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Trastornos mentales de la

infancia y la adolescencia
J.L. Pedreira Massa
Hospital Universitario Prncipe de
Asturias
Alcal de Henares

Atencin a la salud mental de


infancia y adolescencia
Promocin

Prevenir

Prevencin Primaria

Prevencin
Secundaria

Vooy!

Prohibido baarse

Socorr
o!

Informacin

Tratamiento

La
intervencin

Educar

Vigilancia

Ensear

Recursos

?
*Coordinacin
* Profesionales

Problema

Prevencin
Terciaria

Sostn/apoyo
Rehabilitacin

Caractersticas generales
Los procesos clnicos son similares, se modifica la
forma de expresin
Las diferentes etapas del desarrollo conforman las
formas clnicas y los sntomas y signos de cada
proceso
Caractersticas principales:
La plasticidad del psiquismo infantil
La mutabilidad de los procesos de presentacin clnica
La multifactorialidad en la etiologa de las formas
clnicas

Rasgos del enfermar mental en


infancia
Co-causalidad
Inespecificidad sintomatolgica y organizacin en
estructuras psicopatolgicas
Capacidad autorregulacin, reversibilidad y
mutabilidad
Psicopatologa cronodependiente
Individualidad
Co-morbilidad/multiaxialidad
Psicopatoplastia de contexto
Multimodalidad en intervencin teraputica
Fuente:

J.L. Pedreira & F. Menndez Osorio (1981 y 1991)


J. Rodrguez-Sacristn (1998)

Proceso comprensivo en
psicopatologa del desarrollo
Vulnerabilidad: Psicobiolgico
Temperamento
Conductas apego

Proceso en
desarrollo

Desarrollo en
expresin proceso
Riesgo: Psicosocial
Proceso vinculacin
AVE
Psicopatologa (personal y familiar)

Procedimientos para evaluacin


multiaxial en psicopatologa infancia
Eje I
Informes de los
padres

Eje II
Informes
profesores

Eje III
Evaluacin
cognitiva

Eje IV
Evaluacin
fsica

Eje V
Evaluacin directa
ni@

Cuestionarios
estndar
Historia
desarrollo
Entrevista
padres

Cuestionarios Test
Talla y peso Observacin
habilidades
directa
Historia
Examen
escolar
mdico
Test
Entrevista ni@
realizaciones Examen
Entrevista
Cuestionarios
prxicas
profesores
neurolgico
autoadministrado
s adolescentes
Test motores
Test lenguaje
Fuente: Achenbach (1999)

Fuentes
potenciales
datos

Escalas
Ni@s

Escalas
padres

Screening
inicial

Entrevista
clnica

1 Alguna escala en

S
3

Escalas
profesores

rango clnico?

La desviacin
se confirma en
todos los
informantes?

2
no

4
Conclusin:
Diagnstico El problema
se corresponde con
diferencial
S
sndrome simple
p.e. agresividad
Conclusin:
Los problemas
6
Decisin
comprenden
taxonmica
mltiples
Sndromes o
usando datos
perfiles

cuantitativos de
multiinformantes
para decisiones
categoriales

Achenbach (1993)
(modificada)

no

Hay sndromes
parecidos
en todos los
informantes?
S

Conclusin:
Comportamientos
diferentes pueden ser
8 detectados por cambios
Sucesivos de contextos

no

Escalas
Pares y
sociales

Conclusin:
No evidencia de
Desviacin clnica.
Buscar otros items,
p.e. Conducta
suicida

El comportamiento 7
difiere mucho en la
actualidad en
diferentes contextos?
no
Conclusin:
Algunos informantes
pueden tener mayor
sensibilidad para la
9 deteccin de
cambios

Quin da ms?.... Es tico?


84-94%:
* Comorbilidad?
* Deficiente
capacidad de
discriminacin?
* Deficiencias
metodolgicas?

TCA: 1-2%
TC: 2-3%
T. Depresivos: 8-10%
Psicosis: 1%
TDAH: 5-7%
T.psicosom: 5-8%
T. Fobia social: 4-6%
T. Ansiedad: 20%
TOC: 0,7-2%
Adems:

tics: 7%
enuresis:15%
encopresis:5%
dis...:10%

Goldberg & Huxley, 1980


(adaptada infancia: Pedreira, 1996)
0,3%
0,3%
Ingresos
Ingresos
3%
3%

Conducta
Conductadecisin
decisin

Acuden
AcudenSMI-J
SMI-J
Conducta
Conductaderivacin
derivacin

11,5%
11,5%

Detectados
DetectadosAt.1
At.1

Accin
Accinpositiva
positiva
interconsulta
interconsulta

Conducta
Conductadiagnstica
diagnstica
23%
23%

Consulta
ConsultaAt.
At.Primaria
Primaria
Conducta
Conductaenfermar
enfermar

25-29%
25-29%

Comunidad
Comunidad

Deteccin/derivacin a SMI-J: Filtro 3 de la


Pirmide de Goldberg & Huxley
Autores/ao/pas

Tasa
prevalencia

Tasa de
derivacin(*)

Costello & al., 1988


USA

22%

3,8%

Goldberg & al., 1984


New York (USA)

5,21%
(1,4-11,9)

2,5%

Pedreira & Sardinero, 1996,


Asturias (Espaa)

30,2%

8%

Kelleher & cols., 2000,


Monroe (USA)

1979: 7.6%
996: 26.4%

1979: 3.5%
1996: 6.9%

(*)
(*)Slo
Sloelel50%
50%de
delos
lostrabajos
trabajosepidemiolgicos
epidemiolgicosen
enAtencin
AtencinPrimaria
Primariareflejan
reflejanlalatasa
tasade
dederivacin
derivacinaaSMI-J
SMI-J

Trastornos identificados: Estudio


Monroe 1979 y 1996
Trastorno

Pediatras 1979

Pediatras 1996

Reacciones adaptacin

2.3%

3.9%

TDAH

1.4%

7.6%

Retrasos especficos

1.5%

3.5%

Trast. comportamiento

1%

4.4%

Psicosis

Somatizaciones

0.1%

2.9%

Retraso mental

1.1%

0.2%

Trastornos emocionales

0.2%

2%

Otros

1.9%

Fuente:
Fuente:K.J.
K.J.Kelleher
Kelleher&&cols.
cols.(2000)
(2000)

Comparacin longitudinal de
problemas psicosociales
Estudio Monroe Estudio Monroe
Pediatras-1979 Pediatras-1996
N=9612
N=1387
Problemas
identificados

6.8%

16.1%

Pr. Severo

0.7%

1.3%

Pr. moderado

2.8%

7%

Counseling por
Pediatra

5.6%

7.1%

Psicofarmacologa

0.8%

6.3%

Fuente:
Fuente:k.j.
k.j.Kelleher
Kelleher&&cols.
cols.(2000)
(2000)

Psicopatologa del desarrollo/1


Edad

Problemas prevalentes

Neonatos y bebs

Problemas de
alimentacin, sueo y
llanto

Primera infancia (1-3


aos)

Actividad motora,
lenguaje, control
esfinteriano, rabietas

Preescolares (3-5 aos)

Miedos y fobias, hbitos


alterados, dificultades
en comida y sueo

Psicopatologa del desarrollo/2


Edad

Problemas prevalentes

Escolares (5-7 aos)

Ansiedad de separacin,
trastornos
generalizados del
desarrollo

7-8 aos

Trastornos especficos
del aprendizaje, TDAH

8-11 aos

Depresin, ansiedad

Psicopatologa del desarrollo/3


Edad
Preadolescencia y
adolescencia precoz

Problemas prevalentes

Adolescencia media y
tarda

Depresin, trastornos
bipolares, primeros brotes
esquizofrnicos, bulimia, abuso
de sustancias

Dificultades con los pares,


conflictos con figuras
parentales, depresin,
alteraciones de la identidad
sexual, conductas suicidas,
TCA, fobia social

Fuente: B. Lask, S. Taylor & K. Nunn: Practical Child Psychiatry. London: BMJ, 2003, pg. 6

Trastornos especficos del


desarrollo/1
Retraso mental:
Es un concepto mixto cuantitativo (CI < 70) y
cualitativo (dificultad adaptacin social y relacional)
Tipos:

Lmite: CI 70-89
Leve: CI 50-69
Moderado: CI 35-49
Grave: CI 20-34
Profundo: CI < 20

No es extrao la presencia de trastornos de


comportamiento asociados, ante la menor elaboracin
mental

Trastornos especficos del


desarrollo/2

Trastornos del lenguaje:

Se aplica a partir de los tres aos de edad, con preferencia el


nivel intelectual debe estar conservado y no existir lesiones
anatmicas demostrables
Tipos:
Trastornos de la pronunciacin (Dislalia, farfulleo)
Trastornos de expresin (disfasias del desarrollo expresivo)
Trastornos de la comprensin (disfasias del desarrollo comprensivo,
sordera verbal)
Afasia adquirida (sndrome de Landau-Kleffner)
Trastornos inespecficos del habla

El diagnstico diferencial fundamental se establece:


Retraso mental
Sordera/hipoacusia
Trastornos generalizados del desarrollo

Trastornos especficos del


desarrollo/3
Trastornos del aprendizaje:
Se aplica a partir de los 7-8 aos de edad, con preferencia el
nivel intelectual debe estar conservado, en ausencia de causa
orgnica que lo justifique
Tipos:

Trastornos de la lectura (Dislexia)


Trastornos de la ortografa (disortografa)
Trastornos del clculo (discalculia)
Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar
Trastornos inespecficos del aprendizaje

El diagnstico diferencial fundamental se establece:


Retraso mental
Cuadros psicopatolgicos ms graves

Trastornos especficos del


desarrollo/4
Trastornos del desarrollo psicomotor:
Se aplica para trastornos cuyo dato ms significativo es la
alteracin en la coordinacin de los movimientos, unido a
dificultades viso-espaciales y un cierto grado de dficit en la
resolucin de tareas cognitivas de tipo espacio, tiempo y
movimiento, siempre en ausencia de retraso mental y lesin
orgnica demostrable
Tipos:
Sndrome del nio torpe
Dispraxia del desarrollo

El diagnstico diferencial fundamental se establece:


Retraso mental
Cuadros psicopatolgicos ms graves

Tasas prevalencia TDAH en Espaa


Autor/ao

Origen muestra

Mtodo

Benjumea &
Mojarro (1992)
San Sebastin &
cols. (2003)
Pedreira
(1990)
GutirrezBengoechea; Cueto;
Pedreira (1992)

Poblacin general
escolar

Epidemiolgico en
doble fase
Epidemiolgico
descriptivo

Id.
Gmez-Beneyto;
Carrasco; Catal
(1995)
Pedreira; Sardinero
(1996)
Id.

Poblacin escolar

Tasa
4,7%
3-3,5%

Clnica SMI-J

RACP

1,5%

Poblacin general 611 aos consultada

Epidemiolgico en
doble fase

1,2% (+0,8)

Id. No consultada

Id.

3,2% (+1)

Poblacin general 10
aos

Epidemiolgico en
doble fase

8%

Atencin Primaria 611 aos

Epidemiolgico en
doble fase

5,1% (+0,4)

Id. Co-morbilidad

Id.

5,5%

Factores biolgicos
ambientales

Factores
genticos

Factores
psicosociales

TDAH
Factores
neuroanatmicos

Factores
neuroqumicos

Haciendo semiologa/1

Dficit atencin

Cuantitativo
vs.
cualitativo?
Dficit de comprensin
vs.
dficit de atencin?
Dficit cognitivo
vs.
dficit de atencin?

Dificultades con la persistencia del


esfuerzo o el sostenimiento de la atencin
respondiendo a tareas
Problemas frente a tareas con escaso
inters intrnseco o mnimas consecuencias
inmediatas
Dficit atencional o dficit en la inhibicin
frente a estmulos extraos?

INATENCIN

Haciendo semiologa/2

Impulsividad

Cuantitativo
vs.
cualitativo?
Accin primaria
vs.
reaccin a estmulo?
Impulsividad
vs.
agresividad?

Incapacidad para inhibir conductas en


respuesta a demandas coyunturales
Dficit para retrasar la respuesta, diferir la
gratificacin o inhibir las respuestas
prepotentes
Fracaso ante la evaluacin de las consecuencias
negativas asociadas a ciertas conductas:
riesgos innecesarios

IMPULSIVIDAD

Haciendo semiologa/3

Hiperactividad

Cuantitativo
vs.
cualitativo?
Inquietud/nerviosismo
vs.
hiperactividad?
Agitacin
vs.
hiperactividad?

Incapacidad para autorregular o inhibir


ciertas conductas
Inquietud innecesaria para la tarea
propuesta

HIPERACTIVIDAD

Reactividad en infancia segn


etapa del desarrollo
Depende del desarrollo y precisin del lenguaje y
del contexto socio-cultura
l etapa prelingstica: reactividad psicomotora y
corporal
2 etapa lenguaje de desarrollo incipiente:
Permanece el lenguaje corporal y aparece la
descarga comportamental
3 etapa el lenguaje est desarrollado: aparece el
reconocimiento emocional

Mala respuesta acadmica


Dificultades en el aprendizaje
Discrepancias capacidad-rendimiento
Problemas en el desarrollo del lenguaje expresivo
Mayor control externo de la conducta
Retraso en el desarrollo del lenguaje interno
Dficits en la planificacin de conductas
Desorganizacin en el tiempo
Pobre coordinacin motora
Dificultades en la autorregulacin y motivacin
NO OLVIDAR: TODOS ESTOS DATOS SON COMUNES
A LOS TRASTORNOS MENTALES EN INFANCIA Y
ADOLESCENCIA EN GENERAL

PROBLEMAS ASOCIADOS

Uso diagnstico de las escalas de


evaluacin

Recogen signos sntomas


Se basan en criterios categoriales preestablecidos
No deben sustituir a la observacin clnica
Son pruebas complementarias, no son diagnsticas
de forma directa
Ms valor cuando se recogen los datos en la
entrevista clnica y se rellenan al terminar la
entrevista por personal clnico entrenado
Las ms utilizadas: La serie de Conner y la de
Taylor

Comorbilidad en TDAH
Trastornos de ansiedad:
Ensombrece resultado de tratamiento
Incrementa los sntomas y los mantiene

Trastornos depresivos:
Disforia vs. hiperactividad
Causa vs. efecto

Trastornos del comportamiento:


TDAH como precursor de los TC (?)

Continuidad vs. discontinuidad


Continuidad isotpica:
TDAH en otras etapas de la vida: Nuevas
publicaciones en esta lnea

Continuidad heterotpica:

TC
T. personalidad antisocial
Trastorno oposicionista desafiante
Abuso de sustancias (alcohol y drogas)

TRASTORNOS DISOCIALES/ DESAFIANTES


OPOSICIONISTAS
DIFERENCIAR:
SOBREACTIVIDAD: exceso cantidad de
movimiento.
HIPERACTIVIDAD:Mov.
Desorganizado,
catico+dficit
de atencin.
HIPERCINESIA: Hiperactividad + otros
sntomas,etiopatognia comn,
pronostico,

Diagnstico diferencial

Retraso Mental: Sobre todo con CI lmite


Lmites educativos insuficientes
Abuso moral por pares (Bullying)
Retrasos especficos del desarrollo
Trastornos del comportamiento infantil
Trastornos del humor (disforia)
(Pre-)Psicosis infantil
Afecciones neurolgicas y psicomotoras
Trastornos emocionales menores
TVI
Sntomas psicolgicos en procesos somticos

Fuente:
Fuente:Ph.
Ph.Baker
Baker(1986)
(1986)
(modificada
y
ampliada)
(modificada y ampliada)

La encopresis en la
infancia
Origen somtico

Retentiva

Primaria
Origen emocional

Continua
No retentiva
Regresiva
No continua

Agresiva

Secundaria

Fuente:
Fuente:C.
C.Climent
Climent(1984)
(1984)
(modificada)
(modificada)

Diagnstico de
encopresis en infancia

Ensuciarse repetidamente en el curso de un mes


con una edad superior a los 4-5 aos
Descartar
Descartar

Anomala fsica o
enfermedad subyacente

S
S

Tratamiento pertinente
de afeccin bsica

No
No

Alteracin psiquitrica
(p.e. RM, TDAH, psicosis)
Encopresis

No
No

S
S

Pautas correspondientes
de tratamiento
del trastorno psiquitrico

Encopresis
CBCL,
CBCL,Item
Item66

Poblacin general 6-11a.

Atencin primaria peditrica

12

25

10

20

15

10

0
Nios(112)

0
6a. 7a. 8a. 9a. 10a. 11a.

Nios(157)
Nias(134)

Nias(122)

Fuente:
Fuente:C.
C.Climent
Climent
(1984)
(1984)(modificada)
(modificada)

Abordaje de la
encopresis en infancia/1

1 medida
Consejos generales
- Ayudar a las figuras parentales a comprender que
otr@s ni@s tienen problemas similares
- Comunicar comprensin por tener situacin difcil
2 medida
Intervencin con el ni@
-Ayudar al ni@ a darse cuenta que el estar manchad@
es un problema que puede solventarse
- Aliviar la culpa si, a pesar de todo, se mancha

Abordaje de la
encopresis en infancia/2

Fuente:
Fuente:C.
C.Climent
Climent
(1984)
(1984)(modificada)
(modificada)

3 medida
Intervencin con figuras parentales
- Ayudar a abordar y superar frustracin, angustia y culpa
- Estar manchad@ no es algo intencional (habitualmente)
- Explicar que conductas punitivas no ayudan a superarlo
- Aportar nuevos mtodos higinicos y su entrenamiento
- Valorar existencia de conflictos e impacto (5 medida)

4 medida
Usar refuerzos
- Otorgar privilegio especial (no desproporcionado)
por defecacin en lugares apropiados
- Dar al ni@ pequeas responsabilidades para cuidarse
y limpiarse, si aparece manchado

Fuente:
Fuente:C.
C.Climent
Climent
(1984)
(1984)(modificada)
(modificada)

Abordaje de la
encopresis en infancia/3

5 medida
Derivar a Salud Mental Infanto-juvenil
- Sin mejora tras 4-6 semanas desde inicio
medidas precedentes
-La encopresis pasa a ser voluntaria:
El ni@ se ensucia para provocar a las figuras parentales
Presencia de conflictos familiares
Dificultades relacionales

Diferenciar megacolon congnito


y funcional
Caractersticas

Megacolon funcional

Megacolon congnito

Aparicin

Trascurso primeros aos

Primeras semanas

Entrenamiento

Precoz y riguroso

No es significativo

Signos y sntomas

-Clicos abdominales
-Evita usar inodoro

Intenta usar inodoro

Evacuacin involuntaria

-Moderada
-Episodios encoprticos

Masivas/ 8-10 das

Evolucin

Benigna somticamente

Posible sndrome
oclusivo

Palpacin rectal

Lleno

Vaco

Radiologa

Dilatacin uniforme

Visualizacin
segmento hipoplsico
e hipotnico

Estreimiento
CBCL,
CBCL,Item
Item49
49

Poblacin general 6-11a.

Atencin primaria peditrica

40

60

35

50

30

40

25

30

20

20

15

10

10

Nios(112)

0
6a. 7a. 8a. 9a. 10a. 11a.

Nios(157)
Nias(134)

Nias(122)

La enuresis en la infancia
Por la causa

Orgnicas
Psquicas

Regresiva
Madurativa
Relacional

Por la aparicin

Primaria
Secundaria
Diurna

Por la presentacin

Nocturna
Mixta

Fuente:
Fuente:C.
C.Climent
Climent(1984)
(1984)
(modificada
(modificadayyampliada)
ampliada)

Diagnstico de enuresis
en infancia

Ni@ mojado involuntariamente ms de 5 veces en los dos ltimos meses


con edad superior a 6aos; o en un nico mes en edades superiores
Descartar
Descartar

Anomala fsica o
enfermedad subyacente
No
No

S
S

Alteracin psiquitrica?
(p.e. RM, TDAH, psicosis)
No
No

Factores psicosociales?
(deficiente entrenamiento)

Tratamiento pertinente
de afeccin bsica

S
S

S
S

No
No

Pautas correspondientes
de tratamiento
del trastorno psiquitrico

Aportar consejos educativos,


como soporte y contencin

Enuresis

Abordaje clnico
adecuado

Enuresis diurna
CBCL,
CBCL,Item
Item107
107

Poblacin general 6-11a.

Atencin primaria peditrica

3,5

3
2,5

1,5

0,5

0
Nios(112)

0
6a. 7a. 8a. 9a. 10a. 11a.

Nios(157)
Nias(134)

Nias(122)

Enuresis nocturna
CBCL,
CBCL,Item
Item108
108

Poblacin general 6-11a.

Atencin primaria peditrica


30

25

25

20

20

15

15
10

10

0
Nios(112)

0
6a. 7a. 8a. 9a. 10a. 11a.

Nios(157)
Nias(134)

Nias(122)

Fuente:
Fuente:C.
C.Climent
Climent
(1984)
(1984)(modificada)
(modificada)

Abordaje de la enuresis
en infancia/1
1 medida

-Aportar contencin:
-Hacia ni@: estar mojado no es ser malo
-Hacia padres: proceso madurativo con ritmo diferente
-Reafirmar que no es conducta hostil ni es intencional
-Aliviar culpa cuando ni@ se sienta mojado
-NO castigar al ni@ cuando est mojado

Fuente:
Fuente:C.
C.Climent
Climent
(1984)
(1984)(modificada)
(modificada)

Abordaje de la enuresis
en infancia/2

2 medida
Sugerir aproximacin con sentido comn

- Limitar (nunca prohibir)ingesta lquidos antes de acostarse


(evitar culpabilizar)
- Invitar al ni@ (no obligar) a acudir al servicio antes de acostarse

3 medida
Entrenamiento funcionamiento vejiga
4 medida
NO utilizar psicofrmacos ni aparatos desensibilizantes
(p.e. Pi-p-stop o similares)
5 medida
-Anticipar posibles recadas breves asociadas al sobreesfuerzo
-Avisar de la progresividad en estar seco, se necesita tiempo

Abordaje de la enuresis
en infancia/3
6 medida
Derivar a Salud Mental Infanto-juvenil
- Deteccin psicopatologa infantil
- Empeoramiento relaciones parentales y/o hacia el ni@
- Fracaso medidas precedentes tras 4-8 semanas
- Inundacin del pediatra

Fuente:
Fuente:C.
C.Climent
Climent(1984)
(1984)(modificada
(modificadayyampliada)
ampliada)

Actitud teraputica en trastornos


esfinterianos en infancia/1

Anamnesis y exploracin fsica


Secuenciar los pasos de la dependencia a la
autonoma (tcnicas de consulta teraputica con
madre y ni@)
Orientaciones de mnimos en cuanto a cuidados,
hbitos alimenticios e higinicos
Evitar manipulaciones y re-re-re-exploraciones
(evitar enemas repetidos, re-pensar las mediciones
de presiones esfinterianas)
No culpabilizar a las figuras parentales (utilizar los
aspectos ms positivos y progresivos)

Actitud teraputica en trastornos


esfinterianos en infancia/2

No descalificar, con comentarios tipo no es


nada, todo normal, ya se pasar...
Fomentar juegos sucios: pinturas de dedos, barro,
agua, ...
Esperar y escuchar
Evitar como primera medida frmacos y/o
aparatos mgicos
Posibilitar espacios comunes con salud Mental
Infantil (grupos tipo Balint, supervisiones,
interconsulta, elaborar guas clnicas)

Orientaciones preventivas en
trastornos esfinterianos en infancia/1
Que un ni@ adquiera la sedestacin, no debiera
implicar que es para sentarse en el orinal
Potenciar procesos de separacin y autonoma,
adecundolo a etapa evolutiva
Ensear conocimiento de esquema o imagen
corporal de forma ldica y activa, para ir
asumiendo comportamientos de autocuidado
Juegos sucios entre 18-36 meses con
participacin de figuras parentales para
desdramatizar el valor de la suciedad en esta etapa

Orientaciones preventivas en
trastornos esfinterianos en infancia/2
El control corporal es una adquisicin paulatina
de los ni@, tambin debe ser reconocido por
figuras parentales
Potenciar responsabilidad progresiva en ni@s
(higiene, orden habitacin, cuidado y eleccin de
ropa): hacerlo de forma ldica, respetando y
potenciando la participacin, sin imponer
NO culpabilizar, ni a figuras parentales ni a
ni@s, utilizando las aspectos ms progresivos de
toda relacin

Orientaciones preventivas en
trastornos esfinterianos en infancia/3
No precipitarse en obtener metas rpidas con los
ni@, se evita cagarse de rabia o mearse de
miedo
Tiene ms valor la fase madurativa y evolutiva
que la edad cronolgica
No taponar con medidas como amenazas vs.
premios desproporcionados, frmacos u alarmas
de tres al cuarto
Escuchar, esperar, ayudar a la limpieza y
evacuacin de la rabia, de los malos humores y...
ms

Criterios para derivar a Salud Mental


Infantil los trastornos esfinterianos/1
Presencia detectable de psicopatologa
infantil: psicosis, trastornos del desarrollo
severos, neurosis, trastornos de ansiedad
relevantes, funcionamiento psicosomtico
Empeoramiento relaciones parento-filiales
por la presencia del sntoma
Fracaso de las tentativas de minorizar el
impacto desde Atencin Primaria Peditrica

Criterios para derivar a Salud Mental


Infantil los trastornos esfinterianos/2
Alteracin relacin con figuras parentales o con
actividades habituales de su etapa evolutiva
Tipo de trastorno y pronstico: Depende de
tolerancia del contexto, existencia de antecedentes,
pero...:
Ms severidad: Encopresis
Severidad media: Estreimiento
Bastante banal: enuresis

Edad:
Enuresis: Nunca con anterioridad a los 6-7 aos
Encopresis: Nunca con anterioridad a los 5 aos
Estreimiento: En torno a los 3-4 aos

Leon Kreisler
Tan legtimo e indispensable es
estar atento para no dejar
pasar una afeccin orgnica,
como lamentable es el querer
descubrirla a toda costa

Trastornos con clnica


somatoforme
Enfermedad orgnica
verdadera

Trs. Psicosomticos/somatoformes
(p.e. Hipocondra, somatizaciones)

Preeminencia
factores
orgnicos

Preeminencia
factores
psquicos

Factores psquicos que influyen en


curso de afecciones orgnicas

Afecciones fingidas

Preeminencia
factores
intencionales

Trastornos facticios
Garfinkel et al.,
1991

Cuadro de decisin
Sntomas y signos asociados
con trastornos orgnicos

S
S

Infligido deliberadamente

No
No

No
No

Consciencia en produccin sntomas


S
S

No
No

Alguna motivacin diferente


a precipitar intervencin mdica
No
No

Psicosomtica/Somatopsquica
Averiguar:
*Histeria conversin
*Hipocondra
*Dolor psicgeno (somatizacin)

S
S

*Simulacin
*Neurosis de renta

Motivado por deseo de precipitar


intervencin mdica
No
No

Sndrome de Munchausen

S
S

Automutilacin crnica

S
S

Multicausalidad (Frmula de
Albee)
I = LE + Fo
H+A+S
I= Incidencia de problemas y procesos mentales
LE= Estrs, acontecimientos vitales estresantes
Fo= Factores orgnicos y constitucionales
H= Habilidad para solventar problemas
A= Respeto por s mismo, autoestima
S= Soportes afectivos y sociales

Estrs y enfermedad
Claudicacin o
Agotamiento defensas

Depleccin cerebral
catecolaminas

Declinacin actividad
homeosttica

Estrs

Alteracin medio
interno
Fuente:
Fuente:JL.
JL.Pedreira
Pedreira
&&L.L.Kreisler
Kreisler(1998)
(1998)

Depresin
> Catecolaminas

Fijacin receptores
membrana Linfocitos T

Parlisis defensiva

Enfermedad

Pensamiento operatorio y alexitimia


en la psicosomtica
Pensamiento operatorio

Marty y Huzan (1963)


Concepto dinmico
Modelo central de
funcionamiento mental en
pacientes psicosomticos
Pensamiento desconectado de
vida afectiva y fantasas.
Traduciendo lo ms evidente,
concreto y prctico de la
realidad
El sntoma psicosomtico
adquiere valor econmico de
descarga para equilibrio
intrapsquico, apenas contenido
simblico y escasa relacin con
vida del sujeto
No posee instrumentos de
medida

Alexitimia

Sifneos y Nemiah (1972)


Constructo fenomenolgico
Estado afectivo-cognitivo:
perturbacin especfica de funciones
afectivas y simblicas
Estilo de comunicacin improductiva
y apagada, no expresa la actividad
interna del individuo, sus
sentimientos, emociones, deseos
Pensamiento utilitario, prosico,
mltiples detalles de acontecimientos
externos
Dificultad para discernir estados
emocionales y sensaciones corporales
Hiperadaptacin social y
conformismo social
Posee instrumentos de medida (TAS,
SSPS, BIQ)
M.J.
M.J.Borrero;
Borrero;J.L.Pedreira
J.L.Pedreira(1994)
(1994)

Afecciones psicosomticas y
respuesta familiar
Factor
estresante

Definicin
familiar del
problema

Atribucin de un sentido

Magnitud de
la tensin

Clima
emocional

Estilo de respuesta

Conflictos
interpersonales

Grado de
desorganizacin
sistema

Recursos

Sostn emocional

Capacidad de
reorganizacin
del sistema

Desarrollo y evolucin del rol


enfermo
Sujeto enfermo
Sntomas
Rol enfermo
Bsqueda cuidados

Reduccin actividades
Consulta

Tratamientos
Cronicidad
Aceptar incapacidad
Adopcin gratificaciones alternativas

Aceptacin consejos
Salud
Desaparicin rol enfermo

Somatizacin de forma aguda


Concepto:
Manifestaciones agudas por
malestar psicosocial
Pacientes con funciones
premrbidas previas a
presentacin del cuadro

Manejo clnico:
Identificar: AVE, temores a
enfermedades...
Evaluacin fsica: Breve,
asegura descartar causa
mdica
Enlazar, de alguna forma,
el sntoma con el malestar
Reasegurar la inexistencia
de afeccin mdica
Aproximacin al malestar
subyacente

Somatizacin de forma crnica

Concepto:
Manifestaciones
somatizadas persisten y el
paciente no desea trabajar
otras alternativas
Cuando las formas de
ayuda que se establezcan
pueden resultar contrarias al
proceso interpersonal que
se desarrollo con ese
paciente

Manejo clnico:
Nadie es tan injusto como
para denegar ayuda
Los sntomas son de malestar
y ante situaciones relacionales
Relacin mdico-paciente:
Exigencia al mdico de
complacencia
Mdico elude desafo, hay un
problema a identificar y sus
dificultades

Informar de evaluacin:
No precipitarse en identificar
lo emocional
Explicitar evitando rechazo
Graduar el manejo del estrs

Planteamiento general
Un diagnstico orgnico NO CURARA al
paciente
Evitar decir no es nada o todo es normal,
cierra posibilidades de abordaje
Consultas con horario fijo y peridicas
Comunicacin normalizada para evitar yatrogenia
Limitar la realizacin de pruebas diagnsticas