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CLNICA KINSICA MDICA II


GUA DE ESTUDIO

PARLISIS FACIAL
La parlisis facial es un trastorno muy frecuente. Aunque en la mayora de
los casos su pronstico es benigno, es posible que tenga secuelas graves, sobre todo por la
importancia psicolgica y social de la alteracin de la expresividad de la cara, con frecuencia
infravalorada por los clnicos. Ante un paciente con trastornos de la motilidad facial es
esencial realizar un correcto diagnstico topogrfico de la afectacin del nervio facial,
diferenciando entre lesiones supranucleares, nucleares e infranucleares. Entre estas ltimas,
la causa ms frecuente es la parlisis.
La debilidad motora de la musculatura facial puede ser originada por
lesiones centrales o perifricas del nervio facial (VII par craneal), y presenta una semiologa
diferente segn el lugar de afectacin.
Anatoma
Aunque en su origen el nervio facial es puramente motor, en su trayecto se
suman tambin fibras sensitivas y vegetativas procedentes de otros ncleos del tronco
cerebral (Fig. 1), El ncleo motor del nervio facial est situado en la protuberancia, prximo
al ncleo del VI par craneal; cruza el ngulo pontocerebeloso junto al nervio intermediario de
Wrisberg y al VIII par, penetra en el conducto auditivo interno y sigue un trayecto dentro del
hueso petroso temporal llamado canal facial o acueducto de Falopio, que forma un ngulo o
rodilla en la proximidad del odo medio, donde se sita el ganglio geniculado. Da una
pequea rama que inerva al msculo estapedio (cuya funcin es aumentar la tensin en la
cadena de huesecillos del odo medio para proteger de los ruidos intensos), y despus sale
del crneo por el agujero estilomastoideo, cruza la
glndula partida y se distribuye en ramas por los
msculos faciales, el vientre posterior del digstrico
y el estlohoideo.
Al ncleo motor facial llegan fibras
supranucleares procedentes de la va corticonuclear,
que controla la motilidad voluntaria y la de la va no
corticonuclear, con fibras procedentes del diencfalo
y los ganglios de la base, que modulan las expresiones mmicas de las emociones.
Las fibras sensitivas
y vegetativas del nervio facial
constituyen el nervio intermediario de
Wrisberg. Las fibras aferentes, cuyas
neuronas se encuentran en el ganglio
geniculado, transmiten el gusto de los
dos tercios anteriores de la lengua a
travs del nervio lingual, una rama de
la divisin mandibular del trigmino,
que se anastomosa con otro nervio, la
cuerda del tmpano. Tambin recibe
sensacin cutnea de una pequea
rea de la pared anterior del conducto
auditivo externo. Su terminacin central
es el ncleo del tracto solitario en el

bulbo. Las fibras secretomotoras eferentes se originan en el ncleo salivar superior, prximo
al ncleo motor del facial. En la proximidad del ganglio geniculado se separan del tronco
principal y constituyen el nervio petroso superficial mayor, que alcanza el ganglio
pterigopalatino y controla la secrecin de la glndula lagrimal.
Otras fibras secretomotoras se unen a la cuerda del tmpano para dirigirse
a las glndulas sublingual y submaxilar.
Diagnstico topogrfico y etiologa de la parlisis facial
Los datos anatomofsiolgicos mencionados permiten, en teora, localizar
con precisin el lugar donde tienen lugar las lesiones del nervio facial y orientarnos hacia un
posible proceso patolgico responsable de la misma .
La parlisis facial central, supranuclear o de neurona motora
superior. Se acompaa con frecuencia de hemiplejia del mismo lado, afecta al movimiento
voluntario de la parte inferior de la cara, pero no a los msculos frontal y orbicular de los
prpados por su control bilateral. Adems, suelen ser normales los movimientos faciales
reactivos a emociones. Las causas ms frecuentes por regla general son accidentes
vasculares cerebrales y ms raramente tumores e infecciones.
La parlisis facial nuclear. Con frecuencia se asocia a deficiencia de las
vas largas y afectacin del VI par.
La parlisis facial perifrica o de neurona motora inferior. Origina la
prdida del movimiento voluntario y emocional en todos los msculos faciales del lado
afectado, tanto superiores como inferiores. Entre sus mltiples causas cabe destacar como
la ms frecuente la parlisis facial idioptica (parlisis de Bell). Dependiendo del tipo de
lesin que sea, as ser el efecto: si es proximal al nervio petroso superficial mayor, se
afecta la secrecin lagrimal; si es proximal al nervio del estapedio, se producir hiperacusia o
intensificacin molesta de la percepcin de ruidos; si es proximal a la cuerda del tmpano
(fracturas de peasco, infecciones del odo medio), se pierde el gusto en los dos tercios
anteriores de la hemilengua. Estos sntomas, acompaantes de la parlisis facial, no existen
en lesiones a nivel del agujero estilomastoideo o glndula partida.

Algunas formas etiolgicas de parlisis facial perifrica


Parlisis facial perifrica Idioptica (parlisis de Bell) Es la causa ms frecuente de
parlisis facial perifrica. con una incidencia de unos 29 casos por 100.000 cada ao. Su
fisiopatologa an se desconoce, aunque la hiptesis ms difundida es que la inflamacin del
nervio, cualquiera que sea su origen, dara lugar a una compresin e isquemia dentro del
conducto de Falopio, produciendo primero desmielinizacin, y con mayores grados de
compresin, degeneracin axonal. Durante aos se intent relacionar el virus del herpes
simplex con la parlisis de Bell, aunque su posible funcin etiolgica sigue siendo
controvertida.
La clnica puede precederse de prdromos de infeccin vrica inespecfica
y el comienzo es agudo. Es comn la presencia de dolor retroauricular, y pueden asociarse
parestesias faciales (sin signos objetivos sensitivos), disgeusia e hiperacusia. El estudio
clnico no mostrar otros signos neurolgicos acompaantes, aunque para la exclusin de
patologas subyacentes hay que recurrir a las pruebas de laboratorio.
Menos del 1% de los casos son bilaterales: la frecuencia de recurrencia
(del mismo lado o del contrario) se estima en un 10%. La parlisis de Bell tiene un pronstico
muy bueno, ya que un 70% aproximadamente evoluciona favorablemente de forma
espontnea, comienza la recuperacin a partir de la primera semana y la curacin tiene lugar

entre uno y dos meses; un 20% inicia la mejora al cabo de ocho semanas y se estabiliza al
cabo de nueve meses, quedando con una motilidad satisfactoria y pequeas secuelas; por
ltimo, en el 10% restante las deficiencias son manifiestas y quedan secuelas permanentes.
Sndrome de Ramsay-Hunt
El sndrome de Ramsay-Hunt es la parlisis facial perifrica producida por
la infeccin del ganglio geniculado por el virus del herpes zoster; suele ser muy dolorosa y a
veces con reaccin menngea asociada. A menudo existe hipoestesia en el conducto
auditivo externo y parte superior del pabelln auricular con aparicin en esa zona de las
vesculas tpicas del zoster y a veces gran eritema y edema de todo el pabelln auricular.
Las vesculas pueden estar restringidas al tmpano o al pilar posterior de la faringe y no se
diagnostican si no se buscan intencionadamente.
Sndrome de MeIkersson-Rosenthal
El sndrome de MeIkersson-Rosenthal es un trastorno muy raro, con
frecuencia familiar, de etiopatogenia desconocida, que consiste en parlisis faciales
perifricas de repeticin, alternantes, que cursan con edema facial y de los labios asociados
ambos a lengua plicata o escrotal. Los episodios de edema se resuelven al principio de
forma espontnea, pero con el tiempo puede quedar una inflamacin permanente con
edema duro de la cara y labios.

Anamnesis
Se deber preguntar sobre una posible historia familiar de parlisis facial,
antecedentes de enfermedades sistmicas (diabetes, HIV, infecciones bacterianas),
embarazo, traumatismos craneales o faciales recientes, infecciones de odo y ciruga
reciente. Es importante matizar la forma de comienzo de la parlisis facial (comienzo brusco
progresivo), si es completa o parcial al inicio, si se trata del primer episodio o si es recurrente
(del mismo lado o alternante). De cara al diagnstico topogrfico ser de utilidad reunir informacin sobre la existencia de sntomas acompaantes (cefalea, debilidad o alteraciones
sensitivas en extremidades, vrtigo, acfenos, otalgia y alteraciones del gusto).
Exploracin fsica
Debe realizarse siempre una cuidadosa exploracin neurolgica para
detectar la afectacin de otros pares craneales u otra deficiencia neurolgica que induzca a
pensar que la parlisis facial no es idioptica. Asimismo, hay que explorar el conducto
auditivo extemo, tmpano y faringe en busca de lesiones herpticas, cuya presencia permitir
e! diagnstico de un sndrome de Ramsay-Hunt..
En la parlisis facial central slo existir debilidad en la musculatura facial
inferior, y no se afectan los movimientos voluntarios de msculos frontal y orbicular de los
prpados.
En la parlisis facial perifrica habr debilidad en todos los msculos
faciales del lado afectado, tanto superiores como inferiores. La cara es asimtrica en reposo
y en los intentos de movimiento voluntario; las arrugas de la frente estn borradas, la
hendidura palpebral est ampliada, el cierre de los ojos es imposible en el lado afectado y al
intentar cerrar los prpados, la contraccin sinrgica fisiolgica del recto superior hace girar
hacia arriba al globo ocular y se descubre la esclertica (fenmeno de Bell); la posicin
descendida del prpado inferior separa el punto lagrimal del fondo del saco conjuntival y las
lgrimas se deslizan al exterior (epfora). En paresias ligeras, cuando se cierran los ojos con
fuerza, se aprecian mejor las pestaas en el lado afectado (signo de Souques). La respuesta

motora del reflejo corneal y el reflejo de oclusin de los prpados a la amenaza estn
disminuidos o abolidos, aunque es normal la sensibilidad corneal. La parlisis de la parte
inferior de la cara se reconoce por el borramiento del pliegue nasogeniano, la cada de la
comisura labial, la retraccin de la boca hacia el lado sano, la incapacidad para sonrer,
hinchar la mejilla del lado paralizado o para silbar; se dificulta la articulacin de la palabra y
los alimentos se retienen entre la mejilla y las encas; el msculo cutneo del cuello no se
contrae cuando se abre la boca contra oposicin (signo del cutneo de Babinski). La
asimetra de la boca hace que la lengua parezca desviada al ser protruida, pero si
comparamos su situacin con la de los dientes se aprecia que est en la lnea media.

Exmenes complementarios
En el mbito de la Atencin Primaria no ser necesario realizar ninguna
prueba complementaria urgente ante una parlisis facial perifrica sin indicios de una posible
causa etiolgica subyacente tras la realizacin de una cuidadosa anamnesis y exploracin
fsica.
El paciente deber ser remitido con urgencia a un centro hospitalario para
que le realicen pruebas de neuroimagen como la tomografa axial computarizada craneal
(TAC craneal) en caso de presentar una parlisis, facial central o una parlisis facial
perifrica tras un traumatismo craneal o facial. Asimismo, deber remitirse al hospital todo
paciente con sndrome de Ramsay-Hunt, ya que precisar ingreso en caso de afectacin
menngea o necesidad de tratamiento por va intravenosa con aciclovir o analgsicos.
Toda parlisis facial perifrica de inicio insidioso o de mala evolucin, as
como aquellas en que se sospeche otra causa subyacente debern ser remitidas al
neurlogo, quien valorar el tipo de prueba complementaria necesaria para llegar al
diagnstico etiolgico, Lo mismo sucede en casos de parlisis facial recurrente o bilateral,
que tambin debern ser objeto de atencin especializada. Si la evolucin es buena, el
seguimiento podr realizarse en Atencin Primaria.
Las pruebas complementarias desempean un destacado papel en la
evaluacin pronostica de la parlisis facial perifrica. Esta se realiza clnicamente en caso de
observarse alguna contraccin voluntaria de la musculatura facial, indicativa de una
recuperacin completa; la abolicin de la motilidad facial indicara el mal pronstico. Sin
embargo, muchos pacientes con parlisis facial completa evolucionan favorablemente, por lo
que ser necesario recurrir a mtodos ms sensibles como la electromiografa convencional,
electroneurografa o el reflejo trigmino-facial. Ante una valoracin pronostica precoz, la
prueba ms til es la electroneurografa, que consiste en registrar el potencial motor de un
msculo facial partico estimulando el nervio facial afectado y comparar la amplitud o rea
con la del lado sano. Con esta tcnica a los diez das de evolucin podremos establecer el
pronstico en el ciento por ciento de los casos.

Diagnstico diferencial
El primer paso del diagnstico diferencial ante un paciente con parlisis
facial es distinguir las formas supranucleares de las nucleares o perifricas
En casos de compresin externa del nervio facial por tumores del hueso
temporal o neurinomas del acstico, la parlisis facial suele tener comienzo insidioso y curso
progresivo, al igual que sucede en los raros casos de neurinoma del VII par, Ms frecuente
es la etiologa traumtica, y tampoco es excepcional su aparicin tras ciruga del odo. Las
formas congnitas de parlisis facial, asociadas a afectacin del VI par, constituyen el
sndrome de Mbius. La ausencia congnita unilateral del msculo depresor del labio

inferior puede ser confundida con una parlisis facial. Lo mismo ocurre en casos de ligeras
asimetras faciales (presentes de forma casi universal), donde ser til comprobar su
existencia en fotografas previas del paciente.
Entre las causas de parlisis recurrentes figuran el sndrome de
MeIkersson-Rosenthal, sarcoidosis, algunas formas hereditarias y menos frecuentemente for
mas diopticas (10%). La parlisis facial bilateral puede ocurrir en el sndrome de GuillainBarr, neuroborrelosis, sarcoidosis, neuroles, mononucleosis, poliomielitis, esclerosis
lateral amiotrfica, lepra, difteria, sarampin, parotiditis, ttanos y algunas formas de
meningitis basilar. Asimismo, existe debilidad de los msculos faciales no debida a lesin
neurgena en la miastenia gravis, distrofia miotnica, facioescapulohumeral y oculofarngea.

Tratamiento
Tratamiento mdico
El paciente con parlisis facial perifrica debe ser tranquilizado con la
seguridad del diagnstico y la explicacin del pronstico, y es importante proteger el ojo de
la sequedad e irritacin de cuerpos extraos. Durante el da el paciente debe llevar anteojos
oscuros e instilar lgrimas artificiales; durante el sueo se aconseja una pomada protectora,
y la oclusin del ojo cuidando que la gasa no contacte con la cornea, Las queratitis deben
detectarse de forma precoz, Se aconsejan tratamientos manuales y fisioterpicos, pero la
estimulacin elctrica de los msculos paralizados, debe hacerse ya agotadas otras
alternativas teraputicas.
No es posible predecir los pacientes que tendrn formas graves con
secuelas, por lo que, en general, se aconseja el tratamiento inmediato con corticoides, cuya
dosis total recomendada de prednisona en adultos es de 1 mg / kg de peso por va oral
durante cinco das. Si la parlisis es incompleta, se disminuye diariamente hasta
suspenderla por completo en otros cinco das. Si hay dudas sobre la gravedad o la
progresin, se mantiene diez das la dosis total, para ser rebajada despus en otros cinco
das.
Hay datos en modelos animales que apoyan la eficacia de las dosis
elevadas de corticoides; sin embargo, siguen apareciendo publicaciones en las que no se
aprecian diferencias significativas entre pacientes que se administran esferoides
comparados con los que no los reciben, en cuanto a la frecuencia de recuperacin completa
a las seis u ocho semanas.
Es aconsejable la administracin de prednisona en el tratamiento de la
parlisis facial de los diabticos (con seguimiento estricto de la glucemia), el sndrome de
Heerfordt (sarcoidosis con fiebre, uvetis y tumefaccin de partidas) y la parlisis que sigue
a ciruga odontolgica. El buen pronstico de las parlisis faciales en nios no requiere en
ellos el tratamiento con esferoides y el embarazo no constituye una contraindicacin
absoluta para este tipo de tratamiento.
En el sndrome de Ramsay Hunt al tratamiento con prednisona se aade
aciclovir, 800 mg cinco veces al da por va oral, o aciclovir por va intravenosa. La eficacia
de aadir aciclovir al tratamiento con prednisona en la parlisis de Bell no est determinada;
Adour propone 200 a 400 mg por va oral cinco veces al da, sobre todo en casos con dolor
intenso, de peor pronstico. Ramos Macas et al encuentran reduccin significativa de
secuelas en los pacientes con sndrome de Ramsay Hunt tratados con aciclovir, pero no en
el grupo con parlisis de Bell.
Todo parlisis facial perifrica de inicio insidioso o de mala evolucin, as
como aquellas en que se sospeche otra causa subyacente debern ser remitidas al

neurlogo, quien valorar el tipo de prueba complementaria necesaria para llegar al


diagnstico etiolgico.
Tratamiento quirrgico
En general, el tratamiento quirrgico de la parlisis facial perifrica (ciruga de reinervacin y
medidas de ciruga plstica) debera reservarse para los casos de parlisis completas en las
que por causa traumtica o quirrgica se ha producido una seccin del nervio facial. Aunque
fue objeto de mltiples controversias, en la actualidad no se recomienda la descompresin
del nervio facial en la parlisis de Bell.
Tratamiento de la sinquinesia posparaltica
La sinquinesia posparaltica es una de las secuelas objetivadas en las parlisis
faciales que cursaron con un grado de degeneracin axonal mayor al 80%; es debida a una
reinervacin aberrante y consiste en la activacin sincrnica de varios msculos del lado
afectado, tras la activacin voluntaria o refleja de alguno de los msculos faciales. El
tratamiento de eleccin, en caso de precisarlo, es la inyeccin peridica de toxina botulnica
en msculo orbicular de los prpados.
Tratamiento Kinsico
Parlisis Facial Central: Infrarrojo en el territorio del facial medio e inferior
10 minutos, luego masoterapia, Reeducacin de la mmica y ejercicios que se deben
prescribir los mismos para la casa.
Se debe hacer este tratamiento durante 5 semanas en sesiones diarias lo
que significara aproximadamente 25 sesiones. Si Mejora se da de alta, si no, se debe
volver a realizar una nueva evaluacin diagnstica o intentar el tratamiento de la PFP.
Parlisis Facial Perifrica: 1era Etapa: Durante 5 semanas en sesiones
diarias (25 sesiones) Ultra Sonidos. 0,5 W/cm2 pulsante 10 minutos en territorio del nervio
facial Infrarrojo 10 minutos, masoterapia - Reeducacin ejercicios cuidados del ojo
Si la PF mejora se da de alta, si no se observan mejoras se pasa a una
2da etapa: En la que es aconsejable realizar una Electroevaluacin que podr determinarnos
con que corriente tenemos mejor respuesta y a que intensidades.
De ser necesario se aplica Electroestimulacin (15 sesiones, 3 veces por
semana) en territorio del nervio facial, 8 contracciones buenas de cada msculo
masoterapia ejercicios cuidados del ojo (si es necesario).
Si con este tratamiento la evolucin es buena se da de alta, de no ser as
se repite la 2da etapa, que deber ser suspendida por la contraccin funcional de los
distintos grupos musculares dando a la cara una expresin simtrica; o por la aparicin de
fasciculaciones (contracciones desordenadas, involuntarias, sin patrn funcional) que
presuponen la aparicin de reinervacin anmala y la consecuente instalacin de sinquinesia
posparaltica. De darse esta segunda situacin el paciente debe ser nuevamente evaluado
para ajustar el tratamiento mdico, y no se debe continuar con ningn tratamiento fsico con
la intencin y la probabilidad que la reinervacin anmala que se est instalando se atrofie

PARALISIS FACIAL - protocolo


ANAMNESIS

P.F.Central

EVALUACIN
DIAGNSTICA

TRATAMIENTO: 25 sesiones, diarias de lunes a viernes (5 semanas)


I.R. 10 minutos - masoterapia - Reeducacin ejercicios
Mejora

P.F.Perifrica

No mejora

Alta

TRATAMIENTO:1era Etapa: (25 sesiones, diarias de lunes a viernes) (5 semanas)


U. S. 0,5 W/cm2 pulsante 10 minutos en territorio del nervio facial I.R. 10 minutos
masoterapia - Reeducacin ejercicios cuidados del ojo Mejora
Alta
No mejora

2da etapa: Electroevaluacin - de ser necesario Electroestimulacin (15 sesiones, 3


veces por semana) en territorio del nervio facial 8 contracciones buenas de cada
msculo masoterapia ejercicios cuidados del ojo (si es necesario)
Mejora
Alta

No mejora

Repetir Tto 2da Etapa

No mejora

Fasciculaciones

Mejora

Alta

Protocolo de Tratamiento Kinsico del Servicio de


Kinesiologa del Hospital Dr. Julio C. Perrando
Resistencia Chaco

Prof. Lic. Ricardo G. Bosch