flexin de la cadera afectada.

La flexin de la cadera es uno de los hallazgos ms

frecuentes en la inspeccin y sugiere.anrmalidad en esta
articulacin. La flexin de la cadera produce relajacin de
la cpsula articular, lo cual tiende a disminuir el dolor y el
espasmo muscular. En ocasiones esta deformidad en flexin
se acompaa de un arqueamiento anterior de Ia columna
lumbar y se asocia con lordosis cuando el sujeto esta de pie.
La extensin de la cadera afectada generalmente agrava el
dolor.

Normalmente en posicin de pie las espinas iliacas

otro.

Existen trcs btlrsas clnicalnente irnportantes en

la cadera o debilidad de los msculos abductores

eaa aaaaacafaoad'

generalmente se localiza a la altura del publs o la ingle y se

tiende a irradiar hacia la parte anterior y medial del muslo y
la rodilla o tambin se puede irradiar hacia la regin del
trocanter mayor2a.
Como la cadera es una articulacin profunda, el derrame
sinovial es raramente palpable, cuando es masivo tambin
se puede llenar de lquido la bursa iliopectnea y sta pucde
ser palpada e la regin anterior de Ia ingle. l-a presel-rcia

de sinovitis o enfermedad de la cadera puede provocar dolor en la ingle si el examinador percute el taln del paciente

recostado. Eu presencia de sinovitis tambin es posible

evocar dolor cuando se aplica presin firme y simultnea en
ambos trocnteres mayores.
Entre la patologa extra-articular la afeccin de Ia bursa
trocantrica provoca dolor y sensibilidad a la palpacin de la
regin del trocanter mayor y se agrava cuando el paciente
realiza aMuccin contra resistencia. El compromiso de la
bursa ileopectnea produce sensibilidad e hinchazn que
puede ser directamente palpable a Ia altura del tercio medio
del ligamento inguinal y lateral a la arteria femoral. En cerca
del 1570 de los casos existe comunicacin entre Ia bursa
ileopectnea y [a cavidad articular, de manera que la presencia

de lquido en la bursa iliopectnea puede tanrbin traducir

derrame en la cadera. El comprorniso de la bursa isquiogltea

provoca dolor y en ocasiones aumento de volumen a la

altura de la tuberosidad isquitica. La sensibilidad a la

*
1

palpacin de la tuberosidad isquitica tambin puede traducir

ostetis o inflamacin cle las zonas de insersin tendinosa a

este nivel.

l:

tra*z.a lAiro

111

eot eqruato/dq<a,

La prueba de Tredelenburg consiste en colocar al

PRUEBAS ESPECIALES PARA LA CADERA.

Maniobra de Fabere

Representa una maniobra sin-rple para detectar

compromiso de la cadera y consiste en flexionar la cadera g
rodilla del lado a examinar de tal nranera que el taln choque
con la rodilla del lado opuesto y luego se efecta abeducciQn
y rotacin externa mxima de Ia cadera. La presencia de
dolor, limitacin funcional o espasmo constituyen un resultado
positivo y sugieren alteracin en la cadera. El nombre de la
prueba (Fabere) deriva de las siglas de los momientos que
se uiilizan (Flexin, abduccin, rotacln externa).
Meclicon cle las piernas
Debe realiza"se de preferencia cor-r el sujeto acostado
sobre una superficie firme y plana, con las piernas extendidas,
paralelas al eje del cuerpo y entre s. Para etar que la
posicin incorrecta de las caderas produzca alteracin en la
medicii-r, las espinas iliacas antero-superiores deben estar
en una lnea imaginaria formando r-rn ngulo recto con el eje

mayor del cuerpo. La longitud de cada miembro debe

redirse descle la esrina iliaca, antero-superior hasta la
pror.ninencia del maleolo rnedio del mismo lado. La cinta de
medicin debe cruzar la super{icie anterior de patela por la
parte media. Una diferencia de medicirr entre ambos
miembros inferiores menor de 1 cm. generalmente no afecta
la marcha.

EI acortarniento de los muslos se puede detectar

comparando la distancia de la espina iliaca antero-superior
al rnargen distal del cndilo femoral medial clel mismo lado.
Un acortamiento del muslo se puede deber a deformidad de

la cabeza o cuello femoral, acortamiento del fmur

paciente de espaldas al examinador y marcar dos puntos a

nivel de las espinas iliacas postero superiores, luego se le
solicita al paciente que se apoye sobre una pierna y eleve Ia
otra. El lado que soporta peso es el que va a ser eKaminado.
Si la pels cae al lado opuesto (que no soporta el peso), se
considera que la prueba es positiva e indica que existe dao
de Ia cadera por dislocacin, coxa valga o debilidad marcada
de los abductores de la cadera.
Test de Ober
Sirve para evaluaT \a contractura de la banda i\iotibral y
se efecta con el paciente recostado sobre el lado sano. La

pierna a examinar se dobla haca atrs de la cadera

(hiperextensin de Ia cadera) y luego se flexiona la rodilla.
La prueba se considera positiva si, al soltar el muslo
comprometido la rodilla no pae a la mesa.

RODILLA
La rodilla es una articulacin condilar compuesta 1:or

tres articulaciones; la patelofemoral y los cndilos

tibiofemorales lateral y medial con sus respectivos meniscos

fibrocartilaginosos (ver figura 24). La rodilla est estabilizada
por la cpsula articular, el ligamento patelar, los ligamentos
cruzados anterior y posterior y los ligamentos colaterales

y laieral. Adems existen las siguientes bursas

clnicamente importantes: bursa prepatelar superficial, bursa
infrapatelar superficial, bursa infrapatelar profunda, bursa
medial

y del
gastrocnemio (ver figura 25). Estas dos ltimas bursas se
comunican con la cavidad articular2s.
anserina, bursa posterior del semimembranoso

dislocacin de ia cabeza femoral. Si la distancia entre el

trocanter mayor y los cndilos femorales laterales es similar
en ambos miembros inferiores, el acortantiento no es debido
a disminucin de tamao del fmur.

Figura 25
Anatoma de la rodilla

Pruebas para eualuar /o disp/osicr congnta de la

cadera.

La deteccin de la displasia congnita de Ia cadera

se

:treclc lraccr cn infantes flcxionanclo la caclera en r-rn ngulo

recto y efectuando luego abduccin, el aspecto lateral de los
rnuslos normalmente debe alcanzar o acercarse a la sLrperficie
de la nesa de examen sobre la que el paciente est acostado
y debe formar un ngulo de 180" con el otro rruslo si ambas
caderas scn colocadas en la ntisma posicin y al rlisnro

tta^aatro azva&

Lt6AM(NfO

CRULADo

wn6co

!1aMatro

trl

ticnrpo.
L-a presencia de subluxacin en una de las caderas
provoca una lirnitaciir en la abduccin, la cual generalmente
no permite formar un ngulo mayor de 45" entre el muslo y
la mesa de examen.

cAas

Prueba de Tredelenburg
Esta prueba es importante para detectar compromiso
de ios msculos que estabilizan la cadera (glteo mayor y
glteo menor). En condiciones normales cuando un paciente
coloca el peso del cuerpo solre una pierna, para mantener
el bairnce, la pelvis del lado opuesto se eleva ligerarnente
por contraccin de los msculos abductores de Ia pierna que
soporta peso.

La extensin normal de la rodilla es de 0o y est

condicionacla por el msculo cuadrceps femoral, ms all
de lo cual se considera genu recurvatum. La flexin es de
aproximadamente 140'.

Figura 26
Bsqueda de puntos dolorosos en rodilla

Cuando existe derrame articular escaso' se puede

detectar mediante el "signo de la oleada", que consiste en
e)ercer presin y tensin con la palma de una mano desde
l zona medial e interna de la rodilla hacia arriba y luego
comprimir la zona lateral de la rodilla de arriba hacia abajo,

observndose un abultamiento (que semeja una ola) que es

producido por el retorno del fluido arlicular' Si la efusin
articular es de mayor volumen, ste puede determinarse por

el "signo de tmpano", que consiste en tomar la rtula y

tejidos adyacentes con los dedos de ambas manos y

presionarl hacia abajo, percibindose la fluctuacin de la

rtula y e[ vaivn del liquido sinovial.
cle la regir-r :opltea, ell es:ecial en la
porcin postero medial, es irnportante puesto qlre nos va a

La palpacirr

permitir cletectar sensibilidad en caso de dao en cl tcndr.l

semimembranoso o el ligamento poplteo oblicuo' El quiste
popliteo o quiste de Baker, que resulta de distensin de la
tuisa se-imembranosa o de la bursa gasteronmica o de

herniacin posterior de la cpsula articular, resulta en

abultamiento doloroso y sensible a la palpacin a nivel
poplteo.
EI quiste poplteo puede comprimir el retorno venoso

o linftico provocando edema en la pierna afectada. En

El examen fsico debe incluir una cuidadosa inspeccin

con el paciente de pie, buscando aumento de volumen,

asimetra de las rodillas, identificando genu varo, genu valgo,
genu recuvatum, atrofia muscular, y en la parte posterior,
abultamiento de la zona poplitea que puede corresponder a
quiste de Baker o aneurismas poplteos.
La palpacin debe buscar puntos dolorosos (ligamentos,
bursas o zonas de insersin tendinosa o ligamentaria), efusin

articular o compromiso rotuliano, adems de dolor en la

interlnea articular o engrosamiento sinovial (ver figura 25) .
La palpacin y movilizacin de la rtula debe formar parte
del examen fsico. El dolor y la crepitacin al molizar la
rtula ejerciendo simultneamente presin de sta contra la
rodilla es un signo de condromalacia de la patela o artrosis
de la rtula. (ver Tbla 6)

Examen clnico de rodilla

1)

Patela y

espacio

retropatelar

Maniobra

2l Derrame
articular

- Traccin de patela

ele

en

longihrdinal

- Signo del

tmpano

Utilidad

Condromalacia de
patela
Derrame sinoal
grande

Signo de

talones, mimetizando un cuadro de tronrboflebitis,

ocasionando dolor intenso, flogosis, y edema en la pierna
afectada (sndrome de pseudotromboflebitis).

La estabilidad de los ligamentos colaterales se examina

tocando cada ligamento con una mano, y simultneamente
con la otra molizar la pierna en sentido lateral anteropos-

terior (ver figura 27). La exploracin de los ligamentos

cruzados se realiza con la rodilla flexionada a 90' y

traccionando la pierna hacia adelante, buscando el "signo

del cajn".

Figura 27
Examen de los ligamentos colaterales

Tabla 6

Segmento

ocasiones el quiste se rompe y el lquido sinovial se extravasa

en la regin posterior de la pierna, extendindose hacia los

oleada.

Derrame sinovial
Pequeo

Exploracin de ligamentos y meniscos

1. Ligamentos colaterales: signo de bostezo (en extensin)

2. Ligamentos cruzados: signo del cajn (en flexin)

- Cajn anterior: ligamento cruzado anterior (externo)
- Cajn posterior: ligamento cruzado posterior (intemo)
3. Meniscos: Traba en flexin o exiensin.

traww lco

eor

ryenalgtaga

113

El compromiso de los meniscos tambin se debe

explorar activamente. Los signos que sugieren desgarro
meniscal son bloqueo durante extensin, click o crujido en
interlnea articular durante movimiento o dolor en interlnea

de los compartimientos medial o lateral, con Ia rodilla

flexionada 90'. Tambin se deben practicar Ia maniobra de
McMurray para desgarro meniscal posterior y la de Apley.

deformacin, las cabezas de los metacarpiatos se comprimen

en la planta de los pies, doncle pueden ser palpados.

Ambas deformaciones resultan de dario articular y

ligamentario provocado por diferentes artropatas
inflaratorias.

Figura 28

El hallazgo de dolor o sensibilidad en el tubrculo anterior de la tibia en personas jvenes es sugerente de

enfermedad de Osgood-schlater (osteocondritis). Cuando
se obietive aumento de ter.nperatr,rra. efusin articular y

Dedos "en martillo"

aumento de voiumen, debe considerarse artritis purulenta

entre otras posibilidades diagnsticas y es forzoso el estudio
completo del lquido articular.

PIE Y TOBILLO
Los pies soportan la mayor parte del peso del individuo

y an

pequeas alteraciones prleden causar cambios

importantes en su funcin. Los pies nacen planos y su forma
final con arcos plantares longitudinales y transversal se forma
durante el desarrollc.
El tobillo consta de dos ariiculaciones. La articulacin

tibiotalar o iobillo verdadero, permite el movimiento de

flexin dorsal (20') y plantar (45' a 50.). La articuiacin
subtalar es responsable de los movimientos de inversin (lateral). El pie propiamenie dicho comprende las articulaciones

entre los huesos del tarso, las metatarsofalngicas y

las

interfalngicas proximales y distales. (ver tabla 7)

Talla 7

Se debe palpar todas las articulaciones del pie

Examen clnico del pie y tobillo

propiamenie dicho, verificando la presencia de aumento de

vojumen y sensibilidad en cada rea articular. La palpacin

Articulacin

Exploracin

Tibiotarsiana
Subastragaliana
Tarsometatarsiana
4. Metatarsofalngicas
5. Interfalngicas

Flexin-Extensin del pie

Inversin-Eversin del pie
Presin lateral concntrica
Examen individual
Examen individual

1.

2.
3.

L,l exarnen incluye r-rna inspeccin adecuada del pie y

tobillo en busca de anorralidades cle posicin como pie en
valgo o var<., verificar los arcos plantares y deterrninar
presencia de pies planos; se dete tambin observar la

presencia de callosidades y de anomalas de posicin de los

dedos de los pies.

Entre las principales deforraciones del pie, hallux valgus es una de las ms frecuentes y consiste en la desviacin
lateral o hacia afuera de la base del primer metatarsiano,
resultando en una angulacin y rotacin anormal de esta
articulacin, generalrnente asociado a osteoartritis.
Los "dedos en martillo" son otra deformacin frecuente

y se caracterizan por hiperextensin de las articulaciones

metatarsofalngicas, flexin de las interfalngicas proximales

y extensin de las interfalngicas distales (ver figura

27).

Ot"a deformidad en los pies consisie en el desplazamiento

dorsal de las falar-rges proximales solre las cabezas de los
metatarsianos y elevacin de la punta de los dedos del pie

sobre Ia superficie en la cual se apoya el

pie. En esta

dolorosa de la lnea articular del tobillo puede reflejar

compromiso articular propiamente dicho (donde habr dolor al movimiento activo y pasivo) como compromiso de
partes blandas (bursas perimaleolares o ligamentos). La
articulacin tibiotarsiana se palpa alrededor y por debajo
de las maleolos y debe examinarse la parte anterior, medial y posterior, pero generalmente el derrame articular se
localiza en la parte anterior. La articulacin subtalar se
palpa por debajo de los raleolos a nivel lateral de los pies
y las articulaciones metatarsofalngicas se palpan colocando
el pulgar en el dorso del pie del y el ndice en la planta
de los pies, a nivel de las cabezas de los metacarpianos.
Las articulaciones interfalngicas de los dedos de los ries
de palpan de manera similar que las de las manos.
Se debe tambin palpar el tendn aquileano,

verificando

la presencia de dolor (ver figura 28), engrosamierto,

nodulaciones o flogosis. Tambin evaluar la presencia de

flogosis en las articulaciones mediotarsales

metatarsof

o en las
alngicas (podagra en la primera

metatarsofalngica se ve en gota), as como la palpacin de

Ias inserciones tendinosas (entesis) y de la fascia plantar y

del taln, en busca de fascitis plantar o de espolones

calcneos doloosos. Asimismo, se puede hallar dolor al
palpar los espacios interdigitales segundo y tercero (a nivel
de las cabezas de los metatarsianos buscando neuroma de

Morton; o en el tnel tarsal, por detrs del malolo

medial.

&az ? F,zwc'fo ew zeu'a'la'bc'a'

114

Gilliland BC. Miscelaneous arthritides and extraaricular

A nivel de la planta de los pies, se debe de ejercer presin

sobre el taln y la fascia plantar. El dolor exquisito en el
taln se asocia con la presencia de espolones calcneos,

4.

espondiloartropatas seronegativas. Los dos lugares ms

5.

calcneo, cerca de la zona de insersin de la fascia, o en la

zona de insersin del tendn aquileano, en la regin posterior del calcneo.

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*fu