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HISTORIA CLINICA INFANTIL

Fecha de ingreso: _______________

Expediente No. ________________

Nombre del nio/a: ________________________________________________ Edad: _____________


Fecha de nacimiento: ________________ Telfono/s: _______________________________________
Nombre de los padres: ________________________________________________________________
Ocupacin de los padres: ______________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________
Grado escolar actual: _______________ Escuela: __________________________________________
Nombre del maestro/a: __________________________________________ Promedio: _____________
Meta/s en terapia (Padres): ____________________________________________________________
Nio/a: _____________________________________________________________________________
1. MOTIVO DE CONSULTA
Descripcin del problema por los adultos consultantes:

2. IDENTIFICACION DE MOTIVO DE CONSULTA


Cuando comenz este problema?

A qu lo atribuyen los familiares?

Como ha ido evolucionando la situacin?

Como ha intentado solucionarlo cada familiar?

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes:

Problemas emocionales anteriores del nio:

Habitos de salud
Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control esfinterial.

Datos de embarazo y parto:

Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras...):

Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos):

Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos):

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Composicin familiar: componentes, parentesco, edades y profesin:

Antecedentes somticos actuales y pasados de los padres:

Antecedentes psiquicos actuales y pasados de los padres:

Nivel socioeconmico:

Que problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos existen en el hogar:

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES


5.1. Area cognitiva
Como describen el caracter del nio, su manera de ser:

Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?):

A qu causa atribuyen los problemas cada padre:

Que reglas exigen cumplir al nio (estudios, aseo):

Cuales considera cada padre, que sn las mayores virtudes y defectos de su hijo/a:

Tienen proyectos sobre su hijo en el futuro?

Observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar?

el nio refiere preocupaciones-temores? de qu tipo?

5.2. Area afectiva:


Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegria, enfado y tristeza al nio/a:

Como expresan su alegria y disgusto al nio (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc):

Qu conductas agradan mas y menos a los padres y como actuan ante las mismas (castigos y premios)

5.3. Area somtica:


Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso (accidentes, enfermedades crnicas,
internamiento)

5.4. Area interpersonal:


Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores:

Con quin se lleva peor y mejor Que sucede en eso?.

Reaccin a la separacin:

5.5. Area conductual:


Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segun cada padre:

Entrevista para el nio/a:


4

Sabes por qu te traen hasta aqu?:

Que tipo de nio/a eres, dime como es tu manera de ser.

Proyectos del nio: Que te gustaria ser de mayor? Que edad te gustaria tener?:

Que clase de cosas te gusta soar o imaginar ?

Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustaria ser nio o nia? Puedes explicarme en que se diferencia
un nio de una nia?

Cuentame algun sueo o pesadilla:

Qu cosas te dn ms miedo, alegria, enfado y tristeza:

Tienes alguna molestias o dolores corporales y a qu los achacas.

Tienes algn problemas de sueo, con la comida o para ir al bao?

Hablame de tu familia, describeme a tus padres, hermanos...

Que te gustaria que cambiara de (padres, hermano/s...)?

Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos?

Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...?

Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan?Te lo pasas bien?

Qu te gusta/disgusta ms del colegio y que materias se le dan mejor/peor; asi como te llevas o te
parecen tus profesores:

Qu actividades/juegos te gustan y con cuales personas te lo pasas mejor:

Personajes de los dibujos, cuentos, y tele son tus preferidos y que te gusta de ellos:

Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al nio que seleccione los que desee y se invente una
historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada
uno, y como terminar la historia).

6. DIAGNOSTICO
Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)

Eje III( Trastornos somticos)

Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)

Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

REGISTRO DE CONDUCTAS EN LA APLICACIN DE TEST


HTP

Fecha: ________________
6

Casa ________ 1. Cuntos pisos tiene la casa? ____ 2. De qu est hecha la casa? (Determinar lo que la
calidad o material de la casa significa para la persona) ______________________________________ 3. Es suya?

De quin es? _____________________________ 4. En la casa de quien estaba pensando cuando la dibujaba?


__________________________________________ 5. Le gustara que fuera suya esa casa? ______ Por qu?
_____________________________________6. Si fuera duea de la casa y pudiera hacer lo que quisiera con ella
Qu cuarto escogera para usted? Por qu?______________________________________________________
7. Quin le gustara que viviera con usted en esa casa? Por qu? ____________________________________
8. Cuando mira la casa le parece que se encuentra cerca o lejos? _____________________9. Cuando mira la
casa tiene la impresin de que se encuentra por arriba de usted, debajo de usted o al mismo nivel de usted?
_____________________ 10. Qu le hace pensar o recordar la casa? __________________________________
11. Qu ms? ___________________________________________12. Es una casa feliz y amistosa? _______
13. Qu hay en a casa que le da esa impresin?___________________________________________________
14. La mayora de las casa son as? ____ Por qu piensa eso? ______________________________________
15. Cmo es el clima en este dibujo? (poca de ao y momento del da, cielo y temperatura) _____________________
16. Qu tipo de clima te gusta? ________________________ 17. A quin le recuerda esa casa? Por qu?
______________________________________________________18. Qu es lo que ms necesita la casa?
___________________________________ Por qu?_______________________________19. Si esto fuera una
persona (cualquier objeto dibujado aparte de la casa) Quin sera? ____________________________________
20. Hacia dnde lleva la chimenea en esta casa? __________________________________________________
21. Interrogatorio acerca de la distribucin _________________________________________________________
rbol _________1. Qu clase de rbol es? _____________________ 2. Dnde se encuentra realmente ese
rbol? _______________________________ 3. Aproximadamente que edad tiene el rbol? ________________
4. Est vivo el rbol? ________ 5. Qu hay en el que d la impresin de estar vivo? ______________________
6. Qu caus su muerte? _____________________________________________________________________
7. Volver a estar vivo? ___________ 8. Alguna parte del rbol est muerta? Cul? Qu cree que ocasion
su muerte? Por cunto tiempo ha estado muerto? __________________________________________________
______________________ 9. A qu se parece ms ese rbol, a un hombre o una mujer? __________________
10. Que hay en el rbol que le da esa impresin? ____________________ 11. Si fuera una persona en lugar de
rbol, hacia donde estara mirando? ______________________ 12. El rbol se encuentra solo o en un grupo de
rboles? _____________________ 13. Cuando mira el rbol, tiene la impresin de que se encuentra por encima
de usted, debajo de usted o al mismo nivel que usted? _______________________14. Cmo es el clima en este
dibujo? (poca del ao y momento del da, el cielo, temperatura) ________________________15. Est soplando
el viento en el dibujo? _______ Mustreme en qu direccin sopla, Qu clase de viento es? ________________
si hay tormenta, la tormenta destruir el rbol? _________________________ descripcin de la velocidad,
humedad y temperatura del viento) ___________________________________16. Qu le recuerda el rbol?
_________________________ 17. Qu ms? ____________________________18. Es un rbol sano? ______
Qu le da esa impresin? _____________________________________________________________________
19. Es un rbol fuerte? ______ Qu le da esa impresin? ___________________________________________
20. A quin le recuerda el rbol? ___________________________________ 21. Qu es lo que ms necesita el
rbol?________________________________ Por qu? _____________________________________________
22. Alguien ha lastimado al rbol alguna vez? Cmo?______________________________________________
23. Si esto fuera una persona en lugar de (cualquier objeto dibujado aparte del rbol), quin sera?_______________
Persona __________ 1. Es este un hombre o una mujer (nio o nia)? _________________2. qu edad tiene?
__________ 3. Quin es? _________________ 4. Es un pariente, un amigo o qu? ______________________
5. En quin estaba pensando cuando dibujaba? _____________________ 6. Qu est haciendo? Dnde lo
est haciendo? ___________________________________________ 7. En que est pensando? ____________
_________________________ 8. Cmo se siente? Por qu? _______________________________________
9. Qu le hace pensar o que le recuerda esa persona?______________________________________________
10. Qu ms_________________________________11. Est sana esa persona? _______ 12. Qu es lo que
le da esa impresin? ______________________________________13. Es feliz esa persona? _____14. Qu le
da esa impresin? __________________________________________ 15. Es as la mayora de la gente? _____

Por qu? ____________________________________________16. Cree que le agradara esa persona? _____


17. Por qu? _______________________________________________________________________________
18. Cmo es el clima en el dibujo? (poca del ao, momento del da, cielo, temperatura) ___________________
19. A quin le recuerda esa persona? Por qu? __________________________________ 20. Qu es lo que
ms necesita esa persona? Por qu? ____________________________________________________________
21. Alguien ha herido alguna vez a esa persona? Cmo? __________________________________22. Si esto
fuera una persona en lugar de (cualquier objeto dibujado aparte de la persona quien sera? __________________
23. Qu tipo de ropa lleva puesta esta persona? ___________________________________________________
24. (Pdale al sujeto que dibuje el sol y la lnea base en cada dibujo,) Suponga que el Sol fuera alguna persona
que usted conoce quin sera? _________________________________________________________________

PERSONA BAJO LA LLUVIA

Fecha: ________________

TEST DE LA FAMILIA

Fecha: ________________

Orden de los personajes _______________________________________________________________________


1. Donde estn? qu hacen? _________________________________________________________________
2. Quin es cada personaje? (descrbelos) ________________________________________________________
3. Cul crees que es el ms bueno? por qu? ____________________________________________________
4. Cul crees que es el menos bueno? por qu? __________________________________________________
5. Con cual de ellos te la pasas mejor? ___________________________________________________________
6. Con cual de ellos te gusta estar menos? ________________________________________________________
7. Cul de ellos est triste? por qu? ___________________________________________________________
8. Cul de ellos est ms feliz? por qu? ________________________________________________________
9. Van a un paseo pero no caben en el coche quin se queda? _______________________________________
10. Uno de los chicos se port mal cul fue? qu hizo? cmo lo castigan? _____________________________
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11. Suponiendo que formas parte de esta familia, quin seras t? por qu? ____________________________
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