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crrice MUSCULOS PRUEBAS, aU) ele) a DOLOR POSTURAL FLORENCE PETERSON KENDALL ELIZABETH KENDALL McCREARY PATRICIA GEISE PROVANCE Vey Prélogo Florence y Henry Kendall son considerados los pioneros en el campo de la identificacién y perfecciona- miento de las téenicas de pruebas musculares, asf como en el andlisis critico de la actitud postural. En el caso de Florence, se trata precisamente de una de las tareas que dese Fisioterapia como profesién. Para mf es un honor el haber redactado Ia presentacién de este texto. Las primeras observaciones y trabajos realizados por los Kendall representaron una base mas objetiva para la exploracidn de los masculos y Ia evaluacién de los movimientos. Florence llevé a cabo el perfeccio- rnamiento de este concepto y de sus téenicas, emple 10 en lograr una mayor fiabilidad, Al mismo tiempo, nunca dej6 de incidir sobre Ia importancia de informar al paciente. Este libro constituye luna demostraci6n de-os condcimientos que adquirié, de su constante curiosidad y de su profundo deseo de ara conocer dichas investigaciones. A través de sus publicaciones y de su tarea docente, continda profun- dizando en la evaluacidn exhaustiva del trabajo muscular y en Ia interpretacién dle los datos obtenidos res ecto a su funcidn C bajo, que fue Hevado ue no se encontraba ineluido en sus ant ycontribuye a establecer una exploraci luna Fuente de informacién para la mayoria de especialidades incluidas en la Fisioterapia, impulsando el pro- agreso de esta ciencia Espero que el lector acoja el presente texto con la misma curiosidad intelectual y la ilusién q traron sus autores en su preparaciGn y con el duradero entusiasmo que mantiene Florence para ensanchar los nites profesionales de la Fisioterapia. peiié en el continuo desarrollo de la n a inestimable colaboraciGn de los dos coautores, esta cuarta ediciGn refleja el desarrollo de este tra ran parte por Florence mediante sus propias clinicas y su labor docente y ores publicaciones. Su contenido impulsa al lector a profundizar s sistematica de los misculos y de los movimientos, Constituye ceabo en Robert C. Bartlett, PT Professor and Chairman Department of Physical & Occupational Therapy Duke University | _Kendall’s_§ MUSCULOS PRUEBAS, FUNCIONES y DOLOR POSTURAL Contenido Protogo Prefacio ccapitio 1 Prinepiosfendamentles dels prochas musculares manuales apie 2. Movinignis articles apie 3. Pricbs de longtid muscular y eecicios de estiamiento apie 4. Actitud po Capi 5. Escolosis Capito 6. “Miscalos del once, prucbasy ejerciios de fuerza capita 7. Pruchas de fuera de la extrmidad inferior apie 8, Pichas de fuera del Y eitura scapular apie 9. Mésculos de a cara, del ojo y el culo; miveulbs de deglucina 1 misculosrespiatrios capituio 10. Process dolrosos dela region dorsal elevello y el braze Ccapiuio 11. Proceso dolrosos del regi lumber y de las extremes inferores, capitulo 12. (Caadros de plexes, servos y misculsespinles xin vs 21 427 Principios fundamen de las pruehet musculares 5 TS er ee Principios fundamentales de las pruebas musculares manuales Introduccién. cetssesessssssssessssesss 3 Necesidad de objetividad ‘Actitud postural y dolor 3 Pruebas de forma fisica Pruebas museulares manuales 4 he auf que el Seftor permaneci sobre uuna pared levantada con una plomada, sosteniendo una plomada en su mano.” ANTIGUO TESTAMENTO, AMOS 7:7 ¢Por qué emplear una plomada? Porque es un siste- ta de estandarizacidn, Basada en la ley de la gravedad, representa un instrumento en laciencia de la mecénica ‘Lasimple utilizacion de una plomiada permite observar el efecto de la fuerza de gravedad. Lineas y planos invi- ‘bles e imaginarios en el espacio constituyen referen- ‘ias absolutas con los que es posible medir diferentes posiciones y movimientos rlativos. Enel estudio de la mecainica corporal, las Kneas de la plomada representan los planos verticales. Se utiliza co- mo referencia Ia posicién anatomica del cuerpo, defi- tendo las distintas posiciones y movimientos en funcién de dichos planos. La mecénica corporal es la ciencia que ‘studi las fuerzas estaticas y dindmicas que actdan so- bre el cuerpo. No se trata de una ciencia exacta, pero pa ta poder resultar posible y vilida es necesario incorporar a méxima precisién y una serie de modelos estandar en Sesto. El alineamiento ideal del cuerpo puede resul- far muy diff de conseguir, pero representa el modelo hacia el que deben dirigirse nuestros esfuerzos. ACTITUD POSTURAL Y DOLOR Adoptar una postura correcta representa un buen hhibito que contribuye al bienestar del individuo. La es- tructura y funcién del cuerpo aporta todas las facilida- des para lograr y mantener posturas correctas. Por el contrario, las posturas incorrectas represen tan un mal habito, que, por desgracia, es muy frecuente. [Los fallos posturaies tienen su origen en la mala utiliza- cin de las capacidades del cuerpo y no en la estructura yyfuncién del cuerpo normal. Sila postura incorrecta s6lo representara un proble- ‘ma estético, su importancia afectaria simplemente a la apariencia, Peto los fallos posturales persistentes pue- en originar malestar, dolore, incluso, discapacidad. El grado de consecuencia que varia entre malestar y disca- PPacidad incapacitante est4 en funcién de la gravedad y persistencia de dichos fallos. El objetivo de esta obra surge a partir del reconoci- ‘miento de la prevalencia de los problemas posturales, asociados a procesos dolorosos y por el despilfarro que ‘riginan de fos recursos del hombre. El presente texto aspira a contribuir a que disminuya la incidencia de los fallos posturales y el dolor consecuencia de los mismos, mediante la definicién de conceptos como postura co: rrecta, a través del andlisis de los fallos posturales, pre: sentando nuevos procedimientos terapéuticos y tratan- do sobre los factores de desarrollo y sobre las influen- cias ambientales que afectan a la postura, Los patrones culturales de la civilizacion moderna imponen tensiones adicionales sobre las estructuras bé- sicas del cuerpo humano, con una actividad cada vez més especializada una serie de influencias compensa- torias para lograr una funcionalidad dptima bajo las condiciones impuestas por nuestro modo de vida, En los adultos, la elevada incidencia de errores postu- rales se debe a la tendencia a realizar patrones de activi dad muy especializada o muy repetitiva. La correccién de las condiciones existentes depende de la comprensién de los factores que subyacen en el problema y de la realiza- cin de un programa de medidas instructivas positivas y preventivas. Ambas requieren el conocimiento de la me- nica corporal y de e6mo responde el organismo a las tensiones y esfuerzos a que se ve sometido. Al concepto de mecénica corporal correcta van un dos de forma inherente las caracteristicas inseparables de alineamiento y equilibrio muscular. Los procedi- ‘mientos de exploraci6n y de tratamiento van encamina- dos hacia la restauracién y cl mantenimiento de una ‘meciinica corporal correcta en cuanto a la aetitud postu- ral y respecto a los movimientos. Los ejercicios terapéu- ticos para fortalecer los muisculos débiles y estirar los ‘miisculos tensos representan los principales medios pa- ra restaurar el equilibrio muscular. ‘La mecénica corporal correcta exige que la amplitud de movimientos articulares sea adecuada, pero no exces va. La flexibilidad normal es un atributo, la excesiva no, Existe un principio basico que rige los movimientos articu- lares: cuanto mayor sea la flexibilidad, menor es la estab dad; y a mayor estabilidad, menor flexibiidad. Fl proble- ma surge porque los movimientos especializados que se realizan en la préctica de diversos deportes, danza y activi dades acrobéticas exigen una flexibilidad y una longitud muscular excesivas. A pesar de que la afirmacién "cuanto ‘mas, mejor" puede ser aplicada al perfeccionamiento de es- tas habilidades, también puede conllevar efectos adversos sobre el bienesiar del que desarrolla las mismas. La siguiente definicin de postura fue incluida en un informe del Comité de Actitud Postural de la Academia ‘Americana de Cirujanos Ortopédicos en 1947 (4). Fs ta precisa que la reproducimos a continuacién: “La postura se define normalmente como la posi ign relativa que adoptan las diferentes partes del ‘euerpo. La postura correcta es aquella que permite un estado de equilibrio muscular y esquelético que prote: ge las estructuras corporales de sostén frente alas le- siones 0 a las deformaciones progresivas independien temente de la posicién (erecta, en decibito, en cuclllas, inclinada) en la que estas estructuras se en- cuentran en movimiento o en reposo. En estas condi- jones, os masculos trabajardn con mayor rendimien (o y las posturas correctas resultan éptimas para los rgunos tordcicos y abkdominales, Las posturas inco- rrectas son consecuencia de fallos en la telacién entre diversas partes del cuerpo, dando lugar aun ineremer to de la tensin sobre las estructuras de sostén, por Io que se produciré un equilibrio menos eficiente del ‘cuerpo sobre su base de sujecion. Los procesos dolorosos asociados con errores de la ‘mecénica corporal son tan frecuentes, que la mayoria de os individuos adultos posee un conocimiento de primera ‘mano sobre este tipo de problemas. El motivo de consul- ta mas frecuente est representado por el dolor en la re- ‘giGn inferior de la espalda, aunque esta aumentando la prevalencia de los problemas relacionados con el cuello, ‘el hombro y el brazo. Asi mismo, con Ia aficién que est despertando el deporte de Ia carrera, también son fre- ‘cuentes los problemas relacionados con el pie y a rodilla, En cuanto a la relacidn entre el dolor y los errores posturales, a menudo se plantea la enestién de por qué cexisten frecuentes casos de adopcidn de posturas inco- rrectas sin que se produzcan sintomas dolorasos, as{ co- ‘mo el motivo de qué errores posturales de escasa rele- vancia puedan dar lugar a sintomas de tensién mecéinica y muscular. La respuesta se encuentra en la constancia del error. Aparentemente, una postura determinada puede re- sultar muy incorrecta y, sin embargo, el individuo puede ser muy flexible y modificar esa posicidn con facilidad, Por el contrario, otra postura puede parecer correcta, pero existir una rigidez o tensién muscular que limita la ‘movilidad, de modo que no resulte sencillo cambiar Ia posicion. La falta de movilidad, la cual no se considera error de alineamiento, se detecta, sin embargo, en los test de flexibilidad y de longitud muscular, y puede re- presentar un papel decisivo, Resulta basico para comprender la relacién entre el dolor y la postura incorrecta el hecho que el efecto acu- ‘mulativo de una serie de tensiones poco intensas, las cua- les actiian de forma constante o repetida durante un lar- 0 perfodo, dan lugar a un problema de gravedad similar al originado por una tensién brusca de gran intensidad, Los casos de dolor postural varian mucho en cuanto a su establecimiento y en la gravedad de los sintomas, Existen casos en los que solo surgen’sintomas agudos, {que suelen ser consecuencia de una tensién o una lesién inusuales. En otras ocasiones se establecen con una pre- sentacién aguda, pero desarrollan sintomas dolorosos cténicos, mientras que otros casos presentan sintomas erGnieos que més tarde se agudizan, Los sintomas relacionados con la presentacién aguda estan muy difundidos. En estos casos es importante esta. blecer medidas para aliviar el dolor. $6lo cuando remi ten los sintomas agudos se pueden realizar las pruebas para determinar los errores subyacentes de alineamiento y de equilibrio muscular, estableciendo posteriormente Jas medidas terapéuticas especificas. Existen diferencias importantes entre los tratamien- tos concretos para procesos dolorosos agudos y créni- cos. Un procedimiento determinado podré ser reconoci- do y aceptado como terapia cuando se aplica en un momento adecuado. Si el momento no es el idéneo, puede resultar ineficaz o, incluso, nocivo. Igual que una lesion en el cuelio, hombro o tobillo re- ‘quiere una sujeciGn, esto también ocurre en el caso de la ‘spalda. El propio organismo posee un sistema natural de proteccién mediante una contractura muscular protectora 0 defensa muscular. que consiste en que los miisculos de la cspalda la mantienen rigida para impedir que se realicen ‘movimientos dolorosos. Pero los propios misculos pue- den verse afectados de forma secundaria cuando sufren uuna sobrecarga de trabajo al tratar de proteger la espalda. E1 empleo de una sujecién adecuada para inmovilizar la cespalda descarga a los misculos de su funcién y permite subsanar la lesiGn subyacente. Cuando se aplica una suje- cidn correcta, la contractura muscular protectora tiende a disminuir con rapidez y, al mismo tiempo, el dolor. Asi como la inmovilizacién suele ser un requisito ne- cesario para aliviar el dolor, la rigidez de una zona no re- presenta una consecuencia final deseable. El paciente debe comprender que la transicién entre el estado agudo y la recuperacién requiere pasar desde la inmovilizaciOn hhasta la recuperacién del movimiento normal. Si se con- tina utilizando la sujecién después de transcurrir el tiempo suficiente para haber sido retirada, se perpetuard el problema que ya deberia estar resuelto. PRUEBAS MUSCULARES MANUALES Esta obra se centra en el arte y ciencia de la realiza- cin de test musculares manuales, que resultan insusti- tuibles. Destaca el equilibrio muscular y los efectos de la debilidad y las contracturas sobre el alineamiento y funcién. Presenta los prineipios fundamentales en que se basan los test musculares como arte, asi como la pre= cisin necesaria para aplicarlos como cienci. El euidado con que debe manejarse una 20na lesiona- 4a, la posicin que evita causar malestar 0 dolor al pacien- te, la delicadeza necesaria para realizar pruebas en un nsculo debilitado asf como en las pruebas de fuerza, la habilidad para aplicar una presién © una resistencia de forma que permita al sujeto ejercer la respuesta optima, todo ello forma parte del arte de realizar test musculares, Como ciencia, exige prestar rigurosa atencién a cada detalle que pueda afectar a la exactitud de su realizacion, El descuidar factores aparentemente insianificantes puede alterar considerablemente los resultados de las pruebas. Los hallazgos son tiles s6lo si son precisos. Les resulta: | ‘ds imprecsos llevan a conctusiones erréneas y provocan ‘errores en el diagnéstico con consecuencias graves. La ‘realizacion de pruebas musculares es un procedimiento ‘que depende del grado de conocimiento, de habilidad y de ‘experiencia del examinador, el cual no debe traicionar, por falta de habilidad o cuidado, la confianza que se deposita ‘enéleomo practicante de esta técnica. Las pruebas musculares son una parte integral de la ‘exploracin fisca. Proporciona informacién imposible ‘de obtener con otros procedimientos y resulta muy va- ligsa para el diagndstico diferencial, el pronéstico y el ‘atamiento de los trastornos neuromusculares y muscu- Toesqueléticos. ‘Numerosos trastornos newomusculares vienen caracte- sizados por la debilidad muscular. Algunos de ellos mues- ‘an patrones definidos de afectacién muscular; otros pre- -sentan deblidad puntual sin seguir ningtin patron aparente. -Enocasiones, la debilidad es simétrica, en otras es asimeétr- ‘ca. Es importante determinar el punto o nivel donde se ha ‘roducido una lesion periférica, debido a que los misculos Aistales al punto de lesion presentarn debilidad o paralisis, ‘Tarealizaciin de las pruebas con cuidado y la recogida pre~ ‘sade los resultados mostrar los hallazgos caractersticos ‘acid el diagndstico, Los procesos musculvesqueléticos suclen seguir pa- ‘trones de desequilibrio muscular. Determinados patro- ies ienen asociacios al predominio del manejo de una ma- ‘ho, algunos de ellos con habito de posturas incorrectas. El desequilibrio muscular también puede ser conse- ‘uencia de la realizacion de actividades ocupacionales 0 de ocio que requieran el trabajo persistente de ciertos ‘mésculos, sin hacer actuar los miisculos opuestos de for- ma adecuada. Los desequilibrios que afectan al alinea- ‘miento corporal representan un factor importante en ‘numerosos trastornos posturales dolorosos. La técnica de realizacion de las pruebas musculares ‘manuales es bésicamente igual en los casos de defectos ‘como en los trastornos neuromusculares, pero eligrado de debildad en los fallos posturales suele ser me- ‘or, ya que s poco frecuente mantener posturas por de- bajo del grado normal. También es inferior el ntimero de pfuebas que se utilizan en los casos de defecto postural El desequilibrio muscular modifica cl alineamiento y Imantiene un estado de tensin innecesaria sobre las arti- ‘eulaciones,ligamentos y misculos. Las pruebas muscu- Fates manuales constituyen la herramienta adecuada pa- radeterminar el grado de desequilibro. ‘Las exploraciones para determinar la longitud mus- ‘ular y la fuerza son esenciales antes de prescribir los {ercicios terapéuticos, ya que la mayoria de estos ejer- ‘cis vienen diseiados para estirar los musculos acorta- dos o para fortalecer los debilitados. ‘Las pruebas musculares de longitud se realizan para determinar sila longitud muscular es limitada o excesiva; ‘por ejemplo, cuando un miisculo se encuentra demasiado acortado para permitir una amplitud normal de movi- ‘miento,o muy clongado, permitiendo una amplitud exce- siva de movimiento. Cuando el estiramiento esta indica- o, los misculos tensos se deben estirar de forma que no 5 se lesione la zona donde se encuentran . Se inerementaré Ja amplitud del movimiento hasta permitir una funcién articular normal, excepto cuando se desea limitar el mo- vimiento para l6grar una mayor estabilidad. Las pruebas de fuerza muscular se realizan con el fin de determinar la capacidad de los musculos 0 grupos musculares para actuar en movimientos y proporcionar estabilidad y sujecion. En los problemas de debilidad y recuperacién de la fuerza intervienen numerosos factores. La debilidad pue- de ser consecuencia de una afectacién nerviosa, atrofia por desuso, por estiramiento, dolor o fatiga. La recuperacion de la fuerza muscular puede deberse a la curacién del tras- tomo subyacente, por el regreso del impulso nervioso tras el traumatismo y recuperacién, por hipertrofia de las fibras musculares no afectadas o por un desarrollo muscular tras la realizacion de ejercicios encaminados a resolver la atro- fia por desuso y, por tltimo, por recuperacién de la fuerza tuna vez eliminada la tensin ejercida sobre el musculo. La debilidad muscular debe tratarse segtin su ori Cuando es consecuencia de una falta de uso, se trata ‘con ejercicios; sise debe a una sobrecarga y fatiga, se re- ‘comienda el reposo; si es por estiramiento y es fundamental eliminar dichas fuerzas antes de reco- mendar ejercicios adicionales. Cada miisculo es el principal motor de una accién es- pecifica. No existen dos misculos que ejerzan exacta- mente la misma funcidn. Cuando un miisculo determina- do sufre una paralisis, la estabilidad de la region padece tun desequilibrio y se pierde la capacidad de realizar un movimiento exacto. La evidencia de una funcién muscu- lar se aprecia de forma dramitica observando los efectos que produce su parélisis y falta de contraccién, o los de tun acortamiento excesivo en una contractura muscular y Ia deformacién resultante. Las prucbas musculares descritas en este texto se centran en la exploracion de cada mtsculo individual ‘mientras resulte préctico. Aquellos que realizan dichas pruebas deben conocer perfectamente el solapamiento de funciones entre los masculos, as{ como la interdeper dencia de los misculos en movimiento. Debido a las re- laciones tan préximas entre sus funciones, la realizacion correcta de las prucbas exige cl cumplimiento estricto de los principios fundamentales de las pruebas muscula- res y de las reglas de procedimiento. Dos elementos principales de las pruebas. musculares ‘manuales son su realizacion y la valoracion de la fuerza 0 Jongitud muscular. Para lograr la aptitud en dichos proce- ddimientos debe adquirirse un conocimiento profundo y detallado de la funcién muscular: Estos conocimientos de- ben abarcar la comprensién de los movimientos articula- res, ya que los test de longitud y fuerza musculares se des- criben en términos de movimiento y posiciones articulares. ‘También debe incluir el conocimiento de las acciones ago- histas y antagonistas de los muisculos, asicomo su papel co- ‘mo fijadores y sustitutos. Al mismo tiempo exige poseer la habilidad para palpar los mdsculos o sus tendones, para di- ferenciar entre un perfil normal y uno atrofico y para reco- ‘nocer las alteraciones en la posiciGn o en el movimiento, 6 Una vez en posesion de suficientes conocimientos sobre las acciones de los misculos y articulaciones, es posible aprender las técnicas precisas para llevar a cabo las pruebas musculares. Sin embargo, también es preci- so adquirir experiencia para detectar los movimientos de sustitucién que aparecen siempre que existe una de- bilidad muscular, siendo necesaria la préctica para reali- zar correctamente las pruebas de longitud y de fuerza y valorar con exactitud el grado de fuerza muscular. a filosofia ultima de esta obra se basa en la cons tante necesidad de volver a fo bisico en el estudio de la estructura y funcién corporal. En el caso de los proble~ mas musculoesqueléticos, adlemés de lo anterior, es portante repasar la anatomia y fisiologia de las articula- ciones y el origen ¢ inserciones de los misculos, asf como sus acciones. Ello incluye el estudio de los princi- pios fundamentales en que se basan los procedimientos de evaluacion y tratamiento El texto destaca la importancia de las pruebas mus- culares, las exploraciones posturales, la valoracién de los hallazzos objetivos, las valoraciones musculoesque- leticas y los tratamientos. En el caso de patologias fun- ¢ Floxon lateral Rolacion ianrace| Mowers Exon Fenn ‘Arpad anaes ‘Adueién ‘Arpitud Poison sie otacion medal ‘eps Enersion Flown ‘Apo Eien Feson ‘Avpitod Ertension ‘Ampia Deovacen Deora adh “api Fecha - ee Een Fn ‘Arpad Abauccn nasccn ‘Ampitud tact tora Rotacen medal ‘Anpiod Eaton Ft ‘Aro Fein planar Dovstexn ‘Aanptod Inversion Eversién ‘Anita Pie inquerdo * La posicién cero es el plano de referencia. Cuando una regién se desplaza hacia la posicion cero pero no la alcanza, los ¢grados obtenidos de movimiento articular se resefian con ol signo menos (-) y se restan al calcular la ampltud de movimiento. Identificacién #.. Edad . Doctor... “Ampito 180 ° 70 0 70 Teo ° Ts 20 Media Cuadro de mediciones articulares * 25 CUADRO DE DIMENSIONES ARTICULARES EXTREMIDAD SUPERIOR Teaminador EXTREMIDAD INFERIOR TAnpaud Fach Eraminade erecha obi erecta serecho 26 * Clasificacién de las articulaciones Flexion, extension y ligera rotacién ‘Movimiento libre excepto rotacion Pruebas de longit USC y ejercicios de e Pruebas de longitud muscular y ejercicios de estiramiento ‘Mésculos: estructura macroseépica: pruebas de longitud . Amplitud de movimiento articular y amit. ae Tongitud muscular .... : Correlaciones entre la amplitud articular y 1a longitud muscular : Papel de los misculos en la estabilidad yenel movimiento MediciGn del movimiento articular... Pelvis: posicién neutral e inclinacion posterior ‘Aduccidn de la cadera: amplitud de movimiento .. Pruebas de longitud de los miisculos flexores delacadera ........ Pruebas de longitud de tos misculosisquiotbiales Efecto del acortamiento del flexor de la cadera sobre las pruebas de longitud de los misculos. dela corva .. Errores durante las pruebas de longitud de os misculos isquiotibiales. Prueba de inclnacion hacia delante para a seg de los misculos isquiotibiales Prasbe de fncincin hac deans parla ongiud de los miisculos posteriores .. \Variaciones anatGmieas en la flexion de la espalda ... 47 Flexibilidad normal segiin la edad ce Flexidn y extensidn de la columna vertebral ........ 49 Amplitud de movimiento en la flexidn y extensién del tronco : Medizin de los movimientos del tronco. Prucbas de longitud de los lexores plantares del tbillo. 52 ‘Tratamiento de los problemas de longitud de los musculos . 2 Estiramiento:flexores dela cade, ligamento dela corva y regién inferior de la espalda 3 ‘Tensor de la fascia lata y bands iliott 56 Pruebas de Ober y pruebas de Ober modificadas .... 57 Estiramiento del tensor de la fascia lata Co Pruebas de longitud de los misculos glenohumerales yescapulares . Prucbas de longitud de los rotadores de! hombro . Extensién y flexién de la columna cervical .... Estiramiento: cuello, hombro y cinturén escapular ... 67 ESTRUCTURA MACROSCOPICA DEL MUSCULO El estudio de la estructura macroseépica del maseu- Jo ayuda a determinar la accién del mismo e influye so- tre cl modo de respuesta muscular al estiramiento. Las firs musculares estan dispuestas en haces denomina- dos fasciculos. La disposicion e inserciones de los fasc- ‘alos los tendones varian desde el punto de vista ana. {mico, Macrose6picamente, se difetencian dos grupos principales: fusiformes (0 en huso) y penniformes. En los fusformes, las fibras se disponen fundamental- aente deforma paralela respecto a la linca que discurre desde el origen del misculo hasta la insercén, y en ambos extremos del miscu los fasciculos terminan en tendones, aplanados. En los penniformes, la fibras se insertan de for- ma blicus en el tend o tendones que protongan la longi- {ud del misculo en uno de sus ladoso a través del vientre delmismo. Exste una tercera disposicin, en abanico, que se considera probablemente una modificacion de las dos ante- a ie trascendencia clinica ‘Segin la Anatomia de Gray, a “disposicion de los fascicu- Ios se encuentra relacionada con la potencia muscular ‘Aquells musculos que presentan comparativamente menos faciculos, que prolongan la longtud del misculo, poseen una mayor amplitud de movimiento, pero no desarrollan ‘demasiada potencia, Los misculos penniformes, con un ele- ‘ado nimero de fasciculos distribuidosa lo largo de sus ten- does, poseen mayor potencia, pero escasa amplitud de mowimiento” (13). Entre todos ellos, probablemente ios isoulos fusiformes largos son los mis vulnerables al estira- mien, El movimiento articular se produce en la misma di- ‘eecién que la longitud de las fibras y cada uno de los ele tmentos longitudinales depende de los elementos restantes. [Los misculos penniformes son, probablemente, los menos vulnerables al estiramiento, debido a que sus f- ‘bras musculares se sitian oblicuas respecto ala direcci6n del movimiento articular y porque tanto las fibras como Ios fasciculos son cortos y paralelos, por lo que la conti nuidad de su accion no depende de los otros segmentos. Estos misculos con forma de abanico presentan una serie de ventajase inconvenientesrespecto a los anteriores. Eran considerados misculos dispuestos unos al lado de los ‘ros para formar una unidad en abanico, Pero cada seg- mento es independiente en el sentido de que posee su pro pio origen e insereibn. Por ejemplo, en el pectoral mayor, ta porcdin clavieular no resulta afectada, pero la porcién estemal puede resultarparalizada en una lesiGn muscular PRUEBAS DE LONGITUD MUSCULAR Las pruebas musculares de longitud se realizan con el propésito de determinar si la amplitud de longitud mus- cular es normal o bien si posee una longitud limitada 0 excesiva. Los misculos con excesiva longitud suelen pre- sentar atrofia y permiten el acortamiento compensatorio de los miisculos opuestos; los msculos con longitud limi- ‘ada suelen poseer elevada potencia y mantienen a los ‘iiseulos oponentes en posicidn elongada. Las pruebas de longitud muscular consisten en la eje ‘eucién de una serie de movimientos que aumentan gra- dualmente la distancia entre su origen y su insercidn, 29 alargando los misculos en direccién opuesta a la de su faccién muscular, La precisién de estas pruebas exize normalmente mantener fijo el hueso que sirve de origen al misculo, mientras se desplaza el hueso de insercién en la direcciGn de elongacién del mésculo. Las prucbas de Jongitud emplean los movimientos propios del test, pu- diendo tratarse de movimientos activos-asistidos para de- terminar el grado maximo de elongacién del mésculo. AMPLITUD DE MOVIMIENTO ARTICULAR Y AMPLITUD DE LONGITUD MUSCULAR Los términos “amplitud de movimiento articular” y ‘amplitud de longitud muscular” poseen signficados espe- ciicos. La amplitud de movimiento articular se refiere al Angu- Jo de movimiento existente en una articulaci6n. En el capi lo 2, las descripciones de las articulaciones y los grificos de medicién articular incluyen referencias sobre las amplitudes normales de Ios movimientos articulares. La amplitud de lon- ‘itud muscular, también expresada en términas de grado de ‘movimiento articular, se refiere a la longitud del muisculo. En los misculos que solo atraviesan una articulacién, la amplitud de! movimiento articular y la de longitud muscu- lar miden lo mismo. Ambas pueden encontratse dentro de los limites de la normalidad o bien verse disminuidas 0 ser cexcesivas. En determinados procesos musculoesqueléticos, Ja articulacién o el misculo pueden resultar afectados ini- cialmente, sin que se vea afectado el otro componente. En los musculus que atraviesan dos © mds articulacioe nes, la amplitud normal de longitud muscular es inferior ‘a la amplitud global de movimiento de las articulaciones ‘que atraviesa. Es importante comprender esta diferencia ‘cuando se trata de muisculos multiarticulares. ‘Cuando se determina la amplitud de movimiento arti- ‘cular de las dos articulaciones atravesadas por un miisculo biarticular es preciso lograr que el misculo se mantenga relajado sobre una de ellas, con el fin de determinar la am- plitud total de movimiento articular de la otra articulacion. Por ejemplo, cuando se mide la amplitud de flevion articu larde la rodilla, se fexiona la cadera para permit a relaja- cin del recto anterior del muslo y tensor de la fascia lata sobre la cadera y la amplitud maxima de movimiento arti- ccular a la altura de Ia rodilla, Al determinar la amplitud de {lesion de la cadera, se flexiona la rodilla para permitir la ‘elajacién de los misculos isquiotibiales sobre la rodilla y ‘medir la amplitud maxima de movimiento en la cadera. PRINCIPIOS GENERALES Las afirmaciones anteriores pueden ser enunciadas ‘en forma de principios generales de la forma siguiente: ‘© La amplitud de movimiento articular y Ia de Tongitud ‘muscular pueden ir expresadas en grados. ‘+ Un misculo monoarticular normal posee la extensibilidad suficiente como para elongarse a lo largo de la amplitud ‘dxima de movimiento de la articulacion que atraviesa ‘Un mtsculo biaticular normal carece de la suficiente ex- tensibilidad como para elongarse a través de la amplitud maxima de movimiento de ambas artculaciones de for- ma simulténear no obstante, puede ser estirado comple= tamente sobre una sola articulaciém cuando no se en ‘cuentra estirado sobre la otra. 30 Aplicando los principios generales y las reglas especi- ficas del procedimiento, asi como realizando las pruchas ‘con precisin, es posible estandarizar Ios tests de longitud ‘muscular. Se obtiene una prueba vilida controlando las variables existentes durante Ia realizacién de Ia misma. (Por ejemplo, se mantiene la region inferior de la espalda y el sacro apoyados rectos sobre una superficie carente de ‘almohadillado y se mantiene la rodilla en extensién du- rante la prueba de elevaci6n recta de la pierna, con el fin de determinar la longitud de los musculos isquiotibiales.) CORRELACION ENTRE LA AMPLITUD ARTICULAR Y LA LONGITUD MUSCULAR Existe una importante correlacién entre la amplitud slobal de movimiento articular y a de longitud muscular, cligiendo como modelo las pruebas para los misculos i uiotibiales y a longitud de los flexores de la cadera. En cada uno de los casos, la longitud muscular adoptada co- mo referencia representa, aproximadamente, el 80% de 1a amplitud total de movimiento articular de las dos arti- eulaciones sobre las que discurren los mtisculos Las amplitudes articulares consideradas normales son las siguientes: adera, 10? de extensién y 125° de fle- xin de un total de 135"; rodilla, 0 de extensién y 140° de flexin de un total de 140"; sumando ambas articula- ciones se obtiene un total de 275 La prucha de longitu de flexn de la cadera emple- dada como modelo (véase pig. 33) es la que se describe a ccontinuacion: posicion de decabito supino con la region inferior de la espalda y sacro apoyados rectos sobre una mesa, con extensin de la cadera y permaneciendo esti rados los flexores de la eadera 135° sobre la misma art culacién. Cuando se flexiona la rodilla sobre el extremo, de la mesa en un éngulo de 80", os flexores biarticulares de la cadera se alargan 80° sobre la rodilla, de un total de 215°. Si dividimos 215° entre 275° obienemos un 78.18%. Por tanto, la amplitud de longitud muscular co- rresponde a un 78% de la amplitud total articular. La prueba de longitu de los misculosisquctbales ut lizado como referencia (véase pag. 38) es Ia siguiente: posi cidn de deedbito supino con region inferior de la espalda y sacro apoyados sobre una mesa, con la pierna estrada ele- vada hasta un angulo de 80" respecto a la mesa. Los muiseu- Jos isquotibiales se estran 140? sobre la rodilla mediante luna extension completa y 80" sobre la eadera elevando ka Pierna estrada hasta 220 Si dividimos 220? entre 275° se obtiene un 80%. Por tanto, a amplitud de longitud muscu- Jar corresponde a un 80% de la amplitud articular total. PAPEL DE LOS MUSCULOS ‘Ademas de su participacién en el movimiento, los muscu- los también desempetian una importante misi6n en la suje- ‘cidn de las estructuras esqueléticas. El musvulo debe poscer la suficiente longitud para permitir el movimiento normal de las articulaciones y la suficiente capacidad de acortamiento para contribuir de forma efectiva en la estabiliad articular. Cuando la amplitud de movimiento esté limitada de- bido a una contractura muscular, el tratamiento consiste en utilizar las diferentes t6enicas y procedimientos que favorecen la relajacion muscular y procurar el esi miento de los musculos. Los ejercicios de estiramiento representan uno de los procedimientos més importantes, El estiramiento debe ser gradual, pudiendo causar un ie gro malestar, pero nunca debe producir dolor Cuando la amplitud de movimiento es excesiva, la parte més importante del tratamiento consiste en evitar el sobre-estramiento. Si existe cicrtainestabilidad, ‘acompafiada 0 no de dolor, resulta prudente en numero- sas ocasiones proporcionar una sujecién que permita “contraetse” a las estructuras afectadas. Puede ser 0 90 necesario afadir una serie de ejercicios especificos, ya que ciertos musculos atrofiados, debido al estiramiento, pueden recuperarse con una actividad normal, siempre ue se evite el sobreestiramiento, Las pruebas de longitud en ls extremidadesinferiones yy miisculos de la espalda se relacionan a continuacién en lL siguiente orden: flexores de a cadera, miisculos isquio- tibiales, espalda, tensor de la fascia lata y banda iliotbi Debido a que el acortamiento de los flexores dela cadera puede interferir con la precision de la prucba de longitud de los misculos isquiotibiales, se recomienda realizar las pruebas en los flexores de la cadera antes que en los mis- culos isquiotibiales. Se incluyen dos pruebas diferentes de Jongitud para los museulos isquiotibiales: la prueba de ele vaci6n recta de la piema y la de inclinacién del tronco hae cia adelante en posicién sentada. A continuacion se reali za el test de inclinaciéa hacia delante para doblar I cespalda y el test de longitud de los mésculos de la espaldn Dado que esta prueba tambign afecta la longitud de los _miisculos isquiotibiales, es ldgico realizar posteriormente Jas pruebas de longitud de los mismos. El tensor de la fs: cia lata sun flexor de la cadera, ascomo un abductor, y su accidn puede observase en las pruebas de longitud de los flexores de la cadera, aunque posce una prueba espe- cifica en posici6n de decubito lateral, denominada prucha «de Ober 0 prueba modificada de Ober. (Véase pig. 57.) DETERMINACION DEL MOVIMIENTO ARTICULAR En las pruebas de longitue! muscular resefiadas a con- tinuaci6n, la resin inferior de la espalda debe apoyar ree- ta sobre una mesa: para el muisculo dorsal ancho y para el redondo mayor (pag, 63), asf como para los rotadores ‘mediales y laterales del hombro (pag. 64). En las prucbas de longitud muscular para los flexores de la cadera y _mudsculos isquiotibiales, tanto la regi¢n inferior de fa espa de. como el saero deben apoyar rectos sobre la mesa. En todas las pruebas anteriores resulta mas sencilloy cexacto utilizar un instrumento de medicién que permita apoyar sobre la mesa el brazo inmévil del calibrador; de esta forma, el examinador alinea el brazo mévil del mi ‘mo con el ¢je del hiimero o del fémur, segtin requiera la prueba. EI punto de apoyo de la palanca debe ser desplae zado para permitir esta modificacién, pero el Angulo debe permanecer siempre constante, de forma que el brazo ine vil se mantenga paralelo a la mesa alo largo del tronea y alineado con la articulacién del hombro o de la cadera: Pelvis: posicién neutral e inclinacién posterior * 31 La pelvis se encuentra en posicién neutral y la columna lumbar presenta una curvatura anterior normal c 10° y la regiGn inferior de la espalda apoya plana (es decir, en flexién xtensién de cadera de 10”, junto con una inclinaciGn pos La pelvis se encuentra inclinada posteriormen normal). En posicién erecta se apreciaré la correspondiente terior de la pelvis y falta de curvatura de la regi6n inferior de la espalda, 32_* Aduccién de cadera: amplitud de movimiento GONIOMETRO Equipo: Protractor y calibrador. El calibrador consta de dos brazos largos que se mantienen unidos mediante un tornillo de presién (14), Posicién iniciak: Sujeto en decibito supino. Pelvis en posicién neutral. Pierna izquierda en posicién neutral La pierna derecha debe presentar una abduccién sufi- ciente para permitir la aduccién de la pierna izquierda. El brazo inmévil presiona firmemente sobre la cara in- ferior de las espinas iliacas superiores anteriores. El brazo movil comienza formando un dngulo de 90° (posicin cero) y se coloca alineado con la linca media de la etremidad. (O bien el brazo mévil se coloca en un &n- gulo que coincida con el eje del fémur:es decir, con cierta aduccién, en cuyo caso se toma una lectura antes de des- plazar la pierna en aducciGn y el ndimero de grados obte~ rido se resta del que se mide al completar La aduccién.) Prueba: El brazo ‘méyil del calibrador se mantiene alineado con el muslo, mientras la pierna izquierda desplazada pasivamente y de forma pausada en. wn movi miento de aduccién. El movimiento de la pelvis se iica hacia abajo en el lado correspondiente a la piera aduccién y a continuacién se interrumpe el movimiento de la pierna y se aprieta el tornillo de presi6n. El calibra dor se traslada al protractor para proceder a su lectura, ‘Amplitad normal del movimiento: Las pruchas aleatoris realizadas concluyen que la aduccién suele ser inferior a 10 sobrepasindolos rara vez en decibito supino, excepto cuatt do la articulacién de la cadera se encuentra flexionada, do ala inclinaciGm anterior de la pelvis. (Con la articula de Ia cadera flexionada, como ocurre en posicién sentada amplitud del movimiento de aduecién es, aproxims te, de (P,) Mantenicnd cl musto en el plano coronal, ccurre en el test modificado de Ober (véase pi. 57), amplitud de aduccién de 10° debe considerarse normal El psoas mayor, iliaco, pectineo, aductores corto y lar- fp.recto anterior, tensor de Ia fascia lata y sartorio compo- en el grupo de los musculos flexores de la cadera. Elia 0, pectineo y aductores corto y largo son misculos imonoarticulares. £1 psoas mayor, junto al ilfaco y al psoas ilaco, funciona esencialmente como un miisculo monoar- liar El recto anterior, tensor de la fascia lata y sartorio on misculos biarticulares, que atraviesan tanto la articu- latin de la rodilla como la de la cadera, Mientras que es- tos es misculos flexionan la cadera, el recto anterior y, hhasia cierto punto, e! tensor d ela fascia lata extienden ia ‘odila, mientras que el sartorio flexiona la rodilla, Laprucba de longitud para los flexores de la cadera se denomina frecuentemente Test de Thomas. (Véase Glosario detémnnos para la descripci6n del test original de Thomas.) Las prucbas de diferenciacién de la tensién muscu: lar en los misculos flexores de la cadera monoarticula- es y biarticulares fueron descritas por primera vez en Actitud postural y dolor, en 1952 (15), Proasiliaco Accién: Flexién de la cadera, Test de longitud: Extension de la cadera con rodilla en extensin, Recto anterior del muslo Accidn: Flexin de la cadera y extensién de Ia rodilla Teste longitu: Extension de la cadera y flexin de la rod. Tensor de la fascia lata Accién: Abduccién, flexiGn y rotacién interna de la ca- dera y extension de la rodilla Testde longitud: Véase pig. 57 Sariorio Accién: Flexion, abducci6n y rotacién externa de la ca- dera y flexion de la rodilla Tes delonginud: Extensién, aduccién y rotacién interna de Incadera, y extensidn de Ia rodilla. Véase también pig, 36. Pruebas de longitud de los misculos flexores de la cadera * 33 Equipo: Mesa sin almohadillado y estable, de forma que no bascule con el sujeto sentado en uno de sus extremos. Gonidmetro y regla, Gratico para'recoger los hallazgos. Posicién inicials Sujeto sentado en el extremo de la mesa, con la mitad de los muslos fuera de la misma.* El exami nador coloca una mano detrés de la espalda del sujeto y la otra por debajo de una rodilla, flexionando el muslo hacia el pecho y ayudando al sujeto a tumbarse, A conti- rnuacién, el sujeto sosticne el muslo y tira de su rodilla ha- cia el pecho, sélo lo suficiente para apoyar rectos la regién lumbar y el sacro sobre la mesa, (No llevar ambas rodillas hacia ei pecho, ya que esto produciria una basculacién Posterior excesiva de la pelvis, dando lugar a un acorta ‘miento aparente (no real) de los flexores de la cadera.) Motivos. Slo debe apoyar sobre la mesa la mitad proxi ‘mal de los muslos, debido a que la posicin corporal se ‘modifica cuando el sujeto se tumba y leva su rodilla ha- cel pecho. La posicién final para el inicio de la prueba consiste en colocar la otta rodilla justo en el borde de la mesa, de forma que Ia rodilla quede libre para ser flexio- nada y el muslo apoye completamente sobre la mesa, * Observaciém: Cuando se comprueba si la longitud de los flexores de la cadera es excesiva, la articulaciGn de la cadera debe situarse en el borde de la mesa, con el mus- lo fuera de 1a misma. (Vease pag. 39.) Movimiento det test: Si es la rodilla derecha la que se lleva hacia el pecho, e! muslo izquierdo debe dejarse caer hhacia la mesa, con la rodilla izquierda flexionada sobre el extremo de la mesa. Dado que en este test estan im- plicados cuatro mésculos, las diferentes variaciones re- quieren distintas interpretaciones, como se describe en las siguientes paginas. Enla figura A, la pelvis esta colocada en posicién neu- ita, la parte inferior de la espalda en su posicién nor mal de curvatura anterior y la articulacion de la cadera en posicién cero, La extensién normal de Ia articula- sign de la cadera se considera que es de, aproximada- mente, 10°. La longitud normal de los flexores de la ca- dera permite esta amplitud de movimiento en la extension, La longitud puede demostrarse al mover el muslo en direccién posterior con la pelvis en posicién ncutra, o moviendo la pelvis hacia una inclinacién pos- terior con el muslo en posicién cero. (Véase pag. 20). En un sujeto con longitud normal de los flexores de la cadera, la parte inferior de la espalda tender a apla- rharse en posicién supina, Si la parte inferior de la es- palda permanece en posiciGn lordstica, como en la fo- tografia superior, es que existe, seguramente, cierto acortamiento de los flexores de Ia cadera, 34 © Pruebas de longitud de los mésculos flexores de la cadera LONGITUD NORMAL DE LOS FLEXORES DE LA CADERA & te ela re eae oe Taco La tegién lumbar y el sacro apoyan rectos sobre la mesa, la parte posterior del muslo apoya sobre la mesa y la rodilla flexionada aproximadamente SP, En la figura Superior, la pelvis estd en inclinacién posterior de 10°. Esto equivale a 0? de extension de la articulacién de la cadera, y con e! muslo en contacto con la mesa representa la longitud nor- ‘mal de los lexoress monoarticulares. Ademis, la flexion de la rodilla (alrededor de 80°) indica que el recto anterior del fémur posee una longitud normal y que, probablemente, la longitud del tensor de la fascia lata también lo es, Con el ppropésito de mantener la pelvis inclinada posteriormente y parte inferior de Ia espalda y sacro apoyados sobre la mesa, se leva un musio hacia el pecho mientras la prueba de lon- gitud de los flexores de la cadera del lado opuesto. ACORTAMIENTO DE LOS FLEXORES MONOARTICULARES Y BIARTICULARES: DE LA CADERA La regién lumbar y el sacro apoyan rectos sobre la me- sa, la parte posterior del muslo no apoya sobre la mesa y la rodilla se mantiene extendida. Las figuras superio- es muestran un acortamiento tanto de los misculos monoarticulares como biarticulares. Cuando la cadera se mantiene flexionada 15° con la rodilla en extensién.« los flexores monoarticulares les faltardn 15° de longitud. Silla cadera s6lo es eapaz de flexionarse 77, a los flexo- res biarticulares les faltarén 25° de longitud (15° en la ca dera mas 10° en la rodilla), LONGITUD NORMAL DE LOS FLEXORES MONOARTICULARES, ACORTAMIENTO DE LOS FLEXORES BIARTICULARES Laregidn lumbar y el sacro apoyan rectos sobre la mesa, y Jarodlla se mantiene extendida con la parte posterior del muslo apoyada en la mesa. El acortamiento de los flexores biartculares se determina apoyando el muslo sobre la m ‘sty permitiendo la flexion de la rodilla, El angulo de fle xi6n de a rocilla (es decir, el nlimero de grados por debajo de SP) determina el grado de acortamiento, La fotografia superior muestra un sujeto cuya cadera puede ser extend En posicion erecta, el sujeto no presenta lordosis, Este hecho podria indicar que el a Jos misculos flexores monoarticulares de la eadera. ortamiento no pertenece @ La posicién de rodillas hace que se estiren sobre ambas tanto sobre la eadera como sobre la rodilla, efecto anterior y el tensor de la fascia lata, los cuales per- manecer‘an acortados, y, como consecuencia, dichos calos tran de Ia pelvis hasta que bascula anteriormente y mantienen la espalda en posicin lordti Pruebas de longitud de los muscu dda cuando se permite la extensién de Ia articulacién de la rodilla, Esto indica que la longitud de los flexores monoar- ticulares es normal, pero (probablemente) el recto ante- rior y el tensor de la fascia lata presentan acortamiento, LONGITUD EXCESIVA DE LOS FLEXORES DE LA CADERA El sujeto es sometido a una prueba con la regién lumbar apoyada recta, la cadera situada en el extremo de la me- say la rodilla recta. El hecho de que el muslo descienda por debajo del nivel de la mesa, indica que existe una longitud excesiva de los flexores monoarticulares de la cadera, 36 * Pruebas de longitud de los musculos flexores de la cadera ACORTAMIENTO EN MONOARTICULARES, ‘SIN ACORTAMIENTO EN LOS BIARTICULARES: ep La cara posterior del muslo no apoya sobre la mesa y la rodilla sobrepasa los 80° de flexién cuando la cadera se encuentra flexionada, En la figura anterior, el muslo presenta 15° de flexién y Ia rodilla 95° de flexin. ACORTAMIENTO DEL TENSOR DE LA FASCIA LATA Las siguientes variaciones observadas durante las pruebas de longitud de los flexores de la cadera son in- dicativas de acortamiento del tensor de la fascia lata, pero no son validas como verdadero test de longitud de este miisculo. La prueba de longitud se realiza en posi- cidn de decabito lateral (véase pig. 57). ‘+ Abuluccidn del musio cuando se realiza la extension de la ar ticulacién de Ia adera. (En ocasiones, la cadera puede real- zat la extension completa al tiempo que la abduccién. Este hecho indica que existe un acortamiento del tensor de la fas: TEST DE OBER A continuacién se describe esta prueba (que Ober ‘enominé “test de la abduccion”), extraida literalmente {Elaticulo publicado en 1937, de modo que se ofrece al Iesor a descripcién exacta del propio autor. Testde la abduceién LElpaciente se coloca en deciibito lateral sobre una me- sa, con el hombro y pelvis perpendiculares a la misma, 2 La pierna donde se apoya se flexiona a la altura de la todllla, manteniendo también la cadera flexionada pa- ramantener recta la curvatura lumbar. 3 Siclpaciente se apoya sobre su lado izquierdo, el exa- tminador debe colocar su mano izquierda sobre ia cade- radel paciente, en la regién del trocanter, con el fin de manteneilo sujet. 4Se flexiona la rodilla derecha en angulo recto, soste- nigadola el examinador inmediatamente por debajo de Iarodilla con la mano derecha, y se permite Ia exten- ‘sin hacia atras de la pierna y el tobillo por debajo de ‘swantebrazo y codo. SEI muslo derecho realiza una amplia abduccién y a continuacidn se somete a una hiperextensiGn en esta Posicin, manteniendo la porcién inferior de la pierna fen el mismo nivel y permaneciendo la pelvis en posi- ‘in neutral en lo que se refiere a la rotacién. 6 Elexaminador desliza su mano derecha hacia atris a lo Jargo dela pierna hasta asir el tobilloligeramente, pero nn la Sufciente fuerza como para evitar la flexin de lacadera, 7Se deja caer el muslo hacia la mesa en este plano. (Udhertencia: No hacer presion sobre la pierna,) Si existe tna contractura del tensor de la fascia lata y banda ilio- tibial, la pierna permaneceré mas 0 menos permanen. Temente en abduccidn. Si se permite la flexién o rota- ‘ninterna de la cadera, se relaja la banda iliotibial y Japicrna cae por su propio peso, 8 En todos los casos se realiza el mismo procedimiento para la pierna contraria, TEST DE OBER MODIFICADO La modificacién del test de Ober fue recomendada por primera vez, por los Kendall en el libro Actitud postu ral y dolor. Los motivos de esta modificacién estén justi- ficados: menor fuerza aplicada medialmente en el rea de Ia articulaciGn de la rodilla, menor tensidn sobre la r6tula, menor interferencia por contractura del recto anterior del muslo, y porque para un miisculo que posee miltiples acciones, como el tensor de la fascia lata, no cs necesario realizar estiramientos inversos a todas sus acciones para determinar su longitud, Se eoloca el sujeto en decibito lateral con la pierna inferior flexionada a nivel de la cadera y la rodilla para ‘mantener recta la regidn inferior de la espalda y estabi- lizar la pelvis evitando su balanceo anterior. La bascula- cin anterior de la pelvis equivale a la flexién de la ca- dera y debe ser evitada porque “se rinde” 0 cede contractura. La pelvis debe ser también estabilizada para evitar su inclinaci6n lateral hacia abajo sobre el lado que va a ser explorado, La inclinacién lateral hacia abajo de la pelvis equivale a la abduccién de la cadera, y dicho mo- vvimiento de la pelvis “cede” a la contractura del tensor de Ia fascia lata. En la mayoria de individuos, la parte lateral del tronco contactaré con la mesa en esta posi cidn de decibito lateral. Esto puede no ocurrir en las, personas con caderas anchas y cintura estrecha. En el lado que va a ser examinado, el examinador co- Joca una mano lateralmente sobre la pelvis del sujeto, in- ‘mediatamente por debajo de la crestailfaca y empuja ha- cia arriba lo suficiente para estabilizar Ia pelvis y ‘mantener Ia porcién lateral del tronco en contacto con la ‘mesa. El examinador no debe rotar externamente el mus- Jo, pero ha de impedir su rotacién interna, y tira hacia atrés de élen extensién, Cuando existe una contractura del tensor de la fascia lata, sera necesario abducir la pier- za para realizar la extension, Debe mantenerse la pierna cextendida alineada con el tronco (es decir, en el plano co- ronal) y se deja caer la pierna en aducci6n hacia la mesa, Test de Ober - Longitud normal: Manteniendo la rodilla flexionada en dngulo recto, el muslo cae ligeramente por sdebajo de la horizontal ‘Test de Ober modificado - Longitud normal: Con la ro- dilla recta y la pelvis en posicién neutral, el muslo cae unos 10° por debajo de la horizontal, Cuando la pelvis. bascula lateralmente hacia arriba sobre el lado exami: nado, la aduecin serd ligeramente inferior a 10° 58 * Test de Ober modificado En la figura la pelvis se encuentra en posicién neutral, la cadera se encuentra también en posicién neutral a me- dio camino entre la rotacion medial y lateral y la pierna se mantiene en el plano coronal, dejandola caer en aduccién, Aleanza 10° por debajo del plano horizontal, por lo que la longitud del tensor de la fascia lata se con: siderard normal. ‘Como muestra la figura superior, la pierna no cae cuando se fija la pelvis, lo que indica que existe una contractura de tensor de la fascia lata, En ocasiones se recomienda aplicat cierta presion para comprobar que el sujeto no esta mane niiendo la pierna en abducciGn en un esfuerzo para evitat lt sensacién de malestar que produce el estiramiento del tem sor de la fascia lata y banda iliotibial, En el articulo publicado en 1937, Ober también afir maba: “.., Cuando la contractura maxima de la fascia se localiza en un lado y frente al fémur, la columna e tenida en lordosis y, en el caso de que la contractura s posterolateral, se aplana la curvatura lumbar. La prim ra citcunstancia es frecuente; la segunda, muy rara. Ca da uno de estos estados puede ir asociado a un proceso doloroso en la regién inferior de la espalda y a cidtica. La contractura unilateral puede producir una curvatura lateral de la columna vertebral” (20). Para comprobar una contractura en la banda iliti- bial posterolateral se flexiona ligeramente la cadera y se rota en sentido medial, al mismo tiempo que realiza la aduccidn. La contractura de esta banda puede represen: tar un factor importante en el test de elevacién recta de la pierna para determinar la longitud de los muisculos is quiotibiales. Tres cuartas partes del musculo gliteo mayor se in- sertan en la banda iliotibial, pero las fibras se disponen ‘oblicuas respecto a la banda, por lo que no actilan en la linea directa de tensién como lo hace el tensor de la fas cia lata, Por este motivo el ghiteo mayor rara vez sufre contracturas. Ea mayor latasca | Banda | iotbial Test de Ober y test de Ober modificado * 59 CONTRACTURA BILATERAL DEL TENSOR DE LA FASCIA LATA: TEST DE OBER POSITIVO Laamplitud de aduccién puede considerarse normal cuando el muslo cae ligeramente por debajo del plano horizontal f2n el muslo en rotacién neutral en el plano coronal y con la rodillaflexionada 90°. El muslo de este sujeto permanece ‘enaduccién marcada debido a una contractura bilateral del tensor de la fascia lata y de la banda iliotbial CONTRACTURA BILATERAL DEL TENSOR DE LA FASCIA LATA: TEST DE OBER MODIFICADO Le amplitud de adueci6n se considera normal cuando la pierna cae 10° por debajo de Ia horizontal, con el muslo en ro- tacién neutral en el plano coronal y a rodilla en extensiGn. En esta prueba la pierna del sujeto no cae hasta la horizon- tal dohido a la contractura del tensor de Ia fascia lata y la banda iliotibia. ERRORES EN LOS TESTS PARA LA CONTRACTURA DEL TENSOR DE LA FASCIA LATA Y BANDA ILIOTIBIAL Segdin la referencia, la pierna con la rodilla flexionada se coloca en la posici6n correcta para el test de Ober, y a conti nuaciin se deja libre (21). Como se aprecia en las fotogratias, cuando el examinador no controla la pierna, la cadera realiza una rotacién interna y una flexidn, El muslo debe permanecer en el plano coronal, evitando que rote internamente, de forma que la prueba resulte valida y pueda determinarse la contractura del tensor de Ia fascia lata y banda iliotibial 60 + La tensi6n (incluso la contractura) de la banda iliot bial constituye una citcunstancia muy frecuente. Su re lacién con los cuadros dolorosos se trata en el eapitulo 11 (véase pag. 361). Esta seccidn se ocupa de los ejercicios de estiramiento del tensor de la fascia lata y banda iliotibial anterolateral El tensor de la fascia lata realiza la abduccién, fle- xi6n y rotacién interna de la articulacién de la cadera y participa en la extensién de la rodilla, Cuando un muiscu- 1 multiples acciones, no resulta preciso elongar mo en todas las direcciones opuestas a sus acciones con el objeto de estirarlo, El ejercicio puede incluir dos 0 tres movimientos en el sentido de estiramiento, Sobre todo es importante que el estiramiento se dirija especi camente a la zona que lo requiera. Algunos ejercicios que suelen ser prescritos no cumplen esta condicién. Mantenerse en pie con las piernas eruzadas coloca las caderas en aduccidn. Sin embargo, en esta posicién las ca- deras suelen rotar internamente y mantener cierto grado de flexién por la basculacién anterior de la pelvis. Si, ade- ‘mas de permanecer en esta posicién, el sujeto gira el tron- co lateralmente hacia una pared o una mesa, el estira miento afectara més al ghiteo medio posterior que al El cruamiento de las piernas EI balanceo hacia los woloca las caderas en flexion lados con la cadera fle (por la basculacion anterior de xiomada y en rotacién la pelvis) yen rotaciin interna. interna estira el ghiteo medio mas que el ten- sor de Ia fascia lata, Puede obtenerse un mejor control y més precisié en el estiramiento desplazando la pelvis respecto al fé mur. Para comprender este mecanismo es necesario describir el efecto de la basculacion pélvica sobre las ar- ticulaciones de la cadera, Cuando ambas piernas poseen la misma longitud y la pelvis permanece nivelada en posicidn erecta, ambas caderas se encuentran en posicién ncutral en cuanto a la aducci6n y abducci6n se refiere. Si la persona se balan: cea hacia los lados, se modifica la posicién de las cad ras. El balanceo hacia la izquierda da lugar a la adue- ion de la cadera izquierda. De la misma coloca un alza debajo del pie izquierdo, el Indo izqui do de la pelvis se clevara y la eadera izquierda permane- cerd en aducci6n basculando hacia un lado, Estiramiento del tensor de la fascia lata Para estirar el tensor izquierdo contraido, asi comola banda iliotibial, el sujeto debe permanecer en pie con tuna tabla, libro 0 revista colocados debajo del pie it quierdo, cuyo espesor dependeré de la cantidad tolera da. Debe mantenerse el peso del cuerpo sobre ambos pies, con los pies y rodillas (es decir, os fémures) alinea dos, esto es, con las puntas de ambos pies separados 8% 10° lateralmente y con las rétulas dirigidas hacia el frem te. A continuacidn, el sujeto debe tratar de basculat le pelvis hacia atris. Este balanceo equivale a la extensién de la articulacin de la cadera. La amplitud del movi miento sera moderado, pero el estiramiento debe haber se manifestado especificamente en Ia zona correspon diente al tensor izquierdo de la fascia lata. El tensor es estirado por la aduccién y extensiGn de la cadera, sin permitir la rotacidn interna, Del mismo modo, el estri miento también puede lograrse descalzando al sujeto del pie derecho (siempre que el tacén no sea excesivamente alto), en vez de colocar el alza bajo el pie izquierdo, En el caso de contractura bilateral, se coloca un ala de forma alternativa bajo el pie izquierdo y el derecho, 0 descalzando ambos pies deforma alterna y manteniendoa continuacién la posicién de estiramiento durante el tem: po que al sujeto resulte cémodo (de uno a dos minutos), Permanecer en pie con un iza bajo el pie izquierdo hace que Ia eadera se cole que en aducci6n. EI balan ceo posterior de la pels lade el movimiento de ex tensién de Ia cadera, por lo que se origina el estiramien to del tensor izquierdo de fascia lata _y de Ia banda iliotbial del mismo lado, E sujeto debe esforzarse por evitar 1a rotacién, mante niiendo la rétula dirigida ha ia el frente. La ligera sep racién hacia afuera de los pies también favorece 4) ‘control de Ia rotacién ‘Cuando la contractura ¢s unilateral, se coloca un ala (una almohadilla en el takin de 6 mm de espesor) en e lado afectado, que serviré para estirar el tensor de forma pasiva. Debe comprobarse que la cufla pueda utilizar €en todos los zapatos y zapatillas y que el sujeto evita la mala costumbre de eargar el peso del cuerpo en una sole Pierna. La cua no resultard beneficiosa a no ser que el eto distribuya equitativamente el peso del cuerpo sobre ane ‘bos pies. (Sobre el estiramiento asistido del tensor de ly fascia lata, véase pdg. 117, y sobre el tratamiento de lt contractura del tensor de la fascia lata, pig, 362.) Para completar la amplitud de movimientos escapu- Iohumeral y escapular necesarios para elevar el brazo gor encima de la cabeza en flexion o en abduceién, los siuientes misculos deben poscer la adecuada longitud estoral mayor, pectoral menor, dorsal ancho, redondo ‘mayor, subescapular y romboides. La rotacién lateral exige que los masculos rotadores ‘meiales posean una longitud adecuada, incluyendo al pssoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor y subes- ‘apulas. La rotacién medial dependeré de la longitud de bos rotadores laterales, denominados, redondo menor, infaespinoso y deltoides posterior. En las pruebas de exploracién de cada movimiento so debe existrsustitucién de los movimientos por parte 4 tronco. La posicién del troneo debe estandarizarse, an el sujeto en dectbito supino, las rodillas dobladas y ‘Angular del ‘oméplato omboides menor ‘Romboides mayor Dorsal ‘anche la regin inferior de la espalda apoyada sobre una su- perficie plana. La mesa no debe estar almohadillada, ‘aunque puede colocarse una sébana doblada para que cl sujeto se encuentre més e6modo, ‘Cuando la regidn inferior de la espalda permanece ar- ‘queada sobre la mesa, la flexiOn y rotaciOn lateral del hombro aparentaré ser mayor que la real y la rotacion medial parecer ser menor. Si el pecho se encuentra hun- dido, la flexién y rotacién externa del hombro aparenta- 14 ser menor y la rotaci6n medial parecera mayor respec- toa la amplitud real de movimiento del hombro y del ‘oméplato. Si el tronco se inclina lareralmente con la convexidad dirigida hacia el lado que se est examinando, la abduc- cin aparentard ser mayor que Ia amplitud real del hom- bro y del movimiento escapular. | 62 « Pruebas de longitud de los misculos glenohumerales y e: -apulares PRUEBAS DE LONGITUD DEL PECTORAL MAYOR Longitud normal de las fibras inferiores. PECTORAL MAYOR Eq Mesa firme, sin almohadillado, Posicion i I Deciibito supino con las rodillas dobladas y la rein inferior de la espalda apoyada sobre la mesa Movimiento del test para Ia porcién inferior (esternal): El examinador coloca el brazo en aproximadamente 135° de abduccién (alineado con las fibras musculares, inferiores) y el codo extendido. El hombro debe perma. necer en rotacidn lat normal: El brazo desciende hasta el nivel de la mesa, permaneciendo la r apoyada sobre la misma, Acortamiento: El brazo extendido no desciende hasta el nivel de la mesa. La limitacion puede ser leve, modera: én inferior de la espalda dao mareada, 0 bien puede medirse en grados utilizan- do un goniémetro, 0 bien expresarse en centimetros mediante una regla para medir la distancia entre el cepicdndilo lateral y la mesa, Longitud excesiva de Ia porcién superior (clavicular) del pectoral mayor. Longitud normal de las fibras superiores. Movimiento del test para la pore F (claview lary: El examinador coloca el brazo en abduccién hot zontal, con el codo extendido y el hombro en rotacia lateral (palma de Ia Longitud normal mano hacia arriba) Abduccién horizontal complet rotacién lateral, brazo apoyado en la mesa y sin rot cion del troneo. El brazo no deseiende hasta el nivel dé mesa. La limitacin puede ser leve, moderada 0 mar dao hien puede mediree en grados utilizando un ga niometro, o bien expresarse en centimetros medianteun regla para medir Ia distancia entre el epic6ndilo later Es muy raro hallar una limitacién extremagh esta prueba de longitud ylam Observacién: L -ontractura de la fascia acromiodavi cular puede interferir con la prueba de longitud de porcisn clavicular ongitud excesiva: para determinar la longitud exces se coloca el sujeto con ef hombro apoyado en el borde de Ia de forma que el brazo pueda descender poe debajo del nivel de la misma. E1 exceso de longitud pe de ser leve, moderado 0 marcado, o bien se exprest et grados utilizando un goniémetro. No es frecuente lt amplitud excesiva de movimiento. PRUEBA DEL ACORTAMIENTO DEL PECTORAL MENOR: Tiger, longitud normal; derecha, acortamiento, permaneciendo el hombro hacia delante. Pruebas de longitud de los musculos glenohumerales y escapulares * 63 10: Mesa firme, sin almohadillado, i iniciak: Deesbito supino con los brazos a los la- -odos extendidos, palmas hacia arriba, rodillas fle nadas y regi6n inferior de la espalda apoyada sobre la mesa, Prueba: E examinador se sittia en pie en la cabecera de la mesa y observa la posicidn del cimturén escapular. La fotografia muestra una longitud normal del pectoral ‘menor izquierdo y un acortamiento del derecho. El gra- do de contractura se calcula mediante la distancia que el hombro se mantiene separado de la mesa y por el grado de resistencia que opone el hombro frente a una presion {que se ejerce hacia abajo, La contractura podri ser leve, moderada 0 marcada. REDONDO MAYOR, DORSAL ANCHO, ROMBOIDES MAYOR Y MENOR Equipo: Mesa firme, sin almohadillado. Posiciin inicial: Decdbito supino, con los brazos a los fads, codos extendidos, rodillas flexionadas y regién spalda apoyada sobre la mesa ‘Movimiento del test: EI sujeto cleva ambos brazos en flexiin sobre la cabeza, manteniendo los brazos proxi- mos a la misma y desciende los brazos hacia la mesa (manteniendo recta la region inferior de la espalda). Longitud normal: La capacidad de levar los brazos hasta la altura de la mesa, manteniéndolos pezados a Ineabeza. ‘Acortamiento: Se demuestra por la incapacidad para llevar los brazos hasta la mesa. El acortamiento puede serleve, moderado 0 extremo, o bien se mide el dngu- Toque forma la mesa y el huimero, para determinar los trados de limitacién; puede expresarse también en centimetros, midiendo la distancia entre la mesa y el epicéndilo lateral. Observacién: La contractura de los abdominales supe- riores deprime el pecho y tiende a empujar los hombros hacia delante, interfiriendo con la prueba. Igualmente, la cifosis de la regiGn superior de la espalda hace impo- sible que el hombro apoye en la mesa, La contractura del pectoral mayor hace bascular an- teriormente el oméplato, empujando el cinturon esc: pular hacia abajo y hacia delante. Por la alteracién del imiento de la cintura escapular, parece estar limi tada la flexién de la articulacién glenohumeral, incluso aunque la amplitud de movimiento sea normal, debido fa que el brazo no puede descender hasta tocar la mesa. La contractura del pectoral menor constituye un factor importante en nuumerosos casos de dolor de brazo. Por lain- sercién del pectoral menor en la apiisis coracoides, la con- tractura de este miisculo deprime anteriormente la apoisis, originando una presién y pinzamiento de las fibras nervio- sas del plexo braquial y vasos sanguineos auxiiares situados entre la apofisis coracoides y la caja costal (véase plig. 343). 64 © Pruebas de longitud de los misculos rotadores del hombro PRUEBAS DE LONGITUD DE LOS ROTADORES MEDIALES ipo: Mesa firme, sin almohadillado, i I: Decubito supino, region inferior de la espalda apoyada recta en la mesa, brazo a nivel del hombro (90° de abduccién), codo en el borde de la mesa flexionado 90° y antebrazo perpendicular a la mesa. Prueba de longitud para los rotadores mediales: Rota- ci6n lateral del hombro, llevando los antebrazos hacia la mesa, paralelos respecto a la cabeza, (La espalda no de- be arquearse sobre la mesa.) Amplitud normal de movimiento: 90° (antebrazo apo- yado en la mesa, manteniendo también la espalda bien apoyada). ‘Observacién: Sila prueba para del redon- do mayor y dorsal ancho (pdg. 63) demuestra que exist limitacién, aunque la amplitud de rotacién externa sea normal (como se aprecia arriba), a contractura afectara s6lo al dorsal ancho y no al redondo mayor. a contractura i Para comprobar si existe un amplitud excesiva de movi miento en la rotacion lateral es necesario colocar el codo I ‘geramente fuera del borde de la mesa, para que el antebra Zo pueda situarse por debajo de Ia altura de la misma. La amplitud excesiva de la rotacién lateral es muy frecuente. PRUEBAS DE LONGITUD DE LOS ROTADORES LATERALES Equipo: Mesa firme, sin almohadillado, Posicién inicial: Decibito supino, regién inferior del espalda apoyada recta en la mesa, brazo a nivel ddl hombro (90° de abduccién), codo en el borde de la mest flexionado 90° y antebrazo perpendicular a la mesa, Prucba de longitud para los rotadores laterales: Roti cién medial del hombro, llevando los antebrazos hacia la mesa, mientras el examinador sostiene el hombo contra la mesa para evitar que el cinturdn escapular re lice algin movimiento de sustitucién, (No debe perm tirse que la cintura escapular empuje hacia delante.) Amplitud normal de movimiento: 70° (c1 antebrazo for ‘ma un dngulo de 20° con la mesa). El sujeto de la fotograffa presenta una limitacién conside rable de la rotacién medial (este desequilibrio ocurre con frecuencia en los jugadores de béisbol.) Pru 2s Jores del hombro * 65 Elmovimicnto de colocacién de las manos en la espalda, como ilustran las fotografia, exige una amplitud normal de fotaciin de la articulacién del hombro, con ausencia de anomalias en los movimientos de la cintura escapular he Rotacién lateral del hombro levemente excesiva. Las manos se sittan con facilidad en la region superior de la espa Limitacin en el movimiento de rotaciin medial del hombro, afe ando sobre todo al lado derecho, mis que al izquierdo. Lacintura escapular es sostenida por el examinador para evitar que realice un movimiento de sustitucién del hombro. a _> El movimiento de sustitucién que realiza la cintura es- __sustitucién puede traer efectos adversos como conse- ‘apular permite al sujeto de la fotografia colocar las ma- _cuencia de la hipertrofia del pectoral menor. (Véase nosen la espalda, No obstante, potenciaro permitir esta __pectoral menor, pig. 278.) En el siguiente ejemplo se realizan fotografias y rai graffas a un individuo con flexibilidad normal en cing posiciones del cuello. Se colocaron unos “marcadorel! en la linea del pelo y sobre la vertebra C-7. Extensién de la columna cervical mediante inclinasi de la cabeza en sentido posterior. En la radiogralia la aproximacion de los marcadores, 4 Extensién de la columna cervical en una postura tipi con la cabeza adelantada. Se observa la similitud del eurva y localizacién de los mareadores con el ejempl ¥ anterior. (A menudo esta postura hundida se confuntll con ua flexin de la porcign inferior del cucllo cone tensidn de la porcién superior) De hecho, en realidad extensiGn es mas pronunciada en la regién inferior gi Alineamiento correcto de la columna cervical : Flexion (enderezamiento) de la columna cervical me) diante inclinacién de la cabeza en sentido anterior, Flexién de Ia columna cervical mas flexion del segmet to superior de la columna dorsal, movimiento produ do cuando se aproxima la barbilla al pecho. I cuello + 67 Ejercicios activos de estiramiento de los musculos i Estiramionto de los rotadores _Estiramiento de los flexores _Estiramiento de los flexores el cuello laterales del cuello laterales del cuello Szatado en una silla con las manos Sentado en una sila con los hombros._Sentado o de pie, se coloca la mano tsidas al asiento para mantener des- hacia atris y las manos asidas al derecha sobre el hombro izquierdo fendidos y nivelados los hombros. Se asiento para mantener descendidos y para mantenerlo descendido. Se vale fra lucabeza hacia cada lado, sin in- _nivelados los hombros. Se inclina la de la mano izquierda para sujetar el tlinala(utlzando los miisculos rota- cabeza lateralmente hacia cada lado _antebrazo derecho cerca del codo y ti ores opuestos). para estirar los flexores laterales rar hacia abajo, Se inclina lateralmei ‘opuestos. Estos ejercicios pueden mo- te hacia el lado derecho para estirar dificarse realizando inelinaciones an- los flexores laterales izquierdos. Para terolaterales con el fin de estirar los el lado derecho se realiza el mismo iiisculos posterolaterales opuestos. ejercicio en el lado opuesto. Estiramiento de los extensores del cuello Estiramiento del trapecio superior Decibito supino (o sentado en un taburete con la es reforzando el dorsal ancho i apoyada en una pared). Con las manos levantadas a _Sentado sobre una mesa con dos almohadillas a los la- Jos lados de la cabeza y la regién inferior de la espalda dos de las caderas. Mantener erecto el tronco con los bien apoyada en la mesa, se empuja la cabeza hacia hombros bien alineados. Presionar hacia abajo, estiran: atris eon la barbilla hacia abajo y h {os flexores anteriores del cuello para estirar (ende- mesa. (Véanse también pigs. 279 y reaat) el mismo. q dentro, utilizan- do los codos y elevando las nalgas directamente de la 342.) 68 * Ejercicios de estiramie tido del redondo mayor y el dorsal ancho Deciibito supino con las caderas y rodillasflexionadas y pies y regién inferior de la espalda apoyados en la mesa, Se sujeta el oméplato para evitar la excesiva abduccién, de localizar el estiramiento en los aductores del hombro y evitar el estiramiento exagerado del rom- boides. El fisioterapeuta ejerce traccion sobre el brazo estirando el mismo por encima de la cabeza Estiramiento del pectoral menor Sujeto sentado, con un ayudante que empuja su(s) hombro(s) hacia atrés y hacia abajo. Sil sujeto se coloca ten decdibito supino, el asistente debe presionar sobre st hombro hacia atrés hi hombro para poder ejercer una presiOn firme y unifor me que ayude tura escapular hacia atrds 4a abajo. La mano debe abarcar Sujecin del hombro por medio de un corsé en la espalda, para twatar de corregir la curvatura de la regi superior de la misma, asi como la posicin de los hombros demasiado adelantada, del hombro y la c Estiramiento asistido de los rotadores ‘externos de! hombro Deaibito supino con las caderas y rods lexionades ps) regiGn inferior de Ia espalda apoyados en la mesa y bouo al altura de! hombro, El ejecico comienza con el cod dati en dngulo recto yl antebrazo en posicion vertical contra con la mano izquerda el omdplato (derecho) del pacientes tuna firme presin, cn el fide upd el movimiento de lacraa scapular, El fisioterapeuta ejerce sraccidn sobre el bra ayuda al paciente a rotar medialmente el hombro. Estiramiento de los aductores de! hombro, Dectbito supino 0 posicién sentada, con las manos y rei superior de la espalda apoyadas en lt pared o la mesa. Seay Jocan los brazos ala altura de los hombros para estirarlapae ién superior del pectoral mayor, tirando hacia ards ema) trapecio medio, Se colocan los brazos en diagonal por enti de la cabeza para estirar la porciGn inferior del pectoralme Yor, trando hacia atris con el trapecio inferior. Se colocanl ‘brazos directamente sobre la cabeza para estirar el redo ‘mayor y cl dorsal ancho, presionando con los brazos hai pared o la mesa. Mantener cada una de las posiciones mig {ras se hace tracciGn hacia arriba y hacia dentro con load ‘minalesinferiores, con el propésito de enderezar la regi ferior de la espalda y evitar los movimientos de sustiusi {que puede realizar el tronco arqueando la espalda, ne Sujecién elistiea de tipo chaleco que ayuda a mantener le hombros hacia atrds, evitando la incomodidad de los tira tes que se colocan alrededor y por debajo de los brazos ; aSBb5o < OE OS STP SSS TE OY YS Actitud postural: a y equilibrio —f Equilibrio muscular: mésculos oponentes ... El modelo de actitud postural Alineamiento en plomada ideal: vista lateral .. Cuatro tipos de alineamicnto postural Alineamiento en plomada incorrecto: vista lateral. Acie peaual ba Meets ces Lordosis....+.0.+ Predominio de una mano: efecto en la postura Actitud postural incorrecta: vistas laterales y posteriores . Equilibrio muscular en relacién con el alineamiento ideat: vista lateral Postura cifolordstica Postura de espalda desviada Postura “tipo militar” . Postura de espaldaaplanada . Alineamiento idea: vista posterior Posicién de la cabeza, cuello, hombros y oméplatos Posicién de los pies y rodillas Actitud postural en posicién sentada .... Procedimiento para el examen postural ‘Actitud postural incorrecta: anilisisy tratamiento Efectos ambientales y relativos al desarrollo sobre Ta actitud postural Flexion normal segin el grupo de edad Actitud postural correcta y defectuosa: ccuadro sinéptico ‘Tratamiento de las acttudes posturales incorrectas: 70 * Equilibrio muscular: musculos oponentes A continuacién se incluye una breve relacién de los ‘msculos cuyas acciones se oponen entre si, 0 bien que trabajan en combinacién con otros en movimientos an laterales y rotatorios, asf como su posi cidn en el tronco y extremidades inferiores. En este caso los misculos se agrupan segiin su acciGn, citiindose los principales para teroposteriores PIE Anteroposteriores: Los dorsiflexores se oponen a los flexores plantares, Laterales y rotadores: Los tibiales se oponen a los pero- RODILLA Anteroposteriores: Tendones de la corva, gemelos det triceps sural y popliteo se oponen al cusidriceps rural. CADERA Anteroposteriores: Psoas iliaco, recto anterior del mus: lo, tensor de la fascia lata y sartorio se oponen al gliteo mayor y misculos isquiotibiales, Laterales: Unilateralmente, los abductores se oponen a los aductores, Bilateralmente, los abductores derechos y aduetores izquierdos se oponen a los abductores iz. quierdos y aductores derechos. Rotadores: Unilateralmente, los rotadores internos se oponen a los rotadores externos. Bilateralmente, los rota dores internos derechos y externos izquierdos se oponen alos rotadores internos izquierdos y externos derechos. TRONCO Anteroposteriores: Los misculos de la regién inferior de la espalda se oponen a los abdominales anteriores. Laterales: Los miisculos laterales del tronco se oponen centre si. Rotadores: Los misculos que producen rotacién en el sentido de las agujas del reloj se oponen a los que pro- ducen rotacién en sentido contrario, PELVIS Debido a que la pelvis pivota sobre los fémures, los grupos opuestos de miisculos no sélo actiian en oposi- ion anteroposterior recta, sino que combinan sus trac- ciones diagonalmente para inclinar la pelvis hacia de- lante y hacia atrds y lateralmente. Existen cuatro grup) principales de musculos en oposicién anteroposterior 1. Epiespinoso, cuadrado de los lomos y otros mis los posteriores de Ia espalda, que se insertan en porcién superior de la pelvis, ejercen una racal hhacia arriba posteriormente 2. Los abdominales anteriores, especialmente, cl recto rior del abdomen, con su insercicn en la snfss dlp bis, y el oblicuo externa, que se inserta en la crest ia anterior, ejercen una iraccn hacia arriba anteronnat El gliteo mayor y los mésculos isquiotibiales, que {nsertan en la porcién posterior del ilion, en el saa) yen el isquion, ejercen una traccidn hacia baja pe 4, Los flexores de la cadera, incluyendo el recto an rior del fémur, el tensor de la fascia lata y el sarota {que se insertan en las espinas anteriores superiors inferiores del ilion, asf como el psoas ilfaco cons én en la columna lumbar y cara interna i ilion, jercen un empuje hacia abajo anteriormente. Los misculos de la regiGn inferior de la espalda acti con los flexores de la eadera (especialmente el psoas, actiia directamente desde la columna lumbar hasta di mur), r la pelvis hacia abajo y hacia adel (basculacién anterior). Se oponen a la accién combina de los abdominales anteriores, que tiran hacia arriba am riormente, y a los misculos isquiotibiales y gltteo my ‘que empujan hacia abajo posteriormente, para hacer) tomar a la pelvis desde la posicidm de basculacién ante Existen dos grupos principales de muisculos en opi cin lateral: 1. Los abductores de la pierna (prineipalmente, eit ‘menor ¢ intermedio), que partem de la cara lateral la pelvis tiran hacia abajo de Ia pelvis cuando lagi ‘na esti fija, como permaneciendo en pasiciin ered 2. Los misculos laterales del tronco, que se inserting la cresta lateral del ilion, tran hacia arriba late mente de la pelvis, A un lado los abeluctores de Ia cadera y em el i puesto los miisculos laterales del tronco, combina acciones para inclinar lateralmente la pelvis: los abdua res derechos tiran hacia abajo en el lado derecho de lp vis, asi como los misculos laterales iaquierdos del trang tiran hacia arriba en el lado izquierdo, y viceversa, Ene acciones participan los aductores de la cadera en el mi acio donde actian los misculos laterales del troneo. En combinacién, los abductores derechos de la dera, los aductores izquierdos de ésta y los musculosi terales izquierdos del tronco se oponen a los abduct izquierdos de la cadera, los aductores derechos de misma y a los miisculos laterales derechos del tronca CIPIOS GENERALES: actitud postural representa el conjunto de posturas optan todas las artculaciones del cuerpo en un mo- determinado, y el alineamiento postural estatico se en elacin ala posicion de diversas artculaciones tos corporales. Los dos capitulos anteriores in- los conocimientos basicos sobre las posiciones an- ‘¢s, planos, movimiento de las articulaciones y Hongitud muscular. Estos conocimientos son esen- para analizar el alineamiento postural. mismo modo, la actitud postural puede referirse rio muscular. El presente capitulo describe el rio muscular asociado a la posi- Laevaluacion y tratamiento de los problemas postu- tnige el conocimiento de una serie de principios es relacionados con el alineamiento, las articula- os musculos: alineamiento incorrecto origina un estrés y una {eosin innecesaria que afecta a los huesos, articula- ones, ligamentos y misculos. Lavaloracion de las posiciones articulares indica los midsculos que se encuentran elongados y los que se feneuentran en posicion de acortamiento. Exist una correlacién entre el alineamiento y los ha- llezgos musculares obtenidos en las pruebas, cuando Jaactitud postural constituye un habito, La debilidad muscular permite la separacion de las ‘onas donde se inserta el misculo. Elacortamiento muscular mantiene proximas entre sflas zonas donde se inserta el masculo. La debilidad por estiramiento puede producirse en ‘aquellos misculos monoarticulares que permanecen enn estado de clongacién. Elacortamiento compensatorio puede produeirse en aquellos misculos que se mantienen en un estado permanente de acortamiento, ODELO POSTURAL Como ocurre en todo tipo de pruebas, es necesaria Ia cia de un estandar o modelo en el estudio del alinca- Postural. El alineamiento esquelético ideal uti i somo modelo es compatible con los principios cien- 0s, implica un minimo de tensién y deformacién y al logro de la maxima eficiencia del cuerpo. Re- Jimprescindible que el modelo cumpla esos requis que se construye en torno a él. Basmajian afir- ue". entre todos los mamiferos, el hombre posee smecanismos antigravitatorios mas eficientes, una vez la postura erecta. El gasto de energia muscu- neesario para mantener esta postura, aparentemen- desgarbada, en realidad es minimo” (27). En el modelo postural la columna presenta una serie -euvaturas normales ¥ los huesos de las extremidades se encuentran alineados, de forma que el peso ‘cuerpo se reparta adecuadamente. La posicién “neu- 7 tral” de la pelvis conduce a un alineamiento correcto del abdomen y el tronco, junto al de las extremidades poste- riores. El torax y region superior de la espalda se sittan en tuna posicién que favorece el funcionamiento de los érga- nos respiratorios. La cabeza se encuentra erguida en una posicién de equilibrio que minimiza la tension de la mus- cculatura cervical. El perfil corporal representado en las ilustraciones del modelo postural muestra la relaciGn existente entre la es- tructuras esqueléticas y el contorno de la superficie en un alineamiento ideal. Existen variaciones en cuanto al tipo corporal yal tamaiio, constituyendo la forma y proporcio- nes del cuerpo factores que influyen en la distribucion del peso. Los diferentes perfiles presentan cierta eorrelacin con los distintas tipos de alineamiento esquelético. Esta afirmacién siempre se cumple, independientemente del po corporal. Un observador experimentado es capaz de determinar la posicin de las estructuras esqueléticas me- dliante el examen visual de los perfiles corporales. La interseccién de los planos corporales intermedios sagital y coronal representa una linea andloga al eje de gravedad, En torno a esta linea, el cuerpo se halla hipo- {éticamente en una posicién de equilibrio. Esta posicién implica la distribucién equilibrada del peso y la estat dad en cada articulacién, Cuando se observa una postura erecta se utilizan reas de plomada para representar los ejes de referen- cia. Una linea de plomada es una cuerda en cuyo ex- tremo se sujeta una plomada para que se mantenga absolutamente vertical (que sirva de referencia para medir las posibles desviaciones). El punto donde se ‘encuentra suspendida la plomada debe ser un punto fi- jo de referencia. Ya que el tnico plano fijo de la pos cidn erecta se localiza en la base donde los pies contac- tan con el suelo, el punto de referencia deberd situarse ‘en esta base, No es posible aceptar como referencia un punto mévil, por lo que no es apropiado utilizar el 16- bbulo de cada oreja como plano de referencia, ya que la posicién de la cabeza no es fija. En la imagen lateral, el punto de referencia fijo se lo- caliza ligeramente por delante del maléolo externo y re- presenta el punto base del plano medio coronal del euer- po en un alineamiento ideal. En la vista posterior, el unto de referencia viene representado por el punto me~ dio entre los talones y constituye el punto base del plano ‘medio sagital del cuerpo en un alineamiento ideal. La posicidn erecta debe referirse al conjunto del alinea- ‘miento corporal del individiuo observado desde cuatro po- siciones: frente, espaldla, lado derecho y lado izquierdo. ‘Comprende la posicién y alineamiento de la mayoria de las articulaciones y regiones del cuerpo. No cabe esperar ‘que un solo individuo cumpla el estandar en todas los as- pectos ni han visto los autores un individuo que lo haga. La postura modelo se representa de frente, de espal- das ylateralmente mediante dibujos lineales y fotografias. En ia imagen en visidn posterior, las lineas de referencia de los dibujos y ta linea de plomada en las fotografias repre- sentan la proyeccién del eje de gravedad del plano medio sagital. Comenzando en el punto intermegio entre los ta- 72 Jones, se dirige hacia arriba entre las extremidades infe- riores y continia por la linea media de la pelvis, columna vertebral, estemén y crinco, Las mitades derecha e ia- uierda de las estructuras esqueléticas son esencialmente simétricas,e hipotéticamente ambas mitades corporales soportan exactamente la misma carga. (Véase pag. 88.) En a imagen lateral, ka nea de referencia de los dibujos la linea de plomada de las fotografia representa la pro- yeocion del eje de gravedad en el plano medio coronal. Este plano divide hipotéticamente el cuerpo en dos secciones, frontal y posterior, de peso equivalente. En este caso dichas secciones no son simetrias y no existe ninguna linea diviso- ria evidentesituada en la base de las estructuras anatémicas. El res de la linea de plomada se wiliza para determi nar si los puntos de referencia del sujeto se encuentran alineados de igual manera que sus puntos eorrespon- dicntes en el modelo postural. Las desviaciones de los diferentes puntos de referencia revelan el grado de in- correcciGn del alinéamiento del sujeto. Para realizar la prueba, el sujeto se coloca al lado de una plomada suspendida de una cuerda. Visto desde atrés, debe colocar los pies equidistantes respecto a la cuerda Lateralmente, la linea de plomada debe discurtir por un Punto situado inmediatamente delante del maléolo lateral Las desviaciones respecto a la linea de plomada se definen como leves, moderadas o acusadas, en grados © centimetros. En las exploraciones de rutina, no resulta prictico determinar exactamente la desviaciOn de cada punto de referencia respecto a la linea de plomada. Usilizando como referencia el modelo estindar de ali neamiento, a continuacién se describen las posiciones de la regi inferior de la espalda, pelvis, extremidad inferior, cabeza, cuello,columna dorsal y cintura escapular. Los siguientes puntos y los que se relacionan en las figuras son los que coinciden con la linea de referencia cen elalineamiento ideal, visto lateralmente: ‘+ Ligeramente por delante del maléolo lateral Ligeramente por delante del eje de la articulacién de la rodilla. Ligeramente por detrés del eje de la articulacion de la cadera. '* Cuerpos de las vértebras lumbares, Anticulacién del hombro, ‘Cuetpos de la mayoria de las vértebras cervicales. ‘* Meato auditivo externa, Ligeramente por detrés del vértice de la sutura coronal Pelvis y Las relaciones de la pelvis respecto a la linea de refe- rencia vienen determinadas en gran medida por las rela- ciones de la pelvis con las articulaciones de la cadera. De- bido a que la linea de referencia representa lateralmente cl plano que discurre ligeramente por detris de los ejes de las articulaciones de las caderas, la interseccién en la pel- vis se sittia a nivel de los acetabulos. Pero dichos puntos de referencia no bastan para establecer la posicion de Ia pelvis, ya que, ademis, puede bascular anterior o poste- riormente respecto a los ejes que atraviesan las cones de las caderas Por tanto, es necesario definr la posicién neural la pelvis en el modelo postural. La posicién neutral se utiliza como modelo en este texto es aquella eng las espinas superiores anteriores se encuentran mismo plano horizontal, v las espinas superiores a riores y a sinfisis del pubis se sitdan en el mismo pl vertical. Desde el punto de vista de las acciones de misculos que se insertan en las espinas anteriores Ja sinfsis pubiana, los grupos oponentes present misma ventaja mecénica en la linea recta de fuera iiisculo recto anterior del abdomen se inserta enel bis y se extiende hasta el estemén; cl recto anteron fémur, sartorio y tensor de la fascia lata se inertan las espinasiliacas anteriores y se dirigen hacia elma No resulta préctico deseribir a posicin neutral dl pelvis respecto a un determinado punto anterior ya Posterior dentro del mismo plano horizontal, debidoa ‘ariaciones estructurales de la pelvis No obstant, a pinas iiacas superiores anteriores y las superiores pa riores se localizan, aproximadamente, en el mismo pl En la posicién netral de la pelvis existe una ca ‘anterior normal situada en la regiGn inferior de ln en la posicién de basculacién anterior existe una lod son los que establecen la base de sujecién, debe a marse que la posicién de la pelvis representa la d del correcto 0 incorrecto alineamiento postural Ui mudsculos que mantienen el alineamiento adecuado la pelvis, tanto anteroposteriores como laterales, en una gran importancia en el mantenimiento del rrecto alineamiento global. En la posicién erecta, desequilibrio entre los muisculos opuestos es capa modificar el alineamiento de la pelvis y ejercer fea adversos sobre la postura de las regiones corporales tuadas por encima y por debajo de la pelvis. Articulaciones de la cadera y ro La linea lateral de referencia a través de las extras dades inferiores discurre ligeramente por detrés centro de la articulacién de la cadera y por delante eje de la rodilla, representando esta posicién la post estable de dichas articulaciones. Siel centro de la articulaci6n que soporta unas coincide con el eje de gravedad, la articulaciéa p la misma tendencia a flexionarse o extenderse, Esta sicién sobre el centro de la articulacién no es la més table para soportar el peso. La minima fuerza ett en una direcci6n cualquiera desplazaria el centro, a ser que existiera un esfuerzo muscular constante p impedirlo. Si el cuerpo tuviera que recurrir a un es zo muscular constante para mantener una posicion ble, existirfa un gasto innecesario de energia. Sila cadera y Ia rodilla se pudieran desplazar li ‘mente tanto en flexién como en extensién, no uy seria necesario un esfuerzo constante pa- ‘el movimiento en. ambos sentidos. La posi- ble alejada del centro de la articulacién de- de a limitacién del movimiento articular en una da. En el caso de la cadera y la rodilla, est limi- fextensiGn. Existe una serie de estructuras liga oss, potentes muisculos y tendones que rest n Ia hiperextensién. En n erecta, la estabilidad se obtiene por esta limi- normal del movimiento articular. existr una selecciGn cuidadosa de los ejercicios obras que tienden a hiperextender la articulacion cadera 0 de la roilla o a estrar excesivamente los os tales como los de la corva. La acciGn restrictiva imentos y misculos ayuda a mantener neamiento postural correct, realizando el minimo rap muscular. Cuando los musculos y ligamentos inapaces de ofrecer a sujeciOn adecuada, las articu- sobrepasan su amplitud normal de movimiento ase altera respecto a las posiciones de hiper- dela reillay la cadera. (Veanse pigs. 85,95 y 96, Lallinea de referencia se sitia ligeramente por de- e del maléolo externo y atraviesa aproximadamente Iwertce del arco plantar, definido lateralmente por Ia cin calcaneocuboidea. La dorsiflexion del tobi- fa rodilla extendida es normalmente de 10°. Esto fea que un sujeto descalzo en posicién erecta con ntas de los pies ligeramente separadas y las rodi- hacia delante no puede inclinar hacia delante la por- sin inferior de la pierna sobre el pie més alld de 10°. Se dela desviacion hacia delante del cuerpo (dorsifle- a nivel del tobillo) limitando la tensién de los po- miisculos y ligamentos posteriores. No obstante, fa resrioein puede alterarse cuando los talones ha- “cenvariar su altura desde el suelo, lo cual modifica unos “szos la flexién plantar del tobillo y alteréndose de na apreciable si las rodillas son flexionadas. ___ Enmodelo postural estdndar, los pies se colocan con “Wes talones scparados unos 8 cm y las puntas separadas ‘& forma que el Angulo que forman los pies sea de unos "fall respecto ala linea media de cada lado, resultando mtotal de 20° o algo inferior. Esta postura de los pies s6lo se refiere a un indivi- ‘duo descalzo y en posicién estética. La elevacién de los talones y el movimiento afectan a esta posicién de! pie Para establecer la posiciGn estandar de los pies y de- {erminar cémo debe ser su separacién es necesario con- siderar el pie en relaciOn con la restante extremidad in- ferior. La posicién de separacién no puede ocurrir a nivel dela rodilla, ya que en la posicién de extensién no ‘6 posible su rotacidn. 73 En el alineamiento ideal, el eje de la articulacién de la rodilla en extensidn se sitia en el plano frontal. Si la articulacién de la rodilla se encuentra en este plano, no puede tener lugar Ia separacién de los pies desde el ni vel de Ia articulacion de la cadera. Podria existir una ppostura de separacién de los pies como consecuencia de la rotacién externa de la cadera, pero en este caso toda Ja extremidad quedaria rotada y el grado de separacién de los pies resultaria exagerado. Se plantea, por tanto, sila rotacién del pie cuando se encuentran separados depende de la relacidn del pie con el tobillo, La articulacién del tobillo s6lo permite la fle- xin y la extensién, no ast la rotacién. Al contrario que la articulacién de la rodilla, la articulacién del tobillo no se encuentra en el plano frontal. Segtin los anatomistas, se si ‘tia en un plano ligeramente oblicuo. El eje de oblicuidad discurre desde un punto ligeramente anterior al maléolo ‘medial hasta otro punto ligeramente posterior al lateral EI Angulo que forma el ee del tobillo con el plano frontal sugiere que, normalmente,el pie se encuentra separado li- sgetamente de Ia linea media en relacién con la pier El pie no constituye una estructura rigida. Los movi- mientos de las articulaciones subtalares y tarsales trans versales permiten la pronacién y supinacién del pie, asi como la abduccién y aduecién de la porcién anterior del pie. La combinacin de la pronacién y la abduccién se de- ‘nomina eversin del pie, ya combinacién de la supinacion y la aduccién se denomina inversidn. (Véase pag, 22.) Los ‘movimientos pasivos o activos del pie y tobillo revelan ue el pie tiende a desplazarse hacia afuera al moverse ha- cia arriba, y hacia dentro cuando se desplacas hacia abajo. in etecta, el pie no suele permanecer en mn completa respecto a la pierna, ni en ever- si6n total. Sin embargo, una persona de pie con las rodi- lias flexionadas y os pies muy separados mantiene éstos en dorsiflexidn y eversion (posiein que origina tensio- nes y deformaci6n del pie), No resulta posible determinar el grado de eversion 0 inversi6n del pie que corresponde a cada grado de fle- xiGn dorsal o plantar, No existe una correlacién exacta, pero puede afirmarse que el movimiento de eversién en posicién de dorsiflexion a inversién en flexién plantar es relativamente uniforme. ‘Con la influencia de los zapatos de taeén, la posicién erecta sufre determinadas variaciones respecto a la fle- xi6n plantar del pie, dependiendo de la altura del tacdn. ‘A medida que se inerementa la altura, también lo hace la tendencia a adoptar los pies una posicién paralela, sin Angulo de separacién, La relacién entre la altura del tacén y el dngulo de separacién de los pies es andloga en la posicidn erecta, al caminar y al correr. Descalzo, en posiciOn erecta, es na- tural cierto éngulo de separacién. De pie, con los talones elevados o al caminar rapido, los pies tienden a colocar- se paralelos. Al incrementarse la velocidad, los talones ya no contactardn con el suelo y el peso se carga en la porcién anterior del pie. En ese caso la huella del pie ‘muestra una tendencia a dirigir hacia dentro la porcién anterior del pi. 74 Cabeza y cuello En un alineamiento ideal, a posicién de la cabeza y del cuello debe ser aquella en que la cabeza se encuentre en equilibrio y mantenida con el minimo esfuerzo muscular Lateralmente, a linea de referencia debe discurrir por el I bulo de la oreja y el cuello presenta una curvatura anterior normal. En una imagen posterior, Ia linea de referencia ‘coincide con la linea media de la cabeza y con las apofisis es: pinosas cervicales. La cabeza no debe encontrarse incinada hacia arriba o hacia abajo ni hacia los lados ni permanceer rotada y a barbilla no debe encontrarse retraida. El alineamiento correcto de la region superior de la es- palda resulta esencial para el alineamiento de la cabeza y el ‘uello: el alineamiento incorrecto de esta regién de Ia es- palda influye negativamente en la posicién de la cabeza y el ‘uello. Siesta regién se curva hacia delante tanto de pie e0- mo en posicién sentada, se produce como consecuencia ‘una modificacién compensatoria en la posicién del cuello y de la cabeza, Sila cabeza tuviera que permanecer en una posicién fija y elcuello manteniendo su curvatura anterior normal, cuan- {do la regiGn superior de la espalda se derrumba o cae hacia ‘delante, la cabeza tendria que ser inclinada hacia el frente y abajo. Pero “los ojos tienden a buscar el nivel ocular”, por lo {que la cabeza se elevaria realizando una extensién de la co- Jumna cervical. En la extensiGn normal de la columna cervi- cal se produce una aproximacién del oocipital y la séptima vértebra cervical. Cuando la cabeza se eleva para alcanzar el nivel ocular, se reduce notablemente la distancia entre el oc- pital y esta vertebra, Respecto a la separacién entre los dos puntos de referencia del alineamiento ideal, la diferencia en- ‘re ambas posiciones puede ser de 5 a 8.cm, En la posicién adclantada dela cabeza, los extensores del ‘uello se mantienen en posiciGn de acortamiento, desarro- Tlando gran potencia, pudiendo producirse un acortamiento ‘compensatorio de dichos misculos si el individuo presenta este habito postural. Los flexores vertebrales cervicales ante- riores se encuentran en posicién elongada, y en las pruebas de potencia muscular suelen presentar debilidad 0 atrofia, (Véanse figuras inferiores y radiografis de las pigs. 66 y 91.) Columna dorsal En el alineamiento ideal, la columna dorsal se curva ligeramente en direccién posterior. Asi como las posi- Alineamiento correcto de Ja columna cervical ciones de la cabeza y el cuello estén influidas porla sicién de 1a columna dorsal, del mismo modo la col na dorsal es afectada por las posiciones de la regi) ferior de la espalda y de la pelvis. Sila pelvis y colum lumbar se encuentran bien alineadas, la columna: es capaz de adoptar también una postura adea Cuando un individuo con flexibiliad normal adq tuna posicién lordética en la regién inferior de les (es decir, incrementa la curvatura anterior), 1a colin dorsal tiende a enderezarse, disminuyendo su cu posterior normal. Por el contrario, los habitos po les y actividades repetitivas pueden originar una ps ra de lordosis-cifosis, en Ia que ambas tratan de a pensarse entre sf. En la posicién de espalda arqu desviada, el incremento de la curvatura posteriord columna dorsal compensa la desviacion de la pelvis: Articulacién del hombre y cintura escapular En el alineamiento ideal de la articulacién deh bro, la linea de referencia que se observa en I i lateral atraviesa el punto medio de la articulaciéa. a posicién del brazo y de la articulacion cel hombyo pendera de la posicién del oméplato. Cuando ell miento es correcto, el oméplato se sitia recto ade la regién dorsal de la espalda, aproximadamente la segunda y la séptima vértebras dorsales y separa tas mismas ‘nas 4 pulgadas (miso menos, sexi ‘mano de cada individuo). Las posiciones incorre ‘oméplatoafectan negativamente ala posicion del culacion del hombro y, a su vez, el alineamientol rrecto del hombro predispone a la apariciGn dele y dolor erénico. En Ia pagina siguiente se muestra la postura de neamiento ideal. Los r6tulos indican las estructu queléticas que coinciden con la linea de referencia ‘comparacién, al lado de la figura se ha dispuestoun tografia que muestra un sujeto cuyo alineamiento tural se aproxima al esténdar. En el dibujo de la postura estdindar, el autor hal do de presentar una pelvis intermedia entre la m na y la femenina, mostrando también el perfil ma Ia forma y longitud del sacro y céecix, asi como ded ediciones Extensién de la cervicalen| a ‘recta, con arqueamid