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ANEXO 01

SOLICITO: Inscripcin al Proceso de Seleccin de


Personal Contratacin Administrativa
de Servicios
SEOR:
PRESIDENTE DE LA COMISION PARA LA SELECCIN DE PERSONAL
GOBIERNO REGIONAL PUNO
Yo,

....

Identificado

(a)

con

con

DNI

domicilio

N
en

..
.., ante usted digo:
Que habindome enterado de la Convocatoria Publica Proceso N .. 2014GR.PUNO/CSP del Gobierno Regional de Puno, solicito se me inscriba como
postulante a la posicin vacante numero del cargo / puesto de:
.., de la Unidad Organica:
....
Cumpliendo con los requisitos solicitados en el Perfil de la posicin a la cual
postulo,

presento

los

documentos

requeridos

para

la

evaluacin

correspondiente.
Adjunto:
1.

2.
3.
4.
5.

6.

Ficha de postulante (anexo 02)


Declaracin Jurada para Bonificacin (anexo 03)
Declaracin Jurada de Incompatibilidad, Nepotismo y otros (anexo 04)
2 Copias simples del DNI.
Certificacin del Registro nico del Contribuyente (RUC) emitido por la SUNAT.
Curriculum vitae documentado debidamente firmado y foliado.

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir mi solicitud.
Puno, ... de .. del 2014

Firma del solicitante .............................

DNI N ..
ANEXO 02

FICHA DE POSTULACION
Numero del
Proceso:
Cargo al que
postula:

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin


Jurada, para lo cual el Gobierno Regional de Puno, tomar en cuenta la informacin en
ella consignada. Si el postulante omite u oculta informacin y/o consigna informacin
falsa ser excluido del proceso de seleccin.
DATOS PERSONALES

1.

APELLIDO PATERNO

EDAD

ESTADO CIVIL

APELLIDO MATERNO

LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO /
PROVINCIA

SEXO
F

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DISTRITO

(DA)

(MES)

(AO)

DOCUMENTOS
M

N DNI

N RUC

N BREVETE

DOMICILIO ACTUAL
DIRECCIN

FIJO

N/ LT/MZ

DPTO.

PROVINCIA

DISTRITO

TELFONOS / CORREO ELECTRONICO


CELULAR
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

2.

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

TIPO
FORMACION

NIVEL ACADMICO
ALCANZADO (*)

AO DE
INICIO

AO DE
TERMINO

ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO

CENTRO DE
ESTUDIOS

UNIVERSITAR
IA
TECNICA
SECUNDARIA

(*) Ver tabla segn anexo adjunto

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO

TERCIO SUPERIOR

QUINTO SUPERIOR

OTROS (detalle)

NRO. COLEGIATURA

CONDICIN
A LA FECHA (1)

UNIVERSITARIA
TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA


COLEGIO PROFESIONAL

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados,


Especializaciones u otros)
DESCRIPCIN

3.
CAPACITACIN
convocatoria.
INICIO
(dd/mm/aa)

FIN
(dd/mm/aa)

INSTITUCIN CERTIFICADORA

FECHA
CERTIFICACIN
(MES) / (AO)

OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la

HORAS
LECTIVAS

CURSO/EVENTO

ENTIDAD

4.
CONOCIMIENTOS
convocatoria

ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la


CONOCIMIENTO

1.
2.
3.
5.
CONOCIMIENTOS
convocatoria

INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la

CONOCIMIENTOS

BASICO

INTERMEDI
O

AVANZADO

1.
2.
6.
IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel
mximo alcanzado)
IDIOMA

BASICO

INTERMEDI
O

AVANZADO

1.
2.

7.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Cargo:
Funciones:

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
/
Fin: (mes y ao):
/

/
/

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Cargo:
Funciones:

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
/
Fin: (mes y ao):
/

/
/

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Tiempo de servicios:

Cargo:

Inicio: (mes y ao):


/
Fin: (mes y ao):
/

Funciones:

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.


DATOS ADICIONALES:
Tiene familiares directos* dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo
de Afinidad trabajando en el Gobierno Regional de Puno?
SI (
NO (

) Seale nombre y parentesco


)

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos
de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios


morosos, de acuerdo a la Ley N 28970?
( ) NO
( ) SI

Suscribo el presente Declaracin Jurada, en seal de conformidad con los datos


consignados.

Fecha

FIRMA
DNI. N .

/
/

ANEXO 03
DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION

Yo,
..
identificado (a) con D.N.I. N .., mayor de edad, de estado civil
, de profesin ., a efectos de cumplir
con los requisitos de elegibilidad para desempearme como en
, manifiesto con carcter de DECLARACION JURADA lo siguiente:
BONIFICACION POR DISCAPACIDAD
(Marque con una X la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD
Usted es una persona con discapacidad con lo establecido
en la Ley N 27050, Ley General de la persona con
Discapacidad,
y
cuenta
con
la
acreditacin
correspondiente de discapacidad emitida por el CONADIS.

SI

NO

BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS


(Marque con una X la respuesta)
PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADAS

SI

NO

Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas,


de conformidad de lo establecido en la Resolucin de
Presidencial
Ejecutiva
N
61-2010-SERVIR/PE,
que
establece criterios para asignar una bonificacin en
concursos para puestos de trabajo en la Administracin
Pblica en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas
Armadas, y cuenta con el documento oficinal emitido por
la autoridad competente acreditando su condicin de
licenciado.

Puno , de . del
2014

FIRMA
DNI N .....

ANEXO 04
DECLARACION JURADA
Yo,...
identificado (a) con D.N.I. N .. y con domicilio en ..
DECLARO BAJO JURAMENTO LO
SIGUIENTE:
INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de
Contratacin Administrativa de Servicios, ni estar dentro de las prohibiciones e
incompatibilidades sealadas en el artculo 4 del Reglamento del Decreto
Legislativo N 1057 y el Decreto Supremo N 019-02-PCM (1) .
NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad y por razn de matrimonio con los funcionarios de direccin
y/o personal de confianza del Gobierno Regional Puno, que gozan de la
facultad de nombramiento y contratacin de personal, o tengan injerencia
directa o indirecta en el proceso de seleccin.

La presente Declaracin Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento


dentro del marco de la Ley N 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 021-2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo N 034-2005PCM.
ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES
No tener antecedentes penales ni policiales
REGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente rgimen de pensiones:
Sistema Nacional de Pensiones

Sistema Privado de Pensiones

Integra
Pro Futuro

Habitat
CUSPP N ..
Prima

Nota:
(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos, as como de las personas que
presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

Puno , de . del
2014

FIRMA
DNI N ....

Anexo de Tablas
Nivel Educativo
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)


INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)
COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR