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.....
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
El presente formato ser utilizado cuando la persona natural, el representante legal de la persona jurdica o el
representante comn del consorcio no concurra personalmente al proceso de seleccin.
ANEXO N 1
DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA N 0005-2012-SUNAT/2L0000 Primera Convocatoria
Presente.Estimados Seores:
El que se suscribe, GENARO ELMER SIFUENTES DAMIN, Representante Legal de la empresa
SERVICIOS GENERALES B&H DEL PERU S.R.L., identificado con DNI N 17803415, con poder
inscrito en la localidad de Trujillo la Libertad en la Partida Electrnica N 11073605, Asiento N
A00001 y B00001, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta a la
verdad:
Domicilio Legal
RUC :
20481586411
Telfono :
Fax :
NO
.........................................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada ser presentada por cada uno de los
consorciados.
ANEXO N 1
DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA N 0005-2012-SUNAT/2L0000 Primera Convocatoria
Presente.Estimados Seores:
El que se suscribe, MARTIN CASTRO AGUILAR, Representante Legal de la empresa GENESIS
CONTRATISTAS GENERALES S.A.C., identificado con DNI N 17826824, con poder inscrito en la
localidad de Trujillo la Libertad en la Partida Electrnica N 11063533, Asiento N A00001,
DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta a la verdad:
Domicilio Legal
RUC :
20481456712
Telfono :
Fax :
SI
X
NO
....................................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada ser presentada por cada uno de los
consorciados.
ANEXO N 1
DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA N 0005-2012-SUNAT/2L0000 Primera Convocatoria
Presente.Estimados Seores:
El que se suscribe, ALCIDES FEDERICO LEON LEON, Representante Legal de la empresa
LONDON CONSULTORES EJECUTORES S.R.L., identificado con DNI N 17807859, con poder
inscrito en la localidad de Trujillo la Libertad en la Partida Electrnica N 11007054, Asiento N
3454, B00002 y B00006, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta a la
verdad:
Domicilio Legal
RUC :
20440052984
Telfono :
Fax :
202352
SI
X
NO
........................................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada ser presentada por cada uno de los
consorciados.
ANEXO N 2
DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS TCNICOS MNIMOS
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA N 0005-2012-SUNAT/2L0000 Primera Convocatoria
Presente.-
De nuestra consideracin:
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las Bases y
dems documentos del proceso: ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA N 0005-2012SUNAT/2L0000 Primera Convocatoria y, conociendo todas las condiciones existentes, el postor
ofrece la Ejecucin de la Obra: Mantenimiento y mejoramiento de va auxiliar del puesto de
control Mocupe para la Intendencia Regional Lambayeque, de conformidad con el respectivo
Expediente Tcnico, las dems condiciones que se indican en el Captulo III de la seccin especfica
de las Bases y los documentos del proceso.
Chiclayo, 19 de Octubre del 2012
.....
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
IMPORTANTE:
ANEXO N 3
DECLARACIN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA N 0005-2012-SUNAT/2L0000 Primera Convocatoria
Presente.De nuestra consideracin:
Mediante el presente el suscrito, GENARO ELMER SIFUENTES DAMIAN, Representante Legal de la
empresa SERVICIOS GENERALES B&H DEL PERU S.R.L., declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de seleccin ni para contratar con el Estado,
conforme al artculo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
seleccin.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento a efectos del
presente proceso de seleccin.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de seleccin y a suscribir el
contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, as
como en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
.....
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada ser presentada por cada uno de los
consorciados.
ANEXO N 3
DECLARACIN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA N 0005-2012-SUNAT/2L0000 Primera Convocatoria
Presente.De nuestra consideracin:
Mediante el presente el suscrito, MARTIN CASTRO AGUILAR, Representante Legal de la empresa
GENESIS CONTRATISTAS GENERALES S.A.C., declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de seleccin ni para contratar con el Estado,
conforme al artculo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
seleccin.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento a efectos del
presente proceso de seleccin.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de seleccin y a suscribir el
contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, as
como en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
...
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada ser presentada por cada uno de los
consorciados.
ANEXO N 3
DECLARACIN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA N 0005-2012-SUNAT/2L0000 Primera Convocatoria
Presente.De nuestra consideracin:
Mediante el presente el suscrito, ALCIDES FEDERICO LEON LEON, Representante Legal de la
empresa LONDON CONSULTORES EJECUTORES S.R.L., declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de seleccin ni para contratar con el Estado,
conforme al artculo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
seleccin.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento a efectos del
presente proceso de seleccin.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de seleccin y a suscribir el
contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, as
como en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
...
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada ser presentada por cada uno de los
consorciados.
ANEXO N 4
PROMESA FORMAL DE CONSORCIO
(Slo para el caso en que un consorcio se presente como postor)
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA N 0005-2012-SUNAT/2L0000 Primera Convocatoria
Presente.De nuestra consideracin,
Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso
que dure el proceso de seleccin, para presentar una propuesta conjunta a la ADJUDICACIN
DIRECTA PBLICA N 0005-2012-SUNAT/2L0000 Primera Convocatoria, responsabilizndonos
solidariamente por todas las acciones y omisiones que provengan del citado proceso.
Asimismo, en caso de obtener la Buena Pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de
consorcio bajo las condiciones aqu establecidas (porcentaje de obligaciones asumidas por cada
consorciado), de conformidad con lo establecido por el artculo 141 del Reglamento de la Ley de
Contrataciones del Estado.
Designamos al Sr. Ing GENARO ELMER SIFUENTES DAMIN, identificado con D.N.I. N
17803415, como representante comn del consorcio para efectos de participar en todas las etapas
del proceso de seleccin y para suscribir el contrato correspondiente con la Entidad SUNAT
INTENDENCIA REGIONAL LAMBAYEQUE. Asimismo, fijamos nuestro domicilio legal comn en Av.
Ricardo Palma N 629 Urb. Sto. Dominguito Distrito y Provincia de Trujillo Dpto. La Libertad.
OBLIGACIONES DE SERVICIOS GENERALES B&H DEL PERU S.R.L.:
Tcnicas
Legal y Administrativas
50%de Obligaciones
Tcnicas
Legal y Administrativas
25%de Obligaciones
Tcnicas
Legal y Administrativas
25%de Obligaciones
TOTAL: 100%
Chiclayo, 19 de Octubre del 2012
....
Nombre, firma, sello y DNI del
Representante Legal Consorciado 1
...
Nombre, firma, sello y DNI del
Representante Legal Consorciado 2
....
Nombre, firma, sello y DNI del
Representante Legal Consorciado 3
ANEXO N 5
DECLARACIN JURADA DE PLAZO DE EJECUCIN DE LA OBRA
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA N 0005-2012-SUNAT/2L0000 Primera Convocatoria
Presente.De nuestra consideracin,
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las Bases del
proceso de la referencia, me comprometo a ejecutar la Obra: Mantenimiento y Mejoramiento de Va
Auxiliar del Puesto de Control Mocupe para la Intendencia Regional Lambayeque, en el plazo de
SESENTA (60) das calendario.
Chiclayo, 19 de Octubre del 2012
..................................................................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
ANEXO N 6
EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS EN GENERAL
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA N 0005-2012-SUNAT/2L0000 Primera Convocatoria
Presente.Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN OBRAS EN GENERAL:
N
1
2
3
4
5
7
8
9
11
CLIENTE
N CONTRATO
MONTO FACTURADO
ACUMULADO
MONEDA
28/01/2009
S/.
425,853.87
425,853.87
26/02/2009
S/.
461,919.52
461,919.52
18/12/2009
S/.
195,502.32
195,502.32
01/06/2010
S/.
382,981.67
382,981.67
25/10/2010
S/.
220,647.87
220,647.87
23/11/2010
S/.
828,074.78
828,074.78
04/08/2011
S/.
270,909.13
270,909.13
001-12
05/01/2012
S/.
1497,598.39
1497,598.39
003-12
13/01/2012
S/.
2279,444.16
2279,444.16
0015
IMPORTE
TIPO DE CAMBIO
VENTA
FECHA
N
10
11
12
13
14
CLIENTE
IMPORTE
TIPO DE CAMBIO
VENTA
MONTO FACTURADO
ACUMULADO
N CONTRATO
FECHA
MONEDA
006-12
29/02/2012
S/.
2057,324.01
2057,324.01
25/02/2012
S/.
795,761.72
795,761.72
21/10/2011
S/.
299,008.01
299,008.01
210-2011-MDP
16/11/2011
S/.
362,600.60
362,600.60
304-2010MPSC/LOG
17/12/2010
S/.
368,143.45
368,143.45
TOTAL (NUEVE MILLONES TRECIENTOS SESENTIDOS MIL CUATROCIENTOS NOVENTITRES Y 79/100 NUEVOS SOLES)
Chiclayo, 19 octubre de 2012.
.................................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
S/. 9362,493.79
ANEXO N 7
EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS SIMILARES
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA N 0005-2012-SUNAT/2L0000 Primera Convocatoria
Presente.Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN OBRAS SIMILARES:
N
1
2
3
4
5
CLIENTE
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LA
CARRETERA:JEQUETEPEQUE-HUASCAR A
NIVEL DE CARPETA ASFALTICA EN CALIENTE
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LA
GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD
CARRETERA:EMPALME PE-1N(CALUMGA)SANTA ELENA-MARIA LAURA-EL CARMELO
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LA
GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD
CARRETERA:VIRU-HUANCAPONGO, KM,
0+000 AL 15+079
MEJORAMIENTO DOBLE VIA LAREDO-EL
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LAREDO
PORVENIR II ETAPA
CONSTRUCCION DE VEREDAS,
SARDINELES Y PAVIMENTACION DE AVENIDA
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SALAVERRY
PETROPERU DEL DISTRITO DE SALAVERRYTRUJILLO-LA LIBERTAD
REHABILITACIN DE PAVIMENTO DE LA
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PACANGA / SERVICIOS
CALLE PROGRESO Y 28 DE JULIO DEL
GENERALES B&H DEL PERU S.R.L.
DISTRITO DE PACANGA CHEPEN LA
LIBERTAD
GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD
FECHA
MONEDA
001-12
05/01/2012
S/.
1497,598.39
1497,598.39
003-12
13/01/2012
S/.
2279,444.16
2279,444.16
006-12
29/02/2012
S/.
2057,324.01
2057,324.01
25/02/2012
S/.
795,761.72
795,761.72
21/10/2011
S/.
299,008.01
299,008.01
16/11/2011
S/.
362,600.60
362,600.60
210-2011-MDP
IMPORTE
TOTAL SIETE MILLONES DOSCIENTOS NOVENTIUNO MIL SETECIENTOS TREINTISEIS Y 89/100 NUEVOS SOLES
Chiclayo, 19 octubre de 2012.
13
TIPO DE
MONTO FACTURADO
CAMBIO VENTA
ACUMULADO
N CONTRATO
S/. 7291,736.89
.............................................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
ANEXO N 8
CARTA DE PROPUESTA ECONMICA
(MODELO)
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA N 0005-2012-SUNAT/2L0000 Primera Convocatoria
Presente.De nuestra consideracin,
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con el valor referencial del
presente proceso de seleccin, y el expediente tcnico de obra 3, mi propuesta econmica es la
siguiente:
Item
Descripcin
Unid.
Metrado
Precio S/.
01
OBRAS PROVISIONALES
0101
und
0102
glb
0103
m2
3233.8
0104
SEALIZACION DE OBRA
und
0105
und
12
02
OBRAS PRELIMINARES
0201
0202
REUBICACION DE CONTENEDOR
und
03
MOVIMIENTO DE TIERRAS
0201
m3
968.75
0202
m2
2951.05
0203
m3
358.74
0204
m3
4151.79
0205
ELIMINACION DE DESMONTE
m3
762.51
04
PAVIMENTOS
0401
m2
2951.05
0402
m2
2951.05
0403
IMPRIMACION ASFALTICA
m2
2951.05
0404
m2
2951.05
05
OBRAS DE CONCRETO
0501
SARDINEL PERALTADO
050101
m3
63.79
050102
325.4
050103
m3
76.89
050104
Kg
3745
0502
050201
ENCOFRADO
m2
4.4
050202
m3
2.4
050203
Kg
252
050204
050205
m3
12.8
050206
ENCOFRADO
m2
20.4
325.4
3 Salvo en obras ejecutadas bajo la modalidad llave en mano que incluya la elaboracin del expediente tcnico.
Parcial S/.
050207
m3
16
050208
kg
745
0503
VEREDA DE CONCRETO
050301
m3
1.05
050302
m2
10
050303
m2
10
050304
ENCOFRADO
m2
4.5
050305
m3
1.05
050306
JUNTAS ASFALTICAS
12.6
06
ALUMBRADO
0601
und
18
0602
und
18
0603
0604
pto
0605
und
0606
und
07
0701
SEALIZACION HORIZONTAL
070101
931.74
070102
465.87
070103
1062.85
070104
m2
225.85
070105
und
230
0702
SEALIZACION VERTICAL
070201
SEAL PREVENTIVA
und
070202
SEAL REGLAMENTARIA
und
070203
SEAL IMFORMATIVA
und
070204
und
08
SERVICIOS HIGIENICOS
0801
m2
28.08
0802
42
0803
m2
42
0804
m2
42
0805
m2
72
0806
und
2.4
0807
m2
6.94
0808
jgo
0809
pto
08010
und
08011
15
08012
35
09
VARIOS
0901
TANQUE SEPTICO
und
0902
POZO DE PERCOLACIOM
und
0903
POZO TUBULAR
und
0904
GUARDAVIAS METALICO
COSTO DIRECTO
GASTOS GENERALES 15%
525
411.39
UTILIDAD 10%
SUBTOTAL
IMPUESTO (IGV 18%)
TOTAL PRESUPUESTO
SON :
S/.
Nuevos soles
La propuesta econmica incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas, y de
ser el caso, los costos laborales conforme a la legislacin vigente, as como cualquier otro concepto
que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo de la obra a ejecutar, excepto la de
aquellos postores que gocen de exoneraciones legales.
Chiclayo, 19 de Octubre del 2012
....
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
IMPORTANTE:
ANEXO N 9
DECLARACIN JURADA DEL PERSONAL PROPUESTO PARA LA EJECUCIN DE LA OBRA
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA N 0005-2012-SUNAT/2L0000 Primera Convocatoria
Presente.De nuestra consideracin,
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de CONSORCIO MOCUPE, declaro
bajo juramento que la informacin del personal propuesto para la ejecucin de la obra es el siguiente:
NOMBRE
DOCUMENTO
NACIONAL DE
IDENTIDAD U OTRO
ANLOGO
32904723
18010553
41854616
17826824
...........................................................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda