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ACTUALIZACIN

Conectivopatas.
Concepto.
Clasificacin. Formas
clnicas. Lupus
eritematoso
sistmico (I).
Concepto.
Etiopatogenia.
Clasificacin.
Epidemiologa.
Manifestaciones
clnicas
A.I. Turrin Nievesa, R. Martn Holguerab, A.I. Snchez
Atrioa, A. Prez Gmeza y E. Cuende Quintanaa
Servicio de Enfermedades Sistmicas Autoinmunes/Reumatologa. Hospital
Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
b
Clnica ALDER. Madrid. Espaa.

Conectivopatas. Concepto
Las enfermedades difusas del tejido conectivo constituyen
un grupo heterogneo de afecciones que se caracterizan por
la alteracin del sistema inmune; pueden llegar a presentar
simultneamente, o a lo largo de su evolucin, lesiones en
diferentes aparatos o sistemas del organismo.

Clasificacin de las conectivopatas.


Formas clnicas

PUNTOSCLAVE
Lupus eritematoso sistmico (I). Etiopatogenia.
La presencia de un factor gentico influido por
alteraciones ambientales, virus, radiacin
ultravioleta, txicos, etc. lleva al desequilibrio del
sistema inmune y provoca en conjunto esta
enfermedad.
Clasificacin. No existe una clasificacin clnica
basada en las formas de afectacin sistmica del
lupus eritematoso sistmico, ya que las
clasificaciones existentes se basan solo en la
forma cutnea.
Epidemiologa. Formas de comienzo.
Manifestaciones clnicas iniciales. Hay que
destacar las distintas formas de comienzo segn
la edad de inicio de los sntomas.
Afectacin cutnea y musculoesqueltica.
Al ser la forma de comienzo ms frecuente en
pacientes en el rango de edad medio de la vida, y
ser en dicha edad en la que habitualmente
debuta el lupus eritematoso sistmico, de todas
las afectaciones, es la que ms frecuentemente
vemos en la prctica diaria.
Manifestaciones extraarticulares cardiacas
y pulmonares. Debemos distinguir en las
manifestaciones cardiacas y pulmonares
afectacin primaria y afectacin secundaria.
Manifestaciones renales y neurolgicas. Hay que
destacar la posibilidad de que la afectacin
a estos niveles pueda ser debida a efectos
secundarios de frmacos ms que a la
enfermedad en s. Estas manifestaciones son muy
importantes en cuanto al pronstico del paciente.
Otras manifestaciones extraarticulares. No hay
rgano, aparato o sistema del cuerpo humano
que se pueda considerar indemne a esta
enfermedad.
Lupus inducido por frmacos. Debemos destacar
la presencia de nuevos frmacos utilizados en el
tratamiento de otras enfermedades autoinmunes,
como la artritis reumatoide o la espondilitis
anquilosante, que pueden inducir un lupus
eritematoso sistmico.

Fue llevada a cabo por la ACR (American College of Rheumatology) en 1983, siguiendo los planes de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) para revisar la novena edicin de
la clasificacin de las enfermedades (CIE-9). Dentro de la
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ENFERMEDADES DE SISTEMA INMUNE (V)

nomenclatura y clasificacin de la artritis y el reumatismo,


las enfermedades difusas del tejido conectivo seguiran el esquema1 desarrollado en la tabla 1.

TABLA1

Clasificacin de enfermedades difusas del tejido conectivo


Artritis reumatoide
Artritis juvenil

Lupus eritematoso sistmico


Es el prototipo de enfermedad sistmica. El compromiso del
aparato locomotor y de la piel es lo comn, pero puede haber
manifestaciones clnicas en cualquier rgano. Serolgicamente presenta autoanticuerpos, en especial los anticuerpos
antinucleares (ANA). Es una enfermedad de curso variable,
con episodios de exacerbaciones y remisiones. Las manifestaciones de esta enfermedad dependern del rgano afectado, y su gravedad, de la intensidad de dicha afeccin.

Etiopatogenia
Recientes estudios han avanzado en el conocimiento de los
mecanismos implicados en la prdida de tolerancia y el desarrollo de estados crnicos de inflamacin.
La teora sobre la etiopatogenia en el desarrollo del lupus
eritematoso sistmico (LES) ms aceptada se basa en la interaccin entre la susceptibilidad gentica de individuos a sufrir el LES, con factores ambientales y una anormal respuesta autoinmune2. Esta respuesta incluira la activacin de la
inmunidad innata (clulas dendrticas con sus TLR) por
complejos inmunes ADN, ARN-protenas y produccin de
autoantgenos, un descenso en el umbral de activacin
de clulas de la inmunidad adaptativa (Ag especfico y linfocitos B), una inefectiva regulacin e inhibicin entre clulas
T CD4+ y CD8+, y la reduccin de la limpieza de restos
apoptticos celulares y complejos autoinmunes3. En conjunto llevara a la activacin de clulas inflamatorias, consumo
del complemento y produccin de citoquinas, formacin de
inmunocomplejos que en tejidos diana perpetuaran la inflamacin llevando el dao a glomrulos, arterias, piel y otros
muchos tejidos de la economa.
Algunos agentes ambientales, como las radiaciones ultravioleta B, o la exposicin a infecciones virales, se ha
demostrado que inducen un aumento de muertes celulares, y tambin mantienen la produccin de nuevas formas
de autoantgenos. La inhibicin de la metilacin del ADN
de los linfocitos durante la mitosis puede alterar la expresin gentica, resultando en cambios inmunognicos que
pueden alterar la respuesta de autoantgenos incluyendo la
sobreexpresin de la molcula de adhesin LFA-1 (CD11/
CD18), la molcula citotxica performina y molculas coestimuladoras de clulas B3.

Clasificacin
Existen diversos intentos de clasificacin del LES; no hay una
que abarque los distintos subgrupos segn manifestaciones
clnicas. Las principales propuestas de clasificacin del lupus
eritematoso se basan en las descripciones de las lesiones cutneas, como es el caso de la que exponemos4 en la tabla 2.

Comienzo sistmico
Comienzo poliarticular
Comienzo oligoarticular
Lupus eritematoso
Lupus eritematoso discoide
Lupus eritematoso sistmico
Lupus relacionado con frmacos
Escleroderma
Localizada
Esclerosis sistmica
Qumicamente o farmacolgicamente inducida
Fascitis difusa con o sin eosinofilia
Polimiositis
Polimiositis
Dermatomiositis
Polimiositis o dermatomiositis asociada a un tumor
Polimiositis o dermatomiositis infantil asociada a vasculopata
Vasculitis necrosante y otras formas de vasculopata
Poliarteritis nudosa
Granulomatosis alrgica
Angetis por hipersensibilidad
Enfermedad del suero
Prpura de Schnlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta
Asociada a neoplasia
Vasculitis hipocomplementmica
Arteritis granulomatosa
Granulomatosis de Wegener
Arteritis de clulas gigantes
Arteritis de Takayasu
Enfermedad de Kawasaki
Enfermedad de Behet
Sndrome de Sjgren
Primario
Secundario
Sndromes de superposicin
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Otras
Otras
Polimialgia reumtica
Paniculitis recidivante
Policondritis recidivante
Granulomatosis linfomatoide
Eritema nodoso

Epidemiologa
El LES, junto a la artritis reumatoide, es una de las enfermedades inflamatorias del tejido conjuntivo ms comunes. Se
estima una incidencia de 5,5/100.000 habitantes/ao y una
prevalencia de 122/100.000 habitantes. Estudios realizados

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Conectivopatas. Concepto. Clasificacin. Formas clnicas. Lupus eritematoso sistmico (I). Concepto.
Etiopatogenia. Clasificacin. Epidemiologa. Manifestaciones clnicas
TABLA 2

Clasificacin del Lupus eritomatoso sistmico (modificada)


Lupus eritematoso cutneo benigno
Localizado (discoide)
Diseminado
Hipertrfico
Paniculitis lpica
Lupus eritematoso cutneo subagudo
Forma anular policclica
Forma psoriasiforme (papuloescamosa)
Lupus eritematoso generalizado
Eritema facial
Lesiones eritematoedematosas de mltiples localizaciones
Lesiones ampollosas
Paniculitis
Sin lesiones cutneas
Formas especiales
Lupus inducido por frmacos
Lupus neonatal
Lupus con sndrome antifosfolipdico asociado

en EE.UU. indican que el LES es ms grave en las etnias


afroamericana, hispana y asitica; sin embargo, dadas las caractersticas del sistema de salud de ese pas, es seguro que
existe un sesgo socioeconmico-cultural.
La supervivencia en los pacientes con LES se ha incrementado en las ltimas dcadas, pero aun as la mortalidad se
ve aumentada entre 3 a 5 veces la de la poblacin normal5.
El lupus es una enfermedad que afecta predominantemente a mujeres; la relacin mujer:varn es de 10:1, aunque
esta preponderancia disminuye en edad infantil o despus de
los 65 aos. La mayora de los casos comienza entre los 17 y
los 35 aos.

Formas de comienzo. Manifestaciones clnicas


iniciales
La astenia es la manifestacin sistmica inicial ms habitual,
y est presente en prcticamente todos los pacientes.
Dependiendo de la edad de inicio de la enfermedad, los
sntomas iniciales ms frecuentes varan. As, los pacientes
con inicio de la enfermedad en la infancia presentan una mayor incidencia de nefropata como manifestacin inicial.
En las edades medias suele debutar con afectacin
musculoesqueltica y cutnea. Las lesiones cutneas (eritema malar, fotosensibilidad) y articular son las manifestaciones clnicas ms frecuentes y aparecen en la mayora de
los pacientes. Afectaciones potencialmente graves como la
renal, serostica, neurolgica y hematolgica son tambin
relativamente frecuentes. En varones se ha detectado una
mayor incidencia de serositis como manifestacin inicial6.
Los pacientes con edad avanzada presentan una menor
incidencia al comienzo de eritema malar, artritis y nefropata,
lo que dificulta el diagnstico.

Fig. 1. Rash malar en alas de mariposa o en vespertilio.

Afectacin cutnea y musculoesqueltica


Manifestaciones cutneas
Se presentan en el 85% de los pacientes con LES. Sobre la
base de su histologa se clasifican en lesiones especficas (muy
sugestivas de LES) e inespecficas5.
Lesiones cutneas especficas. Se subdividen en agudas,
subagudas y crnicas. Las lesiones agudas a veces coexisten
con lesiones subagudas, pero rara vez con las discoides o crnicas; a menudo se acompaan de ulceraciones orales o en la
mucosa nasal. Histolgicamente todas presentan una combinacin de atrofia epidrmica, hiperqueratosis, prdida de
orientacin y degeneracin de las clulas de la capa basal de
la epidermis, con presencia de vacuolas entre o dentro de las
mismas (degeneracin vacuolar), edema de la dermis y borramiento de la unin dermoepidrmica por un infiltrado inflamatorio mononuclear, que puede extenderse hacia las capas
ms profundas de la dermis.
Lupus cutneo agudo. Se caracteriza sobre todo por el clsico eritema malar (respeta el surco nasolabial a diferencia de
la dermatitis seborreica), en alas de mariposa o en vespertilio
(murcilago), y su posible extensin al tronco y extremidades
en forma de un exantema transitorio. Ocasionalmente se
acompaa de hiperqueratosis y en algunos pacientes produce
un notable grado de edema e inflamacin. Persiste desde
unas horas a varias semanas y no deja lesiones residuales. El
eritema malar es ms frecuente en las mujeres y en los grupos de edad ms jvenes (fig. 1).
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ENFERMEDADES DE SISTEMA INMUNE (V)

Lupus cutneo subagudo. Las lesiones se presentan en brotes, de duracin variable, relacionados frecuentemente con la
exposicin al sol, y se localizan en reas fotoexpuestas: cuello,
escote, espalda, brazos, antebrazos, dorso de manos y, menos
frecuentemente, en la cara. Pueden adoptar dos tipos de
morfologa: anular o papuloescamosa. La forma anular o
anular-policclica consiste en lesiones redondeadas de borde
eritematoso, a veces descamativo, con tendencia a crecer perifricamente a la vez que se va aclarando la zona central;
cura sin dejar lesiones cicatriciales, pero s una zona de hipopigmentacin central, que puede simular un vitligo. Las lesiones papuloescamosas o psoriasiformes son igualmente
redondeadas y crecen perifricamente, dando lugar a una
placa eritematodescamativa, pero sin aclaramiento central.
El 85% de los pacientes con lupus cutneo subagudo presenta fotosensibilidad.
Lupus cutneo crnico. La lesin cutnea crnica caracterstica es el lupus eritematoso discoide (LED) clsico. Se trata
de placas o ppulas eritematosas de curso crnico, redondeadas, bien delimitadas, con una superficie descamativa o hiperqueratsica. Cuando curan, lo hacen dejando cicatrices
atrficas, placas de alopecia y alteracin de la pigmentacin.
Pueden desencadenarse por la luz solar, aunque no tan frecuentemente como las lesiones agudas y subagudas. La localizacin tpica es en las proximidades del pabelln auricular
(mejilla, zona temporal, zona retroauricular) o en el propio
pabelln. Cuando se localiza por encima y por debajo del
cuello, se denomina LED generalizado.
Relacin de la afectacin cutnea con la sistmica. En la
afectacin aguda lpica existe una asociacin neta de sus lesiones caractersticas (rash malar) tanto con la exposicin al
sol como con la actividad del LES.
En el lupus subagudo, en el 50% de los casos no hay
manifestaciones sistmicas de LES, o si las hay son generalmente leves, de manera que slo en un 10% hay afeccin
renal o neurolgica grave. Los anticuerpos anti-Ro son positivos en el 70% de los casos y el factor reumatoide, en el
30%. Pueden observarse lesiones subagudas, idnticas a las
del LES, en el curso del sndrome de Sjgren, as como en
algunos casos de dficits genticos del complemento.
Las lesiones de LED (crnico) se observan en el 10-25%
de los pacientes con lupus sistmico y, por otra parte, slo un
5% de los pacientes con LED desarrollar criterios de LES,
de manera que, en su inmensa mayora, el LED debe ser considerado como una enfermedad confinada a la piel. No obstante, algunos casos de LED estrictamente cutneos muestran
alteraciones analticas propias del LES, como ANA a bajo ttulo, leucopenia o serologa de les falsamente positiva.
Lesiones cutneas no especficas. La fotosensibilidad, fuertemente asociada a la positividad de los anticuerpos anti-Ro,
se presenta en un 30-60% de los pacientes. Las telangiectasias sobre una lesin discoide o en el rea periungueal se
observan en el 15% de los pacientes. La alopecia difusa y el
pelo lpico (pelo corto y frgil en la regin frontal) son frecuentes. Otras manifestaciones inespecficas tienen como
sustrato anatomopatolgico una vasculitis cutnea. La vascu-

litis leucocitoclstica se manifiesta frecuentemente como


prpura palpable en las piernas y los fenmenos vasculticos
en la dermis ms profunda son responsables de placas de urticaria que duran ms de 24 horas, conocidas como urticaria-vasculitis. La obstruccin de las pequeas venas del
plexo cutneo superficial parece responsable de las lesiones
de livedo reticular, fuertemente ligadas a la positividad de los
anticuerpos anticardiolipina (aCL).
Manifestaciones musculoesquelticas
Afectacin articular. La participacin articular alcanza al
90% de los pacientes y vara desde simples artralgias hasta
una artritis deformante.
Artralgias. Frecuentemente son simtricas, intermitentes y errticas y pueden acompaarse de rigidez. Aparecen en un 24% de
los casos como la nica manifestacin articular y en un porcentaje mayor asociadas a otras alteraciones del aparato locomotor.
Artritis intermitente. La artritis intermitente y migratoria
es la forma ms habitual de artritis en el LES; suele acompaarse de signos inflamatorios, que se resuelven en 12-48 horas sin dejar secuelas. Se localiza ms frecuentemente en las
manos (muecas, metacarpofalngicas e interfalngicas
proximales), rodillas y codos y en general no afecta a ms de
cuatro articulaciones a la vez. En la radiologa puede verse
aumento de partes blandas y osteopenia yuxtaarticular.
Artritis persistente. Un 8-10% de los pacientes presenta una
poliartritis persistente que afecta de forma bastante simtrica
a grandes y pequeas articulaciones, acompandose de rigidez matutina. A diferencia de lo que ocurre en la artritis reumatoide, no produce deformidades. El lquido sinovial es
poco inflamatorio, y los cambios en la membrana sinovial,
inespecficos. Los pacientes con artritis persistente no suelen
presentar manifestaciones viscerales mayores, e inversamente, en los casos con afeccin del sistema nervioso o nefritis
grave, la artritis no constituye un problema de importancia.
Artropata de Jaccoud. Se observa en el 10% de los pacientes
y es debida a la afeccin de cpsula, ligamentos y tendones ms
que a una sinovitis crnica. Son pacientes que habitualmente
presentan una mayor predisposicin a sufrir laxitud ligamentosa. Se denomina as a una artropata deformante con desviacin cubital reductible de las metacarpofalngicas, hiperextensin de las interfalngicas proximales (deformidad en cuello de
cisne) (fig. 2) e hiperextensin de la interfalngica del pulgar
(pulgar en Z). En los casos de larga evolucin puede producir erosiones en forma de gancho en la cabeza de los metacarpianos. Los pacientes con artropata de Jaccoud tambin pueden sufrir deformidades en los pies.
Tenosinovitis y tendonitis. Suele ser bilateral y afectar a ms
del 10% de los pacientes. En el LES parece existir un trastorno tendinoso generalizado que predispone a sufrir problemas ligamentarios, capsulares, etc., y cuya raz reside en
una laxitud ligamentaria. La rotura tendinosa es una eventualidad infrecuente. Contribuyen a la rotura tendinosa la

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Conectivopatas. Concepto. Clasificacin. Formas clnicas. Lupus eritematoso sistmico (I). Concepto.
Etiopatogenia. Clasificacin. Epidemiologa. Manifestaciones clnicas

Fibromialgia y sndrome de fatiga crnica. Constituye un


importante problema en los pacientes con LES y asociados a
otras conectivopatas, tanto por su prevalencia (22-61%)
como por su impacto clnico, ya que es un factor determinante en la autopercepcin del estado de salud y de la calidad
de vida.

Manifestaciones extraarticulares cardiacas


y pulmonares

Fig. 2. Deformidad en cuello de cisne.

artritis y la tendosinovitis de las articulaciones prximas y la


corticoterapia crnica. La artropata de Jaccoud es un hallazgo concomitante frecuente en estos pacientes.
Calcificaciones de partes blandas. Las calcificaciones de la
cpsula articular se observan en un 8-40% de los pacientes.
Son infrecuentes calcificaciones de la piel (calcinosis cutis)
relacionadas con la paniculitis lpica. Ocasionalmente pueden verse calcificaciones paravertebrales cervicales y, en casos extremadamente raros, calcificaciones cerebrales.
Afectacin sea. Osteoporosis. La prevalencia de osteoporosis en mujeres premenopusicas con LES oscila entre el 12
y 25%8. Se debe a la escasa exposicin a la radiacin solar, el
hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal, la inmovilizacin por la artritis, corticoterapia, amenorrea por
menopausia precoz espontnea o inducida por la ciclofosfamida, y factores relacionados con la propia enfermedad.
Osteonecrosis asptica. Constituye una complicacin del
LES. La prevalencia de osteonecrosis asptica (ONA) en estos pacientes oscila entre el 5 y el 52%. Son localizaciones
tpicas las epfisis proximales de fmur y hmero, los cndilos femorales, los huesos del carpo y los del pie. En muchos
casos afecta a varias articulaciones. La resonancia magntica
es la tcnica diagnstica ms sensible. Algunos estudios la
relacionan con la dosis total de esteroides recibida o con la
mayor duracin del tratamiento. Otros factores de riesgo
para sufrir ONA son la presencia de fenmeno de Raynaud,
de vasculitis y de rasgos cushingoides, y la positividad de los
anticuerpos antifosfolpido (aFL)9.
Msculo. Aunque hasta el 50% de los pacientes con LES
refiere mialgias, slo en el 5% de los casos puede establecerse el diagnstico de miopata lpica, es decir, una miopata
no secundaria a la medicacin ni a otra enfermedad subyacente distinta del LES. Cursa con mialgias y debilidad muscular proximal; las alteraciones en las enzimas musculares y
en el electromiograma son muy variables (a veces ausentes) y
en la histologa no hay datos patognomnicos. En raras ocasiones algunos frmacos, como los corticosteroides o la cloroquina, pueden producir una miopata.

Manifestaciones cardiacas
Dentro de la afectacin cardiaca, en el LES podemos distinguir dos tipos de manifestaciones: a) afectacin cardiaca primaria por el LES (pericarditis, miocarditis, endocarditis,
valvulitis, arritmias: bloqueos a-v, vasculitis y trombosis ), y
b) afeccin secundaria (hipertensin sistmica derivada de
una nefropata hipertensiva, hipertensin arterial pulmonar,
arteriosclerosis coronaria secundaria a nefropata o tratamientos corticoides, toxicidad farmacolgica por inmunosupresores, endocarditis infecciosa, etc.).
Pericarditis. Es la manifestacin cardiaca ms frecuente y no
es raro que se acompae de pleuritis. Constituye un criterio
diagnstico del LES. Se diagnostica clnicamente en el 30%
de los casos, aunque estudios de autopsias la encuentran en
ms del 60%. El lquido pericrdico tiene caractersticas de
exudado con neutrofilia, glucosa disminuida y ANA positivos.
Miocarditis. Se define clsicamente por una combinacin
de taquicardia inexplicada, arritmias, alteraciones inespecficas de la repolarizacin en el electrocardiograma, e insuficiencia cardiaca congestiva y/o cardiomegalia no imputables
a pericarditis ni a valvulopata; as entendida, se diagnostica
en aproximadamente el 14% de los pacientes.
Valvulopata. Un 10-15% de los pacientes presenta diversas
valvulopatas, porcentaje que se duplica o se triplica en los
casos con aCL. La lesin ms frecuente es la insuficiencia
mitral o artica. La ecografa identifica dos tipos de alteraciones: verrugas, descritas ya por Libman y Sacks, y engrosamientos valvulares. Aunque desconocemos la patogenia, su
estrecha relacin con los aFL sugiere un mecanismo trombtico o un dao directo valvular.
Arterias coronarias. El infarto de miocardio es 9 veces ms
frecuente en los pacientes lpicos que en la poblacin general11. Este incremento puede ser debido a arterioesclerosis
acelerada, arteritis coronaria (poco frecuente en el LES) o
trombosis. La arterioesclerosis precoz, demostrada en el
45% de las necropsias, se relaciona tanto con la corticoterapia crnica, como con otros factores, tales como hipertensin, hiperlipidemia y sndrome nefrtico.
Manifestaciones pulmonares
Al igual que en el corazn, en las manifestaciones pulmonares
podemos distinguir afectacin primaria del aparato respiratorio y afectacin secundaria; dentro de esta ltima estaran las
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ENFERMEDADES DE SISTEMA INMUNE (V)

debidas a efectos txicos de frmacos y las infecciones pulmonares. En la primaria podemos distinguir afecciones de la
pleura (pleuritis con o sin derrame, neumotrax), el parnquima pulmonar (neumonitis lpica, hemorragia alveolar,
enfermedad intersticial difusa crnica), afectacin vascular
(hipertensin pulmonar, tromboembolismo pulmonar, hipoxemia aguda reversible), de la musculatura respiratoria
como miopata o disfuncin diafragmtica aislada, o de la va
area superior. Describiremos a continuacin las ms significativas10.
Pleura: pleuritis, neumotrax. Acaece en un 50% de los
pacientes y puede acompaarse de derrame pleural uni o bilateral de cuanta variable, generalmente pequeo. El lquido
pleural suele ser un exudado con glucosa normal (en contraste con la artritis reumatoide), elevacin de leucocitos polimorfonucleares en fase aguda y de linfocitos en fases ms
tardas, y descenso de complemento. Si hay dudas diagnsticas con otras etiologas, especialmente infeccin, o si el derrame es cuantioso, debe realizarse pleurocentesis y/o biopsia pleural. El neumotrax no es frecuente y si aparece son
casos aislados por roturas de bullas secundarias a enfermedad
del parnquima.
Parnquima pulmonar: neumonitis aguda, hemorragia
alveolar y enfermedad intersticial difusa. Constituyen la
expresin clnica de una lesin aguda en la unidad alveolocapilar mediada por inmunocomplejos (IC). La neumonitis
lpica aguda se presenta en el 1-9% de los pacientes y se manifiesta por fiebre, disnea, tos, dolor torcico y raramente hemoptisis. En la radiografa de trax se observan infiltrados
parcheados bilaterales en los lbulos inferiores con o sin derrame pleural, elevacin diafragmtica o atelectasias. Los hallazgos histolgicos, variables e inespecficos, consisten en alveolitis aguda con edema intersticial, infiltrados linfocticos y
formacin de membrana hialina. La hemorragia alveolar aguda es una manifestacin poco frecuente (2%)12, pero con una
mortalidad del 50-90%. La hemorragia pulmonar aparece generalmente en pacientes con otras manifestaciones lpicas
activas, frecuentemente con alguna forma de glomerulonefritis lpica, y con niveles elevados de anticuerpos anti-ADN.
Tiene una presentacin clnica similar a la neumonitis, excepto por asociarse con anemizacin rpida. La extensin de la
hemorragia no se correlaciona con la cuanta de la hemoptisis,
que incluso puede no existir, ya que el sangrado ocurre en la
porcin acinar del pulmn. La radiografa de trax puede
mostrar infiltrados alveolares difusos, pero tambin puede ser
normal. Un dato de inters diagnstico es que la difusin del
monxido de carbono est aumentada por la presencia de hemoglobina en el alveolo. La broncoscopia puede evidenciar
sangre en los bronquios, y el lavado broncoalveolar, macrfagos con hemosiderina, aunque ambos hallazgos tambin estn
presentes en otras causas de hemoptisis. La enfermedad intersticial difusa crnica es rara, ya que habitualmente se asocia
ms a la esclerosis sistmica o a la artritis reumatoide, pero
puede darse en el contexto de un LES.
Pulmn encogido. Es una alteracin pulmonar frecuente
que consiste en la prdida de volumen, con elevacin de un

TABLA 3

Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud de la nefritis lpica


Tipo I: normal o con cambios mnimos
Tipo II: glomerulonefritis mesangial
Afectacin mesangial exclusiva con hipercelularidad escasa.
Hipercelularidad moderada
Tipo III: glomerulonefritis proliferativa focal
Lesiones necrotizantes activas
Lesiones activas y esclerosantes
Lesiones esclerosantes
Tipo IV: glomerulonefritis proliferativa difusa
Sin lesiones segmentarias
Con lesiones necrotizantes activas
Con lesiones activas y esclerosantes
Con lesiones esclerosantes
Tipo V: glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis membranosa pura
Asociada a lesiones del tipo II (a o b)
Asociada a lesiones del tipo III (a-c)*
Asociada a lesiones del tipo IV (a-d)*
*Estos subtipos pueden ser alternativamente clasificados en el tipo IV.

hemidiafragma, a veces de ambos, y atelectasias lineales paradiafragmticas, achacado todo ello a un trastorno muscular
del diafragma. Tiene un pronstico favorable y no requiere
terapia especfica.
Afectacin vascular pulmonar (hipertensin pulmonar,
tromboembolismo pulmonar, hipoxemia aguda reversible). La hipertensin pulmonar se presenta en un 5-14% y
se manifiesta por disnea de esfuerzo progresiva con radiologa normal, discreta hipoxemia y un patrn restrictivo con
difusin de monxido de carbono reducida. Se asocia frecuentemente con fenmeno de Raynaud y positividad para el
factor reumatoide, anticuerpos anti-U1RNP y anticuerpos
anticlula endotelial. El eco-doppler y, sobre todo, el cateterismo cardiaco confirman el diagnstico. Debe descartarse
siempre el embolismo pulmonar mltiple, as como el sndrome antifosfolpido. La hipoxemia aguda reversible consiste en una insuficiencia respiratoria aguda sin evidencia
radiolgica de afeccin pulmonar parenquimatosa, que produce hipoxemia e hipocapnia con elevacin del gradiente
alveoloarterial; se relaciona con leucotrombosis y responde
satisfactoriamente a la corticoterapia. Los pacientes con LES
tienen un mayor riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en relacin sobre todo
con la presencia de aFL.

Manifestaciones renales y neurolgicas


Nefropata lpica
En el 47% de los pacientes lpicos hay evidencia clnica de
afectacin renal, que puede manifestarse desde hipertensin
arterial, sndrome nefrtico, hematuria o alteraciones del sedimento urinario, a insuficiencia renal terminal con necesi-

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Conectivopatas. Concepto. Clasificacin. Formas clnicas. Lupus eritematoso sistmico (I). Concepto.
Etiopatogenia. Clasificacin. Epidemiologa. Manifestaciones clnicas

GN tipo II (10-20%): mesangial


Clnica: microhematuria, proteinuria
Histologa: depsito de IG en el mesangio

GN tipo III (15-30%): proliferativa focal


Clnica: microhematuria, proteinuria
Histologa: depsito de IG en el mesangio. Lesiones
esclerosantes y necrotizantes en menos del 50% de
los glomrulos biopsiados

GN tipo IV (> 30%): es la ms frecuente: proliferativa


difusa
Clnica: sndrome nefrtico y HTA e insuficiencia renal
Histologa: igual que tipo III con ms de 50% de
glomrulos afectados y mayor necrosis

GN tipo V (10-25%): membranosa


Clnica: proteinuria (a veces sndrome nefrtico)
Histologa: engrosamiento de membrana basal
glomerular con mayor o menor proporcin de
proliferacin capilar

Fig. 3. Esquema de afectacin glomerular por el lupus


eritematoso sistmico. GN:
glomerulonefritis; HTA: hipertensin arterial; IG: inmunoglobulinas.

dad de dilisis. Algunos pacientes tienen alteraciones en la


biopsia renal en ausencia de afectacin clnica (nefritis silente). La clasificacin histolgica de las lesiones renales lpicas
auspiciada por la OMS en 1975 engloba, bajo la denominacin de nefritis lpica, lesiones que desde los puntos de
vista clnico, morfolgico, patognico y pronstico son muy
heterogneas. Adicionalmente, algunas formas de afectacin
renal en el LES no se contemplan en dicha clasificacin (microangiopata trombtica renal, nefritis tubulointersticial) y,
por otra parte, la categorizacin de una lesin renal en alguno de los grupos de la OMS tiene una utilidad pronstica
limitada, por ello se han ido introduciendo diversas innovaciones en la primitiva clasificacin de la OMS13 (tabla 3).

que rara vez, conducir a un sndrome nefrtico. La mayora


de los casos remiten con tratamiento. Existen depsitos de Ig
en el mesangio, sin haber lesiones de los capilares glomerulares.
La glomerulonefritis proliferativa focal o tipo III. Del 15 al
30%. Clnicamente cursa con proteinuria y microhematuria
variables y el 20% de los casos evoluciona a formas ms graves, ocasionando un sndrome nefrtico. Existe depsito de
Ig en el mesangio y a lo largo de los capilares, pudiendo presentar lesiones necrotizantes y esclerosas.

Glomerulonefritis lpica. Se distinguen 5 tipos: la tipo I corresponde al rin normal o cambios mnimos; tanto la glomerulonefritis (GN) mesangial o tipo II como la GN proliferativa focal o tipo III y la GN proliferativa difusa o tipo IV
parecen representar estadios diferentes dentro de un espectro
continuo de lesiones (fig. 3). La transformacin histolgica de
una clase a otra de GN lpica ocurre en el 10-45% de los casos. En general, la transformacin de un patrn de nefritis ms
leve a uno ms grave se refleja clnicamente por aumento de la
proteinuria y/o disminucin de la funcin renal.

La glomerulonefritis proliferativa difusa o tipo IV. Ms del


30%. Es la ms grave y la ms frecuente. Tiende a provocar
lesiones determinantes de la evolucin a esclerosis; en ms del
50% de los casos se manifiesta por sndrome nefrtico y a
menudo cursa con hipertensin arterial (HTA) e insuficiencia
renal. En la anatoma patolgica existe hipercelularidad en
ms del 50% de los glomrulos, zonas de necrosis con restos
nucleares y engrosamiento de la pared capilar con apariencia
rgida o en asa de alambre. Las diferencias histolgicas entre las formas proliferativa focal y proliferativa difusa son
cuantitativas, habindose establecido el lmite de un 50% de
los glomrulos afectos para establecer un diagnstico u otro.

La glomerulonefritis mesangial o tipo II. Del 10 al 20%.


Clnicamente suele cursar con mnima microhematuria y/o
proteinuria transitoria, pero puede ser asintomtica o, aun-

La glomerulonefritis membranosa o tipo V. Representa entre el 10 y el 25% de las nefropatas lpicas. Aproximadamente la mitad de ellas corresponde a formas membranosas
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ENFERMEDADES DE SISTEMA INMUNE (V)


TABLA 4

Clasificacin de manifestaciones neuropsiquitricas


en el lupus eritematoso sistmico
Neurolgicas
Centrales
Meningitis asptica
Enfermedad cerebrovascular
Ictus isqumico
Ataque isqumico transitorio
Enfermedad multifocal crnica
Hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea
Trombosis de seos
Sndrome desmielinizante
Cefalea
Migraa con aura
Migraa comn
Cefalea tensional
Cefalea en cmulos
Cefalea por hipertensin intracraneal
Cefalea intratable inespecfica
Trastorno del movimiento (corea)
Mielopata
Crisis comicial y epilepsia

Nefritis lpica tubulointersticial. Aunque la afectacin tubulointersticial es un hallazgo relativamente frecuente en la


biopsia renal de pacientes con GN lpica, la nefritis tubulointersticial como hallazgo nico o predominante, es decir,
con lesiones glomerulares escasas o ausentes, es muy infrecuente. Puede presentarse como secundaria al tratamiento
prolongado con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Microangiopata trombtica renal. Aparece en menos del
3% de los casos, pero es una lesin renal muy trascendente
por su potencialidad de abocar a insuficiencia renal terminal.
Puede provocar HTA temprana, sndrome nefrtico e insuficiencia renal progresiva, que puede requerir dilisis. Frecuentemente cursa con positividad de aFL y puede asociarse
con anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia y
afectacin neurolgica, remedando una prpura trombtica
trombocitopnica.
Otras formas de afectacin renal en el lupus eritematoso
sistmico. La vasculitis renal es rara, aunque se han descrito
casos de GN necrotizante focal segmentaria por vasculitis
del capilar glomerular.

Estado confusional agudo


Trastorno cognitivo
Perifricas
Polirradiculopata inflamatoria desmielinizante aguda
Disfuncin autonmica de origen perifrico
Mononeuropata/multineuropata
Neuropata craneal
Plexopata
Polineuropata
Miastenia gravis
Psiquitricas
Trastorno por ansiedad
Trastorno del estado de nimo
Episodio de depresin mayor
Trastorno del estado de nimo con rasgos depresivos
Trastorno del estado de nimo con rasgos maniacos
Trastorno del estado de nimo con rasgos mixtos
Psicosis

puras y la otra mitad presenta rasgos proliferativos ms o


menos extensos. Algunos estudios muestran que la nefropata
membranosa es de aparicin ms tarda respecto al comienzo
del LES. La manifestacin ms frecuente es la proteinuria,
que en el 50% de los casos alcanza rango nefrtico. En general, la nefropata membranosa pura incide en pacientes
con escasa actividad lpica y no es infrecuente que los anticuerpos anti-ADN, el complemento, e incluso los ANA sean
negativos o normales. En la histologa aparece un engrosamiento difuso y generalizado de las paredes capilares perifricas del glomrulo, con un engrosamiento de la membrana
basal con depsitos subepiteliales e intramembranosos, indistinguibles de los que se observan en la nefropata membranosa idioptica. El pronstico de la nefropata membranosa pura es bueno, con una supervivencia renal a los 10 aos
que oscila entre el 84 y el 100%; este pronstico empeora
progresivamente en relacin con el grado y extensin de las
alteraciones proliferativas asociadas.

Insuficiencia renal terminal, dilisis y trasplante. Un


23% de los pacientes con nefropata lpica llegar a insuficiencia renal terminal. Los datos que presagian esta situacin
son: a) HTA; b) forma histolgica proliferativa difusa; c) microangiopata trombtica renal; d) creatinina plasmtica superior a 1,4 mg/dl, y e) ndice de cronicidad elevado. Cuando
se llega a enfermedad renal terminal la actividad lpica tiende a disminuir.
Manifestaciones neuropsiquitricas
Presentes en el 50-60% de los LES, se engloban en un mismo apartado ambos tipos de alteraciones porque muchas
veces se presentan asociadas. El diagnstico del LES neuropsiquitrico es fundamentalmente clnico. Debe recordarse
que los sntomas neurolgicos pueden deberse a trastornos
metablicos, HTA, infecciones o a frmacos. La analtica de
sangre y los niveles de autoanticuerpos sricos son de escasa
ayuda14, ya que no parecen reflejar la actividad de la enfermedad neuropsiquitrica. Existe un sistema de definicin y nomenclatura estandarizado del LES neuropsiquitrico15, que
clasifica esta afectacin en tres grandes grupos (tabla 4).
Sndromes neurolgicos focales del sistema nervioso
central. La cefalea y la migraa son los sntomas neurolgicos
ms frecuentes (10-40%). La cefalea lpica, definida como una
cefalea incapacitante, persistente e intensa, no se considera especfica, puesto que la cefalea migraosa grave puede tener
caractersticas similares. Las convulsiones (15-20%) suelen ser
tempranas, aunque tambin aparecen en fases avanzadas. Los
accidentes cerebrovasculares (5-15%) corresponden a infartos
isqumicos o hemorrgicos e, igual que la mielitis transversa,
el sndrome de Dvic (mielitis transversa con neuritis ptica),
los sndromes del tipo Guillain-Barr, la corea y la migraa, se
asocian con la positividad de los aFL, por lo que se ha sugerido que en todo caso de LES con afeccin neuropsiquitrica
deben investigarse estos anticuerpos.

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Conectivopatas. Concepto. Clasificacin. Formas clnicas. Lupus eritematoso sistmico (I). Concepto.
Etiopatogenia. Clasificacin. Epidemiologa. Manifestaciones clnicas

Trastornos psiquitricos, dficits cognitivos y estados


confusionales agudos. Los dficits cognitivos se observan
en el 26-75% de los pacientes, dependiendo de las pruebas
empleadas y de la presencia o ausencia de otras manifestaciones neuropsiquitricas. Se definen como dficits de memoria
con dificultad de comprensin, dificultad en la capacidad de
abstraccin, afasia, apraxia, agnosia o cambios en la personalidad. Pueden tener una base orgnica o psicolgica. Un grado mximo de los trastornos cognitivos es la demencia multiinfarto, en la que pueden tener un papel los aFL. Los sntomas
psicticos aislados son menos frecuentes (10%). El estado
confusional agudo, previamente llamado sndrome orgnico
cerebral, se define como un trastorno del nivel de conciencia
con disminucin de la habilidad para dirigir, mantener o focalizar la atencin, acompaado de trastornos cognitivos y/o
cambios en el estado de nimo, conducta o afecto. Comprende un amplio espectro que abarca desde un leve trastorno de
la conciencia hasta el coma.
Sndromes neurolgicos del sistema nervioso perifrico.
Una polineuropata sensitiva o mixta es la manifestacin ms
frecuente del sistema nervioso perifrico (10%); ms rara es
la mononeuritis mltiple o la polineuropata motora en relacin con vasculitis. Los pares craneales ms frecuentemente
afectos son los motores oculares y el trigmino, habitualmente respetando la rama motora.
Otras manifestaciones extraarticulares
No hay rgano, aparato o sistema del cuerpo humano que se
pueda considerar indemne a esta enfermedad.
Astenia y sndrome febril. Los sntomas generales como la
astenia, la fiebre o la prdida de peso suelen formar parte del
cuadro clnico inicial, siendo la forma de comienzo de ms
del 80% de los pacientes16. En ocasiones son atribuidas a
otras causas, que es importante descartar en estos pacientes.
Alteraciones hematolgicas. Constituyen, en conjunto,
uno de los 11 criterios necesarios para el diagnstico de LES,
y son: anemia de tipo hemoltica con hematocrito inferior a
0,35 l/l, leucopenia (nmero de leucocitos inferior a 4 109/l
en dos o ms ocasiones), linfocitopenia (nmero de linfocitos
inferior a 1,5 109/l en dos o ms ocasiones) y trombopenia
(nmero de plaquetas inferior a 100 109/l en ausencia de
tratamientos que la puedan causar). La anemia del tipo de los
trastornos crnicos, debida a una deficiente incorporacin de
hierro en los eritroblastos, es la alteracin hematolgica ms
frecuente y se relaciona con la actividad de la enfermedad.
Otras causas de anemia pueden ser la secundaria a insuficiencia renal, a hemorragia por frmacos y otras. La trombocitopenia es la alteracin de la hemostasia ms frecuente en el
LES y, al igual que en la anemia hemoltica autoinmune,
puede ser la primera y la nica manifestacin de la enfermedad durante aos. El sndrome de Evans consiste en la asociacin de una trombopenia con anemia hemoltica autoinmune con o sin granulocitopenia autoinmune, que ocurren
de manera simultnea o sucesiva en un mismo paciente. La
mayora de los pacientes que presentan este sndrome son
pacientes con LES. La leucopenia suele asociarse a actividad

por la enfermedad, aunque deben descartarse otras causas


como frmacos o infeccin17.
Alteraciones oculares. Dentro de las alteraciones a nivel
ocular que puede presentar un paciente con LES podemos
distinguir dos grupos: las propias de la enfermedad y las
secundarias a los tratamientos necesarios para la enfermedad. En el primer grupo incluiramos la queratoconjuntivitis sicca, queratitis punctata, conjuntivitis, epiescleritis,
escleritis, afectacin del fondo del ojo con exudados algodonosos (que presentan una correlacin directa con la actividad de la enfermedad), alteraciones retinianas secundarias a retinopata hipertensiva, alteraciones oclusivas en
vasos retinianos asociadas a aCL, alteraciones neurooftalmolgicas como la neuritis ptica retrobulbar o las neuritis
ptico-isqumicas. En el segundo grupo estaran la formacin de cataratas normalmente del tipo subcapsular posterior en pacientes con tratamiento corticoideo sistmico
crnico, o la retinopata por antipaldicos (cloroquina),
que puede producir la tpica imagen en ojo de buey, que
tiene una relacin directa con la dosis diaria ms que con
la dosis total acumulada.
Alteraciones vasculares: vasculitis. Acaece en un 36% de
los pacientes con LES a lo largo de la enfermedad. Se distinguen dos tipos clnico-histolgicos: una vasculopata inflamatoria mediada por IC y una vasculopata no inflamatoria estrechamente relacionada con los aFL. La vasculitis
inflamatoria incluye los siguientes tipos de vasculitis: a) vasculitis leucocitoclstica cutnea, que es la forma ms frecuente en el LES y puede manifestarse por prpura palpable, urticaria o ndulos; b) vasculitis necrotizante sistmica
tipo poliarteritis nodosa, con mononeuritis mltiple, y c)
vasculitis microvascular (capilaritis) responsable de dao
renal (GN necrotizante focal segmentaria) y de hemorragia
pulmonar. La vasculopata no inflamatoria incluye los fenmenos trombticos oclusivos de grandes vasos (isquemia de
extremidades, infartos intestinales o hepticos, isquemia cerebral, etc.) y de pequeos vasos (trombosis glomerular, livedo reticular, lceras cutneas, etc.). Un tercer tipo de
afeccin vascular, la leucotrombosis, es consecuencia de un
consumo masivo de complemento con adhesin de los neutrfilos al endotelio vascular y responsable de microinfartos
cerebrales, hipoxemia aguda reversible y del sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica que causa disfuncin multiorgnica. Los pacientes con LES pueden tener anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos, no siempre indicativos de la existencia concomitante de vasculitis18. La
vasculitis intestinal es una complicacin grave en la que hay
que pensar ante cualquier dolor abdominal no bien filiado,
especialmente en los pacientes que reciben corticosteroides. A veces hay que recurrir a la laparotoma para establecer el diagnstico. La peritonitis, consecuencia de serositis
similar a la cardiaca y a la pulmonar, suele ser una manifestacin de actividad del LES; hay ascitis en un 11% de los
casos. Descartadas otras causas obvias de ascitis (sndrome
nefrtico, pericarditis, infeccin), debe realizarse el diagnstico diferencial con la vasculitis intestinal, la pancreatitis
aguda y la enfermedad inflamatoria intestinal.
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ENFERMEDADES DE SISTEMA INMUNE (V)

Trombosis. En estrecha relacin con los aFL pueden observarse trombosis tanto arteriales como venosas en los vasos perifricos y/o en la vascularizacin de prcticamente cualquier
rgano. En el hgado puede producir un sndrome de BuddChiari.

TABLA 5

Fenmeno de Raynaud. Se observa en un tercio de los casos,


a veces (1-5%) como primera manifestacin del LES. Es ms
frecuente entre los pacientes con anticuerpos anti-U1RNP y, a
diferencia de lo que ocurre en la esclerosis sistmica, es menos
intenso y no progresivo. Prcticamente todos los pacientes que
desarrollan hipertensin pulmonar primaria y muchos de los
que sufren osteonecrosis presentan fenmeno de Raynaud.

Antipsicticos: clorpromacina*, litio

Alteraciones gastrointestinales y hepticas


Son las manifestaciones del LES menos divulgadas debido a su
baja frecuencia. Pueden ser derivadas de tratamientos como la
gastropata por AINE, o por frmacos inmunosupresores, o debidas a la propia enfermedad. As, la primera manifestacin a
tener presente son las lceras en mucosa oral, que tambin pueden presentarse en mucosa nasal y laringe, y que son un criterio
diagnstico del LES. Tambin pueden presentar alteraciones intestinales debidas a vasculitis (explicada en el apartado de Alteraciones vasculares), y peritonitis estril como otras serositis ya
descritas anteriormente. Asimismo se puede presentar pancreatitis, que puede ser secundaria a frmacos como corticoides o azatioprina.
En cuanto a las alteraciones hepticas, pueden aparecer en
relacin con frmacos, vrica acompaando al LES, por fenmenos vasculares, lpica o autoinmune.

Infeccin y lupus
Numerosos agentes infecciosos, sobre todo virus, han sido implicados en la etiologa del LES y de otras conectivopatas. Las
infecciones llevan a complicaciones en el curso del LES y pueden constituir causa de aumento de la morbimortalidad. En ocasiones son difciles de diagnosticar debido a que se pueden solapar los sntomas clnicos a los del propio LES.
Existe una serie de circunstancias que facilitan la predisposicin a infecciones en estos pacientes, como son la presencia de
tratamiento citotxico (infecciones oportunistas), tratamiento
con esteroides a dosis altas, episodios de hospitalizacin reiterada, la mayor incidencia de insuficiencia renal, pacientes en dilisis o con plasmafresis, trasplante renal, etc.
Asimismo, hay alteraciones inmunolgicas que facilitan la
infeccin en el LES: hipocomplementemia, linfopenia, formacin defectuosa de autoanticuerpos, hipoesplenismo, alteracin
del sistema del interfern, deficiencias de quimiotaxis, fagocitosis y capacidad microbicida.
La localizacin de infeccin bacteriana ms frecuente es la
urinaria, seguida de las cutneas y de las respiratorias, siendo
estas ltimas de gran trascendencia clnica.
La infeccin vrica ms frecuente es por herpes zster. En
cuanto a las infecciones oportunistas por Listeria, Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumoscystis, etc., suelen correlacionarse con
la administracin de citotxicos en los meses previos y con la
antibioterapia intensiva en la sepsis por gramnegativos.

Frmacos implicados en el LES inducido


Antiarrtmicos: procainamida*, propafenona, diisopiramida, quinidina*
Antihipertensivos: hidralacina*, atenolol, labetalol, captopril, espironolactona,
hidroclorotiazida
Antitiroideos: propiltiouracilo
Anticonvulsivantes: carbamacepina, fenitona
Antibiticos: isoniazida*, minociclina, tetraciclina
Hipolipidemiantes: lovastatina y sinvastatina
Biolgicos y antirreumticos: interfern y , anti-TNF, sulfasalazina.
*Los ms frecuentes; existe un mayor nmero de frmacos implicados no expuestos aqu,
ver referencia. TNF: factor de necrosis tumoral.

Lupus inducido por frmacos


Es un sndrome que asocia la positividad a anticuerpos antinucleares con sntomas propios del LES y su aparicin se relaciona
con la ingesta o tratamiento con ciertos frmacos y desaparece
ante la retirada de dicha medicacin. Se ha implicado un cambio
en la tolerancia de los linfocitos B causado por dichos frmacos19. Afecta por igual a varones y mujeres, y es ms frecuente
en poblacin caucsica. Respeta al rin y al cerebro, habitualmente. Los sntomas que presenta suelen ser musculoesquelticos (80%), con artralgias, mialgias, artritis; serositis (50%), fiebre y prdida de peso. Comnmente el patrn de ANA son
anti-histonas, es raro encontrar anti-ADN, o consumo de complemento. ltimamente esta forma de LES se puede observar
en pacientes que estn en tratamiento por otras enfermedades
autoinmunes, como la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante, con frmacos anti-factor de necrosis tumoral. Los
frmacos implicados en el desarrollo de LES inducido se incluyen en la tabla 5).

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Muoz Gmez J. Compendio de las enfermedades reumticas. Tomo I. (Ver
sin en espaol de la dcima edicin en ingls). En: Shumacher JR, Klippel
2.

MD, editors. Compendio de las enfermedades reumticas. Atlanta: Arthritis


Foundation; 1993. p. 85-9.
Villa LF, Snchez Atrio AI, lvarez-Mon M. Mecanismos patognicos. En:
Font J, Khamashta M, Vilardell M, editores. Lupus eritematoso sistmico. 2
ed. Barcelona: MRA; 2002. p. 45-68.
Cooper GS, Gilbert KM, Greidinger EL, James JA, Pfau JC, Reinlib
L, et al. Recent advances and opportunities in research on lupus: environmental influences and mechanisms of disease. Environ Health Perspect. 2008;116(6):695-702.
Ramos Niembro F. Lupus eritematoso generalizado. En: Ramos
Niembro F, editor. Enfermedades Reumticas. Criterios y Diagnstico.
Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1999. p. 79-137.
Gladman DD, Urowitz MB. Clinical features. Connective tissue disorders.
Systemic lupus erythematosus. En: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, editors. Rheumathology. 3th ed. Volume 2. London: Mosby; 2003. p. 1359-80.
Cervera R, Ingelmo M. Epidemiologa. En: Font J, Khamashta M, Vilardell M,
editores. Lupus eritematoso sistmico. 2 ed. Barcelona: MRA; 2002. p. 9-16.
Zea Mendoza AC, Romero F, Illera O. Manifestaciones del aparato locomotor.
En: Font J, Khamashta M, Vilardell M, editores. Lupus eritematoso sistmico.
2 ed. Barcelona: MSA; 2002. p. 99-122.

3.

4.

5.

6.

7.

2126 Medicine. 2009;10(32):2117-27

01 ACTUAL 32(2117-2127).indd 2126

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Conectivopatas. Concepto. Clasificacin. Formas clnicas. Lupus eritematoso sistmico (I). Concepto.
Etiopatogenia. Clasificacin. Epidemiologa. Manifestaciones clnicas
8. Formiga F, Moga I, Nolla JM, Pac M, Mitjavilla F, Roig D. Loss of bone mi
neral density in premenopausal women with systemic lupus erythematosus.
Ann Rheum Dis. 1995;54:274-6.

9. Mont MA, Glueck CJ, Pacheco IH, Wang P, Hungerford DS. Risk factors for

osteonecrosis in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1997;24:654-62.


10. DCruz D, Khamashta M, Hughes G. Pulmonary manifestations of

systemic lupus erythematosus. En: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Du11.

12.

13.

14.

bois lupus erythematosus. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &


Wilkins; 2007. p. 678-99.
Fessler BJ, Boumpas DT. Severe major organ involvement in systemic lupus
erythematosus. Diagnosis and management. Rheum Dis Clin North Am. 1995;
21:81-98.
Zamora MR, Warner ML, Tuder R, Schwarz MI. Diffuse alveolar hemorrhage
and systemic lupus erythematosus. Clinical presentation, histology, survival,
and outcome. Medicine (Baltimore). 1997;76:192-202.
Font J, Ramos-Casals M, Darnell A. Neuropata lpica. En: Font J, Khamashta
M, Vilardell M, editores. 2 ed. Lupus eritematoso sistmico. Barcelona: MRA;
2002. p. 147-68.
Hanly JG. Lupus neuropsiquitrico. Rheum Dis Clin North Am (edicin espaola). En: Murray B. Urowitz MD, editores. Lupus eritematoso sistmico.
2 ed. Philadelphia: Editorial Mdica Panamericana; 2005. p. 233-54.
ACR ad hoc Committee on neuropsychiatric lupus nomenclature.
The American College of Rheumatology nomenclature and case defini-

15.

tions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999;


42:599-608.
16. Wallace DJ. The clinical presentation of systemic lupus erythematousus. En: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois lupus erythematosus. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p.
638-46.
17. Martnez-Baos D, Crispn JC, Lazo-Langner A, Snchez-Guerrero J.
Moderate and severe neutropenia in patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford). 2006;45(8):994-8.
18. Cieslik P, Hrycek A, Klucinski P. Vasculopathy and vasculitis in systemic lupus erythematosus. Pol Arch Med Wewn. 2008;118(1-2):5763.
19. Mazari L, Ouarzane M, Zouali M. Subversion of B lymphocyte tolerance
by hydralazine, a potential mechanism for drug-induced lupus. Proc Natl
Acad Sci USA. 2007;104(15):6317-22.

Pginas web
www.clinica-unr.org/Especiales/20/Especiales_20_Lab_Pag_4.htm-149k
www.harrisonmedicina.com/search/searchResult.aspx?rootterm=lupus+erite
matoso+sistmico&rootID
www.sepeap.es/libros/farreras13/SECCION/SEC07.PDF

Medicine. 2009;10(32):2117-27 2127

01 ACTUAL 32(2117-2127).indd 2127

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