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AHA / ASA DOCUMENTO DE CONSENSO

UNA DEFINICIN ACTUALIZADA DE STROKE PARA EL SIGLO 21


Una Declaracin para profesionales de salud de la American Heart
Asociacin / American Stroke Association
La Academia Americana de Neurologa afirma el valor de esta declaracin como una herramienta educativa
para los neurlogos.
Avalado por la Asociacin Americana de Cirujanos Neurolgicos y el Congreso de Cirujanos Neurolgicos
Resumen- A pesar del impacto global y los avances en la comprensin de la fisiopatologa de las
enfermedades cerebrovasculares, el trmino "STROKE" no se define consistentemente en la prctica clnica,
en la investigacin clnica, o en las evaluaciones de la salud pblica. La definicin clsica es
fundamentalmente clnico y no da cuenta de los avances de la ciencia y la tecnologa. El Consejo de Stroke de
la Asociacin / American Stroke American Heart Association convoc a un grupo de escritores para desarrollar
un documento de consenso de expertos para una definicin actualizada de ACV para el siglo 21. Infarto del
sistema nervioso central se define como el cerebro, la mdula espinal, o muerte celular de la retina atribuible a
la isquemia, basado en neuropatolgico, neuroimagen, y / o evidencia clnica de una lesin permanente.
Infarto del sistema nervioso central se produce en un espectro clnico: El ictus isqumico se refiere
especficamente a un infarto del sistema nervioso central acompaada de sntomas evidentes, mientras que el
infarto silencioso por definicin produce sntomas conocidos. Carrera tambin incluye ampliamente
hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea. La definicin actualizada de accidente cerebrovascular
incorpora criterios clnicos y de tejido y se puede incorporar en la prctica, la investigacin y la evaluacin de
la salud pblica.
Palabras clave: Declaraciones AHA Scientific cerebral hemorragia infarto cerebral accidente
cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea ataque isqumico transitorio

Stroke se caracteriza clsicamente como un dficit neurolgico atribuido a una lesin focal aguda del sistema
nervioso central (SNC) por una causa vascular, incluyendo infarto cerebral, hemorragia intracerebral (ICH), y
la hemorragia subaracnoidea (SAH), y es una causa importante de discapacidad y muerte en el mundo. A
pesar de su impacto global, el trmino "stroke" no se define consistentemente en la prctica clnica, en la
investigacin clnica, o en las evaluaciones de la salud pblica. Los avances en la ciencia bsica,
neuropatologa y neuroimagen han mejorado la comprensin de isquemia, infarto y hemorragia en el SNC. El
Consejo de Stroke de la Asociacin Americana del Corazn (AHA) / American Stroke Association (ASA)
public una declaracin cientfica en 2009 para actualizar y aclarar la definicin de accidente isqumico
transitorio (AIT), que a su vez requiere una reevaluacin de la definicin ms amplia de accidente
cerebrovascular. Definiciones clsicas de accidente cerebrovascular tienen dcadas de antigedad y se han
convertido en anticuado, pero las definiciones modernas no se han formalizado y aprobado oficialmente por la
AHA, ASA, o cualquier otra organizacin importante.
El liderazgo de la AHA / ASA se acerc a los colegas de la Academia Americana de Neurologa, la Asociacin
Americana de Cirujanos Neurolgicos y Congreso de Cirujanos Neurolgicos, la Food and Drug Administration
de los Estados Unidos, los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, el Instituto Nacional de
Trastornos Neurolgicos y Accidentes Cerebrovasculares, y otros para establecer una definicin universal de
ictus basado en el conocimiento actual de la fisiopatologa, as como las implicaciones para la prctica clnica,

la investigacin y las polticas pblicas. El grupo de redaccin estaba compuesto por expertos en neurologa,
neurociruga, neurorradiologa, neuropatologa, mtodos de investigacin clnica, epidemiologa,
biomarcadores, la poltica, y de la salud pblica mundial.
Un enfoque similar se ha utilizado para generar una definicin universal multisocietal de infarto de miocardio
(MI). En particular, las diferencias importantes entre MI y definiciones stroke garantiza definiciones de estas 2
entidades que son algo solapada pero tambin distinta, y la definicin universal de MI no pueden aplicarse
plenamente a la aproximacin del stroke . A diferencia de las enfermedades del corazn, derrame cerebral es
ms una enfermedad heterognea que incluye hemorragias cerebrales y varios subtipos patognicos de
accidente cerebrovascular isqumico. Tambin existen diferencias en la importancia relativa de factores de
riesgo. Debido a estas diferencias importantes entre los accidentes cerebrovasculares y enfermedades del
corazn, una definicin comn puede no ser apropiado.
Este documento representa el consenso final de expertos, que se resumen en la Tabla 1, que ha sido revisado
y revisado por refrendar / afirmando organizaciones. Este documento se actualizar en el futuro como la
ciencia de los avances sobre el terreno.
Breve historia de las definiciones de accidente cerebrovascular y AIT
La palabra "stroke" fue probablemente introdujo por primera vez en medicina en 1689 por William Cole en un
ensayo fsico-mdica cuanto a las frecuencias tardos del apoplejas. Antes de Cole, el trmino comn usado
para describir las lesiones cerebrales traumticas muy agudas fue "apopleja". La apopleja fue utilizado por
Hipcrates alrededor del ao 400 antes de Cristo. Por> 2.000 aos, los mdicos han luchado por definir el
trmino "accidente cerebrovascular". Durante la dcada de 1950, los mdicos sentan la necesidad de
introducir tambin un trmino de episodios temporales de causa vascular de la disfuncin cerebral que no
calificaran como accidentes cerebrovasculares y "ataque isqumico transitorio "entr en uso.
Por qu la lucha para llegar a un acuerdo general sobre las definiciones de consenso de accidente
cerebrovascular y AIT? Informacin sobre el cerebro y su anatoma, las funciones y el suministro de sangre ha
avanzado considerablemente durante los ltimos 200 aos. Los neurlogos y otros especialistas en
enfermedades vasculares del cerebro han proliferado durante los ltimos 50 aos. La capacidad de forma
segura y rpida de imgenes del cerebro y sus vasos suministro de sangre en los pacientes se ha convertido
en una realidad durante los ltimos 25 aos. Y, en los ltimos 10 aos, el cerebro moderno y de imagen
vascular ha convertido generalmente disponibles en los centros mdicos de la comunidad, aunque muchos
todava hoy no tienen esta capacidad. Como el conocimiento, el personal y la tecnologa evolucionan,
seguimos aprendiendo sobre la naturaleza, las causas y los hallazgos clnicos y de imagen en pacientes con
enfermedades cerebrovasculares.
La definicin actual Organizacin Mundial de la Salud de accidente cerebrovascular (introducido en 1970 y
todava se utiliza) est "desarrollando rpidamente signos clnicos de disturbio focal (o global) de la funcin
cerebral, dura ms de 24 horas o que conduce a la muerte, sin causa aparente que no sea de origen vascular.
"Durante los 40 aos desde que se formul esta definicin, se ha avanzado en el conocimiento de la
naturaleza, oportunidad, el reconocimiento clnico de accidente cerebrovascular y sus imitadores, y hallazgos
de imagen que requieren una definicin actualizada.
Durante la segunda enfermedad cerebrovascular Princeton Conferencia, C. M. Fisher present una extensa
caracterizacin de lo que calific de "ataques isqumicos transitorios", que "pueden durar desde unos pocos
segundos hasta varias horas, la duracin ms comn es de unos pocos segundos hasta 5 o 10 minutos." En
la Cuarta enfermedad cerebrovascular Princeton Conferencia en 1965, los asistentes acordaron "ataque

isqumico transitorio" como el trmino preferido para los episodios temporales de cerebro y ischemia. ojo en
1975, un Comit ad hoc sobre la enfermedad cerebrovascular public la siguiente definicin: "los ataques
isqumicos transitorios son episodios de temporal y la disfuncin focal de origen vascular, que son de
duracin variable, comnmente duracin de 2 a 15 minutos, pero a veces dura tanto como un da (24 horas).
Dejan sin dficit neurolgico persistente. "9 La duracin de 24 horas se eligi arbitrariamente sin datos.
Cuando se formul esta definicin, las tcnicas de diagnstico no estaban disponibles que podran determinar
la presencia de infarto cerebral, y no se establecieron tratamientos eficaces de la isquemia cerebral.
La definicin de la TIA que fue utilizada en el informe de 1975 fue universalmente citado hasta el comienzo del
siglo 21, cuando los datos acumulados que llevaron a intentos de redefinicin. Estos datos cayeron en 2
categoras: duracin de TIA y hallazgos de imagen. Los nuevos datos se encendieron las controversias, que
permanecen hasta nuestros das, sobre la redefinicin de la duracin de la AIT y la necesidad de la
incorporacin de los datos de imagen vascular cerebral y en la definicin. En 2002, un comit de expertos
propuso una nueva definicin: "Un AIT es un breve episodio de disfuncin neurolgica causada por cerebral
focal o isquemia retiniana, con sntomas clnicos generalmente dura menos de una hora, y sin evidencia de
infarto agudo".
En 2009, un comit de expertos de la AHA / ASA public una declaracin cientfica que define TIA y la
recomendacin de la evaluacin. La definicin propuesta era "un ataque isqumico transitorio (AIT):. Un
episodio transitorio de la disfuncin neurolgica causada por cerebral focal, la mdula espinal, o isquemia
retiniana sin infarto agudo"
La Clasificacin Internacional de Enfermedades del sistema (CIE) tiene como objetivo estandarizar la
clasificacin diagnstica para la mayora de las enfermedades. Iteraciones recientes, incluyendo la revisin del
11 junto con su modificacin clnica (CIE-11-CM), publicado en 2010, clasificacin de los trastornos
cerebrovasculares principalmente como AIT, ictus isqumico cerebral, ICH, o HSA.
* Al final de las deliberaciones, las recomendaciones finales para thedefinition de accidente cerebrovascular
no eran aceptables por el liderazgo de la Unin Europea
Stroke Organizacin Stroke Organizacin y Mundial. estas organizaciones declinado participar an ms en
esta norma. Su disidencia era principalmente asociado con la inclusin de infarto cerebral en silencio y
silencio hemorragia cerebral dentro de la definicin universal de accidente cerebrovascular.
Las deficiencias y la necesidad de definiciones Actualizado
Definicin de accidente cerebrovascular de la Organizacin Mundial de la Salud es obsoleto.
Basndose en los avances que incluyen imgenes del cerebro moderno, el criterio de inclusin de 24 horas
para el infarto cerebral es inexacta y engaosa, porque una lesin permanente puede ocurrir mucho antes.
Por otra parte, la disfuncin cerebral global rara vez se debe a la enfermedad cerebrovascular. Existen varias
definiciones diferentes de la TIA en uso con una definicin nica acordadas. Los avances en la evaluacin,
tratamiento y prevencin exigen que se utilicen definiciones comunes. Esto es especialmente importante en
los estudios epidemiolgicos y ensayos teraputicos. Comparar y contrastar los estudios en los que diferentes
definiciones se utilizan para la inclusin de casos o comprobacin de los resultados es difcil. El advenimiento
de la trombolisis y otros tratamientos hiperagudas ha sumado a la necesidad de redefinir el accidente
cerebrovascular y AIT, porque muchas guas actuales se diferencian las estrategias de tratamiento para estas
2 entidades. El tratamiento de los pacientes con isquemia del SNC se debe dirigir a la causa y no se rige slo
por el hecho que el infarto se ha desarrollado. Sin embargo, la localizacin y extensin del infarto es una
variable a tener en cuenta al elegir el tratamiento.

Tiempo e Imagen
Definiciones tempranos de accidente cerebrovascular y AIT se centraron en la duracin de los sntomas y
signos. Estudios ms recientes, utilizando la observacin clnica y las imgenes del cerebro moderna, han
demostrado que la duracin y reversibilidad de la isquemia cerebral son variables. El tejido cerebral que sea
privada de nutrientes necesarios puede, en algunos pacientes, sobrevivir sin lesin permanente por un
perodo considerable de horas de tiempo de varios o incluso, en raras ocasiones, das, mientras en la mayora
de las personas, daos irreversibles (miocardio) se produce rpidamente. Moderna de imgenes ahora tiene
por objeto separar el tejido cerebral que ya est infartado a partir de tejido que se underperfused pero an no
irreversiblemente herido. Debido a la variabilidad de la duracin, existe un acuerdo general de que una
designacin de tiempo fijo no debe ser el factor diferenciador principal entre ictus y AIT. El tiempo debe ser
una consideracin secundaria cuando la imagen adecuada no est disponible. Frecuencias de rango de
tiempo podra ser una parte de los comentarios sobre estas definiciones.
La palabra "transitoria" indica una falta de permanencia.
Imgenes cerebrales moderna ha demostrado que muchos pacientes en los que los sntomas y signos de
isquemia cerebral transitoria son clnicamente tener evidencia de un infarto cerebral. Si la isquemia caus la
muerte del tejido, es engaoso para designar la isquemia transitoria. Del mismo modo, la isquemia puede
producir sntomas y signos que se prolongan (y as calificar en las definiciones de ms edad como accidentes
cerebrovasculares), y sin embargo, no se ha producido el infarto cerebral permanente. De manera ptima,
todos los pacientes con isquemia cerebral (persistente o transitoria) tendran evaluaciones exhaustivas que
muestran la presencia, la naturaleza y extensin del dao cerebral (infarto y hemorragia) y la cardiaca,
cerebrovascular, y / o causas hematolgicos de las lesiones cerebrales. Sin embargo, esto es poco probable
en el futuro previsible. Se necesitan definiciones que estn calificados por la forma en que se establecieron las
determinaciones. Stroke sera el trmino utilizado clsicamente si los medios de clasificacin eran puramente
clnico. En contraste, el infarto y hemorragia que implica el CNS son trminos definidos clnicamente y por
tanto de imgenes moderno.
Tabla 1. Definicin de accidente cerebrovascular
El trmino "stroke" se debe utilizar ampliamente para incluir todas las caractersticas siguientes:
Definicin de infarto del SNC: infarto del SNC es el cerebro, la mdula espinal, o muerte celular de la retina
atribuible a la isquemia, basado en
1. patolgica, imgenes, u otra evidencia objetiva cerebral, la mdula espinal o lesin isqumica focal de la
retina en una distribucin vascular definida; o
2. evidencia clnica cerebral, la mdula espinal o lesin isqumica focal de la retina en base a sntomas
persistentes 24 horas o hasta la muerte, y otras etiologas excluidos. (Nota: el infarto del SNC incluye infartos
hemorrgicos, tipos I y II; ver "Infarto hemorrgico.")
Definicin de stroke isqumico: Un episodio de disfuncin neurolgica causada por cerebral focal, espinal,
o infarto de retina. (Nota: Evidencia de infarto CNS se define anteriormente).
Definicin de silente infarto del SNC: Imaging o evidencia neuropatolgico de infarto del SNC, sin
antecedentes de disfuncin neurolgica aguda atribuible a la lesin.
Definicin de la hemorragia intracerebral: Una coleccin focal de la sangre dentro del parnquima cerebral
o del sistema ventricular que no es causado por un trauma. (Nota: La hemorragia intracerebral incluye
hemorragias parenquimatosas despus del infarto del SNC, los tipos I y II-ver "Infarto hemorrgico.")
Definicin de accidente cerebrovascular causado por una hemorragia intracerebral: el desarrollo rpido
de signos clnicos de disfuncin neurolgica atribuible a una coleccin focal de la sangre dentro del
parnquima cerebral o del sistema ventricular que no es causado por un trauma.
Definicin de hemorragia cerebral en silencio: Una coleccin focal de productos crnicas sanguneos
dentro del parnquima cerebral, el espacio subaracnoideo, o sistema ventricular en neuroimagen o examen

neuropatolgico que no es causada por un traumatismo y sin antecedentes de disfuncin neurolgica aguda
atribuible a la lesin.
Definicin de hemorragia subaracnoidea: sangrado en el espacio subaracnoideo (el espacio entre la
aracnoides y la piamadre del cerebro o la mdula espinal).
Definicin de stroke cerebral causado por hemorragia subaracnoidea: Rpidamente desarrollo signos de
disfuncin y / o dolor de cabeza neurolgico debido a sangrado en el espacio subaracnoideo (el espacio entre
la aracnoides y la piamadre del cerebro o la mdula espinal), que no est causada por un traumatismo .
Definicin de accidente cerebrovascular causado por trombosis venosa cerebral: infarto o hemorragia
en el cerebro, la mdula espinal o de la retina debido a la trombosis de una estructura venosa cerebral. Los
sntomas o signos causados por el edema reversible sin infarto o hemorragia no califican como un derrame
cerebral.
Definicin de accidente cerebrovascular, no especificado: Un episodio de disfuncin neurolgica aguda
presume ser causada por isquemia o hemorragia persistente 24 horas o hasta la muerte, pero no hay
pruebas suficientes para ser clasificado como uno de los anteriores.
SNC indica que el sistema nervioso central.
Herramientas para el diagnstico de accidente cerebrovascular
Diagnstico Clnico
El conocimiento de la neuroanatoma y la anatoma vascular es importante para el diagnstico clnico de
accidente cerebrovascular y la isquemia transitoria CNS. Las lesiones cerebrales atribuibles a causas
vasculares son casi siempre focal, a menos que implique un aumento de la presin intracraneal que causan
hipoperfusin cerebral global, como en la HSA, o infartos masivos y ICHs. Consideracin de donde ocurre el
proceso en el cerebro ayuda a determinar si la causa es vascular y para identificar los vasos potenciales
involucrados. Durante el diagnstico clnico, 3 preguntas requieren una respuesta: (1) es el proceso vascular o
un mimtico similar a un stroke ? Si un proceso vascular, entonces (2), donde en el SNC es la anomala, y que
los vasos sanguneos suministran esa rea? y (3) Cul es el mecanismo de la enfermedad (por ejemplo,
isquemia o hemorragia)?
Antes de distinguir entre los mecanismos de accidente cerebrovascular, los mdicos primero deben preguntar
si los resultados podran ser causados por un proceso no vascular, como un tumor cerebral, trastorno
metablico, infeccin, desmielinizacin, intoxicacin o lesin traumtica que imita a un derrame cerebral.
La historia y el conocimiento de las enfermedades sistmicas generales le dicen al mdico lo que est mal (es
decir, fisiopatologa); el examen neurolgico dice ms donde se encuentra el proceso de la enfermedad.
Diferentes datos se utilizan para responder el "qu y dnde". El diagnstico de la ubicacin stroke ms a
menudo se hizo mediante la integracin de toda la informacin disponible a partir de los sntomas y los
resultados neurolgicos y de neuroimagen. Para determinar el mecanismo de recorrido, estos datos clnicos
bedside se consideran: el pasado y el presente enfermedades personales y familiares; la presencia y
naturaleza de los accidentes cerebrovasculares y / o TIA pasados; la actividad en el inicio de la carrera; curso
temporal y la progresin de los sntomas y signos focales; y acompaando a sntomas como dolor de cabeza,
vmitos y disminucin del nivel de conciencia. La informacin sobre estos elementos se obtiene de una
historia clnica detallada del paciente, una revisin de los registros y datos recogidos de los observadores,
familiares y amigos. Estos datos son principalmente histrico. El examen fsico general, que puede descubrir
hallazgos no conocidos de la historia, se suma a los datos utilizados para el diagnstico del mecanismo
accidente cerebrovascular. Presin arterial elevada, agrandamiento cardaco o murmullos, y soplos vasculares
son ejemplos de hallazgos fsicos que influyen en la identificacin del mecanismo de accidente
cerebrovascular.

Infarto de retina es un diagnstico clnico en un paciente con prdida visual indolora aguda, por lo general
asociada con el blanqueamiento de isquemia de la retina observados en el examen del fondo de ojo. Un
"punto rojo cereza" puede ser evidente en la mcula en pacientes con oclusin de la arteria central de la
retina. Infarto de retina rara vez requiere pruebas adicionales para confirmar el diagnstico, aunque de vez en
cuando la angiografa fluorescena se utiliza en casos atpicos.
Diagnstico radiogrfico
Estudios de imgenes radiogrficas y otras pruebas de laboratorio estn dirigidos a responder a estas
preguntas en la evaluacin del ictus agudo: (1) Es la lesin (s) en el SNC causada por isquemia o
hemorragia, o es relacionado con un accidente cerebrovascular no vascular imitador? (2) Dnde est la
lesin (s)? Cul es su tamao, la forma y medida? (3) Cul es la naturaleza y la gravedad de la lesin
vascular (s), y cmo la lesin (s) vasculares y cerebrales alteraciones de la perfusin se relacionan con la
lesin (s)? y (4) son las anomalas de los componentes sanguneos que causan o contribuyen a la isquemia o
hemorragia?
La confirmacin de que el paciente ha tenido un accidente cerebrovascular y no un imitador ictus depende en
gran medida de las imgenes cerebrales. La tomografa computarizada (TC), que es ahora y en el futuro
previsible ser ms fcilmente disponible en la mayora de los centros mdicos que la resonancia magntica
(MRI), suele ser capaz de excluir imita accidente cerebrovascular, tales como tumores cerebrales y
hematomas subdurales y separar cerebro isquemia de hemorragia. Las imgenes cerebrales con TC o RM
puede localizar las regiones de infarto cerebral y hemorragia. Imgenes de las arterias y las venas cervicales
e intracraneales, centrndose en aquellos que abastecen la regin de la lesin vascular, puede identificar las
lesiones vasculares oclusivos y mostrar las malformaciones vasculares y aneurismas. La imagen vascular se
puede realizar usando ultrasonido (dplex Doppler de los vasos sanguneos en el estudio Doppler
transcraneal cuello y de las arterias intracraneales), o mediante TAC o angiografa por resonancia magntica o
angiografa por catter. Las ideas tradicionales que existe una ventana de tiempo cerebro estricto para el
accidente cerebrovascular agudo difieren de los hallazgos de imagen modernas obtenidos por mtodos tales
como la imagen ponderada-MRIdiffusion (DWI), que pone de relieve cambios en los tejidos despus de varios
minutos al da despus de los eventos isqumicos transitorios o permanentes. Una reciente revisin Cochrane
de la TC y la RM para el diagnstico de infarto cerebral agudo dentro de las 12 horas de aparicin de los
sntomas mostr que las estimaciones agrupadas de sensibilidad CT y MRI DWI sensibilidad fueron 0,39 y
0,99, respectivamente, utilizando un diagnstico clnico como patrn de referencia.
Hoy en da, la atencin se centra en el uso de la RM multisequence rpido como un biomarcador para la
identificacin aguda de la lesin tisular permanente, as como el tejido viable en riesgo, ampliamente conocida
como la penumbra. Multimodal angiografa por resonancia magntica, DWI, recuperacin de la inversin a los
fluidos atenuada (FLAIR), y perfusion- ponderada MRI se utilizan para detectar "desajuste", que identifica el
rea de la lesin potencialmente reversible. Estos mtodos se comparan favorablemente con los "desajustes"
CT correspondiente de hipodensidad CT, angio-TC y TC de perfusin. El uso de todos estos estudios de
imagen se basa en la hiptesis subyacente de que si el suministro de sangre no se restablece, la penumbra
sucumbir a una lesin permanente y eventualmente dar lugar a un resultado clnico negativo. Los avances en
la evaluacin de la perfusin o flujo de mtodos de mapeo tienen por objeto definir un umbral para excluir
oligoemia benigna de penumbra, mientras que distinguir simultneamente el ncleo isqumico de penumbra
como una determinacin precisa del volumen de tejido potencialmente recuperable.
Desajuste de los volmenes de tejido ha sido utilizada como un ndice radiogrfico de la penumbra isqumica.
Idealmente, la evaluacin radiogrfica identificar a los pacientes que tienen volmenes relativamente

pequeos de ncleo irreversiblemente infartado y grandes volmenes de penumbra salvable y se beneficiarn


de la terapia de reperfusin intensiva. La herramienta ptima sera caracterizar la presencia, el territorio, y la
extensin de la hemorragia; el tamao y la ubicacin de un ncleo destinado a isqumica de miocardio; el
tamao y el volumen de una penumbra; y la distribucin geogrfica de la oclusin vascular o de flujo. Sin
embargo, no hay parmetros de imagen todava no se han demostrado para lograr este objetivo
suficientemente para su uso en la seleccin de pacientes para terapias especficas.
Las interpretaciones de los estudios de neuroimagen con ictus agudo tambin se complican por las anomalas
que pueden simular el accidente cerebrovascular agudo, causando protones del agua cerebro experimentan
patrones de DWI alterados debido a cambios en el microambiente celular. Tales imita son ms comnmente
condiciones tales como infecciones, quistes o abscesos que exhiben valores del coeficiente de difusin
aparente-bajos de lo normal (que son signos "estndar de oro" del accidente cerebrovascular agudo con
sensibilidad y especificidad> 95% cuando se consideran los sntomas clnicos). Los exmenes de DWI,
incluyendo mapas aparentes coeficiente de difusin, deben ser ledos en conjunto con T2 correspondiente o el
lquido cefalorraqudeo (LCR) exmenes FLAIR -suppressed para excluir eventos nonstroke. La pintura
clsica de accidente cerebrovascular agudo como lesiones hiperintensas en DWI puede ser comnmente
confundida con "T2 brillo transparente" cuando el coeficiente de difusin aparente no se lee junto con los
DWIs. Ciertas anormalidades o enfermedades metablicas pueden ocurrir en nios con hallazgos atpicos
MRI que pueden simular un accidente cerebrovascular. El trauma puede crear reducciones inducidas por
cizalla-en el coeficiente de difusin aparente correspondientes a algn obstculo para la difusin normal del
cerebro de protones del agua. Adems, los cambios en el tejido observado DWI-pueden ocurrir en tejidos
procesos isquemia a necrosis que pueden aparecer como "seudonormalizacin" del coeficiente de difusin
aparente.
Debido a que la mayor parte de la resonancia magntica rpida (MR) DWI, las imgenes de perfusin-RM
ponderadas, y RM funcional se adquieren hoy con mtodos de disparo nico eco-planar imagen, presencia y
extensin de las calcificaciones, el aire y la hemoglobina desoxigenada a las conversiones de hemosiderina
puede imitar o confundir a los hallazgos de RM mediante la creacin de la prdida de seal regional atribuible
a los artefactos de susceptibilidad magntica en las zonas afectadas. La sensibilidad de formacin de
imgenes de eco-planar de plancha y aire da MR una habilidad valiosa para detectar y describir diversas
formas de hemorragia de SAH a microhemorragias, sin embargo, hace que estas lesiones notoriamente difcil
de cuantificar, que requiere un conjunto de imgenes de eco de espn convencionales o rpidas para
descartar cabo tales artefactos desercin seal.
Obtencin de imgenes de la mdula espinal no est bien establecida para el diagnstico de infarto. La
sensibilidad de la RM est limitada, que van desde 45% a 73%, particularmente cuando se realiza temprano.
Incluso con imgenes repetida, una fraccin sustancial de imgenes de resonancia magntica (14%) todava
se normal.32 Por otra parte, un hallazgo de anormalidad seal T2, incluso con difusin restringida, no es
especfica para el infarto y puede ser visto con la desmielinizacin y otros trastornos. Imaging evidencia de un
infarto cuerpo vertebral adyacente a una seal de anormalidad espinal en la RM es un indicador especfico de
isquemia y una seal de confirmacin til si est presente, a pesar de que se encuentra en una minora de
casos.

Biomarcadores Sricos

Aunque los valores de troponina y la creatina quinasa se utilizan a menudo para diagnosticar y cuantificar MI,
biomarcadores no han entrado en la corriente principal de diagnstico de infarto cerebral. Los biomarcadores
se han explorado sobre todo en la investigacin de los pacientes que han sufrido isquemia cerebral global, por
ejemplo, relacionados con paro cardaco, y en pacientes con lesiones en la cabeza. Marcadores medidos
comnmente incluyen S100 calcio protena de unin a B o S100B, protena cida fibrilar glial, pptido
natriurtico cerebral, y la matriz metaloproteinasa-9. Ninguna de estas sustancias se miden de forma rutinaria
por laboratorios de los hospitales en el marco de tiempo necesario para tomar decisiones de atencin de
agudos, pero son un foco de la investigacin clnica.
Patologa
Evaluacin neuropatolgico del cerebro (o la mdula espinal) tejido sigue siendo el medio definitivo para
detectar necrosis isqumica (infarto). Sin embargo, la necesidad de esta en la era moderna se ve disminuida
por la alta precisin de secuencias de RM (como se describi anteriormente) que se puede definir con
precisin los lmites de tejido necrtico neural in vivo. Adems, las oportunidades para examinar directamente
el tejido cerebral se estn volviendo cada vez ms raro: un nmero relativamente pequeo de las autopsias se
realizan, incluso en los centros mdicos acadmicos, aunque esta disminucin se compensa con la
informacin potencialmente valiosa que se puede obtener en el tejido Biopsia necropsies.36 altamente
seleccionados mostrando necrosis isqumica menudo viene como una sorpresa para el neuropatlogo, por lo
general cuando un neurocirujano muestras un ocupante de espacio lesin (a menudo causando grave peligro
la vida edema) que se pensaba que era una neoplasia o absceso, pero en su lugar encuentra un infarto
subagudo con amplia asociada hinchazn. Un neuropatlogo realizar una autopsia en un paciente con ictus es
acusado de 2 tareas: la definicin de la enfermedad vascular factores (sistmicos y / o cerebrales) y
sistmicos (por ejemplo, hipotensin) que contribuyeron al stroke ; y establecer (en la medida posible) la
distribucin de la necrosis, as como su gravedad y la edad, es decir, el tiempo que estaba presente antes de
la desaparicin de la paciente.
Los criterios histopatolgicos para el reconocimiento de una lesin aguda irreversible isqumica neuronal
(necrosis) se han reconocido durante dcadas: Una neurona afectada pierde su citoplasma basfilo (el
resultado de la sustancia de Nissl, o retculo endoplasmtico rugoso) y ncleo prominente nucleo lated, que se
sustituye por una clula neuronal cuerpo mostrando brillantes citoplasma eosinfilo neuronal carente
subestructura de identificacin personal, y un picntico o ncleo colapsado; el cambio de tincin en el
citoplasma puede preceder cambio nuclear (Figura 1). El tiempo preciso tomado entre el cese del flujo de
sangre oxigenada (a una regin dada cable de cerebro / mdula) y este cuadro histopatolgico se debate pero
se estima ampliamente que ser 6 a 10 horas. Dicho de otra manera, si un paciente experimenta necrosis
cerebral irreversible y muere dentro de 1 a 2 horas, no habr ninguna anormalidad neuropatolgico visible (por
microscopa de luz) en el tejido cerebral afectado. Los cambios en el citoplasma neuronal y la membrana
visible slo por microscopa electrnica se producen, sin duda, en un marco de tiempo mucho ms corto,
segn lo sugerido por animalmodels, pero el examen ultraestructural de cerebro isqumico nunca se lleva casi
a cabo, incluso en el examen postmortem ms detallada, debido a problemas relacionados a la rpida
autlisis de tejidos. Una caracterstica interesante en el cerebro y / o mdula espinal de alguien que ha
experimentado una profunda e hipoxia prolongada es la aparicin de neuronas intactas y, esencialmente, de
aspecto normal inmediatamente adyacentes a los cuerpos celulares "rojos muertos" (eosinoflica brillantes)
(Figura 1). Lesin anxica-isqumica difusa extremo puede ser difcil de distinguir de un infarto cerebral; por lo
general en este se presenta confluente cambio isqumico neuronal en una regin definida del cerebro /
mdula espinal, y este cambio va acompaado de palidez extrema y vacuolizacin variable severa de la
neuropil.
un infarto subaguda / agudo dentro de la materia blanca, una estructura carente de neuronas, puede ser ms

difcil de identificar. Por lo general, muestra palidez bien demarcada del tejido, dentro de los cuales son
abundantes esferoides neuroaxonal que se deben destacar el uso de anticuerpos para neurofilamentos o
protena amiloide precursora.
Otros tipos de muerte neuronal pueden ocurrir e incluso pueden ser la consecuencia de una lesin cerebral
anxica-isqumica. Estos incluyen la muerte apopttica, que puede ser el resultado de uno cualquiera de un
gran nmero de injurias al SNC que puede acompaar a la isquemia (por ejemplo, el aumento de calcio
intracelular). Las caractersticas morfolgicas de la apoptosis incluyen la gnesis de las masas de cromatina
intranucleares y (eventualmente) cuerpos apoptticos. Un tercer mecanismo, probablemente menos
importante en el dao cerebral isqumico, es el dao y autophagocytosis inducida libre radica, que se muestra
histolgicamente como citoplasma condensado, grandes vacuolas, y un ncleo agrupado.
La secuencia de eventos celulares que sigue a la lesin cerebral isqumica irreversible se produce en una
progresin bastante estereotipada, aunque no necesariamente en forma consistente bien definida marcos de
tiempo. Puede haber extravasacin de los neutrfilos polimorfonucleares de los capilares en o adyacente a un
infarto, por lo general ocurre dentro de 1 a 2 das de la aparicin de la necrosis.
Los macrfagos se mueven en la regin de la necrosis y representan tanto la transformacin de los monocitos
que se han originado en la circulacin, as como microglia residentes dentro del SNC; esto ocurre a 5 a 6
das despus de la aparicin de la necrosis, pero la migracin de monocitos en el cerebro infartado puede
persistir durante 4 a 5 weeks. No es sorprendente que los macrfagos y microglia tienen marcadores
inmunohistoqumicos casi idnticos (por ejemplo, CD68 y Iba1 +). Muchos macrfagos, incluyendo las clulas
lpidos cargados, persistirn en un infarto para la vida del paciente afectado. La formacin de capilares Nueva
(neovascularizacin) se produce en y adyacente a la del infarto (Figura 1), por lo general en un marco de
tiempo de 5 a 10 das despus de la aparicin de necrosis. Por ltimo, el infarto sufre cavitacin qustica, la
cavidad est marginado por la abundancia de los astrocitos reactivos (fcilmente resaltados por
inmunohistoqumica usando anticuerpos primarios para la protena cida glial fibrilar). Una cavidad qustica Tal
es atravesada por los haces gliovascular orientadas al azar.
Un fenmeno interesante dentro de neocortex infartada es la persistencia de una capa subpial muy glitica I
de la corteza. Las neuronas y los axones que mueren en y adyacente a un rea de necrosis pueden quedar
con incrustaciones de calcio y hierro, es decir, que se describen como "momificado", o "ferruginized." La
cavidad qustica delimitada por astroglia es caracterstica de muchos microinfartos y prcticamente todos
lacunar y ms grandes infartos qusticas, y tpicamente persiste durante la vida de la paciente. Microinfartos
no siempre se someten a cavitacin, sino ms bien aparecen como colapsado, lineal, o cicatrices triangulares
dentro del cerebro, las lesiones que se destacan fcilmente mediante inmunohistoqumica con anticuerpos
primarios dirigidos contra la protena cida fibrilar glial y / o un macrfago / marcador microglial. De hecho,
estos mtodos inmunohistoqumicos se pueden usar para cuantificar el nmero de microinfartos en una
seccin del cerebro dada.

Figura 1. Patologa de infarto cerebral. A, subaguda infarto cerebral que involucra hemisferio cerebral
izquierdo (indicado por puntas de flecha) que se haba producido 3 a 4 das antes de la muerte. Tenga en
cuenta el edema cerebral se pronuncia con desplazamiento de izquierda a derecha de las estructuras medias,
incluyendo subfalcine herniacin de la circunvolucin del cngulo, y marcado hernia dienceflica central. B,
infarto subagudo, caractersticas microscpicas. Tenga en cuenta la eosinofilia pronunciado de las neuronas
(indicado por las flechas) y sutil vacuolizacin del neuropil. C, infartos antiguos qusticas cerebrales
(observadas en la autopsia) en 2 pacientes distintos. Cerebro de la izquierda muestra la apariencia del
hemisferio cerebral izquierdo inmediatamente despus de la bveda craneal se ha eliminado. Las puntas de
flecha indican una gran cavidad en el territorio de la arteria cerebral media. Cerebro (corte coronal) de la
derecha muestra una gran derecha territorio infarto MCA (indicado por puntas de flecha) en un paciente que
tena ictus experimentado muchos aos antes. D, aspecto microscpico caracterstico del borde de un antiguo
infarto qustica. Las puntas de flecha indican superficie pial y regiones subpiales de conserva, llanta sea
extremadamente glitica de la corteza, que comprende principalmente la capa I. cavidad qustica subyacente
(superior izquierda de micrografa) muestra abundantes macrfagos residuales. B y D son secciones de
hematoxilina-eosina y manchados. MCA indica la arteria cerebral media. (Cortesa de HV Vinters,
Departamento de Patologa y Medicina de Laboratorio [Neurologa] de la Universidad de California en Los
ngeles, Los ngeles, CA.) El infarto cerebral es fundamentalmente un trmino neuropatolgico como se
describi anteriormente. Teniendo en cuenta que la confirmacin patolgica de miocardio SNC rara vez se
obtiene en pacientes vivos, una definicin basada en el tejido de miocardio SNC debe basarse en la
informacin disponible, incluidos los datos clnicos y de neuroimagen. Neuroimagen no es perfecto, y su uso
en el establecimiento de una definicin basada en el tejido de miocardio CNS tiene muchos factores que
pueden influir en la capacidad de proporcionar evidencia de isquemia, incluyendo el tiempo de aparicin de los
sntomas para la adquisicin de imgenes, la sensibilidad de la tcnica de imagen para detectar la lesin, y
otras caractersticas de la configuracin clnica.

CNS Infarto
SNC infarto cerebral, la mdula espinal, o muerte celular de la retina Atribuible a la isquemia, Basado
en Patolgica, Imaging, otras pruebas objetivas, y / o evidencia clnica
El momento de la neuroimagen en relacin con el inicio de la isquemia puede afectar si la evidencia de
formacin de imgenes de accidente cerebrovascular se ve, ya que los signos de isquemia en la cabeza sin
contraste CT se observan dentro de las primeras horas del infarto del SNC en 31% a 60% de los casos. Por lo
tanto, dentro de las primeras 12 horas de un accidente cerebrovascular agudo, un diagnstico basado en el
tejido infartado del CNS no es posible con el uso de CT craneal sin habitual solo, pero podra ser si se utiliza
ampliamente MRI. Debido a que la cabeza sin contraste CT sigue siendo la modalidad ms utilizada de
formacin de imgenes en la fase aguda, un paciente puede tener un sndrome vascular clnico claro apoyo a
un diagnstico de infarto del SNC pero no cumplir con una definicin basada en el tejido de infarto del CNS si
slo se utiliza CT. Adems, el tipo de modalidad de imagen seleccionado puede determinar si un diagnstico
basado en el tejido de inafrto del CNS se hace basado en la ubicacin de la stroke. Por ejemplo, un paciente
con sntomas neurolgicos focales de localizacin para el tronco cerebral puede tener ninguna evidencia de
formacin de imgenes de infarto CNS en la TC cabeza debido a la degradacin de imagen de "rayas
artefacto" en el tronco cerebral, pero sera ms probabilidades de tener evidencia de la formacin de
imgenes del SNC de infarto si hay la resonancia Magntica Nuclear. En ltima instancia, incluso MRI carece
de sensibilidad para algunas lesiones pequeas, especialmente en el tronco cerebral.
La seleccin de la modalidad de neuroimagen tambin puede depender de factores tales como la
disponibilidad de la tcnica de imagen, con los hospitales rurales y las regiones en desarrollo tienen menos
probabilidades de tener acceso a las imgenes, especialmente la RM, lo que disminuye la probabilidad de
hacer un diagnstico basado en el tejido de infartado del SNC . Adems, los factores del paciente tales como
contraindicacin para una modalidad de formacin de imgenes particular (es decir, el dispositivo implantado
o claustrofobia severa) pueden impedir MRI y reducir la probabilidad de un diagnstico basado en el tejido de
inafrto del CNS. Adems, a pesar de la impresin comn de que neuroimagen proporciona un diagnstico
ms objetivo de infarto del SNC, las preferencias del mdico o sesgo en el uso de neuroimagen todava puede
afectar el diagnstico de infarto del SNC usando una definicin basada en el tejido. Por ejemplo, un paciente
en un ensayo clnico no ciego que tiene sntomas leves de infarto del CNS no podra someterse a una
resonancia magntica para diagnosticar el derrame cerebral si el mdico tiene un sesgo hacia un brazo de
tratamiento, y por lo tanto, el paciente no cumplira una definicin basado en el tejido de CNS infarto , a pesar
de los sntomas del ictus clnicos. Por ltimo, dado que no existe un estndar de oro para el diagnstico de
infarto del SNC y que los estudios diseados para probar la sensibilidad y especificidad de las modalidades de
neuroimagen como la TC y la RM han utilizado un diagnstico clnico de accidente cerebrovascular como
patrn de referencia, la exigencia de pruebas de neuroimagen de isquemia en una definicin de los resultados
de infarto del SNC en un argumento un tanto circular.
Por lo tanto, una definicin de infarto del SNC debe permitir criterios clnicos cuando los datos
neuropatolgicos o de neuroimagen o bien no proporcionan evidencia de un infarto o esos datos son
inadecuados o no disponibles. La presencia de signos o sntomas clnicos persistentes no es necesario definir
el infarto cerebral, pero proporciona un medio alternativo para establecer ese diagnstico. De la misma
manera que un AIT es definida por sntomas de accidente cerebrovascular "transitorios" y la ausencia de
pruebas objetivas de infarto, una definicin clnica de infarto cerebral puede establecerse sobre la base de los
sntomas persistentes causadas por la isquemia cerebral. La duracin de tiempo que constituye una
"persistente" se debe definir para situaciones en las que la neuroimagen es negativa o inadecuada. Para
definir el umbral de los sntomas del ictus persistentes que se correlaciona ms fiable con la presencia de
infarto cerebral patolgico, el enfoque ms lgico es estudiar una poblacin grande y examinar lo que la

duracin del evento se correlaciona mejor con otra evidencia objetiva de infarto. Por otra parte, ese umbral
debe ser prctico y oportuno para establecer el diagnstico de accidente cerebrovascular isqumico. En otras
palabras, el umbral de tiempo que define "persistente" debe ser suficiente para permitir un rpido diagnstico
de accidente cerebrovascular isqumico corta, pero no tan breve que incluyen sntomas que son propensos a
ser transitoria. La probabilidad de que una lesin permanente est relacionada tanto con la gravedad y la
duracin de la isquemia. Sin los datos de neuroimagen, la medicin de la gravedad de la isquemia es
imposible, y por lo tanto, el tiempo es por necesidad el factor principal que define, aunque sigue siendo una
aproximacin en el mejor. Varios estudios sugieren que la mayora de los sntomas del ictus transitorios
resuelven en <24 horas, apoyando el clsico umbral de 24 horas por si falla en ausencia de prueba directa y
objetiva de infarto. Un umbral de tiempo antes de definir los sntomas del ictus "persistentes", como> 1 hora,
dara lugar a la mala clasificacin de los pacientes con sntomas transitorios que duran de 1 a 24 horas y no
hay pruebas de imagen de la isquemia como "stroke" en lugar de "TIA" utilizando la nueva definicin, ya que
hasta el 50% de los pacientes con sntomas de accidente cerebrovascular transitorio duracin de 1 a 24 horas
tiene negativo DWI MRI. Conversely, la seleccin de un umbral de tiempo ms tarde para definir los sntomas
del ictus "persistentes", como> 72 horas, se prolongara el diagnstico de accidente cerebrovascular
isqumico, sin aumentar la probabilidad de que los sntomas no seran transitorios, dado que en los pacientes
con sntomas de accidente cerebrovascular duracin 24 horas, el 97% dur> 7 das, mientras que slo el 3%
tiene sntomas que duran 1-7 das. Actualmente, no hay datos convincentes que muestran que un umbral de
tiempo alternativa es superior a 24 horas, aunque la investigacin adicional puede proporcionar una
estimacin ms precisa. A falta de estos datos, la persistencia de los sntomas durante 24 horas sigue siendo
un umbral razonable para inferir la presencia de una lesin permanente y por lo tanto de infarto.
Puede haber excepciones razonables a esta definicin. Por ejemplo, un paciente que se presenta con el
rpido desarrollo de los sntomas neurolgicos y se trata con agentes trombolticos u otras terapias agudas, y
cuyos sntomas completamente resolver antes del umbral de 24 horas, que podra considerarse que tiene un
infarto, incluso si la imagen posterior no muestra evidencia de la lesin.

Definicin de accidente cerebrovascular isqumico debe limitarse a la isquemia focal y no incluir


Global isquemia
Hay varias razones para limitar la definicin de accidente cerebrovascular isqumico a la isquemia focal solo.
En primer lugar, existen diferencias significativas en la patologa y los mecanismos de isquemia entre la
isquemia focal y global. Isquemia focal se produce en el territorio de la perfusin de una arteria que est
estenosada u ocluida, y la muerte celular se localiza en esta regin. En la isquemia cerebral focal, la muerte
celular es mxima en el foco isqumico y puede extenderse a la penumbra, con todos los elementos celulares,
incluyendo neuronas y clulas de apoyo afectadas. Por el contrario, los resultados de isquemia global de
disminucin de la perfusin cerebral como resultado de la disminucin de la presin arterial (por ejemplo, en
estado de shock o paro cardaco) o grave aumento de la presin intracraneal (por ejemplo, traumatismo
craneal grave). En la isquemia global, la prdida neuronal selectiva parece ocurrir en las zonas vulnerables del
hipocampo, la neocorteza cerebral, el tlamo, el cerebelo y ganglios de la base y no se limita a determinadas
distribuciones vasculares. Por otra parte, la aplicacin de la definicin de la muerte celular prolongado
atribuible a isquemia global en el SNC incluira fuentes de lesiones tales como anoxia causada por
enfermedades de las vas respiratorias o pulmonares y algunas lesiones metablicas, que son bastante
claramente no vascular en origen. Adems, los sobrevivientes de la isquemia global (por ejemplo, los
pacientes resucitados de una parada cardaca) siempre tendr la reperfusin del tejido cerebral isqumico.
Esto da lugar a un papel ms importante por lesiones a causa de los efectos patolgicos de la reperfusin en
la isquemia global que en la isquemia focal.

Adems de las diferencias fisiopatolgicas, el tratamiento de la isquemia global difiere significativamente del
tratamiento de la isquemia focal, y debido a estas diferencias de tratamiento, isquemia global no debe ser
incluida con la isquemia focal en la definicin de accidente cerebrovascular isqumico. Aunque la duracin de
la isquemia es importante en tanto la isquemia focal y global, la isquemia focal es tratado de forma aguda con
estrategias de reperfusin para mejorar el flujo en una arteria. En claro contraste, isquemia global es tratada
de forma aguda mediante la correccin del trastorno sistmico que es la causa subyacente de la
hipoperfusin. La evaluacin de los pacientes con isquemia focal y global tambin difiere. Isquemia focal
normalmente requiere la evaluacin de las arterias cervicales y cerebrales, la investigacin de una posible
fuente de embolia cardiaca, y la evaluacin de los factores de riesgo para la aterosclerosis, mientras que la
evaluacin de la isquemia global se centra en identificar la causa subyacente de la hipoperfusin.
Isquemia global tambin difiere normalmente de la isquemia focal con respecto a la presentacin clnica inicial
y el pronstico, proporcionando razn adicional para la exclusin de isquemia global de la definicin de
accidente cerebrovascular. Los pacientes con isquemia focal presente con dficits neurolgicos que son
localizables a una distribucin vascular particular y rara vez tienen una disminucin del nivel de conciencia.
Sin embargo, los pacientes con isquemia global con mayor frecuencia se presentan con sntomas
neurolgicos no focal difusas, conciencia particularmente disminuido. El pronstico tambin difiere entre la
isquemia focal y global, ya que la mortalidad por isquemia focal es 12%, mientras que para el global
isquemia> 80% de los pacientes no sobreviven hospitalizacin, con dos tercios de las muertes atribuibles a la
lesin neurolgica. Finalmente, las definiciones ampliamente aceptados de infarto en otros rganos, como el
hgado y los pulmones, se limitan a focal en lugar de la isquemia global.

El grupo de redaccin reconoce que la definicin universal de MI ms simple permite la necrosis miocrdica
sin especificar explcitamente focal frente a isquemia global. Sin embargo, en el contexto de la isquemia global
como puede ocurrir con un paro cardaco, la definicin universal de MI incluye "sntomas sugestivos de
isquemia miocrdica, y acompaados por la nueva elevacin del segmento ST o nuevo bloque de rama
izquierda, y / o evidencia de trombo reciente por angiografa coronaria y / o en la autopsia ", todo lo cual
implicara una oclusin arterial focal. Nuestra definicin revisada de accidente cerebrovascular es consistente
con este enfoque y requiere sntomas o signos de disfuncin cerebral focal y / o de neuroimagen o evidencia
patolgica de inafarto agudo. Si se lleva a cabo de imagen cerebral aguda o examen patolgico que
demuestra infarto focal (o multifocal) en un arterial o territorio de las cuencas hidrogrficas, a continuacin,
esta lesin focal cumplira con la definicin revisada de infarto del SNC y, si se acompaa de sntomas
clnicos, el accidente cerebrovascular isqumico.
Existen marcadas diferencias entre isquemia focal y global con respecto a la presentacin clnica, el
tratamiento, la fisiopatologa y el pronstico. Estas diferencias son suficientes para limitar la definicin de
accidente cerebrovascular a la isquemia focal.
Definicin de CNS Infarto debe limitarse a tejido del SNC incluyendo el cerebro, la mdula espinal, y la
retina
El cerebro, la mdula espinal, y la retina se derivan de tejido del tubo neural y por lo tanto constituyen el
sistema nervioso central, mientras que los nervios craneales y perifricos derivan de tejido de la cresta neural.
Existen diferencias en los mecanismos de isquemia, tratamiento y recuperacin entre SNC y sistema nervioso
perifrico (PNS) isquemia que justifican la limitacin de la definicin de infarto al SNC. Isquemia del SNC,
como se describi anteriormente, resulta de estenosis u oclusin de ambos grandes vasos y pequeos vasos
atribuibles a trombosis local o embolizacin de otras regiones vasculares o de hipoperfusin crtico en las
regiones fronterizas de la zona. PNS isquemia tpicamente resulta de la oclusin de pequeos vasos de la
nervorum presentacin vasa como mononeuropatas, ms comnmente relacionados con la vasculitis o

diabetes mellitus. Neuropatas craneales aislados previamente se han atribuido a un mecanismo similar al
PNS isquemia pero ahora se cree que resulta ms comnmente de microinfartos definidos MRI en el tronco
cerebral y por tanto son ms similares a los infartos de vasos pequeos. Como resultado de las diferencias
en la patognesis de la isquemia entre SNC y SNP isquemia, los tratamientos para la isquemia del SNP y
SNC difieren. Para isquemia del SNC, el tratamiento se centra en el establecimiento de reperfusin en la fase
aguda y la prevencin secundaria despus de la isquemia. Para PNS isquemia, los tratamientos se centran en
la condicin subyacente (es decir, los esteroides para vasculitis o control de la glucosa para la diabetes
mellitus), y los tratamientos de reperfusin aguda no estn disponibles. El CNS y PNS tambin difieren con
respecto a potencial de recuperacin despus de la lesin isqumica. El PNS tiene una mayor capacidad de
regeneracin que el CNS debido a las diferencias innatas entre las neuronas y las clulas de apoyo en estas
ubicaciones, permitiendo PNS la regeneracin axonal despus de la lesin.
Debido a las diferencias en los mecanismos de isquemia, tratamiento y recuperacin entre SNC y SNP
isquemia, as como las diferencias estructurales y embriolgicas, la definicin de infarto CNS debe limitarse al
cerebro, la mdula espinal, y la retina y deben incluir aislado craneal sndromes nerviosos slo cuando otra
evidencia confirmatoria de la isquemia del tronco cerebral est presente.
Definicin de CNS Infarto debera incluir Condiciones neurolgicas resultantes de isquemia Focal al
SNC que puede ser atpica en presentacin
La isquemia del SNC no siempre se puede manifestar como la aparicin sbita de sntomas neurolgicos
focales. Sntomas atpicos o "somticas" (por ejemplo, dolor de cabeza, fatiga, malestar general) se han
reportado en el 73% de las mujeres y el 65% de los hombres que se presentan con sntomas de accidente
cerebrovascular agudo, lo que sugiere que los sntomas neurolgicos focales pueden no ser la nica
manifestacin de infarto del SNC en muchos casos. En algunas condiciones raras, pequeas reas de
isquemia son inicialmente asintomticos, pero ms tarde se convertira sintomtica como mltiples lesiones
isqumicas se acumulan. Por ejemplo, en vasculitis del SNC o arteriopata cerebral autosmica dominante
con infartos subcorticales y leucoencefalopata (CADASIL), sntomas atpicos como la disminucin del nivel de
conciencia, convulsiones, dolor de cabeza, o la demencia pueden ser la presentacin inicial de la isquemia
cerebral. Por el contrario, algunas condiciones pueden presentar episodios de tipo ictus y sntomas
neurolgicos que imitan CNS infarto (por ejemplo, encefalopata mitocondrial, acidosis lctica y accidentes
cerebrovasculares [] MELAS, el sndrome de encefalopata posterior reversible, y la amnesia global
transitoria). Sin embargo, a

unque estas condiciones pueden tener un componente de la isquemia, en este momento, que se cree que
tienen otros mecanismos primarios de dao cerebral y puede ser reversible sin accidente cerebrovascular
agudo terapias estndar. La definicin de infarto CNS puede incluir sntomas neurolgicos atpicos cuando los
sntomas se atribuyen principalmente a la isquemia focal (o multifocal) de la CNS.
Definicin de infarto del SNC: infarto del SNC es el cerebro, la mdula espinal, o muerte celular de la
retina atribuible a la isquemia, basado en
1. patolgica, imgenes, u otra evidencia objetiva de cerebral, la mdula espinal o lesin isqumica focal de la
retina en una distribucin vascular definida; o
2. evidencia clnica de cerebral, la mdula espinal o lesin isqumica focal de la retina en base a sntomas
persistentes 24 horas o hasta la muerte, y otras etiologas excluidos.

(Nota: el infarto del SNC incluye infartos hemorrgicos, tipos I y II; ver "Infarto hemorrgico.")

Accidente cerebrovascular isqumico: Una definicin amplia de accidente cerebrovascular isqumico


requiere sntomas clnicos y la evidencia de un infarto a proporcionar una descripcin exacta del proceso de
isquemia se produce en un paciente dado (Figura 2). Por el contrario, la isquemia arterial focal con sntomas
transitorios (duracin <24 horas) y sin evidencia de un infarto por patologa o imagen debe ser considerado
como un TIA.
Definicin de ictus isqumico: Un episodio de disfuncin neurolgica causada por infarto cerebral
focal, espinal, o infarto de retina. (Nota: Evidencia de infarto CNS es como se define anteriormente).
Infarto Silencio, subclnica o previo CNS
El cambio a una estructural, ms que puramente clnico, el diagnstico de stroke requiere una reevaluacin
crtica de los trminos de uso frecuente "stroke silencioso" y "infarto silencioso." (Silent hemorragias y
sangrados microscpicos se tratan en una seccin posterior de este documento.) el desarrollo del concepto de
infarto cerebral en silencio refleja el reconocimiento de que las anormalidades en el cerebro, en consonancia
con la lesin isqumica, se pueden identificar patolgicamente o en neuroimagen en pacientes sin
antecedentes de ictus o AIT.
Fisher, por ejemplo, inform en 1965 de que los pequeos infartos ocurrieron en las estructuras profundas del
cerebro de los pacientes sin sntomas conocidos. Lesiones corticales superficiales silenciosos, ms a menudo
en el hemisferio cerebral derecho, se observaron entre los pacientes que se presentan con un accidente
cerebrovascular en el Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Comunicativos y Accidentes
Cerebrovasculares (NINCDS) Stroke Data Bank. Estas lesiones son comnmente considerados en silencio
porque no estn acompaados por sndromes de accidente cerebrovascular clsicamente definidos. Sin
embargo, pueden no ser totalmente asintomtica, ya que los pacientes con estas lesiones pueden todava
tener pruebas de habilidades cognitivas, la marcha, u otro deterioro funcional, como se explica ms adelante
en este documento. Estos pacientes podran considerar que tienen subagudos o crnicos los sntomas y / o
signos de stroke cerebral en ausencia de un sndrome de stroke cerebral en rpido desarrollo inicial.

Definicin
No existe una definicin estndar o comnmente aceptada para el infarto silencioso, en parte debido a la falta
de un consenso claro sobre qu se entiende por "silencio". "El silencio" depende de la propia posicin
ventajosa y puede diferir entre el paciente y el mdico. Los pacientes pueden no ser conscientes de que
algunos de los sntomas antes constelacin estaba relacionada con una anormalidad de captacin de imagen,
o puede que no han sido evaluadas por ella en el momento as que un diagnstico de accidente
cerebrovascular nunca se hizo. Por lo tanto, un infarto silencioso podra ser un infarto cerebral que no se
detecten, se pasa por alto o ignorado. El mdico, sin embargo, puede apreciar la relacin entre un episodio a
distancia de, por ejemplo, vrtigo y diplopa, atribuido previamente a alguna otra causa, y una nueva imagen
anormalidad coherente con infarto. Incluso desde la perspectiva del mdico, la interpretacin del silencio
puede ser diferente para reflejar los intereses de los que el clnico o investigador. Los pacientes asintomticos
con hallazgos incidentales pueden tener los hallazgos del examen sutiles como leve paresia facial, la deriva
pronador, anormalidad reflejo, dficit en el campo visual, u otras anomalas. una vez la anormalidad clnica se
detecta por un mdico, puede ser inapropiado para continuar para referirse a la lesin como verdaderamente

silenciosa. Dado un paso ms, no est claro cmo clasificar los infartos no asociados con sntomas o signos
en la exploracin neurolgica en pacientes con dficits cognitivos ms sutiles detectables en las pruebas
neuropsicolgicas detallada. Debido a que la deteccin de estos infartos depende de la sensibilidad del
observador, algunos han sugerido el uso de la palabra "covert", "subclnica," o simplemente " priori" de infarto
en lugar de "antes silenciosa" para representar el hecho de que de hecho tienen clnica consecuencias.
La definicin de infarto silencioso depende de la deteccin de daos en el tejido estructural. La probabilidad
de encontrar estos infartos ser, por necesidad, depender de la formacin de imgenes u otra modalidad
utilizada. Incluso RM de alta resolucin no puede detectar "microinfartos" visibles en el examen post mortem y
que puede ser clnicamente significativa en gran nmero. Por lo tanto, la autopsia ser ms sensible para la
deteccin de infartos silentes que la RM, que a su vez ser ms sensible que la TC. Algunos estudios
pequeos incluso proporcionan evidencia de que pueden ocurrir anomalas funcionales medibles en respuesta
a maniobras de provocacin en los cerebros de pacientes con isquemia transitoria pero no hay evidencia de
formacin de imgenes del dao estructural. Una revisin de los criterios diagnsticos de resonancia
magntica para infartos cerebrales silentes encontr variabilidad sustancial entre los 45 estudios de este
tema, pero encontr que la mayora utiliza un tamao umbral de 3 mm con una excelente fiabilidad.
La presencia de un infarto en silencio, por lo tanto depende de ambos lo difcil de evlauar las secuelas del
evento, as como evidencia de lesin cerebral causado por la isquemia. Es la ausencia de un diagnstico
mdico del stroke adecuada? La ausencia de sntomas? Es un examen de cabecera adecuada? O se
requiere una prueba neuropsicolgica normal? Si se requieren las tc o resonancia magntica? Si la RM, que
secuencias son obligatorios, como los avances tcnicos permiten la deteccin de anomalas siempre ms
sutiles?
La definicin de infarto silencioso es complicado, adems, por el reconocimiento de que muchos pacientes y
participantes en estudios de observacin pueden tener reas confluentes de enfermedad de la materia blanca
en el cerebro, conocido como "hyperintensities materia blanca" o "leucoaraiosis." Estas reas son fcilmente
identificada en la TC y la RM y, a menudo se considera que son secundarias a la isquemia. Tambin se
asocian con factores de riesgo vascular, en particular la edad y la hipertensin, y parecen estar asociados con
el riesgo de accidente cerebrovascular. Sin embargo, tambin pueden reflejar patologas isqumicas,
incluyendo edema, inflamacin, desmielinizacin y gliosis, y por lo tanto no se considera an ms aqu,
aunque nuevas investigaciones sobre su relacin con la enfermedad cerebrovascular se justifica.
Un enfoque razonable "infarto silencioso" sera proporcionar informacin especfica sobre la naturaleza de los
sntomas y los hallazgos en cualquier paciente con evidencia de un infarto, como veremos a continuacin.
Ubicacin
Estructuralmente infartos cerebrales identificadas pueden tomar tantas formas como accidentes
cerebrovasculares clnicos, entre ellos (es decir, lacunar) infartos pequeos y profundos, lesiones cortical
localizadas superficiales o microinfartos. Las lesiones superficiales sin sntomas tienden a ser ms pequeas
que las lesiones clnicamente identificados, porque la mayora de los movimientos grandes corticales
producirn algunos sntomas o signos clnicos. Para aquellos en los que se produjeron accidentes
cerebrovasculares silenciosos a temprana edad (por ejemplo, antes de los 6 aos de edad), la plasticidad
cerebral temprano puede dejar poca o ninguna secuela clnica de incluso un gran infarto. Infartos silentes
pueden estar situados en todo el SNC, incluyendo el tallo cerebral, el cerebelo y la mdula espinal. Los
infartos que son silenciosos son ms propensos a estar ubicado en el hemisferio cerebral derecho, porque los
sntomas atribuibles a la lesin del hemisferio derecho no puede ser tan fcilmente detectados por el paciente
o el mdico.
Prevalencia

Un estudio de autopsias en Japn encontr que 18% de los que no tienen un historial clnico de accidente
cerebrovascular (edad, 69 aos promedio) tena evidencia de un infarto silencioso. El uso de tcnicas de
imagen cerebral modernas, incluyendo CT pero particularmente MRI, ha permitido la identificacin rutinaria de
infartos silentes en poblaciones de pacientes vivos, y estos estudios han permitido estimar la prevalencia y la
incidencia de infarto silencioso en una poblacin ms representativa de los pacientes (Tabla 2). Estas lesiones
son bastante comunes, lo que exige una seria consideracin de su lugar en la nosologa cerebrovascular.
Estudios de TC entre los pacientes ingresados por ictus agudo pero sin antecedentes de ictus previo, por
ejemplo, han demostrado que el 10% al 38% de estos pacientes tienen evidencia de un infarto previo. En 1
estudio, infartos silentes en la TC se observaron entre el 15% de los pacientes con estenosis carotdea
asintomtica.
Vermeer et al revis la literatura sobre infartos silentes detectados por RM (n = 105 trabajos originales) en
2007. La mayora de los estudios infartos definidas como lesiones hipointensas en T1 de 3 mm de tamao;
algunos excluidos infartos corticales ms grandes, lo que limita la comparabilidad de los estudios.
Las lesiones que representan pequeos infartos fueron generalmente distinguidos de la dilatada VirchowRobin, o espacios perivasculares, que tienden a ser <3 mm de tamao, teniendo una redondo o aspecto
lineal, y se encuentra en los ganglios basales inferior. Las estimaciones de prevalencia de infartos cerebrales
silentes a travs de los estudios que utilizan la gama de resonancia magntica del 8% al 28%. Estas
diferencias se explican en gran parte por la edad. En una cohorte japonesa de una edad media de 59 aos, la
prevalencia fue del 10%, mientras que en el Estudio de Salud Cardiovascular (edad media 75 aos,
sobremuestreadas para los negros), la prevalencia fue del 28%.
La prevalencia de infartos silentes proporciona una medida de su importancia. De hecho, la RM definido
infartos silentes son hasta 5 veces tan frecuente como strokes clnicamente aparentes, que se encuentran en
3% del population. Una redefinicin mayor de accidente cerebrovascular que incluye estas lesiones, por lo
tanto, se aumentan inmediatamente las filas de aquellos con ictus a 15% al 20% de la poblacin, lo que
sugiere que la carga de la enfermedad cerebrovascular es enorme y requiere una mayor atencin.
Infartos silentes son un 30% a un 40% ms frecuente en mujeres que en hombres. Esto podra representar un
aumento en el riesgo de estos infartos ms pequeos a menudo en las mujeres, una mayor supervivencia
entre las mujeres con infartos silentes, o una diferencia en el enfoque diagnstico y el tratamiento de los
sntomas neurolgicos en las mujeres en comparacin con los hombres. Infartos silentes, como accidentes
cerebrovasculares clnicos, tambin son ms comunes entre los negros no hispanos que entre los blancos y
los hispanos, aunque los datos son limitados. Infartos silentes tambin pueden ocurrir a edades ms
tempranas entre los negros. Estas diferencias demogrficas sugieren que una redefinicin de accidente
cerebrovascular para incluir todos los infartos silentes podra tener un efecto diferencial en las estimaciones
de la carga total de enfermedad entre las mujeres en comparacin con los hombres y entre los grupos de raza
tnica.
Incidencia
Incidencia proporciona otra medida de la importancia de estas lesiones. En los estudios que utilizaron
imgenes por resonancia magntica de serie, la incidencia de infartos silentes era 3% anual entre los
participantes de edad avanzada en 2 cohortes observacionales. La incidencia fue menor en un tercio,
Incidencia cohort.106 ms pequeo, a diferencia de prevalencia, fue similar para hombres y mujeres,
proporcionando evidencia para apoyar la hiptesis de que las mujeres con infartos silentes sobreviven ms
tiempo que los hombres. La incidencia tambin aumenta con la edad, el infarto cerebral previo, y la
hipertensin. Incidencia, prevalencia como, tambin en inferioridad numrica ictus clnico de un factor de 5.
Pronstico

Infartos silentes son bien reconocidos que se asocia con diversas consecuencias neurolgicas y cognitivas
adversos, aunque stos son difciles de detectar en circunstancias de rutina. Estas consecuencias incluyen
personas con movilidad reducida, la decadencia fsica, depresin, disfuncin cognitiva, demencia e ictus
clnico. Infartos cerebrales silentes aumentan el riesgo de infarto clnico de 2 a 4 veces en los estudios
basados en la poblacin. Este aumento del riesgo parece ser independiente de otros factores de riesgo
vascular y derrame cerebral, proporcionando una prueba ms de que los infartos silenciosos pueden servir
como un marcador de la propensin de accidente cerebrovascular que no es capturado por las medidas
existentes.
Infartos cerebrales silentes aumentan el riesgo de deterioro cognitivo leve, y tambin pueden duplicar el riesgo
de demencia franca. Los estudios observacionales han encontrado niveles ms bajos de la cognicin entre los
participantes con pruebas de infarto cerebral silente, y parecen estar asociados con el deterioro cognitivo. De
nota, infartos silentes estn asociados con el riesgo de la enfermedad de Alzheimer, as como de la demencia
vascular. Angiopata amiloide cerebral, una microvasculopata se encuentran comnmente en los cerebros de
las personas con enfermedad de Alzheimer, est cada vez ms reconocido como una causa probable
contribuir a microinfartos cerebrales y microhemorragias. Aunque microhemorragias pueden ser detectados
por secuencias de RM especiales, su tamao puede ser sobreestimado; Sin embargo, no hay manera
confiable de identificar microinfartos en neuroimagen. Microinfartos pueden ser detectados en muestras de
autopsia del cerebro, especialmente con el uso de los mtodos inmunohistoqumicos especiales para detectar
colecciones de microgla / macrfagos o astrocitos, una "huella" bastante fiable de microfocos del cambio
isqumico. Este hallazgo apoya los conceptos que los factores de riesgo vascular y la lesin isqumica
contribuyen a la patologa de la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Alzheimer que se desarrolla
antes en los que ya han experimentado lesin vascular en el cerebro, y que microinfartos en el envejecimiento
del cerebro puede resultar de una enfermedad Alzheimer microvasculopata -relacionados, angiopata
amiloide cerebral. Tambin hay evidencia de que los infartos silenciosos estn asociados con la prevalencia y
la gravedad de parkinsonismo. Por todas estas razones, es razonable concluir que muchos "infartos
silenciosos" no son verdaderamente silenciosa, a pesar de que los hallazgos asociados pueden ser tan sutiles
como para eludir la evaluacin neurolgica de rutina.

Figura 2. Diagrama de flujo que representa un rbol de decisiones propuesto para la determinacin de
una definicin de evento cerebrovascular. Eventos cerebrovasculares se representan en cajas
sombreadas y se definen por el compuesto de ambas caractersticas de los sntomas en la evidencia /
formacin de imgenes izquierda y patolgica de miocardio a la derecha. Por ejemplo, el evento
cerebrovascular definido como "silenciosa de miocardio CNS" requiere isquemia focal arterial, no hay
sntomas, y la evidencia patolgica o de formacin de imgenes de infarto. SNC indica que el sistema
nervioso central; y TIA, ataque isqumico transitorio.
Son silenciosos infartos cerebrales?
Hay varios argumentos a favor de la inclusin de infartos silentes dentro de la definicin ms amplia de
accidente cerebrovascular.
En primer lugar, los infartos silenciosos son de hecho los infartos, patolgicamente definidos, parece ser
contrario a la intuicin y no incluirlos dentro de la rbrica de infarto del SNC. El mismo razonamiento se utiliza
para definir "MI" en la "Definicin del Tercer Universal de infarto de miocardio", que representa los esfuerzos
combinados de varias organizaciones profesionales relacionadas con la cardiologa, que indicara que una
lesin es un infarto si puede ser patolgicamente definida como tal, independiente de la presencia o ausencia
de sntomas, signos o hallazgos neuropsicolgicos. El documento de consenso de expertos utiliza el trmino
"infarto de miocardio previo" en lugar de "infarto de miocardio en silencio", evitando cualquier cuestin de la
significacin clnica de los hallazgos. As, segn dicho documento de consenso de expertos, la definicin de
un "infarto de miocardio previo" incluye "pruebas de imagen de una prdida de miocardio viable que se
adelgaza y no se contrae, en ausencia de una causa no isqumica." Usando el mismo lgica ", infartos
cerebrales anteriores" pueden definirse como "pruebas de imagen de infarto cerebral en ausencia de una

causa no isqumica." infartos cerebrales anteriores estara presente cuando la imagen es consistente con un
infarto cerebral, independiente de los signos o sntomas. El uso del trmino "antes" en este contexto debe
entenderse que se refiere a un evento remoto o incidentalmente descubierto. Sin embargo, "infarto silencioso"
se ha vuelto ms ampliamente utilizado en el lxico accidente cerebrovascular.
En segundo lugar, la inclusin de los infartos anteriores dentro de las estimaciones de la carga de enfermedad
cerebrovascular estara en consonancia con el creciente reconocimiento de su impacto clnico. El hecho de
que estas lesiones se asocian con un pronstico adverso para el deterioro cognitivo y funcional proporciona la
justificacin de su inclusin con el accidente cerebrovascular sintomtica franca como una medida importante
de la salud de las poblaciones. Descenso de los accidentes cerebrovasculares silenciosos de una categora
de segundo nivel, como si se tratara simplemente de importancia incidental o acadmico, o simplemente
marcadores de susceptibilidad a un accidente cerebrovascular, ya no parece apropiado. Por otra parte, esta
consideracin la ganancia es significante en la poblacin de edad y ms personas llegan a la edad en que
los stroke tienden a ocurrir.
En tercer lugar, la inclusin de los infartos anteriores como stroke hara hincapi en la importancia de la
evaluacin y el tratamiento de estos individuos para la prevencin secundaria tan agresivamente como los
pacientes con infartos claramente sintomticos. Como se mencion anteriormente, el reconocimiento del
aumento del riesgo de accidente cerebrovascular y otros resultados en esta poblacin representa una
oportunidad para intervenir y prevenir futuros accidentes cerebrovasculares sintomticos y asintomticos. Se
necesitan ensayos futuros, sin embargo, para demostrar que el tratamiento de los pacientes con accidentes
cerebrovasculares silenciosos reducir la ocurrencia de stroke cerebrales sintomticas u otros resultados
adversos. Por ejemplo, las directrices actuales para la prevencin primaria del ictus en pacientes con
fibrilacin auricular recomiendan la consideracin de si el individuo ha experimentado un stroke en la decisin
sobre el tratamiento ptimo. El CHADS (insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin, edad 75, diabetes y
accidente cerebrovascular TIA) sistema de puntuacin da 2 puntos a los pacientes con ictus o AIT (utilizando
definiciones ms antiguas), y por lo general se recomienda que los pacientes con una puntuacin de 2 recibir
tratamiento con anticoagulantes en lugar de aspirina. Sin embargo, no est claro si un infarto silencioso de
imgenes definidas por el debera considerarse como una indicacin para la anticoagulacin. Del mismo
modo, uno puede preguntarse si los pacientes con estenosis carotdea y los infartos silenciosos deben
considera que tiene mayor beneficio absoluto de la anticoagulacin de los pacientes asintomticos sin
evidencia de formacin de imgenes de infarto. Los estudios futuros pueden abordar estas cuestiones.
Tambin hay argumentos razonables contra incluir los infartos silenciosos dentro de la actual definicin de
accidente cerebrovascular. El uso de imgenes para determinar la presencia o ausencia de infarto, se puede
argumentar, necesariamente se basa en una tecnologa que ha limitado y siempre cambiantes caractersticas
de medicin (por ejemplo, la sensibilidad, especificidad). Tcnicas de RM ms sensibles pueden encontrar
infartos cada vez ms pequeos, lo que lleva a un incremento continuo de la carga de la enfermedad. Tales
argumentos reflejan la evolucin de la medicina y el conocimiento en general, y que no supongan un perjuicio
el principio de que un infarto se define de acuerdo con alguna medida objetiva independiente de los signos o
sntomas clnicos. El error de medicin, o el desarrollo de tecnologas ms sensibles, deben ser consideradas
como algo distinto de preguntas acerca de la existencia real de las lesiones. Recomendaciones de consenso
especficos para las tcnicas de imagen para determinar la presencia de infartos previos o silenciosas se
encuentran fuera del alcance de esta discusin, pero las directrices generales aparecen al principio de este
documento.
La inclusin de lesiones clnicamente silentes dentro de la rbrica de accidente cerebrovascular puede llegar a
ser problemtica en la evaluacin de terapias invasivas que dejan seales de imagen de la lesin sin secuelas
clnicas. Estudios entre los pacientes sometidos a endarterectoma carotdea o colocacin de stent, por
ejemplo, han identificado-MR detectable pero de infarto clnicamente silente en 25% de los pacientes, con un
rango de 0 a 50%. Incluyendo estos eventos de imgenes como los accidentes cerebrovasculares pueden

inflar innecesariamente la evaluacin del riesgo de estos procedimientos sin una ventaja clnica mensurable a
hacerlo. Una manera de abordar este problema es definir categoras de accidente cerebrovascular que
representa los grados de actividad clnica, tales como sntomas obvios y signos, signos sutiles, y as
sucesivamente. Los resultados secundarios podran incluir hallazgos neuropsicolgicos sutiles en asociacin
con evidencia de isquemia o imagen de infarto sin secuelas clnicas ms abierta. Se necesitan
investigaciones adicionales para determinar si los pequeos infartos relacionados con el procedimiento
conducen al deterioro cognitivo a largo plazo o el rendimiento funcional.
En resumen, los infartos del SNC ocurren a lo largo de un eje silente o de actividad clnica, y estos a su vez
dependen del mtodo de observacin. Nuestros definiciones, por lo tanto, deben equilibrar el reconocimiento
del espectro de la actividad clnica que se produce con infarto cerebral con la conciencia de que no puede dar
cuenta de la terminologa de cada posibilidad individual.

Definicin de infarto silente del SNC: Imaging o evidencia neuropatolgico de infarto del SNC, sin
antecedentes de disfuncin neurolgica aguda atribuible a la lesin.
Esta definicin tiene la intencin de capturar los infartos descubiertos por cierto, cuando se realiza un estudio
de autopsias o formacin de imgenes fuera de un entorno compatible con la isquemia cerebral (Tabla 3). Por
ejemplo, infarto cerebral silencioso se puede diagnosticar en un paciente que se somete a una exploracin de
MRI para la evaluacin de dolor de cabeza o trauma y se descubri que tena la formacin de imgenes
evidencia de necrosis.

Hemorragia Cerebral
Subtipos de ictus hemorrgicos, aunque menos frecuente que el ictus isqumico y TIA, todava tienen un
impacto significativo para la salud pblica debido a la mayor mortalidad y morbilidad asociada. Solo ICH tiene
una tasa de letalidad de casi 40% a los 30 das. Aunque parezca sencillo definir los subtipos de ictus
hemorrgicos, una serie de cuestiones se debe considerar, incluyendo lesin traumtica o causas secundarias
de sangrado, y el impacto de las nuevas tecnologas en el diagnstico de hemorragia. Las hemorragias en el
SNC deben clasificarse como stroke si son no traumtico, causado por un evento vascular, y dan lugar a
lesiones en el SNC. En contraste, las hemorragias traumticas no deben caracterizarse como un stroke. Los
diagnsticos incluidos en esta seccin son ICH, SAH (tanto por aneurisma y no aneurismtica) y hemorragia
intraventricular.
Hemorragia intracerebral
ICH no traumtica se asocia con morbilidad y mortalidad significativas. Los sntomas ICH, sin embargo, no
siempre se focales en la naturaleza y pueden ser algo difuso e inespecfico. Aislado dolor de cabeza es el
sntoma de presentacin en casi el 30% de los pacientes con HIC. Aunque ICH tiene una tasa de letalidad
significativamente mayor que otros subtipos de ictus, todava probablemente representa 5% de los casos de
ictus leves en la presentacin. Por lo tanto, la definicin de ICH debe basarse en gran medida en las
imgenes cerebrales, y el diagnstico no puede establecerse slo por motivos clnicos. En la fase aguda, la
TC y la RM tienen muy alta sensibilidad y especificidad y se ha demostrado 96% concordantes entre s.
Algunos han defendido que aunque la deteccin de sangre en la RM y la TC es similar, MRI temprana puede

ayudar a diagnosticar la patognesis subyacente de la hemorragia ligeramente mejor que CT. La angiografa
por catter tambin puede ser til sobre todo para el diagnstico de la patogenia especfico de hemorragia en
lugar de la deteccin inicial.
Espontnea ICH tiene un mecanismo completamente diferente de la lesin, la poblacin demogrfica
afectados, y los resultados en comparacin con ICH traumtico. Por lo tanto, se hace un intento para
diferenciar ICH traumtico al definir ICH. Esto no siempre es una distincin fcil. Por ejemplo, si un paciente
cae y golpea su cabeza, es posible que el paciente cay a causa de una ICH antes de la cada o,
alternativamente, la cada precipit una hemorragia traumtica. En general, hemorragias traumticas tienden a
estar asociados con otros tipos de hemorragia intracraneal, tales como hematomas subdurales o epidurales.
Adems, a menudo hay un patrn de golpe-contragolpe de la lesin con ICH traumtico, signos externos de
trauma, o mltiples sitios de hemorragia simultneas.
El sangrado causado por la ruptura de una malformacin vascular sera considerado un ICH, y el diagnstico
de una lesin vascular subyacente es importante para las decisiones de tratamiento, as como la eventual
resultado. El pronstico de una HIC relacionada con una malformacin vascular subyacente es mejor que un
ICH espontnea sin una lesin subyacente. Sin embargo, esta observacin debe ser interpretado con cautela,
ya que los pacientes con malformacin arteriovenosa ICH asociadas son, en promedio, ms jvenes que los
pacientes con HIC sin malformacin arteriovenosa.
Los hematomas subdurales y epidurales no estn incluidos en la definicin de accidente cerebrovascular.
Aunque los hematomas subdurales pueden aparecer a ocurrir de manera espontnea y pueden causar la
compresin de las estructuras cerebrales si son lo suficientemente grandes, que son tpicamente asociados
con trauma agudo o subagudo y representan sangrado externo en el cerebro en el espacio subaracnoideo.
Dadas las diferencias en la patologa y causas ms probables, hematomas subdural y epidurales no se
consideran " stroke ".
La hemorragia intraventricular es considerada un subtipo de la ICH. Hemorragia intraventricular aislada es
comn entre los bebs prematuros y es poco frecuente en los adultos. Muchas veces, lo que puede ser una
hemorragia intraventricular aislado en realidad tiene una pequea ICH parnquima adyacente al ventrculo, a
menudo en la cabeza del ncleo caudado o el tlamo medial, con rotura intraventricular. Hemorragia
intraventricular pura ocurre y puede ser causada por la hipertensin, una malformacin vascular oculto, y, en
raras ocasiones, la enfermedad de moyamoya y fstulas arteriovenosas durales.
Definicin de la hemorragia intracerebral: Una coleccin focal de la sangre dentro del parnquima
cerebral o del sistema ventricular que no es causado por un trauma. (Nota: La hemorragia
intracerebral incluye hemorragias parenquimatosas despus del infarto del SNC, los tipos I y II-ver
"Infarto hemorrgico.")
Definicin de accidente cerebrovascular causado por una hemorragia intracerebral: el desarrollo rpido de
signos clnicos de disfuncin neurolgica atribuible a una coleccin focal de la sangre dentro del
parnquima cerebral o del sistema ventricular que no es causado por un trauma.
Hemorragia cerebral silente
Pequeas hemorragias parenquimatosas crnicas, o "microhemorragias," estn presentes en la poblacin
general de hasta el 6% de las personas sanas de edad avanzada y en las tasas sustancialmente ms altas
entre las personas con ictus previo. Estas regiones pequeas hipointensas, como se ve en las secuencias de
eco de gradiente en la RM, detectar productos de degradacin de la sangre y, probablemente, representan los
macrfagos que contienen hemosiderina junto a los vasos sanguneos pequeos intraparenquimatosas.
Microhemorragias parecen compartir la misma fisiopatologa subyacente como macrohemorrhages y ms
comnmente se observan en pacientes con angiopata amiloide cerebral y / o hipertensin crnica. Debido a

la hemorragia en el cerebro es siempre anormal, no existe un umbral de tamao para microhemorragias, a


diferencia de las pequeas lesiones como infarto. Estos microhemorragias normalmente no estn asociados
con un evento clnico y probablemente representan "la enfermedad subclnica." Hay sugerencias de que un
mayor volumen de microhemorragias estn asociados con el deterioro cognitivo, as como una mayor tasa de
ICH y accidente cerebrovascular isqumico. Al igual que con infartos cerebrales silenciosas, el impacto clnico
puede depender de la sensibilidad del observador, y la clasificacin de estas lesiones como silencio ICH sera
coherente y razonable (Tabla 3).
Definicin de hemorragia cerebral en silencio: Una coleccin focal de productos crnicas sanguneos
dentro del parnquima cerebral, el espacio subaracnoideo, o sistema ventricular en neuroimagen o
examen neuropatolgico que no es causada por un traumatismo y sin antecedentes de disfuncin
neurolgica aguda atribuible a la lesin.
Hemorragia subaracnoidea
La HSA espontnea se define como un derrame cerebral, ya que es una hemorragia del SNC con una causa
vascular que comnmente resulta en lesiones permanentes en el sistema nervioso central. HSA se asocia con
un 20% a un 45% de mortalidad y 10% de discapacidad severa, aunque las evaluaciones ms exhaustivas
demuestran tasas mucho ms altas de, y la discapacidad social de la salud cognitiva.
SAH no es un diagnstico basado en los sntomas, sino ms bien se define por la presencia de sangrado en el
espacio subaracnoideo, confirmado por formacin de imgenes o bien por muestreo de la CSF que ocupa y
circula dentro del espacio subaracnoideo. El diagnstico por imagen de la HSA es por cabeza sin contraste de
imagen computarizada o resonancia magntica del cerebro. Con equipos de imagen moderna y tcnicas, la
sensibilidad de TC de la cabeza en la deteccin de la HSA es> 95% en los primeros 5 das despus de la HSA
y el 99,7% del total. En 1 estudio con equipos de TC multidetector de quinta generacin, la sensibilidad de la
TC de la cabeza era segn se informa el 100% para la deteccin de la HSA, aunque escneres mayores
pueden ser menos sensibles. La RM es otra tcnica de imagen utiliza para diagnosticar la HSA, con algunos
indicios de que las secuencias FLAIR pueden ser ms sensibles que la TC . Hallazgos de artefactos pueden
ocurrir con FLAIR y pueden dar lugar a una interpretacin errnea de las condiciones normales como HSA u
otras condiciones patolgicas. Toma de muestras de CSF, por lo general mediante puncin lumbar, es otro
mtodo de deteccin de HSA para la situacin relativamente poco comn en la que neuroimagen es normal o
equvoca pero la sospecha clnica es alta. La inspeccin visual de LCR para xantocroma, coloracin
amarillenta que se produce con la HSA causado por la descomposicin del hemo de las clulas rojas de la
sangre en el LCR, se asoci con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo
negativo del 93%, 95%, 72 %, y 99%, respectivamente, para la deteccin de SAH en 1 estudio, mientras que
otro estudio encontr sensibilidad a ser slo 47,3%. En un estudio prospectivo de los pacientes que se
presentaron con dolor de cabeza agudo a 2 centros de atencin terciaria, la combinacin de TC negativa y la
puncin lumbar negativo fue suficiente para descartar hemorragia subaracnoidea con una sensibilidad del
100%.
Aunque la HSA puede ser causada por un traumatismo, la HSA no traumtica espontnea se considera dentro
de la definicin de accidente cerebrovascular. Las causas de la hemorragia subaracnoidea no traumtica son
la rotura de aneurisma cerebral, malformacin arteriovenosa, disecciones arteriales intracraneales,
aneurismas micticos, trastornos de la coagulacin, el abuso de sustancias, el sndrome de vasoconstriccin
cerebral reversible, vasculitis, moyamoya, y la angiopata amiloide cerebral. No traumtica SAH raramente
ocurre sin alguna de las causas mencionadas anteriormente. Perimesenceflico SAH es un tipo de HSA con
un patrn caracterstico de sangre recogida slo en las cisternas pretruncal, la ausencia de un aneurisma de
identificacin, y se asocia con un pronstico benigno y la historia natural. La patognesis de este tipo de SAH
sigue siendo incierta, aunque el desgarro de las estructuras venosas en el borde tentorial o de los vasa
vasorum ha sugerido.

Aproximadamente el 11% y el 60% de los pacientes con HSA reportar que tenan un dolor de cabeza intenso y
repentino en los das o semanas antes de la HSA, se refiere a menudo como dolor centinela de cabeza. Sin
embargo, la verdadera existencia de la cefalea centinela como una fuga de advertencia ha sido cuestionada y
desafiada por un estudio prospectivo, porque tales dolores de cabeza pueden ser en gran parte un fenmeno
de sesgo. Un dolor de cabeza sbito con imgenes y LCR estudios negativos para el sangrado en el espacio
subaracnoideo no es una HSA y por lo tanto no es un accidente cerebrovascular.
Definicin de hemorragia subaracnoidea: sangrado en el espacio subaracnoideo (el espacio entre la
aracnoides y la piamadre del cerebro o la mdula espinal).
Definicin de derrame cerebral causado por hemorragia subaracnoidea: Rpidamente desarrollo
signos de disfuncin y / o dolor de cabeza neurolgico debido a sangrado en el espacio
subaracnoideo (el espacio entre la aracnoides y la piamadre del cerebro o la mdula espinal), que no
est causada por un traumatismo.
Infarto hemorrgico.
El trmino "accidente cerebrovascular hemorrgico" es confuso, ya que podra significar la hemorragia
despus del infarto o ICH primaria o HSA. El uso de este trmino se debe interrumpir.
La hemorragia puede ocurrir despus de un infarto, ya sea de forma espontnea o causada por la terapia
antitrombtica o tromboltica. Aunque hay diferencias importantes entre los infartos primarios de SNC y
hemorragias con respecto al mecanismo de dao y la prevencin de eventos recurrentes, los rangos de
hemorragia despus de infarto es una gravedad de hemorragia petequial menor a la hemorragia que
causan efecto de masa y la lesin secundaria. Esto ha sido referido como "infarto hemorrgico",
"transformacin hemorrgica del infarto", "conversin hemorrgica del infarto" y "hemorragia intracerebral",
que lleva a la confusin entre los clnicos.
Un enfoque ms estandarizado se ha utilizado en los ensayos clnicos que se adapta bien a la prctica clnica,
as: infarto hemorrgico y hemorragia parenquimatosa. Infarto hemorrgico se caracteriza por su falta de
efecto de masa. En concreto, el tipo hemorrgico infarto I se define por petequias de sangre a lo largo de los
mrgenes del infarto , mientras que el tipo II tiene petequias confluentes en el infarto, pero sin un efecto
ocupante de espacio. Estos infartos suelen presentar manifestaciones clnicas similares a infartos
hemorrgicos y se tratan a menudo de acuerdo a las recomendaciones de ictus isqumicos tpicos y los
infartos cerebrales, por lo tanto se debe considerar hemorrgicas. En contraste, hemorragia del parnquima
se define por la presencia de efecto de masa, similar a la definicin de una coleccin ICH focal de la sangre.
Parnquima tipo de hemorragia I es una hemorragia confluente limitado a 30% del rea infartada con slo
leve efecto ocupante de espacio, y de tipo II es> 30% de la zona infartada y / o ejerce un efecto ocupante de
espacio significativo. Estas hemorragias parenquimatosas pueden presentar signos y sntomas de efecto de
masa y pueden requerir reversin de la terapia antitrombtica, el tratamiento antihipertensivo agresivo, y / o la
terapia anti-edema, todos los cuales son claramente atpico para infartos pero son recomendaciones comunes
para el tratamiento de la ICH. Por lo tanto, hemorragias parenquimatosas deben considerarse ICHs.
Trombosis venosa cerebral
La trombosis venosa cerebral (TVC) puede complicar los senos venosos intracraneales, el sistema venoso
profundo, y las venas corticales que desembocan en los grandes senos intracraneales. La oclusin de las
estructuras venosas puede conducir a varios mecanismos de lesin cerebral. Isquemia tisular y el infarto
pueden resultar de la estasis venosa. Petequial secundarias o hemorragia franca pueden ocurrir dentro del
parnquima cerebral (ICH) o en el espacio subaracnoideo, generalmente localizada en los surcos de la
convexidad cortical cerebral. Menores grados de congestin venosa causan edema focal, generalmente
vasognico, en el rea del cerebro drenado por la estructura venosa trombosada, sin infarto asociado. Por

ltimo, la trombosis de los senos venosos puede causar anormalidades cerebrales focales (infarto ,
hemorragia o edema), pero el drenaje venoso deterioro de las causas de la cavidad craneal aumento de la
presin intracraneal sin otras anomalas neurolgicas.
La presentacin clnica refleja estos distintos escenarios, aunque algunos sntomas como dolor de cabeza
ocurren con alta frecuencia (80%) en todo el espectro de presentaciones. Otros sntomas reflejan la
topografa y el curso de la oclusin venosa. Infarto venoso, hemorragia o edema en la proximidad de un seno
ocluida y / o resultados vena tributaria en una presentacin que incluye a menudo los ataques parciales y
dficits neurolgicos focales acompaados por dolor de cabeza, y potencialmente por una disminucin del
nivel de conciencia. En contraste, la trombosis de senos sin lesiones parenquimatosas (infarto, hemorragia o
edema) puede presentarse con un sndrome de "hipertensin intracraneal aislado", por lo general con un dolor
de cabeza subaguda difusa y edema de papila, aunque se puede producir la prdida permanente de la visin
si esto es tratado insuficientemente. Varias otras presentaciones pueden ocurrir con trombosis de senos
especficos, incluyendo proptosis, quemosis, y oftalmopleja en thrombosis seno cavernoso; afectacin del
nervio craneal 5 o 6 en la trombosis del seno lateral con extensin al seno petroso superior o inferior,
respectivamente; y el compromiso de los nervios craneales 9, 10 y 11 de la extensin de la trombosis del seno
lateral en el bulbo yugular.
Entre las muchas presentaciones clnicas de la CVT, hay algunos que claramente son clasificables como
formas de accidente cerebrovascular, porque presentan con dficits neurolgicos focales persistentes de
aparicin aguda que reflejan dao cerebral parenquimatosa con una causa vascular; estos son los casos en
los que los resultados de CVT en el infarto y / o hemorragia en un rea localizada del cerebro, generalmente
adyacente a un seno ocluido, con o sin el acompaamiento de afluente trombosis venosa cortical.
Otras presentaciones de CVT no se ajustan a la definicin de accidente cerebrovascular, ya que no reflejan
dao focal persistente al SNC. Estos incluyen (1) los casos de edema vasognico focal transitoria que,
aunque pueda suponer, con dficits neurolgicos focales y convulsiones, no estn asociados con lesiones
permanentes en forma de infarto cerebral o hemorragia, sino ms bien con edema vasognico reversible; (2)
el sndrome de "hipertensin intracraneal aislado" en el que aument la presin intracraneal sin dficits
neurolgicos focales o imgenes de evidencia de un infarto o hemorragia presenta con dolor de cabeza
subaguda y edema de papila, a veces con un asociado transitoria nervio craneal 6 parlisis como
consecuencia del aumento intracraneal presin; y (3) la oclusin asintomtica de senos venosos, en ausencia
de formacin de imgenes evidencia de infarto o hemorragia. Estas presentaciones de CVT suponen un
riesgo de lesin isqumica permanente y justifican una evaluacin exhaustiva para identificar posibles
mecanismos de la formacin profesional permanente para prevenir el empeoramiento / recurrencia y,
posiblemente, para guiar la terapia.
Definicin de accidente cerebrovascular causado por venosa cerebral trombosis: infarto o hemorragia
en el cerebro, la mdula espinal o de la retina debido a la trombosis de una estructura venosa cerebral.
Los sntomas o signos causados por el edema reversible sin infarto o hemorragia no califican como
un derrame cerebral.
Implicaciones de la actual Definicin
La definicin revisada de accidente cerebrovascular impactar la prctica clnica, la investigacin y la
evaluacin de la salud pblica. Esta nueva definicin tambin se basa en la nueva definicin de tejido de TIA
previamente propuesto por la AHA / ASA 1 y armoniza con la definicin actual de MI. Se necesitan
declaraciones adicionales de la AHA para mejorar la claridad y la coherencia de la clasificacin subtipo de
ictus y la medicin de gravedad del accidente cerebrovascular.
Implicaciones para mdicos clnicos

El enfoque actual de la evaluacin y manejo del ictus agudo, tanto isqumico y hemorrgico, subraya el valor
de un rpido diagnstico clnico y de imagen y el tratamiento oportuno. Una definicin basada en el tejido de
accidente cerebrovascular isqumico y TIA mejora criterios de diagnstico y se basa en la utilizacin de
diversas tcnicas de imagen en la fase aguda de la carrera. En este sentido, el accidente cerebrovascular se
ha acercado a un estado similar a la de la isquemia miocrdica aguda, en la que se utiliza el trmino
"sndrome coronario agudo" cuando los pacientes se presentan con sntomas de isquemia coronaria, pero
antes de que pueda determinarse si existe miocardio, segn la evaluacin de electrocardiografa o
biomarcadores. Sin embargo, estos pacientes reciben evaluaciones y tratamientos destinados a evitar o
minimizar el dao permanente del tejido miocrdico urgentes. El paralelo de este modo se puede establecer
con un accidente cerebrovascular, con "sndromes cerebrovasculares agudos" correspondientes a los posibles
diagnsticos de infarto cerebral, TIA, y hemorragia en pacientes que se presentan dentro de las primeras 24
horas desde el inicio y antes de la finalizacin de las pruebas de imagen. El concepto de sndromes
cerebrovasculares agudos sera anloga a la del sndrome coronario agudo en lo que ambos implican un
mecanismo comn de lesin vascular aguda. En ltima instancia, las tcnicas de diagnstico ayudarn a
definir una categora diagnstica, infarto o hemorragia especfico basado en imgenes positivas, o AIT en
ausencia de formacin de imgenes y la resolucin de los sntomas en 24 horas desde la aparicin positiva.
Este enfoque ha ido ganando favor en los ltimos 2 dcadas en los pases industrializados, donde la
disponibilidad de opciones tecnolgicas y de tratamiento de imgenes hace que el diagnstico rpido
alcanzable y tratamientos disponibles. Incluso en las zonas que estn alejadas de los principales centros
acadmicos con experiencia derrame cerebral, existe la opcin de la telemedicina, lo que contribuye a mejorar
el acceso en tiempo real a la administracin del estado-of-the-art de los pacientes con sndromes
cerebrovasculares agudos. El principal reto para el futuro ser el logro del acceso a estos avances
tecnolgicos en el mundo en desarrollo, donde se produce una parte sustancial de la carga mundial de
accidente cerebrovascular.
En este documento se ha hecho hincapi en la necesidad de abordar las formas subclnicas de enfermedad
cerebrovascular, en particular los infartos "silenciosos" y microhemorragias. Debido a que estos a menudo se
detectan como resultado de la utilizacin generalizada de la RM para presentaciones que pueden o no estar
relacionados con sntomas cerebrovasculares clnicamente aparentes, cmo debe acercarse al clnico el
hallazgo de este tipo de lesiones "silenciosos" Estas lesiones "silenciosos" no son necesariamente los
hallazgos de imagen inocentes incluso en pacientes asintomticos porque estn asociados con
consecuencias potencialmente graves, incluyendo cognitivo y el declive funcional y el aumento de riesgo
futuro de ictus isqumico o hemorrgico. Como resultado de ello, el mdico debe considerar tales pacientes,
incluso en ausencia de eventos de accidente cerebrovascular clnicos previos, como tener evidencia de
enfermedad cerebrovascular. Ellos deben ser evaluados en trminos de prevalencia y severidad de los
factores de riesgo de accidente cerebrovascular y ser tratados en consecuencia con medidas que son de valor
comprobado para la prevencin del ictus. Para la categora de infarto silencioso, parece razonable que el
clnico se aplican medidas de prevencin primaria del ictus para los pacientes portadores de este tipo de
lesiones asintomticas en la presentacin, ya que las directrices para la prevencin secundaria del ictus se
han generado a partir de los ensayos clnicos que han incluido slo los pacientes con "sintomtica "La
enfermedad cerebrovascular utilizando definiciones ms edad que no han incluido" infartos silenciosos". A lo
mejor de nuestro conocimiento, ningn estudio ha abordado la seguridad y la eficacia de las medidas de
prevencin secundaria en pacientes que slo tienen infarto silencioso. Por ejemplo, es discutible si adems
del control de los factores de riesgo vascular, el clnico debe incluir de forma rutinaria el uso de agentes
antiplaquetarios en esta poblacin de pacientes asintomticos, ya que no existen datos que indiquen que tales
agentes impiden un mayor desarrollo de "silencio" infartos.
Otro aspecto relacionado con infartos cerebrales silentes que merece discusin es si el hallazgo de este tipo
de lesiones en los estudios de imagen cambia el carcter asintomtico previamente determinado de una
estenosis de la arteria cartida interna no asociado con AIT o ictus clnico. Cmo debe el clnico utilizar el

hallazgo de un infarto cerebral silencioso en el territorio vascular de la arteria cartida interna extracraneal
estentica sin sntomas previos?
Este hallazgo tiene alguna relacin con el beneficio potencial de los procedimientos de revascularizacin,
que se sabe para beneficiar a los pacientes sintomticos sustancialmente ms que los asintomticos? Las
pruebas actuales de los ensayos aleatorios para la estenosis de la arteria cartida interna no se aplica en esta
circunstancia ya que estos pacientes no fueron evaluados por separado. Se necesitan ms estudios y
directrices para determinar si se justifica la revascularizacin en los pacientes con infarto cerebral silencioso.
La situacin tambin es un reto para aquellos pacientes que tienen microhemorragias en secuencias de RM
eco de gradiente. Cmo debe abordar el clnico este hallazgo en un paciente que no tiene evidencia
clnica de los sntomas cerebrovasculares? Una vez ms, la evidencia disponible actualmente sugiere que
microhemorragias son marcadores de enfermedad cerebrovascular y estn especialmente asociados con la
hipertensin y la angiopata amiloide cerebral. Su presencia en un paciente asintomtico debe colocar al
paciente en el grupo en riesgo de eventos cerebrovasculares, tanto isqumico y hemorrgico, y las medidas
adecuadas de prevencin primaria de accidentes cerebrovasculares deben aplicarse sobre la base de la
prevalencia y severidad de los factores de riesgo vascular. Sin embargo, todava no se sabe cules son los
beneficios potenciales de las medidas de prevencin primaria de accidentes cerebrovasculares son en
pacientes asintomticos con microhemorragias. Aunque esto sigue siendo un rea de muchas incertidumbres,
es apropiado para el clnico que detecta microhemorragias en un paciente asintomtico considerarlos como
evidencia de enfermedad vascular subclnica y as establecer medidas adecuadas de prevencin primaria del
ictus, siendo consciente del potencial, pero no todava probada, aumento del riesgo de eventos hemorrgicos
en estos pacientes cuando son tratados con agentes antitrombticos. Por otra parte, los mdicos y los
pacientes deben ser conscientes de la relacin entre la angiopata amiloide y la demencia y considerar una
evaluacin adicional.

Por ltimo, los mdicos pueden enfrentarse a un paciente que tiene fibrilacin auricular y es de bajo riesgo
para cardioembolismo (es decir, la puntuacin, CHADS2 de 0) en los que los estudios de imagen muestran
una "silenciosa" infarto basal cortical. En caso de que esta informacin sea considerada en la decisin de si se
debe usar la terapia de anticoagulacin? Los datos originales utilizados para desarrollar la puntuacin
CHADS2 no incluyeron infartos "silenciosos" en la definicin de accidente cerebrovascular. Aunque la mayora
de los mdicos consideraran este hallazgo como un indicador potencial de "silencio" embolia cerebral previo,
las directrices no han recomendado formalmente un enfoque de infartos silentes en pacientes con fibrilacin
auricular.
En conclusin, la evaluacin diagnstica rpida y oportuna y el tratamiento deben aplicarse en pacientes con
sndromes cerebrovasculares agudas, incluido el accidente cerebrovascular isqumico, TIA y apopleja
hemorrgica. La deteccin de lesiones vasculares silenciosas, incluyendo infartos y microhemorragias, implica
la presencia de la enfermedad cerebrovascular a pesar de la ausencia de sntomas, y estos hallazgos debe
ser seguido por la evaluacin y manejo de los factores de riesgo vascular a los efectos de la prevencin del
ictus. Directrices futuras abordarn las pruebas disponibles para el tratamiento en pacientes con infartos
silenciosos y hemorragias.

Implicaciones para la investigacin clnica y Las bases de datos administrativos


Definiciones coherentes de accidente cerebrovascular clnica, los subtipos de ictus, AIT e infarto cerebral
silencioso son crticos para la interpretacin de los ensayos clnicos, las bases de datos administrativas, y los
estudios que examinan las tendencias temporales en la incidencia de accidente cerebrovascular, prevalencia y
mortalidad en poblaciones definidas. El presente documento reconoce el impacto dramtico de imgenes
cerebrales en el diagnstico de ictus e ictus subtipos en los ltimos 40 aos. Infarto del SNC y AIT presentan
el mayor reto en la nomenclatura porque las definiciones estn destinadas a ser a base de tejido, pero
tambin dependen de la naturaleza y duracin de los sntomas clnicos. CT, MRI difusin y examen patolgico
del cerebro son cada vez ms sensibles al dao isqumico, pero incluso esas herramientas tienen
limitaciones. La vinculacin de una presentacin clnica a los cambios caractersticos de imagen ofrece la
mayor confianza en el diagnstico de accidente cerebrovascular isqumico. Este enfoque ha sido utilizado con
xito en varios ensayos principales de accidente cerebrovascular a los datos y la definicin actualizada en
este documento adems apoya este enfoque. El reto para la definicin de la TIA es que imita, como la
migraa focal, la exacerbacin de los dficit ictus previo, y las convulsiones focales, pueden ser difciles de
diferenciar de un TIA.
Definiciones de accidente cerebrovascular y AIT en la investigacin clnica siempre deben reflejar los objetivos
de un estudio de investigacin determinado y deben especificar cuidadosamente antes de iniciar el ensayo. La
definicin actualizada de accidente cerebrovascular isqumico, infarto provocado por la ICH, y los accidentes

cerebrovasculares causados por SAH puede ser utilizado en los estudios de prevencin primaria, prevencin
secundaria, el tratamiento agudo, cardiovasculares y cerebrovasculares ensayos de procedimiento, y los
estudios epidemiolgicos como el resultado primario. Idealmente, protocolos de imagen deben ser
estandarizados para estos estudios para garantizar la coherencia.
TIA con resultados negativos de imgenes del cerebro tiene una debilidad inherente como un resultado
primario del estudio debido a la confusin con imita accidente cerebrovascular y debido a la falta de impacto
clnico y funcional. TIA es una importante advertencia de un accidente cerebrovascular clnico posterior, y
puede ser utilizado como una medida de resultado secundaria, pero la duracin y la naturaleza de los
sntomas debe ser cuidadosamente caracteriza y diferenciada de imita accidente cerebrovascular cuando sea
posible. Adjudicacin de eventos TIA potenciales en ensayos clnicos es extremadamente difcil debido a que
el diagnstico se basa principalmente en la historia y la exclusin de las imita. Por otra parte, la evaluacin de
los AIT en estudios no ciegos, es particularmente difcil ya referencia para la evaluacin clnica y radiogrfica
puede estar sesgada.
Inafrto silencioso implica una falta de sntomas o signos clnicos claros, as como una incapacidad para fijar
temporalmente la ocurrencia accidente cerebrovascular. Sin embargo, la resonancia magntica de difusin
tiene la capacidad de definir la ventana de tiempo del infarto cerebral dentro de varias semanas, y dentro de
horas o das, si un estudio previo MRI es negativo. En el ajuste de los procedimientos cardiovasculares tales
como la colocacin de stents cartida y la sustitucin de la vlvula, los cambios de difusin puede indicar un
infarto cerebral agudo, con o sin sntomas clnicos. En el perodo de tiempo despus del procedimiento
inmediato, confusin transitoria u otros sntomas se pueden atribuir a la anestesia o sedacin si el MRI no se
hace. Si un ensayo clnico es comparar 2 enfoques de intervencin y difusin positivos golpe por resonancia
magntica es una medida de resultado importante, es fundamental para obtener imgenes normalizado en
ambos grupos de tratamiento en el mismo punto del tiempo.
Un infarto cerebral en imgenes del cerebro de la sincronizacin claro se conoce como un infarto de silencio.
Esto es menos probable que se utilicen como un resultado en un ensayo pero se podra utilizar como una
caracterstica de lnea de base del paciente que pueden afectar el riesgo de accidente cerebrovascular
posterior, el deterioro cognitivo, o el resultado funcional en un punto posterior en el ensayo. Nuevos infartos
cerebrales, clnicamente silenciosas de aparicin indeterminada (difusin negativo en la RM) no se
recomiendan como un resultado primario o secundario en la mayora de los estudios con ictus a menos que
todos los pacientes del estudio se someten imagen estandarizada en momentos especficos de acuerdo con el
protocolo del estudio. Bajo tales condiciones, nuevos infartos silenciosos podran considerarse como
resultados secundarios en lugar de eventos equivalentes a los accidentes cerebrovasculares isqumicos.
Terapias preventivas deben ser probados especficamente en pacientes con infartos silenciosos, como en la
actualidad no est claro si las recomendaciones para la prevencin secundaria del ictus deben aplicarse a
esta poblacin.
En particular, un estudio que analiza las tendencias temporales de incidencia de accidente cerebrovascular
durante un largo perodo de tiempo puede enfrentar cambios sustanciales en el tipo y la disponibilidad de
imgenes cerebrales en la prctica clnica con el tiempo y por lo tanto podran adoptar varios enfoques
operacionales para el diagnstico de accidente cerebrovascular. En estos estudios, la definicin primaria del
accidente cerebrovascular puede necesitar permanecer sntomas de accidente cerebrovascular o signos
clnicos duraderos 24 horas. Los pacientes con sntomas focales de <24 horas, pero con imgenes positivas
no se considera que han sufrido un ictus isqumico utilizando esta definicin clnica porque la imagen es
probablemente incompatible realizado y con mtodos diferentes. Una segunda definicin en estos estudios
podra ser la definicin basada en el tejido propuesto en el estado actual en el que ambos de estos pacientes
se considerara que han tenido un infarto del SNC. Con las dos definiciones proporciona una medida del

impacto de las imgenes del cerebro en las tendencias temporales en la incidencia de accidente
cerebrovascular y mortalidad.
Implicaciones para la Salud Pblica
Cambio de la definicin de la enfermedad puede tener efectos significativos en la vigilancia de enfermedades
y el pronstico. Las definiciones de casos a menudo se adaptan, como se logra un mayor conocimiento de la
enfermedad o mejor prueba est disponible. El fenmeno de Will Rogers se utiliza a menudo para describir el
efecto de los cambios en los criterios diagnsticos de los grupos de clasificacin y podra ser aplicable a esta
definicin actualizada de un derrame cerebral. En general, el fenmeno Will Rogers se refiere a una paradoja
que se produce al aadir o eliminar un grupo de una clase provoca una tasa en esa clase para aumentar o
disminuir, mientras que al mismo tiempo tambin afecta a la velocidad en la segunda clase relacionada en un
inesperado o de manera paradjica. En el caso de la adicin de un gran nmero de casos de accidente
cerebrovascular asintomticos al nmero existente de casos de accidente cerebrovascular, esto aumentar el
nmero total de casos de accidente cerebrovascular, mientras que, posiblemente, la disminucin de la tasa de
mortalidad debido a la adicin de un nmero de casos de menor importancia. Will Rogers, un humorista
estadounidense, se cree que ha dicho acerca de la migracin durante la dcada de 1930, "Cuando los
habitantes de Oklahoma dejaron Oklahoma y se traslad a California, levantaron el nivel medio de inteligencia
en ambos estados." El fenmeno de Will Rogers de manera similar se ha observado en el cncer
epidemiologa para describir cmo las pruebas de diagnstico ms sensibles han llevado a la bsqueda de la
enfermedad en las primeras etapas; como tal, la prevalencia de la enfermedad aumenta mientras que los
riesgos de mortalidad caso caen en paralelo. Cuando las definiciones de casos se actualizan, el seguimiento
de una enfermedad en el tiempo conlleva atencin a la periodicidad del cambio definicin para una
interpretacin precisa de los datos. Actualizar la definicin de accidente cerebrovascular podra resultar en la
reclasificacin de los casos de ictus de incidencia, prevalencia y mortalidad. Adems, la definicin actualizada
tendr implicaciones para la salud pblica, incluida la vigilancia y presentacin de informes, las estadsticas
nacionales e internacionales, los sistemas de codificacin de clasificacin de la enfermedad, y las encuestas
de salud existentes.
Vigilancia en salud pblica de la carrera se puede hacer con varios mtodos, cada uno dando una perspectiva
diferente. Por ejemplo, la prevalencia de la carrera se puede determinar de varias maneras, incluyendo
encuestas utilizando autoinforme, encuestas utilizando la evidencia clnica y / o imagen, de la revisin de las
bases de datos de reclamaciones, o de la revisin de los registros hospitalarios. Todas estas fuentes de datos
tienen ventajas y desventajas en trminos de sensibilidad y especificidad. Varias encuestas de salud piden a
los encuestados acerca de la historia de auto-reporte de accidente cerebrovascular. Actualmente, existe la
posibilidad de infradiagnstico o sobrediagnstico tiempos con medidas de auto-informe. Los pacientes no
pueden identificarse como tener un historial de accidente cerebrovascular o AIT cuando se ha producido o
puede atribuir los sntomas de un derrame cerebral cuando uno no ha ocurrido. A medida que se actualiza la
definicin de accidente cerebrovascular, el potencial de errores de clasificacin puede aumentar entre
encuestas de autoinforme.
Una de las preocupaciones generales en relacin con un cambio hacia una definicin basada en la proyeccin
de imagen para el accidente cerebrovascular es la posibilidad de la presentacin de informes de vigilancia
golpe sesgo basado en la disponibilidad de la tecnologa para contribuir a la imagen basada en la
determinacin de casos. Imgenes cerebrales RM es ms sensible para detectar el infarto cerebral y
hemorragia que la TC y no es tan ampliamente disponibles en los pases en desarrollo. En muchos pases con
un acceso ms limitado a los equipos de diagnstico del estado-of-the-art, sin imgenes cerebrales oportuna
puede estar disponible. Adems, algunos sistemas de datos administrativos se basan en datos de la CIE.
Tabla 4 mapas de las definiciones de accidente cerebrovascular actualizadas propuestas con ICD, Novena
Revisin, Modificacin Clnica (CIE-9-MC) y los cdigos ICD-10-CM. Anlisis de los cdigos ICD-10-CM
existentes y la definicin de accidente cerebrovascular presentado en este documento revela una brecha en la

codificacin para el infarto silencioso y hemorragias silenciosos. Infartos o hemorragias silenciosos, si


documentado por el proveedor, se codifican como infartos o hemorragias. Si identificado retrospectivamente,
los cdigos que representan los efectos tardos del accidente cerebrovascular probablemente seran
asignados. Abordar esta brecha sera minimizar el sesgo de codificacin entre las regiones que actualmente
carecen de recursos para hacer diagnsticos basados en imgenes de eventos cerebrales silenciosos para la
notificacin o vigilancia. En estas regiones, los sntomas clnicos agudos pueden seguir siendo utilizados para
identificar la mayora de los casos de ictus, en lugar de confiar en las pruebas de imagen, y no pueden
abarcar todos los casos.
Otro motivo de preocupacin para la vigilancia de accidente cerebrovascular es la inclusin de los infartos
arteriales de la columna vertebral y de la retina dentro de la definicin de accidente cerebrovascular. Por lo
general, estos no estn incluidos en los estudios epidemiolgicos. Proponemos que, para el reporte global del
impacto en la salud pblica del accidente cerebrovascular, infarto sintomtico CNS y hemorragia sintomtica
ser registrados y, cuando estn disponibles, los subgrupos silenciosos registran. Tener grabacin por
separado de estos subgrupos permitira una mayor anlisis vlido de las tendencias temporales y geogrficas
en la vigilancia de accidentes cerebrovasculares.