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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Historia Clnica N.............................. Servicio.........................Cama...........


Nombre del Historiador ............................................................. Cargo..........................

I.- ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad
2. Edad Aparente
3. Signo Destacado

...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

II- ANAMNESIS INTERROGATORIO


- Directa:
- Indirecta:
- Mixta:

1.- Filiacin: Datos personales


-

Nombre y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Raza:
Ocupacin:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Domicilio:
Estado Civil:
Grado de Instruccin:
Religin:
Idioma:
Persona Responsable:.Telefono
Fecha de Ingreso y hora:
Fecha de H. Clnica y hora:
Forma de ingreso:

2.- Enfermedad Actual:


2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6

Sntomas Principales:
Tiempo de Enfermedad:
Forma de Inicio:
Curso de la Enfermedad:
Relato cronolgico: Motivo de la consulta o de hospitalizacin
Funciones Biolgicas:
-Apetito:
- Sed:
- Orina
- Deposiciones:
- Sueo:
- Cambios ponderables:

SEDE HOSPITAL DOS DE MAYO - MEDICINA I

3.- Antecedentes
A- Antecedentes Generales:
-

Vivienda
Crianza de animales
Alimentacin
Vestimenta
Hbitos Nocivos
Situacin econmica social
Psicosociales
Residencias anteriores
Ocupaciones anteriores
Inmunizaciones
Alergias ( medicamentosas - Alimentaras)
Transfusiones sanguneas

B- Antecedentes Personales Fisiolgicos:


Prenatales: Evolucin del embarazo de la madre
- Gestacin
- Enfermedades Intercurrentes.
Natales ( edad gestacional)
Tipo de parto, lugar
Lactancia y ablactancia
Desarrollo Psicomotor
Menarquia,
Rgimen catamenial, FUR
Relaciones Sexuales, inicio, frecuencia
Relaciones sexuales de riesgo
Gravidez: numero de partos
Paridad: numero de gestaciones, partos a trmino,
Preterminos, natimuertos, abortos, nmero de hijos vivos.

C- Antecedentes Personales Patolgicos


-

Enfermedades de la Infancia
Enfermedades de la Adolescencia, adultez
Hospitalizaciones anteriores.
Intervenciones Quirrgicas
Transfusiones
Tratamientos recibidos
Medicinas que recibe

D- Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los:
-

Padres
Abuelos
Hermanos
Esposo
Personas que estn en contacto con el paciente

III.- EXAMEN FSICO


3.- Examen General
SEDE HOSPITAL DOS DE MAYO - MEDICINA I

A- Control de Signos Vitales


a.
b.
c.
d.
e.
f.

Temperatura
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia de Pulso
Presin Arterial
Peso
Talla

B- Aspecto General
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Estado de Gravedad o estado general


Facies
Tipo constitucional
Actitud
Estado de Nutricin
Estado de Hidratacin
Estado Mental
Grado de Colaboracin
Equipos de sostn

C - Examen de Piel y Faneras


a.
b.
c.
d.
e.

Color
Temperatura
Humedad
Consistencia
Hallazgos anormales ( describir)

D - Tejido Celular Subcutneo


a. Cantidad
b. Distribucin
c. Hallazgos anormales (edema, ndulos)

E - Sistema Linftico
Ganglios Linfticos
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Localizacin
Nmeros
Tamao
Dolorabilidad
Grado de Fijacin a los planos profundos
Consistencia

F - Aparato Locomotor:
Postura, marcha, actitud. Puntos dolorosos, tono y trofismo.
Examen ser activo y pasivo
a)

Columna Cervical : curvatura, flexura, movimientos de flexin y extensin,


hallazgos patolgicos

b)

Columna Dorso Lumbar.- Curvaturas, forma, relieves, masa muscular,


sensibilidad, movimientos de flexin, extensin.
Columna Sacro Ilaca.- Relieves, masa muscular, sensibilidad
Cadera: Simetra, movimientos de flexin, extensin, aduccin, abduccin,
rotacin.
Rodillas: Simetra, movimientos de flexin y extensin
Pie: relieves, dedos, movimientos, flexin dorsal , plantar y rotacin
Hombro: relieve, masa muscular, puntos doloroso, movimientos

c)
d)
e)
f)
g)

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h)
i)

Codo movimiento de flexo extensin


Mueca ,dedos deformaciones, movimientos articulares

4.- Examen Regional


A- Cabeza
Posicin, movimientos
Crneo, forma y tamao, simetra. Cabellos: caractersticas
Frente
Regin orbitaria y superciliar
Prpados,
Globo ocular, Conjuntivas, crnea, pupilas
Fondo de Ojo
Regin Nasal: Forma, caractersticas de la mucosa, tabique, permeabilidad
de fosas nasales olfacion. Va en neurolgico 1 par craneal
- Regin Auricular y mastoidea Regin Pre auricular
- Regin oral : Labios, mucosa oral, lengua, paladar, encas, piezas dentaras
- Oro faringe
-

B- Cuello
- Inspeccin: posicin, longitud, forma, movilidad activa y pasiva, latidos,
tirajes
- Palpacin : Masas, tono, rigidez, puntos dolorosos
- Trquea: Posicin, movilidad, alteraciones
- Glndula Tiroides: Tamao, Simetra, consistencia, sensibilidad, ndulos
- Auscultacin de soplos.

C- Regin Mamaria
Inspeccin: Volumen, simetra, color, contornos, retracciones,
Pigmentaciones.

Palpacin: Textura o turgencia consistencia, elasticidad, dimensiones esta


dos ltimas no son necesarias, ms bien si tolerabilidad a la palpacin
Hallazgos patolgicos: tumoraciones, localizacin en referencia a las
manecillas del reloj, tamao, consistencia.

D.- Trax y Pulmones


- Inspeccin Esttica: Piel, TCSC, depresiones, deformaciones ms que
-

depresiones atrofias no es necesario atrofia es para tejidos blandos, tipo de


trax
Inspeccin Dinmica: Tipo de respiracin, frecuencia, amplitud, ritmo,
alteraciones de la expansin torcica, retracciones (tirajes)

Palpacin
Sensibilidad Torcica
Amplexacin
Vibraciones Vocales
- Percusin:
Sonoridad Pulmonar
- Auscultacin:
Murmullo vesicular
Alteraciones
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Estertores Patolgicos
Auscultacin de la voz

E.- Aparato Cardiovascular:


.Regin del Cuello: Examen de los vasos arteriales y venosos: latidos
normales y patolgicos, ingurgitacin yugular, frmitos, soplos.
. Regin Precordial
- Inspeccin: deformaciones de la regin precordial choque de punta o
impulso ventricular, otros latidos.
- Palpacin: verificacin del choque de punta, frmitos , situacin ,
extensin.
- Auscultacin: Primer y segundo ruido; ver frecuencia, ritmo, intensidad,
Soplos, ubicacin, intensidad, irradiacin
Regin de epigastrio: Latido artico, ventricular derecho, reflujo hepatoyugular

6. Abdomen
. Inspeccin: Forma, tipo de abdomen, simetra, cicatriz umbilical, circulacin
colateral, peristaltismo visible.
. Auscultacin: Ruidos hidroaereos, normales, incrementados o disminuidos,
Soplos de la aorta abdominal y o arteria renal
. Palpacin:
Superficial: Piel, Tcsc, temperatura, resistencia, sensibilidad, contractura o
resistencia peritoneal
Profunda: Reconocer puntos dolorosos
Hgado y bazo: lmites, borde, superficie, sensibilidad, consistencia, movilidad
. Percusin
Percutir por cuadrantes determinando la matidez, submatidez, Timpanismo de
acuerdo a la proyeccin topogrfica de las vsceras o de los rganos
intrabdominales
Delimitar Hgado, bazo, vejiga: sensibilidad, bordes.

G.- Genito Urinario


. Inspeccin:
PRU: Superiores, medios
Costo Lumbar
Costo Vertebral
Riones: Bordes, superficies, sensibilidad, tamao

. Percusin Edemas: miembros inferiores, prpados facie abotagada


anasarca
Piel: palidez terrosa
Abdomen: tumoraciones, asimetras
Fosa lumbar asimetras por riones hidronefroticos

. Palpacin:
Puntos dolorosos
Puo, percusin lumbar
Vejiga

. Auscultacin
Cuadrante superior de abdomen
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Genitales externos, femeninos y masculinos

H.- EXAMEN NEUROLOGICO


a.- Estado o examen mental:
Nivel de Conciencia: Alerta, obnubilado, confuso, delirio, estupor, coma,
Orientacin en tiempo, espacio y persona
Escala de Coma de Glasgow funciones mentales superiores ,como
memoria clculo, rendimiento intelectual, estado emocional
Test mini mental
Interpretacin sensorial cortical: agnosia visual, auditiva y tctil
Integracion Motora cortical: apraxias, afasias etc.

b.- Pares Craneales:


Olfatrio (I): Reconocinmiento de olores
ptico (II) - Agudeza visual, campos visuales por confrontacin, distincin de
colores y fondo de ojo (papila, vasos, macula y retina) esto ya se ha evaluado
en el segmento cabeza
culo Motores (III, IV, VI)
Inspeccin:
- Estrabismo, ptosis-palpebral, nistagmus, etc.
- Movimientos voluntarios (maniobra del seguimiento)
- Pupilas: forma, tamao, respuesta a reflejos: foto motor,
acomodacin

consensual y de

Trigmino: (V)
Sensibilidad: Rama Oftlmica, rama maxilar inferior, reflejo corneal
Funcin Motora: Movimientos voluntarios del maxilar inferior, fuerza muscular
(msculos masticatorios) ,reflejo maseterino
Facial (VII)
Inspeccin: Asimetras, surcos, arrugas, desviaciones, movimientos voluntarios,
gestos, etc.
Fuerza Muscular: Abrir y cerrar los ojos y la boca
Sensibilidad: Examinar
2/3 anteriores a la lengua es sensibilidad
sensorialidad distincin de sabores
Cocleo- vestibular (VIII)
- Funcin Coclear (chasquido de dedos, voz cuchicheada , etc)
- Pruebas especiales (diapazn, prueba de Rinne)
- Funcin vestibular, equilibrio, marcha,
Prueba de los dedos ndices de Barani
Glosofarngeo y Neumogstrico (IX - X)
- Deglucin, orofaringe ,reflejo nauseoso, gusto de los 2/3 posteriores a la
lengua
Espinal (XI)
- Inspeccin
Examinar los msculos espinal, esternocleidomastpideo mastoideo, simetra
de hombros.
- Palpacin
- Tono Muscular: trofismo, movimientos voluntarios
- Fuerza Muscular: Movimientos Voluntarios
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Hipogloso (XII)
- Inspeccin: Trofismo, desviaciones, temblor, tremor
- Movimientos, voluntarios, laterales, verticales
- Fuerza muscular.

C. Funcin Motora:
Masa muscular: Tono muscular, hipotona, normotonia, hipertona
espstica, hipertona rgida. Movimientos involuntarios: temblor en reposo
temblor de intencin, corea, atetosis, hemibalismo
Fuerza muscular. Alteraciones de la marcha: paretica del segador, atxica
D. Funcin sensitiva:
- Sensibilidad superficial:
Sensibilidad Tctil: hipostesia, anestesia, hiperestesia
Sensibilidad dolorosa: Hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia.
Sensibilidad trmica o la temperatura
-Sensibilidad profunda: vibratoria (palestesia), sensibilidad posiciona
(batiestesia) y de movimiento (cinestesia)
E. Pruebas de funcin cerebelar:
Coordinacin: Prueba ndice ndice, ndice-nariz, taln-rodilla
Prueba de Romberg para discriminar ataxia cerebelosa y ataxia vestibular.
Signos Menngeos: Kerning Brudzynski y rigidez de nuca
Reflejos osteotendinosos, cutneo mucosos.
Reflejos patolgicos: Babinsky y sucedneos.

Finalmente:
- Hacer un listado de los sntomas y signos
- Plantear los Diagnsticos de:
A.
B.
C.
C.

Diagnostico de Sndromes clnicos


Diagnostico Presuntivo o probable
Diagnostico Etiolgico
Diagnostico Definitivo.

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