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El desgaste profesional

del mdico
Revisin y gua de Buenas prcticas

El vuelo de caro

Macarena Glvez Herrer


Bernardo Moreno Jimnez
Jos Carlos Mingote Adn

El desgaste profesional
del mdico
Revisin y gua de Buenas prcticas
El vuelo de caro

ERRNVPHGLFRVRUJ

Macarena Glvez, Bernardo Moreno, Jos Carlos Mingote, 2009


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ISBN: 978-84-7978-919-0
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Ilustraciones:
Fotocomposicin: P55 Servicios Culturales C.B.
Diseo de cubierta: P55 Servicios Culturales C.B.
Impresin: Fernndez Ciudad

Printed in Spain - Impreso en Espaa

DESGASTE_PROF_DEL MEDICO.indd 6

23/06/2009 21:04:20


ndice

PRLOGO ........................................................................................................... xi
PARTE PRIMERA: Por qu se queman los sueos?
Comprendiendo el desgaste profesional mdico
I. El desgaste profesional: concepto y evaluacin............................................... 1
1.1. Introduccin. El mito de caro como metfora................................................ 1
1.2. Evolucin y desarrollo del concepto de desgaste profesional......................... 5

1.2.1. Los usos del trmino: Burnout y desgaste profesional . .............. 5

1.2.2. Marcos tericos clsicos: del estado al proceso de desgaste............... 6

1.2.3. Modelos y tendencias explicativas actuales........................................ 17

1.2.4. Sociodemografa del desgaste profesional.......................................... 17

1.2.5. El proceso de desgaste profesional como riesgo psicosocial

en el trabajo y consideracin jurdica al respecto.............................. 43

1.2.6. Medida y evaluacin del desgaste profesional.................................... 46

1.2.7. Los nuevos retos en la definicin del constructo y su

diagnstico.......................................................................................... 62
2. El desgaste profesional mdico.................................................................... 71
2.1. Evolucin de la profesin mdica y su entorno psicosocial........................... 71

2.1.1. Historia, medicina y sociedad............................................................. 71

2.1.2. Evolucin de la relacin teraputica mdico-paciente....................... 75

2.1.3. Organizacin de la relacin asistencial en el Sistema

Sanitario Espaol................................................................................ 78

VII

VIII

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas


2.1.4. Realidad presente y futura: la feminizacin de la

profesin mdica................................................................................. 81
2.2. El proceso de desgaste profesional mdico: Antecedentes y

facilitadores .................................................................................................. 84

2.2.1. Las demandas sociales........................................................................ 84

2.2.2. Las demandas organizacionales.......................................................... 88

2.2.3. Las demandas emocionales................................................................. 92
2.3. Caractersticas especficas del sndrome de desgaste profesional

en mdicos .................................................................................................... 96

2.3.1. Prevalencia del desgaste profesional en la profesin mdica............. 96

2.3.2. Enfrentndose a las utopas. Elementos descriptivos del

desgaste profesional mdico................................................................ 99
2.4. Las consecuencias del desgaste profesional mdico: un problema

de salud pblica............................................................................................ 101

2.4.1. La salud fsica y emocional del mdico............................................. 101

2.4.2. Efectos del desgaste profesional mdico sobre la implicacin

laboral y la calidad asistencial......................................................... 106
3. Los recursos de la personalidad................................................................ 109
3.1. Marco contextual: la perspectiva salutognica y la psicologa

positiva ........................................................................................................ 109
3.2. Personalidad positiva y salud........................................................................112

3.2.1. Modelo procesual y transaccional de personalidad..........................113

3.2.2 Dos conceptualizaciones globales de la personalidad

positiva: la resiliencia y la madurez personal....................................115

3.2.3. Modelos parciales de personalidad positiva......................................119
3.3. La capacidad de establecer cambios: renovar y mantener la ilusin

por el trabajo . ........................................................................................... 130

PARTE SEGUNDA: Gua de buenas prcticas para la prevencin e
intervencin sobre el desgaste
profesional mdico
4. Introduccin ................................................................................................. 139
5. Prevencin primaria...................................................................................... 141
5.1. Afrontamiento del desgaste profesional mdico como un problema

de salud pblica............................................................................................ 143

5.1.1 Educacin para la salud..................................................................... 143

5.1.2. Apoyo administrativo......................................................................... 144

ndice

IX

5.2. Programas formativos de los profesionales mdicos................................... 145



5.2.1. Formacin bsica o de pregrado...................................................... 145

5.2.2. Formacin de postgrado................................................................... 146

5.2.3. La formacin continua...................................................................... 148
5.3. El papel preventivo de la organizacin sanitaria.......................................... 149

5.3.1. Gestin de la prevencin. Declogo de buenas prcticas................ 149

5.3.2. Deteccin y evaluacin del desgaste profesional . ........................... 150

5.3.3. La evaluacin del DP como riesgo laboral psicosocial.................... 153

5.3.4. Otras estrategias desde la organizacin sanitaria............................ 154

6. Prevencin secundaria................................................................................... 163
6.1. Papel del grupo o equipo de trabajo mdico................................................ 164
6.2. Las competencias individuales de manejo y control del desgaste

profesional . ................................................................................................ 167

6.2.1. Conocimiento sobre el desgaste profesional como riesgo

del trabajo......................................................................................... 167

6.2.2. Estrategias de afrontamiento y control............................................. 168

6.2.3. Los recursos personales positivos..................................................... 172
6.3. Algunas propuestas prcticas....................................................................... 174
7. INTERVENCION.......................................................................................... 193
7.1. La intervencin asistencial............................................................................ 193

7.1.1. Aproximaciones teraputicas............................................................ 194

7.1.2. Aspectos clave en la intervencin individual.................................... 203
7.2. Intervencin organizacional y reinsercin profesional................................ 206
7.3. De la teora a la prctica: anlisis de dos casos............................................ 208

ANEXO I: Cuestionario de desgaste profesional mdico................................... 227


ANEXO II: Entrevista de evaluacin del DPM.................................................. 245
Bibliografa .............................................................................................. 263


Prlogo

El resultado de la exposicin crnica a los factores estresantes, emocionales e


interpersonales que conlleva el trabajo clnico es, en muchas ocasiones, el desgaste
profesional. Hace ms de treinta aos que en el mbito cientfico se habla de este
sndrome (burnout), y en la actualidad sigue siendo un tema de gran inters en
investigaciones y publicaciones de carcter cientfico, comunicaciones en congresos
internacionales, y se ha convertido en un trmino de uso coloquial: estar quemado.
La gran aceptacin del trmino ha facilitado en muchas ocasiones la demanda de
ayuda por parte de los profesionales afectados. Sin embargo, su conocimiento y difusin no ha impedido que contine siendo un importante riesgo para la salud pblica
en nuestros das. Esta situacin debera hacernos reflexionar, quizs an no hemos
sabido medirlo, prevenirlo e intervenir sobre l de la manera ms adecuada.
Tiene especial importancia la influencia negativa que esta situacin de desgaste
puede producir en la poblacin laboral activa, con posibles repercusiones en la
calidad de la asistencia a los pacientes y en la salud individual. Cuando este riesgo
psicosocial del trabajo se instala en una organizacin, no solo lo sufre el trabajador
afectado, se contagia entre equipos, mina la salud organizacional y la calidad del
servicio prestado.
Adems, la relacin mdico-paciente produce en el mdico diversas emociones,
como son la necesidad de curarle, la sensacin de fracaso y la frustracin cuando se
produce un empeoramiento de la enfermedad, o cuando este no responde a nuestras
expectativas, la sensacin de impotencia frente a la enfermedad y a las prdidas
que conlleva, el duelo, el temor a sufrir la misma enfermedad, y el deseo de evitar a
los pacientes para huir de los propios sentimientos. El inicio del desgaste profesional puede ser contemplado como una consecuencia de factores de predisposicin,
XI

XII

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

precipitacin, perpetuacin y proteccin. Teniendo en cuenta que se han detectado


factores protectores frente al desgaste que pueden ser preventivos, son prcticamente
inexistentes los estudios realizados para evaluar la eficacia de las intervenciones una
vez comenzado el desgaste. El apoyo de los compaeros, de la institucin laboral,
de los familiares y amigos, puede ser eficaz.
Entendemos el prlogo de una obra como una gua de viaje que debe ayudar al
lector a ubicarse dentro del contexto que la lectura le ofrece. Desde esta perspectiva,
el presente libro pretende hacer (en su primera parte) una exhaustiva y actualizada
revisin de los conocimientos cientficos sobre el desgaste profesional en general y
sobre el desgaste profesional mdico en particular, pero tras este conocimiento se
pregunta: y ahora qu? En su segunda parte, los autores proponen una Gua de Buenas Prcticas con propuestas para la prevencin primaria, secundaria e intervencin
ante el desgaste profesional que implican a todos: Administracin, organizaciones
sanitarias, servicios de salud laboral y profesionales mdicos en particular.
Este libro es integrador y humanizador, muestra los valores de la atencin a las
personas que cuidan a otras personas, como fin de que la relacin profesional-sanitario-paciente se fortalezca ante la enfermedad y ante el reto de una medicina para la
persona y con la persona (tal y como propone la Asociacin Mundial de Psiquiatra).
Constituye un documento de trabajo y reflexin para aquellos profesionales que se
interesan por la salud de otros profesionales, pero tambin para servicios de salud
laboral y medicina preventiva. En su afn preventivo, puede ser tambin ayuda para
los nuevos profesionales en formacin y clave para la pronta deteccin del problema
en ellos mismos.
Quizs una de las mayores aportaciones de la obra es la incorporacin de dos instrumentos prcticos de evaluacin: el Cuestionario de Desgaste Profesional Mdico
y una Entrevista Semiestructurada para la Evaluacin del Desgaste Profesional
Mdico, porque solo podremos actuar sobre aquello que seamos capaces de medir
y evaluar.
La realizacin de estudios e investigaciones, tesis doctorales, y su difusin a
travs de libros como ste, muestra la sensibilidad a este complejo problema por
parte de un equipo de profesionales que desde hace aos se han comprometido de
forma altruista con la observacin del proceso, con la intervencin teraputica y
con la investigacin, influyendo posteriormente en los responsables de los Colegios
Profesionales y de los Organismos Sanitarios para la realizacin de estudios, lneas
de actuacin y sensibilizacin para iniciar un afrontamiento del problema en nuestra
comunidad.
Fruto de este impulso, por ejemplo, en el Ilustre Colegio de Mdicos de Madrid
se han realizado diversas acciones de evaluacin sobre el estado de salud de los

Prlogo

XIII

facultativos y las consecuencias laborales, personales y sociales de la misma. Los


datos dieron lugar a la puesta en marcha de programas de atencin especficos como
el de riesgo cardiovascular, deteccin precoz del cncer, control de los problemas
msculo-esquelticos y de la automedicacin. Simultneamente se organiz la primera Comisin de Salud Laboral de los Mdicos, y aos ms tarde se colabor
con la Administracin de la Comunidad de Madrid, en la creacin del Programa de
Atencin Integral al Profesional Sanitario Enfermo.
Son, por tanto numerosas las organizaciones que trabajan en la prevencin del
desgaste profesional de nuestros facultativos, y es clave la responsabilidad de Gerencias, Servicios de Prevencin y Colegios Profesionales, para velar por la excelencia
de la calidad asistencial, la seguridad de sanitarios y usuarios; a travs de la creacin de estrategias preventivas y de ayuda (en caso necesario) a los profesionales
afectados. Con frecuencia, la enfermedad es el camino para la salud a travs de un
adecuado tratamiento.
Debemos reflexionar sobre nuestro viaje a lo largo de la profesin sanitaria y
como caro, no dejar que nuestras alas se ahoguen en la rutina y la desesperanza o
se quemen en la frustracin de ilusiones. Junto a los autores de la misma, esperamos
que la lectura de esta obra ayude a todos los implicados en la prevencin del desgaste
profesional mdico a elegir un cuaderno de bitcora hacia la salud.
M Dolores Crespo
Coordinadora de la Oficina Regional de Salud Mental de Madrid

Juliana Faria
Presidenta del Ilustre Colegio de Mdicos de Madrid

I
Parte Primera:
Por qu se queman los sueos?
Comprendiendo el desgaste
profesional mdico

1
El desgaste profesional:
concepto y evaluacin

1.1. INTRODUCCIN. EL MITO DE CARO COMO


mETFORA
En 1948, la Carta Magna o Carta Constitucional de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS, 1948), defini la salud como El estado completo de bienestar
fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
Esta nueva conceptualizacin seal algunas de las limitaciones del modelo anterior al indicar que la definicin de salud en trminos negativos era poco operativa
y obligaba a diferenciar entre lo normal y lo patolgico. Como relata Viktor E.
Frankl en su descripcin de la psicologa de un campo de concentracin: ... ante
una situacin anormal, la reaccin anormal constituye una conducta normal (p.46).
El concepto de normalidad es dependiente de las circunstancias contextuales que
lo rodean y variable con el tiempo.
La nueva concepcin biopsicosocial, aunque no exenta de crticas, supuso por
primera vez una perspectiva positiva, en la que salud equivale a bienestar y en la que
por primera vez se unificaban las reas fsica, mental y social. Marc un hito en su
momento que posteriormente ha ido desarrollndose al incluirse algunos aspectos
que dejaba olvidados: en ocasiones equiparar salud y bienestar no es del todo exacto,
plantea un modelo esttico que olvida el dinamismo de la salud (hay distintos grados
de salud y distintos grados de enfermedad) y el logro del bienestar absoluto fsico,
mental y social es probablemente algo ms utpico que realmente alcanzable. Sin
embargo, gracias a esta perspectiva positiva que surge a partir de la concepcin
ideal, en la actualidad se proponen definiciones ms operativas que consideran la
salud como una facultad de adaptacin humana al medio ambiente, de ajuste del
3

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

organismo en su medio. Es ms, se desarrolla una concepcin holstica de salud que


asume que el individuo busca, no solamente no estar enfermo, sino adems alcanzar
un estado de felicidad y bienestar que est relacionado con otros factores tales como
la calidad de vida. Desde esta perspectiva, ahora la salud es un evento multicausal
en el que participan condiciones biolgicas, psicolgicas, sociales, ambientales,
culturales y ecolgicas.
Desde este modelo, el estudio del desgaste profesional mdico que aqu se
expone pretende incluir una perspectiva psicosocial en la que se analicen las variables del contexto socioprofesional en el que el mdico est inmerso, se analicen las
consecuencias del desgaste profesional sobre su salud y se consideren las variables
y recursos del propio individuo que describan su capacidad activa ante este riesgo
psicosocial del trabajo mdico. En este sentido, el deseo del hombre de superacin,
de ir siempre ms lejos a pesar de las limitaciones de la propia condicin de ser
humano, ha sido analizado en numerosas ocasiones a travs del mito de caro.
En su bsqueda de la libertad caro corra un riesgo. Si volaba demasiado bajo, la
espuma del mar podra mojar sus alas y sera incapaz de volar, si lo haca demasiado
alto, el calor del sol derretira la cera que mantena unidas las plumas y caera al agua.
A pesar de las advertencias de su padre Ddalo, caro ascendi demasiado alto, sin
ajustar los objetivos a sus recursos y a sus limitaciones personales.
La medicina se suele representar mediante el Bastn de Esculapio y en ocasiones
se le aade una forma alada para representar la diligencia del mdico en el ejercicio
de sus funciones, que como el casco alado de Hermes, representara la mxima de
curare tuto, cito et jacunde (curar todo, pronto y placenteramente). Sin embargo,
igual que en el caso de caro, las alas se pueden quemar.
En la medicina la bsqueda del equilibrio es constante. El avance cientfico y
tcnico ha modificado considerablemente la prctica mdica en los ltimos aos,
pero la competencia tecnolgica no puede sustituir a la competencia psicosocial del
mdico sino convivir con ella. Por otro lado, la motivacin para la ayuda, el aspecto
vocacional en el profesional que se enfrenta a duros aos formativos y de residencia
para llegar al ejercicio profesional de la medicina, debe superar grandes pruebas. En
la carrera de obstculos que supone hacerse mdico las expectativas del facultativo
deben ser flexibles y tener capacidad de ajuste. Si son demasiado ilusorias el sol las
derretir; si no existe un compromiso psicosocial, si solo se consideran los aspectos
cientficos y tcnicos, el peso de las dificultades mojar las alas.
Mediante la metfora de caro se quiere hacer presente el tema de este libro. Es
posible evitar que nuestros profesionales mdicos se quemen, es posible evitar que
sus ideales y motivaciones acaben en cenizas. Para ello consideramos necesario atender a aspectos que se desarrollarn a lo largo de la obra en dos grandes bloques:

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

Las caractersticas especficas que el desgaste profesional tiene en la profesin


mdica.
Pautas de actuacin y buenas prcticas que incluyan a todos los estamentos
implicados en el proceso de desgaste profesional mdico.

1.2. EVOLUCIN Y DESARROLLO DEL CONCEPTO


DE DESGASTE PROFESIONAL

1.2.1. Los usos del trmino: burnout y desgaste profesional

"Falsificada lumbre que hace alarde


de zarza ardiente y de punzante espina;
hoguera que no alumbra ni ilumina;
tizn que me envenena mientras arde".
Luis Lpez Anglada. Las palabras y el viento, 1996
El concepto de desgaste profesional procede del estudio del anglicismo burnout. Este trmino, que se traduce literalmente por apagarse, fundirse o agotarse,
surge como metfora para describir una situacin de agotamiento tras un periodo
de esfuerzo y dedicacin con altas demandas emocionales. Se ha utilizado en el
mbito deportivo (al no conseguir un atleta los resultados esperados tras un duro
entrenamiento y esfuerzo para su consecucin), en el estudio de las adicciones
(para referirse a los efectos del consumo crnico de drogas en los pacientes) y en el
lenguaje coloquial en diversos idiomas, estar quemado, para indicar situaciones
de agotamiento, decepcin, prdida de implicacin e inters por una actividad con
la que previamente se estuvo comprometido y a la que se dedic un gran esfuerzo.
En el entorno laboral, el concepto burnout syndrome, hace referencia a una respuesta al estrs laboral crnico que supone para el trabajador un agotamiento fsico,
emocional y cognitivo que en la bibliografa de carcter cientfico aparece bajo
mltiples denominaciones. En una completa revisin sobre esta cuestin, Pedro
Gil Monte (2003a) seala al menos diecinueve denominaciones diferentes en la
literatura espaola para referirse al mismo fenmeno, estableciendo una taxonoma
de las mismas en funcin de su procedencia.

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Sin entrar en un anlisis crtico sobre lo adecuado o no de cada una de las diferentes denominaciones que en espaol se proponen para este sndrome, en el presente
trabajo se utilizar siempre el concepto de desgaste profesional, por las siguientes
razones:
Se considera oportuno y necesario mantener una coherencia y denominacin
nica a lo largo del texto.
Es una terminologa que se adapta al modelo procesual postulado como marco
terico de partida y que plantea elementos diferenciales de los clsicos modelos de burnout derivados de la perspectiva de Maslach et al.
El trmino desgaste define adecuadamente el carcter progresivo y dinmico del sndrome en la vida laboral de los profesionales.
El calificativo profesional encuadra la consideracin del mismo como un
riesgo psicosocial del trabajo y focaliza su atencin como objeto de anlisis
desde la salud laboral.

A continuacin se exponen, en primer lugar y de forma breve, los modelos clsicos y tendencias explicativas que han sido clave para las aproximaciones ms
actuales sobre el proceso de desgaste profesional; en segundo lugar, y como objetivo
principal de este captulo, se expondrn las aportaciones tericas ms recientes sobre
el desgaste profesional, la consideracin del sndrome como riesgo psicosocial del
trabajo, y los nuevos retos tericos y metodolgicos que se derivan de todo ello y
justifican el planteamiento aqu propuesto sobre el desgaste profesional mdico.

1.2.2. Marcos tericos clsicos: del estado al proceso de desgaste


Los primeros trabajos sobre desgaste profesional tenan un carcter principalmente descriptivo, casi intuitivo, centrado en las manifestaciones sintomticas
percibidas por el individuo, y se realizaron de forma mayoritaria en profesionales
asistenciales. Se desarrollaron prioritariamente desde la experiencia clnica mediante
metodologa cualitativa basada en el estudio de casos, entrevistas y observaciones
sistemticas.
Desde esta perspectiva la primera descripcin de un profesional aparentemente
afectado por este sndrome fue publicada en 1953 en la revista Psychiatry, donde
se expone (sin una denominacin concreta) el caso de una enfermera que trabajaba
en un hospital psiquitrico con enfermos crnicos y que se someti a sesiones de
counselling para enfrentarse a dicha situacin: ... Su humor depresivo la volva

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

irritable, se senta agotada y se mostraba insensible e indiferente, particularmente


con los pacientes. Ahora la srta. Jones solo ve el lado negativo de su trabajo, y evita
el contacto social con los pacientes y compaeros... (Schwartz y Will, 1953).
Sin embargo, no fue hasta una dcada despus cuando se mencion este constructo por primera vez como un fenmeno psicolgico que se daba tambin en
profesiones asistenciales procedentes de mbitos penitenciarios (Bradley, 1969). El
autor propona tomar medidas en torno a nuevas formas de estructura organizacional
para intentar contrarrestar a los que denominaba profesionales quemados a cargo
de los presos. Cuando todava no se haba desarrollado ni terica ni empricamente
el constructo, probablemente fue Bradley el primer autor que destac la relevancia
de la prevencin primaria para evitar su desarrollo y consecuencias.
A pesar de estas primeras aproximaciones, la mayor parte de las alusiones a los
orgenes de este concepto como sndrome lo sitan en los aos setenta y sealan
a Herbert Freudenberguer como el precursor de su estudio (Freudenberger, 1974,
1975). Este mdico psiquiatra reflej una realidad que observ en los asistentes
voluntarios de la clnica para toxicmanos que diriga en Nueva York, y que defini
como:

"Estado de fatiga o de frustracin que se produce por la dedicacin a una


causa, forma de vida o de relacin, que no produce el esperado esfuerzo".

Freudenberguer sealaba la percepcin de fracaso en la bsqueda de un sentido


existencial personal a travs del trabajo. Este desajuste producira un desequilibrio
prolongado (habitualmente no reconocido y mal resuelto) entre unas excesivas exigencias laborales (que generan esfuerzo crnico) y una falta de refuerzos adecuados.
El resultado era un trastorno adaptativo por desgaste y agotamiento de los recursos
psicolgicos para el afrontamiento de las demandas del trabajo con personas, que
tendra sntomas fsicos, conductuales, afectivo-emocionales, cognitivos y motivacionales. Posteriormente en 1980, junto a Richelson, expuso otros elementos que
podran estar relacionados con el sndrome, tales como el agotamiento, la evitacin,
el distanciamiento, el aburrimiento, el cinismo, la impaciencia, la irritabilidad, la
sensacin de omnipotencia, la suspicacia, la paranoia, la desorientacin, respuestas
psicosomticas, depresin, negacin de sentimientos, etc. (Freudenberger y Richelson, 1980).
El enfoque de Freudenberguer es un ejemplo caracterstico de lo que se ha denominado perspectiva clnica del desgaste profesional. Esta perspectiva considera
el sndrome como un estado y enfatiza la importancia de los factores propios del

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

individuo para comprenderlo: las emociones experimentadas, las motivaciones y


valores individuales y los procesos de relacin con los destinatarios de su trabajo.
En los aos ochenta algunos autores mantienen ese enfoque y definen clnicamente
el desgaste profesional como estado resultante del trauma narcisista que lleva, como
efecto principal, a una disminucin de la autoestima (Fischer, 1983).
Desde esta misma lnea de trabajo, Pines y sus colaboradores (Pines y Aronson,
1988; Pines, Aronson y Kafry, 1981) definen el sndrome como un estado configurado por los siguientes sntomas:
1. Fatiga emocional, fsica y mental.
2. Sentimientos de impotencia, desesperanza y sensacin de estar atrapado.
3. Prdida de entusiasmo en el trabajo y en la vida en general.
4. Baja autoestima.

Esta visin emerge de experiencias clnicas y estudios de casos, y se caracteriza


por la descripcin de un proceso progresivo de desilusin en personas altamente
motivadas por su trabajo, pero tambin es aplicable a otros contextos en los que se
pueden producir situaciones emocionalmente demandantes como las relaciones de
pareja, por ejemplo (Pines, 1988, 1996).
De forma paralela a Freudenberger pero desde la psicologa social, Cristina
Maslach trabajaba sobre las respuestas emocionales que se producan en las personas que desarrollaban su actividad laboral en profesiones de ayuda. En 1977,
en el Congreso Anual de la Asociacin Americana de Psiclogos, us el trmino
burnout para describir una situacin que se produca, cada vez con ms frecuencia,
entre los trabajadores de los servicios humanos, consistente en el hecho de que,
despus de meses de trabajo y dedicacin, terminaban agotndose emocionalmente
(Maslach, 1977). En sucesivos trabajos, principalmente a lo largo de la dcada
de los aos ochenta (Maslach, 1978a, 1982a, 1982b; Maslach y Jackson, 1981a,
1981b, 1985, 1986), consolida una de las definiciones mayoritariamente utilizada
en las aproximaciones cientficas a este tema, considerando el constructo como
una respuesta inadecuada a un estrs laboral crnico, caracterizada por una sensacin de agotamiento emocional, una actitud fra, cnica y despersonalizada en la
relacin con los destinatarios de su trabajo y un sentimiento de inadecuacin para
las tareas que se han de realizar. La operativizacin de esta conceptualizacin a
travs del Maslach Burnout Inventory (MBI) (Maslach y Jackson, 1981 y 1986)
ha sido determinante en la evaluacin y estudio de este constructo psicolgico en
torno a tres conceptos:

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

Agotamiento o cansancio emocional (emotional exhaustion): se experimenta


la vivencia de encontrarse emocionalmente agotado debido al contacto diario
y mantenido con personas a las que hay que atender y sentimientos de no
poder dar ms de s en el mbito afectivo.
Despersonalizacin (depersonalization): se desarrollan actitudes y sentimientos negativos hacia las personas con las que trabaja, se las ve de forma
deshumanizada debido a un endurecimiento afectivo que puede llegar a culpabilizarles de sus problemas.
Falta de realizacin personal (reduced personal accomplishment): tendencia
a evaluarse negativamente especialmente en torno a las propias habilidades
laborales y a su relacin con las personas que atienden.

Cristina Maslach ser as la precursora de la denominada perspectiva psicosocial, desde la que se considera que en el sndrome intervienen tanto caractersticas
personales, como propias del entorno laboral, y se valora la naturaleza interpersonal
del desgaste profesional como factor decisivo en su definicin.

Los aspectos interpersonales


Especialmente en aquellas profesiones en las que existe un trato directo con el
receptor del trabajo (alumnos, pacientes, clientes, etc.) parece lgico pensar que los
conflictos con los mismos, as como con los compaeros de trabajo u otras personas
implicadas en la actividad laboral, puedan guardar alguna relacin con el proceso
de desgaste profesional. Por este motivo, entre las aproximaciones psicosociales al
desgaste profesional, a partir de los aos ochenta cobran especial importancia los
aspectos relacionados con la evaluacin de la propia eficacia en relacin con los
dems, y los problemas relativos a las relaciones interpersonales.
Desde esta perspectiva, algunos modelos se han centrado en la autoeficacia
percibida como elemento clave para el desarrollo del desgaste profesional. Segn
la taxonoma de modelos propuesta por Gil Monte y Peir (Gil Monte y Peir,
1997, 1999), estos modelos se desarrollan a partir de la teora sociocognitiva del
yo y se caracterizan por recoger las ideas de Albert Bandura partiendo de dos
supuestos:
a) Las cogniciones de los individuos influyen en lo que estos perciben y hacen y,
a su vez, estas cogniciones se ven modificadas por los efectos de sus acciones
y las consecuencias sobre los dems.

10

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

b) La creencia o grado de seguridad en las propias capacidades determina el


empeo que un sujeto pondr para conseguir sus objetivos, la facilidad/ dificultad para su obtencin y las reacciones emocionales que acompaen a la
accin.

El modelo de competencia social (Harrison, 1983), por ejemplo, es una de las


aproximaciones tericas que analizan la importancia de los aspectos motivacionales
en el proceso de desgaste profesional, en esta ocasin centrndose en la motivacin
para la ayuda como factor clave para el desempeo en profesiones asistenciales.
As, la consecucin de los objetivos profesionales estar determinada por la existencia de elementos facilitadores (factores de ayuda) o de dificultad (factores barrera)
influyendo esto en los sentimientos de competencia o facilitando el desarrollo del
desgaste profesional (vase Figura 1.1).

Figura 1.1: Modelo de competencia social (Harrison, 1983).

La existencia de objetivos realistas o utpicos, el nivel de ajuste entre los valores


del sujeto y de la organizacin, la capacitacin profesional, la existencia y autonoma
en la toma de decisiones, la ambigedad de rol, la disponibilidad de recursos, la
retroalimentacin recibida en el trabajo, la sobrecarga laboral, etc., sern algunas de
las principales variables psicosociales del trabajo que podrn actuar como factores
de ayuda o factores barrera.
Diez aos despus, Pines retomar este modelo para sealar que los sujetos
que se ven afectados por el desgaste profesional son aquellos que dan un sentido
existencial a su trabajo, justificando toda su vida por la labor de ayuda que realizan,
desarrollando altas expectativas y fijndose elevados objetivos asistenciales (Pines,

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

11

1993b). Como veremos en pginas posteriores en relacin al papel de las expectativas profesionales con el desgaste profesional, segn esta autora, cuando surge la
desilusin, cuando falla el sentido de la vida en las personas altamente motivadas,
se desarrolla el desgaste profesional.
La consideracin de que la interaccin entre las caractersticas del contexto
de trabajo y las caractersticas del individuo, sus expectativas y demandas, puede
producir estrs en aquellos sujetos que adopten mecanismos de afrontamiento poco
funcionales, se debe primordialmente a Cherniss (1980). Este autor seala que el
estrs de rol (como conflicto de rol, sobrecarga de rol y ambigedad de rol) es un
importante predictor del desgaste profesional. De igual manera, la autoeficacia,
juega un papel esencial, siendo posible establecer una relacin causal entre la incapacidad del sujeto para desarrollar sentimientos de competencia o xito personal,
y el desgaste profesional, debido a las creencias del individuo sobre su capacidad
para afrontar con xito las situaciones difciles (Cherniss, 1993).
En la misma lnea explicativa, tambin se ha propuesto que la variable que desempea un papel esencial en la etiologa del sndrome es la capacidad de un individuo
para autorregular su nivel de estrs durante la realizacin del trabajo (Thomson,
Page y Cooper, 1993). El mayor o menor xito en este control influir en el estado
anmico y en la autoconfianza profesional, influyendo sobre la realizacin personal
y las intenciones de abandono.
Dentro de los modelos que analizan aspectos interpersonales del desgaste profesional, otro grupo terico procede de las teoras del intercambio social y defienden
las relaciones interpersonales como factor clave para la etiologa del sndrome.
Cuando los sujetos perciben, de manera continuada, que aportan ms de lo que
reciben a cambio de su implicacin personal y su esfuerzo, sin ser capaces de resolver adecuadamente esa situacin, desarrollan sentimientos de desgaste profesional.
Desde esta perspectiva se han analizado diferentes variables, algunas de las cuales
se exponen a continuacin:
El sentido de reciprocidad y la inequidad percibida son variables relacionadas con el intercambio social y que se analizan a partir de la teora de la equidad
(Adams, 1963, 1965). La premisa que la fundamenta es que los sujetos buscan la
equidad y la justicia en las relaciones de intercambio social en el trabajo. Se basa en
los procesos de comparacin social, y consideran que la motivacin es esencialmente
un proceso de comparacin en el que se tiene en cuenta el esfuerzo y los resultados
o recompensas recibidos, y se compara con los resultados y los esfuerzos realizados
por otros.
A partir de esta teora y en relacin con el desgaste profesional, se desarrolla el
modelo de comparacin social (Buunk y Schaufeli, 1993). Este modelo propone que

12

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

el desgaste profesional tiene su etiologa principalmente en las percepciones de falta


de equidad o falta de ganancia que desarrollan los individuos tras los procesos de
comparacin social en las relaciones interpersonales con los receptores de su trabajo,
con los compaeros, con los supervisores y la organizacin. Las expectativas previas
de equidad o ganancia sobre estos intercambios sern esenciales para el resultado
final, desarrollndose sentimientos de desgaste profesional cuando se perciba de
manera continuada que se aporta ms de lo que se recibe en el proceso interactivo.
Por el contrario, el sentido de reciprocidad en las relaciones interpersonales se relacionar con procesos de salud y bienestar (Buunk y Schaufeli, 1999; Taris, Kalimo
y Schaufeli, 2002; Taris, van Horn, Schaufeli y Schreurs, 2004; Van Dierendonck,
Schaufeli y Buunk, 1996, 1998).
Desde los desarrollos derivados de ese enfoque se enfatiza la importancia de la
motivacin en las organizaciones como medida preventiva del desgaste profesional,
de forma que los profesionales no se comparen con lo que otros hacen sino con lo
que uno mismo puede llegar a hacer realizando su trabajo lo mejor posible (Carmona,
Buunk, Peir, Rodrguez y Bravo, 2006).
Las relaciones comunitarias (communal relationships) conforman otra variable
estudiada en la etiologa del desgaste profesional. A diferencia de las variables de
intercambio social anteriores, donde se busca el equilibrio entre lo ofrecido y el
beneficio percibido, en las relaciones comunales las personas se centran de forma
prioritaria en lo que los dems puedan necesitar (Clark y Mills, 1979; Clark, Mills
y Powell, 1986). Los resultados empricos parecen confirmar la influencia de esta
variable en el desgaste profesional, pero son contradictorios hasta el momento en
cuanto a si el tipo de relacin establecida es directa o de modulacin.
Algunos datos sealan que sujetos con alto nivel de orientacin comunal
presentan de forma significativa mayores niveles de realizacin profesional y
menos despersonalizacin (Medvene, Volk y Meissen, 1997). Por ejemplo, en
enfermera, profesionales con bajo nivel de orientacin comunal que adems
perciben falta de equidad en los intercambios sociales con los pacientes, obtienen
altas prevalencias en falta de realizacin profesional y agotamiento emocional,
teniendo as la orientacin comunal un papel modulador sobre la influencia de la
inequidad en el desgaste profesional (van Yperen, Buunk y Schaufeli, 1992; van
Yperen, 1995). Por el contrario, en trabajadores sociales (Truchot, Keirsebilck y
Meyer, 2000) se ha encontrado que los sujetos con altos niveles de orientacin
comunal presentan menor realizacin personal en situaciones de inequidad percibida en los intercambios sociales. Las variables caractersticas de cada grupo
profesional y sus condiciones de trabajo pueden estar influyendo en la diferencia
de resultados.

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

13

En un posterior estudio sobre enfermeras y trabajadores sociales de forma conjunta (Truchot y Deregard, 2001), los autores indicaron que la diferencia de resultados dependa del modelo de ayuda que respalde el profesional. Si se trata de lo que
denominan modelo mdico (con un receptor de la ayuda pasivo), un alto nivel de
orientacin comunal se relacionar con bajo nivel de desgaste emocional cuando
perciban situacin de inequidad en el trato con el paciente. Por el contrario, si se
trata de un modelo de ayuda compensatoria (con receptores de la ayuda activos),
los sujetos con altos niveles de orientacin comunal presentan menor realizacin
personal en situaciones de inequidad.
Una variable ampliamente estudiada en relacin con el desgaste profesional y
que en cierta medida engloba algunos de los elementos revisados en este punto, es el
apoyo social. Esta variable ha sido analizada desde diferentes perspectivas tericas
y empricas (Winnubst, Buunk y Marcelissen, 1988):
Como indicador de integracin social.
Como manifestacin de relaciones interpersonales de calidad.
Como ayuda percibida.
Como actualizacin de conductas de apoyo.
El desarrollo de esas diferentes perspectivas explica los resultados aparentemente
poco consistentes en relacin al papel jugado por el apoyo social en el proceso de
desgaste profesional, entre los que cabe destacar los siguientes (Gil Monte y Peir,
1997):
1. Efectos indirectos sobre el sndrome: su ausencia influye sobre los niveles de
estrs percibido y en consecuencia afecta a los niveles del desgaste profesional.
2. Efectos directos: su ausencia incrementa los niveles percibidos de desgaste
profesional (independientemente de que cambien o no los niveles de estrs
percibido).
3. Efectos de amortiguacin o buffering: cuando el apoyo social percibido no
disminuye directamente los niveles de estrs o de desgaste profesional, pero
puede hacer que el impacto del estrs sobre el sujeto o la valoracin que haga
sobre el potencial estresante de los acontecimientos sea menor.
Autores como Cohen y Wills (1985), sealan que es posible la coexistencia de un
modelo de efectos directos y un modelo de efectos de amortiguacin, de forma que
cuando el apoyo social se evala como disponibilidad percibida de las fuentes de
apoyo ante las demandas estresantes, se sigue un modelo de amortiguacin, mientras

14

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

que si se evala el grado de interaccin del sujeto en un determinado entramado


socio-laboral, se evidenciar el modelo de efectos directos. Independientemente de
la direccin y momento del efecto, lo que parece claro es que tal y como afirman
Aranda, Pando, Aldrete, Salazar y Torres (2004), en su estudio de mdicos de familia
mejicanos, la inadecuacin del apoyo socioemocional recibido y la insatisfaccin
con el mismo, facilita el desarrollo del desgaste profesional.

Los factores organizacionales:


En el marco de la teora organizacional se han desarrollado una serie de modelos explicativos que focalizan su atencin en las variables organizacionales y las
condiciones de trabajo implicadas en el desgaste profesional.
Se ha estudiado el papel del rol desarrollado en las interacciones profesionales.
En diferentes aproximaciones al tema, Golembiewski et al. sealan como estresores
bsicos la sobrecarga laboral y la pobreza de rol (Golembiewski, Munzenrider, y
Carter, 1983; Golembiewski, Munzenrider y Stevenson, 1986). Ante estos estresores
el individuo pone en prctica estrategias de afrontamiento que reduzcan los efectos
percibidos de falta de autonoma y de control, fatiga y autoconcepto negativo. Si
las estrategias no son efectivas, el desgaste profesional ser una consecuencia que
afectar a los trabajadores. Esta misma lnea explicativa siguen Cox, Kuk y Leiter
(1993), que consideran que la evaluacin que el individuo realiza de las situaciones
estresantes unido a las respuestas de afrontamiento que desarrolla son determinantes
en el surgimiento de los sentimientos de realizacin en el trabajo y las conductas de
despersonalizacin, teniendo todo ello consecuencias sobre el bienestar general del
profesional y sobre su agotamiento emocional.
Esta perspectiva producir posteriormente importantes cambios en el modelo
tradicional de Maslach y Jackson, de forma que al incorporarse Leiter en algunos
trabajos conjuntos, el desgaste profesional se redefinir como una crisis con la propia actividad laboral y no tanto con las relaciones interpersonales establecidas en
la misma (Maslach, Jackson y Leiter, 1996; Leiter y Maslach, 1999).
El conflicto de rol y la ambigedad de rol tambin han sido dos variables determinantes en el estudio del entorno organizacional y su relacin con el desgaste
profesional. Ambas parecen explicar un significativo porcentaje de la varianza del
agotamiento emocional y la despersonalizacin y, en concreto, la ambigedad de
rol explica, a su vez, un porcentaje de la varianza de la baja realizacin personal.
Brookings, Bolton, Brown y McEvoy (1985) y Schwab e Iwanicki (1982), tambin
han encontrado relaciones estadsticamente significativas entre la percepcin de
conflicto y ambigedad de rol y las tres dimensiones de desgaste profesional eva-

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

15

luadas mediante el MBI en 135 mujeres que trabajan en servicios asistenciales. Sin
embargo, otros autores (Jackson, Schwab y Schuler, 1986) concluyen que el conflicto de rol est asociado al agotamiento emocional pero no a la despersonalizacin
ni a la realizacin personal, y que la ambigedad de rol solo se relaciona de forma
significativa con una disminucin de la eficacia profesional.
Otras dimensiones organizacionales incluidas en diferentes aproximaciones
psicosociales al estudio del desgaste profesional han sido: el ambiente fsico de
trabajo (Savicki y Cooley, 1987), las dimensiones estructurales de la organizacin
(centralidad, complejidad y formalizacin) (Lee y Ashford, 1991), o el clima organizacional (con variables tales como la participacin, la autonoma permitida y el
tipo de supervisin) (Schwab, Jackson y Schuler, 1986).
Quizs como un paso ms alla de la perspectiva psicosocial en el afrontamiento
del desgaste profesional, podramos hablar de algunas aproximaciones que siguen
una perspectiva sociocultural en el estudio transaccional del sndrome. Desde esta
perspectiva se incluyen factores procedentes tanto de las propias organizaciones
como de los entornos sociolgicos donde el sujeto se ve inmerso.
La importancia de esas variables en el proceso de desgaste profesional ha estado
presente desde las primeras aproximaciones al sndrome, sealndose, por ejemplo,
que valores de logro, de adquisicin de poder, de compensacin econmica y de
competitividad, que son caractersticos de la sociedad occidental, son precursores
del desgaste profesional (Freudenberger, 1974). A pesar de esos antecedentes, no
son abundantes los estudios que despus han adoptado esta perspectiva en el estudio
del sndrome.
Pedro Gil Monte seala diversos factores clave que desde una perspectiva sociolgica estn contribuyendo en la actualidad al incremento en la frecuencia e intensidad del desgaste profesional entre la poblacin trabajadora (Gil Monte, 2005):
Las transformaciones en el entorno socioeconmico y en el mercado laboral
que han contribuido significativamente al desarrollo del sector servicios y a
la aparicin de nuevas formas de trabajo.
Los cambios demogrficos en la poblacin trabajadora, con un incremento
de trabajadores inmigrantes, con mayor heterogeneidad en los grupos tnicos
y culturales que conforman las organizaciones. Esta circunstancia repercute
en factores de comunicacin, en la disfuncin de roles profesionales y en la
relacin con los receptores del servicio.
La masificacin en la atencin y el rpido avance tecnolgico, en contraposicin a la lentitud con la que en ocasiones las administraciones dan respuesta
a los problemas.

16

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

La consideracin de los valores sociales, las condiciones econmicas y los


momentos histricos sern elementos decisivos, desde un punto de vista explicativo tanto para los procesos de generacin de desgaste profesional individuales
como colectivos (Saranson, 1985). Algunos autores hablan incluso de perfiles
culturales del desgaste profesional, y sealan, por ejemplo, que si bien se trata
de un sndrome ampliamente extendido, sus efectos son mayores en sociedades en
desarrollo, y menores en pases con estilos de vida ms relajados (Golembiewski,
Scherb, y Boudreau, 1993).
La realizacin de estudios transculturales sobre el desgaste profesional ampla
esta perspectiva, de forma que no solo se buscan diferencias en el perfil de desgaste
profesional sino tambin en su proceso de generacin y en sus consecuencias. Desde
esta lnea de trabajo, estudios comparativos entre muestras profesionales de diferentes nacionalidades, como los realizados entre psiclogos brasileos y espaoles
(Moreno-Jimnez, Garrosa, Benevides-Pereira y Glvez, 2003) o entre profesionales
israeles y americanos (Pines, 2004), sealan elementos comunes y diferenciales en
el proceso de desgaste profesional.
Otros ejemplos de estudios desde una perspectiva sociocultural son aquellos
que analizan variables como los conflictos polticos o blicos (Kushnir y Melamed,
1992; Pines, 1993a), la inmigracin (Ferrada-Noli, 2000), las tecnologas de la
informacin (Salanova, Grau, Llorens y Schaufeli, 2001), las conductas de abuso
en las organizaciones (Leiter, Frizzell, Harvie y Churchill, 2001b), el cinismo
organizacional (Abraham, 2000) o las situaciones de reestructuracin de personal
(Armstrong-Stassen, 2001), en relacin con el proceso de desgaste profesional.
Las tres perspectivas expuestas bajo el epgrafe de marcos tericos clsicos
no son excluyentes entre s (vase Figura 1.2). Ya en las primeras alusiones al
concepto de desgaste profesional que seguan una perspectiva clnica, se consider la importancia de variables sociales entre los desencadenantes del sndrome
(Freudenberger, 1974) y, de igual manera, los estudios sobre aspectos socioculturales (como por ejemplo la introduccin de las tecnologas de la informacin
en el entorno laboral), han incluido el anlisis de variables individuales como la
autoeficacia (Salanova et al., 2001). Esta taxonoma depende principalmente de
la forma de aproximacin metodolgica al estudio del sndrome. A finales de los
aos ochenta y principios de los noventa, los avances metodolgicos han permitido
la elaboracin de modelos integradores, la adaptacin de modelos explicativos
del estrs a procesos crnicos como el desgaste profesional, y la incorporacin de
nuevas tendencias y enfoques explicativos del proceso y secuencia de este riesgo
psicosocial del trabajo.

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

17

Figura 1.2. Concepto de desgaste profesional: del estado al proceso.

1.2.3. Modelos y tendencias explicativas actuales

1.2.3.1. Modelos integradores


Los diferentes modelos que se han desarrollado a partir de las distintas perspectivas tericas afrontan elementos importantes en la definicin del sndrome, y lo que
podemos concluir de sus distintas aportaciones es la extrema complejidad de este constructo y la dificultad de proponer una definicin suficientemente completa y operativa
para afrontarlo. Los nuevos desarrollos que intentan una integracin de algunos de sus
componentes, estn generando aportaciones tericas y metodolgicas que suponen una
reconceptualizacin del desgaste profesional. Revisaremos algunos de ellos.
Como se seala ms en profundidad en otros apartados del presente trabajo,
Moreno-Jimnez et al., desde sus primeras aproximaciones al tema, han propuesto
un modelo de anlisis del desgaste profesional como un proceso vinculado a situaciones de estrs crnico (Moreno-Jimnez, 1990; Moreno-Jimnez, Oliver y Aragoneses, 1991; Moreno-Jimnez, Bustos, Matallana y Miralles, 1997b). Como tal, el
anlisis de la especificidad de cada grupo profesional cobra especial importancia y el
desarrollo de instrumentos especficos de evaluacin supone la inclusin de variables
sociales, laborales, de la tarea y relacionales en la evaluacin especfica de sus antecedentes, de igual manera que se consideran las principales consecuencias que todo
el proceso de desgaste profesional puede tener sobre el individuo y su organizacin
(Moreno-Jimnez et al., 2000a; Moreno-Jimnez, Garrosa y Gonzlez-Gutirrez,
2000b; Benevides-Pereira, Moreno-Jimnez, Garrosa y Gonzlez-Gutirrez, 2002;
Moreno-Jimnez, Garrosa, Gonzlez-Gutirrez y Glvez, 2005).

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El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

A esta perspectiva procesual (que se puede observar en la Figura 1.3), los


autores han aadido un anlisis transaccional e interactivo del desgaste profesional a partir de estrategias de afrontamiento y variables de personalidad positivas
(Moreno-Jimnez, Gonzlez y Garrosa, 2001a; Moreno-Jimnez, Gonzlez-Gutirrez y Garrosa, 2001d; Moreno-Jimnez, Garrosa, Glvez y Gonzlez-Gutirrez,
2005).

Figura 1.3. Modelo del proceso de desgaste profesional (Moreno et al., 1997-2005).

De igual manera, Gil Monte et al. han desarrollado tambin un modelo integrador
que desde sus primeras formulaciones sigue una perspectiva procesual (Gil-Monte,
1994; Gil-Monte, Peir y Valcrcer, 1995; Gil Monte y Peir, 1997). Se da gran
importancia al peso de las variables organizacionales, individuales y relacionales
en el proceso de desgaste profesional, de forma que determinan las estrategias de
afrontamiento, que si no son eficaces desembocan en el desgaste profesional. Analizan a su vez las consecuencias del mismo, tanto en el individuo (falta de salud o
satisfaccin laboral percibida, por ejemplo) como en relacin con otros aspectos
sociolaborales, como la propensin al abandono, entre otros.
Actualmente, Gil Monte incluye el desgaste profesional en un proceso ms
amplio del estrs laboral (vase Figura 1.4).
Como se aprecia en los modelos integradores del desgaste profesional, la perspectiva procesual que proponen considera necesario no solo el anlisis del sndrome,
sino tambin los antecedentes que proceden de la actividad, organizacin y marco
social que afecta a la poblacin estudiada. A su vez, el estudio del proceso debe
incidir tambin el anlisis de los consecuentes de este desgaste, tanto para la salud

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

19

fsica y emocional del profesional como en lo referente a las consecuencias sociolaborales a que pueda dar lugar.

Figura 1.4. Modelo terico integrador (adaptado de Gil Monte, 2005).

El proceso de desgaste mantiene una interaccin con el ambiente, con la persona y la situacin en la que esta se encuentra. Esta naturaleza transaccional ha
conducido a investigar sobre las caractersticas individuales que implican aspectos
motivacionales, cognitivos y emocionales que pueden incrementar o disminuir la
evaluacin de las situaciones estresantes como amenazantes, determinar estilos
de afrontamiento y reducir el efecto de las consecuencias negativas del desgaste
emocional, en profesiones asistenciales y no asistenciales. Las nuevas tendencias
explicativas se pueden resumir en seis perspectivas:
Adaptacin de modelos explicativos del estrs: el equilibrio entre demandas/
recursos y esfuerzos/recompensas como explicacin del desgaste profesional.
Enfoques positivos en el estudio del desgaste profesional.
Estudios sobre la secuencia de desarrollo del desgaste profesional.
Importancia del agotamiento como principal componente descriptor del desgaste profesional.
El papel de las expectativas profesionales en el proceso de desgaste profesional.
Consideracin del desgaste profesional como un problema de salud pblica.

20

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

1.2.3.2. Adaptacin de modelos explicativos del estrs


Al plantear que el sndrome de desgaste profesional puede ser integrado en los
modelos cognitivos y transaccionales de estrs laboral, y considerarlo como una respuesta al estrs crnico percibido, algunos modelos utilizados tradicionalmente para
el estudio del estrs se han adaptado para la explicacin terica y estudio emprico
del desgaste profesional.
Ya en los aos ochenta Cherniss propuso que el desajuste entre las demandas
laborales y los recursos personales son el factor clave para el desarrollo del estrs y
que esta situacin hace que posteriormente aflore la tensin emocional, la fatiga y
el agotamiento. Finalmente, se desplegaran estrategias de afrontamiento mediante
cambios de actitud y conducta, como el distanciamiento de las personas a las que
se atiende. Sin embargo, no es hasta finales de los aos ochenta y comienzos de los
noventa cuando la teora de la conservacin de recursos (Hobfoll, 1989; Hobfoll y
Shirom, 1993; Hobfoll y Freedy, 1999) junto con el modelo de estrs de demandas
control (Karasek y Theorell, 1990), crean los antecedentes tericos y el apoyo
metodolgico para numerosas aproximaciones posteriores al estudio del desgaste
profesional desde la perspectiva del equilibrio entre las demandas del trabajo y los
recursos disponibles para afrontarlas.
Bsicamente, la teora de la conservacin de recursos (COR) lo que propone
es que el estrs en el trabajo surge cuando los recursos individuales (valores y
motivaciones personales) estn en peligro, se pierden, o es imposible acceder a
ellos, ya que el impulso fundamental de los individuos es obtener y mantener los
recursos que se perciben como positivos. El estrs, desde esta teora, no ocurre
como un hecho aislado, sino que es un proceso en el que existen ciclos de prdida
de recursos. Partiendo de dicha perspectiva, Arie Shirom seala que existen tres
formas bsicas de recursos energticos que se poseen individualmente (fsicos,
emocionales y cognitivos), que se relacionan entre s y que, tras un estrs crnico,
derivan en fatiga fsica, agotamiento emocional y cansancio cognitivo. El desgaste
profesional se equipara as a una espiral de prdida de recursos (Shirom, 1989) y
ha sido aplicado en el estudio de su relacin con factores de riesgo cardiovascular
(Hobfoll y Shirom, 2000; Melamed, Kushnir y Shirom, 1992; Shirom, Westman,
Shamai y Carel, 1997b)
El estrs y el desgaste profesional se consideran puntos finales de un proceso en
el que se intentan restaurar recursos perdidos que pueden proceder tanto del mbito
laboral como de otros entornos. En una aproximacin de Hobfoll y Shirom (2000) se
analiza dicha relacin y se seala a la familia y al trabajo como mbitos generadores
de posibles estresores, pero a la vez elementos que interactan generando recursos
de afrontamiento (vase Figura 1.5).

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

21

Figura 1.5. Relacin entre estresores y recursos familiares y laborales (Hobfoll y


Shirom, 2000).

El modelo de demandas-recursos del trabajo ha sido tambin ampliamente desarrollado por Evangelia Demerouti y sus colaboradores, definiendo como demandas
laborales aquellas de carcter fsico, psicolgico, social u organizacional que requieren un esfuerzo y coste determinado, que no son intrnsecamente negativas, pero
pueden llegar a ser factores de estrs, tales como la sobrecarga, la presin temporal,
el trabajo a turnos, etc. Por otro lado, el trabajo tambin facilita recursos que reducen
las demandas y sus costes fsicos y psicolgicos asociados, permiten conseguir metas
en el trabajo y/o promueven el crecimiento personal, el aprendizaje y el desarrollo.
Algunos ejemplos de estos recursos son el feedback recibido, las recompensas, el
control sobre el propio trabajo, la participacin, la seguridad en el trabajo y el apoyo
percibido.
Segn los estudios realizados con este modelo mediante el Oldenburg burnout
inventory (OLBI) (Demerouti, Bakker, Nachreiner y Schaufeli, 2001b), las demandas laborales se encuentran principalmente relacionadas con la dimensin de agotamiento mientras que la prdida de recursos parece predecir principalmente la falta
de compromiso (disengagement), repitindose este patrn en diferentes grupos ocupacionales pertenecientes a servicios asistenciales, industria y transporte. De igual
manera, con el MBI-GS, mediante ecuaciones estructurales, y sobre una muestra de
3.092 trabajadores, sealan que el primer aspecto del proceso de desgaste profesional
son las demandas laborales, relacionadas positivamente con el agotamiento, mientras
que los recursos laborales se relacionan negativamente con cinismo y con eficacia
profesional (positivamente) (Bakker, Demerouti, Taris y Schaufeli, 2003).

22

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

En la actualidad, Schaufeli y Bakker (2004) trabajan tambin esta lnea explicativa del desgaste profesional en relacin con las demandas y recursos en el trabajo
centrndose en:
Las demandas: emocionales, de sobrecarga, desequilibrio entre la vida laboral
y familiar, problemas de rol.
Los recursos: apoyo social, control sobre el propio trabajo, retroalimentacin
sobre el mismo y participacin en toma de decisiones.

Tericamente se asumen dos procesos:


1. Un proceso energtico, por el que altas demandas laborales agotan las reservas
energticas del individuo.
2. Un proceso motivacional, en el que la carencia de recursos impide ser efectivo
frente a las altas demandas laborales y esto promueve una prdida de implicacin y compromiso.

Los autores consideran que en circunstancias normales de trabajo, los individuos desarrollan de forma eficaz sus tareas, con una inversin razonable de energa
para conseguirlo. Cuando por algn motivo esas exigencias aumentan, necesitan activar nuevas estrategias a pesar de que eso suponga un coste extra, o de lo contrario,
resignarse a una ejecucin de menor calidad. El problema estriba en que a pesar de
que esas estrategias sean eficaces para la consecucin de los objetivos propuestos,
su mantenimiento de forma prolongada supone un coste energtico que no se puede
prolongar y que agota a la persona. Este hecho se relaciona con la dimensin de
agotamiento del desgaste profesional, mientras que las estrategias de evitacin o
huida conduciran al cinismo.
Como se comentar en el siguiente apartado, relativo a los enfoques positivos en
el estudio del desgaste profesional, Schaufeli et al. relacionan tambin este proceso
con el engagement, constructo opuesto al desgaste profesional, en el que la situacin
determina un estado individual caracterizado por altos niveles de energa o vigor,
dedicacin y absorcin en el trabajo (Demerouti, Bakker, Janssen y Schaufeli, 2001a;
Schaufeli et al., 2004), estando este nivel de engagement directamente relacionado
con los recursos del trabajo y moderado por recursos personales del trabajador
(Bakker et al., 2007; Xanthopoulou et al., 2007).
Respecto al papel que juega el control del individuo en el desgaste profesional,
algunas investigaciones sugieren que el propio desgaste profesional es en s una
prdida de control (Browning, 2002). A su vez, otras lneas de trabajo lo categorizan como modulador, de forma que el control sobre el trabajo disminuye el efecto
negativo de las demandas laborales sobre los niveles de agotamiento emocional y

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

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despersonalizacin e incrementa la relacin entre las demandas laborales y la realizacin personal en sujetos con alta autodeterminacin (Fernet, Guay y Sencal,
2004).
El modelo de estrs esfuerzo-recompensa (Siegrist, 1996a; 1996b; Siegrist y
Peter, 2000) es ms reciente y, quizs por ello, ha sido algo menos utilizado que el
de demandascontrol como base explicativa del proceso de desgaste profesional.
Tericamente asume tres principios bsicos:
1. Hiptesis extrnseca del desequilibrio esfuerzo-recompensa: propone que altos
esfuerzos en combinacin con bajas recompensas incrementan el riesgo de
problemas de salud.
2. Hiptesis intrnseca de la sobreimplicacin: una elevada sobreimplicacin
puede incrementar el riesgo de problemas de salud.
3. Hiptesis de interaccin: las personas que reporten un elevado desequilibrio
extrnseco esfuerzo-recompensa y a su vez elevados niveles de sobreimplicacin, tendrn un mayor riesgo de padecer problemas de salud.
La utilizacin de este modelo en el estudio del desgaste profesional se est produciendo de forma prioritaria en Europa. Por ejemplo, (Bakker, Killmer, Siegrist y
Schaufeli, 2000), en un estudio en 204 enfermeras alemanas analizaron la hiptesis
de que un desequilibrio entre alto esfuerzo extrnseco (ante las demandas laborales)
y una obtencin de bajas recompensas (como una escasa promocin interna) estaba
asociada al desgaste profesional (medido mediante MBI). Su hiptesis se confirm
solo respecto a dos dimensiones: agotamiento emocional y despersonalizacin.
Considerando solo la variable de agotamiento (medida mediante MBI-GS), junto
con otros consecuentes de salud como problemas psicosomticos y sintomatologa
fsica (van Vegchel, de Jonge, Bakker y Schaufeli, 2002) entre diferentes grupos
profesionales confirmaron una correlacin positiva entre el desequilibrio esfuerzorecompensa y todas las variables que evaluaban problemas de salud. Sin embargo, en
los anlisis de regresin logstica, para la muestra total, la relacin entre alto esfuerzo
y baja recompensa no fue significativa respecto al agotamiento (s para el resto de
consecuentes analizados), pero atendiendo solo a los profesionales sanitarios, los
sujetos con alto nivel de esfuerzo y de recompensa percibidos eran los que presentaban un mayor riesgo de agotamiento y sintomatologa fsica. Sus resultados ponen de
manifiesto la importancia del tipo de recompensa y de su estudio diferencial. Analizando de forma independiente recompensas medidas segn salario, estima (referida
al respeto y apoyo percibido en el trabajo) o seguridad laboral, concluyen que si bien
todas tienen efectos sobre las variables de salud y agotamiento, un alto desequilibrio

24

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

esfuerzo-recompensa, incorporando la estima como criterio, obtiene los resultados que


implican mayor detrimento para la salud, seguidos del salario y la seguridad laboral.
Recientes trabajos de revisin sobre el Modelo de Desequilibrio Esfuerzo-Recompensa (Tsutsumi y Kawakami, 2004; van Vegchel, de Jonge, Bosma, y Schaufeli,
2005) sealan algunas importantes conclusiones en su aplicacin al estudio del
desgaste profesional:
El sndrome, junto a otras variables de salud, parece una respuesta al estrs
por desequilibrio esfuerzo-recompensa.
El agotamiento es la dimensin que ms se ha estudiado en relacin con este
modelo y la que presenta, en todos los estudios, una relacin ms clara con
el mismo.
Los resultados sobre la interaccin entre un desequilibrio esfuerzo-recompensa
y la sobreimplicacin personal en las dimensiones de desgaste profesional son
poco consistentes en los diferentes estudios.
Existen pocos programas de intervencin basados en este modelo, por lo que
se poseen escasos datos acerca de su efectividad en el mbito teraputico y
prevencionista.
En relacin al modelo de demandas-control, ambos modelos parecen identificar diferentes aspectos del estrs ocupacional y la combinacin de ambos
puede ser un adecuado predictor de respuestas de salud.

1.2.3.3. Enfoques positivos en el estudio del desgaste profesional


Las nuevas propuestas de la psicologa positiva, incidiendo en que el objeto
principal de anlisis no sean tanto los perfiles de riesgo y la vulnerabilidad, sino los
factores de fortaleza, resistencia y afrontamiento de los problemas psicosociales,
tambin han influido en el estudio del estrs y del desgaste profesional. Distintos
autores han explorado variables cuyo foco de inters es el comportamiento adaptativo y eficaz ante las dificultades o demandas del trabajo. Esta tarea se ha realizado
desde tres aproximaciones diferentes:
a) Evaluando junto al desgaste profesional un constructo contrario de enfoque
positivo como por ejemplo el engagement (Schaufeli et al., 2001; Schaufeli,
Salanova, Gonzlez-Rom y Bakker, 2002) o el vigor (Shirom, 2003a).
b) Analizando el papel de recursos positivos en el individuo, variables que suponen una conducta proactiva frente al desgaste profesional, como la perso-

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

25

nalidad resistente, la autoestima, el optimismo y la competencia emocional


(Garrosa, 2006).
c) Desde una perspectiva ms global, analizando las caractersticas de la organizacin saludable y su papel protector frente a los riesgos psicosociales (Leiter,
Frizzell, Harvie y Churchill, 2001a).
Constructos opuestos al desgaste profesional
A finales de los noventa Maslach y Leiter (1997) se refieren al engagement (que
se podra traducir por vinculacin psicolgica con el trabajo) caracterizndolo por
la existencia de energa, implicacin y eficacia y considerndolo polo opuesto al
desgaste profesional (medido mediante MBI-GS) en sus dimensiones de agotamiento, cinismo y reducida eficacia profesional. Se trata as de un continuo con
polos opuestos (y por ello se puede medir con el mismo instrumento) pero que no
han verificado empricamente hasta el momento.
Posteriormente, Schaufeli y colaboradores retoman este concepto pero no mantienen la idea de que se trate de un continuo, y defienden su estudio mediante otro
instrumento de evaluacin, confirmando la validez de constructo, consistencia y
relacin negativa y significativa de su estructura respecto a las dimensiones de
desgaste profesional (Demerouti et al., 2001a; Schaufeli et al., 2001, 2002). Su
propuesta considera el desgaste profesional y el engagement como opuestos pero
relativamente independientes uno del otro, definiendo a este ltimo como un constructo motivacional positivo relacionado con el trabajo, que est caracterizado por
el vigor, dedicacin y absorcin, y que ms que un estado momentneo, se refiere
a un estado afectivo-cognitivo persistente y no focalizado en un objeto, evento o
situacin particular:
Vigor: altos niveles de energa mientras se trabaja, de persistencia y de un
fuerte deseo de esforzarse en el trabajo.
Dedicacin: altos niveles de significado en el trabajo, de implicacin, entusiasmo, inspiracin, orgullo y reto relacionados con el trabajo que uno realiza.
Absorcin: se caracteriza por una alta concentracin y felicidad mientras se
realiza el trabajo, con la sensacin de que el tiempo pasa rpidamente.
Salanova et al., mediante anlisis factorial confirmatorio intentaron comprobar
si las tres dimensiones de desgaste profesional y las tres de engagement saturaban
en dos factores separados (Salanova et al., 2000). Su prediccin no se cumpli,
ya que la eficacia profesional se separ de las otras dos dimensiones del desgaste.

26

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Concretamente encontraron dos factores que explicaban un 74% de la varianza y que


denominaron dimensin positiva de bienestar (que inclua engagement y eficacia
profesional) y corazn del desgaste profesional (constituida por agotamiento y
cinismo). Mediante ecuaciones estructurales, el modelo de dos factores que asuma
dos constructos latentes (desgaste profesional y engagement), es el que present
mejor ajuste a los datos, por lo que concluyeron que se trata de dos dimensiones
latentes negativamente correlacionadas.
Aplicando el modelo de demandasrecursos en el trabajo, Demerouti et al.
(2001a) sealan que las excesivas demandas laborales guardan una relacin directa
con el desgaste profesional, concretamente con la dimensin de agotamiento, mientras que la falta de recursos en el trabajo se vincula ms a la falta de engagement.
Intentando corroborar esta perspectiva y en la bsqueda de los procesos subyacentes
a esas relaciones, Schaufeli et al. (2002), definen la relacin entre el agotamiento y el
vigor en funcin de procesos de prdidas/ganancias de energa y de la relacin entre
el cinismo y la dedicacin, en funcin de procesos de mayor/menor identificacin
con el trabajo (vase Figura 1.6).

Figura 1.6. Relacin entre desgaste profesional y engagement (Schaufeli et al., 2002).

Ampliando esta conceptualizacin, posteriormente definen un modelo de dos procesos (The dual-proces model) (vase Figura 1.7), cuya propuesta incluye (Schaufeli
et al., 2004):
Un proceso energtico: las demandas laborales ponen en marcha un proceso
de activacin y gasto energtico que si se mantiene en el tiempo agota a la
persona y si se evita ocasiona conductas de distanciamiento y cinismo, ocasionando, en consecuencia, problemas de salud.

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

27

Un proceso motivacional: los recursos en el trabajo tienen un papel motivacional extrnseco ya que posibilitan el afrontamiento de las demandas laborales,
e intrnseco porque proporcionan oportunidades de aprendizaje y desarrollo
personal, con conductas de implicacin en la organizacin que disminuyen
la intencin de cambio o abandono del trabajo.
Investigaciones de los autores sobre profesionales de la enseanza (Hakanen,
Bakker y Schaufeli, 2006) han confirmado este modelo y los procesos energtico y
motivacional. A su vez, analizando si el desgaste profesional y el engagement son
factores independientes o polos opuestos de un mismo continuo, concluyen que existen dos dimensiones bipolares: energa (cuyos extremos son agotamiento y vigor) e
identificacin (cuyos polos son cinismo y dedicacin), quedando de nuevo fuera la
dimensin de eficacia profesional por considerarla un elemento externo al sndrome,
tanto por causas conceptuales como empricas (Gonzlez-Rom, Schaufeli, Bakker
y Lloret, 2006).

Figura 1.7: Modelo de dos procesos (The Dual-Proces Model) (Schaufeli y Bakker, 2004).

La relacin del engagement no se establece solo con variables dependentes de


factores organizacionales o de la tarea. Recientes trabajos muestran que variables
individuales como la autoeficacia, autoestima y el optimismo tambin median la
relacin entre los recursos del trabajo y el engagement (Llorens et al., 2007; Xanthopoulou et al., 2007) y que las creencias en las propias competencias influyen en la
vinculacin psicolgica con el mismo (niveles de vigor, dedicacin y absorcin) que
a su vez influirn en consolidar an ms esas creencias sobre la propia eficacia.

28

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Esta perspectiva de la vinculacin con el trabajo, ha abierto nuevas vas de investigacin desde una perspectiva positiva, que pueden ser muy relevantes a la hora
de proponer lneas de intervencin preventiva frente al desgaste profesional. Sin
embargo, es un constructo que contina en estudio y que no est exento de crticas,
como por ejemplo las relativas a que sus dimensiones no hayan sido deducidas tericamente y engloben aspectos ya evaluados por otros constructos (Shirom, 2003a),
y otras que sealan que la correlacin negativa con el desgaste profesional no se
corrobore con otros instrumentos diferentes al MBI-GS, como por ejemplo el MBIHSS (Durn, Extremera y Rey, 2004).
Otro constructo definido desde una visin positiva frente al desgaste profesional
es el que propone Shirom al sealar que el desgaste profesional es representativo de
la conducta de inhibicin/evitacin, mientras que la postura contraria, la activacin,
es lo que denomina vigor (Shirom, 2003a).
Este constructo se describe como una experiencia afectiva atribuible al trabajo, se
trata de una manifestacin energtica, variable con el tiempo, vinculada a respuestas
activas de obtencin de recursos. Segn su autor, se configura por una percepcin
individual de fortaleza fsica, energa emocional y activacin cognitiva con tres
caractersticas:
1. Se trata de tres formas de energa que se poseen de manera individual y que,
de acuerdo con la teora de conservacin de recursos, estn interrelacionadas
entre s.
2. Las tres representan un conjunto coherente de energas personales que no se
recogen en otras aproximaciones psicolgicas como el concepto de resiliencia,
o los aspectos relativos al autoconcepto como la autoestima o la autoeficacia.
3. El concepto de vigor se diferencia a su vez de otros constructos como el compromiso o el ambiente de trabajo que se configuran ms como consecuentes.
Sin embargo Shirom no plantea el vigor como algo totalmente opuesto al desgaste profesional, sino que mantiene que entre ellos existe una relacin oblicua.
Basndose en la perspectiva sobre los sistemas de activacin de Watson, Wiese,
Vaidya y Tellegen (1999), seala que se trata de dos componentes subjetivos de un
sistema ms general y bioconductual, que incluye diferentes tipos de respuestas.
El desgaste profesional es probablemente un antecedente de los componentes de
nuestro sistema conductual inhibitorio orientado a la evitacin del peligro fsico,
del dolor o de otras consecuencias negativas. Desde esta perspectiva, la respuesta de
desgaste emocional puede llegar a ser adaptativa cuando la probabilidad de prdida
de recursos, riesgo o dolor es alta. Por el contrario, el vigor es un componente de un
sistema conductual facilitador orientado a la aproximacin hacia situaciones que

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

29

son potencialmente facilitadoras de recursos, ganancias y recompensas, sistema


necesario para la adaptacin y supervivencia de la especie. La dificultad estriba en
que el entorno laboral es complejo, no siempre est claro si se trata de una situacin
de extrema prdida o ganancia sino que, por lo general, las prdidas y ganancias se
combinan en diferentes grados.
Para la evaluacin del vigor el autor propone el shirommelamed vigor measure
(SMVM)1, en el que se evala la frecuencia con la que ha experimentado determinados
sentimientos, durante los ltimos 30 das de trabajo. Estos sentimientos se engloban en
las dimensiones de fortaleza/energa fsica, energa emocional y activacin cognitiva
y se evalan a travs de 14 tems en una escala tipo Likert con valores de 1 a 7.

Recursos individuales de afrontamiento


En posteriores apartados de esta obra se revisarn en profundidad diferentes
variables individuales que actan como recursos personales positivos de afrontamiento frente a las demandas y dificultades del trabajo en general, y del desgaste
profesional en particular. Sin embargo, parece oportuno hacer ahora una breve mencin de su importancia en el estudio transaccional del desgaste profesional.
Los constructos de engagement y vigor representan una aplicacin de las emociones positivas al estudio del desgaste profesional. Un modelo terico pionero en
la aplicacin de esta perspectiva a las organizaciones es el modelo de las emociones
positivas (Lazarus y Cohen-Charash, 2001), que propone que las emociones positivas como la felicidad, alegra, satisfaccin y el amor tienen efectos fisiolgicos
protectores de la salud, incluyendo una disminucin de la reactividad ante los efectos
de las emociones negativas. Estos efectos positivos tambin se refieren a la salud
fsica y longevidad (Salovey, Bedell, Detweiler y Mayer, 2000).
Desde una visin del individuo como ser proactivo ante su salud, con capacidad de
autorregulacin, y desde una concepcin de la personalidad como un sistema de procesos
cognitivos, emocionales y conductuales en constante interaccin, el estudio de variables
positivas de personalidad y de los estilos de afrontamiento puede aportar informacin
sobre los recursos individuales eficaces ante el desgaste profesional y los mecanismos
mediante los cuales pueden actuar sobre las diferentes etapas de su proceso.
En relacin con las estrategias de afrontamiento, tradicionalmente los resultados de los trabajos empricos al respecto muestran que los sujetos que emplean
habitualmente estrategias de carcter activo o centradas en el problema, reflejan

En: hhtp://recanati.tau.ac.il/faculty/shirom_arie.htm

30

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

menos sentimientos de desgaste profesional que aquellos que emplean estrategias


de evitacin/escape o centradas en la emocin (Leiter, 1991b). Esta visin se ha
enriquecido con estudios que adems incorporan la posibilidad de control sobre
los estresores laborales, de forma que se habla de un tipo de afrontamiento flexible
entendido como el ajuste entre la naturaleza del afrontamiento y la controlabilidad
percibida y objetiva de la situacin estresante (Cheng, 2001). Desde esta perspectiva,
en situaciones laborales donde exista poca o nula capacidad de control por parte de
los profesionales, la utilizacin combinada de estrategias orientadas al problema y a
la evitacin puede ayudar a conseguir una mayor adaptacin y bienestar psicolgico,
ya que en esos casos, la utilizacin de estrategias orientadas al problema pueden
provocar ms estrs si el entorno no aporta las oportunidades necesarias para la
correcta resolucin (Blanch, Aluja y Biscarri, 2002).
Los estudios ms recientes indican, adems, que un manejo emocional pero
funcional de los problemas, tambin puede actuar como herramienta moduladora
del desgaste profesional. Desde esta lnea de trabajo, un modelo integrador es el
desarrollado por Garrosa (2006), donde seala como recursos emocionales de
resistencia la personalidad resistente (hardiness), el optimismo, la autoestima y
la competencia emocional, se asocian negativamente con el desgaste profesional y
sus dimensiones, y positivamente con la vinculacin con el trabajo (engagement)
y la autoeficacia. Los recursos personales y las competencias emocionales del
trabajador que le permitan tener una alta energa, conexin con su trabajo, alta
percepcin de eficacia ante los desafos laborales y manejar funcionalmente de
sus emociones, influirn en su salud, bienestar general y capacidad de resistir ante
situaciones estresantes (vase Figura 1.8).

Figura 1.8. Procesos emocionales de resistencia y desgaste profesional (Garrosa, 2006).

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

31

Organizaciones saludables

Las caractersticas de la organizacin y la posibilidad que esta ofrece para el desarrollo personal y la autorrealizacin en el trabajo se han estudiado desde el modelo
de demandas y recursos en el trabajo revisado anteriormente. Concretamente se ha
analizado cmo el desgaste profesional contribuye a explicar la varianza de dicha
realizacin in rol y extra-rol (Bakker, Demerouti, de Boer y Schaufeli, 2003a):
Realizacin in-rol: alude a la puesta en prctica de conductas oficialmente
requeridas para el cumplimiento efectivo y funcional de los objetivos y metas
de la organizacin (por ejemplo, las reuniones para cumplir objetivos organizacionales).
Realizacin extra-rol: se refiere a la posibilidad de poner en prctica conductas
que influyen en el funcionamiento de la organizacin sin que necesariamente
repercutan sobre la productividad individual de la persona que las ejecuta (por
ejemplo, la conducta de ayuda a un compaero que tiene una sobrecarga de
trabajo o la evitacin de problemas de interaccin con los compaeros).
En este sentido, Bakker et al. proponen una serie de relaciones donde los recursos
aportados por el entorno laboral no solo repercuten en la posibilidad de que el
trabajador sufra desgaste profesional, sino tambin en su posibilidad de desarrollo personal dentro de su trabajo y organizacin (Bakker, Demerouti y Verbeke,
2004). En su estudio confirman las relaciones propuestas en el modelo hipotetizado (Figura 1.9), excepto la relacin directa entre los recursos en el trabajo y el
agotamiento.

Figura 1.9. Modelo de demandas-recursos en el trabajo aplicado al desgaste profesional y la


realizacin personal (Bakker et al., 2004).

32

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Relacionado con el concepto ya revisado de relaciones comunitarias (communal relationships), pero vinculado con la organizacin ms que con el individuo, se
ha estudiado el papel de la comunidad del lugar de trabajo (workplace community), como la cualidad de una organizacin con un ambiente de preocupacin social
(Maslach et al., 1997), de forma que cuanto mayor sea esta cualidad menor ser el
impacto de las demandas del trabajo sobre los sentimientos de desgaste profesional
(Pretty, McCarthy y Catano, 1992).
Otros autores le asignan tambin un papel modulador entre el desgaste profesional
y otros riesgos psicosociales como las situaciones de abuso en procesos de interaccin
(Leiter et al., 2001b). Mediante ecuaciones estructurales confirman un modelo en
el que una orientacin general hacia el ambiente social en la organizacin media la
relacin entre el desgaste profesional y la percepcin de riesgo de abuso en el lugar
de trabajo, concluyen as que el sentido de comunidad puede ser una parte del mecanismo a travs del cual el desgaste profesional tiene impacto en la conducta del da
a da en el lugar de trabajo (vase Figura 1.10).

Figura 1.10. Modelo causal del papel mediador del sentido de comunidad (Leiter et al., 2001).

Metzer (2003) describe la vinculacin de los profesionales (connectedness) como


la realizacin de un trabajo interesante e importante, el sentimiento de aprecio y
respeto por la organizacin y por las personas que la componen, y el sentimiento de
estar conectado a los valores de la organizacin. Lewing et al. (2007) demuestran en
un trabajo entre voluntarios australianos cmo el desgaste profesional se relaciona
con el deseo de abandono de la actividad de voluntariado, pero que si la organizacin
facilita recursos laborales adecuados de forma que se incremente la vinculacin, sta
media en la determinacin de continuar en el trabajo.

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

33

Considerando estas variables de tipo genrico en la organizacin y que aluden


a aspectos relacionados con el clima psicosocial e incluso con la cultura corporativa, es posible que adems del desgaste profesional individual, exista tambin un
correspondiente desgaste profesional organizacional de forma paralela, pero son
pocos los estudios que siguen esta perspectiva (Leiter y Maslach, 1988); (Leiter y
Meechan, 1986); (O'Driscoll y Schubert, 1988).

1.2.3.4. Importancia del agotamiento como principal componente


descriptivo del desgaste profesional
Un elemento comn a las diferentes aproximaciones explicativas al desgaste
profesional es la inclusin de una dimensin relativa al agotamiento entendido como
prdida de energa emocional, fsica, cognitiva o todas ellas de forma conjunta. Las
autoras del MBI redefinieron el constructo de agotamiento emocional en la versin
del MBI-GS focalizando su definicin en torno a factores de fatiga y cansancio global de la persona (Maslach et al., 1996). Pines y Aronson (1988), si bien establecen
una definicin unidimensional de desgaste profesional, tambin distinguen factores
de agotamiento, desmoralizacin y prdida de motivacin. Shirom (1989) se centra
en la prdida de recursos energticos en su descripcin del desgaste profesional configurando esta prdida en las dimensiones de fatiga fsica, agotamiento emocional
y cansancio cognitivo.
En los estudios secuenciales del desgaste profesional Lee y Ashforth a travs
del meta-anlisis (Lee et al., 1996), examinan cmo correlacionan demandas y
recursos en el trabajo con cada una de las tres dimensiones del desgaste profesional
evaluado con el MBI y, como ya hemos visto, sus resultados indican que ambos
tipos de variables correlacionan ms significativamente con agotamiento que con
despersonalizacin o realizacin personal. A su vez, estos autores encuentran, de
forma coherente con la teora de la conservacin de recursos, que la correlacin del
agotamiento emocional es mayor respecto a las demandas procedentes del trabajo
que respecto a los recursos.
Estos resultados han sido posteriormente ratificados por otros investigadores
demostrando la importancia de la prdida de energa como factor descriptivo del
desgaste profesional (Demerouti, Bakker, Nachreiner y Schaufeli, 2000).
En la mayora de los trabajos, la dimensin de agotamiento del desgaste profesional es la que obtiene mayores correlaciones con la sintomatologa fsica consecuente.
La fatiga, el cansancio y la prdida de energa se han considerado predictores de las
consecuencias fsicas sobre la persona, especialmente de tipo cardiovascular. Desde
esta perspectiva es importante recordar el concepto de agotamiento vital de Appels

34

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

y Pazo-lvarez (2001). Estos autores analizan cmo el cansancio, la depresin, la


fatiga fsica prolongada, los problemas de sueo, la sensacin de agotamiento, de
falta de aliento y otras alteraciones fisiolgicas preceden habitualmente a sndromes
coronarios agudos tales como el infarto de miocardio, la angina de pecho inestable
y la muerte cardiaca sbita. Appels y Schouten, en un estudio longitudinal sobre
3.877 sujetos (1991), encontraron que una tercera parte de aquellas personas que
haban sufrido agotamiento antes de un infarto de miocardio sealaban haber sufrido
desgaste profesional en algn periodo de sus vidas. Los resultados parecen indicar
que el estado de agotamiento que se produce con anterioridad a los infartos de
miocardio puede ser una reaccin ante los continuos fallos de adaptacin al estrs
crnico, siendo as el desgaste profesional, segn los autores, un posible predictor
de infartos de miocardio agudos.
El peso del agotamiento en los modelos explicativos del desgaste profesional, su
inclusin en los instrumentos de evaluacin ms utilizados, su demostrada relacin
con los recursos en el trabajo y con las consecuencias fsicas del sndrome, han
convertido a esta dimensin en el principal componente descriptivo del desgaste
profesional, de forma que no son pocos los estudios sobre el mismo que utilizan
exclusivamente esta dimensin a la hora de evaluarlo (Armstrong-Stassen, 2001;
Bekker, Croon y Bressers, 2005; van Emmeriik, 2002).

1.2.3.5. El papel de las expectativas profesionales en el proceso de


desgaste profesional
...ojal que la espera no desgaste mis sueos
ojal que la niebla no llegue a mis pulmones...
Mario Benedetti. Hombre que mira a travs
de la niebla, Inventario, 1980
Tradicionalmente, la relacin de los aspectos motivacionales en el trabajo ha
sido estudiada de forma prioritaria en relacin con cuestiones como el desempeo
laboral. Uno de los modelos clsicos seguidos desde esta perspectiva es el modelo
procesual de las expectativas de Vroom (1969) que se basa en dos premisas:
1. Las personas saben lo que quieren de su trabajo, y comprenden que depende
de su desempeo el conseguir o no las recompensas deseadas.
2. Existe una relacin entre el esfuerzo que se realiza y la ejecucin o el rendimiento de trabajo.

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

35

Desde esta perspectiva, la motivacin es producto de tres factores y tendr distintos grados de acuerdo a la intensidad de los mismos:
Valencia: es el nivel de deseo que una persona tiene para alcanzar una meta.
Es nica para cada empleado, est condicionada por la experiencia y puede
variar con el tiempo en la medida que las necesidades antiguas queden satisfechas y aparezcan otras nuevas. La valencia puede ser negativa o positiva.
Expectativa: es el grado de conviccin de que el esfuerzo relacionado con el
trabajo producir la realizacin de una tarea. Se presenta en forma de probabilidades. Aumenta la evaluacin de la expectativa la autoeficacia del individuo
(la creencia de que se cuenta con las capacidades necesarias para realizar el
trabajo) y la disminuye el fenmeno de impostor (considerar que no se es
tan capaz como se hace ver a otros).
Instrumentalidad: el empleado realiza una evaluacin de la probabilidad de
que la empresa valore su desempeo y le otorgue recompensas. Si evala que
las promociones son en funcin del desempeo, la instrumentalidad tendr
una calificacin alta.
Sin embargo, estos factores motivacionales no solo se relacionan con variables de
desempeo sino tambin con variables de salud laboral. Como ya hemos sealado,
aspectos como los valores personales y la dedicacin a una causa (Freudenberger,
1974, 1975), la motivacin para la ayuda (Harrison, 1983) o la prdida de referencias (Maslach, Jackson y Leiter, 1996), analizan el desgaste profesional como
una crisis en la relacin del individuo con su propio trabajo.
Cherniss (1980), denomina mstica profesional al conjunto de creencias, expectativas u opiniones que se mantienen en relacin con el trabajo. Estas expectativas
son adems perpetuadas por los mass media y trasmitidas en la mayor parte de los
programas de entrenamiento a los nuevos profesionales. Este autor distingue cinco
elementos claves en esta mstica profesional:
1. Competencia: cuando los profesionales comienzan sus primeros aos de prctica profesional probablemente poseen la acreditacin necesaria pero perciben
un choque entre la falta de experiencia que ellos sienten y la competencia que
espera de ellos el personal atendido.
2. Autonoma: tradicionalmente el estatus profesional se ha asociado con libertad y control para la toma de decisiones que afectan al propio trabajo. Sin
embargo, en la prctica, esta es una expectativa que se ve frecuentemente
frustrada por actividades burocrticas y reglas estrictas en la organizacin
del trabajo.

36

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

3. Autorrealizacin: se presupone que el trabajo profesional es estimulante,


interesante y variado, y con ello, satisfactorio. Sin embargo, la prctica diaria a menudo es pesada y rutinaria, y no heroica o carismtica, como podra
esperarse.
4. Corporativismo (collegiality): muchos profesionales realizan ms trabajo
individual que en equipo, pero incluso cuando se da este tipo de trabajo
colectivo, en ocasiones la rivalidad, competitividad y falta de confianza
estn presentes, por lo que el sentimiento de corporativismo es repetidamente frustrado.
5. Actitudes de los receptores del servicio: se espera agradecimiento, honestidad
y colaboracin en los receptores del servicio pero, en gran medida, no solo
no se reciben dichas actitudes sino que adems se perciben conductas manipulativas, mentirosas y de resistencia a la ayuda del profesional.
Tras entrevistar a 28 profesionales y analizar esos componentes, el autor concluye
que la falta de ajuste entre esas expectativas y la realidad cotidiana, define el desgaste
profesional resultante.
Centrndose en profesiones asistenciales, algunos autores proponen un modelo
de fases para ese proceso evolutivo en el desajuste de expectativas (Edelwich y
Brodsky, 1980):
1. Los profesionales comienzan su carrera profesional con un entusiasmo idealista.
2. Despus, la experiencia de la inevitable frustracin en su organizacin respecto a la respuesta de los clientes, necesidades, falta de desarrollo profesional, etc., desembocan en una fase de estancamiento.
3. En una tercera fase, la desmoralizacin o frustracin se produce como parte
del desgaste profesional.
4. Finalmente, el profesional se sumerge en un estado de apata.
De igual manera, Scott T. Meier (1983) ha elaborado un modelo cognitivo-conductual del desgaste profesional donde las expectativas, las conductas para su logro y
el entorno en el que se realiza ese procesamiento de la informacin, son los factores
determinantes del desgaste profesional (Figura 1.11).
Esta perspectiva explicativa del desgaste profesional mantiene que cuando los
profesionales poseen unas bajas expectativas sobre los refuerzos positivos del
trabajo (metas deseadas), una percepcin de escaso control sobre las conductas
requeridas para su consecucin, as como sentimientos de escasa competencia para

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

37

ejecutar dichas conductas, se produce un malestar en el sujeto que se aprende,


mantiene o cambia en un contexto interno y externo determinado. Si no se consigue
un ajuste y afrontamiento positivo, se vivir la experiencia subjetiva de desgaste
profesional.

Figura 1.11. Importancia de las expectativas en el desgaste profesional (Meier, 1983).

Este modelo terico ha servido como fundamento para posteriores aproximaciones sobre las expectativas frustradas y el desgaste profesional, como la de Jackson
et al. (1986), que diferencian entre:
Expectativas de realizacin: creencias individuales a cerca de lo que el profesional llevar a cabo con las personas receptoras de su trabajo.
Expectativas organizacionales: relativas a la profesin en general y a su trabajo en particular.
Estos autores hipotetizaron que el agotamiento emocional, la despersonalizacin
y la falta de realizacin personal en 248 profesores estaran asociados a altos niveles
de expectativas frustradas. Sin embargo los resultados de su estudio no confirmaron estas hiptesis y los autores sealaron que el deterioro en la memoria sobre
las primeras expectativas y la falta de concrecin de su escala de respuesta fueron
elementos explicativos de la falta de relacin encontrada.
Por el contrario, otras lneas de estudio han encontrado que una puntuacin
total de expectativas correlaciona con la percepcin de baja realizacin profesional
(Stevens y O'Neill, 1983). Un resultado esencial de esta investigacin es que los
cambios evolutivos en las expectativas del profesional correlacionan con las tres

38

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

dimensiones de desgaste profesional, de forma que altos niveles de desgaste profesional se asocian con un cambio negativo en las expectativas. Concretamente, los
empleados con menor experiencia mantienen expectativas focalizadas en el cliente
y mayores niveles de desgaste profesional, mientras que los profesionales de mayor
experiencia han cambiado el objeto central de sus expectativas desde el cliente hacia
otros factores como sus propias competencias, por ejemplo, y sus niveles de desgaste
profesional son menores.
La adaptacin de las propias expectativas ante la realidad laboral supone aplicar
diferentes estrategias de afrontamiento de forma adaptativa. Lazarus y Folkman
(1986) sealan que el proceso de afrontamiento se desarrolla a travs de una serie de
fases de carcter secuencial y cclico denominadas evaluacin primaria, secundaria
y reevaluacin, entendiendo por evaluacin aquel proceso de apreciacin cognitiva
que media entre el evento o situacin y la respuesta del sujeto. Desde esta perspectiva, la presencia de expectativas ilusorias o irreales en un profesional que se enfrenta
a unas demandas laborales estresantes debera impulsar estrategias de afrontamiento
en las que se desarrollen cogniciones y conductas destinadas a realizar un reajuste
progresivo y adaptativo de dichas expectativas. Cuando este ajuste no se produce
con xito, la prdida de expectativas puede ser un componente ms del desgaste
profesional. Si esto es as, es de esperar que tambin influyan en las consecuencias
individuales y sociolaborales que el sndrome produce. El resultado de la comparacin entre las expectativas profesionales y la realidad encontrada en el da a da
influir en las reacciones de los sujetos hacia su trabajo, y el grado de discrepancia
encontrado influir tanto en el empleado como en la propia organizacin (Wanous,
1973, 1976).
Segn Pines (1993), las personas idealistas trabajan duro porque esperan que
el trabajo haga que sus vidas tengan sentido a largo plazo y aporte significado a su
existencia. El desgaste profesional se define como respuesta a un frustrado sentido
existencial (Figura 1.12), donde existen tres tipos de metas y expectativas resultantes de sus correspondientes motivaciones laborales:
1. Motivaciones universales: por ejemplo, la experiencia de xito o reconocimiento en el trabajo.
2. Motivaciones especficas de la profesin: como el impacto social del trabajo
o proporcionar ayuda a personas que lo necesitan.
3. Motivaciones laborales personales: procedentes de la internalizacin de una
imagen romntica del trabajo.
La combinacin de esas tres expectativas constituye la importancia, propsito
y significado del propio trabajo. La orientacin clnica de Pines no impide que

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

39

la autora afirme que la consecucin de las expectativas laborales depender del


ambiente de trabajo, que puede ser:
a) De apoyo: con posibilidades para el desarrollo profesional y de las metas
personales mediante la facilitacin de la autonoma, el apoyo y los recursos
necesarios, as como minimizando los efectos negativos de los elementos que
interfieren en el logro de las metas, como la burocracia, la sobrecarga laboral
y los problemas de rol.
b) Estresante: definido por la ausencia de caractersticas positivas y prevalencia
de negativas.

Figura 1.12. Expectativas y modelo existencial del desgaste profesional (Pines, 1993).

Parece bsica, por tanto, la relacin organizacin-individuo en el proceso de desgaste profesional, y como sugieren Durn, Montalbn y Stangeland (2003), no lograr
las expectativas personales conduce a un proceso en el que la insatisfaccin laboral
tendr un efecto directo sobre el agotamiento emocional, la despersonalizacin y la
realizacin personal.

40

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Una de sus manifestaciones puede ser la percepcin de cambios en el contrato


psicolgico (Schaufeli y Enzmann, 1998). El contrato psicolgico hace referencia a la
percepcin de un acuerdo de intercambio implcito (no escrito, no formalizado) entre el
empleador y el empleado, es decir, alude al conjunto de expectativas y creencias recprocas mantenido por las dos partes acerca de sus obligaciones y derechos (Alcover,
Martnez, Rodrguez y Domnguez, 2004). En un estudio longitudinal en terapeutas
ocupacionales sobre las expectativas laborales previas a la entrada al mbito laboral
y las desarrolladas durante la prctica profesional, y su relacin con la percepcin de
violacin del contrato psicolgico (Sutton y Griffin, 2004), los autores encuentran que
son las expectativas que se generan con la prctica diaria las que estn relacionadas con
la violacin del contrato psicolgico. Desde esta perspectiva, el desgaste profesional
puede tambin definirse como un efecto de los cambios en dicho contrato.
La descripcin del proceso de desgaste profesional como un sentimiento de desmoralizacin individual o colectiva en el mbito laboral (Martnez, 2005) y como
una prdida de significado y crecimiento personal (van Dierendonck, Garssen y
Visser, 2005), implica reconceptualizar el sndrome con aspectos que se incluyeron
inicialmente en su descripcin y que con posterioridad quedaron relegados: Maslach y Leiter describen el desgaste profesional como el ndice de desajuste entre lo
que la gente es y lo que ellos tienen que hacer. Representa una erosin de valores,
dignidad, espritu y una erosin del alma humana (Maslach et al., 1997; p.17).
La inclusin de estos aspectos motivacionales y de expectativas profesionales
supone volver a consideraciones tradicionales pero requiere de nuevas formas de evaluacin, y por ello, estos factores, comienzan a ser icluidos recientemente en algunos
instrumentos como por ejemplo en la dimensin de Ilusin por el trabajo del Cuestionario para la Evaluacin del Sndrome de Quemarse por el Trabajo, que se define
como el deseo del individuo de alcanzar las metas laborales porque supone una fuente
de placer personal, y que en bajas puntuaciones es un indicador de altos niveles de
desgaste profesional (Gil-Monte, Carretero, Roldn y Nez-Romn, 2005).
Los recursos organizacionales y personales que faciliten o interfieran en el ajuste
de expectativas a la realidad cotidiana y al desarrollo personal, modularn el efecto
directo sobre la salud del individuo y la organizacin. Por ejemplo, un estudio
sobre profesionales de banca y profesores (Houkes, Janssen, de Jonge y Nijhuis,
2001b) seala que la necesidad de crecimiento y desarrollo personal tiene efecto
directo sobre la motivacin intrnseca, y que la preocupacin por promocionarse en
la organizacin media la relacin entre las expectativas frustradas y la intencin de
cambio o abandono del trabajo.

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

41

1.2.3.6. Consideracin del desgaste profesional como un problema de


salud pblica
En materia de salud pblica el objetivo primordial es prevenir las enfermedades
y promocionar la salud a nivel de poblacin. Los elementos clave que caracterizan
a la salud pblica son, segn Runyan, DeVellis, DeVellis y Hochbaum (1982):
1. Los esfuerzos se orientan a la identificacin de los problemas de salud.
2. La poblacin es definida como la unidad de inters.
3. La investigacin sobre un problema y la eleccin de su solucin proceden de
una aproximacin emprica.
4. Los esfuerzos de intervencin van dirigidos a la prevencin.
5. Una vez detectada la fuente provocadora del problema de salud, la actuacin
sobre ella es realizada inmediatamente.
6. En numerosos casos las acciones emprendidas no requieren la participacin
voluntaria de los ciudadanos (aunque en otros casos s), sino que se trata de
acciones basadas en la reglamentacin de ciertas medidas.
Con esos objetivos, en la actualidad, el control epidemiolgico de las enfermedades transmisibles y de declaracin obligatoria junto a medidas de higiene
pblica institucionalizadas, constituyen un amplio espectro de la actividad
pblica sanitaria. Sin embargo, superado el reto del control de las enfermedades
infecciosas como principales causas de mortalidad y morbilidad, los nuevos
retos para la salud pblica la obligan a evolucionar tal y como afirman Afifi
y Breslow (1994): la salud pblica debe adaptarse al concepto cambiante de
salud, debiendo interesarse por la medicin y el avance de la salud en un sentido
positivo, no justo en el negativo..., el control de la enfermedad... Aunque todava con escasos recursos, las administraciones actualmente realizan esfuerzos
orientados a la prevencin y a la salud como calidad de vida, a la bsqueda de
una sociedad ms saludable.
En relacin con las consecuencias del desgaste profesional, la influencia del
mismo sobre factores tales como el sueo, la alimentacin, la calidad de vida
personal y profesional supone la necesidad de afrontar los problemas de salud
ms all de sus consecuencias individuales. El conocimiento y la accin sobre
esos factores en los grupos poblacionales principalmente afectados (como es el
asistencial), as como sus consecuencias en las organizaciones y sobre la calidad
del servicio que estas prestan, convierten al desgaste profesional en un problema
de salud pblica.

42

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Segn algunos autores (Schaufeli et al., 1998), se trata de un problema social,


por tres cuestiones bsicas:
Sus altos ndices de prevalencia.
Los altos ratios de enfermedades fsicas y desrdenes mentales relacionados
con riesgos psicosociales del trabajo.
El coste econmico y social de las incapacidades laborales, absentismo y
dems consecuencias del desgaste profesional.
Un elemento clave en esa elevada prevalencia y consecuencias que se han estudiado es la posible naturaleza contagiosa del desgaste profesional, estableciendo
analogas con procesos infecciosos entre los profesionales (staff infection, segn
Edelwich y Brodsky, 1980, o burnout virus, segn Bakker et al., 1998).
Los primeros estudios sobre este aspecto (Golembiewski et al., 1986; Rountree,
1984) son poco concluyentes debido al escaso control sobre los antecedentes organizacionales especficos de los grupos profesionales analizados. Cuando se han
controlado estas variables (como la autonoma o la sobrecarga laboral percibida
y objetiva), la hiptesis del contagio del desgaste profesional ha sido confirmada
(Bakker, Demerouti y Schaufeli, 2003b; Bakker, Le Blanc y Schaufeli, 1998; Bakker
y Schaufeli, 2000).
La socializacin se ha considerado una va a travs de la cual es posible el contagio del desgaste profesional. Una investigacin entre 490 empleados (de un gran
banco y una compaa de seguros) parece indicar que el desgaste profesional de cada
equipo est directamente relacionado con el desgaste profesional de los individuos
que lo componen e indirectamente a travs de sus relaciones con las demandas de
trabajo de cada individuo, control sobre el trabajo y percepcin de apoyo social
(Bakker et al., 2003b).
De igual manera, la comunicacin entre enfermeras favorece el contagio del
desgaste profesional, comprobndose entre 1.849 profesionales de 80 unidades de
cuidados intensivos en 12 pases europeos, que para el agotamiento emocional y la
despersonalizacin, la percepcin de desgaste profesional entre las compaeras era
el mejor predictor tanto del desgaste profesional individual como de las unidades
analizadas (Bakker, Le Blanc, Pascale y Schaufeli, 2005).
Basndose en modelos dinmicos y de interaccin, otros autores (Linehan,
Cochran, Mar, Levensky y Comtois, 2000) han llegado a plantear la existencia de
un desgaste profesional recproco en las profesiones asistenciales, de forma que
cuando existen unas expectativas muy elevadas en la terapia, aparece un incremento

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

43

en los niveles de desgaste profesional a lo largo de la relacin teraputica, tanto en


el profesional asistencial como en el paciente.
Probablemente un factor que puede ser determinante para el apoyo administrativo
y de las organizaciones, a polticas de salud frente al desgaste profesional, sea la
necesidad de considerar, de forma explcita, el desgaste profesional como un riesgo
psicosocial del trabajo. Hasta el momento existen diferentes sentencias que lo ratifican como accidente de trabajo pero esto no ha sido suficiente para la elaboracin
de programas oficiales de accin diagnstica y preventiva.

1.2.4. Sociodemografa del desgaste profesional


El papel de las variables sociodemogrficas se ha estudiado dentro del proceso de desgaste profesional como variables moduladoras, pero, en muchos
casos, no existe acuerdo generalizado sobre la significacin y direccin de esa
influencia.
Por ejemplo, respecto a la edad, un alto porcentaje de estudios sealan una menor
incidencia del sndrome a mayor edad. Por ejemplo, en una muestra de mdicos, con
MBI se obtuvo una clara diferencia en agotamiento emocional entre los mdicos ms
jvenes (con mayores ndices de agotamiento) y los de ms edad, siendo adems esta
variable sociodemogrfica predictora del agotamiento emocional (Benevides-Pereira,
2002). Una posible explicacin es que con los aos los sujetos ganan en experiencia,
competencia, autonoma y en capacidad para el afrontamiento y manejo del estrs.
En algunos estudios, cuando las edades se estratifican por intervalos, se obtienen
relaciones significativas de tipo curvilneo entre ambas variables: bajos ndices de
desgaste profesional entre los 20-25 aos, altos desde los 25 hasta los 40 aos y
mnimos a partir de los 40 (Farber, 1984).
Los grupos de mediana edad pueden ser los ms afectados por la prdida de expectativas debido a que se encuentran en una situacin personal donde la competitividad
es alta, donde puede existir un desequilibrio entre sus ambiciones y las metas conseguidas y la posibilidad de volver a empezar es menor (Buunk y Janssen, 1992;
van Dierendonck et al., 2005). En el manual del MBI, Maslach et al. (1996) sealan
un decremento del desgaste profesional segn se incrementa la edad y la experiencia
profesional para las tres dimensiones: agotamiento emocional, despersonalizacin y
(falta de) realizacin personal, pero ms claramente para las dos primeras.
Como sealan Schaufeli y Enzmann (1998), en la interpretacin de la relacin
entre desgaste profesional y edad es importante ser cautos, ya que la ausencia del
sndrome en edades superiores puede estar influida por el hecho de que los profesio-

44

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

nales realmente afectados hayan abandonado la profesin y la evaluacin se realice


solo sobre los supervivientes.
Respecto al gnero, los resultados parecen indicar diferencias significativas en
la dimensin de despersonalizacin, con puntuaciones ms altas en los profesionales de gnero masculino (Greenglass, Burke y Fiksenbaum, 1990), y en la dimensin de agotamiento emocional, siendo en este segundo caso las profesionales de
gnero femenino las que obtienen mayores puntuaciones (Chan y Hui, 1995; Leiter,
Clark y Durup, 1994; Maslach y Jackson, 1981b).
Otros estudios, sin embargo, sealan no encontrar diferencias significativas entre
ambos gneros (Pretty et al., 1992; Williams, 1989).
Una posible explicacin a las diferencias significativas en funcin del gnero
puede proceder de que la mayora de los estudios se han centrado en profesiones de
mayor ocupacin femenina (como la de enfermera, por ejemplo), donde el cuidado
a los dems es la caracterstica bsica de las tareas a desempear. La feminizacin
del cuidado en los procesos de socializacin puede estar sesgando dichos resultados
y por ello es importante el estudio del papel del gnero en el desgaste profesional
de otros grupos poblacionales.
Adems, la inclusin o no de variables tales como la dedicacin al cuidado de
los hijos o las caractersticas del trabajo desempeado, pueden variar los resultados.
En un reciente estudio que incluye estas variables y las analiza en relacin a conductas de absentismo (medido a travs de las ausencias por enfermedad laboral), se
rechazan posibles estereotipos al no encontrar un nmero mayor de bajas en mujeres
con dedicacin al cuidado de los hijos. En ambos gneros, la sobrecarga laboral es
la que predice altos ndices de agotamiento, que son los que se relacionan de forma
directa con las bajas por enfermedad (Bekker et al., 2005).
Para la variable estado civil, casi la totalidad de autores han encontrado que las
personas casadas experimentan ndices menores del sndrome que los que no estn
casados, pero los resultados no han sido concluyentes y no est clara la explicacin
a este efecto (Gil Monte y Peir, 1997).
Probablemente sea ms adecuado hoy en da hablar de relacin personal (con
pareja o sin pareja) para tener unos datos ms ajustados a nuestra realidad social y
analizar los factores dependientes del apoyo socioemocional percibido, que probablemente subyacen en los resultados con esta variable sociodemogrfica. Desde esta
perspectiva, algunos estudios incluso sealan la interaccin entre diferentes variables
sociodemogrficas, de forma que el apoyo social que puede ser efectivo en el caso
de las mujeres no tiene por que serlo en el caso de los hombres y viceversa (Cianni
y Romberger, 1995; Cohen et al., 1985).

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

45

En relacin a tener o no hijos, tampoco existe un acuerdo definitivo entre las


investigaciones. Solo un mnimo porcentaje de estudios han obtenido relaciones
significativas entre esta variable y el desgaste profesional, hecho que algunos autores
explican sealando que es posible que las personas sin hijos tengan mayor tendencia
a usar el trabajo como fuente de vida social, y esto les lleve a implicarse excesivamente con este entorno, siendo ms vulnerables al riesgo de desgaste profesional
(Gil Monte y Peir, 1997).
En relacin a las variables de carcter sociolaboral, la antigedad en el puesto y
antigedad en la profesin mantienen resultados paralelos a los de la variable edad,
y la justificacin terica es la misma que para el caso anterior, relacionndose con
las estrategias de afrontamiento adquiridas, de forma que a mayor experiencia profesional menor riesgo de desgaste profesional.
Otras variables sociodemogrficas analizadas con frecuencia en los estudios de
desgaste profesional aluden a factores ms organizacionales, tales como la situacin
laboral o contractual donde de nuevo los resultados son contradictorios. Algunos
estudios indican mayores niveles de desgaste profesional en el personal fijo frente
al eventual (Garca, 1991), pero otros no encuentran diferencias significativas en
estas variables (Gil Monte, Peir, Valcrcer y Grau, 1996; Moreno-Jimnez et al.,
2000b).
Algunos autores mantienen que la diferencia no est tanto en el tipo de contrato
sino en la percepcin de inseguridad laboral que exista en la organizacin, de
forma que bajo esa condicin, los trabajadores fijos presentarn menor satisfaccin
laboral, menor compromiso y mayor agotamiento que los trabajadores con contratos
eventuales (Mauno, Kinnunen, Mkikangas y Ntti, 2005).
Otros trabajos encuentran puntuaciones ms elevadas de desgaste profesional en
aquellas personas que tienen un nivel formativo superior al requerido por el puesto
de trabajo (Aranda, Pando, Torres, Salazar y Franco, 2005).
En estudios sobre profesiones asistenciales, otras variables analizadas dependen
de caractersticas del puesto o la tarea a desempear, como el trabajo a turnos, el
trabajo nocturno, la realizacin de guardias y el tiempo pasado en interaccin con
los pacientes. Las tres primeras variables tienen gran influencia en la salud de los
profesionales (desincronizacin de ritmos biolgicos, problemas de sueo, fatiga)
y como factores de estrs en la esfera sociofamiliar (conciliacin trabajo-familia,
tiempo de ocio, etc.), pero no se han encontrado resultados significativos en relacin
con el desgaste profesional (Moreno et al., 2002). Por su parte la interaccin con los
pacientes s parece ser fundamental en el desarrollo del sndrome, aumentando el
riesgo de padecerlo cuanto mayor es el tiempo de contacto directo con los mismos
(Moreno-Jimnez et al., 2000a).

46

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

De todas estas condiciones laborales, aquellas que ocasionan a su vez un conflicto trabajo-familia producen insatisfaccin y deseos de abandono de la profesin
(Posig y Kickul, 2004), pero adems incrementan el riesgo de desgaste profesional
(Kinnunen y Mauno, 1998).

1.2.5. El proceso de desgaste profesional como riesgo psicosocial


en el trabajo y consideracin jurdica al respecto
Dentro de la evolucin y desarrollo del concepto de desgaste profesional ha sido
un elemento clave su consideracin como un riesgo psicosocial del trabajo. Desde
esta aproximacin, diferentes disciplinas como la psicologa, el derecho, la medicina o la sociologa, por ejemplo, estn aportando una visin multidisciplinar que
enriquece la aproximacin al sndrome y permite su estudio y afrontamiento desde
diferentes perspectivas.
En un primer momento las aproximaciones de la Psicologa al mbito laboral
se centraron de forma prioritaria en cuestiones relacionadas con el rendimiento y
la produccin, y cmo las diferencias individuales de los trabajadores afectaban a
ambas variables (Alcover et al., 2004). Sin embargo, de forma paralela, tambin se
realizaron las primeras aproximaciones al estudio del bienestar de los trabajadores
y al reconocimiento de las consecuencias del trabajo sobre su bienestar psicolgico.
Ya en la dcada de los ochenta, el NIOSH situaba al estrs entre las primeras causas
de riesgo laboral, desarrollando una estrategia nacional para prevenirlo.
En Europa, los trabajos del Instituto Tavistock, los modelos socio-tcnicos, los
movimientos de la democracia industrial, y el desarrollo del estado del bienestar,
son intentos de humanizacin del trabajo desde la salud ocupacional (Gonzlez,
Peir y Bravo, 1996), pero adems la Medicina Preventiva, la Psicologa Clnica, la
Psicologa Social de la Salud, el Derecho y las Ciencias Sociales en general, aportarn progresivamente una visin que une esfuerzos y conocimientos para promover
contextos de trabajo saludables, identificar factores de riesgo, evaluarlos e intervenir
sobre ellos, en la bsqueda, como fin ltimo del bienestar del trabajador.
Las consecuencias asociadas al desgaste profesional y su diferenciacin de los
sntomas del mismo no es una tarea fcil, y depende en gran medida de la definicin
de partida y del mtodo de evaluacin que se utilice para su anlisis.
Respecto a la sintomatologa fsica, Schaufeli y Enzmann (1998) recogen una
revisin que incluye cefaleas, nuseas, vrtigos, inquietud, tics nerviosos, dolores
musculares, problemas sexuales, trastornos del sueo (insomnio, pesadillas, exceso
de sueo), prdida repentina de peso, prdida del apetito, respiracin cortada,

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

47

aumento de la tensin premenstrual, prdida de ciclos menstruales, fatiga crnica,


agotamiento fsico, hiperventilacin, lceras, debilidad, trastornos gastrointestinales, alteraciones coronarias, fro frecuente y prolongado, desencadenamiento
de trastornos preexistentes (asma, diabetes, etc.), aumento de la presin arterial,
aumento de la respuesta electrotrmica, aumento de los niveles de colesterol.
A nivel cognitivo se han sealado problemas de desorientacin, disminucin de
la creatividad y aumento de la distraccin (Moreno-Jimnez et al., 2001a).
El deterioro de la salud emocional se caracteriza por sentimientos de baja autoestima, depresin, irritabilidad, tristeza o ansiedad (Kahill, 1988), as como indefensin, desesperanza, apata, desilusin, pesimismo, hostilidad, falta de tolerancia y
ocultacin de sentimientos (Moreno-Jimnez et al., 2001a).
Estudios sobre el desgaste profesional como predictor de ausencias laborales por
baja mdica (Toppinen-Tanner, Ojajrvi, Vnnen, Kalimo y Jappinen, 2005), indican que el desgaste profesional aumenta el riesgo de ausencias debidas a trastornos
mentales y del comportamiento, enfermedades del sistema circulatorio, respiratorio
y musculoesqueltico.
Adems, en relacin con el desgaste profesional se ha indicado un incremento
de conductas no saludables, como el uso de cafena, alcohol, tabaco y otras drogas
(Moreno-Jimnez et al., 2001a).
Respecto a las relaciones interpersonales, se han observado cambios en la naturaleza y frecuencia de las mismas, tanto en la interaccin con clientes como con compaeros de trabajo (Jackson y Schuler, 1983), asociados a actitudes y conductas de
carcter negativo, como no verbalizar, cinismo, suspicacia, agresividad, aislamiento,
irritabilidad, etc., lo que repercute en el deterioro de las relaciones y en el aumento de
los conflictos interpersonales (Gil Monte et al., 1997). Adems, estas consecuencias
no afectan en exclusiva al entorno laboral, su incidencia afecta tambin a la calidad
y satisfaccin en las relaciones familiares, de pareja y amigos (Burke y Greenglass,
2001; Maslach, 1982a).
Repetidamente la literatura aporta que la dimensin que ms se relaciona con las
consecuencias individuales del desgaste profesional es el agotamiento (Gil Monte y
Peir, 1997; Golembiewski et al., 1986), junto a l las dimensiones de despersonalizacin y la falta de realizacin en el trabajo, resultan relevantes en la prediccin
de la sintomatologa psicolgica, probablemente por el componente actitudinal que
las caracteriza (Gonzlez-Gutirrez et al., 2003).
Sin embargo, las consecuencias del desgaste profesional no solo afectan al trabajador sino tambin a la propia organizacin. Algunas de las consecuencias organizacionales del desgaste profesional que seala la literatura de forma prioritaria hacen

48

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

referencia a conductas de evitacin, como la intencin de cambio de trabajo (Jackson


et al., 1986) o el absentismo laboral (Bakker et al., 2003a; Firth y Britton, 1989).
De nuevo el agotamiento parece ser especialmente importante en la explicacin
de la propensin al abandono de la profesin (Koeske y Koeske, 1989) y el absentismo (Firth et al., 1989), si bien todas las dimensiones, en general, se relacionan
con un mayor nmero de errores en el trabajo, peor relacin con los supervisores y
trato deshumanizado a los usuarios del servicio, afectando todo ello a la calidad del
servicio prestado (Jones, 1981).
La relacin de la satisfaccin laboral con el sndrome de desgaste profesional es
significativa, ya sea considerada de forma global o mediante sus diferentes dimensiones, satisfaccin intrnseca con la supervisin, con la organizacin, las oportunidades de promocin, las condiciones laborales, las recompensas y reconocimiento,
entre otros. Los valores de correlacin entre ambas variables oscilan entre r = -.42
y r = -.64 (Gil Monte y Peir, 1997). Durn y colaboradores (2003), en un trabajo
mediante modelos estructurales para analizar la relacin entre satisfaccin laboral y
desgaste profesional, consideran la realizacin personal como el final de un proceso
derivado de un no logro de satisfaccin de expectativas que origina insatisfaccin
laboral y da lugar a agotamiento emocional y despersonalizacin.
A modo de resumen (Tabla 1.1), una taxonoma sobre los sntomas descritivos
del desgaste profesional incluir elementos emocionales, cognitivos, conductuales y
sociales que afectarn tanto al individuo como a la organizacin (Moreno-Jimnez
et al., 2001a).
Tabla 1.1. Sntomas descriptivos del desgaste profesional (Moreno, Gonzlez y Garrosa, 2001).

Emocionales

Cognitivos

Conductuales

Sociales

Depresin.
Indefensin.
Desesperanza.
Irritacin.
Apata.
Desilusin.
Pesimismo.
Hostilidad.
Falta de tolerancia.
Acusaciones a los
clientes.
Supresin de sentimientos.

Prdida de significado.
Prdidad de valores.
Desaparicin de
expectativas.
Modificacin del
autoconcepto.
Desorientacin cognitiva.
Prdida de la creatividad.
Distraccin
Cinismo.
Criticismo generalizado.

Evitacin de responsabilidades.
Absentismo.
Conductas inadaptativas.
Desorganizacin.
Sobreimplicacin.
Evitacin de decisiones
Aumento del uso de
cafena, alcohol, tabaco y
drogas.

Evitacin de
contactos.
Conflictos
interpersonales.
Malhumor
familiar.
Aislamiento.
Formacin de
grupos crticos.
Evitacin.
profesional.

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

49

En Espaa, el marco legal de referencia para la proteccin de los trabajadores


ante los riesgos derivados de la actividad laboral es la Ley de Prevencin de Riesgos
Laborales (Ley 31/1995 de 8 de noviembre BOE n 269 de 10 de noviembre, 1995).
En su artculo 15 expone los siguientes principios generales para la accin:
1. Evitar los riesgos.
2. Evaluar los riesgos que no se pueden evitar.
3. Combatir los riesgos en su origen.
4. Adaptar el trabajo a la persona, en particular en lo que respecta a la concepcin
de los puestos de trabajo, as como a la eleccin de los equipos y los mtodos de trabajo y de produccin, con miras, en particular, a atenuar el trabajo
montono y repetitivo y a reducir los efectos del mismo en la salud.
5. Tener en cuenta la evolucin de la tcnica.
6. Sustituir lo peligroso por lo que entrae poco o ningn peligro.
7. Planificar la prevencin, buscando un conjunto coherente que integre en ella la
tcnica, la organizacin del trabajo, las condiciones de trabajo, las relaciones
sociales y la influencia de los factores ambientales en el trabajo.
8. Adoptar medidas que antepongan la proteccin colectiva a la individual.
9. Dar las debidas instrucciones a los trabajadores.
Desde esa perspectiva, y especialmente desde lo regulado por el sptimo epgrafe, la consideracin de las condiciones de trabajo, organizacionales, de relaciones
sociales y ambientales que son determinantes para el desgaste profesional, ser un
factor clave para las posibles lneas de evaluacin, prevencin e intervencin que
se puedan disear sobre este riesgo psicosocial.
El reconocimiento legal del desgaste profesional es tema de actualidad en nuestros tribunales aunque todava son relativamente escasas las sentencias que analizan
o se refieren desde la perspectiva jurdica a este riesgo del trabajo. Las primeras se
dieron en 1999 y hasta el momento han afectado generalmente a personal de servicios asistenciales y una de ellas se refiere a personal facultativo mdico, la dictada
por el Juzgado de lo Social nmero. 10 de Sevilla, de 22 de abril de 2003, que aborda
el caso de un mdico de equipo de atencin primaria, cuyo trastorno acab con su
vida al desencadenar un infarto.
La importancia de que exista jurisprudencia estriba en que a travs de la doctrina
judicial se acua una definicin legal del desgaste profesional, se admiten como
probados determinados factores desencadenantes y consecuentes y se reconoce

50

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

la incapacidad temporal por desgaste profesional como accidente de trabajo. Sin


embargo, en una revisin sobre las sentencias sobre este tema de la Confederacin
Estatal de Sindicatos Mdicos (CESM) (2006), llama la atencin la confusin existente en torno a factores de definicin, desarrollo y diagnstico:
1. Definicin judicial de desgaste profesional. Se observa el amplio uso del anglicismo burnout, algunas confusiones conceptuales con el estrs, definiciones del
sndrome centradas en sus consecuentes y el predominio claro de descripciones
ajustadas la estructura factorial del MBI.

Sentencias del Juzgado de lo Social nm. 1 de Vigo, de 13 de marzo de 1999 y


de 20 de marzo de 1999:

[...] Sndrome de burnout: estrs laboral que afecta a trabajadores de servicios


humanos asistenciales y que se traduce en prdida de idealismo, tendencia al
absentismo y disminucin de la calidad del trabajo, sndrome que afecta, con
mayor o menor intensidad cuanto ms o menos contacto personalizado se tenga
con los pacientes...

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia del Pas Vasco, de 2 de noviembre


de 2002:

[...] Sndrome de desgaste personal o de burnout: trastorno adaptativo crnico


con ansiedad, como resultado de la interaccin del trabajo o situacin laboral
en sus caractersticas personales [...] surge al ver el profesional defraudadas sus
expectativas, al verse imposibilitado de modificar su situacin laboral y de poner
en prctica sus ideas con respecto a cmo debe ser realizado el trabajo.

Sentencia del Juzgado de lo Social nm. 16 de Barcelona, de 27 de diciembre de


2002:

[...] Burnout: respuesta inadecuada a un estrs emocional crnico que presenta


las siguientes caractersticas: a) El individuo presenta sntomas de agotamiento
emocional, cansancio fsico y psicolgico; b) El individuo en su intento de aliviar
esta situacin, trata de aislarse desarrollando una actitud fra y despersonalizada,
mostrando una falta de compromiso con su trabajo; c) Se da un sentimiento de
inadecuacin, de incompetencia, de ineficacia, etc.

Sentencia del Juzgado de lo Social nm. 10 de Sevilla, de 22 de abril de 2003:

[...] Burnout, en castellano: <estar quemado>, suele hacer referencia a un tipo


caracterstico de estrs, generado progresivamente y con un carcter crnico, que
aparece en trabajadores que realizan su trabajo en contacto con otras personas,
por ejemplo: profesores, personal sanitario, asistentes sociales, etc.

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

51

2. Antecedentes y manifestaciones del desgaste profesional. Las sentencias describen detalladamente algunos de los sntomas presentados por los afectados,
as como las situaciones laborales que propiciaron la aparicin del sndrome. Se
incide en que los factores de personalidad no constituyen en si mismos enfermedad, sino que son los factores laborales los que se determinan el componente
patolgico:

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia del Pas Vasco, de 2 de noviembre


de 2002:

El trabajador posee una personalidad perfeccionista y obsesiva, lo cual no constituye una enfermedad, pero esta ha surgido al estar el demandante en contacto
con las personas con las que trabaja, cuyas mermas psquicas han originado
en aquel un desgaste anmico determinante [...] el actor ha venido padeciendo
durante los ltimos aos una sintomatologa de trastornos del sueo con repeticin recurrente de las dificultades de su trabajo en relacin a su imposibilidad
de afrontarlas [...] alcanzando un nivel de agotamiento psicofsico que le llev a
no encontrarse en condiciones de acudir a su trabajo...

Sentencia del Juzgado de lo Social nmero 16 de Barcelona, de 27 diciembre


2002:

El burnout no surge de manera sbita, sino que es un proceso continuo; es un


estrs de carcter crnico experimentado progresivamente en el contexto laboral.
Se distinguen tres fases en su aparicin. En un primer momento se produce un
desequilibrio entre las demandas de trabajo y los recursos del individuo para
afrontarlos. A continuacin aparece la respuesta emocional a ese desequilibrio
(tensin, fatiga, etc.). Por ltimo, el individuo trata de enfrentarse a esa situacin
por medio de unos mecanismos neurticos que llevan a una modificacin de
actitudes y conductas con respecto al trabajo [...] la parte actora que tiene una
personalidad perfeccionista y alto nivel de autoexigencia, comenz a presentar:
cansancio, sensacin de malestar, parestesias, fobias, miedos, irritabilidad, distimias, bloqueos cognitivos, que le provocaron un elevado nivel de ansiedad, y a
los que se unieron con el tiempo somatizaciones, baja autoestima, sentimientos de
incapacidad y culpa, ansiedad extrema, lagunas amnsicas y bloqueos cognitivos
cada vez ms frecuentes...

Sentencia del Juzgado de lo Social nmero 10 de Sevilla, de 22 de abril de


2003:

El mdico [...] desde su llegada al centro de salud demostr un afn de compromiso, entrega y pasin en su trabajo que destacaba enormemente y que le
llevaba a sentir como propios muchos de los problemas que sus pacientes le
presentaban [...]viva con pasin e ilusin los cometidos de su perfil profe-

52

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

sional [...] El burnout surge cuando el trabajador va viendo defraudadas las


expectativas que tena con respecto a su trabajo y se encuentra imposibilitado
para controlar y modificar su situacin laboral [...] el hecho constatado de
que el Dr. posea una personalidad perfeccionista y obsesiva, autoexigente y
sumamente responsable de dedicacin y entrega a sus tareas profesionales,
no constituye en s mismo enfermedad sino que ha surgido en el Dr. al desempear su actividad laboral con los pacientes y beneficiarios de la Seguridad Social, cuyas mermas han originado un desgaste anmico determinante
[...] le diagnostica trastorno adaptativo crnico con sintomatologa ansioso
depresiva, implicando la existencia de un elemento estresante identificable en
el desempeo de su actividad y concluyendo que dicho estrs crnico puede
ocasionar enfermedades fsicas y entre ellas el infarto agudo de miocardio
que apareci de forma brusca y sbita y fue el productor de la muerte, sin
que conste precedente de enfermedad cardiaca personal ni familiar alguno
y sin que consten factores de riesgo simultneos ya que no era fumador ni
bebedor, y practicaba habitualmente deportes.
3. Consecuencias legales del desgaste profesional: consideracin como accidente laboral. La incapacidad temporal por desgaste profesional ha sido reconocida como accidente laboral, as mismo las pensiones que genera la muerte por
contingencia del sndrome deben ser estimadas como dimanante de accidente de
trabajo.

Sentencia del Juzgado de lo Social nmero 10 de Sevilla de 22 de abril de


2003:

[...] Las prestaciones de viudedad y orfandad han estimado dimanantes de accidente de trabajo, por contingencia de enfermedad diagnosticada sndrome de burnout, por la realizacin de sus actividades profesionales en su calidad de mdico
de atencin primaria en el Centro de Salud [...] La causa exclusiva del infarto
sufrido fue la ejecucin de su trabajo, dada la peculiar forma de ser y entender
la profesin de este mdico...

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia del Pas Vasco, de 2 de noviembre


de 1999:

[...] se ha acreditado la naturaleza del padecimiento (sndrome de desgaste personal o burnout) y su conexin directa y exclusiva con la prestacin laboral por
lo que resulta clara la consideracin de la incapacidad temporal como accidente
laboral...

Sentencia del Juzgado de lo Social nmero 16 de Barcelona, de 27 de diciembre


de 2002:

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

53

[...] Para que se pueda hablar de accidente de trabajo es preciso que exista una
relacin de causalidad: por un lado un nexo entre trabajo y lesin, y por otro, entre
lesin y situacin protegida [...] enfermedades de etiologa comn son accidentes
de trabajo siempre y cuando se acredite fehacientemente la relacin causa efecto
entre la realizacin de un trabajo y la aparicin posterior de la enfermedad [...]
el cuadro que viene padeciendo responde a un sndrome de desgaste personal
o sndrome de burnout, patologa que deriva de su relacin con su actividad y
entorno laboral [...] por todo ello puede afirmarse que la patologa psquica de la
que est afecta la parte actora es de las llamadas enfermedades del trabajo, que
ha venido configurndose como accidente de trabajo...por lo que debo declarar
y declaro que la incapacidad permanente absoluta reconocida a la parte actora
deriva de accidente de trabajo

4. Plus de peligrosidad: puestos de trabajo con riesgo de desgaste profesional.


El Tribunal Superior de Justicia de Galicia ha reconocido el plus de peligrosidad al personal de un centro sanitario, en concreto de un centro destinado a la
asistencia y rehabilitacin de discapacitados psquicos.

Sentencia Tribunal Superior de Justicia de Galicia de 7 de diciembre de 2001:

"Los riesgos caractersticos de este centro son: sndrome de Burnout, agresiones y sobreesfuerzos, exposicin a agentes biolgicos. Dichos riesgos
afectan a todos los trabajadores del centro en mayor o menor medida [...] en
el Hospital Psiquitrico que constituye el centro de trabajo la prestacin de
los servicios mdicos asistenciales y formativos a favor de las personas ingresadas [...] no convierte el riego en meramente potencial o abstracto [...] los
trabajadores sufren en el desarrollo de sus funciones riesgos tan significativos
y de entidad como el sndrome de Burnout [...] situacin sta que conduce a
la calificacin como peligrosos de los puestos desempeados por el personal
del centro.

La definicin clara y consensuada de todos estos elementos ser de gran relevancia a la hora de justificar tanto principios activos (incorporacin a la evaluacin de riesgos, establecimiento de medidas preventivas en los lugares de trabajo,
entrenamiento en el manejo y control del desgaste profesional en el personal con
riesgo, etc.) como reactivos (bajas laborales e incapacidades temporales, acciones
interventivas, etc.) ante este riesgo psicosocial del trabajo. Como se aprecia en las
diferentes sentencias recogidas, el trabajo interdisciplinar entre juristas y profesionales de la salud es todava una asignatura pendiente a la que el estudio cientfico
sobre el desgaste profesional puede aportar puntos de apoyo y consenso.

54

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

1.2.6. Medida y evaluacin del desgaste profesional


Para poder describir, controlar y predecir el desgaste profesional, es decir, para
considerarlo desde una perspectiva cientfica, es necesaria su operativizacin.
Como se ha sealado ya en pginas anteriores, en cierta medida, la difusin
y conocimiento del concepto se debe a su uso coloquial, pero ese hecho tambin
ha aportado un cariz de ambigedad e imprecisin que solo se ha visto frenado a
partir de la elaboracin de instrumentos de evaluacin. Gran parte de la historia
de la investigacin sobre el sndrome ha sido la historia de su evaluacin, pero
si esto es as, tambin se ha producido un desplazamiento del tema a su evaluacin, lo que es probablemente una descentralizacin del problema a su medicin
(Moreno-Jimnez, 2007).
Modelos esenciales para la comprensin del sndrome como el de Cherniss (1980)
o el de Edelwich y Brodsky (1980), no han sido apenas objeto de desarrollo e investigacin cientfica al carecer de un instrumento de evaluacin. El sesgo contrario
tambin est presente en el estudio del desgaste profesional; la generalizacin de
una medida, imponindose a otras medidas alternativas y enfoques, genera una
identificacin entre medida y concepto (cuando en realidad debera ser una forma de
operativizar el constructo). Esto ha ocurrido en parte con el MBI, generando la idea
de que el desgaste profesional o burnout es lo que el MBI mide, cuando en realidad
el MBI es una forma de operativizar el sndrome.
En cualquier caso, la comprensin del fenmeno que aportan los diferentes modelos tericos se complementa con la aproximacin emprica que permiten los diferentes instrumentos de evaluacin que de ellos se derivan. De igual manera que en las
aproximaciones tericas existe una evolucin, en la evaluacin actual del desgaste
profesional se estn generando nuevas formas de medicin que abarcan elementos
diferenciales del proceso.
El cuestionario es el mtodo ms empleado para estimar el desgaste profesional
y se han desarrollado diferentes instrumentos con distintas cualidades psicomtricas y que responden a diferentes conceptualizaciones del sndrome. A pesar de
ello algunos elementos son comunes en general a la mayora de ellos, como la
evaluacin de la percepcin de agotamiento fsico y emocional y la evaluacin
de actitudes de distanciamiento de los usuarios de su trabajo y del contenido del
mismo.
A continuacin se comentan algunos de los instrumentos que se han utilizado
con ms frecuencia o que, por su actualidad, aportan nuevas perspectivas y abren
nuevos caminos en la evaluacin del desgaste profesional.

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

55

Staff burnout scale for health professionals (SBS-HP) (Jones, 1980)


Elaborada originalmente para profesionales de la salud, aunque en estudios posteriores, y mediante la modificacin de algunos tems, se ha utilizado en otros grupos
profesionales. Permite una puntuacin nica que estima componentes cognitivos,
conductuales, afectivos y psicofisiolgicos del desgaste profesional. Trata consecuencias para la organizacin como absentismo, rotacin, enfermedades fsicas,
negligencias, insatisfaccin laboral o abuso de alcohol y drogas.
Est formado por 30 tems (20 evalan desgaste profesional y 10 son una escala
de sinceridad) que valoran en una escala tipo Likert de 6 puntos, cuatro factores
del sndrome: insatisfaccin o tensin laboral, tensin psicolgica e interpersonal,
enfermedad y tensin y falta de relaciones profesionales con los pacientes.
Se han realizado estudios sobre su consistencia interna con buenos resultados
(Jones, 1980, 1990) y de validez convergente con las subescalas del MBI (Brookings,
Boltob, Brown y McEvoy, 1985).

Tedium measure (TM) (Pines, Aronson y Kafry, 1981) y Burnout Measure


(BM) (Pines y Aronson, 1988)
La primera escala (Pines et al., 1981) pertenece a la inicial conceptualizacin
de los autores en la que diferencian tedio de desgaste profesional porque estiman
que tienen sintomatologa similar pero origen diferente, de forma que si se aplica
este cuestionario a profesiones que no son de ayuda se estima tedio, y si se aplica a
profesiones asistenciales, se estima desgaste profesional.
Posteriormente los autores (Pines et al., 1988) ampliaron el constructo de evaluacin eliminando la diferenciacin entre desgaste profesional y tedio (de forma que el
segundo queda incluido en el primero). Esta ltima escala ha sido ms utilizada que
la primera y est integrada por 21 tems que evalan tres dimensiones: agotamiento
fsico, emocional y mental, con respuesta tipo Likert de 7 grados y mediante la que
se obtiene una puntuacin global de desgaste profesional.
En la concepcin original del instrumento se indica que se trata de un constructo
unidimensional, por lo que se debe obtener una puntuacin nica, sin embargo
estudios factoriales posteriores han encontrado una estructura conformada por tres
dimensiones (Enzmann, Schaufeli, Janssen y Rozeman, 1998; Schaufeli y van
Dierendork, 1993). En este ltimo estudio se confirma una validez convergente y
consistencia interna aceptables, pero se afirma que si bien se mide agotamiento emocional de forma clara, ya que la correlacin entre las tres dimensiones y la escala de
agotamiento emocional del MBI es de .60 a .76, se recogen de manera insuficiente

56

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

aspectos actitudinales del sndrome (las correlaciones con las otras dos dimensiones
del MBI oscilan entre .32 y .58).

Job burnout inventory (JBI) (Ford, Murphy y Edwards, 1983)


En el artculo de presentacin del cuestionario (Ford, Murphy y Edwards, 1983),
los autores plantean 15 tems que valoran sentimientos y emociones generados por el
desempeo del trabajo y aspectos del entorno laboral. Una de las causas de su escasa
utilizacin es la obtencin de un nmero diferente de factores segn la poblacin
analizada.

Meier burnout assesment (MBA) (Meier, 1984)


Se compone de 23 tems en escala de verdadero/falso. El autor (Meier, 1984)
analiza cogniciones y expectativas relativas al desgaste profesional porque entiende
el sndrome de quemarse como la existencia de bajas expectativas de recompensa
laboral, acompaado por agotamiento fsico y emocional. Es un cuestionario de
aplicacin limitada que posteriormente adapta para evaluar el sndrome en estudiantes, y se reduce la experiencia del sndrome a la existencia de sentimientos de fallo
profesional, incompetencia y sentimientos de baja realizacin en el trabajo (Meier
y Schmeck, 1985).

Maslach burnout inventory (MBI) (Maslach y Jackson, 1981/1986)


Es el cuestionario ms utilizado en los estudios de desgaste profesional y de
referencia obligada. Algunos autores (Schaufeli et al., 1998) sealan que ms
del 90% de los estudios que se han llevado a cabo en este campo han empleado
este instrumento como medida del desgaste profesional. En la versin inicial, las
autoras planteaban 25 tems que constituan cuatro dimensiones, pero finalmente
se redujeron a 22 tems con formato de respuesta tipo Likert de 7 grados (de
0 a 6) y que reflejan tres dimensiones fundamentales: agotamiento emocional
(9 items), despersonalizacin (5 items) y realizacin personal en el trabajo (8
items). En la primera edicin (Maslach et al., 1981b) el formato de respuesta se
ofreca para frecuencia e intensidad pero en la segunda edicin (Maslach et al.,
1986) las autoras eliminan intensidad por la elevada correlacin encontrada entre
ambas medidas de forma reiterada en diferentes trabajos (Iwanicki y Schwab,
1981).

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

57

De la factorizacin de sus tems proceden las tres dimensiones que luego conformarn gran parte de la aproximacin terica al desgaste profesional y que ha sido
reproducida en diversos estudios mediante anlisis factoriales con rotacin ortogonal
(Gold, Bachelor y Michael, 1989; Sderfeldt, Sderfeldt y Warg, 1995), oblicua
(Abu-Hilal, 1995) y anlisis factorial confirmatorio (Gold, Roth, Wrigth, Michael
y Chen, 1992).
En cuanto a las propiedades psicomtricas del cuestionario, la consistencia del
MBI oscila en el rango de .75 a .90 y la fiabilidad en test-retest, en periodos de hasta
cuatro semanas, tienen un rango de entre .60 y .80 (Jackson et al., 1986).
En la ltima edicin del manual (Maslach et al., 1996) se presentan tres versiones
del MBI:
MBI-human services survey (MBI-HSS): dirigido a los profesionales de la
salud y coincidente con la versin clsica del instrumento de 1981.
MBI-educators survey (MBI-ES): versin para los profesionales de la educacin de Schwab y colaboradores (1986) en la que se cambia el trmino
paciente por alumno, se reproduce la solucin factorial del MBI-HSS y
se mantiene el mismo nombre en las dimensiones.
MBI-general survey (MBI-GS): en esta nueva versin del MBI los autores
(Schaufeli, Leiter, Maslach, y Jackson, 1996) generalizan su uso a diferentes
profesiones fuera del mbito asistencial y del trabajo con personas. Se reduce
el nmero de tems a 16 y se mantiene la estructura tridimensional del MBI
pero cambiando su denominacin a: agotamiento, cinismo y eficacia profesional. Se han comprobado sus caractersticas psicomtricas de validez de
constructo (Taris, Schreurs y Schaufeli, 1999) y validez factorial (Schutte,
Toppinen, Kalimo y Schaufeli, 2000) y ha sido adaptada al castellano y validada en muestra espaola (Moreno-Jimnez, Rodriguez y Escobar, 2001).

Otros instrumentos fruto de adaptaciones del MBI son:


Teacher attitude scale (TAS) (Farber, 1984): el autor aade a los tems originales del MBI 40 tems especficos de satisfaccin y estrs laboral en la
docencia.
Staff survey (Maslach y Leiter, 1997): instrumento complementario para evaluar desgaste profesional pero incluyendo elementos presentes en el proceso
como caractersticas de gestin, de organizacin y las caractersticas personales.

58

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Shirom-melamed burnout measure (SM-BM)


Formula el desgaste profesional en tres dimensiones de 4 tems cada una: fatiga
fsica, agotamiento emocional y cansancio cognitivo, quedando el cuestionario formado por 12 tems que se responden en una escala de 1 a 7 (de nunca a siempre). El
fundamento terico de este instrumento lo desarrolla Shirom a finales de los aos
80 (Shirom, 1989) en relacin con el modelo de conservacin de recursos (Hobfoll,
1989), y si bien no existe una publicacin especfica en relacin al cuestionario, los
autores, en colaboracin con otros investigadores, a partir de los aos noventa han
analizado sus caractersticas psicomtricas, especialmente en relacin con variables psicofisiolgicas (Kushnir et al., 1992; Melamed et al., 1992, 1999; Shirom,
Westman, Shamai y Carel, 1997a). Este instrumento se encuentra en la pgina web
de Arie Shirom2, donde tambin desarrolla la versin Shirom-melamed vigor measure, planteando una visin positiva frente al desgaste profesional, tal y como se
ha expuesto en apartados anteriores.

Escala efectos psquicos del burnout (EPB) (Garca y Velandrino 1992)


Los autores definen el sndrome como un sentimiento de agotamiento, desgaste
o fatiga psquica, producida por un sobreesfuerzo laboral que se manifiesta en severas prdidas de energa y en el descenso de la calidad y cantidad del rendimiento.
Contiene 12 tems con respuesta en escala tipo Likert de 7 grados. Los autores confirman su consistencia interna, validez convergente con la escala de agotamiento
emocional del MBI y discriminante respecto a otros constructos como satisfaccin
laboral (Garca, 1995).

Cuestionario breve de burnout (CBB) (Moreno et al., 1997)


La mayor aportacin de este instrumento es el anlisis del proceso de desgaste
profesional y no solo del sndrome. Est compuesto por 21 tems que analizan
antecedentes (caractersticas de la tarea, organizacin y tedio), sndrome (cansancio emocional, despersonalizacin y realizacin personal) y consecuentes (fsicos,
sociales y psicolgicos).
Los autores sealan adecuados niveles de consistencia interna en la medida,
especialmente en la puntuacin global del sndrome (.74) y en cansancio emocional
(.82), siendo algo ms bajo el ndice en realizacin personal (.64) y especialmente
en despersonalizacin (.34). Se indica una alta correlacin con el MBI tanto en su

hhtp://recanati.tau.ac.il/faculty/shirom_arie.htm

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

59

globalidad como en las subescalas, por lo que se confirma la validez convergente


con el mismo (Moreno-Jimnez et al., 1997b).
Actualmente, este cuestionario est siendo revisado (CBB-2) para su actualizacin a las nuevas perspectivas tericas sobre el desgaste profesional, incluyendo
dimensiones relativas a los procesos relacionales (cansancio relacional) y a la prdida de expectativas (Moreno-Jimnez, Glvez y Garrosa, 2004a).

Cuestionario urgente de burnout (CUBO) (de la Gndara y


Garca-Correales 2005
Se trata de un instrumento pensado para la evaluacin del desgaste profesional
en cualquier mbito de trabajo, y en su primera publicacin (de la Gndara, Garca,
Gonzlez-Correales y lvarez, 2005) se ha pasado a 245 sujetos del sector sanitario
y de educacin, ofreciendo solo datos relativos a su fiabilidad, con una consistencia
interna del instrumento de a = .74.
Se presenta como un cuestionario breve de 6 tems, donde se pregunta sobre la
intensidad de respuesta para cada uno de ellos (desde 0: Nunca me ha ocurrido,
hasta 5: Me sucede casi siempre, es raro que algn da no me ocurra), obtenindose
una puntuacin global (que se sita entre 0 y 30 puntos) mediante la suma de las
puntuaciones directas.

Copenhagen Burnout Inventory (CBI) (Borritz y Kristensen 1999, 2005)


La primera edicin de este instrumento y el primer estudio realizado por los
autores con el mismo se publicaron en 1999 (Borritz y Kristensen, 1999a, 1999b).
Est compuesto por 19 tems en tres subescalas que evalan el desgaste profesional
en relacin con aspectos personales, del paciente y del trabajo: personal burnout (6
tems), patient burnout (6 tems) y work burnout (7 tems). Se responde en una escala
tipo Likert de 5 puntos, desde 1 (en un grado muy alto) a 5 (en un grado muy bajo)
para las tres dimensiones, si bien los autores indican que para el desgaste personal
y del trabajo los tems se refieren a frecuencia (ejemplo Cada cunto tiempo te
sientes cansado?; Encuentras duro trabajar con pacientes?), mientras que para
el paciente se refieren a intensidad (ejemplo Te sientes quemado a causa de tu
trabajo?) y aseguran que ambos formatos son comparables entre s (Borritz et al.,
1999a). Estas subescalas analizan agotamiento fsico y emocional y no incluyen
elementos de despersonalizacin o falta de realizacin personal.
En un estudio de validez convergente respecto al MBI entre 312 dentistas
(Winwood y Winefield, 2004), los niveles de consistencia interna de las tres escalas

60

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

oscilan de .73 a .93 y las correlaciones con la escala de agotamiento emocional del
MBI son superiores a .73.
Recientemente los autores han redefinido las escalas como personal burnout,
work-related burnout y client-related burnout, confirmando buenas propiedades
psicomtricas del cuestionario entre 1.914 empleados de servicios asistenciales
(Kristensen, Borritz, Villadsen y Christensen, 2005).

Oldenburg Burnout Inventory (OLBI) (Demerouti et al., 2001,


2003, 2004)
Con un modelo semejante al MBI pero con intencin de superar algunas de sus
limitaciones se desarroll este instrumento que concibe el sndrome en su relacin
con experiencias negativas relacionadas con el trabajo, incluyendo solo dos escalas:
agotamiento (exhaustion) con referencia a sentimientos de vaco, agotamiento por
el trabajo, necesidad de descanso, y estado de agotamiento fsico, y falta de vinculacin con el trabajo (disengagement from work), referida al distanciamiento de las
personas y contenido del propio trabajo, y a actitudes y conductas negativas y cnicas
respecto al trabajo en general. Ambas se evalan en una escala de 1, Totalmente en
desacuerdo a 4, Totalmente de acuerdo.
Los autores sealan que la principal diferencia respecto al MBI es que se incluyen componentes cognitivos y fsicos del agotamiento y no solo emocionales y que
adems permite la medida del fenmeno opuesto al desgaste profesional: la vinculacin psicolgica con el trabajo (engagement). De igual manera que el MBI-GS, est
pensado para ser aplicado en cualquier grupo profesional y no solo en profesiones
asistenciales.
En la versin original (Demerouti et al., 2001b; Demerouti, Bakker, Vardakou
y Kantas, 2003) el cuestionario inclua 15 tems: 7 de agotamiento (4 negativos y 3
positivos) y 8 de falta de vinculacin (5 negativos y 3 positivos); en la ltima versin
del cuestionario (Bakker et al., 2004) se han equilibrado los tems, aadiendo uno
positivo a agotamiento, y eliminando uno negativo de falta de vinculacin; convirtindose en una escala de 16 tems (4 positivos y 4 negativos en cada dimensin). Se
ha traducido al ingls (Halbesleben y Demerouti, 2005) utilizndose en una muestra
de 2.599 empleados de los Estados Unidos (trabajadores adultos y empleados del
cuerpo de bomberos) y confirmando su fiabilidad, validez factorial y de constructo,
su consistencia a travs de diferentes grupos ocupacionales, y su adecuada convergencia y divergencia respecto a la evaluacin mediante MBI-GS.

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

61

Cuestionario para la evaluacin del sndrome de quemarse por el trabajo


(CESQT), (Gil Monte 2003, 2004)
En su versin inicial el CESQT ha sido diseado para evaluar el desgaste profesional en el entorno sanitario (CESQT-PS) (Gil-Monte, 2003b) y en profesionales
que trabajan hacia personas con discapacidad (CESQT-PD) (Gil-Monte, 2004).
Se trata de un instrumento formado por 21 tems que se valoran con una escala
tipo Likert en un rango de Nunca (0) a Todos los das (4) y conforman una
estructura de cuatro dimensiones: ilusin por el trabajo, desgaste psquico, indolencia y culpa. Para el clculo global de desgaste profesional se utilizan las tres
primeras dimensiones pero teniendo en cuenta la puntuacin inversa para la escala
de ilusin por el trabajo. La dimensin de culpa, permite la realizacin de un diagnstico diferencial para identificar diferentes perfiles en la evaluacin del sndrome.
El autor seala valores de consistencia interna superiores a .70 para todas las escalas, validez concurrente respecto al MBI y un adecuado ajuste al modelo mediante
anlisis factorial confirmatorio (Gil Monte, 2005).
En un estudio sobre prevalencia del desgaste profesional en monitores de taller
para personas con discapacidad (Gil-Monte et al., 2005), se confirman las adecuadas
propiedades psicomtricas de el CESQT-PD y se sigue un procedimiento escalar
para la obtencin de los niveles de desgaste profesional. Mediante esta metodologa
se diferencia entre casos graves (perfil 1), con elevadas puntuaciones en desgaste
psquico e indolencia y bajas en ilusin por el trabajo, y casos muy graves (perfil
2) cuando adems se presenta un alto sentimiento de culpa.

Otros instrumentos para la evaluacin del sndrome en poblaciones


especficas
Si bien en la mayor parte de la literatura se utilizan instrumentos genricos de
evaluacin del desgaste profesional, una tendencia actual es el desarrollo especfico
de cuestionarios para determinadas profesiones. Desde esta perspectiva destacan
por ejemplo:
Teacher Burnout Scale (TBS) (Seidman y Zager, 1986).
Cuestionario de Burnout del Profesorado-Revisado (CBP-r) (Moreno-Jimnez et al., 2000c).
Cuestionario de Desgaste Profesional de Enfermera (CDPE) (Moreno-Jimnez et al., 2000b).
Inventario de Burnout en Psiclogos (IBP) (Benevides-Pereira et al., 2002).

62

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Cuestionario de Desgaste Profesional Mdico (CDPM) (Moreno, Glvez,


Garrosa, Mingote, 2006).3
Counselor Burnout Inventory (CBI) (Lee et al., 2007).

1.2.7. Los nuevos retos en la definicin del constructo y su


diagnstico
"Dar nombre a las cosas es tan gratificante como dar
nombre a una isla, pero es tambin peligroso: el peligro
consiste en que uno comienza a convencerse
de que ha puesto atencin en todo y que, una vez
nombrado, el fenmeno tambin ha sido explicado".
(Traducido de Primo Levi, Otther peoples trades. 1989)

Como ya hemos sealado, el instrumento ms utilizado para la evaluacin del


desgaste profesional en todas las profesiones ha sido el Maslach burnout inventory
(MBI) (Maslach et al., 1981, 1986). Esta generalizacin en su uso ha facilitado el
gran desarrollo emprico sobre el constructo y, a su vez, ha permitido la comparacin
entre estudios. Sin embargo en la actualidad, y coherentemente con la evolucin de
los actuales desarrollos, surgen algunas dificultades metodolgicas en su utilizacin
y nuevas necesidades de medida y diagnstico.

Evaluacin del proceso vs. evaluacin del sndrome de desgaste


profesional
El MBI focaliza la evaluacin sobre el sndrome, pero no atiende a otros elementos del proceso (como los antecedentes, consecuentes y posibles moduladores).
Actualmente es creciente el desarrollo de instrumentos de evaluacin especficos
para los diferentes grupos profesionales, considerando los antecedentes propios y
diferenciales de la actividad desempeada en profesores (Moreno-Jimnez et al.,
2000b), enfermeras (Moreno-Jimnez et al., 2000a), psiclogos (Benevides-Pereira
y Moreno-Jimnez, 2001), terapeutas ocupacionales (Gonzlez et al., 2003) o trabaja-

Cuestionario desarrollado en profundidad en la Parte Segunda: Gua de buenas prcticas, y


Anexo I.

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

63

dores sociales (Lzaro, 2006). Esto permite, adems de conocer las especificidades de
cada grupo profesional, establecer anlisis entre esos desencadenantes y la generacin
de desgaste profesional en los trabajadores, y/o las consecuencias del mismo.
Desde un punto de vista preventivo e interventivo, esa informacin es vital.
Si deseamos realizar una prevencin primaria, el conocimiento profundo de los
antecedentes del desgaste en las diferentes profesiones podr guiar las posibles
lneas de actuacin sobre el origen del riesgo. Desde una prevencin secundaria,
este conocimiento facilitar el establecimiento de acciones oportunas que den a los
profesionales afectados por el sndrome y a sus organizaciones herramientas de
afrontamiento y control para evitar las consecuencias negativas del mismo.

Definicin del constructo segn MBI y dificultades psicomtricas


Las tres dimensiones procedentes de la factorializacin del MBI son una forma
de operativizar el desgaste profesional, pero no la nica.
Existe suficiente apoyo estadstico y metodolgico para asegurar que el MBI
mide desgaste profesional pero eso no implica que el desgaste profesional se defina
nica y exclusivamente por lo que este instrumento evala (agotamiento emocional,
despersonalizacin y baja realizacin personal en el trabajo). El carcter multidimensional del desgaste profesional puede adems tener caractersticas especiales
segn la poblacin de referencia que se est analizando y su entorno contextual.
Desde esta perspectiva, como se ha sealado anteriormente, se estn desarrollando
en la actualidad instrumentos que no siguen de forma rgida la estructura factorial
del MBI para definir el sndrome como el CESQT de Pedro Gil Monte (2003, 2004),
el CBI (Borritz y Kristensen, 1999; Kristensen et al., 2005) o el OLBI (Demerouti
et al. 2001; 2003; Bakker et al., 2004).
Demerouti et al. (2001b) con el OLBI, encuentran un factor de segundo orden
que unifica agotamiento y prdida de vinculacin con el trabajo (disengagement) y
sugieren que la estructura conformada por estas dimensiones (y que no incluye elementos de realizacin o eficacia profesional) es esencial e invariante en el desgaste
profesional de diversos grupos ocupacionales.
La reconceptualizacin de la despersonalizacin en cinismo a travs del
MBI-GS no parece haber solucionado algunas de las dificultades de la primera
dimensin, y algunos autores indican que no se trata de un constructo unidimensional sino que incluye los factores de distanciamiento, hostilidad, despreocupacin y
rechazo, por lo que su evaluacin debe considerarlos todos o analizar su efecto de
forma diferenciada (Garden, 1987).

64

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

En relacin a la dimensin de realizacin personal, su construccin en sentido


inverso a las otras dimensiones es un elemento que se ha criticado, y algunos autores
la sealan como causa de discrepancia entre estudios, de forma que se producen
variaciones si se utilizan los resultados de realizacin personal en forma positiva
o negativa (Bouman, Brake y Hoogstraten, 2002; Gil-Monte, 2005). Recientes trabajos, plantean la posibilidad de trabajar con tems que evalen la ineficacia en el
trabajo como alternativa a invertir los tems de eficacia del MBI (Bres, Salanova
y Schaufeli, 2007).
Respecto al contenido de sus tems, unifica medidas referidas a la autoeficacia,
creencias sobre las propias habilidades o competencias y expectativas de desarrollo
laboral, variables que segn algunos autores analizan constructos diferentes y que
pueden poseer distintas influencias sobre el proceso de desgaste (Shirom, 2003b).
Desde el punto de vista emprico, diferentes trabajos encuentran que mientras los
factores de agotamiento y despersonalizacin estn claramente interrelacionados,
la realizacin personal parece una variable independiente y paralela (Bakker et al.,
2003a; Byrne, 1991; Cordes y Dougherty, 1993; Kalliath, ODriscoll, Gillespie y
Bluedorn, 2000; Koeske y Koeske, 1993; Lee et al., 1996; Leiter, 1993). Por ello, el
papel que desempea la realizacin personal en el trabajo en el proceso del sndrome
se ha calificado como:
Una consecuencia del desgaste profesional (Koeske et al., 1989; Shirom,
1989).
Una caracterstica de personalidad (Cordes et al., 1993)
Un modulador cercano al constructo de autoeficacia (Cherniss, 1993; Maslach, Schaufeli y Leiter, 2001; Salanova et al., 2001; Salanova y Schaufeli,
2005).
Segn Shirom (2003) unificar las dimensiones de cinismo y eficacia profesional
al agotamiento se justificaba en el MBI-GS para incorporar el aspecto interpersonal
del desgaste profesional, pero segn el autor, esta justificacin era innecesaria ya
que existen tems en la dimensin de agotamiento que lo miden suficientemente
(por ejemplo, Trabajar con personas todo el da es realmente estresante para m o
Trabajar con personas directamente supone mucho estrs para m) por lo que no
comparte dicha aportacin.
Una de las ms recientes y duras crticas a la perspectiva emprica del MBI es la
que exponen Kristensen, Borritz, Villadsen y Christensen (2005) en un monogrfico
sobre desgaste profesional de la revista Work & Stress, y que se puede resumir en
los siguientes seis aspectos:

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

65

1. Argumentacin circular: aseguran que las autoras cometen una incongruencia


al definir el desgaste profesional asociado al trabajo con otras personas y en
particular a la sobrecarga emocional, y a su vez describirlo como un sndrome
no especfico de las profesiones asistenciales.
2. Relacin poco clara entre el MBI y el concepto de desgaste profesional: el
MBI incluye tres medidas que no se pueden combinar en una sola puntuacin,
pero a su vez, se formula que el desgaste profesional se caracteriza por una
presencia simultnea de las tres dimensiones.
3. Se mezclan diferentes conceptos bajo una sola medida como partes del sndrome: el desgaste profesional evaluado mediante MBI consiste en un estado
individual (agotamiento emocional), una estrategia de afrontamiento (despersonalizacin) y una determinada consecuencia (falta de realizacin personal).
4. Dificultades culturales de algunos tems: los autores sealan la formulacin inadecuada de algunos tems, que producen respuestas hostiles en
poblacin no anglosajona, lo que invalidara la validez transnacional del
cuestionario.
5. En el caso de la versin MBI-GS, no est claro el objetivo de evaluacin: sus
tems se basan en los del MBI pero eliminando las referencias a los receptores
del trabajo y eliminando algunos tems. Los autores sugieren que es difcil
comprender cmo un cuestionario con 16 tems relativos al trabajo (MBIGS) puede medir lo mismo que un cuestionario con 9 tems relativos a
los receptores del trabajo, 9 a caractersticas de dicho trabajo y 4 a sntomas
individuales (MBI).
6. El MBI no es un instrumento de dominio pblico: su distribucin comercial
est sujeta a intereses comerciales.
Esta estricta crtica es discutida, en el mismo volumen de la revista, por Schaufeli
y Taris (2005), que si bien comparten los aspectos relativos a la dificultad sobre la
libre disponibilidad del instrumento y a los problemas de algunos tems en poblacin no anglosajona, no as el resto de los enunciados. Sin embargo, estos autores s
indican que en la actualidad se seala la importancia de los factores cognitivos como
parte del sndrome, que la evaluacin de la realizacin personal con puntuaciones
en sentido contrario a las otras dos dimensiones del desgaste profesional es problemtica y puede no ser correcto generalizar sus resultados si los tems se invierten, y
que a la hora de evaluar el desgaste profesional es imprescindible analizar elementos
de agotamiento y distanciamiento tal y como proponen el MBI (que aade adems
realizacin personal) o el OLBI (que solo evala agotamiento y falta de compromiso
o implicacin).

66

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Determinados estudios parecen confirmar algunas debilidades psicomtricas en


entornos no anglosajones en relacin a la validez factorial del MBI, encontrndose
soluciones factoriales diferentes en nmero: siete factores (Garca, Llor y Sez,
1994), seis factores (Pedrabissi, Santinello y Vialetto, 1994), cinco factores (Densten, 2001), cuatro factores (Iwanicki et al., 1981) o solo dos factores (Kalliath et al.,
2000); as como coeficientes de consistencia ms bajos en la escala de despersonalizacin como ocurre en estudios realizados en Francia (Truchot et al., 2000), Italia
(Gabassi, Cervai, Rozbowsky, Semeraro, y Gregori, 2002) o Espaa (Gil-Monte y
Peir, 1999; Moreno-Jimnez et al., 1997b).

El diagnstico del desgaste profesional mediante cuestionario


Segn las diferentes perspectivas tericas analizadas, la importancia para la jurisprudencia y la relevancia para un correcto conocimiento cientfico, el diagnstico
adecuado del desgaste profesional es clave. Para ser completo deber identificar los
factores antecedentes facilitadores de la aparicin de los sntomas, la valoracin de la
sintomatologa presentada en el individuo afectado, analizar la frecuencia o intensidad
de dicha sintomatologa y las consecuencias que se desarrollan sobre su salud.
El diagnstico de los niveles altos, medios y bajos de desgaste profesional
mediante MBI se realiza de forma estable en un 33% de la poblacin para cada
nivel. Esto es as porque el instrumento propone un criterio de percentiles que divide
la muestra en tres grupos de igual tamao (33,3 % de los sujetos) para cada dimensin y que categoriza a las personas en niveles bajos, medios y altos, ofreciendo
en su manual valores normativos de referencia para dichos percentiles. Adems,
recomiendan no promediar las tres dimensiones para obtener una puntuacin nica.
Sin embargo, el desgaste profesional es un constructo negativo, no es una variable
continua y no tiene por qu seguir una curva normal en su distribucin (no es esperable que un 33% de una poblacin tenga niveles altos de desgaste profesional). Esta
es, con seguridad, una de las causas de las enormes diferencias entre prevalencias
de desgaste profesional en diferentes muestras entre distintos estudios.
En el manual oficial espaol del MBI (Seisdedos, 1997) se seala que las puntuaciones directas obtenidas no son interpretables por s mismas en valor absoluto,
es necesario compararlas con las obtenidas por unos determinados grupos poblacionales (de la poblacin en general o de grupos profesionales especficos), o bien
transformarlas en unos valores o escala de significacin universal que sita las puntuaciones del sujeto en relacin con las obtenidas por ese grupo normativo (criterio
poblacional de clasificacin tripartita). Concretamente, se aportan datos como punto
de partida para la comparacin de resultados en lo referente a poblaciones mdicas
y poblacin espaola en general (vase Tabla 1.2).

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

67

Tabla 1.2. Clasificacin poblacional y tripartita del desgaste profesional en muestras originales
(USA) y espaolas (MBI).
Cansancio
emocional

Despersonalizacin

Realizacin
personal

Alto: > 26
Profesionales mdicos
Medio: 19-26
(USA) (n = 1.104)
Bajo: < 19

Alto: > 9
Medio: 6-9
Bajo: < 6

Alto: < 34
Medio: 34-39
Bajo: >39

Alto: > 31
Profesionales mdicos
Medio: 22-31
(Espaa) (n = 156)
Bajo: < 22

Alto: > 13
Medio: 7-13
Bajo: < 7

Alto: < 30
Medio: 30-35
Bajo: >35

Alto: > 24
Muestra total espaola
Medio: 15-24
(n = 1.138)
Bajo: < 15

Alto: > 9
Medio: 4-9
Bajo: < 4

Alto: < 33
Medio: 33-39
Bajo: >39

Fuente: Adaptado de la Edicin Oficial Espaola MBI (Seisdedos, 1997).

Como se puede observar, el plantear los criterios diferenciales entre niveles de


desgaste profesional en funcin de poblacin anglosajona, espaola o de la propia
muestra de estudio, vara los baremos de clasificacin. Esto influye en los resultados
y genera dificultades de comparacin entre investigaciones, siendo una de las causas
de las diferencias entre prevalencias de desgaste profesional entre distintos estudios
y, en ocasiones, de la obtencin de porcentajes muy elevados.
Si observamos las diversas metodologas diagnsticas para las patologas de
carcter psicosocial, con frecuencia recurren al establecimiento de puntos de corte
para indicar la existencia de una alteracin. As ocurre, por ejemplo, en el caso del
DSM-IV (APA, 1995), donde el criterio diagnstico lo define la presencia/ ausencia de determinados sntomas, la persistencia durante un tiempo determinado de la
sintomatologa, etc. Otros ejemplos de instrumentos donde se realiza el diagnstico
mediante puntos de corte son el Inventario de depresin de Beck, Ward, Mendelson,
Mock, y Erbaugh (1961), que plantea diversas manifestaciones de la depresin y el
sujeto debe elegir la que mejor refleje su estado en el momento de realizar la prueba;
los autores asignan a cada opcin un peso especfico de 0 a 3 puntos como criterio
clnico. El general health questionnaire (GHQ) (Goldberg y Williams, 1991), para
la evaluacin de la salud general, salud mental y bienestar personal, es aplicado
frecuentemente como forma de registrar los efectos del trabajo sobre la salud. La
clasificacin de casos suele establecerse entre los puntos de corte 4/5 5/6. El SCL90-R (Derogatis, 1983), utilizado tambin para la evaluacin de la salud mental, adems ha sido utilizado con puntos de corte para detectar sintomatologa psiquitrica

68

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

(Kaspersen y Matthiesen, 2003). Esa metodologa diagnstica, sin embargo, se ha


abandonado en el caso del desgaste profesional por la generalizacin de los criterios
poblacionales con el uso del MBI (Mingote, Moreno-Jimnez Glvez, y Garrosa,
2005; Moreno-Jimnez Glvez y Garrosa, 2004b).
Algunos intentos de reconducir la situacin y como alternativa al sistema
poblacional tripartito se basan en principios tericos. Golembiewski, Munzenrider y Stevenson (1996), por ejemplo, a partir de su modelo de fases en el desarrollo del desgaste profesional, establecen como punto de corte para diferenciar
entre niveles altos y bajos de desgaste profesional la mediana de cada una de las
subescalas, permitiendo ocho combinaciones posibles entre las dimensiones. La
complejidad del mtodo y, de nuevo, el seguimiento de principios poblacionales, han generado resultados muy dispares y su escasa utilizacin como criterio
diagnstico.
Desde otra perspectiva, y centrndose en los anclajes de la escala de evaluacin,
Shirom propone un criterio de frecuencia, estableciendo los niveles descriptivos del
desgaste profesional en frecuencias iguales o superiores a la escala intermedia de
respuesta algunas veces (Shirom, 1989). De igual manera, y utilizando la escala
de Pines y Aronson burnout measure (Pines et al., 1988), algunos autores (Fields et
al., 1995) han utilizado el criterio de frecuencias estableciendo un nivel sin desgaste
profesional para puntuaciones menores o iguales a 3, nivel de riesgo para puntuaciones mayores de 3 y menores o iguales a 4, y nivel de desgaste profesional
para puntuaciones mayores de 4 (recordemos que, como se expuso anteriormente,
este cuestionario tiene una escala de respuesta de 7 puntos).
Por su parte, otros estudios (Schaufeli y van Dierendork, 1995) han contrastado
los criterios diagnosticos del MBI con poblacin trabajadora que est recibiendo
tratamiento psicoteraputico por problemas mentales relacionados con el trabajo
y poblacin sin este tipo de asistencia. Segn este criterio clnico, confirman la
existencia del efecto del trabajador sano (Karasek et al., 1990), consistente en
que las puntuaciones de desgaste profesional son infravaloradas porque los criterios normativos y el anlisis de las investigaciones se han realizado con personal
sin alteracin psicolgica, encontrando mayores puntuaciones de desgaste profesional en los trabajadores que componen el grupo de pacientes que en los grupos
normativos. Este intento de validar clnicamente los puntos de corte del MBI
tambin se ha realizado con poblacin holandesa (Schaufeli, Bakker, Hoogduin,
Schaap y Kladler, 2001) y con el MBI-GS (Roelofs, Verbraak, Keijsers, de Bruin
y Schmidt, 2005).

El desgaste profesional: concepto y evaluacin

En conclusin:
Toda la dinmica de progreso terico mantenido en el tiempo y que ha
sido revisada en el presente captulo, ha permitido una evolucin desde
las primeras definiciones conceptuales a constructos explicativos ms
complejos y a nuevos retos explicativos. Este desarrollo, paralelo al de los
nuevos avances metodolgicos de estudio, ha conseguido que, despus de
ms de treinta aos desde sus primeras conceptualizaciones, el desgaste
profesional contine siendo objeto de anlisis cientfico, sealndose, tanto
la necesidad de su evaluacin y control, como la importancia de desarrollar
lneas de prevencin eficaces.

69

2
El desgaste profesional mdico

2.1. EVOLUCIN DE LA PROFESIN MDICA Y SU


ENTORNO PSICOSOCIAL

2.1.1. Historia, medicina y sociedad

La historia debe ser un recuerdo de lo que fue,


al servicio de una esperanza de lo que puede ser
P. Lan Entralgo

El Sistema de Salud no es ajeno a las transformaciones sociales y culturales que


se dan en la poblacin a la que asiste. Las nuevas necesidades y demandas que se
generan requieren respuestas tanto organizacionales como de los propios equipos
profesionales de atencin, conformando parte de sus condiciones de trabajo, y determinando los posibles riesgos psicosociales como el desgaste profesional.
La actividad del profesional de la medicina ha sufrido profundos cambios en su
evolucin y desarrollo histrico, y a su vez, la historia de la medicina como ciencia
es inseparable de la historia del propio ser humano. Para comprender en qu medida

71

72

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

el entorno psicosocial es relevante en la situacin actual de esta ciencia, parece


necesario conocer su desarrollo en funcin de la propia evolucin de la sociedad
humana. De forma breve, y siguiendo el esquema de periodizacin adoptado por
Lan Entralgo, (1990) son seis los grandes periodos en los que se podra esquematizar
el desarrollo de la Medicina:
1. Medicina pretcnica: incluye la paleopatologa y medicina primitiva, las culturas arcaicas extinguidas (asirio-babilnica, antiguo Egipto y antiguo Irn) y
las culturas arcaicas pervivientes (China antigua, India antigua, Japn antiguo,
Israel y Amrica precolombina), con un gran peso de rasgos mgicos en todos
los niveles de la prctica mdica.
2. Medicina y physis helnica: precedente de lo que actualmente se denomina
cultura occidental y que constituye su fundamentacin a partir de la idea
de physis o naturaleza en la Grecia de los siglos vi y v a. de C, y hasta el
fin de la Antigedad clsica, procedente de un proceso de reforma religiosa,
intelectual, social y poltica que reformula la visin del cosmos y concibe el
quehacer mdico ya formalmente como tcnico y profesional.
3. Helenidad, monotesmo y sociedad seorial: coincidente con el periodo
de la Edad Media. La medicina bizantina, rabe y de la Europa medieval
adaptan, desde sus particularidades, el concepto de physis a la praxis
diagnstica y teraputica. En la segunda mitad de la Edad Media surgen la
titulacin oficial del mdico y la reglamentacin de su formacin cientfica, aunque la asistencia tcnica al enfermo aparece ligada a determinadas
clases sociales.
4. Mecanicismo, vitalismo y empirismo: desde la segunda mitad del siglo xv
hasta los principios del siglo xix se producen cambios tales como el paso
de la visin helnica de la naturaleza (physis) a la concepcin denominada
scienza nova donde el mecanicismo, el vitalismo y el empirismo comienzan a
influir en el paso de un desarrollo de la medicina artesanal a otro de carcter
preindustrial.
5. Evolucionismo, positivismo y eclecticismo: desde principios del siglo xix
hasta la Primera Guerra Mundial, la Revolucin Cientfica se une a la Revolucin Industrial. El saber cientfico se estructura en torno al evolucionismo
(filosfico, biolgico e histrico-social), el positivismo y la conviccin de
que el curso de la historia puede ser racional y cientficamente entendido.
6. Medicina actual: a raz de la Primera Guerra Mundial y sobre todo despus de
la Segunda, contrasta el avance en los recursos diagnsticos, teraputicos y
preventivos con lo que Lan Entralgo (1990) denomina perplejidad en el alma
del sanador y que viene determinada por motivos tales como las variaciones

El desgaste profesional mdico

73

explicativas del concepto de enfermedad, no solo como desorden orgnico,


sino tambin como modo de vivir y por la socializacin de la medicina y
sus consecuencias asistenciales.

La atencin mdica, los centros donde esta se desempea y los profesionales


implicados en la misma, se ajustan a su vez a ese desarrollo histrico, de forma que
han evolucionado adaptndose a los cambios de su entorno (sociales, culturales,
religiosos, econmicos, tecnolgicos, etc.). Esta capacidad de adaptacin se refleja,
segn Rubio y Conesa (2001), en cuatro etapas:
1. Una primera fase en la que se entiende el centro asistencial como lugar de
caridad ligado a creencias y organizaciones religiosas cristianas.
2. Posteriormente se sustituye la idea de caridad cristiana por la voluntad de
prestar asistencia a los pobres y surge as el hospital-beneficiencia, en el que
no solo participa la iglesia, sino tambin la sociedad civil.
3. En un tercer momento comienza el desarrollo de servicios pblicos asistenciales como respuesta al derecho a recibir asistencia sanitaria de la poblacin
en general.
4. Finalmente, a partir de 1940, se establece una ltima etapa donde se empieza
a hablar de empresa hospitalaria.

La nueva perspectiva implica no solo actividades asistenciales sino otras nuevas


concepciones de la aplicacin de la medicina, como es la prevencin y la promocin
de la salud. Adems, los cambios socio-histricos anteriormente relatados suponen
una nueva concepcin del concepto de salud/enfermedad, cambios en la relacin
mdico-paciente, y en definitiva, una nueva definicin social del mdico. Desde
la biotica, es obligado el abordaje de la medicina como una prctica vinculada
directamente al cuidado de la salud del hombre y a las implicaciones ticas que ello
conlleva. Este marco tico tiene su origen como norma en el juramento hipocrtico
y se ha desarrollado con posterioridad en revisiones de la misma y en los cdigos
de tica mdica contemporneos:

Juro por Apolo mdico, por Asclepio, Higiea y Panacea, as como por
todos los dioses y diosas, ponindolos por testigos, dar cumplimiento en
la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio a este juramento y
compromiso:

74

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Tener al que me ense este arte en igual estima que a mis progenitores,
compartir con l mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciere
falta; considerar a sus hijos como hermanos mos y ensearles este arte, si
es que tuvieran la necesidad de aprenderlo, de forma gratuita y sin contrato;
hacerme cargo de la preceptiva, la instruccin oral y todas las dems enseanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discpulos que hayan suscrito el compromiso y estn sometidos por juramento a la ley mdica pero a
nadie ms. Har uso del rgimen diettico para ayuda del enfermo, segn mi
capacidad y recto entender: del dao y la injusticia le preservar. No dar a
nadie, aunque me lo pida, ningn frmaco letal, ni har semejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionar a mujer alguna un pesario abortivo.
En pureza y santidad mantendr mi vida y mi arte. No har uso del bistur ni
an con los que sufren el mal de piedra: dejar esa prctica a los que la realizan. A cualquier casa que entrare acudir para asistencia del enfermo fuera
de todo agravio intencionado o corrupcin, en especial de prcticas sexuales
con las personas, ya sean hombres o mujeres, esclavos o libres. Lo que en el
tratamiento, o incluso fuera de l, viere u oyere en relacin con la vida de los
hombres, aquello que jams deba trascender, lo callar tenindolo por secreto.
En consecuencia same dado, si a este juramento fuera fiel y no lo quebrantare,
el gozar de mi vida y de mi arte, siempre celebrando entre todos los hombres.
Mas si lo trasgred y cometo perjurio, sea de esto lo contrario.

Al margen del contexto mdico-religioso en el que se enmarca este juramento,


de la prdida de vigencia de algunos de sus preceptos, y de la importancia de su
comprensin desde una perspectiva de reflexin y no de reglamento (Maran,
1935), s parece importante la consideracin de algunos aspectos que plantea y que
son relevantes para la comprensin de la evolucin social de la medicina.
Segn Ocampo Martnez (2001), los principios de beneficencia y no maleficencia adquieren en la actualidad una connotacin diferencial: la nocin del mdico
como el nico que conoce lo que es beneficioso para el paciente desde una actitud
paternalista, se ha visto modificada por la conciencia de que como ser humano que
es, no es infalible, y por el conocimiento y participacin de los pacientes sobre
lo que puede ser beneficioso para ellos. Desde este punto de vista, se desarrollan,
en la actualidad, prcticas como la informacin exhaustiva sobre consecuencias
positivas y negativas de procedimientos diagnsticos y teraputicos y la concesin del consentimiento informado. Otro componente a considerar desde la no
maleficencia es la consideracin del dao psquico que el mdico puede causar al

El desgaste profesional mdico

75

paciente a travs de expresiones y/o actitudes negativas (hecho que, en un profesional quemado, puede formar parte de la sintomatologa de distanciamiento
hacia el paciente).

2.1.2. Evolucin de la relacin teraputica mdico-paciente


En cada acto mdico hay siempre dos partes implicadas,
el mdico y el paciente...
La historia de la medicina, por lo tanto, no puede limitarse
a la historia de la ciencia, las instituciones
y los caracteres de la medicina, sino que debe incluir la historia
del paciente en la sociedad,
la del mdico, y la historia de las relaciones entre
el mdico y el paciente.
.
Sigerist, 1960.

Uno de los primeros intentos de analizar formalmente la relacin entre mdico


y paciente procede de Henderson (1935), que realiz una formulacin en trminos
de un sistema social, en el que el todo no es igual a la suma de sus partes y cualquier cambio en una de ellas altera simultneamente todo el sistema. Sin embargo
fue Talcott Parsons (1966) quien ampli el estudio de esa relacin, de forma que se
analiza no solo como un proceso interno de interaccin entre sus dos protagonistas,
sino como algo que forma parte de la propia sociedad en la que est inmersa. Las
premisas bsicas de este modelo son:
1. La salud es una de las necesidades funcionales de los miembros individuales
de la sociedad.
2. La enfermedad es un estado de perturbacin en el funcionamiento normal
del ser humano. La enfermedad se define en parte biolgicamente y en parte
socialmente, siendo la salud y la enfermedad parte de la cultura.
3. El cuidado de la salud implica una interaccin entre roles sociales, el de la
persona que ayuda y el de la persona que necesita y recibe la ayuda.
4. Los roles sociales implicados en el cuidado de la salud son un sector pautado
de la cultura, y por lo tanto, implican secuencias comportamentales aprendidas.

76

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

El rol del mdico y del paciente segn este modelo se fundamenta en una serie
de derechos y obligaciones recprocos que se pueden resumir en la siguiente tabla:

Tabla 2.1. Modelo parsoniano de relacin entre mdico y paciente (Parsons, 1966).

PACIENTE
Estatus

Rol de enfermo

MDICO
Rol de profesional
Actuar para el bienestar del
paciente

Estar motivado para ponerse


bien
Guiarse por las reglas de la
conducta profesional
Buscar ayuda tcnica compeExpectativas de com- tente
Aplicar sus conocimientos y
portamiento
destrezas para resolver el proConfiar en el mdico
blema de salud
Aceptar la asimetra de la relaSer objetivo y no implicin
carse emocionalmente con el
paciente
Exencin de la ejecucin de Acceso a la intimidad fsica y
psquica del paciente
otros roles
Privilegios de estatus
Exencin de responsabilidad Autonoma
por su estado
Dominancia profesional
Fuente: adaptado de Rodrguez Marn (2001)

Desde la misma ptica funcionalista, y con el objeto de reducir alguna de las


limitaciones del modelo, otros autores introducen el factor de las expectativas del
mdico y del paciente en funcin del tipo de enfermedad, estableciendo tres tipos
de relacin posible (Szasz y Hollender, 1956):
1. Relacin de actividad (mdico)pasividad (paciente). Caracterstica de situaciones de urgencia, por ejemplo.
2. Relacin de gua (mdico)cooperacin (paciente). Se dara en situaciones
de enfermedades agudas e infecciosas donde el paciente atiende los consejos
del mdico y es capaz de tomar ciertas decisiones.
3. Relacin de participacin mutua. til para el manejo de la enfermedad crnica
(como en el caso de la diabetes, hipertensin, etc.) donde el profesional ayuda
al paciente a ayudarse a s mismo.

El desgaste profesional mdico

77

Sin embargo, esta propuesta recibi las mismas crticas del modelo de Parson
en cuanto a su perspectiva funcionalista, y a lo largo de los aos setenta y ochenta,
aunque se ha mantenido la perspectiva psicosocial parsoniana, se ha sealado su
limitacin por considerar solo la perspectiva del mdico olvidando la del resto del
contexto (pacientes, familiares y otros profesionales asistenciales), por ser un estndar ideal ms que una conducta real, y por ignorar las situaciones de conflicto siempre presentes en las relaciones humanas. As, en funcin de los diferentes patrones
relacionales, se sealan dos tipos diferentes de interaccin (Byrne y Long, 1976):
a) Relacin centrada en el profesional: el profesional dirige la interaccin
mediante preguntas breves que exigen respuestas breves, centradas en el problema y con una finalidad diagnstica, eludiendo otros problemas que pueda
plantear el paciente.
b) Relacin centrada en el paciente: el rol del mdico es menos controlador,
utiliza en menor medida la jerga mdica y formula preguntas abiertas que
permitan al paciente dar ms informacin as como una mayor participacin
en la toma de decisiones.

En los aos noventa, se comienza a hablar de formas de control en la relacin


mdico-pacientes y se establecen tipologas de relacin donde la gravedad de la
enfermedad juega un papel importante (Roter y Hall, 1992) (vase Tabla 2.2):

Tabla 2.2. Tipos de relacin mdico-paciente segn el nivel de control (Roter y Hall, 1992).

Control mdico
Control del
Paciente

Bajo
Alto

Bajo

Alto

Defectuosa
Clientelista

Paternalista
Mutualista

El Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina (Consejo de


Europa, 1997), que entr en vigor en Espaa el 1 de enero del 2000, y la Ley 41/2002
de 14 de noviembre sobre la Autonoma del Paciente (Ley 41/2002 de 14 de noviembre, 2002) regulan en la actualidad en nuestro pas principios bsicos de la actividad
sanitaria: la dignidad de la persona, el respeto a la autonoma de su voluntad y el
respeto a su intimidad (Gallego y Bobes, 2005). Las expectativas y conductas del
paciente y las expectativas y conductas del mdico, influirn en las dinmicas de
comunicacin y procesos de interaccin entre ambos, siendo esta influencia mutua

78

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

(Moreno-Jimnez, Rodriguez, Glvez y Garrosa, 2005b) y repercutiendo directamente en los estados de ansiedad y estrs del profesional (Gmez Esteban, 2002).
Todo este dinamismo en la relacin mdicopaciente viene determinado por el
entorno social, la condicin fsica, el estado y tipo de enfermedad, as como los
factores culturales, legales y demogrficos, y tiene relevancia para el rol profesional
del facultativo. Se trata de una relacin interpersonal de trabajo que est orientada
al diagnstico, al tratamiento de la enfermedad y a la educacin para la salud del
enfermo, que debe tener lugar entre los dos extremos de la sobreimplicacin y la
deshumanizacin, que debe establecerse desde un inters autorregulado y que en
el trabajo cotidiano se ve afectado adems por procesos de relacin con los dems
profesionales asistenciales: trabajadores sociales, enfermeras, celadores, personal
administrativo, etc. (Mingote Adn y Lpez Espino, 2005).

2.1.3. Organizacin de la relacin asistencial en el Sistema


Sanitario Espaol
Toda la nueva concepcin de la organizacin asistencial y las nuevas formas
que adopta la relacin teraputica, aade al carcter de servicio el componente
empresarial, y supone la necesidad de nuevas relaciones institucionales, funcionales, tcnicas, administrativas, financieras y humanas, en un entorno de prestacin
de servicios muy complejo y con gran diversidad de funciones, lo que implica el
reto de integrar la gestin empresarial y econmica de una institucin, con los condicionantes polticos procedentes de la Administracin, las necesidades del trabajo
directo con personas y el material tan delicado objeto de su actividad: la salud.
El gran peso del modelo biomdico de la salud ha tenido mucha influencia en
los actuales sistemas de atencin sanitaria definiendo su estructura con el objetivo
ltimo de proveer los servicios necesarios para el cuidado y curacin del paciente.
Estas estructuras, sin embargo, se tienen que enfrentar en nuestros das no solo a
tareas asistenciales sino tambin a cambios en los patrones demogrficos, atencin
de enfermedades crnicas e incurables, y otros factores de carcter social. La nueva
perspectiva biopsicosocial de la salud demanda de los profesionales mdicos, adems de acciones asistenciales, otras de carcter preventivo y de promocin de la
salud.
El Sistema Sanitario Espaol se configura como un Servicio Nacional de Salud
integrado, con financiacin pblica, cobertura casi universal y acceso gratuito. El
sistema de gobierno es descentralizado y cada comunidad autnoma cuenta con su
propia organizacin. La distribucin de funciones para la prestacin de servicios se
reparte principalmente en dos niveles: atencin primaria y atencin especializada.

El desgaste profesional mdico

79

La actividad sanitaria en atencin primaria


La atencin primaria es la puerta de entrada a los servicios de salud. Es donde se
inicia la atencin sanitaria, se resuelven en un primer abordaje numerosos problemas y
se garantiza la continuidad de la atencin a lo largo de toda la vida de los pacientes.
En nuestro pas, adems de la consulta asistencial, incluye actividades de promocin y educacin de la salud, prevencin de enfermedades, atencin sanitaria a
enfermedades agudas y crnicas, y se hace cargo de parte de la demanda de atencin
urgente. Tambin cuenta con unidades de apoyo para programas de atencin dental
infantil, tratamientos fisioteraputicos bsicos y tratamientos psicoteraputicos.
Segn el tipo de pacientes a los que presta servicio, la cartera de servicios en atencin
primaria es la siguiente:
Tabla 2.3. Cartera de servicios en atencin primaria.

TIPO DE PACIENTE:
Atencin peditrica

Atencin a la mujer

Atencin al adulto y
mayores

FUNCIONES Y ACTIVIDADES:
Consulta
Vacunaciones
Revisiones del nio sano (de 0 a 14 aos)
Educacin para la salud en centros educativos
Captacin, valoracin y seguimiento de la mujer embarazada
Preparacin al parto
Seguimiento del primer mes de postparto
Informacin y seguimiento de mtodos anticonceptivos
Vacunacin de rubeola
Diagnstico precoz de cncer de cerviz y de mama
Atencin durante el climaterio
Consulta de adultos
Vacunacin de la gripe, ttanos y hepatitis B (a grupos de
riesgo)
Prevencin de enfermedades cardiovasculares
Atencin a pacientes crnicos (hipertensos, diabetes, obesos,
hipercolesterolemia)
Atencin a pacientes con VIHSIDA
Educacin para la salud
Atencin domiciliaria a pacientes inmovilizados
Atencin a pacientes terminales
Atencin al consumidor excesivo de alcohol y deshabituacin
tabquica
Prevencin y deteccin de problemas en el mayor
Ciruga menor
Atencin al joven

Fuente: pgina web del Instituto Madrileo de la Salud (2005)

80

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Tambin se desarrollan actividades para el funcionamiento interno y soporte de


la unidad tales como:
Trabajos de organizacin interna.
Formacin continuada y docencia.
Investigacin.

Uno de los aspectos fundamentales en la creacin de los equipos de atencin


primaria (EAP) fue la introduccin de las tareas preventivas y de promocin de la
salud, as como las de docencia e investigacin y los espacios vitales para poderse
organizar el trabajo en equipo, adems de los puramente asistenciales. Actualmente
los EAP tienen la capacidad tcnica para asumir funciones que anteriormente se
han realizado en el nivel hospitalario, y tienen adems que adaptarse a las nuevas
demandas que van surgiendo en la sociedad (cuidados paliativos, atencin domiciliaria, etc.), con lo que se genera una carga de trabajo enteramente nueva, que exige
adecuar los recursos de forma que puedan desempear estas funciones sin que se
resienta la calidad del servicio asistencial tradicional.

La actividad sanitaria en atencin especializada


La atencin especializada se ofrece en hospitales y centros de especialidades
como asistencia ambulatoria especializada en consultas, hospitalizacin y atencin
hospitalaria de urgencias.
Comprende las actividades asistenciales, diagnsticas, teraputicas, de rehabilitacin y cuidados, as como aquellas de promocin de la salud, educacin sanitaria y
prevencin de la enfermedad, cuya natu aleza aconseja que se realicen en este nivel,
una vez superadas las posibilidades de la atencin primaria y hasta que el paciente
pueda reintegrarse en dicho nivel.

Tabla 2.4. Cartera de servicios en atencin especializada.

FUNCIONES Y ACTIVIDADES
- Asistencia especializada en consultas
- Asistencia especializada en hospital de da, mdico y quirrgico
- Hospitalizacin en rgimen de internamiento
(Contina)

El desgaste profesional mdico

81

(Continacin)

- Apoyo a la atencin primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, hospitalizacin a domicilio


- Indicacin o prescripcin, procedimientos diagnsticos y teraputicos
- Atencin paliativa a enfermos terminales
- Atencin a la salud mental
- Rehabilitacin en pacientes con dficit funcional recuperable
Fuente: pgina web del Ministerio de Sanidad y Consumo (2008)

As, los centros hospitalarios y consultas externas se conforman como un microsistema con diferentes objetivos y funciones (de asistencia, investigacin, tcnicas,
de docencia, etc.) que requieren equipos multidisciplinares que se construyen en
relacin con la salud en una dimensin emocional del trabajo. La aplicacin de la
tcnica y la ciencia tienen que combinarse con una necesaria interaccin con los
pacientes, familiares de los mismos y dems profesionales, de forma bsica para la
calidad de las tareas asistenciales. Mdicos, enfermeras, auxiliares, celadores, trabajadores sociales, psiclogos, personal administrativo y otros profesionales como
tcnicos de laboratorio, farmacuticos, etc., forman parte de un complejo engranaje
humano destinado al cumplimiento de un objetivo comn para el que necesitan
interactuar.
Existe un permanente reto de comunicacin y relacin entre la atencin primaria
y la especializada. Esta relacin es poco conocida e infrautilizada frecuentemente
por los usuarios, plantea diferentes formas de organizacin, conflictos en algunos casos para la definicin de funciones y, en ocasiones, desconocimiento mutuo
entre ambos niveles asistenciales (Vergeles-Blanca, 2002). Estas situaciones pueden
desencadenar prdidas o dificultad en la transmisin de informacin, carencia de
retroinformacin, problemas en el seguimiento de los pacientes (principalmente
para el mdico de atencin primaria que deriva a especializada) y sobresaturacin
de algunos servicios como las urgencias hospitalarias.

2.1.4. Realidad presente y futura: la feminizacin de la profesin


mdica
Si a lo largo de este captulo se ha sealado la evolucin paralela de la medicina
como ciencia junto a la historia del ser humano, y la repercusin directa que eso
tiene sobre la organizacin asistencial y sobre la prctica profesional del mdico,
de igual manera la historia de la incorporacin de la mujer al mbito del trabajo se
relaciona con el desarrollo actual de esta profesin.

82

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Durante siglos, el papel de la mujer estuvo reducido, en general, al desempeado


dentro del mbito de la familia, de forma que su situacin en la sociedad le vena
dada por el rol ejercido frente a su esposo, padre, hijos o hermanos. Es en la segunda
mitad del siglo xix cuando las limitaciones sociales y legales que sufre la mujer
empiezan a cambiar y se dan los primeros pasos para un mayor acceso a la educacin. En nuestro pas, M Dolores Aleu Riera es la primera mujer que realiza el
examen de grado para obtener una licenciatura, precisamente en Medicina (el 20 de
abril de 1882), pero no es hasta los aos sesenta cuando los porcentajes de mujeres
licenciadas comienzan a incrementarse (Lpez Snchez et al., 2003).
En la actualidad, en Espaa un 48% de los mdicos licenciados son mujeres, y
respecto a los profesionales en activo (aproximadamente unos 130.204), un 54%
son hombres y un 46% mujeres. Esta evolucin de la feminizacin ha sido creciente.
Considerando la tasa acumulada, el incremento ha ido desde un 7,90% de mujeres
mdicos activas en 1959, a un 30% en 1980, hasta llegar a ese 46% del 2004 (Fernndez Rodrguez et al., 2004). Adems, las mujeres constituyen la mayora de los
mdicos menores de 40 aos. Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica4 las
mujeres constituyen el 56% de los mdicos menores de 45 aos en nuestro pas. En
el grupo de edad comprendido entre los 36 y 40 aos, el nmero de mujeres es mayor
que el de hombres; en el tramo de edad de 31 a 35 aos, la cifra de mujeres es claramente superior, y casi se llega a duplicar al de los hombres en el grupo de menos
de 30 aos. Esta situacin est vinculada a la evolucin del nmero de estudiantes,
licenciados en Medicina, y MIR en los ltimos aos. La creciente incorporacin de
la mujer en el MIR desde 1995 puede darnos a entender la situacin de la profesin
mdica en un futuro no lejano, ya que ms del 50 por ciento de las plazas convocadas
son ocupadas por mujeres (Lpez Snchez et al., 2003). Segn la revisin de estas
autoras, respecto a la distribucin de los gneros por especialidades, las mujeres
se concentran en determinadas especialidades fundamentalmente relacionadas con
laboratorios (Microbiologa, Hematologa...), Rehabilitacin y Pediatra, siendo los
porcentajes menores en especialidades quirrgicas. En atencin primaria la distribucin supone un 44,43 % de mujeres frente a un 55,57 % de hombres.
En la realidad actual de la profesin mdica, las mujeres profesionales de la
medicina se encuentran (al igual que en otras profesiones) con unos estereotipos
sociales muy determinados. El estereotipo social sobre la persona que hace ciencia se ajusta, segn un clsico estudio (Gail, Howe y Rua, 2000) a la siguiente
definicin no exenta de humor ni de rigor cientfico: Un cientfico es un hombre
blanco, vestido con bata blanca y con un bolsillo lleno de bolgrafos y lpices. Es
de mediana edad y est calvo o lleva gafas...

http://www.ine.es

El desgaste profesional mdico

83

Si revisamos la informacin sanitaria que se ofrece desde la prensa, este estereotipo masculino es claro ya que se acude con mayor frecuencia a profesionales
hombres para difundir la informacin. El Informe Quiral (de Semir y Revuelta, 2001)
recoge una revisin pormenorizada de textos sobre salud y medicina publicados en
cinco diarios de mxima difusin (El Pas, El Mundo, ABC, La Vanguardia y El
Peridico de Catalunya) desde 1997 hasta el ao 2001 y dichos textos aparecen
firmados en un 81,43% por un hombre y en un 17,77% por una mujer. El anlisis
de la evolucin del peridico New York Times a lo largo de un siglo (1900-1999)
(Revuelta, Alonso, Toms, Guerrero y Rohlfs, 2004) parece indicar que estos datos
no son solo generalizables a la poblacin espaola, sino que en poblacin anglosajona, tambin el mayor volumen de informacin mdica est firmada por expertos
de gnero masculino.
Los estereotipos de gnero se encuentran tambin reflejados en las preferencias
de los pacientes, deseando en mayor medida ser atendidos por mujeres para problemas preventivos, psicosociales, de salud mental y de medicina general. Para problemas sexuales y de aparato excretor, los pacientes escogen, si es posible, mdicos
de su mismo gnero (Delgado y Lpez-Fernndez, 2004).
Toda esa realidad socioprofesional afecta asimismo a cuestiones tales como la
distribucin en puestos directivos y de responsabilidad, de forma que las mujeres
mdicos ocupan uno de cada cuatro puestos de gerencia, un 11% participan en rganos
de representacin de los colegios mdicos, apenas un 4% dirigen centros de investigacin, en el entorno universitario un 16% del profesorado titular es femenino y solo
un 4% de las ctedras de medicina estn ocupadas por mujeres. Es lo que algunas
autoras refieren como un proceso que afecta a las mujeres mdicas que las ha llevado
de la incorporacin a la discriminacin (Arrizabalaga y Valls-Llobet, 2005).
Estas condiciones de inequidad laboral se debern considerar desde el punto de
vista de la salud laboral de la profesin mdica con vistas al futuro:
El hecho de ser mujer con hijos y tener que ocuparme de su educacin y cuidado, as como de la organizacin de la casa, hace que tenga menos tiempo que la
mayora de los compaeros varones y que progresivamente te vayas quedando atrs
en el estudio y la investigacin. Al principio te intentas mantener, pero segn vas
hacindote mayor y disminuye la fortaleza fsica y la capacidad de dormir poco, se
hace casi imposible. Esto no se percibe por los jefes y hasta les viene bien a algunos
compaeros varones, pero ser un problema a solucionar en el futuro, porque ahora
solo nos afecta fundamentalmente a nosotras, pero cuando vaya disminuyendo el
nmero de varones en la medicina afectar a toda la sociedad. (Mdico de Medicina
Interna, doctorada, 49 aos, 26 aos de experiencia profesional).5
5

Apunte anotado en un ejemplar del cuestionario de evaluacin utilizado en estudio emprico sobre
el desgaste profesional mdico (Glvez, 2006).

84

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

2.2. EL PROCESO DE DESGASTE PROFESIONAL


MDICO: ANTECEDENTES Y FACILITADORES
"In order to burn out, one has to be on fire
Pines, 1993.

Los antecedentes del desgaste profesional en el mbito sanitario se caracterizan,


al igual que en otras profesiones, por proceder bsicamente del entorno organizacional. Pero en el caso concreto de los profesionales mdicos existen adems componentes de carcter sociolgico que tambin son determinantes. As factores tales
como la necesidad de adaptacin a los avances cientficos y tcnicos, la creciente
presin asistencial, las expectativas sociales sobre el trabajo mdico y su valoracin, las responsabilidades civiles y penales, etc., dificultan la aplicacin de las
competencias profesionales que en ocasiones adems se ven limitadas por criterios
poltico-administrativos que afectan a la organizacin sanitaria.

2.2.1. Las demandas sociales


La relevancia del trabajo mdico, el prestigio y la importancia social del mismo
es algo que ha ido evolucionando en los ltimos aos y que se ha visto sometido a
profundos cambios, tanto desde la perspectiva de la sociedad como desde la autopercepcin de los propios profesionales. El doctor. Pedro Lan Entralgo resume estos
cambios de la situacin social del mdico en cuatro aspectos clave (Lan Entralgo,
1990):
1. Cambios pertinentes al rol del mdico en las sociedades desarrolladas. Se han
intensificado las expectativas tradicionales en relacin a la eficacia teraputica
del profesional y han surgido otras nuevas como la neutralidad afectiva, el
inters por la colectividad, etc.
2. Cambios relativos al estatus del profesional en la medicina. A partir de la Primera Guerra Mundial va desapareciendo la figura del mdico divo social y
este cambio se acelera con el progresivo crecimiento de la tcnica, el trabajo
en equipo y la colectivizacin de la asistencia.
3. Los cambios dependientes del fenmeno de la impersonalizacin de las
expectativas mdicas de la sociedad, y por tanto de la confianza del enfermo.
Este con frecuencia deposita sus esperanzas en el remedio al que el mdico
recurre y en la institucin en que le asisten ms que en el profesional que le
atiende.

El desgaste profesional mdico

85

4. Los que pone de manifiesto la crtica social del ejercicio de la medicina, de


forma muy estricta en algunos casos hoy en da.

El anlisis de la visin social de la ciencia mdica y sus profesionales, desde una


perspectiva de lo cotidiano, a menudo queda reflejada de una manera descriptiva
en las hemerotecas. Adems, existe un efecto de retroalimentacin (Figura 2.1), de
forma que los medios de comunicacin influyen tambin en la sociedad por medio
de diferentes mecanismos (Wolf, 1994):
a) La dependencia de la sociedad respecto a los medios como sistema de informacin sobre cualquier mbito (incluida la informacin sobre salud).
b) El efecto de los medios en el establecimiento de la agenda pblica o lista de
temas prioritarios para una determinada sociedad en un momento concreto.
c) La influencia de las representaciones sociales de la realidad (estereotipos y
roles sociales, por ejemplo).
d) Los efectos sobre la creacin de la opinin pblica, al difundir, por una
parte, determinadas opiniones y, por otra, por ser uno de los sistemas utilizados individualmente a la hora de percibir cul es la opinin de la mayora.

Figura 2.1. Efecto de retroalimentacin entre la realidad social y los medios de comunicacin.

Si revisamos uno de los peridicos nacionales de mayor difusin en Espaa como


es el diario El Pas, se han encontrado algunas referencias a la profesin mdica,
en diferentes tipos de artculos de los ltimos aos, en los que priman titulares con
connotaciones negativas tales como: El burnout en los profesionales de la sanidad:
el estrs de las batas blancas (20 de abril de 2003); Los mdicos cada vez ms
descontentos. Ms de la mitad de los facultativos estn insatisfechos y el 25% dejara
la profesin si pudiera (2 de diciembre de 2003); La precariedad sanitaria se llama
MIR. Los mdicos en formacin asumen la saturacin de los hospitales con jornadas

86

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

interminables (11 de enero de 2004); La sanidad pblica recibe 50.000 quejas por
listas de espera y deficiencias en la atencin. La Defensora del Paciente abre 710
expedientes por denuncias de los enfermos (29 de enero de 2004); Mdicos en
precario. La falta de oportunidades somete a muchos facultativos a los contratos
basura, la emigracin o el abandono (4 de abril de 2004); La sanidad pblica
necesita ms especialistas. Madrid retrasa la edad de jubilacin de mdicos hasta
los 70 aos para paliar la falta de facultativos (12 de diciembre de 2004); <Los
Inventores de Enfermedades> muestra el negocio de laboratorios y mdicos que
exageran riesgos sanitarios. El mito de los pacientes informados (9 de enero de
2005); Yo sufr, ahora te toca a ti. Un alto porcentaje de enfermeros y mdicos han
sufrido agresiones o insultos (5 de Junio de 2005); Los mdicos forenses descartan que hubiera sedaciones excesivas en el Hospital de Legans. El informe pedido
por la fiscala concluye que no se pueden atribuir las muertes a las sedaciones (26
de junio de 2005); El desgaste emocional de los sanitarios. Cuatro de cada diez
mdicos y enfermeras espaoles sufren elevados niveles de cansancio anmico (7
de marzo de 2006)... Todas estas noticias hacen referencias a deficientes condiciones
laborales de los facultativos, a problemas en su relacin con los pacientes, a carencias relacionadas con la calidad asistencial o a responsabilidades penales y posible
mala praxis.
A toda esa dinmica de cambios sociolgicos se unen transformaciones ms
concretas en los entornos laborales que influyen sobre la salud de los profesionales
mdicos (Fernndez-Lpez, Siegrist, Rdel y Hernndez-Meja, 2003):
1. Una mayor sobrecarga en la atencin a pacientes, lo que ha derivado en el
aumento de la carga emocional y mental.
2. Mayores exigencias macroeconmicas, que han implicado un incremento de
las exigencias de adaptacin de los trabajadores sanitarios.
3. Un empeoramiento de las condiciones laborales actuales, lo que ha supuesto
incrementos en los turnos de trabajo, escasa promocin, movilidad descendente o forzosa, cambios de oficio o profesin, desempleo eventual y prejubilaciones sin causas relacionadas con la enfermedad.

Por todo ello, podemos decir que la presin social de la profesin mdica se
encuentra inmersa en diversos componentes:
a) Aspiracin del hombre a estar sano con una justificacin de la misma en
trminos de derecho (derecho a la salud, derecho asistencial) y negacin
generalizada del dolor y los procesos degenerativos en el ser humano.

El desgaste profesional mdico

87

b) Expectativas en ocasiones irreales sobre el poder de la medicina y la obligacin


de curar de los mdicos.
c) Consideracin de la salud pblica en trminos prioritariamente econmicos,
tanto desde la Administracin, la gestin de las organizaciones sanitarias, y
los propios pacientes (para eso pago mis impuestos).

De forma paralela a lo que Hughes (1994) denomin la cultura de la queja,


en alusin a la sociedad norteamericana, en nuestro pas, Pedro Gil Monte (2005)
seala que el incremento en el nivel cultural, la difusin meditica, los cambios en el
acceso a los sistemas de salud, la conversin de los servicios en bienes de consumo...,
han generado, adems de ventajas sociales, patrones de actitud que denomina la
sociedad de la queja:
Los ciudadanos no se consideran tanto partcipes del sistema, como consumidores.
Se incrementan los derechos de los ciudadanos pero no se insiste sobre las
obligaciones o el civismo a la hora de exigir esos derechos.
El profesional asume esta realidad y la utiliza cuando acta como cliente.
Existe un incremento de las agresiones fsicas y verbales hacia los profesionales del sector servicios.

Desde este modelo social y como fruto de l se ocasiona una prdida de prestigio
en los profesionales, se cuestiona la propia profesin, las organizaciones exigen una
eficiencia y eficacia a veces no recompensada y el desgaste profesional se convierte
en una enfermedad laboral de una sociedad del bienestar.
Los pacientes en la actualidad poseen una mayor formacin e informacin, exigen
una fcil accesibilidad a los servicios sanitarios y demandan innovacin tecnolgica
acorde con los avances de nuestro tiempo. La sociedad de la informacin facilita el
acceso a travs de Internet a material relacionado con la sintomatologa, diagnstico
y posible tratamiento de los problemas de salud. La bsqueda de informacin mdica
es una de las principales actividades realizadas en la red y en muchas ocasiones los
pacientes acuden al mdico con esta previa recopilacin de informacin, lo que
influye directamente en el proceso de comunicacin con el mdico, en las preguntas
y demandas realizadas, y en el rol que el mdico debe adoptar. Se est pasando en la
actualidad de una confianza ciega a una confianza informada que se ve afectada
por la calidad y fiabilidad de dicha informacin y por las propias habilidades del

88

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

mdico en el manejo de la relacin con el paciente informado (Moreno-Jimnez


et al., 2005b). Si la relacin entre la sociedad y el entorno laboral es determinante
en la etiologa del desgaste profesional mdico (Weber y Jaekel-Reinhard, 2000)
(vase Figura 2.2), parece relevante incluir en su estudio el anlisis de variables
relacionadas con este proceso interactivo, de forma que obtengamos informacin
descriptiva de la etiologa del sndrome y se apunten lneas de trabajo desde la prevencin primaria.

Figura 2.2. Desgaste profesional mdico como interaccin entre sociedad y el ambiente de trabajo
(Weber y Jaekel-Reinhard, 2000).

2.2.2. Las demandas organizacionales

La sala de espera estaba repleta, apenas poda dedicarle


cinco minutos a cada caso;
les recetaba aspirinas, escriba los certificados de baja para sus empresas y los
mandaba al especialista.
Ya no se consideraba mdico sino oficinista.
M. Kundera. La insoportable levedad del ser, 1984.

El control percibido sobre el ambiente de trabajo, las demandas laborales percibidas, el apoyo social de los compaeros, y la satisfaccin con los recursos que
se poseen para el trabajo cotidiano son importantes predictores de la satisfaccin

El desgaste profesional mdico

89

profesional, el compromiso organizacional y el desgaste profesional (Freeborn,


2001).
Todas esas condiciones estn moduladas en gran medida por la presin asistencial
a la que se ven sometidos los mdicos en nuestro pas. Segn el Instituto Nacional
de Estadstica, considerando los mdicos colegiados a 31 de diciembre de 2004, en
Espaa existe una media de 453 mdicos por cada 100.000 habitantes, siendo la
comunidad autnoma de Madrid una de las que posee una mayor tasa junto a las de
Asturias, Navarra y Aragn ya que se estima la existencia de unos 545 mdicos por
cada 100.000 habitantes.
En atencin primaria, por ejemplo, en el modelo organizativo actual del los centros de salud, la asignacin de recursos (como el tiempo que el profesional dedica a
cada paciente) est determinada principalmente por la mayor o menor presin de la
demanda y no tanto por las necesidades reales de cada proceso, pudiendo originar
inequidades en la prestacin de la atencin sanitaria segn el grado de saturacin
de cada equipo atencional. La Plataforma 10 minutos6 en nuestro pas postula por
modelos organizativos que definan un tiempo mnimo de consulta por paciente (10
minutos), y en consecuencia, un mximo de usuarios asignados a cada mdico.
Segn un estudio sobre los tiempos de visita mdica en la atencin primaria espaola
(Segu, Linares, Blanco, Ramos y Torrent, 2004), la frecuencia mdica con que se
cita a los pacientes (7,5 minutos) siempre es inferior al tiempo real destinado a ellos,
lo que supone aumentar el tiempo total asignado a la consulta, con los consiguientes
retrasos y esperas. Comparada esta situacin con otros paises, en Estados Unidos
el tiempo de consulta es aproximadamente de 15 minutos y en Reino Unido de 8-9
minutos (Blumenthal et al., 1999), no es de extraar por tanto que los datos de la
Eurostat (European Commission.European Communities, 2000) incluyan nuestro
pas entre los que tienen un mayor porcentaje de quejas por parte de los pacientes
sobre el escaso tiempo de atencin, un 78% frente al 52% de promedio de la Unin
Europea.
En el caso de la atencin hospitalaria, algunas de las claves explicativas de la
carga de trabajo percibida estn determinadas por la masificacin, la presin asistencial y las listas de espera. Esta situacin determina adems el nmero de enfermos
asistidos, el tiempo dedicado a cada uno de ellos y la dedicacin o no a otras actividades no asistenciales como la docencia e investigacin, por ejemplo (Escrib-Agir
y Bernab-Muz, 2002b).
A la presin asistencial hay que aadirle la carga burocrtica creciente que se
suma a las dems tareas a realizar y que incrementa la presin temporal en la activi-

www.diezminutos.es

90

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

dad mdica. La peticin de pruebas, de consentimientos informados, la elaboracin


de recetas, informes, certificados, estadsticas, etc., son tareas que cada vez se van
informatizando ms y para las que el apoyo de personal administrativo es esencial,
pero que todava ocupan gran parte del tiempo del trabajo mdico.
Estos datos, y su relacin con el desgaste profesional, parecen confirmarse tanto
en poblacin mdica nacional como procedente de otros pases. Caballero, Bermejo,
Nieto, y Caballero (2001), en un estudio sobre prevalencia y factores asociados al
desgaste profesional en un rea de salud de Madrid, encuentran que para la muestra
analizada es la sobrecarga asistencial o exceso de demanda la causa pincipal de estrs
(38,9%), seguido de la realizacin de tareas excesivamente rutinarias y burocrticas
(14,8%). El cambio que se est produciendo en la medicina en cuanto al aumento de
las responsabilidades administrativas est afectando al desarrollo del trabajo mdico
en el mbito internacional y segn algunos autores podra estar incidiendo en el
aumento de la prevalencia del desgaste profesional (Goebring, Gallacchi, Knzi y
Bovier, 2005; Gundersen, 2001).
Una revisin sobre el desgaste profesional en mdicos residentes (Thomas, 2004)
distingue a este grupo de facultativos como especialmente vulnerable a las situaciones de sobrecarga de trabajo y a su repercusin sobre el desgaste profesional. Las
condiciones especficas de trabajo que les afectan con intensas demandas laborales,
limitado control, horas de trabajo y guardias, parece estar directamente relacionado
con esta situacin.
A la demanda temporal en la actividad mdica se unen habitualmente otras
exigencias relacionadas con aspectos cualitativos tales como la complejidad de la
misma, la necesidad de aplicacin de la tcnica, la recuperacin de informacin, la
toma de decisiones, etc. Toda esta complejidad de la tarea requerir un determinado
esfuerzo y la utilizacin de recursos especficos, para ser llevada a cabo con xito.
A pesar del acuerdo comn sobre el peso explicativo de la carga de trabajo en el
desgaste profesional mdico, algunos estudios sealan que si bien esa relacin es
clara, hay una excepcin altamente significativa: los mdicos que ejercen la medicina
privada adems de la pblica (y por lo tanto duplican en tiempo su dedicacin asistencial), padecen menos desgaste profesional que los que solo ejercen la medicina
pblica (Filgueira, Martn y San Martn, 1994). Este dato debe hacernos reflexionar
sobre los valores protectores que la medicina privada aporta a algunos facultativos
y que muy probablemente estn relacionados con aspectos no tanto cuantitativos
sino cualitativos del trabajo, incluyendo factores motivacionales como la autonoma
en el trabajo, el estmulo profesional o la recompensa econmica, elementos que
compensen el esfuerzo personal en el trabajo en la organizacin asistencial privada
y no tanto en la pblica.

El desgaste profesional mdico

91

La equidad profesional percibida en mdicos tiene segn Dobson, Lepnurm, y


Struening (2005) tres componentes importantes:
Intrnseco: relacionado con la proporcin de trabajo interesante que desarrolla,
sentimientos de gratificacin personal, de contribucin social.
De reconocimiento: sobre el esfuerzo realizado, comprensin percibida por
parte de la Administracin, reconocimiento de los pacientes, respeto por parte
de las enfermeras y prestigio en su comunidad.
Econmico: en funcin del equilibrio percibido entre los ingresos y las responsabilidades, cualificacin, estrs y responsabilidad, tiempo de trabajo,
etc.

La inequidad percibida se relaciona principalmente con procesos de comparacin


respecto a los pacientes (Van Dierendonck et al., 1996), colegas o compaeros (Van
Dierendonck, Schaufeli y Sixma, 1994) y la propia organizacin (Geurts, Schaufeli,
y de Jonge, 1998; Van Dierendonck et al., 1998). En un completo estudio sobre la
percepcin de inequidad a esos niveles y su relacin con el desgaste profesional en
mdicos especialistas (mediante MBI) (Smets, Visser, Oort, Schaufeli y de Haes,
2004), los resultados indican que la dimensin de agotamiento emocional se relaciona principalmente con la percepcin de inequidad en las tres reas (pacientes,
colegas y organizacin), la despersonalizacin con la inequidad percibida en el trato
con los pacientes, y la falta de realizacin personal con la inequidad en las relaciones
con compaeros.
Segn Gil Monte (2005) la falta de apoyo percibido por parte del supervisor
puede tener efectos directos, incrementando el desgaste profesional, o moduladores, influyendo sobre las fuentes de estrs. En la literatura sobre profesionales
mdicos, los datos a este respecto son contradictorios. Algunos estudios indican
que el apoyo socioemocional e instrumental del supervisor y compaeros reduce
el desgaste profesional, principalmente en su relacin con el agotamiento emocional (van Emmeriik, 2002), mientras que otros trabajos recogen que es el apoyo
familiar el que est ms fuertemente asociado con menores niveles de desgaste
profesional, y que el apoyo del supervisor est ms relacionado con la satisfaccin
y la productividad laboral (Baruch-Feldman, Brondolo, Ben-Dayan,, y Schwartz,
2002).

92

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

2.2.3. Las demandas emocionales

El buen mdico se reconoce por su


forma como maneja lo que no sabe, especialmente
la enfermedad menos conocida: la muerte.
Moiss Feldman. Elogio y ponderacin de la medicina, 1999.
En la atencin asistencial las demandas emocionales proceden principalmente
de la interaccin con los pacientes y han sido consideradas facilitadoras del desarrollo de desgaste profesional (Cordes et al., 1993). Su carcter estresor procede de
diferentes fuentes (Maslach y Jackson, 1982) (vase Figura 2.3):
Los propios sentimientos y conductas del paciente: sentimientos de malestar,
preocupacin, ansiedad, etc., por la enfermedad o por el tratamiento.
La naturaleza de la enfermedad: algunas pueden ser especialmente estresantes para el propio profesional sanitario por la naturaleza de los sntomas o la
gravedad de su pronstico.
Los posibles problemas de comunicacin que aparezcan en el proceso interactivo
entre los proveedores del servicio y los receptores del mismo: debido a la falta
de habilidades sociales en el paciente y/o en el mdico, por las caractersticas
del mensaje (por ejemplo, la transmisin de malas noticias) o por la necesidad
de comunicarse con terceros interlocutores como los familiares del paciente.

Figura 2.3. Determinantes significativos del estrs ocupacional en profesionales sanitarios


(Maslach y Jackson, 1982).

El desgaste profesional mdico

93

Respecto a la conducta del paciente, cuando produce malestar en el profesional


que le atiende, se describe en la literatura de carcter mdico bajo calificativos como
paciente difcil (Campion-Smith, Cumming y Tracy, 2004; Vergeles-Blanca, 2003)
o incluso paciente odioso (hateful patient) (Groves, 1978). Son diversas las definiciones encontradas sobre el mismo, la mayora proceden de finales de los ochenta
y se centran principalmente en su capacidad para producir distrs en el mdico y en
la sensacin de angustia o rechazo que producen en el profesional que les atiende:
pacientes que provocan sensacin de nudo en el estmago al leer su nombre en el
listado del da (Ellis, 1986) o pacientes capaces de producir malestar en quienes
les atienden (O'Dowd, 1988). Tambin en estudios centrados en el nivel asistencial
de atencin primaria, se incluye entre este tipo de pacientes a los hiperfrecuentadores, sealando que producen en el facultativo sentimientos de prdida de control,
ansiedad, dudas acerca de la propia competencia profesional y conflictos con los
colegas o compaeros (por las derivaciones continuas de este tipo de pacientes)
(Belln y Fernndez-Asensio, 2002).
Estas definiciones han conducido a la creacin de clasificaciones del paciente
difcil bajo categoras como: pasivo-dependiente, exigente-agresivo, manipuladormasoquista y negador-autodestructivo (Groves, 1978). Otros autores han aadido
otras tales como somatizador y emotivo-seductor (Blay-Pueyo, 1996).
Utilizando como metfora la relacin del emperador Adriano con su mdico de
cabecera Hermgenes, tambin se habla del sndrome de Hermgenes para hacer
referencia a cualquier clase de padecimiento del paciente, que sea ocasionado por
una actitud deshumanizada del mdico o del sistema de salud ante la enfermedad
y el sufrimiento humano; y a su vez, del sndrome de Adriano, que alude a toda
actitud prepotente, arrogante o deshumanizada del paciente, sus familiares, sus
representantes legales, los responsables de su seguridad social u otros, que pretenda menoscabar injustamente la importancia y la calidad del acto mdico realizado por un profesional tico y competente, cualquiera que sea su fin o intencin
(Mendoza, 1998, 2006). Estas definiciones ponen de manifiesto la importancia
y responsabilidad de todas las partes implicadas del proceso interactivo para la
calidad del mismo (mdico y paciente, pero tambin familiares, sistema sanitario,
etc.).
Siguiendo esta ltima perspectiva, en la actualidad se seala que la interaccin
con los pacientes difciles depende no solo de factores propios de la persona
asistida, sino tambin del entorno y del propio profesional (greda y Yanguas,
2003; Vergeles-Blanca, 2003), as, el trmino ha evolucionado hacia el concepto
de pacientes de trato difcil (Mas et al., 2003), sealndose la importancia de las
habilidades del mdico para el manejo de la situcin y la percepcin generalizada
entre este colectivo profesional, de su carencia formativa al respecto.

94

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Este ltimo dato es relevante si consideramos que algunos estudios en relacin


a la orientacin psicosocial del mdico (Travado et al., 2005) indican que profesionales con una baja orientacin psicosocial (es decir, con un estilo ms directivo,
centrado solo en los aspectos biolgicos y menos en las dimensiones psicolgicas y
sociales del paciente) tienen mayores niveles de desgaste profesional, especialmente
en sus dimensiones de agotamiento emocional y despersonalizacin; mientras que
aquellos que se perciben con mayores habilidades sociales para la comunicacin
con el paciente, se perciben a su vez ms realizados personalmente.
En sociedades dinmicas y cambiantes, donde el grupo poblacional atendido es
cada vez ms heterogneo, las competencias psicosociales del mdico, incluida su
competencia cultural (Qureshi y Collazos, 2006), sern determinantes para ofrecer un trato adecuado, individualizado y culturalmente sensible que produzca como
resultado la calidad del servicio y la satisfaccin de paciente y facultativo.
En relacin con la naturaleza de la enfermedad cabe decir que habitualmente se
consideran especialidades mdicas de mayor riesgo de desgaste profesional aquellas
en las que la presin emocional es mayor por las caractersticas de la enfermedad y
el pronstico de los pacientes, como Oncologa y Geriatra, por ejemplo (Mediano
Ortiga, 2001), o por la dificultad de comunicacin y trato con el paciente, como en
Salud Mental (Kirkcaldy y Siefen, 1991; Olmedo Montes, Santed Germn, Jimnez
Tornero y Gmez Castillo, 2001).
El manejo por parte de los facultativos de emociones negativas transmitidas por
los pacientes como el desaliento, la desesperanza y el desamparo ante el dolor o
pronstico de su enfermedad, dificulta la comunicacin y genera en el mdico una
tensin y estrs crnico muy elevados (Flrez Lozano, 2002). Adems, la autoeficacia profesional tambin se ve afectada por una valoracin negativa del resultado del
esfuerzo de su trabajo y de sus propias estrategias de afrontamiento, de forma que,
como resultado de todo ello, el desgaste profesional afectar al facultativo incidiendo
en su bienestar fsico, psicolgico y social (Flrez Lozano, 2000).
La enfermedad origina cambios en los roles habituales del propio paciente y su
entorno prximo requiriendo una necesaria adaptacin emocional a ese proceso
de enfermar y a su tratamiento, las situaciones que se generen durante ese periodo
pueden influir tambin en la relacin con el facultativo que lo asiste.
El contacto con el sufrimiento, el dolor y la muerte de los profesionales sanitarios se ha considerado tradicionalmente un determinante del proceso de desgaste
emocional. Los sentimientos y ansiedades que se provocan desarrollan mecanismos
psicolgicos de defensa y distanciamiento para disminuir su intensidad y hacerlos
ms tolerables, afectando esto a los procesos de afrontamiento del estrs y del desgaste emocional (Serwint et al., 2002). Estos mecanismos suelen incluir la negacin

El desgaste profesional mdico

95

y la rabia, e influyen directamente en los procesos de relacin y comunicacin con el


paciente y la familia de este, y en el manejo de la propia angustia (Palanca Maresca
y Ortz Soto, 2000).
Un estudio cualitativo que afronta este tema, junto con otras exigencias laborales
psicolgicas del trabajo mdico, indica que no se trata de un fenmeno unitario,
sino que la vivencia del contacto con el dolor y sufrimiento humano es percibida
de forma diferente por los profesionales facultativos con tres formas de expresin
bsicas (Escrib-Agir et al., 2002b):
a) Por un lado, aquellos profesionales que lo consideran una parte inherente
de su trabajo, que si bien no deja de afectarles, es algo a lo que se acaban
acostumbrando con la edad y experiencia profesional. Este perfil de profesionales adoptara generalmente una actitud de distanciamiento suficiente para
el desarrollo de una relacin asistencial de calidad.
b) Otro porcentaje de mdicos reconoce que el sufrimiento de los pacientes le
afecta, especialmente si se trata de personas jvenes, nios o con enfermedades terminales.
c) Finalmente, existira un porcentaje de profesionales a los que no les afectara
en absoluto, considerando que la muerte forma parte del ciclo vital.

Un aspecto que destacan los autores en relacin a la convivencia con el dolor y


la muerte es que los profesionales entrevistados mantienen una queja generalizada
sobre las expectativas de sus pacientes respecto a la posibilidad que el mdico tiene
de evitar el sufrimiento e incluso la muerte, expectativas irreales que incrementan
su estrs en estas situaciones.
En circunstancias de especial dificultad, la comunicacin no solo se ve afectada
por variables del paciente y habilidades del mdico ya comentadas, elementos como
el marco donde se desarrolla la interaccin o la propia estructura del sistema sanitario
se unen como facilitadores o elementos de dificultad aadida (Rodrguez Marn,
2001).
En este proceso de interaccin, las barreras que dificultan la comunicacin y
con ello generan estrs en profesional y paciente son, entre otras (Arranz, Ulla y
de Miguel, 2003): presuponer en lugar de preguntar, hablar antes de escuchar, dar
por supuesto que los pacientes demandan todo lo que necesitan, utilizar un lenguaje
cientfico-tcnico, generalizaciones y respuestas cerradas, realizar preguntas mltiples, desviar la atencin solo a lo fsico, imponer y/o proponer ms informacin de
la que se pueda procesar.

96

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Segn lo expuesto, el manejo de situaciones asistenciales difciles, la identificacin con la angustia del enfermo y de sus familiares, la frustracin en los mismos
de unas expectativas teraputicas poco realistas, etc., originan, junto a determinadas
condiciones laborales y sociales del mdico, una situacin de estrs crnico que abre
el camino al desgaste profesional en los facultativos.

2.3. CARACTERSTICAS ESPECFICAS DEL


SNDROME DE DESGASTE PROFESIONAL EN
MDICOS

2.3.1. Prevalencia del desgaste profesional en la profesin mdica


Existen diferencias en la bibliografa sobre los porcentajes de mdicos afectados por desgaste emocional: Linzer et al. (2001) indican prevalencias en torno al
20-30% pero crecientes, Henderson (1984) seala estimaciones entre el 30 a 40%,
y estos porcentajes se incrementan en una revisin de distintos estudios (Deckard,
Meterko y Field, 1994) donde se afirma que el agotamiento emocional puede afectar
a un 50% de los mdicos en algn momento de su carrera profesional. En poblacin
espaola los datos son igualmente variables y estas diferencias se confirman en una
revisin de Cebri Andreu (2003), donde se indica que el intervalo entre prevalencias
aportadas por los distintos estudios oscilan desde el 25% a casi un 70%.
Pese a la profusin de datos en Espaa y en otros pases sobre el desgaste profesional, no es posible dar tasas seguras de prevalencia del mismo entre los profesionales mdicos. Esto se debe en parte a la multidimensionalidad del constructo,
a las diferentes conceptualizaciones, criterios, muestras y mtodos de evaluacin
(Mingote et al., 2005; Moreno-Jimnez et al., 2004b). En las revisiones bibliogrficas podemos observar adems que algunos autores ofrecen los datos referentes al
desgaste profesional de una manera global, otros por dimensiones y finalmente hay
autores que dan ambos tipos de informacin. Tambin se establecen diferencias en
cuanto a si se habla de niveles altos, medios y bajos de desgaste profesional (generalmente en funcin de los baremos aportados por el MBI) o solo se mencionan los
datos encontrados respecto a los niveles altos.
Un ejemplo de la falta de consenso en la prevalencia del sndrome se puede
apreciar en la siguiente tabla, donde se sealan las prevalencias encontradas para
los niveles altos en las tres dimensiones de desgaste profesional segn MBI en
personal asistencial espaol:

El desgaste profesional mdico

97

Tabla 2.5. Prevalencia de niveles altos de desgaste profesional sanitario espaol


en los ltimos diez aos (MBI).

Fuente, L de la; Fuente,


EI de la; y Trujillo,
1997
Pablo Gonzlez, R de;
y Suberviola Gonzlez,
1998

Poblacin

CE

DP

RP

Trabajadores sanitarios
de AP (Jan; n = 123)

57,7 %

28,4 %

51,7 %

Mdicos de AP (Zaragoza; n = 144)

59,7 %

36,1 %

31,2 %

32,5 %

26,8 %

66,1 %
(BRP)

29,9 %

31,7 %

55,1 %

38,9 %

33,8 %

36,0 %

23,2 %

39,3 %

35,7 %
(BRP)

5%

3%

18 %
(BRP)

0%

7,7 %

7,7 %

30,6 %

31,2 %

30,6 %

46,8 %

41,6 %

30,4 %

31,6 %

38,8 %

41,7 %

2%

1%

6 % (BRP)

Mdicos y ATS que


Lpez-Castillo, Gurtrabajan con enfermos
pegui, Ayuso-Mateos,
afectados por VIH (n =
Luna, y Cataln, 1999
196)
Livianos Aldana, de las Mdicos psiquitras del
Cuevas Castresana, y Congreso de Psiquiatra
Rojo Moreno, 1999
en Valencia (n = 165)
Olivar Castrilln, GonMdicos de AP (Astuzlez Morn, y Martnez
rias; n = 497)
Surez, 1999
Mdicos residentes de
Belloch Garca, Renoespecialidades hospivell, V, Calabuig, Jr., y
talarias (Valencia; n=
Gmez, 2000
56)
Pediatras intensivistas
Bustinza et al., 2000
(n= 68)
Mdicos Servicio de
Geriatra Hospitalaria
Bujalance et al., 2001
(Mlaga; n = 13)
Mdicos, enfermeras y auxiliares de AP
Caballero et al., 2001
(Madrid; n = 157)
Mdicos de AP (BarceCebri et al., 2001
lona; n = 427)
Prieto Albino, Robles
Mdicos de AP (CceAgero, Salazar Martres; n = 157)
nez, y Daniel Vega, 2001
Personal servicio de
emergencias SAMURSnchez et al., 2001
Proteccin Civil (n =
73)

(Contina)

98

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

(Continuacin)

Pera y Serra-Prat, 2002

Personal Hospital de
Matar (n = 291)

Personal AP (Huelva;
n = 95)
Mdicos de AP (BarceSos et al., 2002
lona; n = 586)
Mdicos del rea SaniMartnez de la Casa et taria de Talavera de la
Reina (n AP = 63); (n
al., 2003
AE = 129)
Cebri, Sobrequs,
Mdicos de AP (BarceRodrguez, y Segura,
lona; n = 220)
2003
Molina Siguero, Garca
Prez, Alonso Gonz- Mdicos de AP (Madrid;
lez, y Cecilia Cermeo, n = 196)
2003
Esteva, Larraz, Soler, y Mdicos de familia (n
Yaman, 2005
= 86 )
Personal de pediatra
Lpez et al., 2005
hospitalaria (n = 93)
Personal sanitario de
Grau, Suer, y Garca,
hospitales (Girona; n =
2005
1.095)
Mdicos AP (Burgos;
Mata, Cordero, Media- n = totalidad de los
villa, y Pereda, 2006
mdicos (no especifican nmero)
Pardo et al., 2002

12,5 %
(Ur) 14
% (R)

16,7 %
(Ur) 10,7
% (R)

5,9 % (Ur)
6,7 % (R)

12,9 %

80,43 %

3,2 %

42,6 %

43,5 %

45,1 %

55,5 %
(AP) 30
% (AE)

54 % (AP)
52 % (AE)

24 % (AP)
30% (AE)

31,4%

22,7 %

37,3 %

42,6 %

35,4 %

29,3 %

30,2 %

34,9 %

43,0%

14,5 %

23,9 %

67,7 %

41,6%

23%

27,9%
(BRP)

56,8%

37%

37%
(BRP)

Nota: CE: cansancio emocional; DP: despersonalizacin; RP: realizacin personal; BRP: baja realizacin personal; Ur: servicio de Urgencias; R: Resto del hospital; AP: atencin primaria; AE: atencin
especializada.

A la hora de analizar los resultados de distintos trabajos de investigacin, con frecuencia existen dos dificultades para establecer comparaciones entre los mismos:
Cuando se menciona la prevalencia referida a la dimensin de realizacin
profesional, no siempre se seala si se ofrece el dato correspondiente a la
evaluacin directa (realizacin personal) o al anlisis de los tems de forma
inversa (baja realizacin personal).

El desgaste profesional mdico

99

La referencia explcita a cmo se han obtenido los niveles de desgaste profesional vara ampliamente a pesar de que se refieran siempre al MBI. En
algunos casos se indica que se han seguido los criterios oficiales para poblacin mdica espaola, si bien lo ms frecuente es que se sigan los baremos de
poblacin americana. En otras ocasiones se seala que se han seguido criterios
procedentes de otros estudios similares, y en algunas investigaciones se
ofrecen los datos resultantes de prevalencia para cada nivel sin especificar el
origen del criterio para dichos baremos.

2.3.2. Enfrentndose a las utopas. Elementos descriptivos del


desgaste profesional mdico
"Cuando al fin, no s cmo sal del ensueo
la utopa hechicera ya no estaba
y el mundo me ofreca mal humor y abandono."
Mario Benedetti, El porvenir de mi pasado, 2003.

Los procesos de prdida de expectativas, agotamiento y distanciamiento que se


dan en los profesionales afectados como reaccin ante los estresores que le afectan
en su vida profesional de forma crnica, tendrn consecuencias determinantes tanto
para el propio facultativo como para la organizacin asistencial y servicio prestado
en la misma.
Segn Flrez Lozano (1998), en el da a da el mdico se encuentra entre el
mundo de los valores (dedicacin, comunicacin, comprensin, responsabilidad,
respeto por la dignidad del paciente, solidaridad, ayuda, etc.) y el de los hechos
(gastos, nmero de pacientes, medicamentos, tratamientos, intervenciones, altas,
recidivas, utilizacin eficiente de los recursos, etc.). Esto, unido a las circunstancias
de presin asistencial, temporal y dems factores organizacionales, que dificultan la
prctica profesional, se traduce en una progresiva e importante desmotivacin del
mdico (sndrome amotivacional) que ser determinante en la salud del profesional
y en la calidad asistencial prestada.
Si existen expectativas ilusorias en los aos de formacin y primeras prcticas
profesionales el choque con la realidad implicar en el profesional sanitario la aplicacin de mecanismos de adaptacin con los que afrontar la nueva realidad. Si ese
proceso de ajuste y afrontamiento no resulta efectivo, el desajuste de expectativas

100

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

se plantea como un factor cognitivo presente en el desgaste profesional que genera


frustracin y un alto nivel de tensin emocional (Len, Gmez y Durn, 1990), as
como una sensacin de prdida de control e impotencia (Browning, 2002). Es lo
que algunos autores denominan el Sndrome del Desengao (Tizn, 2004).
Cherniss (1980), Edelwich y Brodsky (1980) y Applebaum (1981), estiman que
los jvenes mdicos en sus primeros aos de prctica profesional estn ms vulnerables al desgaste profesional, pues este perIodo sugiere una especial transformacin
en sus expectativas alentadas durante su formacin acadmica, como gratificacin
personal, profesional y recompensas econmicas. Los programas de los mdicos
residentes se centran principalmente en la formacin cientfico-instrumental pero
carecen de contenidos sobre el afrontamiento de las situaciones estresantes. Algunos autores sealan que incluso cuando con la experiencia se han ido ajustando las
expectativas al da a da, hacindolas ms realistas, siguen persistiendo expectativas
intrnsecas a la profesin sanitaria, como curar al paciente, salvar su vida o devolverle la salud (Hales, 1981). En palabras de Pablo-Gonzlez, Sim, Domnguez y
Gervs (2004, p. 462): Lo que realmente motiva al profesional es la sensacin de
que su trabajo tiene sentido, est bien hecho y es til para los pacientes. La desmotivacin, el absentismo psquico y el burnout acecharn cuando algunas de estas tres
cosas no se cumplan en la medida de las expectativas del profesional.
A pesar del reconocimiento en la bibliografa de la importancia de las expectativas profesionales sobre el desarrollo del desgaste profesional mdico, y de los
modelos tericos sobre el sndrome que tradicionalmente han incluido este elemento
como determinante en su proceso (vase Captulo 1), son escasos los estudios que
analizan especfica y empricamente la prdida de expectativas profesionales en el
desgaste profesional de los facultativos.
Respecto a los dems elementos descriptivos del sndrome, en diversos estudios
sobre profesionales mdicos, el agotamiento es la dimensin del desgaste profesional
que mayores niveles de incidencia presenta y se relaciona de forma ms directa con
las consecuencias negativas en la salud de los facultativos (Olmedo Montes et al.,
2001).
La importancia de estudiar de forma especfica el desgaste profesional mdico
estriba, entre otras cosas, en que las consecuencias del mismo, adems de afectar al
profesional, repercuten directamente sobre los pacientes (Gundersen, 2001). El desarrollo de un comportamiento equitativo de los mismos, por ejemplo, supone cambios
en el modo en que se realiza el trabajo con una menor implicacin, un menor tiempo
pasado en la habitacin del paciente, limitacin del contacto verbal con el paciente
y sus familiares, y un incremento de las quejas sobre la propia profesin (Ortega y
Lpez, 2004).

El desgaste profesional mdico

101

2.4. LAS CONSECUENCIAS DEL DESGASTE


pROFESIONAL MDICO: UN PROBLEMA DE
SALUD PBLICA
La salud del mdico, de su organizacin y de la sociedad a la que asiste se ven
afectadas por las situaciones de desgaste profesional en el personal facultativo.

2.4.1. La salud fsica y emocional del mdico


Algunos autores indican tasas de alcoholismo, adiccin a drogas, trastornos
psiquitricos, depresin y suicidio superiores en los profesionales mdicos al resto
de la poblacin (Mingote y Prez, 1999; Pilowski y OSullivan, 1989; Reimer,
Trinkaus y Jurkat, 2005). Si bien este dato no es confirmado en toda la bibliografa,
s es compartido que determinadas caractersticas de sus condiciones de trabajo tales
como la relacin con pacientes y sus familiares, el contacto diario con la muerte y el
dolor, la responsabilidad sobre la salud de terceros, el trabajo a turnos y nocturno, la
presin asistencial, la presin social, el enfrentamiento a situaciones de emergencia,
etc., son frecuentemente relacionadas con un amplio rango de sntomas fsicos y
psquicos que repercuten en la salud del profesional mdico, en la propia organizacin, la satisfaccin laboral, y en la calidad asistencial prestada (Barney, Fredericks,
Fredericks y Robinson, 2001; Da Silva, Daniel y Prez, 1999; Grunfeld et al., 2000;
Snchez et al., 2001; Sobrequs et al., 2003; Sutherland y Cooper, 1993).
El desajuste de expectativas, la carga de trabajo y situaciones organizacionales
como falta de promocin, inequidad en el trato o problemas con supervisores, son
factores que se han relacionado con sntomas de estrs crnico entre los profesionales mdicos (Moreno-Jimnez y Peacoba, 1999b; Rodrguez Marn, 2001; Stewart,
Ahmad, Cheung, Bergman y Dell, 2000).
Las consecuencias de esos estresores se relacionan con alteraciones tales como
trastornos cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, musculares, dermatolgicos, sexuales, endocrinos e inmunolgicos y con ansiedad o depresin (Murphy,
1996) as como con manifestaciones clnicas como lumbalgias, gripes, cefaleas,
problemas dentales, agotamiento o cansancio (Aranda, Pando, Torres, Salazar y
Aldrete, 2006). La sobrecarga crnica de trabajo, en concreto, es un factor de riesgo
significativo de enfermedad coronaria e infarto de miocardio, de trastornos depresivos y ansiedad, as como de mayor prevalencia de tabaquismo, alcoholismo y
consumo de drogas en mdicos (Simpson y Grant, 1991).
Las condiciones laborales de los profesionales de la medicina implican trabajo
a turnos y nocturno, realizacin de guardias, horarios prolongados de trabajo y

102

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

otras condiciones ergonmicas que pueden incidir directamente en hbitos de salud


como las horas de sueo o los estilos de alimentacin. Estas condiciones laborales
son adems, en ocasiones, difciles de conciliar con una vida familiar, social y de
ocio satisfactoria, lo que puede actuar como un factor de riesgo ms en procesos
de estrs o desgaste profesional. A pesar de esta premisa, son escasos los trabajos
encontrados que analicen la relacin entre hbitos de vida y desgaste profesional en
los profesionales de la medicina. En un estudio en el que se analizan las diferentes
perspectivas sobre lo que proporciona bienestar y calidad de vida a mdicos britnicos y australianos (Cross y Brownscombe, 2003) se sealan como especialmente
relevantes aspectos como la alimentacin, el sueo y el ejercicio fsico.
Respecto al sueo, diferentes estudios coinciden en destacar el riesgo que supone
la deprivacin del mismo para la salud del profesional, para su desgaste emocional, para el incremento del riesgo de accidentes laborales y, en definitiva, para la
calidad del trabajo asistencial y del trato a los pacientes (Firth-Cozens, 1998, 1993;
Firth-Cozens y Greenhalgh, 1997; Lewis, Blagrove y Ebden, 2002; Nash, 2002). La
literatura al respecto seala una relacin entre niveles altos de desgaste profesional
e insomnio, dificultades de conciliacin, tensin, fatiga al levantarse y mala calidad
del sueo (Sderstrm, Ekstedt, Akerstedt, Nilsson y Axelsson, 2004; Sonnenschein,
Sorbi, van Doornen, Scaufeli y Mass, 2007). Concretamente en mdicos espaoles de atencin primaria, recientes trabajos (Vela, Moreno-Jimnez, RodrguezMuz, Olavarrieta, Fernndez, de la Cruz, Bixler y Vgontzas, 2008) indican que un
21,1% de los mdicos con niveles altos de desgaste profesional cumplen criterios de
insomnio (segn DSM-IV), siendo adems este grupo el que posee ms indicadores
negativos de calidad de sueo. Son diversas las explicaciones de esta relacin y
probablemente tienen un efecto multicausal. A la activacin cognitiva que produce
en el facultativo la preocupacin por la situacin vivida se unen aspectos tales como
la prdida de recursos, la dificultad de recuperacin de energa, etc. Todo ese estado
de hiperactivacin cronificado en el tiempo se relaciona con una sobreactivacin del
eje hipotlamo-pituitario-adrenal resultado de una sobrecarga alosttica, con claros
efectos sobre los problemas de sueo.
Las investigaciones sobre estrs mdico y tiempo de sueo establecen una relacin inversa entre horas trabajadas y horas de sueo, sealando el trabajo como
causa principal de la deprivacin. Pero no solo es importante la cantidad de horas
de sueo, la calidad del mismo tambin parece guardar relacin con aspectos laborales, y en este aspecto se sealan diferentes variables como elementos de influencia,
tales como la relacin con compaeros y con supervisores, as como el feedback o
retroalimentacin sobre el trabajo que se recibe de los mismos. Segn estos datos, las
lneas de intervencin se deberan centrar sobre la gestin y organizacin temporal
del trabajo y su incidencia en los equipos de trabajo, la supervisin, coordinacin y
reparto de responsabilidades (Fizth-Cozens y Moss, 1998; Mingote Adn, 2002).

El desgaste profesional mdico

103

Probablemente debido a esa relacin entre la carga de trabajo y las horas


empleadas en ella, la mayora de los estudios encontrados en la poblacin de
mdicos sobre este tema se refiere a residentes. Por ejemplo, en un estudio sobre
4.510 mdicos residentes de obstetricia y ginecologa se relacionan altos ndices de
fatiga con prolongadas jornadas de trabajo y pocas horas de sueo (Defoe, Power,
Holzman, Carpentieri y Schulkin, 2001). Estas dos variables se han confirmado
en mdicos anestesistas no residentes sealndose como bsica el control del proceso de estrs, que si se cronifica puede desembocar en una situacin de desgaste
profesional (Jackson, 1999). Tambin en un anlisis del trabajo de los mdicos
americanos de emergencias se sealan antecedentes organizacionales que segn
los autores implican horarios de trabajo incompatibles con la vida social, deprivacin de sueo, baja satisfaccin laboral y desgaste profesional (Wyatt, Weber y
Chudnofsky, 1998).
En relacin con la salud mental, son diversas las alteraciones que puede generar
el desgaste profesional sobre los profesionales tales como incapacidad de concentracin, ansiedad, depresin, disfuncin social, insomnio, irritabilidad, incremento
del consumo de alcohol, o drogas y depresin (Garca Izquierdo et al., 2000).
Un gran nmero de trabajos que han analizado estrs laboral, desgaste profesional y salud laboral con problemas de salud mental, lo han hecho utilizando el
General Health Questionnaire (GHQ) (Goldberg et al., 1991) como indicador de
salud general o bienestar. Salud general, salud mental y bienestar personal han
sido globalizados como forma de registrar los efectos del trabajo sobre la salud. Por
ejemplo, Garca Izquierdo et al. (2000), encontraron niveles medios-altos de desgaste
profesional en un 50% de su muestra de mdicos y muy altos en un 8%; y utilizando
el GHQ detectaron un 20% de la muestra de probables casos patolgicos.
Los datos en Espaa parecen confirmar los resultados de otros pases. En un
estudio de desgaste profesional y morbilidad en mdicos de atencin primaria de
un rea sanitaria de Madrid (Molina Siguero et al., 2003), los autores sealan una
elevada prevalencia de desgaste profesional (69,2%) ligeramente superior a otros
estudios nacionales y con una prevalencia de patologa psiquitrica muy superior a
la obtenida en estudios sobre la poblacin general. Ambas variables se relacionan
entre s de forma directamente proporcional, observndose mayor prevalencia de
morbilidad psiquitrica a mayor nmero de dimensiones con puntuaciones altas en
desgaste profesional. Tambin se confirma la asociacin entre desgaste profesional y
mayor consumo de analgsicos, antidepresivos y ansiolticos, as como un porcentaje
superior de bajas laborales de origen psiquitrico.
Respecto a la relacin entre el desgaste profesional y psicopatologa o sintomatologa psquica, evaluada mediante el SCL-90-R de Derogatis (1983), los autores
han encontrado una mayor asociacin de la dimensin de agotamiento emocional

104

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

con problemas de salud mental como depresin, obsesin-compulsin, sensibilidad


interpersonal, ansiedad, hostilidad e ideacin paranoide. Despersonalizacin aparece
relacionada significativamente con hostilidad, ideacin paranoide y psicoticismo,
factores que pueden estar relacionados con conductas de frialdad y distanciamiento.
Finalmente, la dimensin de realizacin personal presenta ausencia de relaciones
significativas con la sintomatologa psicopatolgica.
Los riesgos psicosociales del trabajo mdico que pueden influir sobre la aparicin del desgaste profesional parecen incidir en la salud mental de los profesionales
desde los primeros contactos de estos con la realidad asistencial. Una revisin de
la bibliografa sobre mdicos residentes seala que la depresin y el incremento de
la irritabilidad son frecuentes en mdicos ya desde el periodo de entrenamiento y
aprendizaje (Butterfield, 1988) e incluso pueden aparecer signos de conductas obsesivo-compulsivas (Sweet, 2003), problemas de aprendizaje, emocionales, depresin
y desorden bipolar (Takakuwa, Ernst y Weiss, 2002). En el caso de los profesionales
de la psiquiatra, se ha estudiado adems el denominado sndrome del psiquiatra
principiante haciendo referencia al conjunto de sntomas neurticos transitorios y
psicosomticos relacionados con una sobreimplicacin con los pacientes (Margison,
1987). Tambin se ha relacionado el periodo de residencia en relacin con el desgaste
profesional, abuso del alcohol y depresin, y su influencia en el cuidado y actitudes
hacia los pacientes (Shanafelt, Bradley, Wipf y Back, 2002).
Desde una perspectiva de gnero, algunos estudios afirman que las mujeres
mdicas tienen una probabilidad del 60% mayor que sus compaeros mdicos de
desarrollar desgaste profesional (McMurray et al., 2000), otros sealan una mayor
incidencia de algunas consecuencias del trabajo mdico sobre la salud de la mujer
como, por ejemplo, la especial incidencia del tabaquismo (Fernndez Ruz y Snchez Bayle, 1999), e incluso algunos autores definen el perfil de riesgo del desgaste
profesional mdico con las siguientes caractersticas: Mujer, mayor de 44 aos,
separada, divorciada o viuda, con ms de 19 aos de antigedad profesional y ms
de 11 en el mismo centro de trabajo, que realiza su tarea en un centro de ms de
1.000 trabajadores y dentro del mbito de la atencin especializada; dedica a su tarea
directamente en relacin con los enfermos al menos el 70% de su jornada laboral,
teniendo a su cargo entre 21 y 100 enfermos y trabajando entre 36-40 horas a la
semana (Atance Martnez, 1997, p. 301).
Es importante sealar que, por lo general, la literatura cientfica revela que tan
solo se detectar un 60% de los casos de alteraciones en la salud mental de los
facultativos para su tratamiento posterior y que la aparicin de problemas de salud
en los mdicos est relacionada con mltiples causas de diferente etiologa, entre
otras: las condiciones laborales, el tener un periodo formativo muy estresante, la
mayor facilidad para la obtencin de sustancias psicotrpicas, la existencia de una

El desgaste profesional mdico

105

clara tendencia a la autoprescripcin y a la autoterapia, la frecuente tendencia a negar


y ocultar problemas de salud y una permisividad del entorno socioprofesional con
estas cuestiones (Arteman, 2000).
Segn una encuesta realizada entre los mdicos colegiados de Barcelona sobre la
atencin de los mdicos hacia su propia salud (Bruguera, Gur, Arteman, Grau Valldosera y Carbonell, 2001), el 49% de los encuestados reconoce no tener mdico de
cabecera, solo el 33% utiliza el que le corresponde en la Seguridad Social y el 48%
carece de historia clnica. Es frecuente (52%) consultar a compaeros ante problemas
de salud, aunque solo el 48% sigue luego sus indicaciones y el 82% se automedica de
forma habitual. Sin embargo los datos que quizs son ms preocupantes es la actitud
hacia la prevencin que indican cuestiones tales como la no realizacin de exmenes
de salud que ofrecen los centros de trabajo (47%) y que el 19,5% de los que s se
someten a ellos no siguen las recomendaciones propuestas.
Esta tendencia a ocultar los propios problemas de salud puede convertirse en
s misma en un riesgo aadido y es algo que parece estar presente en este grupo
profesional desde los primeros aos de prctica profesional, cuando comienzan los
procesos de socializacin del mdico en un entorno de trabajo asistencial. Gerrity,
Dekellis y Earp (1991), tras una revisin de las investigaciones que incluyen estudiantes de medicina, mdicos residentes y mdicos en la prctica clnica, afirman
que existe en ellos un temor a la inadecuacin personal y a cometer errores que
se relaciona con una ocultacin de la necesidad de ayuda, tendencia a la prctica
defensiva y ocultacin de los propios errores.
Este tipo de representacin social de los profesionales supone la presencia de
actitudes compartidas que pueden incidir en la percepcin y comunicacin de los
factores relacionados con su propia salud, en la medida en que eso dificulte, segn su
percepcin, su rol como profesional. Por ejemplo, el impacto de la cultura mdica
es otra variable que la bibliografa ha analizado en relacin con la salud mental de
los mdicos y con el mantenimiento de situaciones de estrs crnico, con el consiguiente riesgo de desgaste profesional (Firth-Cozens et al., 1997; Moreno-Jimnez
et al., 1999b). Una cierta cultura mdica puede implicar pautas perfeccionistas y de
adiccin al trabajo como normas rectoras de la rutina diaria, e influir en los propios
procesos de aprendizaje de los mdicos, de forma que conlleve la generalizacin de
mecanismos de defensa que dificultan la peticin de ayuda (Miller y Mc.Gowen,
2000; Myers y Gabbard, 2008).
Sabemos que el apoyo social acta como modulador de la relacin entre la identidad socioprofesional y la experiencia de estrs (Haslam, O'Brien, Jetten, Vormedal
y Penna, 2005), por lo que quizs desde esa perspectiva se puedan abrir lneas de
estudio y prevencin de una cultura mdica daina para la propia salud del profesional.

106

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

2.4.2. Efectos del desgaste profesional mdico sobre la


implicacin laboral y la calidad asistencial
Me repugna nuestro mundo. En l no cabe ms que comerte a los
dems o ser comido. Y encima todos te dicen: devora antes de
que te devoren! Te daremos bellas teoras para tu tranquilidad
Pero yo en mi rincn, intento comprobar si puedo salvarme de ser
devorado, aunque no devore.
A. Buero Vallejo, El Tragaluz.
Las repercusiones laborales del desgaste profesional mdico incluyen efectos
sobre el propio profesional y sobre la organizacin sanitaria. Siguiendo la taxonoma
de Gonzlez y de la Gndara (2004) se pueden clasificar en:
Insatisfaccin y deterioro del ambiente laboral. La causa principal son las
conductas de aislamiento sociolaboral, la escasa participacin del mdico en
las relaciones interprofesionales y la utilizacin de la hostilidad y el humor
sarcstico en dichas relaciones.
Por ejemplo, Garca Izquierdo et al. (2000), en un trabajo sobre profesionales asistenciales en la salud mental, han encontrado que aquellos sujetos
con puntuaciones altas en desgaste profesional manifiestan menor satisfaccin
laboral y un nivel de bienestar ms bajo. Segn los resultados de este trabajo,
la satisfaccin laboral es mayor en las profesiones con mayor cualificacin
profesional, como es el caso de los mdicos, pero esta satisfaccin no evita la
existencia de porcentajes considerables de desgaste profesional en los mismos
y su relacin con problemas de disfuncin social.
Disminucin de la calidad del trabajo. El tiempo dedicado al paciente es
menor y el contacto ms fro y distante y se toman decisiones a la defensiva o
a reglamento con lo que disminuye la satisfaccin del paciente, se incrementa
el coste de los servicios asistenciales y la eficacia del servicio prestado.
Segn recoge Ferrer (2002), en el 2002 la revista Annals of Internal Medicine incluy en uno de sus nmeros7 dos investigaciones que describen el
elevado nmero de mdicos residentes en hospitales de Estados Unidos con
niveles de desgaste profesional que podran ser causa de desatenciones observadas hacia los pacientes . Concretamente, Shanafelt et al. (2002) cifran esta
tasa de descuido en una actuacin negligente al mes por mdico ya que del
7

Annals of Internal Medicine (2002); 136.

El desgaste profesional mdico

107

76% de profesionales con desgaste profesional que encuentran, un 53% consideran que como mnimo, mensualmente, realizan cuidados no ptimos a los
pacientes a causa del sndrome.
Cuando se buscan elementos estresores relacionados con esos cuidados
no ptimos, la bibliografa indica diversos aspectos tales como (GonzlezHermoso, 2001):
1. Limitaciones del conocimiento humano.
2. Desarrollo acelerado de los conocimientos mdicos.
3. Incertidumbre en la toma de decisiones mdicas.
4. Innovacin tecnolgica.
5. Errores personales inducidos por el sistema (como las polticas tendentes a mejorar la eficacia con disminucin de los tiempos de estancia
hospitalaria, ciruga mayor ambulatoria, sesiones quirrgicas vespertinas, etc.).
Coincidiendo con el tercer punto, Benbassat, Pilpel y Schor (2001) han
analizado la relacin entre los aspectos emocionales de las actitudes de los
mdicos hacia sus propios errores (por ejemplo, el miedo a las litigaciones)
y sus consecuencias funcionales (por ejemplo, la medicina defensiva), los
autores encuentran que las situaciones que originan incertidumbre en la prctica mdica son las que determinan de forma directa la tendencia a la prctica
defensiva.
En relacin con el coste del servicio asistencial y su vinculacin al desgaste profesional, es comn en la bibliografa encontrar referencias que los
relacionen entre s pero son pocas las aproximaciones empricas sobre el
tema. Un novedoso estudio en este sentido se ha realizado entre profesionales de atencin primaria en Barcelona, analizando cmo los mdicos con
mayor desgaste profesional compensan la falta de recursos psicolgicos y la
dificultad en la toma de decisiones, con una gestin menos eficiente del gasto
farmacutico, siendo especialmente significativa la relacin entre un alto nivel
de agotamiento emocional y un elevado gasto en prescripcin farmacutica
(Cebri et al., 2003).
Absentismo laboral. Evitar el foco de las tensiones es una respuesta frecuente,
por lo que el profesional puede tratar de evitar sus obligaciones disminuyendo
la actividad laboral y en ltimo trmino faltando al trabajo, retrasndose o
solicitando la baja laboral durante determinados periodos de tiempo.

108

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Segn algunos estudios en el entorno hospitalario (Hermoso de Mendoza,


2004), la dimensin de agotamiento emocional del MBI ha demostrado mantener
una asociacin significativa con el nivel de abstentismo por enfermedad. Las
personas con niveles medio y alto en esta dimensin parecen tener un mayor
nmero de procesos con baja laboral y mayor nmero de jornadas perdidas que
aquellas que tienen niveles bajos de agotamiento emocional. Concretamente,
cada punto de promedio de incremento en la subescala de agotamiento emocional
se asoci con un incremento promedio de 1,73 jornadas perdidas por persona.
Abandono de la profesin. En algunas ocasiones el profesional pasa por un
perido de reconversin mediante la realizacin de tareas que no impliquen el
contacto cotidiano con los pacientes, sin embargo, en ocasiones la respuesta
final es el abandono profesional.
Esta relacin entre desgaste profesional y tendencia al abandono profesional se ha venido estudiando de forma tradicional desde las primeras aproximaciones al sndrome (Pines et al., 1988) y se ha confirmado su relacin
con los estresores laborales, as como con escasos recursos individuales de
afrontamiento (Mann, Hohenshil, y Singh, 2004).
En una revisin sobre ratios, causas y consecuencias del abandono profesional en mdicos (Misra-Herbert, Kay y Stoller, 2004), se estima que desde
los aos cincuenta a los 80 el rango de abandono segn la bibliografa oscila
de un 3,6% a un 25% de profesionales al ao. La salida de los profesionales
de la medicina o del servicio en el que trabajan la relacionan con una prdida
de expectativas en relacin a aspectos econmicos, de desarrollo profesional, a conflictos profesionales y/o personales, etc. Como resultado final, esta
situacin no solo le daa al profesional, las consecuencias son tambin econmicas, organizacionales, y repercuten en la calidad del servicio asistencial
prestado (Bell, Wilson, Melick y Powe, 1999).
En conclusin:
El devenir de la profesin mdica se integra en la propia historia de la
humanidad y por ello se ve especialmente afectada por los cambios sociales, culturales, demogrficos y polticos que la constituyen. Desde esta
perspectiva el proceso de desgaste profesional mdico deriva de unas
demandas sociales, organizacionales y emocionales que se ajustan a los
cambios de la sociedad, de las estructuras sanitarias y de la relacin teraputica mdico-paciente. Las consecuencias del sndrome, a su vez, no solo
afectan a la salud individual del facultativo sino que tambin repercuten en
organizacin asistencial y la calidad del servicio sanitario prestado.

3
Los recursos de la personalidad

3.1. MARCO CONTEXTUAL: LA PERSPECTIVA


SALUTOGNICA Y LA PSICOLOGA POSITIVA
Por qu ante una misma situacin laboral, determinadas personas sufren desgaste profesional y otras no?, qu es lo que hace a las personas resistentes al estrs
crnico?, cmo manejan estos sujetos las situaciones estresantes para convertirlas
en adaptativas y que no afecten a su salud?
Este tipo de preguntas no corresponden a la perspectiva tradicional patognica de
la salud, que por el contrario ha asumido, desde los diferentes marcos tericos que la
representan, que su objeto de estudio esencial es la enfermedad y la vulnerabilidad,
de forma que sus desarrollos empricos se han orientado a responder a preguntas
tales como, cules son los orgenes de la enfermedad?, cules son los sntomas
que la describen? y cmo se puede prevenir dicha enfermedad? Esta perspectiva
ha supuesto importantes avances en las disciplinas biomdicas y es la que ha permitido al hombre luchar contra las grandes enfermedades a lo largo de su historia.
Sin embargo, como se coment en el primer apartado del presente trabajo, parte de
una definicin de la salud en trminos negativos, de ausencia de enfermedad, y esta
perspectiva presenta limitaciones.
Desde un punto de vista salutognico el foco de atencin es la salud y las fortalezas, las capacidades y el bienestar. Las preguntas ahora se trasforman: cmo es
posible que determinadas personas sobrevivan e incluso crezcan en situaciones
traumticas o altamente estresantes?, cules son las manifestaciones de esa fortaleza

109

110

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

y cmo pueden ser mejoradas? Desde esta perspectiva surge un nuevo paradigma
que asume los siguientes principios:
1. Los estresores, la adversidad, el afrontamiento de dificultades, son factores
inherentes a la condicin humana.
2. A la vez, hay recursos y fortalezas que permiten manejar esa condicin e
incluso superarla.
3. Las dificultades fsicas, emocionales y sociales pueden ser utilizadas para el
crecimiento personal.

No se trata de defender un modelo hedonista que proponga que la calidad de vida


es la ganancia de buenos momentos frente a la cantidad de los malos momentos. La
psicologa positiva propone que lo esencial es el significado de los momentos felices
e infelices, las fortalezas que manifiestan y que otorgan calidad a la vida. Es ms,
se describe la capacidad de afrontamiento positivo como una herramienta de adaptacin: en 1876 Charles Darwin en su autobiografa sealaba. Algunos pensadores
estn tan impresionados con la cantidad de sufrimiento en el mundo que dudan de si
hay ms miseria que dicha, dudan de si el mundo es un lugar ms malo que bueno. A
mi juicio, la felicidad predomina [...] si la mayora de los miembros de una especie
sufriese mucho, no se propagaran. Esto me hace creer que, por regla general, todos
los seres vivientes han sido formados para estar contentos (Darwin, 1969).
El concepto de salutognesis (Antonovsky, 1979, 1996) mantiene una serie de
caractersticas a partir de las que afrontar el estudio de la salud:
Rechazo de reduccionismos: se enfatiza la importancia de cada nivel (fsico,
psicolgico y social) y la multicausalidad de los problemas relacionados con
la salud. Se trata de un proceso activo e interactivo por lo que la interdisciplinariedad es esencial para su estudio.
Evitacin del dualismo cuerpo-mente: se mantienen las interconexiones entre
los distintos niveles (individuo, contexto prximo, sociedad...).
Inclusin del concepto de autorregulacin: cada sistema se orienta hacia el
alcance del equilibrio funcional y el individuo tiene en esto un papel activo.
Se destaca la prevalencia de factores positivos.
Salud y enfermedad pertenecen a un mismo proceso: Son puntos de un mismo
continuo, concediendo gran importancia a la prevencin y la promocin de la
salud.

Los recursos de la personalidad

111

Se concibe la salud como un aspecto social y poltico: la solucin a los problemas de salud pasa por la participacin activa y solidaria de la comunidad.

Este planteamiento parte de aspectos positivos y no de dficit, y propone centrarse no tanto en el estudio de las causas del enfermar como en los procesos de
resistencia y fortaleza ante situaciones de riesgo. Estudia los recursos de afrontamiento, as como la promocin de lo positivo ms que la inhibicin de lo negativo,
fomentando la adaptacin del organismo a su ambiente. Algunos autores defienden
que desde esta perspectiva surge una nueva disciplina dentro de la psicologa que
denominan psicofortologa (psychofortology) (Strmpfer, 1995, 2002, 2003; Wissing
y van Eeden, 1997), que profundiza no solo en el origen del bienestar psicolgico,
sino tambin en su naturaleza, manifestaciones, consecuencias y modos en que
facilita el desarrollo de capacidades y competencias en el hombre.
La salud queda as relacionada con aspectos objetivos pero tambin subjetivos.
Elementos como la calidad de vida percibida, el bienestar subjetivo, la satisfaccin
vital y el bienestar social aportan componentes subjetivos, emocionales y cognitivos
a la concepcin de la propia salud (Cuadra y Florenzano, 2003). Pero quizs lo que
llama ms la atencin es que no son solo aspectos de felicidad los que se relacionan
con procesos de salud, sino que el proceso vital forma parte de ella con sus elementos positivos y negativos, la capacidad de enfrentarse a ellos y darles un significado
como dignos de ser vividos. En palabras de Alfredo Fierro: ... se propone entender
por salud (comporta)mental no el hecho de ser feliz, sino la capacidad de ser feliz,
de autoprocurarse una experiencia satisfactoria de la vida en lo poco o mucho que
esto dependa de la persona misma (Fierro, 2000a).
La psicologa positiva pretende seguir ese enfoque basndose en tres pilares
bsicos (Seligman, 2003):
1. El estudio de la emocin positiva.
2. El estudio de las fortalezas, virtudes y habilidades.
3. El estudio de las instituciones positivas que sustentan las virtudes y sostienen
las emociones positivas.

En definitiva, se trata del estudio de un funcionamiento psicolgico ptimo y la


consideracin de la salud mental como un estado emocional positivo, un modo de
pensar compasivo con nosotros mismos y los dems, la posesin de expectativas de
futuro positivas y, en general, un modo adaptativo de interpretar la realidad, adems

112

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

de la disposicin de recursos para el afrontamiento de las adversidades y el crecimiento personal (Vzquez y Hervs, 2008).

3.2. PERSONALIDAD POSITIVA Y SALUD


El estudio de la personalidad y el desgaste profesional se ha centrado prioritariamente en el anlisis de variables de rasgo (principalmente a travs de los cinco
grandes) y su relacin con las dimensiones del sndrome. Por ejemplo, recientemente se han desarrollado investigaciones cuyos resultados indican que el desgaste
profesional se relaciona con altos niveles de neuroticismo, mientras que el engagement, se relaciona con bajo nivel de neuroticismo y alta extraversin (Langelaan,
Bakker, van Doornen y Schaufeli, 2006). A su vez, se est investigando cmo algunas caractersticas de personalidad, como la estabilidad emocional, moderan la relacin entre las experiencias negativas o estresantes y el desgaste profesional (Bakker,
van Der Zee, Lewig y Dollard, 2006). Otras variables analizadas habitualmente han
sido la personalidad tipo A, la autoestima, el lugar de control, etc. (Schaufeli et al.,
1998).
En los diferentes estudios sobre vulnerabilidad o sensibilidad en los mdicos
ante problemas de salud se han sealado como determinantes algunas variables
individuales. McCrainie y Brandsma (1988) en 440 estudiantes de medicina que
contestaron al Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), encontraron
correlaciones de factores como las escalas de baja autoestima, sentimientos de inadecuacin, disforia, preocupacin obsesiva, pasividad, ansiedad social y aislamiento
con altos ndices de desgaste profesional 25 aos despus. Otros factores estudiados
son el perfeccionismo, la competitividad y la respuesta individual de distrs ante los
errores mdicos (Christensen, Lewinson y Dunn, 1992). La autocrtica y la empata
tambin se han analizado en relacin con la salud mental de los mdicos en estudios
longitudinales, encontrando sobre todo efectos a largo plazo sobre el estrs y depresin en el caso de la variable autocrtica (Firth-Cozens, 1998).
En poblacin espaola y sobre una muestra de 427 mdicos de familia, Cebri et
al. (2001) encuentran que las variables relacionadas con la ansiedad parecen estarlo
principalmente con el cansancio emocional y la despersonalizacin, mientras que
variables como afabilidad, estabilidad y atrevimiento correlacionan con realizacin
personal.
Sin embargo, los estudios desde una perspectiva salutognica son ms escasos.
Algunas aproximaciones que buscan predictores del bienestar y calidad de vida entre
profesionales mdicos, han encontrado que factores como la singularidad dentro de
la familia (entendida como la habilidad de mantener la identidad individual entre

Los recursos de la personalidad

113

los miembros de la familia) y el apoyo social son altos predictores de salud mental
y se relacionan con un nivel bajo de estrs (Weiner, Swain y Gottlieb, 1998). Las
variables de resistencia y afrontamiento individual del profesional mdico son un
terreno an poco explorado y para su estudio emprico es necesaria una perspectiva
terica de la que partir.

3.2.1. Modelo procesual y transaccional de personalidad


El estudio de las variables de personalidad en relacin con los procesos de estrs
ha seguido dos tendencias principales:
Modelos interactivos (Lazarus et al., 1986): se centran en la personalidad como
variable moduladora, de forma que el control personal acta como modulador
de un estado de estrs. Las diferencias individuales se estudian principalmente
en torno a la susceptibilidad ante el estrs y la vulnerabilidad ante sus posibles
efectos patolgicos, as como en el proceso de afrontamiento.
Los procesos motivacionales y cognitivos de la personalidad influyen en
la evaluacin de los estresores como amenazantes y en la emisin de respuestas de afrontamiento ms o menos adaptativas, ejerciendo de esta manera su
accin sobre la salud (Figura 3.1).

Figura 3.1. Modelo interactivo personalidad-estrs (adaptado de Wiebe y Smith, 1997).

Modelos transaccionales (Smith, 1989): se tiene en cuenta la relacin entre


persona y situacin. En adiccin a los aspectos incluidos en el modelo anterior, se plantean el estudio de la personalidad como un sistema de respuestas
y afrontamiento al estrs en funcin de variables no solo individuales sino
tambin del entorno.

114

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Esta segunda perspectiva plantea una naturaleza recproca del proceso


que supone que las disposiciones de personalidad pueden ser cambiadas y
mantenidas por los eventos, situaciones y contextos que en diferentes ciclos
van formando aproximaciones transaccionales de la personalidad.

Figura 3.2. Modelo transaccional personalidad-estrs (adaptado de Wiebe et al., 1997).

Desde un punto de vista terico es necesario hacer constar que predominan


estudios sobre caractersticas o aspectos especficos de personalidad positiva y no
tanto modelos integrados. Algunas aproximaciones analizan, por ejemplo, el papel
de la autoeficacia (Bandura, 1977a, 1977b), la satisfaccin con la vida (Diener,
2000), el optimismo disposicional (Scheier y Carver, 1987), la inteligencia emocional (Bar-On, 1997, Goleman, 1998, Salovey y Mayer, 1990), el afrontamiento
(Amirkhan, 1990) o la esperanza (Snyder et al., 1991, 2000) entre otros. Tambin
existen modelos parciales como el del sentido de la coherencia (Antonovsky, 1979)
o el de personalidad resistente (hardiness) (Kobasa, 1982).
El elemento comn a esas aproximaciones es la concepcin de la persona como
sujeto activo, tanto en la planificacin y ejecucin de una respuesta, como en la
evaluacin de la misma, donde intervienen procesos cognitivos en la asignacin
de significados, emocionales y motivacionales, conductuales y relacionales. Segn
Lazarus et al. (2001) los enfoques tericos divergentes coinciden en considerar
cinco variantes esenciales presentes en los esfuerzos adaptativos que realizamos
ante daos, amenazas, desafos y beneficios: cognicin, motivacin, emocin, contribucin del ambiente y acciones.
Todas estas aproximaciones intentan responder a la pregunta sobre qu factores
de la personalidad facilitan a los individuos desarrollar la facultad de adaptacin al
ambiente, le permiten el ajuste saludable a su medio y hacen que ante una misma
situacin potencialmente estresante, unas personas se vean afectadas y otras no.

Los recursos de la personalidad

115

Desde esta perspectiva, como definicin de personalidad positiva planteamos


partir de un modelo procesual interrelacionado con el concepto de salud, que se
compone de mltiples facetas, no de rasgos inamovibles, y que acta modulando las
situaciones de estrs desde las perspectivas cognitivas, motivacionales, conductuales
y emocionales del sujeto, en relacin con su ambiente (Moreno-Jimnez, Garrosa y
Glvez, 2005a):

1. La personalidad positiva supone un afrontamiento cognitivo de los estmulos aversivos y estresantes de la vida con recursos que facilitan un control
de las situaciones en funcin de su consistencia, significado y ajuste a las
demandas ambientales y expectativas personales.
2. Se parte de un enfoque motivacional, centrado en la implicacin de la
persona con lo que hace, enfrentndose a las situaciones y valorndolas
en su justa medida.
3. Se plantea la perspectiva de una personalidad activa, centrada en la capacidad del sujeto para intervenir modificando al menos parcialmente su
contexto y mantener alguna forma de control sobre el ambiente con una
conducta constructiva, que le permite aprender todo tipo de experiencias,
aunque sean aparentemente negativas, para obtener mejores resultados en
el futuro. Para ello es esencial la concepcin de las dificultades como oportunidades de avanzar y la percepcin de poseer las habilidades y recursos
necesarios para ello.
4. Se propone el anlisis de las competencias emocionales de la persona como
facilitadoras de un modo de interaccin personal, con nosotros mismos y
con los dems, y que permiten la identificacin de las necesidades bsicas
y el reconocimiento adaptativo, permitiendo el autocontrol y la expresin
de las emociones que dan lugar a conductas saludables.

3.2.2. Dos conceptualizaciones globales de la personalidad


positiva: la resiliencia y la madurez personal
Un concepto coincidente con la perspectiva propuesta y opuesto al de vulnerabilidad es el de resiliencia. Se trata de un trmino procedente del verbo resilio, que significa saltar hacia atrs, rebotar, repercutir, pero que en psicologa tiene un significado
ms amplio, ya que (a diferencia de la recuperacin tras el estrs, por ejemplo) los
individuos resilientes no pasan por un periodo tras el que recuperan un estado base,
sino que permanecen en niveles funcionales a pesar de la experiencia aversiva.

116

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Se trata de un proceso (hay factores de resiliencia, comportamientos resilientes y


resultados resilientes) que es dinmico y evolutivo porque vara segn la naturaleza
del estresor, el contexto y la etapa de la vida (Manciaux, 2003).
Son mltiples las definiciones enunciadas sobre este constructo y no existe un nico
modelo terico. Algunas aproximaciones se centran en los procesos sociales e intrapsquicos que posibilitan tener una vida sana en un medio insano (Rutter, 1985),
pero la mayora coinciden en sealar, no solo esa capacidad de resistir a la dificultad,
sino la competencia para recuperarse, darle un significado a la experiencia vivida y
construir sobre ello saliendo fortalecido de la adversidad (Grotberg, 1995).
En los primeros trabajos aplicados sobre resiliencia, la muestra ms estudiada ha
sido la de nios y adolescentes, incluyendo caractersticas adaptativas que se pueden
encuadrar en la competencia social, la capacidad de resolucin de problemas, la autonoma, el control interno, el planteamiento de metas y de expectativas saludables.
Estas variables se han tratado principalmente en nios que viven en circunstancias
adversas de extrema pobreza (Garmenzy, Masten y Tellegen, 1984; Garmenzy, 1991,
1994), con entornos sociales difciles (Cyrulnik, 2002, Osborn, 1990), o con padres
mentalmente enfermos (Garmenzy, 1994). Todos ellos han incluido los aspectos de
la cognicin, motivacin, emocin, contribucin del ambiente y acciones que esos
nios han utilizado para llegar, a pesar de todo, a desarrollarse psicolgicamente
sanos y socialmente exitosos, a construir familias estables y a contribuir positivamente con la sociedad.
Posteriormente se ha generalizado este constructo al estudio de las familias (Hawley
y DeHann, 1996; Mattar, 2003), y en la actualidad se aplica tambin en individuos
adultos en relacin a la superacin de dificultades o acontecimientos traumticos
(Davidson, 2002) o en el entorno laboral frente a circunstancias de estrs o cambios
organizacionales, tanto en relacin a profesionales resilientes (Edward, 2005), como
a organizaciones resilientes (Lengnick-Hall y Beck, 2005; Luthans, 2002).
Cuando se alude a personas resilientes se anan en la descripcin diferentes
dimensiones tales como alta autoestima, capacidad de adaptacin a los cambios, optimismo, empata y locus de control interno. Adems se indica una mayor frecuencia
de efectividad en la resolucin de problemas, autocontrol y aceptacin de la responsabilidad (Caverley, 2005). El concepto de resiliencia incluye el mantenimiento de
altos niveles de afecto positivo y bienestar en las situaciones de adversidad (Davidson,
2002). Desde esta perspectiva, las emociones positivas y su elicitacin a travs del
humor, la expresin verbal, el optimismo..., sern caractersticas de una personalidad
resiliente, y desde la teora de la ampliacin y construccin de las emociones positivas, Brbara L. Fredickson propone que a travs de ellas los individuos amplan sus
repertorios de accin ante las situaciones adversas y desarrollan recursos personales
fsicos, intelectuales, psicolgicos y sociales (Fredickson, 2001, 2003).

Los recursos de la personalidad

117

A pesar de todo el desarrollo brevemente expuesto en las lneas anteriores, no


se ha elaborado una conceptualizacin consensuada sobre el mismo. Se trata de un
constructo multidimensional y por ello ha sido abordado desde mltiples perspectivas que incluyen factores individuales internos de resiliencia, elementos genticos y
biolgicos de invulnerabilidad, la perspectiva de gnero, el estudio de capacidades
y competencias, as como su afrontamiento como proceso, respuesta o estrategias
de prevencin (Kumpfer, 1999).
En lo referente a su evaluacin, lo ms comn ha sido el anlisis diferencial de
sus distintos componentes y son escasos los instrumentos que siguen una perspectiva
global como la escala de resiliencia (Wagnild y Young, 1993), el cuestionario de
Block y Kremen (Block y Kremen, 1996) o ms recientemente, la escala de resiliencia Connor-Davidson (Connor y Davidson, 2003).
Pero, solo se identifica una personalidad positiva cuando observamos su respuesta ante situaciones adversas? Si bien es en esos casos, cuando los recursos personales se ponen a prueba, la resiliencia no se considera una disposicin excepcional
sino comn en el ser humano, es lo que algunos autores denominan la magia de
lo cotidiano (ordinary magic) (Masten, 2001), describindola como un sistema de
adaptacin en el que convergen los recursos personales de los individuos.
Desde esta perspectiva de personalidad positiva aplicada a la vida cotidiana,
en nuestro pas el profesor Alfredo Fierro ha desarrollado un modelo de madurez
personal, entendida como una capacidad, disposicin o potencial de autocuidado
para procurarse una experiencia feliz de la vida, en lo que la felicidad depende de
uno mismo (Fierro, 2000b).
La personalidad sana se compone de dimensiones relacionadas que tradicionalmente se han tratado desde diferentes perspectivas, como el concepto estadstico de
normalidad, el modelo del ajuste y la adaptacin, la capacidad de goce, de amor
y de trabajo, la autorrealizacin, el modelo evolutivo y el de desviacin (Fierro,
1984). Todas ellas desde diferentes conceptualizaciones intentan aproximarse a una
compleja realidad.
La personalidad sana se refleja en un modelo bidimensional en el que los ejes
son el bienestar personal y social, logrando una experiencia de bienestar o satisfaccin personal y una experiencia de ajuste o adaptacin social (Fierro y Cardenal,
1996). Esta complejidad hace que la persona o personalidad constituya un sistema
organizado como una constelacin de subsistemas comportamentales relacionados
entre s, hablando de persona como el sujeto agente de la accin en interaccin con
el entorno que le rodea, y de personalidad como modos de comportamiento que
caracterizan a un sujeto a diferencia de otros.

118

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Segn este modelo, no hay una forma nica de madurez personal, hay indicadores. La personalidad madura ser capaz de desarrollar su actividad en distintos
niveles, ser la persona biolgicamente viva y activada que realiza actividades
espontneas, de juego y otras; que atiende a sus propias necesidades y a las tareas
de la vida mediante las oportunas actividades consumatorias y las respectivas acciones instrumentales; que afronta con algn xito las adversidades de la existencia; y
que es capaz incluso, llegado el caso, de confrontarse con situaciones de tragedia
(Fierro, 2002, p. 371).
Puede existir madurez en la edad adulta, pero tambin en la adolescencia y la
infancia. Desde la perspectiva de la psicologa de la accin (Fierro, 2000b, 2004),
se define al sujeto maduro como un ser activo en su afrontamiento de la vida, es
aquella persona que:
Mantiene comportamientos consistentes pero con flexibilidad y capacidad de
cambio adaptativo.
Se configura como diferente a las dems como resultado de un proceso de
desarrollo diferenciador generado a travs de la experiencia.
Transforma la activacin biolgica en actividad.
Se adapta a las circunstancias a la vez que acta para adaptarlas a sus propias
necesidades.
Hace de la necesidad virtud y establece una jerarqua de lo necesario ajustada
a razn.
Planea y emprende actividades que dotan a la vida de significado.
Afronta los acontecimientos adversos y las situaciones complejas.
Reacciona para defender espacios de libertad eventualmente amenazados.
Sabe discernir cundo est indefenso.
Lleva a cabo acciones autorreferidas y autorreguladoras para alcanzar un
cierto control sobre su vida.
Se conoce, percibe y valora a s mismo de modo realista.
Es capaz de tomar decisiones razonables, relevantes para s, en condiciones
de incertidumbre.
Realiza comportamientos en cursos abiertos de accin y no solo repetitivos.
Gracias a todo lo anterior, es capaz de cuidar de s misma, de gestionar su
propia experiencia de la vida de forma satisfactoria.

Los recursos de la personalidad

119

Si mantener una personalidad resiliente implica aplicar diferentes recursos de


forma que no solo se afronten las situaciones con resistencia sino que la persona es
capaz de rehacerse y si la personalidad madura es aquella que actua para procurarse
una experiencia satisfactoria de la vida, parece importante conocer los recursos de
personalidad positiva que se ponen en marcha en ambas situaciones.
Debido a la complejidad y amplitud en el concepto de personalidad positiva, los
estudios que utilizan modelos parciales sobre variables positivas pueden aportar informacin adecuada para un mayor conocimiento de la personalidad como conjunto de
sistemas procesuales. Es posible que as nos acerquemos un poco ms al conocimiento
de la personalidad como agente activo mediante los recursos positivos que posee.

3.2.3. Modelos parciales de personalidad positiva

3.2.3.1. Comprensin de la realidad pasada, presente y futura: el sentido


de la coherencia
"El sentimiento que se convierte en sufrimiento, deja de serlo
en cuanto nos formamos una idea clara y precisa del mismo.
Spinoza, tica Sobre el poder del espritu o de la libertad humana.

El constructo de sentido de la coherencia tiene las siguientes caractersticas:


1. Sigue la orientacin salutognica: Considera la salud como un continuo entre
bienestarenfermedad, en vez de saludenfermedad. Sugiere que todos tenemos salud en alguna medida mientras que tenemos vida y lo importante es
centrarse en los factores adaptativos de bienestar y no tanto en los de riesgo
que llevan a la enfermedad (Antonovsky, 1979).
2. Mantiene un enfoque transaccional: las variables macrosociales son de gran
importancia porque el sentido de la coherencia se desarrolla durante la vida
como resultado de las experiencias vitales y segn el contexto sociocultural
e histrico, incluyendo familia, apoyo social, lugar de trabajo, la economa
o la cultura, que pueden poseer caractersticas que potencien el desarrollo de
cada uno de sus componentes (Antonovsky, 1991).
3. Se trata de una orientacin generalizada: se refiere a una disposicin (orientacin a la vida) para encarar la vida y sus problemas de manera que se hace

120

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

ms fcil su afrontamiento al ver al mundo como significativo, comprensible


y manejable. Es una habilidad para seleccionar el correcto estilo de afrontamiento ante una situacin dada: Es una orientacin global que expresa hasta
qu punto uno tiene la penetrante, resistente, aunque dinmica, sensacin de
confianza en que los estmulos provinientes del entorno (interno/externo) en
el curso de la vida son estructurados, predecibles y manejables (comprensibilidad), los recursos estn disponibles para afrontar las demandas que exigen
esos estmulos (manejabilidad) y estas demandas son desafos que merecen una inversin y un compromiso (significatividad) (Antonovsky, 1987,
p.19).

De la propia definicin se deriva el papel activo otorgado al sujeto, planteando la


capacidad que tiene la persona para percibir el significado del mundo que le rodea,
as como para advertir la correspondencia entre sus acciones y los efectos que estas
tienen sobre su entorno. Por ello, los componentes del sentido de la coherencia
son:
Comprensibilidad: componente cognitivo. Es la medida en que la estimulacin ambiental da una sensacin cognitiva ordenada, consistente y clara en
vez de azarosa, catica o desordenada. Supone la comprensin de la demanda
y proporciona estabilidad.
Manejabilidad: componente instrumental. Se refiere a la medida en la que
uno percibe que tiene los recursos adecuados para afrontar las demandas del
ambiente. Tales recursos pueden estar bajo su propio control o de otras personas.
Significatividad: componente motivacional. Visin comprometida de la vida
ante reas en las que merece la pena el empleo de tiempo y esfuerzo, son retos
dignos de invertir energa en ellos.

Estas dimensiones se recogen como tres subescalas en el Orientation to Life


Questionnaire (Antonovsky, 1987) que en su versin completa est compuesta
de 29 tems. Su autor concibi el constructo como una orientacin general (la
fortaleza del indivduo es mayor cuanto mayor es su puntuacin global en el
cuestionario), y algunos estudios sobre las caractersticas psicomtricas de su
escala de medida lo confirman como un constructo unidimensional (Frenz, Carey
y Jorgensen, 1993). Sin embargo, en una reciente y sistemtica revisin sobre la
aplicacin de esta escala en el mbito internacional entre los aos 1992 y 2003 se

Los recursos de la personalidad

121

concluye que existen suficientes datos empricos como para considerar su estructura factorial como multidimensional (Eriksson y Lindstrm, 2005). Los autores
tambin aportan datos sobre su adecuada fiabilidad y validez a lo largo de todos
los estudios, indicando, por ejemplo, una consistencia interna que oscila entre los
valores a de .70 a .92.
En un estudio sobre profesorado (Moreno-Jimnez, Gonzlez y Garrosa, 1999a),
se ha podido comprobar cmo el sentido de la coherencia acta, en funcin del nivel
que presente, como un facilitador o un inhibidor de los procesos de estrs de rol, de
burnout, y de la sintomatologa percibida. Concretamente, se confirma la presencia
permanente de esta variable durante el procesamiento de la informacin, de forma
que los profesores con un alto sentido de la coherencia informan de mejor calidad
de la supervisin recibida y de mejores condiciones organizacionales, as como de
una intensidad menor de las preocupaciones acerca de su profesin. Estos resultados
parecen indicar que el sentido de la coherencia tiene una funcin moduladora en los
procesos de estrs y burnout.
Segn James Armikhan y Helen Greaves, existen tres posibles modelos explicativos acerca de cmo el sentido de la coherencia acta modulando el estrs e influye
en la salud (Amirkhan y Greaves, 2003):
1. Como mecanismo perceptual: las personas con un alto sentido de la coherencia diferenciarn las propiedades de coherencia y controlabilidad de los
estmulos estresores.
2. Como mecanismo cognitivo: las personas con un alto sentido de la coherencia
usarn diferentes atribuciones para explicar de forma adaptativa los problemas
que les afectan en relacin a su origen, estabilidad en el tiempo y capacidad
de controlarlos.
3. Como mecanismo conductual: se tratara de una disposicin hacia un afrontamiento exitoso que implica la eleccin de diferentes estilos positivos de
afrontamiento.

Los autores finalmente proponen un modelo causal entre sentido de la coherencia y afrontamiento/enfermedad en el que los diferentes estilos de afrontamiento aparecen como mediadores de la relacin entre sentido de la coherencia
y salud. Concretamente, afirman que a mayor sentido de la coherencia, mayores
probabilidades de establecer afrontamientos de las situaciones aversivas con estrategias centradas en el problema y menor probabilidad de situaciones de evitacin
(Figura 3.3).

122

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Figura 3.3. Modelo relacional de sentido de la coherencia y salud


(adaptado de Armikan y Graves, 2003).

Las caractersticas de sentido de la coherencia que plantea Antonovsky poseen valor


como variable mediadora en procesos de salud (Carmel, Ason, Levenson, Bonneh y
Mahoz, 1991), y frente al estrs, depresin y ansiedad (Flannery y Flannery, 1990).
Est relacionada de manera positiva con la satisfaccin con la vida y negativamente con
estrs y el dolor (Chamberlain, Petrie y Azariah, 1992). Recientes estudios confirman
su correlacin positiva con caractersticas de resiliencia tanto en adultos jvenes como
mayores (Nygren et al., 2005) y su estabilidad e invarianza a lo largo del tiempo en
muestras de diferentes entornos profesionales (Feldt, Leskinen y Kinnunen, 2005).
Adems, tambin posee capacidad predictiva sobre procesos de bienestar y la
salud del individuo, confirmndose una asociacin negativa entre sentido de la
coherencia y la valoracin de las fuentes de estrs organizacionales, el desgaste profesional y la salud autopercibida (Moreno-Jimnez et al., 1999a; Moreno-Jimnez,
Gonzlez y Garrosa, 2001b, Sderfeldt, Ohlson, Theorell y Jones, 2000). Respecto
al desgaste profesional, la relacin inversa de sentido de la coherencia se da de forma
prioritaria con agotamiento y despersonalizacin (Levert, Lucas y Ortlepp, 2000).
En estudios sobre el sentido de la coherencia y otros ndices psicosociales del trabajo (Holmberg, Thelin y Stiernstrm, 2004), se ha encontrado una fuerte correlacin
negativa entre este constructo y las demandas laborales, mientras que la correlacin

Los recursos de la personalidad

123

es positiva respecto a la posibilidad de control en el trabajo, apoyo social y condiciones generales de vida (evaluadas mediante una versin modificada del Gtemborg
Quality of Life Instrument (Tibblin, Tibblin, Peciva, Kullman y Svrdsudd, 1990)
y no existe correlacin respecto a la educacin y ocupacin de los sujetos.
Segn lo expuesto, parece que las dimensiones de sentido de la coherencia mantienen:
Relaciones directas y de modulacin con variables del entorno laboral.
Relaciones negativas con la percepcin de sintomatologa de falta de salud y
dolor.
Relaciones positivas con estilos de afrontamiento funcionales ante el estrs.

Por todo ello, su estudio en relacin al proceso de desgaste profesional es importante tanto en las primeras fases de percepcin de los estresores laborales, como en
la explicacin del sndrome y sus consecuencias.

3.2.3.2. Afrontamiento positivo: la personalidad resistente


Otro de los modelos ms conocidos que tambin sigue el enfoque de personalidad saludable es el de personalidad resistente o hardiness (Kobasa, 1982), que se
formul como un esfuerzo claro de elaborar una psicologa social del estrs y la
salud, inexistente hasta ese momento (Peacoba y Moreno-Jimnez, 1998).
El modelo de Kobasa plantea un concepto de personalidad dinmico, en el que
las dimensiones de la personalidad resistente se configuran en acciones y compromisos adaptados a cada momento. De esta forma, los individuos con puntuaciones
altas en las dimensiones de compromiso, control y reto, poseern caractersticas de
resistencia frente al estrs laboral o de la vida cotidiana. En concreto:
La dimensin de compromiso: supone la tendencia a involucrarse en los
aspectos o reas de la vida que considera valiosos, as como la tendencia a
identificarse con lo que hace. Ello implica el conocimiento de las metas y
valores que orientan la conducta personal.
El compromiso con uno mismo facilita propsitos de vida que contribuyen
a mitigar la amenaza percibida por estmulos amenazantes, reconocimiento de
las propias metas y de la habilidad personal de tomar decisiones y mantener
nuestros valores. Adems, aade un sentimiento de comunidad, es decir, no
solo existe reconocimiento de la competencia personal, sino que incluye un

124

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

sentimiento de comunidad, de poder ayudar a los otros, una dimensin de


apoyo social.
La dimensin de control: la persona posee el convencimiento de poder intervenir en los episodios que le rodean, modificando o alterando el curso de los
mismos. Buscan explicaciones sobre el porqu de los acontecimientos no solo
en las acciones de los dems sino tambin en su propia responsabilidad. De
todas las situaciones podrn, por lo tanto, aprender u obtener algn beneficio.
La capacidad de control hace que ante los acontecimientos estresantes las
consecuencias sean ms predecibles debido a su propia actividad (autonoma)
y al manejo de los estmulos en su propio beneficio (intencionalidad).
La dimensin de reto: hace referencia a la creencia de que el cambio, frente a
la estabilidad, es la caracterstica habitual de la vida. Plantea el cambio como
una oportunidad de crecimiento personal, un desafo al que enfrentarse, no
como algo amenazante. Proporciona flexibilidad cognitiva y tolerancia a la
ambigedad, lo que facilita una mayor tolerancia ante los cambios vitales.
Esta dimensin proporciona estados saludables por dos vias, una directa al
mantener una percepcin positiva del cambio, y una indirecta, al no dedicar
esfuerzos cognitivos a la percepcin de amenaza y dedicarlos al afrontamiento
efectivo, a la bsqueda de recursos.
En la evaluacin de la personalidad resistente se pueden distinguir diferentes
periodos:
La primera generacin de escalas que evaluaban las tres dimensiones lo hacan
tanto de forma positiva como negativa, y tras los anlisis psicomtricos, finalmente se seleccionaron solo las variables negativas porque proporcionaban
mayor varianza explicada con relacin a la salud.
Debido a la crtica sobre la utilizacin de indicadores negativos para la evaluacin de una variable positiva, se desarrolla otra generacin de escalas entre
las que destaca el Personal Views Survey (PVS) (Hardiness Institute, 1985),
la escala ms utilizada para la dimensin de este constructo.

Una de las caractersticas clave de este concepto es su conceptualizacin


dinmica. Al hablar de la personalidad resistente, Maddi (1998), distingue entre
aprendizaje temprano y aprendizaje tardo. En el primero, la fuente de influencia fundamental son los padres ya que su accin influye en el aprendizaje de
caractersticas directamente vinculadas a cada una de las dimensiones de la personalidad resistente. En el aprendizaje tardo, se parte de la hiptesis de que si la

Los recursos de la personalidad

125

personalidad resistente se puede aprender en la niez, tambin es susceptible de


entrenamiento en la edad adulta, a pesar de que hbitos ya adquiridos dificulten
este aprendizaje. Esta caracterstica convierte a la personalidad resistente en una
dimensin hbil para su utilizacin desde la salud laboral, tanto desde un punto
de vista preventivo como interventivo.
Numerosos estudios han correlacionado la personalidad resistente con procesos saludables tales como estrategias de afrontamiento adaptativas, bsqueda de apoyo social
y desarrollo de estilos de vida saludables (Kobasa, 1979; Kobasa, Maddi y Courington,
1981; Maddi y Kobasa, 1984; Moreno-Jimnez, Garrosa y Gonzlez, 2000a; MorenoJimnez et al., 2001b; Peacoba et al., 1998; Sheppard y Kashani, 1991). Por ejemplo, las
relaciones encontradas entre personalidad resistente y estrs de rol, desgaste profesional
y cada una de las dimensiones del mismo segn MBI (agotamiento emocional, despersonalizacin y falta de realizacin) son inversas y negativas. En concreto, la variable de
compromiso es la que aparece con mayor poder explicativo del estrs de rol y la de reto
en referencia al desgaste profesional (Moreno-Jimnez et al., 2000a).
Los individuos con personalidad resistente por lo tanto presentan actitudes protectoras ante elementos no saludables como el estrs y el desgaste profesional y facilitadoras
de estrategias de afrontamiento adaptativas, de manejo y de control de la realidad.
La personalidad resistente se presenta as como un componente ms de una personalidad positiva favorecedora de procesos salutognicos (Figura 3.4).

Figura 3.4. Modelo personalidad resistente y salud (adaptado del Hardiness Institute, 2001)

As lo demuestran trabajos como el de Kash et al. (2000) sobre personal de


servicios de oncologa, en el que evaluaron estresores, variables de personalidad,

126

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

desgaste profesional, sntomas fsicos y psicolgicos, estrategias de afrontamiento


y apoyo social, encontrando que, si bien esta poblacin presentaba elevados niveles
de agotamiento emocional, despersonalizacin y baja realizacin profesional, dichos
resultados eran significativamente menores en aquellas personas que puntuaban alto
en personalidad resistente.
En resumen, la personalidad resistente acta sobre la salud mediante diferentes
mecanismos:
Modifica la percepcin de los estmulos estresantes hacindolos cognitivamente menos estresantes.
Induce un determinado estilo de afrontamiento centrado en el problema.
Influye sobre la utilizacin del apoyo social.
Favorece cambios hacia determinados estilos de vida saludables.
Ejerce efectos positivos de tipo fisiolgico.

A pesar de todo este desarrollo terico y emprico, el constructo no est exento


de crticas. Algunos autores no confirman la asociacin positiva entre personalidad
resistente y salud indicando que no ejerce un efecto modulador sobre el estrs o
incluso que no ejerce efectos directos sobre la salud (Brookings y Bolton, 1997; Hull,
van Treuren y Virnelli, 1987). Otros estudios encuentran resultados significativos
entre trabajadores pero no entre estudiantes (Rhodewalt y Zone, 1989), y desde
un punto de vista metodolgico, algunos autores plantean la independencia de la
dimensin de reto frente a los otros dos componentes de la personalidad resistente
(Peacoba y Moreno-Jimnez, 2000).

3.2.3.3. Los recursos emocionales: la competencia emocional


"Dad palabras al dolor, la pena que no habla
cuchichea al corazn demasiado cargado
y lo invita a romperse".
William Shakespeare, Macbeth.
Las profesiones asistenciales en general se inscriben entre las actividades con
mayor exposicin al trabajo emocional. Bajo esta denominacin se incluye una
caracterstica de determinados trabajos que se desarrollan en interaccin con otras

Los recursos de la personalidad

127

personas. Se trata de un constructo multidimensional (Zapf, Vogt, Seifert, Mertini y Isic, 1999), en el que diversos factores como la expresin de emociones
positivas y negativas, la variedad y frecuencia de las emociones expresadas, los
requerimientos emocionales del puesto de trabajo y el control sobre las situaciones
de interaccin van a configurar diversas influencias sobre el propio trabajador y
sobre la efectividad de su desempeo. La definicin y operativizacin del trabajo
emocional es relativamente reciente y su desarrollo nos ofrece resultados todava
inconsistentes entre las distintas aproximaciones. En gran parte esto se debe a las
diferentes formas que adopta segn los modelos tericos de partida y metodologa
de evaluacin.
Algunos autores lo definen como el manejo o modificacin de las emociones
como una parte ms del rol profesional (Hochschild, 1983), como los requerimientos profesionales que implican mostrar las emociones apropiadas para dar una
imagen determinada (Bailey, 1996) o como el esfuerzo, planificacin y control
necesarios para expresar en la organizacin emociones deseadas en las relaciones
interpersonales (Morris y Feldman, 1996). En general todas estas definiciones
comparten una serie de caractersticas descriptivas:
El trabajo emocional ocurre en situaciones de interaccin personal con los
usuarios de su trabajo (cara a cara o voz a voz).
Las emociones implicadas influyen en las emociones de otras personas, sus
actitudes y conductas.
La expresin de esas emociones sigue determinadas reglas.

Concretamente, en relacin con el desgaste profesional, algunos autores proponen una estrecha relacin entre disonancia emocional y los niveles de ambigedad
de rol y conflicto de rol, ambos frecuentes predictores de desgaste profesional (Lee
y Ashforth, 1996). La disonancia emocional adems parece relacionarse de forma
positiva con agotamiento emocional y despersonalizacin (Heuven y Bakker, 2003;
Zapf, 2002).
Desde esta perspectiva, el manejo y control individual de las emociones en el
trabajo parece mostrarse como un factor que podra tener un papel relevante frente
al desgaste emocional. A la capacidad y autoeficacia en el conocimiento de las
propias emociones, de expresarlas verbalmente, la habilidad para diferenciar y
entender las emociones de los dems, de empatizar, de utilizar estrategias adaptativas ante las emociones negativas o el estrs en contextos sociales, se le denomina
competencia emocional, y tiene como caracterstica esencial derivar de un proceso
de maduracin y crecimiento personal (Saarni, 2000).

128

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Segn esta autora, las consecuencias de la competencia emocional sern:


La adquisicin de destrezas en el manejo de las propias emociones como
estrategia de afrontamiento.
Un sentimiento de bienestar subjetivo facilitado por la capacidad de autoeficacia emocional.
Resiliencia (capacidad de recuperacin efectiva tras una experiencia adversa)
de cara al afrontamiento de futuras circunstancias.

Se trata de un concepto unido a los propios valores y disposiciones morales de


la persona, que se desarrolla a lo largo de nuestra vida con la finalidad de manejar
la realidad de un modo emocionalmente efectivo en relacin con nuestras metas y
objetivos (Saarni, 1999). Otros autores, con una consideracin an ms global y desde
el mbito del trabajo, aaden que este manejo emocional es adems acorde con las
metas y normas de la propia organizacin (Verbeke, Belschak y Bagozzi, 2004).
La importancia de la competencia emocional en las profesiones asistenciales ha
sido ratificada por algunos autores como Heron (1990), que describe la competencia
emocional como una condicin necesaria en los servicios asistenciales para que las
relaciones con los usuarios no se contaminene de la propia ansiedad y estrs. Se seala
a su vez como un medio constructivo de afrontamiento y de expresin de conductas
socialmente adaptativas (Eisenberg, 2000) y se asocia negativamente al desgaste
emocional y positivamente al compromiso laboral, dirigiendo el manejo emocional
hacia estados de eficacia y bienestar en la persona (Garrosa, 2006).
El instrumento que ms se ha utilizado para la evaluacin de la competencia
emocional ha sido el Emotional Competente Inventory (ECI) (Boyatzis, Goleman
y Rhee, 2000), pero la conceptualizacin de estos autores incluye la competencia
emocional como parte de la inteligencia emocional.
En nuestro pas, desde el modelo terico de Saarni, y bajo una conceptualizacin de la competencia emocional como variable de personalidad que acta como
recurso de afrontamiento, la profesora Eva Garrosa ha desarrollado el Cuestionario
de Competencia Emocional (CEMO), que en su primera versin (Moreno-Jimnez,
Garrosa, Losada, Morante y Rodrguez, 2004b; Garrosa, 2006) se constituye en una
estructura factorial de cinco dimensiones:
1. Discriminacin emocional: implica el conocimiento de las propias emociones,
la habilidad para diferenciar y entender las emociones de los otros.
2. Autocontrol emocional: evala en qu medida la persona es capaz de controlar
sus propias emociones en funcin de lo requerido por la situacin.

Los recursos de la personalidad

129

3. Expresin verbal de las emociones: evala la habilidad para expresar con un


vocabulario amplio y variado las emociones.
4. Empata: capacidad para empalizar y simpatizar implicndose en las experiencias emocionales de los otros, ponindose en el lugar de otras personas.
5. Autoeficacia emocional: evala la capacidad emocional de la persona, sin
necesidad de grandes eventos o acontecimientos especiales.

En la actualidad se est trabajando sobre la reformulacin del constructo medido


por el CEMO, en funcin de tres factores bsicos: discriminacin emocional, expresin verbal de las emociones y empata (Garrosa, Moreno-Jimnez, Gonzlez y
Glvez, 2006).
Con el CEMO se ha analizado la relacin entre la competencia emocional y la
sintomatologa de estrs, encontrando que la dimensin de expresin verbal de las
emociones es la que posee un mayor peso en la explicacin de la salud (MorenoJimnez et al., 2004b) y su relacin con otras variables de personalidad positiva
como personalidad resistente, afecto positivo y negativo, autoeficacia, autoestima
y optimismo; confirmando su pertenecia conceptual a la afectividad positiva de la
persona y su papel en un modelo de resistencia o vulnerabilidad al desgaste profesional (Figura 3.5) (Garrosa, 2006; Garrosa et al., 2006).

Figura 3.5. Modelo de resistencia o vulnerabilidad al desgaste profesional


(Garrosa, 2006).

130

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

En recientes estudios donde se analiza la influencia del estrs de rol y la competencia emocional sobre el desgaste profesional y el engagement, se ha comprobado
que el desgaste profesional est ms relacionado con el estrs de rol, mientras que
las variables de competencia emocional, concretamente la empata tienen un importante papel explicativo del engagement (para las tres dimensiones: vigor, dedicacin
y absorcin), probablemente a travs de procesos que minimizan el aislamiento y
crean un ambiente propicio para la comunicacin emocional y solucin de problemas
(Garrosa et al. 2008).

3.3. LA CAPACIDAD DE ESTABLECER CAMBIOS:


RENOVAR Y MANTENER LA ILUSIN POR EL
TRABAJO

"... y ray con una tiza el muro de mi hasto como una pizarra de
escolar y volv a recomenzar mi vida por el poder de una palabra
escrita en silencio. Libertad."
Blas de Otero.
Entendemos por flexibilidad adaptativa la capacidad individual de adaptarse a
las circunstancias cambiantes que afectan a la vida (laboral) de una persona y de
considerar el cambio como una oportunidad de desarrollo, de aprendizaje. La capacidad de anticiparse a las demandas para obtener un futuro resultado adaptativo y
funcional. No se trata de una personalidad voluble, con cambios arbitrarios, sino
adaptativos, orientados hacia una meta.
Howard Gardner, el autor de la teora de las inteligencias mltiples, ha desarrollado recientemente una lnea de estudio a cerca de lo que denomina mentes flexibles
(Gardner, 2004). Segn este autor, todos desarrollamos a lo largo de la vida representaciones mentales, algunas de ellas sern realistas o adaptativas y otras incorrectas
o incluso falsas, y muchas, adems, resistentes al cambio. El cambio mental supone
transformar esas representaciones mentales.
Concretamente en el mbito laboral, un slido cdigo tico, el apoyo de compaeros y mentores durante el periodo de formacin, y las experiencias peridicas de
refuerzo, son elementos que consolidarn una perspectiva cognitiva positiva frente
al trabajo. La consecucin de un buen trabajo, segn Gardner, requiere dos clases
de cambio mental: el convencimiento de que el buen trabajo es una parte importante
de la vida y no merece la pena dejarlo todo en manos de los dems, y la creacin

Los recursos de la personalidad

131

de experiencias destinadas a incrementar la incidencia del buen trabajo. Para ello


propone enfrentarse a tres retos:
Misin: cul es la misin de nuestra profesin?, por qu nos dedicamos a
ella? cmo concebimos nuestro mbito correspondiente?
Modelos: buscar y reconocer modelos, aprendiendo de los positivos y de los
negativos.
La prueba del espejo: peridicamente mirarse al espejo y preguntarse aspectos
individuales como soy un buen trabajador?, estoy orgulloso de mi trabajo?;
si no es as, qu puedo hacer para ser un buen trabajador? Y ms genricos,
es mi profesin un ejemplo de buen trabajo?

Una aproximacin semejante es la propuesta en el modelo de Bar-On de inteligencia emocional (1997) en una de sus cinco dimensiones clave:
1. Componente intrapersonal: incluye la autoidentificacin general del individuo, la autoconciencia emocional, la asertividad, la autorrealizacin e independencia emocional, la autoconciencia y la autoevaluacin.
2. Componente interpersonal: compuesto por la empata, la responsabilidad
social y las relaciones sociales.
3. Componente de manejo de emociones: con la capacidad para tolerar presiones
y estrs y la capacidad de controlar impulsos.
4. Componente de estado de nimo: incluye el optimismo y la satisfaccin.
5. Componente de adaptabilidad: este componente se refiere a la capacidad
del individuo para evaluar correctamente la realidad y ajustarse de manera
eficiente a nuevas situaciones, as como a su capacidad para crear soluciones
adecuadas a los problemas diarios. Incluye las nociones de prueba de la realidad (reality testing), flexibilidad y capacidad para solucionar problemas.

Esta ltima dimensin permite la adaptacin a situaciones cambiantes, establecer


cambios sobre la forma de pensar y de comportarse, si con ello se va a obtener un
resultado ms funcional.
El autor sostiene que la inteligencia emocional propuesta en su modelo predice
el xito de la adaptacin de un individuo a las demandas y presiones del ambiente
y desarrolla el instrumento EQ-i para su evaluacin. Concretamente, en el entorno
ocupacional esta adaptacin se relaciona con el nivel alcanzado en una actividad

132

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

determinada, como la profesin, el xito acadmico, la capacidad de encajar en una


cultura, el manejo de estrs y la presin ocupacional. Segn su autor, las personas
que puntan bajo en flexibilidad, mantienen pensamientos y conductas rgidas en su
vida cotidiana, siendo ambas caractersticas comunes a algunos trastornos como el
neuroticismo (Bar-On, 2000). Por lo tanto, propone la adaptabilidad como un criterio
de salud individual bsico para la prediccin del xito ocupacional y del comportamiento laboral (Bar-On, 1997; Bar-On, Brown, Kirkcaldy y Thom, 2000).
Hablamos de una variable disposicional individual. Rojas Marcos seala que
a travs de una capacidad de adaptacin es por lo que el ser humano se adapta
a situaciones que cambian y es lo que permite que las propias creencias y hbitos
cambien segn las nuevas necesidades. Esta competencia es especialmente til en
situaciones de dificultad o crisis, ya que, como recuerda el autor: La palabra crisis
en la caligrafa china, se escribe uniendo los smbolos de peligro y oportunidad. Esta
expresin capta la esencia de nuestra incierta vida normal porque esta tambin tiene
dos facetas: [...] el peligro es que a consecuencia del desasosiego y la vulnerabilidad
que sentimos, nos paralicemos, nos estanquemos y nos aislemos. Al mismo tiempo,
esta situacin de inseguridad nos ofrece la oportunidad de crecer emocionalmente
(Rojas Marcos, 2004, p. 165).
Desde su perspectiva, se trata de una capacidad que se desarrolla en el ser humano
como parte de su personalidad y que tiene la posibilidad de desarrollarse mediante
el aprendizaje:
Informndonos: porque el conocimiento de la realidad ayuda a soportar circunstancias difciles (casi siempre es peor lo imaginado).
Diversificndonos: no dependiendo de una sola fuente para obtener satisfaccin de la vida.
Relacionndonos: porque las relaciones gratificantes aumentan la satisfaccin
general con la vida y dan el apoyo para superar las desgracias y dificultades.
Con pensamiento crtico: interpretando la realidad.
Actuando: con una personalidad proactiva.

Enlazando con el ltimo aspecto, merece mencin otro concepto como es el de


conducta proactiva. Se define, por algunos autores, como una aproximacin activa
hacia el trabajo con el fin de mejorar determinadas situaciones, o crear situaciones
nuevas; lo que implica cambios en el estatus quo de las circunstancias y no una
adaptacin pasiva o de resistencia a las mismas (Crant, 2000). La conducta proactiva supone mejorar los mtodos y procedimientos de trabajo as como desarrollar

Los recursos de la personalidad

133

caractersticas personales que sirvan para afrontar situaciones futuras (Frese, Kring,
Soose, y Zempel, 1996; Parker, 2000). Se trata de una disposicin individual que
incluye la iniciativa personal (Frese et al., 1996), la capacidad de adoptar cambios
(Morrison y Phelps, 1999), de mantener una flexibilidad de rol (Parker, Wall y Jackson, 1997) y una bsqueda activa de oportunidades de aprendizaje y compromiso
en dichas actividades (Frese et al., 1996).
En los primeros estudios sobre la misma, predominaba una visin como disposicin individual estable en las personas que estaba relacionada con otras dimensiones
de personalidad de los cinco grandes como ser extravertido y concienzudo (Baterman
y Crant, 1993), pero recientemente, desde una perspectiva ms transaccional, se ha
confirmado el papel activo que asigna el sujeto, y cmo a su vez se ve influenciada
por factores organizacionales y del lugar de trabajo (Fay y Frese, 2001).
Esta ltima visin est abriendo una lnea de trabajo en la que la conducta proactiva se analiza como variable de personalidad positiva y se estudia, por ejemplo,
su relacin con otras dimensiones como la recuperacin ante el estrs (recovery) y
la vinculacin psicolgica con el trabajo (engagement) (Sonnentag, 2003). Sabine
Sonnentag encuentra una relacin entre la capacidad de recuperacin de los individuos ante el estrs y la conducta proactiva que est mediada por el compromiso en
el trabajo (Figura 3.6).

Figura 3.6. Relacin entre recuperacin al estrs,engagement y conducta proactiva


(Sonnentag, 2003).

Si el engagement es, segn algunos autores, un polo opuesto al desgaste profesional, sera interesante comprobar las relaciones que se establecen entre la conducta proactiva y este riesgo psicosocial, sin embargo es escasa la investigacin al
respecto. Un reciente estudio de la misma autora junto a Charlotte Fritz analizando
desgaste profesional, evaluado a travs del cuestionario OLBI (Demerouti et al.,
2003), con las dimensiones de agotamiento y falta de compromiso (disengagement),
indica que dos componentes de la conducta proactiva, la iniciativa personal y la

134

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

bsqueda de aprendizaje, tienen capacidad predictiva sobre la falta de compromiso


(Fritz y Sonnentag, 2005).
Toda esta evolucin en el estudio de la conducta proactiva ha hecho que en la
actualidad, algunos autores hablen de personalidad proactiva para describir uno de
los factores determinantes de conductas proactivas en las organizaciones. Los trabajadores con personalidad proactiva usan la iniciativa, perseveran ante las dificultades y
modifican y controlan el ambiente (Baterman et al., 1993), usando esas competencias
para el desarrollo profesional y la satisfaccin con la carrera profesional (Seibert,
Kraimer y Crant, 2001). Adems son capaces de crear las redes necesarias para recibir apoyo social en su trabajo que sustente dichas iniciativas y potencie el desarrollo
profesional (Thompson, 2005). Esta lnea de trabajo est permitiendo el anlisis de
la personalidad proactiva en relacin con factores de salud y bienestar, tales como el
ajuste de la persona al entorno laboral (Griffin y Hesketh, 2003), o la satisfaccin con
el trabajo y la carrera profesional (Erdogan y Bauer, 2005).
Desde nuestra perspectiva, el estudio del componente de adaptabilidad de la personalidad, su dimensin proactiva, otorga al individuo un papel protagonista en su
bienestar y salud laboral ya que supone no solo la posibilidad de establecer cambios
cognitivos, sino tambien una intencin de conductas saludables. Frente al tradicional
estudio del comportamiento como riesgo, propone una perspectiva de anlisis del
comportamiento salutognico que hasta el momento no tiene un instrumento de
medida.
Todos los modelos parciales revisados nos ofrecen una visin positiva y proactiva
del ser humano ante el estrs y las dificultades. Quizs, como sugieren Oullette y
Di Placido (2001), la respuesta no est de manera diferenciada en cada uno de esos
modelos sino en el enfoque que resulta del conjunto de ellos y que transmiten una
imagen y un modelo terico de la persona basado en la capacidad y posibilidad que
tiene de planificar su accin, anticiparse a algunos eventos, construir cognitivamente la percepcin que tiene de la realidad, y especialmente de los acontecimientos
que le hieren y le golpean, suscitando dolor, malestar y conductas de evitacin, y,
finalmente de autorregular sus conductas y emociones aun cuando esta accin sea
aversiva y no contribuya a obtener beneficios personales inmediatos.
La personalidad no es una unidad unidimensional, su estructura se infiere a travs
de la accin del individuo, y como sugiere Fierro (2002) constituye un constructo
terico, potencialmente capaz de aglutinar y resumir un conjunto de relaciones
existentes entre diferentes variables observadas. Renovar la ilusin por el trabajo
en procesos de desgaste pofesional incluir partir del autoconocimiento, recuperar
el autocontrol, desarrollar competencias personales y reconstruir la identidad profesional; aprender a cuidarse para poder cuidar.

Los recursos de la personalidad

En conclusin:
La utilizacin de una perspectiva procesual y transaccional de la personalidad puede aportar datos relevantes sobre las variables individuales que
actan como recursos positivos frente al desgaste profesional. Como primera aproximacin a este enfoque, puede ser de utilidad partir de algunos
modelos parciales de personalidad positiva con el objetivo de conocer un
poco ms sobre los mecanismos de accin de los recursos funcionales de
un sujeto activo ante situaciones relevantes para su salud.

135

II
parte segunda:
Gua de buenas prcticas para la
prevencin e intervencin sobre el
desgaste profesional mdico

4
Introduccin

Tratndose de un problema multidimensional, tal y como se ha comprobado,


la prevencin del desgaste profesional en los facultativos, as como de sus consecuencias individuales y organizacionales, pasa por una actuacin simultnea en las
diferentes fases del proceso y en todos los niveles afectados (Figura 4.1).

Figura 4.1. Esquema de la actuacin preventiva e interventiva sobre el desgaste


profesional mdico.

139

140

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Desde esa perspectiva, se plantean algunas lneas de actuacin sobre las fuentes
estresoras, con objeto de evitar los desencadenantes y/o cambiar la naturaleza de
dicho estresor antes de que se perciba como tal, se cronifique y origine el desgaste profesional: prevencin primaria; actuando sobre la gestin y control del
desgaste profesional antes de que se desencadenen sus consecuentes: prevencin
secundaria; e interviniendo sobre la sintomatologa, prdida del bienestar y salud
del mdico y de la organizacin sanitaria, cuando ya existe el desgaste profesional
entre sus facultativos: intervencin.

5
Prevencin primaria

En la primera parte de esta obra se han revisado los principales desencadenantes


del desgaste profesional en general y de la profesin mdica en particular. La prevencin primaria deber orientarse a la intervencin sobre dichos aspectos. Adems,
la investigacin cientfica ha puesto de manifiesto que la vinculacin psicolgica
con el trabajo o engagement depende en gran medida de factores organizacionales
tales como recursos laborales relativos a la autonoma en el trabajo, el apoyo social
de compaeros y superiores, caractersticas motivadoras del puesto, variedad de la
tarea y facilidades de formacin (Demerouti et al., 2001a; Salanova, Schaufeli et
al., 2000; Schaufeli y Bakker, 2004), as como de factores individuales, como las
creencias sobre la propia eficacia profesional, la capacidad de generalizar emociones
positivas desde el trabajo a casa o viceversa, y la capacidad de recuperacin de los
esfuerzos fsicos, mentales y emocionales del trabajo (Salanova, Peir y Schaufeli,
2002; Montgomery, Peeters, Schaufeli y Den Ouden, 2003; Sonnentag, 2003).
La prevencin del desgaste profesional implicar disminuir los factores desencadenantes de desgaste e incrementar los factores potenciadores del engagement
o vinculacin con el trabajo. Para ello Leiter (2006) propone intervenir sobre seis
reas:
1. La sobrecarga laboral: priorizando tareas y facilitando la innovacin
Desde nuestra perspectiva, en el caso de la profesin mdica, el control sobre la
presin asistencial, la distribucin de los cupos, la posibilidad de desempear
otras tareas adems de la asistencial (como la investigacin y docencia, por
ejemplo), seran acciones orientadas al manejo de esta rea.

141

142

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

2. Control: facilitando el desarrollo en los profesionales de habilidades para


la toma de decisiones, el trabajo en grupo y el conocimiento de objetivos
y valores de la organizacin
Incluyendo actuaciones orientadas a dotar a los mdicos de una mayor autonoma en la organizacin del propio trabajo, reuniones peridicas de coordinacin con el equipo de trabajo y potenciacin de la formacin continuada
en los facultativos.
3. Recompensas: gratificaciones, retroalimentacin positiva y agradecimiento percibido por el trabajo realizado
En este aspecto, consideramos que la formacin de supervisores, jefes de
servicio, tutores de residentes y responsables de los equipos de trabajo, ser
clave para favorecer estilos de liderazgo proactivos, participativos y que sepan
dar un feedback adecuado y positivo sobre la tarea y procedimientos llevados
a cabo.
4. Comunidad: potenciando los equipos de trabajo, la comunicacin interna
y los procesos de mediacin entre los mismos
Como se desarrolla en profundidad en el siguiente apartado, potenciar el
grupo o equipo de trabajo mdico permitir al profesional tanto un apoyo
instrumental como emocional en su trabajo diario.
5. Respeto, justicia: procedimientos de trabajo adecuadamente definidos,
transparentes y facilitando la equidad percibida
Sern elementos a conseguir mediante la claridad en la definicin de las
funciones, la difusin y conocimiento de las mismas por todos los miembros
del equipo de trabajo y la vigilancia del equilibrio en su distribucin y reconocimiento.
6. Valores: congruencia entre los de la organizacin, los individuos que la
componen y la interaccin entre ambas partes, orientando en ellos a los
nuevos trabajadores que se incorporen a la organizacin
Esta rea, en nuestra sociedad, es quizs especialmente importante y complicada a la vez. Los cambios administrativos, sociales y organizacionales no
siempre coinciden con la orientacin de la medicina que los profesionales
consideran necesaria y desean llevar a cabo. El esfuerzo de congruencia tiene
que provenir de ambas partes, porque las organizaciones siempre se mueven
(en buena o mala direccin).
Teniendo en cuenta dichos aspectos, a continuacin exponemos algunas lneas
de intervencin desde las que abordarlos, teniendo como objetivo principal la

Prevencin primaria

143

prevencin primaria del desgaste profesional y la facilitacin de la vinculacin


psicolgica con el trabajo de los profesionales mdicos.

5.1. AFRONTAMIENTO DEL DESGASTE


pROFESIONAL MDICO COMO UN PROBLEMA
DE SALUD PBLICA
Si defendemos la tesis del desgaste profesional como un problema de salud
pblica, las medidas de prevencin primaria propuestas deben tener tanto una perspectiva genrica, desde las administraciones y polticas sanitarias, como especfica,
desde cada organizacin sanitaria.

5.1.1. Educacin para la salud


Educar para la salud y establecer polticas de promocin de la misma es una
potente herramienta de la salud pblica que puede ser utilizada como elemento de
prevencin primaria sobre los antecedentes de tipo sociolgico del desgaste profesional mdico (presin social y deterioro social de la profesin).
Con frecuencia se establecen programas educacionales sobre pautas de comportamientos saludables en la poblacin en general, pero todava es escasa la difusin
de informacin sobre derechos y deberes de los pacientes de forma equilibrada.
La sensibilizacin de la poblacin en este sentido como un factor relevante sobre la
calidad asistencial que van a recibir, la insistencia sobre la adecuada utilizacin del
sistema sanitario y las normas y regulaciones del mismo, la difusin de la relevancia
del trabajo mdico y el cuidado de su imagen social como algo cercano a la sociedad
(con xitos y limitaciones) podran disearse como pautas de prevencin del desgaste
profesional y de armonizacin en la relacin mdico-paciente.
Es importante tambin sealar que aspectos que son tratados por la salud pblica
habitualmente como son los hbitos alimentarios, de sueo, adicciones y estilos de
vida saludable en general, cobran especial importancia en la profesin mdica donde
existen altos riesgos de consecuencias negativas para la salud de los facultativos
con desgaste profesional y entre los que es frecuente conductas de autoprescripcin,
autoterapia, tendencia a negar y ocultar problemas de salud, etc. (Arteman, 2000).
Ms adelante se desarrollar el tema de la formacin en prevencin a lo largo de la
carrera mdica, pero es oportuno en este punto indicar que los facultativos tambin
deben ser receptores de una educacin para la salud, conciencindoles sobre los
factores clave para su propio bienestar fsico, psicolgico y social.

144

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Un ejemplo de esta formacin aplicada al entorno laboral es la que se ocupa


de conductas saludables ante el trabajo a turnos, guardias, etc. Esta formacin e
informacin debe siempre ir acompaada de la facilitacin de las medidas propuestas por parte de la organizacin sanitaria (con lugares de descanso, posibilidad de
alimentacin y bebida, control de las condiciones ambientales del lugar de trabajo
como la temperatura, ruido, vibraciones, etc.) y transmitirse a los facultativos desde
los primeros aos de residencia.

5.1.2. Apoyo administrativo


Las polticas gubernamentales sobre la profesin mdica (normas y regulaciones) deberan incluir, en su diseo y elaboracin, la consideracin de los factores
desencadenantes de los riesgos psicosociales especficos de este grupo poblacional,
incluido el desgaste profesional. En su desarrollo, por ejemplo, deberan tenerse en
cuenta aspectos relativos a las demandas laborales y recursos humanos y materiales
necesarios para el desarrollo de la actividad asistencial, las caractersticas especficas
de la poblacin de cada zona asistencial, las condiciones fsicas del puesto de trabajo
y la coordinacin de los distintos niveles asistenciales. Otros factores influyentes en
la carga de trabajo y presin asistencial, como el tiempo establecido para la atencin al paciente, es un elemento a considerar de forma especial entre las medidas
destinadas a atencin primaria.
Desde un punto de vista positivo, elementos como las circunstancias organizacionales que favorezcan el compromiso y motivacin, los estilos de supervisin
positivos, la formacin continuada a lo largo de la carrera profesional, el desarrollo
de habilidades y competencias, seran factores a integrar en dicha normativa. En este
sentido, existen algunos intentos, importantes aunque todava insuficientes, o en sus
primeras fases de aplicacin, de tratar temas relevantes desde esta perspectiva (Ley
de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud (LCC), Ley de Ordenacin de
las Profesiones Sanitarias (LOPS) y Ley de Estatuto Marco (LEM)) donde se tratan
factores como los referentes a la carrera profesional que pretenden incentivar a los
profesionales, trabajar sobre su motivacin y clima laboral en general, considerar
aspectos como la mejora salarial, el reconocimiento del prestigio y competencia
profesional, y la orientacin del propio desarrollo profesional.
En el Libro Blanco de la Salud Pblica (Consejera de Sanidad y Consumo de la
Comunidad de Madrid, 2005) se menciona la importancia de la incorporacin de la
salud laboral a la administracin de salud pblica y se establecen una serie de recomendaciones tales como la revisin de los sistemas de informacin en salud pblica
para la inclusin de variables ocupacionales y del lugar de trabajo en las mismas,

Prevencin primaria

145

impulsar la formacin de los trabajadores jvenes acerca de los riesgos laborales,


impulsar los servicios de salud laboral y las unidades de prevencin de riesgos laborales en las organizaciones, y estudiar la inclusin progresiva de tareas y recursos de
salud laboral en la estructura territorial de salud pblica. Aplicar estos principios en
las reas de atencin primaria y hospitales es un reto an por cumplir ante el cual el
apoyo de la Administracin ser requisito imprescindible para implantar esa cultura
de salud de forma prctica y aplicada.
De igual manera, la Organizacin Internacional del Trabajo public en 2004 el
informe Social dialogue in the health services: A tool for practical guidance (Dilogo social en los servicios de salud: una herramienta de orientacin prctica), en
que se afirma que un elemento esencial del dilogo social en los servicios de salud
es el hecho bsico de que gobiernos, empleadores y trabajadores no solo desean
abstenerse de perjudicar (en alusin al Juramento Hipocrtico y su premisa principal
Primum non nocere) sino que tambin pretenden ofrecer al pblico una asistencia
sanitaria de calidad, y cuidar a los trabajadores de los servicios de salud. Garantizar
que ejerzan su trabajo en adecuadas condiciones de trabajo, reforzar el servicio
prestado a los destinatarios finales del dilogo social: los pacientes.

Probablemente un factor que puede ser determinante para el apoyo administrativo en el establecimiento de estas lneas de trabajo desde la perspectiva
de la salud pblica, sea la necesidad de incluir el desgaste profesional como
una enfermedad laboral que puede afectar a la poblacin asistencial. Hasta
el momento la jurisprudencia lo ratifica como accidente de trabajo pero esto
no ha sido suficiente para la elaboracin de programas oficiales de accin
diagnstica y preventiva.

5.2. PROGRAMAS FORMATIVOS DE LOS


PROFESIONALES MDICOS

5.2.1. Formacin bsica o de pregrado


La integracin de la formacin tericoclnica y de la formacin biomdica y
biopsicosocial es una necesidad para el correcto desarrollo de la profesin que los
planes de estudio no siempre aportan de forma suficientemente amplia al futuro
profesional.

146

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Incluir en el proceso formativo la adquisicin de competencias para la investigacin y el desarrollo de un pensamiento cientfico y de solucin de problemas
proporcionarn a los alumnos capacidades adaptativas necesarias para ser flexible
ante las futuras necesidades sociales y cientficas de su profesin.
La formacin sobre ciencias sociales y del comportamiento junto a la formacin biomdica y las habilidades clnicas, la inclusin de aspectos relativos
a la organizacin del trabajo, a la interaccin con los pacientes, al trabajo en
equipos multidisciplinares, etc., de forma transversal en los planes formativos
universitarios referidos a la prctica de la profesin, es una manera de incrementar la formacin e informacin de los futuros profesionales mdicos sobre los
riesgos psicosociales a los que se pueden ver expuestos y sus posibles estilos de
afrontamiento. Con esos contenidos tambin se podran ajustar sus expectativas
ante las dificultades del trabajo diario y transmitir habilidades y competencias
para su posterior desarrollo y aplicacin en los periodos de residencia y prctica
profesional.
Concretamente, en relacin al desgaste profesional, la informacin sobre su
presencia en la profesin, caractersticas especficas, facilitadores, consecuencias y
moduladores son contenidos que deberan comenzar a transmitirse a lo largo de la
formacin universitaria, transfiriendo as conocimientos que el alumno posteriormente podr contrastar con la experiencia.

5.2.2. Formacin de postgrado


Algunas aproximaciones parecen indicar diferencias significativas en algunos
componentes desencadenantes del proceso de desgaste profesional entre mdicos
de atencin primaria y especializada. Concretamente, parece que cuestiones tales
como la carga de trabajo en relacin con su realizacin bajo presin temporal es
un factor con un peso significativamente mayor entre los profesionales de atencin
primaria (Moreno, Glvez y Garrosa, 2004). En los estudios sobre las diferentes
especialidades mdicas se han encontrado mayores ndices de desgaste profesional
entre aquellos profesionales que tienen mayor contacto directo con los pacientes,
pero los resultados presentan variaciones en funcin de las variables organizacionales, de la tarea, individuales o sociolaborales que se incluyan, tales como la eleccin
voluntaria del puesto (Lopez-Castillo et al., 1999), la seguridad a la hora de aplicar
tratamientos, el tiempo de dedicacin para cada paciente, o los medios y recursos
disponibles (Olmedo Montes et al., 2001), entre otras. Segn estos resultados, la
formacin preventiva del desgaste profesional teniendo en cuenta la especializacin
desempeada parece un factor a considerar.

Prevencin primaria

147

El papel del tutor en el proceso formativo de postgrado es esencial y debe potenciar


cuestiones tales como el autoaprendizaje, la participacin, la integracin en equipos
multidisciplinares, etc. El ajuste de expectativas del residente en ese proceso, la deteccin de estereotipos errneos o poco adaptativos ante las dificultades y el aprendizaje
de estilos de afrontamiento adecuados sentarn las bases de una serie de recursos
necesarios para la prevencin del desgaste profesional en su prctica profesional.
Diferentes investigaciones sealan que existe asociacin entre una entrada
inadecuada en la organizacin y el desarrollo del desgaste profesional. Durante la
residencia y en los primeros aos de prctica profesional, los procedimientos de
socializacin anticipatoria permitirn una exposicin gradual a las demandas del
trabajo y prevenir el choque con la realidad si existen expectativas ilusorias o poco
ajustadas a la realidad.
Basndonos en una propuesta de Kramer (1974), estos procedimientos podran
incluir cuatro fases principales:
1. Exposicin ante situaciones laborales vividas por profesionales mdicos
experimentados y que pueden ser contrarias a sus expectativas. Adquisicin
de habilidades que han sido tiles a esos profesionales en dichas circunstancias.
2. Anlisis de los problemas planteados en la primera fase y establecimientos
de otras posibles lneas de actuacin y solucin de problemas.
3. Exposicin ante situaciones de interaccin personal en el trabajo y anlisis de
las circunstancias desde las diferentes perspectivas implicadas (por ejemplo,
mdico-enfermera o mdico-paciente).
4. Ensear y entrenar en tcnicas de negociacin y solucin de conflictos.

Las dos primeras fases se centran en el trabajo sobre las propias expectativas y
tienen el objetivo de que los nuevos mdicos sean conscientes de cmo piensan,
sienten y se comportan, mientras que la tercera intenta que evalen lo que los
dems esperan de ellos y que valoren sus posibilidades de xito/fracaso. La ltima
fase pretende la adquisicin de destrezas para convertirse en agentes de cambio.
Algunos expertos (Bonal Pitz, 1999) sugieren la importancia de la participacin
conjunta de residentes de distintos aos y mdicos experimentados en actividades
docentes, incrementando as la dinamizacin de las mismas y su productividad.
La formacin pre y postgrado es una herramienta de prevencin primaria que
no evitar la posible exposicin a circunstancias facilitadoras del desgaste pro-

148

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

fesional, por ese motivo es de vital importancia la formacin continuada durante


todo el ejercicio profesional, adems de la actuacin directa sobre los factores de
la organizacin.

5.2.3. La formacin continua


El aprendizaje, mantenimiento, generalizacin y ensayo de las habilidades preventivas ante los riesgos psicosociales del trabajo es algo a considerar durante toda
la vida profesional del mdico.
De forma paralela al incremento de competencias instrumentales desarrollado a
travs de los planes de formacin continua, sera tambin adecuado el desarrollo de
lneas de formacin sobre competencias psicosociales, necesarias para el manejo
y control del estrs crnico, evitando el desarrollo del desgaste profesional. La
necesidad de reciclaje continuo es una realidad de esta profesin y esto no excluye
a los factores de riesgo psicosocial. Los aos de experiencia pueden actuar como
moderador ante el desgaste profesional, pero tambin van unidos a nuevos estresores
que deben conocerse y afrontarse.
La promocin interna y los planes de carrera deberan facilitar al profesional
mdico el ajuste a los nuevos retos que su profesin le plantea. Desde esta perspectiva, la informacin inicial sobre el desgaste profesional deber ser actualizada y
adaptada a su evolucin profesional.

Todas las fases formativas mencionadas (bsica o de pregrado, postgrado


y formacin continua) no solo deberan incluir un programa de contenidos
determinado para cada una de ellas, sino ser lo suficientemente flexibles
para aportar a los facultativos la capacitacin ante la diversificacin profesional que les afectar en los diferentes momentos de su trayectoria profesional y aportarles la flexibilidad necesaria para el afrontamiento de esos
cambios. La formacin no deber centrarse solo en aptitudes sino tambin
en actitudes. Las necesidades y recursos de sus protagonistas (residentes,
profesionales experimentados, tutores, centros de salud y hospitales) deben
considerarse en relacin a dichos programas docentes. Probablemente, solo
desde esta perspectiva integradora se estar atendiendo tambin a las necesidades de salud de la poblacin y realizando una mejora continua de la
calidad asistencial.

Prevencin primaria

149

5.3. EL PAPEL PREVENTIVO DE LA ORGANIZACIN


SANITARIA

5.3.1. Gestin de la prevencin. Declogo de buenas prcticas


La gestin preventiva es una herramienta esencial para la prevencin primaria.
La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales dicta la obligacin de establecerla en
los centros de trabajo y los criterios mnimos que debe cumplir. Sin embargo, para
establecer una verdadera poltica preventiva (sobre el desgaste profesional y dems
riesgos laborales) y una gestin de calidad en relacin a la salud laboral, sern claves
algunos aspectos complementarios:
1. Implicacin desde los principales estamentos jerrquicos de gestin. Comprometindose y estableciendo las pautas necesarias para el cumplimiento de la
legislacin en materia preventiva en general y el desarrollo de una cultura de
prevencin en la organizacin sanitaria, no solo para la evitacin de accidentes,
sino tambin para la promocin de la salud entre los profesionales asistenciales.
2. Considerar la salud corporativa como parte de la excelencia empresarial,
lo que implicar una coherencia en las actuaciones y sistemas de la organizacin que tendrn como fin ltimo la calidad del servicio asistencial prestado
y el bienestar y seguridad de los profesionales que lo realizan. Preferentemente esta cultura organizacional debera quedar registrada por escrito en
el Manual de Gestin de la Prevencin.
3. El desarrollo de la poltica preventiva debe integrarse y afectar a todos los
estamentos del organigrama en la organizacin sanitaria en el reparto de
obligaciones preventivas, y concretarse en procedimientos y protocolos
de actuacin.
4. Junto al desarrollo de una poltica preventiva general que incluya los riesgos
psicosociales, el establecimiento especfico de un cdigo de buenas prcticas en relacin a los factores facilitadores del desgaste profesional, ser un
elemento importante para la concienciacin sobre el mismo y para el desarrollo de lneas de intervencin especficas.
5. Consideracin del desgaste profesional en las diferentes fases de la evaluacin
de riesgos1.

Vase siguiente apartado: "Deteccin y evaluacin del desgaste profesional".

150

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

6. Fomento de la participacin de todos los estamentos implicados en el desarrollo de las lneas de prevencin. La actividad desempeada por los Comits de
seguridad y salud de las organizaciones sanitarias ser una herramienta clave
en este aspecto.
7. Potenciacin de las unidades de salud laboral en los centros sanitarios y facilitacin de su colaboracin con otros servicios (direccin, recursos humanos,
etc.) con la finalidad de desarrollar un trabajo conjunto sobre aspectos tales
como:
Definicin de roles profesionales.
Rediseo de tareas y/o puestos de trabajo.
Rehabilitacin y recuperacin de personal afectado por desgaste profesional.
Mejora de vas y patrones de comunicacin interna.
8. Vigilancia de la salud de los profesionales y de los niveles de desgaste profesional en los mismos.
9. Asesora a los profesionales asistenciales sobre desgaste profesional y formas
de prevencin, manejo y control del mismo.
10. Difusin de todas estas medidas entre la poblacin asistencial de la organizacin.

5.3.2. Deteccin y evaluacin del desgaste profesional


Si partimos de una perspectiva prevencionista el objetivo no debe ser solo evaluar
la presencia/ausencia del sndrome. Hay otros elementos a considerar tales como:
Factores antecedentes especficos de la poblacin mdica. Nos dar la
informacin necesaria sobre los facilitadores del desgaste profesional, informacin necesaria para la intervencin individual pero tambin organizacional
porque facilitar la realizacin de mapas de riesgos en la organizacin sanitaria respecto al desgaste profesional y un adecuado marco de actuacin sobre
los desencadenantes del mismo.
Evaluacin de consecuentes. Tanto sobre los profesionales implicados de
forma individual como sobre el equipo de trabajo, servicio u organizacin en
general.
Evaluacin de factores moduladores. Estilos de afrontamiento empleados
y habilidades y competencias adecuadas para ello.

Prevencin primaria

151

Establecimiento de niveles bajos, medios y altos de desgaste profesional.


El criterio diagnstico ser bsico a la hora de planificar actividades preventivas e interventivas.

5.3.2.1. Evaluacin mediante cuestionario


Como se ha mencionado en apartados anteriores, son numerosas las formas de
medida genricas del desgaste profesional. Desde una perspectiva especfica, para
la evaluacin del desgaste profesional mdico, se propone el Cuestionario de desgaste profesional mdico (CDPM)2. El cuestionario analiza el proceso de desgaste
mediante cinco escalas:
Escala de variables sociodemogrficas: con la fnalidad de recoger informacin relativa a variables demogrficas (como gnero, edad, nmero de hijos,
estudios realizados, etc.) y sociolaborales (como situacin laboral, nivel asistencial, rea de especialidad, porcentaje de la jornada de trabajo en interaccin
con los pacientes, etc.).
Escala de antecedentes del desgaste profesional mdico: para el anlisis
de demandas del trabajo mdico de carcter social, organizacional y emocionales.
Escala del sndrome de desgaste profesional mdico: para la evaluacin
de componentes cognitivos, emocionales y conductuales del desgaste profesional
Escala de consecuentes del desgaste profesional mdico: analizando las
consecuencias personales y sociolaborales del mismo.
Escala de recursos personales positivos: para evaluar recursos personales
positivos tales como:
El compromiso, evaluado mediante los 8 tems correspondientes a esta
dimensin procedentes de la escala de personalidad resistente del cuestionario de desgaste profesional en enfermera (Moreno-Jimnez et al.,
2000a).
La comprensibilidad, con los 11 tems procedentes de la escala de sentido
de la coherencia, Orientation to Life Questionnaire (Antonovsky, 1987)
en su adaptacin a nuestro idioma por Moreno et al. (Moreno-Jimnez,
Alonso y lvarez, 1997a).
2

Vase en Anexo I tems del cuestionario y caractersticas psicomtricas.

152

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

La expresin verbal de las emociones (9 tems) y el autocontrol emocional (4 tems), as como variables de competencia emocional procedentes
ambas del cuestionario de competencia emocional (Moreno-Jimnez et
al., 2001a; Moreno-Jimnez et al., 2004b).

5.3.2.2. Evaluacin clnica. La entrevista como metodologa de anlisis


Desde una perspectiva clnica, existe controversia acerca de la nomenclatura
diagnstica de los sndromes asociados a eventos estresantes y acerca de los criterios diagnsticos para los mismos. Entre otras razones, esto se debe a que los
cuadros pueden ser variables entre s, tanto temporalmente como en gravedad,
y a que los acontecimientos que pueden desencadenar una reaccin de estrs en
un individuo puede no hacerlo en otro. El desgaste profesional no es ajeno a esta
controversia pero la relevancia adquirida por el sndrome obliga a considerar su
medicin clnica.
Este planteamiento supone establecer previamente la naturaleza clnica del burnout, es decir, identificar, desde una perspectiva psicopatolgica y de salud mental,
qu tipo de desorden o trastorno mental supone el desgaste profesional. No solo
se trata de un proceso abstracto de estrs laboral crnico, se trata de personas que
pierden parte de su identidad profesional y personal, por lo que metodologa de
anlisis clnica como el estudio de casos o la entrevista no sern mtodos menores
sino necesarios en el ejercicio del diagnstico clnico (Moreno-Jimnez, 2007).
A lo largo del estudio clnico del desgaste profesional encontramos diferentes
propuestas explicativas. Schaufeli et al. (2001) proponen, por ejemplo, que el desgaste profesional sea asociado a una forma de neurastenia laboral tal y como es
conceptualizada por el CIE-10, que establece como criterios: 1) la fatiga persistente,
2) al menos dos de los sntomas: dolores musculares, mareos, cefaleas, trastornos
del sueo, incapacidad para relajarse, irritabilidad y dispepsia, y 3) tales trastornos
no deben ser resultado de trastornos depresivos.
Otros autores han sealado la posibilidad de utilizar el manual DSM-IV (APA,
1995) para incluir el desgaste profesional en la categora de F43.9 Trastorno adaptativo no especificado, crnico [309.9] (Bibeau, Dussault y Larouche, 1989). Desde
esta perspectiva, se considerara el sndrome como no adaptativo (con desarrollo
de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresor psicosocial
identificable), con sintomatologa presente durante los tres meses siguientes al inicio
del estresor y con expresin clnica de acusado malestar, o significativo deterioro
de la actividad social, laboral o acadmica. Se encuadrara a su vez en el subtipo
no especificado por las reacciones desadaptativas que puede producir (quejas

Prevencin primaria

153

somticas, inhibicin laboral...) y que no se incluyen en otros subtipos especficos.


Adems se clasificara como crnico (con una duracin habitualmente superior
a seis meses). Esta posibilidad diagnstica no est exenta de limitaciones. Pedro
Gil Monte (2005), por ejemplo, indica que no recoge todas las caractersticas y
complejidad del desgaste profesional por lo que propone la posibilidad de incluirlo
en el manual como una patologa con entidad propia; sin embargo, es quizs la que
actualmente se ajuste ms a la realidad clnica del sndrome.
Los trastornos adaptativos se caracterizan por sntomas emocionales y/o conductuales clnicamente significativos que se desarrollan en respuesta a uno o ms
factores psicosociales de estrs identificables. Tanto el DSM-IV como la CIE-10,
consideran estos trastornos como un malestar que interfiere con la actividad social
del sujeto. La CIE-10 sugiere considerar dentro de las pautas diagnsticas:
La forma, contenido y gravedad de los sntomas.
Los antecedentes y la personalidad.
El acontecimiento estresante, la situacin o crisis biogrfica.
Desde una perspectiva clnica, de prevencin y/o de investigacin, adems de la
evaluacin psicomtrica del desgaste profesional, puede ser necesaria una evaluacin
cualitativa del mismo que incluya esas pautas diagnsticas, y que son metodolgicamente inaccesibles solo mediante la utilizacin de cuestionarios. Para ello se propone
una entrevista semiestructurada (Vase Anexo II) donde se analice el proceso de
desgaste profesional en relacin con otros aspectos cualitativos y biogrficos del
profesional.

5.3.3. La evaluacin del DP como riesgo laboral psicosocial


Como riesgo psicosocial del trabajo, el desgaste profesional deber estar sometido a otros criterios de evaluacin y control.
Siguiendo las fases propuestas por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene
en el Trabajo para la evaluacin general de riesgos (Gmez Cano, 1998), una propuesta para integrar el desgaste profesional en dicha evaluacin se podra concretar
de la siguiente manera:
1. Clasificacin de las actividades de trabajo. En las diferentes especialidades
mdicas, reas profesionales, actividades desarrolladas, etc., se deben conocer
los datos relativos a la incidencia del desgaste profesional en ellas, posibles
caractersticas facilitadoras del entorno o de la organizacin del trabajo, etc.

154

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

2. Anlisis de riesgos:
Identificacin de peligros. Teniendo en cuenta el carcter de las actividades
de trabajo y el lugar donde se desarrollan segn el apartado anterior; en la
lista de peligros a identificar durante la evaluacin general de riesgos se
deben incluir los que se conocen como antecedentes del desgaste profesional.
Estimacin del riesgo. Si se detectan dichos antecedentes (peligro) debe
estimarse el riesgo de desgaste profesional, determinando la potencial
severidad del dao (consecuentes) y la probabilidad de que ocurra el
hecho. Estas estimaciones presentan mayores dificultades cuando hablamos de riesgos psicosociales en comparacin con los riesgos de seguridad
o higiene, donde identificar si se trata de ligeramente daino, daino o
extremadamente daino es algo para lo que se pueden seguir criterios
tales como partes del cuerpo afectadas y establecer probabilidades altas,
medias y bajas es algo que vendr determinado por la ocurrencia del dao.
En el caso del desgaste profesional existen diferencias individuales que
pueden variar dicha severidad, por ello, desde un punto de vista preventivo,
no solo es necesario evaluar las consecuencias individuales, organizacionales y sociales que puede tener el desgaste del profesional mdico, sino
tambin los factores moduladores que pueden intervenir en ese proceso
as como establecer criterios en relacin con puntos de corte a partir de
los cuales hablar de prevalencias bajas, medias o altas.

3. Valoracin de los riesgos. Decidir si el riesgo de desgaste profesional es trivial, tolerable, moderado, importante o intolerable es algo posiblemente no
aplicable desde la perspectiva de buenas prcticas que promulga esta gua.
No estamos hablando de un nivel de estrs que sirva como motivador en el
desarrollo de la actividad profesional, no hay un nivel tolerable de desgaste
profesional, ya que estamos hablando de un problema crnico que surge
como un proceso. Valorar el riesgo en este caso debera consistir en sealar si
nos encontramos ante niveles bajos, medios o altos en ese proceso para poder
establecer las medidas preventivas e interventivas oportunas.

5.3.4. Otras estrategias desde la organizacin sanitaria


Schaufeli y Enzmann (1998) proponen cuatro grupos principales de estrategias
organizacionales ante el desgaste profesional:

Prevencin primaria

155

Vigilancia y valoracin peridica de los niveles de estrs y desgaste profesional que sirva de pauta para el establecimiento de prioridades de intervencin.
Eliminacin o reduccin de estresores.
Mejora del ajuste entre empleado y organizacin.
Institucionalizacin de proyectos y servicios en lo referente a salud corporativa y salud laboral.

El primer aspecto relativo a la evaluacin del desgaste profesional se desarrollar


en el captulo dedicado a la intervencin. En relacin a los restantes tres aspectos, y
desde el enfoque especfico del desgaste profesional en mdicos, parecen esenciales
algunas de las siguientes estrategias de buenas prcticas desde la organizacin:
Eliminacin o reduccin de estresores: estrategias en relacin con el desempeo y la organizacin del trabajo.

Uno de los primeros niveles sobre los que se puede actuar es la propia tarea que
desempea el facultativo. Bajo el concepto de enriquecimiento de la tarea (Hackman y Oldham, 1980) se incluyen acciones orientadas a incrementar algunos
factores clave:
El inters y la variedad de la misma: potenciando la capacitacin y oportunidades para la realizacin de un nmero de actividades diferentes y motivadoras. En el caso de los mdicos, es frecuente por ejemplo encontrar carga
de trabajo por presin temporal y sin embargo grandes dificultades para
compaginar la tarea asistencial con otras como la docencia y la investigacin (Gabbe, Melville, Mandel, y Walker, 2002). Ser por tanto importante
incentivar espacios de intercambio, estudio e investigacin.
La importancia o significatividad: este aspecto tiene que ver con la medida
en que una tarea produce un impacto substancial en la vida de otras personas,
bien sea dentro del trabajo o fuera de l. El valor social de la medicina es
indiscutible, pero como se coment en el Captulo 1, la relevancia social de
la profesin y la presin social existente sobre la misma pueden actuar como
desencadenantes del desgaste profesional mdico. En este sentido, es esencial
que desde la organizacin se d un apoyo tcnico y emocional al profesional
ante dificultades, relacin con los pacientes, protocolos de actuacin, etc.,
que faciliten su tarea e impidan la prctica de una medicina defensiva como
nico medio de proteccin.

156

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Identificacin: entendida como el grado por el cual un puesto requiere la realizacin de un trabajo de modo completo e identificable, es decir, desde que
se empieza hasta que se termina, con un resultado visible. Este factor debera
cuidarse de forma especial en los profesionales de atencin primaria que con
frecuencia se encuentran ante situaciones en las que, despus de dirigir determinados tratamientos que finalmente precisan ser derivados hacia alguna especialidad, carecen de una informacin posterior sobre el desarrollo del proceso
de salud-enfermedad y su resultado final. Los canales de informacin entre los
diferentes niveles asistenciales y las pautas a seguir en los historiales clnicos
deberan considerar tales aspectos.
La autonoma: la libertad en la eleccin de mtodos, secuencias y ritmos de
trabajo no solo viene definida por las caractersticas de la actividad desempeada sino que tambin est influida por la existencia o no de una definicin
clara de objetivos y cmo lograrlos, de oportunidades para la autoevaluacin,
control sobre el propio trabajo, planificacin y toma de decisiones, la claridad
en los roles a desempear, etc.
La oportunidad de desarrollar reas de competencia, utilizar conocimientos,
habilidades y destrezas, proporcionarn al profesional una mejora de las condiciones de trabajo, efectividad organizacional y bienestar personal.
El feedback o retroalimentacin sobre los resultados (positivos y negativos):
ser bsico tanto para la satisfaccin del profesional como para el aprendizaje
continuo, el ajuste de expectativas y la potenciacin de la autoeficacia y la
autoestima. Por este motivo, la creacin de adecuados sistemas de supervisin
y apoyo a los equipos y de gestin del conocimiento, ser necesaria en vas a
optimizar los recursos humanos y la calidad del servicio prestado.

Otra lnea de actuacin organizacional se debe centrar en el cuidado de las


condiciones ergonmicas de trabajo, que incluye tanto aspectos fsicos como
las condiciones ambientales de ruido, temperatura, humedad, espacios de trabajo, etc., como aspectos relativos a ergonoma temporal: horarios, gestin del
tiempo, guardias y periodos de descanso, tiempo de interaccin directa con
pacientes, etc.
Desde esta perspectiva, en el trabajo mdico se deber gestionar la demanda
asistencial, establecer agendas de calidad, desburocratizar en la medida de lo
posible la actividad asistencial con una organizacin de la gestin de pacientes, citando todo aquello que sea concertable, con una adecuada coordinacin
mdico-enfermera, etc.

Prevencin primaria

157

Factores relativos a los procesos de interaccin mdicoorganizacin sanitaria.


Deci y Ryan (2000), en su teora de la autodeterminacin, proponen que el bienestar no depende fundamentalmente de la frecuencia de emociones placenteras
sino de la satisfaccin de las necesidades psicolgicas bsicas: vinculacin,
competencia y autonoma, y de la posesin de un sistema de metas congruente
y coherente, es decir, preferentemente metas intrnsecas, coherentes con los
valores personales, coherentes entre s y acordes con las necesidades bsicas.
Si extrapolamos estos fundamentos tericos del bienestar personal al mbito
laboral, el bienestar del profesional mdico no solo depender de la ausencia del
riesgo psicosocial, depender tambin de que las condiciones de trabajo permitan la vinculacin entre los compaeros y equipos profesionales, que se potencie
la competencia profesional de los facultativos y la autonoma en el trabajo. Una
organizacin que busque el bienestar de sus trabajadores potenciar factores de
motivacin intrnseca y trasladar los valores y cultura de la organizacin a la
gestin de la misma.
Carol Ryff propone seis dimensiones en su modelo de bienestar (Ryff, 1989,
1995; Ryff y Singer, 1998):
Control del entorno.
Crecimiento personal.
Propsitos vitales.
Autonoma.
Autoaceptacin.
Relaciones positivas con los otros.
Segn la autora, este patrn de bienestar est relacionado con procesos de salud
fsica y patrones motivacionales y conductuales de activacin ante la adversidad.
Desde esta perspectiva, la organizacin que favorezca dichas dimensiones estar
cuidando la salud de sus profesionales.
La relacin del profesional con su organizacin depende en gran medida de los
patrones de comunicacin que existan en la misma. Los patrones de comunicacin defectuosos y las polticas de toma de decisiones donde es escasa la participacin del profesional son un foco de estrs y de desgaste profesional que puede
evitarse mediante su reestructuracin. El establecimiento de adecuados canales
de comunicacin (ascendente y descendente) y el entrenamiento del personal
para la utilizacin de los mismos es una estrategia organizacional a considerar.

158

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Concretamente Cherniss (1995) propone el desarrollo de habilidades de negociacin organizacional con tres componentes bsicos:
Habilidad para evitar o resolver conflictos con compaeros y supervisores.
Habilidad para conseguir el apoyo organizacional para las propias iniciativas.
Desarrollo de una orientacin hacia la solucin de problemas derivados
de dificultades organizacionales.

Favorecer el reciclaje personal y la carrera profesional en el Sistema de Salud


en general y en cada organizacin sanitaria en particular, es un elemento que
facilitar la implicacin del personal facultativo. Cuidar los aspectos motivacionales del profesional mdico implica la necesidad de evitar la percepcin por
parte de los mismos de situaciones de inequidad laboral y el diseo de sistemas
de gratificacin e incentivos, no solo de tipo econmico, sino tambin mediante
la facilitacin de la formacin, la docencia y la investigacin como complemento
a las tareas asistenciales. En nuestro pas cada comunidad autnoma est implantando su procedimiento especfico de carrera profesional. Sera recomendable un
acuerdo consensuado que no impida la homologacin de niveles profesionales
en las diferentes regiones espaolas.
El desarrollo del individuo como profesional, la competencia profesional entendida
como un elemento de realizacin a travs del trabajo es importante, porque la idea
que subyace a esta perspectiva es que la autoeficacia juega un papel esencial. Es
posible establecer una relacin causal desde la incapacidad del sujeto para desarrollar sentimientos de competencia o xito personal y el desgaste profesional,
debido a las creencias del individuo sobre su capacidad para afrontar con xito las
situaciones difciles (Cherniss, 1993). Concretamente, la autoeficacia parece tener
un rol moderador sobre la interaccin entre las demandas-control en el trabajo en
la prediccin de dos dimensiones del desgaste profesional: agotamiento y despersonalizacin, reduciendo el efecto negativo de las demandas sobre estas dimensiones
en sujetos con alto nivel de autoeficacia (Salanova et al., 2001). La autoeficacia
es tanto causa como consecuencia de la vinculacin psicolgica con el trabajo
(engagement), en lo que algunos autores denominan una espiral positiva hacia
arriba, es decir, las creencias sobre las propias competencias laborales influyen
positivamente en el engagement (altos niveles de vigor, dedicacin y absorcin en
el trabajo) y esto, a su vez, influye en la consolidacin de esas creeencias positivas
sobre la propia eficacia (Salanova, Bres y Schaufeli, 2005).
Orlowsky y Gulledge (1986) recomiendan que los profesionales aumenten su
competencia profesional asistiendo a congresos o jornadas, revisando la literatura

Prevencin primaria

159

cientfica de su campo profesional y desarrollando la investigacin. De igual


manera, los cursos de reciclaje y la formacin continuada se sealan como recursos de competencia profesional ante el desgaste profesional y como oportunidad
de promover el trabajo multidisciplinar (Bolle, 1988).
La socializacin anticipatoria, ya mencionada en el apartado dedicado a la formacin de postgrado como herramienta de prevencin primaria, permitir una
exposicin gradual a las demandas del trabajo.
Fomentar estilos de direccin y liderazgo saludables que potencien la participacin de los profesionales a su cargo se debera concretar en una mayor autonoma del mdico para la organizacin de su tiempo de trabajo, modificaciones en
la distribucin de la consulta (en el caso de atencin primaria especialmente),
detectando pacientes hiperfrecuentados que se podran derivar a programada,
mayor uso de la consulta de enfermera para pacientes crnicos (cuando esto sea
posible), etc. A su vez, la transmisin de los objetivos (concretos y alcanzables)
de cada servicio asistencial, desde los supervisores a los dems profesionales
mdicos, puede ser un elemento clave desde un punto de vista motivacional, si
existen los canales y procedimientos adecuados para ello. La participacin de
los equipos (en la medida de lo posible) en la elaboracin de dichos objetivos
permitira no solo trabajar a demanda, asistiendo al enfermo que cada da acuda
al servicio asistencial, sino la oprtunidad de trabajar sobre objetivos a medio y
largo plazo que den sentido a la prctica asistencial e incrementen el sentido de
autoeficacia profesional.
Institucionalizacin de la salud laboral en las organizaciones sanitarias.
La integracin de la salud laboral en la gestin de los recursos humanos implicar actividades como la adaptacin de las plantillas y organigramas a las necesidades reales, la posibilidad de movilidad entre puestos de trabajo en funcin de
perfiles profesionales ms que de antigedad en el puesto de trabajo, la participacin en la gestin de la organizacin de la actividad sanitaria, el establecimiento
de una poltica de estmulos que atienda a elementos como el reconocimiento por
la labor realizada, o el apoyo econmico para investigacin y para la adquisicin
de competencias profesionales.
A su vez, polticas de conciliacin que consideren el equilibrio entre la vida
personal y profesional sern elementos esenciales para la recuperacin fsica
y emocional tras el trabajo mdico, para la necesaria desconexin y para el
fomento de aspectos personales de ocio, relaciones personales, prctica de deportes, etc., vitales para la identidad, realizacin y satisfaccin personal (ms all
de la profesional).

160

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

La promocin de la salud en el lugar de trabajo y de estilos de vida saludables


se vern facilitadas en su desarrollo si existen y se potencian los servicios de
prevencin de riesgos laborales que acten de forma participada en la gestin
de la organizacin sanitaria y no solo se les utilice de forma reactiva ante los
riesgos laborales. Estos servicios debern estar adecuadamente dotados en recursos logsticos y humanos, con un nmero adecuado de mdicos especialistas en
medicina del trabajo y tcnicos superiores en prevencin de riesgos laborales con
la especialidad de factores psicosociales y ergonoma (en funcin del nmero de
trabajadores tal y como especifica la legislacin al respecto).
Desde una perspectiva an ms genrica, la consideracin de la salud laboral
como un valor de la organizacin sanitaria puede implantarse desde unos principios de responsabilidad social corporativa (RSC) que permita a las organizaciones potenciar su poltica de seguridad y prevencin de riesgos laborales.
Hasta el momento en nuestro pas, la instauracin de polticas de RSC es una
opcin voluntaria cada vez ms extendida en las organizaciones privadas, especialmente las de carcter financiero, en pequeas y medianas empresas (pymes)
y en organizaciones no gubernamentales (ONG), pero con poca extensin entre
las organizaciones de carcter pblico.
Su objetivo prioritario es establecer un plan de accin responsable frente a los grupos de inters (stakeholders), como son los propios trabajadores, la comunidad en la
que se encuentra, los proveedores y clientes, entre otros. Incluye lneas de actuacin
dentro de la propia actividad desempeada (respeto por los derechos humanos y por
el medio ambiente, por ejemplo), sobre la incidencia de la actividad en los grupos
sociales con los que se relaciona (como la salud laboral o la calidad de vida de sus
trabajadores), y la mejora del entorno mediante acciones no incluidas en la actividad especfica (participacin en procesos de desarrollo local, por ejemplo).

El cuidado del medio ambiente y las polticas de calidad se encuentran en


gran medida integrados en las organizaciones sanitarias dentro de la propia
gestin. Respecto a la salud laboral, existen claros protocolos de actuacin
frente a los riesgos higinicos o de seguridad, pero el establecimiento de polticas y procedimientos preventivos e interventivos sobre los riesgos psicosociales del trabajo es, en la mayor parte de los casos, una asignatura pendiente.
Introducir estos factores en las polticas de excelencia y calidad, potenciar los
servicios de prevencin en las organizaciones sanitarias, institucionalizar la
salud laboral en el entorno asistencial, ser el punto de partida necesario para
el establecimiento de las medidas preventivas del desgaste profesional en la
organizacin sanitaria.

Prevencin primaria

161

Tabla 5.1. Tabla resumen: prevencin primaria del desgaste profesional mdico.

NIVEL DE
ACTUACIN

PRINCIPIOS PREVENTIVOS.
GUA DE BUENAS PRCTICAS

Consideracin del desgaste profesional como un problema de salud


pblica.
Educacin para la salud y sensibilizacin poblacional sobre el adecuado uso del Sistema Sanitario.
Colaboracin en el cuidado de la imagen social del mdico: xitos
y limitaciones.
Sociopoltico
Formacin preventiva en las facultades de Medicina.
Apoyo de la Administracin para la realizacin de actividades de
prevencin en los centros sanitarios.
Apoyo de la Administracin en el establecimiento de recursos humanos, materiales y de tiempo de atencin para el desarrollo de la
actividad asistencial.
Inclusin del DP en la poltica de gestin de la prevencin y establecimiento de buenas prcticas.
Inclusin de la poltica de salud laboral en un marco de responsabilidad social corporativa.
Conciliacin entre la vida familiar y profesional.
Formacin preventiva y promocin de la salud en el mbito laboral
integradas en el desarrollo profesional continuo.
Gestin positiva de la normativa y regulacin sobre la carrera profesional y la formacin continua.
Organizacional
Fomento de la participacin de los mdicos en polticas de promocin interna y realizacin de diversas actividades adems de la
asistencial (competencia profesional).
Adecuados canales de comunicacin.
Desarrollo de habilidades y competencias en la poblacin residente.
Potenciacin de los servicios de salud laboral en los centros asistenciales.
Recursos adecuados para la realizacin del trabajo.
Participacin de profesionales con diferentes niveles de experiencia
profesional en grupos de discusin, grupos de apoyo y actividades
Grupal
de formacin en DP.
Participacin en la elaboracin de objetivos.

Individual

DP: desgaste profesional.

Desarrollo de expectativas realistas.


Flexibilidad cognitiva.
Estilos de vida saludables.
Desarrollo profesional.

6
Prevencin secundaria

"El conocimiento de las caractersticas personales positivas


junto con el desarrollo de caractersticas cvicas personales
permite la prevencin y la promocin de la salud."
Seligman, 1998.

Por su propia naturaleza, el ejercicio de la medicina es altamente estresante y


supone un riesgo de desgaste profesional. En muchas ocasiones eliminar totalmente
algunos desencadenantes del mismo es prcticamente imposible (por ejemplo, la
interaccin con determinados tipos de pacientes con elevadas demandas emocionales). Adems, sabemos que el efecto de esos estresores puede ser moderado por
los recursos personales. Por todo ello, la potenciacin y desarrollo de estos recursos
entre los profesionales mdicos ser una importante medida preventiva para luchar
contra el desgaste profesional desde la prevencin secundaria (e incluso desde la
intervencin clnica).
La Asociacin Americana de Psicologa (APA, 2006) seala diez formas de
construir la resiliencia ante las dificultades:
1. Establecer relaciones: buscar y aceptar el apoyo de los dems y ofrecer a su
vez apoyo a los otros.
2. No considerar las crisis como problemas insuperables: si no se pueden evitar
los acontecimientos estresantes, si se puede cambiar la interpretacin y respuesta que se da ante esos eventos.

163

164

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

3. Aceptar que el cambio es parte de la vida: aceptar las circunstancias que no


se pueden cambiar puede hacer ver las circunstancias que ofrecen metas que
se pueden conseguir.
4. Dirigirse hacia las propias metas: desarrollar objetivos realistas y hacerlo
regularmente con el objetivo de llegar a las metas propuestas.
5. No mantenerse pasivo: actuar, realizar conductas dirigidas a la bsqueda de
soluciones en las situaciones adversas tanto como se pueda.
6. Buscar oportunidades para el autodescubrimiento: aprender cosas acerca de
uno mismo, descubrir fortalezas.
7. Mantener una visin positiva de uno mismo: desarrollar la confianza en uno
mismo para la resolucin de problemas.
8. Conservar una perspectiva a largo plazo: considerar las situaciones estresantes
en su contexto conservando una perspectiva adecuada sobre la proporcin de
sus efectos a largo plazo.
9. Mantener una visin esperanzadora: mantener el optimismo, visualizar lo que
se quiere ms que lo que se teme.
10. Cuidarse: poner atencin en el autocuidado, en las propias necesidades y
sentimientos. Realizar actividades que produzcan placer y relajacin, como
el ejercicio fsico regular.

Para trabajar esos diez factores, el grupo o equipo de trabajo y el propio individuo sern los dos objetivos bsicos de las principales lneas de prevencin secundaria.

6.1. PAPEL DEL GRUPO O EQUIPO DE TRABAJO


MDICO
Un equipo de trabajo es un conjunto de personas, pero el trabajo en equipo es ms
que la suma de sus actividades individualizadas. Se trata del conjunto de estrategias,
mtodos y procedimientos para conseguir unos objetivos comunes propuestos y la
correcta comunicacin y distrbucin de los mismos. Se trata de una accin colectiva
en bsqueda de objetivos, soluciones y futuro comunes.
Para conseguir ese trabajo en equipo ser importante trabajar sobre las creencias de sus miembros del yo al nosotros, interiorizando esta nueva perspectiva

Prevencin secundaria

165

global; ser importante pasar por un periodo de desarrollo de los equipos, donde se
produzcan cambios de estado y de procedimientos, y ser necesario definir y cuidar
su dimensin operativa (relativa a la tarea, al apoyo instrumental) y dimensin socioemocional (relativa a las interacciones entre sus miembros, al apoyo social).
Pines (1983) distingue seis formas diferentes de prestar apoyo social en el trabajo
que son tiles frente al desgaste profesional:
1. La escucha activa.
2. Apoyo tcnico por parte de los compaeros.
3. Creacin en el profesional de necesidades y pensamientos de reto, desafo,
implicacin y creatividad por parte de los compaeros expertos.
4. Apoyo emocional incondicional, siempre que lo necesite.
5. Apoyo emocional desafiante, que le haga reflexionar sobre si ha agotado todos
los recursos y soluciones posibles.
6. Participar en la realidad social del sujeto, confirmndole o cuestionndole las
creencias sobre s mismo, autoconcepto, autoeficacia y autoestima.

La participacin en espacios de intercambio, estudio e investigacin facilitar


procesos de apoyo instrumental, emocional y de autoeficacia. El trabajo en equipo
permitir abordar diferentes problemticas de los servicios y facilitar la toma de
decisiones en la atencin al paciente, y puede utilizarse como una metodologa ms
en la prevencin del desgaste profesional, pero para que sea efectivo deber (GmezEsteban, 2004):
Tener un coordinador responsable que sea reconocido por los miembros del
grupo y por la institucin sanitaria.
Implementar tcnicas grupales para el apoyo instrumental y social que favorezca la resolucin de conflictos.
Favorecer la participacin en los mismos.
Tener reuniones peridicas que estn previamente preparadas y concluyan
con actuaciones y puesta en prctica de las decisiones tomadas.
En la preparacin se considerar: los motivos, objetivos, personas asistentes
y tiempo de desarrollo.
Para la valoracin de sus resultados se considerarn los objetivos, la informacin, comunicacin y seguimiento.

166

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

La caracterizacin de los grupos de apoyo depender de las necesidades especficas del grupo y se podrn orientar a fines de resolucin de problemas mdicos, de
la relacin con los pacientes, relacin con otros servicios, aspectos de comunicacin,
de clima, etc., pero siempre en relacin con aspectos laborales y con un director
del grupo que acte como monitor del mismo. Para su correcto funcionamiento
y cohesin ser adecuado delimitar las funciones, unificar criterios, fomentar la
cooperacin frente a la competitividad y facilitar la comunicacin interna (Barrutia
Arregi et al., 2003).
Con los grupos de apoyo se reducen los sentimientos de soledad y agotamiento
emocional de los profesionales, se incrementa el conocimiento de los resultados y el
feedback, la ayuda para desarrollar formas efectivas de afrontar los problemas y la
facilitacin de un clima de trabajo ms confortable (Gil Monte et al., 1997). Diversos
estudios han confirmado esas consecuencias positivas y su efecto preventivo ante
el desgaste profesional en el entorno asistencial, (Golembieswski y Runtree, 1991)
y moderador de las demandas laborales (Bakker, Demerouti y Euwema, 2005).
Potenciar las actividades grupales satisfactorias para el profesional (como la investigacin, por ejemplo) facilitar lo que algunos autores denominan interpersonal flourishing (Ryff y Singer, 2000), para referirse a la importancia de la calidad del tiempo
pasado con los otros adems del dedicado al crecimiento personal. Tanto esta teora
como la del flujo (flow) (Csikszentmihalyi, 1990), proponen que el bienestar est en la
actividad humana en s y no en la satisfaccin o logro de la meta final. Lo que el individuo hace produce un sentimiento especial de flujo, donde expresa su singularidad y a
la vez experimenta la complejidad del mundo en el que vive. Facilitar esta percepcin
en el mdico mediante el desarrollo de competencias profesionales y recursos positivos
personales, actuar como antdoto frente a la prdida de expectativas y enfocar los
esfuerzos del profesional a una satisfaccin de logro.
Leiter y Maslach (2000) proponen incluir las siguientes fases en las intervenciones grupales:
1. Reunin inicial, en la que el lder del proyecto junto con los otros miembros del
equipo revisarn informacin bsica sobre desgaste profesional y engagement,
discutiendo las tareas a realizar, roles, responsabilidades y cronograma.
2. Planificar la evaluacin del proceso.
3. Planificar la comunicacin del proceso.
4. Realizar un informe final de resultados.
5. Planificacin, implementacin y evaluacin de los cambios y posibles intervenciones derivadas del proceso.

Prevencin secundaria

167

6.2. LAS COMPETENCIAS INDIVIDUALES DE


MANEJO Y CONTROL DEL DESGASTE
PROFESIONAL
El mdico que solo sabe Medicina,
no sabe ni siquiera Medicina.
G. Maran

Brooks y Goldstein (2004) definen la mentalidad resiliente como aquella que:


Percibe control sobre su vida.
Sabe cmo fortalecerse de forma resistente al estrs.
Tiene empata con los dems.
Desarrolla una comunicacin efectiva y posee capacidades interpersonales.
Tiene slidas habilidades para solucionar problemas y tomar decisiones.
Establece metas y expectativas realistas.
Aprende tanto del xito como del fracaso.
Es un miembro activo de la sociedad, compasivo y contribuyente.
Lleva una vida acorde con una serie de valores sensatos.
Se siente especial (no egocntrico) y ayuda a los dems a sentir lo mismo.

Desde la prevencin secundaria se puede potenciar en los profesionales mdicos


aquellas competencias y recursos individuales que faciliten esa mentalidad resiliente
trabajando diferentes reas:

6.2.1. Conocimiento sobre el desgaste profesional como riesgo


del trabajo
La inclusin, en cualquier programa preventivo del desgaste profesional, de una
primera fase didctica sobre el desgaste profesional, es un elemento importante y legalmente obligatorio si tenemos en cuenta la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales..

168

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

No se trata tanto de hacer una amplia exposicin terica de los diferentes modelos
explicativos como de exponer su definicin como riesgo psicosocial del trabajo al
que se est expuesto, y dar a conocer los factores de riesgo en el mismo y su diferenciacin de otros riesgos de carcter psicosocial.
La explicacin del proceso especfico de desgaste en la profesin mdica (antecedentes, sndrome, consecuentes y moduladores) ayudarn a construir una situacin y
permitirn crear un marco de comprensin para las dems medidas preventivas que
se decidan aplicar. La evaluacin del sndrome y la elaboracin del propio perfil de
desgaste, permitir realizar un ejercicio de autoconocimiento al respecto.

6.2.2. Estrategias de afrontamiento y control


El ajuste de expectativas
Edelwich et al. (1980) proponen trabajar con las expectativas profesionales para
ajustarlas a la realidad y hacerlas posibles de alcanzar, dando mayor importancia
al proceso de logro que al resultado final.
El proceso de ajuste deber comenzar con la reflexin sobre las expectativas laborales, su conocimiento y exposicin, posteriormente se proceder a su anlisis
crtico y finalmente se intentar su redefinicin en trminos realistas.
Es importante sealar que ajustar las expectativas de forma realista no significa
renunciar a la ilusin, a las motivaciones personales o mantener una actitud conformista ante las circunstancias; por el contrario, significa hacerlas adaptativas y
realizables (lo que proporcionar sensacin de control), implica conocer los recursos y conductas que hay que activar, y dirigir la accin personal hacia los objetivos
y metas, dotndolas de sentido para que el esfuerzo merezca la pena.
Rusell (1978) afirma que toda felicidad surge del impulso y deseo natural de
cosas posibles, y en esa lnea se ha encontrado (Avia et al., 1998) que las personas inteligentemente optimistas no formulan deseos grandiosos, sino cosas al
alcance de la mano.
Trabajo sobre las ideas irracionales
Son numerosas las referencias que aluden a la necesidad de entrenar a los profesionales con riesgo de desgaste profesional en la deteccin, manejo y control
de las ideas irracionales que pueden desencadenarse ante situaciones de estrs
crnico.

Prevencin secundaria

169

El anlisis cognitivo de las situaciones estresantes vividas en el trabajo puede


ser adaptativo o generar en formas de pensamientos que generalicen la situacin,
filtre una sola de sus caractersticas, se personalice, se describan desde una visin
catastrfica, etc. Todas estas formas de pensamiento generarn emociones negativas y se relacionarn con conductas poco adaptativas.
Edelwich et al. (1980), sealan como frecuentes las siguientes ideas irracionales
entre los profesionales asistenciales:
1. Para ser un buen profesional asistencial es una necesidad diaria ser querido
por los pacientes.
2. Siempre se debe disfrutar de la atencin del supervisor.
3. Uno debe ser siempre competente y exitoso en su trabajo para considerarse
a s mismo un buen profesional.
4. Quien no est de acuerdo con sus ideas y mtodos es alguien cruel y por
lo tanto debe considerrsele un oponente a rechazar.
5. Uno debe enfadarse por los problemas y fallos propios de los pacientes.
6. Es una catstrofe cuando las cosas no van como los pacientes y la organizacin consideran que deben de ir.
7. La infelicidad percibida se debe totalmente a los pacientes y la institucin,
y uno no tiene ningn control sobre los propios sentimientos.
8. Hasta que los pacientes y la organizacin sanitaria no hagan las cosas
correctamente, uno no es responsable de hacer las cosas bien.
9. Existe una solucin para todos los problemas humanos y es una catstrofe
si no se encuentra.
10. Las cosas peligrosas y que asustan a los pacientes son causa de una gran
preocupacin y debe pensarse en ellas de forma obsesiva.

En funcin de esas premisas, en la prevencin del desgaste profesional mdico,


reas susceptibles de ser trabajada, desde las ideas irracionales son:
El autoconcepto profesional (autoeficacia, identidad socioprofesional,
interaccin con la organizacin, autorrealizacin, etc.)
La relacin mdico-paciente (rgidos esquemas mentales, estilos relacionales, etc.). El dilogo constructivo mdicopaciente pasa por asumir
perspectivas diferenciadas y llegar a una visin conjunta de los derechos

170

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

y obligaciones de ambos en un nuevo contrato mucho ms constructivo


(Tabla 6.1):
Tabla 6.1. Evolucin del contrato constructivo mdico-paciente.

Falso contrato: la visin del paciente

Falso contrato: la visin del mdico

La medicina moderna puede solucionar La medicina moderna tiene poderes limitamuchos de mis problemas.
dos.
El mdico puede mirar mi interior y saber Equivocarse es peligroso.
qu est mal.
Nosotros no podemos solucionar todos los
El mdico sabe todo lo que es necesario problemas, especialmente los de tipo social.
saber.
Yo no lo s todo, pero s lo difciles que son
El mdico puede solucionar mis problemas, muchas cosas.
incluso los problemas sociales
La distancia entre hacer las cosas bien y equiPor ello, le damos un alto estatus y un buen vocarse es pequea.
salario.
Lo mejor es mantenerse prudente y no desagradar a mis pacientes perdiendo adems mi
estatus.
El nuevo contrato: paciente y mdico saben que...
La muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida.
La medicina tiene poderes limitados, particularmente para la resolucin de problemas
sociales y sus riesgos.
Los mdicos no lo saben todo, necesitan tomar decisiones y tener apoyo psicolgico.
Todos estamos juntos en esto.
Los pacientes no pueden delegar todos los problemas en los mdicos.
Los mdicos deben aceptar sus limitaciones.
La Administracin poltica debera refrenar promesas difciles de cumplir y concentrarse
en la realidad.
Fuente: adaptado de Smith (2001).

Estrategias instrumentales
El entrenamiento en solucin de problemas y en la gestin del tiempo, son actividades preventivas que pueden ayudar al profesional en el manejo de estresores propios
de la organizacin del trabajo y de las caractersticas de la tarea a desempear.

Prevencin secundaria

171

En el primer caso, el objetivo final es entrenar al profesional en una cierta flexibilidad a la hora de solucionar un problema, mostrando una actitud abierta
ante diferentes soluciones posibles, valorando cada una de ellas y tomando una
decisin para aplicar y juzgar la eficacia de la solucin elegida.
En el caso del entrenamiento en una gestin eficaz del tiempo, una de las prioridades es que el profesional diferencie lo importante de lo urgente, que se dedique
el tiempo necesario para las actividades prioritarias de forma efectiva y que
aprenda a identificar los ladrones del tiempo que en el da a da dificultan la
gestin temporal del trabajo.

Estrategias interpersonales
En la profesin mdica, el peso de las habilidades profesionales cobra tal importancia que en ocasiones diluye el valor de las habilidades interpersonales. Sin
embargo, las demandas cotidianas a este nivel en el entorno laboral son muy
altas, y surgen en el trato con pacientes y familiares, enfermera, colegas, etc.
Por este motivo, el entrenamiento en habilidades sociales, asertividad, empata,
etc., puede utilizarse como medida preventiva para el manejo y control de dichas
demandas.
Maslach (1982a) hace referencia a algunas habilidades que define como especialmente necesarias para afrontar demandas interpersonales en relacin con
el desgaste profesional, entre ellas menciona la capacidad de tratar con personas diferentes, saber hablar adecuadamente sobre aspectos difciles (como dar
malas noticias o preguntar sobre cuestiones potencialmente embarazosas, por
ejemplo).
En ocasiones, en el entorno asistencial, la asertividad, es decir, la competencia
para expresar honesta y adecuadamente las emociones, pensamientos, deseos y
necesidades, puede estar mal vista por chocar con ideas de servicio y auto-sacrificio y confundirse con actitudes incorrectas, sin embargo es muy importante de
cara al desgaste profesional como forma de expresin emocional y de control de
la propia sobrecarga cuantitativa de trabajo (Schaufeli et al., 1998). Por ello, el
entrenamiento para aprender a decir no adecuadamente, defender los propios
derechos, emociones y pensamientos, asumir sus consecuencias y el derecho a
equivocarse, puede proporcionar a los profesionales, herramientas tiles para
afrontar efectivamente las relaciones interpersonales en el trabajo y, como sugieren Gil Monte y Peir (1997), mejorar su autoconfianza y sentimientos de control
sobre la tarea y funciones.

172

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Conductas saludables
El autocuidado, los hbitos de alimentacin, de descanso, la prctica de ejercicio
fsico, la desconexin del entorno laboral fuera del horario de trabajo, la relajacin, etc., son conductas que potenciarn la salud personal a corto y largo plazo
(Garrosa, Benevides-Pereira, Moreno-Jimnez y Gonzlez, 2002).
Maslach (1982a), estableciendo una analoga con el buceo con escafandra, habla
de la necesidad de seguir un proceso de descompresin a la hora de salir del
ambiente de presin emocional en el trabajo para incorporarse a la vida privada,
y seala que este proceso se debe realizar mediante actividades placenteras no
relacionadas con la actividad laboral.
El equilibrio entre la vida personal y la laboral es bsico. Cuando no existe una
vida satisfactoria fuera del trabajo, cuando no se trabaja para vivir sino que se
vive para trabajar, la vulnerabilidad al desgaste profesional se incrementa (Cherniss, 1995).

6.2.3. Los recursos personales positivos


La personalidad positiva es aquella que se adapta a las circunstancias del entorno
mediante la utilizacin de recursos personales positivos, es situacionalmente interactiva. Es posible aprender a ser resistente, a expresar y autorregular las emociones,
a plantearse esquemas cognitivos funcionales. Todo ello es posible desde una personalidad activa y orientada al desarrollo de las propias competencias.
Desde la prevencin secundaria, facilitar a los profesionales el conocimiento
sobre aspectos como la personalidad resistente, el sentido de la coherencia o la
competencia emocional, as como el entrenamiento en los mismos, facilitar que
cada profesional conozca su perfil de fortalezas y vulnerabilidades, potenciando las
primeras y trabajando sobre las segundas.
Para el aprendizaje y desarrollo de estos recursos personales positivos es importante considerar su inclusin en los periodos formativos mdicos, ajustarlos a las circunstancias especficas de la profesin mdica, fomentar el cambio autogestionado,
aplicar lo aprendido a las circunstancias cotidianas y proporcionar retroalimentacin
sobre los resultados de la aplicacin.
Adems de su posible desarrollo en marcos formativos, los recursos personales
positivos se potenciarn con una adecuada supervisin y retroalimentacin sobre su
aplicacin, con el apoyo y asesoramiento grupal y con la asistencia y asesoramiento
de profesionales de la salud laboral.

Prevencin secundaria

173

Sin embargo, en este punto es esencial recordar un aspecto importante. De nada


servir fomentar el compromiso entre los profesionales, sus competencias emocionales, cognitivas y conductuales si las circunstancias organizacionales no favorecen, o incluso impiden, su aplicacin. Por ejemplo, siguiendo algunas definiciones
expuestas en apartados anteriores:
Comprensibilidad: dimensin cognitiva de sentido de la coherencia que
aporta la sensacin cognitiva ordenada, consistente y clara en vez de azarosa,
catica o desordenada de los acontecimientos.

Adems de entrenar a los profesionales en tcnicas de afrontamiento funcional


cognitivo, solucin de problemas, habilidades sociales, empata y comprensin de los dems para su facilitacin, ser esencial una adecuada organizacin del trabajo, la definicin de objetivos claros para el mismo y la existencia
de adecuados canales de comunicacin.

Compromiso: dimensin de personalidad resistente que alude a la tendencia a involucrarse en los aspectos de la vida que considera valiosos
incluido los laborales, con tendencia a identificarse con lo que hace. Ello
implica el conocimiento de las metas y valores que orientan la conducta
personal.

Adems de trabajar en el autoconocimiento de metas y valores profesionales,


ajustar expectativas respecto a los mismos, reconocer y valorar la identificacin y
compromiso profesional, los profesionales mdicos debern tener la oportunidad de
conocer los valores de su propia organizacin, tener la posibilidad de incrementar
sus competencias profesionales y de aplicarlas, as como de sentirse reconocidos
por su trabajo.
Expresin verbal de las emociones: dimensin de competencia emocional
que incluye la capacidad para expresar verbalmente las emociones.
Autocontrol emocional: dimensin de competencia emocional que alude a
la capacidad para controlar las propias emociones en funcin de los requerimientos situacionales.

El entrenamiento en competencia emocional, en el reconocimiento y manejo de


las emociones en el trabajo debe acompaarse de la posibilidad de expresarlas, de la
posibilidad de comunicacin con la supervisin y equipo de trabajo, de momentos
de apoyo grupal y de asistencia personal.

174

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

La prevencin secundaria considera los aspectos cognitivo-conductuales, emocionales, de habilidades sociales y apoyo social que pueden mitigar la experiencia de desgaste profesional y las consecuencias negativas del sndrome.
En este caso no se eliminan los estresores del entorno organizacional, sino que
se acta sobre el grupo de trabajo y el individuo, pero, en cualquier caso, es
esencial que estas polticas preventivas tengan el apoyo sociopoltico necesario para ser puestas en prctica y cuenten con los recursos necesarios para
su aplicacin.
La prevencin secundaria debe ser siempre complementaria a la de carcter primario, y nunca aplicarse como nica medida preventiva del desgaste
profesional.

6.3. ALGUNAS PROPUESTAS PRCTICAS


Sin pretender elaborar un programa preventivo o de intervencin, a continuacin
se ofrecen algunos ejemplos de posibles ejercicios para trabajar de forma aplicada
algunos aspectos revisados en los apartados anteriores y que pueden ser especialmente tiles en procesos formativos. Si no se indica lo contrario, segn las necesidades especficas implicadas, se podrn realizar de forma grupal o individual.
Si estos ejercicios se aplicaran como parte de un programa preventivo o interventivo, ser importante evaluar posteriormente su eficacia sobre el nivel de desgaste
profesional (con una evaluacin pre-post y la utilizacin de un grupo control, por
ejemplo). Por su posible diversidad de aplicacin, de ahora en adelante nos referiremos al responsable de la accin preventiva con el trmino genrico de monitor.

Se exponen algunas propuestas para:


Conocimiento del proceso de desgaste profesional y autoevaluacin del
mismo.
Manejo y control de posibles antecedentes.
Manejo y control de posibles consecuentes.
Reconocimiento y potenciacin de los recursos personales positivos que pueden actuar como moderadores del proceso.
Bienestar emocional y engagement.

Prevencin secundaria

175

Conocer el propio proceso de desgaste profesional


Objetivo: el objetivo principal ser realizar un trabajo de autoconocimiento en torno
a los aspectos implicados en el propio proceso de desgaste profesional.

Procedimiento:
1. Ser necesario realizar previamente a este ejercicio una evaluacin del desgaste profesional con el CDPM y posteriormente, sin revisar los resultados,
una breve introduccin terica descriptiva por parte del monitor, sobre el
desgaste profesional en general.
2. A continuacin, se sugiere trabajar (de forma individual o grupal) sobre los
siguientes versos:
Falsificada lumbre que hace alarde
de zarza ardiente y de punzante espina;
hoguera que no alumbra ni ilumina;
tizn que me envenena mientras arde.
(Luis Lpez Anglada. Las palabras y el viento, 1996).
a) Falsificada lumbre que hace alarde... (prevalencia del desgaste profesional):
"Hace alarde el desgaste profesional en ti?
Crees que no te afecta?
Te ocurre pero a un nivel bajo y controlable? cmo lo controlas?
A un nivel medio que en ocasiones te dificulta la tarea? en qu se ve
afectada?
A un nivel elevado donde tu vida personal y laboral se ven altamente
afectadas? cmo afecta a ambas?
b) ... de zarza ardiente y de punzante espina... (sintomatologa percibida):

Cuando dices que el desgaste profesional te afecta o lo ves en un compaero/a,


qu sntomatoga est presente?

c) ... tizn que me envenena mientras arde (consecuencias del desgaste profesional):
cmo afecta a tu salud?
cmo afecta a tu vida social?
cmo afecta al grupo de trabajo?
cmo afecta a tu organizacin?

176

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

d) Correccin del CDPM y establecimiento del nivel de desgaste profesional


personal.
e) Coinciden las respuestas a), b) y c) con los resultados obtenidos en el CDPM?
Anlisis y comentario de semejanzas y diferencias.

Otra forma alternativa de trabajar el mismo objetivo sera el anlisis de un caso de


desgaste profesional. Esta alternativa puede ser menos eficaz para la internalizacin
del propio problema, pero ser ventajosa para el trabajo en grupo o, en unas primeras
fases interventivas, para entrar en contacto con el problema y su definicin.

Manejo y control de algunos antecedentes del desgaste profesional


mdico: el entrenamiento en solucin de problemas
Objetivo:
Aprender la tcnica de solucin de problemas propuesta por (D' Zurilla & Goldfried, 1971) y aplicarla al propio contexto profesional.

Procedimiento:
1. Explicacin terica por parte del monitor de las fases de la tcnica de solucin
de problemas: orientacin general hacia el problema, definicin y formulacin
del problema, generacin de soluciones alternativas, toma de decisiones y
puesta en prctica y verificacin de la solucin.
2. Orientacin hacia el problema: las situaciones problemticas son algo normal
en la vida. Especifique cinco problemas que se presentan con cierta frecuencia
en su jornada laboral.
3. Definicin y formulacin del problema: elija uno de los problemas indicados
y defnalo de la forma ms objetiva posible (con hechos, no opiniones ni
creencias). Incluya las circunstancias que hacen de esa situacin un problema
y el quin, qu, dnde, cundo, por qu y cmo de cada problema.
4. Generacin de soluciones alternativas: la tormenta de ideas. Establezca un
listado de al menos diez posibles soluciones, positivas o negativas, adaptativas
o no, eso no importa ahora, no establezca juicios sobre ellas.
5. Toma de decisiones. Ahora es el momento de evaluar las propuestas anteriores
en cuanto determinados criterios, por ejemplo:

Prevencin secundaria

177

Ventajas a corto plazo.


ventajas a largo plazo.
adecuacin a los propios valores.
adecuacin al entorno laboral.
imagen profesional.
Asgnele a cada uno de ellos una puntuacin de 1 a 10 en funcin de lo adecuada
que considere la solucin y seleccione la que obtenga mayor puntuacin.
6. Puesta en prctica y verificacin de la solucin. Programe para los prximos
quince das y planifique cmo va a poner a prueba la solucin elegida:
Cundo.
Dnde.
Cmo (a corto y medio plazo).
Posibles obstculos y soluciones a los mismos.
7. Despus de esos quince das de prctica evale de nuevo la solucin del 1 al
10 pero evaluando ahora realidades, no expectativas:
ventajas a corto plazo.
ventajas a largo plazo.
adecuacin a los propios valores.
adecuacin al entorno laboral.
imagen profesional.
Si no es satisfactoria la solucin, reanudar el proceso de solucin de problemas.

Competencias psicosociales del mdico: un caso de pelcula


Objetivo: con este ejercicio se pueden trabajar diferentes aspectos psicosociales de
la prctica mdica que se pueden concretar en una serie de objetivos especficos:
Analizar la relacin mdico-paciente y su interaccin con la eficacia mdica,
conocer aspectos facilitadores y habilidades sociales necesarias, as como
elementos que pueden interferir negativamente.
Conocer estilos de gerencia y supervisin, positivos y negativos.

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

178

Analizar cmo se perciben las condiciones asistenciales segn las circunstancias personales.
Analizar cmo es posible el cambio en los recursos personales positivos.

Procedimiento:
Se propone trabajar a partir de la pelcula El Doctor (The Doctor; 1991, Director: Randa Haines; Touchstone Pictures). Por la duracin de la pelcula (128 m.) y
la importancia de obtener diferentes perspectivas, probablemente sea ms eficaz la
realizacin de este ejercicio de forma grupal.
El guin de Robert Caswell est basado en el libro A taste of my own medicine de
Ed Rosembaum, MD y relata la historia del doctor. Jack McKee (papel desempeado
por William Hurt), un brillante cirujano, que a pesar de sus elevadas competencias
cientfico-tcnicas mantiene actitudes deshumanizadas y de distanciamiento hacia
los pacientes. Al diagnosticarle un cncer de laringe, del que se trata en su propio
hospital, su rol de mdico se transforma en rol de enfermo dentro del entorno de
trabajo habitual. A partir de este momento, su concepto de lo que debe ser la medicina y la interaccin con el paciente, se transforman.
1. Visualizacin de la pelcula.
2. Contestar y comentar en grupos de trabajo:

Antes de recibir la noticia sobre el cncer:


a) Cmo describira la relacin del doctor Jack con los pacientes?
b) Qu factores son necesarios en el proceso asistencial para que ste sea
eficaz y eficiente?, cumple esos requisitos la medicina de Jack?
c) Qu valores mdicos transmite el doctor Jack McKee a los residentes?,
tiene capacidad de liderazgo sobre el resto del equipo de quirfano y
compaeros mdicos?
d) Cmo percibe el doctor Jack la organizacin asistencial de su hospital?
e) Tras una exposicin terica por parte del monitor sobre qu es cada una
de las siguientes variables, sealar en qu medida las posee y aplica el
protagonista:
Expresin verbal de las emociones.
Autocontrol emocional.

Prevencin secundaria

179

Comprensibilidad.
Compromiso.

Despus de recibir la noticia sobre el cncer:


f) Cmo describira la relacin de Jack con los pacientes?
g) Es eficaz desde un punto de vista mdico la nueva actitud profesional de
Jack? por qu?
h) Se produce algn cambio en la percepcin de los compaeros de trabajo
de Jack respecto a su consideracin como lider, a qu se debe? cmo se
plantea ahora su trabajo con los mdicos residentes?
i) Qu ha cambiado el protagonista respecto a su visin de las condiciones
asistenciales de su hospital?
j) Qu ha cambiado Jack respecto a sus recursos positivos de:
Expresin verbal de las emociones.
Autocontrol emocional.
Comprensibilidad.
Compromiso.

3. Puesta en comn y discusin grupal.

La inteligencia interpersonal: roll playing


Objetivo: conocer y aplicar competencias para la interaccin personal y grupal, as
como las actitudes implicadas en un proceso de apoyo social.

Procedimiento:
Ejercicio en grupo con el que se pretende trabajar lo que (Silberman & Hansburg,
2001) denominan Inteligencia Interpersonal, incidiendo sobre diferentes aspectos
facilitadores del trabajo en grupo, del desarrollo de habilidades sociales y de resolucin de conflictos.
1. Se solicitar la colaboracin voluntaria de seis participantes. Dos de ellos
representarn el papel de Ana y Juan (mdicos residentes del caso prctico

180

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

que se describe ms adelante), y los otros cuatro sern compaeros de trabajo


(mdicos experimentados) que mantendrn diferentes actitudes de comunicacin interpersonal segn indicaciones del monitor (participativo, conciliador,
negativo y dictatorial, por ejemplo).
2. Se expondr a los participantes el siguiente caso:
Ana y Juan son dos mdicos del segundo ao de residencia, tienen un excelente expediente acadmico y su primer ao como residentes en el hospital
ha transcurrido sin especiales problemas.
El hospital donde trabajan se encuentra situado en la zona sur de una gran
ciudad, donde no son infrecuentes situaciones de extrema pobreza, adicciones
y conflictos violentos. En la actualidad, en el hospital se est ampliando el
servicio de urgencias y es necesario reforzarlo en el nmero de personal.
A pesar de su escasa experiencia profesional, el tutor responsable de Ana
y Juan cree en sus capacidades personales y profesionales y les ha elegido
para tomar parte del nuevo equipo adscrito a urgencias. Como sabe que
estn preocupados y que no es un trabajo fcil, ha decidido crear un grupo
de apoyo con algunos mdicos ms experimentados que se reunir con ellos
una vez a la semana para ayudarles (uno de ellos actuar como coordinador
del grupo).
En la primera reunin Ana y Juan hablan de su dificultad para enfrentarse
a los pacientes con actitudes violentas y a las situaciones que se crean con
sus familiares...
3. El resto de los participantes evaluar la situacin y las competencias mostradas por Ana, Juan, el coordinador y los otros tres miembros del grupo
de apoyo, en funcin de la siguiente lista de criterios (Silberman et al.,
2001):

Comprender a los dems:


Escuchar y observar.
Aclarar el sentido.
Interpretar el comportamiento.

Expresar sus ideas con claridad:


Explicarse con claridad.
Hablar directamente.
Incluir al oyente.

Prevencin secundaria

181

Establecer sus necesidades:


Ser decidido.
Permanecer tranquilo.
Ser persistente.

Intercambiar informacin:
Invitar.
Ser invitado .
Ser til.

Influir en los otros:


Conectar con los dems.
Definir necesidades.
Hacer presentaciones persuasivas.

Resolver conflictos:
Crear un clima de inters mutuo
Plantear los problemas reales.
Negociar soluciones beneficiosas.

Trabajar en equipo:
Aliarse con los otros.
Facilitar el trabajo en equipo.
Crear consenso.

Cambiar de rumbo:
Aceptar el reto.
Descubrir cul es el problema.
Actuar de forma diferente.
4. Puesta en comn de la evaluacin realizada, incidiendo en los aspectos negativos y positivos mostrados, los resultados que se han obtenido con cada uno
de ellos y confirmando la comprensin de cada uno de los elementos del
listado anterior. El monitor pedir adems al grupo ejemplos que se hayan
dado durante el role playing sobre las siguientes situaciones:
Utilizacin de un lenguaje cercano.
Desarrollo de solo una idea a cada vez.
Emisin de preguntas control (me entiendes?, sabes a qu me refiero?).

182

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Utilizacin de frases tranquilizadoras y positivas (lo que yo busco es lo


que te facilite el trabajo, te va a venir bien hacer...)
Bsqueda de elementos de acuerdo a la vez que se defiende el propio punto
de vista (lo que me dices es cierto en lo referente a... yo adems creo que...)
Dar ventajas, negociar (si haces lo que yo le recomiendo durante un tiempo,
podrs comprobar los efectos... ests de acuerdo?)
Evitacin de generalizaciones (todo lo que dices...)
Evitacin de amenazas (si no cambias tu actitud...)
Evitacin de etiquetas o juicios valorativos (no seas tan asustadiza...)
Evitacin de menosprecios (qu tontera, eso no es nada importante...)
Cuidado de los elementos paralingsticos: fluidez verbal, tono, velocidad,
claridad, entonacin y volumen.

Los recursos personales positivos: trabajo sobre textos


Objetivo: conocer y describir recursos personales positivos que pueden ser tiles
para el afrontamiento del desgaste profesional.

Procedimiento:
1. Se ofrecen dos textos, uno de Mahatma Gandhi y otro un fragmento de El
hombre en busca de sentido, (Frankl, 1988):
a) Mantn tus pensamientos positivos
porque tus pensamientos se convierten en tus palabras.
Mantn tus palabras positivas
porque tus palabras se convierten en tus acciones.
Mantn tus acciones positivas
porque tus acciones se convierten en tus hbitos.
Mantn tus hbitos positivos
porque tus hbitos se convierten en tus valores.
Mantn tus valores positivos porque tus valores se
convierten en tu destino.
(Mahatma Gandhi)

Prevencin secundaria

183

b) ... el mdico jefe entr apresuradamente en el barracn para sugerirme


que me presentase voluntario para desempear tareas mdicas en un
campo de pacientes para refugiados de tifus. En contra de la insistencia
de mis amigos y aunque ningn colega se ofreci decid acudir como
mdico. Era plenamente consciente de mi debilidad fsica; en un comando
de trabajo, en esas condiciones, morira en poco tiempo, y en tal caso, al
menos deseaba darle algn sentido a mi muerte. Me pareci ms sensato
intentar ayudar a mis compaeros como mdico que vegetar o perder la
vida en un trabajo improductivo e intil [...] Cuando no eran reclamados mis servicios, aprovechaba para sentarme en cuclillas sobre el pozo
y contemplar el florecer de las verdes laderas y las lejanas colinas del
paisaje bvaro, enmarcado por las mallas de la alambrada de espino [...]
Los enfermos desahuciados no reciban ningn medicamento... Para los
pacientes leves reservaba una palabra de aliento, una palabra de nimo:
no tena nada ms. Y esa visita, camarada a camarada, la haca medio a
rastras, pues yo me encontraba exhausto y convaleciente an de un fuerte
ataque de tifus. Terminada la ronda regresaba a sentarme sobre la tapadera del pozo [...] Dostoyevski dijo en una ocasin: Solo temo una cosa:
no ser digno de mis sufrimientos. Estas palabras acudan continuamente
a mi mente cuando conoc a aquellos autnticos mrtires cuya conducta,
sufrimiento y muerte en el campo de concentracin fue un testimonio vivo
de que ese reducto ntimo de la libertad interior jams se pierde [...] Y es
precisamente esa libertad interior la que nadie nos puede arrebatar, la
que confiere a la existencia una intencin y un sentido.
Vctor E. Frankl

2. Compare ambos textos, concretamente, intente buscar en el texto de Frankl,


ejemplos aplicados de las propuestas de Gandhi.
3. Piense en alguna situacin que se produce en su actividad cotidiana laboral y
que le resulte especialmente estresante, enumere algunos ejemplos positivos
que podra poner en prctica respecto a:
Tipo de pensamientos.
Expresiones verbales.
Acciones.
Hbitos.
Valores.

4. Discusin y comentarios.

184

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Ajuste de expectativas: el vuelo de caro


El presente ejercicio se puede realizar de forma individual con el monitor o
como una dinmica de grupo (discutiendo y compartiendo opiniones y experiencias
personales).
Objetivo: reflexionar sobre las propias expectativas profesionales realistas e ideales, sobre su cumplimiento o no, y sobre los aspectos necesarios para su ajuste a la
realidad profesional.

Procedimiento:
1. Revisin de expectativas iniciales: comentar (de t a t" con el monitor o
entre grupos de unas seis personas) las expectativas profesionales que se
recuerdan pertenecientes a los comienzos de la actividad profesional.
2. Exposicin por el monitor del mito de caro. Para la deteccin de expectativas
irreales analizar:
. En la profesin mdica, qu expectativas (propias o vistas en compaeros) hacen volar demasiado alto hasta quemarse con el sol? Anlisis de
expectativas utpicas.
En la profesin mdica, qu expectativas (propias o vistas en compaeros) hacen volar demasiado bajo hasta mojarse las alas? Anlisis de ideas
relativas a falta de implicacin y compromiso.
3. Crtica de las expectativas. Discutir y compartir opiniones en torno a las
siguientes cuestiones:
Qu me ha parecido pensar en mi punto de partida?
He volado demasiado alto y/o demasiado bajo?
Cmo de distanciado me encuentro de ese punto? (cualitativamente
hablando).
Cmo ha evolucionado mi autoconcepto como profesional?
Qu cosas he cambiado en relacin con los compaeros, los pacientes,
las tareas a realizar, la organizacin a la que pertenezco?
Cmo he realizado esos cambios?
4. Ajuste de expectativas: Imagine que forma parte de un equipo de acogida a
nuevos profesionales ante los que tienes que dar una charla de bienvenida.

Prevencin secundaria

185

Teniendo en cuenta su experiencia personal (y la de los compaeros, si el ejercicio se realiza grupalmente), redactar algunas frases que expresen expectativas realistas para el trabajo diario en su profesin en relacin con los factores
que se exponen a continuacin. Intentar utilizar expresiones motivadoras a la
vez que realistas.
Factores organizacionales.
Caractersticas de la tarea mdica.
Factores de la interaccin con los pacientes y familiares.

Trabajando sobre pensamientos y conductas disfuncionales


Objetivo: aprender a reconocer pensamientos negativos disfuncionales, as como las
emociones y conductas que se asocian a ellos, siendo capaz de elaborar alternativas
para los mismos.

Procedimiento:
1. Se comenzar con una charla psicoeducativa mediante la cual se explicar qu
son las ideas irracionales, por qu surgen especialmente en situaciones estresantes y cul es su relacin con las respuestas emocionales y conductuales.
2. Se propone trabajar en primer lugar sobre un ejemplo para posteriormente
hacerlo sobre el caso particular del facultativo.
a) Ejemplo: un paciente de 57 aos y con sobrepeso acude a la consulta
del mdico de atencin primaria quejndose de dolores en las rodillas y
pidiendo una derivacin para traumatologa. El mdico le realiza preguntas acerca del tipo de dolor y le aconseja que independientemente de las
pruebas que sea necesario hacer, debera bajar de peso porque eso agrava
cualquier otro problema que pudiera tener. El paciente, indignado, levanta
la voz para decir que l solo quera un volante para el traumatlogo y
comienza a llamarle intil mientras se levanta y se va de la consulta.
Rellenar las siguientes hojas de registro en funcin de posibles emociones,
pensamientos, conductas y consecuencias que puede tener el mdico del ejemplo y sealando qu tipo de distorsin cognitiva representan los pensamientos
que se han incluido.
b) A continuacin imagine una situacin personal. Realice el mismo procedimiento.

186

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Registro A: sobre el ejemplo


Situacin
desencadenante

Conflicto
con un
paciente

Emociones
(intensidad
de 0 a 10)

Pensamientos
(creencia en
el mismo de 0
a 10)

Todos los
pacientes son
iguales (2/10)

Clera
(8/10)

TIPO DE
DISTORSIN
COGNITIVA

Generalizacin

Conducta
(eficacia de 0
a 10)

Consecuencias
(deseabilidad de
0 a 10)

Recibo al
siguiente
Mi autoconpaciente con
cepto como prodistanciamiento fesional se ve
y a la defensiva afectado (0/10)
(3/10)

Registro B: sobre el ejemplo


Situacin
desencadenante

Conflicto
con un
paciente

Emociones
(intensidad
de 0 a 10)

Pensamientos
(creencia en
el mismo de 0
a 10)

PENSAMIENTO
ALTERNATIVO
(creencia de 0 a
10)

Conducta
(eficacia de 0
a 10)

Consecuencias
(deseabilidad
de 0 a 10)

Clera
(8/10)

Todos los
pacientes son
iguales (2/10)

"La interaccin
con este paciente
no ha sido fcil"
(9/10)

Recibo al
siguiente
paciente como
acostrumbro
(9/10)

Mi autoconcepto como
profesional se
ve reforzado
(9/10)

Registro A: Sobre una experiencia propia


Situacin
desencadenante

Emociones
(intensidad
de 0 a 10)

Pensamientos
(creencia en
el mismo de 0
a 10)

TIPO DE
DISTORSIN
COGNITIVA

Conducta
(eficacia de 0
a 10)

Consecuencias
(deseabilidad de
0 a 10)

Prevencin secundaria

187

Registro B: sobre una experiencia propia


Situacin
desencadenante

Emociones
(intensidad
de 0 a 10)

Pensamientos
(creencia en
el mismo de 0
a 10)

PENSAMIENTO
ALTERNATIVO
(creencia de 0 a
10)

Conducta
(eficacia de 0
a 10)

Consecuencias
(deseabilidad
de 0 a 10)

Autocontrol emocional
Objetivo: trabajar sobre las emociones en momentos de dificultad profesional
mediante unan correcta identificacin, deteccin de la utilidad de las emociones
propias y ajenas, comprensin y manejo de las mismas. Este ejercicio se puede
realizar tanto de forma individual como en grupos de discusin.

Procedimiento:
1. Piense en una situacin conflictiva que haya vivido en el trabajo (con compaeros, pacientes, enfermeras) y que te haya afectado con un importante
malestar. Analice y describa la situacin:
Cul es la situacin?
Quin est implicado?
2. Identifique las emociones: cmo me he sentido en esa situacin y cmo se
han sentido los dems.
Preguntas ayuda: Soy consciente de mis emociones?, era consciente de
cmo me senta durante esa situacin?, expres a los dems lo que senta?,
lo hice adecuadamente?, expres mis verdaderos sentimientos o trat de
ocultarlos?, me concentr solo en mis sentimientos o fui consciente de los
de los dems?

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

188

SENTIMIENTO
Enfadado
Feliz
Temeroso
Triste
Afectuoso
Celoso
Avergonzado
Sorprendido

YO

PERSONA 1

PERSONA 2

3. Utilice las emociones: cmo afectan los sentimientos a las personas implicadas, cmo esos sentimientos influyeron en mi forma de pensar.
Preguntas ayuda: Para qu me sirvi sentirme as?, me concentr en el problema o me desvi de l?, vi el estado de nimo de los otros?, fui capaz de
sentir lo que senta el otro?, trat de sentir las emociones o las bloque?
PENSAMIENTO
Concentrado
Atento
Distrado
Lleno de ideas
Evitativo
Intranquilo

YO

PERSONA 1

PERSONA 2

4. Comprenda las emociones: evaluacin de los distintos escenarios emocionales. Examine las causas que han provocado esos sentimientos y qu puede
pasar en el futuro.
Preguntas ayuda: Por qu me sent as?, qu hizo que me sintiera as?,
intensidad de los sentimientos, cmo me senta despus?

PENSAMIENTO
Causas
Sentimientos posterioreS

YO

PERSONA 1

PERSONA 2

Prevencin secundaria

189

5. Maneja las emociones:


Preguntas ayuda: Cul fue mi reaccin?, y la de los dems?, qu quera
que sucediera?
Segn toda la informacin anterior, cul cree que sera la solucin ideal?, qu
pasos alternativos podra dar para conseguir ese resultado?, qu emociones y
pensamientos positivos pudo poner en prctica?, para qu le habran servido?

Bienestar emocional y engagement


Objetivo: trabajar diferentes aspectos determinantes del bienestar psicolgico en
general y en el trabajo en particular, relacionndolos con las dimensiones de vinculacin psicolgica con el trabajo o engagement (vigor, dedicacin y absorcin).
Ejercicio para realizar, preferentemente, de forma individual.

Procedimiento:
1. Anlisis de metas y recursos: sealar las metas y objetivos vitales generales,
a corto, medio y largo plazo. Indicar los recursos y competencias personales
y profesionales (internos y externos) percibidos.

ANLISIS DE METAS
a) Metas y objetivos en mi vida que siempre estoy
buscando

Dificultad para conseguirla


(1-10)

12345b) Metas a corto plazo


(6 meses - 1 ao)
12345-

Dificultad para conseguirla


(1-10)

190

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

c) Metas a medio plazo


(ms o menos en 5 aos)

Dificultad para conseguirla


(1-10)

d) Metas a largo plazo


(ms o menos en 10 aos)

Dificultad para conseguirla


(1-10)

12345-

12345ANLISIS DE RECURSOS Y COMPETENCIAS


a) Personales

Intensidad (1-10)

b) Profesionales

Intensidad (1-10)

12345-

12345-

2. Observar la prevalencia de motivacin intrnseca o extrnseca (algo interno


o dependiente de los dems), si las metas a corto-medio plazo facilitan la
consecucin de las de largo plazo, si son asequibles o no (puntuaciones cercanas a 1 o a 10) y si predominan metas de logro o de evitacin. Analizar en
qu medida los objetivos vitales incluyen objetivos laborales, dificultad para
conseguirlos y congruencia/incongruencia entre ambos.
3. Exposicin del modelo de bienestar psicolgico (Ryan y Deci, 2001), el cual
se sita en el proceso y consecucin de aquellos valores que nos hacen sentir
vivos y autnticos, que nos hacen crecer como personas, y no tanto en acti-

Prevencin secundaria

191

vidades que nos dan placer o nos alejan del dolor, as como la importancia
del equilibrio entre las bases del bienestar (control del entorno, crecimiento
personal, propsitos vitales, autonoma, autoaceptacin y relaciones positivas
con los otros) (Ryff, 1989).
4. Identificar las metas vitales y laborales que facilitan el bienestar psicolgico
en la vida en general y en el trabajo en particular, buscando con el facultativo
las posibilidades personales y laborales de control del entorno, crecimiento
personal, propsitos vitales, autonoma, autoaceptacin y relaciones positivas
que el trabajo mdico facilita.

5. Analizar:
a) QU es lo que quiero / QU me falta para conseguirlo.
b) Cules de esas metas y acciones para su consecucin implicarn decisin,
aporte de energa y VIGOR en el trabajo.
c) Cules de esas metas y acciones para su consecucin supondrn implicacin, motivacin y DEDICACIN en el trabajo.
d) Sobre cules de esas metas y acciones para su consecucin s que me
resulta ms placentero trabajar y que el tiempo pasa casi sin darme cuenta,
cules suponen mayor ABSORCIN.
6. Establecer un plan personal para la consecucin de un mayor bienestar personal y profesional.
Tabla 6.3. Tabla resumen: prevencin secundaria del desgaste profesional mdico.

NIVEL DE
ACTUACIN
Sociopoltico

Organizacional

PRINCIPIOS PREVENTIVOS. GUA DE BUENAS


PRCTICAS
Establecimiento de recursos para la puesta en prctica de polticas
preventivas.
Apoyo institucional a las acciones preventivas de los en en los centros sanitarios.
Prevencin primaria previa.
Integracin del DP en los planes de formacin sobre riesgos en el
trabajo.

Grupal

Participacin en espacios de intercambio, estudio e investigacin.


Grupos de apoyo instrumental y emocional.

Individual

Formacin sobre el DP como riesgo laboral.


Desarrollo de estrategias de afrontamiento cognitivo-conductuales,
emocionales, instrumentales y de habilidades sociales.
Conocimiento y desarrollo de los recursos personales positivos.

DP: desgaste profesional

7
Intervencin

7.1. LA INTERVENCIN ASISTENCIAL


La asistencia especfica a profesionales mdicos debe mantener un principio
bsico de discrecin y anonimato. Se trata de una poblacin en la que, segn Arteman (2000), existen elementos que dificultan el diagnstico y tratamiento:
El miedo a ser identificados como mdicos enfermos que han fracasado en
uno mismo.
El temor a la estigmatizacin que conllevan las patologas psiquitricas.
El miedo a perder la credibilidad como profesionales de la salud entre los
colegas y entre los pacientes.
La prepotencia teraputica y de autocontrol.
La percepcin de falta de confidencialidad de los servicios pblicos
La ocultacin del problema por parte de los familiares y de los colegas
El hbitat inadecuado de los servicios pblicos de hospitalizacin psiquitrica.
Los problemas econmicos para recibir tratamientos hospitalarios privados
El temor a perder el trabajo o a ser inhabilitados para el ejercicio de la profesin.

193

194

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Considerando esas dificultades de partida, en Espaa, el Colegio de Mdicos de


Barcelona ha sido pionero en el establecimiento de unas pautas interventivas que
en la actualidad estn siendo adoptadas por otros colegios provinciales. Se trata
del Programa del Mdico Enfermo (PAIME) que sigue algunos principios bsicos,
como el que seala que los sistemas sanitarios deben garantizar a los profesionales de la sanidad la misma accesibilidad al sistema sanitario que a la poblacin en
general, el establecimiento de que el derecho a la confidencialidad al acceder a los
tratamientos es importante para todos los pacientes, pero que se requieren medidas
especiales para que los profesionales de la salud accedan a ellos, y el hecho de que
se tienen que crear programas asistenciales especficos (ambulatorios y de hospitalizacin). Desde esa filosofa de trabajo, en la comunidad de Madrid, el Programa
de Atencin Integral al Profesional Sanitario Enfermo (PAIPSE) atiende no solo a
personal facultativo sino a todos los profesionales sanitarios de la Comunidad, de
forma ambulatoria.
Si bien en este apartado se har especial hincapi en las reas de intervencin clnica, es importante de nuevo recordar que la intervencin exclusivamente individual
no solucionar el problema, y que ser necesario considerar la actuacin sobre el
propio mdico y sobre los factores facilitadores dependientes de la organizacin.

7.1.1. Aproximaciones teraputicas


Como ya se ha mencionado en apartados anteriores, desde una perspectiva clnica, el desgaste profesional puede considerarse una forma de trastorno adaptativo relacionado con estresores psicosociales laborales y con la existencia de un
disbalance persistente entre demandas y recursos adaptativos, entre expectativas y
resultados percibidos, entre esfuerzo realizado y refuerzos obtenidos. La patologa
se produce por acumulacin de factores de riesgo, sean individuales, organizativos,
laborales, etc., y por insuficiencia de factores de proteccin y resistencia frente al
estrs experimentado.
Los trastornos adaptativos se explican como reacciones desadaptativas a estresores psicosociales (durante los tres meses siguientes) que producen un deterioro
funcional (acadmico, laboral o sociofamiliar) y un malestar subjetivo significativo.
Adems, este trastorno relacionado con el estrs no debe cumplir los criterios diagnsticos de otro trastorno especfico del Eje I, no ser solamente una exacerbacin
de un trastorno previo del Eje II ni una respuesta normal al estrs. Este aspecto
fundamental obliga, en las entrevistas clnicas que sean convenientes, a hacer un
diagnstico diferencial eficaz sobre la naturaleza y gravedad del trastorno, presencia
de factores de riesgo que agravan el pronstico, etc.

Intervencin

195

Si el trastorno dura menos de seis meses sera de carcter agudo, si persiste ms


de ese tiempo, se tratara de un trastorno crnico. Los casos leves son autolimitados
y la mayora de los pacientes se recuperan con las diferentes tcnicas psicoterpicas e incluso de forma espontnea, gracias a los recursos sanos del individuo y de
sus grupos naturales de apoyo (familiares, compaeros, amigos, etc.). En los casos
graves/moderados pueden utilizarse temporalmente varios tipos de psicofrmacos
dirigidos a los sntomas principales (como ansiedad, depresin, insomnio, somatizaciones, etc.) a fin de mitigar el malestar y el deterioro funcional, as como potenciar
la recuperacin individual.

Psicoterapia y otras aproximaciones interventivas


Las consecuencias especficas del desgaste profesional en cada individuo, la
orientacin del terapeuta, las condiciones en las que se proporcione la terapia...
son numerosos los factores que determinarn las aproximaciones teraputicas ms
adecuadas.
La psicoterapia es el tratamiento de eleccin para los trastornos adaptativos. Las
tcnicas individuales permiten analizar el significado latente del factor estresante
para el paciente ms all de la experiencia manifiesta, el tipo de afrontamiento realizado y las consecuencias derivadas. La terapia de grupo puede ser especialmente
til en el caso de pacientes que han compartido una experiencia estresante comn a
la vez que permite discriminar y reconocer las diferencias individuales.
En todos los casos, es fundamental la identificacin de los factores de estrs, los
tipos de afrontamiento realizados y sus diferentes consecuencias. Todas las tcnicas
que se empleen deben considerarse con el objetivo de potenciar y optimizar los
recursos adaptativos del paciente, para que aprenda a controlar, evitar o minimizar
situaciones estresantes. Esto tambin es vlido en el caso de estrs autogenerado
(por asumir excesivas responsabilidades que superan las capacidades disponibles).
Otras situaciones estresantes pueden producir una reaccin excesiva transitoria
en el paciente y la terapia tratar de ayudarle a realizar un trabajo de integracin
cognitivo-emocional que le proteja de actuaciones sintomticas peligrosas.
Las diversas tcnicas, segn el modelo de intervencin en crisis de Caplan
(1964), debern seguir como objetivo del tratamiento que los pacientes recuperen
su nivel previo de funcionamiento lo antes posible. Adems, deben capitalizar
o compensar el malestar experimentado en la crisis a travs del aprendizaje de
conocimientos y habilidades que le enriquezcan y le permitan afrontar mejor otros
estresores futuros.

196

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Los tratamientos deben ser breves en el tiempo y focalizados sobre los problemas
derivados de la exposicin a los estresores. Adems, debe analizarse en qu medida
se incorpora estrs autoenerado a partir de rasgos neurticos de la personalidad
individual y de los patrones desadaptativos de conducta secundarios. Para ello,
podrn utilizarse un amplio abanico de intervenciones teraputicas especficas, de
corte psicodinmico, cognitivo-conductual, interpersonal, etc.
Una psicoterapia de apoyo frente al desgaste profesional tendr los siguientes
componentes bsicos:
Formulacin diagnstica y contrato teraputico.
Vnculo o alianza teraputica: considerando los roles, respeto mutuo y empata.
Intervenciones tcnicas.
Motivacin del autoconocimiento y del compromiso con el tratamiento.

Los objetivos prioritarios sern:


Conocer y valorar las defensas y recursos del paciente para reforzarlos.
Permitir la ventilacin emocional y discusin abierta de los problemas.
Ofrecer refuerzo positivo y facilitar y mejorar el juicio de realidad.
Reestructuracin cognitiva de las posibles ideas irracionales presentes.
Mejorar la fortaleza yoica, la autoestima, la autoeficacia percibida.
Permitir y facilitar que el paciente se convierta en agente.

Sin pretender ser exhaustivos, en este apartado se expondrn algunas aproximaciones que pueden ser de utilidad:
Psicoeducacin. Se ha definido como el entrenamiento de una persona en varias
reas para alcanzar metas de tratamiento y rehabilitacin, y aumentar sus habilidades de afrontamiento con determinados objetivos (Vallejo y Jimnez, 2003):
Facilitar informacin actualizada.
Ensear a discriminar la sintomatologa procedente del sndrome.
Identificar y potenciar recursos de afrontamiento.
Proporcionar un ambiente de apoyo afectivo y social.

Intervencin

197

Es necesario formar e informar a un profesional mdico sobre los trastornos


que padece debido al desgaste profesional? Desde nuestro punto de vista
s. Hacer partcipe al mdico afectado por desgaste profesional de lo que se
sabe cientficamente sobre su problema, aunque en ocasiones sean hechos ya
conocidos por l, permitir centrar su atencin sobre los elementos clave del
proceso, y dar un marco de comprensin a las posibles terapias complementarias que se decida poner en prctica.
Terapia racional emotiva. Algunos autores, como Ursprung (1986) y Gonzlez et al. (2004), sealan la relevancia de utilizar tcnicas como la reestructuracin cognitiva para afrontar los pensamientos irracionales que son
consecuencia de procesos de desgaste profesional, y generar as estrategias
de afrontamiento efectivas.
Fundamentada en las aportaciones de Ellis (1962) y Beck (1976), esta tcnica pretende sustituir pensamientos disfuncionales por nuevos pensamientos
racionales. El modelo subyacente supone que la manera en que enfocamos la
realidad y pensamos sobre ella influye en cmo nos sentimos. En un sistema
A-B-C-D-E, A es la experiencia activadora, B el sistema de creencias del
sujeto, C son las consecuencias (emocionales, conductuales y cognitivas), D la
discusin de las ideas irracionales y E las nuevas consecuencias o efectos. El
terapeuta tiene que desenmascarar los pensamientos disfuncionales, mostrar
el papel que juegan estos pensamientos en su problema, y las consecuencias
de todo ello. La tarea a realizar consistir en emitir de nuevo, pero de forma
funcional, esos pensamientos destacando cmo le hace sentir la evaluacin de
la realidad desde la nueva perspectiva. El terapeuta debe insistir en sealar las
ideas irracionales y en que el sujeto ejecute tareas que faciliten la aparicin
de cambios conductuales y emocionales.
Es especialmente til para la reduccin de quejas, reevaluacin cognitiva de
expectativas ilusorias, de xitos no considerados, de esquemas mentales rgidos respecto a s mismo, los pacientes, la realizacin del trabajo o la propia
gestin organizacional del mismo.
Freedy y Hobfoll (1994), desde su modelo de la conservacin de recursos,
proponen utilizar la tcnica de inoculacin del estrs como mtodo de intervencin en personas con desgaste profesional. Esta tcnica incluye autoinstrucciones verbales y estrategias de relajacin que la persona puede poner en
prctica y emitir as respuestas ms adaptativas. La secuencia sugerida por
Meichenbaum y Goodman (1971) incluye tres fases: educacin, adquisicin
de habilidades y entrenamiento para su aplicacin.

198

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Ante conductas no deseadas consecuentes del desgaste profesional pueden ser


tiles tcnicas conductuales que permitan al sujeto aprender a identificarlas,
analizar las condiciones que las preceden y los refuerzos que las mantienen
o pueden ayudar a evitarlas. Desde esta perspectiva, algunos procedimientos
pueden ser:
El modelado: a travs de relaciones teraputicas individuales, grupales o
de forma transversal, en procesos de formacin (con ejercicios de roleplaying por ejemplo). Puede ser especialmente til para el entrenamiento
en habilidades sociales.
Contratos conductuales: para fomentar determinadas conductas saludables
y siempre siguiendo las reglas bsicas propuestas por Homme (1970)
respecto a la utilizacin de recompensas tras la ejecucin de la conducta
deseada, el acuerdo y comprensin del contrato por todas las partes implicadas y su redaccin en trminos positivos (resaltando aquellas cosas que
se deben hacer y no lo que no hay que hacer).
Desensibilizacin sistemtica: si existen situaciones que producen una gran
ansiedad en el profesional y que asocindolas a sensaciones incompatibles
con ella (como la relajacin) puedan trabajarse para ejercer sobre ellas un
adecuado manejo y control.
Tcnicas de control de la activacin: frecuentemente se asocia al desgaste profesional una importante dificultad para relajarse, cuando esta sintomatologa
est presente, es especialmente til dotar al facultativo de competencias para
la identificacin y control de los sntomas de activacin mediante tcnicas de
relajacin. Las diferencias individuales (predominio de sntomas cognitivos
como rumiaciones o ideas obsesivas, fsicos como contracturas musculares,
capacidad individual para la imaginacin, etc.) orientarn al terapeuta ante
la eleccin de una u otra tcnica de relajacin. En general, el aprendizaje de
tcnicas de control de la respiracin pueden ser especialmente tiles por su
capacidad de generalizacin posterior a situaciones reales (como la propia
consulta, por ejemplo), pero se debe entrenar tambin en otros tipos de relajacin ms profunda tales como la relajacin muscular progresiva de Jacobson
o las tcnicas de imaginacin y visualizacin.
Intervenciones individuales de tipo psicodinmico: las diferentes terapias
que siguen esta perspectiva focalizan la intervencin en ciertos conflictos
destacados de la persona consultante ms que en el sntoma, dando especial
importancia a la transferencia/contratransferencia como elemento fundamental para el anlisis.

Intervencin

199

Se utilizar como principal herramienta el discurso y su interpretacin, con


el objetivo de hacer consciente lo inconsciente y colocar el conflicto psquico
en un lugar desde el cual pueda ser reaprehendido y trabajado por el paciente
a travs del insight y la elaboracin.
La psicoterapia psicodinmica est basada en la premisa de que las personas desarrollan defensas para protegerse de los sentimientos dolorosos. Ser
importante por lo tanto conocer si en el proceso de desgaste profesional se
incluyen algunas de estas defensas:
Negacin: rehusarse a encarar o percibir una realidad desagradable.
Proyeccin: atribucin de las caractersticas o motivos inaceptables de una
persona a otras.
Desplazamiento: descargar los sentimientos reprimidos, a menudo la ira,
con aquellos que sean menos amenazadores.
Racionalizacin: inventar "explicaciones" para ocultar los motivos reales
del comportamiento de una persona.
Formacin de la reaccin: prevenir la conciencia de los deseos inaceptables al adoptar un comportamiento notablemente opuesto de una manera
exagerada
El componente expresivo, desde esta perspectiva, se centrara en la confrontacin e interpretacin, en la alianza teraputica y en la transferencia.
Psicoterapia breve: parte del supuesto bsico de que todas las personas cuentan con fuerzas y recursos para cambiar y de que ningn problema se perpeta
permanentemente en el tiempo, es ms, los problemas son intentos fallidos de
resolver conflictos. Se trata de un enfoque centrado ms en los recursos que
en los problemas en s. Su objetivo es, en un pequeo nmero de consultas,
catalizar los recursos de la persona para que participen en conversaciones
sobre el cambio, lo que parece generar modificaciones en las conductas y
creencias de los pacientes (De Shazer, 1993).
Selekman (1996) propone una primera consulta en la que se analice el motivo
de la consulta y su contexto, mientras que en el resto de las consultas se focalice la atencin del paciente en las cosas que mejoran, cmo lo hacen y cul
es su papel en ese cambio positivo, los intentos de resolucin y la resistencia
al cambio.
Counselling: el counselling o consejo asistido, es una tcnica que conlleva
beneficios para el propio profesional de la salud, en relacin con el manejo de

200

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

sus propias emociones y las de los pacientes, con la facilitacin de cambios


duraderos en las conductas (Bimbela, 2001, p.33). Por este motivo puede
resultar til no solo a nivel de intervencin sino tambin como una tcnica
preventiva del desgaste profesional.
Durante su desarrollo, el terapeuta tiene que facilitar conocimientos, herramientas, sugerencias, tanto al usuario como a su entorno. Por su parte el
paciente o usuario, debe conducir su propio proceso, sus cambios comportamentales y sus decisiones. Se trabajan prioritariamente habilidades emocionales, de comunicacin y de motivacin para el cambio.
En un programa frente al desgaste profesional en el que se utiliza el counseling de forma individual y con sesiones grupales con el objetivo de trabajar
los aspectos desmotivacionales del desgaste profesional (Gorter, Eijkman y
Hoogstraten, 2001), proponen el abordaje de temas tales como la perspectiva profesional, redescubriendo competencias personales y motivaciones,
llegando a una nueva perspectiva y analizando cmo desarrollarla en la vida
personal y profesional; la visin de la propia prctica profesional, del desarrollo personal, de las actividades realizadas en el tiempo libre y de ocio y
los obstculos para conjugar todas ellas, as como la toma de decisiones y
el establecimiento de prioridades, equilibrando la vida personal y laboral e
impidiendo la prdida de energa; finalmente se trabaj la comunicacin con
elementos relativos a cmo pedir y recibir apoyo y habilidades de comunicacin. Al final de la ltima sesin, cada participante deber haber elaborado
un plan personal de accin.
Consultora: en ocasiones, cuando la existencia de profesionales con desgaste
profesional incida en el clima laboral del grupo de trabajo, pueden ser de gran
utilidad la creacin de equipos de consultora que permitan la valoracin y
conduccin de puntuales situaciones de conflicto.
Estos equipos pueden ser externos o internos a la organizacin asistencial
pero, al igual que se mencionaba anteriormente, la confidencialidad y el desarrollo de intervenciones de carcter especfico son esenciales.
Grupos de apoyo: cuando no se trata de resoluciones puntuales, sino de situaciones ms genricas (cmo actuar ante pacientes violentos, por ejemplo),
pueden resultar de utilidad las tcnicas de coaching, donde profesionales
expertos o supervisores ayudan a otros mdicos para el afrontamiento de las
situaciones problemticas.
La creacin de grupos de apoyo es una tcnica til tanto para prestar apoyo
emocional como instrumental, y lo que es mejor, para aprender a conjugar

Intervencin

201

ambos. Pueden ser tiles tanto desde una perspectiva preventiva como interventiva. El apoyo social generado tendr dos tipos de efectos:
Principales: actuando directamente sobre el nivel de desgaste emocional
Moderadores: actuando sobre las consecuencias en la salud que el desgaste
emocional produce.

Para crear grupos de apoyo en el trabajo hay diversos factores que deben
considerarse:
1. La accesibilidad: las condiciones de trabajo deben facilitar la creacin de
los grupos.
2. Formacin y entrenamiento a los participantes en apoyo social tanto instrumental (en relacin con la tarea) como emocional.
3. Su uso debe ser recompensado y reforzado en todos los niveles de la organizacin.

Dentro de los diversos grupos que se pueden generar para una intervencin,
hay un tipo que se ha utilizado de forma especial entre profesionales mdicos.
Se trata de los grupos Balint:
M. Balint es un mdico autor de diversas publicaciones fruto de su investigacin
sobre la relacin mdico-paciente (Balint, 1961, 1979). En 1950 cre esta metodologa para la investigacin y tratamiento de las dificultades que encontraban
los profesionales mdicos de la Clnica Tavistok de Londres. El objetivo era crear
una distancia que permitiera al profesional la reflexin y la autoobservacin para
detectar los mecanismos que interfieren en la relacin teraputica. Esquemticamente el procedimiento seguido en los mismos es el siguiente:
1. Exposicin de un caso por parte de uno de los participantes en el que
exponga un problema concreto de relacin con un paciente, teniendo en
cuenta los elementos clnicos, pero sobretodo los aspectos emocionales
vividos y las ancdotas donde se ha percibido algo como sorprendente o
no comprendido.
2. Discusin grupal compartiendo impresiones, opiniones y preguntas.
3. El terapeuta invita a la reflexin sobre los aspectos planteados.
4. Propuesta de estrategias para llevar a cabo.

202

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Como afirman Holguin y Fernndez (2001) en su exposicin de una experiencia


de grupo Balint con mdicos residentes de familia, el Grupo Balint permite una
confrontacin entre iguales, y una puesta en comn de todas las experiencias
difciles, incluso las ms dolorosas, lo que ayuda a su elaboracin y asimilacin
por parte del mdico, que descubre que su caso no es nico (p. 29).
Tratamiento psicofarmacolgico
En ocasiones, las consecuencias para la salud individual del proceso de desgaste
profesional pueden requerir tratamiento farmacolgico. En algunas ocasiones puede
estar indicada la utilizacin de algn agente psicotrpico en el tratamiento de los
trastornos relacionados con el estrs, sobre todo si son crnicos e intensos (como
ocurre en el caso del desgaste profesional).
No existen estudios que hayan valorado la eficacia de los tratamientos farmacolgicos en personas con patologas subsindrmicas, pero es prudente emplear psicofrmacos para tratar algnos sntomas especficos que destaquen en determinadas personas.
Los antidepresivos estn especialmente indicados cuando predominen las alteraciones del sueo, ansiedad crnica, conductas de evitacin y disforia. Puede utilizarse cualquier antidepresivo, de eficacia demostrada, en las dosis habituales. Los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) sern frmacos de
primera eleccin en estos casos.
Si se utilizan benzodiacepinas, debe hacerse a la menor dosis y tiempo posible
debido al alto riesgo de desarrollar dependencia a estas sustancias y a sus efectos
secundarios (principalmente de tipo cognitivo). Para ello se tendrn en cuenta las
siguientes diez condiciones:
1. Compaginar siempre con tratamiento no farmacolgico que incluya psicoterapia y autocuidados.
2. Establecer un diagnstico claro antes del tratamiento (la ansiedad solo es un
sntoma).
3. Utilizar en caso de sntomas graves, incapacidad, malestar acusado.
4. Evitar su prescripcin si existe historia de abuso de drogas o alcohol.
5. Advertir al paciente de su posible interaccin con alcohol y otros depresores.
6. Valorar constantemente la eficacia y evaluacin diagnstica.
7. Ajustar la dosis a las caractersticas individuales del paciente y dosis mnima
posible.

Intervencin

203

8. Proponer pautas breves al iniciar el tratamiento.


9. Limitar los cambios.
10. En tratamientos de ms de un mes, la interrupcin debe ser gradual.

Es importante incidir en la necesidad de que se sigan unos principios fundamentales:


Se debe evitar siempre la autoprescripcin.
Debe ser un profesional facultativo especializado quien evale la necesidad
del tratamiento farmacolgico.
El facultativo prescribir no solo el tratamiento a seguir sino que tambin
disear el proceso y pautas teraputicas en relacin a dosis, tiempos y control
del mismo, segn caractersticas especficas del paciente y cuadro clnico.
Considerar que este tipo de intervencin por s sola no evitar el desgaste
profesional. Es una medida que puede ser necesaria ante su sintomatologa,
pero debe ir acompaada de modificaciones de carcter psicosocial.

7.1.2. Aspectos clave en la intervencin individual


Independientemente del programa psicoteraputico que se lleve a cabo, as como
de la orientacin terica que lo gue, consideramos que todo abordaje del proceso de
desgaste profesional debera incluir algunos aspectos clave:

A) En las fases de diagnstico y evaluacin:


Habilidades del terapeuta. Para el facultativo, cambiar el rol de mdico por el
de paciente/cliente no siempre es fcil, en este sentido, las habilidades del terapeuta deben orientarse de forma especial al establecimiento de una adecuada
alianza teraputica, creando un clima de confianza adecuado y controlando
las posibles resistencias (tanto del terapeuta como del paciente).
Conocer la expresin individual del desgaste profesional. Un correcto diagnstico implicar conocer el proceso de desgaste en toda su extensin, su expresin
cognitiva, emocional y conductual, y las principales consecuencias que est
teniendo en el profesional en el entorno emocional, social, profesional y de salud
en general (problemas de salud asociados, consecuencias psicolgicas, abuso

204

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

de sustancias, etc.). En este punto ser importante plantearse la posibilidad de


una baja laboral como plan individualizado con el objetivo de mejorar la clnica
presentada, pero tambin considerando sus posibles consecuencias negativas
(puede favorecer conductas evitativas, de aislamiento, afectar al autoconcepto
y autoestima, a las relaciones personales y profesionales, etc.).
Conocer la expresin organizacional del desgaste profesional. En ocasiones,
el proceso de desgaste afecta no solo a un individuo sino a equipos de trabajo
o servicios siguiendo procesos de contagio comentados en otros apartados de
este libro. Aun no siendo as, las condiciones de trabajo, el clima laboral, las
tareas realizadas, etc., forman a menudo parte del problema y deben ser analizadas y consideradas durante la evaluacin del mismo junto con la historia
de los sntomas (inicio, manejo, mejoras, empeoramientos)
Biografa individual. Conocer aspectos de la historia de vida personal ser
necesario a la hora de comprender aprendizajes familiares, historia de apegos,
estilo educativo, desarrollo personal e individual en el contexto familiar y
social, as como apoyos emocionales percibidos.
Variables de personalidad. Adems del propio autoconcepto, ser necesario prestar especial atencin a la deteccin de rasgos de carcter perfeccionista, con poca flexibilidad y elevada necesidad de control, con tendencia a
expresin de sintomatologa obsesivo-compulsiva. Conocer las variables de
personalidad positiva, recursos y competencias emocionales de la persona,
valores individuales y metas personales ser especialmente til a la hora de
potenciarlos y/o desarrollarlos a lo largo de la terapia.
Historia laboral. Desarrollo profesional, dificultades durante el mismo, aprendizajes en la resolucin de problemas laborales y/o interpersonales, estilos
de afrontamiento, proyectos profesionales frustrados y/o expectativas profesionales ilusorias o poco realistas, formacin y capacitacin, competencias
psicosociales del facultativo en el trabajo con el paciente, demandas laborales,
adecuacin de los valores y metas personales con valores y metas profesionales y de su organizacin, etc., sern elementos a considerar para la explicacin
y comprensin del proceso.

B) En las fases de intervencin:


Capacidad de autoobservacin e introspeccin. El peso de las situaciones
desencadenantes del desgaste es tal que en ocasiones el facultativo pone en
el afuera todo el peso del problema, olvidando la parte de interaccin con el
mismo que depende de l. Ser importante que conozca su estilo cognitivo,

Intervencin

205

porque la sintomatologa negativa afecta tanto al bienestar del mdico, que


le impide reconocer aspectos positivos del trabajo, de la relacin teraputica,
de s mismo como profesional Estos factores debern ser trabajados a lo
largo de la relacin teraputica dndole una salida y canalizacin adecuadas.
Aceptacin y compromiso: autocomprensin. El desgaste profesional en el
mdico supone un choque de realidades, una fractura en su comprensin de
lo que es la medicina y la dedicacin a la misma. En muchas ocasiones, la
ruptura en la identidad profesional se confunde con la personal, y la prdida de
autoeficacia conlleva una prdida de la autoestima. Trabajar el autoconcepto,
el self, la aceptacin de la dificultad, las debilidades y los recursos personales
propios, incrementarn la comprensin del problema, el autoconocimiento y
el compromiso con lo que uno es y lo que quiere ser.
Trabajo con las emociones. La situacin cronificada de estrs, la percepcin creciente de emociones negativas, la focalizacin sobre los problemas,
incrementa la orientacin hacia estados emocionales negativos y refuerza
la percepcin de malestar. Identificar correctamente las emociones implicadas, expresarlas, manejarlas y controlarlas, aprender a detectar y apreciar los
aspectos positivos (hacia el pasado, el presente y el futuro) sern lneas de
actuacin teraputica importantes para el estado de nimo, la reconstruccin
y el crecimiento personal del mdico con desgaste profesional.
Poder personal. Dotar al facultativo de recursos, competencias y habilidades tiles para el desempeo psicosocial del trabajo mdico, favorecer la
desinstalacin, la flexibilidad en el cmo hacer las cosas, cmo relacionarse
con los pacientes, cmo interactuar con compaeros y supervisores sern
herramientas para el afrontamiento del da a da pero tambin para la vida
personal y el desarrollo de competencias emocionales y sociales.
Plan de autocuidado. El proceso interventivo no se acaba con el alta mdica
o psicolgica. La persona ha conocido sus limitaciones y vulnerabilidades
pero de ello debe obtener un aprendizaje, un plan personal de autocuidado y
responsabilidad sobre la propia salud y bienestar psicolgico.
Inclusin de una fase de seguimiento. Como toda accin interventiva, y en
funcin de cada caso particular, ser importante establecer un periodo de
seguimiento, prevencin de recadas y refuerzo del afrontamiento positivo
que la persona est realizando.
Aprendizaje de la experiencia: crecimiento personal. Existe abundante conocimiento cientfico hoy en da sobre la posibilidad de aprender y crecer a partir
de experiencias adversas. El desgaste profesional mdico no es ajeno a esa

206

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

realidad y buscar junto al mdico afectado este crecimiento debera ser un


objetivo esencial de cualquier intervencin clnica.

7.2. INTERVENCIN ORGANIZACIONAL Y


REINSERCIN PROFESIONAL
Esta gua de buenas prcticas comienza haciendo hincapi en la prevencin
primaria del desgaste profesional. Desde esa perspectiva, las acciones con mayor
peso en la prevencin de este riesgo laboral proceden en gran medida de la gestin organizacional (aunque se incluyen tambin aspectos de carcter sociopoltico,
del grupo de trabajo y del propio individuo). Cuando el desgaste profesional est
presente en un equipo de trabajo, son esos factores los que requieren una atencin
especial, con la intencin de evaluar los posibles desencadenantes que estn en el
origen del mismo y la planificacin de acciones para su correccin.
El modelo AMIGO (Anlisis Multifactico y de las Interdependencias en la
Gestin Organizacional) (Peir, 1999; 2003) permite la evaluacin de diferentes
facetas organizacionales, analiza la sintona entre la organizacin y las personas que
la componen y permite seguir unas pautas establecidas para establecer un cambio
organizacional planificado en el rediseo, desarrollo y transformacin de las organizaciones. Para ello, propone dos posibles niveles de intervencin:
Intervencin centrada en las facetas hard: actuaciones predominantemente
tecnocrticas que afectan a la estructura, sistemas de trabajo, recursos y tecnologa.
Intervencin centrada en las facetas soft: enfocadas a mejorar y/o modificar la cultura organizacional, el clima laboral, la direccin o las polticas
y prcticas de la gestin, el desarrollo de los recursos humanos, polticas y
direccin de personal.

Desde ese enfoque, adems de los factores ya sealados en el apartado de prevencin primaria, las acciones para la intervencin organizacional sobre el desgaste
profesional mdico deber considerar aspectos tales como:
a) Relacin entre las estructuras sanitarias implicadas (servicios, planta, equipos de trabajo, etc.), contenido del trabajo (demandas de la tarea, demandas
emocionales, variedad, dificultad), tecnologa y competencias cientficotcnicas requeridas, tiempos de trabajo (relacin entre guardias y tiempos de

Intervencin

207

descanso, nmero de pacientes atendidos en cada jornada laboral, presin


asistencial).
b) Difusin de la cultura de la organizacin sanitaria, anlisis de coincidencias/divergencias entre los valores del profesional y los de su organizacin,
responsabilidad, control y autonoma sobre el propio trabajo, polticas de
conciliacin vida personal/laboral, participacin en la toma de decisiones,
comunicacin, relaciones con el grupo y equipo de trabajo, relacin con los
pacientes, formacin y desarrollo personal de competencias.

Todos estos aspectos cobran especial importancia cuando el desgaste profesional


incide sobre la salud de los facultativos y es necesaria su reinsercin profesional tras
un periodo de intervencin clnica individual.
Como se ha comentado en apartados anteriores de este trabajo, hasta el momento,
el desgaste profesional es considerado en nuestros tribunales como un accidente de
trabajo (en funcin de la Ley General de la Seguridad Social), puesto que el trabajador lo contrae exclusivamente por motivos de la realizacin de su trabajo. En
funcin de las consecuencias que este proceso tenga para la salud del profesional,
en ocasiones, es necesaria la declaracin de la incapacidad temporal, requirindose
un periodo de baja laboral que en demasiadas ocasiones se asocia en los partes de
baja a contingencias comunes y en menor medida a contingencias profesionales.
La declaracin de incapacidad permanente en grado total proceder cuando no se
puedan realizar las actividades fundamentales de la profesin habitual pero si de
otras diferentes, y la declaracin de incapacidad permanente absoluta, si se pierde
la aptitud psicofsica para desempear cualquier profesin u oficio.
Las dificultades comienzan cuando el mdico debe reincorporarse a su puesto
de trabajo. Hiscott y Connop (1989) defienden la importancia de la rotacin como
forma de evitar los estresores crnicos que causan el desgaste profesional. Desde
nuestro punto de vista, esta medida puede ser especialmente efectiva en algunos
casos particulares (por ejemplo, en especialidades en las que sea posible combinar la
relacin directa con el paciente con otras actividades no asistenciales). Sin embargo,
no debe aplicarse como forma nica de intervencin, ya que como se ha mencionado, el desgaste profesional es multicausal y la evitacin de algunas circunstancias
laborales probablemente solo consiga alejar temporalmente el problema.
Si se ha producido un periodo de incapacidad temporal (o en ocasiones incluso
sin este periodo de ausencia), la integracin del profesional al mbito laboral deber
considerar la posibilidad de incorporarse a su puesto original de trabajo, de adaptar
el mismo, o la necesidad de cambiar de puesto, servicio o incluso de organizacin
asistencial. Para ello se habrn de tener en cuenta factores relativos a:

208

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

El propio individuo: estado fsico y psicolgico, competencias personales y


profesionales, intereses y motivaciones profesionales, desarrollo profesional,
etc.
La organizacin sanitaria: posibilidades para la adaptacin del puesto de
trabajo, recursos humanos y materiales, reparto de funciones y responsabilidades, etc.

En este paso de la intervencin, de nuevo, el papel de los comits de seguridad y


salud en el trabajo y de los servicios de prevencin de las organizaciones sanitarias
cobran vital importancia por su conocimiento de la organizacin, por su competencia
en la evaluacin de la aptitud de los trabajadores, por su desempeo en la vigilancia
de la salud y en el desarrollo e implantacin de las medidas de prevencin y salud
en la organizacin.
Cuando los responsables de salud laboral sugieren la necesidad de cambio y/o
adaptacin de puesto a un trabajador por motivos fsicos de salud ( por ejemplo problemas lumbares en un puesto con manipulacin manual de cargas), normalmente
los comits de seguridad y salud en el trabajo asumen sin dificultad dicha necesidad.
La experiencia nos dice que en demasiadas ocasiones, cuando la causa es psicosocial
(como ocurre con el desgaste profesional), la dificultad es mucho mayor y la cultura
preventiva en nuestro entorno sanitario an presenta importantes carencias y falta
de recursos para afrontar esta realidad. Para dar peso a la prueba casustica de la
concurrencia es recomendable incluir en la peticin:
Descripcin de las tareas a realizar en su trabajo.
Informe mdico psiquitrico y del mdico de familia (incluyendo adems de
los aspectos clnicos, la contingencia laboral).
Dictamen del EVI (si ha lugar).

7.3. DE LA TEORA A LA PRCTICA: ANLISIS DE


DOS CASOS3
A continuacin se exponen dos casos de desgaste profesional en mdicos con
una expresin sintomatolgica diferente y con un desenlace laboral distinto. En
ambos, se han cambiado datos personales y laborales para proteger la identidad de

Con la colaboracin del doctor Pablo del Pino Cuadrado.

Intervencin

209

los mdicos y se ha solicitado su consentimiento para la utilizacin en este libro. El


enfoque de exposicin es principalmente clnico, ya que se trata de dos mdicos que
acudieron a consulta por las consecuencias fsicas y mentales que estaban sufriendo
y el abordaje de intervencin expuesto se centra principalmente en estos aspectos.
En el primero de ellos (Caso 1: Alergia a los pacientes), la principal dimensin
descriptiva del sndrome es el distanciamiento, con un proceso de hipersensibilizacin al estrs interrelacional y con una elevada somatizacin, destacando problemas cardiovasculares y digestivos en relacin con un estado emocional de elevada
ansiedad. La reincorporacin laboral requiri un cambio de puesto de trabajo.
En el segundo caso (Caso 2: Volver a las trincheras), predomina en el sndrome
una respuesta de agotamiento, con sintomatologa depresivo-ansiosa, trastornos
del sueo, rumiaciones, alta desmotivacin laboral y prdida de autoeficacia. La
situacin laboral y la vida personal se entrecruzan con un claro efecto en la sintomatologa. En este caso, la intervencin sobre ambas esferas (personal y laboral)
permiti la reincorporacin laboral al mismo puesto de trabajo.

Caso 1: Alergia a los pacientes


Antecedentes personales:
Jess (nombre ficticio) es un hombre de 57 aos, mdico general que trabaja hace
ms de 30 aos en Atencin Primaria y que en el ltimo ao ha acumulado varias
bajas laborales, en distintos periodos. Los primeros sntomas aparecieron hace un
ao con palpitaciones sostenidas y opresin torcica mientras estaba trabajando, es
derivado a la urgencia hospitalaria donde se le diagnostica taquicardia paroxstica
supraventricular (TPSV), se consigue revertir a ritmo sinusal y es enviado para estudio y tratamiento a la Unidad de Arritmias. Meses despus aparecen nuevos sntomas
tales como un cuadro de sensacin distrmica, sequedad labial, ardor bucal, pirosis
atpica retrosternal y cuadro alternante de despeos diarreicos y estreimiento (en
una ocasin rectorragia). En dos ocasiones ms se repiten, en el lugar de trabajo
(con atencin por servicio de urgencias), nuevos cuadros de taquiarritmias. Tras las
diferentes intervenciones cardiolgicas a las que es sometido, es visto por psiquiatra y se le diagnostica de Trastorno de Ansiedad Generalizado (TAG) con crisis
de ansiedad asociada a conducta evitativa y fobias secundarias, especficamente a
estmulos relacionados con su lugar de trabajo habitual.
Es el mayor de cuatro hermanos, describe su entorno familiar como una pia.
Su padre falleci, siendo l ya mdico, de un cncer de colon. Est casado, sin hijos,

210

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

y mantiene una buena relacin con su mujer. No existen antecedentes de problemas


de salud mental en la familia.
Se describe como perfeccionista, solitario, meticuloso e introvertido: No me
relaciono bien con la gente, tengo pocos pero buenos amigos [] siempre me ha
resultado difcil hablar en pblico por temor a equivocarme, a que me reprendiese
el profesor, a no expresarme bien, a no aportar nada [] siempre he tenido miedo
al ridculo o a ser el centro de atencin de la gente.
Se siente muy apoyado por su familia y esposa, a lo largo de su vida destaca como
un momento especialmente difcil la enfermedad y el fallecimiento de su padre: El
gran choque emocional en mi vida fue la enfermedad y muerte de mi padre, durante
un ao llev la responsabilidad del seguimiento y del tratamiento por ser el nico
mdico de la familia. Desde entonces he vivido con la duda y angustia de si actu
correctamente en cada instante

Motivo de consulta:
Jess reconoce que de forma gradual y desde hace cinco aos ha ido experimentando un proceso de agobio, desmotivacin y aversin al trabajo, con aumento
de la ansiedad e inseguridad personal y prdida gradual del sentido de su trabajo
como mdico. Este proceso lo relaciona con sobrecarga laboral crnica, excesivas
demandas y dificultades y escasez de recursos para afrontarlos.
Destaca el incremento de la presin asistencial, del nmero de casos complejos
y crnicos, la burocratizacin de la prctica clnica, etc. El paciente reconoce que
el trabajo clnico ha dejado de ser una actividad reforzante positiva para convertirse
en una actividad aversiva e insoportable, en especial desde que los dos episodios de
taquicardia paroxstica supraventricular, con intenso temor a que le repitan desencadenados por el estrs de la prctica clnica. Se siente muy vulnerable al estrs en
general, con elevada tendencia a hacer somatizaciones: En la actualidad mi gran
problema es que tengo terror a volver a mi consulta, tener que enfrentarme de nuevo
con el paciente, me supone tal ansiedad que incluso pensando en pacientes con los
que tengo buena relacin, me es dificilmente soportable, presiento que me va a pasar
como en veces anteriores o que me pueda pasar algo peor [] Creo que ha sido
por el aumento en la cantidad de trabajo y el empeoramiento en las condiciones del
mismo, cada vez me voy encontrando ms nervioso, sin poder conciliar el sueo
y con opresin en el pecho. Sobre todo con sntomas de angustia al enfrentarme a
los pacientes [] les das todo a los enfermos pero me noto muy nervioso, ya los
domingos por la tarde cuando anticipo que he de volver al consultorio al da siguiente
[] me gusta la medicina con el enfermo virtual, temo equivocarme, ya no tengo

Intervencin

211

motivacin alguna, ya no soporto a los enfermos [] no tolero a los enfermos, no


se cmo he podido llegar a esta situacin.

Evaluacin clnica-laboral:
Se realizaron entrevistas clnicas, se recogieron y analizaron los informes clnicos
procedentes del SUMA 112, atencin urgente en hospitales y especialistas cardiovasculares, de digestivo y psiquiatra. Se solicitaron autorregistros narrados (al paciente
le gustaba escribir) en distintos momentos del proceso teraputico. Se aplicaron los
instrumentos de evaluacin Cuestionario de Desgaste Profesional Mdico, Test de
Ansiedad de Hamilton, Cuestionario de Depresin de Beck, SCL-90 e IPDE, con
los siguientes resultados:
Antecedentes de DPM: los principales desencadenantes percibidos son los
referentes a las dificultades de interaccin con los pacientes, la presin social
y presin temporal para la realizacin del trabajo.
Sndrome de DPM: niveles altos en las tres dimensiones del cuestionario,
agotamiento, distanciamiento y prdida de expectativas.
Consecuentes de DPM: elevadas puntuaciones en todas las dimensiones:
deseo de abandono o cambio profesional, consecuencias fsicas, emocionales
y tendencia al aislamiento socioprofesional.
Recursos personales positivos: se obtiene una puntuacin alta en autocontrol
emocional y medias en la capacidad para expresar verbalmente las emociones.
Sin embargo, las puntuaciones son bajas en las dimensiones de personalidad
resistente (compromiso) y sentido de la coherencia (comprensibilidad), lo que
indica dificultades para implicarse e identificarse con la actividad desarrollada
as como para encontrar un sentido consistente a las demandas del entorno y
el medio laboral.

Se obtienen en los dems cuestionarios un nivel elevado de ansiedad patolgica,


con un ndice de reactividad al estrs desadaptativo, nivel de depresin positivo y
moderado, as como un elevado nivel de sensibilidad interpersonal, ansiedad social
y evitacin fbica de las relaciones sociales.
En el cuestionario de evaluacin IPDE de personalidad destaca un perfil de
carcter neurtico fbico y obsesivo, con mal procesamiento de las experiencias
emocionales y fuerte vulnerabilidad para hacer somatizaciones.

212

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Intervencin psicoteraputica:
En determinado momento de su baja laboral el paciente acudi a un gabinete
psicolgico en el que se intent una desensibilizacin sistemtica con exposicin
graduada en imaginacin, pero interrumpi voluntariamente el tratamiento desbordado por la angustia que le produca el afrontamiento de los hechos.
Posteriormente, se realiza un enfoque psicoterpico integrador con los siguuientes
objetivos:
Psicoeducacin: principalmente respecto a los factores personales de estrs,
desgaste profesional y respuesta de ansiedad y angustia.
Conocimiento del estilo cognitivo personal: expectacin ansiosa, preocupacin continuada, pensamiento rgido y dilogo interno.
Identificacin y autocontrol de la respuesta psicofisiolgica al estrs y la
angustia. Entrenamiento en el manejo de la ansiedad.
Identificacin de estilos de afrontamiento tiles y estilos poco funcionales o
autogeneradores de estrs: Reconozco mi parte de responsabilidad sobre el
problema, ante la sobrecarga de trabajo hua totalmente, no me integraba en
las reuniones del equipo, no supe motivarme ni afrontar los problemas con
los pacientes [] hasta que no empezaron los sntomas fsicos no afront el
problema.
Incremento de las habilidades de afrontamiento y control, orientadas a la
identificacin y resolucin de problemas, sobre todo interpersonales y emocionales, en vez de la negacin de los mismos.
Reconocimiento y anlisis de prioridades y metas vitales (personales y laborales)
Autoconocimiento emocional, como tarea vital prioritaria para mejorar la
vivencia de ser agente de su propio recorrido vital y personal, las capacidades de autorregulacin y creatividad personal para la solucin de problemas.

Se consider necesario apoyar la psicoterapia con tratamiento psicofarmacolgico consistente en Citalopran (20 mg/da), Sumial (10 mg/cada 12 h) y se estableci un plan gradual de reduccin de las benzodiacepinas que estaba consumiendo
previamente. El paciente tiene episodios de extrasstoles que se trata de forma sintomtica.

Intervencin

213

Intervencin laboral:
El paso del tiempo alarg su baja laboral hasta los 18 meses mantenindose
la imposibilidad de reincorporacin al trabajo asistencial. Esta situacin, junto
a la impresin clnica derivada del abordaje psicoteraputico, fueron factores
determinantes para recomendar una reincorporacin laboral en un puesto de trabajo sin asistencia clnica directa, donde se realizara prioritariamente una labor
de tipo burocrtico y/o tcnico, facilitando as su total recuperacin y evitando
riesgos concomitantes para su salud.
La baja laboral estaba produciendo ya un menoscabo en su autoestima y autoconcepto profesional, por lo que con el apoyo del Servicio de Prevencin y la
Gerencia de su rea, se incorpor a una unidad de coordinacin en la que hasta el
momento realiza tareas de gestin sin contacto directo con pacientes. Desde el primer
momento, el cambio no solo no result estresante para Jess, sino que le ayud a
recuperar la ilusin por el trabajo, el sentido del mismo y una adecuada autoeficacia:
Los domingos han vuelto a ser un da de descanso, tengo ganas de trabajar, a pesar
de que los principios siempre son duros, percibo que estoy aprendiendo

Pautas de seguimiento:
Se realizaron consultas de seguimiento una vez finalizada la psicoterapia y en
los primeros meses de reincorporacin laboral, reforzando la correcta solucin de
problemas, afrontamiento de los mismos y el autocontrol emocional ajustado a las
situaciones.

Extracto de autorregistro:
MI EXPERIENCIA
Me ha pedido mi mdico que relate mi experiencia en el trabajo en los ltimos
aos. Espero que adems de serme til a m, lo sea tambin para algn compaero
que se encuentre en una situacin similar a la que yo sufr. Como mdico he aprendido que no hay posibilidad de curacin o mejora hasta que uno no sabe que est
enfermo. Es a partir de ese momento cuando se comienza un camino que, con ayuda
y esfuerzo, te puede llevar a buen puerto. El mdico tambin tiene derecho a estar
enfermo y a recibir el tratamiento ms adecuado.
Me gustara comenzar esta narracin sealando que la eleccin de la carrera
de Medicina fue vocacional, no haba antecedentes familiares. Siempre quise ser
mdico, poder ayudar a la persona enferma. Con estas ideas tan claras comenc

214

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

mis estudios en los prometedores aos 70. Con la ilusin e idealismo que dan los 18
aos entr en la Facultad de Medicina impresionado por su historia y por quienes
haban formado y formaban el claustro de profesores. Recuerdo con mucho cario
mi estancia en la Facultad, pero sobre todo lo que ms me reafirm en mi eleccin
fue el paso por el Hospital. Disfrutaba estudiando y aprendiendo, mis primeros contactos con el enfermo, la implicacin con los pacientes asignados... Tengo todava
fresco en mi recuerdo las primeras sesiones clnicas, aprendiendo de la actividad
detectivesca del clnico para llegar a un diagnstico.
Una vez finalizado mi periodo formativo comenc mi andadura como mdico
rural. Era una experiencia que me apeteca realizar desde haca tiempo. Quera
ejercer una medicina integral, emparejando desde mi pequeo consultorio la labor
preventiva y curativa. Fue una etapa muy interesante y ms dura de lo que yo pensaba. En esos tiempos no haba sistema de guardia y estaba de servicio las 24 horas
del da, lo que me impeda entre otras cosas seguir formndome adecuadamente
(no haba Internet!), pero humanamente fue muy enriquecedora. Me senta querido y respetado. Me gan la confianza de la gente, no cuestionaban mis decisiones
profesionales (qu diferencia con lo que ocurre hoy en da!).
Pasado un tiempo, dej el medio rural por el urbano. Fue una decisin difcil
pero en ese momento pens que era lo mejor para mis expectativas profesionales.
Estuve durante unos aos dedicado a la Urgencia. Conoc otra faceta de mi profesin que, como no podra ser de otra manera, me enriqueci tanto en el plano
profesional como humano. Me gustaba mi profesin, no me podra imaginar realizando otra cosa que no fuese la Medicina. Era algo tan natural como que al da le
sucede la noche.
Hace unos 18 aos me traslad a un Centro de nueva creacin en lo que se denomin Reforma de la Atencin Primaria. Las expectativas eran muy esperanzadoras, el nmero de pacientes asignados era razonable, la zona donde estaba situado el
Centro de Salud era buena Pens en ese momento que haba encontrado el puesto
definitivo. Al tener una demanda asumible y, por tanto controlada, poda dedicar
tiempo al paciente, tanto de agudos como de crnicos y realizar las visitas domiciliarias, alardeando ante mis amigos de que tena una extraordinaria consulta y,
por tanto, una buena relacin con mis pacientes. Sin embargo, desde hace unos 5-6
aos, de forma insidiosa, fue aumentando la presin asistencial (mayor nmero de
pacientes asignados, geriatrizacin de la poblacin), empeoraron las condiciones
de trabajo (mayor burocratizacin, criterios economicistas de control, asuncin de
ms cargas). Cada vez mayores exigencias de los pacientes, en muchas ocasiones
con expectativas difciles de asumir, imbuidas por actitudes polticas demaggicas e irresponsables. Ante esta situacin, comenc a dedicar menos tiempo a los
pacientes para que me diese tiempo a verlos a todos. Esto traa consigo una mayor

Intervencin

215

prescripcin farmacutica, mayor peticin de pruebas complementarias A veces


terminaba la consulta ms acelerado que cuando realizaba ejercicio fsico.
Todo eso me generaba una insatisfaccin que nunca haba tenido. En muchas
ocasiones sala de la consulta con la sensacin de que algo se me podra haber
escapado. Ir a la consulta me produca ansiedad, era levantarme y pensar que
tena que realizar una tarea que cada vez me gustaba menos. Al entrar en el Centro
de trabajo y ver ya a pacientes esperndome me irritaba, empec a verlos antes de
la hora de comienzo de la consulta para tener ms tiempo, pero esto no solucionaba
nada, al contrario, me esperaban a veces antes de la hora de apertura del Centro.
Al recibir la lista de pacientes del da y ver ciertos nombres, poda predecir lo que
sera la consulta. Me senta a veces tan acelerado que estaba viendo un paciente
y pensaba en el siguiente. Empec a experimentar sentimientos de rechazo hacia
el paciente. Es algo difcil de explicar y entender pero la realidad es que no los
aguantaba. Cada uno por distinto motivo, cuando me senta menos mal era cuando
me iba a mi casa pero por la tarde era recordar prcticamente la pelcula de la
maana.
La carga de trabajo cada vez era mayor. No era solamente pasar la consulta
sino adems realizar visitas domiciliarias, atender a los pacientes crnicos, realizar
guardias, etc. No poda conciliar el sueo, me encontraba irritable, nervioso, me
sobresaltaba por cualquier causa, no me concentraba en la lectura, no me interesaban los eventos que se realizaban en el Centro, ya fuesen formativos o ldicos.
Inici un rechazo a todo lo que fuese medicina, no poda soportar ver en televisin
ningn programa relacionado con el tema.
Empec a automedicarme. Por la noche tena que tomar un hipntico. Por el da
ansioltico, sobre todo los das en los que estaba de guardia. Lo primero que haca
antes de entrar en la consulta era tomarme uno. Cosas que previamente controlaba,
en esa situacin me desbordaban. Recuerdo los das de guardia en los que cada vez
que sonaba el telfono me sobresaltaba, me pona nervioso Eso me pasaba a m,
que haba trabajado varios aos en las Urgencias! Con los pacientes conflictivos
trataba en un principio de no enfrentarme a ellos lo que conllevaba a la situacin
que, ms pronto que tarde, me tena que enfrentar a una situacin enquistada.
Encontrndome en esta situacin present una patologa osteomuscular que me
oblig a estar de baja varios meses. Fue extraordinariamente oportuna. En la distancia, podra describirla como la imagen de una persona en peligro de ahogarse
al que le tiran un salvavidas. Me sent tan bien que me quit toda la medicacin.
No vea el momento de incorporarme al trabajo, pero lleg y fue terrible Segn
qu pacientes estuvieran citados, tena que tomarme un orfidal para poder pasar
la consulta. Cada vez soportaba menos a los pacientes. Mi sentimiento hacia ellos
podra definirlo como odio. Volv a la ansiedad, al insomnio, a la prdida de

216

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

ilusin. Pero, qu poda hacer? Pensaba que lo que a m me ocurra le pasaba a


otros compaeros, que me haba equivocado en la eleccin de mi profesin, que los
aos anteriores fueron un espejismo y que sta era la cruda realidad. Adems, yo
no saba hacer otra cosa.
Hace ms de 2 aos, estando un da pasando la consulta, comenc con sensacin de malestar, mareo, sudoracin, palidez y ligera opresin en trax. Pens: Ya
est, me ha tocado. Me llevaron a Urgencias y se me diagnstico de Taquicardia
Paroxstica Supraventricular (TPSV), tardando bastantes horas en bajar a una
frecuencia aceptable Al repetirse en alguna ocasin ms (aunque no con tanta
intensidad) me propusieron una ablacin que acept Pues bien, tranquilo porque
se me haba solucionado el tema cardiolgico, me prepar para la reincorporacin
a mi puesto, pero unos das antes present pirosis intensa atpica, quemazn bucolingual, estreimiento-diarrea El cuadro no cedi con tratamiento y consult con
Medicina Digestiva Me reincorpor al trabajo y tuve que aadir a mi malestar el
nuevo contacto con los pacientes, es decir, volver a la cruda realidad de mi vida.
Un da que estaba de guardia, comenc con el mismo cuadro de TPSV de la primera vez. Nuevamente se me deriv al Hospital, constatando nuevo cuadro de TPSV.
El cardilogo me propuso una nueva ablacin, que acept. Se realiz la segunda
ablacin con xito, pero en esta ocasin a los pocos das se repiti el cuadro, aunque
en menor intensidad. Ante esto, el cardilogo tan desesperado como yo (en este punto
de la exposicin tengo que decir que es un extraordinario profesional y compaero),
me recomend una tercera ablacin A partir de ese momento empec a relacionar
la sintomatologa cardaca y digestiva con el estrs que me produca el trabajo.
Pas un tiempo que no poda salir solo a la calle por temor a que me repitiese
el cuadro de taquicardia, desarroll una gran fobia a la consulta de tal manera que
pensar en la vuelta al trabajo me resultaba insoportable, no lo poda observar ni
como hiptesis. Se me diagnostic de TAG (Trastorno de Ansiedad Generalizada)
con crisis de ansiedad asociada, conductas evitativas y fobias secundarias. En las
primeras sesiones, me aseguraron que volvera a ver pacientes, no fue as, no lo
pude afrontar pero s empec a mejorar. Finalmente llegu al PAIPSE para valoracin diagnstica y teraputica. Fue desde ese momento cuando empec a entender
lo que me ocurra y qu camino tena que recorrer para encontrarme bien.
Recuerdo que el primer da que me vio mi mdico (nunca podr pagar la deuda
de gratitud que tengo contrada con l) me dijo: T no eres el culpable de lo que
te pasa y no te preocupes que te pondrs bien. Comenc, adems del tratamiento
farmacolgico, con tcnicas de relajacin y psicoterapia. De momento, tengo la
decisin firme de no volver a la asistencia clnica. Fue esa decisin, que tom con el
apoyo de mi mujer, la que me produjo tranquilidad. Fue muy difcil tomarla porque
lo haca sin red: no tengo capital, mi mujer tiene un magro sueldo de funcionaria

Intervencin

217

y adems yo no saba hacer otra cosa. La disyuntiva era volver al infierno pasado y
por ende no vivir y seguramente dejar de hacerlo fsicamente o iniciar una nueva
etapa en mi vida con el apoyo de mi mujer.
Cada vez me encontraba mejor. La sintomatologa tanto cardaca como digestiva
haba desaparecido. Me empezaba a sentir como haca aos que no me encontraba.
Tuve la suerte adems de encontrarme con unos superiores que se implicaron y me
ofrecieron un cambio de tareas, empezando en un puesto de trabajo nuevo alejado
de la asistencia directa al paciente En la actualidad, me encuentro bastante bien.
Ha sido un reto cambiar de trabajo. Estoy nuevamente ilusionado. He vuelto a levantarme por las maanas contento, ir a gusto al trabajo (nadie que no haya pasado por
una situacin similar sabe lo que esto significa). He vuelto a leer, a hacer planes de
futuro, a vivir, porque la etapa anterior era no vivir. Mi vida era un infierno. El
levantarme todos los das para ir a la consulta era un sacrificio. Solo deseaba que
pasase el tiempo sin saber a qu meta quera llegar, solo pensaba en la huida.
Antes de concluir, me gustara hacer dos comentarios: por una parte me gustara dejar un mensaje de esperanza a personas que se encuentran en una situacin
similar a la que yo tuve. Decirles que se puede salir de esa situacin y que adems
del apoyo externo, que es importante, es fundamental el autoconocimiento y la toma
de decisiones; por otra parte, que escribir este pequeo relato me ha resultado ms
difcil de lo que yo pensaba.

Comentarios:
Los sntomas psicosomticos de Jess funcionan como refuerzos negativos que
incrementan la hipersensibilidad interpersonal y el estilo de afrontamiento evitativo
del estrs social, esto a su vez incrementa la activacin psicofisiolgica, establecindose as un proceso etiopatognico cada vez ms intenso y difcil de modificar,
explicando la progresin de las alteraciones psicosomticas, psicopatolgicas y
participando en el desarrollo del desgaste profesional que padece. El abordaje teraputico incluy dos aspectos fundamentales: la contencin emocional y tratamiento
sintomtico por una parte y el intento de elaboracin cognitivo-afectiva de los conflictos psicolgicos del paciente.
En este caso fue esencial afrontar el nivel patolgico de la autoexigencia relativa al rol de mdico y el ajuste de expectativas profesionales. A partir de ah, la
reflexin sobre las metas y valores vitales y la toma de decisiones favorecieron el
afrontamiento de la ansiedad y la angustia.
La personalidad obsesiva de Jess favoreci que desde los inicios de su dedicacin profesional, persiguiera una imagen de perfeccionismo y bsqueda de la exce-

218

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

lencia en la medicina que sobrecargaba situaciones de la vida cotidiana y laboral.


En la atencin al padre enfermo, esta imagen idealizada no permiti separar el rol
de mdico del rol de hijo, ocupndose de todos los aspectos de la enfermedad y
negando la relacin paternofilial. En el mbito laboral, la frustracin del ejercicio
mdico considerado adecuado conllev sentimientos de culpa, miedo a la mala
praxis y el ejercicio de una medicina defensiva.
La imposibilidad de modificar las condiciones de trabajo en el presente caso llev
a un cambio de puesto y de actividad que favorecieran la recuperacin del paciente.
Con ello, probablemente nuestro sistema de salud ha perdido a un buen profesional
asistencial, a su vez, probablemente Juan se convierta en un buen gestor con la
capacidad emptica suficiente para comprender a los equipos de profesionales que
dependan de l.

Caso 2: Volver a las trincheras


Antecedentes personales:
ngel (nombre ficticio) es un hombre de 44 aos, mdico pediatra de una gran
ciudad que ha pedido la baja laboral a un compaero de su centro de salud por depresin despus de pasar los ltimos seis meses con sintomatologa ansioso-depresiva,
irritabilidad en la consulta, insomnio de conciliacin asociado a pensamientos rumiativos sobre el trabajo, despertares nocturnos, contracciones musculares y sueos en
los que se ve discutiendo con las madres y padres de los nios. Hasta ese momento,
no ha tenido antecedentes psiquitricos personales.
Es el mayor de tres hijos y el nico varn, y existen antecedentes familiares de
depresin mayor. Est casado desde hace cuatro aos (mujer de 35 aos) y no tiene
hijos a pesar del deseo de ambos miembros de la pareja de que as sea. Este es un
tema que ambos viven de forma estresante con gran angustia no siempre expresada
hemos tenido varios abortos y cada mes, al comprobar que no est embarazada es
muy angustioso, ella siempre dice que el reloj biolgico no se para. Refiere gran
dificultad para hablar del tema con ella y tiende a evitarlo, tampoco expresa habitualmente su preocupacin actual y su agotamiento emocional en el trabajo para
no aadir motivos de preocupacin.

Motivo de consulta:
La sobrecarga laboral, que me produce enorme ansiedad y angustia, estoy aptico, irritable y deprimido [] necesito recursos, armas para afrontar el estrs, creo

Intervencin

219

que soy vulnerable [] ahora estoy de baja y pensar en volver al trabajo es como
pensar en volver a la guerra.
Desde la entrevista inicial, el paciente relaciona su estado emocional con las
dificultades laborales: atiende una media de 60 nios al da, a los que hay que unir
los que acuden sin cita previa (urgencias) que nunca son previsibles en nmero, en
ocasiones ha llegado a atender a 70-80 pacientes. Indica que esta presin asistencial
repercute en la calidad de su trabajo asistencial, en su irritabilidad (especialmente
con los padres de los nios que acuden sin cita), que se siente agotado, sin fuerzas
para desempear su trabajo, con dudas sobre si esta es la profesin que l desea
llevar a cabo. Uno de los sntomas que ms le ha asustado es que ltimamente no
soporto el llanto de los nios, no lo puedo tolerar, lo oigo y me pongo malo y esta
situacin le produce importantes sentmientos de culpa. Los domingos por la noche
se acentan los problemas de sueo y los pensamientos rumiativos sobre el trabajo,
al anticipar las posibles situaciones con las que se va a encontrar.
Ha intentado hablar con la coordinacin y direccin de su centro para buscar
soluciones a la presin asistencial sin obtener respuestas satisfactorias. De hecho,
desde que l est de baja nadie ha ocupado su plaza, con lo que su ratio de pacientes
se ha repartido entre otros compaeros del rea (hecho que le hace sentir culpable) y
que incrementa su percepcin de indefensin y abandono organizacional que expresa
explcitamente. Se plantea dejar la medicina pblica e irse a la privada, prev que
all tendra mejor reconocimiento econmico y profesional pero no comparte la
concepcin de la medicina que cree tendra que practicar.

Evaluacin clnica-laboral:
Se realizaron diversas entrevistas clnicas y evaluaciones psicomtricas con los
siguientes instrumentos de evaluacin: Cuestionario de Desgaste Profesional Mdico
(CDPM), SCL-90 e IPDE.

Los resultados de los instrumentos de evaluacin sealaron lo siguiente:


Antecedentes de DPM: los desencadenantes percibidos con mayor intensidad
son la presin temporal en el trabajo, la dificultad con gerencia y supervisin
y las dificultades de interaccin con los pacientes.
Sndrome de DPM: se obtienen niveles muy elevados en agotamiento y
medios-altos en distanciamiento y prdida de expectativas.
Consecuentes de DPM: las consecuencias ms significativas son de carcter
psicosomtico (fsico y emocional).

220

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Recursos personales positivos: se obtiene una puntuacin alta en la capacidad


para expresar verbalmente las emociones que contrasta con la escasa puesta
en prctica de esta competencia emocional en su vida cotidiana. Se obtienen
indicadores relacionados con dificultades para implicarse e identificarse con
la actividad desarrollada (compromiso) as como para encontrar un sentido
consistente a las demandas del entorno (comprensibilidad).
SCL-90: se aprecian leves sntomas correspondientes a un estado de nimo
depresivo.
IPDE: rasgos significativos (en cuestionario) de carcter obsesivo-compulsivo
que se confirman en entrevista, sealando tendencias perfeccionistas, dificultad para delegar tareas, obstinacin y firmeza en las ideas que adems
es reconocida por terceras personas: mi mujer y mi madre siempre me lo
dicen.

Las entrevistas muestran un cuadro clnico depresivo con elevado nivel de ansiedad y trastornos del sueo, relacionando su estado psquico con respuestas fbicas
en relacin al medio laboral.
Se observa una imagen profesional muy daada, culpa y preocupacin especial ante la irritabilidad que le produce el llanto de sus pacientes peditricos que
comienza a generalizarse a otras situaciones extralaborales: El otro da estaba en un
hipermercado y un nio comenz a llorar, ni siquiera le vea, estaba en otro pasillo,
pero me empec a poner muy nervioso, a pensar que era como en la consulta, y sal
de all.
A su vez, se percibe una gran frustracin personal y ansiedad ante la esterilidad de
la pareja, sintomatologa que se actualiza mes a mes en cada nueva menstruacin.

Intervencin psicoteraputica:
Se realiz un abordaje multidisciplinar con el objetivo de permitir al paciente un
mayor autoconocimiento; detectando, tolerando y disminuyendo la sintomatologa
ansioso-depresiva, tomando conciencia del problema y comprendiendo las diferentes
variables que participan de l (personales y laborales), as como potenciando sus
recursos y estrategias positivas de afrontamiento frente al mismo.
Se consider necesaria una intervencin farmacolgica que equilibrara el estado
emocional del paciente, le ayudara a recuperar un sueo reparador y facilitara la
intervencin psicoteraputica. Cuando acudi a la consulta estaba ya en tratamiento

Intervencin

221

con antidepresivos ISRS (escitalopram 10 mg) que se aument a 1 mg y se incorpor


un ansioltico (clorazepato dipotsico). La evolucin del paciente permiti la disminucin paulatina de las benzodiacepinas. Finalmente, con la remisin del cuadro
clnico, se plante una pauta de retirada del ISRS. No ha necesitado tratamiento
farmacolgico posterior.

Respecto a la intervencin psicoteraputica se abordaron las siguientes reas:


Psicoeducacin: principalmente respecto al proceso de desgaste profesional, variables participantes del problema y ciclo de mantenimiento del
mismo.
Autoconocimiento y habilidades de afrontamiento y control: identificacin
y anlisis de la respuesta de ansiedad, estilo comunicativo, estilo cognitivo,
emociones y conductas asociadas. Historia personal y reconocimiento del
estilo de afrontamiento ante los problemas (en poca MIR y ante problemas
familiares previos) en los que ha existido una tendencia a la frustracin y
deseos de abandono ante situaciones en las que no ha existido percepcin de
control o en las que el final del problema estaba acotado en el tiempo. Refirindose a otras dificultades profesionales en puestos de trabajo anteriores,
ngel seala: He aguantado cuando he visto que el problema tena un final,
ahora es que no se lo veo.
Reestructuracin cognitiva: trabajo sobre la identificacin y reestructuracin
de distorsiones frecuentes como anticipaciones catastrofistas: hoy tambin
vendrn un montn sin cita, lo que me asusta es que ahora voy ms
armado, pero vuelvo a las trincheras, error del adivino si no le sealo
que esto no era una urgencia pensar que soy tonto y seguir viniendo cuando
le venga bien sin cita previa, ideas perfeccionistas (como marido y como
mdico) no puedo hablar de esto con mi mujer porque bastante tiene ella,
tengo que aguantar, etc.
Trabajo sobre solucin de problemas: focalizado sobre la vivencia habitual
en ngel de las circunstancias como amenazas que se deben evitar en lugar
de como problemas a resolver y bsqueda del patrn de superacin que el
paciente tiene pero no identifica todo esto me hace concluir que el problema no eran las circunstancias sino que yo lo llevo a cuestas, pues es mucha
casualidad que el patrn de angustia, miedo e inseguridad aparezca tantas
veces en estos aos y la culpa la tengan siempre factores externos.
Entrenamiento en comunicacin asertiva comenzando por la comunicacin
con su pareja y generalizndolo despus a pacientes y familiares en la consulta
y a su negociacin con el equipo de gestin del rea.

222

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Contencin sintomatolgica: entrenamiento en relajacin progresiva, respiracin profunda y tcnicas personales de distraccin.
Renovar la ilusin por el trabajo: anlisis de metas vitales y personales, deteccin de las necesidades primarias y de su coherencia con la actividad profesional y actitudes personales.
Dar sentido a la sintomatologa: conexin de la angustia por el llanto de los
nios (pacientes) con la ausencia del llanto del hijo propio, permitiendo un
desarrollo ms amplio del proceso teraputico.
Trabajo sobre las emociones: autoconocimiento emocional, identificacin y
expresin de las propias emociones y separacin de la angustia propia de la de
su mujer, de forma que les permitiera a ambos un dilogo con expresin del
deseo individualizado en cada uno de tener hijos como fruto de la motivacin
personal hacia ello y no como fruto de la angustia.

Intervencin laboral:
Tras un periodo de baja laboral y posteriormente al tratamiento, ngel reanud
las conversaciones con coordinacin y gerencia de rea as como con su servicio de
PRL, consiguiendo modificaciones laborales tales como:
Incorporacin tras la baja laboral en turno deslizante.
Incorporacin de un nuevo pediatra al servicio.

Pautas de seguimiento:
Se ofreci la posibilidad de llevar a cabo un diario de estrs para ser revisado
en posteriores consultas de seguimiento, se insisti en la importancia de la prctica
de la identificacin y control de los estados de ansiedad, prctica de la relajacin y
establecimiento de pautas de equilibrio entre el tiempo de trabajo y el tiempo personal.
Se comprob la eficacia de los nuevos estilos de afrontamiento ante las situaciones estresantes y la generalizacin de los estilos asertivos de comunicacin.

Comentarios:
El periodo de baja laboral permiti un distanciamiento de la situacin laboral
que le permiti analizar el problema bajo una situacin emocional de mayor estabi-

Intervencin

223

lidad y ajustar, en cierta medida, sus expectativas profesionales. Salir del conflicto
externo permiti a ngel conectar con el conflicto interno, con su problemtica vital
y biogrfica.
As, a lo largo del proceso psicoteraputico, ngel comenz a hablar de su personalidad y de su biografa ms que de sus sntomas. Este proceso se vio facilitado por
un seguimiento continuado con un programa semanal previamente establecido.
En su mejora fue decisivo el hecho de que separara los sentimientos de culpa
personal de la infelicidad de su mujer. El trabajo sobre la identificacin de emociones, su expresin verbal y estilos de comunicacin asertiva en el ncleo familiar
fueron luego generalizados con gran facilidad al entorno laboral y los procesos de
interaccin con los padres de los nios de la consulta.
Respecto al sntoma de irritabilidad ante el llanto de los nios, ngel reconoci
la estrecha relacin que ello podra tener con el llanto de los hijos no tenidos, con
la angustia por su ausencia, y a partir de ah el manejo de la ira se centr en aspectos
concretos del trabajo y no genricos que lo inundaban todo de pesimismo.
Finalmente, la comprensin e identificacin de rasgos personales obsesivos, la
deteccin de extrema necesidad de control en todos los mbitos de su vida (yo, los
dems y los acontecimientos), permiti a ngel trabajar sobre el estrs autogenerado
y las anticipaciones catastrofistas que le impedan un afrontamiento adaptativo de
su trabajo mdico.
Desde un punto de vista laboral, en este caso, los nuevos estilos comunicativos
de ngel y la colaboracin de la gerencia y coordinacin de rea fue clave en la
reincorporacin laboral satisfactoria del facultativo y en el mantenimiento de los
logros clnicos y personales conseguidos.

El carcter multidimensional del desgaste profesional, el peso de las diferencias y antecedentes individuales, la necesidad de intervencin organizacional y la variedad de consecuencias (personales y laborales) requerirn un
enfoque integrador que trabaje todos los aspectos implicados. En cualquier
caso, los aspectos motivacionales cobran especial importancia, de forma que
el trabajo sobre las expectativas, ilusiones profesionales y su ajuste a la realidad son esenciales. La intervencin debe en todo momento perseguir una
actuacin temprana y como fin ltimo proporcionar al profesional recursos
personales y laborales de afrontamiento y control, as como su reinsercin
laboral.

224

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Tabla7.1. Tabla resumen: intervencin sobre el desgaste profesional mdico.

NIVEL DE ACTUACIN
Sociopoltico

PRINCIPIOS PREVENTIVOS. GUA DE BUENAS


PRCTICAS
- Consideracin legal del DP como un riesgo psicosocial
del trabajo a efectos de intervencin administrativa y establecimiento de prestaciones asistenciales.
- Evaluacin especfica.
- Intervencin temprana.

Organizacional

- Unidades de apoyo y asistencia al profesional mdico.


- Programas de reinsercin laboral.
- Programas de desarrollo profesional.- Psicoterapia grupal.

Grupal
- Establecimiento de grupos de apoyo.
- Tratamiento psicofarmacolgico.
- Psicoterapia individual.
Individual
- Counselling.
- Reinsercin profesional (con o sin baja laboral).
DP: desgaste profesional

Las lneas preventivas e interventivas expuestas en esta gua pretenden


ser una orientacin de buenas prcticas aplicables desde una perspectiva
genrica al entorno mdico-sanitario. La verdadera prevencin, no obstante, deber ser un traje a medida de cada organizacin, considerando
prioritariamente, desde la prevencin primaria, los factores desencadenantes del desgaste profesional, y atendiendo a sus factores diferenciales, al
entorno sociolaboral de influencia y, lo ms importante: a las personas,
profesionales mdicos, que la conforman.

A
Anexo I
Cuestionario de desgaste
profesional mdico1

Modelo terico y caractersticas del cuestionario de desgaste


profesional mdico (CDPM):

Figura A.1. Modelo terico del cuestionario de desgaste profesional mdico.


1

Referencia principal: Moreno-Jimnez B, Glvez Herrer M, Garrosa Hernndez E y Mingote


Adn JC (2006). Nuevos planteamientos en la evaluacin del burnout. La evaluacin especfica
del desgaste profesional mdico. Atencin Primaria, 38: 544-549.

227

228

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Se trata de un cuestionario para la evaluacin del desgaste profesional mdico que


incluye una perspectiva procesual y transaccional por la que no solo se analizan los
posibles desencadenantes, consecuentes y expresin del sndrome, sino que tambin
se incluyen variables individuales de personalidad positiva que pueden actuar como
recurso frente al mismo (Ver Figura A.1). En la Tabla A.1 se ofrece una descripcin
de las variables evaluadas.

SNDROME DE DPM.

ANTECEDENTES DEL DPM

Tabla A.1. Descripcin de las dimensiones evaluadas mediante el CDPM.

Dificultades organizacionales procedentes de demandas de la


Gerencia y super- direccin y supervisores inmediatos, ausencia de respuesta ante
visin
demandas del profesional, ausencia de participacin en la toma
de decisiones y criterios de gestin o direccin contradictorios.
Situaciones laborales en las que la toma de decisiones, dediPresin temporal
cacin al paciente y desarrollo de objetivos asistenciales se
desarrollan con apremio temporal.
Evaluacin negativa del prestigio social de la profesin, as
Deterioro social de
como de la importancia, relevancia e impacto social del trabajo
la profesin
mdico.
Demandas emocionales procedentes de la interaccin cotidiana
Interaccin con el con complicaciones en la salud o muerte de los pacientes, dolor
dolor y la muerte y/o angustia en los mismos y sus familiares, y prescripcin de
tratamientos dolorosos.
Demandas y requerimientos de los pacientes y de la sociedad en
general sobre el rol del mdico, anteponiendo los derechos del
Presin social
paciente sobre sus obligaciones, y esperando de l la obligacin
de curar y de no cometer errores.
Dificultades de rela- Dificultades en el trato de pacientes con problemas de comunicin con los pacien- cacin, con un diagnstico crnico o terminal, o con actitudes
tes
crticas o violentas frente al facultativo.
Refleja una prdida de energas y de recursos ante la situacin
Agotamiento
sociolaboral con dificultad para afrontar la jornada laboral y
sentimientos de extenuacin al final de la misma.
Describe una situacin de falta de implicacin y frialdad profesioDistanciamiento
nal, tanto con los pacientes como con la profesin en general.
Dimensin motivacional que describe un nivel de desajuste
Prdida de expec- entre los valores del facultativo y los de la institucin, con eletativas
mentos de desilusin respecto al sentido de la actividad profesional, reconocimiento y poder adquisitivo.
(Contina)

Anexo 1

229

CONSECUENTES DEL DPM


RECURSOS PERSONALES POSITIVOS

(Continuacin)

Dimensin que describe la existencia de ideas sobre el abanDeseos de abandono


dono de la prctica profesional o deseos de cambio de servicio
profesional
entre los facultativos.
Consecuencias
Repercusin sobre la salud fsica y consecuencias psicosomfsicas
ticas del trabajo en el mdico.
Aislamiento socio- Tendencia al aislamiento dentro del equipo de trabajo y a la
profesional
evitacin de situaciones sociales en relacin con el mismo.

Expresin verbal Dimensin que evala la habilidad para expresar las emociones
de las emociones con un vocabulario amplio y variado.
Tendencia a involucrarse en los aspectos o reas de la vida,
incluido el trabajo, as como la tendencia a identificarse con lo
Compromiso
que hace. Ello implica el conocimiento de las metas y valores
que orientan la conducta personal.
Es la medida en que la estimulacin ambiental da una sensacin cognitiva ordenada, consistente y clara en vez de azarosa,
Comprensibilidad
catica o desordenada. Supone la comprensin de las demandas
del entorno y proporciona estabilidad.

Consecuencias
emocionales

Repercusin sobre la salud psicolgica y emocional del trabajo


en el mdico.

Autocontrol emo- Refleja en qu medida la persona es capaz de controlar sus procional


pias emociones en funcin de lo requerido por la situacin.

A excepcin de la escala de variables sociodemogrficas, todas las escalas del


CDPM mantienen formato de respuesta tipo Likert en cuatro puntos, que evalan
cmo se siente la persona respecto a su trabajo y solicita la respuesta en trminos de
mayor o menor acuerdo (1: Totalmente en desacuerdo; 4: Totalmente de acuerdo).
La puntuacin de cada dimensin se obtiene sumando el valor dado a cada tem y
dividiendo ese resultado entre cuatro.
Los anlisis factoriales, exploratorios y confirmatorios realizados con el CDPM, indican
que, adems de su utilizacin conjunta (evaluacin del proceso), es posible la utilizacin
de cada escala de forma individualizada, as como establecer una puntuacin global de
desgaste profesional (Glvez, 2006; Moreno, Glvez, Garrosa y Mingote, 2006).
Los datos de fiabilidad de los diferentes componentes son los siguientes (Glvez;
2006)2:
2

Los tems marcados con (-) son inversos.

230

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

ESCALA DE ANTECEDENTES ( = .8433):


DIMENSIONES
1. Gerencia y supervisin (dificultades con)
2. Presin temporal
3. Deterioro social de la profesin
4. Interaccin con el dolor y la Muerte
5. Presin social
6. Dificultades relacin con los pacientes

TEMS
8, 9, 14, 22
1, 11, 16, 19
-5, -10, 13, 18
3, 7, 12, 15
2, 6, 20, 23
4, 17, 21, 24

.7557
.7373
.7363
.6941
.7146
.6588

ESCALA DEL SNDROME ( = .8627):


DIMENSIONES
1. Agotamiento
2. Distanciamiento
3. Prdida de expectativas

TEMS
2, 5, 8, 11
1, 4, 7, 10
3, 6, 9, 12

.9030
.7752
.7061

ESCALA DE CONSECUENTES ( = .9105):


DIMENSIONES
1. Deseos de abandono o cambio profesional
2. Consecuencias fsicas
3. Aislamiento socioprofesional
4. Consecuencias emocionales

TEMS
1, 5, 11, 14
2, 6, 9, 12
3, 7, 15, 16
4, 8, 10, 13

.9192
.8823
.8277
.7694

ESCALA DE RECURSOS PERSONALES POSITIVOS ( = .7601):


DIMENSIONES
1. Expresin verbal de las emociones
2. Compromiso
3. Comprensibilidad
4. Autocontrol emocional

TEMS
-2, 4, 10, -16
5, 7, 9, 15
3, 8, 12, 14
-1, 6, 11, -13

.8652
.7799
.6211
.6334

El CDPM es una posibilidad de operativizar el desgaste profesional cuya escala


del sndrome ha obtenido resultados satisfactorios con respecto a validez convergente en relacin con otros instrumentos de evaluacin. Concretamente, se han
realizado anlisis de la validez convergente en muestras de profesionales mdicos
respecto a las escalas Maslach burnout inventory (MBI), Shirom-Melamed burnout
measure (SM-BM) y Burnout measure (BM) con resultados satisfactorios (Tabla
A.2), (Glvez; 2006; Moreno, Glvez Garrosa y Mingote; 2006).
Se ha comprobado a su vez la validez transcultural del instrumento en mdicos
cubanos (investigacin efectuada por Carmen Llant, Instituto Nacional de Oncologa de La Habana).

0,951** 0,894** 1

NOTA: CDPM = cuestionario de desgaste profesional mdico; MBI = maslach burnout inventory; SM-BM = shirom-elamed burnout measure; BM =
burnout measure; Prd. expectat.= prdida de expectativas; Punt. global = puntuacin global; Agot. emo.= agotamiento emocional; Despersonaliz.=
despersonalizacin; F. eealiz. perso.= falta de realizacin personal; Cansan. cognit.= cansancio cognitivo; Agot.= agotamiento.

* La correlacin es significativa al nivel 0,05 (bilateral).

** La correlacin es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

0**

Tabla A.2. Correlaciones de Pearson entre las dimensiones de la escala del sndrome del CDPM, MBI, SM-BM y BM.

Anexo 1
231

232

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Correccin y niveles de desgaste profesional con el CDPM


Como se ha mencionado anteriormente, la puntuacin en cada una de las dimensiones se obtiene mediante la media de los tems que la componen.
La escala de respuesta en el cuestionario de desgaste profesional mdico, se
ha elaborado de forma que permite establecer puntos de corte entre los niveles de
respuesta segn la mayor o menor presencia de indicadores del sndrome desgaste
profesional:
Nivel bajo: puntuaciones entre 1 1,99
Nivel medio: puntuaciones entre 2 2,99
Nivel alto: puntuaciones iguales o superiores a 3

Segn este criterio escalar, hablaremos de un trabajador con un alto nivel de


desgaste profesional si se encuentra en el nivel alto, es decir, existe una alta presencia
de elementos descriptivos del sndrome (puntuaciones iguales o superiores a 3 en
las dimensiones descriptivas del sndrome). Se ha buscado esta aproximacin por
considerarla bsica desde un punto de vista preventivo, de forma que se identifique
la poblacin que puede ser objeto de una prevencin primaria, secundaria o que
necesita de programas de intervencin.

Datos normativos del CDPM


A continuacin se ofrecen los principales descriptivos de las dimensiones del
sndrome en los estudios realizados hasta el momento en 1.099 profesionales mdicos de atencin primaria y especializada en poblacin mdica espaola (n=916)
y poblacin cubana (183). En La actualidad, el instrumento se est utilizando en
proyectos de investigacin en Mxico, Cuba y Espaa.
Tabla A.3. Descriptivos bsicos de las dimensiones de la escala del sndrome de desgaste profesional mdico (CDPM). Atencin primaria (n=393).

Dimensin
Agotamiento
Distanciamiento
P. expectativas
DP global

Punt.
Mn
1
1
1
1,08

Punt.
Max
4
4
4
3,75

Media
2,17
1,99
2,47
2,21

Desviacin
estndar
,74
,58
,55
,49

Asimetra

Curtosis

,446
,523
,251
,426

-,262
,593
,269
,222

Anexo 1

233

Tabla A.4. Frecuencias en los niveles de desgaste profesional mdico. Atencin


primaria (n=393).

Dimensin
Agotamiento

Distanciamiento

P. expectativas

DP global

Niveles
ALTO
MEDIO
ALTO
ALTO
MEDIO
BAJO
ALTO
MEDIO
BAJO
ALTO
MEDIO
BAJO

%
18,6
51,1
30,1
6,6
54,5
38,9
20,1
67,2
12,7
7,6
62,1
30,3

Tabla A.5. Descriptivos bsicos de las dimensiones de la escala del sndrome de desgaste profesional mdico (CDPM). Atencin especializada (n=706).

Dimensin
Agotamiento
Distanciamiento
P. expectativas
DP global

Punt.
Mn
1
1
1
1

Punt.
Max
4
4
4
4

Media
2,30
1,09
2,50
2,29

Desviacin
estndar
,72
,65
,63
,49

Asimetra

Curtosis

,202
,311
-,012
,194

-,132
,032
,371
,353

Tabla A.6. Frecuencias en los niveles de desgaste profesional mdico. Atencin


especializada (n=706).

Dimensin
Agotamiento

Distanciamiento

Niveles
ALTO
MEDIO
ALTO
ALTO
MEDIO
BAJO

%
18,6
51,1
30,1
6,6
54,5
38,9
(Contina)

234

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

(Continuacin)

P. expectativas

DP global

ALTO
MEDIO
BAJO
ALTO
MEDIO
BAJO

20,1
67,2
12,7
7,6
62,1
30,3

Segn estos resultados, tanto en atencin primaria como especializada, las dimensiones con mayores puntuaciones medias y frecuencia de niveles altos son el agotamiento y la prdida de expectativas. Atendiendo a la puntuacin global del sndrome,
un 7,6% de los facultativos de atencin primaria y un 8,6% de especializada, tienen
niveles altos de desgaste profesional.

Anexo 1

235

CUESTIONARIO DE DESGASTE PROFESIONAL MDICO (CDPM)


Escala de antecedentes
A continuacin encontrar una serie de cuestiones relacionadas con factores
del trabajo con las que podr estar de acuerdo o no. Por favor, indique lo que
piensa en relacin con cada una de ellas, marcando con una cruz la casilla
que mejor describa su opinin segn la siguiente escala de respuesta:
1 = totalmente en desacuerdo
2 = en desacuerdo
3 = de acuerdo
4 = totalmente de acuerdo
Por favor, lea atentamente todas las cuestiones. Asegrese de contestar todas
segn lo que piense en ese momento.

1 La falta de tiempo me obliga a veces a tener que tomar


decisiones sin que existan criterios de actuacin claros
1

2 Los pacientes esperan que se cumplan sus derechos pero


que no les pidas obligaciones

3 Me afecta la muerte de un paciente cuando ha sido un caso


en el que he puesto mucha dedicacin

4 El trabajo con enfermos crnicos y/o terminales me resulta


especialmente difcil

5 El trabajo mdico proporciona prestigio social

236

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

6 Los pacientes esperan del mdico que siempre cure porque


es su obligacin
1

7 Me siento mal cuando tengo que prescribir tratamientos


dolorosos

8 Mis supervisores en ocasiones me proponen demandas


contradictorias

9 No se tiene en cuenta nuestra opinin a la hora de tomar


decisiones sobre la organizacin del trabajo

11 La falta de tiempo hace que no dedique a cada paciente el


tiempo que deseara

12 Me afecta percibir la angustia de los pacientes y/o sus


familiares

13 He perdido la confianza sobre la importancia social de mi


trabajo

14 A los gestores no les interesa la calidad del trabajo, los


criterios son solo cuantitativos y econmicos

15 Las complicaciones en la salud de mis pacientes es algo


que me afecta

Anexo 1

237

16 Con idnticos medios tengo que atender cada vez a ms


poblacin
1

17 Tengo dificultades para comunicarme con pacientes con


actitudes crticas sobre mi trabajo

18 El trabajo mdico en la sociedad solo tiene impacto si lo


realizas en condiciones infrahumanas (tercer mundo, por
ejemplo)

19 Diariamente tengo que cumplir objetivos asistenciales con


presin temporal

20 La culpabilidad por los fallos en la calidad asistencial siempre recae sobre el mdico

21 Me afecta tratar con enfermos con dificultades de comunicacin (ancianos, pacientes en coma, discapacitados...)

22 Existe falta de amparo y respuesta de la direccin ante mis


demandas

23 Antes el mdico era un dios y ahora un funcionario de la


salud

24 Me resulta difcil el trato con pacientes que trae la polica


(adictos a drogas, violentos, etc.)

238

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Escala del sndrome de DPM


A continuacin encontrar una serie de cuestiones referidas a cmo se siente
respecto a su trabajo con las que podr estar de acuerdo o no. Por favor,
indique lo que piensa en relacin con cada una de ellas, marcando con una
cruz la casilla que mejor describa su opinin segn la siguiente escala de
respuesta:
1 = totalmente en desacuerdo
2 = en desacuerdo
3 = de acuerdo
4 = totalmente de acuerdo
Por favor, lea atentamente todas las cuestiones. Asegrese de contestar todas
segn lo que piense en ese momento.

1 No me importa lo que mis pacientes piensen de m, no


tengo obligacin de ser siempre simptico
1

2 Me siento fatigado/a cuando me levanto por la maana y


tengo que enfrentarme con otro da de trabajo

3 Mi poder adquisitivo no ha ido acorde al incremento de


responsabilidades tal y como yo esperaba

4 Cada vez me implico menos con los pacientes, las tareas


y la profesin en general

5 Me siento dbil y fsicamente agotado

Anexo 1

239

6 Esperaba una actitud de agradecimiento por mi trabajo


mdico en los pacientes pero se da todo lo contrario
1

7 En esta profesin es mejor no implicarse demasiado con


nada ni con nadie

8 Estoy emocionalmente agotado

9 Esperaba recibir un rpido reconocimiento profesional y


social por la labor desempeada pero no ha sido as

10 Creo que cada vez soy ms fro en mi profesin

11 Me siento acabado cuando llego a casa al final de la jornada laboral

12 Deseaba un mayor impacto en la sociedad de mi trabajo


como mdico y no es as

240

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Escala de consecuentes
A continuacin encontrar una serie de cuestiones relacionadas con cmo le
afecta su trabajo con las que podr estar de acuerdo o no. Por favor, indique lo
que piensa en relacin con cada una de ellas, marcando con una cruz la casilla
que mejor describa su opinin segn la siguiente escala de respuesta:
1 = totalmente en desacuerdo
2 = en desacuerdo
3 = de acuerdo
4 = totalmente de acuerdo
Por favor, lea atentamente todas las cuestiones. Asegrese de contestar todas
segn lo que piense en ese momento.

1 Si pudiese, si tuviera seguridad laboral y econmica, cambiara de profesin


1

2 En ocasiones tengo molestias psicosomticas por mi trabajo


3 Prefiero trabajar solo que en equipo en este trabajo

4 Frecuentemente estoy hipersensible a la crtica

5 He tenido deseos de abandonar la profesin

6 El trabajo tiene consecuencias fsicas sobre mi salud

Anexo 1

241

7 Cada vez me resultan ms difciles las relaciones sociales


en mi trabajo
1

8 Mi trabajo me vuelve irritable con la familia

9 ltimamente los problemas en mi trabajo se reflejan en mi


salud

10 En ocasiones pierdo la confianza en m mismo/a

11 Algunas veces tengo ganas de abandonar la profesin

12 He tenido alteraciones del sueo en los ltimos meses


13 Me noto preocupado/a e incluso obsesionado/a por temas


laborales

14 Me gustara dejar la profesin por un tiempo o cambiar a


otros servicios

15 Prefiero arreglrmelas yo solo/a para realizar el trabajo


diario

16 Evito en lo posible el trato personal con los compaeros/as


del trabajo

242

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Escala de recursos personales positivos


A continuacin encontrar una serie de cuestiones relacionadas con su forma
habitual de ser con las que podr estar de acuerdo o no. Por favor, indique lo
que piensa en relacin con cada una de ellas, marcando con una cruz la casilla
que mejor describa su opinin segn la siguiente escala de respuesta:
1 = totalmente en desacuerdo
2 = en desacuerdo
3 = de acuerdo
4 = totalmente de acuerdo
Por favor, lea atentamente todas las cuestiones. Asegrese de contestar todas
segn lo que piense en ese momento.

1 Cuando siento las cosas los dems lo perciben sin dificultad



1

2 Mis emociones son parte de mi mundo interior y no se


pueden explicar con palabras

3 Creo que mi vida en el futuro probablemente est bastante


definida y clara

4 Cuando me siento mal puedo decirlo con palabras

5 Considero que el trabajo que realizo es de valor para la


sociedad y no me importa dedicarle todos mis esfuerzos

6 Aunque me sienta mal, soy capaz de controlarlo para que


las personas que me rodean no perciban mis sentimientos

Anexo 1

243

7 Frecuentemente siento que puedo cambiar lo que podra


ocurrir maana a travs de lo que estoy haciendo hoy
1

8 Cuando me enfrento a un problema, la eleccin de una


solucin es siempre completamente clara

9 Mi trabajo cotidiano me satisface y hace que me dedique


totalmente a l

10 Puedo expresar verbalmente mis emociones sin dificultad


11 A pesar de sentirme mal puedo llegar a controlar mis


expresiones emocionales con los dems

12 En raras ocasiones tengo sentimientos/ideas muy confusas


13 La gente que me conoce sabe exactamente cmo me siento,


no puedo disimular mis emociones

14 Los ltimos diez aos de mi vida han transcurrido de forma


coherente y clara

15 Realmente me preocupo y me identifico con mi trabajo

16 Me resulta difcil expresar con palabras cmo me siento

A
Anexo II
Entrevista de evaluacin del DPM

Entrevista semiestructurada para la evaluacin del desgaste


profesional mdico
El objetivo general de la entrevista es servir de complemento a la evaluacin
psicomtrica del desgaste profesional. En ningn momento pretende ser un elemento
sustitutivo de los cuestionarios de evaluacin del sndrome, sino un complemento
a los mismos y una ayuda para profundizar en aspectos clave para el diagnstico
clnico y diferencial del desgaste profesional. La evaluacin conjunta con ambas
metodologas permitir un mayor conocimiento del proceso de desgaste y su gravedad.
Desde esta perspectiva, la presente entrevista ofrece criterios diagnsticos para
cada elemento del sndrome de desgaste profesional mdico segn el modelo terico
de Moreno, Glvez, Garrosa y Mingote (2006). Desde dicho modelo, se considera
el desgaste profesional mdico como: un proceso en el que el agotamiento cognitivo y emocional del mdico se acompaa de actitudes de distanciamiento hacia los
pacientes y la profesin en general, con una elevada desmotivacin y prdida de
expectativas en los facultativos.
En la entrevista se consideran aspectos relevantes para el diagnstico diferencial respecto a otros riesgos psicosociales o patologas psiquitricas, y se analiza
la evolucin procesual del desgaste profesional como una caracterstica diferencial
del mismo.
Se plantean preguntas cerradas (de respuesta S/NO) como preguntas llave para
la exploracin posterior de criterios de desgaste profesional segn el curso del sn245

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

246

drome. Adems del posible anlisis cualitativo de dichas respuestas se ofrece la


posibilidad de cuantificarla mediante unos puntos de corte cuando la respuesta es
afirmativa o negativa (en funcin de la dimensin de anlisis), persistencia, frecuencia y generalizacin de la misma.
De forma previa al estudio del sndrome se debern recoger los datos sociodemogrficos, biogrficos y de historia laboral del profesional.

DATOS PERSONALES:

Nombre y Apellidos:
Edad:
Fecha de Entrevista:
Derivado por (peticin propia o fuente de derivacin):

MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA SOCIOFAMILIAR:
1. Familiares (indicar edad, sexo, lugar en el genograma, ocupacin, patologa fsica y/o mental, relacin/apoyo percibido, etc.):

Padre:

Madre:

Hermanos:
1.-

Anexo 2

2.3.4.5.Cnyuge/pareja:

2. Entorno social (amistades, ocio, apoyo social):

3. Cambios de residencia (poblacin, motivo):

HISTORIA LABORAL:

1. Estudios (grado, post-grado, formacin continuada-especializacin):

2. Puesto de trabajo actual (definicin, lugar, cargo, personal a su cargo,


antigedad en el puesto):

247

248

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

3. Puestos de trabajo anteriores (definicin, lugar, cargo, motivos de cambio, etc., incluyendo periodo MIR):

DESCRIPCIN PERSONAL:

1. H de Salud (fsica, psicolgica y social):

2. Personalidad (autoconcepto):

3. Entorno sociofamiliar:

4. Entorno laboral:

OTROS DATOS DE INTERS:

QU ESPERA DE ESTA CONSULTA?

Anexo 2

249

ANLISIS DEL SNDROME:

AGOTAMIENTO
Definicin: dimensin del sndrome que refleja una prdida de energas y de
recursos ante la situacin sociolaboral vivida, con dificultad para afrontar la jornada laboral y sentimientos de cansancio y extenuacin al comienzo y final de la
misma.

Criterios diagnsticos:
Criterios sintomatolgicos:
Se considera la presencia de agotamiento cuando se presente sintomatologa relacionada con cansancio fsico, cognitivo y emocional cronificados en el
tiempo (mnimo seis meses), una vez descartadas patologas de carcter fsico
que pudieran explicarla. Es relevante el diagnstico diferencial respecto al cansancio fsico vinculado a la tarea o a carga de trabajo puntual, cansancio fsico
generalizado, apata laboral, fatiga crnica, depresin y/u otras alteraciones
fsicas o psicosomticas.
Criterios segn el curso del sndrome:
1. Sentimientos de extenuacin
Le cuesta levantarse por las maanas para ir a trabajar?

S/NO

En caso afirmativo:
Cmo se siente en esos momentos cuando suena el despertador?
Qu piensa?
Prev cmo va a ser el da, se lo imagina antes de que comience?
Prolonga lo ms posible el levantarse?
En ocasiones ha faltado a trabajar sin una causa justificada?
Desde cundo le ocurre esto?

250

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

El evaluador deber tener en consideracin circunstancias extraordinarias y/o puntuales de


estrs personal/laboral frente a situaciones cronificadas en el tiempo (ms de seis meses).
2: Respuesta afirmativa a la primera pregunta y excesiva preocupacin por el comienzo de la
jornada laboral, con pensamientos habitualmente catastrofistas y anticipatorios de situaciones
negativas en el entorno laboral. Frecuentes conductas de evitacin ante el comienzo del da
(ej., retrasar el momento de levantarse de la cama, demorar la incorporacin al trabajo).
1: Respuesta afirmativa a la primera pregunta y excesiva preocupacin por el comienzo de
la jornada laboral, con pensamientos ocasionalmente catastrofistas y anticipatorios de situaciones negativas en el entorno laboral. Ocasionales conductas de evitacin ante el comienzo
del da (por ejemplo, retrasar el momento de levantarse de la cama, demorar la incorporacin
al trabajo).
0: Respuesta negativa a la primera pregunta y negacin de sentimientos de extenuacin.
Rara vez o nunca muestra preocupacin y/o conductas evitativas al comienzo de la jornada
laboral.

2. Percepcin de agotamiento fsico


Se encuentra cansado fsicamente de manera habitual en relacin con
el trabajo?

S/NO

En caso afirmativo:
Desde cundo le ocurre eso?
En qu momentos del da nota ese cansancio?
Durante la jornada de trabajo, asocia un mayor cansancio con alguna
actividad en concreto?
Ese cansancio le deja sin energas, impidindole hacer sus actividades
cotidianas?
Desaparece cuando no trabaja (fines de semana, vacaciones)?

El evaluador deber tener en consideracin diferenciar entre el cansancio fsico vinculado al


trabajo de forma genrica, respecto a posibles situaciones eventuales de la tarea, por una mayor
carga de trabajo puntual o cansancio fsico generalizado debido a otras causas persistentes.

Anexo 2

251

2: Respuesta afirmativa a la primera pregunta y elevado cansancio fsico vinculado al trabajo


desde las primeras horas de la jornada hasta el final de la misma, independientemente de la
tarea realizada, con ausencia total de energa para la realizacin de las actividades laborales
cotidianas y del que no se recupera tras jornadas de descanso laboral (fines de semana, vacaciones)
1: Respuesta afirmativa a la primera pregunta y elevado cansancio fsico vinculado al trabajo
desde las primeras horas de la jornada hasta el final de la misma, independientemente de la
tarea realizada, con la percepcin de disminucin de energa para la realizacin de algunas de
las actividades laborales cotidianas y del que no se recupera tras jornadas de descanso laboral
(fines de semana, vacaciones).
0: Respuesta negativa a la primera pregunta, nula percepcin de cansancio fsico generalizado
vinculado al trabajo. Rara vez o nunca muestra percepcin de prdida de energa ante las
actividades cotidianas.

3. Percepcin de agotamiento cognitivo


Le cuesta concentrarse en su actividad laboral diaria?

S/NO

En caso afirmativo:
En qu tipo de actividades lo nota?
Tiene dificultad para tomar decisiones?Con qu frecuencia?
Cree que en los ltimos meses ha disminuido su calidad asistencial?
Percibe que le faltan recursos intelectuales que antes tena para realizar su trabajo?

El evaluador deber tener en consideracin diferenciar entre el cansancio cognitivo vinculado


al trabajo de forma genrica respecto a posibles situaciones eventuales asociadas a la tarea,
carga de trabajo puntual o dificultades cognitivas debidas a otras causas.
2: Respuesta afirmativa a la primera pregunta y elevado cansancio cognitivo vinculado al trabajo y generalizado a la mayor parte de la toma de decisiones, con habitual incapacidad para
la concentracin y percepcin frecuente de prdida de recursos intelectuales para la realizacin
de las actividades laborales cotidianas.

252

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

1: Respuesta afirmativa a la primera pregunta y elevado cansancio cognitivo vinculado al trabajo que dificulta ocasionalmente la toma de decisiones y la capacidad para la concentracin,
percepcin ocasional de prdida de recursos intelectuales para la realizacin de las actividades
laborales cotidianas.
0: Respuesta negativa a la primera pregunta. Niega percepcin de cansancio cognitivo vinculado al trabajo. Rara vez o nunca muestra dificultad para la toma de decisiones, concentracin
y/o percepcin de prdida de recursos intelectuales para el desarrollo de la actividad.

4. Percepcin de agotamiento emocional


Se siente agotado emocionalmente en relacin con su trabajo?

S/NO

En caso afirmativo:
Hbleme de ello.
En qu lo observa?
Cree que ltimamente no puede con las demandas emocionales de su
trabajo?
Cmo le hace sentir esa idea?
Ha pensado en tirar la toalla en su profesin?
Se recupera emocionalmente cuando no trabaja (fines de semana,
vacaciones)?

El evaluador deber tener en consideracin diferenciar entre el agotamiento emocional vinculado al trabajo de forma crnica (ms de seis meses), respecto a circunstancias extraordinarias y/o puntuales de estrs personal/laboral u otras posibles causas (depresin previa por
ejemplo).
2: Respuesta afirmativa a la primera pregunta y elevado cansancio emocional crnico y vinculado al trabajo que se generaliza a la totalidad de la jornada laboral y que no se repone tras
periodos de desconexin de la actividad profesional (fines de semana, vacaciones). Predominio de emociones negativas en relacin al trabajo.

Anexo 2

253

1: Respuesta afirmativa a la primera pregunta e incipiente cansancio emocional crnico y vinculado al trabajo que dificulta parte de la jornada laboral y que no se repone tras periodos de
desconexin de la actividad profesional (fines de semana, vacaciones). Presencia ocasional
de emociones negativas en relacin al trabajo.
0: Respuesta negativa a la primera pregunta. Niega percepcin de cansancio cognitivo vinculado al trabajo. Rara vez o nunca muestra dificultad para la toma de decisiones, concentracin
y/o percepcin de prdida de recursos intelectuales para el desarrollo de la actividad.

PUNTUACIN EN AGOTAMIENTO = Suma de la puntuacin obtenida en los


criterios 1, 2, 3 y 4 (mnima 0, mxima 8).

Puntuaciones iguales o superiores a 4: considerar la probabilidad de nivel


alto de AGOTAMIENTO.

DISTANCIAMIENTO
Definicin: dimensin que describe actitudes de falta de implicacin y frialdad
profesional tanto con los pacientes como con la profesin en general.

Criterios diagnsticos:
Criterios sintomatolgicos:
El objetivo es la deteccin y anlisis de actitudes (en sus componentes cognitivomotivacionales, emocionales y conductuales) de frialdad y distanciamiento respecto
a pacientes y profesin en general, una vez descartadas patologas de carcter psiquitrico que pudieran explicarla.
Criterios segn el curso del sndrome:
1. Distanciamiento cognitivo-motivacional
En lneas generales, cree que ltimamente le importan menos los pacientes?

S/NO

254

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

En caso afirmativo:
Hbleme de ello.
Ha notado algn cambio en su actitud hacia ellos en los ltimos seis
meses?
Qu cree que opinan sus pacientes de usted como mdico? Por
qu?
Le importa lo que piensen de usted? Por qu?
Cree que para ser un buen profesional es mejor no implicarse con
nada ni con nadie?
Son los pacientes responsables de su situacin actual?

El diagnstico diferencial en este caso se debe focalizar respecto a sintomatologa relativa a


dificultades de relacin interpersonales dependiente patologa psiquitrica.
2: Respuesta afirmativa a la primera pregunta y habitual desmotivacin ante los aspectos
de la interaccin mdico-paciente, pensamientos recurrentes catastrofistas, inculpatorios y
anticipatorios de situaciones negativas en los procesos relacionales con los mismos.
1: Respuesta afirmativa a la primera pregunta y ocasional desmotivacin ante los aspectos
de la interaccin mdico-paciente, eventuales pensamientos catastrofistas, inculpatorios y
anticipatorios de situaciones negativas en los procesos relacionales con los mismos.
0: Respuesta negativa a la primera pregunta. Niega o seala como muy infrecuentes sentimientos de desmotivacin ante los aspectos de la interaccin mdico-paciente.

2. Distanciamiento emocional.
En lneas generales, cree que se ha ido endureciendo demasiado como
mdico?

S/NO

En caso afirmativo:
Hbleme de ello.
Qu prefiere tratar, la enfermedad o el enfermo?

Anexo 2

255

Da apoyo emocional a sus pacientes? Lo considera parte de sus


funciones como mdico o algo voluntario para cada profesional?
Se considera un profesional comprometido con su profesin? Por
qu?
Se considera un profesional comprometido con su organizacin? Por
qu?

El diagnstico diferencial en este caso se debe focalizar respecto a sintomatologa relativa a


dificultades de relacin interpersonales dependiente patologa psiquitrica.
2: Respuesta afirmativa a la primera pregunta con sentimientos habituales de indiferencia y/o
dureza emocional en la interaccin mdico-paciente, ausencia de implicacin emocional con
el trabajo mdico y la organizacin.
1: Respuesta afirmativa a la primera pregunta con sentimientos ocasionales de indiferencia
y/o dureza emocional en la interaccin mdico-paciente, escasa implicacin emocional con el
trabajo mdico y la organizacin.
0: Respuesta negativa a la primera pregunta. Niega o seala como infrecuentes sentimientos
de indiferencia y/o dureza emocional en la interaccin mdico-paciente y en la relacin con
la actividad sanitaria.

3. Distanciamiento conductual
En lneas generales, cree que ltimamente le resulta difcil el trato con
los pacientes?

S/NO

En caso afirmativo:
Hbleme de ello.
Tiene conflictos con los pacientes?
En qu ocasiones percibe mayor dificultad?
Qu hace usted ante esas dificultades?
Qu haca antes que ahora ha cambiado?

256

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

El diagnstico diferencial en este caso se debe focalizar respecto a sintomatologa relativa a


dificultades de relacin interpersonales dependiente patologa psiquitrica.
2: Respuesta afirmativa a la primera pregunta y trato fro y distanciado con el paciente de
forma rutinaria, frecuentes conflictos en la interaccin con los pacientes, con conductas de
enfrentamiento o evitacin para su resolucin.
1: Respuesta afirmativa a la primera pregunta y trato fro y distanciado con el paciente de
forma ocasional, eventuales conflictos en la interaccin con los pacientes, con conductas de
enfrentamiento o evitacin para su resolucin.
0: Respuesta negativa a la primera pregunta. Niega conductas de distanciamiento o dificultades
de interaccin con los pacientes.

PUNTUACIN EN DISTANCIAMIENTO = Suma de la puntuacin obtenida en


los criterios 1, 2 y 3 (mnima 0, mxima 6).

Puntuaciones iguales o superiores a 3: considerar la probabilidad posibilidad de nivel alto de DISTANCIAMIENTO.

PRDIDA DE EXPECTATIVAS
Definicin: Dimensin motivacional que describe un nivel de desajuste entre los
valores del facultativo y los de la institucin, con elementos de desilusin respecto
al sentido de la actividad profesional, reconocimiento y recompensas recibidas.

Criterios Diagnsticos:
Criterios sintomatolgicos:
El objetivo especfico se centra en la deteccin y anlisis de sintomatologa
relacionada con ideas de frustracin, indefensin, sentimientos de desmotivacin y
prdida de sentido y significacin del trabajo.
Criterios segn el curso del sndrome:
1. Desajuste de expectativas profesionales y laborales.

Anexo 2

257

Siente que se han cumplido sus expectativas profesionales satisfactoriamente?


S/NO

En caso negativo:
Hbleme de ello.
En qu medida no se han cumplido respecto a la tarea a realizar?
Cmo le afecta al realizar esas actividades?
En qu medida no se han cumplido respecto a los pacientes?
Cmo le afecta en su relacin con ellos?
- Si pudiera volver a empezar, elegira de nuevo dedicarse a la medicina? Por qu?

El diagnstico diferencial en este caso es especialmente relevante respecto a la depresin y


sntomas de desesperanza en la misma.
2: Respuesta negativa a la primera pregunta y percepcin de desajuste de expectativas en la
mayor parte de las reas laborales y la medicina en general, afectando esto de forma generalizada a la eficacia necesaria para la realizacin de su actividad profesional.
1: Respuesta negativa a la primera pregunta y percepcin de desajuste de expectativas en la
mayor parte de las reas laborales y la medicina en general, afectando esto a la eficacia necesaria para la realizacin de algunas de sus actividades profesionales.
0: Respuesta afirmativa a la primera pregunta. Percibe sus expectativas profesionales y laborales como cumplidas, o resta importancia a las mismas para el desempeo de su actividad.

2. Sentimientos de desmotivacin y frustracin


Cree que si usted se esfuerza lo suficiente las cosas pueden mejorar?

S/NO

En caso negativo:
Por qu lo cree as?

258

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Se considera profesionalmente reconocido? Por qu?


Ha tenido la promocin laboral que esperaba cuando empez a dedicarse a la medicina? En qu lo observa?
Ha adquirido la experiencia y conocimientos que esperaba? En qu
lo nota?
Ha adquirido la estabilidad laboral que esperaba de la medicina?
Ha adquirido el equilibrio entre responsabilidades/poder adquisitivo
que esperaba de la medicina?

El diagnstico diferencial en este caso es especialmente relevante respecto a la depresin y


sntomas de desesperanza en la misma.
2: Respuesta negativa a la primera pregunta, falta de control sobre la mejora de su situacin, con
sentimientos de desequilibrio entre el esfuerzo empleado y las recompensas y reconocimiento
recibidos en el trabajo de forma generalizada.
1: Respuesta negativa a la primera pregunta, falta de control sobre la mejora de su situacin, con
sentimientos de desequilibrio entre el esfuerzo empleado y las recompensas y reconocimiento
recibidos en el trabajo en algunos de los indicadores sealados.
0: Respuesta afirmativa a la primera pregunta, percepcin de control, motivacin y reconocimiento profesional.

3. Prdida de sentido y significado del trabajo


Considera que su trabajo del da a da tiene sentido?

S/NO

En caso negativo:
Por qu lo cree as?
En qu medida le afectan esos sentimientos?
Con qu frecuencia se descubre pensando sobre ello?
Se siente realizado profesionalmente en su trabajo?
Cree que la medicina actual ha perdido parte de su valor? Por
qu?

Anexo 2

259

Ha ido perdiendo el entusiasmo en su trabajo como mdico? Por


qu?
Esperaba un mayor impacto social de su trabajo como mdico?

El diagnstico diferencial en este caso es especialmente relevante respecto a la depresin y


sntomas de desesperanza en la misma.
2: Respuesta negativa a la primera pregunta, sentimientos generalizados de prdida del valor,
sentido y significado del trabajo mdico, ausencia de realizacin profesional. Pensamientos
circulares y rumiativos sobre ello.
1: Respuesta negativa a la primera pregunta y sentimientos ocasionales de prdida del valor,
sentido y significado del trabajo mdico, ausencia de realizacin profesional. Pensamientos
ocasionales sobre ello.
0: Respuesta afirmativa a la primera pregunta, percibe el sentido, importancia y significado
de su trabajo como mdico.

PUNTUACIN EN PRDIDA DE EXPECTATIVAS = Suma de la puntuacin


obtenida en los criterios 1, 2 y 3 (mnima 0, mxima 6).

Puntuaciones iguales o superiores a 3: Considerar la probabilidad de


nivel alto de PRDIDA DE EXPECTATIVAS.

PUNTUACIN GLOBAL DE DESGASTE PROFESIONAL = Suma de la puntuacin obtenida en las dimensiones del sndrome agotamiento, distanciamiento y
prdida de expectativas (mnima 0, mxima 20).

Puntuaciones iguales o superiores a 10: Considerar la probabilidad de


nivel alto de DESGASTE PROFESIONAL MDICO.

260

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

TEMS COMPLEMENTARIOS:
ANLISIS DEL PROCESO DE DESGASTE PROFESIONAL

Una vez detectados los indicadores diagnsticos del sndrome, puede ser interesante (tanto para completar el diagnstico como para futuras lneas de intervencin)
conocer la evolucin y secuencia procesual del desgaste profesional mdico. Para
ello, se ofrece a continuacin un listado de posibles preguntas complementarias que
pretenden aclarar dicha secuencia, as como considerar un diagnstico diferencial
respecto a otras situaciones especficas (ejemplo: conflictos laborales puntuales
en el tiempo) o referidos a otros riesgos psicosociales del trabajo (ejemplo: acoso
laboral).

1. Desencadenantes y comienzo del proceso


Se definira actualmente como un profesional quemado?

En caso afirmativo:
Cunto tiempo cree que lleva en esta situacin?
Relaciona algn momento clave con el comienzo de la misma?
Cmo cree que se ha ido produciendo en usted el cambio?
Qu factores considera los principales desencadenantes de su situacin
(tarea, organizacin, pacientes)?
Ha pasado en otras ocasiones por situaciones altamente estresantes en
su trabajo? Qu ocurri? Cmo reaccion? Qu repercusiones tuvo
para usted?

2. Consecuentes del proceso


Esta situacin le ha afectado fsica y/o psicolgicamente a su salud?

En caso afirmativo:
En qu lo nota?

Anexo 2

261

Cmo est repercutiendo en su vida familiar/ extra-laboral?


Qu efecto est teniendo la situacin en su capacidad para hacer cosas
cotidianas?
Se ha planteado dejar la prctica profesional o cambiar de servicio?

3. Estilos de afrontamiento
Hasta el momento qu ha ido haciendo usted para afrontar esta situacin?
Ha cambiado sus ideas y expectativas a lo largo de su experiencia profesional? Cmo ha ido haciendo ese ajuste/desajuste?
Ha buscado apoyo social y emocional en su entorno? En qu personas?
Cmo es su relacin con los compaeros de trabajo?
Le resulta difcil el trabajo en equipo?
Cmo es su relacin con su supervisor ms inmediato?
Cmo es su relacin con las personas a su cargo? (si las tiene)
Ha tenido algn problema en el trabajo en los ltimos meses?
Cree que ha obtenido personalmente algn aprendizaje/crecimiento de
esta situacin?
Ha salido reforzado en algn sentido?

B
Bibliografa

Abraham R. Organizational Cynicism: Bases and Consequences. Genetic, Social and General Psychology Monographs, 2000; 26, 269-292.
Abu-Hilal MM. Dimensionality of burnout: Testing for invariance across Jordanian and
Emirati teachers. Psychological Reports, 1995; 77, 1367-1375.
Adams JS. Toward an understanding of inequity. Journal of Abnormal and Social Psychology,
1963; 67, 422-436.
Adams J S. Inequity in social exchange. En: L.Berkowitz (ed.), Advances in Experimental
Social Psychology (pp. 267-299). New York: Academic Press. 1965; 267-299.
Afifi A y Breslow L. The maturing paradigm of public health. Annual Review of Public
Health, 1994; 15, 223-235.
greda J y Yanguas E. El paciente difcil: quin es y cmo manejarlo. Disponible en: www.
cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple8.html [On-line]. 2003.
Alcover CM, Martnez D, Rodrguez F y Domnguez R. Introduccin a la Psicologa del
Trabajo. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de Espaa, S.A.U., 2004.
Amirkhan JH. A factor analytically derived measure of coping: The coping strategy indicator.
Journal of Personality and Social Psychology, 1990; 59, 1066-1074.
Amirkhan JH y Greaves H. Sense of coherence and stress: The mechanics of a healthy disposition. Psychology and Health, 2003; 18, 31-62.
Antonovsky A. Helth, stress and coping: New perspectives on mental and physical wellbeing. San Francisco: Jossey-Bass, 1979.
Antonovsky A. Unraveling the mistery of health.How people manage stress and stay well.
San Francisco: Jossey- Bass, 1987.
Antonovsky A. Pahtways Leading to Successful Coping and Health. En: M.Rosenbaum (ed.),
Learned Resourcefulness. Nueva York: Springer Publishing Company, 1990; 31-63.

263

264

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Antonovsky A. The estructural sources of salutogenic stregths. En: C.L.Cooper y R. L. Payne


(ed.), Personality and Stress: Individual Differences in the Stress Process. Chichester:
John Wiley and Sons. 1991; 67-104.
Antonovsky A. The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Promotion International, 1996; 11, 11-18.
APA. DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona:
Masson, S.A., 1995.
APA. The road of resilience. Disponible en: www.helping.apa.org/resilience/ [On-line]. 2006.
Appels A y Pazo-lvarez P. Agotamiento y sndromes coronarios agudos. En: J y RFBuenda
(ed.), Empleo, estrs y salud. Madrid: Psicologa Pirmide, 2001.
Appels A y Schouten E. Burnout as a risk factor for coronary heart disease. Behavioral
Medicine, 1991; 17, 53-59.
Applebaum SH. Stress Management for Health Care Professionals. Rockville: Aspens Systems, 1981.
Aranda C, Pando M, Aldrete MG, Salazar JG y Torres TM. Sndrome de burnout y apoyo
social en los mdicos familiares de base del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),
Guadalajara, Mxico. Revista de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de Barcelona,
2004; 31, 142-150.
Aranda C, Pando M, Torres TM, Salazar J y Franco S. Factores psicosociales y sndrome de
burnout en mdicos de familia. Anales de la Facultad de Medicina.Universidad Nacional
Mayor de San Marcos., 2005; 66, 225-231.
Aranda C, Pando M, Torres TM, Salzar JG, y Aldrete MG. Sndrome de Burnout y manifestaciones clnicas en los mdicos familiares que laboran en una institucin de salud
para trabajadores del Estado. Psicologa y Salud, 2006; 16, 15-21.
Armstrong-Stassen M. Reactions of Older Employees to Organizational Downsizing: The role
of Gender, Job Level, and Time. The Journals of Gerontology, 2001; 56B, 234-243.
Arranz P, Torres J, Cancio H, y Hernndez F. Factores de riesgo y de proteccin en los
equipos de tratamiento de los pacientes terminales. Revista de la Sociedad Espaola del
Dolor, 1999; 6, 302-311.
Arranz P, Ulla S, y de Miguel C. Habilidades y estrategias de comunicacin eficz. En:
V. Maganto (ed.), Oncologa en Atencin Primaria. Madrid-Barcelona: Nova Sidonia
Oncologa-Hematologa, 2003. (pp. 841-852).
Arrizabalaga P y Valls-Llobet C. Mujeres mdicas: de la incorporacin a la discriminacin.
Medicina Clnica, 2005; 125, 103-107.
Arteman A, Brugu M, Colom J, Gual A, y Padrs J. Programa de atencin integral a los
mdicos enfermos. Trabajo presentado en el I Congreso Virtual de Psiquiatra. Disponible
en: ww.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa47/47_ci_a.htm [On-line]. 2000.
Ashforth BE y Humphrey RH. Emotional labor in service roles: The influence of identity.
Academy of Management Review, 1993; 18, 88-115.
Atance Martnez JC. Aspectos epidemiolgicos del sndrome de burnout en personal sanitario. Revista Espaola de Salud Pblica, 1997; 71, 293-303.

Bibliografa

265

Avia MD y Vzquez C. Optimismo inteligente. Madrid: Psicologa. Alianza Editorial,


1998.
Bailey J. Service agents, emotional labour and cost to overall customer service. 1996.
Bakker A, Demerouti E, y Verbeke W. Using the job demands-resources model to predict
burnout and perfomance. Human Resource Management, 2004; 43, 83-104.
Bakker AB, Demerouti E, de Boer E, y Schaufeli WB. Job demands and job resources as
predictors of absence duration and frequency. Journal of Vocational Behavior, 2003a;
62, 341-356.
Bakker AB, Demerouti E, y Euwema M. Job resources buffer the impact of job demands on
burnout. Journal of occupational health psychology, 2005; 10, 170-180.
Bakker AB, Demerouti E, y Schaufeli WB. The sociallity induced burnout model. En: SP
Shohov (ed.), Advances in Psychology Research. Hauppauge, NY: Nova Science Publishers, Inc. 2003b. (pp. 13-30).
Bakker AB, Demerouti E, Taris TW, y Schaufeli WB. A multigroup analysis of the job
demands-resources model in four home care organizations. International Journal of
Stress Management, 2003; 10, 16-38.
Bakker AB, Hakanen JJ, Demerouti E y Xanthopoulou D. Job resources boost work engagement, particulary when job demands are high. Journal of Educational Psychology, 2007;
99, (2), 274-284.
Bakker AB, Killmer CH, Siegrist J, y Schaufeli,WB. Efford-reward imbalance and burnout
among nurses. Journal of Advanced Nursing, 2000; 31, 884-891.
Bakker AB, Le Blanc M, Pascale M, y Schaufeli WB. Burnout contagion among intensive
care nurses. Journal of Advanced Nursing, 2005; 51, 276-287.
Bakker AB, Le Blanc PM, y Schaufeli WB. Burnout contagion: Are ICU-nurses at risk
for infection with the burnout virus? Psychological Departament, Utrech University
(Indito). 1998.
Bakker AB y Schaufeli WB. Burnout contagion process among teachers. Journal of Applied
Social Psychology, 2000; 30, 2289-2308.
Bakker AB, Schaufeli WB, Sixma HJ, Bosveld W, y Van Dierendonck D. Patient demands,
lack of reciproty, and burnout: a five-year longitudinal study among general practitioners.
Journal of Organizational Behavior, 2000; 21, 425-441.
Bakker AB, van Der Zee KI, Lewig KA, y Dollard MF. The relationship between the big
five personality factors and burnout: A study among volunteer counselors. The Journal
of Social Psychology, 2006; 146, 31-50.
Balint M. El paciente, el mdico y la enfermedad. Buenos Aires: Libros Bsicos, 1961.
Balint M. Seis minutos para el paciente. Buenos Aires: Paids, 1979.
Bandura A. Self-efficacy: The exercise of control. London: Freeman, 1977a.
Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behaviour change. Psychological
Review, 1997b; 84, 191-215.
Bar-On R. Bar-On Emotional Quotient Inventory (EQ-I): Technical manual. Toronto: MultiHealth System, 1997.

266

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Bar-On R. Emotional and social intelligence. Insights from the Emotional Quotient Inventory.
En R.Bar-On y J. D. A. Parker (ed.), The handbook of emotional intelligence: Theory,
development assessment and application at home, school and in workplace. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 2000. (pp.363-388).
Bar-On R, Brown JM, Kirkcaldy BD, y Thom EP. Emotional expression and implications for
occupational stress: An application of Emotional Quotient Inventory (EQ-i). Personality
and Individual Differences, 2000; 28, 1107-1118.
Bargellini A, Barbieri A, Rovesti S, Vivoli R, Roncaglia R, y Borella P. Relation between
immune variables and burnout in a sample of physicians. Occupational & Environmental
Medicine, 2000; 57, 453-457.
Barney JA, Fredericks J, Fredericks M, y Robinson P. The relationship between anxiety and attitudinal variables of physicians: implications for health care. Education, 2001; 116, 543-549.
Barrutia Arregi I, et al. Aportaciones metodolgicas a la cohesin de equipos sometidos a
desgaste emocional. Trastornos Adictivos, 2003; 5, 114-129.
Baruch-Feldman D, Brondolo E, Ben-Dayan D, y Schwartz J. Sources of social support and
burnout, job satisfaction, and productivity. Journal of occupational health psychology,
2002; 7, 84-93.
Baterman T y Crant JM. The proactive component of organizational behavior: A measure
and correlates. Journal of Organizational Behavior, 1993; 4, 103-118.
Beck AT. Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: New American Library
1976.
Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, y Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 1961; 4, 561-571.
Bekker MHJ, Croon MA, y Bressers B. Childcare involvement, job characteristics, gender
and work attitudes as predictors of emotional exhaustion and sickness absence. Work &
Stress, 2005; 19, 221-237.
Bell S, Wilson M, Melick CF, y Powe NR. Estimates of Cost of Primary Care Physician
Turnover. The American Journal of Managed Care, 1999; 5, 1431-1438.
Belloch Garca SL, Renovell FV, Calabuig A, Jr, y Gmez SL. Sindrome de agotamiento
profesional en mdicos residentes de especialidades mdicas hospitalarias. Anales de
Medicina Interna, 2000; 17, 118-122.
Belln JA y Fernndez-Asensio ME. Emotional profile of physicians who interview frecuent
attenders. Patient Education and Counseling, 2002; 48, 33-41.
Benbassat J, Pilpel D, y Schor R. Physicians Attitudes Toward Litigation and Defensive
Practice: Development of a Scale. Behavioral Medicine, 2001; 27, 52-60.
Benevides-Pereira AMT. O adoecer dos que se dedicam cura das doenas. O burnout em um
grupo de mdicos. En: Burnout: Quando o trabalho ameaa o bem-estar do trabalhador.
Sao Paulo/SP: Casa do Psiclogo. 2002. (pp. 105-132).
Benevides-Pereira AMT y Moreno-Jimnez B. The burnout in Madrids psychologists. Trabajo presentado en la 22nd. International Conference of the Stress and Anxiety Research
Society, Palma, Espaa. 2001.

Bibliografa

267

Benevides-Pereira AMT, Moreno-Jimnez B, Garrosa E, y Gonzlez-Gutirrez JL. La evaluacin especfica del sndrome de burnout en psiclogos: el Inventario de Burnout en
Psiclogos. Clnica y Salud, 2002; 13, 257-283.
Bermdez J. Afrontamiento: aspectos generales. En: A Fierro (ed.), Manual de Psicologa
de la Personalidad. Barcelona: Paids, 1996.
Bibeau G, Dussault G, y Larouche LM. Certain aspects culturels, diagnostiques et juridiques du burnout: pistes et repres oprationnels. Montreal: Confdration des Syndicats
Nationaux, 1989.
Bimbela JL. El Counselling: una tecnologa para el bienestar del profesional. Anales del
Sistema Sanitario de Navarra, 2001; 24, 33-42.
Blanch A, Aluja A, y Biscarri J. Sindrome de Quemarse en el Trabajo (Burnout) y Estrategias
de Afrontamiento: Un modelo de Relaciones Estructurales. Revista de Psicologa del
Trabajo y de las Organizaciones, 2002; 18, 57-74.
Blay-Pueyo C. Actuacin ante los pacientes de trato difcil. Formacin Mdica Continua,
1996; 3, 243-249.
Block J y Kremen AM. IQ and Ego-Resiliency: Conceptuel and empirical connections and
separateness. Journal of Personality and Social Psychology, 1996; 70, 349-361.
Blumenthal D, Causino N, Chang Y, Culpepper L, Marder W, y Saglam D. The duration of
ambulatory visits to physician. Journal of Family Practice, 1999; 48, 264-271.
Bolle JL. Supporting the deliverers of care: Strategies to support nurses and prevent burnout.
The Nursing Clinics of North America, 1988; 23, 843-850.
Bonal Pitz P Nuevos retos en la formacin de residentes de medicina de familia. FMC.
Formacin Mdica Continuada, 1999; 6, 218-223.
Borritz M y Kristensen T. Copenhagen Burnout Inventory (1st ed.). Copenhagen, Denmark:
National Institute of Occupational Health, 1999a.
Borritz M y Kristensen T. PUMA (Study on Personal Burnout, Work Burnout and Client
Burnout). Copenhagen, Denmark: National Institute of Occupational Health, 1999b.
Bouman AM, Brake HT, y Hoogstraten J. Significant effects due to rephrasing the Maslach
Burnout Inventorys personal accomplishment items. Psychological Reports, 2002; 91,
825-826.
Boyatzis RE, Goleman D, y Rhee KS. Clustering competence in emotional intelligence.
En: R.Bar-On y J. D. A. Parker (ed.), The handbook of emotional intelligence: Theory,
development, and assessment, and application at home, school, and in the workplace.
San Francisco, CA: Jossey-Bass, 2002. (pp. 343-362).
Boyle PH, Grap M, Younger J, y Thornby D. Personality hardiness, ways of coping, social suport
and burnout in critical care nurses. Journal of Advanced Nursing, 1991; 16, 850-857.
Bradley HB. Community-based treatment for young adult offenders. Crime and Delinquency,
1969; 15, 359-370.
Bres E, Salanova M, y Schaufeli WB. In Search of the Third Dimension of Burnout:
Efficacy or Inefficacy? Applied Psychology: An International Review, 2007; 56 (3),
460-478.

268

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Briner RB. The neglect and importance of emotion at work. European Journal of Work and
Organizational Psychology, 1999; 8, 323-343.
Brookings JB y Bolton B. A longitudinal, structural equation analysis of stress, hardiness,
social suport, depression, and illness. Multivariate Experimental and Clinical Research,
1997; 11, 109-120.
Brookings JB, Bolton B, Brown CE, y McEvoy A. Self-reported job burnout among female
human service professionals. Journal of Occupational Behaviour, 1985; 6, 143-150.
Brooks R y Goldstein S. El poder de la resiliencia. Cmo lograr el equilibrio, la seguridad
y la fuerza interior necesarios para vivir en paz. Barcelona: Paids, 2004.
Browning L, Ryan CS, Greenberg MS, y Rolniak S. Effects of cognitive adaptation on the expectation burnout relationships among nurses. Journal of Behavioral Medicine, 2006; 29, 139-150.
Browning LJ. Burnout as a loss of control: A comprehensive model explaining burnout in
nurses. Dissertation Abstracts International: Secction B: The Sciences y Engineering,
2002; 62, 4258.
Bruguera M, Gur J, Arteman A, Grau Valldosera J, y Carbonell J. La atencin de los mdicos hacia el cuidado de su propia salud. Resultados de una encuesta postal. Medicina
Clnica, 2001; 117, 492-494.
Bujalance J, Villanueva F, Guerrero S, Conejo J, Gonzlez A, Seplveda A, Vias, C, Castro
S, y Martn F. Burnout y satisfaccin laboral de los profesionales que atienden a pacientes
geritricos. Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa, 2001; 36, 32-40.
Bunderson JS. How work ideologies shape the psichological contracts of professional
employees: doctors responses to perceived breach. Journal of Organizational Behavior, 2001; 22, 717-741.
Burisch M. A longitudinal study of burnout: the relative importance of dispositions and
experiences. Work & Stress, 2002; 16, 1-17.
Burke RJ y Deszca E. Correlates of psychological burnout phases among police officers.
Human Relations, 1986; 39, 487-502.
Burke RJ y Greenglass ER. Psychological burnout among men and women in teaching: A
examination of the Cherniss model. Human Relations, 1989; 3, 261-273.
Burke RJ y Greenglass ER. Hospital restructuring, work-family conflict and psichological
burnout among nursing staff. Psychology and Health, 2001; 16, 583-594.
Bustinza A, Lpez-Herce J, Carrillo A, Vigil MD, de Lucas N, y Panadero E. Situacin de
burnout de los pediatras intensivistas espaoles. Anales Espaoles de Pediatra, 2000;
52, 418-423.
Butterfield PS. The stress of residency: a review of the literatura. Archives of Internal Medicine, 1988; 148, 1428-1435.
Buunk BP y Janssen PPM. Relative deprivation, career issues and mental health among men
in midlife. Journal of Vocational Behavior, 1992; 40, 338-350.
Buunk BP y Schaufeli WB. Burnout: A perspective from social comparision theory. En: WB
Schaufeli, C Maslach, y T Marek (ed.), Professional burnout: Recent developments in
theory and research. London: Taylor & Francis, 1993. (pp. 53-69).

Bibliografa

269

Buunk BP y Schaufeli WB. Reciprocity in interpersonal relationship: an evolutionary perspective on its importance for health and well-being. En: W Stroebe y M Hewstone (ed.),
European Review of Social Psychology. Chichester: Wiley, 1999. (pp. 259-291).
Byrne BM. The Maslach Burnout Inventory: Validating factorial structure and invariance across intermediate, secondary and university educators. Multivariate Behavioral
Research, 1991; 26, 583-605.
Byrne DG y Long BE. Doctors talking to patients. London: Her Mayestys Stationery Office,
1976.
Caballero MA, Bermejo F, Nieto R, y Caballero F. Prevalencia y factores asociados al burnout en un rea de salud. Atencin Primaria, 2001; 27, 313-317.
Campion-Smith C, Cumming R, y Tracy C. Surviving and thriving with difficult and demanding patients. British Medical Journal Career Focus, 2004; 329, 197-198.
Caplan G. Principles of preventive psychiatry. New York: Oxford University Press, 1964.
Carmel S, Ason O, Levenson A, Bonneh DY, y Mahoz B. Life events, sense of coherence
and health: gender differences on the kibbutz. Social Science and Medicine, 1991; 32,
1089-1096.
Carmona C, Buunk AP, Peir JM, Rodrguez I, y Bravo MJ. Do social comparison and coping
styles play a role in development of burnout? Cross-sectional and longitudinal findings.
Journal of Occupational and Organizational Psychology, 2006; 79, 85-99.
Casajuana Brunet J et al. Actividad burocrtica en la consulta del mdico de atencin primaria. Propuestas para la desburocratizacin. Atencin Primaria, 1998; 21, 489-498.
Caverley NM. Mapping out occupational resilency and coping in a public service work setting. Dissertation Abstracts International Section A: Humanities and Social Sciences,
2005; 66, 1648.
Cebri Andreu J. Distrs crnico y desgaste profesional: algunas hiptesis etiolgicas y
nosotxicas. Atencin Primaria, 2003; 31, 564-574.
Cebri J et al. (2001). Rasgos de personalidad y burnout en mdicos de familia. Atencin
Primaria, 2001; 27, 459-468.
Cebri J, Sobrequs J, Rodrguez C, y Segura J. Influencia del desgaste profesional en el gasto
farmacutico de los mdicos de atencin primaria. Gaceta Sanitaria, 2003; 17, 483-489.
Chamberlain K, Petrie K, y Azariah R. The role of optimism and sense of coherence in predicting recovery from surgery. Psychology and Health, 1992; 7, 301-310.
Chan DW y Hui EKP. Burnout and coping among Chinese secondary school teachers in
Hong-Kong. British Journal of Educational Psychology, 1995; 65, 15-25.
Cheng C. Asserting coping flexibility in real-life and laboratory settings: A multimethod
approach. Journal of Personality and Social Psychology, 2001; 80, 814-833.
Cherniss C. Professional Burnout in the Human Service Organizations. New York: Praeger,
1980.
Cherniss C. (1993). The role of professional self-efficacy in the etiology of burnout. En:
WB Schaufeli, C Maslach y T Marek (ed.), Professional burnout: Recent developments
in theory and research. London: Taylor & Francis, 1993. (pp. 135-149).

270

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Cherniss C. Beyond burnout: Helping teachers, nurses, therapists and lawyers recover from
stress and disillusionment. New York: Routledge, 1995.
Christensen JF, Lewinson W, y Dunn PM. Heart of darkness: the impact of perceived mistakes on physicians. Journal of General Internal Medicine, 1992; 7, 424-431.
Cianni M y Romberger B. Perceived racial, ethnic, and gender differences in acces to developmental experiences. Group & Organization Management, 1995; 20, 440-459.
Clark MS y Mills J. Interpersonal attraction in exchange and communal relationships. Journal of Personality and Social Psychology, 1979; 37, 12-24.
Clark MS, Mills J, y Powell MC. Keeping track of needs in communal and exchange relationships. Journal of Personality and Social Psychology, 1986; 51, 333-338.
Cohen S y Wills TA. Stress, social support and the buffering hypothesis. Psychological Bulletin, 1985; 98, 310-357.
Confederacin Estatal de Sindicatos Mdicos (CESM). Doctrina judicial sobre el sndrome del
profesional quemado o de desgaste profesional (burnout). Ponencia de salud laboral. Disponible en: http://www.el-refugioesjo.net/bib/PonenciaSaludLaboral.pdf [On-line]. 2006.
Connor KM y Davidson JRT. The Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC). Depression and Anxiety, 2003; 18, 76-82.
Consejera de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid. Libro blanco de la Salud
Pblica. Disponible en: www.madrid.org/sanidad/salud/ [On-line]. 2005.
Consejo de Europa. Convenio sobre los derechos del hombre y la biomedicina. Convenio
para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto a las
aplicaciones de la biologa y medicina. Disponible en: http://www.bioeticas.net/leg/001.
htm [On-line]. 1997.
Cordes CL y Dougherty TW. A review and an integration of research on job burnout. Academy of Management Review, 1993; 18, 621-656.
Cox T, Kuk G, y Leiter M. Burnout, health, work stress, and organizational healthiness. En:
WB Schaufeli, C Maslach, y T Marek (ed.), Professional burnout: Recent developments
in theory and research. UK: Taylor y Francis, 1993. (pp. 177-193).
Crant JM. Proactive behavior in organizations. Journal of Management, 2000; 26, 435462.
Cross P y Brownscombe J. The British and Australian view of wellbeing. British Medical
Journal, 2003; 326, S112.
Csikszentmihalyi M. Flow: The psychology of optimal experience. New York: Harper,
1990.
Cuadra H y Florenzano R. El Bienestar Subjetivo: Hacia una Psicologa Positiva. Revista de
Psicologa de la Universidad de Chile, 2003; XII, 83-96.
Cyrulnik B. Los patitos feos. La resiliencia: una infancia infeliz no determina la vida.
Madrid: Gedisa, 2002.
Da Silva H, Daniel E, y Prez A. Estudio del sndrome de desgaste profesional entre los
profesionales sanitarios de un hospital general. Actas Espaolas de Psiquiatra, 1999;
27, 310-320.

Bibliografa

271

Darwin C. The autobiography of Charles Darwin. Nueva York: W.W. Norton, 1969.
Davidson JR. Surviving disaster: what comes after trauma? British Journal of Psychiatry,
2002; 181, 366-368.
de la Fuente L, de la Fuente EI, y Trujillo H. Burnout y satisfaccin laboral. Indicadores de
salud laboral en el mbito sanitario. Clnica y Salud, 1997; 8, 481-494.
de la Gndara JJ, Garca C, Gonzlez-Correales R, y lvarez MT. Estudio del burnout mediante el test CUBO (Cuestionario Urgente de Burnout). Anlisis de fiabilidad. Anales de
Psiquiatra, 2005; 21, 223-229.
de Pablo Gonzlez R y Suberviola Gonzlez JF. Prevalencia del sndrome de burnout o desgaste
profesional en los mdicos de atencin primaria. Atencin Primaria, 2005; 22, 580-584.
de Pablo-Gonzlez R, Sim J, Domnguez J, y Gervs J. La relacin gestor-clnico: una
perspectiva de mdicos asistenciales. Atencin Primaria, 2004; 33, 462-470.
de Semir V y Revuelta G. Informe Quiral. Barcelona: Rubes Editorial, 2001.
de Shazer S. Claves en psicoterapia breve. Una teora de la solucin. Barcelona: Gedisa,
1993.
Deci EL y Ryan RM. The what and why of goal pursuits: Human needs and the selfdetermination of behavior. Psychological Inquiry, 2000; 11, 227-268.
Deckard G, Meterko M, y Field D. Physician burnout: an examination of personal, professional, and organizational relationships. Medicine Care, 1994; 32, 745-754.
Defoe DM, Power ML, Holzman GB, Carpentieri A, y Schulkin J. Long hours and little sleep:
work schedules of residents in obstetrics and gynecology. Obstetrics and Gynecology,
2001; 97, 1015-1018.
Delgado A y Lpez-Fernndez LA. Prctica profesional y gnero en Atencin Primaria.
Gaceta Sanitaria, 2004; 18, 112-117.
Demerouti E, Bakker A, Nachreiner F, y Schaufeli WB. A model of burnout and life satisfaction amongst nurses. Journal of Advanced Nursing, 2001a; 32, 454-464.
Demerouti E, Bakker A, Vardakou I, y Kantas A. The convergent validity of two burnout
instruments: A multitrait-multimethod analysis. European Journal of Psychological Assesment, 2003; 19, 12-23.
Demerouti E, Bakker AB, Janssen PPM, y Schaufeli WB. Burnout and engagement at work
as a function of demands and control. Scandinavian Journal of Work, Environment &
Health, 2001a; 27, 279-286.
Demerouti E, Bakker AB, Nachreiner F, y Schaufeli WB. The job demands-resources model
of burnout. Journal of Applied Psychology, 2001b; 86, 499-512.
Densten IL. Re-thinking burnout. Journal of Organizational Behavior, 2001; 22, 833-847.
Derogatis LR. SCL-90-R: Administration and Scoring Procedures Manual II. Clinical Psychometric Research. 1983.
Diener E. Subjetive well-being: The sciencie of happiness and a proposoal for a national
index. American Psychologist, 2000; 55, 34-43.
Dobson RT, Lepnurm R y Struening E. Developing a scale for measuring professional equity
among Canadian physicians. Social Science & Medicine, 2005; 61, 263-266.

272

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Durn A, Extremera N, y Rey L. Engagement and Burnout: Analysing their association patterns. Psychological Reports, 2004; 94, 1048-1050.
Durn A, Montalbn M, y Stangeland P. Una aproximacin a la relacin entre satisfaccin
laboral y sndrome de estar quemado: modelos estructurales. Trabajo presentado en el
VII Congreso de Psicologa Social, Mlaga, Espaa. 2003.
Edelwich J y Brodsky A. Burn-out: Stages of disillusionment in the helping professions.
Nueva York: Human Science Press, 1980.
Edward KL. The phenomenon of resilience in crisis care mental health clinicians. International Journal of Mental Health Nursing, 2005; 14, 142-148.
Eisenberg N. Empathy and sympathy. En: M.Lewis y J. M. Haviland-Jones (ed.), Handbook
of emotions (2nd ed). New York-London: Guilford, 2000. (pp. 677-691).
Eisendrach SJ y Dunkel J. Psychological Issues in intensive care unit staff. Heart and Lung,
1979; 4, 751-758.
Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart, 1962.
Ellis CG. Making dysphoria a happy experience. British Medical Journal, 1986; 293, 317-318.
Enzmann D, Schaufeli WB, Janssen P, y Rozeman A. Dimensionality and validity of the
Burnout Measure. Journal of Occupational and Organizational Psychology, 1998; 71,
331-351.
Erdogan B y Bauer TN. Enhancing career benefits of employee proactive personality: The
role of fit with jobs and organizations. Personnel Psychology, 2005; 58, 859-891.
Eriksson M y Lindstrm B. Validity of Antonovskys sense of coherence scale: A systematic
review. Journal of Epidemiology & Community Health, 2005; 59, 460-466.
Escrib-Agir V y Bernab-Muz Y. Estrategias de afrontamiento ante el estrs y fuentes
de recompensa profesional en mdicos especialistas de la Comunidad Valenciana. Un
estudio con entrevistas semiestructuradas. Revista Espaola de Salud Pblica, 2002a;
76, 595-604.
Escrib-Agir V y Bernab-Muz Y. Exigencias laborales psicolgicas percibidas por
mdicos especialistas hospitalarios. Gaceta Sanitaria, 2002b; 16, 487-496.
Esteva M, Larraz C, Soler JK, y Yaman H. Desgaste profesional en los mdicos de familia
espaoles. Atencin Primaria, 2005; 35, 108-109.
European Commission. European Communities 2000. Eurostat. Key data on health 2000. Oficina
de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas. Luxemburgo: Eurostat, 2000.
Farber BA. Stress and burnout in suburban teachers. Journal of Educational Research, 1984;
7, 325-331.
Fay D y Frese M. The concepts of personal iniciative (PI): An overview of validity studies.
Human Perfomance, 2001; 14, 97-124.
Feldt T, Leskinen E, y Kinnunen U. Structural invariance and stability of sense of coherence: A longitudinal analysis of two groups with diferent employment. Work & Stress, 2005; 19, 68-83.
Fernndez Rodrguez C, Lzaro MT, Lpez Snchez I, Ortn MM, Revuelto M, y Tutor M.
Ponencia sobre la feminizacin de la profesin. Disponible en: www.cesm.org/nueva/
CESM/PonenciaFeminizacion.pdf [On-line]. 2004.

Bibliografa

273

Fernndez Ruz ML y Snchez Bayle M. Prevalencia de fumadores entre las mujeres mdico
y enfermeras en la Comunidad de Madrid. Revista Espaola de Salud Pblica, 1999;
73, 355-364.
Fernndez-Lpez JA, Siegrist J, Rdel A, y Hernndez-Meja R. El estrs laboral: un nuevo
factor de riesgo. Qu sabemos y qu podemos hacer? Atencin Primaria, 2003; 31,
1-10.
Fernet C, Guay F, y Sencal C. Adjusting to job demands: the rol of work self-determination
and job control in predicting burnout. Journal of Vocational Behavior, 2004; 65, 39-56.
Ferrada-Noli M. On burnout among inmigrants. Epidemiologic objetions. Lakartidningen,
2000; 98, 4888-4890.
Ferrer Mora A, de la Viesca Cosgrove S, Saura Llamas J, Leal Hernndez M, Garca Mndez
MM, y Lpez Piera M. Motivos de ansiedad en los profesionales de atencin primaria.
Comparacin residentes-tutores. Atencin Primaria, 1997; 20, 142-146.
Ferrer R. Burn out o sndrome de desgaste profesional. Medicina Clnica, 2002; 119, 495496.
Fields AI, et al. . Physician burnout in pediatric critical care medicine. Critical Care Medicine, 19; 23, 1425-1429.
Fierro A. Dimensiones de la personalidad sana. Revista de Psiquiatra y Psicologa Mdica,
1984; 6, 373-391.
Fierro A. Salud (Comporta)mental: un modelo conceptual. Revista de Psicologa General y
Aplicada, 2000a; 53, 147-163.
Fierro A. Sobre la vida felz. Mlaga: Ediciones Aljibe, Coleccin Aruca: Temas del Nuevo
Siglo, 2000b.
Fierro A. Personalidad, persona, accin. Un tratado de psicologa. Madrid: Psicologa y
Educacin. Alianza Editorial, 2002.
Fierro A. La construccin del sujeto de la accin. Estudios de Psicologa, 2004; 25, 303-314.
Fierro A y Cardenal V. Dimensiones de personalidad y satisfaccin personal. Revista de
Psicologa General y Aplicada, 1996; 49, 65-81.
Filgueira M, Martn A, y San Martn R. Desgaste profesional acelerado en trabajadores de
la salud: un estudio psicosocial. SISO/SAUDADE, 1994; 23, 27-56.
Firth H y Britton P. Burnout, absence and turnover amongst british nursing staff. Journal of
Occupational Psychology, 1989; 62, 55-59.
Firth-Cozens J. Stress, psychological problems, and clinical perfomance. En: C Vicent,
M Ennis y RMJ. Audley (ed.), Medical accidents. Oxford: Oxford University Press,
1993.
Firth-Cozens J. Individual and organisational predictors of depression in general practitioners. British Journal of General Practice, 1998; 48, 1647-1651.
Firth-Cozens J y Greenhalgh J. Doctors perceptions of the links between stress and lowered
clinical care. Social Science & Medicine, 1997; 44, 1017-1022.
Fischer HJ. A psychoanalytic view of burnout. En: BA.Farber (ed.), Stress and burnout in the
human services professions (2 ed.). New York: Pergamon Press, 1983. (pp. 40-45).

274

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Fizth-Cozens J y Moss F. Hours, sleep, teamwork, and stress. British Medical Journal, 1998;
317, 1335-1336.
Flannery RB y Flannery GJ. Sense of Coherence, life stress, and psychological distress: a
prospective methodological inquiry. Journal of Clinical Psychology, 1990, 46, 415-420.
Flrez Lozano JA. El sndrome amotivacional en el mdico. Medicina Integral, 1998; 32,
40-46.
Flrez Lozano JA. El sndrome de burn-out en mdicos y enfermeras que atienden a pacientes
oncolgicos (I). Medicina Integral, 2000; 36, 405-411.
Flrez Lozano JA. La muerte y el mdico: impacto emocional y burnout. Medicina Integral,
2002; 40, 167-182.
Ford DLJ, Murphy CJ, y Edwards KL. Exploratory development and validation of a perceptual job burnout inventory: Comparison of corporate sector and human services professional. Psychological Reports, 1983; 52, 995-1006.
Frankl VE. El hombre en busca de sentido. Barcelona: Herder Editorial, S.L., 1979.
Fredickson BL. The role of positive emotions in positive psychology. The broaden and build
theory of positive emotions. American Psychologist, 2001; 56, 218-226.
Fredickson BL. The value of positive emotions. The emerging science of positive psychology is
coming to understand why its good to feel good. American Scientist, 2003; 91, 330-335.
Freeborn DK. Satisfaction, commitment, and psychological well-being among HMO physicians. West Journal Medicine, 2001; 174, 13-18.
Freedy JR y Hobfoll SE. Stress inoculation for reduction of burnout: A conservation of
resources approach. Anxiety, Stress and Coping, 1994; 6, 311-325.
Frenz AW, Carey MP, y Jorgensen RS. Psychometric Evaluation of Antonovskys Sense of
Coherence Scale. Psychological Assessment, 1993;5, 145-153.
Frese M, Kring W, Soose A, y Zempel J. Personal initiative at work: Differences between
East and West Germany. Academy of Management Journal, 1996; 39, 37-63.
Freudenberger HJ. Staff burnout. Journal of Social Issues, 1974; 30, 159-165.
Freudenberger HJ. The Staff burn-out syndrome in alternative institutions. Psychotherapy:
Theory, Research, Practice, Training, 1975; 12, 73-83.
Freudenberger HJ y Richelson G. Burn-Out: How to Beat the High Cost of Succes. New
York: Bantam Books, 1980.
Fritz C y Sonnentag S. Recovery, health and job perfomance: Effects of weekend experiences. Journal of occupational health psychology, 2005; 10, 187-199.
Fundacin para la Formacin de la Organizacin Mdica Colegial y Pfizer. Informe Sobre la
Profesin Mdica en Espaa. Resultados sobre la primera parte del estudio. Disponible en:
www.cgcom.org/notas_prensa/pdf/05_03_31_dossier_libro_profesion.pdf [On-line]. 2005.
Gabassi PG, Cervai S, Rozbowsky P, Semeraro A, y Gregori D. Burnout syndrome in the
helping professions. Pychological Reports, 2002; 90, 309-314.
Gabbe SG, Melville J, Mandel L, y Walker E. Burnout in chairs of obstetrics and gynecology:
diagnosis, treatment, and prevention. American Journal of Obstetretics and Gynecology,
2002; 186, 601-612.

Bibliografa

275

Gail JH, Howe A, y Rua MJ. Gender differences in students experiences, interests, and
attitudes toward science and scientists. Science Education, 2000; 84, 180-192.
Glvez Herrer M. El desgaste profesional mdico: Evaluacin especfica, la personalidad positiva como recurso y propuestas de prevencin. Tsis Doctoral, Universidad
Autnoma de Madrid, 2006.
Gallego S y Bobes J. Veinte reglas prcticas sobre la Ley de Autonoma del Paciente., Atencin Primaria y Salud Mental, 2005; 8, 4-11.
Garca Izquierdo M, Sez Navarro MC, y Llor Esteban B. Burnout, satisfaccin laboral y
bienestar en el personal sanitario de salud mental. Revista de Psicologa del Trabajo y
de las Organizaciones, 2000; 16, 215-228.
Garca M. Burnout en profesionales de enfermera de Centros Hospitalarios. Revista de
Psicologa del Trabajo y de las Organizaciones, 1991; 7, 3-12.
Garca M. Evaluacin del Burnout: estudio de la fiabilidad, estructura emprica y validz de
la escala EPB. Ansiedad y Estrs, 1995; 1, 219-229.
Garca M, Llor B, y Sez C. Estudio comparativo de dos medidas de burnout en personal
sanitario. Anales de Psiquiatra, 1994; 10, 180-184.
Garca M y Velandrino A. EPB: Una escala para la evaluacin del burnout profesional en
las organizaciones. Anales de Psicologa, 1992; 8, 131-138.
Garden AM. Despersonalization: A valid dimension of burnout? Human Relations, 1987;
40, 545-560.
Gardner H. Mentes flexibles. El arte y la ciencia de saber cambiar nuestra opinin y la de
los dems. Barcelona: Ediciones Paids Ibrica S.A., 2004.
Garmenzy N. Resilency and Vulnerability to Adverse Developmental Outcames Associated
with Poverty. American Behavioral Scientist, 1991; 34, 416-430.
Garmenzy N. Reflections and commentary on risk, resilence, and development. En: R Haggerty, L Sherrod, N Garmenzy y M Rutter (ed.), Stress, risk and resilence in children and
adolescents. Cambridge: University Press, 1994. (pp. 1-18).
Garmenzy N, Masten A, y Tellegen A. The study of stress and competence children: a building
block for developmental psychopathology. Child Development, 1984; 55, 97-111.
Garrosa E. Los procesos emocionales de resistencia: un afrontamiento adaptativo ante el
desgaste profesional. Estudio en una muestra de enfermera. Tesis Doctoral Publicada
por la Universidad Autnoma de Madrid. (Trabajo original del 2003). 2006.
Garrosa E, Benevides-Pereira AMT, Moreno-Jimnez B, y Gonzlez JL. Prevenao e intervenao na sindrome de burnout. Como prevenir (ou remediar) o processo de burnout. En:
Burnout: Quando o trabalho ameaa o bem-estar do trabalhador. Sao Paulo/SP: Casa
do Psiclogo. 2002. (pp. 227-271).
Garrosa E, Moreno-Jimnez B, Gonzlez JL, y Glvez M. The Emotional Competence Scale:
Construction and Validation. (Indito). 2006.
Garrosa E, Moreno-Jimnez B, Rodrguez-Muz A, y Sanz-Vergel A. La influencia del
estrs de rol y la competencia emocional en el desgaste profesional y en el engagement.
Informacin Psicolgica, 2008; 91-92, 80-94.

276

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Gerrity MS, Dekellis RF, y Earp JA. Physicians reactions to uncertainty in patient care.
Medical Care, 1991; 28, 724-736.
Gervs JJ y Hernndez LM. Tratamiento de la Enfermedad de Toms. Medicina Clnica,
1989; 93, 572-575.
Geurts S, Schaufeli WB, y de Jonge J. Burnout and intention to leave among mental health
care professionals: A social psychological approach. Journal of Social and Clinical
Psychology, 1998; 17, 341-362.
Giardini A y Frese M). Reducting the negative effects of emotion work in service occupations: Emotional Competence as a Psychological Resource. Journal of Occupational
Health Psychology, 2006; 11, 65-75.
Gil-Monte PR. Burnout sndrome: sndrome de quemarse por el trabajo, desgaste profesional, estrs laboral o enfermedad de Toms? Revista de Psicologa del Trabajo y de
las Organizaciones, 2003a; 19, 181-197.
Gil-Monte PR. El sndrome de burnout: un modelo multicausal de antecedentes y consecuentes en profesionales de enfermera. Tsis Doctoral no publicada. Universidad de la
Laguna, 1994.
Gil-Monte PR. El Sndrome de Quemarse por el Trabajo (Burnout). Una enfermedad laboral
en la sociedad del bienestar. Madrid: Ediciones Pirmide, 2005.
Gil-Monte PR. Memoria de Investigacin: La evaluacin del sndrome de quemarse por el
trabajo (burnout) en profesionales de la salud: validacin test-retest del Cuestionario
para la Evaluacin del Sndrome de Quemarse por el Trabajo en Profesionales de la
Salud (CESQT- PS). (Indito). 2003b.
Gil-Monte PR. Memoria de Investigacin: La evaluacin del sndrome de quemarse por el
trabajo (burnout) en centros para personas con discapacidad: construccin y validacin
test-retest del Cuestionario para la Evaluacin del Sndrome de Quemarse por el Trabajo (CESQT- versin PD). (Indito). 2004.
Gil Monte PR, Carretero N, Roldn MD, y Nez-Romn EM. Prevalencia del sndrome de
quemarse por el trabajo (burnout) en monitores de taller para personas con discapacidad.
Revista de Psicologa del Trabajo y de las Organizaciones, 2005; 21, 107-123.
Gil Monte PR y Peir JM. Desgaste psquico en el trabajo: el sndrome de quemarse. Madrid:
Editorial Sntesis S.A., 1997.
Gil Monte PR y Peir JM. Perspectivas tericas y modelos interpretativos para el estudio del
sndrome de quemarse por el trabajo. Anales de Psicologa, 1999a; 15, 261-268.
Gil Monte PR y Peir JM. Validez factorial del Maslach Burnout Inventory en una muestra
multiocupacional. Psicothema, 1999b; 11, 679-689.
Gil Monte PR, Peir JM, y Valcrcer P. A causal model of burnout process development: An
alternative to Golembiewski and Leiter models. Trabajo presentado en el Seven European
Congress on Work and Organizational Psychology, Gyr, Hungra. 1995.
Gil Monte PR, Peir JM, y Valcrcer P. A model of burnout process development: An alternative from appraisal models of stress. Comportamento Organizational e Gestao, 1998;
4, 165-179.

Bibliografa

277

Gil Monte PR, Peir JM, Valcrcer P, y Grau R. La incidencia del sndrome de burnout
sobre la salud: un estudio correlacional en profesionales de enfermera. Psiquis, 1996;
16, 37-42.
Goebring C, Gallacchi MB, Knzi B, y Bovier P. Psychosocial and professional characteristics of burnout in Swiss primary care practioners: a cross-sectional survey. Swiss Medical
Weekly, 2005; 135, 101-108.
Gold Y, Bachelor P, y Michael WB. The dimensionality of a modified form of the Maslach
Burnout Inventory for university students in a teachers-training program. Educational
and Psychological Measurement, 1989; 49, 549-561.
Gold Y, Roth RA, Wrigth CR, Michael WB, y Chen C. The factorial validity of a teacher
burnout measure (Educators Survey) administered to a sample of beginning teachers in
elementary and secondary schools in California. Educational and Psychological Measurement, 1992; 52, 761-768.
Goldberg D y Williams P. A users guide to the general health questionnaire. Windsor:
NFER-Nelson, 1991.
Goleman D. Emocional Intelligence. New York: Bantam, 1998.
Golembieswski RT y Runtree B. Releasing human potential for collaboration: A social intervention targeting supervisory relationships and stress. Public Administration Quaterly,
1991; 15, 32-45.
Golembiewski RT. A note on Leiters study: Highlighting two models of burnout. Group &
Organization Studies, 1989; 14, 5-13.
Golembiewski RT y Munzenrider RF. Efficacy of three versions of one burn-out measure:
MBI as total score, sub-scale scores, or phases? Journal of Health and Human Resources
Administration, 1981; 228-246.
Golembiewski RT y Munzenrider RF. Phases of psychological burn-out and organizational
co-variants: A replication using norms from a large population. Journal of Health and
Human Resources Administration, 1984; 7, 290-323.
Golembiewski RT y Munzenrider RF. Phases of burnout. New York: Praeger, 1988.
Golembiewski RT Munzenrider RF y Carter D. Phases of progressive burnout and their work
site covariants: Critical issues in OD research and praxis. Journal of Applied Behavioral
Science, 1983; 19, 461-481.
Golembiewski RT, Munzenrider RF, y Stevenson JG. Stress in Organizations: Toward a
Phase Model of Burnout. New York: Praeger, 1986.
Golembiewski RT, Scherb K, y Boudreau A. Burnout in Cross-national Settings: generic
and model-Specific Perspectives. En: WB Schaufeli, C Maslach y T Marek (ed.), Professional burnout. Recent developments in theory and research. London: Taylor and
Francis, 1993.
Gmez Cano M. Evaluacin de riesgos laborales. (2 ed) Madrid.: Instituto de Seguridad e
Higiene en el Trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 1998.
Gmez-Esteban R. El mdico como persona en la relacin mdico-paciente. Madrid: Editorial Fundamentos, 2002.

278

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Gmez-Esteban R. El estrs laboral del mdico: burnout y trabajo en equipo. Revista de la


Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 2004; 90, 41-56.
Gonzlez JL, et al. Burnout en terapia ocupacional: un anlisis focalizado en el nivel de
consecuencias individuales y organizacionales. Revista de Psicologa del Trabajo y de
las Organizaciones, 2003; 19, 59-73.
Gonzlez P, Peir JM, y Bravo MJ. Calidad de Vida Laboral. In J.M.Peir y F. Prieto (Eds.),
Tratado de Psicologa del Trabajo Vol. 2: Aspectos Psicosociales del Trabajo. Madrid:
Sntesis, 1996. (pp. 161-186).
Gonzlez R y de la Gndara J. El mdico con burnout. Conceptos bsicos y habilidades
prcticas para el mdico de familia. Madrid: Novartis, 2004.
Gonzlez JL, Moreno R, Peacoba C, Alcocer N, Alonso L, del Barco P, y Ardoy J. Burnout
en terapia ocupacional: un anlisis focalizado sobre el nivel de consecuencias individuales
y organizacionales. Revista de Psicologa del Trabajo y de las Organizaciones, 2003;
19, 59-73.
Gonzlez-Hermoso F. Errores mdicos o desviaciones en la prctica asistencial diaria.
Ciruga Espaola, 2001; 69, 591-603.
Gonzlez-Rom V, Schaufeli WB, Bakker AB, y Lloret S. Burnout and work engagement:
Independt factors or opposite poles? Journal of Vocational Behavior, 2006; 68, 165174.
Gorter RC, Eijkman AJ, y Hoogstraten J. A career counseling program for dentist: effects
on burnout. Patient Education and Counseling, 2001; 43, 23-30.
Graham J, Ramrez AJ, Field S, y Richards MA. Job stress and satisfaction among clinical
radiologists. Clinical Radiology, 2000; 55, 182-185.
Grau A, Suer R, y Garca MM. Desgaste profesional en el personal sanitario y su relacin
con los factores personales y ambientales. Gaceta Sanitaria, 2005; 19, 463-470.
Greenglass ER, Burke RJ, y Fiksenbaum L. Workload and burnout in nurses. Journal of
Community & Applied Social Psychology, 1990; 11, 211-215.
Griffin B y Hesketh B. Adaptable behaviours for successful work and career adjustment.
Australian Journal of Psychology,2003; 55, 65-73.
Grotberg E. A guide to promoting resilience in children: strenghening the human spirit,
The International Resilience Project. La Haya, Holanda: Bernard Van Leer Foundation,
1995.
Groves JE. Taking care of the hateful patient. The New England Journal of Medicine, 1978;
298, 883-887.
Grunfeld E, Whelan TJ, Zitzelsberger L, Willan AR, Montesanto B, y Evans WK. Cancer
care workers in Ontario: prevalence of burnout, job stress and job satisfaction. CMAJ.,
2000; 163, 166-169.
Gundersen L. Physician burnout. Annals of Internal Medicine, 2001; 135, 145-148.
Hackman JR y Oldham GR. Work redesign. Reading MA: Addison-Wesley New, 1980.
Hakanen JJ, Bakker A, y Schaufeli WB. Burnout and work engagement among teachers.
Journal of School Psychology, 2006; 43, 495-513.

Bibliografa

279

Halbesleben JRB y Demerouti E. The construct validity of an alternative measure of burnout: Investigating the English translation of the Oldenburg Burnout Inventory. Work &
Stress, 2005; 19, 208-220.
Hales RE. Psysician Burnout. American Medical News, 1981; 24, 3-12.
Hall DT. Careers in organizations. Glenview Illinois: Scott, Foresman and Company, 1976.
Hardiness Institute. Personal Views Survey. Arlington Heights, I.L., 1985.
Harrison WD. A social competence model of burnout. En: BA Farber (ed.), Stress and burnout in
the human services professions (1985, 2 ed.) New York: Pergamon Press, 1983. (pp. 29-39).
Haslam SA, OBrien A, Jetten J, Vormedal K, y Penna S. Taking the strain: Social identity,
social support and the experience of stress. British Journal of Social Psychology, 2005;
44, 355-370.
Hawley DR y DeHann L. Toward a definition of family resilience: integrating life span and
family perspectives. Family Process, 1996; 35, 283-298.
Henderson G. Psysician Burnout. Hospital Psysician, 1984; 7, 20-28.
Henderson LJ. Physician and patient as a social system. New England Journal of Medicine,
1935; 212, 819-823.
Hermoso de Mendoza J. Absentismo asociado al sndrome de burnout. Coste econmico del
estrs asistencial en un hospital. Mapfre Medicina, 2004; 15, 193-198.
Heron J. Preparation for helping. Helping the client. Londres: Sage, 1990.
Heuven E y Bakker AB. Emotional dissonance and burnout among cabin attendants. European Journal of Work and Organizational Psychology, 2003; 12, 81-100.
Hiscott RD y Connop PJ. Job stress and occupational burnout. Gender differences among
mental health professionals. Sociology and Social Research, 1989; 74, 10-15.
Hobfoll SE. Conservation of resources: A new attempt at conceptualizing stress. American
Psychologist, 1989; 44, 513-524.
Hobfoll SE y Freedy J. Conservation of resources: A general stress theory applied to burnout.
En: WC Schaufeli, C Maslach y T Marek (ed.), Professional Burnout: Recent developments in theory and research, 1989. (pp. 115-129).
Hobfoll SE y Shirom A. Stress and burnout in work organizations. En: RT Golembieswski (ed.),
Hanbook of organization behavior. New York: Dekker, 1993. (pp. 41-61).
Hobfoll SE y Shirom A. Conservation of Resources Theory. Applications to stress and management in the work place. En: RT Golembieswski (ed.). Handbook of Organizational
Behavior (2. ed.). New York: Dekker, 2000. (pp. 57-81).
Hochschild AR. The managed heart: Commercialization of human feeling. Berkeley, CA:
University of California Press, 1983.
Hge T y Bssing A. The impact of sence of coherence and negative affectivity on the
work stressor -strain relationships. Journal of Occupational Health Psychology, 2004;
9, 195-205.
Holguin G y Fernndez N. El Taln de Aquiles. Un Grupo Balint con residentes de familia.
Revista de la Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria, 2001; 3,
27-30.

280

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Holmberg S, Thelin A, y Stiernstrm EL. Relationship of Sense of Coherence to other psychosocial indices. European Journal of Psychological Assesment, 2004; 20, 227-236.
Homme L. Use of contingency contracting in the classroom. Champaing, IL, Research
Press, 1970.
Horwitz N. El cambio de la prctica mdica. Desafos psicosociales para la profesin. Revista
Mdica Chilena, 2004; 132, 768-772.
Houkes I, Janssen P, de Jonge J, y Nijhuis F. Specific relationships between work characteristics
and intrinsic work motivation, burnout and turnover intention: A multi-sample analysis.
European Journal of Work and Organizational Psychology, 2001a; 10, 1-23.
Houkes I, Janssen PPM, de Jonge J, y Nijhuis F. Work and individual determinants of
intrinsic work motivation, emotional exhaustion, and turnover intention: A multi-sample
analysis. International Journal of Stress Management, 2001b; 8, 257-283.
Huang IC, Chuang CHJ, y Lin HC. The role of burnout in the relationship between perceptions of organizational politics and turnover intentions. Public Personnel Management,
2003; 32, 519-531.
Hughes R. La cultura de la queja. Trifulcas norteamericanas. Barcelona: Anagrama, 1994.
Hull JG, van Treuren RR, y Virnelli S. Hardiness and Health: A critique and alternative
approach. Journal of Personality and Social Psychology, 1987; 53, 518-530.
Instituto Madrileo de la Salud. Pgina web. Disponible en: www.madrid.org/sanidad/ims
[On-line]. 2005.
Instituto Nacional de Estadstica. Tasa de profesionales sanitarios colegiados por 100.000
habitantes. Disponible en: www.ine.es/inebase/cgi/axi [On-line]. 2004.
Iwanicki EF y Schwab RL. A cross validation study of the Maslach Burnout Inventory.
Educational and Psychological Measurement, 1981; 41, 1174.
Jackson SE y Schuler RS. Preventing employee burnout. Personnel, 1983; 60, 58-68.
Jackson SE, Schwab RL, y Schuler RS. Toward an understanding of the burnout phenomenon. Journal of Applied Psychology, 1986; 71, 630-640.
Jackson SH. The role of stress in anaesthetists health and well-being. Acta Anaesthesiologica
Scandinavica, 1999; 43, 583-602.
Janoff-Bulman R. Assumptive worlds and the stress of traumatic events: Applications of the
schema construct. Social Cognition, 1989; 7, 113-136.
Janoff-Bulman R. Shattered assumptions-Towards a new psychology of trauma. New York:
The Free Press, 1982.
Jimnez JA. Autoconciencia, personalidad sana y sistema autorreferente. Anales de Psicologa, 1999; 15, 169-177.
Johnson M. Approaching the salutogenesis of sense of coherence: The role of active selfesteem and coping. British Journal of Health Psychology, 2004; 9, 419-432.
Jones JW. The Staff Burnout Scale for Health Professionals (SBS-HP). Park Ridges, Illinois:
London House, 1980.
Jones JW. Dishonesty, burnout and unauthorized work break extensions. Personality and
Social Psychology Bulletin, 1981; 7, 406-409.

Bibliografa

281

Jones JW. The Staff Burnout Scale: A validity study. Trabajo presentado en el 52nd Annual
Meeting of the Midwestern Psychological Association. St. Louis Park Ridge, Illinois:
London House, 1990.
Kahill S. Symptoms of professional burnout: A review of the empirical evidence. Canadian
Psychology, 1988; 29, 284-297.
Kalliath TJ, ODriscoll MP, Gillespie DF, y Bluedorn AC. A test of the Maslach Burnout Inventory
in three samples of healthcare professionals. Work & Stress, 2000; 14, 35-50.
Karasek R y Theorell T. Healthy Work. New York: Basic Books, 1990.
Kash KM, et al. Stress and burnout in oncology. Oncology (Huntingt), 2000; 14, 16211633.
Kaspersen M y Matthiesen SB. Sntomas de estrs traumtico entre los soldados de Naciones
Unidas y el personal perteneciente al voluntariado. European Journal of Psychiatry,
2003; 17, 69-77.
Kim SW, Price JL, Mueller CW, y Watson TW. The determinants of career intent among
physicians at U.S. Air Force Hospital. Human Relations, 1996; 49, 947-975.
Kinnunen U y Mauno S.. Antecedents and outcomes of work-family conflict among employed
women and men in Finland. Human Relations, 1998; 57, 157-177.
Kirkcaldy BD y Siefen G. Occupational stress among mental health professionals. The
relationship between work and recreational pursuits. Social Psychiatry and Psychiatry
Epidemiology, 1991; 26, 238-244.
Kobasa SC. Stressful life events, personality and health: An inquiry into hardiness. Journal
of Personality and Social Psychology, 1979; 42, 11.
Kobasa SC. The hardy personality: Toward a social psychology of stress and health. En: GS
Sanders y J Sals (eds.), Social psychology of health and illness. Hillsdale, NJ: Lawrence
Erlbaum Associates, Inc., 1982. (pp. 3-32).
Kobasa SC, Maddi SR, y Courington S. Personality and constitution as mediators in the stressillnes relationship. Journal of Health and Social Behavior, 1981; 22, 368-378.
Koeske GF y Koeske RD. Construct Validity of the Maslach Burnout Inventory: A Critical
Review and Reconceptualization. Journal of Applied Behavioral Science, 1989; 25,
131-144.
Koeske GF y Koeske RD. A preliminary test of a stress-strain-outcome model for reconceptualizing the burnout phenomenon. Journal of Social Service Research, 1993; 40,
269-287.
Kramer M. Reality shock: Why nurses leave nursing. St. Louis, Mo.: Mosby Press, 1974.
Kristensen T, Borritz M, Villadsen E, y Christensen KB. The Copenhagen Burnout Inventory:
A new tool for the assessment of burnout. Work & Stress, 2005; 19, 192-207.
Kumpfer KL. Factors and process contributing to resilience. The resilience framework. En:
D Meyer y M Glantz (ed.), Resilience and development: Positive life adaptions. New
York: Plenum Press, 1999. (pp. 179-224).
Kushnir T y Melamed S. The Gulf War and its impact on burnout and well-being of working
civilians. Psychological Medicine, 1992; 22, 987-995.

282

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Lain Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona: Salvat (Versin Original 1984),


1990.
Langelaan S, Bakker AB, van Doornen LJP, y Schaufeli WB. Burnout and work engagement:
Do individual differences make a difference? Personality and Individual Differences,
2006; 40, 521-532.
Lzaro S. Cenizas de un ideal: Estudio sobre el proceso de Burnout en trabajadores
sociales.Tesis Doctoral no publicada. Universidad Pontificia de Comillas, Madrid,
2006.
Lazarus RS y Cohen-Charash Y. Discrete emotions in organizational life. En: RL Payne y C
L. Cooper (ed.), Emotions. Chichester, UK.: Wiley, 2001. (pp. 21-45).
Lazarus RS y Folkman S. Estrs y procesos cognitivos. Barcelona: Martnez Roca, 1986.
Leal M, Saura J, Lpez M, de la Viesca S, Ferrer A, y Garca MM. Investigacin en la accin.
Cmo facilitar la incorporacin de los residentes de MF y C al centro de salud. Atencin
Primaria, 1996; 18, 571-576.
Lee RT y Ashford BE. Work-unit estructure and process and job-related stressors as predictors
af managerial burnout. Journal of Applied Social Psychology, 1991; 21, 1831-1847.
Lee RT y Ashforth BE. A meta-analytic examination of the correlates of the three dimensions
of job burnout. Journal of Applied Psychology, 1996; 81, 123-133.
Lee SM, et al. Development and initial psychometrics of the Counselor Burnout Inventory.
Measurement and Evaluation in Counseling and Development, 2007; 40(3), 142-154.
Leiter MP. The dream denied: Professional burnout and the constraints of human service
organizations. Canadian Psychology, 1991a; 32, 547.
Leiter MP. Coping patterns as predictors of burnout: The function of control and escapist
coping patterns. Journal of Organizational Behavior, 1991b; 12, 123-144.
Leiter MP. Burnout as a crisis in professional role structures: measurement and conceptual
issues. Anxiety, Stress & Coping, 1992; 5, 79-93.
Leiter MP. Burnout as a developmental process: Consideration of models. En: WB Schaufeli,
C Maslach, y T Marek (ed.), Professional burnout: Recent developments in teory and
research. Washington DC: Hemisphere, 1993. (pp. 237-250).
Leiter MP. Engagement with work: Issues for measurement and intervention. En: RJ Burke
y CL Cooper (ed.), The human resources revolution: Why putting people first matters.
Emerald Group Publishing, 2006. (pp.213-230).
Leiter MP, Clark D, y Durup J. Distinct models of burnout and commitment among men and
womaen in the military. Journal of Applied Behavioral Science, 1994; 30, 63-82.
Leiter MP, Frizzell C, Harvie P, y Churchill L. Abusive interactions and burnout: examining occupation, gender, and the mediating role of community. Psychology and Health,
2001; 16, 547-563.
Leiter M y Maslach C. The impact of interpersonal environment on burnout and organizational commitment. Journal of Organizational Behavior, 1988; 9, 297-308.
Leiter MP y Maslach C. Six areas of worklife: a model of the organizaational context of
burnout. Journal of Health and Human Service Administration, 1999; 21, 472-489.

Bibliografa

283

Leiter MP y Maslach C. Preventing burnout and building engagement. Team members


workbook California: Jossey-Bass, 2000.
Leiter MP y Meechan KA. Role estructure and burnout in the field of human services. Journal of Applied Behavioral Science, 1986; 22, 47-52.
Lengnick-Hall CA y Beck TE. Adaptative fit versus robust transformation: How organizations respond to environmental change. Journal of Management, 2005; 31, 738-757.
Len JM, Gmez A y Durn MC. Estrs ocupacional en profesionales de salud. Revista de
Psicologa Social Aplicada, 1990; 1, 41-50.
Levert T, Lucas M, y Ortlepp K. Burnout in psychiatric nurses: Contributions of the work
environment and a sense of coherence. South African Journal of Psychology, 2000; 30,
36.
Lewig KA, Xanthopoulou D, Bakker AB, Dollard MF, y Metzer JC. Burnout and connectedness among Australian volunteers: A test of the Job Demands-Resources Model. Journal
of Vocational Behavior, 2007; 71, 429-445.
Lewis KE, Blagrove M, y Ebden P. Sleep deprivation and junior doctors perfomance and
confidence. Postgraduate Medical Journal, 2002;78, 85-87.
Ley 31/1995 de 8 de noviembre BOE n 269 de 10 de noviembre. (1995). Ley de Prevencin
de Riesgos Laborales.
Ley 41/2002 de 14 de Noviembre. (2002). Ley reguladora de la autonoma del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
Lief HI y Fox RC. Training for detached concern in medical students. En: HI Lief, VF
Lief, y NR Lief (ed.), The psichological basis of medical practice. New York: Harper
and Row, 1963. (pp. 12-35).
Linehan MM, Cochran BN, Mar CM, Levensky ER, y Comtois KA. Therapeutic burnout
among borderline personality disorder clients and their therapists: Development and
evaluation of two adaptations of the Maslach Burnout Inventory. Cognitive & Behavioral
Practice, 2000; 7, 329-337.
Linzer M, Visser MR, Oort FJ, Smets EM, McMurray JE, y de Haes HC. Predicting and preventing physician burnout: results from the United States and the Netherlands. American
Journal Medicine, 2001; 111, 170-175.
Livianos Aldana L, de las Cuevas Castresana C, y Rojo Moreno L. El desgaste profesional
del psiquiatra: resultados de una encuesta entre profesionales. Actas Espaolas de Psiquiatra, 1999; 27, 305-309.
Llorens S, Schaufeli W, Bakker A y Salanova M. Does a positive gain espiral of resources efficacy beliefs and engagement exist? Computers in Human Behavior 2007; 23, 825-841.
Lpez Snchez I, Tutor M, Ortz MR, Morillo T, Hidalgo MJ, y Lpez Ramrez ME. La
situacin de la mujer en la medicina actual. Disponible en: www.medynet.com/elmedico
[On-line]. 2003.
Lpez JJ. El desgaste ocupacional en el personal sanitario que trabaja con enfermos afectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Folia Neuropsiquitrica, 1996; 31,
39-55.

284

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Lpez M, Rodrguez A, Fernndez M, Marcos S, Martin F, y Martin JM. Sndrome


de desgaste profesional en el personal asistencial peditrico. Anales de Pediatra, 2005;
62, 248-251.
Lpez-Castillo J, Gurpegui M, Ayuso-Mateos JL, Luna JD, y Cataln J. Emotional distress
and occupational burnout in health care professionals serving HIV-infected patients: A
comparison with oncology and internal medicine services. Psychotherapy and Psychosomatics, 1999; 68, 348-356.
Luthans F. The need for and meaning of positive organizational behavior. Journal of Organizational Behavior, 2002; 23, 695-706.
Maddi SR. On the problem of accepting facticity and pursuing possibility. En: SB Messer,
LA Sass, y RL Woolfold (ed.), Hermeneutics and Psychological Theory. New Brunswick,
N.J: Rutgers University Press, 1988.
Maddi SR y Kobasa SC. The hardy executive: Health under stress. Homewood: Down Jones
Irwin, 1984.
Manassero A, Garca E, Vzquez A, Ferrer VA, Ramis C, y Gili M. Anlisis causal del
burnout en la enseanza. Revista de Psicologa del Trabajo y de las Organizaciones,
2000; 16, 173-195.
Manciaux M. La resiliencia: resistir y rehacerse. Barcelona: Gedisa Editorial, 2003.
Mann C, Hohenshil TH, y Singh K. The relationship of occupational stress, psychological
strain, and coping resources to turnover intentions of rehabilitation counselors. The
Rehabilitation Counseling Bulletin, 2004; 48, 19-30.
Manzano G. Estrs crnico laboral asistencial (burnout) en las administraciones pblicas.
Direccin, Organizacin y Administracin de Empresa, 2001; 25, 148-159.
Maran G. Vocacin y tica. Chile: Zig-Zag, 1935.
Margison FR. Stress in Psychiatrists. En: P.e.al. Firth-Cozens (ed.), Stress in Health Professionals. London: John Wiley y Sons, 1987.
Martnez de la Casa A, del Castillo C, Magaa E, Bru I, Franco A, y Segura A. Estudio sobre
la prevalencia del burnout en los mdicos del rea Sanitaria de Talavera de la Reina.
Atencin Primaria, 2003; 32, 343-348.
Martnez M. Consideraciones ticas sobre el burnout. En: M Martnez (comp.), Quemarse en
el trabajo. 11 perspectivas del burnout. Zaragoza: Egido Editorial, 2005. (pp. 25-36).
Mas X, Cruz JM, Faans N, Allu A, Zamora I, y Vias R. Pacientes de trato difcil en
atencin primaria: una aproximacin cuantitativa y cualitativa. Atencin Primaria, 2003;
31, 214-221.
Maslach C. Burnout: A social psychological analysis. Trabajo presentado en el Congreso de
la American Psychological Association. San Francisco, 1977.
Maslach C. Job burnout: How people cope. Public Welfare, 1978a; 36, 58.
Maslach C. The client role in staff burnout. Journal of Social Issues, 1978b; 34, 111-124.
Maslach C. Burnout: The cost of caring. New York: Prentice-Hall Press, 1982a.
Maslach C. Understanding burnout: Definitional issues in analyzing a complex phenomenon.
En: Job stress and burnout. Beverly Hills, California: Sage, 1982b. (pp. 29-40).

Bibliografa

285

Maslach C y Jackson S. The measurement of expierenced burnout. Journal of Occupational


Behavior, 1981a; 2, 113.
Maslach C y Jackson SE. Maslach Burnout Inventory. Palo Alto, California: Consulting
Psychologists Press, 1981b.
Maslach C y Jackson SE. Burnout in Health Professions: A social psychological analysis.
En: GS Sanders y J Suls (ed.), Social Psychology of Health and Illness Hillsdale, N.J.:
Lawrence Erlbaum, 1982.
Maslach C y Jackson SE. The role of sex and family variables in burnout. Sex Rolex, 1985;
12, 837-851.
Maslach C y Jackson SE. Maslach Burnout Inventory (2. ed.). Palo Alto, CA.: Consulting
Psychologists Press, 1986.
Maslach C, Jackson SE, y Leiter MP. Maslach Burnout Inventory Manual. (3. ed.) Palo
Alto, CA: Consulting Psychologists Press, 1996.
Maslach CH y Leiter MP. The truth about burnout. San Francisco: Josey Bass Publishers,
1997.
Maslach C, Schaufeli WB, y Leiter MP. Job burnout. Annual Review of Psychology, 2001;
52, 397-422.
Masten AS. Ordinary magic. Resilience process in development. American Psychologist,
2001; 56, 227-238.
Mata AC, Cordero J, Mediavilla J, y Pereda MJ. Prevalencia de burnout y variables asociadas en los mdicos de atencin primaria de Burgos. Atencin Primaria, 2006; 38,
58-61.
Mattar MA. Psicologia positiva e resilincia: o foco no indivduo e famlia. Psicologia em
Estudo, 2003; 8, 75-84.
Mauno S, Kinnunen U, Mkikangas A, y Ntti J. Psychological consecuences of fixed-term
emplioyment and perceived job insecurity among health care staff. European Journal of
Work and Organizational Psychology, 2005; 14, 209-237.
McCrainie EW y Brandsma JM. Personality antecedents of burnout among middle-aged
physicians. Behavioral Medicine, (Spring), 1988; 30-36.
McMurray JE, Linzer M, Konrad TR, Douglas J, Shugerman R, y Nelson K. The work lives of
women physicians results from the physician work life study. The SGIM Career Satisfaction
Study Group. Journal of General Internal Medicine, 2000; 15, 372-380.
Mediano Ortiga L. El burnout en los mdicos. Causas, prevencin y tratamiento. Girona:
L Escala, 2001.
Medvene LJ, Volk FA, y Meissen GJ. Communal orientation and burnout among self-help
group leaders. Journal of Applied Social Psychology, 1997; 23, 262-278.
Meichenbaum D y Goodman R. Training impulsive children to talk to themselves: A means
of developing self-control. Journal of Abnormal Psychology, 1971; 77, 115-126.
Meier ST. Toward a theory of burnout. Human Relations, 1983; 36, 899-910.
Meier ST. The construct validity of burnout. Journal of Occupational Psychology, 1984;
57, 211-219.

286

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Meier ST y Schmeck RR. The burned-out college student: A descriptive profile. Journal of
College Student Personnel, 1985; 26, 63-69.
Melamed S, Kushnir T, y Shirom A. Burnout and risk factors for cardiovascular diseases.
Behavioral Medicine, 1992; 18, 53-60.
Melamed S, Ugarten U, Shirom A, Kahana L, Lerman Y, y Froom P. . Chronic burnout,
somatic arousal and eleveted cortisol levels. Journal of Psychosomatic Research, 1999;
46, 591-598.
Mendoza M. Reflexiones sobre humanismo y medicina. Hacia la descripcin de una nueva
entidad nosolgica: el Sndrome de Hermgenes. Acta Mdica Colombiana, 1998; 23,
130-133.
Mendoza M. Patogenia del Sndrome de Hermgenes. Descripcin del Sndrome de Adriano.
Medicina General, 2000; 23, 405-411.
Metzer JC. Volunteering work stress and satisfaction in the service professions. En: MF Dollard, AH Winefield y HR Winefield (ed.), Occupational stress in the service professions.
London: Taylor & Francis, 2003. (pp.389-409).
Michielsen HJ, Willemsen TM, Croon MA, de Vries J, y van Heck GL. Determinants og
general fatigue and emotional exaustion: A prospective study. Psychology and Health,
2004; 19, 223-235.
Miller MN y McGowen KR. The painful Truth: Pysicians Are Not Invincible. Southern
Medical Journal, 2000; 93, 966-974.
Mingote Adn JC. Estrs laboral, alteraciones del sueo y trastornos cardiovasculares en
mdicos. Trabajo presentado en el Congreso Nacional de de Neurologa. Barcelona,
2002.
Mingote Adn JC y Lpez Espino M. Qu queda hoy de la relacin mdico-paciente? AP
y SAM, Atencin Primaria y Salud Mental, 2005; 8, 21-24.
Mingote JC. Sndrome de burnout o sndrome de desgaste profesional. Formacin Mdica
Continua, 1998; 5, 493-507.
Mingote JC, Moreno-Jimnez B, Glvez M, y Garrosa E. Sndrome de Desgaste Profesional.
Tiempos Mdicos, 2005; 617, 31-42.
Mingote JC y Prez F. El estrs del mdico. Manual de autoayuda. Madrid: Daz de Santos,
1999.
Misra-Herbert AD, Kay R, y Stoller JK. A review of physician turnover: rates, causes and
consecuences. American Journal of Medical Quality, 2004; 19, 56-66.
Molina Siguero A, Garca Prez MA, Alonso Gonzlez M, y Cecilia Cermeo P. Prevalencia
de desgaste profesional y psicomorbilidad en mdicos de atencin primaria de un rea
sanitaria de Madrid. Atencin Primaria, 2003; 31, 564-574.
Montgomery A, Peeters MCW, Schaufeli WB y Den Ouden M. Work-home interference
among newspaper managers: Its relationship with Bumout and Engagement. Anxiety,
Stress & Coping, 2003; 16, 195-211.
Moreno MA, Vico F, Zerolo FJ, Lpez A, Herrera P, y Mateios MJ. Anlisis de la violencia
del paciente en atencin primaria. Atencin Primaria, 2005; 36, 442-447.

Bibliografa

287

Moreno-Jimnez B. El burnout como forma especfica de estrs. Trabajo presentado en el II


Simposium de Psicologa Clnica Aplicada, Jan, 1990.
Moreno-Jimnez B. Evaluacin, medidas y diagnstico del sndrome del burnout. En P.R.
Gil-Monte y B. Moreno-Jimnez (coord). El sndrome de quemarse por el trabajo (Burnout). Grupos profesionales de riesgo. Madrid: Pirmide, 2007.
Moreno-Jimnez B, Alonso M, y lvarez E. Sentido de Coherencia, Personalidad Resistente,
Autoestima y Salud. Revista de Psicologia de la Salud, 1997a; 9, 115-138.
Moreno-Jimnez B, Bustos R, Matallana A, y Miralles T. La evaluacin del burnout. Problemas y alternativas. El CBB como evaluacin de los elementos del proceso. Revista de
Psicologa del Trabajo y de las Organizaciones, 1997b; 13, 185-207.
Moreno-Jimnez B, Glvez M, y Garrosa E. Cuestonario Breve de Burnout-2 (CBB-2). En:
Informe de Investigacin: Anlisis del Desgaste Profesional (Burnout) en el trabajo de
cajeras de la Comunidad de Madrid: Evaluacin, diagnstico y epidemiologa. Proyecto
de I+D+I Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, I.N.S.H.T. (Indito). 2004a.
Moreno-Jimnez B, Glvez M, y Garrosa E. El proceso de desgaste profesional mdico: anlisis comparativo entre Atencin Primaria y Especializada en la Comunidad de Madrid.
Trabajo presentado en las II Jornadas Nacionales de Los Servicios de Prevencin de
Riesgos Laborales en el mbito Sanitario. Hospital 12 de Octubre, Madrid. 2004b.
Moreno-Jimnez B, Glvez Herrer M, Garrosa Hernndez E, y Mingote Adan JC. Nuevos
planteamientos en la evaluacin del burnout. La evaluacin especfica del desgaste profesional mdico. Atencin Primaria, 2006; 38 (10), 544-549.
Moreno-Jimnez B, Garrosa E, Benevides-Pereira AMT, y Glvez M. Estudios transculturales del burnout. Los estudios transculturales Brasil - Espaa. Revista Colombiana
de Psicologa, 2003; 12, 9-18.
Moreno-Jimnez B, Garrosa E, y Glvez M. Personalidad Positiva y Salud. En: L Flrez
Alarcn, MM Botero, y B Moreno-Jimnez (ed.), Psicologa de la salud: temas actuales
de investigacin en latinoamrica. Barranquilla: Ediciones Uninorte, 2005.
Moreno-Jimnez B, Garrosa E, Glvez M, y Gonzlez-Gutirrez JL. La evaluacin transaccional
y especfica del desgaste profesional. El Cuestionario de Desgaste Profesional de Enfermera
(CDPE). En: P Vera y LC Oblitas (ed.), Manual de escalas y cuestionarios iberoamericanos
en psicologa clnica y de la salud. Bogot, Colombia: Psicom Editores, 2005.
Moreno-Jimnez B, Garrosa E, y Gonzlez-Gutirrez JL. Personalidad resistente, burnout y
salud. Escritos de psicologa, 2000a; 4, 64-77.
Moreno-Jimnez B, Garrosa E, y Gonzlez-Gutirrez JL. El desgaste profesional de
enfermera. Desarrollo y validacin factorial del CDPE. Archivos de Prevencin de
Riesgos Laborales, 2000b; 3, 18-28.
Moreno-Jimnez B, Garrosa E, y Gonzlez-Gutirrez JL. La evaluacin del estrs y el
burnout del profesorado: el CBP-R. Revista de Psicologa del Trabajo y de las Organizaciones, 2000c; 16, 151-171.
Moreno-Jimnez B, Garrosa E, Gonzlez-Gutirrez JL, y Glvez M. La evaluacin procesual
del burnout o desgaste profesional. El Cuestionario Breve de Burnout (CBB). En: P Vera

288

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

y LC Oblitas (ed.), Manual de Escalas y Cuestionarios Iberoamericanos en Psicologa


Clnica y de la Salud. Bogot, Colombia: Psicom Editores, 2005.
Moreno-Jimnez B, Garrosa E, Losada MM, Morante ME, y Rodriguez R. Competencia
emocional y salud. Encuentros en Psicologa Social, 2004b; 2, 271-279.
Moreno-Jimnez B, Gonzlez-Gutirrez JL, y Garrosa E. Burnout docente, sentido de la
coherencia y salud percibida. Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica, 1999a;
4, 163-180.
Moreno-Jimnez B, Gonzlez JL, y Garrosa E. Desgaste profesional (burnout), personalidad y salud percibida. En: J Buenda y F Ramos (ed.), Empleo, estrs y salud. Madrid:
Psicologa Pirmide, 2001a.
Moreno-Jimnez B, Gonzlez JL, y Garrosa E. Variables de personalidad y proceso de
burnout: personalidad resistente y sentido de la coherencia. Revista Interamericana de
Psicologa Ocupacional, 2001b; 20, 1-18.
Moreno-Jimnez B, Gonzlez-Gutirrez JL, Garrosa E, y Peacoba C. Variables sociodemogrficas en el proceso de desgaste profesional de enfermera. Rol de Enfermera,
2002; 25, 19-26.
Moreno-Jimnez B, Oliver C, y Aragoneses A. El Burnout, una forma especfica de estrs
laboral. En: G Buela-Casal y VE Caballo (ed.), Manual de Psicologa Clnica Aplicada.
Madrid: Siglo XXI, 1991.
Moreno-Jimnez B y Peacoba C. Estrs asistencial en los servicios de salud. En: MA Simon
(ed.), Psicologa de la Salud. Madrid: Siglo XXI, 1999b.
Moreno-Jimnez B, Rodriguez R, y Escobar E. La evaluacin del burnout profesional. Factorializacin del MBI-GS. Un anlisis preliminar. Ansiedad y Estrs, 2001; 7, 69-77.
Moreno-Jimnez B, Rodrguez R, Glvez M, y Garrosa E. Aspectos Psicosociales de la
Prctica Clinica. Atencin Primaria y Salud Mental, 2005b; 8, 12-20.
Morris JA y Feldman DC. The dimensions, antecedents and consequences of emotional labor.
Academy of Management Review, 1996; 21, 986-1010.
Morris JA y Feldman DC. Managing emotions in the work place. Journal of Managerial
Issues, 1997; IX, 257-274.
Morrison EW y Phelps CC. Taking charge at work: Extrarole efforts to initiate workplace
change. Academy of Management Journal, 1999; 42, 403-419.
Murphy LR. Stress management in working settings: a critical review of the health effects.
American Jouurnal Health Promotion, 1996; 11, 112-135.
Myers MF y Gabbard GO. The Physician as Patient. A Clinical Handbook for Mental Health
Professionals. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc., 2008.
Nash K. Is lack of sleep affecting physicianss perfomance? Urology Times, 2002; 30,
54-58.
Neveu JP. Un reto a los recursos: anlisis de un modelo integrado de desgaste profesional.
Trabajo presentado en el VII Congreso de Psicologa Social. Mlaga, Espaa, 2003.
Noval R. Aspectos mdicos ticos y legales. Disponible en: http://www.amaportal.com/
hemeroteca/articulos/articulo1.html [On-line]. 2006.

Bibliografa

289

Nygren B, Alex F, Jonsn E, Gustafson Y, Norberg A, y Lundman B. Resilience, sense of


coherence, purpose in life and self-transcendence in relation to perceived physical and
mental health among the oldest old. Aging & Mental Health, 2005; 9, 354-362.
ODowd TC. Five years of heartsink patients in general practice. British Medical Journal,
1988; 297, 528-530.
ODriscoll MP y Schubert T. Organizational climate and burnout in a New Zealand social
service agency. Work & Stress, 1988; 2, 199-204.
Ocampo Martnez J. La biotica y la crisis de la tica mdica tradicional. Anales Mdicos
Asociacin Mdico Hospitalaria ABC, 2001; 46, 92-96.
Olivar Castrilln C, Gonzlez Morn S, y Martnez Surez MM. Factores relacionados con
la satisfaccin laboral y el desgaste profesional en los mdicos de atencin primaria de
Asturias. Atencin Primaria, 1999; 24, 352-359.
Olmedo Montes M, Santed Germn MA, Jimnez Tornero R, y Gmez Castillo MD. El sndrome de burnout: variables laborales, personales y psicopatolgicas asociadas. Psiquis,
2001; 22, 117-129.
OMS. Carta Magna de la Organizacin Mundial de la Salud, 1984.
OMS. CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento, 1992
Organizacin Internacional del Trabajo (OIT). Social dialogue in the health services: A tool
for practical guidance. Sectorial Activities Programme. http://www.ilo.org/public/english/
dialogue/sector/papers/health/socdial_health.pdf [On-line]. 2004.
Orlowsky JP y Gulledge AD. Critical care stress and burnout. Critical Care Clinics, 1986;
2, 173-181.
Ortega C y Lpez F. El burnout o sndrome de estar quemado en los profesionales sanitarios:
revisin y perspectivas. International Journal of Clinical and Health Psychology, 2004;
4, 137-160.
Osborn AF. Resilent children: a longitudinal study of high achieving socially disadvantaged
children. Early Child Development and Care, 1990; 62, 23-47.
Oullette SC y Di Placido J. Personalitys Role in the Protection and Enhancement of Health:
Where the Research Has Been, Where It Is Stuck, How It Might Move. En A.Baum, T.
A Revenson y JE Singer (ed.), Handbook of Health Psychology). New Jersey: Lawrence
Erlbaum Associates, 2001. (pp. 175-193).
Palanca Maresca MI y Ortz Soto P. La muerte del nio: procesos de afrontamiento en el paciente,
la familia y el equipo mdico. Anales Espaoles de Pediatra, 2000; 53, 257-260.
Palmer Y, Gmez-Vera A, Cabrera-Pivaral C, Prince-Vlez R, y Searcy R. Factores de riesgo
organizacionales asociados al sndrome de burnout en mdicos anestesilogos. Salud
Mental, 2005; 28, 82-91.
Palsson MB, Hallberg IR, Norberg A, y Bjoervell H. Burnout, empathy and sense of coherence among Swedish district nurses before and after systematic clinical supervision.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1996; 10, 19-26.
Pardo J, Lpez F, Moria M, Prez M, Freire P, y Fernndez R. Estamos quemados en
Atencin Primaria? Medicina de Familia (Andaluca), 2002; 4, 245-250.

290

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Parker SK. From passive to proactive motivation: The importance of flexible role orientations and role breadth self- efficacy. Applied Psychology: An International Review, 2000;
49, 447-469.
Parker SK, Wall TD, y Jackson PR. Thats not my job: Developing flexible employee work
orientations. Academy of Management Journal, 1997; 40, 899-929.
Parsons T. El sistema social. Madrid: Revista de Occidente, 1966.
Pedrabissi L, Santinello M, y Vialetto A. La sindrome del burnout: Una ricerca tra gli
insegnanti e gli operatori dei servizi psichiatrici del friuli-Venezia Giulia. Pordedone:
Biblioteca dellImmagine, 1994.
Peir JM. Valoracin de riesgos psicosociales y estrategias de prevencin: el modelo
AMIGO como base de la metodologa Prevenlab/Psicosocial. Revista de Psicologa
del trabajo y las Organizaciones, 1999; 15(2), 267-314.
Peir JM. Metodologa Prevenlab para el anlisis e intervencin de riesgos psicosociales.
Capital Humano. Revista para la Integracin y Desarrollo de los Recursos Humanos,
2003; 167.
Peacoba C y Moreno-Jimnez B. El concepto de personalidad resistente. Consideraciones
tericas y repercusiones prcticas. Boletn de Psicologa, 1998; 58, 61-96.
Peacoba C y Moreno-Jimnez B. Evaluacin de la personalidad resistente y su influencia
en la salud. Boletn de Psicologa, 2000; 67, 45-64.
Pera G y Serra-Prat M. Prevalencia del sndrome del quemado y estudio de los factores asociados en los trabajadores de un hospital comarcal. Gaceta Sanitaria, 2002; 16, 480-486.
Piedrola Gil, G y c. Medicina Preventiva y Salud Pblica. Barcelona: Ed. Cientficas y
Tcnicas, S.A. Masson - Salvat Medicina, 1991.
Pilowski L y OSullivan G. Mental illnes in doctors. British Medical Journal, 1989; 98,
269.
Pines A. On burnout and the buffering effects of social support. En B.A.Farber (Ed.), Stress
and burnout in the human services professions (1985, 2 ed.). New York: Pergamon
Press, 1983. (pp. 155-174).
Pines A. Keeping the spark alive: Preventing burnout in love and marriage. New York: St.
Martin Press, 1988.
Pines A. Burnout. En: L Goldberger y S Breznitz (ed.), Handbook of stress (2. ed.) . New
York: Free Press, 1993a. (pp. 386-403).
Pines A. Burnout: An existential perspective. En: WC Schaufeli, C Maslach, y T Marek
(ed.), Professional burnout: Recent developments in theory and research. Washington
DC: Hemisphere, 1993b. (pp. 33-51).
Pines A. Couple burnout. New York and London: Routledge, 1996.
Pines A. Why Are Israelis Less Burned Out? European Psychologist, 2004; 9, 69-77.
Pines A y Aronson E. Career Burnout: Causes and Cures. New York: Free Press, 1988.
Pines A, Aronson E, y Kafry D. Burnout: From tedium to personal groxth. New York: Free
Press, 1981.

Bibliografa

291

Posig M y Kickul J. Work-role expectations and work family conflict: gender differences in
emotional exhaustion. Women in Management Review, 2004; 19, 373-386.
Pretty GMH, McCarthy ME, y Catano VM. Psychological environments and burnout: Gender considerations within the corporation. Journal of Organizational Behavior, 1992;
13, 701-711.
Prieto Albino L, Robles Agero E, Salazar Martnez LM y Daniel Vega E. Burnout en
mdicos de atencin primaria de la provincia de Cceres. Atencin Primaria, 2001; 29,
294-302.
Qureshi A y Collazos F. El modelo americano de competencia cultural psicoteraputica y su
aplicabilidad en nuestro medio. Papeles del Psiclogo, 2006; 27, 50-57.
Real Academia Espaola de la Lengua. Diccionario de la Lengua Espaola. Madrid.: Espasa
Calpe, S.A., 2001.
Reimer C, Trinkaus S, y Jurkat HB. Suicidal tendences of physicians. An overview. Psychiatrische Praxis, 2005; 32, 381-385.
Revuelta G, Alonso I, Toms S, Guerrero M, y Rohlfs I. Gnero y salud en la prensa diaria.
Gaceta Sanitaria, 2004; 18, 201-206.
Rhodewalt F y Zone JB. Appraisal of life change, depression, and illness in hardy and nonhardy women. Journal of Personality and Social Psychology, 1989; 56, 81-88.
Rittenhouse DR, Mertz E, Keane D, y Grumbach K. No exit: An evaluation of measures of
physician attrition. Health Services Research, 2004; 39, 1571-1588.
Rodrguez Marn J. Psicologa Social de la Salud. Madrid: Sntesis Psicologa, 2001.
Rodriguez-Muz A, Moreno B, Morente ME, y Rodriguez-Carvajal R. Exposure to bullingand risk for posttraumatic stress disorder: gender differences and shattered assumptions.
Trabajo presentado en el 5th International Conference on Bulling and Harassment in the
worplace. Dubln, Irlanda, 2006.
Roelofs J, Verbraak M, Keijsers GPJ, de Bruin MBN, y Schmidt AJM. Psychometric properties of a Dutch version of version the Maslach Burnout Inventory-General Survey
(MBI-GS) in individuals with and without clinical burnout. Stress and Health, 2005;
21, 17-25.
Rojas Marcos L. Nuestra incierta vida normal. Madrid: Santillana Ediciones Generales
S.L., 2004.
Romn Hernndez J. Estrs y Burnout en profesionales de la salud de los niveles primario y
secundario de atencin. Revista Cubana de Salud Pblica, 2003; 29, 103-110.
Roter DL y Hall JA. Doctors talking with patients. Patiens talking with doctors. Westpoirt,
Con.: Auburn House, 1992.
Rountree BH. Psychological burnout in tasks groups: Examining the proposition that some
groups of workers have affinity for burnout, while others do not. Journal of Health and
Human Resources Administration, 1984; 7, 235-248.
Rubio JJ y Conesa MC. Marco para el desarrollo de modelos de gestin en centros sanitarios.
Gestin Hospitalaria, 2001; 12, 2-18.

292

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Runyan CW, DeVellis RF, DeVellis BM, y Hochbaum GM. Health Psychology and the
Public Health perspective: in search of the pump handle. Health Psychology, 1982; 1,
169-180.
Rusell B. La conquista de la felicidad. Madrid: Espasa Calpe, 1978.
Rutter M. Resilience in the face of adversity: Protective factors and resistance to psychiatric
disorder. British Journal of Psychiatry, 1985; 147, 598-611.
Ryan RM y Deci EL. On happiness and human potentials: a review of research on hedonic
and eudaimonic wellbeing. Annual Review of Psychology, 2001; 52, 141-166.
Ryff CD. Happiness is everything: or is it? Explorations on the meaning of psychological
well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 1989; 57, 1069-1081.
Ryff CD. Psychological well-being in adult life. Current Directions in Psychological Science, 1995; 4, 99-104.
Ryff, C. D. y Singer, B. (1998). The contours of positive human health. Psychological
Inquiry, 9, 1-28.
Ryff CD y Singer B. Interpersonal flourishing: A positive health agenda for the new milenium. Personality and Social Psychology Review, 2000; 4, 30-44.
Saarni C. The development of emotional competence. New York: The Guilford Press, 1999.
Saarni C. Emotional Competence. A developmental perspective. En: R Bar-On y JDA Parkes
(ed.), The Handbook of Emotional Intelligence. San Francisco: Jossey-Bass, 2000. (pp.
68-91).
Salanova M, Bres E & Schaufeli WB. Hacia un modelo espiral de las creencias de eficacia
en el estudio del burnout y del engagement. Ansiedad y Estrs, 2005; 11, (2/3), 215231.
Salanova M, Grau R, Llorens S, y Schaufeli WB. Exposicin a las tecnologas de la informacin, burnout y engagement: el rol modulador de la autoeficacia profesional. Revista
de Psicologa Aplicada, 2001; 11, 69-90.
Salanova M, Peir JM, y Schaufeli WB. Self-efficacy specificity and burnout among information technology workers: An extension of the Job Demands-Control Model. European
Journal on Work and Organizational Psychology, 2002; 11, 1-25.
Salanova M y Schaufeli WB. La ilusin por el trabajo (engagement): El lado positivo del
burnout? En: M Martnez (comp.), Quemarse en el trabajo. 11 perspectivas del burnout.
Zaragoza: Egido Editorial, 2005. (pp. 73-92).
Salanova M, Schaufeli WB, Llorens S, Peir JM, y Grau R. Desde el burnout al engagement: una nueva perspectiva? Revista de Psicologa del Trabajo y de las Organizaciones, 2000; 16, 117-134.
Salovey P, Bedell BT, Detweiler JB, y Mayer JD. Current directions in emotional intelligence
research. En: M Lewis y JM Haviland-Jones (ed.), Handbook of emotions (2. ed.). New
York: Guilford, 2000. (pp. 504-520).
Salovey P y Mayer JD. Emotional intelligence. Imagination, Cognition and Personality,
1990; 9, 185-211.

Bibliografa

293

Snchez A, de Lucas N, Garca-Ochoa MJ, Snchez C, Jimnez A, y Bustinza A. Estrs


laboral en el profesional de un servicio de emergencias prehospitalario. Emergencias,
2001; 13, 170-175.
Saranson SB. Caring and compassion in clinical practice. San Francisco: Jossey Bass,
1985.
Saura Llamas J. Debemos de desarrollar los mdicos de familia un programa de prevencin
del desgaste profesional? JANO, 2002; 59, 63.
Saura Llamas J, Sesma R, Fernndez J, Borchert C, y Sez A. Docencia postgrado en medicina de familia: qu sabemos de los residentes? Atencin Primaria, 2001; 28, 405-414.
Savicki V y Cooley E. The relationship of work environment and client contact to burnout
in mental health professionals. Journal of Counselling and Development, 1987; 65,
249-252.
Schaufeli WB y Bakker AB. Job demands, job resources, and their relationship with burnout
and engagement: a multi - sample study. Journal of Organizational Behavior, 2004; 25,
293-315.
Schaufeli WB, Bakker AB, Hoogduin K, Schaap C, y Kladler A. On the clinical validity
of the Maslach Burnout Inventory and The Burnout Measure. Psychology and Health,
2001; 16, 565-582.
Schaufeli WB y Enzmann D. The Burnout Companion to Study and Practice. London: Taylor
y Francis Ltd. 1998.
Schaufeli WB, Leiter M, Maslach C, y Jackson SE. The Maslach Burnout Inventory: General Survey (MBI-GS). En: C Maslach, SE Jackson, y M Leiter (ed.), Maslach Burnout
Inventory Manual (3 ed.). Palo Alto, California: Consulting Psychologists Press, 1996.
(pp. 19-26).
Schaufeli WB, SalanovaM, Gonzlez-Rom V, y Bakker A. The measurement of engagement
and burnout: a two sample confirmatory factor analytic approach. Journal of Happiness
Studies, 2002; 3, 71-92.
Schaufeli WB y Taris TW. The conceptualization and measure of burnout: Common ground
and words apart. Work & Stress, 2005; 19, 256-262.
Schaufeli WB, Taris TW, Le Blanc PM, Peeters M, Bakker A, y de Jonge J. Maakt arbeid
gezond? Op zoek naar de bevlogen werknemer [Work and health: the quest of the engaged
worker]. De Psycholoog, 2001; 36, 422-428.
Schaufeli WB y van Dierendork D. The construct validity of two burnout measures. Journal
of Organizational Behavior, 1993; 14, 631-647.
Schaufeli WB y van Dierendork D. A cautionari note about the cross-national and clinical
validity of cut-off points for the Maslach Burnout Inventory. Psychological Reports,
1995; 76, 1083-1090.
Scheier MF y Carver CS. Dispositional optimism and physical well-being: The influence
of generalizad outcome expectancies on health. Journal of Personality, 1987; 55, 169210.

294

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Schein EH. Career dynamics: matching individual and organizational needs. Reading Mass:
Addison-Wesley, 1978.
Schutte N, Toppinen S, Kalimo R, y Schaufeli WB. The factorial validity of the Maslach
Burnout Inventory-General Survey (MBI-GS) across occupational groups and nations.
Journal of Occupational and Organizational Psychology, 2000; 73, 53-66.
Schwab RL y Iwanicki EF. Perceived role conflict, role ambiguity, and teacher burnout.
Educational Administration Quarterly, 1982; 18, 60-74.
Schwab RL, Jackson SE, y Schuler RS. Educator burnout: Sources and consequences. Educational Research Quarterly, 1986; 10, 14-30.
Schwartz MS y Will GT. Low morale and mutual withdrawal on a mental hospital ward.
Psychiatry, 1953; 16, 337-353.
Segu M, Linares L, Blanco W, Ramos J, y Torrent M. Tiempos durante la visita mdica en
atencin primaria. Atencin Primaria, 2004; 33, 496-502.
Segura J, Ferrer M, Palma C, Ger S, Domnech M, Gutirrez I, Cebri J. Valores personales
y profesionales en mdicos de familia y su relacin con el sndrome del burnout. Anales
de Psicologa, 2006; 22, (1), 45-51.
Seibert SE, Kraimer ML, y Crant JM. What do proactive people do? A longitudinal model
linking proactive personality and career success. Personnel Psychology, 2001; 54, 845875.
Seidman SA y Zager J. The Teacher Burnout Scale. Educational Research Quarterly, 1986;
11, 26-33.
Seisdedos N. MBI. Inventario Burnout de Maslach: Manual. Madrid: TEA, 1997.
Selekman M. Abrir caminos para el cambio. Soluciones en terapia breve para adolescentes
con problemas. Barcelona: Gedisa, 1996.
Seligman MEP. La autntica felicidad. Barcelona: Vergara, Ediciones B, S.A., 2003.
Serwint JR, Rutherford LE, Hutton N, Rowe PC, Barker S, y Adamo G. I learned that no
death is routine: description of a death and bereavement seminar for pediatrics residents.
Academic Medicine, 2002; 77, 278-284.
Shanafelt TD, Bradley KA, Wipf JE, y Back AL. Burnout and self-reported patient care in
an internal medicine residency program. Annals of Internal Medicine, 2002; 136, 358367.
Sheppard JA y Kashani JH. The relationships of hardiness, gender and stress to health outcomes in adolescence. Journal of Personality, 1991; 59, 747-768.
Sherer M y Maddux J. The self-efficacy scale: constrution and validation. Psychological
Reports, 1982; 51, 663-671.
Shirom A. Burnout in work organizations. En: CL Cooper y I Robertson (ed.), International
Review of Industrial and Organizational Psychology. New York: John Wiley y Sons Ltd,
1989. (pp. 25-48).
Shirom A. Feeling vigorous at work? The construct of vigor and the study of positive affect
in the organizations. En: D Ganster y PL Perrewe (ed.), Research in organizational stress
and well-being. Greenwich: JAI Press, 2003a. (pp. 135-165).

Bibliografa

295

Shirom A. Job-Related Burnout: A Review. En: JC Quick y LE Tetrick (ed.), Handbook of


Occupational Health Psychology. Washington, D.C.: American Psychological Association, 2003b. (pp. 245-265).
Shirom A, Westman M, Shamai O, y Carel RS. Effects of work overload and burnout on cholesterol and triglycerides levels: the moderating effects of emotional reactivity among male
and female employees. Journal of occupational health psychology, 1997; 2, 275-288.
Siegrist J. Adverse health effects of high-effort/low-reward conditions. Journal of occupational health psychology,1996a; 1, 27-41.
Siegrist J. Soziale Krisen und Gesundheit: Eine Theorie der Gesundheitsfrderung am Beispiel von Herz-Kreislauf-Risiken im Erwerbsleben. Gttingen: Hogrefe, 1996b.
Siegrist J y Peter R. The effort-reward imbalance model. Occupational Medicine, 2000;
15, 83-87.
Simpson LA y Grant L. Sources and magnitude of job stress among physicians. Journal
Behavioral Medicine, 1991; 14, 27-34.
Sderstrm M, Ekstedt M, Akerstedt T, Nilsson J y Axelsson BA. Sleep and sleepiness in
young individuals with high burnout scores. Slepp, 2004; 27, 1369-77.
Sonnenschein M, Sorbi MJ, van Doornen LJP, Scaufeli WB y Mass C. Evidence that impaired sleep recovery may complicate burnout improvement independiently of depressive
mood. Journal of Psychosomatic Research, 2007; 62, 487-494.
Smets EMA, Visser MRM, Oort FJ, Schaufeli WB, y de Haes HJCM. Perceived Inequity:
Does it explain burnout among medical specialists? Journal of Applied Social Psychology, 2004; 34, 1900-1907.
Smith R. Why are doctors so unhappy? British Medical Journal, 2001; 322, 1073-1074.
Smith TW. Interactions, transactions, and the Type A pattern: Additional avenues in the
search for coronary-prone behavior. En: AW Siegman y TM Dembroski (ed.), In search
for coronary-prone behaviour. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1989. (pp. 91-116).
Snyder CR. Handbook of Hope: Theory, measures, and applications. San diego, CA: Academic Press, 2000.
Snyder CR, et al. The will and the ways: Development and validation of an individualdifferences measure of hope. Journal of Personality and Social Psychology, 1991; 60,
570-585.
Sobrequs J, Cebri J, Segura J, Rodrguez C, Garca M, y Juncosa S. La satisfaccin laboral
y el desgaste profesional de los mdicos de atencin primaria. Atencin Primaria, 2003;
31, 227-233.
Sderfeldt M, Sderfeldt B, Ohlson CG, Theorell T, y Jones I. The impact of sense of coherence and high-demand/low-control job environment on self-reported health, burnout and
psychophysiological stress indicators. Work & Stress, 2000; 14, 1-15.
Sderfeldt M, Sderfeldt B, y Warg LE. Burnout in Social Work. Social Work, 1995; 40,
638-646.
Sonnentag S. Recovery, work engagement, and proactive behavior: a new look at the interface between nonwork and work. Journal of Applied Psychology, 2003; 88, 518-528.

296

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

Sos P, et al. Desgaste profesional en los mdicos de Atencin Primaria de Barcelona. MEDIFAM, 2002; 12, 613-619.
Stevens GB y ONeill P. Expectation and burnout in the developmental disabilities field.
American Journal of Community Psichology, 1983; 11, 615-627.
Stewart DE, Ahmad F, Cheung AM, Bergman B, y Dell DL. Women Physicians and Stress.
Journal of Womens Health y Gender-Based Medicine, 2000; 9, 185-190.
Strmpfer DJW. The origins of health and strength: From salutogenesis to fortogenesis. South
African Journal of Psychology, 1995; 25, 81-89.
Strmpfer DJW. Psychofortology: Review of a New Paradigm Marching On. Disponible en:
http://general.rau.ac.za/psych/Reading/PSYCHOFORTOLOGY.doc [On-line]. 2002.
Strmpfer DJW. Standing on Shoulders of Giants: Notes on Early Positive Psychology
(Psychofortology). South African Journal of Psychology 2005; 35, 21-45.
Sutherland VJ y Cooper CL. Identifying distress among general practitioners: predictors of
psychological ill-health and job dissatisfaction. Social Science & Medicine, 1993; 37,
575-581.
Sutton G y Griffin MA. Integrating expectations, experiences, and psychological contract
violations: A longitudinal study of new professionals. Journal of Occupational and
Organizational Psychology, 2004; 77, 493-514.
Sweet M. Being a caring doctor may be bad for you. British Medical Journal, 2003; 326,
355-360.
Szasz ThS y Hollender MH. A contribution to the philosophy of medicine: the basic models
of doctor-patient relationships. A.M.A.Archives of Internal Medicine, 1956; 97, 585592.
Takakuwa KM, Ernst AA, y Weiss SJ. Residents With Disabilities: A National Survey of
Directors of Emergency Medicine Residency Programs. Southern Medical Journal, 2002;
95, 436-441.
Taris TW, Kalimo R, y Schaufeli WB. Inequity at work: its measurement and association
with workwer health. Work & Stress, 2002; 16, 287-301.
Taris TW, Le Blanc M, Schaufeli WB, y Schreurs PJG. Are there causal relationships between
the dimensions of Maslach Burnout Inventory? A review and two longitudinal tests. Work
& Stress, 2005; 19, 238-255.
Taris TW, Schreurs PJG, y Schaufeli WB. Construct validity of the Maslach Burnout Inventory-General Survey: atwo-sample examination of its factor structure and correlates.
Work & Stress, 1999; 13, 223-237.
Taris TW, van Horn JE, Schaufeli WB, y Schreurs PJG. Inequity, burnout and psychological withdrawal among teachers: a dynamic exchange model. Anxiety, Stress & Coping,
2004; 17, 103-122.
Thomas NK. Resident Burnout. JAMA: Journal of the American Medical Association, 2004;
292, 2880-2889.
Thompson JA. Proactive personality and job perfomance: A social capital perspective. Journal of Applied Psychology, 2005; 90, 1011-1017.

Bibliografa

297

Thomson MS, Page SL, y Cooper CL. A test of Carver and Scheiers self-control model
of stress in exploring burnout among mental health nurses. Stress Medicine, 1993; 9,
221-235.
Tibblin G, Tibblin B, Peciva S, Kullman S, y Svrdsudd K. The Gteborg quality of life
instrument- An assessment of well-being and symptoms among men born 1913 and
1923. Methods and validity. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health,
1990; 14, 189-196.
Tizn JL. Profesionales quemados, profesionales desengaados o profesionales con
trastornos psicopatolgicos? Atencin Primaria, 2004; 33, 326-330.
Toppinen-Tanner S, Ojajrvi A, Vnnen A, Kalimo R, y Jappinen P. Burnout as predictor of medically certified sick-leave absences and their diagnosed causes. Behavioral
Medicine, 2005; 31, 18-27.
Travado L, Grassi L, Gil F, Ventura C, Martins C, y The Southern European Psycho-oncology
Study (SEPOS) Group. Psysician-patient communication among southern european cancer physicians: The influence of psychosocial orientation and burnout. Psycho-Oncology,
2005; 14, 661-670.
Truchot D y Deregard M. (2001). Perceived inequity, communal orientation and burnout:
The role of helping models. Work & Stress, 4, 347-356.
Truchot D, Keirsebilck L, y Meyer S. Communal orientation may not buffer burnout. Psychological Reports, 2000; 86, 878.
Tsutsumi A y Kawakami N. A review of empirical studies on the model of efford-reward
imbalance at work: reducing occupational stress by implementing a new. Social Science
& Medicine, 2004; 59, 2335-2359.
Ursprung AW. Burnout in the human services: A review of the literature. Rehabilitation
Counselling Bulletin, 1986; 29, 190-199.
Vallejo G y Jimnez S. Intervencin Psicolgica. En: JE Rojo (ed.), Psiquiatra de Enlace.
Psiquiatra bsica para mdicos. Madrid: Scientific Communication Management, SL,
2003. (pp. 177-198).
van Dierendonck D, Garssen B, y Visser A. Burnout prevention through personal growth:
a study from a transpersonal perspective. International Journal of Stress Management,
2005; 12, 62-77.
van Dierendonck D, Schaufeli WB, y Buunk BP. Inequity Among Human Service Professionals: Measurement and relation to Burnout. Basic and Applied Social Psychology,
1996; 18, 429-451.
van Dierendonck D, Schaufeli WB, y Buunk BP. The evaluation of an individual burnout
intervention program: The role of inequity and social support. Journal of Applied Psychology, 1998; 83, 392-407.
van Dierendonck D, Schaufeli WB, y Buunk BP. Toward a process model of burnout: Results
from a secondary analysis. European Journal of Work and Organizational Psychology,
2001; 10, 41-52.

298

El desgaste profesional del mdico. Revisin y gua de buenas prcticas

van Dierendonck, D., Schaufeli, W. B., y Sixma, H. J. (1994). Burnout among general practitioners: A perspective from equity theory. Journal of Social and Clinical Psychology,
13, 86-100.
van Emmeriik IJH. Gender differences in the effects of coping assistance on the reducction
of burnout in academic staff. Work & Stress, 2002; 16, 251-263.
van Vegchel N, de Jonge J, Bakker AB, y Schaufeli WB. Testing global and specific indicators of rewards in the Efford-Reward Imbalance Model: Does it make any difference?
European Journal of Work and Organizational Psychology, 2002, 11, 403-421.
van Vegchel N, de Jonge J, Bosma H, y Schaufeli WB. Reviewing the effort-reward imbalance model: Drawing up the balance of 45 empirical studies. Social Science & Medicine,
2005; 60, 1117-1131.
van Yperen NW. Communal orientation and the burnout syndrome among nurses: A replication and extention. Journal of Applied Social Psychology, 1995; 26, 338-354.
van Yperen NW, Buunk BP, y Schaufeli WB. Communal orientation and the burnout syndrome among nurses. Journal of Applied Social Psychology, 1992; 22.
Vzquez C y Hervs G. Salud positiva: del sntoma al bienestar. En: C Vzquez y G Hervs
(ed.), Psicologa Positiva Aplicada. Bilbao: Descle de Brouwer, 2008. (pp. 17-40).
Vela A, Moreno-Jimnez B, Rodrguez-Muz A, Olavarrieta S, Fernndez J, de la Cruz,
JJ, Bixler EO y Vgontzas AN. Insomnia and sleep quality among primary care physicians with low and high burnout levels. Journal of Psychosomatic Research, 2008; 64,
435-442.
Verbeke W, Belschak F, y Bagozzi RP. Exploring Emotional Competence: Its effects on
Coping, Social Capital, and Performance of Salespeople. ERIM Report Series Reference
No. ERS-2004-014-ORG. 2004.
Vergeles-Blanca JM. Relacin entre atencin primaria y especializada: el reto permanente.
Cuadernos de Gestin, 2002; 8, 159-166.
Vergeles-Blanca JM. Paciente difcil, una aproximacin a la desazn profesional. Atencin
Primaria, 2003; 31, 214-221.
Vroom VH. The handbook of social psychology. (2 ed.) Reading Mass: Addison-wesley,
1969.
Wagnild GM y Young HM. Development and psychometric evaluation of the Resilience
Scale. Journal of Nursing Measurement, 1993; 1, 165-178.
Wanous JP. Effects of a realistic job preview on job acceptance, job attitudes, and job survival. Journal of Applied Psychology, 1973; 58, 327-332.
Wanous JP. Organizational entry: From naive expectations to realistic beliefs. Journal of
Applied Psychology, 1976; 61, 29.
Watson D, Wiese D, Vaidya J, y Tellegen A. Two general activation systems of affect: Structural findings, evolutionary considerations, and psychobiological evidence. Journal of
Personality and Social Psychology, 1999; 76, 820-838.
Weber A y Jaekel-Reinhard A. Burnout syndrome: a disease of modern societes? Occupational Medicine, 2000; 50, 512-517.

Bibliografa

299

Weiner EL, Swain GR, y Gottlieb M. Predictors of psychological well-being among physicians. Families Systems Health, 1998; 16, 419-430.
Wiebe D y Smith TW. Personality and Health. Progress and problems in psychosomstics. En:
Hanbook of Personality Psychology. New York: Academic Press, 1997. (pp. 891-918).
Williams CA. Empathy and burnout in male and female helping professionals. Research in
Nursing & Health, 1989; 12, 169-178.
Winnubst JA, Buunk BP, y Marcelissen FH. (1988). Social support and stress: Perspectives
and processes. En: S Fisher y J Reason (ed.), Hanbook of life stress, cognition and health.
Chichester: John Wiley y Sons, 1988. (pp. 511-528).
Winwood PC y Winefield AH. Comparing two measures of burnout among dentists in Australia. International Journal of Stress Management, 2004; 11, 282-289.
Wissing MP y van Eeden C. Facing the challenge to explicate mental health salutogenically:
Sense of coherence and psychological well-being. Trabajo presentado en la 55th. Annual
Convention of the International Council of Psychology. Graz, Austria, 1997.
Wolf M. Los efectos sociales de los media. Barcelona: Paids, 1994.
Wright TA y Cropanzano R. Emotional Exhaustion as a Predictor of Job Perfomance and
Voluntary Turnover. Journal of Applied Psychology, 1998; 83, 486-493.
Wyatt JP, Weber JE, y Chudnofsky C. The work of the American emergence physician.
Journal of accident & emergency medicine, 1998; 15, 170-174.
Xanthopoulou D, Bakker AB, Demerouti E, y Schaufeli WB. The role of personal resources
in the Job Demands-Resources Model. International Journal of Stress Management,
2007; 14, (2), 121-141.
Zapf D. Emotion work and psychological well-being. A review of the literature and some
conceptual considerations. Human Resource Management Review, 2002; 12, 237-268.
Zapf D, Vogt C, Seifert C, Mertini H, y Isic A. Emotion Work as a Source of Stress: The
Concept and Development of an Instrument. European Journal of Work and Organizational Psychology, 1999; 8, 371-400.
Zinn WM. Doctors have feelings too. JAMA, 1988; 259, 3296-3298.
Zuger A. Dissatisfaction with medical practice. The New England Journal of Medicine,
2004; 350, 69-75.

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