NDICE

1. Introduccin 2
2. Objetivo
-

Objetivo General 4

Objetivos Especficos 5

3. Fisiopatologa
-

Fisiologa del corazn 5

Partes y funcin del corazn 6

4. Cardiopata congnita
-

Cardiopata Congnita 7

Causas 8

Factores de Riesgo 8

Manifestaciones Clnicas 9

Tratamiento 9

5. Historial Clnico
-

Historial Clnico 9

Descripcin de la Enfermedad Actual 10

Caso Clnico 10

Patrones Disfuncionales de la Salud 11

Antecedentes familiares 11

Datos Objetivos 11

Examen Fsico 11

Exmenes de Laboratorio 12

Tratamiento 12

6. Jerarqua de Necesidades de Abraham Maslow 13

7. Proceso de enfermera 14
8. Relacin de la Teora y con el caso 17
9. Conclusin 18
10. Bibliografa. 18
11. Anexo
-

Ficha Farmacolgica 19

INTRODUCCIN
Este estudio de caso trata sobre una paciente femenina de 22
aos de edad ingresada al hospital con un diagnstico mdico de
cardiopata congnita.
Para

este

estudio

de

caso

fue

necesario

establecer

el

metaparadigma de enfermera el cual incluye cuatro conceptos como

son: persona, entorno, salud y cuidados; estos elementos son la
estructura del objeto de estudio de la disciplina, mismos que son
retomados por los Modelos Conceptuales de Enfermera de forma
deliberada o no. Las teoras necesitan de Indicadores Empricos,
que son instrumentos de valoracin, condiciones experimentales y
procedimientos

que

se

usan

para

medir

los

conceptos

de

una

teora. El principal indicador emprico que se puede adaptar a

diferentes modelos es el Proceso Atencin de Enfermera, base de
la prctica del cuidado enfermero.
Para este estudio de caso, se utiliz el Modelo del Dficit
de Autocuidado de Dorothea Orem.
Modelo est integrado por 3 teoras: Teora del Autocuidado
(los

conceptos

de

inters

son:

Requisitos

de

Autocuidado

Universales, son las alteraciones presentadas por la paciente a

su ingreso hospitalario. De Desarrollo: son las necesidades o
alteraciones durante la etapa de desarrollo de la paciente y de
Desviacin de la Salud es la enfermedad franca de la paciente),

Teora del Dficit de Autocuidado (los conceptos de inters son:

agencia es la persona que se encarga del cuidado de la paciente o
ella misma, capacidad de Autocuidado como las habilidades que
tomara

la

paciente

durante

su

estancia

hospitalaria

para

su

autocuidado, componentes de poder que sern las habilidades que

le

impulsen

la

accin

de

su

autocuidado.)

la

Teora

de

Sistemas de Enfermera (los conceptos de inters son: totalmente

compensatorio
cuidados

cuando

de

paciente

cuando

de

la

autocuidados

puede

orientacin

paciente

enfermera

compensatorio
requisitos

la

para

sus

poder

paciente
y

satisfacer

previa

depende

de

sus

totalmente

vivir,

satisface
apoyo

necesidades);

los

parcialmente
parte

educativo

necesidades

de

cuando

pero

adems

de

los
la

con

una

cuenta

con

elementos perifricos a las tres teoras que son los factores

condicionantes bsicos como son la edad, el sexo, estado de
desarrollo,

orientacin

socio

cultural,

factores

ambientales,

patrn de vida, etc.

Este

estudio

de

caso

tiene

la

finalidad

de

aplicar

el

proceso de enfermera en una fmina de 22 aos con un diagnstico

de cardiopata congnita. Aplicando as la teora de autocuidado
de Orem.
OBJETIVO GENERAL

Aplicar el proceso de enfermera a una femenina de 22 aos de

edad

con

diagnstico

mdico

de

cardiopata

congnita

relacionarlo con la Teora de Autocuidado de Dorothea Orem.

OBJETIVOS ESPECFICOS
-

Entrevistar a la paciente.

Realizar la valoracin de enfermera.

Desarrollar jerarquizacin de necesidades de Abraham Maslow.

Formular diagnsticos de enfermera por prioridades.

Realizar proceso de enfermera.

Evaluar los resultados

FISIOPATOLOGA
Fisiologa del Corazn: El corazn est constituido por 4
cmaras.

aurculas,

que

son

las

encargadas

de

recibir

la

sangre, y dos ventrculos, que son los que envan la sangre a sus
respectivos circuitos. El hecho de que haya 2 circuitos en serie
implica que la sangre que pasa por uno de los circuitos tambin
circular por el otro. El ventrculo izquierdo tiene un aspecto
cilndrico, con una pared ms gruesa que el derecho, que tiene
forma de bolsillo y con una mayor superficie relativa. Esto se
produce as porque el izquierdo requiere una potencia mayor para
distribuir la sangre por todo el individuo, mientras que el
derecho la enva al pulmn, y si la enviase con demasiada fuerza

podra producirse una filtracin que podra provocar un edema

pulmonar.
El msculo cardaco tiene una fisiologa diferente de los
dems msculos, si bien es similar al msculo estriado, pero las
fibras se distribuyen de manera diferente, lo que provoca que el
corazn se contraiga como un todo. Al igual que el msculo liso,
la contraccin del msculo cardaco es involuntaria.
En las aurculas y ventrculos existen una serie que de
determinan

la

direccin

del

flujo

sanguneo.

Las

vlvulas

sigmoideas limitan la sangre que sale del corazn, mientras que

las vlvulas aurculo-ventriculares limitan la sangre que pasa de
la aurcula al ventrculo.
-

Vlvula

sigmoidea

artica:

Separa

el

ventrculo

Separa

el

ventrculo

izquierdo de la aorta.
-

Vlvula

sigmoidea

pulmonar:

derecho de la arteria pulmonar.

-

Vlvula mitral: Separa la aurcula y el ventrculo del

lado izquierdo.

Vlvula tricspide: Separa la aurcula y el ventrculo

del lado derecho.

El ciclo cardaco se puede dividir en varias fases, de las

cuales la ms sencilla es la que divide en sstole y distole, o
contraccin y relajacin.
PARTES Y FUNCIN DEL CORAZN
6

El corazn se divide en cuatro partes: dos aurculas, situadas

en la parte superior, y dos ventrculos, situados en la parte
inferior. Las aurculas se separan de los ventrculos a travs de
dos vlvulas que reciben los nombres de mitral y tricspide. La
sangre

entra

en

el

corazn

travs

de

las

aurculas

es

expulsada por los ventrculos comunicados con las arterias a

travs de las vlvulas pulmonar y artica. En el corazn adems
se pueden distinguir las siguientes capas:
-

Pericardio: es una capa externa que envuelve al corazn.

Miocardio: es el msculo propiamente dicho.

Endocardio: es la parte ms interna del corazn.

Para bombear la sangre cargada de oxgeno a todas las partes

del cuerpo y volver a recogerla cargada de dixido de carbono, el
msculo

del

contraccin

corazn
y

realiza

relajacin

que

continuamente
reciben

el

movimientos

nombre

de

de

latidos.

Durante la sstole el corazn se contrae y la sangre de todo el

cuerpo es succionada hacia l. En la distole el msculo cardiaco
se relaja y la sangre oxigenada es expulsada con fuerza.
CARDIOPATA CONGNITA
Se refiere a problemas con la estructura y funcin cardaca
debido a un desarrollo anormal del corazn antes del nacimiento.
Congnito

significa

presente

al

nacer.

Las

cardiopatas

congnitas son lesiones anatmicas de una o varias de las cuatro

cmaras cardacas, de los tabiques que las separan, o de las

vlvulas o tractos de salida (zonas ventriculares por donde sale
la sangre del corazn).
CAUSAS
Se

desconoce

deficiencias

del

la

verdadera

desarrollo

causa

cardaco

de
y

las
por

anomalas
tanto

de

o
las

cardiopatas congnitas.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo de la cardiopata congnita suelen
estar

divididos

en

dos

tipos:

ciantica

(coloracin

azulada

producto de una relativa falta de oxgeno) y no ciantica.

Cianticas:
-

Tetraloga de Fallot

Transposicin de los grandes vasos

Atresia tricspide

Drenaje venoso pulmonar anmalo total

Tronco arterial

Corazn izquierdo hipoplsico

Corazn derecho hipoplsico

Algunas formas de retorno venoso pulmonar total anmalo

Anomala de Ebstein

No cianticas:
-

Comunicacin interventricular (VSD)

Comunicacin inter-auricular (ASD)

Conducto arterial persistente (PDA)

Estenosis artica

Estenosis pulmonar

Coartacin de la aorta

Canal aurculo-ventricular (defecto de relieve endocrdico)

MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas o sntomas de la cardiopata
congnita son:
-

Soplo cardiaco

Dificultad respiratoria

Congestin pulmonar

Cianosis

TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la afeccin especfica. La mayora de
las cardiopatas congnitas requieren medicamentos y ciruga para
reparar el defecto.
HISTORIAL CLNICO
Nombre: C.

Apellidos: R.R.

Gnero: Femenino

Edad: 22 aos

Lugar de nacimiento: San Juan, P.R.

Direccin: Urb. Los Rosales C/Lirios C-341, Carolina, P.R. 00987

Religin: Evanglica

Ocupacin: Estudiante

Con vive: con su madre, padre y hermanos

Unidad: Urgencias

Hospital: Federico Trilla, Carolina

Diagnstico Mdico: cardiopata congnita aciangena
DESCRIPCIN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de una fmina de 22 aos de edad quien visita el
servicio de urgencias por presentar disnea y un problema de
infeccin de vas respiratorias, por lo que es evaluada por
residentes y el doctor de turno el cual decide su ingreso.
CASO CLNICO
C.R.R. de 22 aos ingreso al servicio de urgencias por
presentar

disnea

un

problema

de

infeccin

de

vas

respiratorias, refiri que desde hace 2 aos su mdico del pueblo

le comento que tena un soplo en el corazn pero como nunca se
sinti tan mal no puso mucha atencin a sus problemas pero se dio
cuenta que cada vez menos toleraba caminar, se cansaba al mnimo
esfuerzo y solo poda dormitar con 3 almohadas, adems en las
ultimas semanas ha tenido que levantarse en la madrugada por que
tiene

tos

hemoptoica.

con
Neg

expectoracin
sncope,

mucosa

solo

presento

en

varias

lipotimia

ocasiones
en

varias

ocasiones, astenia y adinamia. Dx. mdico: cardiopata congnita

aciangena del tipo estensis artica con rea valvular de 0.6
cm2, insuficiencia mitral y tricspide ligera y estenosis difusa
de la aorta ascendente. Tratamiento: Cambio valvular artico por
prtesis biolgica (16 de mayo de 2008).
PATRONES DISFUNCIONALES DE SALUD

10

Patrn respiratorio: refiere que tiene dificultad para respirar.

Patrn de actividad y ejercicio: Refiere tolerar menos el caminar
y se cansa al mnimo esfuerzo.
Patrn cognoscitivo y perceptual: refiere sentirse mal.
Patrn de descanso y sueo: refiere que tiene que dormir con
varias almohadas, que se levanta para toser varia ocasiones en la
madrugada.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Paciente refiere que en su familia solo hay antecedentes de
diabetes, hipertensin arterial.
DATOS OBJETIVOS
T: 37C,

B/P: 120/80,

Peso: 110 lbs,

P: 90,

R: 14,

Talla: 3,

Altura: 54

EXAMEN FSICO
Paciente femenina de 22 aos de edad. Se observa limpia,
orientada, lenguaje coherente, ansiosa, de contextura delgada y
piel blanca.
Signos vitales: T: 37C

B/P: 120/80

P: 90

R: 14

Piel: Hidratada sin lesiones aparentes.

Cabeza: Normocfalo, sin lesiones aparentes.
Cara: Simtrica sin lesiones aparentes.

11

Cuello: Simtrico, sin lesiones aparentes, se palpa tiroides de

tamao normal sin ganglios inflamados.
Miembros Superiores: Simtricos con buena movilidad sin lesiones
aparentes.
Trax:

Simtrico,

dificultad

respiratoria,

sin

dolor

la

palpacin, sin presencia de lesiones.

Abdomen: Presencia de ruidos hidro-areos, blando e indoloro a la
palpacin, piel hidratada.
Miembros

Inferiores:

Simtricos

con

movilidad

conservada

sin

lesiones aparentes.
EXMENES DE LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio que se le practicaron son los
siguientes:

CBC,

U/A,

radiografia

del

torax,

EKG,

gasometra

arterial.
TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento que se le prctico a esta paciente fue:
-

Mantener en posicin semi-fowler.

Evitar esfuerzo fsico.

Administrar terapias respiratorias cada 4 horas.

Administrar

expectorantes

(guaifenesina

horas),

broncodilatadores (teofilina) y antibiticos (lorabid q

8 horas).
12

Quirrgico

cambio

valvular

artico

por

prtesis

biolgica.
-

Administrar

anti-ansiolticos

(lorazepam

horas

PRN).
-

Administrar analgsicos post-quirrgicos (demerol q 4

horas PRN)

Administrar diurticos (lasix q 6 horas)

JERARQUIZACIN DE NECESIDADES SEGN ABRAHAM MASLOW

Problema
Dificultad
respiratoria
Cansancio al
extremo y
tolera menos
el caminar.
Alteracin del
sueo.
Aceptacin
de
hechos.

Necesidad
Aire
Seguridad
empleo,
recursos,
ingresos.
Descansar
Ansiedad

Categora
Fisiolgica
de Seguridad
de proteccin
de
Fisiolgica

Prioridad
I
y II

III

Autorrealizacin IV

13

PROCESO DE ENFERMERA
Necesidad
Fisiolgica
(aire)

Diagnstico de
enfermera
Alteracin
en
el
sistema
respiratorio
relacionado
con
proceso
infeccioso
y
problemas
cardiacos
manifestado
por dificultad
respiratoria,
sibilancias
y
ortopnea.

Objetivo

Intervenciones

Colocar
en
posicin
semifowler.
Administrar
terapia
respiratoria cada
4 hrs.
Administrar
antibitico
(lorabid)
prescrito.
Administrar
expectorantes
guaifenesina)
y
broncodilatadores
(teofilina)
prescritos.
Tomar radiografa
torxico.
Monitorear gases
arteriales.
Proporcionar
almohadas
para
descansar.
Sistema de enfermera totalmente compensatorio.

Necesidad

Diagnstico de
enfermera
Seguridad
y Alteracin
de
proteccin
actividad
(intolerancia a relacionado con
la
actividad intolerancia a
fsica)
la
actividad
fsica
manifestado por
cansancio
extremo y menos

Mejorar
la
dificultad
respiratoria.
Fortalecer los
msculos
respiratorios
para
mejorar
su
ventilacin.

Objetivo
Reducir
actividad
fsica
evitar
aparicin
signos
sntomas.

Intervenciones
la Explicar
importancia
para limitar
la actividad
de fsica.
y Ensear
ejercicios
pasivos.
Administrar

la
de
su

14

tolerancia
caminar.

ansiolticos
(lorazepam)
PRN.

Sistema de enfermera apoyo-educacin

Necesidad

Diagnstico de
enfermera
Ansiedad
relacionada
a
intervencin
quirrgica
manifestado por
expresin
de
tristeza
y
verbalizacin
de ansiedad y
nerviosismo.

Seguridad

Sistema

de

enfermera

Objetivo

Intervenciones

Mostrara mayor
seguridad
y
mejor
actitud
antes y despus
de
la
intervencin
quirrgica.

Proporcionar
apoyo
emocional.
Escuchar
sus
temores
y
preocupaciones.
Fomentar el uso
de
tcnicas
relajacin.
Administrar
ansiolticos
(lorazepam)
(PRN).
apoyo-educacin,
parcialmente

compensatorio.

Necesidad
Fisiologa
(descanso)

Diagnstico de
enfermera
Dficit de la
actividad y del
reposo
relacionado
a
intervencin
quirrgica
manifestado por
incapacidad
para moverse y

Objetivo
Favorecer
descanso
sueo
disminuyendo
ansiedad y
dolor
facilitarle
movilidad
fsica
en

Intervenciones
el Mantener
y barandas
elevadas.
la Ambiente libre
el de estresantes.
y Fomentar
la tcnicas
de
relajacin
y
la musicoterapia.
15

conciliar
el cama.
sueo.
Sistema de enfermera parcialmente compensatorio.

Necesidad
Fisiolgica
(Eliminacin)

Diagnstico de
enfermera
Alteracin
en
la eliminacin
relacionado
a
exceso
de
lquidos
manifestado por
edema
generalizado.

Objetivo

Diagnstico de
enfermera
Dolor
relacionado
a
intervencin
quirrgica
manifestado por
malestar
e
incomodidad en
el
rea
afectada.

Objetivo

Intervenciones

Explicar
la
razn del edema
generalizado.
Administrar
diurticos
(lasix).
Disminuir
la
infusin
de
lquidos.
Monitorear I&O.
Reponer
electrolitos
requeridos
Sistema de enfermera apoyo-educativo, totalmente compensatorio

Necesidad
Fisiolgico
(Dolor)

Disminuir
el
volumen
circulante para
mejorar
la
precarga y la
respuesta
cardiovascular.

Disminuir
dolor
en
prximas
horas.

Intervenciones
el Administrar
las analgsicos
6-8 (demerol)PRN.
Medir
intensidad
de
dolor
segn
escala.
Proporcionar
medidas
no
farmacolgicas
como ejercicios
de relajacin.
Ayudar en los
cambios
posturales.
Evaluar
la
eficacia
del
plan de control
16

Sistema

de

enfermera

de dolor.
apoyo-educativo,
parcialmente

compensatorio

Necesidad

Diagnstico de
enfermera
Dficit
de
y autocuidado
relacionado con
limitacin
al
movimiento
manifestado por
dolor en herida
quirrgica.

Fisiologa
(actividad
descanso)

Sistema

de

enfermera

Objetivo

Intervenciones

Disminuir
factores que le
condicionan
malestar
para
moverse
o
descansar.

Fomentar el uso
de
cuidados
cutneos
como
masajes.
Facilitar
cambios
posturales.
Administrar
analgsicos
(demerol)segn
prescritos.
apoyo-educativo,
parcialmente

compensatorio.

RELACIN DE LA TEORA CON EL CASO

El Modelo Terico de Dorothea Orem, fortaleci el desarrollo
de habilidades de la paciente en el cuidado y responsabilidad de
su propia salud. Al inicio del estudio de caso la paciente C. R.
percibi

sus

sntomas

que

tericamente

le

inhabilitan

para

mantenerse en un estado de salud adecuado. El Proceso de Atencin

de Enfermera como base al modelo terico de Orem demostr el
incremento en el autocuidado de la paciente. Cumpliendo as con
el

objetivo

de

Orem

"Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por s mismo

acciones

de

autocuidado

para

conservar

la

salud

la

vida,
17

recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de

dicha enfermedad".
CONCLUSIN
nclusin de que el proceso de enfermera es una herramienta
bPara culminar con este estudio de caso he llegado a la cosica y
primordial en los cuidados de enfermera. Ya que el profesional
de enfermera interacta con el paciente para conseguir los datos
necesarios

para

llevar

cabo

el

proceso

de

enfermera

satisfacer as las necesidades del paciente. Cabe sealar que se

lograron con los objetivos propuestos para este estudio de caso
al

inicio,

como

tambin

los

propuestos

en

el

proceso

de

enfermera.
BIBLIOGRAFA
Attie, F. (2005) Cardiopatas Congnitas en el Adulto.
Mxico, Elsevier Science.
Carpenito, L. (2003). Planes de Cuidados y Documentacin en
Enfermera. Espaa, McGraw Hill, Interamericana.
Landeros Alvera, E. A. (2007). Estudio de Caso con Base al
Modelo del Dficit de Autocuidado a una Persona con
Cardiopata Congnita. Recuperado el 15 de mayo de
2009 de: http://www.fac.org.ar/qcvc/llave/c135e/
landerosa.php

18

FICHA FARMACOLGICA
Medicamento Dosis
Guaifenesin 200 mg
tabletas

Lorabid

400mg
capsulas

Teofilina

300mg
tabletas

Lasix

20 mg
tabletas

Demerol

50 mg IV

Indicaciones
Es un
expectorante. Se
usa para disminuir
la congestin en
el pecho causada
por el resfriado
comn, las
infecciones o
alergias.
Cefalosporinas. Se
usa para tratar
diferentes tipos
de infecciones
causadas por
bacterias.
Se usa para
prevenir y tratar
el resoplo
(respiracin con
silbido), la
respiracin
entrecortada y la
dificultad para
respirar.
se usa en el
tratamiento de la
acumulacin de
lquido acuoso
(edema).
Se usa para el
tratamiento del
dolor moderado a
severo.

Efectos adversos
Mareo, dolor de
cabeza, erupcin en
la piel, malestar
estomacal, nuseas
y vmitos.

Dificultad
respiratoria,
nusea severa,
heces fecales con
sangre o mucosidad.
Malestar estomacal,
irritabilidad,
agitacin, diarrea,
cefalea, insomnio.

Nusea, dolor de
estmago, dolor de
cabeza, mareo,
visin borrosa,
adormecimiento.
Mareo, cansancio,
debilidad, boca
seca, prdida del
conocimiento.

19