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PARTO

PARTO: Fenmeno biolgico que consiste en la expulsin del feto, placenta y


membranas ovulares desde el vientre materno.
Alumbramiento: Salida de la placenta.

Elementos del parto


-

Canal: pelvis sea y canal blando


Mvil: feto
Motor: contraccin uterina y pujos maternos

1. CANAL
reas del abdomen y pelvis

El parto humano es complicado


La especie humana tiene un parto complejo en relacin a las dems especies, debido
a:
- Bipedestacin:
o La especie tuvo que desarrollar un sistema que impidiera que la gravedad
hiciera que se perdiera el producto de la concepcin. Es el cuello uterino el
que funciona como una vlvula.
o En la mujer con dificultad se logra pasar a travs del cuello un estilete de 45 mm. En las vacas se puede introducir la mano entera. Esto sucede porque
las vacas estn horizontal.
- Cabeza fetal:

Relacin bastante estrecha entre las dimensiones de la cabeza del feto


y la pelvis de la madre.
o Por eso el ser humano es prematuro, ya que debera durar el doble pero no
cabra por la pelvis.
Esto implicaba que en los partos sea tan significativa la dificultad, mortalidad,
complicaciones, infecciones, etc., y que la mujer haya mantenido ese temor al parto.
Semmelweis (mdico hngaro, 1818-1865):
o Descubri dos cosas:
1. La mortalidad por infecciones en las madres era el doble en
las mujeres que tenan partos en las salas de los mdicos que
donde atendan las matronas.
2. Un colaborador de otro mdico se muri por una infeccin
puerperal. Anteriormente se haba cortado con bistur al hacer una
autopsia a una mujer muerta por fiebre puerperal.
o Semmelweis relacion que haba algo que se transmita de una
paciente a la otra.
Estreptococo.
o Dise normas de lavado de manos entre una paciente y otra.
La mortalidad descendi mucho.
o Fue tratado como loco por acusar a los mdicos como asesinos.
Las mujeres en Budapest preferan tener a sus hijos en sus casas porque se daban
cuenta que en los hospitales haban ms complicaciones y probabilidades de
infectarse.
En la poca de Semmelweis, cerca del 5-10% de las mujeres mora por
infecciones puerperales en las salas atendidas por lo mdicos.
Tambin en esa poca haba alta incidencia de raquitismo, por lo tanto haban
muchas mujeres con pelvis anormales y estrechas, por lo tanto est condenada
a morir al momento del parto.
o Las contracciones uterinas iban a empujar el feto hacia la pelvis, cuando
el feto ya no poda avanzar ms el tero se rompe por tanto intentar
expulsar al feto, se produce hemorragia y la madre muere.
o Desde esa poca surge la frase elegir entre el feto o la madre. Hoy
no existe ya que se puede realizar cesrea.
o

Dimetros pelvianos externos


Serva para averiguar si una mujer tena o no la capacidad para tener un
parto.
Tienen poca utilidad clnica (prcticamente sin importancia hoy en da).
o Biespinoso: 23 - 24 cms
Entre las dos EIAS.
o Bicrestal: 27 - 28 cms
Entre las dos crestas iliacas.
o Bitrocantreo: 29 - 31 cms
Entre los dos trocnteres.
Se poda deducir los dimetros de la
pelvis.
o Baudelocque (Conj. Externa): 18 - 19 cms

Entre el promontorio y el estrecho superior del pubis


Pelvmetro

Estrecho Superior: formado por el borde del pubis, cresta ileo-pectnea, alas
del sacro y promontorio.
Estrecho Inferior: formado por el arco pubiano, tuberosidades isquiticas,
ligs. sacroisquiticos y cccix.

Dimetros
superior

pelvianos

estrecho

Pelvis de la mujer: forma

acorazonada.
Dimetro transverso til: 12,5 cm.
o Situado a igual distancia entre el promontorio y la snfisis pbica.
Dimetro promonto-suprapbico (A-P): 12 cm.
Dimetro promonto-retropbico (Conjugada Vera) til: 10 - 10,5 cm.
o Dimetro menor antero-posterior que existe en el estrecho superior.
Dimetro promonto-subpbico (Conjugada Obsttrica): 12,5 cm.
o nico dimetro medible durante el tacto vaginal.
Dimetro oblicuo izquierdo: 12,5 cm.
Va desde la eminencia iliopectinia izquierda hacia la articulacin sacroiliaca
derecha.
Dimetro oblicuo derecho: 12,5 cm.
o

Va desde la eminencia iliopectinia derecha hacia la articulacin sacroiliaca


izquierda.

Pelvimetra interna:

Permite
inferir
el
dimetro
promontosubpbico.
Se realiza un tacto vaginal, con un dedo se va a
tocar el promontorio y con la otra mano se marca
la distancia al pubis.
Hoy en da la inmensa cantidad de las mujeres tiene
una pelvis normal, en que es muy difcil llegar a
tocar el promontorio mediante tacto vaginal. El
raquitismo prcticamente ya no existe, las nicas
secuelas de alteraciones de pelvis se ven en accidentes
de trnsito graves y en la displasia congnita de cadera.

Dimetros pelvianos estrecho inferior


Dimetro transverso biisquitico: 11 cm.
o Entre los dos isquion
Dimetro antero-posterior cccix-subpbico: 8.5-9 cm.
o Desde el coxis hacia abajo del pubis
o Con mov. nutacin (durante el parto el coxis va hacia posterior): 12.5
cm.
Planos de Hodge
1er plano: corresponde al estrecho superior
de la pelvis (entre el promontorio y el borde
superior del pubis).
2do plano: va por el borde inferior del
pubis.
3er plano: pasa por la punta de las espinas
citicas.
4to plano: pasa por la punta del coxis.
Tiene gran importancia al momento del parto, pues
permite conocer la relacin que existe entre la
presentacin del feto y las diferentes zonas
del canal de parto.
En USA se utiliza otra nomenclatura. El Plano 0 equivale al 3er plano de Hodge.
Desde ese nivel se mide en centmetros hacia arriba (en negativo) o hacia abajo.

Tipos de pelvis

Antiguamente se describan diferentes tipos de pelvis anormales; tambin se


describan tipos de partos para cada una de estas pelvis.
Androide (hombre)
Ginecoide (mujer)
Antropoide
Platipeloide (planas)

Canal blando durante el parto (extra)


El tero puede dividirse en 3 partes
funcionalmente diferentes:
I.
Segmento superior (cuerpo uterino)
Formado por el fondo uterino y la
porcin
que
sobrepasa
el
repliegue peritoneal vsicouterino.
II.
Segmento inferior
Ubicada
entre
el
repliegue
vsico-uterino del peritoneo y
la unin fibromuscular con el
cuello uterino.
III.
Cuello uterino
Desde la unin fibromuscular
hasta el orificio externo.

2. MVIL
Ubicacin del feto en el tero:
1) Presentacin fetal: segmento fetal que se presenta al estrecho superior y
que es capaz de cumplir con el mecanismo del parto.
o Ceflica (Cabeza)
o Transversa (Hombros)
o Podlica (Nalgas)

Puntos de reparo de la presentacin


o Ceflica
Presentacin de vrtice flectada: occipucio (zona posterior a la
sutura lambda)

o
o

Presentacin
Presentacin
Transversa
Presentacin
Podlica
Presentacin

de frente: nariz
de cara: mentn
de tronco: acromion
podlica: sacro

2) Actitud fetal: relacin de las partes fetales entre s:


o Flexin: actitud normal. Cabeza flectada sobre
extremidades y columna flectada.
o Indiferente
o Deflexin: nuca pegada al dorso

el

trax;

las

3) Situacin fetal: relacin entre el eje fetal y el de la madre:


o Longitudinal: mismo eje que la madre
Ceflica o Podlica
o Oblicua
o Transversa: feto atravesado en la pelvis
4) Posicin fetal: relacin entre el punto de reparo de la presentacin y la
hemipelvis materna.
o Palpando la fontanela posterior (sutura lambda) se sabe cmo viene el
feto.
o En relacin al occipucio se
nombran:
Izquierda Transversa
Derecha Transversa
75%
Izquierda Anterior
Izquierda Posterior
Derecha Posterior
20%
Derecha Anterior
Pubiana (directa)
Sacra (directa)
5%

Ejemplos

1. Occipito-iliaca izquierda anterior: la ms frecuente


a. Presentacin: Ceflica
b. Actitud:
Flexin
c. Situacin fetal: Longitudinal
d. Punto de reparo:
Occipucio
e. Posicin:
Izquierda y Anterior
2. Occipito-iliaca derecha posterior
3. Occipito-iliaca izquierda posterior
4. Occipito-iliaca derecha anterior
Es importante saber la nomenclatura para ubicar el feto en la pelvis.
Lo ideal es que el feto est en la mejor posicin para facilitar el parto.

Se consideran 3 segmentos fetales: La cabeza, los hombros y las nalgas.


Cabeza fetal
Dimetro biparietal: dimetro mayor transversal de la cabeza: 9,5 cm.
Dimetro bitemporal: 8,5 cm.

Dimetros AP del crneo fetal; segn la actitud fetal


1. Suboccpito-bregmtico: 9,5 cm.

2.

3.

4.
5.

Vrtice flectado
El ms frecuente e ideal, por el
menor dimetro.
- Recordar que el dimetro biparietal es
de 9,5 cm tambin, por lo tanto la
presentacin del crneo sera como un
crculo.
Suboccpito-frontal: 10,5 cm.
Vrtice parcialmente deflectado
- Presentacin sera de un valo.
- Recortar que la conjugada vera
(dimetro promonto-retropbico) mide
10,5 cm, por lo tanto est al lmite la
relacin cabeza-pelvis.
Occpito-frontal: 11,5 cm.
Vrtice deflectado
- El rea donde se est ofreciendo la cabeza fetal a la pelvis es un valo ms
deformado.
Mento-vertical: 13 cm.
Frente
- Es imposible de que el feto pase por la pelvis de esta forma.
Submento-bregmtico: 9,5 cm.
Cara
- A pesar de tener medidas pequeas, tiene otras complicaciones.

Siempre el dimetro transverso es 9,5 cm.


Es por ello que es importante saber la actitud fetal para conocer las medidas y
determinar si el parto puede ocurrir o no.

Dimetro biacromial (en presentacin transversa): 11,5 cm.


Dimetro bitrocantreo (en presentacin podlica): 9 cm.

Dimetros ceflicos segn grado


de flexin
1. Cabeza bien flectada (mentn
apoyado en el esternn). El dimetro
que manda es el suboccpitobregmtico (9,5 cm) con el
biparietal (9,5 cm), por lo que cabe
bien. Lambda aparece en el
centro de la pelvis.
2. Con un poco de deflexin, el
dimetro suboccpito-frontal (10,5
cm) an cabe. Lambda se palpa
lateralizado y tambin se puede
palpar Bregma.

3. Dimetro occpito-frontal (12 cm) no cabe. Bregma se palpa en el centro de la


pelvis. Las medidas de la pelvis son incompatibles.

3. MOTOR
Contraccin uterina
Tono basal: presin que existe durante el reposo (entre las
contracciones).
o Desde 3-6 mm Hg hasta 8-12 mm Hg en el parto.
Intensidad: el peak (acme) durante la contraccin que puede llegar hasta 60
mm Hg en el parto.
o Se mide colocando un catter (un transductor de presin) en la
cavidad extra-amnitica
Frecuencia: N de contracciones en 10 min.
Duracin:
o Percepcin del dolor ( < 1 min): lo que la paciente refiere.
o Clnica ( 1 min): lo que se siente al palpar el abdomen y sentir el
tero duro.
o Real ( > 1 min): al medir con un elemento electromecnico.
Se mide la contraccin como fenmeno mecnico.
Actividad uterina: (Intensidad de las contracciones) x (Frecuencia). Se
expresa en Unidades Montevideo.
-

Entre las contracciones, el


contracciones, se palpa duro.

abdomen

es

blando.

Cuando

hay

Contracciones durante el embarazo (extra)


Antes de la semana 30:
o La actividad uterina es escasa, ocurren pequeas contracciones y
localizadas, de no ms de 5 mm Hg a intervalos de 1 min.
o Cada 30-60 mins ocurre una contraccin de mayor amplitud (10-15
mm Hg) que se reparte por un rea mayor y puede palparse.
Luego de la semana 30:
o Las contracciones palpables ocurren cada vez con mayor frecuencia
e intensidad.
Contracciones de Braxton Hicks: contracciones palpables
indoloras
Luego de la semana 36:
o La actividad uterina aumenta progresivamente hasta que inicia el
parto.

Dinmica uterina

Con un aparato para medir la presin


intra-amnitica
o
intramiometrial, se pueden ver las
contracciones durante:
-

Preparto:
das
que
se
anticipan al parto.
Periodo de dilatacin: ocurren
contracciones de hasta 40 mm
Hg.
Periodo
expulsivo:
contracciones
mucho
ms
intensas a las que se les
agregan los pujos maternos,
llegando hasta 100-120 mm
Hg, fuerza importante para
lograr expulsar el feto.

Las contracciones son ms eficientes cuando: (extra)


Son coordinadas
De predominio fndico
Tienen intensidad mxima de 40-60 mm Hg.
Duran 60-90 segs.
Intervalos de 2-4 mins.
Tono basal < 12 mm Hg.
Posicin de la madre en decbito lateral:
o Descomprime la vena cava inferior y mejora el retorno sanguneo.
o Mejora el aporte sanguneo a la placenta.
Las contracciones de mayor frecuencia o intensidad
disminuyen el intercambio de oxgeno en el lecho placentario,
pudiendo llevar al feto a la hipoxia con manifestaciones de
sufrimiento fetal.

Actividad uterina
Al comienzo del embarazo tambin existe
actividad
uterina.
Hay
pequeas
contracciones que suceden con muy poca
frecuencia y de cierta intensidad.
Siempre hay actividad uterina, el tero
nunca est totalmente en reposo.
La actividad uterina contina inalterada
luego de la expulsin fetal, lo que
determina la salida de la placenta a los 215 mins de nacido el nio.
En el puerperio inmediato (los das
siguientes despus del parto), se mantiene
la actividad uterina. Es muy importante
que el tero se retraiga para que la
mujer no sangre.
Anatoma de la pelvis
Para evitar que el embarazo se caiga por la
gravedad, existe un hiato entre los huesos de la
pelvis, recubierto de msculos (elevador del ano,
diafragma pelviano).

Diafragma pelviano

Msculo elevador del ano con todos sus fascculos, deja un hiato para que
pase el recto.
La vagina
La uretra

Perin

Msculo elevador del ano


Msculo transverso superficial
Msculo bulbocavernoso

Fenmenos del parto


Fenmenos ACTIVOS del parto
1. Contracciones uterinas
2. Pujos maternos
Cuando la madre hace la maniobra de valsalva para empujar el
feto.
Fenmenos PASIVOS del parto (ocurren como consecuencia de los
fenmenos activos)
1. Formacin y desplegamiento del segmento inferior
Ocurre a partir de la semana 26 del embarazo, y llega al mximo
durante el parto.
El tero de una mujer no grvida posee el cuerpo uterino y el cuello.
En la transicin entre el cuerpo y cuello se encuentra el ISTMO, que
en la mujer no grvida no se ve.
El istmo en el cumple una funcin sper importante, pues va a ir
acomodando la presentacin del feto.
2. Borramiento y dilatacin cervical

El cuello del tero es como un tapn firme, duro y largo, el cual


tiene que desaparecer para que el nio pueda atravesarlo. El
canal cervical se incorpora al segmento inferior.
Primero el cuello tiene que borrarse, pasa de ser un cilindro a un
disco, luego se dilata.
Ambos fenmenos ocurren en forma sucesiva en la nulpara, y
son casi simultneos en la multpara.
Expulsin del tapn mucoso
El cuello antes de que se borre tiene un contenido de moco cervical,
que por las hormonas del embarazo es un moco espeso, opaco y
bastante abundante.
Cuando el cuello se borra, va a expulsar el tapn mucoso.
Das previos al parto las mujeres notaban que empezaba a salir una
sustancia gelatinosa y a veces con estras de sangre; por lo tanto lo
llamaban sangrasa.
Formacin y ruptura de la bolsa de las aguas
Dentro del tero est el feto rodeado por las membranas ovulares
(amnios y corion fusionados), las cuales no son distensibles.
A medida de que se producen las contracciones aumenta la
presin intra-amnitica, lo que impulsa la membrana como una
cua por el cuello del tero, denominada bolsa.
Llega un momento en que se rompen las membranas y escurre el
lquido amnitico.
Dilatacin de vagina, vulva y perin
A medida que la cabeza del feto desciende va dilatando la
vagina, vulva y perin.
La mucosa vaginal est plegada, de manera que es capaz de
distenderse mucho sin producirse desgarros ni romperse. Lo mismo
ocurre con la vulva y perin, aunque lo habitual es que durante el
parto se produzcan pequeos desgarros.
Mecanismo del parto
Todos los movimientos que realiza el feto para cruzar el canal
de parto.
Son movimientos del feto secundarios al aumento de la
presin uterina debido a las contracciones, provocando que sea
impulsado hacia el canal de parto y logre cruzarlo.
Fenmenos plsticos del feto
El feto sufre una serie de fenmenos plsticos:
Aparicin del chichn sero-sanguneo
Cabalgamiento seo de la cabeza fetal

3.

4.

5.

6.

7.

(1) Segmento inferior

(2) Borramiento y dilatacin


cervical
El cuello primero se acorta, se
borra y despus se dilata. Esto
implica que el canal cervical se
va a incorporar al segmento
inferior.

Primigrvida:
primero
se
borra y despus se dilata.
Multigrvida: se borra y
dilata a la vez. Poseen un
cuello que ya tiene cierta dilatacin.

(4) Ruptura de las membranas ovulares


- Prematura
o 2 horas antes del inicio de trabajo de parto.
o 10% de las mujeres llegan as al hospital.
- Espontnea
o Tempestiva: Con dilatacin completa. Poco frecuente.
o Intempestiva: Ocurre durante el parto pero antes de que haya
dilatacin completa.
o Precoz: Antes de los 4 cms de dilatacin.
- Artificial
o Cuando la matrona o el mdico rompen las membranas con un
amnitomo

(6) Mecanismo del Parto (IMPORTANTE RECORDAR DEFINICIN)


Son los movimientos que ejecuta el feto para atravesar el canal del parto.
Se describen 4 movimientos para cada segmento fetal (cabeza, hombros y
nalgas).
1. Acomodacin al estrecho superior
2. Descenso y Encajamiento
3. Rotacin interna
4. Desprendimiento

1. Acomodacin al estrecho superior


o El canal de parto es curvo. Si la mujer se coloca en posicin ginecolgica,
el canal de parto va hacia adelante; con la mujer de pie, va de arriba hacia
abajo y luego hacia adelante, es una curva.
Esa curva est dada por la insercin de los elevadores del ano
en la espina citica.
El feto debe acomodarse a esa curvatura que tiene el canal de
parto.
o Se describen 2 subtiempos:
Orientacin: la presentacin contacta el estrecho superior
aprovechando los mayores dimetros disponibles.
Reduccin de dimetros de la cabeza:
Presentacin Ceflica:
o Cabalgamiento seo: un hueso parietal se mete
debajo del otro, y el occipital se mete debajo de
ellos.
o Flexin o deflexin mxima: lo ideal es la flexin
mxima.
o Asinclitismo: la cabeza cuando entra a la pelvis,
primero baja un parietal y luego el otro.
Presentacin Podlica:

Apelotonamiento: el feto pliega sus piernas sobre


las nalgas.

Mecanismo de acomodacin al estrecho superior


El nio en presentacin ceflica, en actitud
indiferente (no est flectado ni deflectado) se est
acomodando al estrecho superior.
Las contracciones uterinas estn empujando al feto
para atravesar el estrecho superior, por lo que la
cabeza se flecta, pegando el mentn al esternn.
El feto reduce sus dimetros cabalgando sus huesos
y luego flectndose.
Se orienta en un dimetro.
Occpito iliaca izquierda transversa
Occpito iliaca izquierda anterior

Flexin de la cabeza
Las contracciones empujan al feto dentro de la
pelvis hacia el estrecho superior.
La fuerza hacia el feto se transmite por la columna
hacia la cabeza.
La columna se articula con la cabeza a travs de la
articulacin atlantooccipital.
Cuando la cabeza est bien flectada, el punto de
articulacin est muy cerca del occipucio y ms
lejos de la parte anterior. Por lo tanto, es una palanca
desigual que es ms larga hacia anterior.
Si se realiza una fuerza hacia la cabeza, y considerando que la pelvis ofrece una
resistencia, el brazo de palanca con ms fuerza es el largo (el que va hacia
anterior).
Al avanzar la cabeza y al haber una resistencia en contra, la cabeza tiende
a flectarse normalmente.
-

Mientras ms flectada est la cabeza, el eje de rotacin se acerca ms al


occipucio, hacindose los brazos de la palanca ms desiguales.
Basta que la cabeza entre un poco flectada para que se flecte
completamente, luego de esta presin.
Si entra indiferente no se producir la flexin, y si entra en deflexin esta
puede deflectarse an ms.

Asinclitismo

Primero desciende un parietal y luego el


otro.
Asinclitismo Posterior: cuando baja
primero el parietal posterior y luego el
anterior.
Es bastante frecuente.
No tiene mucha importancia el reconocerlo
o no.
Cabeza asincltica: sutura sagital se acerca
al pubis.
Cabeza sincltica: sutura sagital al medio
de la excavacin.

Fenmenos plsticos
1. Un parietal bajo el otro.
2. El occipital bajo ambos
occipitales.
Provoca que se genere el
chichn
serosanguneo,
debido a que se produce
congestin y edema en la
cabeza en el punto en que
est ms apoyada al cuello uterino.

2. Descenso y Encajamiento
o La cabeza ya se orient en el estrecho superior, eligi los dimetros
mayores de la pelvis, redujo sus dimetros y ahora debe encajarse.
o Encajamiento: momento en el cual el ecuador de la presentacin fetal
traspasa el estrecho superior de la pelvis.
Ecuador: dimetro biparietal o mayor
El dimetro del estrecho superior de la pelvis desde el punto de
vista funcional, correspondera a la Conjugada Vera (promontoretropbico), ya que es el dimetro menos del estrecho superior (1010,5 cm).

Para diagnosticar el encajamiento ceflico


puede recurrirse a la palpacin de la cabeza
va abdominal, para comprobar que est fija
y que no pelotee.
Mediante el tacto vaginal, se palpar el
punto de mayor declive (occipucio) a nivel
de las espinas citicas (3er plano de
Hodge).

3. Rotacin interna
o El feto se encaj y choc con las
espinas citicas (rodilla del canal de
parto) y contra el diafragma pelviano
(msculo elevador del ano). Esto produce
que el canal de parto cambie de
direccin hacia adelante.
o Las
fuerzas
que
transmiten
las
contracciones uterinas a travs de la
columna del feto hacia la cabeza, ahora tienen que impulsar el feto hacia
adelante.
o La cabeza del feto (punto de reparo: occipucio) va a rotar hacia la lnea
media.
Occpito
iliaca
izquierda
transversa o anterior Occpito
pubiana

Rotacin
interna
(pubiana) en el 99%.

hacia

anterior

Ocurre la acomodacin de los hombros.


Mecanismo de la rotacin interna
El feto es empujado hacia la pelvis, la cual le ofrece
cierta resistencia a travs de los msculos elevadores
del ano al cruzarse en la lnea media.
En este punto el canal del parto cambia de direccin,
por lo que ahora la cabeza es empujada contra la cara
posterior del pubis.
Aparecen de nuevo los brazos de palanca desiguales,
siendo el largo el con mayor fuerza, por lo tanto al
impulsar al feto se va a producir una rotacin hacia
medial.
o El occipucio quedar hacia el pubis y el mentn
hacia el cccix.

Para que la cabeza rote debe haber una buena flexin, porque si no los
brazos de la palanca se hacen iguales y no habr rotacin.

4. Desprendimiento

o
o

El occipucio ya est bajo el pubis y ahora


comienza a deflectarse (extenderse).
Aparece: occipucio bregma frente
cara.
Justo antes de desprenderse, la cabeza
distiende al mximo el anillo vulvar, lo que
se denomina coronacin.

Aqu ya se cumplieron los 4 mecanismos de la


cabeza.
Ocurre el encajamiento de los hombros.

5. Rotacin externa de la cabeza (restitucin)


o La cabeza ya se desprendi, la madre puja y la cabeza se restituye
(vuelve a la misma posicin que tena antes de encajarse).
o El punto de referencia rota hacia lateral de la madre.

Ocurre la rotacin interna de los hombros.


Los hombros se colocan en posicin antero-posterior.

6. Desprendimiento de los hombros


o Se toma la cabeza del feto, se tracciona hacia abajo, se desprende
primero el hombro anterior por debajo del pubis.
o Luego se levanta la cabeza del feto y se desprende el hombro
posterior.

En la presentacin en ceflica vendra ahora los 4 tiempos correspondientes a las


nalgas, pero no se cumplen, ya que estas salen sin cumplir ningn mecanismo
especial.

En teora, el parto tendra 12 tiempos (4 cabeza, 4 hombros y 4 nalgas), pero en la


prctica es diferente:
Parto en ceflica: 6 tiempos (4 cabeza y 2 hombros)
Parto en podlica: 10 tiempos (4 nalgas, 4 hombros y 2 cabeza)

Alumbramiento
Corresponde a la salida de la placenta, la cual puede ocurrir mediante 2 mecanismos
diferentes dependiendo del punto en donde est insertada la placenta.

Curso clnico del parto


La mujer comienza a notar las molestias del final del embarazo, la sensacin del
peso vaginal, las contracciones uterinas. Son las cosas que hacen a una mujer
pensar que estn en trabajo de parto.
El Preparto (prdromos):
o Aumenta la frecuencia de las contracciones uterinas
o Contracciones dolorosas
o Expulsin del tapn mucoso
72 hrs antes del trabajo de parto.
No cuenta si fue posterior a un tacto vaginal, debe ser
espontneo.
o Disminucin de la altura uterina
o Aumento de molestias mecnicas
No siempre ocurre que lleguen al hospital con la cabeza encajada,
pero cuando ocurre tienen muchas molestias mecnicas.
La cabeza metida en la pelvis comprime la vejiga y el recto.

Diagnstico del Trabajo de parto


En la prctica, la mayora de las veces es un diagnstico que hace la misma paciente.
No siempre es fcil
Es diferente en primparas y multparas
Criterio evolutivo
o Se examina a la paciente cada cierto tiempo para evaluar si hay cambios.
Contracciones uterinas rtmicas y dolorosas junto a:
Borramiento del cuello uterino (expulsin del tapn mucoso) +
Dilatacin de 1-2 cms o
Escurrimiento de lquido amnitico
** Las contracciones uterinas ocurren en todo el embarazo. Hacia el final
se hacen perceptibles.
** El dolor de las contracciones es subjetivo, depende del umbral de cada
mujer.
Por lo tanto, ambas cosas son subjetivas. Para lo que s sirve es para saber
que hay contracciones uterinas de tanta duracin y tal frecuencia, y que la
paciente las percibe con dolor.
Tanto el borramiento del cuello uterino, la dilatacin y el escurrimiento
del lquido amnitico son fenmenos objetivos.
Recordar que si la paciente consulta solamente por prdida de lquido
amnitico, pero no hay contracciones, la paciente no est en trabajo de parto.
Eso sera Ruptura Prematura de Membranas.

Etapas del parto

1) Dilatacin
2) Expulsin
3) Alumbramiento

(1) Perodo de Dilatacin:


o Se inicia cuando se completa el borramiento del cuello y la
dilatacin cervical, hasta que se dilate completamente y as la cabeza
va a poder descender.
Recordar: en la primigesta primero ocurre el borramiento y luego
la dilatacin, y en la multpara ambos fenmenos pueden
ocurrir juntos.
o Duracin:
12 hrs en la nulpara
7 hrs en la multpara
o Fases:
Fase latente: Dilatacin progresa lentamente (1 cm/hora).
Ocupa 2/3 del tiempo total.
Dilatacin hasta los 2-3 cms
Fase activa: aqu se activa la dinmica uterina, hay mayor
frecuencia e intensidad de las contracciones. La dilatacin progresa
ms rpido (2-4 cm/hora).
Fase de desaceleracin: la dilatacin se hace ms lenta.
Desde los 8-9 cms

Partogramas
-

Se grafica la dilatacin cervical vs tiempo, para


determinar si el parto progresaba o no.
Las mujeres nulparas que ingresan con pocos cms
de dilatacin van a presentar un mayor periodo
de latencia, en comparacin con las mujeres
multparas en que ingresan con hartos cms y
rpidamente ingresan a la fase activa.

Dr. Philpott atenda en una aldea donde las mujeres que


atendan el parto no tenan mucha preparacin, por lo que haba una alta mortalidad.
o Les pas partogramas y les dijo que examinen a las pacientes. Deban colocar
cruces en los cms de dilatacin que tenan al momento del ingreso. Al cabo de
unas horas deban registrar cuantos cms tenan.
o Les dijo a las comadronas que si observan que la curva que estn anotando se
corre hacia la derecha del partograma idealizado, deban enviar a la paciente
a maternidad en el hospital.
o Logr que precozmente fueran enviadas las pacientes al hospital cuando
surgan complicaciones, disminuyendo la mortalidad.

(2) Periodo Expulsivo:


o Se inicia una vez que la
dilatacin est completa (10
cms).
o Aparece el reflejo de pujo.
o La cabeza est profundamente encajada.
El principal esfuerzo expulsivo ahora lo realizan los msculos
abdominales y los diafragmas, relajndose en forma refleja los
msculos pelvianos para dejar el paso a la cabeza fetal.
El periodo termina con la expulsin total del beb.
Duracin:
60 mins en la primigesta
< 60 mins en la multpara
(3) Periodo de Alumbramiento:
o Comprende el periodo desde que el feto es expulsado hasta la salida de la
placenta y las membranas.
Signos del desprendimiento de placenta:
1. Salida
brusca
de
sangre
(corresponde
al
hematoma
retroplacentario)
2. Alargamiento del cordn debido a que la placenta ha llegado a
la vagina.
3. Disminucin de la altura uterina.
Cuando aparecen estos signos, el alumbramiento es asistido por
traccin suave del cordn y presin suprapbica para controlar el
descenso uterino.
La salida de la placenta se acompaa de una hemorragia que no
debe exceder los 300-500cc.

Parto domiciliario

En 1950 a nivel mundial la tasa de cesreas era de un 5-7%.


Actualmente en Chile se realizan un 80% de cesreas en las clnicas privadas,
y en los hospitales pblicos es de un 30%.
La OMS ha estimado que la tasa de cesrea aceptable no debera superar
el 15%.

Ventajas:
No separa a la mujer de su entorno familiar, suponiendo menos estrs
Incorpora a la familia al nacimiento; apego
Menor riesgo de infecciones cruzadas
Menor costo (?)
Es relativo porque hay que tener una va de evacuacin rpida ya que
no se saben los riesgos que puede traer un parto complicado.
Desventajas:
No siempre pueden predecirse complicaciones

El manejo prctico del parto


1. Ingreso:
o Motivo de consulta
2. Anamnesis:
o Antecedentes generales
o Antecedentes gineco-obsttricos
o Control del embarazo actual
Carnet de control con todos sus datos
3. Examen fsico:
o Peso, temperatura, presin arterial
o Auscultacin cardiopulmonar
4. Examen obsttrico:
Inspeccin de la forma y tamao del abdomen
o Palpacin abdominal
o Medicin de la altura uterina
o Maniobras de Leopold: mediante la palpacin del abdomen:
1. Primero se ve el polo que est ocupando el fondo del tero (foto:
nalgas) Evalo PRESENTACIN Y SITUACIN FETAL.
2. Luego se toca el dorso fetal para saber hacia qu lado est Evalo
POSICIN FETAL (relacin del dorso del feto con el lado derecho o
izquierdo del dorso de la madre)
3. Despus palpando la cabeza se sabr el GRADO DE
ENCAJAMIENTO (si no est encajada la cabeza, sta va a pelotear en
la pelvis).

4. Finalmente se intentar tocar el occipucio intentando evaluar la

ACTITUD

o
o

FETAL

Auscultacin de latidos fetales


Tacto vaginal:
Detectar anomalas de la vulva, vagina y perin
Estado del cuello uterino
Grado de borramiento
Posicin en la vagina (posterior, centrado o anterior)
Grado de acortamiento
Consistencia y dilatacin.
Grado de encajamiento - Posicin de la presentacin.
Confirma la presentacin.
Ubicacin de la cabeza segn los Planos de Hodge.
Estado de las membranas ovulares

Cuando NO hacer el tacto vaginal:


Escurrimiento de LA sin contracciones uterinas (Ruptura
Prematura de Membranas)
o Se contamina el lquido amnitico, obligando a
interrumpir el embarazo.
Metrorragia: riesgo de Placenta Previa (placenta por delante
del feto)

o
o

Se puede desprender ms la placenta y aumentar la


hemorragia.
Si se puede realizar especuloscopa, en bsqueda de
alguna lesin que explique el sangrado, y para descartar
que haya un desgarro vaginal.

Medidas al ingreso
Explicacin a la paciente que empez con trabajo de parto.
Ayuno durante el parto (riesgo de vmitos por si requiera anestesia
general)
Aseo: ducha
Enema evacuante (NO)
o Antiguamente se realizaban enemas, para que durante el parto no
defecaran.
o Ahora estn proscritos, porque al momento del parto poda seguir
saliendo deposiciones lquidas, por lo que se prefiere ahora que la
paciente tenga deposiciones slidas.
Rasurado genital (NO)
o Provocaba heridas en los genitales.
o Lo que s se puede hacer es recortar un poco el vello.

El Manejo Activo del Parto


-

National Maternity Hospital


Dublin, Ireland.
1963-2006
Sobre 350.000 partos

[El Dr. no pas este tema en clases porque dijo que lo bamos a ver ms adelante en un
paso]

*Pregunta clase: Cundo rompen membranas es necesario inducir el parto?


- Si la mujer rompe membrana con un embarazo de trmino (> 37 semanas),
el 90% comienzan solas con el trabajo de parto; no se les debe realizar
nada, ya que se auto-inducen.
- Si la ruptura ocurre por ejemplo a las 30 semanas, lo ideal es esperar. Se
va a madurar al feto con corticoides. Uno no quiere que ocurra el parto. Tambin se
van a usar ATB, por lo que esperas hasta el periodo de latencia de los ATB sin que la
paciente tenga el parto.
- Se va a inducir el parto cuando tenga alguna indicacin:
Por ejemplo cuando la paciente rompi membranas y tiene signos de
infeccin ovular
Si en un embarazo de trmino a las 24 horas no ha iniciado el trabajo
de parto.

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