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ANESTESIA REGIONAL EN CIRUGA AMBULATORIA


CRITERIOS DE ALTA TRAS BLOQUEO NERVIOSO PERIFRICO
EN CIRUGA AMBULATORIA
S. Lpez lvarez, P. Diguez Garca
Unidad de ciruga sin ingreso.
H. Abente y Lago. CHU Juan Canalejo. A Corua

INTRODUCCIN
Entre un 30-60% de todos los procedimientos quirrgicos que se realizan en nuestro pas, se
llevan a cabo en rgimen ambulatorio. Durante los ltimos aos se ha incrementado de manera
constante la frecuencia, diversidad y complejidad de los mismos. Adems, las tcnicas de anestesia-analgesia regionales son cada vez ms habituales debido a su gran aceptacin por parte
del cirujano y de los pacientes. El xito de estas tcnicas radica en la capacidad del anestesilogo de realizarlas, pues los buenos resultados anestsico-analgsicos y la baja incidencia de complicaciones estn en relacin directa con la formacin y experiencia del anestesilogo.
Actualmente los Bloqueos Nerviosos Perifricos (BNP) solos o asociados a sedacin o anestesia general son de eleccin en ciruga ambulatoria de cuello, extremidades y tronco1,2. Su auge
se debe a las mejoras producidas en las agujas, la neuroestimulacin y sobre todo a la introduccin en la prctica clnica de la ecografa como herramienta para visualizar las estructuras nerviosas, guiar las agujas y ver la distribucin del anestsico local3,4. Debido a la incorporacin de
procedimientos muy dolorosos, los anestesilogos ya no slo realizamos bloqueos a dosis
nica de plexos o nervios perifricos, sino que durante los ltimos aos las tcnicas con catter para administracin continua de analgesia son habituales en muchas unidades de ciruga
sin ingreso5,6.
Muchos profesionales sanitarios (cirujanos, anestesilogos, enfermeras) pensarn que son
demasiados cambios durante un periodo corto de tiempo, pero son necesarios si nuestro objetivo es la eficiencia, proporcionndole al paciente y su familia, una asistencia de calidad, segura y con el mayor confort perioperatorio posible.

RECUPERACIN POSTANESTSICA
El periodo de recuperacin tras la anestesia es fundamental para un control eficiente (rpido, seguro y con elevada satisfaccin de paciente y familiares) y econmicamente rentable
(determina ms del 35% de los costes totales) de una unidad de ciruga ambulatoria.
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Es un proceso continuo que dura varios das y que consta de tres fases bien diferenciadas,
que van desde el final de la intervencin quirrgica hasta la recuperacin completa, entendiendo como esta ltima la situacin en la que el paciente vuelve a su estado fisiolgico preoperatorio.
Fase I: recuperacin temprana que comprende el despertar y la recuperacin de las funciones fisiolgicas bsicas. Se desarrolla en la Unidad de Recuperacin Postanestsica
(URPA). Para decidir si el paciente puede pasar a la denominada sala de readaptacin al
medio, se utilizan diferentes criterios segn el tipo de unidad.
Fase II: recuperacin intermedia que comprende la reanudacin de las actividades cotidianas de su vida y es capaz de volver a casa con seguridad. Trascurre en la sala de readaptacin al medio o sala de deambulacin.
Fase III: recuperacin tarda, es la reanudacin de sus actividades normales, incluida la
recuperacin psicolgica. El paciente est en su domicilio.
Conocer los factores que influyen en el tiempo transcurrido desde la salida de quirfano
hasta el alta de la Unidad es fundamental para poder establecer planes de mejora. El factor ms
determinante es la tcnica anestsica7. Los pacientes que reciben BNP para la intervencin quirrgica, frente a los que reciben bloqueos centrales o anestesia general, reciben antes el alta
debido a que es posible evitar el paso por la URPA (recuperacin rpida o fast-track).
Apfelbaum8 demostr que con la recuperacin rpida exista un ahorro de costes significativos
sin comprometer la evolucin de los pacientes. No hay datos que apoyen un aumento del
nmero de complicaciones a consecuencia de la utilizacin de vas rpidas y los niveles de
seguridad son adecuados cuando se dispone de una unidad bien estructurada. Asimismo, las
tres causas mdicas que retrasan el alta de la URPA (dolor postoperatorio, NVPO y sedacin)
habitualmente no se van a presentar en pacientes con BNP.
El principal motivo de retraso en el alta domiciliaria (fase II) son causas organizativas (espera por la persona responsable de acompaar al paciente a su domicilio). La enfermera que
atiende a los pacientes durante esta fase es el segundo factor ms importante de retraso segn
el estudio de Pavlin7, quien observ que en la mayor parte de los casos las enfermeras posean
una gran capacidad para facilitar el alta.

CRITERIOS DE ALTA
Tradicionalmente existan criterios de tiempo en cada una de las diferentes fases de recuperacin. Actualmente el alta est guiada segn el paciente vaya cumpliendo unos criterios mnimos relacionados con funciones especficas. Estos criterios de alta son independientes del tipo
de anestesia empleada (anestesia general, bloqueo central, sedacin, BNP) y existen discrepancias importantes entre las diferentes escalas existentes.
Aldrete9, en el ao 1970, describe unos criterios de recuperacin postanestsica, que son revisados y modificados en el ao 1995 (tabla 1 y 2), siendo los ms utilizados para el alta de la URPA
en ciruga ambulatoria. Esta escala es poco til para valorar los procedimientos de recuperacin
rpida, por ello muchas unidades introdujeron la escala de White y Song10 (tabla 3), que es similar
a la escala de Aldrete clsica, excepto que incluye criterios de dolor y nauseas y vmitos postope-

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Tabla 1
ESCALA ALDRETE

ACTIVIDAD
Capacidad para mover las cuatro extremidades voluntariamente o a requerimiento
Capacidad para mover las dos extremidades voluntariamente o a requerimiento
Incapacidad para mover las extremidades voluntariamente o a requerimiento

PUNTOS
2
1
0

RESPIRACIN
Capacidad para inspirar aire profundamente y para toser libremente
Disnea o respiracin limitada
Apnea

2
1
0

CIRCULACIN
Presin arterial 20 % del nivel preanestsico
Presin arterial 20-49 % del nivel preanestsico
Presin arterial 50 % del nivel preanestsico

2
1
0

NIVEL DE CONCIENCIA
Plenamente consciente
Despierta a la llamada
Sin respuesta

2
1
0

SATURACIN OXIGENO*
Mantenimiento saturacin de O2 > 92 % con aire ambiente
Necesidad de administrar O2 para mantener la saturacin > 90 %
Saturacin de O2 < 90 % incluso con O2 suplementario

2
1
0

*En la escala original en vez de saturacin figuraba coloracin piel


Para dar de alta a un paciente de la URPA la puntuacin debe ser mnimo 9

ratorios.Todas estas escalas estn pensadas para el alta de la URPA, mientras que los criterios que
establece Chung11 en 1997 (tabla 4) se consideran ms idneos para el alta domiciliaria.
Referente a los criterios que incluyen estas escalas existe controversia. Por ejemplo, los datos
actuales nos indican que la exigencia de tolerancia y de comprobar una miccin a todos los
pacientes antes de recibir el alta, prolonga innecesariamente la recuperacin y puede incrementar los efectos adversos (mayor incidencia de NVPO). La experiencia clnica y los resultados
obtenidos de mltiples estudios han demostrado, que excepto en situaciones concretas (bloqueos centrales y ciruga de hernia inguinal, pacientes con antecedentes previos de retencin
urinaria,), los criterios de reanudacin de la ingesta oral y miccin, prolongan el alta sin reducir el riesgo de problemas posteriores.
Cuando utilizamos BNP con anestsicos locales de accin prolongada (prctica clnica muy
habitual en ciruga ambulatoria debido a las numerosas ventajas que conlleva) o la aplicacin

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Tabla 2
ESCALA DE RECUPERACIN POSTANESTSICA MODIFICADA (ALDRETE MODIFICADO)
ACTIVIDAD
Capacidad para mover las cuatro extremidades voluntariamente o a requerimiento
Capacidad para mover las dos extremidades voluntariamente o a requerimiento
Incapacidad para mover las extremidades voluntariamente o a requerimiento

PUNTOS
2
1
0

RESPIRACIN
Capacidad para inspirar aire profundamente y para toser libremente
Disnea, respiracin limitada o taquipnea
Apnea o necesidad de ventilacin mecnica

2
1
0

CIRCULACIN
Presin arterial 20 % del nivel preanestsico
Presin arterial 20-49 % del nivel preanestsico
Presin arterial 50 % del nivel preanestsico

2
1
0

NIVEL DE CONCIENCIA
Plenamente consciente
Despierta a la llamada
Sin respuesta

2
1
0

SATURACIN OXGENO
Mantenimiento saturacin de O2 > 92 % con aire ambiente
Necesidad de administrar O2 para mantener la saturacin > 90 %
Saturacin de O2 < 90 % incluso con O2 suplementario

2
1
0

APSITO QUIRRGICO
Seco y limpio
Un poco manchado de sangre pero no aumenta
La mancha de sangre va aumentando

2
1
0

DOLOR
Sin dolor
Dolor leve controlado con medicacin oral
Dolor intenso con necesidad de medicacin parenteral

2
1
0

DEAMBULACIN
Capacidad para ponerse en pie y caminar erguido
Sensacin de vrtigo en la bipedestacin
Mareos en decbito supino

2
1
0

AYUNO O ALIMENTACIN
Capacidad para beber lquidos
Nuseas
Nuseas y vmitos

2
1
0

MICCIN
El paciente ha realizado la miccin
Incapacidad para realizar la miccin, pero cmodo
Incapacidad de realizar la miccin, pero incomodo

2
1
0

Alta domiciliaria cuando al menos alcance una puntuacin de 18 puntos sobre 20.

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Tabla 3
ESCALA DE RECUPERACIN RPIDA DE WHITE Y SONG

NIVEL DE CONCIENCIA
Consciente y orientado
Despierta con una estimulacin mnima
Slo responde a estimulacin tctil

PUNTOS
2
1
0

ACTIVIDAD FSICA
Capacidad para mover las cuatro extremidades a requerimiento
Cierta debilidad en el movimiento de las extremidades
Incapacidad para mover voluntariamente las extremidades

2
1
0

ESTABILIDAD HEMODINMICA
Presin arterial < 15 % de la PAM inicial
Presin arterial 15-30 % de la PAM inicial
Presin arterial < 30 % de la PAM inicial

2
1
0

ESTABILIDAD RESPIRATORIA
Capacidad para inspirar aire profundamente
Taquipnea, con tos adecuada
Disnea con tos dbil

2
1
0

SATURACIN OXGENO*
Mantenimiento saturacin de O2 > 90 % con aire ambiente
Necesidad de administrar oxgeno suplementario (cnulas nasales)
Saturacin de O2 < 90 % con O2 suplementario

2
1
0

EVALUACIN DEL DOLOR DURANTE EL POSTOPERATORIO


Molestias leves o inexistentes
Dolor moderado o intenso controlado con analgsicos endovenosos
Dolor intenso persistente

2
1
0

SNTOMAS EMTICOS EN EL POSTOPERATORIO


Nuseas leves o inexistentes, sin vmitos activos
Vmitos o arcadas transitorios
Nuseas y vmitos moderados o intensos, de manera persistente

2
1
0

Es necesario una puntuacin mnima de 12 y que ninguna puntuacin sea inferior a 1.

de tcnica con catter para bloqueo continuo, los criterios que utilizan las escalas actuales son
poco operativos. No contemplan el aspecto ms importante que es la informacin al paciente
y a su acompaante, acerca de los cuidados especiales para prevenir las lesiones accidentales
por disminucin de la sensibilidad.

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Tabla 4
MODIFIEL POSATANESTHESIA DISCHARGE SCORING SYSTEM (PADSS)

CONSTANTES VITALES
Presin arterial y frecuencia del pulso en un 20 % del valor preoperatorio
Presin arterial y frecuencia del pulso en un 20-40 % del valor preoperatorio
Presin arterial y frecuencia del pulso en un > 40 % del valor preoperatorio

PUNTOS
2
1
0

NIVEL DE ACTIVIDAD
Marcha constante sin mareos
Requiere ayuda
Incapacidad para caminar

2
1
0

NUSEAS Y VMITOS
Mnimas, tratamiento adecuado con la medicacin oral
Moderadas, tratamiento adecuado con la medicacin intramuscular
Intensas, sin respuesta al tratamiento repetido

2
1
0

HEMORRAGIA QUIRRGICA
Mnima
Moderada
Intensa

2
1
0

DOLOR
Mnimo
Moderado
Severo o intenso

2
1
0

Los pacientes con una puntuacin de 9 se consideran idneos para el alta a domicilio.

No existen estudios que describan cul es la actitud para el alta domiciliaria de los anestesilogos de nuestro pas ante BNP con anestsicos locales de larga duracin. En una encuesta
realizada por Klein y col12 a 1078 anestesilogos americanos miembros de la SAMBA (Society
for Ambulatory Anesthesia), se encontr que el 85% aceptaban el alta hospitalaria a pacientes
sometidos a bloqueos con anestsicos locales de larga duracin, si se haban realizado en la
extremidad superior y no en la extremidad inferior. Asimismo, realiz un seguimiento de 2382
BNP, (una parte importante de bloqueos sobre miembro inferior, 662 bloqueos citicos y 263
bloqueos femorales) realizados con ropivacana 0.5% en rgimen ambulatorio, registrndose
tan solo un caso de una cada accidental5. Los autores consideran que es posible el alta hospitalaria de forma precoz y segura en pacientes intervenidos en rgimen ambulatorio bajo BNP
perifricos con anestsicos locales de larga duracin. Consideran que la regresin completa del
bloqueo no debe ser un criterio para el alta hospitalaria del paciente, opinin que nosotros
compartimos.

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A la hora de hablar de criterios de alta en pacientes con BNP hay que tener presente que
ciertos aspectos de estas escalas (nivel de conciencia, tolerancia, miccin,) carecen de sentido. Los pacientes que presentan una analgesia postoperatoria prolongada es evidente que el
comienzo del dolor se va producir en su domicilio, una vez se produzca la reversin del bloqueo
sensitivo. Consecuencia de ese bloqueo hay una alteracin de la sensibilidad, lo que implica la
necesidad de aportar una informacin detallada sobre las precauciones a tener en cuenta. Las
ventajas superan ampliamente las desventajas. Con los datos disponibles podemos afirmar que
dar de alta a un paciente con la sensibilidad alterada no aumenta la incidencia de complicaciones.
Los estudios que examinan la seguridad de los pacientes que son dados de alta a su domicilio con cierto grado de insensibilidad de la extremidad intervenida demuestran la seguridad de
esta prctica12-14,de igual modo que tambin avalan la seguridad de mantener la analgesia domiciliaria mediante la administracin de anestsicos locales con dispositivos elastomricos15-18.
En opinin de los autores, lo ms importante cuando realizamos procedimientos quirrgicos
ambulatorios mediante BNP es la informacin y educacin del paciente19. Debemos individualizar
cada caso, en funcin de las caractersticas del paciente y el tipo de ciruga, as como tener muy
presente la localizacin del territorio nervioso que vamos a bloquear (no es lo mismo los BNP
que se realizan sobre miembro superior que los del miembro inferior). Si el proceso de informacin y educacin funciona, la realizacin de vas rpidas (evitar la URPA) va ser posible y estamos en condiciones de modificar los criterios de alta existentes actualmente en la mayora de
las unidades de ciruga ambulatoria para el alta desde el quirfano a la sala de readaptacin al
medio.
Nosotros proponemos unos nuevos criterios (tabla 5), porque nuestra experiencia durante
aos nos ha demostrado la seguridad del alta sin reversin completa del BNP y un alto grado
de satisfaccin de los pacientes debido a los beneficios que stos aportan en el control del
dolor agudo postoperatorio (datos concordantes con el estudio de Klein y col5). Sin embargo,
existen unos criterios generales previos que deben cumplir todos los pacientes que son intervenidos
en ciruga ambulatoria, que son el fundamento del xito de esta modalidad asistencial. Slo cuando se cumplen esos criterios generales previos estamos en condiciones de aplicar los criterios
que proponemos para el alta de un paciente con BNP. Los criterios generales previos son:
1. Persona responsable que acompae al paciente a su domicilio y lo atienda durante las
primeras 24 horas.
2. El paciente debe disponer de telfono de contacto (fijo/mvil) para acceder a una
asistencia telefnica (las 24 horas del da) y poder consultar dudas o problemas relacionadas con el procedimiento quirrgico o con la infusin continua de analgsicos.
3. Paciente y acompaante deben recibir informacin por escrito y de forma oral, con
recomendaciones acerca del seguimiento postoperatorio, actividades que debe evitar
(conducir vehculos) e instrucciones acerca de las medidas a tomar en caso de complicaciones.
En resumen, pensamos que los nuevos criterios propuestos abordan los aspectos fundamentales del alta domiciliaria y eliminan criterios innecesarios en ciruga ambulatoria tras la
realizacin de un BNP o cuando un paciente es portador de un sistema domiciliario de analgesia continua, y aumentan la seguridad y confianza del paciente en los programas de ciruga sin
ingreso.

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Tabla 5
NUEVOS CRITERIOS DE ALTA TRAS BLOQUEO NERVIOSO PERIFRICO

ESTABILIDAD HEMODINMICA
Constantes vitales estables y congruentes con la edad y los valores preoperatorios
Constantes vitales (PA y FC) en un 20-40 % del valor preoperatorio
Constantes vitales (PA y FC) desviadas mas de un 40 % del valor preoperatorio
SANGRADO QUIRRGICO a
Apsito seco. Sangrado por drenaje escaso, congruente con lo esperado
Apsito manchado de sangre que no aumenta. Sangrado por el drenaje inferior a 250 ml
La sangre que va aumentando en los apsitos. Sangrado por drenaje superior a 250 ml y mayor
de lo esperado para dicho procedimiento
DEAMBULACIN b
Ninguna limitacin para caminar derivada de la ciruga o anestesia
Limitaciones para deambular como consecuencia de la ciruga o BNP
(no de la sedacin), pero es capaz de caminar con el apoyo de muletas.
Incapacidad para caminar como consecuencia de la anestesia

PUNTOS
2
1
0

2
1
0

2
1
0

INFORMACIN Y EDUCACIN
Dar informacin precisa (oral y escrita) sobre los sntomas relacionados con el bloqueo,
su duracin y necesidades de cuidados hasta la restauracin de la sensibilidad
del miembro y asegurarse de la comprensin correcta de esta informacin.
Informacin oral precisa por parte del anestesilogo y enfermera, aceptable
compresin por parte del paciente, pero informacin escrita deficiente
Ausencia de informacin y educacin sobre BNP

1
0

ESTADO ALERTA. GRADO SEDACIN


Ausencia de alteraciones de la conciencia
Mnimas alteraciones de la consciencia, sin alteracin de la realizacin de actividades
Incapacidad para realizar las actividades demandadas

2
1
0

COMPLICACIONES DURANTE LA REALIZACIN DE LA TCNICA ANESTSICA Y/O QUIRRGICA


Ninguna complicacin en la realizacin de la tcnica anestsica/procedimiento quirrgico
Complicacin aceptable, sin previsin de secuelas. Puede retrasar el alta domiciliaria
Complicacin anestsica o quirrgica que comprometa el periodo postoperatorio

2
1
0

a
No slo es necesario valorar apsitos, sino tambin los drenajes. Actualmente pacientes con drenajes quirrgicos son incluidos en programas de ciruga ambulatoria.
b
No es obligada la deambulacin del paciente cuando se interviene de una extremidad inferior, pero s que tenga capacidad
de caminar ayudado de muletas.

Los pacientes con una puntuacin igual o superior a 11 se consideran idneos para el alta a su domicilio tras la realizacin de
un bloqueo nervioso perifrico en ciruga ambulatoria.

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