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BMI(kg/m)
Principal cut-off points
<18.50
<18.50
Severe thinness
<16.00
<16.00
Moderate thinness
16.00 - 16.99
16.00 - 16.99
Mild thinness
17.00 - 18.49
17.00 - 18.49
Underweight
Normal range
Overweight
Pre-obese
Obese
18.50 - 24.99
25.00
25.00 - 29.99
30.00
Obese class I
30.00 - 34-99
Obese class II
35.00 - 39.99
40.00
18.50 - 22.99
23.00 - 24.99
25.00
25.00 - 27.49
27.50 - 29.99
30.00
30.00 - 32.49
32.50 - 34.99
35.00 - 37.49
37.50 - 39.99
40.00
Source: Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.
Historia natural
de la obesidad
Los individuos pueden desarrollar sobrepeso a cualquier edad, pero es ms frecuente en ciertas pocas de la vida. Al nacer,
Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Handbooks in Health Care Co; 1998.
En esta imagen la
obesidad
y
el
sobrepeso
se
identifican en funcin
de los grupos de IMC.
Las lneas verticales en
torno a los primeros y
segundo decenios y
cerca
del
quinto
decenio marcan los
lmites de edad entre
los cuales la mayora
de los hombres y
mujeres se clasifican
como
nunca
sobrepeso,
presobrepeso,
sobrepeso y sobrepeso
clnico. Los enfoques
bsicos
de
la
prevencin
y
el
tratamiento se basan
en esta caracterizacin
y la edad del individuo.
Tomado de Bray GA.
Contemporary
Por lo tanto una poblacin se puede subdividir en cuatro subgrupos: nunca sobrepeso, pre-sobrepeso, sobrepeso preclnico y
sobrepeso clnico. Los primeros son los individuos que nunca desarrollarn sobrepeso, aunque slo somos capaces de
identificarlos de forma retrospectiva. El segundo grupo comprende los individuos pre-sobrepeso con un IMC inferior a 25
kg/m2.
Cuando un individuo desarrolla sobrepeso sin problemas clnicos de importancia, se trata de un sobrepeso preclnico. Con el
paso del tiempo o mayores incrementos del peso, estos sujetos pueden presentar signos clnicos de diabetes, hipertensin,
patologa biliar o dislipemia. Una vez que aparece esta comorbilidad, se puede clasificar a estos sujetos como sobrepesos
clnicos.
Como la mayora de las personas pre-sobrepeso terminarn con sobrepeso, es importante lograr el mayor conocimiento
posible respecto a los factores de riesgo.
Al rededor de una tercera parte de la obesidad adulta inicia en la niez. Se ha encontrado que sta se asocia con una
obesidad ms severa que aquella que aparece en la edad adulta. As mismo el adolescente que persiste con su obesidad
hasta la edad adulta tiene mayores riesgos de morbilidad. La severidad de la obesidad y la edad de comienzo determinan si la
enfermedad va a continuar durante la vida de adulto. As mismo mientras ms cerca est el nio de la edad adulta tiene
mayor riesgo de que persista dicha obesidad.
consumir.
Como la inactividad se asocia con el comienzo y la permanencia de la obesidad, el tiempo empleado viendo televisin
representa la principal forma de inactividad entre los nios. Por eso los lmites para ver televisin deben ser impuestos desde
temprana edad y mantenidos a travs del tiempo.
La mayora de las mujeres adultas con sobrepeso desarrollan este exceso despus de la pubertad. Varios sucesos, como
son el embarazo, el tratamiento con anticonceptivos orales y la menopausia, pueden desencadenar esta ganancia de peso.
La ganancia de peso durante el embarazo, y los efectos del embarazo sobre la ganancia de peso posterior, son sucesos
importantes en la historia del aumento de peso en las mujeres. Pocas mujeres ganan mucho peso durante el embarazo, de
forma ocasional supera los 50 kilos. El embarazo por s mismo puede dejar un legado de peso mayor.
El empleo de anticonceptivos orales puede iniciar el aumento de peso en algunas mujeres, aunque este efecto est
disminuido con los actuales preparados de dosis baja.
Despus de la menopausia se producen ganancias de peso y variaciones de la distribucin de la grasa. El declive de los
niveles circulantes de estrgeno y progesterona modifica la biologa de los adipocitos de forma que se incrementa el depsito
de grasa central. El depsito de grasa central o abdominal (estimado clnicamente por la circunferencia de la cintura o el CCC)
es un determinante importante del riesgo cardiovascular. La terapia sustitutiva con estrgenos no evita la ganancia de peso, si
bien puede minimizar la redistribucin de la grasa. Un estudio prospectivo de 63 mujeres en la posmenopausia temprana
compar 34 que iniciaron terapia continua con estrgeno y progesterona con mujeres que no la iniciaron. El peso corporal y la
masa adiposa aumentaron de forma significativa tanto en las mujeres tratadas (73.2-75.6 kg) como en los controles (71.5-73.5
kg). Sin embargo, el CCC slo aument significativamente en el grupo control (0.80-0.85). La ingestin calrica y de
macronutrientes no se modific en ninguno de los grupos. De forma similar, un ensayo clnico de 2 aos que estudi los
efectos de los suplementos de estrgeno en mujeres posmenopusicas mostr un aumento de la grasa corporal.
En varones adultos la transicin entre un estilo de vida activo durante la adolescencia y el principio del tercer decenio de
vida, y unos hbitos ms sedentarios posteriormente, se acompaa de aumento de peso en muchos hombres. El aumento de
peso contina durante la edad adulta hasta aproximadamente el sexto decenio de vida . Despus de los 55 a 64 aos, el peso
relativo permanece estable y despus empieza a declinar. Los datos del estudio de Framingham y los estudios en soldados
sugieren que los hombres han ido aumentando de peso a lo largo del siglo XX.
Estabilidad del peso y variaciones cclicas:
Williamson
estudi
las
variaciones del peso a lo
largo del tiempo. Los adultos
de menos de 55 aos
tienden a ganar peso, los de
ms de 55 aos a perderlo.
Los adultos ms jvenes son los que ms peso ganan, y los de edad ms avanzada los que ms pierden. A lo largo de un
perodo de 10 aos, las mujeres tienen una variacin significativamente mayor de su peso que los varones. En varones de
entre 25 y 44 aos, se encontr una ganancia de peso del 25% en el 2.9%, frente al 6.5% en las mujeres de la misma edad.
En edades medianas, el porcentaje de individuos con un 25% de ganancia de peso ha descendido a casi la mitad, el 1.8% en
los varones de 45 a 64 aos, frente al 2.9% en mujeres del mismo grupo de edad. La prdida de ms del 25% del peso en
norteamericanos de 65 a 74 aos fue ms frecuente en mujeres (6.5%) que en varones (2.2%). En grupos ms jvenes, la
probabilidad de una ganancia importante de peso era sustancialmente mayor en las personas con sobrepeso que en las de
peso normal. Como es frecuente la incidencia de ganancia importante de peso en adultos jvenes, este grupo es un objetivo
fundamental de las medidas de prevencin.
Las variaciones cclicas de peso relacionadas con el seguimiento de dietas se conocen como dietas en yoy, aluden a los
ascensos y descensos del peso que se dan con frecuencia en personas que hacen dieta, pierden peso, dejan de seguirla, y
recuperan lo que perdieron y a veces ms. La posibilidad de que las prdidas y ganancias sean ms negativas que
permanecer obeso es objeto de un apasionado debate. En una revisin de la literatura entre 1964 y 1994, un grupo de
expertos concluy que la mayora de los estudios no apoyan que existan efectos negativos sobre el metabolismo en relacin
con las variaciones cclicas de peso. Adems son pocos o inexistentes los datos de que sea ms difcil perder peso la
segunda vez despus de recuperarlo tras un intento anterior. La mayora de los expertos estn de acuerdo en que las
variaciones cclicas de peso no aumentan la grasa corporal ni afectan negativamente a la presin arterial, el metabolismo de
la glucosa o la concentracin de lpidos.
Edades de 1 a 10 aos
En la tabla vemos las estrategias
disponibles para tratar a los nios con
sobrepeso y obesidad. En este grupo
estn
presentes
diversos
factores
genticos que pueden facilitar la
obesidad. Adems, este grupo de
pacientes contiene un alto porcentaje de
individuos
pre-sobrepeso.
La
identificacin de aquellos sujetos con
mximo riesgo de desarrollar sobrepeso
como adultos permite centrar en ellos las
estrategias de prevencin. Entre estas
estrategias se encuentra la necesidad de
Edad
Parmetros de
predidcin de peso
Historia familiar
Estrategias terapeticas
pre-sobrepeso Sobrepeso preSobrepeso clnico
con riesgo
clnico
Terapia
positiva
Defectos genticos:
Diamrficos S.
1-10 Prader Willi
Bardet-Bied I Cohen
Lesin hipotalmica
Bajo ndice
metablico
Madre diabtica
Edad
Parmetros de
predidcin de peso
Orientacin
familiar
conductual
familiar
Ejercicio
Reducir
inactividad
Dieta baja en
grasa de baja
densidad
energtica
Tratar comorbilidad
Ejercicio
Dieta baja en grasas
de baja densidad
energtica
Estrategias terapeticas
pre-sobrepeso Sobrepeso preSobrepeso clnico
con riesgo
clnico
Tratar comorbilidad
Antecedente familiar
de diabetes u
Reducir estilo de
obesida
vida sedentario
Terapia
conductual
tratamiento
farmacolgico
Trastornos
En individuos en la categora de
Dieta baja en
Dieta baja en
Reducir estilo de
endocrinos
sobrepeso, a las estrategias de estilo de
grasas
de
baja
grasa
de
baja
vida sedentario
vida mencionadas se deben aadir 11-60 (sndrome e ovario
densidad
densidad
poliqustico)
estrategias
conductuales.
Esto
es
energtica
energtica
Dieta baja en grasas
especialmente
importante
en
y caloras
Embarazos mltiples
adolescentes con sobrepeso, porque
Control
de
las
Reducir
estilo
de
Tratamiento
Matrimonio
existen datos vlidos de 10 aos que
porciones
vida sedentario
conductual
Abandono_tabaco
indican que la intervencin en este grupo
Medicacin
de edad puede reducir el grado de
Ciruga
sobrepeso en la edad adulta. Los datos
respecto a la eficacia de los programas
conductistas llevados a cabo en
condiciones controladas muestran un
promedio de prdida de peso de casi el
10% en estudios que duran ms de 16
semanas. La principal limitacin de estos
programas es la elevada probabilidad de
que los sujetos recuperen peso una vez
terminado el tratamiento conductista.
En los sujetos con sobrepeso clnico, se debe considerar seriamente el empleo de tratamiento farmacolgico. Existen dos
estrategias. La primera es emplear frmacos que tratan cada uno de los procesos comrbidos presentes. As se podran tratar
con los frmacos adecuados la diabetes, la hipertensin, la dislipemia y la apnea del sueo. Alternativamente, o adems de lo
anterior, a aquellos pacientes con IMC ajustado superior a 30 kg/m2 podran ser tratados con frmacos contra la obesidad.
La mayora de los frmacos contra la obesidad de los que se dispone en la actualidad son supresores del apetito que actan
sobre el sistema nervioso central. Los frmacos disponibles varan segn los pases, y cualquier mdico que planea
emplearlos debe estar familiarizado con la normativa local. La mayor parte de los frmacos que existen en el mercado fueron
revisados hace ms de 20 aos y slo estn aprobados para su empleo a corto plazo. El fundamento del empleo a corto plazo
es doble. En primer lugar, casi todos los estudios disponibles sobre estos agentes son a corto plazo. En segundo lugar, dado
que los organismos reguladores se preocupan por el potencial de abuso, han restringido todos los frmacos, excepto uno,
para su dispensacin con receta y con limitaciones.
La retirada reciente de la fenfluramina y dexfenfluramina a causa de la preocupacin por el desarrollo de valvulopata cardaca
refuerza an ms la preocupacin de las autoridades sanitarias por la seguridad de estos frmacos. Debido a las limitaciones
reguladoras, y a la falta de datos a ms largo plazo respecto a eficacia y seguridad, es necesario justificar con cuidado el
empleo de los frmacos autorizados para el tratamiento a corto plazo. Pueden ser tiles para iniciar el tratamiento y para
ayudar a los pacientes con recadas.
La sibutramina es uno de los dos frmacos aprobados en la actualidad en Estados Unidos para su empleo a largo plazo
(hasta 1 ao). Este empleo limitado a largo plazo es el resultado de estudios que slo tienen datos de seguimiento de un ao.
Las pruebas disponibles demuestran que los pacientes que toman sibutramina pueden lograr prdidas de peso del 5% al
10%. Sus efectos secundarios son sequedad bucal, astenia, insomnio y estreimiento. Ms grave es que produce un
incremento de la frecuencia cardaca de 2 a 5 latidos por minuto y de la presin arterial de 2 a 4 mm Hg. Los datos disponibles
no indican la existencia de valvulopata. Teniendo presentes estos efectos secundarios, es necesario realizar un seguimiento
cuidadoso de la tensin arterial en pacientes que emplean sibutramina. Adems, este frmaco puede ser inadecuado en
sujetos con antecedentes de ictus, insuficiencia cardaca congestiva, o infarto de miocardio reciente. Adems no se debe
emplear con otros frmacos serotoninrgicos o con inhibidores de la monoamino oxidasa.
La comercializacin del orlistat, un frmaco que bloquea la lipasa intestinal, ha sido aprobada en Europa y Estados Unidos
(10,34). En ensayos clnicos de hasta dos aos de duracin, este frmaco se acompa de una prdida de peso de hasta el
10% al final del primer ao en pacientes a los que se prescribi una dieta con el 30% de grasa. Como era de esperar, dado
que este frmaco acta bloqueando la lipasa pancretica en el intestino, existe un aumento de la esteatorrea. Los efectos
secundarios principales se describen en los dos primeros meses y posteriormente aparece una reduccin notable a medida
que los pacientes aprenden a emplear el frmaco. El empleo eficaz de esta medicacin exige que el mdico o su personal
proporcionan una adecuada orientacin diettica al paciente.
Edad superior a 61 aos
La tabla muestra los tratamientos
propuestos en pacientes de ms de 61
aos. A los 61 aos, casi todas personas
destinadas a padecer sobrepeso ya lo
tienen, por lo tanto, dejan de tener
importancia las estrategias de prevencin.
Por el contrario el nfasis recae en el
tratamiento de los pacientes con
sobrepeso u obesidad. Los tratamientos
bsicos
y
las
consideraciones
teraputicas son similares a los de los
individuos de mediana edad con
sobrepeso. Sin embargo en este grupo
puede haber argumentos ms slidos a
favor de tratar de forma directa los
procesos comrbidos y prestar menos
atencin a tratar el sobrepeso clnico con
la prdida de peso. Sin embargo, en los
sujetos de este grupo que desean perder
peso,
son
vlidas
las
mismas
consideraciones que las realizadas para
los pacientes de 11 a 60 aos.
Edad
Parmetros de
predidcin de peso
Estrategias terapeticas
pre-sobrepeso Sobrepeso preSobrepeso clnico
con riesgo
clnico
Tratar comorbilidad
Menopausia
Declive de hormona
de crecimiento
Pocos individuos
61-75 Declive testosterona permanecen en
este subgrupo
Abandono del tabaco
Medicacin
Terapia
conductual
Dieta baja en
grasa de baja
densidad
energtica
tratamiento
farmacolgico
Reducir estilo de
vida sedentario