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CARDIOPATIAS VALVULARES

1) ESTENOSIS MITRAL
El aparato valvular mitral consta de un velo anterior, un velo posterior el anilllo mitral, las cuerdas
tendinosas y los msculos papilares. El rea valvular mitral normal es de 4 cm2. a 6 cm2. Cuando el
estrechamiento es de 2,0 cm2. menos, se manifiesta la sintomatologa.
Definicin: La estenosis mitral es una obstruccin al flujo de sangre que entra al ventrculo izquierdo
como resultado de una anormalidad estructural en el aparato valvular mitral.
Anatoma Patolgica:
En la Estenosis Mitral, las valvas estn engrosadas en forma difusa por tejido fibroso, o depsitos
calcificados. Las comisuras mitrales se fusionan, y acortan las valvas que se vuelven rgidas.
Todos estos cambios provocan un estrechamiento del vrtice valvular en forma de Boca de Pez. La
calcificacin de la vlvula mitral estentica inmoviliza las valvas y estrecha ms el orificio.
Se considera a la estenosis mitral como leve si el area valvular est entre 1,4 a 2 cm2; moderada entre 1
a 1, 4 cm2 y severa menor a 1 cm2.
Si bien el ventrculo izquierdo no est afectado se ha descrito que entre el 25% al 30% de los pacientes
cursan con depresin de la funcin ventricular izquierda que se atribuye a la severa disminucin de la
precarga y al llenado ventricular incompleto. En los casos de estenosis severa el gasto cardaco
bajo produce severa hipoperfusin y en forma refleja se produce vasoconstriccin lo que aumenta la
postcarga y puede deteriorar el funcionamiento del ventrculo izquierdo.

CAUSAS DE ESTENOSIS MITRAL


Congnitas:
Vlvula Mitral en paracadas (un slo msculo papilar que
recibe a todas las cuerdas tendinosas)
Anomala congnita en la disposicin de lo msculos papilares
Persistencia de tejido mitral accesorio
Adquiridas:
Secuela de Fiebre Reumtica (la ms frecuente)
LES
Asociada a radiacin
Calcificacin valvular
Asociada a hemodilisis
Sindrome Carcinoide
Mucopolisacaridosis
Artritis Reumatoidea
Sindrome de Lutembacher (asociada a CIV)
Amiloidosis
Fibrosis endomiocrdica
Sindrome hipereosinoflico primario
Asociada al uso de ergotamina
Pseudoxantoma elstico

A) FISIOPATOLOGA
En los adultos normales, el orificio de la vlvula mitral mide de 4 a 6 cm2.
Cuando existe una obstruccin importante, es decir, cuando el orificio mide menos de 2 cm2 , el flujo slo
puede pasar de la aurcula al ventrculo izquierdo si es impulsado por un gradiente de presin
auriculoventricular anormalmente elevado , lo que constituye el dato hemodinmico esencial de la
estenosis mitral. Cuando el orificio mitral est reducido a <1 cm 2, lo que a veces se denomina
ESTENOSIS MITRAL GRAVE, se necesita una presin en la aurcula izquierda de aproximadamente 25
mmHg para mantener el gasto cardiaco normal.

El incremento de la presin venosa pulmonar y de la presin de enclavamiento de la arteria pulmonar


reduce la elasticidad pulmonar y produce disnea de esfuerzo. Los episodios iniciales de disnea suelen
desencadenarse por situaciones clnicas que aumentan el flujo a travs del orificio mitral y elevan an
ms la presin en la aurcula izquierda.
Para valorar la gravedad de la obstruccin es esencial medir el gradiente de presin transvalvular y la
velocidad del flujo. Esta ltima no slo depende del gasto cardiaco, sino tambin de la frecuencia
cardiaca.
Un incremento de la frecuencia cardiaca acorta la duracin de la distole, en proporcin, ms que
la de la sstole y disminuye el tiempo disponible para el flujo a travs de la vlvula mitral. Por tanto, para
un determinado nivel de gasto cardiaco, la taquicardia aumenta el gradiente transvalvular y eleva ms la
presin en la aurcula izquierda. Estas mismas consideraciones rigen para la estenosis tricuspidea.
En la estenosis mitral aislada la presin diastlica del ventrculo izquierdo y la fraccin de expulsin son
normales.
En la estenosis mitral con ritmo sinusal, el trazo de la presin de enclavamiento (en cua) elevada de la
aurcula izquierda y la arteria pulmonar exhibe una contraccin auricular prominente (onda a) y un
descenso gradual de la presin despus de la abertura mitral (descenso y).
En la estenosis mitral apretada y cuando aumenta considerablemente la resistencia vascular pulmonar, la
presin de la arteria pulmonar se eleva durante el reposo y an ms durante el ejercicio, originando
elevacin secundaria de la presin y volumen del ventrculo derecho al final de la distole.
Gasto cardiaco
En pacientes con estenosis mitral moderadamente apretada (orificio mitral de 1.0 a 1.5 cm2), el gasto
cardiaco es normal durante el reposo pero se eleva de manera subnormal durante el ejercicio.
En pacientes con ESTENOSIS MITRAL GRAVE (rea de la vlvula <1. 0 cm 2 ) , especialmente aquellos
con resistencia vascular pulmonar exagerada, el gasto cardiaco es subnormal en el reposo y no se eleva
o incluso desciende durante la actividad.
Hipertensin pulmonar
Las manifestaciones clnicas y hemodinmicas de la estenosis mitral dependen en gran medida del nivel
de la presin arterialpulmonar.
La hipertensin pulmonar es consecuencia de:
1) Transmisin retrgrada pasiva de la elevada presin en la aurcula izquierda;
2) Constriccin arteriolar pulmonar, posiblemente desencadenada por hipertensin en la aurcula
izquierda e hipertensin pulmonar venosa (hipertensin pulmonar reactiva);
3) Edema intersticial de las paredes de los pequeos vasos pulmonares, y
4) Presencia de cambios obliterativos orgnicos en el lecho vascular pulmonar.
La hipertensin pulmonar grave causa insuficiencia tricspide y pulmonar, y adems lleva a una
insuficiencia cardiaca derecha.
B)

Manifestaciones clnicas

El perodo libre de sntomas entre la aparicin de la Fiebre Reumtica y la aparicin de sntomas, suele
ser largo. En general 20 aos o ms.
Cuando comienzan los sntomas, si no mediase tratamiento la muerte sobreviene en dos a cinco aos.
Clsicamente se describe a la enfermedad como disneizante, palpitante, hemoptizante y
embolizante
Cuando el orificio valvular tiene una estrechez pequea slo aparecen los sntomas cuando hay
elevaciones de la presin en la aurcula izquierda, como durante el ejercicio extremo, coito, fibrilacin
auricular paroxstica, fiebre, anemia grave o tirotoxicosis.
Puede parecer en estos casos disnea y tos.
A medida que progresa la estenosis, con ejercicios menos intensos, aparece disnea. Al comienzo de
esfuerzo pero luego disnea paroxstica nocturna y ortopnea que puede evolucionar al edema agudo
pulmonar de causa cardaca cuando el orificio est crticamente estrechado.

Hay una dilatacin de la aurcula izquierda que el algn momento culmina en la firbrilacin auricular, al
perderse la contribucin auricular al llenado ventricular se produce descompensacin con edema agudo
de pulmn.
La aparicin de fibrilacin auricular puede producir palpitaciones con ritmo cardaco y pulso irregular y
desigual.
En las mujeres es comn que se inicien los sntomas con el embarazo, por el aumento del volumen
circulante y las dificultades para el pasaje por vlvula angostada.
La elevada presin en la aurcula izquierda se traslada a las venas pequeas bronquiales produciendo
hemoptisis.
Si la aurcula izquierda alcanza gran tamao puede comprimir al nervio larngeo recurrente con aparicin
de ronquera (signo de Ortner).
Complicaciones usuales
- Es comn que presenten infecciones pulmonares, bronquitis, bronconeumona y neumona lobar..
- Puede ocurrir una endocarditis bacteriana en la vlvula afectada modificando las caractersticas del
soplo.
- Adems de la afectacin del lecho vascular pulmonar, se produce engrosamiento fibroso de las paredes
de los alvolos, y de los capilares pulmonares. Disminuye la capacidad vital, la capacidad pulmonar total y
la capacidad inspiratoria mxima.
- Los trombos se forman principalmente en las orejuelas de la aurcula izquierda, cuando hay gran
estenosis mitral a partir de dichos trombos puede ocurrir un embolismo sistmico con infartos cerebrales,
renales, mesentricos etc.
- Si no se repara la afeccin ocurre una elevacin crnica de la presin en la arteria pulmonar con
posterior claudicacin del ventrculo derecho (insuficiencia cardaca congestiva). El aumento de la presin
de la arteria pulmonar con hipertrofia del ventriculo derecho puede provocar dolores precordiales
anginosos.
Inspeccin y palpacin .
Algunos pacientes pueden presentar Facies Mitral (rubor malar y cara congestionada y ciantica)
En el pulso venoso yugular hay ondas a prominentes por una sstole auricular enrgica en los
pacientes con ritmo sinusal, e hipertensinpulmonar. La onda a desaparece si hay fibrilacin auricular.
La presin arterial puede ser normal o ligeramente baja.
El pulso arterial carotdeo es parvus por el poco volumen que llega al ventrculo izquierdo.
En el reborde esternal izquierdo se palpa el ventrculo derecho debido al agrandamiento de ste. (signo
de Dressler)
En casos avanzados puede haber cianosis perifrica Un frmito diastlico en la zona mitral puede
palparse con el paciente en decbito lateral izquierdo.
Algunos pacientes con estenosis mitral grave presentan rubor malar y cara congestionada y ciantica. El
pulso venoso yugular muestra ondas a prominentes debidas a una enrgica sstole auricular derecha
en los pacientes con ritmo sinusal e hipertensin pulmonar importante o estenosis tricuspidea asociada.
La presin arterial sistmica suele ser normal o ligeramente baja. En el reborde esternal izquierdo se
palpa un choque de punta del ventrculo derecho que indica agrandamiento del mismo. A menudo se
detecta en la punta un frmito diastlico, cuando el paciente est en decbito lateral izquierdo.
Auscultacin
Por lo general, el primer ruido est muy aumentado, tan aumentado que llama mas la atencin que el
soplo (pero se tendr en cuenta que puede ir disminuyendo debido a la calcificacin y la prdida de la
movilidad valvular).
Se ausculta un chasquido de apertura de la vlvula mitral despus del 2do ruido y antes del

soplo (puede desaparecer si la vlvula est calcificada o si pierde motilidad).

El chasquido de apertura de la vlvula mitral se ausculta mejor durante la


espiracin en la punta.
Luego del chasquido se ausculta un soplo eyectivo y diastlico de baja
frecuencia, in crescendo-descrecendo, retumbante, que se ausculta mejor
en la punta y que es ms largo cuanto ms severa sea la estenosis.
El soplo aumenta al realizar ejercicio.
El componente pulmonar del segundo ruido est acentuado, y los dos
componentes del segundo ruido estn desdoblados.
C) ESTUDIO DE LABORATORIO
Electrocardiograma
En la estenosis mitral con ritmo sinusal, la onda P suele sugerir agrandamiento de la aurcula izquierda.
Cuando existe hipertensin pulmonar grave o la estenosis tricuspidea complica la estenosis mitral y se
detecta agrandamiento de la aurcula derecha, esta onda puede ser alta y picuda en la derivacin II y
positiva en V.
El complejo QRS a menudo resulta normal. Sin embargo, cuando existe hipertensin pulmonar grave, se
suele encontrar desviacin del eje a la derecha e hipertrofia del ventrculo derecho.
Ecocardiografa
Es el mtodo no invasor ms sensible y especfico para el diagnstico de estenosis mitral. Para calcular el
gradiente transvalvular, tamao del orificio valvular, y la presencia de insuficiencia y gravedad asociada se
utiliza la ecografa transtorcica con imgenes Doppler en color.
La ecocardiografa, permite valorar el tamao de las cavidades cardacas, calcular la funcin del
ventrculo izquierdo, calcular la presin de la arteria pulmonar, y buscar lesiones asociadas.
En la ecografia modo M se detecta una mayor ecorrefringencia de la vlvula mitral, con disminucin de la
motilidad valvular. Hay una apertura diastlica reducida, desplazamiento anterior del velo posterior El
Ecocardiograma transesofgico es de utilidad cuando la imagen transtorcica no es suficiente para el
seguimiento.
La medicin del gradiente transvalvular mitral permite cuantificar la gravedad, es leve si el gradiente es
menor a 5 mmHg, moderada entre 5 a 12 mmHg y severa cuando supera los 12 mmHg.
Radiologa
La dilatacin de la aurcula izquierda produce el signo del doble contorno en el borde cardaco derecho y
el signo de 4to arco en el borde cardaco izquierdo.
El bronquio izquierdo est elevado por el agrandamiento de la aurcula izquierda (puede verse en
radiografias torcicas muy penetradas).
Con contraste oral se puede ver compresin del esfago por al aurcula izquierda agrandada.
Las lneas B de Kerley, son lneas finas, densas, opacas y horizontales que se observan en los
campos pulmonares inferiores y medios, y estn causadas por la distensin de los tabiques
interlobulillares y linfticos por el edema por las presiones elevadas en la aurcula izquierda.
Puede haber calcificaciones de la vlvula mitral
Cateterismo Cardaco y Angiografa
Es de suma utilidad cuando el cuadro clnico y el ecocardiograma no se condicen, y para valorar, si
existiesen, lesiones asociadas.
La angiografa se utiliza para valorar si hay lesiones obstructivas en las arterias coronarias, y resolverlas
en el mismo acto quirrgico en el cual se opera la vlvula.

D) DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Insuficiencia mitral. Tambin se acompaa de un soplo en la regin de la punta pero este es sistolico y
hay evidencias de agrandamiento del ventrculo izquierdo.

Insuficiencia Artica. En este caso se ausculta un soplo mesodiastlico (Soplo de Austin Flint) que
puede confundirse con estenosis mitral.
Comunicacin Interauricular. En ambas aparecen datos clnicos, radiolgicos, electrocardiogrficos y
de laboratorio de agrandamiento ventricular derecho, y trama vascular aumentada. Sin embargo en este
caso, no hay signos de agrandamiento del aurcula izquierda, ni lneas B de Kerley.
Mixoma de aurcula derecha. Obstruye el vaciamiento de la aurcula izquierda produciendo disnea,
soplo diastlico y cambios hemodinmicas similares a la estenosis mitral.

E)

TRATAMIENTO

Tratamiento Mdico
Si el paciente est asintomtico slo debe recibir profilaxis con antibiticos ante maniobras o
procedimientos con riesgo de bacteremias para evitar las endocarditis.
En pacientes con sntomas leves la disminucin de la ingesta de sodio es importante para la disminucin
de los sntomas, junto con la administracin de diurticos orales. Los beta bloqueantes puede mejorar la
tolerancia al ejercicio en dosis bajas y progresiivas. No se deben usar vasodilatadores arteriales.
Si la estenosis mitral se asocia a fibrilacin auricular es til la administracin de digitlicos, para reducir la
frecuencia ventricular. El paciente debe ser anticoagulado para reducir su riesgo de embolismo sistmico
con un RIN entre 2 y 3.

Tratamiento Invasivo
Se lo indica con una clase funcional de disnea de dos o mayor. La mortalidad aumenta segn progresa la
clnica. La existencia de marcada hipertensin pulmonar o fibrilacin auricular suele ser indicacin de
procedimientos invasivos sin dudas.
Valvuloplastia mitral percutnea
Suele ser el tratamiento de primera eleccin. Se coloca una sonda baln en la a urcula izquierda luego de
haber atravesado por puncin el septum auricular, y luego de pasar el orificio mitral se infla el baln y se
dilata el orificio estrechado. Se suele ganar de 1 a 2 cm2 con el procedimiento. Se lo contraindica en los
casos ms severos o en pacientes con trombos auriculares. Un 5% quedan con insuficiencia mitral como
secuela.
La frecuencia de reestenosis es del 6 al 20%. Si hay mucha calcificacin o mucho compromiso del
aparato subvalvular los resultados del procedimiento son ms modestos.
Valvulotoma Mitral quirrgica:
Est indicada en los pacientes sintomticos con un dimetro del anillo mitral igual o inferior a 1.5 cm. Se
visualiza a corazn abierto la vlvula mitral, se debrida el calcio y se separan las comisuras y las cuerdas
fusionadas.
Recambio valvular mitral:
Puede ser necesario si la fibrosis es extensa, si la calcificacin es severa y si tiene asociada una
insuficiencia mitral. Se puede colocar una bioprtesis o una prtesis metlica. La supervivencia a cinco
aos es del 85%.

INSUFICIENCIA MITRAL
A) Etiologa y clasificacin
Podemos encontrar una insuficiencia mitral aguda que ocurre por necrosis de msculo papilar en el
contexto de un infarto agudo de miocardio o por ruptura de cuerdas tendinosas en pacientes con
enfermedades con colgeno deficiente.
Produce un severo edema pulmonar agudo debido al brusco aumento de la presin en la aurcula
izquierda pudiendo llevar a la muerte. Si el paciente supera el cuadro agudo puede llegar a evolucionar a
una insuficiencia mitral crnica.
En caso de insuficiencia mitral crnica la causa ms comn es la secuela de la agresin valvular de
una fiebre reumtica que produce rigidez, deformidad, y retraccin de las valvas. Tambin fusin de las
comisuras, acortamiento, contraccin, y fusin de las cuerdas tendinosas.
A diferencia de la estenosis mitral pura, sta es ms comn en hombres.
La insuficiencia mitral congnita que se produce por defecto en los cojines endocrdicos.
La insuficiencia mitral por isquemia, como consecuencia de la remodelacin con fibrosis de un msculo
papilar en pacientes que han tenido infarto agudo de miocardio, agrandamiento ventricular izquierdo,
miocardiopata hipertrfica de cualquier causa, y calcificacin del anillo mitral de etiologa desconocida.
La endocarditis puede producir insuficiencia mitral Otras causas menos comunes son los pacientes con
anomalas genticas en la produccin de colgeno, la artritis reumatoidea, y la espondiloatropata
anquilosante.
Finalmente la evolucin de una insuficiencia mitral aguda que sobrevivi al momento critico inicial.

B) FISIOPATOLOGIA
La resistencia al vaciamiento del ventrculo izquierdo (poscarga del LV) est disminuida en la insuficiencia
mitral. En consecuencia, hay reflujo de este ventrculo a la aurcula izquierda durante la expulsin y al
reducirse el tamao del ventrculo izquierdo durante la sstole, disminuye rpidamente su tensin.
La compensacin inicial de la insuficiencia mitral aguda consiste en vaciamiento ms completo del
ventrculo izquierdo; el volumen de ste, sin embargo, aumenta progresivamente a medida que se eleva
la gravedad de la insuficiencia y se deteriora la funcin del ventrculo.
El incremento en el volumen ventricular izquierdo a menudo se acompaa de reduccin del gasto
cardiaco antergrado; sin embargo, a menudo hay incremento en la distensibilidad ventricular izquierda;
de esta forma, la presin diastlica del LV no se eleva hasta etapas avanzadas de la evolucin.
El volumen de reflujo vara directamente con la presin sistlica del ventrculo izquierdo y con el tamao
del orificio insuficiente; este ltimo, a su vez, est profundamente influido por el grado de dilatacin
ventricular izquierda.
En la insuficiencia mitral grave el aumento en la fraccin de expulsin refleja disfuncin considerable,
incluso con funcin normal del ventrculo izquierdo o con reducciones moderadas en este parmetro
(menor de 60%).
Durante el inicio de la diastole, conforme se vaca la aurcula izquierda distendida, existe un descenso de
la onda y particularmente rpido en ausencia de estenosis mitral acompaante. En pacientes con MR
pura puede ocurrir un gradiente de presin breve entre la aurcula y ventrculo izquierdos al inicio de
la diastole que a menudo produce un ruido de llenado rpido (S 3 ) y un soplo mesodiastlico que queda
oculto por la estenosis mitral] como consecuencia del llenado muy rpido de sangre a travs del orificio
mitral de tamao normal.
Las estimaciones cuantitativas de la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo, gasto cardiaco, presin
en la arteria pulmonar, volumen de reflujo, fraccin de reflujo y el rea efectiva del orificio de reflujo
pueden obtenerse durante una valoracin ecocardiogrfica Doppler realizada con cuidado. Estas
mediciones tambin pueden obtenerse con CMR.

El cateterismo de las cavidades derechas e izquierdas del corazn con la realizacin de ventriculografa
con medio de contraste se utiliza con menos frecuencia.
La insuficiencia mitral grave se define como un volumen de reflujo >60 ml/latido, una fraccin de reflujo
>50% y un rea eficaz del orificio >0.40 centmetros cuadrados
Distensibilidad de la aurcula izquierda
En la insuficiencia mitral grave, el volumen de reflujo que se suministra en un a aurcula izquierda de
tamao normal tiene una distensibilidad normal o reducida. Como consecuencia, las presiones en la
aurcula izquierda se elevan de manera notable con cualquier aumento en el volumen auricular izquierdo.
La onda V en el pulso de presin de la aurcula izquierda suele ser prominente, las presiones en aurcula
izquierda y en la vena pulmonar se incrementan de manera notable y es comn el edema pulmonar. Por
el incremento rpido las presiones auriculares izquierdas durante la sstole ventricular, el soplo de
insuficiencia mitral aguda tiene una configuracin temporal y decreciente, como un reflejo de la
disminucin progresiva del gradiente de presin entre el ventrculo y la aurcula izquierdos.
La disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo en la insuficiencia mitral aguda puede ser normal,
hiperdinmica o encontrarse reducida, lo que depende de la situacin clnica.
Por otra parte, los pacientes con insuficiencia mitral crnica grave desarrollan aumento de tamao de la
aurcula izquierda con incremento de su distensibilidad con poco o ningn aumento en las presiones en la
aurcula izquierda y en la vena pulmonar para cualquier incremento en el volumen auricular izquierdo.
La onda V es relativamente menos prominente. El soplo de insuficiencia mitral crnica suele ser
holosistlico y con configuracin de meseta, como un reflejo del gradiente de presin casi constante entre
ventrculo y aurcula izquierdos.
Estos pacientes por lo comn refieren fatiga intensa y agotamiento secundario a reduccin del gasto
cardiaco, en tanto que los sntomas ocasionados por congestin pulmonar son menos prominentes al
inicio; casi siempre se presenta fibrilacin auricular una vez que hay dilatacin significativa de la aurcula
izquierda.
B) Manifestaciones clnicas

Hay una dilatacin progresiva de la aurcula izquierda que debe albergar un volumen mayor del normal
por el aporte regurgitante. Ello provoca la llegada en cada latido de un volumen aumentado al ventrculo
izquierdo que se dilata en forma progresiva con una hipertrofia excntrica.
Los pacientes permanecen asintomticos por aos, pero mientras tanto la disfuncin ventricular izquierda
progresa insidiosamente hasta llegar a una insuficiencia ventricular izquierda con disnea al comienzo de
esfuerzo, luego de reposo, disnea paroxstica nocturna y ortopnea.
Puede haber sntomas antergrados de insuficiencia cardaca (astenia, palidez) en casos crnicos puede
evolucionar a la insuficiencia cardaca congestiva global por claudicacin del ventrculo derecho.
Con frecuencia se palpa un frmito sistlico en la punta cardaca, el ventrculo izquierdo es hiperdinmico
y presenta un impulso sistlico brusco y una onda palpable de llenado rpido, y el latido apical suele
encontrarse desplazado hacia fuera y hacia abajo y es amplio como corresponde a una sobrecarga de
volumen.
En la zona parasternal izquierda baja puede palparse la aurcula izquierda cuando, al final de la sstole,
alcanza su mxima distensin.
Por lo general, el primer ruido cardaco est disminuido. Hay un soplo holosistlico de alta frecuencia
soplante que se ausculta mejor en la punta del corazn irradia a la axila y no se modifica con la
inspiracin. El soplo aumenta con el ejercicio isomtrico pero disminuye con la mabiobra de Valsalva.
En pacientes con insuficiencia mitral grave, la vlvula artica puede cerrarse de forma prematura, esto
produce un desdoblamiento amplio de R2.
Suele estar presente un R3 pero no indica necesariamente disfuncin ventricular ya que puede deberse a
un aumento del flujo diastlico hacia el ventrculo.

En pacientes con insuficiencia mitral aguda grave, de reciente instauracin y en ritmo sinusal, suele
auscultarse un cuarto ruido. El dato auscultatorio ms caracterstico de insuficiencia mitral grave es un
soplo sistlico de alto grado que habitualmente es holosistlico, pero puede adoptar una forma
decreciente y cesar al final de la sstole en presencia de insuficiencia mitral aguda grave.
C) METODOLOGIA DE ESTUDIO
Electrocardiografa
En el electrocardiograma puede verse agrandamiento de la aurcula izquierda con ensanchamiento de la
onda P en los pacientes que mantienen el ritmo sinusal. Puede haber signos de hipertrofia de ventrculo
izquierdo y fibrilacin auricular.
Ecocardiografa
La ecocardiografa bidimensional resulta de utilidad para valorar la funcin del ventrculo izquierdo a partir
de los volmenes telesistlico y telediastlico, y la fraccin de eyeccin
La ecocardiografa con Doppler color es ms precisa para detectar y determinar la insuficiencia mitral.
Permite clasificarla en 4 estados segn su gravedad. Por lo general, la aurcula izquierda se encuentra
aumentada de tamao o muestra un incremento de las pulsaciones, mientras que el ventrculo izquierdo
es hiperdinmico.
Cuando existe rotura de las cuerdas tendinosas o de una valva, se aprecia un movimiento asincrnico de
las valvas afectadas. Se detectan vegetaciones asociadas a endocarditis infecciosa, y calcificacin del
anillo, as como insuficiencia mitral por dilatacin ventricular izquierda, o aneurismas
Las imgenes transesofgicas dan mayor detalle que las transtorcicas
Radiologa
Los signos radiolgicos caractersticos son la dilatacin de la aurcula y del ventrculo izquierdos, y, puede
haber imgenes de congestin pulmonar, edema intersticial y lneas B de Kerley. A veces se observan
congestin venosa pulmonar.
En los casos crnicos, la aurcula izquierda se encuentra notablemente dilatada y forma el borde derecho
de la silueta cardaca, Los pacientes con insuficiencia mitral y estenosis mitral combinadas y crnicas
suelen presentar una notable calcificacin de las valvas mitrales y del anillo de la mitral.
Cateterismo Cardaco y Angiografa:
Permite cuantificar las presiones medias en la aurcula y la presin telediastlica del ventrculo izquierdo.
La angiografa permite cuantificar el grado de insuficiencia mitral.
D) DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial ms importante es con el prolapso de la vlvula mitral.
E)

TRATAMIENTO

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA


Si el paciente mantiene una tensin arterial adecuada se usar nitroglicerina intravenosa o nitroprusiato
para disminuir la postcarga, si el paciente est severamente descompensado puede requerir baln de
contrapulsacin artico y cirugia valvular de emergencia.

INSUFICIENCIA MITRAL CRNICA


Tratamiento Mdico:
Consiste en la restriccin de las actividades fsicas que producen fatiga excesiva y disnea, reduccin de la
ingestin de sodio y aumento de su eliminacin diurticos apropiados.

Los vasodilatadores y glucsidos digitlicos elevan el gasto antergrado del ventrculo izquierdo
insuficiente.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) contribuyen al tratamiento de la
insuficiencia mitral crnica. Se tendr en cuenta la profilaxis antibitica para evitar endocarditis.
Tratamiento Quirrgico:
En la seleccin de pacientes con insuficiencia mitral para intervencin quirrgica se debe tener en cuenta
la naturaleza crnica y progresiva de esta enfermedad y los riesgos de la ciruga.
Los pacientes asintomticos o que slo tienen limitaciones durante el ejercicio extenuante y cuya funcin
del ventrculo izquierdo es normal no se consideran pasibles de tratamiento quirrgico, porque pueden
permanecer estable durante aos. Por otra parte, en los pacientes con insuficiencia mitral acentuada,
cuando sus limitaciones no les permiten tener un trabajo de tiempo completo o realizar sus actividades
diarias a pesar del tratamiento mdico adecuado, deben operarse.
La ciruga constituye una opcin en la insuficiencia mitral acentuada incluso en pacientes asintomticos o
con sntomas leves cuando la disfuncin ventricular izquierda es progresiva, la fraccin de eyeccin est
por debajo de 60%, el diametro telesistlico es mayor de 45 mm, la fraccin de acortamiento es menor del
31% y la relacin dP/dt menor de 1,343.
Un ecostress que demuestre pobre capacidad funcional se considera tambin como de indicacin
quirrgica.
La ciruga correctiva de la consiste, en general, en la implantacin de una prtesis.
En los ltimos aos se han obtenido mejores resultados con las tcnicas de reconstruccin de la valvula
mitral, tienen una sobrevida a 5 aos del 85% y una necesidad de reoperacin del 10% en ese perodo.
La mortalidad es menor que con el reemplazo (slo del 2% contra el 5%) y hay mejor funcin
ventricular postoperatoria, con menor riesgo tromboemblico y de endocarditis.