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Nutricin en Ciruga

Drs. Sergio Echenique Martnez,


German Cabrera Romero

INTRODUCCIN
La Terapia Nutricional ha sido parte de la prctica mdica desde tiempos remotos. La Historia de la
Terapia Nutricional Enteral se remonta a hace ms de 3500 aos cuando se utilizaron los enemas de
nutrientes. La nutricin orogstrica fue descrita en el siglo XII aunque no fue usada de manera
frecuente hasta el siglo XVI mediante el empleo de tubos huecos a veces hechos de plata. A mediados
del siglo XVII utilizaron tubos flexibles de plomo para abordaje nasogstrico. John Hunter dio inicio a
una era moderna en 1790 cuando administr comida licuada (huevos, agua, azcar, leche o vino) a
travs de un catter cubierto con la piel de una anguila. En 1872 se utiliza por primera vez una sonda
de caucho elstico. El ao de 1910 marc un hito cuando se implement la nutricin nasoduo-denal
mediante la administracin por parte de Einhorn de comida licuada. Ravdim y Stengel implementaron
la nutricin oroyeyunal en pacientes quirrgicos en 1939. En 1980, Ponsky introdujo la gastrostoma
endoscpica percutnea y la tcnica de implementacin, desde entonces esa tcnica ha sido utilizada
para el acceso duodenal y yeyunal(1).
La Historia de la terapia Nutricional Parenteral se inicia poco tiempo despus de que William Harvey
describiera en 1628, que las arterias y venas concurren para formar un cauce nico y continuo para la
sangre. En 1656, Cristopher Wren fue el primero en introducir vinagre, vino y opio en las venas de
perros, para lo cual us una pluma de ganso atada a una vejiga de cerdo. Fue la primera
administracin endovenosa de medicamentos y nutrientes de que se tenga noticia. En 1622, Richard
Lower describi la aplicacin de soluciones intravenosas y transfusiones sanguneas en animales. En
1624, Escholtz public el nuevo mtodo de administracin de medicamentos por va intravenosa. En
1667, en Montpellier, Jean Baptiste Denis transfundi sangre de borrego a tres voluntarios humanos.
En 1818 James Blundell transfundi sangre de ser humano a ser humano por primera vez.
En 1831, Thomas Latta fue el primero en administrar soluciones con sal en un enfermo de clera. En
1891, Rudolph Matos, en Nueva Orleans, infundi solucin salina a un paciente en estado de choque.
En 1843 Claunde Bernard introdujo azcar en animales por va endovenosa. En 1887, Lauderer
describi el tratamiento con solucin glucosada en un paciente con hemorragia postoperatoria.
En 1920, Yamakawa fue el primero en administrar en seres humanos soluciones con una emulsin de
grasas. En 1961 Wretlind desarroll una nueva frmula a base de aceite de soya y fosfolpidos de
huevo, que sentaron las bases para el sitio que ahora ocupan los lpidos dentro de la nutricin artificial
(2).
Henriquez y Andersen fueron los primeros en dar precursores de protenas intravenosas, en 1913,
cuando mantuvieron unas cabras en equilibrio nitrogenado por 16 das por medio de la infusin de un
hidrolizado de protenas, preparado por medio de la digestin de msculo de cabra con extracto
pancretico. En 1934, Rose sugiri por primera vez el uso intravenoso de los aminocidos para
propsitos nutricionales. Tres aos ms tarde defini los requerimientos de aminocidos para los
humanos y desarroll una formula para proveer las necesidades humanas de aminocidos esenciales,
al ao siguiente Shohl y Blackfan reportaron la primera administracin intravenosa de una mezcla de
aminocidos cristalinos en humanos(3).
En 1967, Stanley Dudrick y Jonathan Rhoads publicaron lo que denominaron Hipernutricin
intravenosa estudio en perros que demuestra que es posible alimentar un sujeto vivo por lapsos
prolongados, empleando exclusivamente la va endovenosa (estudios y experimentos realizados desde

1962). El primer paciente sometido a la tcnica descrita fue una nia con atresia de intestino, a quien
se aliment as por un perodo de 22 meses (2), marcando el inicio de la nutricin artificial moderna.

DESNUTRICIN HOSPITALARIA

Desde 1970, se ha realizado ms de una centena de estudios sobre la desnutricin en hospitales,


siendo su frecuencia entre el 30 y el 50%. (4, 5)
En 1987, Detsky public un estudio realizado en 202 enfermos hospitalizados para ser intervenidos con
ciruga mayor del tracto gastrointestinal, concluyendo que el 31% tiene algn grado de desnutricin;
10% desnutricin severa, 21% desnutricin moderada.(6).
En una estudio realizado por el Dr. Hernan Fritas, et al, donde evalan el estado nutricional de los
pacientes del Servicio de Geriatra del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI), de un
total de 24 (100%) el 83,35 fueron desnutridos de los cuales el 8,3% fueron marasmticos, 29,2%
Kwashiorko y 45,8% desnutridos mixtos. (7).
El Dr. Jos de Vinatea y el Dr.Luis Poggi refieren que la desnutricin en el Hospital Nacional Guillermo
Almenara Irigoyen , IPSS, Lima-Per, es de 42%, siendo el Marasmo 21%, Kwashiorko 10,5% y
desnutricin Mixta 10,5%. La poblacin del hospital estudiada (153 pacientes) equivale al 20%.
En la actualidad conocemos que la desnutricin hospitalaria nos lleva a mala cicatrizacin de las
heridas quirrgicas, alteracin de los mecanismos inmunolgicos de defensa, aumento de infecciones,
aumento de estancia hospitalaria, mayor mortalidad, lo que incide en aumento en costos hospitalarios
(5, 8, 9, 10).
Por ello la Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral, recomienda la Terapia
Nutricional Total, concepto que define la administracin tanto de macronutrientes, micronutrientes y la
nutricin como parte integral del cuidado del paciente.
1.

DEFINICIN DE TERAPIA NUTRICIONAL

Es la administracin de Nutrientes Artificiales ya sea por va parenteral o enteral.


1.1.

Nutricin Parenteral Parcial

Consiste en la administracin de Soluciones nutritivas por va endovenosa que no busca anabolismo ni


sntesis tisular, sino evitar una prdida excesiva de masa celular. Se administra por corto tiempo, no
ms de 7 a 10 das, a pacientes con buen estado nutricional y con incapacidad de usar la va digestiva.
1.2.

Nutricin Parenteral Total

Consiste en la administracin de soluciones nutritivas por va endovenosa en busca de anabolismo y


sntesis tisular, puede darse por periodos cortos o prolongados tanto como de por vida, como en los
pacientes con Sndromes de Intestino Corto.
Indicado en pacientes con desnutricin moderada-severa, como en pacientes hipercatablicos, y con
imposibilidad de usar la va enteral.
Tanto la Nutricin Parenteral total como la parcial pueden usar la va endovenosa perifrica como
central.

1.3.

Terapia Nutricional Enteral

Consiste en la administracin de nutrientes artificiales (comerciales) tanto por ingestin oral, mediante
sondas Naso-gstricas, Nasoyeyunales, o Esofagostoma, Gastrostoma, Enterostoma. Es candidato de
Nutricin Enteral todo paciente que tenga un tracto gastrointestinal funcional.
Objetivos del Grupo Nutricional
1.
2.
3.
4.
5.

Disminuir la incidencia de Desnutricin Calrica Proteica Hospitalaria,


Disminuir la morbimortalidad hospitalaria,
Mejorar el ndice costo-beneficio en el Soporte Nutricional,
Garantizar la calidad teraputica,
Disminuir estancia hospitalaria.

2.

CRITERIOS DE INGRESO A SOPORTE NUTRICIONAL

A.

Indicaciones

Nutricin Parenteral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nutricin Enteral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

B.

Obstruccin intestinal total o parcial,


Peritonitis,
Pancreatitis aguda moderada-severa,
Sndrome de intestino corto,
leo,
Enfermedades inflamatorias intestinales,
Fstulas Enterocutneas - Biliocutneas,
Politraumatismo,
Quemaduras mayores de 50%,
Otros.

Tracto gastrointestinal funcional,


Desnutricin Calrica Proteica,
Quemadura 11 y 21,
Resecin intestinal masiva, combinados con Nutricin Parenteral,
Fistulas intestinales de Bajo Gasto,
Enfermedades Neurolgicas (TEC, DVC, GUILLIAN BARRE, etc.),
Paciente con radioterapia,
Paciente con quimioterapia.

Contraindicaciones

Terapia Nutricional Parenteral


1.
2.

Uso rutinario en el preoperatorio y postoperatorio de pacientes quirrgicos.


Paciente en estado terminal de su enfemedad.

Terapia Nutricional Enteral


1.

Obstruccin intestinal,

2.
3.
4.
5.
3.

Peritonitis,
Abcesos intraabdominales,
Vmitos incoercibles,
Diarreas persistentes vol>1000.

NUTRICIN PERIOPERATORIA

Se define como la Terapia Nutricional y Metablica administrada ya sea en forma Enteral o Parenteral al
enfermo quirrgico, los das previos o posteriores a la intervencin quirrgica, con el objetivo de
preservar, mantener o recuperar la masa magra o masa celular metablicamente activa, con el fin de
tener una mejor respuesta a la injuria, y disminuir morbi-mortalidad.
Sin embargo, los estudios prospectivos diseados para determinar la eficacia del soporte nutricional
perioperatorio en la reduccin de la frecuencia de complicaciones postquirrgicas, arrojaron resultados
contradictorios. Las dificultades para llegar a un consenso en la literatura mdica con relacin a las
indicaciones y uso de la nutricin perioperatoria se debe a una serie de factores entre los cuales
tenemos:
1. Fallas en el diseo experimental; los estudios existentes no dividen los pacientes de acuerdo
con su grado de desnutricin o diagnstico primario, o estadio de la enfermedad, edad del
paciente o presencia de otras enfermedades;
2. Los problemas tcnicos intraoperatorios, los cuales pueden influenciar en los resultados
operatorios independientemente del estado nutricional, no son comentados;
3. La duracin del soporte nutricional administrado en el preoperatorio es variable;
4. No existe un punto de replecin nutricional adecuado que pueda ser fcilmente identificado;
5. Tratamientos inadecuados;
6. Definiciones imprecisas de complicaciones y otros factores (5).
3.1.

Nutricin Preoperatoria

Para determinar qu pacientes seran tributarios a Nutricin Preoperatoria se sugieren dos mtodos:
1.

ndice de Riesgo Nutricional (IRN)


IRN: 1,519 Albmina srica gr/l + 0,417 x (peso actual/ peso usual) x 100
De acuerdo con la cifra obtenida:
Desnutricin leve 97,5
Desnutricin moderada 83,5 - 97,5
Desnutricin grave 83,5

2.

Valoracin Global Subjetiva

La evaluacin clnica subjetiva es el mtodo ms antiguo, mltiple y de menor costo usado para hacer
una evaluacin nutricional. En la actualidad se ha demostrado que tiene una buena correlacin con la
valoracin objetiva que puede ser aplicada con tan alto grado de concordancia y exactitud como dichas
pruebas; de all el inters de la FEDERACIN LATINOAMERICANA DE NUTRICIN PARENTERAL Y
ENTERAL (FELANPE) de poner en prctica en la mayor parte de hospitales esta herramienta de trabajo
(Ver Anexo N 1).

La Valoracin Global Subjetiva consta de 3 partes:


A.

Historia (anamnesis) que incluye:


1.
2.
3.
4.

B.

Examen fsico. Donde se evala:


1.
2.
3.

C.

Cambios del peso corporal,


Cambios en la dieta,
Sntomas gastrointestinales,
Capacidad funcional.

Prdida de grasa subcutnea,


Atrofia de msculos,
Presencia de edemas.

Calificacin:
1.
2.
3.

Bien Nutrido
Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutricin
Severamente desnutrido

A
C

Siendo tributarios de algn tipo de Terapia Nutricional los pacientes que se encuentran en las
categoras B y C, se les completan sus estudios con una valoracin Nutricional Objetiva, para su
monitoreo.
Buzby, en grupo de estudio cooperativo sobre NPT en el perioperatorio en pacientes quirrgicos,
demostr menos complicaciones infecciosas y no infecciosas con NPT en pacientes con desnutricin
severa.
Se recomienda Nutricin Parenteral o Nutricin Mixta en todo paciente que vaya a ser sometido a
Ciruga Mayor no urgente y con desnutricin severa por un lapso de 7 a 10 das. El enfermo bien
nutrido, desnutrido leve o moderado, tendr mejor beneficio con ciruga inmediata y apoyo nutricional
postoperatorio.
Actualmente se recomienda la Nutricin Enteral precoz, la cual se define como el inicio de la Nutricin
Enteral dentro de las primeras 36 horas del postoperatorio, ya sea a travs de sonda nasoyeyunal o
yeyunostoma, ya que la actividad mioelctrica se recupera despus de las 6 horas del postoperatorio;
se ha demostrado disminuir la respuesta metablica a la injuria (8).
Para algunos autores es muy valiosa la informacin que puede obtenerse de ndices simples como son:

La prdida del peso >= 10% reciente no intencional,


El peso corporal menor 80% del peso ideal,
La albmina srica menor de 30 gr/lt,
Recuento total de linfocitos por debajo de 1200 m3,
Circunferencia muscular media del brazo menor 80 % del valor comparable
de la poblacin.

Sin embargo, en el paciente con estrs esos cambios pueden tener difcil interpretacin,
particularmente en un tiempo corto, porque pueden confundirse con factores como retencin de agua.
3.2.

Requerimiento de Nutrientes

El clculo de requerimientos pueden hacerse en general por 3 mtodos.


1. Calorimetra Indirecta. Calcula el Gasto Energtico a partir del consumo de O2 (VO2) y de la
produccin del CO2 (VCO2). Tambin nos da el Cociente Respiratorio (RQ).
El RQ nos indica el combustible o sustrato que de preferencia est consumiendo nuestro
organismo.
RQ : VCO2/VO2
Para los:
Carbohidratos es 1,0
Grasas es 0,7
Protenas es 0,8
2. Harris Benedict corregida por factor actividad y de agresin, propuestas por Long. Clculo del
Gasto Energtico Basal:

GEB(mujeres) = 66,5 + (peso kg x 9,7) + (talla x 1,8) - (edad-4,7)


GEB(hombres) = 66 + (peso kg x 13,7) + (talla x 5) - (edad-6,8)
A lo anterior aadir para el clculo diario de necesidades calricas:
GEB x Factor de Actividad x Factor de Agresin x Factor Trmico:
Factor de Actividad :

Encamado
= 1,2
No Encamado = 1,3

Factor de Agresin:
Sin complicaciones

Ciruga menor

1,1

Ciruga mayor

1,2

Infeccin leve

1 - 1,2

Infeccin moderada

1,2 - 1,4

Peritonitis

14

TEC

1,6

Quemaduras < 20%

1 - 1,5

Quemaduras 20-40%

1,5 - 1,8

Quemaduras > 40%

1,8 - 2

En la actualidad, se asume que esta frmula sobreestima los requerimientos de los pacientes entre 20
- 30%.
3. Nomograma obtenidos en base a Calorimetra Indirecta 25 - 30 kcal/kg/dRa
Para el inicio de una Terapia Nutricional se recomienda las dosis de la Tabla N 1.
Los requerimientos de agua pueden variar de acuerdo al Balance Hidroelectroltico. Se

mencionan las dosis mnimas y mximas, macronutrientes y micronutrientes (Tabla N 1,


2, 3, 4).
Tabla N 1: Recomendaciones diarias de agua y macronutrientes
POR KG PESO CORPORAL
AGUA
PROTENAS
CARBOHIDRATOS
GRASAS

30 - 50 ML
1 - 2 GR
2 - 7 GR
0,6 - 1,3 GR

Tabla N 2: Recomendaciones de Electrolitos


POR KG PESO CORPORAL
Na
K
mg
Ca
P
Zn
Cl

1 - 4 mEq
1 - 4 mEq
0,10 - 0,40 mEq
0,15 - 0,20 mEq
0,20 - 0,30 mmol
0,15 - 0,30 MG
1 - 4 mEq

Tabla N 3: Recomendaciones Oligoelementos


ZINC
COBRE
CROMO
MANGANESO
SELENIO
YODO
HIERRO (HOMBRES)
HIERRO (MUJERES)
COBALTO (Vit. B12)

2,5 - 4 mg
0,5 - 1,5 mg
0,01 - 0,02 mg
0,15 - 0,8 mg
0,120 mg
0,120 mg
1
2
0,002 - 0,005 mg

Tabla N 4: Recomendaciones de Vitaminas


VITAMINAS
A UI
D UI
E UI
K mg
B1 mg
B2 mg
NIACINA mg
B6 mg
B12 ug
PANTOTNICO mg

AMA ( * )
3300
200
10
0,5
3
3,6
40
4
5
15

C mg
CIDO FLICO mg
BIOTINA mg
(*)

100
0,4
60

Asociacin Mdica Americana

Para el mejor aprovechamiento de los macronutrientes se recomienda mantener una distribucin


adecuada de los insumos.

Protenas
Carbohidratos
Grasa

10 - 20 %
50 - 70 %
20 - 30 %

En pacientes en Cuidados Intensivos mantener una relacin calrica/nitrgeno 80-100/1.


En pacientes ms estables relacin calrico/nitrgeno 100- 200/1, teniendo en cuenta que la
distribucin de macronu-trientes y la relacin calrico/nitrgeno puede variar en patologas especiales
(EPOC, Diabetes, Insuficiencia Renal Agudas y otros).
Los grupos de trabajo de la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE) y de la
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva (SEMIUC), hacen recomendaciones prcticas sobre:
A.

Recomendaciones Calricas Generales


1. Realizar el clculo en funcin del grado de estrs metablico (TABLA N 05).
Tabla N 5: Aporte Calrico y Nitrogenado en funcin del Grado de Estrs
GRADO
0
1
2
3

AA/Kg/DIA
1,1 - 1,2
1,3 - 1,5
1,6 - 1,8
> 1.9

Kcal/GR N
150:1
130:1
110:1
80/100:1

2. Evitar la sobrecarga calrica (Kcal total/kg/da : 30 -35)


3. Evitar la sobrecarga de glucosa (< 5 gr/kg/da)
4. Evitar la sobrecarga de grasa (<1,5 gr/kg/da)
5. Administrar la Nutricin Parenteral en un periodo de tiempo no inferior a 10 horas/da
6. Utilizar el peso real en los pacientes malnutridos y el peso corporal ajustado a los obesos:
(( (peso real -peso ideal) x 0,25) + peso ideal)
7. La proposicin ms habitual de caloras en protenas, lpidos e hidratos de carbono es de 20, 30
y 50 respectivamente.
8. Evitar el dficit de cidos grasos esenciales en Nutricin Parenteral (administrar un 3-6% del
Total de caloras en forma de cido Linoleico).
9. Slo en situacin de resistencia no dominable a la insulina, podrn utilizarse polioles junto con

glucosa, aunque en determinados pases de la Unin Europea estn prohibidos.


B.

Recomendaciones de Protenas
1. Realizar el clculo en funcin del grado de estrs metablico (Tabla N 5).
2. No parece til sobrepasar el aporte de 2 gr de protenas o de aminocidos/Kg/da.
3. Para la administracin se seguirn las mismas pautas que para el aporte calrico.
4. Se prestar atencin a los patrones especficos de aminocidos adaptados a la fase de estrs y
a la enfermedad especfica del paciente.

3.3.

Nutricin Postoperatoria

An no se sabe cul es el periodo de inanicin postoperatorio que puede ser tolerado sin
complicaciones, pero seguramente depende del estado nutricional previo del paciente, de la severidad
del estrs operatorio y de la naturaleza e importancia de la enfermedad concurrente. Idealmente, la
alimentacin postoperatoria puede ser administrada a travs del tracto gastrointestinal si se ha creado
un acceso postpilrico o se dej una sonda nasoyeyunal durante la ciruga, si no es as, puede utilizarse
nutricin parenteral (5).

INDICACIN DE NPT EN EL POSTOPERATORIO


1. Paciente postquirrgico de ciruga mayor del que se sospecha inanicin, o no pueda utilizar la
va oral por 7 das.
2. Pacientes que fueron intervenidos de urgencia con desnutricin moderada a severa.
3. Pacientes que tuvieron indicacin de nutricin preope-ratoria.

GUAS DE PRCTICA: (5)

TERAPIA PERIOPERATORIA
1. Se debe administrar soporte nutricional preoperatorio a los pacientes con malnutricin que
necesitan una ciruga mayor, pero que no pueden someterse a ella inmediatamente; tambin a
aquellos pacientes que debern sobrellevar un perodo importante de inanicin preoperatoria.
Para los pacientes con malnutricin severa, el soporte nutricional deber instituirse dentro de
los tres primeros das de hospitalizacin.
2. El soporte nutricional preoperatorio no est indicado ruti-nariamente para pacientes con
malnutricin leve o moderada, que sean candidatos para una intervencin quirrgica mayor, y
que puedan someterse a ella pronto. El soporte nutricional preperatorio administrado en
cantidades adecuadas por 7 a 10 das, puede ser benfico para pacientes con malnutricin
severa.
3. El soporte nutricional postoperatorio puede estar indicado en pacientes con malnutricin que
debern sobrellevar un perodo de inanicin tras la ciruga. En los pacientes con malnutricin
leve, el soporte nutricional puede ser benfico si se espera que el periodo de inanicin puede
ser superior a una semana. Idealmente, el acceso para la nutricin enteral se obtiene durante la
operacin. En los pacientes con malnutricin severa, es prudente instituir el soporte nutricional
dentro de los primeros tres das posteriores a la ciruga.
4.

COLOCACIN DEL CATTER VENOSO CENTRAL

La sepsis relacionada a cateterismo venoso central (CVC) es la complicacin ms temida,


describindose en la literatura una incidencia de 0 a 25%. En nuestra unidad, de un total de 116 CVC
estudiados, se documentaron 13 (11,2%) catteter infectados: 2 (1,72%) sepsis relacionadas al
catter y 11 (9,48%) puntas de catteres infectadas sin repercusin clnica. De preferencia usamos la
vena subclavia infraclavicular.
Por lo expuesto, en nuestra unidad, para la colocacin del CVC se cumple con el siguiente protocolo:
1. Antes de la colocacin del CVC se realizar bao del paciente si las condiciones lo permiten o
lavado con agua y jabn de cuello, trax, miembros superiores, axilas. Rasurado de trax y
axila si fuese necesario.
2. El paciente es llevado a la sala de procedimientos de CVC.
3. Lavado de manos con agua y jabn, antispticos (yodopovidona en espuma) del mdico que va
a colocar el CVC.
4. Usar gorro, mascarilla, bata, guantes, campos, gasas, equipos de curacin y set de cateterismo
estriles.
5. Desinfeccin de la piel de cuello, trax con agua, jabn, bencina yodada, alcohol yodado,
yodopovidona.
6. Terminado el procedimiento, realizar control radiogrfico de trax.
7. Llenar fichas de complicaciones de CVC.
8. El cuidado de las curaciones del CVC est a cargo del personal de enfermera de la Unidad,
exclusivamente, cumplindose con las condiciones de usar gorro, mascarilla, bata estril,
guantes, y la desinfeccin de piel, anteriormente mencionadas, dejando cubierta sellada y
realizar el cambio cada 72 horas o cada vez que se moje o contamine.
9. De todo catter retirado, la punta ser cultivada mediante la tcnica descrita por Maki y
colaboradores, cultivo semicuan-titativo.
10. En caso de sospecha de sepsis relacionada a catter, se tomar cultivo de punta y extremo
proximal de catter y hemocultivo perifrico.
Los catteres utilizados son de poliuretano, se usa la tcnica de Seldinger.
El catter es de uso exclusivo de la Nutricin Parenteral, no debe administrarse medicacin, ni sangre,
ni plasma, ni tomarse muestras de sangre por dicho catter.
Usamos una extensin de 30 cm que se cambia en cada curacin.
La lnea de infusin de la Bolsa de Nutricin se cambia a diario.
4.1.

Cuidado de Enfermera

Se proceder a la curacin del CVC cada 72 horas o cada vez que se moje o contamine el apsito
que cubre el CVC .
Se recomienda:

1. Lavado de manos con agua, jabn y solucin antisptica.


2. Colocarse mscara facial y guantes estriles.
3. Retirar el apsito que cubre el catter y descatarlo.
4. Observar el catter, el sitio de insercin, la sutura y la piel, en busca de signos de infeccin,
desprendimiento o rotura del catter, suturas flojas.
5. Tirar delicadamente del catter para evaluar la integridad de la sutura.
6. Realizar la curacin de la piel desde el sitio de insercin, empleando circulos concntricos, con
bencina yodada, alcohol yodado y yodopovidona.
7. Limpiar el catter con alcohol yodado y yodopovidona.
8. Efectuar el cambio de lnea de infusin, siempre con una gasa de yodopovidona.
9. Cubrir con gasas o apsitos transparentes la zona del CVC.
4.2.

Administracion de la Nutricion Parenteral

Hay dos sistemas ambos utilizan de preferencia bolsas de 1 litro o 3 litros de material
ETILVINILACETATO (EVA), que no liberan txicos.

EL SISTEMA 2:1

Consiste en la mezcla de soluciones de glucosa (10%-20%-50%), aminocidos (5%, 8.5%, 10%),


electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA; la cual puede ser
administrada segn su osmolaridad a travs de una vena periferica o una vena central. La infusin de
lpidos se realiza por separado de la bolsa , a travs de una vena perifrica o central conectado a una
llave de doble va.

EL SISTEMA 3:1

Consiste en una mezcla de glucosa, aminocidos, lpidos, electrolitos, oligoelementos, vitaminas e


insulina cristalina en una bolsa de EVA, que puede ser adminstrado segn su osmolaridad por una vena
perifrica o central.
La preparacin del Sistema 3:1, requiere de un conocimiento de las incompatibilidades de los
productos a mezclar, y debe ser realizado por un Qumico Farmacutico miembro de la Unidad de
Terapia Nutricional.
5.

ACCESOS ENTERALES

La Nutricin Enteral incluye la ingestin oral de alimentos, como el suministro no voluntario de


nutrientes mediante sondas, en el tracto gastrointestinal (5).
El suministro no voluntario con sondas se puede dividir en 2 grandes grupos:
1. Administracin a corto plazo, que cubre el tiempo de 4 a 6 semanas, se recomienda el uso de
Sondas Nasogstricas, Nasodu-denales o Nasoyeyunales de material poliuretano.
2. Administracin a largo plazo, que cubre el tiempo mayor de 6 semanas, se recomienda el uso
de Gastrostomas o Yeyunosto-mas que se pueden realizar por medio de procedimientos

quirrgico (a cielo abierto o laparoscopa), radiolgicos o endosc-picos.


La seleccin de la va de alimentacin por sondas, entonces depender del tiempo a usarla, como de
las condiciones en que se encuentre el tracto gastrointestinal (obstruccin esofgica, resecciones
previas del estmago, intestino, etc.) y del riesgo de aspiracin.
Se presentan complicaciones importantes en un 4% o ms de los pacientes (5). Una de las
complicaciones ms graves es la aspiracin pulmonar de la frmula nutricional, la cual puede ser el
inicio de un sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto que puede ser fatal.
Por ello se recomienda:
1. Mantener elevada la parte superior del paciente en un ngulo de por lo menos 30, posicin
semisentado.
2. Pasar la sonda de alimentacin despues del Ploro, en duodeno o mucho mejor en yeyuno.
3. Cuando la sonda est a nivel gstrico, hacer control de residuo gstrico.
4. Realizar el lavado de la sonda con agua 10-20 cc cada 4-6 horas, para evitar obstrucciones.
5. La curacin de la piel de las sondas de gastrostoma o yeyunos-toma se realizar cada 72 horas
o cada vez que se moje el apsito que las cubre, se utilizar bencina yodada, alcohol yodado y
yodopovidona, empleando crculos concntricos de dentro hacia fuera, siguiendo las
recomendaciones de asepsia.
Por ltimo, recuerda que la Terapia Nutricional ha sido parte de la prctica mdica desde
tiempos remotos. Hoy la Terapia Nutricional es parte integral del manejo de nuestros pacientes.
UNA ALIMENTACIN INSUFICIENTE EN UNA POBLACIN ES SIGNO DE POBREZA. LA
DESNUTRICIN INADECUADA EN UN HOSPITAL ES, EN LA ACTUALIDAD, UN SIGNO DE
IGNORANCIA
A. Wretlind

Anexo N 1
VALORACIN GLOBAL DEL ESTADO NUTRICIONAL