.

VIII 2008
ao 2 nm

nos Dentistas
idad de Ciruja
para la Comun
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Foro de Ac

Exploracin de cavidad bucal

y variaciones de lo normal El dentista general
y el cncer bucal Importancia de la gentica
en la patologa bucal/Forma de estudio de los pacientes
Quiste paradental: reporte de dos casos
Index latinoamericano nmero de folio 15376. Registro en lnea 14625. Indizada en el Sistema Regional de Informacin en Lnea
para Revistas Cientcas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal. www.latindex.unam.mx

EN ESTE NMERO
ao 2 nm. VIII 2008

Exploracin de cavidad bucal

y variaciones de lo normal

El dentista general
y el cncer bucal
Importancia de la gentica
en la patologa bucal/Forma
de estudio de los pacientes

Quiste paradental:
reporte de dos casos

2008

4
10
16
20

Editorial
La importancia de la gentica se ha incrementado
en aos recientes y se ha propuesto buscar una
aproximacin al entendimiento de las anomalas
dentomaxilofaciales, entre ellas, las dentarias,
as como otras alteraciones del desarrollo. Entre
los factores sealados como causales de estas
anomalas se encuentran: los traumas, infecciones
durante el desarrollo dental, sobredosis de radiacin,
disfuncin glandular, raquitismo, sfilis, sarampin
durante el embarazo y disturbios intrauterinos
severos. Sin embargo, los elementos ms comunes
asociados son evolutivos en general y hereditarios
en particular, lo cual es resultado de una o ms
mutaciones puntuales en un sistema polignico
ligado cerrado, ms a menudo transmitidas con un
patrn autosmico dominante.
Dichas mutaciones se hallan en genes clave para
el desarrollo de la denticin, como los que codifican
a los factores de transcripcin MSX1, PAX9 y PITX2, la
protena de sealizacin EDA y su receptor, EDAR. Se
han identificado ms de 200 genes que participan
en la odontognesis.
En cuanto a la comprensin del control gentico en la morfognesis dental, recientemente
se identificaron genes cuyas mutaciones causan
hipodoncia: MSX1 para la forma autosmica dominante, PAX9 asociada a oligodoncia y el gen para la
displasia ectodrmica anhidrtica (EDA) en la forma
ligada a X. Se han observado diferencias respecto al
tamao, nmero y morfologa de los dientes dentro
de las poblaciones humanas modernas entre ellos y
otras especies de primates.
El gen de PAX9 juega un papel esencial en el
desarrollo de denticin de los mamferos y ha sido
asociado con las agenesias dentarias selectivas en
los humanos y ratones, principalmente involucrados
los dientes posteriores.
PAX9 pertenece a una familia de factores de
transcripcin que en los mamferos tiene nueve
miembros. As mismo, se expresa ampliamente en el
mesnquima derivado de la cresta neural, que incide
en el desarrollo de las estructuras craneofaciales,
incluidas las piezas dentarias. El proceso de desarrollo
de los dientes es complejo y en l participan
muchos jugadores. Esto nos lleva a pensar que tales
alteraciones son condiciones genticas heterogneas
en las que ms de un gen defectuoso contribuye a que
exista una gran variabilidad clnica. Los mecanismos
de herencias que usualmente se presentan, son de
forma autosmica dominante, con penetrancia
incompleta y expresividad variable, patrones de
herencia autosmica recesiva y ligada a X.
Dra. Maritza Canto Prez

Especialista de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Mdica

Dr. Serafn Ruiz de Zrate Ruiz de Villa Clara, Cuba.

Directorio
COMIT INTERINSTITUCIONAL
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGA
Dr. Octavio Fiorentini Tognola
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MDICAS Y NUTRICIN
Dr. Carlos Hernndez Hernndez
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA
Dr. Eduardo de la Teja ngeles
INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGA
Dr. Manuel Surez Aldecoa
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Dra. Herminia Gonzlez Cruz
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA
Dr. Vicente Gonzlez Cardn
HOSPITAL INFANTIL DE MXICO
Dr. Vicente Cuairn Ruidiaz
HOSPITAL GENERAL DE MXICO
Dra. Carolina Torres Gonzlez
HOSPITAL JUREZ DE MXICO
Dr. Carlos Liceaga Escalera
HOSPITAL NACIONAL HOMEOPTICO
Dra. Mnica Nezahualcyotl Almazn
HOSPITAL DE LA MUJER
Dr. Javier Gutirrez Tecua
HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZLEZ
Dr. Manuel Yudovich Burak
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIN
Dr. Jos Manuel Salas Martnez
CENTRO MDICO NACIONAL SIGLO XXI (clnica 1)
Dr. Sebastin Corts Torres
HOSPITAL MDICA SUR
Dr. Enrique Grajeda
SANATORIO DURANGO
Dr. Jos Luis Mndez Limn
HOSPITAL MXICO
Dr. Gustavo Pardo Garca
COMIT UNIVERSITARIO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA (UNAM)
Dr. Ramiro Jess Sandoval
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA (UNAM)
Mtro. Juan Francisco Snchez Ruiz
UNIVERSIDAD INTERCONTINENTAL
Dr. Jos Luis Urea Cirett
UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA
Dr. Ricardo Almady Revilak
UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA
Dr. Francisco Magaa Moheno
UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA
Juan de Dios Carrillo Rocha
UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE MEXICO
Dra. Cecilia Gonzlez Malagn
COMIT CIENTFICO
COLEGIO NACIONAL DE CIRUJANOS DENTISTAS (CNCD)
Dr. Salvador del Toro Medrano (Presidente)

Dr. Miguel ngel Fernndez Villavicencio

Dr. Antonio Copin Tovar
Dr. Octavio Crespo knoffer
Regin Norte
Dr. Jess Subira Moreno
Regin Centro
Dr. Alejandro Vzquez Sandria
Regin Sur
Dra. Beatriz Barcel Canto
COMIT ACADMICO
ASOCIACIN DENTAL MEXICANA (ADM)
Dr. Rubn Morn Snchez
Dr. Armando Hernndez Ramrez
Dr. Jos Luis Castellanos Surez
Dr. Constantino Ledezma Montes
Dra. Laura Daz Guzmn
COMIT DE TICA ODONTOLGICA
ACADEMIA MEXICANA DE ORTODONCIA
ACADEMIA MEXICANA DE ENDODONCIA
COLEGIO MEXICANO DE ODONTOPEDIATRA
ACADEMIA MEXICANA DE PROSTODONCIA
CONSEJO NACIONAL DE ODONTOLOGA RESTAURADORA
ACADEMIA MEXICANA DE ODONTOLOGA RESTAURADORA
CONSEJEROS ESTATALES
COLEGIO DE ODONTLOGOS DE NUEVO LEN, A.C.
Dra. Dora Elisa Villarreal Rodrguez
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE
AGUASCALIENTES, A.C.
Dr. Alejandro Conte
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE BAJA
CALIFORNIA SUR, A. C.
Dr. Jorge Csar Del Castillo Contreras
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE COAHUILA, A. C.
Dr. Eduardo Campos Albores
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO
DE COLIMA, A.C.
Dra. Eulalia Rodrguez Bonalez
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE MEXICALI, A. C.
Dr. Ernesto Villegas
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE OAXACA, A.C.
Dra. Luz Ma. Cervantes Pichardo
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL PUERTO
DE VERACRUZ, A.C.
Dr. Carlos Orlando Romero Sosa
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TABASCO, A.C.
Dr. Humberto Gallegos Padilla
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TUXTLA, A.C.
Dr. Ricardo Zorrilla
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS
DE QUINTANA ROO, A.C.
Dr. Jess Elizalde Prez

COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS

DEL NORTE DEL ESTADO DE GUERRERO, A.C.
Dr. Benjamn Montes Jurez
COLEGIO HIDALGUENSE DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C.
Dr. Nazario Mimila Mrquez
COLEGIO MICHOACANO DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C.
Dr. Fernando Javier Fernndez Hernndez
COLEGIO DENTAL POTOSINO, A.C.
Dra. Adelina Prez Vigna
COLEGIO DENTAL TAMAULIPECO, A.C.
Dr. Pedro Estrella Mrquez
COLEGIO DE ODONTLOGOS DE MORELOS, A. C.
Dr. Vctor M. Garca Salgado
ASOCIACIN DENTAL DE BAJA CALIFORNIA, A.C.
Dr. Roberto Figueroa Lpez
ASOCIACIN DENTAL CAMPECHANA, A.C.
Dr. Julin E. Bendimez
ASOCIACIN DENTAL DE COL. DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL
EDO. DE CHIHUAHUA, A.C.
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ASOCIACIN DENTAL DE DURANGO, A.C.
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ASOCIACIN DENTAL DEL ESTADO DE MXICO, A.C.
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ASOCIACIN DENTAL DEL ESTADO DE PUEBLA, A.C.
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ASOCIACIN DENTAL ZACATECANA, A.C.
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ASOCIACIN ODONTOLGICA DE NAYARIT, A.C
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CONSULTORES
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Dr. Miguel Pea Torres
Dr. Federico Prez Diez
Dra. Gabriela Carrasco Jurez

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Exploracin de cavidad bucal

y variaciones de lo normal

Autora: Beatriz C. Aldape Barrios

Profesora de patologa bucal de la Divisin de Estudios de Posgrado e
Investigacin de la Facultad de Odontologa, UNAM

a exploracin debe llevarse a cabo en un rea adecuada y con luz suciente, lo cual es muy importante
para no dejar pasar ningn cambio, ya sea de forma, tamao, color, supercie o consistencia. Otro aspec-

to esencial es retraer y manipular los tejidos blandos con un abatelenguas o espejo, y siempre palpar para
buscar cambios. Se debe preguntar inicialmente al paciente si no es alrgico al ltex de los guantes, y si
no se sabe, se recomienda utilizar guantes de vinil. Se usar una gasa de 4 x 4 cm para retraer perfectamente la lengua y secar los oricios de salida de la saliva a n de observar la permeabilidad de stos.

La exploracin debe ser sistemtica y rutinaria en cada

Regiones anatmicas

paciente para no equivocarse y dejar de observar alguna

Labios. La zona bermelln debe ser evaluada mediante

regin. Este es el tipo de exploracin que se sugiere. Los l-

inspeccin y palpacin. Es fundamental observar elevacio-

mites de la cavidad bucal son: el labio tanto superior como

nes o depresiones, cambios en la consistencia y el color,

inferior, el paladar, la mucosa bucal, la regin retromolar,

lceras y descamacin. Los pacientes de tez blanca deben

la lengua y el piso de la boca, hasta la orofaringe, istmo de

ser cuestionados sobre la exposicin al sol y determinar el

las fauces y las tonsilas (amgdalas).

dao solar (elastosis solar). Las glndulas sebceas ectpicas (grnulos de Fordyce), vrices, herpes simples, queilitis

Objetivo

actnica, mculas melanticas y queilitis angular son las le-

Describir sistemticamente la tcnica utilizada para exami-

siones que afectan con ms frecuencia al labio.

nar la cavidad bucal y mencionar en cada localizacin las va-

Mucosa labial. Se debe retraer la mucosa con los

riaciones de lo normal o lesiones ms comunes que deben

dedos, hacer palpacin bidigital y ver el fondo de saco

ser identicadas, conocer el manejo teraputico y, en los

tanto superior como inferior, as como observar los freni-

casos necesarios, tener la informacin indispensable para

llos. Una de las variaciones ms comunes es la persisten-

remitir al paciente a centros oncolgicos o especializados.

cia de la arteria labial; tambin hay que buscar masas a

Revista Mexicana de Odontologa Clnica

ao 2 nmero VIII

tiene que determinar si est permeable con el n de establecer si existe xerostoma por Sjgren u obstruccin. Se
sugiere realizar la sialometra. Las variaciones identicadas son la lnea blanca o de oclusin, grnulos de Fordyce
y leucoedema. Otras lesiones comunes diagnosticadas en
esta rea son liquen plano, morsicatum bucarum (morderse la mucosa), tatuaje por amalgama, lcera traumtica
u aftosa y vrices.
Paladar duro. Se observa directamente al levantar
la cabeza del paciente; las prtesis tienen que ser removidas, luego se debe palpar para buscar cambios de
Foto 1. Labios

consistencia, torus palpable, lceras traumticas o por

cambios de temperatura (por calor o por fro), estomatitis
nicotnica e hiperplasia papilar inamatoria por el uso de
prtesis. Tambin hay que detectar neoplasias benignas o
malignas de glndulas salivales, ya que hay 450 glndulas
mucosas, tejido linfoide ectpico y linfomas.

Foto 3. Leucoplasia
Foto 2. Orofaringe

travs de la palpacin interna y externa. El mucocele en

el labio inferior y los adenomas en el labio superior son
las lesiones ms frecuentes que se presentan como masas
elevadas del mismo color de la mucosa adyacente; son
asintomticas y de crecimiento lento.
Mucosa yugal o bucal. Se debe efectuar la retraccin con el abatelenguas para observar el trgono retromolar; debe hacerse de atrs hacia delante para no
obstruir la visibilidad y la salida del conducto parotdeo o
de Stenon. A la altura del primer molar superior se puede
ver una zona nodular y un oricio de salida en el que se

2008

Foto 4. Herpes simple

rojas, brillantes y lisas, cualquier cambio debe ser monitoreado o enviado a interconsulta con un otorrinolaringlogo. El tejido linfoide es ms evidente en la adolescencia y
disminuye a travs de los aos. Si existe asimetra de las
tonsilas no hay que tomarlo a la ligera porque se tiene
que descartar linfoma o metstasis.
Lengua. Se le solicita al paciente que la extienda hacia afuera lo ms que pueda para poder observar la zona
dorsal y ver todas las papilas, liformes, fungiformes y
calciformes y la funcin para descartar una neoplasia de
la base de la lengua. Despus, con la gasa, se retrae a
la izquierda y la derecha para observar el borde lateral
y las papilas foleadas, que pueden ser confundidas con
neoplasias. Esta rea es de suma importancia porque

Foto 5. lcera y hematoma

Paladar blando. La lengua se debe deprimir con un

abatelenguas o espejo para ver todo el paladar blando y
la vula, no se recomienda la palpacin porque se puede
provocar el reejo de vmito en el paciente. La lesin
comn es el papiloma ocasionado por el VPH 6 y 11.
Tonsilas y orofaringe. La lengua debe permanecer
deprimida, cada tonsila debe tener el mismo tamao; son

Foto 6. Mucocele

Revista Mexicana de Odontologa Clnica

Foto 7. Hiperplasia epitelial focal (multifocal). Enfermedad de Heck

ao 2 nmero VIII

90% del carcinoma epidermoide se presenta en la lengua, principalmente en esta zona. Tambin se pueden ver
agregados linfoides que se consideran una variacin de
lo normal, aunque siempre se debe descartar carcinoma
epidermoide. La lengua surada y geogrca se presenta
en 30% de la poblacin; la lengua saburral se debe a
falta de higiene, en tanto que la lengua crenada (indentaciones en los bordes de la lengua) es otra variacin que
se observa con frecuencia.
Piso de la boca. La inspeccin del piso de la boca se
hace levantando la lengua que toca el paladar y se revisa
toda la zona ventral, donde se ven las raninas y los apndices, que son considerados variaciones de lo normal; se

Foto 8. lceras aftosas recidivantes

observa si las carnculas (salidas del conducto de Warthon) submandibulares estn permeables u obstruidas
por un sialolito. Las rnulas y quistes dermoides son las
lesiones ms frecuentes; si se encuentra una masa, hay
que descartar neoplasias de glndulas salivales.
Proceso
par

todo

alveolar
el

reborde

enca.

alveolar

de

Se
los

debe

pal-

pacientes

edntulos para detectar cambios de consistencia y expansiones, sin olvidar la zona lingual y platina o vestibular de la mandbula y el maxilar. Los torus y las exostosis
bucales son las variaciones ms comunes. Si se siente una
expansin se recomienda realizar una radiografa panormica para determinar los cambios seos. En la enca
puede existir la enfermedad periodontal, la gingivitis,
la periodontitis, la prulis (abscesos), manifestaciones

Foto 9. Grnulos de Fordyce

de padecimientos sistmicos (leucemias), tatuajes por

amalgama, granulomas pigenos, granuloma perifrico
de clulas gigantes y broma osicante perifrico. Estas
lesiones se presentan como una respuesta inamatoria a
un estmulo.
Dientes. La caries es la enfermedad infecciosa ms
importante que se debe identicar en todas sus fases,
ya sea manualmente o con ayuda de tinciones. Es fundamental asociarla a padecimientos como sndrome de
Sjgren, xerostoma o tratamientos de radio y quimioterapia. La erosin del esmalte por la parte palatina y lingual
debe ser un aviso de que el paciente puede ser bulmico.
La falta de higiene y prevencin se puede complicar con
caries y provocar una diseminacin de la infeccin por los
espacios virtuales musculares y desarrollar abscesos y celulitis, lo que podra poner en riesgo la vida del paciente.

2008

Foto 10. Leucoedema

Foto 11. Torus

Foto 14. Lengua saburral

Foto 12. Candidosis atrfica crnica

Foto 15. Sialolito

Foto 13. Leucoplasia

Revista Mexicana de Odontologa Clnica

Foto 16. Rnula

ao 2 nmero VIII

Foto 20. Agrandamiento gingival

Foto 17. Tatuaje por amalgama

Conclusin. La examinacin bucal y peribucal, sistemtica y rutinaria, cada vez que se atiende al paciente
en la consulta puede ayudar a identicar variaciones
de lo normal, lesiones benignas o malignas en estadios
iniciales y manifestaciones de enfermedades sistmicas
con ayuda de los auxiliares de laboratorio. Conocer el
aspecto normal de las estructuras bucales es bsico para
distinguir los cambios y no dejarlos pasar a n de que el
paciente reciba un diagnstico oportuno.

Foto 18. Absceso periodontal

Bibliografa

Foto 19. Granuloma perifrico de clulas gigantes

2008

1.
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Neville B. Oral and maxillofacial pathology, 3rd edition, 2009.

Regezi J. Oral pathology, 5th edition. Clinical pathologic correlations 2008.
Cawson & Odell. Cawsons essentials of oral pathology and oral medicine, 8th edition, 2008
Sapp P. Patologa oral y maxilofacial contempornea, 2nd edition, 2005

El dentista general
y el cncer bucal
Autora: Beatriz C. Aldape Barrios
Profesora de patologa bucal de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de
Odontologa, UNAM

Resumen
En las estadsticas mundiales el cncer bucal representa del 2 al 5% del total de pacientes oncolgicos y es responsable
de 1% de las muertes por cncer. La incidencia del cncer bucal est aumentando gradualmente, por ello, resulta
esencial en este momento la deteccin temprana de lesiones premalignas o cancerizables, no slo para mejorar la
calidad de vida del paciente. Es responsabilidad del dentista efectuar el diagnstico precoz; para facilitarlo existen muchos mtodos clnicos, aunque lo ms importante es una buena exploracin bucal y conocer las caractersticas clnicas
que pueden alertar para realizar una biopsia y determinar los factores de riesgo a los que se encuentra expuesto el
paciente. Aqu se mencionan los mtodos ms modernos y que pueden ser utilizados por los odontlogos generales
para complementar la exploracin bucal.
Palabras clave: cncer, mtodos auxiliares, diagnstico precoz.

Introduccin

importante, as como referir al paciente a un centro onco-

El cncer bucal ha aumentado en el mundo, se estima

lgico para su tratamiento.

que ms de 750 000 personas presentaron cncer bu-

La etiologa del carcinoma epidermoide (clulas esca-

cal globalmente y ms de 275 000 nuevos casos fueron

mosas) est relacionada principalmente con el tabaco y

reportados en el 2002. En Mxico, se debe contar con

el alcohol, sin embargo, existen otros factores asociados

mejores estadsticas, ya que slo se dispone de los regis-

como los virus oncognicos (entre ellos est el virus del

tros del Instituto Nacional de Cancerologa y los de la Se-

papiloma humano,

cretara de Salud, de ah que los proyectos de estadstica

slis, deciencia de hierro, radiaciones ionizantes, inmu-

son necesarios para determinar los factores de riesgo en

nosupresin, oncogenes y genes supresores de tumor.

la repblica mexicana.

Tambin es alarmante el aumento de reportes de carci-

Este cncer se ha incrementado ms en hombres y

mujeres mayores de 40 aos; en el caso del labio se debe

10

VPH 16

18

principalmente), cndida,

noma bucal en pacientes menores de 40 aos sin factores

evidentes de riesgo.

a la radiacin solar. La supervivencia es muy baja en los

Por lo anterior, es determinante que el dentista est

centros oncolgicos, ya que las personas llegan con lesio-

mejor preparado para identicar lesiones precursoras de

nes mayores a 2 cm y generalmente con metstasis, por

malignidad. Para ayudar a la deteccin de lesiones sospe-

eso el diagnstico precoz en el consultorio dental es muy

chosas se pueden usar muchos mtodos clnicos moder-

Revista Mexicana de Odontologa Clnica

ao 2 nmero VIII

nos mediante los cuales la inspeccin y observacin para

determinar cambios de color (rojo o blanco), supercie
(spero) o consistencia (rme o indurado) deben ser rigurosos.

Hallazgos clnicos
La presentacin clnica es muy variada, va desde masas exofticas hasta lceras profundas no dolorosas con ms de 15
das de evolucin. Las reas induradas y jas a planos profundos deben ser revisadas cuidadosamente, la palpacin
digital meticulosa siempre detectar estos cambios. Las
leucoplasias son mculas blancas que no se desprenden y
que no corresponden a ninguna entidad nosolgica (OMS);
son comunes en hombres, aparecen en el borde lateral de
la lengua y son asintomticas. Siempre tiene que descartarse la queratosis friccional o liquen plano. Se recomienda
tomar una biopsia excisional si la lesin es menor de 2 cm
o incisional si es mayor de 2 cm. Ms de 3% de las leucoplasias evolucionan a carcinoma epidermoide; las eritroleucoplasias pueden desarrollar un carcinoma epidermoide
en 15 a 20% de los casos.
Las eritroplasias son mculas rojas que no se desprenden y que no corresponden a ninguna otra entidad nosolgica; es menos comn, pero generalmente representa
un carcinoma epidermoide, por lo que se debe intervenir
ms rpidamente cuando se enfrenta este tipo de lesiones. Otras manifestaciones clnicas que deben ser consideradas como lesiones premalignas o cancerizables son la
queilitis actnica en el labio inferior, liquen plano erosivo y
candidosis crnica hiperplsica, aunque en estas dos ltimas entidades su transformacin maligna es cuestionable
y controversial, ya que slo se han reportado en 1% de los
casos, por lo que es mejor monitorearlas a largo plazo.

Ayuda diagnstica
Los avances recientes moleculares para entender el cncer
bucal pueden ayudar a establecer el diagnstico, tratamiento
y prevencin de ste. Entre los marcadores moleculares se
encuentran la ploidia del ADN, la prdida de la heterocigosidad
(LOH), los genes supresores de tumor (p53) y protooncogenes
(ciclina D1, c-Myc, ras, receptor del factor de crecimiento epidermal). stos no sustituyen a la biopsia de cualquier lesin
sospechosa, pero pueden ayudar a los especialistas a monitorear las alteraciones celulares.

2008

Foto 1. lcera en el borde lateral de la lengua con un mes de evolucin,

asintomtica y con bordes indurados. Se us azul de toluidina para determinar la zona de biopsia de punch

11

Tincin vital

Quimoluminiscencia

El azul de toluidina es una tincin metacromtica vital.

Existe un nuevo producto desechable que puede ayudar a

Se trata de una herramienta para determinar zonas de

los clnicos a visualizar la mucosa anormal, que fue elabo-

actividad celular y lesiones sospechosas; el producto usa-

rado en la Unin Americana. Se utiliza tambin un enjua-

do con frecuencia delimita las lesiones potencialmente

gue de cido actico para inducir el blanqueamiento de la

malignas, pero presenta un alto grado de negativos y

mucosa bucal, y con una luz quimiluminiscente se observa

positivos falsos.

la mucosa, se evalan y monitorean las lesiones blancas

Recientemente, se introdujo al mercado un producto

de la mucosa en poblaciones con aumento de riesgo de

desarrollado en Estados Unidos, llamado Ora Test, cuya

cncer bucal. Debe ser usado slo por los especialistas pre-

sensibilidad y especicidad es de 93.9 y 42.9%, respectiva-

parados, como los higienistas dentales y dentistas o espe-

mente. En estudios previos, los resultados mostraron nega-

cialistas en medicina y patologa bucal.

tivos falsos en 20.5 y 100% de sensibilidad para carcinomas

Los fabricantes recomiendan que siempre se aplique

epidermoides y 79.5% en displasia epitelial bucal. Por ello,

inicialmente el enjuague con cido actico porque provoca

se recomienda el uso del azul de toluidina para delinear las

deshidratacin citoplsmica, de tal manera que las lesiones

reas de posibles carcinomas epidermoides. Este producto

blancas se observarn mejor debido a las propiedades ree-

no se consigue en Mxico, pero sera importante contar con

jantes. Posteriormente, se combina con azul de toluidina (Vi-

l, pues es de bajo costo y slo requiere que el paciente

ziLite Plus (TBlue 630); el costo aproximado por cada uno es

haga un enjuague.

de $250. El empleo de este producto no parece justicado,

ya que no brinda datos contundentes de su ecacia.
Debido a lo arriba expuesto, recientemente los fabricantes realizaron una variacin utilizando una luz

LED

que

puede ser esterilizada en el autoclave, su costo aproximado es de $3,500 y cada examen le costara al paciente
$160.00. Ninguno de stos ofrece datos conrmados de su
ecacia, por lo que el dentista tendr que evaluar si invierte
en estos productos para usarlos en la prctica diaria.

Autouorescencia
En el 2006 sali al mercado un aditamento para la
visualizacin directa de los tejidos de la cavidad bucal con
uorescencia denominado VELScope (Visually Enhanced
Lesion Scope, LED Dental, Inc., Vancouver, Canad) para la
deteccin de lesiones de alto riesgo, potencialmente malignas, y lesiones malignas en estadios iniciales. Una luz
azul, entre los 400 a 460 nm, es la que se emplea para
excitar la uorescencia verde-roja de los uorforos del tejido de cavidad bucal.
Los cambios de la uorescencia normal de los tejidos
sanos se reejan con las modicaciones estructurales y
bioqumicas indicativas del desarrollo de clulas tumorales.
Normalmente, el tejido normal se ve de un color verde plido uorescente, mientras que las clulas potencialmente
tumorales o displsicas aparecen negras o verde oscuro.
Foto 2. Estas imgenes ejemplifican cmo se utiliza el ViziLite

12

Revista Mexicana de Odontologa Clnica

El VELScope se usa en la revisin poblacional de cncer

ao 2 nmero VIII

bucal para determinar dnde tomar la biopsia y para delinear los mrgenes de las lesiones. El costo del aparato
es de $50,000. Todos los aditamentos mencionados slo
son una ayuda y no sustituyen, de ninguna manera, a una
buena observacin y palpacin digital.

Biopsia por BRUSH (citologa)

Este procedimiento se llama OralCDx y es una herramienta
para el diagnstico de lesiones premalignas o malignas;
se usa desde el 2000. El diagnstico con el OralCDx se
complementa con una computadora altamente especializada desarrollada por la

NASA,

la cual realiza el anlisis de

las clulas.
Una vez tomada la muestra, se hace el extendido en
un portaobjetos, se ja y luego se enva por correo al laboratorio. La laminilla se tie con la tincin de papanicolaou
modicada y es escaneada mediante la computadora con
un programa que detecta las clulas anormales. Las imgenes de las clulas anormales son revisadas por el patlogo antes del reporte nal, que se tarda de siete a 10 das;
el costo es de $850. Es un procedimiento no accesible y
poco til si se puede realizar una biopsia directamente de
la lesin.

Histopatologa
El diagnstico de las lesiones de la mucosa bucal se basa
tradicionalmente en la histopatologa de las biopsias que
establecen el diagnstico denitivo para determinar la
Foto 3. Aditamento VELScope y cmo se utiliza con el paciente

malignidad o el potencial de malignizacin. Este es el es-

Foto 4. Computadora que realiza el anlisis de las clulas

2008

13

tndar de oro, aunque siempre puede haber discrepancias

entre los parmetros de displasia, ya que es una observacin subjetiva, por eso los patlogos siempre realizan una
investigacin interexaminadores para llegar a un acuerdo
al rmar los diagnsticos. Hay que recordar que la histopatologa slo sirve para corroborar el diagnstico clnico, y
la correlacin clnica es indispensable, de ah que el trabajo
conjunto entre patlogos bucales y cirujanos dentistas generales o maxilofaciales es indispensable para aumentar
los diagnsticos acertados.

Conclusin
Los dentistas generales pueden usar las herramientas que se
mencionan aqu para mejorar el diagnstico de las lesiones
de la mucosa bucal, sin embargo, siempre deben considerarse los negativos y positivos falsos de cada uno de los elementos para obtener el diagnstico. Lo ms importante es
detectar a aquellos pacientes de alto riesgo que sean fumadores o bebedores crnicos, que tengan prtesis o piezas
desobturadas y con antecedentes de cncer en su familia.
En cada cita debe llevarse a cabo la exploracin bucal
completa del paciente, recomendarle acudir cada seis meses y efectuar la autoexaminacin despus del cepillado
dental por las maanas. Asimismo, es importante advertirle que si observa una lcera que no cicatriza despus de
dos semanas, debe acudir a consulta para que el odontlogo determine la necesidad o no de la toma de biopsia
para el diagnstico nal. Ningn aditamento o auxiliar de
diagnstico sustituye a un buen examen, al conocimiento
de los cambios ms frecuentes y al estudio histopatolgico
como diagnstico denitivo.

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ao 2 nmero VIII

Importancia de la gentica
en la patologa bucal/Forma
de estudio de los pacientes
Autores: Mara de la Luz Arenas Sordo
Mdica cirujana especialista en gentica mdica y maestra en ciencias, adscrita
al Servicio de Gentica del Instituto Nacional de Rehabilitacin. Investigadora
B del Sistema Interinstitucional de Investigadores de la Secretara de Salud.
Profesora de asignatura de la Facultad de Medicina de la UNAM

Edgar Hernndez Zamora

Qumico farmacobilogo. Maestro y doctor en ciencias, adscrito al Servicio de
Gentica del Instituto Nacional de Rehabilitacin. Investigador B del Sistema
Interinstitucional de Investigadores de la Secretara de Salud

a gentica es la ciencia de la herencia y la variabilidad, y como tal es fundamental entender que podemos
transmitir nuestras caractersticas normales o patolgicas, pero que tendrn manifestaciones diferentes por
la variabilidad. Es decir, los genes se expresan en un medio determinado (celular, tisular, corporal, macroambiente), el cual es diferente en cada uno de nosotros y que condiciona, en gran medida, la variabilidad.1

Desde el punto de vista gentico, existen cuatro grandes grupos de formas de transmisin de las caractersticas hereditarias:

1. Mendeliano

Siempre que tengamos pacientes con alteraciones dentales

2. Polignico o multifactorial

debemos revisarlos con cuidado, en principio los rganos

3. Cromosmico

o sistemas derivados de la misma capa embrionaria y pos-

4. Mitocondrial

teriormente ciertas reas o sistemas que deriven de otras

Cuando nos referimos a patologa, el tipo de herencia

resulta esencial para la asesora gentica, ya que cada una
implica riesgos y situaciones de transmisin diferentes.

capas embrionarias.4
En las patologas de origen mendeliano por regla general (siempre hay excepciones) est involucrada una protena; saber qu protena es permitir ir a la bsqueda de

Patologa bucal y gentica

rganos en cuyos tejidos exista dicha protena. Por el con-

Cuando excluimos la patologa infecciosa de la cavidad oral,

trario, cuando se trata de alteraciones de tipo cromosmi-

el resto tiene una gran base gentica, aunque no siempre

co, existen muchas protenas y mecanismos involucrados,

conocida con exactitud.3 Por ello, es muy importante que los

por lo que podemos encontrar malformaciones mltiples y

odontlogos sepan cmo buscar caractersticas clnicas que

dismoras prcticamente en toda la economa.1

conduzcan a diagnsticos ms precisos para poder ofrecer al

paciente la atencin apropiada de acuerdo a su patologa.

16

Revista Mexicana de Odontologa Clnica

Por otro lado, en la patologa multifactorial o polignica se puede hallar slo una alteracin o enfermedad sist-

ao 2 nmero VIII

mica que tenga repercusin en algunas otras estructuras

u rganos. Los mejores ejemplos seran el labio y paladar
hendido aislado en la patologa congnita y la diabetes mellitus tipo II en las enfermedades sistmicas.5 Respecto a los
padecimientos por mutaciones en el ADN mitocondrial, presentan gran variabilidad e involucran a tejidos con especial
necesidad de oxgeno-energa.1, 6 Aqu mostramos algunos
ejemplos de patologas genticas con importantes manifestaciones bucales:
Sndrome de Cockayne. Existen dos variedades, una
congnita y otra que se hace aparente hasta el segundo ao
de edad. Sus caractersticas son dicultad para ganar peso
y crecer, talla baja, envejecimiento prematuro, alteraciones
neurolgicas, fotosensibilidad, retraso en la erupcin de los
dientes primarios, macrodoncia parcial y ausencia congnita de algunos dientes permanentes, atroa del proceso
alveolar y caries. El tipo de herencia es mendeliano, autosmico recesivo7 (Foto 1).
Sndrome de incontinencia pigmenti (IP2 ). Es un
desorden ectodrmico que afecta la piel, los dientes, los ojos
y puede acompaarse de problemas neurolgicos. El nombre IP2 describe la caracterstica histolgica, la incontinencia
de la melanina dentro de los melanocitos y su presencia en
la dermis supercial. El tipo de herencia es dominante ligado al X, pudiera existir heterogeneidad gentica.8

Foto 1. A) Paciente de dos aos de edad en quien an no se evidencian

manifestaciones del sndrome. B) Aspecto general del paciente; se aprecia el hbito caquctico, los ojos hundidos, la falta de grasa en cara y el
resto de caractersticas fenotpicas del Sndrome de Cockayne

2008

Foto 2. Paciente de cuatro aos de edad. A) pierna derecha, B) boca y C)

cara. Se aprecia cabello delgado y escaso, cara ovalada, cejas y pestaas
escasas, nariz de puente alto, delgada (de perico) y protrusin labial; los
incisivos de ambas arcadas con corona cnica y retraso en la erupcin
de los dems dientes, estrabismo del ojo derecho y una dermatosis en
piernas y pies, con lesiones hiperpigmentadas en un patrn lineal, caractersticas fenotpicas de la incontinencia pigmenti

17

Foto 3. Diversas tcnicas de citogentica y biologa molecular: A) cariotipo, B) FISH, C) productos de una prueba de western blot en un gel de poliacrilamida,
D) productos de PCR en gel de agarosa, electroferogramas, E) productos de PCR en electroforesis capilar, F) secuencia de un fragmento de ADN y G) chip de ADN
(ADN microarray)

Desde el punto de vista gentico y posterior a la rea-

mica/inmunogentica til para la deteccin de protenas

lizacin de una buena historia clnica que incluya el rbol

en la muestra de un tejido homogeneizado o extracto. Se

genealgico, existen muchos estudios paraclnicos que se

crea un gel en electroforesis para separar protenas desna-

pueden efectuar para conrmar o descartar el diagnstico.

turalizadas de la masa. Las protenas son transferidas des-

Dentro de los estudios que pueden llevarse a cabo se en-

de un gel hacia una membrana.11 Para la deteccin de ADN

cuentran desde los ms sencillos, como la biometra he-

se aplica la misma tcnica, llamada southern blot y para RNA

mtica, el examen general de orina, la qumica sangunea

northern blot (Foto 3C).

bsica, las radiografas simples, hasta estudios de imagen

La reaccin en cadena de las polmeras PCR (polymerize

ms complejos y los exmenes propiamente genticos,

chain reaction) es una tcnica de biologa molecular des-

tales como estudios de citogentica clsica, citogentica

crita en 1986 por Kary Mullis, cuyo objetivo es obtener un

molecular, estudios moleculares gnicos con muy diversas

gran nmero de copias de un fragmento de ADN particular.12

y variadas tcnicas, tamices enzimticos.9

tiempo real (Foto 3D). La electroforesis convencional en un

se incluyen la citogentica, que estudia la estructura de los

gel de agarosa o poliacrilamida (Foto 3C). La electroforesis

cromosomas, as como su variante: la hibridacin in situ

en gel es un grupo de tcnicas empleadas por los cien-

uorescente (FISH), tcnica de tincin de cromosomas que

tcos para separar molculas basndose en propiedades

detecta un cromosoma completo o una regin particular

como el tamao, la forma o el punto isoelctrico. Tiene

mediante un marcador que ocasiona que los cromosomas

otras variantes. La electroforesis en gel de muestras gran-

especcos brillen bajo el microscopio (Fotos 3A y 3B). El

des de ADN y RNA se efecta en geles de agarosa (Foto 3D).

western blot es un mtodo en biologa molecular/bioqu-

La electroforesis de protenas se lleva a cabo en geles de

10

18

Tiene variantes como: RT-PCR, PCR in situ, PCR mltiple, PCR en

Existen diferentes tcnicas moleculares entre las que

Revista Mexicana de Odontologa Clnica

ao 2 nmero VIII

poliacrilamida-SDS (SDS-PAGE) por electroforesis en gel nativa

o electroforesis 2-D. Electroforesis capilar (Foto 3E) y electroforesis de ADN (Foto 3D).13
La secuenciacin de

ADN

es un conjunto de mtodos

y tcnicas bioqumicas cuya nalidad es la determinacin

del orden de los nucletidos en un fragmento de ADN (Foto
3F). Los chips de ADN o microsensores (ADN microarrays) forman una supercie slida a la cual se unen una serie de
fragmentos de ADN . Los arreglos de ADN son utilizados para
averiguar la expresin de miles de genes en forma simultanea14 (Foto 3G).

Conclusiones
Las mutaciones en el genoma humano pueden provocar
condiciones o sndromes hereditarios, muchos de lo cuales
pueden identicarse durante la prctica odontolgica,
como las enfermedades que involucran al esmalte y la
dentina, con patrones hereditarios diversos autosmicos
dominantes, recesivos o ligados al cromosoma X.9,10
La biologa molecular busca comprender la estructura
tridimensional y la base molecular de los procesos genticos; ha impulsado el origen de la genmica, que comienza
a tener grandes repercusiones en la sociedad: medicina
genmica, farmacogenmica, gentica de poblacin,
medicina del deporte y legislacin del genoma, entre otras
reas. El conocimiento de nuestros genes y de la variabilidad individual que presentan permite identicar la causa

Referencias bibliogrficas

de diferentes patologas que no dependen de un solo factor gentico, sino de una amplia gama de alteraciones que
intervienen en la patognesis de las enfermedades hereditarias o simplemente en la expresin fenotpica del gen.11
Por lo antes expuesto, es de gran importancia que los

1.
2.
3.

odontlogos conozcan aspectos de la gentica clnica y de

4.

biologa molecular para detectar enfermedades genticas

5.

y poder atender a los pacientes en forma adecuada y cana-

6.
7.

lizarlos a las instituciones o con las personas que puedan

proporcionarles la asesora gentica indicada.

8.
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10.
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19

Quiste paradental:
reporte de dos casos

Autores: Fabin Ocampo Acosta

Adscrito al laboratorio de patologa bucal de la Facultad de Odontologa Campus Tijuana, Universidad
Autnoma de Baja California

Alejandro Seamanduras Pacheco

Adscrito al Servicio de Ciruga Maxilofacial de la Clnica 20 del Instituto Mexicano del Seguro Social,
Tijuana, Baja California

Francisco Javier Jimnez Enrquez

Profesor titular de tiempo completo en la Facultad de Odontologa Campus Tijuana, Universidad
Autnoma de Baja California

Resumen
El origen de los quistes paradentales est relacionado con procesos inamatorios, principalmente pericoronitis aso-

Introduccin

rio en una bolsa periodontal. Una forma distinta del quis-

La primera descripcin clnica e histopatolgica del quiste

te paradental aparece en la porcin vestibular y distal de

paradental fue realizada por Main,1 en 1970, como quis-

molares mandibulares erupcionados, ms frecuentemente

te colateral inamatorio. En 1976, Craig sugiri la actual

terceros molares, donde existe una historia previa de pe-

nomenclatura. Se cree que el epitelio reducido del esmal-

ricoronitis.4

20

te y los restos epiteliales de Malassez tienen el potencial

Por otra parte, la mayor caracterstica clnica del quiste

para proliferar como respuesta a estmulos inamatorios,

paradental es la presencia de procesos inamatorios re-

lo cual da origen a diversos quistes odontognicos, tales

currentes, principalmente pericoronitis. Algunos casos son

como el quiste paradental.3 De acuerdo a la Organizacin

asintomticos y diagnosticados incidentalmente de forma

Mundial de la Salud (OMS), se dene como un quiste que

radiogrca. Comnmente aparece en la porcin vestibu-

se desarrolla cerca del margen cervical de la porcin lateral

lar o distovestibular de dientes vitales total o parcialmen-

de una raz como consecuencia de un proceso inamato-

te erupcionados. La mayor parte de los casos reportados

Revista Mexicana de Odontologa Clnica

ao 2 nmero VIII

Foto 2. (Caso 2) Ortopantomografa con rea radiolcida unilocular bien delimitada en porcin distal de la corona del tercer molar incluido, A) tejido
blando adherido a la unin amelocementaria con dimetro superior al del caso 1, B) epitelio escamoso estratificado revistiendo una cavidad

gico con diagnstico de quiste periodontal lateral vs. quiste

en la porcin distal del tercer molar inferior izquierdo de 1 cm

dentgero vs. quiste paradental. Al microscopio se apreciaba

de dimetro. Al llevar a cabo la ciruga, se detect un tejido

una cavidad cubierta por un epitelio escamoso estraticado

blando bien delimitado de color blanco unido al rgano den-

no queratinizado con marcada acantosis e inltrado ina-

tario. Se remiti a estudio histopatolgico, con diagnstico

matorio, con edema intercelular e inltrado inamatorio

de quiste dentgero vs. quiste paradental. Microscpicamen-

mixto severo y hemorragia reciente. El diagnstico nal fue

te se puede ver una cavidad recubierta por epitelio escamoso

quiste paradental. El posoperatorio curs sin eventualidades

estraticado no queratinizado con patrn arcoidal, edema

y no se present recidiva a la fecha (Foto 1).

intercelular e inltrado inamatorio. En el tejido conjuntivo

subyacente existe inamacin crnica severa. El diagnstico

Caso 2

es quiste paradental. No existi recidiva (Foto 2).

Un paciente femenino de 37 aos de edad acudi a una cl-

22

nica privada para la extraccin de terceros molares; cursaba

Discusin

con molestia durante la masticacin. En la ortopantomogra-

El quiste paradental es un quiste odontognico de origen

fa se observ un rea radiolcida unilocular bien delimitada

inamatorio y se considera uno de los menos frecuentes.

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Esto se puede deber a que en muchas ocasiones no se

toma en cuenta como diagnstico diferencial de lesiones
radiolcidas uniloculares en la porcin vestibular o distal de
molares inferiores retenidos, junto con el desconocimiento
del clnico de esta entidad y a que se le suele otorgar un
nombre distinto, como quiste dentgeno algunas veces
infectado o quiste periodontal lateral. Otro aspecto por
el cual puede tener una baja frecuencia es que en pocos
casos se realiza el estudio histopatolgico de los clnicamente llamados folculos dentales.6-7
En los dos casos reportados aqu se tomaron en cuenta
los diagnsticos de quistes odontognicos, particularmente
de quiste paradental. Debido a los aspectos radiogrcos
y clnicos de los pacientes, se decidi efectuar el estudio
histopatolgico de cada uno de ellos, procedimiento que
debera ser obligatorio en cualquier situacin. El caso 2
cumple con todos los requisitos para diagnosticarse como
quiste paradental; en el caso 1 el nico aspecto distinto
fue el hallazgo microscpico de un recubrimiento epitelial
con acantosis (aumento en el nmero de clulas del estrato espinoso) y una cpsula gruesa de tejido conjuntivo. El
tratamiento de eleccin es la remocin quirrgica de la lesin junto con el rgano dentario afectado; la recurrencia
es rara.5
La OMS ha propuesto un trmino ms preciso para esta
entidad: quiste bucal mandibular infectado,4 aunque no
ha tomado el auge que se esperaba. La presencia de un
quiste paradental debe ser considerada cuando procesos
inamatorios periodontales recurrentes estn asociados a
molares inferiores total o parcialmente erupcionados. Se
requiere la correlacin clnico-patolgica para obtener un

Referencias bibliogrficas
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2.
3.

diagnstico nal de quiste paradental, para lo cual se de-

4.

ben incorporar los aspectos clnicos, radiogrcos, quirr-

5.

gicos e histopatolgicos; resalta que este ltimo pudiera

incrementar la prevalencia de esta lesin cuando se realice

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Estimado cirujano dentista, cualquier duda, comentario o sugerencia sobre esta publicacin
envela al correo electrnico: revodonto@salud.gob.mx
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