Ficha de identificacin

INSTITUTO
DEL SEGURO
GENERAL ZONA

Nombre: Velia talamantes Domingez

Edad: 80
aos
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 24 de octubre 1934
Lugar de nacimiento: madera chihuahua
Lugar de residencia: nuevo casas grandes
Nacionalidad: Mexicana
Domicilio: callejn chihuahua #905 col centro
Estado civil: Casada
Ocupacin: Hogar
Religin:
Catlica
Escolaridad: primaria terminada
Fecha de ingreso: 19 marzo 2015
Servicio al que acude: ciruga
tipo de
sangre: B positivo
Fecha de historia interrogatorio: 19 de marzo 2015
Cama: 231
Telfono: 6564026553
Afiliacion: 13379615753

MEXICANO
SOCIAL
HOSPITAL
NO. 6

Historia Clnica general

Antecedentes Heredofamiliares

Directo

Interrogatorio
Indirecto

Abuelos maternos: no referidos

Abuelos paternos: no referidos
Madre: no referidos
Padre: no referidos
Tos: no referidos
Hermanos: no referidos
Cnyuge: 83 aos HAS
Hijos: femenino de 61 aos de edad lo refiere sano, femenino 58 aos de
edad la refiere sana, masculino 56 aos de edad lo refiere sano, femenino 53
aos de edad la refiere sana, femenino 52 aos de edad la refiere sana.

Antecedentes Personales no Patolgicos

Mixto

Entorno del paciente: Vive en un medio urbano, casa propia, con 3 recamaras, 2 baos, cocina,
cuenta con los servicios bsicos (agua potable, luz elctrica, gas, telfono), casa hecha de block,
piso de cemento, techo de madera. En la casa habitan 2 personas. La casa es limpiada todos los
das. Cambia ropa de cama cada 7 das.
Alimentacin: Realiza de 1 comida diarias mal distribuida, mala en cantidad y mala en calidad.
Consume aproximadamente 1 litros de agua al da.
Higiene personal: Se baa y cambia de vestimenta todos los das, higiene dental 3 veces al da.
Actividad fsica: Negativo.
Inicio de vida sexual: 17 aos
Nmero de parejas sexuales: 1
Mascotas: negadas
Ingreso mensual familiar: $ 1200

Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades propias de la infancia: no referido
Intervenciones quirrgicas: apendicectomia 1985, colecistectoma no recuerda la fecha, abseso
en odo 2014, abseso tiroides hace 6 meses
Antecedentes traumticos y fracturas: muecas (ambas)
Transfusiones: hace 10 dias
Intoxicaciones: Negadas.
Enfermedades crnico-degenerativas: negadas
Enfermedades congnitas: negadas
Neoplasias: negadas
Inmunizaciones: cartilla de vacunacin completa
Alergias: Negativo.
Toxicomanas: Negadas.
Consumo Alcohol: negado
Consumo de tabaco: negado
Antecedentes Gineco-obtetricos
Menarca: 11 aos de edad
Ciclo: regular Duracin: 5-7 dias
G: 5 C: 0 P: 5 A: 0
Fecha del ultimo Papanicolaou: hace 8 aos
Fecha de ultima mamografa: no recuerda
Padecimiento Actual
Paciente femenino de 29 aos de edad que inicia su padecimiento el 28 de diciembre con dolor tipo
clico 10: 10, con irradiacin a hipocondrio derecho y espalda acompaado de nuseas y vmito
color verde , el dolor aumentaba a la ingesta de alimentos ricos en grasa, para calmar el dolor
tomaba analgsicos y posicin antialgica dos das despus acude al servicio de urgencias y hacen
su programacin para ciruga el 24 de febrero de 2015. Durante el mes antes de la ciruga fue
controlada con medicamentos y el dolor solo era una vez cada 2 semanas.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Digestivo
Hematolgico
Cardiovascular
Respiratorio
Musculo esqueltico
Endocrino
Urinario

Nervioso
rganos de los
sentidos
Psiquitrico

Nego todo sntoma preguntado

Anemia
Dolor tipo opresivo
Disnea
Neg todo sntoma preguntado
Neg todo sntoma preguntado
Orina 3 veces al da, miccin normal de color amarillo claro, sin olor
particular y volumen adecuado a la ingesta. Nicturia mas de 5 veces por
noche
Cefalea, marcha anormal, sincope, obnivulacion, duerme 3 horas en las
noches
Neg todo sntoma preguntado

Su estado de nimo es estable, no padece trastornos del sueo, ni

conciliacin del sueo alterado. Depresin, ansiedad, mana y angustia
negativa.
Sntomas Generales

Astenia: positivo
Adinamia: positivo
Anorexia: positivo
Prdida de peso: positivo

Exploracin fsica
Somatometria
Talla: 165cm
Peso: 62 kg
IMC: 22.7 Kg/m2
Clasificacin: peso normal

Signos Vitales
FC: 60
FR: 20 rpm
TA:
140/90
mmHg
Temperatura: 36.0 C ( normal)

Habitus exterior
Paciente femenino de edad aparente a la cronolgica, con facies caracterstica a su edad, en
posicin y actitud libremente elegida, afebril, presenta un leguaje coherente y fluido, se muestra
cooperativa para el estudio, orientada en las tres esferas (tiempo, espacio y persona).

Cabeza

Crneo normocfalo, la implantacin de cabello es de acuerdo a la edad

y sexo, no hay presencia de hundimientos y/o heridas, cejas y ojos en
simetra, movimientos oculares normales, al igual que el movimiento de
las cejas, reflejo fotomotor y consensual presentes, nariz normal,
tabique integro, fosas nasales permeables, boca simtrica, paladar duro
y blando integro, movimientos de la lengua normales. Piezas dentales
incompletas con presencia de caries, pabelln auricular bien
implantado, forma y volumen normal, conducto auditivo externo
normal.

Cuello

Trax

Abdomen

Miembros Superiores

Miembros Inferiores

Columna

Forma, volumen y estado de acuerdo a su complexin, movimientos

activos y pasivos presentes y normales, tumoraciones negativas con
pulso carotideo presente.
Superficie normal, transmisin de la voz normal movimientos de
amplexion y amplexacion presentes y normales, ventilacin normal en
campos pulmonares, a la percusin se encontr claro pulmonar sin
estertores y sibilancias, focos cardiacos normales.
Abdomen globoso, peristalsis presente, a la palpacin Murphy negativo,
con dolor a la palpacin profunda, heridas limpias y sin complicaciones
drenaje con excrecin de lquido cero-hemtico con ausencia de olor
ftido no presenta cambios de temperatura, Giordano negativos,
puntos ureterales normales.
Miembros ntegros y simtricos, con hematomas, cicatrices y superficie
anormal.
Movimientos pasivos y activos disminuidos
Pulso braquial y radial no palpables, reflejo tricipital y bicipital no
explorado
Llenado capilar menor a 2 segundos
Miembros ntegros simtricos, con hematomas
Movimientos disminuidos, llenado capilar menor a 2 segundos.
Se palpan apfisis vertebrales y curvaturas (cervical, torcica, lumbar y
sacra) normales.
Marcha normal