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1.

IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE


2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

2.2 Apellidos y Nombres Completos

2.4 Estado Civil

Soltero

2.3 Nacionalidad

Casado

Viudo

Divorciado

Unin de hecho

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE


3.1 Ciudad

3.2 Direccin Domiciliaria

3.3 Telfono del Domicilio

3.4 Correo Electrnico (opcional)

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE


4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

SI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes

SI

NO

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES
PERODO
NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

DESDE(ao-mes-da)

PROVINCIA

HASTA(ao-mes-da)

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc.
Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de
derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin.
Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el
Municipio en la carta de pago del impuesto predial.
6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN
(Referencia A)

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

CIUDAD

N DE PREDIO
(Referencia C)

FECHA
DIRECCIN

ADQUISICIN (ao- INSCRIPCIN EN


REGISTRO DE LA
mes-da)
PROPIEDAD

(ao-mes-da)

SUBTOTAL U

6.1.2 BIENES MUEBLES


Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc.
Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis.
Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la atrcula)
6.1.2.1 VEHCULOS
6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

V
IDENTIFICACIN DEL VEHCULO
TIPO
(Referencia C)

NMERO DE PLACA O
MATRCULA (Referencia
D)

MODELO
(Ao de fabricacin)

TIPO DE BIEN
VALOR DEL BIEN USD
(Referencia E)
MARCA

1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES


2. MENAJE DE CASA
3. EQUIPO DE OFICINA

4. SEMOVIENTES

5. INVENTARIOS / MERCADERAS

6. MAQUINARIA EQUIPO
SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN
EFECTIVO, EN
BANCOS Y EN
OTROS

PAS DONDE SE LOCALIZA


EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

SUBTOTAL USD

Todos los valores se reportarn en dlares. Si lo


valores en la cuenta o en efectivo estn en otra
moneda, se deber realizar la
valoracin al tipo de cambio a la fecha.

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

SALDO A
DECLA

SUBTOTAL USD

6.1.4 INVERSIONES

PAS DONDE SE LOCALIZA LA


INVERSIN

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

TIPO DE INVERSIN
(Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN
(ao-mes-da)

MONTO

SUBTOTAL USD

Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA
(Referencia G)

SUBTOTAL USD

SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

USD

6.2 PASIVOS

DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

TIPO DE CRDITO
(Referencia H)

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de ca
haberlas. Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA


EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUD
USD

SUBTOTAL USD

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO

TOTAL DE ACTIVOS
TOTAL DE PASIVOS

USD

TOTAL DE PATRIMONIO

USD

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

USD

Diferencia entre activos y pasivos

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado.

EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:


AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS
DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

FIRMA DEL

CIUDAD Y FECHA
DECLARANTE

FECHA DE EXPEDICIN

CUPO DE CR
OTORGADO