Las cefaleas

La cefalea es el sntoma doloroso ms frecuente en la consulta, el 90% de los hombres

y el 95% de las mujeres la padecen por lo menos una vez al ao(1). La mayora de las
personas aceptan que una cefalea ocasional es normal y consultan cuando los
episodios se hacen ms severos, ms frecuentes, cuando son de inicio sbito y de
intensidad progresiva (26)

La cefalea es manifestacion de muchas entidades, no slo neurolgicas. Mas de 300

condiciones mdicas pueden producir alguna forma de cefalea.
Un grupo pequeo, generalmente benigno, es responsable de la mayora de las
presentaciones agudas (27). mas o menos el 97% de los pacientes que consultan a
urgencias tendr desrdenes benignos, el desafo lo constituye ese 3% restante (1) .

En el desorden de cefalea primaria el dolor es el sntoma dominante.

En este caso la causa del sntoma es ms funcional que estructural.
La mayora de las cefaleas son migraa, cefalea en salvas o cefaleas tensionales.

La cefalea aguda severa puede reflejar una enfermedad grave.

Son causas de cefalea secundaria: Infecciosas, vasculares (isquemia, hemorragia,

vasculitis), masas que ocupan espacio (tumor, absceso, hematoma), y otras causas
(obstruccin al flujo del LCR, traumatismo, patologa cervical, hipoxia, txicos,
metablicas).

Historia Clnica
Al diagnstico se llega con una historia detallada y un examen fsico completo, pero no
siempre., el interrogatorio se puede dificultar por la presencia de un dolor intenso.
La historia clnica cuidadosa puede lograr un diagnstico correcto en la mayora de las
cefaleas, pero no siempre.

Se debe enfatizar en los factores desencadenantes, la forma de comienzo: sbita,

gradual o intermitente, y la forma de progresin: si est empeorando, mejorando est
estable ,tambien segn ubicacin,cualidad, duracin, factores agravantes y atenuantes,
presencia de sntomas concomitantes o de otras condiciones mdicas, de fiebre o
infecciones, de confusin o desorientacin, antecedentes de cefaleas similares,
medicamentos o traumatismos.

La historia psicosocial es esencial. La calidad de la relacin equipo de salud-paciente

puede ayudar o empeorar la angustia, el malestar y la vergenza que pueda sentir un
enfermo con cefalea. Los pacientes responden al mdico que responde.
Para la mayora de los pacientes la experiencia en el servicio de urgencias es
humillante, el personal de salud puede actuar con prejuicios y no entender la
experiencia subjetiva del enfermo.

En urgencias la evolucin y el manejo de las cefaleas requieren una aproximacin

razonable y oportuna, identificando o excluyendo condiciones que amenacen la vida.
Es til averiguar el motivo de consulta en ese preciso momento.
Si el presente es el primero y el peor episodio doloroso se debe descartar una causa
orgnica. Una buena historia clnica, un raciocinio clnico adecuado, y un examen fsico
completo pueden determinar cuando y cual procedimiento diagnstico adicional ser
necesario

Se han reconocido cuatro patrones bsicos de presentacin de la cefalea ( 28).

- Inicio sbito o abrupto. Estos casos se asocian con frecuencia a signos
neurolgico. Con frecuencia es el resultado de una anormalidad vascular
catastrfica, o menos frecuente, alteracin del flujo de LCR.
- Inicio subagudo sin mayor progresin. Este patrn se asocia con frecuencia a
la cefalea primaria, como ocurre en la migraa.
- Inicio subagudo con progresin. Esta presentacin se puede ver en las cefaleas
primarias como la migraa, pero tambin en el infarto cerebral, hemorragia lenta,
hematoma subdural y otros procesos intracraneales que empeoran con el tiempo.
- Inicio gradual con progresin. Esto ocurre con frecuencia en tumores
intracraneales, hematomas, aneurismas, infecciones, arteritis o trastornos
metablicos.

Aspectos emocionales del dolor.

El estrs emocional asociado al dolor vara en severidad, desde un simple malestar a
un sufrimiento indescriptible.
Cada dolor se acompaa de emociones y del contexto de la experiencia en si misma.
Incluyen miedo, rabia, ansiedad, depresin, puede incluir culpa, frustracin. Puede
acompaarse de manifestaciones no verbales, como cambios en la voz, llanto o
expresin facial de dolor.
La expresin no verbal es menos susceptible de ser fingida que la verbal.
A lo largo de la historia, el dolor se ha caracterizado como sentimiento, ms que como
sensacin.
Aristteles fue responsable en parte de la idea del dolor como afecto, distinto a los

clsicos cinco sentidos, pero no como una sensacin, no haba un referente externo.
Los avances rpidos a comienzos de este siglo llev al nfasis en los sistemas
sensoriales que llevan mensajes de dolor al cerebro.
El nfasis en procesos sensoriales como primarios, y en las emociones como
secundarios lleva posteriormente a estudios sobre las propiedades psicosociales del
dolor.

Los aspectos cognoscitivos y afectivos se trataron en un tiempo como si fueran fuentes

de error experimental que deban ser controlados, las dimensiones afectivas tendan a
ignorarse.
Las emociones son integrales a la experiencia del dolor y a las emociones
preexistentes como depresin y ansiedad influyen en la percepcin del dolor.
El estrs emocional adems de hacer parte del dolor, es consecuencia del dolor.

La naturaleza y severidad del dolor es consecuencia de mecanismos afectivos y

cognoscitivos, la persona que siente el dolor puede diferenciar la dimensin afectiva y
la sensorial.
Los enfermos hipocondriacos tienen miedo excesivo a los sntomas, tiende a
clasificarse dentro de los desrdenes depresivos.

Ansiedad, depresin, rabia y otras emociones, producen actividad autonmica, visceral

y esqueltica. El ciclo puede repetirse por si mismo.
Los cambios autonmicos y neuroendocrinos producidos por el estrs psicolgico se ha
asociado con enfermedades digestivas, cardiovasculares y respiratorias.

Los eventos estresantes pueden contribuir al inicio o a la exacerbacin del dolor,

incluyendo angina de pecho, artritis reumatoidea, enfermedad cido pptica y
dismenorrea.
Existe evidencia de que el estrs puede inhibir el sistema inmunolgico.
Actualmente se hacen esfuerzos para describir el dolor en todas sus dimensiones.
Aspectos cognoscitivos del dolor.
Lo cognoscitivo abarca la cualidad de conocer, incluye percepcin, sensacin,
concepcin, reconocimiento, juicio, razonamiento e imaginacin. ( 27)
El enfoque cognoscitivo del dolor se relaciona con la forma en que la persona percibe,

interpreta y manifiesta el dolor.

Los pacientes con dolor pueden presentar ansiedad o depresin.
La intervencin cognoscitiva puede afectar el dolor directa o indirectamente,
contribuyendo a disminuir el estrs. La manera como las personas se adaptan a
situaciones estresantes depende de la percepcin que tengan de la misma.

Examen fsico:
Es necesario el examen neurolgico completo y un examen fsico general, con nfasis
en el estado mental y en el fondo de ojo.
Siempre se deben evaluar factores psicosociales y tener en cuenta antecedentes
farmacolgicos, txicos y abuso de analgsicos.

Ocasionalmente se encuentran claves de la etiologa, por ejemplo:

Atrofia ptica o papiledema (masa expansiva), hidrocefalia, hipertensin intracraneana
benigna, signos de focalizacin, hemiparesia, afasia, (masa expansiva), rigidez de nuca
(hemorragia subaracnoidea, meningitis, artritis cervical), hemorragia retiniana,
(aneurisma roto, hipertensin maligna), soplo en el crneo (malformaciones
arteriovenosa), endurecimiento e hiperestesia de las arterias temporales (arteritis
temporal), punto gatillo (neuralgia del trigmino, fibromialgia), ptosis palpebral, parlisis
del tercer par, dilatacin pupilar (aneurisma cerebral).
Exmenes complementarios:
Cuando se encuentre cualquier anormalidad en el examen fsico se deben hacer
exmenes complementarios. Si el examen neurolgico es normal no es necesario ms
exmenes, excepto si el interrogatorio sugiere un diagnstico especfico (tumor
cerebral, epilepsia), si la cefalea aparece con una caracterstica nueva: ms severa,
refractaria al tratamiento, o atpica (neuralgia del trigmino en una persona menor de
30 aos).

Algunas veces la decisin de exmenes complementarios est influenciado por

consideraciones medico-legales.

Ms del 30% de los pacientes con SIDA que consultan por cefalea tienen una infeccin
del SNC, generalmente meningitis por criptococo. ( 22).

Un estudio reciente describe una serie de casos de pacientes que consultan por dolor
en odos, maxilares, y en cara, con diagnstico inicial de sndrome de la articulacin
temporomandibular, en quienes se diagnostic mas tarde un cncer de pulmn. En
estos casos el dolor es referido del trax a travs del nervio vago a las ramas
auriculares del nervio vago.

Se debe evaluar el odo, la articulacin temporomandibular, los dientes, los senos

paranasales, los ojos, las arterias y venas, los signos menngeos, la musculatura, las
vrtebras cervicales y el crneo. Se debe prestar atencin especial a la presencia de
signos neurolgicos.

Fisiologa.
El dolor de cabeza, senos paranasales, rea maxilofacial, y cuello, tienen vas comunes
con el nervio trigmino, las vas medulares y el tallo cerebral ( 24).
Se han demostrado receptores nociceptivos y vas complejas de transmisin por fibras
poco mielinizadas A delta y fibras no mielinizadas tipo C, para informacin visceral va
medular y de estructuras vecinas al encfalo.
Ambos tipos de informacin pueden ser bloquedas en forma diferente.

En el cerebro hay sistemas especficos de control del dolor como el endorfnicoserotoninrgico que producen liberacin de endorfinas y encefalinas. en el rea ventral
posteromedial y ventral posterolateral del tlamo y fibras de la cpsula interna que se
proyectan al tlamo y al rea sensitiva cortical (24).

La migraa y todos los tipos de cefalea comparten los mismos eventos fisiopatolgicos.
En la migraa se habla de apertura de la anastomosis arteriovenosas de la circulacin
carotdea debido a la disminucin de la serotonina del plasma, que explica el aumento
de la eliminacin primaria del cido 5-hidroxi-indolactico en las primeras horas de la
crisis.

Se han identificado tres tipos de receptores de serotonina: 5HTA, 5HT2, 5HT3.

El sumatripan es agonista del receptor 5HT1 ( 24) y acta como la ergotamina.

El calcio media la liberacin de sustancia P y acta en los vasos cerebrales.

Actan como transmisores en las neuronas sensitivas primarias la somatostatina, la
colecistoquinina, el polipptido intestinal vasoactivo, la angiotensina-II, la
leucoencefalina, la bombesina, el ADP y el ATP.
La sustancia P est implicada en los fenmenos inflamatorios al aumentar la
permeabilidad de sustancias como los polipptidos de bajo peso molecular derivados
de la degradacin de fibrina, produciendo degranulacin de mastocitos, estimulando la
quimiotaxis y la fagocitosis de los polimorfonucleares y la produccin de enzimas
lisosomales.

La sustancia P podra explicar los sntomas visuales como los escotomas, y los
sntomas relacionados con reas cerebelosas inervadas por el trigmino, podra
explicar tambin la cefalea unilateral y la liberacin de sustancias vasodilatadoras
debida a la despolarizacin que produce (24).

La migraa, como proceso inflamatorio, libera molculas como la bradiquinina y

metabolitos del cido araquidnico que producen dolor.
En la inflamacin de la migraa participan la serotonina, la histamina, la adenosina
plaquetaria, el tromboxano A2 y la norepinefrina.

Las parestesias son producidas por la serotonina.

La susceptibilidad a componentes presentes en el queso, chocolate, preservativos
alimenticios, vino, cerveza, etc., est asociado a una disminucin de la MAO
determinado genticamente.

CLASIFICACION

Las cefaleas primarias: migraa, tensional y en salvas (anteriormente histamnica o de

Horton), se definen segn perfiles sintomticos de pacientes individuales. ( 5)

Los estudios se dificultan por la falta de criterios estandarizados.

La falta de uniformidad en las manifestaciones individuales de la enfermedad complica

el desarrollo de definiciones sensibles y especificas.

La migraa y la cefalea tensional se ve como distintas categoras de la enfermedad o

como los puntos finales de un continuum. (10) (11)

En 1988 la Sociedad Internacional De Cefaleas (I H S) en un consenso de expertos

public la monografa "clasificacin y criterios diagnsticos para las cefaleas
neuralgias craneales y dolor facial" lo que represent un avance importante en la
taxonoma de las cefaleas primarias.

Las mayores deficiencias de esta clasificacin es que no considera la historia y la

evolucin de la enfermedad a lo largo del tiempo, ignora la relacin que existe entre la
cefalea tensional y la migraa, y no incluye las formas mixtas de cefalea. (12)

El trmino "cefalea tensional episdica asociada a desrdenes de los msculos

pericraneales" reemplaza a la "cefalea por contraccin muscular".
El trmino "cefalea tensional episdica no asociada con desrdenes de los msculos
pericraneales" reemplaza los trminos "cefalea idioptica" y "cefalea psicognica". (5)

Muchos creen que lo muscular es un epifenmeno, los enfermos con migraa tienen
tanta tensin muscular como los de cefalea tensional. ( 13)

El concepto de psicognico como causa principal de la cefalea tensional est en

discusin.
Los factores psicolgicos pueden desencadenar o aumentar la cefalea, pero ahora se
consideran otros factores biolgicos como primarios.

La cefalea tensional se ha dividido en: episdica y crnica.

El trmino "migraa sin aura" ha reemplazado al de "migraa comn".
"Migraa con aura" ha reemplazado al de "migraa clsica" (5).
La "cefalea en salvas" se conoca como cefalea histamnica en racimos, o de Horton.
Se acompaa de congestin nasal, lagrimeo y miosis ipsilateral.

Esta clasificacin es til para la investigacin clnica y favorece la uniformidad en el

estudio de grupos especficos de cefalea.
Desafortunadamente, los criterios altamente especficos no son suficientemente
sensibles y excluyen muchos otros casos de cefalea.

Clasificacin de las cefaleas primarias (I.H.S.)

1.

Migraa

1.1.

Migraa sin aura

1.2.

Migraa con aura

1.2.1.

Migraa Con aura tpica

1.2.2.

Migraa Con aura prolongada

1.2.3.

Migraa familiar hemipljica

1.2.4.

Migraa basilar

1.2.5.

Aura migraosa sin cefalea

1.2.6.

Migraa con aura de inicio

1.3.

Migraa oftalmopljica.

1.4.

Migraa retiniana.

1.5.

Sndromes peridicos infantiles que pueden ser precursores o asociados a migraa

1.5.1.

Vertigo paroxstico benigno de la infancia,

1.5.2.

Hemiplejia alternante de la infancia

1.6.

Complicaciones de la migraa:

1.6.1.

Estatus migraoso

1.6.2.

Infarto migraoso

1.7.

Desordenes migraosos que no cumplen los criterios anteriores

2.

Cefalea tensional

2.1.

Cefalea tensional episdica

2.1.1.

Cefalea tensional episdica asociada a desrdenes de los msculos pericraneales.

2.1.2.

Cefalea tensional no asociado a desordenes de los msculos pericraneales.

2.2.

Cefalea tensional crnica

2.2.1.

Cefalea tensional asociada a desrdenes de los msculos Pericraneales.

2.2.2.

Cefalea tensional no asociada a desordenes de los msculos pericraneales.

2.3.

Cefalea tensional que no cumple los criterios anteriores.

3.

Cefalea en salvas y hemicrnea paroxstica crnica. (Horton, en racimos, histamn

3.1.

Cefalea en salvas.

3.1.1.

Cefalea en salvas de periodicidad indeterminada.

3.1.2.

Cefalea en salvas episdica.

3.1.3.

Cefalea en salvas crnica.

3.1.3.1.

Sin remisin desde el inicio.

3.1.3.2.

Evolucin de la forma episdica.

3.2.

Hemicrnea paroxstica crnica.

3.3.

Desorden parecido a la cefalea en salvas que no cumple los criterios anteriores.

Migraa
La migraa es un desorden heterogneo, el dolor vara en intensidad, duracin,
patrones, frecuencia de ocurrencia y sntomas asociados. ( 9)
La migraa comienza en la adolescencia y en el adulto joven, generalmente entre los
20 y los 30 aos, y alcanza su mxima prevalencia en la cuarta dcada de la vida ( 17).

Mas o menos el 70% de las personas que sufren de migraa, tiene un familiar de
primer grado con migraa.

Las manifestaciones de la migraa tambin varan en el mismo individuo a lo largo del

tiempo y muchas personas padecen mas de un tipo de cefalea. La prevalencia en
zonas urbanas es de 24.7% y en rurales 13.3%.
La migraa es una enfermedad de nios y jvenes. ( 3). No es comn encontrar nuevos
casos en hombres despus de los 20 aos.
En mujeres la incidencia de migraa con aura en un estudio ( 6) fue de 14.1 por 1.000
personas al ao, con un mximo entre los 12 y 13 aos.
La incidencia de migraa sin aura es de 18.9 por 1.000 personas ao, con un mximo
entre los 14 y 17 aos. (6)

En un estudio poblacional,(16) se encontr que la migraa tiene una localizacin

unilateral en el 62% es pulsatil en el 78%, la intensidad es entre severo y moderada, en
el 99% se acompaa de nausea en el 82% de fotofobia en el 83% de fonofobia en el
86%, y se agrava por la actividad fsica en el 96%.

Estos sntomas no son especficos, pueden acompaar en algunos casos a la cefalea

tensional, especialmente el que se agrave con la actividad fsica.

Se ha propuesto otra forma de diagnstico de la migraa:

Migraa probable, cuando cumple con los siguientes criterios: nausea, dolor unilateral,
pulsatil con sntomas visuales o hemisensiorales, que responden a la ergotomina, y que
puede ser precipitado por la cerveza, el vino, el queso y el chocolate.
Migraa definitiva: Cuando cumple los anteriores criterios, y al menos uno de los
siguientes: dolor alternante, sntomas visuales, hemisensiorales, hemimotores
alternantes, del mismo lado o del otro lado de la hemicrneo (25).

Criterios para el diagnstico de la migraa sin aura (5)

A

Al menos cinco crisis que cumplen los criterios B D.

Cefaleas que duren de 4 a 72 horas (no tratadas o parcialmente tratadas).

Cefaleas que cumplen al menos dos de las siguientes caractersticas.

Unilateral
Pulsatil

Intensidad moderada o severa, que dificulte o imposibilite las actividade

Que se intensifique al subir escaleras o por actividad fisica similar.

Al menos uno de los siguientes sntomas concomitantes:

1 Nuseas y/o vmito
2 Fotofobia y/ fonofobia

Al menos uno de los siguientes criterios:

1 Que la anamnesis y el examen fsico no sugieran cefalea secundaria en

metablica y si existe que se investigue apropiadamente.

2 Si existe otra enfermedad que no coincida con la aparicin del primer episodio

La mayora de las auras son fenmenos visuales, pero pueden ser cualquier sntoma o
signo que afecte el cerebro.

En la migraa basilar se afecta el tallo cerebral o el cerebro.

El aura precede a la cefalea generalmente, pero puede comenzar durante la cefalea

(excepto el aura de la epilepsia) que siempre la precede.
Se llaman sntomas premonitorios los que ocurren horas o das antes de la migraa
con o sin aura.
La migraa hemipljica incluye hemiparestesias, sntomas oftlmicos y disfsicos. ( 5)

El trmino sntoma prodrmico lleva a confusin y ya no se utiliza. ( 13)

CEFALEA TENSIONAL

Cefalea tipo tensional no asociada a desrdenes de los msculos pericraneales.

No hay evidencia al examen fsico ni con electromiografa.

La cefalea tipo tensional no se acompaa de nausea o vmito ni de fotofobia ni

fonofobia.
La cefalea tipo tensional es no pulstil, no es severa, es bilateral y no se agrava por la
actividad fsica. (5)

A pesar de estos criterios a veces es difcil diferenciar una de la otra. ( 18).

El dolor de la migraa no tiene que ser pulsatil, no siempre es severa y unilateral.

La Cefalea tipo tensional puede agravarse por la actividad fsica.

Hay estudios que encuentran que la cefalea tensional puede ocurrir con nausea,
fotofobia y fonofobia, sin embargo es poco comn, menos severo y ms corto.

La cefalea tipo tensional, con o sin disfuncin muscular o tendinosa es la mas

frecuente, es poco comn que estas personas consulten al mdico.

La cefalea es generalmente leve, con remisin espontnea o calma con analgsicos

comunes, y no requiere atencin profesional.
Por su gran prevalencia, produce mayor nmero de das de incapacidad que la
migraa. (19)

Los agentes analgsicos cuando se usan todos los das pueden producir rebote del
mecanismo del dolor de cabeza, llevando al incremento de los analgsicos tomados, de
la frecuencia del dolor y eventualmente a cefalea diaria.

El fenmeno de rebote aparece cuando se usan mas de 2 das a la semana durante

periodos prolongados.

La cefalea tensional episdica es la mas frecuente.

Es experimentada por casi todas las personas al menos una vez.

Cefalea en salvas
El dolor usualmente es orbital o periorbital o puede predominar en la cara o en rea
occipitonucal. (20)

El dolor es severo, se acompaa de sntomas autonmicos, puede aumentar por la

posicin horizontal, casi siempre es unilateral, casi siempre afecta el mismo lado.

A diferencia de la migraa puede tener periodicidad, ocurre en la noche un 10%, es

crnica y rara, 0.07% de la poblacin, segn un estudio ( 21),
Afecta mas a hombres, la edad de inicio es de 20 a 40 aos.

Puede ocurrir en nios o comenzar a edad mayor que la migraa; dura de 2 a 45

minutos.
Puede ser provocada por el consumo de alcohol, histamina, nitroglicerina.

Existen formas mezcladas de migraa y cefalea en salvas.

La periodicidad puede ser indeterminada, episdica o crnica.

Cefalea diaria crnica

Se presenta ms de 15 das al mes de 180 das al ao, la causa ms frecuente es la
migraa.

La coexistencia de migraa hipertensiva intracraneal sin papiledema, puede ser la

causa de una cefalea crnica refractoria.

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