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1 Mdulo
1. Actualizacin de contenidos
Explicacin general sobre los contenidos que deben manejarse en la Unidad. Contenido terico, Proceso
evaluativo, diagnstico e intervencin.
2. Concepto de voz normal
El proceso de fonacin o emisin corresponde la produccin de sonido utilizando el aire expulsado desde los
pulmones hacia el exterior, para hacer vibrar las cuerdas vocales, ubicadas en la laringe.
La laringe est situada aproximadamente a la altura de la quinta a la sptima vrtebra cervical, formada por
un esqueleto cartilaginoso parcialmente calcificado, por la presencia de varios msculos, ligamentos y de un
gran revestimiento mucoso que tapiza su interior.
En el interior de la laringe se encuentran las cuerdas vocales: dos pliegues formados por msculos,
ligamentos y mucosa como dos labios horizontales situados dentro de la regin gltica.
La laringe cumple tres funciones principales, respiracin, proteccin de la va area y fonacin.
El proceso de fonacin corresponde a la produccin de sonido utilizando el aire expulsado desde los
pulmones hacia el exterior, para hacer vibrar las cuerdas vocales ubicadas en la laringe.
La teora que mejor explica el proceso fonatorio es la teora mioelstica aerodinmica. En ella se contempla
la participacin de dos mecanismos diferentes: 1) el aportado por la elasticidad de los msculos, ligamentos
y mucosa, y los fenmenos aerodinmicos que aporta el flujo areo efector que acta como una fuerza
constante, denominada presin subgltica, la cual separa las cuerdas vocales, y 2) la velocidad de flujo que
generando una presin negativa en la estrechez gltica (espacio entre las cuerdas vocales), aproxima entre
si la mucosa que las cubre.
La suma de los dos mecanismos hace posible que se produzca el ciclo vibratorio.
En forma ms detallada, partiendo por una aduccin completa de las cuerdas vocales, la presin subgltica
(presin de aire bajo las cuerdas vocales) las separa hasta que su grado de elasticidad limita su movimiento
hacia fuera. Desde ese punto la elasticidad acta invirtiendo el sentido del desplazamiento hacia la lnea
media, hasta recuperar la posicin inicial, produciendo la reduccin del espacio entre ambas cuerdas
vocales, el incremento progresivo de la presin subgltica, el aumento de la velocidad de flujo que reduce la
presin intercordal, la oclusin completa de las cuerdas vocales y por lo tanto el inicio de un nuevo ciclo.
Cuanto ms rpido se repita el ciclo de apertura, cierre y vibracin de la mucosa de las cuerdas vocales, ms
alto es el tono vocal; y cuanto ms lento sea, ms graves es el tono vocal. La frecuencia fundamental vara
continuamente segn los patrones de entonacin y acento. Los valores ms frecuentes son de 125 Hz para
una voz masculina; 250 hz para una voz femenina y 350 Hz en los nios.
Fisiolgicamente, podemos describir que estos cambios de tono vocal se deben a variaciones de masa,
longitud y tensin que realizan los pliegues o cuerdas vocales. As, un aumento de la masa hace que los
pliegues vibren ms lentamente y su resultado es un tono grave, mientras que una disminucin de la masa
da tonos ms agudos. Estos ltimos se relacionan con una mayor longitud y tensin de las cuerdas vocales,
mientras que los tonos graves lo hacen con un acortamiento de las mismas. Entonces, se deduce que las
caractersticas de masa, longitud y tensin de los pliegues vocales, determinan la velocidad al cual vibran.
Una vez producida la onda acstica a nivel de la laringe, comienza una serie de fenmenos que modifican
este sonido inicial: la resonancia.
3. Abordaje teraputico
Terapia de voz
Qu es la terapia vocal?
La mayora de las alteraciones de la voz no requieren intervencin quirrgica. Ellas pueden ser tratadas
exitosamente con terapia vocal realizada por un fonoaudilogo, logopeda o foniatra que posea experiencia
en el tratamiento de los problemas de la voz.
El propsito de la terapia de voz es rehabilitar la alteracin vocal ayudando al paciente a lograr la mejor voz
posible travs de la mejora de la funcin vocal, la eliminacin de los sntomas vocales y/o eliminacin de la
patologa especifica que ha sido diagnosticada por el mdico otorrinolaringlogo o foniatra.
El fin ltimo es que el paciente sea capaz de realizar sus necesidades comunicativas de la mejor forma
posible. Estas necesidades comunicativas varan de paciente en paciente.
La terapia vocal realizada por el fonoaudilogo, foniatra o logopeda consiste bsicamente en la correccin
de los patrones anormales de produccin de la voz, a travs de tcnicas y ejercicios de rehabilitacin vocal,
entrenamiento vocal, ejercicios fsicos, instruccin sobre hbitos vocales y educacin acerca de los cuidados
de la voz.
Estos elementos son enseados de acuerdo a la condicin especfica de cada paciente, la patologa que
posee, los patrones vocales alterados y el grado se severidad de la lesin o alteracin vocal.
Algunos de los aspectos abordados en las sesiones de terapia de voz son:
2 mdulo:
4. Evaluacin:
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La evaluacin fonitrica es la instancia en la cual el fonoaudilogo valora cada uno de los parmetros de la
voz. Como resultado de este proceso se obtiene una visin del estado de la voz del paciente. Para llevar a
cabo la evaluacin vocal, el clnico debe aplicar diferentes pruebas y procedimientos con el objeto de valorar
cada uno de los elementos que intervienen en la produccin de la voz. Estos elementos se evalan en gran
parte a travs de valoracin perceptual auditiva, palpacin y observacin visual, lo que convierte a este tipo
de evaluacin en subjetiva. Es conveniente complementar esta evaluacin funcional con el uso del
laboratorio de la voz que es objetivo y exmenes mdicos de imagenologa.
Todos los parmetros vocales considerados en la evaluacin fonoaudiolgica funcional subjetiva de la voz
los podemos agrupar en cuatro grupos: parmetros del tono, intensidad, timbre y duracin, existiendo
dentro de estos, muchos otros sub parmetros que se detallan en este manual.
Otra forma que describe la literatura de agrupar los parmetros vocales es en: parmetros de emisin,
resonancia, articulacin, respiracin, tonicidad y postura. Esta ltima forma involucra parmetros que no
son sonoros (vocales), sin embargo son fundamentales y se deben considerar dentro del proceso evaluativo
como para una determinacin diagnstica ms precisa.
En una primera etapa se debe determinar el historial clnico del paciente en relacin a sus antecedentes
personales, motivo de consulta y a distintos aspectos que estn relacionados con la sintomatologa y
desempeo vocal del paciente de acuerdo los hbitos cotidianos que est presente en sus distintos
contextos.
Exploracin funcional
Los mtodos funcionales de exploracin de la voz son considerados procedimientos no invasivos ya que no
es necesaria la introduccin de ninguna ptica por va endoscpica (oral o nasal). Como lo seala su nombre,
estos mtodos miden diferentes parmetros de la funcin vocal. A continuacin se entrega una descripcin
detallada de los mtodos funcionales ms utilizados para evaluar la voz.
Anlisis acstico de la voz
Estudio no invasivo, ya que consiste en grabar frente a un micrfono, una serie de vocalizaciones y de este
modo, obtener datos cualitativos y cuantitativos de la calidad y funcionalidad vocal.
Las utilidades del anlisis acstico son:
- Estudios de voz normal y patolgica
- Evaluacin y soporte diagnstico: el anlisis acstico, realizado como nica valoracin no permite
realizar un diagnstico, pero es de utilidad como soporte al diagnstico mdico, permitiendo
aportar datos de importancia para realizar un diagnstico diferencial.
- Documentacin de las mejoras en la voz luego de un tratamiento fonoaudiolgico: permite
comparar la calidad vocal pre y post tratamiento.
- Estudios de voces profesionales y no profesionales
- Estudios para voz hablada y cantada; timbre, vibrato, apoyatura, definicin de cualidades vocales,
anlisis de diferentes registros, determinacin de la colocacin vocal, etc.
- Anlisis en el avance de la tcnica vocal: permite medir progresos en los indicadores de la tcnica
vocal, por ejemplo, manejo en los cambios de frecuencia (rango vocal) y energa (rengo dinmico),
progresos en el apoyo respiratorio, colocacin vocal, etc.
- Entrenamiento de tcnica vocal con reforzamiento visual; mediante apoyo visual de diferentes
componentes del laboratorio de la voz (curvas de F0, energa, espectrograma) es posible realizar
entrenamiento en tiempo real. Al realizar los ejercicios, el paciente puede observar en tiempo real
como es su produccin vocal, lo que le permite ir realizando modificaciones inmediatas.
- Permite realizar una asociacin de la valoracin perceptual acstica y laringoscpica y de este
modo tener una comprensin ms amplia del problema o situacin vocal.
- Elemento importante para la investigacin en el rea vocal sirviendo como complemento a otros
mtodos de valoracin vocal.
- El anlisis acstico fue considerado un mtodo objetivo de medicin de la voz, por la posibilidad de
cuantificar los resultados. Actualmente no se considera como un estudio objetivo, siendo menos
subjetivo que el anlisis perceptual de la voz. El motivo por el cual no se considera un estudio
objetivo radica en que la interpretacin de los resultados va a depender de la experiencia y
conocimientos de quien realiza el anlisis. Ms all de este dato, se debe considerar, que la
importancia del anlisis acstico, radica en que permite convertir informacin abstracta (que solo
podamos obtener desde la perceptualidad) en datos cuantitativos y cualitativos por medio de los
cuales se realiza una interpretacin de diferentes aspectos aspectos involucrados en la produccin
de la voz.
Medicin de Parmetros vocales (por medio de software PRAAT como anlisis acstico)
Extensin tonal:
La persona a evaluar realiza un glissando ascendente, una serie automtica de palabras (o lectura de texto)
segn como se desee evaluar la extensin. En cualquiera de los casos, se selecciona sobre el nombre del
Archivo y se accede al espectro a travs del botn View & Edit.
Se debe seleccionar todo el registro y obtener la informacin a travs del men Pulses / Voice Report. En el
cuadro que entrega la informacin aparecern los parmetros Minimum Pitch y Maximum Pitch. Dichos
valores corresponden respectivamente al mnimo y mximo tono realizado por el hablante en la seleccin
realizada. Los valores pueden ser transformados a los valores tonales equivalente a travs de la Tabla 1. Es
de inters registrar la diferencia entre el tono mximo y mnimo utilizando como unidad el Tono. Por
ejemplo, si el tono mnimo es una RE 3 y el mximo un RE 4, la extensin tonal ser de 6 tonos.
Tono Medio Hablado (TMH):
Se registra una serie automtica de palabras; se selecciona toda la fonacin y a travs de la ventana Voice
Report, se obtiene el valor Median Pith. Este valor corresponde a la Mediana de todos los valores de
frecuencia calculado a partir de la seleccin realizada. Luego asumiremos la mediana como Tono Medio
Hablado.
Quiebres vocales:
Se obtiene a partir del registro de una /a/ larga o a travs de una serie automtica de palabras. En el primer
caso, se selecciona toda la fonacin; en el segundo, se selecciona uno o ms fonemas sonoros consecutivos.
A travs de la ventana Voice Report se obtiene el valor Degree of voice breaks. Este indica un valor que
indica el porcentaje de tiempo en el que no hubo vibracin de cuerdas vocales. Por supuesto, este valor no
puede medirse a travs de fonemas sonoros o a travs de selecciones que
contengan coarticulaciones entre fonemas sonoros y sordos.
Jitter y Shimmer:
Evalan la estabilidad de la frecuencia fundamental y la estabilidad de la amplitud de la frecuencia
fundamental respectivamente. Por lo tanto, deben ser medidos a travs del registro del fonema /a/ u otro
fonema sonoro. No obstante, los valores referenciales de normalidad que se indican en estudios e
investigaciones se obtienen en la mayora de los casos, a travs del fonema /a/.
Al seleccionar el fonema o sonido vocal, debe excluirse el ataque y el decaimiento final pues estos implican
una inestabilidad en frecuencia y amplitud de frecuencia propios del inicio y final de todo sonido. En
consecuencia, considerarlos dentro de la seleccin arrojar sesgo en la medicin.
El largo de la seleccin realizada depende de la intensin de la evaluacin. Al seleccionar una parte
relativamente larga del fonema, se considera la influencia de la estabilidad del flujo espiratorio. Una
seleccin menos larga considerar aspectos relativos a la vibracin de las cuerdas ms localizados en la
laringe.
Se obtienen los valores de Jitter y Shimmer en la ventana Voice Report. Para efectos del presente protocolo,
se considerarn los valores Jitter (local) en porcentaje y Shimmer (local, dB) en decibeles.
Harmonics to Noise Ratio (HNR):
Es la diferencia entre la amplitud promedio de los armnicos de la voz y la amplitud promedio del ruido en la
fonacin correspondiente al paso del flujo espiratorio a travs de las cuerdas vocales.
Se mida a partir de la seleccin del fonema /a/ u otro fonema sonoro de inters. En la ventana Voice report
se debe leer el parmetro Mean harmonics-to-noise ratio (en dB).
Es importante sealar que si el registro de audio incluye ruido exgeno a la voz, el valor HNR presentar
sesgo.
VOT (Voice oncet time):
Se define como el tiempo que tarda en empezar la vibracin de las cuerdas vocales luego de una consonante
explosiva fona o sonora. Se mide a partir de la serie /pa/ /ta/ /ka/ y de la serie /ba/ /da/ /ga/.
Si se realiza la serie que utiliza fonemas explosivos fonos, en una fonacin normal se produce primero la
explosin y luego la vibracin de cuerdas vocales. Entonces el VOT promedio de las tres transiciones que
componen la serie tendr un valor que se considerar positivo.
Si se realiza la serie que utiliza fonemas explosivos sonoros, en una fonacin normal se produce primero la
vibracin de las cuerdas y luego explosin. Entonces el VOT promedio de las tres transiciones que componen
la serie tendr un valor que se considerar negativo.
Si se utiliza el software Praat, en la ventana donde se muestra el espectrograma y la forma de onda, se debe
seleccionar desde que comienza la consonante explosiva (ver forma de onda) hasta que comienza la vocal
(ver lnea de pitch). El tiempo aparecer en la parte inferior de la ventana.
Tiempo de ataque vocal:
El tiempo de ataque vocal es el tiempo que transcurre desde que se inicia un fonema sonoro hasta que
alcanza su amplitud plena. Se mide a travs del fonema /a/ como inicio de las palabras ala, rbol y amigo.
Para obtener el valor en el software Praat, se debe observar la lnea que marca la intensidad (Intensity /
Show intensity en la ventana de espectrograma) y seleccionar desde que esta comienza hasta que deja de
subir. El tiempo de ataque aparecer en la parte inferior de la ventana.
El valor de tiempo de ataque ser el promedio del tiempo de ataque de cada una de las palabras antes
mencionadas.
Los parmetros acsticos extrados se disponen mediante un archivo numrico y pueden ser representados
o visualizados grficamente en comparacin con una base de datos. La interpretacin de estos datos
determina aspectos de normalidad o alteracin en los distintos parmetros vocales.
Electroglotografa (EGG)
La electroglotografa es un mtodo no invasivo que permite obtener informacin sobre los movimientos
vibratorios de las cuerdas vocales.
El trmino electroglotografa hace referencia a un dispositivo que permite visualizar indirectamente los
movimientos de los pliegues vocales mediante una pequea corriente elctrica que pasa a travs del cuello,
a nivel de la laringe, utilizando dos electrodos de sobre la superficie del cuello.
Para realizar este estudio es necesario colocar un par de electrodos sobre la superficie del cartlago tiroides,
a la altura de los pliegues vocales.
Un dbil voltaje de alta frecuencia es aplicado a un electrodo y el otro electrodo recoge la corriente elctrica
que pasa a travs de la laringe.
La impedancia elctrica vara con la apertura y cierre de la glotis, lo que se traduce en una variacin de la
corriente elctrica en fase con la fase vibratoria de los pliegues vocales.
Anlisis de los parmetros cualitativos de la electroglotografa
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Las medidas aerodinmicas de la fonacin constituyen un mtodo clnico de evaluacin para obtener
informacin acerca de la funcin vocal de forma no invasiva.
Estas medidas son consideradas objetivas conjuntamente con el anlisis acstico de la voz y
la electroglotografa.
Las medidas aerodinmicas ms comnmente utilizadas en la clnica son: presin subgltica, flujo
transgltico y resistencia gltica.
El promedio de la velocidad de flujo transgltico es definido como la velocidad con que el aire pasa entre
los pliegues vocales durante la fonacin y es medido en ml/seg. Dicho en otras palabras, es el volumen en
litros dividido por el tiempo mximo de fonacin en segundos.
La presin subgltica, que es medida en cm. de H2O, acta como una fuerza debajo de los pliegues vocales,
subiendo hasta que supera la resistencia de los stos y dando comienzo as a la oscilacin. Esta presin
representa la energa disponible para la creacin de la seal acstica de la voz.
La resistencia larngea es una medida derivada que combina las medidas de presin y de flujo, no puede ser
medida directamente. Se calcula dividiendo la presin subgltica por el promedio de velocidad de flujo. Esta
medida sirve como una estimacin de la funcin de vlvula de la laringe.
5. Diagnstico fonoaudiolgico.
Mencionar y hacer hincapi en diagnsticos vocales de normalidad, destacando que pueden existir
alteraciones aisladas leves de parmetros vocales en relacin a tonalidad, timbre, intensidad, etc. Ejemplo;
hipernasalidad, fatiga vocal, tono desplazado, mordiente estridente, IFR, etc.
3 Mdulo:
Formar de grupos de trabajo.