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Normas y protocolos de atencin integral

de la violencia de gnero, intrafamiliar


y sexual por ciclos de vida

Primera Edicin. Junio 2009

Norma y protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Direccin de Normatizacin. 2009
Av. Repblica de El Salvador N950 ente Suecia y Naciones Unidas. Quito - Ecuador.
Telfono: (593) 023 814400. Fax: (593) 023 814400
www.msp.gov.ec

Cita Sugerida: Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Normas y protocolos de atencin integral de la
violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida. Primera edicin, Ecuador, 2009.

Diseo Grfico:
Jairo Molina, PH EDICIONES
Produccin de impresos:
PH Ediciones. Santiago Oe3-225 y Venezuela. Telefax: (593) 022 552226
Quito - Ecuador

El Ministerio de Salud Pblica le invita a reproducir o utilizar en cualquier forma el material


original de este libro para su divulgacin y aplicacin en las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud y en otras organizaciones comprometidas con el mandato de erradicar la
violencia de gnero e intrafamiliar en nuestra sociedad. No hay cargo alguno ni necesita autorizacin para hacerlo. Se ruega dar crdito a los autores y al editor; vase la cita sugerida en las
lneas anteriores de esta pgina. Asimismo, nos agradara recibir copias de cualquier publicacin
basada en partes de esta Normativa. No obstante, si Ud. Desea utilizar materiales del libro (incluyendo cualquier arte grfico) que estn acreditados a otras fuentes, debe obtener permiso de las
fuentes originales. Le exhortamos a que permita a otras personas utilizar sus materiales tambin
sin cargo alguno, de manera que la informacin sobre atencin integral de la violencia de gnero,
intrafamiliar y sexual pueda llegar al mayor nmero de personas posible.

Autoridades MSP
Dra. Caroline Chang Campos
MINISTRA DE SALUD PBLICA

Dr. Gonzalo Bonilla Pulgar


SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. Marcelo Aguilar Velasco


SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIN DE LA
PROTECCIN SOCIAL EN SALUD

Dr. Ricardo Caizares Fuentes


SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR

Dra. Carmen Laspina Arellano


DIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dra. Bernarda Salas Moreira

Autoridades MSP

DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO


DE NORMATIZACIN DEL SNS

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Autoridades CONASA
Dra. Caroline Chang Campos
Ministra de Salud Pblica
Presidenta del Directorio del CONASA
Arq. Maria de los ngeles Duarte
Ministra de Inclusin Econmica y Social
Dr. Guido Tern Mogro
Delegado Director General del IESS
Dra. Carmen Laspina Arellano
Directora General de Salud
Dr. Marco lvarez
Delegado AFEME
Dr. Ivn Tinillo
Representante de Gremios Profesionales
Dr. Paolo Marangoni
Representante de la Honorable Junta
de Beneficencia de Guayaquil
Dr. Carlos Arreaga
Representante de SOLCA
CPNV CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga
Representante de la Fuerza Pblica

Autoridades CONASA
4

Ing. Jaime Guevara Blaschke


Presidente de CONCOPE
Sr. Jhonny Tern
Presidente de AME
Dr. Alfredo Borrero
Representante de Entidades de Salud
Privadas con fines de lucro

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Dr. Nelson Oviedo


Representante de Entidades de Salud
Privadas sin fines de lucro
Ab. Marianela Rodrguez
Representante Gremios de los
Trabajadores
Ec. Ramiro Gonzlez
Presidente Consejo Directivo del IESS
Dra. Celia Riera (a.i.)
Representante OPS/OMS en el Ecuador
Dr. Jorge Parra
Representante UNFPA en el Ecuador
Seora Cristian Munduate
Representante de UNICEF en el Ecuador
Dr. Hugo Noboa

Autoridades CONASA

Director Ejecutivo CONASA

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Editores

Dra. Eva Cevallos MSP DPSG Salud Mental

Dra. Janett Velstegui MSP DPST Hospital General Ambato

Dra. Bernarda Salas MSP DNNSNS

Ant. Mara Rosa Cevallos UNFPA

Colaboradores en la edicin

Lcda. Mercedes de la Torre VIF MSP

Dr. lex Barriga MSP DPSP HGEG

Dr. Luis Morales MSP

Dra. Violeta Merizalde MSP

Dra. Vivianne Ramel UNIFEM

Dra. Mercy Lpez CONAMU

Dra. Cecilia Tamayo CONAMU

Dra. Lilian Caldern CONASA

Jairo Molina PH EDICIONES

Participantes Nacionales

Editores, Participantes Nacionales


6

Dr. Eduardo Ypez

MSP DNN Salud de la


Mujer

Dra. Fabiola Argello

MSP CMGSS

Dra. Elizabeth Barona

MSP UE Ley de Maternidad


Gratuita y Atencin a la
Infancia

Dr. Luis Morales

MSP DCMSP Programa


VIH-SIDA

Dra. Diana Molina

MSP DGMSS
Unidad de discapacidades

Lcda. Carmen Garrido

MSP DPSP

Dra. Lorena Gmez

MSP Salud de la mujer

Obstetriz Mara Isabel MSP DPSP rea de Salud


No.2 - Quito
Salem

Dr. Vinicio Ynez

MSP DNN

Dr. Ricardo Daz

MSP DPSP rea de Salud


No.2 - Quito

Dra. Gioconda Gavilanes MSP DNN Salud adolescencia

Dr. Crislogo Prez

MSP DPSP rea de Salud


No.2 - Quito

Lcda. Marlen Cadena

MSP DCMSP Salud Mental

Lcda. M. Concepcin Val- MSP DPSP rea de Salud


No.2 - Quito
diviezo

Dr. Enrique Aguilar

MSP DCMSP Salud Mental

Dra. Fanny Samaniego

MSP DPSP rea de Salud


No.2 - Quito

Dr. Patricio Jcome

MSP DCMSP Salud Mental

Lcda. Carina Balseca

MSP DPSP rea de Salud


No.9 - Quito

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MSP DPSP Centro de Salud


No.1 - Quito

Dra. Carina Argello

Ministerio de Gobierno

Dr. ngel Neira

MSP DPSP Hospital Enrique Garcs - Quito

Dra. Ximena Abarca

CONAMU

Dra. Victoria Muoz

MSP DPSP Hospital Enrique Garcs - Quito

Dra. Miriam Moya

CONAMU

Dra. Maritza Collaguazo MSP DPSCh

Dra. Miriam Emst

CONAMU

Dra. Genoveva Torres

Dra. Diana Almeida

CONAMU

Dra. Mara del Carmen MSP DPS El Oro


Santilln

Ab. Mercy Lpez

CONAMU

Dra. Jacqueline Caldern MSP DPS Bolvar

Dra. Silvia Amores

CONAMU

Abg. Rosa Lpez

Dr. Nelson Oviedo

CEPAR

Dra. Karina Ruiz

Cruz Roja Ecuatoriana

MSP DPSCH HPGD Riobamba

CUS El Oro

Lcdo. Juan Carlos Congo CNNA


Dra. Mnica Pez

CNNA

Dra. Geovanna Collaguazo Cruz Roja Ecuatoriana

Dr. Patricio Prcel

Sociedad de Pediatra Filial


Pichincha

Dr. Francisco Guevara

Cruz Roja Ecuatoriana

Dra. Ins Ortega

Universidad Central del


Ecuador. Escuela de
Medicina

Dra. Amparito Garca

Polica Nacional. Direccin Nacional de Salud

Sr. Hugo Fabricio Vera Proyecto Transgnero


Ponce

Dra. Marcela Vsconez

FFAA Direccin de
Sanidad

Sr. Noel Londell

Proyecto Transgnero

Sra. Liliana Durn

Foro Nacional de la Mujer

Dra. Elizabeth Vsquez

Proyecto Transgnero

Dra. Virginia Gmez de


la Torre

Consultora

Lcda. Marjorie Lpez

CEPAM Guayaquil

Dra. Marta Lpez ngel

Consultora

Dra. Ada Lafebre

APROFE

Cooperacin Nacional e Internacional


Dra. Marcia Elena lvarez

UNFPA

Dra. Priscila Cabrera

UNFPA

Soc. Vernica Burneo

UNIFEM

Dra. Maritza Segura

Family Care International

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Participantes Nacionales, Cooperacin Nacional e Internacionall

Dra. Marina Galarza

Acuerdo Ministerial
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Acuerdo Ministerial
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de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

ndice
I.

Presentacin

II.

Antecedentes y justificacin

15

III.

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

18

IV.

Enfoques y conceptualizaciones

26

V.

mbitos de proteccin y atencin integral de la


violencia de gnero, intrafamiliar y sexual en el
Sistema Nacional de Salud

33

VI. Promocin de la salud y prevencin de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual en el Sistema


Nacional de Salud

34

VII. Objetivo de la norma y protocolos

37

VIII. Protocolos de atencin integral de la violencia de


gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida y
capacidad resolutiva de la red de servicios

40

IX.
X.

Atencin integral de la violencia ejercida contra


nias, nios y adolescentes

71

Bibliografa

91

XI. Anexos

ndice

13

94

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de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

11

I. Presentacin
Se puede prevenir la violencia en nuestros propios pases y en
todo el mundo tenemos ejemplos relucientes de cmo la violencia se ha contrarrestado. Gobiernos, comunidades e individuos
pueden lograr un cambio.
Nelson Mandela

La violencia es un problema de derechos humanos que afecta profundamente el proyecto de vida de las personas
y repercute en el desarrollo de las comunidades y la sociedad. Ocho de las quince principales causas de muerte
en las personas de 15 a 29 aos estn relacionadas con algn tipo de violencia en la regin de las Amricas. En
el mundo, cada ao mueren cinco millones de personas por las mismas causas, cuarenta millones de nias y de
nios sufren maltrato y alrededor del 30 al 50 por ciento de las mujeres en Latinoamrica, viven alguna forma de
violencia y la mayor parte de estas agresiones ocurren en el hogar.
Ecuador no escapa a esta realidad, los problemas de salud asociados a la violencia, aparecen entre las primeras
causas de enfermedad y muerte, en casi todos los perfiles epidemiolgicos por ciclos de vida: una de cada tres
mujeres y uno de cada dos nios o nias y adolescentes, refieren haber vivido o sufrido algn tipo de violencia
intrafamiliar (VIF), sin mencionar las experiencias de violencia que se viven en otros mbitos pblicos, privados
e institucionales de nuestra sociedad. La violencia contra las mujeres, nios, nias y adolescentes en todos los
ciclos de vida y en mbitos pblicos y privados, es un problema de derechos humanos, social y de salud pblica,
que se origina en los roles socialmente asignados y atribuidos a hombres y mujeres, y en relaciones de poder
inequitativas y de subordinacin que afectan principalmente a las mujeres; relaciones que al ser socialmente
construidas estn sujetas a cambio, modificacin y transformacin.

El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2010 hace explcitas las garantas y el derecho a una vida sin violencia y el
acceso a la justicia en varios de sus objetivos y metas; incluidas parcialmente desde 2006 en el Plan Nacional
para combatir la trata, explotacin sexual, laboral y otros medios de explotacin de personas hacia mujeres,
nios, nias y adolescentes y ratificadas en noviembre de 2007 con el Decreto Presidencial No. 620 que declara
como poltica de Estado la Erradicacin de la Violencia de Gnero, para lo cual se integra una Comisin Tcnica
conformada por el Ministerio de Gobierno, Ministerio de Salud Pblica, Ministerio de Inclusin Econmica y Social,
Ministerio de Educacin, Ministerio de Justicia (includo posteriormente mediante decreto No. 1109) y Derechos
Humanos, Consejo Nacional de las Mujeres, Consejo Nacional de la Niez y Adolescencia y el Instituto Nacional
de la Nez y la Familia (INFA), quienes elaboraron e implementan el Plan Nacional de Erradicacin de la Violencia
de Gnero e Intrafamiliar.

Presentacin

El Estado ecuatoriano ha realizado importantes avances en este tema, como parte de su rol de garante de los
derechos de las mujeres, los nios, nias y adolescentes, principales vctimas de la violencia basada en gnero
(VBG). Varios cuerpos legales nacionales y mltiples acuerdos internacionales ratificados en el pas dan cuenta
del compromiso estatal con la erradicacin de este problema. El MSP tambin ha hecho suya esta causa, al reconocer la violencia contra las mujeres como un problema de salud pblica y al elaborar en 1998, las normas y
procedimientos de atencin de salud sexual y reproductiva, que contemplan un captulo dirigido a la deteccin
y manejo de la violencia o maltrato, con un enfoque social, integral e interdisciplinario, complementado con el
sistema de registros desarrollado por el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del MSP, que ha permitido hacer
visible en gran medida una buena parte de la magnitud del problema.

El Plan Nacional de Erradicacin de la Violencia de Gnero e Intrafamiliar, as como las Normas y Protocolos y la
Gua de Servicios que forman parte de este paquete normativo, tanto en su elaboracin, como en el proceso de

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de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

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validacin, han recibido valiosos aportes de decenas de profesionales de la salud y de funcionarios/as de otros
organismos del Estado, as como de delegadas/os de organismos de cooperacin nacional e internacional. La
propuesta tcnica se ir perfeccionando mientras avanza su implementacin en el Sistema Nacional de Salud,
pero slo alcanzar su razn de ser, si logra generar nuevas sensibilidades y compromisos, en los miles de profesionales de la salud y de otras instituciones que tienen responsabilidad pblica en un tema de tanta importancia
para la vida de las personas y las familias, para la salud pblica, la igualdad de gnero y el acceso a la justicia;
por tanto, un tema fundamental para la vigencia de los derechos humanos, y del disfrute de una vida plena y
segura desde nuestros hogares y en nuestra sociedad.

Caroline Chang Campos


Ministra de Salud

Presentacin
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de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

II. Antecedentes
y justificacin
En las ltimas dcadas, los movimientos de mujeres y diversas organizaciones sociales y de derechos humanos,
visibilizaron y lograron incorporar en los marcos legales y las polticas pblicas temas que tienen que ver con los
derechos de los nios, nias, adolescentes y las mujeres en todos los ciclos de vida, como son: la discriminacin,
la violencia basada en gnero (VBG) y la trata, trfico y explotacin sexual de las personas. En nuestro pas, podemos observar importantes avances, especialmente en el mbito de la administracin de justicia1, mientras que
a la par, sectores sociales como Salud, Educacin y otros ministerios del Frente Social, desarrollaban propuestas
de prevencin y atencin de la VBG.
El 20 de noviembre de 1998, el Ministerio de Salud Pblica declar la violencia como un problema de salud pblica y emiti con Acuerdo Ministerial No. 01009, las Normas de Salud Sexual y Reproductiva que incorporaron
un captulo de Violencia Intrafamiliar y Sexual. Este esfuerzo permiti que se iniciaran procesos de capacitacin y
sensibilizacin al personal de salud y que mejorara el sistema de registros, viabilizados por la aplicacin de la Ley
de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia creada en 1994 y su reforma posterior en 1998 que incorpora la
atencin de la Violencia Basada en Gnero (VBG) como una prestacin de salud financiada por el Estado.
El segundo Congreso por la Salud y la Vida de 2005, aprob la Poltica de Salud Sexual y Derechos Reproductivos y
la Creacin de la Comisin Nacional del mismo nombre en el Consejo Nacional de Salud (CONASA). Los miembros
de esta Comisin elaboraron el Plan de Accin de la Poltica para 2006 - 2008, con una lnea de accin especfica
sobre violencia intrafamiliar y sexual. Mediante Registro Oficial No. 375 del 12 de octubre de 2006 se public el Plan
Nacional para combatir la trata, la explotacin sexual, laboral y otros medios de explotacin de personas2 en
particular hacia las mujeres, los nios, nias y adolescentes, mientras el 10 de septiembre de 2007, mediante Decreto
Ejecutivo No. 620, se declar como poltica de Estado la Erradicacin de la Violencia de Gnero, para lo cual se cre la
Comisin Tcnica de Coordinacin Interinstitucional quienes implementan el Plan Nacional para la Erradicacin de
la Violencia de Gnero e Intrafamiliar3, y los homnimos planes sectoriales, posteriormente se incluye al Ministerio
de Justicia a este plan mediante el decreto No. 1109, este mandato se ratifica en 2008 en varios de los articulados
de la actual Constitucin de la Repblica del Ecuador.

La violencia de manera general y la violencia basada en gnero (VBG) que se ejerce contra la mujer en los diferentes
ciclos de vida, que afecta tambin a los nios, nias y adolescentes, adultos y adultas mayores, y otros grupos de poblacin viviendo en situacin de vulnerabilidad, como personas con diferentes orientaciones sexuales o identidades
de gnero y las personas con discapacidades, se ha incrementado paulatinamente en nuestro pas. Sin embargo,
de esta realidad, no podemos dejar de mencionar que la violencia atraviesa, contagia y afecta a hombres y mujeres
desde diversas categoras relacionales y determinaciones por territorios, culturas o religin, entre otras.
La mortalidad general agregada en todos los grupos de edad y ciclos de vida, nos demuestra un incremento de
las enfermedades provocadas por la violencia en todas sus formas. Mientras que en la dcada de los 90s, las
principales causas de muerte en el Ecuador estuvieron relacionadas con las enfermedades infecciosas intestinales, en el perodo 2000 - 2007 empiezan a evidenciarse con mayor magnitud las enfermedades crnicas, los
accidentes y la violencia.
Para 2007, las agresiones y lesiones autoinfligidas se mantienen entre las primeras causas de mortalidad general:
octavo y decimocuarto lugares, respectivamente4.
1. Se refiere especialmente a la creacin de las comisaras de la Mujer y la Familia en
1994, y la promulgacin de la Ley Contra la Violencia a la mujer y la Familia en 1995.
2. Ecuador., Plan Nacional para combatir la trata, explotacin sexual, laboral y otros
medios de explotacin de personas, 2006.
3. Ecuador, Decreto Presidencial No. 620 que declara como poltica de Estado la
Erradicacin de la Violencia de Gnero. Ecuador, 2007.
4. MSP, Indicadores de Salud. Sistema Comn de informacin, MSP, 2007.

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y sexual por ciclos de vida

Antecedentes y justificacin

La violencia que se ejerce contra las mujeres rebasa el mbito de las diferencias y peculiaridades biolgicas para
incorporar factores y construcciones sociales de gnero, como por ejemplo, identidades, roles, responsabilidades y
poderes diferentes, que se ven reflejados en el estado de salud de los hombres y las mujeres. Se trata entonces,
de transformar esta relacin desigual e inequitativa en sinergias positivas y saludables entre gneros.

15

La tasa de violencia, se increment en un 60% entre 1999 y 2007, pasando de 42,19 a 70,31 x 100 000 habitantes5. La regin urbana concentra el mayor nmero de casos y porcentaje de muertes por agresiones y lesiones
autoinfligidas, especialmente en las provincias de Guayas, Pichincha y Manab.
Las denuncias de violencia intrafamiliar, receptadas en las comisaras de la Mujer en Quito, corroboran estos
datos, as entre 1999 y 2006 se incrementaron de 49.032 a 60.660 casos. Al desagregar el dato por tipo de violencia, se evidencia que del total de casos registrados como delitos sexuales en la Polica Judicial durante 2006,
cerca del 60% correspondi a denuncias por violacin. Asimismo, las denuncias de violencia hacia nias, nios y
adolescentes, relacionadas con acoso, abuso o explotacin sexual, intento de violacin, pornografa infantil y trata
de personas, investigados por el Ministerio Pblico entre 2003 y 2007, pasaron de 41 a 195 casos6.
En casi todos los ciclos de vida, pero especialmente en los/as adolescentes y adultos/as varones, las primeras diez
causas de muerte estn asociadas con patologas provocadas por agresiones, accidentes y lesiones auto inflingidas y en las mujeres se aaden las causas obsttricas7.

Violencia en mujeres segn grupo tnico


Segn estadsticas nacionales, la violencia se produce y se reproduce en todas las clases, grupos tnicos y sociales, cualquiera sea la religin o el nivel educativo y afecta principalmente a las mujeres a lo largo de todo el ciclo
de su vida; sin embargo, las mujeres indgenas son las ms afectadas8.

Cuadro No.1

50
40
Indgenas

30

Mestizas

20

Blancas

10
0

V. Verbal

V. Fsica

V. Sexual
Fuente: Encuesta ENDEMAIN, Ecuador 2004

Violencia en otros grupos de poblacin


Antecedentes y justificacin

Otros grupos de poblacin afectados por la violencia son los adultos y adultas mayores, las personas con discapacidad o privadas de libertad, y las personas de diferentes orientaciones sexuales o identidad de gnero, entre
otros. Cabe mencionar que, aunque la prevalencia de la violencia, del abuso y/o negligencia en adultos y adultas
mayores es desconocida en nuestro pas, estudios internacionales estiman rangos que oscilan entre el 1 y el 4%.
La doble vulnerabilidad se origina en la situacin de fragilidad y dependencia emocional y financiera en que vive
la mayora de este grupo poblacional.
Segn el Consejo Nacional de Discapacidades del Ecuador (CONADIS), en Sucumbos, Esmeraldas y Chimborazo,
se reportan los ms altos porcentajes de personas con discapacidad, mismas que por su condicin son ms
vulnerables a sufrir algn tipo de violencia. Aproximadamente el 12,14% de personas (1608 334) tienen alguna
discapacidad en el Ecuador; el 6% de los hogares ecuatorianos tiene al menos un miembro con discapacidad y
la relacin de discapacidad mujeres/hombres es de 51,6 y 48,4 % respectivamente.
A pesar de que no disponemos de informacin nacional, mundialmente se conoce que los grupos GLBTI: gays,
lesbianas, bisexuales, transgnero, transexuales e intersexo, estn sujetos a las diferentes formas de violencia

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y sexual por ciclos de vida

5. MSP., Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, MSP 2007.


6. Ecuador., Polica Judicial., Estadstica Direccin Nacional de la Polica Judicial,
Quito, 2006 (ver bibliografa citada).
7. OMS-OPS., Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C.,
Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Amricas de
la Organizacin Mundial de la Salud, 2003.
8. CEPAR., Encuesta ENDEMAIN, Ecuador 2004.

debido a su orientacin sexual; la violencia contra estos grupos es tambin violencia de gnero que ocurre en los
espacios privados, en la familia y en el mbito pblico.
Junto a la violencia de gnero encontramos otras violaciones profundas a los derechos humanos como son la
trata, trfico y explotacin de personas que afectan especialmente a grupos en situacin de vulnerabilidad como
son nios, nias, adolescentes y mujeres. El Ecuador es un territorio de origen, trnsito y destino de esta actividad
especialmente en las ciudades de Quito, Santo Domingo, Guayaquil y Machala.
Se reconoce el impacto negativo que tiene la violencia en el estado de salud de la poblacin y especialmente en
la salud sexual y reproductiva, las enfermedades crnicas, los sndromes psicolgicos y diversos tipos de lesiones
que muchas veces tienen a la muerte como desenlace final. La magnitud epidemiolgica de la violencia en todas
sus formas, demanda una mirada acuciosa, intuitiva, sensible y una atencin con enfoque de derechos de parte
del equipo de salud para realizar una adecuada, oportuna y confidencial valoracin, que pemita registrar la denuncia, realizar los exmenes que correspondan, recolectar pruebas para evitar la impunidad, y brindar el apoyo
y seguimiento interdisciplinario y multiprofesional que permita recuperar el proyecto de vida de las personas que
han sufrido violencia y evitar daos mayores.

Antecedentes y justificacin

En la primera parte de este documento se abordan aspectos generales sobre el enfoque conceptual, marco legal,
modelos de abordaje, flujogramas de atencin, organizacin de los servicios, as como actividades de promocin
y prevencin de la violencia que demandan acciones interinstitucionales. A continuacin se realiza una amplia
descripcin de protocolos de atencin por ciclos de vida que nos permitan asegurar una atencin integral e
integrada en el marco de la proteccin y la restitucin de derechos que le corresponde al Estado y al Sistema
Nacional de Salud.

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III. Marcos legales


nacionales y acuerdos
internacionales
Las normas y protocolos para la prevencin y atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual
por ciclo de vida tienen como sustento diversos cuerpos legales del pas y para el efecto mencionamos los ms
relevantes:

3.1 Marco Constitucional


La Constitucin de la Repblica del Ecuador de 2008, en el Ttulo II, Captulo Primero define como principios de
aplicacin de los derechos9:
A la igualdad y la no discriminacin:
Art. 11.2.- Todas las personas son iguales y gozarn de los mismos derechos, deberes y oportunidades. Nadie podr ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento, sexo, identidad
de gnero, identidad cultural, estado civil, idioma, religin, ideologa, filiacin poltica, pasado judicial, condicin socioeconmica, condicin migratoria, orientacin sexual, estado de salud, portar
VIH, discapacidad, diferencia fsica, ni cualquier otra distincin personal o colectiva temporal o
permanente que tenga por objeto menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los
derechos.
Garantiza el derecho a la salud con un enfoque integral de derechos:

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula a otros
derechos (). La prestacin de los servicios de salud se regir por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, precaucin, biotica, con enfoque de
gnero y generacin.
Destaca el derecho de las personas y grupos de atencin prioritaria debido a las condiciones de mayor vulnerabilidad a las que estn expuestas:
Art. 35.- Las personas adultas mayores, nias, nios y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad, y quienes adolezcan de enfermedades
catastrficas de alta complejidad, recibirn atencin especializada en el mbito pblico y privado.
La misma atencin prioritaria recibirn las personas en situacin de riesgo, las vctimas de violencia domstica y sexual, maltrato infantil, desastres naturales o antropognicos. El Estado prestar
especial proteccin a las personas en condicin de doble vulnerabilidad.
La Constitucin protege a los grupos de atencin prioritaria: niez, mujeres, adolescentes y adultas y adultos
mayores, personas con discapacidad y toda persona en situacin de desventaja y vulnerabilidad de:
Art. 38.4 y 46.4.- ...todo tipo de violencia, maltrato, explotacin sexual o de cualquier otra ndole,
o negligencia que provoque tales situaciones.
En derechos de las comunidades, pueblos y nacionalidades, en el artculo 57, inciso final determina que: El Estado garantizar la aplicacin de estos derechos colectivos, sin discriminacin alguna, en condiciones de igualdad
y equidad, entre mujeres y hombres.
Art. 66.- Se reconoce y garantizar a las personas:
El derecho a la integridad personal, que incluye:
a) La integridad fsica, psquica, moral y sexual.

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de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

9. Ecuador, Constitucin Poltica de la Repblica del Ecuador, 2008.

b) Una vida libre de violencia en el mbito pblico y privado. El Estado adoptar las medidas
necesarias para prevenir, eliminar y sancionar toda forma de violencia, en especial la ejercida contra las mujeres, nias, nios y adolescentes, personas adultas mayores, personas con
discapacidad y contra toda persona en situacin de desventaja o vulnerabilidad; idnticas
medidas se tomarn contra la violencia, la esclavitud y la explotacin sexual.()
La Constitucin establece sobre los derechos de proteccin:
Art. 76.- En todo proceso en el que se determinen derechos y obligaciones de cualquier orden, se
asegurar el derecho al debido proceso.
Art. 78.- Las vctimas de infracciones penales gozarn de proteccin especial, se les garantizar su
no revictimizacin, particularmente en la obtencin y valoracin de las pruebas, y se las proteger
de cualquier amenaza u otras formas de intimidacin. Se adoptarn mecanismos para una reparacin integral que incluir, sin dilaciones, el conocimiento de la verdad de los hechos y la restitucin,
indemnizacin, rehabilitacin, garanta de no repeticin y satisfaccin del derecho violado.
Se establecer un sistema de proteccin y asistencia a vctimas, testigos y participantes procesales.
Determina los objetivos del Sistema Nacional de Salud:
Art. 358.- El sistema nacional de salud, tendr por finalidad el desarrollo, proteccin y recuperacin
de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como
colectiva, y reconocer la diversidad social y cultural.
Seala y define algunos atributos de los servicios de salud:
Art. 362.- Los servicios de salud sern seguros, de calidad y calidez, y garantizarn el consentimiento
informado, el acceso a la informacin y la confidencialidad de la informacin de los pacientes.
Determina las responsabilidades del Estado en salud, particularmente en relacin con los grupos de atencin
prioritaria:

3.2 Ley Orgnica de Salud10


Ley No 67, aprobada el 14 de diciembre del 2006 y publicada en el suplemento del Registro Oficial Nro. 423 del
22 de Diciembre del 2006.
La Ley Orgnica de salud en varios de sus articulados establece:
Art. 3.- La salud es el completo estado de bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano inalienable, indivisible, irrenunciable e
intransigible, cuya proteccin y garanta es responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de
un proceso colectivo de interaccin donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la
construccin de ambientes, entornos y estilos de vida saludables.
Sobre las competencias y responsabilidades de la autoridad sanitaria define:
Art. 6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pblica:
5. Regular y vigilar la aplicacin de las normas tcnicas para la deteccin, prevencin, atencin integral y rehabilitacin, de enfermedades transmisibles, no transmisibles, crnicodegenerativas, discapacidades y problemas de salud pblica declarados prioritarios, y
determinar las enfermedades transmisibles de notificacin obligatoria, garantizando la
confidencialidad de la informacin.
7. Establecer programas de prevencin y atencin integral en salud contra la violencia en
todas sus formas, con nfasis en los grupos vulnerables.

10. Ver Web: http://www.conasa.gov.ec/codigo/base_legal/ley_organica_salud.pdf

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de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

Art. 363.5.- El Estado ser responsable de: Brindar cuidado especializado a los grupos de atencin
prioritaria establecidos en la Constitucin.

19

En el Libro Primero, de las Acciones de Salud. Ttulo 1, captulo 1, disposiciones comunes seala:
Art. 11.- Los programas de estudio de establecimientos de educacin pblica, privada, municipales y fiscomisionales, en todos sus niveles y modalidades, incluirn contenidos que fomenten el
conocimiento de los deberes y derechos en salud, hbitos y estilos de vida saludables, promuevan
el autocuidado, la igualdad de gnero, la corresponsabilidad personal, familiar y comunitaria para
proteger la salud y el ambiente, y desestimulen y prevengan conductas nocivas.
La autoridad sanitaria nacional, en coordinacin con el Ministerio de Educacin, vigilar que los
establecimientos educativos pblicos, privados, municipales y fiscomisionales, as como su personal,
garanticen el cuidado, proteccin, salud mental y fsica de sus educandos.
Art. 12.- La comunicacin social en salud estar orientada a desarrollar en la poblacin hbitos y
estilos de vida saludables, desestimular conductas nocivas, fomentar la igualdad entre los gneros,
desarrollar conciencia sobre la importancia del autocuidado y la participacin ciudadana en salud.
Los medios de comunicacin social, en cumplimiento de lo previsto en la Ley, asignarn espacios
permanentes, sin costo para el Estado, para la difusin de programas y mensajes educativos e informativos en salud dirigidos a la poblacin, de acuerdo a las producciones que obligatoriamente, para
este efecto, elaborar y entregar trimestralmente la autoridad sanitaria nacional.
La autoridad sanitaria nacional regular y controlar la difusin de programas o mensajes, para
evitar que sus contenidos resulten nocivos para la salud fsica y psicolgica de las personas, en
especial de nios, nias y adolescentes.
Art. 13.- Los planes y programas de salud para los grupos vulnerables sealados en la Constitucin
Poltica de la Repblica, incorporarn el desarrollo de la autoestima, promovern el cumplimiento
de sus derechos y se basarn en el reconocimiento de sus necesidades particulares por parte de los
integrantes del Sistema Nacional de Salud y la sociedad en general.
En el Captulo III de la salud sexual y la salud reproductiva destaca:

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

Art. 20.- Las polticas y programas de salud sexual y salud reproductiva garantizarn el acceso de
hombres y mujeres, incluidos adolescentes, a acciones y servicios de salud que aseguren la equidad
de gnero, con enfoque pluricultural, y contribuirn a erradicar conductas de riesgo, violencia, estigmatizacin y explotacin de la sexualidad.
Art. 27.- El Ministerio de Educacin, en coordinacin con la autoridad sanitaria nacional, con el
organismo estatal especializado en gnero y otros competentes, elaborar polticas y programas
educativos de implementacin obligatoria en los establecimientos de educacin a nivel nacional,
para la difusin y orientacin en materia de salud sexual y reproductiva, a fin de prevenir el embarazo en adolescentes, VIH-SIDA y otras afecciones de transmisin sexual, el fomento de la paternidad y maternidad responsables y la erradicacin de la explotacin sexual; y, asignar los recursos
suficientes para ello.
Los medios de comunicacin debern cumplir las directrices emanadas de la autoridad sanitaria
nacional a fin de que los contenidos que difunden no promuevan la violencia sexual, el irrespeto a
la sexualidad y la discriminacin de gnero, por orientacin sexual o cualquier otra.
La Ley Orgnica de Salud en el Captulo IV De la violencia seala:
Art. 31.- El Estado reconoce a la violencia como problema de salud pblica.
Es responsabilidad de la autoridad sanitaria nacional, de los servicios de salud, organismos seccionales, otros organismos competentes y de la sociedad en su conjunto, contribuir a la disminucin de
todos los tipos de violencia, incluidos los de gnero, intrafamiliar, sexual y su impacto sobre la salud.
Art. 32.- En todos los casos de violencia intrafamiliar y sexual, y de sus consecuencias, se brindar
atencin de salud integral a las personas afectadas.
El personal de los servicios de salud tiene la obligacin de atender los casos de violencia intrafamiliar y sexual.

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de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Debern suministrar, entre otros, anticoncepcin de emergencia, realizar los procedimientos y aplicar
los esquemas profilcticos y teraputicos necesarios, para detectar y prevenir el riesgo de contraer
infecciones de transmisin sexual, especialmente el VIH y hepatitis B, previa consejera y asesora a
la persona afectada, con su consentimiento informado expresado por escrito.
Art. 33.- La autoridad sanitaria nacional en coordinacin con el Ministerio Fiscal y otros organismos
competentes implementar acciones para armonizar las normas de atencin e instrumentos de
registro de los distintos tipos de violencia y delitos sexuales, unificndolos en un manual de procedimientos de aplicacin obligatoria en los distintos niveles de salud y en el Sistema Nacional de Salud.

3.3 Ley contra la Violencia a la Mujer y


a la Familia
Ley N 103, aprobada el 29 de noviembre de 1995 y publicada en Ecuador, en el Registro Oficial N 839, del 11
de diciembre del mismo ao.
La Ley contra la violencia a la mujer y la familia aclara la responsabilidad que tiene el personal de la salud en la
denuncia de los casos de violencia:
Art. 9.- De las personas que pueden ejercer la accin.-- Sin perjuicio de la legitimacin de la persona agraviada, cualquiera persona natural o jurdica que conozca de los hechos, podr proponer
las acciones contempladas en esta Ley.
Las infracciones previstas en esta Ley son pesquisables de oficio, sin perjuicio de admitirse acusacin particular.

Los agentes de la Polica nacional;


El Ministerio Pblico; y
Los profesionales de la salud, pertenecientes a instituciones hospitalarias o casas de salud publicas o privadas, que tuvieren conocimientos de los casos de agresin.

3.4 Reglamento a la Ley Contra la Violencia a la Mujer y a la Familia11


Reglamento expedido mediante Decreto Ejecutivo No. 1982 de 18 de agosto del 2004 y publicado en el Registro
Oficial No. 411 de 1 de Septiembre del ao 2004.
El reglamento ratifica las responsabilidades del personal de salud en la denuncia de actos de violencia:
Art. 17.- Los que deben denunciar.- De conformidad con el artculo 10 de la Ley contra la Violencia
a la Mujer y la Familia, los responsables de denunciar los actos de violencia intrafamiliar debern
realizarlo de la siguiente manera:
a) Los agentes de la Polica Nacional presentarn el respectivo parte ante la Fiscala o la
Comisara;
b) Los fiscales actuarn conforme al Cdigo de Procedimiento Penal; y,
c) Los profesionales de la salud, enviarn a la autoridad competente copia del registro de
atencin, debidamente firmada por el profesional de salud que le atendi.
En estos casos sugerimos al personal de salud revisar el protocolo de informe mdico legal que utiliza la Fiscala del
pas (anexo 6), para armonizar la informacin existente en los formularios de la Historia Clnica nica del Sistema
Comn de Informacin en Salud, con la informacin que recaban los peritos a peticin de la autoridad competente.

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

Art. 10.- Los que deben denunciar.- Estarn obligados a denunciar los hechos punibles de violencia
intrafamiliar, en un plazo mximo de cuarenta y ocho horas de haber llegado a su conocimiento
bajo pena de encubrimiento:

11. Ver web: http://www.mingobierno.gov.ec/dinage/reglamento_a_la_ley_contra_la_


violencia_a_la_mujer.html

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3.5 Cdigo de la Niez y Adolescencia


Ley N100. Aprobado el 17 de diciembre de 2002 y publicado el 3 de enero del 2003. Codificacin No. 2002-100.
R.O. 737 de 3 de enero del 2003.
El Cdigo de la Niez y Adolescencia ratifica el rol y responsabilidades de los profesionales en los procesos de
denuncia, en actividades de proteccin y evitamiento de doble victimizacin:
Art. 72.- Personas obligadas a denunciar.- Las personas que por su profesin u oficio tengan conocimiento de un hecho que presente caractersticas propias de maltrato, abuso y explotacin sexual,
trfico o prdida de que hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo
dentro de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de los fiscales,
autoridades judiciales o administrativas competentes, incluida la Defensora del Pueblo, como entidad garante de los derechos fundamentales.
Art. 73.- Deber de proteccin en los casos de maltrato.- Es deber de todas las personas intervenir
en el acto para proteger a un nio, nia o adolescente en casos flagrantes de maltrato, abuso sexual,
trfico y explotacin sexual y otras violaciones a sus derechos; y requerir la intervencin inmediata
de la autoridad administrativa, comunitaria o judicial.
Art. 80.- Exmenes mdico legales.- Los exmenes mdico legales a un nio, nia o adolescente,
se practicarn en estrictas condiciones de confidencialidad y respeto a la intimidad e integridad
fsicas y emocional del paciente.
Salvo que ello sea imprescindible para su tratamiento y recuperacin, se prohbe volver a someter a
un nio, nia o adolescente vctima de alguna de las formas de maltrato o abuso sealados en este
ttulo, a un mismo examen o reconocimiento mdico legal.
Los profesionales de la salud que realicen estos exmenes estn obligados a conservar en condiciones de seguridad los elementos de prueba encontrados; y a rendir testimonio propio sobre el
contenido de sus informes.
Los informes de dichos exmenes, realizados por profesionales de establecimientos de salud pblicos o privados y entidades de atencin autorizadas, tendrn valor legal de informe pericial.

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

3.6 Ley Reformatoria al Cdigo de Procedimiento Penal y al Cdigo Penal12


El Cdigo Penal, fue publicado en el Suplemento del Registro Oficial No. 147 de 22 de enero de 1971 y ha sido
reformado varias veces. La ltima se encuentra publicada en el Suplemento del Registro Oficial No. 555 de 24 de
marzo del 2009.
Establece en relacin con la denuncia:
Art. 42 del CPP, sustituido por el Art. 16 de la Ley s/n R.O. 555-S, 24-III-2009
La persona que conociere que se ha cometido un delito de accin pblica, excepto aquella a quien
la Ley se lo prohbe, debe presentar su denuncia ante el fiscal competente, la Polica Judicial o la
Polica Nacional
Esta ley ratifica la responsabilidad que tiene el personal de salud, en la preservacin de evidencias y pruebas:
Art. 86. Apreciacin de la prueba.- Toda prueba ser apreciada por el juez o tribunal conforme a
las reglas de la sana critica. Ninguna de las normas de este Cdigo, se entender en contra de la
libertad de criterio que establece el presente artculo.
Art. 95. Informes periciales.- Durante la indagacin previa, o en la etapa de instruccin, los peritos realizarn informes sobre la experticia realizada. Este documento lo incorporar el fiscal en el

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de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

12. Ver Web: http://www.derechoecuador.com/index.php?option=com_content&task=vi


ew&id=4895&Itemid=531#ComLegyFiscC%C3%B3digoProcPenal

expediente y el defensor lo exhibir durante la etapa intermedia. Si hubiere peligro de destruccin


de huellas o vestigios de cualquier naturaleza en las personas o en las cosas, los profesionales de
medicina, enfermeros o dependientes del establecimiento de salud a donde hubiere concurrido la
persona agraviada, tomarn las evidencias inmediatamente y las guardarn hasta que el fiscal o
la polica judicial dispongan que pasen al cuidado de peritos para su examen. Si se tratare de exmenes corporales, la mujer a la cual deban practicrselos podr exigir que quienes actan como
peritos sean personas de su mismo sexo.
El Cdigo Orgnico de la Funcin Judicial apobado el 3 de marzo de 2009 y publicado en el suplemento del
Registro Oficial N 544 del 9 de marzo del 2009 seala:
Las instancias actuales de denuncia para los casos de violencia que no constituyen delito son: los Juzgados de
Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados nicos.
Sobre el Reconocimiento y Responsabilidad del denunciante:
Art. 46.- La fiscal o el fiscal ante quien se presente la denuncia har que el autor la reconozca sin
juramento, advirtindole sobre las responsabilidades penales y civiles originadas en la presentacin
de denuncias temerarias o maliciosas
Art. 51.- El denunciante no ser parte procesal, pero responder en los casos de denuncia declarada
como maliciosa o temeraria
Sobre la prueba y su valoracin:
Art. 82.- Para la obtencin de muestras de fludos corporales y componentes orgnicos de una
persona, se precisa de su consentimiento expreso, o del requerimiento del juez de garantas penales
para que las proporciones, sin que pueda ser fsicamente constreida. Este requerimiento judicial
proceder, a pedido del Fiscal, solamente si por la naturaleza y circunstancias de la infraccin, tales
elementos de prueba fueren indispensables para evitar la incriminacin de un inocente o la impunidad del delito.

Art. 86.- Apreciacin de la prueba: Toda prueba ser apreciada por el juez o tribunal conforme a
las reglas de la sana crtica. Ninguna de las normas de este Cdigo se entender en contra de la
libertad de criterio que establece el presente artculo.
Art. 91.- La prueba material consiste en los resultados de la infraccin, en sus vestigios o en los instrumentos con los que se cometi, todo lo cual debe ser recogido y conservado para ser presentado
en la etapa del juicio y valorado por los tribunales penales.
Art. 94.- Son peritos los profesionales especializados en diferentes materias que hayan sido acreditados como tales, previo proceso de calificacin de las direcciones regionales del Consejo de la
Judicatura.
Art. 95.- Informes periciales: Durante la indagacin previa, o en la etapa de instruccin, los peritos realizarn informes sobre la experticia realizada. Este documento lo incorporar el fiscal en el
expediente y el defensor lo exhibir durante la etapa intermedia. Si hubiere peligro de destruccin
de huellas o vestigios de cualquier naturaleza en las personas o en las cosas, los profesionales de
medicina, enfermeros o dependientes del establecimiento de salud a donde hubiere concurrido la
persona agraviada, tomarn las evidencias inmediatamente y las guardarn hasta que el fiscal o
la polica judicial dispongan que pasen al cuidado de peritos para su examen. Si se tratare de exmenes corporales, la mujer a la cual deban practicrselos podr exigir que quienes actan como
peritos sean personas de su mismo sexo. (Art. 22 de las reformas al Cdigo Penal y al Cdigo de
Procedimiento Penal).

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

En relacin a la recoleccin de evidencias y pruebas la Ley reformatoria al Cdigo de Procedimiento Penal y al


Cdigo Penal13 establece:

El Cdigo de Procedimiento Civil seala que si la persona que ha de rendir el testimonio fuere un funcionario
que debe informar, se sujetar a lo dispuesto en el Cdigo de Procedimiento Civil.

13. Ver web: R.O # 555 del 24 de Marzo del 2009 Suplemento.

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de la violencia de gnero, intrafamiliar
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3.7 Otras disposiciones legales


Nacionales
Leyes:
Ley de Amparo al Paciente. Ley No. 77 (RO/ Sup. 626 de 3 de febrero de 1995).
Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia (Ley Nro. 000.RO / Sup. 523 del 9 de septiembre de 1994.
Ttulo reformado por Ley No. 129 publicado en el RO / 381 del 10 de agosto de 1998).

Cdigo de la Niez y la Adolescencia. (Ley No. 100 del 3 de enero de 2003)

Decretos Ejecutivos:
Decreto Ejecutivo No. 179 que garantiza los Derechos Humanos de los Nios/as y Adolescentes del 2005.
Decreto Ejecutivo No. 620 del 11 de septiembre del 2007. Erradicacin de la violencia hacia la niez, adolescencia y mujeres14, una poltica de Estado (anexo 1).

Decreto Ejecutivo No. 1109 que incluye al Ministerio de Justicia en el Plan de erradicacin de la violencia
hacia la niez, adolescencia y mujeres.

Acuerdos Ministeriales:
Acuerdo Ministerial del MSP sobre VIF. 1998.
Acuerdo Ministerial N 3393 reformatorio al 4708 (Registro oficial 431 del 29 de septiembre del 2004) para
elaborar e implementar una poltica de prevencin de los delitos sexuales en el espacio educativo15.

Planes:
Plan Decenal de Proteccin Integral a la Niez y Adolescencia 2004-2014 (Poltica 9 Prevencin y Atencin

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales


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a toda forma de maltrato, violencia, abuso y explotacin).

Agenda Social de la Niez y Adolescencia 2007-2010 (Poltica 4 Derecho a la Proteccin).


Plan Nacional para combatir la trata de personas, Ecuador, 2006.
Plan Nacional de Erradicacin de la Violencia, 2007

Normas:
Normas de Salud Sexual y Reproductiva del MSP, 1998.

Ordenanzas Municipales:
Aprobadas y emitidas en varios municipios del pas:
Ordenanza que establece las polticas tendientes a erradicar la violencia intrafamiliar y de gnero en el
Distrito Metropolitano de Quito16.

Ordenanza que establece las polticas para erradicar la violencia de gnero en el mbito pblico y privado
del Cantn Cuenca17.

Ordenanza Municipal No. 169 publicada el 27 de noviembre del 2002 que establece las polticas para prevenir y erradicar la violencia intrafamiliar, en el Cantn Cuenca.

Ordenanza Municipal No. 08/03/2005 que establece las polticas pblicas orientadas a erradicar la violencia
intra-familiar en el Cantn Calvas18.

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de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

14. Ver web: http://webapps01.un.org/vawdatabase/uploads/Ecuador%20-%20decreto%20620.doc


15. Ver web: http://www.derechoecuador.com/index.php?option=com_content&task=vie
w&id=1336&Itemid=99999999
16. Ver web: http://www.derechoecuador.com/index.php?option=com_content&task=vie
w&id=1794&Itemid=99999999#anchor99883
17. Ver web: http://www.cuenca.gov.ec/download/ordenanzas/273_VIOLENCIA%20
INTRAFAMILIAR.doc
18. Ver web: http://cariamanga.gov.ec/joomla/index.php?option=com_content&view=ar
ticle&id=74:ordenanza-2005&catid=36:ordenanzas-2005&Itemid=145

Ordenanza que establece las polticas tendientes a prevenir y erradicar la violencia de gnero contra la
mujer en el Gobierno Cantonal de Sucre19.

Ordenaza que regula las acciones tendientes a erradicar la violencia intrafamiliar y de gnero en el Cantn Salcedo20.
Ordenaza de formacin y funcionamiento de la Casa Municipal de Desarrollo Humano del Cantn Morona21.

Internacionales
Declaraciones:
Declaracin Universal de los Derechos Humanos, 194822.
Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, 1998.

Convenciones:
Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer o Convencin
Belem do Par, 199423.

Convencin sobre los Derechos del Nio/a, 198924.


Convencin sobre la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra la Mujer, 197925.
Convencin Americana sobre Derechos Humanos, San Jos de Costa Rica, 196926.
Convencin Iberoamericana de los Derechos de la Juventud, 2008.

Recomendaciones:
Recomendacin General No. 19 adoptada por el Comit para la Eliminacin de la Discriminacin Contra la
Mujer, 199427.

Convenio para la Represin de la Trata de Personas y de la Explotacin de la Prostitucin Ajena, 1949.

Reglas de Procedimiento:
Reglas de Procedimiento y Prueba del Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, 2000.

Estatutos:
Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, 199828.

Protocolos:
Protocolo para Prevenir, Reprimir y Sancionar la Trata de Personas, especialmente Mujeres y Nios o Protocolo de Palermo, 200029.

Protocolo Facultativo de la Convencin sobre los Derechos del Nio/a relativo a la Venta de Nios, la Prostitucin Infantil y la Utilizacin de Nios en la Pornografa, 200030.

Protocolo Facultativo de la Convencin sobre la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra
la Mujer, 199931.

19. Ver web: http://www.bahiadecaraquez.com/ordenanzas/violenciafamiliar.pdf


20. Ver web: http://www.salcedo.gov.ec/ordenanzas/22112001_00.doc
21. Ver web: http://www.macas.gov.ec/municipio/ordenanzas/o_casa_humano.pdf
22. Ver web: http://www.un.org/es/documents/udhr/
23.Ver web: http://www.acnur.org/biblioteca/pdf/0029.pdf
24. Ver web: http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/k2crc_sp.htm
25. Ver web: http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/text/sconvention.htm
26. Ver web: http://www.hchr.org.co/documentoseinformes/documentos/html/pactos/
conv_americana_derechos_humanos.html
27. Ver web: http://www1.umn.edu/humanrts/gencomm/Sgeneral19.htm
28. Ver web: http://www.derechos.net/doc/tpi.html

29. Ver web: http://www2.ohchr.org/spanish/law/pdf/protocoltraffic_sp.pdf


30. Ver web: http://www.gloobal.net/iepala/gloobal/fichas/ficha.
php?entidad=Textos&id=4418
31. Ver web: http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/opt_cedaw_sp.htm

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

Convenios:

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IV. Enfoques
y conceptualizaciones
4.1 Tipos de violencia
Las definiciones utilizadas provienen de los marcos legales nacionales y en algunos casos, de acuerdos y leyes
internacionales suscritas por el pas. En otras ocasiones se incorporan avances conceptuales desarrollados desde
las mltiples disciplinas sociales con la finalidad de alcanzar una visin integral y abarcativa de la temtica.

Es importante tomar en cuenta que tanto los marcos legales nacionales, como el sistema comn de informacin de salud del pas, utiliza
el trmino matrato -para el caso de nios, nias y adolescentes- como
trmino homnimo de violencia, lo que deber ser considerado por los
profesionales de la salud.
Violencia de gnero
En 1993, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob la Declaracin sobre la eliminacin de la violencia
contra la Mujer. En su articulo No. 1 la define como todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer,
as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto si se producen en
la vida pblica como en la vida privada .

Feminicidio
Es el asesinato de la mujer por el hecho de serlo. Se basa en las relaciones desiguales de poder entre los hombres y las mujeres y puede darse en espacios privados o pblicos. Es el continuo de la violencia de gnero que
se manifiesta en violaciones, torturas, mutilaciones, esclavitud sexual, incesto y abuso sexual de nias y mujeres
dentro y fuera de la familia.

Violencia intrafamiliar
Enfoques y conceptualizaciones

La Ley Contra la Violencia a la Mujer y la Familia32 define:


Se considera violencia intrafamiliar toda accin u omisin que consista en maltrato fsico psicolgico o sexual
ejecutado por un miembro de la familia en contra de la mujer o dems integrantes del ncleo familiar. (Art 2).

Formas de violencia intrafamiliar


Para los efectos de esta Ley, se considera:

Violencia fsica.- Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las personas
agredidas, cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerar el tiempo que
se requiere para su recuperacin.

Violencia piscolgica.- Constituye toda accin u omisin que cause dao, dolor, perturbacin emocional, alteracin sicolgica o disminucin de la autoestima de la mujer o el familiar agredido. Es
tambin la intimidacin o amenaza mediante la utilizacin de apremio moral sobre otro miembro de
familia infundiendo miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente en su persona o en la de sus
ascendientes, descendientes o afines hasta el segundo grado.
32. Ley 103 RO No.839 1995.

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Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Violencia Sexual.- Sin perjuicio de los casos de violacin y otros delitos contra la libertad sexual, se
considera violencia sexual todo maltrato que constituya imposicin en el ejercicio de la sexualidad
de una persona y que la obligue a tener relaciones u otras prcticas sexuales con el agresor o con
terceros, mediante el uso de fuerza fsica, intimidacin amenazas o cualquier otro medio coercitivo.

Con definiciones similares el Cdigo de la Niez y Adolescencia utiliza el concepto homnimo de maltrato y
violencia, en concordancia con el CIE-1033 . Para efectos de aplicacin de esta Norma se considera esta homologacin (Art.4).

Se entiende por maltrato toda conducta, de accin u omisin, que provoque o pueda provocar
dao a la integridad o salud fsica, psicolgica o sexual de un nio, nia o adolescente, por parte de
cualquier persona, incluidos sus progenitores, otros parientes, educadores y personas a cargo de su
cuidado; cualesquiera sean el medio utilizado para el efecto, sus consecuencias y el tiempo necesario
para la recuperacin de la vctima. Se incluyen en esta calificacin el trato negligente, o descuido
grave o reiterado en el cumplimiento de las obligaciones para con los nios nias y adolescentes,
relativas a la prestacin de alimentos, alimentacin, atencin mdica, educacin o cuidados diarios;
y su utilizacin en la mendicidad.

Maltrato psicolgico es el que ocasiona perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la autoestima en el nio, nia o adolescente agredido. Se incluyen en esta modalidad las
amenazas de causar un dao en su persona o bienes o en los de sus progenitores, otros parientes o
personas encargadas de su cuidado (Art. 67).

Abuso sexual infantil


Sin perjuicio de lo que dispone el Cdigo Penal sobre la materia, para los efectos del presente Cdigo constituye
abuso sexual todo contacto fsico, sugerencia de naturaleza sexual, a los que se somete un nio, nia o adolescente, aun con su aparente consentimiento, mediante seduccin, chantaje, intimidacin, engaos, amenazas, o
cualquier otro medio.
Para efecto de esta norma se considerar y utilizarn los trminos maltrato o violencia como equivalentes en
sindresis con los marcos legales y la CIE-10.

Acoso Sexual
El que solicitare favores de naturaleza sexual para s o para un tercero prevalindose de una situacin de superioridad laboral, docente o anloga con el anuncio expreso o tcito de causar a la vctima un mal relacionado con
las legtimas expectativas que pueda tener en el mbito de dicha relacin, ser castigado como autor de acoso
sexual con pena de prisin de seis meses a dos aos34.

Constituye una forma ms de violencia sicolgica que, en ocasiones, coarta la libertad fsica porque impide a la
persona el ejercicio de su libertad de movimiento y accin; consiste en privar a la persona de los medios econmicos de subsistencia para ella y sus hijos o de afectarla patrimonialmente, Ejemplo, vender los bienes sin el
consentimiento de la persona, negarle o privarle de los recursos econmicos para el sostenimiento de los hijos,
quitarle el sueldo o el dinero.

4.2 Enfoque de gnero en salud


El gnero es una construccin sociocultural, que hace referencia a un conjunto de roles, relaciones sociales y
construcciones culturales que se evidencian en: caractersticas de personalidad, actitudes, conductas, valores,
relaciones de poder que cada sociedad atribuye diferencialmente a la persona segn su sexo. Este concepto es
distinto al de sexo35, que se refiere nicamente a las diferencias biolgicas entre las mujeres y los hombres.
Las personas nacen hembras o varones, pero aprenden como nias y nios para acabar siendo mujeres y hombres.
En consecuencia, el centro de inters del enfoque de gnero no son las mujeres -o los hombres- per se, sino las
relaciones de desigualdad social entre los sexos. El gnero, como otros estratificadores sociales, no funciona aisladamente36, es una forma peculiar y potente de estratificacin que interacta con otros marcadores sociales como clase,
edad, etnia y orientacin sexual entre otros y al ser una construccin social es dinmico y est sujeto a cambios.

Enfoques y conceptualizaciones

Violencia patrimonial o econmica

33. Ley N100. R.O. 737 de 3 de Enero del 2003.


34. Cdigo penal. Art.(511.1).
35. Baca Zinn y Thorton Dill, 1998 citado en SEN G, ASHA G., PIROSKA O., Incorporar
la perspectiva de gnero en la equidad en salud: un anlisis de la investigacin y
las polticas, 2005.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

27

Las relaciones de gnero se estructuran institucionalmente y se refieren no slo a las relaciones entre individuos
en el mbito personal o familiar, sino tambin a un conjunto complejo de normas y valores que permean los
sistemas de organizacin y las estructuras sociales, tales como la salud, los sistemas legales y la religin.
El gnero es un principio fundamental en la organizacin de la sociedad que cambia en funcin del tiempo, la
cultura y el estrato socio-econmico y que afecta la salud, el bienestar y los procesos de enfermedad tanto de los
hombres como de las mujeres. En efecto, cualquiera que sea la cultura, la etnia o el grupo de edad, a los hombres
y a las mujeres se les asignan roles, atributos, responsabilidades e inclusive derechos diferentes. Esta asignacin
de roles sociales diferentes moldea el desarrollo de habilidades y capacidades y dirige su aplicacin a espacios
vitales y esferas de actividad distintos.
Se reconoce cada vez ms, la existencia de disparidades sistemticas entre la salud de las mujeres y la de los
hombres que no son consecuencia de las caractersticas biolgicas de cada sexo, sino del lugar diferente que
ocupa cada uno en la sociedad. Estas disparidades, definidas como inequidades, resultan de las diferencias de
sexo, nivel socio-econmico, etnicidad, edad, regin geogrfica y orientacin sexual. La suma de dos o ms de
estas caractersticas tambin puede exacerbar las inequidades de la salud entre grupos.
Lo que se refleja en patrones distintos y a menudo poco equitativos, relacionados con el ejercicio del derecho a
una atencin integral de salud tanto para las mujeres como para los hombres de manera diferenciada. Tambin
se traduce en asimetras en la forma en que hombres y mujeres contribuyen a la salud de la familia y de las
comunidades, a las decisiones en el sector salud y en la manera en que se retribuye este aporte.
La equidad de gnero en salud significa la ausencia de disparidades innecesarias, evitables e injustas entre
mujeres y hombres. Significa que las mujeres y los hombres deben tener la misma oportunidad de gozar de las
condiciones de vida y servicios que les permiten ejercer el derecho a la salud integral37.
Cuando se abarca el tema de la violencia basada en el gnero y de la violencia intrafamiliar, es importante tener
presente que:
* La mayora de los autores de violencia son hombres, aunque tambin se dan casos de violencia hacia hombres, o hacia adolescentes y nios/as por parte de mujeres.

Enfoques y conceptualizaciones
28

Las evidencias muestran que las mujeres tienen mayor riesgo de sufrir violencia causada por hombres cercanos a su entorno.

La violencia fsica casi siempre va acompaada de violencia psicolgica y en muchos casos de abuso sexual.

La mayora de las mujeres que sufren alguna agresin fsica por parte de su pareja, por lo general, sern
vctimas repetidas veces de actos de violencia.

La violencia contra las mujeres traspasa los lmites de las clases socioeconmicas, de la religin y del origen tnico.

La violencia contra las mujeres, los nios, nias y adolescentes afecta el desarrollo del pas y compromete
importantes recursos financieros, tanto en la procuracin de justicia, como en el gasto pblico en salud.

La violencia basada en el gnero (VBG) es producto de construcciones histricas y sociales. La VBG est naturalizada en la vida de hombres y mujeres y por esta razn, es complejo reconocerla como un hecho social
que puede y debe transformarse.

Los y las proveedores/as de salud no estn ajenos a esta dinmica por


tanto es imprescindible partir de la pregunta:
Hasta qu punto soy violento/a, y justifico o encubro la violencia
en los casos que conozco?
Contestar esta pregunta, nos dar la posibilidad de iniciar un proceso
de de-construccin conceptual y re-conocimiento del problema para poder brindar el apoyo y atencin integral que demandan las personas en
nuestros servicios de salud y promover relaciones de gnero saludables
y equitativas.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

36. OPS, Gua para el anlisis y monitoreo de la equidad de gnero en las polticas de
salud, p94, 2004-2005,
37. OPS, Equidad de Gnero en Salud, Hoja informativa, Washington D. C. 2001.

4.2.1 Los hombres y la violencia


La violencia que ejercen los hombres hacia mujeres, nios, nias y adolescentes es la expresin dramtica de
la construccin histrica y social de lo que se percibe y admite como masculinidad hegemnica: fortaleza fsica,
restriccin para expresar las emociones e imitacin de modelos de control, tendencia al mbito extra-hogar, poder
y competencia, rol de proveedor y protector, asertividad y pragmatismo, entre otros, que configuran la triada de la
violencia masculina:

Violencia contra s mismos, ocultando sentimientos y debilidades para demostrar hombra, asumiendo riesgos y situaciones de peligro.

Violencia contra otros hombres, como reflejo de sus caractersticas de competitividad, manejo violento de
discrepancias y exaltacin de fuerza fsica como valor de masculinidad.

Violencia contra las mujeres, por la subvaloracin de lo femenino ante lo masculino, el derecho que se otorgan de ser servidos por mujeres, lo que configura un imaginario de lo esperado en sus relaciones.

Estos comportamientos son expresiones de un aprendizaje histrico que no es natural ni biolgico, y por tanto,
puede y debe ser transformado. El inicio de este cambio incluye una conciencia para evitar reproducir y perpetuar
en el lenguaje (bromas, chistes, conversaciones), conductas y actitudes que perpetan la violencia. Exige tambin
incorporar el tema de masculinidades en las polticas de gnero y trabajar en abordajes interdisciplinarios desde
los servicios de salud, con los agresores para estimular relaciones saludables entre hombres y mujeres.
Finalmente, no podemos perder de vista que los comportamientos violentos contagian y afectan a hombres y
mujeres en todos los ciclos de vida, territorios, culturas y diversidades del pas38.

4.3 Ciclo de la violencia intrafamiliar y


de gnero
El conocimiento y la identificacin del ciclo y fases de la violencia intrafamiliar y de gnero, permitir al personal
de salud orientar de manera integral e integradas sus actividades:
Seales de arrepentimiento por parte del agresor.
El afecto es ms intenso entre ambos (relacin de
dependencia). Si no se termina la violencia se produce el deterioro a nivel afectivo, cognitivo y conductual de todos los integrantes de la familia.

FASE DE
RECONCILIACIN
ARREPENTIMIENTO
O LUNA DE MIEL

ALEJAMIENTO O
SEPARACIN
TEMPORAL

FASE DE
TENSIN

FASE DE EXPLOSIN
DE LA AGRESIN
Aumenta la tensin.

La persona busca ayuda:


familia, amigos/as y centros de ayuda.

38. Elu, Mara del Carmen, et al., Atencin en los servicios de salud de mujeres embarazadas vctimas de violencia. Secretara de la Salud, Mxico tercera reimpresin,
noviembre 2002.

Incrementa la frecuencia y gravedad de actos de


violencia. Es una etapa breve pero ms daina. Dependiendo de la fortaleza emocional, autoestima y
sentimiento de culpa o miedo, la persona agredida
puede paralizarse o buscar ayuda.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Enfoques y conceptualizaciones

Insultos, rias, peleas,


otras expresiones no consideradas violentas. Puede durar das o meses.

29

4.4 Factores coadyuvantes a la


violencia de gnero, intrafamiliar y sexual
La observacin de agresiones entre el padre y la madre (o quienes fueron los modelos de crianza).

Altos niveles de tensin y/o estrs, cuanto mayor es el estrs, mayor es la posibilidad de agresin.

El abuso del alcohol y/o drogas podran desencadenar situaciones de violencia o exacerbarlas, pero NO
es la causa, en s de la violencia.

Los patrones de crianza hacia los hijos/as en los que se confunde violencia con disciplina o autoridad.

El establecimiento de relaciones violentas en la pareja.

La aceptacin cultural que hace la sociedad de la agresin fsica, psicolgica y sexual a las mujeres y las
personas.

La creencia de que la violencia es un mecanismo para resolver los conflictos.

La ausencia o debilidad de valores humanos (libertad, respeto, solidaridad) en las relaciones humanas
cotidianas.

La migracin de los progenitores afecta la estructura familiar y puede aumentar el riesgo de violencia en
el entorno familiar y social.

La presencia de enfermedades, discapacidades o pobreza, pueden crean ambientes familiares de inestabilidad que favorecen situaciones de violencia.

Enfoques y conceptualizaciones
30

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

39 McFarlane, et al., Abuse during pregnancy: Associations with maternal health


and infant birthweight in Nursing Research, (45): 37-42 (1996 a).
McFarlane, et al., Physical abuse, smoking, and substance use during pregnancy:
prevalence, interrelationships and effects on birthweight in Journal of Obstetrical
and Neonatal Nursing (25): 313-320 (1996 b).

4.5 Indicadores de sospecha de la violencia de gnero e intrafamiliar durante


el ciclo de vida de las personas
EN LA MUJER, ADULTO/A, ADULTO/A MAYOR:
Indicadores clnicos

Indicadores psicolgicos

Antecedentes:

Generales:

Historia de acudir a servicios de salud por presentar

traumatismos
Historia de complicaciones y abortos no especificados.
Historia de partos prematuros y bajo peso al nacer.

Manifestaciones que pueden encontrarse en


la consulta medica:




Cefaleas frecuentes y otros sntomas inespecficos


Heridas o laceraciones.
Quemaduras.
Dolor plvico crnico.
Infecciones de transmisin sexual (ITS), incluido el
VIH/SIDA.
Lesiones en los senos, abdomen y genitales.
Malnutricin y anemia.

En la Embarazada
Amenaza de aborto o aborto espontneo.
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
Muerte fetal
Infeccion de anexos ovulares (corioamnionitis)
Inicio temprano de relaciones sexuales (pensar en
relaciones obligadas) despus del parto o despus
de un aborto.

Abandono.
Sentimientos de soledad.
Indiferencia dentro del hogar.
Falta de afecto.
Desvalorizacin.
Descuido de su salud.
Agresividad / pasividad.
Despojo de sus propiedades.
Temor a las relaciones sexuales.
Disminucin de la libido o apetito sexual como:
frigidez, dispareunia, repulsin a la pareja, anorgasmia, sentimientos de culpa.

En la embarazada y el post parto:


Embarazos no deseados.
Psicosis puerperal transitoria.
Estrs, depresin, angustia y ansiedad durante la
lactancia.

Otras alteraciones emocionales, temor, tristeza,


apata depresin, intento de suicidio.

En adultas/os y adultas/os mayores


Presin para que se hagan cargo del cuidado de
nietos/tas.

Inseguridad social y laboral.

contrario se convierte en factor de vulnerabilidad y riesgo, con efectos fsicos y emocionales.


La mujer violentada desarrolla cuadros de estrs con angustia, depresin, y sentimientos de
aislamiento Los factores de riesgo para homicidio son mayores en mujeres maltratadas durante el embarazo. Lo que ms sorprende en este caso es que el responsable de la violencia
es el mismo copartcipe del embarazo quien tendra que contribuir al cuidado de la mujer y su
beb. Los efectos son mltiples: aborto espontneo, desprendimiento prematuro de placenta
(abruptio placentae), muertes fetales, infeccin de membranas amniticas (corioamnionitis),
parto prematuro y recin nacidos de bajo peso. Las mujeres embarazadas maltratadas tambin son ms proclives al abuso de drogas39, provocando bajo peso al nacer, lo que se agrava
en madres adolescentes40. Los golpes directos al abdomen afectan a la madre y al beb y
pueden ocasionar: muerte fetal, fracturas fetales, ruptura del tero, hgado o bazo de la madre,
fracturas de pelvis y hemorragia antes del parto41.
El maltrato incrementa, tambin, la morbimortalidad materna al incidir en el retraso en los
controles prenatales y la limitacin para detectar tempranas complicaciones. El impacto psicolgico de la violencia en la mujer embarazada provoca aislamiento social, baja autoestima,
angustia y depresin, que muchas veces puede conducir a intentos de suicidio o realizacin
del acto y a veces feminicidio42.
40 Bayatpour, et. al. 1992 y Parker, et al., 1994, Los golpes directos al abdomen afectan
a la madre y al beb y pueden ocasionar: muerte fetal, fracturas fetales, ruptura del
tero, hgado o baso de la madre, fracturas de pelvis y hemorragia antes del parto.
41 Ribe, J., et. al. Blows to the maternal abdomen causing fetal demise: Report of
three cases and a review of the literature in Journal of Forensic Sciences, 38 (5):
1092-1096, 1993.
42. Elu, Mara del Carmen, et al., Atencin en los servicios de salud de mujeres embarazadas vctimas de violencia. Secretara de la Salud, Mxico tercera reimpresin,
noviembre 2002.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Enfoques y conceptualizaciones

RECUERDE: El embarazo no protege a la mujer de la violencia de gnero, al

31

EN LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES


Indicadores clnicos

Indicadores psicolgicos

Bajo peso al nacer.

Conductas extremas:

Retraso en el crecimiento / acortamiento de la talla

Rol de adulto/ conducta demasiado infantil para la

para edad

Golpes o heridas.
Quemaduras.
Fracturas sin explicacin.
Dificultad al caminar.
Infecciones de trasmisin sexual.

edad.

Agresividad/pasividad
Fugas de la casa o de la escuela.
Intento de suicidio.
Bajo rendimiento escolar.
Problemas de desarrollo emocional, intelectual y conductual.

Dependencia o mala relacin con otros compaeros.


Comportamiento sexual inadecuado / insinuaciones
sexuales.

Trastornos del sueo, apetito.

Enfoques y conceptualizaciones
32

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

V. mbitos de proteccin
y atencin integral de la
violencia de gnero, intrafamiliar y

sexual en el Sistema Nacional de Salud


Para dar respuesta a un problema de salud pblica multidimensional y brindar proteccin y atencin integral,
se acogen y adaptan las recomendaciones que propone la OMS43, para intervenir en diversos niveles o mbitos:
individual, relaciones sociales y mbito global donde actan los determinantes de la salud44:

Con usuarios/as: para promover y garantizar la restitucin de derechos y recuperacin del proyecto
de vida. Para asegurar atencin integral e integrada en la red de proteccin integral que le corresponde al Estado como garante de derechos y promover la participacin social.

Con el personal de salud: para desarrollar capacidades, sensibilidades, conocimientos habilidades y


destrezas que permitan abordar integralmente y con equipos multidisciplinarios los casos de violencia.

Con agresores/as: mediante un enfoque integral y multidisciplinario que permita abordar las esferas
afectivas, cognitiva, social, grupal y creativa para recanalizar los comportamientos negativos.

Social

Con grupos sociales: familia, vecinos, escuela, colegio, universidad, trabajo, organizaciones sociales y
asociaciones para fortalecer redes de apoyo mutuo.

Con el equipo de salud: para fortalecer el trabajo multidisciplinario y en equipo que permita fomentar
el respeto, la horizontalidad en las relaciones interpersonales y profesionales para motivar y alcanzar
el cambio institucional hacia el buen trato.

Global

Poltico con autoridades y gobiernos: para participar en la formulacin, ejecucin y evaluacin de


polticas pblicas y/o en la elaboracin, reforma e implementacin de leyes, planes, programas, normas
y protocolos de atencin.

43. OPS-PMS, La violencia basada en el gnero: Un problema de salud pblica y de


derechos humanos, en la violencia contra las mujeres: responde el sector salud.
44. Velzeboer, M, et al., La violencia contra las mujeres: Responde el sector saludOPS/OMS, 2003.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

mbitos de proteccin y atencin integral de la violencia de


gnero, intrafamiliar y sexual en el SNS

Individual

33

VI. Promocin de la salud


y prevencin de la violencia
de gnero, intrafamiliar y sexual en el
Sistema Nacional de Salud

Las acciones integrales de promocin de la salud, y prevencin de la violencia, en el marco del modelo de atencin familiar, comunitario e intercultural, radican en el trabajo conjunto entre prestadores de servicio, actores
comunitarios y en una amplia participacin social de la ciudadana, donde cada uno/a tiene un rol protagnico
que cumplir. La red de actores incluye gobiernos locales, organizaciones comunitarias, asociaciones, servicios de
salud, justicia, educacin, ONG locales, grupos de mujeres entre otros.
Las acciones de la red interinstitucional deben promover la equidad de gnero, as como la prevencin y atencin
coordinada y oportuna para los casos evidentes. Es importante mantener un alto nivel de participacin con todos
los servicios mdicos, legales (Polica Judicial y autoridades de Proteccin a la Infancia) y sociales, manteniendo
adems espacios de informacin permanentes.
Las actividades de promocin y prevencin deben partir de un enfoque de derechos y pueden realizarse en los
espacios de las unidades de salud, las escuelas, el barrio, y otros espacios de convocatoria y participacin social,
considerando a los diversos actores involucrados en la temtica de violencia de gnero:

Promocin de la salud y prevencin de la violencia de


gnero, intrafamiliar y sexual en el SNS
34

Las mujeres:

Para la difusin de los derechos, particularmente del derecho a la integridad y a una vida libre de violencia,
fortalecimiento de autoestima, fomento de la autonoma, conocimiento de la violencia y sus consecuencias y
como proceder de acuerdo a las diferentes situaciones.

Los hombres:

Para motivar y estimular una mirada profunda sobre el arquetipo de la masculinidad, comportamientos al
interior de la familia y la sociedad. Reflexionar sobre los patrones socio-culturales de gnero inequitativos y
dainos, tanto para hombres, como para mujeres.

Los/as amigo/as y la familia cercana a los agresores:

Para ayudar a modificar el comportamiento de los agresores hablndoles de la violencia y aclarando que es
una accin injustificable que viola los derechos humanos.

Padres y madres:

Motivando la enseanza de comportamientos familiares no violentos y de respeto. Relaciones horizontales


entre mujeres y hombres, y revisin de los roles tradicionalmente asignados a nios, nias y adolescentes.

Con los/as agresores:

Las intervenciones deben garantizar la seguridad de las vctimas potenciales. Es importante recalcar que
la responsabilidad de la violencia recae de manera absoluta y directa sobre la persona que la ejecuta. Es
necesario concienciar que la violencia es un problema social, que puede ser provocado y/o influenciado por
factores polticos, histricos y culturales, pero tambin se trata al fin y al cabo de una decisin personal, que
es responsabilidad de la persona que la ejerce.

Sobrevivientes de la violencia:

Hacer participar a los/as sobrevivientes de la violencia en:


-

La planificacin y prestacin de servicios.

La identificacin de aliados comunitarios con los cuales elaborar estrategias de lucha contra la violencia.

Procesos de investigacin-accin donde se privilegia la transformacin o cambio de patrones socioculturales.

Sensibilizacin y formacin de los profesionales que atienden directamente a las personas victimas
de violencia.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Grupos de ayuda para nios, nias y jvenes expuestos a situaciones de violencia intrafamiliar.

Grupos de ayuda con mujeres que han sido vctimas de cualquier tipo de violencia.

Programas masivos de sensibilizacin dirigidos al pblico.

Poblacin en general:

Concientizar sobre la necesidad de acabar con la tolerancia social de la violencia basada en el gnero,
evidenciar que es una violacin a los derechos humanos y que es necesario aunar esfuerzos para enfrentar
este problema.

Difusin de los derechos humanos de mujeres, nias, nios y adolescentes, dirigida a toda la poblacin.

Fomentar entornos saludables y libres de violencia a nivel familiar, educativo, comunitario, revalorizacin del afecto, el respeto mutuo y relaciones interpersonales horizontales y equitativas.

6.1. Programas especficos para reducir


la violencia hacia los nios, nias y
adolescentes (NNA)

PROGRAMAS DE LARGO PLAZO

ACCIONES

Algunos programas recomendados para reducir


los efectos de la violencia tanto en los grupos expuestos como en los testigos son:

Desarrollar acciones que disminuyan los riesgos de


violencia:

Mtodos de deteccin y programas de intervencin precoz.

Programas de prevencin a nivel de la poblacin

que permitan ver la relacin entre la violencia


intrafamiliar y los problemas de comportamiento
de los NNA.

Programas de ayuda en la escuela y otros establecimientos educativos.

Difusin de los derechos de nios, nias y adolescentes (NNA).

Ayudar a NNA a desarrollar su autoestima.


Escucharles atentamente, tomar en cuenta sus
opiniones.

Permitirles tomar decisiones de acuerdo a su edad.


Ayudarlos a valerse por ellos/as mismas.
Ensearles formas de resolver los conflictos sin
violencia, indicarle que la fuerza y los insultos no
son aceptables en una relacin.

Ensearles que ninguna persona tiene el derecho


de ejercer dominio sobre otro/a.

Ensear que el odio se asocia con la inseguridad


y la necesidad de dominio.

Ensearles a tratar al otro con respeto.


Incentivarles a denunciar las actitudes y comportamientos violentos.

Explicarles dnde acudir, para comprartir con otros

Promocin de la salud y prevencin de la violencia de


gnero, intrafamiliar y sexual en el SNS

Las nias, los nios y los adolescentes que han sufrido o que han sido testigos de la violencia familiar tienen
mayor riesgo de afecciones en el estado de salud general, como en la salud mental. Los programas ms eficaces
para este grupo de edad, son los que utilizan mensajes ldicos y creativos relacionados con el teatro, la msica
e internet por lo que se recomienda su participacin en la elaboracin de material comunicativo sobre el tema.

jvenes que tambin tienen dificultades.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

35

Elaboracin y reproduccin de material educativo, debe considerar:


La diversidad cultural y las necesidades especficas de grupos que viven en situaciones de vulnerabilidad y
otros grupos de la poblacin.

Visualizar los efectos negativos del racismo y de otras formas de discriminacin.

Realizar documentos dirigidos a los hombres, con el fin de repensar y deconstruir los significados y valores
que definen las masculinidades y las relaciones de gnero inequitativas e injustas.

Utilizar vocabulario incluyente: de clase, de etnia, de gnero e identidad sexual;

Pedir una actitud positiva a todos los grupos sociales, y el compromiso para trabajar conjuntamente en la
erradicacin de la violencia.

Promocin de la salud y prevencin de la violencia de


gnero, intrafamiliar y sexual en el SNS
36

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

VII. Objetivo de la norma y


protocolos
Establecer los lineamientos conceptuales, instrumentales y organizativos para la atencin integral, integrada,
oportuna, con calidad y calidez a las personas que viven situaciones de violencia de gnero, intrafamiliar y sexual
por ciclo de vida, para su aplicacin obligatoria en las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud.
La norma y protocolos estn orientados a:
1. Facilitar un abordaje integral, interdisciplinario e intersectorial para personas vctimas de violencia.
2. Incorporar enfoques de derechos, gnero, generacional e intercultural a posibles victimas de violencia.
3. Realizar acciones de promocin, prevencin, atencin, recuperacin, rehabilitacin y restitucin de las
personas afectadas por la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual.
4. Establecer las responsabilidades especficas segn los niveles de atencin y subsectores de salud.
5. Orientar acciones de promocin del buen trato, derechos y estilos de vida saludables.

7.1 De la red de servicios de salud

El primer nivel, est conformado por los puestos de salud, subcentros y centros de salud en el MSP y la
Polica, dispensarios, unidades y centros de atencin ambulatorias en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social (IESS), dispensarios y policlnicos en las FF.AA., etc. Ubicados en localidades dispersas, parroquias
rurales, cabeceras cantonales y aun provinciales. La funcin primordial de este nivel es brindar atencin de
promocin, prevencin y tratamiento ambulatorio de la morbilidad prevalente en el marco del nuevo modelo
de atencin.

El segundo nivel, constituido por hospitales bsicos y generales en el MSP, hospital nivel I y II en el IESS,
clnica y hospital brigada en las FF.AA., hospital provincial en la Polica, etc., localizados en cabeceras cantonales y/o provinciales. Sus unidades brindan actividades de promocin,

El tercer nivel, integrado por hospitales especializados o de especialidades en el MSP, hospital de tercer nivel
en el IESS, hospital general en la FF.AA., hospital nacional en la Polica. Ubicados en las grandes ciudades,
consideradas de mayor desarrollo y concentracin poblacional.

En el marco del modelo de atencin el Sistema Nacional de Salud deber funcionar como redes de atencin
articuladas con un sistema funcional de referencia y contrareferencia que optimice los recursos de la red pblica
y complementaria45, 46.
Los detalles tcnicos de la organizacin de este servicio y las salas de primera acogida para la atencin de casos
de Violencia de Gnero y Violencia Sexual. (ver anexo 5).
Los servicios de salud de la red pblica y complementaria, debern asegurar de acuerdo a su nivel de complejidad
y capacidad resolutiva lo siguiente:

Objetivo de la norma y protocolos

El Ministerio de Salud Pblica como autoridad sanitaria define segn capacidad resolutiva de los servicios de
salud, tres niveles de atencin homologada para el Sistema Nacional de Salud (anexo 2).

Continuidad y gratuidad progresiva de servicios de promocin, prevencin, tratamiento rehabilitacin y ayuda para prevenir riesgos.

45. MSP: Manual Operativo del Modelo de Atencin Integral de Salud, Familiar,
Comunitario e Intercultural, versin preliminar, 2009.
46. MSP., Transformacin del Sector salud, MSP 2008.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

37

Garantizar su accionar hacia el cumplimiento de los derechos, la accin social, el desarrollo de


autonoma y de liderazgo.

Propiciar relaciones horizontales de respeto entre los diferentes servicios, con las redes intersectoriales, entre el personal de salud y con las/los usuarias y usuarios.

Promover y facilitar la sensibilizacin y capacitacin continua del personal de salud y de profesionales de instituciones afines.

Procurar que el abordaje de casos sea a travs de equipos interdisciplinarios y multiprofesionales


(mdicos/as, obstetrices, enfermeras/os, psiclogos/as y trabajadoras/es sociales), en relacin a su
capacidad resolutiva y nivel de complejidad.

Adecuar un espacio que rena las condiciones de privacidad, iluminacin y ventilacin adecuadas y
que garantice un ambiente de calidez y confidencialidad.

Implementar mecanismos de coordinacin y articulacin de los distintos sectores involucrados en el


abordaje de la problemtica: Ministerio de Salud Pblica, Sistema Nacional de Salud, Ministerios de
Justicia y Derechos Humanos, Gobierno y Polica, Educacin, Inclusin Econmica y Social, Consejo
Nacional de las Mujeres47, Consejo Nacional de la Niez y Adolescencia, adems de otras redes sociales que atiendan y apoyen procesos de acogida y restitucin de derechos de las personas afectadas
y contribuyan a minimizar el riesgo de repeticin de la violencia.

Contar con:

Objetivo de la norma y protocolos

Materiales e insumos necesarios para la atencin integral, garantizando su reposicin peridica en base
a sistemas logsticos que aseguren la presencia, uso adecuado y recambio de los insumos, principalmente
aquellos dirigidos a la preservacin de pruebas de valor legal (cadena de custodia), equipos, instrumentales
medicamentos, incluyendo anticonceptivos de emergencia, pruebas rpidas para VIH, biolgicos (hepatitis y
toxoide tetnico).

Suministro apropiado de historias clnicas para registrar de forma textual el motivo de la consulta, subsecuencias, referencias y contrareferencias, acompaamiento psicolgico y seguimiento de las personas
atendidas en la unidad de salud por violencia de gnero, intrafamiliar y sexual.

Formularios de Parte Diario, EPI-2 y Ficha familiar para uso de los Equipos Bsicos de Salud (EBAS) (anexo 4).

Material de educomunicacin sobre la temtica con enfoque de derechos: gnero, interculturalidad y generacional, para ser distribuido de forma individidual en las consultas de salud sexual y salud reproductiva
y masiva entre la poblacin de manera que contribuya a la desnaturalizacin y prevencin de la violencia y
promueva estilos de vida respetuosos y equitativos.

Directorio de instituciones, organizaciones y servicios que brindan atencin a la problemtica de la violencia,


existentes en el territorio cercano a la unidad de salud (ver Gua de servicios, MSP. 2009).

7.2 De los mecanismos que permitan la


denuncia desde la institucin
El proceso de notificacin de casos sospechosos y confirmados de violencia y maltrato al Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica debe hacerse en todos los niveles de atencin en el formulario Epi-2 (anexo 4).

38

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

47. En el marco de la Reforma Democrtica del Estado y optimizacin de la Gestin


Pblica (SENPLADES 2008) se realizarn las acciones con las instancias pertinentes.

RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica),
debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el plazo
de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la unidad
de salud.
En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que
hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.

El servicio de salud debe ayudar a una persona vctima de violencia a encontrar un refugio o un lugar seguro
donde est protegida y/o remitirla a un servicio de asistencia jurdica.
Se debe recordar que los compromisos del personal de salud se basan en los deberes y responsabilidades de las
ecuatorianas y ecuatorianos contemplados en la Constitucin de 2008 (ver pgina 18).
El personal de salud debe estar debidamente sensibilizado y capacitado para detectar casos de violencia y considerar que la consulta mdica es para muchas personas la nica oportunidad de hablar de su problemtica de
vida con alguien fuera de su medio familiar. Los conocimientos que debe tener abarcan varios temas:
Derechos Humanos.
Norma y protocolos de atencin y dominar los aspectos especficos que les corresponden de acuerdo
con sus propias responsabilidades en el equipo.
* Tener dominio bsico de la legislacin vigente relacionada con la violencia basada en el gnero, la
violencia intrafamiliar y la violencia sexual.
Ser capaces de actuar de acuerdo con los derechos y protocolos aun si sus creencias, valores u opiniones
respecto a la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual no fuesen acordes a ellos.
* Comprender el estado emocional y necesidades de salud mental de las personas agredidas y los
efectos de la violencia sobre las vctimas.
* Reconocer la importancia de la capacidad de autocuidado y de recuperacin de las vctimas junto con
el tratamiento mdico.
* Conocer y viabilizar el sistema de proteccin integral a travs de la ruta coordinada de atencin con
las redes institucionales y sociales involucradas.

Ser capaces de actuar de acuerdo con los derechos y protocolos aun si sus creencias, valores u opiniones respecto a la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual
no fuesen acordes a ellos.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Objetivo de la norma y protocolos

*
*

39

VIII. Protocolos de atencin


integral de la violencia de gnero,

intrafamiliar y sexual por ciclos de vida


y capacidad resolutiva de la
red de servicios

8.1. Deteccin y atencin de la violencia


Flujograma de atencin
EMERGENCIA

HISTORIA CLNICA

Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y


sexual por ciclos de vida y capacidad resolutiva de la red de servicios

SOSPECHA DE VIOLENCIA POR


INDICADORES

No

SE DESCARTA
DIAGNSTICO
DE VIOLENCIA

Si
REFERENCIA A NIVEL DE
MAYOR COMPLEJIDAD, SEGN
GRAVEDAD DE LA VIOLENCIA

HOSPITALIZACIN
(MANEJO INICIAL DE
RIESGO VITAL)

COMPLETAR ENTREVISTA
CLNICA

EVALUACIN INTERDISCIPLINARIA
(EQUIPO DE SALUD)
VALORACIN
SOCIAL
ENTREVISTA
FAMILIAR
VISITA
DOMICILIARIA

VALORACIN
PSICOLGICA

VALORACIN
MDICA

ENTREVISTA A USUARIO A Y/O FAMILIAR

HISTORIA
CLNICA

PRUEBAS PSICOLGICAS

EXMENES

INTERCONSULTA
OTRAS
ESPECIALIDADES

CONFIRMACIN DE DIAGNSTICO Y NIVEL DE RIESGO DE LA VIOLENCIA

DENUNCIA
REA LEGAL

PLAN INTEGRAL DE
TRATAMIENTO INDIVIDUAL
Y FAMILIAR

NOTIFICACIN
A ORGANISMOS
DE PROTECCIN

SEGUIMIENTO INTERDISCIPLINARIO

40

CONSULTA EXTERNA

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

INTERVENCIN DE
LAS REDES LOCALES
DE APOYO

8.2. Indicadores de sospecha


El primer paso para reconocer los indicadores de sospecha de violencia, es la actitud de sensibilidad y alerta del personal de salud en
los diferentes niveles de complejidad.

EN LA MUJER, ADULTO/A, ADULTO/A MAYOR:


Indicadores psicolgicos

Antecedentes:

Generales:

Historia de acudir a servicios de salud por presentar

Abandono.

traumatismos

Historia de complicaciones y abortos no especificados.


Historia de partos prematuros y bajo peso al nacer.

Manifestaciones que pueden encontrarse en


la consulta medica:
Cefaleas frecuentes y otros sntomas inespecficos
Heridas o laceraciones.
Quemaduras.
Dolor plvico crnico.

Sentimientos de soledad.
Indiferencia dentro del hogar.
Falta de afecto.
Desvalorizacin.
Descuido de su salud.
Agresividad/pasividad.
Despojo de sus propiedades.
Temor a las relaciones sexuales.
Disminucin de la libido o apetito sexual como: frigidez, dispareunia, repulsin a la pareja, anorgasmia,
sentimientos de culpa.

Infecciones de transmisin sexual (ITS), incluido el


VIH/SIDA.

Lesiones en los senos, abdomen y genitales.


Malnutricin y anemia.
En la Embarazada
Amenaza de aborto o aborto espontneo.
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
Muerte fetal
Infeccion de anexos ovulares (corioamnionitis)
Inicio temprano de relaciones sexuales (pensar en
relaciones obligadas) despus del parto o despus
de un aborto.

En la embarazada y el post parto:


Embarazos no deseados.
Psicosis puerperal transitoria.
Estrs, depresin, angustia y ansiedad durante la
lactancia.

Otras alteraciones emocionales, temor, tristeza, apata depresin, intento de suicidio.

En adultas/os y adultas/os mayores


Presin para que se hagan cargo del cuidado de nietos/as.

Inseguridad social y laboral.

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de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y


sexual por ciclos de vida y capacidad resolutiva de la red de servicios

Indicadores clnicos

41

RECUERDE: El embarazo no protege a la mujer de la


violencia de gnero, y al contrario se convierte en factor de vulnerabilidad y riesgo, con efectos fsicos y emocionales. La mujer violentada
desarrolla cuadros de estrs con angustia, depresin, y sentimientos de
aislamiento Los factores de riesgo para homicidio son mayores en mujeres
maltratadas durante el embarazo. Lo que ms sorprende en este caso es
que el responsable de la violencia es el mismo copartcipe del embarazo
quien tendra que contribuir al cuidado de la mujer y su beb. Los efectos
son mltiples: aborto espontneo, desprendimiento prematuro de placenta
(abruptio placentae), muertes fetales, infeccin de membranas amniticas
(corioamnionitis), parto prematuro y recin nacidos de bajo peso. Las mujeres embarazadas maltratadas tambin son ms proclives al abuso de
drogas, provocando bajo peso al nacer, lo que se agrava en madres adolescentes. Los golpes directos al abdomen afectan a la madre y al beb y
pueden ocasionar: muerte fetal, fracturas fetales, ruptura del tero, hgado
o bazo de la madre, fracturas de pelvis y hemorragia antes del parto.

Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y


sexual por ciclos de vida y capacidad resolutiva de la red de servicios
42

El maltrato incrementa, tambin, la morbimortalidad materna al incidir en


el retraso en los controles prenatales y la limitacin para detectar tempranas complicaciones. El impacto psicolgico de la violencia en la mujer
embarazada provoca aislamiento social, baja autoestima, angustia y depresin, que muchas veces puede conducir a intentos de suicidio o realizacin del acto y a veces feminicidio.

EN LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES


Indicadores clnicos

Indicadores psicolgicos

Bajo peso al nacer.

Conductas extremas:

Retraso en el crecimiento / acortamiento de la talla

Disminucin manifiesta de la conducta ldica, o de

para edad

juego.

Golpes o heridas.

Rol de adulto / conducta demasiado infantil para la edad.

Quemaduras.

Agresividad o pasividad

Fracturas sin explicacin.

Fugas de la casa o de la escuela.

Dificultad al caminar.

Intento de suicidio.

Infecciones de trasmisin sexual.

Bajo rendimiento escolar.


Problemas de desarrollo emocional, intelectual y conductual.

Dependencia o mala relacin con otros compaeros.


Comportamiento sexual inadecuado / insinuaciones
sexuales.

Trastornos del sueo, apetito.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

8.3. Valoracin de la violencia


8.3.1 Ante la sospecha de que un paciente es vctima de violencia proceder de la siguiente manera:
Cuando el/la profesional de salud identifica signos y sntomas
de sospecha de violencia en una persona en el contexto de la
consulta, deber confirmar o descartar esta situacin.
Para ello es preciso realizar la entrevista clnica correspondiente.

PROTOCOLO PARA LA VALORACIN DE SOSPECHA DE VIOLENCIA


NIVEL

ENTREVISTA CLNICA

Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas de las


acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud que debe
permanecer durante todo el proceso de atencin.

II

III

La entrevista debe realizarse a solas con la persona potencialmente afectada de violencia.

Realice la acogida
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar,
sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia, nio y/o adolescente violentados que acuden
al servicio de salud. Una buena acogida demuestra respeto, trato digno,
no discriminatorio y sin prejuicios.

Promover un ambiente clido, de confianza y respeto a su situacin, ponga a la persona en estado de comodidad fsica.

Explicar que usted le har algunas preguntas sobre situaciones que le pudieran estar
ocurriendo con su pareja o en su familia (ENTREVISTA CLNICA).

Evaluar su condicin anmica y de conciencia: observe de manera sutil y no invasiva


sus actitudes y manifestaciones emocionales (lenguaje verbal y no verbal).

Facilitar la expresin de sus sentimientos y emociones (ira, silencios, llanto).

Mantener en todo momento una actitud emptica y de escucha activa, de forma tal
que facilite la comunicacin (djela que hable libremente).

Seguir una secuencia lgica de preguntas ms generales e indirectas a otras ms concretas y directas. Cuando est preparada, aborde directamente el tema de la violencia.

Expresar claramente que nunca est justificada la violencia y hgala sentir que ella
no es culpable de esta situacin. Aydela a no sentir vergenza.

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de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y


sexual por ciclos de vida y capacidad resolutiva de la red de servicios

1er. PASO:

43

Demostrar que le cree, no poniendo en duda los hechos o comentarios vertidos.

No emitir juicios, intentando neutralizar el miedo que la persona manifiesta por el


abuso de que es objeto.

Ayudar a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan cambios
a su situacin actual.

Alertar a la persona sobre potenciales riesgos, pero acepte su eleccin. No imponga


sus criterios o decisiones.

Entrevista clnica correspondiente

Valore como una situacin de sospecha de violencia si existe indicadores descritos


en la pgina 31. Para la entrevista clnica especifica puede ayudarse preguntando:

Alguna vez alguien la ha criticado o insultado, o le ha gritado? Quin?


Alguna vez su compaero u otra persona la ha aislado de su familia o
sus amigos, o se ha negado a darle dinero, o le ha prohibido que salga
de su casa?
**** En dependencia de las respuestas, la persona descrita persona puede constituirse
en un agresor y las siguientes preguntas, sin olvidar el proceso de acogida y contencin
(la contencin es un procedimiento teraputico con el fin de tranquilizar y estimular la
confianza del/la afectado/a por una crisis emocional), deben ser orientadas en relacin
a este sujeto.

Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva
44

En su relacion actual ha sido agredida verbal o fsicamente alguna vez?


Ha sido usted obligada a tener relaciones sexuales cuando no tena deseo?
Hay alguien a quien usted teme actualmente? Quin?
Alguna vez alguien ha destruido objetos suyos o de su hogar?
Alguna vez su compaero ha expresado amenazas contra su vida?
Piensa usted que lo que me ha comentado tiene que ver en algo con situaciones de violencia?
(Preguntas a formular cuando la usuaria responde s a cualquiera de las preguntas relativas a la violencia).
Cundo ocurri eso?
Cunto dur el maltrato?
Cmo cree usted que la ha afectado esta situacin de violencia?
Se siente usted ante un peligro inminente por lo que est viviendo?
Cuando la usuaria responde s a cualquiera de las preguntas relativas a la violencia de gnero, es necesario dar a la usuaria apoyo y validacin. Estas expresiones
pueden ser tiles, no olvide mantener actitudes de ACOGIDA y CONTENCIN.
Lamento que esto le haya ocurrido. Necesito hacerle ms preguntas
para que podamos conseguir ayuda para usted.
Nadie merece ser objeto de malos tratos. Usted no merece que se
la maltrate. Yo s qu difcil es para una persona pasar por estas
situaciones.
Est bien que usted haya podido hablarme de eso. Pienso que podemos ayudarla. Necesito hacerle otras preguntas acerca de la violencia
y con eso tendr ms informacin, de modo que podamos pensar
conjuntamente cules son las mejores opciones para usted.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Si se descarta la sospecha de violencia CON LA ENTREVISTA CLNICA CORRESPONDIENTE, contine con la consulta motivo de la demanda actual.
En caso de confirmar la sospecha y el reconocimiento de la persona de estar viviendo una situacin de violencia, proceda a realizar una exploracin minuciosa de lesiones y de su estado
emocional. Comience informando a la persona de las exploraciones que se realizarn y de su
finalidad.

2DO PASO:

VALORACIN BIOMDICA Y PSICOSOCIAL

Examine los signos y sntomas de lesiones fsicas (segn indicadores pg. 31)

Indague sobre su situacin familiar, interacciones, vnculos, formas de resolver los


conflictos, roles, etc.

Averige sobre la situacin econmica del hogar, actividad laboral de la familia


(desempleo, ingresos, manejo del presupuesto, gastos, etc.).

Investigue sobre los apoyos personales, familiares y de la red social (organizaciones, grupos) con que cuenta la persona afectada.

Examine el estado emocional de la persona, grado de afectacin de su salud mental, manifestaciones psicolgicas y reas comprometidas.

NO recomiende terapia de pareja, ni mediacin familiar.

NO prescriba frmacos con el fin de disminuir su capacidad de reaccin.

3er PASO:

Determine el tipo de violencia (violencia fsica y psicolgica), desde cundo est


viviendo esta situacin, con qu frecuencia e intensidad se dan los hechos violentos.

Pregunte sobre el comportamiento de la persona agresora en el contexto de la


familia, del trabajo, en las relaciones sociales; si existen agresiones a otras personas
o miembros de la familia

Examine cules son los mecanismos de afrontamiento y adaptacin que ha desarrollado la persona afectada frente a la violencia que vive.

Explore y analice con la persona afectada en qu fase del ciclo de violencia se


encuentra (acumulacin de tensin, explosin - agresin, alejamiento y separacin
temporal, calma o reconciliacin (ver pgina 29).

4to PASO:

VALORACIN DE LA SITUACIN DE VIOLENCIA

VALORACIN DEL NIVEL DE RIESGO DE LA VIOLENCIA

Evale conjuntamente con la persona afectada la probabilidad inminente de sufrir


un evento con PELIGRO para su integridad y vida, o la de sus hijos e hijas, para que
se proceda a catalogarlo como riesgo extremo o severo. A continuacin se presentan
algunos indicadores para realizar esta evaluacin:
Amenazas con armas o uso de las mismas.
Amenazas o intentos de homicidio a ellas y sus hijos o hijas.
Amenazas o intentos de suicidio de la paciente.
Malos tratos a hijos o hijas u otros miembros de la familia.
Lesiones graves, requiriendo incluso hospitalizacin.
Amenazas o acoso a pesar de estar separados.
Aumento de la intensidad y frecuencia de la violencia.
Agresiones durante el embarazo.
Abusos sexuales repetidos.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva

Solicite firmar el consentimiento informado

45

Comportamiento violento fuera del hogar.


Celos extremos, control obsesivo de sus actividades diarias, adnde va, con
quin est o cunto dinero tiene.
Aislamiento creciente.
Consumo de alcohol o drogas por parte del cnyuge.
Disminucin o ausencia de remordimiento expresado por el agresor.

Valore como una situacin de peligro extremo si la persona violentada tiene un auto
percepcin de riesgo inminente, tanto para ella como para otros miembros de la
familia. Puede ayudarse preguntando:

Es importante que NO subvalore o minimice la sensacin de peligro expresada por


la persona agredida.

Sustente su apreciacin de riesgo en los hallazgos de la entrevista y la valoracin


biopsicosocial.

Se siente segura en su casa? Puede ir a casa ahora?


Estn sus hijos/as seguros? Dnde est ahora el agresor?
Esta situacin la conocen sus amistades o familiares? Le ayudaran?

8.3.2. Acciones a ser realizadas en casos de violencia confirmada

Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva
46

La confirmacin de una sospecha de violencia en una persona es el punto de partida para que el personal de salud, a partir de ese momento, desarrolle una importante labor de informacin, atencin y seguimiento con la persona en la consulta,
as como, considerar la necesidad de hacer referencia a otro servicio o nivel de
mayor complejidad cuando el riesgo vital de la persona lo requiera.

RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica),
debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el plazo
de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la unidad
de salud.
En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que
hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

En las acciones que el personal de salud realice se deben considerar las tres situaciones probables que pueden experimentar las personas afectadas de violencia, a fin de plantear pautas de actuacin diferenciadas para cada caso.

PROTOCOLO DE ATENCIN A LOS CASOS DE VIOLENCIA CONFIRMADOS POR INDICADORES DE SOSPECHA, SEGN NIVEL DE RIESGO IDENTIFICADO
Nivel

Personas con indicadores de sospecha de violencia, que no reconocen esta


situacin

II

III

En el caso de que la persona no reconozca que est viviendo violencia, pese a los
hallazgos encontrados (indicadores), proceda de la siguiente manera:

Brinde apoyo emocional.


Informe a la persona sobre la situacin en que se encuentra.
Pngase a su disposicin para acompaarla en el proceso de aceptacin y reconocimiento de la situacin de violencia, y sugirale consultas de seguimiento.
Atienda los problemas fsicos, psicolgicos y sociales que presenta.
Ofrezca referirla a la consulta psicolgica y/o de trabajo social si se dispone de estos
servicios en la unidad de salud, o refirala a otra organizacin con este servicio.
Si conoce o se dispone de grupos de ayuda mutua en la unidad o en alguna organizacin cercana, ofrzcale este espacio para que participe.
En la prxima consulta que tenga con la usuaria retome de manera sutil el tema para
indagar sobre su evolucin y conocer la actitud actual que tiene frente a la situacin.
Registre en la Historia Clnica la sospecha (anote signos y sntomas encontrados de
acuerdo con los indicadores) y los procedimientos utilizados.
Registre en el Parte Diario con el respectivo cdigo del CIE 10.

Nivel

Situacin 2
Personas con diagnstico y reconocimiento de violencia, sin riesgo extremo

II

III

En el caso de que la persona reconozca que est viviendo violencia, y no se encuentre en riesgo su integridad y vida y la de los integrantes de su familia, proceda de la
siguiente manera:

Refiera con consentimiento de la persona a un nivel de atencin de mayor complejidad


y/o a otros servicios. Para ello elabore un informe en el formulario correspondiente.

Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicologa, psiquiatra, traumatologa, neurologa, otros.)
Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra
la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados nicos. Fiscala, la Polica Judicial o la Polica Nacional.

Informe a la persona sobre la problemtica y acerca del plan de intervencin a seguir.

Programe consultas para el tratamiento de los problemas mdicos y psicosociales


encontrados.

En el marco de las consultas de seguimiento sugiera y construya con la persona


afectada una estrategia de seguridad ante una posible situacin de peligro extremo.

Establezca un plan para prevenir nuevas situaciones de violencia y orintela para


la toma de decisiones que favorecen cambios en la situacin de violencia que vive.

Acompae y apoye a la persona violentada en el afrontamiento de su situacin.

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de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva

Situacin 1

47

Si conoce o se dispone de grupos de ayuda mutua en la unidad o en alguna organizacin cercana, ofrzcale este espacio para que participe.

Brinde asistencia a los hijos e hijas y a otras personas dependientes si las hubiera.

Registre en la Historia Clnica los hallazgos encontrados y los procedimientos utilizados.

Elabore la ficha de registro de los casos de violencia e incorprela a la Historia Clnica.

Registre en el Parte Diario con el respectivo cdigo del CIE 10.

Situacin 3
Persona con diagnstico y reconocimiento de violencia que se encuentra en
riesgo extremo

II

III

Entrguele informacin detallada de los servicios pblicos y privados a donde puede


acudir, as como de las medidas de emergencia que debe tomar.

Hgala sentir que no est sola, que existen redes de apoyo (organizaciones, personas) y que el personal de salud est a su disposicin para apoyarla y orientarla.

Refiera con consentimiento de la persona a un nivel de atencin de mayor complejidad


y/o a otros servicios. Para ello elabore un informe en el formulario correspondiente.

Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicologa, psiquiatra, traumatologa, neurologa, otros).
Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra
la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados nicos. Fiscala, la Polica Judicial o la Polica Nacional.

Investigue sobre su situacin familiar para conocer quienes dependen de ella: hijos/as,
hermanos/as, padres, etc. Adicionalmente haga con ella una lista de las personas
que puedan apoyarla ante un plan de contingencia, que incluya sus nmeros de
telfonos y direcciones.

Registre en la Historia Clnica los hallazgos, los procedimientos y estrategias utilizadas,


considerando que este registro puede servir como prueba en un proceso judicial.

Emita el parte de lesiones e informe mdico, psicolgico y social entregando una


copia a la persona e informndole de sus implicaciones.

Registre el diagnstico con el respectivo cdigo del CIE 10.

En el caso de presentar una severa crisis personal, acompaada de potenciales riesgos


relacionados con conductas autodestructivas, como en el caso de ideas o intentos de
suicidio, maneje el caso de acuerdo con una URGENCIA PSIQUITRICA.

En el caso de que la persona reconozca que est viviendo violencia, y se encuentre en


riesgo severo para su integridad y vida, y/o de otros/as miembros de la familia (hijos/as),
proceda de la siguiente manera:
Hgale ver sobre la situacin de peligro potencial en que se encuentra, y de manera
conjunta determine un PLAN DE EMERGENCIA a seguir para salvaguardar su seguridad y la de los suyos (anexo 7).

Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva
48

Nivel

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

8.4. Protocolos de atencin especfica por


tipo de violencia para personas adultas

RECUERDE: En caso de reconocimiento de ser una persona vctima de


violencia la persona afectada se va a encontrar desbordada de sentimientos por la situacin traumtica experimentada, por lo que es necesario hacer una contencin e intervencin en crisis (llmese crisis a un
perodo de alto riesgo fsico y/o psicolgico, caracterizado por una situacin temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y conductual, que se
manifiesta por una sintomatologa variada en donde predominan niveles
altos de ansiedad, que impiden a la persona manejar determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales).

VIOLENCIA FSICA
Definicin

Violencia fsica

Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las
personas agredidas, cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerar el tiempo que se requiere para su recuperacin (Ley 103, RO No. 839, 1995).
La violencia fsica se manifiesta clnicamente a travs de lesiones de
tejidos cutneos, mucosas, seo, torcico abdominales, oculares y del sistema nervioso central en diferente variedad e intensidad. Por lo general,
se asocian unas a otras y existe el antecedente de lesiones anteriores.

Cdigo

Codificacin CIE 10
(T74)
(T74.1)
(T74.8)
(T74.9)

Sndromes de maltrato.
Abuso fsico.
Sndrome (de la, del) esposo/a, nio/a o beb.
Otros sndromes de maltrato. Formas mixtas.
Sndrome del maltrato, no especificado.
Efecto del abuso en: adulto/a, nio/a.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva

El personal de salud de atencin primaria o de unidades de salud que no


sean hospitalarios y que reciban a una persona con seales de violencia
fsica, psicolgica o sexual deben referirla lo ms rpido posible al nivel
de atencin de mayor complejidad (hospital bsico o general), salvo que
exista gravedad y riesgo vital que los obligue a un tratamiento mdico
inmediato.

49

(Y04.9)
(Y07)

Otros sndromes de maltrato.


INCLUYE: abuso:

Fsico

Sexual

Crueldad mental

Tortura

(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)

Por esposo o pareja.


Por padre o madre.
Por conocido o amigo.
Por autoridades oficiales.
Por otra persona especificada.
Por persona no especificada.

(W50 W64)
W50

Cdigo

Choques y mordeduras.
Aporreo, golpe, mordedura, patada, rasguo o torcedura infringidos
por otra persona.

Codificacin CIAP 2
A80
A81
Z25

Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva
50

Agresin con fuerza corporal en lugar no especificado.

Traumatismo/lesin NE.
Traumatismo/lesiones mltiples.
Problemas derivados de la violencia/agresiones.

Generalmente coexisten varios tipos de violencia que deben ser registrados como tales en el diagnstico

Diagnstico diferencial
S00 - S02, S40 - S49 Traumatismos.
S03 Luxaciones, esguinces y torceduras de articulaciones y/o ligamentos.
T00 - T07 Lesiones mltiples.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA FSICA


NIVEL

Persona en crisis
Una persona violentada fsicamente puede venir al servicio de salud en un estado de
crisis. En este caso la acogida se junta a la contencin emocional, por lo que se requiere
hacer una intervencin en crisis para adecuar la situacin, antes de realizar la anamnesis.

II

III

PASO 1.

ENTREVISTA CLNICA

Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas de las


acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud que debe
permanecer durante todo el proceso de atencin.

Realice la Acogida:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,
y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia,
nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

RECUERDE:
Realice la acogida en un ambiente clido y con privacidad.

Antes de iniciar la entrevista asegrese de tener los equipos, insumos y medicamentos apropiados, en caso de requerirse la reparacin (curacin) de alguna lesin
fsica.

Solicitar la Historia Clnica o realizarla.

Realice o complete la Historia Clnica. Asegrese de solicitar durante el interrogatorio todos los datos que interesan, tanto de la persona agredida, como del agresor
para precisar todas las circunstancias del hecho referido y la recoleccin de pruebas que se hubiere realizado en la unidad de salud.

Examine los signos y sntomas fsicos (remtase al cuadro de indicadores de sospecha pg 31).

Procure que la consulta sea privada, sin la presencia de familiares.

Contine brindando durante todo el interrogatorio apoyo emocional.

Revise y tome en cuenta el protocolo adjunto que utiliza la fiscala para realizar los
peritajes, para que la informacin mdica que usted consigna en la Historia Clnica
nica (HCU sea completa y de calidad y sirva de fuente de informacin y apoyo a
las acciones legales y evite la doble victimizacin del/a paciente (anexo 6).

Explique a la persona agredida y a su acompaante todo el procedimiento a


seguir.

Realice la contencin emocional e intervencin en crisis, si el caso lo amerita. Si


usted, no se siente en capacidad de atender la crisis de la persona, solicite apoyo.
Llmese crisis a un perodo de alto riesgo fsico y/o psicolgico, caracterizado por una situacin temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y
conductual, que se manifiesta por una sintomatologa variada en donde
predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo manejar
determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales.

Entrevista clnica (ANAMNESIS):


PASO 2.

EXAMEN FSICO GENERAL

El examen fsico debe incluir:


Fecha en que ocurrieron las lesiones. Esta informacin es importante para
precisar la evolucin, as como para la valoracin pericial del mdico legista
en caso de iniciarse un proceso judicial. Describa en forma pormenorizada,
todas las lesiones, desde la regin ceflica hasta la caudal:

Observe, valore y registre todo tipo de lesiones, sean recientes o antiguas,
investigando su origen.

Naturaleza de la lesin: contusin, hematoma, erosin, herida, excoriacin,


mordedura, quemadura.

Origen de las lesiones: contusas, por arma blanca, arma de fuego, quemadura.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva

Contencin es un procedimiento teraputico cuyo fin es tranquilizar y


estimular la confianza del/la afectado/a por una crisis emocional.

51

Describa la lesin por: forma, color, longitud, trayecto, fecha y nmero.

Signos clnicos de patologas mdicas.

Evale el estado emocional (angustia, bloqueo emocional, pnico, otros) y las


funciones psquicas de la persona (realizada por psiclogo/a, psiquiatra o por otro
profesional que tenga experticia en el manejo de estos casos en todos los niveles
de atencin).
*Ver protocolo psicolgico para orientarse en el abordaje (pgina 55).

En el caso de que la persona violentada se encuentre en riesgo severo para su integridad fsica y vida, y/o la de integrantes de su familia (hijos/as). Hgale notar del peligro
inminente en que se encuentra, y de manera conjunta planteen un PLAN DE EMERGENCIA a seguir para salvaguardar su seguridad y la de los suyos (ver anexo 7).

El tratamiento de las lesiones fsicas se har de acuerdo con la capacidad resolutiva de


la unidad operativa.

PASO 6.

En casos de emergencia vital o si la persona no est en condiciones emocionales para


el examen fisico, se puede optar por una valoracin detallada posterior, pero registrando
las dificultades percibidas en la HCU.

RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo
la integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a
la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia
Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en
el plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de
la unidad de salud.
En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que
hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.
PASO3.

EXAMEN GINECOLGICO

Cuando la violencia fsica se acompaa de violencia sexual, se deber aplicar el protocolo para estos casos.

Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva

PASO 4.

PASO 5.

VALORACIN DE SALUD MENTAL

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES FSICAS

REGISTRO DEL CASO

En la Historia Clnica.
En el Parte Diario y dems formularios pertinentes, con el respectivo cdigo del CIE 10.
En el informe institucional, psicolgico o de otras reas clnicas.

PASO 7.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Realice el informe de referencia cuando el caso clnico lo amerita y segn capacidad


resolutiva, utilizando el formulario correspondiente.

52

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

El seguimiento debe ser realizado por el personal de salud que atendi el caso en
funcin de las necesidades y demandas de la persona y de la gravedad de la violencia
diagnosticada.

Se programarn consultas peridicas y/o visitas domiciliarias de seguimiento en las que


se valorar aspectos relativos a la evolucin del caso:
Estado de las lesiones previas y la posible aparicin de otras nuevas.
Incremento de la violencia o si ha cambiado el tipo de violencia sufrido.
Extensin de agresiones a otros miembros de la familia en el mismo domicilio.
Modificacin del riesgo vital por aparicin de factores estresantes no existentes
en visitas previas (consumo de drogas, alcohol, prdida del trabajo).
Respuesta de la red social de apoyo.
Eficacia de las estrategias del Plan de Emergencia.

Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicologa, psiquiatra, traumatologa, neurologa, otros.)
Servicios legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia
y Juzgados nicos. Fiscala, Polica Judicial o Polica Nacional.
Servicios Sociales: Casas de acogida.
Ver Gua de servicios. MSP, 2009

De igual manera, se espera que la persona sea contrareferida a la unidad de salud que
hizo la referencia para realizar el seguimiento.
PASO 8.

PASO 9.

SEGUIMIENTO DE LOS CASOS

EXAMEN MDICO LEGAL

El examen mdico legal debe ser realizado por un perito mdico, capacitado y acreditado
en el Ministerio Pbico, y debe realizarse en lo posible de manera conjunta.

RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo
la integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a
la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia
Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en
el plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de
la unidad de salud.
En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que
hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva

La referencia puede estar orientada en diversas direcciones:

53

VIOLENCIA PSICOLGICA O EMOCIONAL


Definicin
Constituye toda accin u omisin que cause dao, dolor, perturbacin
emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la autoestima de
la mujer o el familiar agredido. Es tambin la intimidacin o amenaza
mediante la utilizacin de apremio moral sobre otro miembro de familia infundiendo miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente en su
persona o en la de sus ascendientes, descendientes o afines hasta el
segundo grado (Ley 103, RO No. 839, 1995).

VIOLENCIA
PSICOLGICA

Sus manifestaciones son las amenazas, insultos, humillaciones o vejaciones, la exigencia de obediencia, el aislamiento social, la culpabilizacin, la privacin de libertad, el control econmico, el chantaje emocional, el rechazo o el abandono, el acoso psicolgico en todos los mbitos.
Este tipo de violencia no es tan visible como la fsica o la sexual y es
ms difcil de demostrar. En muchas ocasiones no es identificada como
agresin sino como manifestaciones propias del carcter del agresor.

Cdigo

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os
54

Codificacin CIE 10
R45
R45. 0
R45.1
R45.2
R45.3
R45.4
R45.5
R45.7
R45.8
(Y07)

(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)

Cdigo

Sntomas y signos que involucran el estado emocional.


Nerviosismo, tensin nerviosa.
Inquietud, agitacin.
Infelicidad, preocupacin.
Desmoralizacin y apata.
Irritabilidad y enojo.
Hostilidad.
Tensin y estado de choque emocional, no especfico.
Otros sntomas y signos involucrados en el estado emocional.
Otros sndromes de maltrato.
INCLUYE abuso:

Fsico

Sexual

Crueldad mental

Tortura
Por esposo o pareja.
Por padre o madre.
Por conocido o amigo.
Por autoridades oficiales.
Por otra persona especificada.
Por persona no especificada.

Codificacin CIAP 2
A01
A05
Z13
P82
P99

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Astenia, cansancio, enfermedad.


Sensacin de enfermedad.
Problemas con la conducta en la pareja.
Estrs postraumtico.
Otros problemas psicolgicos mentales.

Diagnstico diferencial
Factores psicosomticos que afectan al estado fsico.
Trastorno por estrs postraumtico.
Trastorno por estrs agudo.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA


NIVEL

Persona en crisis
Una persona violentada fsicamente puede venir al servicio de salud en un estado
de crisis. En este caso la acogida se junta a la contencin emocional, por lo que se
requiere hacer una intervencin en crisis para adecuar la situacin, antes de realizar
la anamnesis.

II

III

Cuando la persona acude por un problema de salud inespecfico y en el contexto


de la consulta se diagnstica por indicadores de sospecha. En este caso la acogida
es la misma que se da a todas las personas que acuden al servicio de salud y debe
ser respetuosa, amigable y profesional.

Cuando la persona est en crisis, la acogida est ligada a la contencin emocional.

Entrevista clnica (ANAMNESIS):

Realice o complete la Historia Clnica con la siguiente informacin


Signos y sntomas psicolgicos y psicosomticos (ver cuadro de indicadores de
sospecha pg 31).

PASO 1.

ENTREVISTA CLNICA

Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas de


las acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud que
debe permanecer durante todo el proceso de atencin.

La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,


y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia,
nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.
RECUERDE:
El primer contacto de una persona violentada sicolgicamente con un servicio de salud,
puede darse de dos maneras:

Llmese crisis a un perodo de alto riesgo fsico y/o psicolgico, caracterizado por una situacin temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y
conductual, que se manifiesta por una sintomatologa variada en donde
predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo manejar
determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales.
Contencin es un procedimiento teraputico cuyo fin es tranquilizar y
estimular la confianza del/la afectado/a por una crisis emocional.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os

Realice la Acogida:

55

Situacin familiar, interacciones, vnculos, formas de resolver los conflictos, roles, etc.

Situacin econmica del hogar, actividad laboral de la familia (desempleo, ingresos, manejo del presupuesto, gastos, etc.).

Apoyos personales, familiares y de la red de apoyo social (organizaciones, grupos) con


que cuenta la persona afectada.

Datos del probable agresor/a.

Estado emocional de la persona, grado de afectacin de su salud mental, manifestaciones psicolgicas y reas comprometidas.

Realizada por el psiclogo/a, psiquiatra o por otro profesional que tenga experticia en el
manejo de estos casos, de acuerdo con la capacidad resolutiva de la unidad de salud.

Evale su condicin anmica y funciones psquicas.

Enfatice en la sintomatologa que la persona afectada refiere.

Elabore un informe, con el plan teraputico a seguir. El informe debe detallar las
lesiones que presenta la persona y su estado psicolgico, el mismo que se puede
entregar a la persona, siempre que no comprometa su seguridad.

En caso de presentar una severa crisis personal acompaada de potenciales conductas


autodestructivas, como ideaciones suicidas e intentos de suicidio, proceda de la siguiente manera:

Haga intervencin en crisis.

Refiera el caso a un servicio, a una unidad de mayor complejidad para que se


maneje como una urgencia psiquitrica.

En el caso de que la persona violentada se encuentre en riesgo severo para su


integridad y vida, y/o la de integrantes de su familia (hijos/as), aydele a reconocer la
situacin de peligro potencial en que se encuentra, y de manera conjunta trabaje en el
PLAN DE EMERGENCIA.
Ver Plan de emergencia (Anexo 7).

PASO 4.

RECUERDE:
NO recomendar en ese momento terapia de pareja, ni mediacin familiar.
NO prescribir psicofrmacos con el fin de disminuir la capacidad de
reaccin de la persona afectada, excepto que se trate de una emergencia
psiquitrica..

PASO 2.

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os

PASO 3.

56

VALORACIN DE LA SALUD MENTAL

EVALUACIN DE RIESGOS

EXAMEN FSICO GENERAL

Enfatice en la sintomatologa que la persona afectada refiere.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Se valorarn los signos vitales y realizar el examen mdico general detallado desde la
regin ceflica a la caudal.

PASO 5.

TRATAMIENTO

Haga una devolucin de la informacin basada en los hallazgos encontrados de la


problemtica de violencia y acerca del plan de intervencin psicoteraputica a seguir.

No prescriba psicofrmacos innecesariamente, esto incluye el uso de antidepresivos.

En el marco de las consultas de seguimiento plantee y construya con la persona


afectada una estrategia de seguridad ante una posible situacin extrema que
ponga en riesgo la integridad o la vida y un plan para prevenir nuevas situaciones de violencia.

Analice si se ha modificado el riesgo vital por aparicin de factores estresantes no


existentes en visitas previas (consumo de txicos, prdida del trabajo).

D asistencia a los hijos e hijas y otras personas dependientes si las hubiera.

PASO 6.


REGISTRO DE CASOS

Historia Clnica
Parte Diario y dems formularios pertinentes, con el respectivo cdigo del CIE 10.
En el informe del caso o de otras reas clnicas.

PASO 7.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE LOS CASOS

Realice el informe de referencia cuando el caso clnico lo amerita y segn capacidad


resolutiva, utilizando el formulario correspondiente.
La referencia puede estar orientada en diversas direcciones:

Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicologa, psiquiatra,


traumatologa, neurologa, otros.)
Servicios legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la
Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados
nicos. Fiscala, Polica Judicial o la Polica Nacional.
Servicios Sociales: Casas de acogida.
Ver Gua de servicios. MSP, 2009

De igual manera, se espera que la persona sea contrarreferida a la unidad de salud que
hizo la referencia para realizar el seguimiento.
PASO 8.

SEGUIMIENTO DE LOS CASOS:

El seguimmiento debe ser realizado por el equipo que la atendi, en funcin de las
expectativas y demandas de la persona y de la gravedad de la violencia psicolgica
diagnosticada.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os

57

VIOLENCIA SEXUAL
Definicin
Sin perjuicio de los casos de violacin y otros delitos contra la libertad sexual, se considera violencia sexual todo maltrato que constituya
imposicin en el ejercicio de la sexualidad de una persona y que la
obligue a tener relaciones u otras prcticas sexuales con el agresor o
con terceros, mediante el uso de fuerza fsica, intimidacin amenazas o
cualquier otro medio coercitivo (Ley 103, RO No. 839, 1995).
La violencia sexual incluye lo siguiente:
Las violaciones que ocurren dentro de la relacin de pareja, en
relaciones ntimas, o que son causadas por personas extraas.
Las violaciones sistemticas y/o selectivas que ocurren en los conflictos armados.
Las propuestas sexuales sin acuerdo mutuo y el acoso sexual, lo
que incluye las demandas de sexo a cambio de favores.
Los matrimonios forzados o la cohabitacin, que incluye los matrimonios adolescentes y de nios.
La negacin del derecho a la anticoncepcin, al acceso de medidas
de proteccin contra las infecciones de transmisin sexual.
Los abortos forzados.
Los actos de violencia contra la integridad sexual de las mujeres (exmenes forzados de virginidad, examen mdico genital - demanda de
tercero) intervenciones mdicas sin consentimiento o autorizadas por
varones para realizar procedimientos gineco - obsttricos (histerectoma, esterilizacin forzadas, inseminacin artificial forzada).

Violencia sexual

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os
58

El trabajo sexual forzado y el trfico humano para la explotacin


sexual.

La violacin es una emergencia legal, jurdica, psicolgica, mdica, social y familiar que necesita un abordaje integral e interdisciplinario con enfoque de derechos (intergeneracional, intercultural
y de gnero) y de acuerdo con las necesidades de la persona (corporalidad e identidades sexuales).

CDIGO

CODIFICACIN CIE 10
Y05
Y05.0
Y05.1
Y05.2
Y05.3
Y05.4
Y05.5
Y05.6
Y05.7
Y05.8
Y05.9

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Agresin sexual con fuerza corporal.


Agresin sexual con fuerza corporal, en vivienda.
Agresin sexual con fuerza corporal, en institucin residencial.
Agresin sexual con fuerza corporal, en escuelas, otras instituciones
y reas administrativas pblicas.
Agresin sexual con fuerza corporal, en reas de deporte y atletismo.
Agresin sexual con fuerza corporal, en calles y carreteras.
Agresin sexual con fuerza corporal, en comercio y rea de servicios.
Agresin sexual con fuerza corporal, en rea industrial y de la
construccin.
Agresin sexual con fuerza corporal, en granja.
Agresin sexual con fuerza corporal, en otro lugar especificado.
Agresin sexual con fuerza corporal, en lugar no especificado.

(Y07)

Otros sndromes de maltrato.


INCLUYE abuso:

Fsico

Sexual

Crueldad mental

Tortura

(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)

Por esposo o pareja.


Por padre o madre.
Por conocido o amigo.
Por autoridades oficiales.
Por otra persona especificada.
Por persona no especificada.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA SEXUAL

Es importante destacar que se remitir a la vctima, sin que medien lavados ni cambios
de ropa. En caso de felacin es importante, en la medida de lo posible, evitar la toma de
lquidos o alimentos antes del reconocimiento de la vctima en el hospital.

II

III

RECUERDE: En caso de violacin la persona afectada se va a encontrar desbordada de


sentimientos por la situacin traumtica experimentada, por lo que es necesario hacer
una contencin e intervencin en crisis, encaminada a:


Facilitar la expresin del dolor o sufrimiento, a travs del lenguaje verbal.


Brindar apoyo psicolgico.
Realizar acciones de informacin y actuacin para la prevencin de las secuelas de
la violacin, como embarazo no deseado, transmisin de VIH y otras ITS.

PASO 1.

ENTREVISTA CLNICA

Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas


de las acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud
que debe permanecer durante todo el proceso de atencin.
En lo posible la entrevista debe realizarse a solas con la persona potencialmente afectada de violencia.

Realice la acogida:
RECUERDE:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,
y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia,
nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.
Promueva un ambiente clido, de confianza y respeto a su situacin, ponga a la
persona en estado de comodidad fsica.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os

NIVEL

Persona en crisis
El personal de salud de atencin primaria o de unidades de salud que no sean hospitalarios y que reciban a una persona con seales de violencia sexual deben referirla lo
ms rpido posible y en ambulancia al hospital ms cercano, salvo que exista gravedad
y riesgo vital que los obligue a un tratamiento mdico inmediato.

59

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os

Explquele que usted har algunas preguntas sobre situaciones que le pudieran
estar ocurriendo con su pareja o en su familia.

Evale su condicin anmica y de conciencia: observe de manera sutil y no invasiva


sus actitudes y manifestaciones emocionales (lenguaje verbal y no verbal).

Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones (ira, silencios, llanto).

Mantener en todo momento una actitud emptica y de escucha activa, de forma tal
que facilite la comunicacin (djela que hable libremente).

Siga una secuencia lgica de preguntas ms generales e indirectas a otras ms concretas y directas. Cuando est preparada, aborde directamente el tema de la violencia.

Exprese claramente que nunca est justificada la violencia y hgala sentir que ella
no es culpable de esta situacin. Aydela a no sentir vergenza.

Demuestre que le cree, no poniendo en duda los hechos o comentarios vertidos.

No emita juicios, intentando neutralizar el miedo que la persona manifiesta por el


abuso de que es objeto.

Ayude a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan cambios
a su situacin actual.

Alerte a la persona sobre potenciales riesgos, pero acepte su eleccin. No imponga


sus criterios o decisiones.

Entrevista clnica (ANAMNESIS):

Valore como una situacin de sospecha de violencia si existe indicadores descritos en


la pgina 31 Para la entrevista clnica correspondiente a puede ayudarse preguntando:

Alguna vez alguien la ha criticado o insultado, o le ha gritado?


Hay alguien a quien usted le teme actualmente?
Alguna vez alguien ha destruido objetos suyos o de su hogar?
Ha sido usted obligada a tener relaciones sexuales cuando no tena
deseo?
Hay alguien a quien usted teme actualmente? Quin?
En su relacion actual ha sido agredida verbal o fsicamente alguna vez?
Alguna vez su compaero ha expresado amenazas contra su vida?
Piensa usted que lo que me ha comentado tiene que ver en algo con situaciones de violencia?
Si la usuaria responde s a cualquiera de las preguntas relativas a la violencia
complemntelas con las siguientes:
Cundo ocurri eso?
Cunto dur el maltrato?
Lo que me ha comentado, tiene que ver con situaciones de violencia?
Cmo cree usted que la ha afectado esta situacin de violencia?
Se siente usted ante un peligro inminente por lo que est viviendo?

60

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

RECUERDE:
Ante la evidencia de que la usuaria/o est viviendo una situacin de violencia, se hace
necesario dar apoyo todo el tiempo. Estas expresiones suelen ser tiles en estos casos:

Transcriba los hechos referidos por la persona en relacin con la agresin (fecha,
lugar, hora, tipo de agresin sexual) y los actos realizados despus de la agresin y
antes de la exploracin (aseo personal, toma de alimentos o medicacin, etc.).

Investigue todo lo relacionado con antecedentes de intervenciones, medicamentos,


consumo asociado de alcohol y otras drogas.

Indague sobre la historia ginecolgica: menarqua, fecha de ltima menstruacin


(FUM), mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual y disfunciones sexuales.

Lamento que esto le haya ocurrido. Necesito hacerle ms preguntas


para que podamos conseguir ayuda para usted.
Nadie merece ser objeto de malos tratos. Usted no merece que se
la maltrate. Yo s qu difcil es para una persona pasar por estas
situaciones.
Est bien que usted haya podido hablarme de eso. Pienso que podemos ayudarla. Necesito hacerle otras preguntas acerca de la violencia
y con eso tendr ms informacin, de modo que podamos pensar
conjuntamente cules son las mejores opciones para usted.

RECUERDE:

PASO 2.
EXAMEN FSICO
(Realizado por el mdico legista o profesional de salud capacitado)
En caso que la persona presente una crisis emocional que no le permita ser examinada,
solicite apoyo y/o realice intervencin en crisis. Si an as no es posible la exploracin,
debe suspenderse el examen a menos que exista urgencia de una intervencin clnica o
quirrgica por riesgo de vida de la persona, registrando la situacin para informar a la
administracin de justicia de esta dificultad.
Durante el examen fsico general se debe describir en forma detallada, todas las lesiones, desde la regin ceflica hacia la regin caudal (erosiones, mordeduras, excoriaciones, contusiones equmosis, hematomas, heridas contusas o cortantes, quemaduras,
fracturas, suturas, cicatrices, etc.).

Es conveniente la realizacin de fotografas, previo consentimiento de la persona afectada de violencia sexual.

Trax
Realice examen de mamas, consignando las lesiones encontradas, estas debern
describirse en forma anatmica.

Abdomen
Inspeccin: describa las lesiones traumticas indicando la regin anatmica. Se describirn patologas mdicas o quirrgicas, tumores, cicatrices, etc.

Examen segmentario:
Cara y crneo
Describa la presencia de hematomas, excoriaciones, quemaduras y lesiones cortantes a nivel de piel y/o mucosas. Especial atencin requiere la observacin de la parte
interna de la boca.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os

La Historia Clnica es un documento legal que puede servir como prueba


importante en el proceso judicial.

61

Palpacin: para bsqueda y descripcin de rganos y lesiones (estmago, vescula,


tero, etc.).

En caso de sospecha de embarazo, por palpacin de tero por va abdominal, ste


debe ser descartado en lo posible a travs de ECOSONOGRAFA o ultrasonografa.

Examen gnito-urolgico (varn):


Debern describirse anatmicamente: pene, prepucio, escroto y testculos, consignando eventuales lesiones traumticas (erosiones, excoriaciones, equmosis,
hematomas)

En caso de visualizar lesiones papulares o ulcerativas se debern sospecharse infecciones de transmisin sexual: sfilis, condilomas acuminados, herpes genital y otros.

Examen proctolgico en ambos sexos:


Se deber realizar una inspeccin cuidadosa, en lo posible con uso de colposcopio buscando erosiones, excoriaciones, fisuras o desgarros, equmosis o hematomas o cicatrices antiguas. Se consignar la tonicidad del esfnter anal, que puede
estar disminuida, con la salida de gases y materias fecales. En el caso de contar
con Servicio de Proctologa y existiendo dudas sobre la tonicidad del esfnter anal,
se recomienda realizar una manometra del esfnter o electromiografa, la que
resulta de mayor facilidad en adultos. En esta parte del examen, es posible tomar
muestra del contenido ano-rectal, con torunda estril humedecida con suero fisiolgico para bsqueda de semen y espermatozoides en caso de que la denuncia
sea precoz, dentro de las 24 a 48 horas.

Si existiera sospecha de lesin rectal, se debe realizar tacto rectal buscando posible
rotura de recto o presencia de cuerpo extrao que requiera tratamiento quirrgico de
urgencia. En presencia de lesiones papulares y ulcerativas solicitar examen de VDRL y
VIH (con consentimiento informado). Si hubiera tumoracin papilomatosa pensar en
condiloma acuminado.

PASO 4.

De acuerdo con la capacidad resolutiva de la unidad se podrn realizar los siguientes


exmenes de laboratorio:
Biometra hemtica y qumica sangunea.

Contenido vaginal, vulvar y perivulvar para bsqueda de semen y espermatozoides


incluyendo moco cervical.

Contenido rectal para bsqueda de semen y espermatozoides.

PASO 3.

EXAMEN GINECOLGICO
(debe realizarlo el mdico legista o el/a profesional de salud capacitado)

Explore:
Genitales externos:
Inspeccin de la regin vulvar: caractersticas del vello pubiano, labios mayores y
menores, descripcin de eventuales lesiones traumticas en perin: cltoris, horquilla vulvar.
Determinar la presencia de erosiones, excoriaciones, equmosis, hematomas, heridas cortantes, desgarros.

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os
62

Descripcin del himen o sus restos, consignar su forma, las caractersticas de sus
bordes, eventuales lesiones traumticas recientes (erosiones, desgarros, etc.) y registrarlos segn los punteros del reloj.

EXMENES DE LABORATORIO

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Contenido bucal (delante y detrs de incisivos superiores) para bsqueda de


semen y espermatozoides.

Flujo vaginal para examen bacteriolgico y parasitario (hongos, tricomonas, gardnerella, gonococo, etc.)

Flujo uretral y/o anal, para examen bacteriolgico, incluyendo gonococo y/o chlamydia y parasitario.

Examen de ADN en espermatozoides o medios biolgicos (pelos, sangre, etc.).

Estudio de manchas en ropas (bsqueda de semen, espermatozoides, sangre,


estudio de ADN).

Hepatitis B, C y D: inicial y a las seis semanas.

HCG para diagnstico de embarazo.

Ultrasonografa.

Colposcopa.

La toma de muestras la realizar el mdico legista o profesional de salud autorizado.

Slo con el consentimiento informado de la vctima se pueden tomar los siguientes


exmenes que no son concluyentes en la determinacin del delito de agresin sexual,
pero que pueden constituir pruebas en la presentacin de las denuncias por lesiones
graves:

Muestras para bsqueda de VIH.

Alcoholemia.

Muestra para bsqueda de drogas de abuso en orina y sangre (cocana, marihuana, opiceos, tranquilizantes, ansiolticos, herona, etc.).

PASO 5.

EXAMEN MDICO LEGAL Y DEMS PERICIALES

El examen mdico legal deber ser realizado por un profesional capacitado y acreditado
en el Ministerio Fiscal. De acuerdo a los procedimientos y normativas existentes. Es importante recordar que este examen cuando es realizado a posteriori, se basa, en muchas
ocasiones, en las fuentes de informacin de la HCU, por tanto hacer una Historia Clnica
completa y que observe los parmetros de los protocolos del Ministerio Pblico es muy
importante para evitar impunidad (ver anexo 6).

RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la
autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el
plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la
unidad de salud.
En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que
hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os

63

PASO 6.

VALORACIN Y TRATAMIENTO DE LA SALUD MENTAL

Esta valoracin debe ser realizada por psiclogo/a, psiquiatra. En el primer nivel de atencin o en aquellos servicios que no cuenten con este recurso humano, debern referir
al nivel que corresponda o a otras instituciones u organizaciones.

Se valorar:
Estado de conciencia.
Funciones cognitivas.
Riesgo de heteroagresin y autoagresin (valoracin de riesgo suicida, antecedentes de intentos previos).

El plan teraputico estar orientado de acuerdo a los requerimientos del usuaria/o.

PASO 7.

El tratamiento de las lesiones corresponde al mbito propio de la atencin de urgencia


y debe realizarse de la manera menos traumtica posible, considerando siempre el
estado emocional de la persona.

A continuacin se describen los aspectos especficos de las intervenciones destinadas


a prevenir o minimizar las consecuencias patolgicas o no deseadas de la violencia
sexual.

TRATAMIENTO

7.1 Prevencin del embarazo:


La eficacia mxima para la administracin de la pldora es antes de las 72 horas, sin
embargo, se puede administrar hasta 120 horas despus de ocurrido el hecho.

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os
64

Pldoras de progestina pura:


1.5 mg de levonorgestrel diarios va oral o 0.75 mg cada 12 horas.

Mtodo de Yuzpe: es el mtodo que contiene estrgenos con progestgeno. Mtodo alternativo si no existe progestina pura.

7.2.1. GONORREA Y chlamydia COEXISTENTE EN UN 40%:


Ciprofloxacina, 500 mg va oral (VO) dosis nica +
Azitromicina, 1 g. en dosis nica, por va oral (VO)

ANTIBITICOS ALTERNOS:

GONORREA: Ceftriaxona 125mg IM, dosis nica o Espectinomicina 2gr IM, dosis
nica o Gentamicina 280mg IM, dosis nica.

Chlamydia: Doxiciclina 100mg, VO c/12 horas, por 7 das o Tetraciclina 500mg, VO c/6
horas, por 7 das o Eritromicina 500mg VO c/6 horas por 7 das.

7.2.2.- TRICOMONIASIS, VAGINOSIS BACTERIANA Y CANDIDIASIS:


Tinidazol 2gr VO, dosis nica + Clotrimazol 100mg va vaginal, una vez al da antes de
dormir por 3 das.

7.2 Prevencin de Infecciones de Transmisin Sexual


En adultas/os:
La infeccin por gonorrea, chlamydia, tricomoniasis, sfilis y bacterias puede prevenirse
con la administracin a la vctima de UNO DE ESTOS ESQUEMAS:

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

7.2.3.- SFILIS:
Penicilina benzatnica 2400.000 IM, dosis nica + Eritromicina 500mg VO cada 6
horas, durante 7 das.

* En gestantes utilizar el mismo esquema de tratamiento.


**En caso de alergia: Eritromicina 500mg cada 6 horas por un perodo no menor de
15 - 21 das.

7.3 Prevencin del VIH-SIDA (ver normas del Programa de VIH-SIDA)


El uso de una terapia preventiva debe ser evaluado, en conjunto con la vctima o sus
representantes (en caso de necesidad).
La profilaxis post exposicin para exposiciones no ocupacionales a VIH (PPENO) es
una respuesta mdica de emergencia destinada a proteger a las personas expuestas
al Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).

El riesgo de adquirir VIH por exposicin varia con el acto, (compartir agujas y receptor
de coito anal 0.5% -0.07% ). Lesiones traumticas ocultas pueden aumentar el riesgo
en el caso de violaciones sexuales.
No se debe administrar la PPENO a todas las personas porque se consideran estas tres
variables:
1. sero-prevalencia nacional baja: 0.17% en el Ecuador;
2. tipo de fuente; 3. tipo de riesgo de exposicin.

Riesgo bajo:
Besos.
Masturbacin.
Sexo oral sin o con eyaculacin.
Sexo con preservativo usado correctamente.
Recepcin vaginal o anal sin eyaculacin .
Penetracin digital o con objetos extraos en la vagina, el ano o la boca.
Eyaculacin sobre piel intacta.

Riesgo mediano:
Recepcin vaginal con eyaculacin y sin preservativo.
Penetracin oral con eyaculacin.
Presencia de sangre en la boca.

Riesgo alto:
Penetracin anal con eyaculacin.
Penetracin anal o vaginal con factores de riesgo: menstruacin, hemorragia durante coito, lesiones o heridas en ano, vagina o boca, Presencia de ITS en la fuente
o en la persona que sufri violencia mltiples agresores.
Trauma fsico evidente, lesiones sangrantes.
Presencia de ulceras u otras patologas ginecolgicas.

El tratamiento se administra en casos de exposiciones de mediano y alto riesgo.

La PPENO debe iniciarse en la brevedad posible despus de la posible exposicin al VIH


y a ms tardar 36 horas despus.
Hay fuerte evidencia de que la PPENO tomada durante 4 semanas puede prevenir la
infeccin, pero la prevencin total no est todava garantizada.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os

En Gestantes:
Metronidazol 2gr VO, dosis nica* + Clotrimazol 100mg va vaginal, una vez al da
antes de dormir por 7 das.
* Metronidazol se utiliza a partir de las 12 semanas de gestacin.

65

a. Determinar el estado serolgico por medio de pruebas de tamizaje (pruebas


rpidas y micro Elisa) y en caso de que hayan pasado las 36 horas desde
la violacin suministrar directamente PPENO. Antes de hacer la prueba, se
debe hacer una consejera pre prueba, se debe explicar a la persona en qu
consiste la prueba, qu es el VIH, cul es el riesgo potencial que tiene de
transmisin de VIH y cules seran los prximos pasos si est infectada/o
de VIH o no.

b. El tiempo y las caractersticas de la exposicin ms reciente y la frecuencia de


exposiciones a VIH, el TAR debe ser utilizado antes de 36 horas despus de la
exposicin a VIH y prescrita solo a personas con exposicin infrecuente.

c.

El estado serolgico de la fuente: si se conoce la posible fuente y es VIH


(+) es importante preguntar por su ltima carga viral y cual terapia est
recibiendo para escoger el TAR ms acorde para la persona expuesta.
Si la fuente es desconocida se debe analizar el riesgo e iniciar profilaxis si
el/a profesional lo considera.
Si se conoce la fuente pero no su estado con respecto al VIH realizar la prueba rpida para VIH con asesora pre y post test y consentimiento informado.

d. Otras infecciones post exposicin: bsqueda de otras ITS. gonococo, chlamydia, sfilis, hepatitis B y C etc.

e. Valoracin del riesgo de exposicin: segn lo mencionado anteriormente.

2. Antes de proporcionar los ARV, Se deben considerar los siguientes exmenes


de laboratorio:
ELISA para VIH: inicial, 4 a 6 semanas, 3 meses, 6 meses.
Cuadro hemtico completo: inicial, durante la PPENO.
BUN y creatinina: inicial, durante la PPENO.
Enzimas hepticas: inicial, durante la PPENO.
Estudio para ITS estudio para gonococos, chlamydia, sfilis: inicial, durante
la PPENO, 4 a 6 semanas.
Serologa para hepatitis B: inicial, 4 a 6 semanas, 3 meses.
Serologa para hepatitis C: inicial, 3 meses y 6 meses.
Test de embarazo: inicial, durante la PPENO, 4 a 6 semanas.
Carga viral, test de resistencia y Cd4 depende de la decisin del/a experto/a.

Los exmenes de laboratorio a realizarse para la fuente si se conoce:


ELISA para VIH: Inicial.
Estudio para ITS estudio para gonococos, chlamydia, sfilis: inicial.
Serologa para hepatitis B: inicial.
Serologa para hepatitis C: inicial.
Carga viral, y Cd4 depende de la decisin del/a experto/a.

3. Tratamiento:
Terapia Antirretroviral de Gran Alcance (TARGA) debe ser administrada por 28 das
para personas con exposicin no ocupacional a sangre, fluidos genitales y otros fluidos
corporales potencialmente infectados porque la fuente se conoce VIH (+) o cuando la
exposicin representa un riesgo substancial para la transmisin del VIH y cuando la
persona expuesta consulta en las primeras 36 horas. El tratamiento debe ser iniciado lo
antes posible para asegurar un mejor resultado.

Siga los siguientes pasos:


1. Para la valoracin clnica de la persona expuesta, se deber tener en cuenta
lo siguiente:

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os
66

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

En niveles secundario y terciario se debe suministrar la PPENO que las unidades tienen
como kit de emergencia para slo los primeros 5 das segn esta combinacin:
1. dos ITIN y un IPR.
2. dos ITIN y un ITINN.

En caso de que la prueba rpida de VIH salga reactiva, proceder a una prueba confirmatoria y seguir el tratamiento PPENO hasta tener la confirmacin de la prueba. Si la
persona ya tiene VIH, se debe parar el tratamiento.

En el tercer nivel, se debe seguir estas indicaciones:

La eleccin del tratamiento antirretroviral debe ser basado en:


1. Adherencia.
2. Anlisis de toxicidad
3. Mujer embarazada
Esquemas de tratamiento ARV recomendado para exposicin no laboral:
Recomendado basado en No nuclesidos inhibidores de la transcriptasa reversa :

Recomendado basado en inhibidores de proteasa


Zidovudina
+ Lamivudina
CON Efavirenz
a) Indinavir

b) Nelfinavir

c) Lopinavir/Ritonavir*

* Esta recomendacin debe ser analizada por el/a experto/a.


Tener en cuenta que en mujeres embarazadas no se debe usar Efavirenz,
alternativo basado en No nuclesidos inhibidores de la transcriptasa reversa:
CON
a) Abacavir + Lamivudina

b) Didanosina + Lamivudina

c) Estavudina +Lamivudina

Alternativo basado en Inhibidores de proteasa:


a) Zidovudina + Lamivudina b) Didanosina + Lamivudina c) Estavudina + Lamivudina
d) Zidovudina + Didanosina e) Abacavir + Lamivudina
CON
f) Lopinavir/Ritonavir

g) Atazanavir

h) Nelfinavir

i) Saquinavir

4. Referencia y contrareferencia
El tratamiento de emergencia que se proporciona a la persona que ha sufrido violencia
se debe continuar en una clnica de VIH/SIDA, con la debida referencia.
5. Seguimiento del tratamiento
a. En la clnica de VIH/SIDA, hacer el seguimiento del tratamiento teniendo en cuenta:
Historia Clnica.
Da en que se empez la profilaxis.
Esquema de ARV que est tomando la persona (el esquema del kit de emergencia).

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os

Zidovudina
+ Lamivudina
CON Efavirenz

67

Antecedentes mdicos de la persona.


Reaccin de la persona al esquema del kit de emergencia.

b. Realizar los exmenes de laboratorio complementarios.

c.

Hacer seguimiento cercano a la adherencia de la persona que est tomando la PPENO.

d. Dar informe de contrarreferencia a la unidad de salud que refiri a la persona que


ha sufrido una violacin.

No realizar:

Este tratamiento puede tener efectos adversos y producir la posible generacin de virus
resistentes.

PASO 8.

Prescripciones a personas que ya tienen VIH.


Prescripciones de forma recurrente a la misma persona.

INFORMACIN Y DENUNCIA

Dgale a la persona afectada que la agresin sexual es un delito y que tiene derecho
a denunciarlo.

Infrmele sobre la legislacin que existe en el Ecuador y que protege sus derechos e
integridad, y orintele que en caso necesario puede solicitar una Orden de Proteccin.

Comunquele de la existencia de la red de recursos y organizaciones sociales (preferiblemente por escrito) para la atencin de estos casos, en la localidad y aydele
a encontrar los mecanismos para acceder a esta red.

Explquele sobre:

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os
68

Prevencin de embarazo no deseado con Anticoncepcin de Emergencia.

Prevencin de ITS y VIH.

Interrupcin legal de embarazo:

Art. 447.- El aborto practicado por un mdico, con el consentimiento de la mujer


o de su marido o familiares ntimos, cuando ella no estuviere en posibilidad
de prestarlo, no ser punible:
1. Si se ha hecho para evitar un peligro para la vida o salud de la madre, y si este peligro no puede ser evitado por otros medios;y,
2. Si el embarazo proviene de una violacin o estupro cometido en una
mujer idiota o demente. En este caso, para el aborto se requerir el
consentimiento del representante legal de la mujer (Cdigo Penal48).

Servicios de apoyo y terapia psicolgica.

PASO 9.

REGISTRO DE CASOS

Registre la informacin de manera clara en los formularios de la Historia Clnica:


HCU-MSP No. 002 y 003.

En el Parte Diario codifique la entidad clnica de acuerdo al cdigo CIE 10.

Elabore un informe mdico y psicolgico y si cuenta con peritos mdicos acreditados, elabore un informe mdico legal.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

48. Cdigo Penal, RO No. 147, 971. Y reforma RO, No.555, 2009.

PASO 10.

INFORMACIN Y DENUNCIA

Las referencias deben registrarse en la Historia Clnica, y pueden ser realizadas a:



Servicios de salud de mayor complejidad y especialidades requeridas (trabajo social,


psicologa, psiquiatra, traumatologa, neurologa, otros.)
Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la
Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados
nicos. Fiscala, Polica Judicial o Polica Nacional.
Servicios Sociales: Casas de Acogida.
Ver Gua de servicios. MSP, 2009

PASO 11.

SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL

El seguimiento de la persona vctima de violencia sexual debe ser realizado por el equipo
de salud que atendi a la persona, en funcin de las NECESIDADES de la persona y de
la gravedad del caso. Para ello se programarn consultas peridicas de seguimiento en
coordinacin con el/a responsable del caso, en la unidad de referencia.

Confirmacin o no de embarazo e ITS y actuar de acuerdo con la Ley y protocolos


de atencin.

Nuevas agresiones sexuales.

El estado emocional de la persona.

Presencia de riesgo vital por aparicin de factores estresantes no existentes en


visitas previas (consumo de txicos, prdida del trabajo,).

Respuesta de la red social de apoyo.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa,


en personas adultas/os

Se har nfasis en los siguientes aspectos:

69

IX. Atencin integral de la


violencia ejercida contra nias, nios
y adolescentes

Los nios, nias y adolescentes (NNA) no suelen contar sus experiencias de violencia. Quienes los violentan son
por lo general adultos, que estn en su entorno familiar o comunitario, incluyendo sus contextos educativos, y
tambin adultos con quienes se han establecido relacines de poder desiguales. Los nios, nias y adolescentes
suelen acceder a los servicios de salud en compaa de quienes lo violentan, de ah que es muy difcil que se
expresen con apertura y libertad. Por esto la dificultad de hacer un diagnstico certero, ms an identificar a los
agresores/as. Sin embargo en el caso de los adolescentes es importante recordar el derecho a la confidencialidad
y a asistir solos/as a la consulta.
El equipo de salud debe estar en condiciones de pesquisar los casos de maltrato y conocer los mecanismos para
proteger al nio, nia y adolescente en riesgo.
El diagnstico requiere de un acto mdico de sospecha, puesto que es excepcional que el NNA sea llevado a la
consulta por violencia en cualquiera de sus formas.

9.1 Elementos a considerar para el manejo de la violencia en


nios, nias y adolescentes
Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios
y adolescentes
70

Tener un alto ndice de sospecha ante la presencia de factores de riesgo.

Captar el caso.

Confidencialidad, privacidad y empata.

Uso de la codificacin del CIE 10 para el manejo de la confidencialidad del caso.

El diagnstico y la atencin de violencia en los/as NNA se realiza con base a la valoracin mdica, psicolgica, social y dependiendo del caso valoracin legal.

Registrar los hallazgos de la anamnesis y examen fsico con precisin y calidad, para que sirvan como fuentes de informacin veraces en caso peticin de informes legales.

Tener conocimiento de los marcos legales: Constitucin Poltica de la Repblica, Cdigo de la Niez y Adolescente, Cdigo Penal y Ley de Amparo al Paciente.

Disponer de un directorio de instituciones y organizaciones que brindan proteccin y asistencia legal para
facilitar la denuncia y detencin oportuna del/os agresor/es/as, as como asistencia social y psicolgica en el
marco de la proteccin integral y restitucin de derechos.

9.2 Principales indicadores de sospecha para realizar un diagnstico de violencia en nios, nias y adolescentes

Existencia de factores de riesgo.

Existencia de indicadores fsicos y de cambio en el comportamiento del nio, nia y adolescente; as como
en la conducta del cuidador/a.

La consulta no la realizan los padres o el cuidador/a.

Hay retraso en la consulta y peor an si existen lesiones graves.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Explicacin inadecuada y/o incongruente ante la presencia de lesiones fsicas.

Existen discrepancias, reticencias o contradicciones en el relato de los hechos.

Presencia de lesiones que sugieren maltrato; hematomas, contusiones, quemaduras, heridas, excoriaciones,
marcas, cicatrices, lesiones seas, oculares, craneales, trauma crneo enceflico y otros.

Intoxicaciones.

Intento de suicidio, obliga a investigar maltrato o abuso sexual subyacente. La vctima y/o una tercera persona afirma que hay violencia o maltrato.

ATENCIN INTEGRAL DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA EN NIOS, NIAS Y


ADOLESCENTES
Definiciones

Violencia o maltrato
psicolgico o
emocional

Dentro de esta variante de maltrato se encuentran numerosas conductas que padres, maestros y cuidadores realizan con los nios/as, por
ejemplo: el rechazo, la crtica, las constantes burlas de sus aptitudes y
errores, la ridiculizacin de sus acciones, la amenaza de abandono o
dao si no cumplen con las expectativas de los padres, las demandas
y exigencias inapropiadas para la edad del nio/a o adolescente, que
terminan confirindole un papel de adulto/a, as como actitudes de
sobreproteccin que inhabilitan o limitan su desarrollo normal.

Violencia o maltrato por


negligencia

Consiste en dejar o abstenerse de atender las necesidades del nio,


nia o adolescente e incumplir los deberes de guarda y de proteccin.
Cuidado inadecuado del nio, nia49.
Son considerados como negligencia:
La desnutricin grave (cuando el peso es menor al 70% en relacin a la talla)50.
El abandono.
La desatencin en salud y la escolaridad.
Los accidentes domsticos reiterados.
El desarrollo psicomotor deficiente, el uso de drogas y o alcohol51.

Cdigo

Codificacin CIE 10
T74
T74.0
T74.1
T74.2
T74.3

Sndromes de maltrato.
Negligencia o abandono.
Abuso fsico.
Abuso sexual.
Abuso psicolgico.

T74.8
T74.9

Otros sndromes de maltrato.


Sndrome de maltrato no especfico.
Abuso de adulto.
Abuso infantil.

49. Daz Huertas JA, Casado Flores J, Garca E, Ruiz MA, Esteban J. Atencin al Maltrato Infantil desde el mbito Sanitario. Madrid. Instituto Madrileo del Menor y la
Familia; 1998. Pp. 31, 51, 75.
50. Block RW, Krebs NF. Failure to thrive as a manifestation of child neglect. Pediatrics
2005 Nov; 116 (5):1234-7.
51. Prcel P. Sospecha de Maltrato Infantil y Abuso Sexual; En Memorias de los
Seminarios Contra Maltrato Infantil. INNFA 1998 Pp 12.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes

Es toda perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin


de la autoestima en el nio, nia o adolescente agredido/a, causada
por la actitud de un adulto/a, la cual puede enmarcarse como alejada
y ajena a toda conducta con sentido constructivo, educativo o protector para con el nio o nia.

71

El antecedente de maltrato infantil se registra con un cdigo especfico.

Z61
Z61.4
Z61.5
Z61.6
Z61.7
Z61.8

Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infancia.


Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una
persona del grupo primario de apoyo.
Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una
persona ajena al grupo primario de apoyo.
Problemas relacionados con abuso fsico en la infancia.
Exposicin a una experiencia catastrfica en la infancia.
Otros eventos negativos en la infancia.

Indicadores de sospecha de violencia psicolgica












Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes
72

Alteracin en el control de esfnteres.


Manifestaciones psicosomticas.
Sentimientos de culpa.
Anorexia o bulimia.
Conducta regresiva.
Bsqueda de afecto.
Conducta sexual precoz.
Agresividad, destructividad de objetos.
Apego exagerado a personas desconocidas.
Rechazo a recibir ayuda.
Sentimientos de inferioridad, dificultades de
concentracin, aislamiento social.
Robos caseros.
Auto exigencias excesivas.
Desconfianza hacia personas ajenas al grupo
familiar.
Intentos de suicidio.
Retraso de crecimiento de causa no orgnica.
Retraso psicomotor y de adquisiciones madurativas (incluye a trastornos del desarrollo,
psicosomticos y funcionales, psiquitricos
neurticos y conductuales).

Alteraciones en el comportamiento: comportamiento disociado, agresividad, negativismo,


demasiada movilidad o excesiva quietud.
Temor en la relacin con adultos/as.
Hbitos desordenados.
Angustia extrema ante el llanto de otros nios/as.
Temor luego de la escuela para volver a casa, o
para ir a la escuela, bajo rendimiento escolar.
Tics, fobias.
Automutilacin y tendencias marcadas a
accidentes.
Alteraciones en el sueo y apetito.
Uso de alcohol o drogas.
Trastornos del sueo (pesadillas, terrores
nocturnos).
Inseguridad y bsqueda constante de aprobacin de parte de los mayores.
Cada del cabello.
Erupciones de la piel.

La presencia de alguno de estos signos y sntomas puede indicar maltrato en cualquiera de sus formas. En
estos casos se hace necesaria la confirmacin del diagnstico por parte de un equipo interdisciplinario.

Factores de riesgo para Maltrato Psicolgico

Del Nio, Nia y Adolescente:

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Bajo rendimiento escolar.


Exigencia acadmicas excesivas.
Trastornos en el desarrollo (hiperactividad,
crisis de llanto, enfermedades, crnicas, retardo mental, etc.)
Baja autoestima.
Pobre vnculo afectivo con los padres.

De la familia:

Padres y madres sobreprotectores.


Padres violentos y agresivos.
Padres que no cumplen su rol en la crianza
de sus hijos.
Padres que no responden a las necesidades
de sus hijos e hijas y fracasan en estimularlos adecuadamente.
Presencia de trastornos mentales, alcoholismo
y drogadiccin en los padres o cuidadores.
Antecedentes de maltrato.
Conflictos de pareja.
Desempleo y estrs laboral.
Bajo acceso a derechos sociales: salud,
educacin, recreacin.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA EN NIOS, NIAS Y


ADOLESCENTES
PASO 1.

ENTREVISTA CLNICA

NIVEL

Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas


de las acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud
que debe permanecer durante todo el proceso de atencin.

II

III

La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,


y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia,
nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.

Promueva un ambiente clido, de confianza, respeto y de comodidad fsica.

En lo posible, aborde al nio/a a solas (los nios/as mayores de 3 aos proporcionan valiosa informacin). Recuerde que el/la adolescente tiene derecho a asistir
solo a consulta y a que se respete totalmente la confidencialidad.

Explquele que usted le har preguntas sobre situaciones que pudieran estar ocurriendo en su familia y/o entorno escolar.

Demustrele que le cree, no poniendo en duda lo que l o ella manifiesta.

Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones. Si el nio, nia o adolescente desea hablar de lo sucedido, permtale que se exprese con amplitud, si no desea
hacerlo, hay que esperar hasta cuando est preparado/a.

Hgalo/a sentir que no es culpable de la violencia que sufre, que no sienta vergenza.

Entrevista clnica (ANAMNESIS)

La Historia Clnica es un documento probatorio en casos de maltrato infantil, por tanto


registre con mucha precisin toda la informacin obtenida.

Observe la actitud del nio/a agredido/a y de los acompaantes. El nio/a maltratado generalmente estn temerosos, silenciosos, irritables, eluden la mirada de
quien los acompaa.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes

Realice la acogida:

73

Transcriba los hechos referidos por el nio, nia o adolescente en relacin con la
agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin, en qu circunstancias, con qu le
agredieron) y los actos realizados despus de la agresin.

Desde cundo est viviendo esta situacin, con qu frecuencia e intensidad se dan
los maltratos o actos violentos y antecedentes de violencia anteriores, se denunci,
dnde y hace qu tiempo.

Consigne la incongruencia en la informacin.

Antecedentes de enfermedades e intervenciones, medicaciones; consumo de alcohol y otras drogas (en caso de adolescentes).

Historia ginecolgica: menarqua, ciclo menstrual, fecha de ltima regla, mtodo


anticonceptivo, ltima relacin sexual (en caso de adolescentes).
Registre datos del presunto agresor/a (historia mdico legal y ficha de registro de violencia) nombre y apellidos, edad aproximada, sexo, estado civil,
relacin con la vctima, direccin y telfono del presunto agresor.

Pregunte sobre el comportamiento de la persona agresora en el contexto de
la familia, del trabajo, en las relaciones sociales; si han existido agresiones a
otras personas o miembros de la familia por parte del agresor, consumo de
alcohol y drogas.
No desestime o subvalore la sensacin de peligro expresada por el nio o
nia y adolescente y acte en consecuencia.

Registre el domicilio de manera precisa o con datos de referencia cuando sea necesario.

Use la codificacin CIE 10: T74.3 para referirse y/o registrar el caso.

PASO 2.

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes
74

EXAMEN FSICO Y PSQUICO

Realice el examen fsico completo con el fin de evidenciar si existe tambin violencia
fsica y/o sexual.

Evale y registre las maneras y actitudes, as como aspectos de las funciones psquicas (imaginacin, pensamiento, afectividad, conciencia y otros) y del desarrollo
del NNA, y grado de afectacin de su salud mental y fsica.

Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre del profesional que los realiza.

PASO 3.

VALORACIN SOCIAL
(til para diagnstico, intervencin y seguimiento).

Utilice la Ficha Familiar para la valoracin social del NNA y familia.

Solicite la valoracin social y el informe en la HCU.

TRATAMIENTO PSICOLGICO

Determine la necesidad de intervencin psicolgica en crisis.

El plan teraputico debe orientarse de acuerdo al impacto en la salud emocional del NNA.

Se debe sensibilizar y concienciar a la familia sobre los factores que desencadenan


el maltrato y dar alternativas sobre estilos de relacionamientos saludables.

Para decidir su hospitalizacin a ms del criterio clnico se debe tener en cuenta el


riesgo al que est expuesto el nio, nia o adolescente, o a la posibilidad de no ser
asistido adecuadamente en su hogar.

Es importante considerar la necesidad de dar tratamiento al AGRESOR/A, persona que


por lo general es altamente resistente a reconocer esta ayuda teraputica, por lo que hay
necesidad de asegurar por distintos medios la instauracin del tratamiento.

PASO 4.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

PASO 5.

REGISTRO DEL CASO

Registre la informacin de manera clara en los formularios de la Historia Clnica.

En el Parte Diario codifique la entidad clnica de acuerdo al cdigo CIE 10

Registre e informe en el SIVE Form. EPI-2

PASO 6.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Las referencias que se realicen se registrarn en la Historia Clnica y formulario 053.


Esta referencia debe ser canalizada de acuerdo al caso, y puede ser a:
Servicios de salud de mayor complejidad (servicios mdicos de especialidad,
servicios sociales y psicolgicos).

Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y
Juzgados nicos. Fiscala, Polica Judicial o Polica Nacional y DINAPEN
Servicios sociales: Casas de acogida.
Ver Gua de servicios. MSP, 2009

PASO 7.

SEGUIMIENTO

Evaluar la eficacia de la intervencin (atencin integral).


Evitar que se repita las agresiones o violencia.
En este proceso de seguimiento es fundamental activar la participacin de los distintos actores locales integrantes de la Red de servicios para atencin a la violencia.

La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad. No obstante, es necesario coordinar con las instancias legales y de proteccin para garantizar el seguimiento.

ATENCIN INTEGRAL DE LA VIOLENCIA FSICA EN NIOS, NIAS


Y ADOLESCENTES
Definicin

Maltrato fsico

Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en


nias, nios y adolescentes, cualquiera que sea el medio empleado
y sus consecuencias, sin considerarse el tiempo que se requiere para
su recuperacin52.

Cdigo

Codificacin CIE 10
T74
T74.0

Sndromes de maltrato.
Negligencia o abandono.

T74.1
T74.8
T74.9

Abuso fsico.
Otros sndromes de maltrato.
Sndrome de maltrato no especfico.

Z61.6
Z61.7
Z61.8

Problemas relacionados con abuso fsico en la infancia.


Exposicin a una experiencia catastrfica en la infancia.
Otros eventos negativos en la infancia.

52. Bsico de Diagnstico y Tratamiento del Maltrato Infantil. 2da ed. Bogot: Editores
Ltda.; 2002.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes

Estas acciones estn dirigidas a:

75

Cdigo

Codificacin CIAP - 2
A80
A81

Traumatismo/lesin NE (no especificado de otra forma).


Traumatismo/lesiones mltiples.

Indicadores de sospecha de violencia fsica



Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes|
76

Lesiones mltiples en zonas no habituales y


no anatmicamente prominentes.
Lesiones en formas geomtricas que sugieren objetos (plancha, armador, cigarrillos, correas y otros).
Lesiones en diferentes estadios evolutivos.
Lesiones muco-cutneas, equmosis, hematomas, excoriaciones, cicatrices, marcas, mordeduras, heridas inciso-contusas, pinchazos .
Fracturas (fracturas sin explicacin, en crneo, nariz, escpula, esternn, fracturas costales posteriores, digitales o de mandbula, en
huesos largos).
Fracturas en espiral y/o fracturas mltiples en
diferentes estadios de evolucin y cualquier
fractura en menores de 2 aos.
Fractura metafisal con avulsin, dos o ms
fracturas en diferente nivel de consolidacin .

Alopecia por arrancamiento del cabello.


Epistaxis frecuentes.
Lesiones oculares, (desprendimiento de retina
y cristalino).
Lesiones torcicas (neumo y hemotrax).
Lesiones abdominales (ruptura de vsceras).
Antecedentes de nio sacudido: hemorragia,
hematomas subdural.
Mordeduras, provocadas por adultos (al medir
la arcada dentaria entre las impresiones de canino a canino, la distancia es mayor a 3 cm).
Antecedente de casi ahogamiento (cuando
sobreviven a la inmersin en agua)
Quemaduras por cigarrillo, quemaduras por
inmersin en lquidos calientes, con marca
del nivel de agua en forma de guante o calcetn y a manera de pantaln respetando los
pliegues del cuerpo que no se llegan a quemar como fosas poplteas, nalgas y talones.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA FSICA EN NIOS,


NIAS Y ADOLESCENTES
PASO 1.
ENTREVISTA CLNICA
Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas
de las acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud
que debe permanecer durante todo el proceso de atencin.

NIVEL
I

II

III

Realice la Acogida:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,
y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia,
nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.

Promueva un ambiente clido, de confianza, respeto y de comodidad fsica.

En lo posible, aborde al nio/a a solas cuando se sospeche que el/a acompaante


es el agresor/a (los nios/as mayores de 3 aos proporcionan valiosa informacin).
Recuerde que el/la adolescente tiene derecho a asistir solo a consulta y a que se
respete totalmente la confidencialidad.

Explquele que usted har preguntas sobre situaciones que pudieran estar ocurriendo en su familia y/o entorno escolar.

Demustrele que le cree, no poniendo en duda lo que l o ella manifiesta.

Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones. Si el nio, nia o adolescente desea hablar de lo sucedido, permtale que se exprese con amplitud, si no
desea hacerlo, hay que esperar hasta cuando se est preparado/a para ello.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Hgale sentir que no es culpable de la violencia que sufre, que no sienta


vergenza.

Entervista clnica (ANAMNESIS)

La Historia Clnica es un documento legal probatorio en casos de maltrato, por tanto


debe registrarse con mucha precisin toda la informacin obtenida.

Valore si el nio, nia o adolescente por su estado emocional, amerita realizar


intervencin en crisis, previo a la anamnesis o al examen fsico.

Realice el interrogatorio al nio/a (capaz de verbalizar) o adolescente de manera


preferencial a solas y luego al progenitor (es) y/o acompaante(s).

Restrinja el nmero de entrevistas al mnimo a fin de reducir la tensin y doble


victimizacin y complemente la informacin en el peritaje psicolgico.

En el caso de pberes o adolescentes permtale elegir si quiere realizar la entrevista a solas o con un adulto de su confianza.

Pregunte de manera general sin inducir respuestas:

QU OCURRI?
DNDE OCURRI?
CUNDO OCURRI? Fecha/s y hora,
CON QU LE AGREDIERON?
QUIN LE AGREDI?

DATOS DEL PRESUNTO AGRESOR (es):


Nombre y apellido, edad aproximada, sexo, estado civil, relacin con la vctima, residencia actual, direccin y telfono del/a
presunto/a agresor/es.

Registre la informacin de manera textual, utilizando las palabras de los nios,


nias y adolescentes.

PASO 2.

EXAMEN FSICO

RECUERDE: LA AUSENCIA DE SIGNOS FSICOS NO INVALIDA EL


RELATO DE LA VCTIMA.

Solicite el consentimiento informado al nio, nia, adolescente o acompaante


para el examen mdico, toma de muestra, fotografas y otros, segn el caso.

Realice el examen fsico de manera inmediata o dentro de las 48 horas de ocurrida


la violencia. Segn la complejidad del caso y de acuerdo a la capacidad resolutiva,
debe realizarlo el mdico perito o profesional nombrado como tal por la autoridad.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes

EN QU CIRCUNSTANCIAS?

77

Ley 103. Art. 10: Si hubiere peligro de destruccin de huellas o vestigios de cualquier
naturaleza en las personas o en las cosas, los profesionales de medicina, enfermeros o
dependientes del establecimiento de salud a donde hubiere concurrido la persona agraviada, tomarn las evidencias inmediatamente y las guardarn hasta que el fiscal o la
polica judicial dispongan que pasen al cuidado de peritos para su examen. Si se tratare
de exmenes corporales, la mujer a la cual deban practicrselos podr exigir que quienes actan como peritos sean personas de su mismo sexo (Ley Reformatoria al Cdigo
de Procedimiento Penal y Cdigo Penal, Art. 95).

Describa las lesiones fsicas, en direccin cfalo-caudal: ubicacin, forma, tamao


(medir), trayecto, color, nmero, origen de la lesin (con objeto contundente, arma
blanca, arma de fuego y otros).

Describa el tipo de lesin: hematomas, eritemas, abrasiones, equmosis, contusiones, quemaduras, heridas, excoriaciones, marcas de dientes, fracturas, cicatrices,
lesiones seas, oculares, craneales, trauma crneo enceflico y otros.

Solicite interconsultas con el equipo interdisciplinario (psicolgica y social).

Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre del profesional que los realiza.

RECUERDE:
En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que
hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes

PASO 3.





Hemograma (biometra hemtica)


TP, TTP, Plaquetas, Grupo y Factor RH.
Serologa: ADN, VIH.
Otoscopa.
Radiografas, Eco, TAC (segn el caso).
Determinacin de alcohol, psicofrmacos, drogas, txicos (segn el caso).

Preserve cadena de custodia de las muestras de violencia tomadas.

Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre del mdico
que los realiza.

Todos los exmenes se realizarn de acuerdo a la capacidad resolutiva de la unidad.

PASO 4.

VALORACIN PSICOLGICA

Realice evaluacin psicolgica dentro de las primeras 48 horas.

Si no dispone de personal especializado realice y consigne usted la evaluacin


psicolgica de acuerdo al protocolo de valoracin psicolgica. Identifique factores
de riesgo y afectaciones en las reas conductual, emocional y cognitiva.

PASO 5.

78

EXMENES COMPLEMENTARIOS

VALORACIN SOCIAL
(til para diagnstico, intervencin y seguimiento).

Utilice la ficha familiar para la valoracin social del NNA y familia.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Solicite la valoracin social y el informe en la HCU.

PASO 6.

INTERVENCIN LEGAL

Los prestatarios/as de salud que conozcan o comprueben un caso de violencia de


nios/as y adolescentes, tienen la obligacin institucional de DENUNCIAR a las autoridades competentes, segn el caso (Ley contra la Violencia a la Mujer y a la Familia
Art. 9 y 10; Cdigo de Procedimiento Penal, Art. 51).
Los profesionales de la salud, enviarn a la autoridad competente copia del registro
de atencin, debidamente firmada por el profesional que atendi el caso. (Reglamento a la Ley Contra la Violencia a la Mujer y la Familia, Art. 17, literal C).

RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la
autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el
plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la
unidad de salud.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Traumatismos, heridas y quemaduras accidentales.
Lesiones dermatolgicas
Mancha monglica, nevus azul, mculas caf con leche, hemangiomas, venas prominentes, celulitis infecciosas, angioedema palpebral, dermatitis de contacto, aplasia cutis, sndrome de Lyell, eritema nodoso o eritema
multiforme, vasculitis, imptigo, lesiones de rascado, foto-dermatitis, lupus eritematoso diseminado, epidermis
bullosa, sndrome de piel escaldada estafiloccica, varicela, tricotilomana, tias, alopecia areata, alopecia por
permanencia en decbito de los lactantes.
Lesiones seas:
Osteomielitis, escorbuto, intoxicacin por vitamina A, raquitismo, osteognesis imperfecta, neoplasias subyacentes. sndrome de Ehlers Danlos, les congnita, hiperostosis cortical infantil. epidermis bullosa, infiltracin
tumoral, raquitismo renal, displasias esquelticas, osteoporosis, osteodistrofia renal, osteomielitis, leucemia, histiocitosis x.
Hueso nuevo peristico fisiolgico. sutura craneal aberrante.
Ditesis hemorrgicas
Prpuras, coagulopatas, hemopatas, hemofilia, enf. De Von Willenbrand, hipovitaminosis k, hipoprotrombinemia, prpura trombocitopnica idioptica, intoxicacin saliclica, sndrome urmico-hemoltico, coagulacin
intravascular diseminada, sndrome de Schonlein-Henoch.
Neurolgicas y metablicas de distinta etiologa
Acidemia glutrica, lesiones medulares, sndrome de Lesh Nyhan, indiferencia congnita al dolor.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes

En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que


hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.

79

PASO 7.

TRATAMIENTO

Ante lesiones fsicas graves, realice tratamiento clnico y/o quirrgico de urgencia
(segn pautas y capacidad resolutiva de la unidad).

Hospitalice o refiera al NNA (unidades de mayor complejidad), incluso ante la


sospecha, para confirmar o descartar la violencia.

PASO 8.

REGISTRO DEL CASO

Registre la informacin de manera clara en los formularios de la Historia Clnica.

En el Parte Diario codifique la entidad clnica de acuerdo al cdigo CIE 10.

Reporte en el SIVE Form. Epi-2.

Estas acciones estn dirigidas a:


Evaluar la eficacia de la intervencin (atencin integral)
Evitar que se repitan las agresiones o violencia.
En este proceso de seguimiento es fundamental la participacin de los distintos
actores locales integrantes de la Red de Servicios para Atencin a la Violencia.

La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad. No obstante, es necesario coordinar con las instancias legales y de proteccin para garantizar el seguimiento.

PASO 9.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Las referencias que se realicen se registrarn en la Historia Clnica y formulario 053.


Debe ser canalizada de acuerdo al caso, y puede ser a:

Servicios de salud de mayor complejidad (servicios sociales, servicios psicolgicos).


Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la
Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados
nicos. Fiscala, la Polica Judicial o Polica Nacional y DINAPEN.
Servicios sociales: Casas de acogida.
Ver Gua de servicios, MSP. 2009.

PASO 10.

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes
80

SEGUIMIENTO

ATENCIN INTEGRAL DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN NIOS,


NIAS Y ADOLESCENTES
Definiciones
Sin perjuicio de lo que dispone el cdigo penal sobre la materia, constituye
abuso sexual: todo contacto fsico, sugerencia de naturaleza sexual, a los
que se somete un nio, nia o adolescente, an con su aparente consentimiento, mediante seduccin, chantaje, intimidacin, engao, amenaza o
cualquier otro medio.

Abuso sexual

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Cualquier forma de acoso o abuso sexual ser puesta en conocimiento


del agente fiscal competente para los efectos de la ley, sin perjuicio de las
investigaciones y sanciones de orden administrativo que correspondan.
Todo contacto o interaccin entre un nio, nia o adolescente y un adulto
en el que el nio, nia o adolescente es utilizado para la satisfaccin
sexual del adulto o de terceros, desconociendo el desarrollo psicosexual
del nio, nia o adolescente, es considerado abuso sexual.

El/a abusador/a puede ser un nio, nia o adolescente cuando es significativamente mayor que la vctima y tiene una posicin de poder o control
sobre el nio, nia o adolescente.
Por contacto fsico:
Se incluye en esta clasificacin: la violacin, el incesto, el estupro.

Tipos de abuso sexual

Sin contacto fsico:


Cuando los nios, nias y/o adolescentes son utilizados para excitar a
otros o para producir pornografa. Expresiones de exhibicionismo y voyeurismo del agresor.

Caractersticas del abuso sexual


El abuso sexual se puede manifestar en forma directa, indirecta o con cambios de comportamiento en el nio,
nia o adolescente.
La sospecha de abuso sexual puede basarse en el relato del nio, nia o adolescente exclusivamente, ya que
los nios/as no inventan dichos relatos.
Los nios que no son vctimas de abuso desconocen detalles de los encuentros sexuales.
Por lo tanto, cuando un nio/a o adolescente relata un encuentro sexual se le debe creer.

Expuestos desde temprana edad al comportamiento sexual de los adultos.


Que desconocen lo que es el abuso sexual y la manera de evitarlo.
Con historias de abuso sexual, abuso psicolgico y fsico.
Condicin de sometimiento y dependencia de los nios/as
Autoestima baja y pobre vnculo afectivo con padres.
Con discapacidades fsicas y mentales.

Relacionados con la familia:

Factores de riesgo de
abuso sexual

Abusadores pasivos en la familia, dependientes y sumisos.


Dependencia econmica del abusador.
Trastornos mentales, alcoholismo y drogadiccin.
Miembros con historias de abuso en la familia.
Ausencia de expresiones afectivas positivas como la ternura, el reconocimiento y la valoracin del otro.
Hacinamiento.
Familias rgidas y autoritarias.
Falta de comunicacin o comunicacin deficiente.
Poca claridad en las normas familiares y en particular en las de
comportamiento sexual y auto cuidado.
Familias disfuncionales, desestructuradas.
Padres no biolgicos.
Familias con un miembro sin parentesco biolgico en el hogar.

Relacionados con aspectos socioculturales:





Sobrevaloracin de la figura masculina en la familia.


Sumisin de la madre e hijos hacia el padre autoritario.
Tabes, mitos y creencias erradas frente a la sexualidad.
Callejizacin, nios/as y adolescentes en trabajo infantil, nios/as y
adolescentes institucionalizados.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes

Relacionados con el nio, nia y adolescente:

81

La presencia de alguno de estos signos y sntomas puede indicar sospecha de que un nio, nia o adolescente est siendo abusado sexualmente. En estos casos se hace necesaria la confirmacin del diagnstico por parte de un equipo interdisciplinario.
Manifestaciones Indirectas





Indicadores de
sospecha de abuso
sexual

Manifestaciones directas:

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes
82

Dificultad para caminar o sentarse, para la miccin, defecacin,


disuria, dolor o prurito gnito - anal.
Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada.
Dolor o escozor genitales contusin, hinchazn o sangrado en
genitales externos, vagina o ano.
Infecciones de transmisin sexual; semen en boca, genitales o ropa.
Cuerpo extrao en vejiga, uretra, vagina o ano; mal control de
esfnteres (enuresis, encopresis).
Infeccin urinaria a repeticin, embarazo al inicio de la adolescencia, enfermedades psicosomticas.

Traumatismos, hematomas, heridas en rea genital, anal, uretral, o


en rea perineal.
Desfloracin, desgarro himeneal reciente o antiguo, reborde
posterior himeneal, con desgarros y adherencias o fusin irregular
de labios en traumatismos sexuales antiguos (en caso de himen
complaciente o elstico en adolescentes no queda lesiones evidentes).
Hemorragias o inflamacin en reas genital, anal, uretral.
Lesiones tipo chancro en boca o papilomatosis o hematomas en
paladar.
Dilatacin anormal en vagina, ano o uretra.
Signo de la dilatacin anal refleja: en posicin genupectoral se
puede apreciar el recto a travs de la apertura anal, ya que el
esfnter externo voluntario no puede ser mantenido contrado ms
de 5 - 9 segundos (tenga presente que el coito por va anal sin
violencia puede no dejar lesiones).
Presencia de infeccin de transmisin sexual.
Embarazo habitualmente prematuro para la edad.

Nios, Nias y/o Adolescentes:

Indicadores de
comportamiento que
sugieren violencia
sexual

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Excesivamente dciles o agresivos/as y/o rebeldes.


Con conducta pseudomadura o provocativa.
Con comportamiento regresivo.
Depresin.
Trastornos del sueo.
Conductas de evitacin.
Sentimientos o intentos suicidas.
Alteraciones en su actividad acadmica, en la asistencia a clases
y en la interaccin con sus pares.
Abuso de sustancias psicoactivas.
Abuso sexual a nios y nias de menor edad.
Enfermedades psicosomticas.

Codificacin CIE 10
T74.2
(Y05)

(Y05.0)
(Y05.1)
(Y05.2)
(Y05.3)
(Y05.4)
(Y05.5)
(Y05.6)
(Y05.7)
(Y05.8)
(Y05.9)
(Y07)
(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)
Z61
Z61.4
Z61.5
Z61.6
Z61.7
Z61.8

Abuso sexual.
Agresin sexual con fuerza corporal.
Incluye: Violacin (intento).
Sodoma (intento).
Agresin sexual con fuerza corporal en vivienda.
Agresin sexual con fuerza corporal en institucin residencial.
Agresin sexual con fuerza corporal en escuelas, otras instituciones y
reas administrativas pblicas.
Agresin sexual con fuerza corporal en reas de deporte y atletismo.
Agresin sexual con fuerza corporal en calles y carreteras.
Agresin sexual con fuerza corporal en comercio y reas de servicio.
Agresin sexual con fuerza corporal en rea industrial y de la construccin.
Agresin sexual con fuerza corporal en granja.
Agresin sexual con fuerza corporal en otro lugar especificado.
Agresin sexual con fuerza corporal en lugar no especificado.
Otros sndromes de maltrato.
Incluye: Violacin; abuso fsico, sexual, crueldad mental, tortura.
Por esposo o pareja.
Por padre o madre.
Por conocido o amigo.
Por autoridades oficiales.
Por otra persona especificada.
Por persona no especificada.
Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infancia.
Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona
del grupo primario de apoyo.
Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona
ajena al grupo primario de apoyo.
Problemas relacionados con abuso fsico en la infancia.
Exposicin a una experiencia catastrfica en la infancia.
Otros eventos negativos en la infancia.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN NIOS,


NIAS Y ADOLESCENTES
PASO 1.

ENTREVISTA CLNICA

NIVEL

Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas de


las acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud que
debe permanecer durante todo el proceso de atencin.

El personal de salud de atencin primaria o de otro nivel que no sea una unidad hospitalaria, que reciba a un nio, nia o adolescente con violencia sexual debe referirla cuanto
antes, salvo que exista riesgo vital, en este caso debe consignar en la Historia Clnica
todos los hallazgos en forma precisa.

Es importante destacar, que se remitir a la vctima, sin que se realicen lavados, ni cambios
de ropa. En caso de felacin es importante, en la medida de lo posible, evitar la toma de
lquidos o alimentos antes del reconocimiento de la NNA en el hospital.

II

III

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes

Cdigo

83

La valoracin mdica y psicolgica debe ser realizada por peritos, considerando que la
violencia sexual es un delito.

En caso de violacin la nio, nia o adolescente se va a encontrar desbordado/a de


sentimientos por la situacin traumtica experimentada, por lo que es necesario hacer
contencin e intervencin en crisis, la misma que est encaminada a:

Realice la acogida:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,
y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia,
nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.

Promueva un ambiente clido, de confianza, respeto y de comodidad fsica.

En lo posible, aborde al nio/a a solas (los nios/as mayores de 3 aos proporcionan


valiosa informacin) cuando se sospeche que el/a acompaante es el agresor/a. Recuerde que el/a adolescente tiene derecho a asistir solo a consulta y a que se respete
totalmente la confidencialidad.

Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones. Si el nio, nia o adolescente desea hablar de lo sucedido, permtale que se exprese con amplitud, si no desea
hacerlo, hay que esperar hasta cuando est preparado/a para realizar el peritaje
psicolgico (validez legal).

Hgalo/a sentir que no es culpable de la violencia que sufre, que no sienta


vergenza.

Valore como una situacin de peligro extremo si el/a nio/a o adolescente agredido tiene una auto percepcin de riesgo de que se repita esta situacin y acte en
consecuencia.

Evite subvalorar o minimizar la sensacin de peligro expresada por el nio o nia y


adolescente.

Entrevista clnica (ANAMNESIS)

Observe la actitud del nio/a agredido/a y de los acompaantes.

Transcriba los hechos referidos de manera espontnea por el nio, nia o adolescente en relacin con la violencia agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin,
en qu circunstancias, con qu le agredieron) y los actos realizados despus de
la agresin.

Analice si hay incongruencia en la informacin.

Observe la actitud del nio/a o adolescente agredido/a y de los acompaantes (el


nio/a violentado generalmente est temeroso, silencioso, irritable, elude la mirada
de quien lo acompaa).

Recoja informacin de la persona que lo acompaa sobre los hechos.

En nios/as que no verbalizan el peritaje psicolgico determinar si hubo o no


violencia sexual.

Registre antecedentes de consumo asociado de alcohol y otras drogas en el NNA y abusador/a.

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes
84

Facilitar la expresin del dolor o sufrimiento a travs del lenguaje verbal,


corporal u otras manifestaciones.
Brindar apoyo psicolgico.
Informar sobre la prevencin de las secuelas de la violacin, como embarazo
no deseado, transmisin de VIH y otras ITS.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

En caso de adolescentes realice la historia ginecolgica: menarqua, ciclo menstrual, fecha de ltima regla, mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual.

Registre datos del presunto agresor/a nombre y apellidos, edad aproximada, sexo,
estado civil, relacin con la vctima, direccin y telfono del presunto agresor.

Registre el domicilio de manera precisa, con datos de referencia de ser necesario.

Use la codificacin CIE 10: T74.2 para referirse en todo momento al caso (importante para mantener la confidencialidad) y para su registro.

Todo nia/o y adolescente violentado sexualmente debe ser hospitalizado.

PASO 2.

Muchos tipos de abuso no dejan evidencia fsica, y las lesiones mucosas sanan rpida
y completamente, por lo que la ausencia de signos fsicos no invalida el relato del nio,
nia o adolescente.

Para el examen fsico del NNA se necesita del acompaamiento de otro profesional
de la salud (si no es realizado por el perito).

Solicite el consentimiento a la NNA afectada para el examen mdico, toma de


muestras, fotografas.

Observe los procedimientos de la cadena de custodia para preservar las evidencias


(utilice los insumos requeridos para estos casos).

Realice parcialmente el examen fsico, si hay condiciones psicolgicas para hacerlo,


pero no examine las reas paragenital y genital, por ser competencia del mdico
perito. Respalde en la Historia Clnica que se realiza de esta forma para evitar la
victimizacin secundaria.

En caso de no ser posible la referencia a una unidad de mayor complejidad y


existiendo el peligro de destruccin de huellas o vestigios de cualquier naturaleza
en las personas o en las cosas, los profesionales de la salud debern realizar el
examen fsico, examinando la cara, la cabeza, el cuello, el dorso y las extremidades
en forma completa y rea genital y paragenital.

Describa las lesiones fsicas, en direccin cfalo-caudal: ubicacin, forma, tamao


(mida), trayecto, color, nmero, origen de la lesin (con objeto contundente, arma
blanca, arma de fuego). Eritemas, abrasiones, equmosis, hematomas, laceraciones,
marcas de dientes, quemaduras, fracturas, etc.

Describa la presencia de fluidos corporales (semen, sangre, orina, heces, otros).

Las lesiones fsicas, extra genitales, para genitales (abdomen bajo, cara interna de
los muslos, glteos) y genitales en direccin cfalo-caudal: de cada una registre:
ubicacin, forma, tamao (mida), trayecto, color, nmero, origen de la lesin (objeto
contundente, arma blanca, arma de fuego).

En los genitales externos femeninos inspeccione la regin vulvar: caractersticas


del vello pubiano, labios mayores y menores, descripcin de eventuales lesiones
traumticas en perin: cltoris, horquilla vulvar.

Descripcin del himen o sus restos, consignar su forma, las caractersticas de sus
bordes, eventuales lesiones traumticas recientes (erosiones, desgarros, etc.) y
antiguas. Ubquelas en funcin de las manecillas del reloj.

EXAMEN FSICO

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes

85

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes
86

Examen de genitales externos masculinos, describa anatmicamente: pene, prepucio, escroto y testculos, consignando eventuales lesiones traumticas (erosiones,
excoriaciones, equmosis, hematomas).

En caso de visualizar lesiones papulares o ulcerativas debe sospecharse infecciones de transmisin sexual, sfilis, condilomas acuminados, herpes genital.

Si hubiese posibilidad, y de acuerdo a la capacidad resolutiva, debe tomar fotografa, video y/o realizar peneoscopa con el colposcopio o lupa y linterna previo
consentimiento escrito del afectado y/o de su representante.

Examen proctolgico en ambos sexos: Inspeccin cuidadosa, en lo posible con uso de


colposcopio busque erosiones, excoriaciones, fisuras o desgarros, equmosis o hematomas o cicatrices antiguas. Se consignar la tonicidad del esfnter anal, que puede estar
disminuida, con la salida de gases y materias fecales. En esta parte del examen, si es
posible, tomar muestra del contenido ano - rectal, con torunda estril humedecida con
suero fisiolgico para bsqueda de semen y espermatozoides en caso de que la denuncia
sea precoz, 24 a 48 horas.

PASO 3.

EXMENES DE LABORATORIO

Biometra hemtica y qumica sangunea (TP, TTP, plaquetas, grupo y factor), elemental y microscpico de orina y coproparasitario.

Citobacteriolgico, fresco, Gram y potasa en secrecin vaginal.

Investigacin de espermatozoides en vagina (hasta 6 das), boca (12 a 14 hs),


orificio anal (hasta 3 das), en la ropa hasta que la prenda sea lavada; su ausencia
no excluye la violacin.

Fosfatasa cida prosttica en secrecin vaginal (mas de 50 unidades por litro


confirma la agresin sexual en los tres das previos).

Test de glicoprotena prosttica indica coito en las ltimas 48 horas.

Cultivo y antibiograma de secreciones genito-anales y de boca.

Cultivo celular para chlamydia trachomatis y neisseria gonorrhoeae (las pruebas de


amplificacin de cidos nucleicos pueden ser mas sensibles para chlamydia).

Cultivo endocervical o de flujo uretral para gonococo con el medio de Thayer Martn.

Hisopados vaginales, uretrales y anales. Hisopados vaginales son tiles para aislar
tricomonas vaginales.

Exudado farngeo.

VDRL para sfilis.

VIH para virus de la inmunodeficiencia humana.

Marcadores para Hepatitis B y C, y repetirlos en el lapso de 3 a 6 meses que se


positivizan.

Test de embarazo (subunidad beta), repetido en 1 a 6 semanas (B HCG).

La colposcopia es ms til en casos de abuso sexual crnico.

Las lesiones genitales sospechosas de herpes deberan ser confirmadas con cultivo
para diferenciar tipos de herpes virus simple tipo 1 y 2.

En todos los exmenes debe consignarse, firma, cdigo y nombre del profesional
que lo solicita y los realiza.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

PASO 4.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Alteraciones congnitas locales: fusin de labios, rafe prominente, hiperpigmentacin perianal, bandas periuretrales.
Estreimiento crnico, prolapso rectal, hemorroides, celulitis perianal, vulvovaginitis por agentes infecciosos,
sangrado genital por pubertad precoz o sndrome hemorragparo, plipo rectal, tumores del recto, congestin
venosa perianal, diastasis anal, variacin anatmica del msculo bulbocavernoso.
Problemas dermatolgicos: liquen esclerosante y atrfica, dermatitis de contacto o seborreica, psoriasis, lesiones de rascado por oxiuriasis, penfigoide bulloso.
Colitis ulcerosa, enfermedad de Behcet, sarcoma botroide, atona neurgena asociada a espina bfida o a
lesin baja de la mdula, traumatismos accidentales.
X

Trate patologas concurrentes segn normas de atencin del servicio.

Anticoncepcin de emergencia. Si la paciente por su edad ya menstra, administrar dentro


de las 72hs de ocurrido el abuso: Levonorgestrel dos tabletas 0,75 mg VO cada 12 horas.

Profilaxis de Infecciones de transmisin sexual (ITS) y otros: Ceftriaxona, Azitromicina


Metronidazol, AZT, Lamiduvina.

PASO 5.

TRATAMIENTO

Tabla 1: Profilaxis de las Infecciones de transmisin sexual


Enfermedad - germen

Medicacin

Nio/a menor
de 8 aos

Chlamydia trachomatis

Eritromicina 50mg/Kg/da VO c/6hs por 7 das (dosis


mxima 500mg c/6hs).

Nios/as y
adolescentes

Gonorrea y sfilis
(neisseria gonorrhoeae
y treponema pallidum)

Ceftriaxona 125 mg IM Dosis nica (o cefixima 400mg


una sola toma).

Nio/a mayor de 8 aos y Chlamydia trachomatis


adolescentes

Azitromicina 1g VO dosis nica o Doxiciclina 100 mg


por va oral por 7 das (no en embarazo).

Adolescentes

Tricomoniasis y vaginosis
bacteriana

Metronidazol 2g VO dosis nica.

Nios/as y
adolescentes

Hepatitis B

Vacuna Antihepatitis B. Si tiene vacunas completas no


debe ser vacunado (y si la ltima dosis recibi dentro
de los ltimos 10 aos).

Nios/as y
adolescentes

VIH

Zidovudina AZT 200 mg VO BID o 106 mg/m2, o 50


MG/ KG por dosis, BID, por 4 semanas + Lamivudina
150 mg dosis, dos veces por da o 5mg/Kg/dosis dos
veces al da por cuatro semanas.
O combinacin de 300 mg de AZT/150 mg de Lamivudina dos veces por da para adolescentes.
En menores de tres aos + Kaletra, Lopinavir 10 MG/
KG/2.5 mg/Kg Ritonavir en nios con un peso de 15
a 40 Kg.
En mayores de tres aos + Efavirens una vez al dia a
la hora de acostarse.
Entre 10 y menos de 15 de peso corporal 200mg
Entre 15 < 20Kg: 250mg
Entre 20 < 25Kg: 300mg
Entre 25 < 32.5Kg: 350 mg
Entre 32.5 < 40Kg: 400mg
Mas de 40Kg: 600mg

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes

Edades

Actualizar vacuna antitetnica si es que la dosis ultima no la recibi en los ltimos 10 aos.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

87

PASO 6.

En el primer nivel de atencin o en aquellos servicios que no cuenten con este


recurso humano, debern referirse al NNA a una unidad de mayor complejidad del
Sistema Nacional de Salud.

Esta valoracin debe ser realizada por psiclogo/a o psiquiatra, quien deber:

Realizar intervencin en crisis, de acuerdo al estado emocional el NNA.

Complementar con un examen de las funciones psquicas: imaginacin,


pensamiento, afectividad, conciencia, desarrollo psicomotor y cognitivo.

Sustentar su apreciacin de riesgo en los hallazgos de la entrevista y la


valoracin biopsicosocial.

En los nios y nias que por su edad no verbalizan en el peritaje psicolgico deben utilizarse herramientas ldicas (muecos sexuados y otros).

Orientar el plan teraputico de acuerdo al impacto en la salud emocional del nio/a.

Proponer un tratamiento psicoteraputico a nivel: individual, grupal y familiar.

PASO 7.

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes
88

VALORACIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICO

VALORACIN SOCIAL
(til para diagnstico, intervencin y seguimiento).

Utilice la Ficha Familiar para la valoracin social del NNA y familia.

Solicite la valoracin social y el informe en la HCU.

PASO 9.

INTERVENCIN LEGAL:

RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la
autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el
plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la
unidad de salud.
En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que
hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.

PASO 10.

REGISTRO DEL CASO

Registre la informacin de manera clara en los formularios de la Historia Clnica.

En el Parte Diario codifique la entidad clnica de acuerdo al cdigo CIE 10.

SIVE ALERTA. Form EPI-2.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

PASO 11.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Las referencias que se realicen se registrarn en la Historia Clnica y formulario 053.


Esta referencia debe ser canalizada de acuerdo al caso, y puede ser a:
Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la
Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados
nicos. Fiscala, la Polica Judicial o Polica Nacional y DINAPEN.

Servicios sociales: Casas de acogida


Ver Gua de servicios. MSP, 2009

PASO 12.

SEGUIMIENTO

La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad. No obstante, es


necesario coordinar con las instancias legales y de proteccin para garantizar el
seguimiento.

Durante las consultas subsecuentes se debe:


Trabajar con estrategias para evitar que se repita la agresin sexual.
Evaluar la eficacia de las estrategias de intervencin en la atencin integral.
En este proceso de seguimiento es fundamental la participacin de los distintos
actores locales integrantes de la Red de Servicios para Atencin a la Violencia.

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios


y adolescentes

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

89

X. Bibliografa
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Bibliografa
92

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

XI. Anexos

Anexo 1: Decreto Presidencial Erradicacin VIF


Anexo 2: CONASA: Unidades homologadas
Anexo 3: Ficha familiar
Anexo 4: Formulario EPI-2
Anexo 5: Salas de acogida
Anexo 6: Protocolos Fiscala
Anexo 7: Plan de emergencia en casos de violencia

Anexos

Anexo 8: Glosario de trminos

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

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Anexo 1

Decreto Presidencial N 620. Erradicacin VIF

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

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Anexo 1
96

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Anexo 1
Norma y protocolos de atencin integral
de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

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Homologacin de Unidades Operativas del sector


salud por niveles de atencin y complejidad
SERVICIOS

I NIVEL

INSTITUCIN

MINISTERIO DE
SALUD

SEGURIDAD
SOCIAL

FUERZAS
ARMADAS

P.S.

D.S.S.C.

II NIVEL

S.C.S.

C.S.

Un.At.A

C.At.A

IIi NIVEL

HOSP. BASIC.

HOSP. GEN.

HOSP. ESP.

HOSP. ESPC.

HOSP. NIV. I

HOSP. NIV. II

HOSP. TERCER NIV.

CLNICA

HOSP. BRIGADA

HOSP. GENERAL

DISPENSARIO

POLICLNICO

S.C.S.

C.S.

HOSP. PROV.

DISPENSARIO

C.S.

HOSP. PATRONATO

DISPENSARIO

COMIT

HOSP. LOCAL

HOSP. ESP.

HOSP. ESPC.

C. MDICO

CLNICA POLICLIN.

HOSPITAL

LIN. ESPC.

POLICA
HOSP. NAC.

MUNICIPIO

ORGANISMOS NO
GUBERNAMENT.

SERVICIOES
PRIVADOS

CONSULTORIOC

SCL/30-11-05

P.S.

Puesto de Salud

Un.At.A. Unidad de Atencin Ambulatoria

S.C.S.

Subcentro de Salud

HOSP. ESP.

Hospital de Especialidades

C.S.

Centro de Salud

HOSP. ESPC.

Hospital Especializado

Anexo 2

C.At.A. Centro de Atencin Ambulatoria

Nota:

1.- En el MSP, Consejo Provincial y algunos municipios disponen de unidades mviles para la prestacin de
atencin ambulatoria y son homologables a S.C.S.
2.- La Junta de Beneficencia y SOLCA se incluyen dentro de las organizaciones no gubernamentales
Elaboracin: Dr. Jos Castro L., Direccin de Normatizacin del S.N.S. - M.S.P.

98

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

INFORMANTE

HIJOS
ADOPTADOS

UNION CONSANGUNEA

MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA

MUJER

FALLECIDO

MG

EMBARAZO

MIGRANTE

DC

EM

DISCAPACIDAD

DD

ALCOHOLISMO

DROGO
DEPENDENCIA

TABAQUISMO

AL

ASMA

TA

AS

TUBERCULOSIS

CNCER

CA

EPILEPSIA

DIABETES

DI

TB

HIPERTENSIN
ARTERIAL

HT

EP

INFARTO

IN

ABREVIATURAS

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Anexo 3

NORTE

TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCIN

CAUSANTE DE LA
CONTAMINACIN

FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION

10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO

FECHA DE
INFORME

9 CONTAMINACIN AMBIENTAL

SEALAR EL SMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACIN FAMILIAR O PERSONAL


COPIAR EL SMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACIN CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO

UBICACIN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIN

SNS-MSP / 2008

HIJOS
BIOLOGICOS

DIVORCIO

SEPARACIN

ABORTO

HOMBRE

SIMBOLOGIA

ABUELOS
PADRES
HIJOS

7 FAMILIOGRAMA

Ficha familiar MSP

99

Formulario EPI-2
REPBLICA DEL ECUADOR
MINISTERIO DE SALUD PBLICA

Provincia :
Parroquia :
Nombre del Establecimiento :
Tipo de Establecimiento :
Institucin :

SUBPROCESO DE EPIDEMIOLOGA
NOTIFICACIN DE ENFERMEDADES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Cantn:
Area de Salud N:
Mes de :
Ao :
2009

CASOS NUEVOS CONFIRMADOS EN CONSULTA


EXTERNA Y EMERGENCIA

ENFERMEDADES
A

Sfilis Congnita

Sfilis: Primaria y Secundaria

Sfilis en Embarazadas

Gonorrea confir.con laboratorio

Herpes Genital

SIDA

VIH

Otras ITS

Enf. Pulm. Obst. Crn.(EPOC)

Grupos de edad
<-1

1-4

5-14

15-35

36-49

50-64

65 y +

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

ENFERMEDADES CRNICAS
10 Sndrome Metablico
11 Obesidad
12 Diabetes Mellitus
13 Hipertensin Arterial

ENFERMEDADES CRNICAS CNCER


14 Ca. Uterino
15 Ca. Mamario
16 Ca. Gstrico
17 Ca. Prosttico
18 Ca. Pulmonar
19 Leucemias

ENFERMEDADES TROPICALES
20 Paludismo no
Complicado
21

Vivax
Falciparum

22 Mordedura de serpiente
23 Lepra
24 Leishmaniasis
25 Picadura de Arcnidos

ENFERMEDADES ZOONSICAS
26 Equinococosis
27 Tenasis solium
28 Cisticercosis Humana

ENFERMEDADES TUBERCULOSAS
29 Tuberculosis
Pulmonar
30

BK + (confir.
BK- (no conf.

31 Meningitis Tuberculosa
32 Otras formas de Tuberculosis

COMPORTAMIENTO HUMANO
33 Ansiedad
34 Depresin
35 Psicosis
36 Tabaquismo
37 Alcoholismo (bebedor problema
38 Frmaco-dependencia
39 Demencia
40 Retardo mental
41 Victimas de violencia y Maltrato
42 Epilepsia
43

Suicidios

44

Intento
Consumado

45 Homicidios

OTROS EVENTOS
46

E.D.A.

Anexo 4

47 I.R.A.
48 Fiebre Reumtica
49 Paragonimiasis
50 Intoxicacin por plaguicidas

ACCIDENTES
51

Terrestres

52

Martimos

53 Accidentes

Areos

54

Laborales

55

Domsticos

Form: EPI-2 Vigilancia Epidemiolgica.

100

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

SEXO

ACUMULADO

Total

FALLEC

FEM.

MAS.

TOTAL

FALLE

10

11

12

13

Salas de primera acogida para la atencin de VIF y casos de violencia sexual


Son espacios fsicos que permiten atender en forma privada a personas vctimas de violencia intrafamiliar: fsica,
psicolgica o sexual, brindar atencin de emergencia o inmediata hasta estabilizar a la vctima de los riesgos
vitales. La atencin la brinda un equipo interdisciplinario debidamente entrenado de la unidad de atencin de
segundo y tercer nivel de complejidad en donde se encuentre la sala, que generalmente ser parte de los servicios integrados de Salud Sexual y Salud reproductiva en donde se atender con enfoque de derechos y mediante
principios bioticos, calidad, calidez, equidad, solidaridad e interculturalidad.

Ambientes
Dependiendo del nivel y capacidad resolutiva de la unidad de salud, se estima la existencia de tres ambientes:
1. Sala de espera (incluida rea de secretaria)
2. Sala para entrevista
3. Sala para atencin, seguimiento y control (consejera pre y post consulta e insumos)

1. SALA DE ESPERA
Espacio donde la persona agredida y el/a acompaante esperan la atencin dentro de un ambiente de privacidad,
tratando de evitar el hacinamiento y la incomodidad.

2. SALA PARA ENTREVISTA


Espacio donde el/a usuario/a puede recibir apoyo emocional inmediato, en forma tranquila y sin interrupcin y
en donde en caso de ser necesario el fiscal puede tomar la declaracin a la vctima, recibe informacin de sus
derechos y del proceso legal.
La sala puede tener una CMARA DE GESELL, que es una habitacin acondicionada para atender a personas
vctimas de trata y permitir la observacin con personas que estn en el caso. Esta cmara esta conformada por
dos ambientes separados por un vidrio de visn unilateral, los cuales cuentan con equipo de audio y video para
la declaracin o atencin a la vctima.

3. SALA PARA ATENCIN/CONSULTORIO MDICO


Es un espacio para la atencin preferencial a la vctima en donde se realizarn las siguientes actividades:

Atencin clnica general, ginecolgica y/o proctolgica


Toma de muestras y exmenes necesarios

En todo este proceso se recomienda siempre hacerlo en compaa de un segundo profesional.

Equipo de salud multidisciplinario para la atencin de vctimas


de violencia
Mdico/a legista y/o mdico/a gineco-obstetra capacitado en estos procedimientos, psiclogo/a clnico/a, trabajadora social, , enfermera, residente, asistente administrativo.

Anexo 5

Es importante que estas salas estn dotadas de un bao con ducha independiente, medicamentos insumos y
materiales para la toma de muestras.

Personal que debe realizar el llenado de forma correcta y completa la Historia Clnica, protocolo, Parte Diario, ficha
de referencia y contrarreferencia. Tomar muestras y ordenar exmenes complementarios dependiendo el caso.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

101

Equipamiento mnimo para salas de acogida


1. SALA DE ESPERA
1

Televisor

Pedestal para televisor

Reproductor DVD

Sillas para pacientes y familiares

Mesa central

Basurero metlico pequeo


a) Secretaria

Anexo 5
102

Estacin de trabajo tipo oficina

Computadora SERVIDOR ROUTER INALMBRICO (conexin Internet)

Impresora a blanco y negro con sus respectivos cartuchos de repuesto

Telfono fax

Silla giratoria

Sillas para los pacientes y acompaantes.

Archivador de un solo cuerpo y cuatro secciones

Sello de tinta (MSP/SALA DE ACOGIDA)

Sello fechador

Rollo de maskin

Porta scotch con su cinta adhesiva

Regla

Resaltadores (varios colores)

Engrapadora

Perforadora

Quita grapas

10

Carpetas archivadoras

Basureros metlicos pequeos

Resmas de papel bond

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

2. SALA PARA ENTREVISTA


a) Mobiliario
2

Gabinete metlico 2 secciones

Armario metlico un solo cuerpo de cuatro secciones

Escritorio (estacin de trabajo)

Computadora SERVIDOR ROUTER INALMBRICO (conexin internet)

Impresora a color multiusos con sus respectivos cartuchos de repuesto

Telfono fax

Cmara digital de 12 mega pxeles PROFESIONAL

Silla giratoria

Sillas para los pacientes y acompaantes.

Basureros metlicos pequeos

Camilla con gradilla (para examen mdico)

Biombo
b) Equipos

Tensimetro

Fonendoscopio para adulto

Fonendoscopio para nio

Equipo de diagnstico

Negatoscopio

Lmpara cuello de ganso

Infocus

Filmadora

Cmara para video conferencia


Cmaras IP

Anexo 5

10

c) Materiales e insumos
1

Sello de tinta (MSP/Medicina Legal)

Sello fechador

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

103

Rollo de maskin

Porta scotch con su cinta adhesiva

Regla

Resaltadores (varios colores)

Engrapadora

Perforadora

Quita grapas

Archivador un solo cuerpo y cuatro secciones

10

Carpetas archivadoras

Resmas de papel bond

100 unidades
1
50

Jeringas 10 ml.
Caja de tubos de ensayo tapa roja
Frascos recolectores de muestra

3. SALA PARA ATENCIN / CONSULTORIO MDICO


a) Mobiliario y equipos
1

Camilla para atencin clnica que disponga de perneras ginecolgicas

Lmpara de cuello de ganso

Espejo frontal con luz directa incorporada o simple

Banco giratorio con garruchas

Dispensador de agua caliente y fra

Refrigeradora pequea con llave

Basureros metlicos pequeos


b) Materiales e insumos

2 unidades
por cada
mdico

Anexo 5
104

Mandiles con el emblema MSP/Medicina legal

Sbanas para camilla

Batas para los pacientes

Toallas medianas

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Dispensadores de jabn lquido

Paquetes de tollas desechables

1 paquete

Mascarillas desechables

3 paquetes
de 100
unidades

Gasas y apsitos estriles.

2 paquetes
de 50
unidades

Guantes desechables talla 7 1/2

3 paquetes
de 50
unidades

Guantes estriles diferentes tallas

2 frascos
100 unidades
3 unidades
20 unidades

Lubricante urolgico y vaselina.


Espculos desechables
Fijadores de muestras citolgicas
Medios de cultivo

100 unidades

Portaobjetos con banda esmerilada

1 paquete de
100
unidades

Hisopos de mango largo

10
7 unidades
de cada una

Equipos de curacin quirrgica


Pinzas de aro, porta gasa, Nelly y Kocher

4. SEGUIMIENTO Y CONTROL

Anexo 5

Debido a la ayuda y apoyo que necesitan y/o solicitan las personas que acuden a la sala de acogida, existe la
necesidad de que se realicen los diferentes procesos psicoteraputicos a la persona violentada, al agresor/a, la
pareja y el entorno familiar.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

105

Fiscala, Protocolos de Violencia Intrafamiliar


MINISTERIO PBLICO
SISTEMA NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
DIRECCION NACIONAL DE POLITICA PENAL

PPR
R
AR
MIILLIIA
AM
AFFA
RA
TR
NT
A IIN
CIIA
NC
EN
OLLE
VIIO
DEE V
OD
OLLO
CO
OC
OTTO
RO
Caso N
Fecha:

Hora

-DML-2008

Autoridad: Dr. .
FISCAL DEL DISTRITO DE .
Lugar del
Examen :

Otros:

Casa de Salud ..

I. DATOS GENERALES DE LA VCTIMA

Nombres y
Apellidos:
Lugar de
Nacimiento:
Sexo: M
C.I.:

Fecha de
Nacimiento:
F

Edad:

aos

meses

Estado Civil: C
Telfono:

UL

Direccin
Domiciliaria:
Primaria

Instruccin: Ninguna

Secundaria

Superior

Tcnica

Profesin u
Oficio:
Ocupacin:

Estudiante
QQDD
Empleado/a privado/a

Embarazo Actual:
Tipo de
Violencia:
Lugar de los
Hechos:

SI

NO

Fsica
Hogar

Usa algn medicamento: SI


Psicolgica

Lugar de
Trabajo

Va Pblica
Telfono:

Direccin:

CI N:

Anexo 6

Nombres del Presunto


Agresor:

Sexo: M

NO

Sexual

Nombres del
Acompaante:

Otros

Especifique:

II. DATOS DEL PRESUNTO AGRESOR


Relacin con la
Victima:

Direccin Habitual del


Presunto Agresor:

106

Jubilada/o
Empleado Pblico/a
Desempleado/a
Trabajador/a Independiente

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

Telfono:
Estado Civil:

UL

III DECLARACIN DE HELSINKI

Yo

con cdula de identidad N

informada y reconozco que el Dr.

Declaro conocer el mtodo investigativo, porque ha sido muy bien


me ha explicado muy claramente que el propsito de los chequeos y

estudios d e laboratorio son nicamente v lidas p ara el p roceso j udicial. D oy m i consentimiento c on e sta
declaracin.

Anexo 6

FIRMA DE LA PERSONA ATENDIDA


O PERSONA QUE CONSCIENTE

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

107

MINISTERIO PBLICO
SISTEMA NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
DIRECCION NACIONAL DE POLITICA PENAL

PPR
R
AR
MIILLIIA
AM
AFFA
RA
TR
NT
A IIN
CIIA
NC
EN
OLLE
VIIO
DEE V
OD
OLLO
CO
OC
OTTO
RO
I. HISTORIA MDICO LEGAL
Que ocurri?
Dnde Ocurri?
Fecha: H

ora:

Con que le agredieron:


Fue violentada sexualmente

NO

SI

Si la respuesta es afirmativa llene el formato de Delitos Sexuales

Cmo: (Explique)
Nivel de conciencia:
Estado Emocional:
Estado General:
Tratamiento Recibido:
Tratamiento Prescrito:
Vestigio de droga o alcohol:

En la vctima
En el presunto agresor

Si
Si

Alcohol
Alcohol

Droga
Droga

Equimosis

II EXAMEN GENERAL
Quemaduras

Fracturas

Excoriaciones

Heridas

Luxacin

Dolor

Hematoma

Otros:

III GRFICOS

Anexo 6
108

No
No

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

IV MUESTRAS RECOLECTADAS AL INGRESO DEL A VCTIMA AL EXAMEN FSICO


VESTIGIOS RECOLECTADOS
Estudio Solicitado

Resultado

Vestigios Orgnicos
Vestigios Inorgnicos
Especifique:

Antecedente de Violencia
a.

Ha tenido agresiones anteriores?S

b.

Denuncio?

c.

Dnde realiz la denuncia:

d.

Fecha aproximada:

No

Si

No

Observaciones:
Al examen fsico presenta:.
Conclusiones:
1. Dichas lesiones son provenientes de la accin traumtica de un cuerpo contundente duro, que le determinan
una enfermedad e incapacidad fsica para el trabajo de
. A contarse desde la fecha de su produccin.

Anexo 6

Dr. .
PERITO MDICO LEGISTA
Cdigo Profesional N
Acreditacin MINPEC No

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de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

109

Fiscala, Protocolos de lesiones por agresin


MINISTERIO PBLICO
SISTEMA NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
DIRECCION NACIONAL DE POLITICA PENAL

PPR
N
N
REESSII
GR
AG
RA
OR
ESS PPO
NE
ON
ESSIIO
LE
DEE L
OD
OLLO
CO
OC
OTTO
RO
Reconocimiento Mdico Legal N
Seor.
DR. ..
AGENTE FISCAL DE
Fecha.Hora.Sitio del Examen: DML, ..QUITO ZONA SUR
Domicilio
Direccin:
Casa de Salud
Servicio
Cama N
Otros:

-DML-2008

HC N

DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:
F
Edad: 31 aos
meses
Estado Civil: S
C
V
D
Sexo: M
Nmero De Cdula
Telfono
Direccin Domiciliaria:
Instruccin: Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Tcnica
Profesin u Oficio:
Ocupacin: Oficios del hogar
Estudiante
Jubilado
Empleado Pblico
Empleado Privado
Desempleado
Trabajador Independiente
Que Ocurri?
Donde Ocurri?
Cuando Ocurri? Fecha
Con que le agredieron?
Recibi atencin mdica? SI
Tratamiento:
Equimosis, Hematoma
Excoriaciones
Fracturas
Fracturas expuestas
Heridas contusas

Anexo 6
110

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

UL

HISTORIA MDICO LEGAL


Hora:
NO

Lugar:

CDIGO DE COLORES
azul
Heridas contuso cortante
rojo
Heridas cortantes
negro
Heridas punzo cortantes
caf
Quemaduras
morado
Otras

verde
rojo
celeste
r osado
rosado

EXAMEN MDICO LEGAL


Al examen externo presenta:
.
CONCLUSIONES.D ichas lesiones son producto de la accin traumtica de un objeto contundente, que
le determinar u n tiempo d e enfermedad e i ncapacidad f sica para e l trabajo de
. A contarse
desde la fecha de su produccin.

Dr. ..
PERITO MDICO LEGISTA
Cdigo Profesional N .
Acreditacin MINPEC N o..

Anexo 6

1.
2.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

111

Fiscala, Trnsito
MINISTERIO PBLICO
SISTEMA NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
DIRECCION NACIONAL DE POLITICA PENAL

TTR
O
TO
NSSIIT
N
R
Reconocimiento Mdico Legal N

-DML-2008

Seor.
Fecha..
Sitio del Examen:

Hora.DML, ZONA .
Domicilio
Direccin:
Casa de Salud
Servicio
Cama N
HC N
Otros:
DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:
Sexo: M
F
Edad:
aos
meses
Estado Civil: S
C
V
D
UL
Nmero De Cdula
Telfono
Direccin Domiciliaria:
Instruccin: Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Tcnica
Profesin u Oficio:
Ocupacin: Oficios del hogar
Estudiante
Jubilado
Empleado Pblico
Empleado Privado
Desempleado
Trabajador Independiente
HISTORIA MDICO LEGAL
Que Ocurri?
Donde Ocurri?
Cuando Ocurri? Fecha
Hora:
Tipo de accidente?
NO
Lugar:
Recibi atencin mdica? SI
Tratamiento.
CDIGO DE COLORES
Equimosis, Hematoma
azul
Heridas contuso cortante
verde
Excoriaciones
rojo
Heridas cortantes
rojo
Fracturas
negro
Heridas punzo cortantes
celeste
Fracturas expuestas
caf
Quemaduras
rosado
Heridas contusas
morado
Otras
rosado

Anexo 6
112

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

EXAMEN MDICO LEGAL


Al examen externo:

CONCLUSIONES:.
1. Dichas l esiones son provenientes d e los traumatismos s ufridos en u n probable s uceso de t rnsito q ue l e
determinan u na e nfermedad e incapacidad fsica p ara el t rabajo d e
, a contar d esde l a fecha de s u
produccin.

Anexo 6

Dr.
PERITO MDICO LEGISTA
Cdigo Profesional N
Acreditacin MINPEC N o

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

113

Plan de emergencia en casos de violencia


La violencia intrafamiliar y hacia la mujer no es un problema nuevo, aunque sin duda es cada vez ms prximo.
A continuacin encontrar algunos aspectos que usted deber tener en cuenta para preparar con la usuaria
afectada de violencia, un Plan de Seguridad y/o de Emergencia o salida del hogar, cuando est en riesgo su
integridad y vida o la de alguno de los miembros de su familia.
Una primera tiene que ver con la informacin que usted debe proporcionar a la usuaria sobre la ley vigente en
el pas y los mecanismos para realizar una denuncia, considerando que esta es la medida ms efectiva para
protegerse y evitar un nuevo acto violento.
Aqu algunas condiciones de seguridad relacionadas con este plan que la usuaria debe realizar:
1. Sacar cualquier arma de la casa.
2. Memorizar los nmeros de telfonos de emergencia y de familiares.
3. Habilitar al menos una habitacin para que pueda cerrarse por dentro.
4. Preparar un bolso con equipaje de emergencia como ropa, zapatos, copias de documentos importantes, dinero en efectivo, direcciones y medicamentos. El bolso debe guardarse en un lugar seguro fuera de la casa.
5. Identificar un lugar (hogar) a donde pueda ir en caso de que tenga que escapar.
6. Identificar una ruta de escape hacia las ventanas y puertas por las que sea factible salir de su casa.
7. Coordinar con los vecinos en los cuales confa seales o claves que le indiquen cuando llamar a la polica.
8. Ensear a sus hijos e hijas, familiares dependientes, a no interferir en una pelea, ponerse a salvo, llamar a la
polica y dar su direccin y nmero telefnico.
Si la persona est ante una agresin inminente, explquele que es necesario que:

Se aleje de la cocina o de donde se guarden cuchillos que puedan ser utilizados como armas.

Se aparte de los espacios cerrados o habitaciones pequeas donde la puedan atrapar.

Corra y utilice inmediatamente la ruta de escape previamente planificada. Si sta ha sido bloqueada debe
dirigirse a la habitacin habilitada para cerrarse por dentro y encerrarse.

Alerte y llame a los nios u otros familiares

Llame a la polica.

Como ltimo recurso, si todo le ha fallado y est siendo golpeada, debe ponerse en una esquina contra la
pared y agacharse, acercando la cabeza lo ms posible a las rodillas y protegindose la cara y cabeza con
las manos y brazos. Debe utilizar los codos para cubrir las costillas, ya que al estar contra la pared podr
proteger su espalda, parte trasera de las costillas y rganos como los riones.

Ante la menor oportunidad debe correr y ejecutar el plan de accin.

Si ha sido vctima de maltrato fsico, debe buscar ayuda mdica y denunciar el hecho (si no lo ha realizado).

En cuanto reciba atencin debe tomarse fotos de las heridas o lesiones que tenga.

Es muy importante, que la persona violentada sepa que no debe utilizar estas medidas para enfrentar reiteradas agresiones, ya que en la prxima ocasin el agresor conocer su modo de operar y se adelantar a sus
acciones.
Tenga en cuenta que las agresiones ms violentas y, en muchos casos aquellas que acaban con la vida de una
persona, suceden cuando se estn realizando los trmites de separacin o cuando la mujer decide abandonar el
domicilio conyugal.

Anexo 7

Si la persona violentada ha decidido abandonar el hogar, debe tener en cuenta lo siguiente:


1. Elegir un momento en que la situacin en el hogar sea tranquila.
2. No dar ningn indicio de la intencin de huida.
3. Conocer previamente los lugares donde puede acudir.
4. No difundir la direccin del lugar en el que se va a alojar.

114

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

5. Evitar los lugares donde pueda encontrarse con el agresor.


6. Cambiar constantemente las rutas para ir y venir cuando salga de casa o trabajo.
7. Informar a la escuela, colegio, la guardera, sobre quin tiene autorizacin para recoger a sus hijos e hijas.
8. Desarrollar un plan de seguridad con los hijos e hijas para cuando no se est con ellos.
9. Identificar a uno o ms vecinos a quienes pueda hablarles y pedirles ayuda.
10. Preparar una lista de telfonos de amigos y familiares.
11. Guardar en algn lugar de confianza:

Medicinas habituales

Ropa

Agenda de direcciones

Certificados mdicos

Cdula de identidad, y otras documentaciones de valor

Dinero para cubrir las necesidades bsicas

Duplicado de las llaves de la casa

Actas de nacimiento

Acta de matrimonio

Carnet del seguro social

Certificado de votacin

Tarjeta de telfono

Directorio telefnico de las personas que puedan ayudarle

Objetos con valor afectivo

Anexo 7

12. Mantener comunicacin con el/a psiclogo/a, sobre todo si sus hijos e hijas estn afectados por las secuelas
psicolgicas que deja el hecho de ser testigos de la violencia ejercida contra su madre.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

115

Glosario
Para efectos de facilitar el abordaje integral y dar una atencin integral con calidad y calidez se presenta una serie
de conceptos bsicos que el profesional de salud debe manejar.
Abuso sexual (Nios, Nias/adolescentes)1. Sin perjuicio de lo que dispone el Cdigo Penal sobre la
materia, para los efectos del presente Cdigo constituye abuso sexual todo contacto fsico, sugerencia de naturaleza sexual, a los que se somete un nio, nia o adolescente, aun con su aparente consentimiento, mediante
seduccin, chantaje, intimidacin, engaos, amenazas, o cualquier otro medio.
Acogida. Es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la demanda
de ayuda de una persona que ha vivido violencia y que acude al servicio de salud. Una buena acogida demuestra
respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.
Acoso Sexual2. El que solicitare favores de naturaleza sexual para s o para un tercero prevalindose de una
situacin de superioridad laboral, docente o anloga con el anuncio expreso o tcito de causar a la vctima un
mal relacionado con las legtimas expectativas que pueda tener en el mbito de dicha relacin.
Contencin. Procedimiento teraputico con el fin de tranquilizar y estimular la confianza del/a afectado/a por
una crisis emocional
Crisis. La crisis es un perodo de alto riesgo fsico y/o psicolgico, caracterizado por una situacin temporal de
desequilibrio emocional, cognitivo y conductual, que se manifiesta por una sintomatologa variada en donde
predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo manejar determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales. Se manifiesta con:



Llanto fcil
Nerviosismo
Baja autoestima
Dificultad para tomar decisiones

Ante una crisis emocional, acompaada de potenciales riesgos relacionados con conductas autodestructivas
como ideaciones suicidas e intentos de suicidio, el caso debe manejarse como URGENCIA PSIQUITRICA (hospitalizacin de usuaria/o).
Identidad de Gnero3. La identidad de gnero se refiere a la vivencia interna e individual del gnero tal
como cada persona la siente profundamente, la cual podra corresponder o no al sexo asignado al momento del
nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podra involucrar la modificacin de la apariencia o
la funcin corporal a travs de medios mdicos, quirrgicos o de otra ndole, siempre que la misma sea libremente
escogida) y otras expresiones de gnero, incluyendo la vestimenta, el modo de hablar y los modales.

Anexo 8
116

Las violaciones a los derechos humanos basadas en la orientacin sexual o la identidad de gnero reales o
percibidas de las personas constituyen un patrn global y arraigado que es motivo de seria preocupaciones.
Entre estas violaciones, se encuentran los asesinatos extra judiciales, la tortura y los malos tratos, las agresiones
sexuales y las violaciones, las injerencias en la privacidad, las detenciones arbitrarias, la negacin de empleo o
de oportunidades educativas as como una grave discriminacin en el goce de otros derechos humanos. Estas
violaciones a menudo se ven agravadas por la vivencia de otras formas de violencia, odio, discriminacin y exclusin, como aquellas basadas en la raza, la edad, la religin, la discapacidad o la condicin econmica, social,
de salud o de otra ndole. Dicha violencia, hostigamiento, discriminacin, exclusin, estigmatizacin y prejuicios
menoscaban la integridad e dignidad de las personas que son objeto de estos abusos; podran debilitar su sentido
de estima personal y de pertenencia a su comunidad y conducen a muchas a ocultar o suprimir su identidad y a
vivir en el temor y la invisibilidad4.
Discriminacin sexual5. oda distincin, exclusin o restriccin basada en el sexo que tenga por objeto o por
resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio por la mujer, independientemente de su estado
civil, sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de los derechos humanos y las libertades fundamentales
en las esferas poltica, econmica, social, cultural y civil o en cualquier otra esfera.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

1. Art. 68. Cdigo de la Niez y Adolescencia Aprobada el 17 de diciembre del 2002


y Publicado el 3 de enero de 2003.
2. Art.(511.1)Cdigo Penal Publicado en Registro Oficial de 28 de septiembre de 2001.
3. Principios de Yogyakarta, Principios sobre la aplicacin de la legislacin internacional de
Derechos Humanos en relacin con la orientacin sexual y la identidad de gnero, 2007.
4. Ibidem.
5. CEDAW Art.1.

Explotacin Sexual Infantil. Constituyen formas de explotacin sexual la prostitucin y la pornografa infantil.
Prostitucin infantil es la utilizacin de un nio, nia o adolescente en actividades sexuales a cambio de remuneracin o de cualquier otra retribucin.
Feminicidio. Es el asesinato de la mujer por el hecho de serlo. Se basa en las relaciones desiguales de poder
entre los hombres y las mujeres y puede darse en espacios privados o pblicos. Es el continuo de la violencia de
gnero que se manifiesta en violaciones, torturas, mutilaciones, esclavitud sexual, incesto y abuso sexual de nias
y mujeres dentro y fuera de la familia.
Maltrato6. Se entiende por maltrato toda conducta, de accin u omisin, que provoque o pueda provocar dao
a la integridad o salud fsica, psicolgica o sexual de un nio, nia o adolescente, por parte de cualquier persona,
incluidos sus progenitores, otros parientes, educadores y personas a cargo de su cuidado; cualesquiera sean el
medio utilizado para el efecto, sus consecuencias y el tiempo necesario para la recuperacin de la vctima. Se incluyen en esta calificacin el trato negligente, o descuido grave o reiterado en el cumplimiento de las obligaciones
para con los nios nias y adolescentes, relativas a la prestacin de alimentos, alimentacin, atencin mdica,
educacin o cuidados diarios; y su utilizacin en la mendicidad.
Maltrato psicolgico. Es el que ocasiona perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la
autoestima en el nio, nia o adolescente agredido. Se incluyen en esta modalidad las amenazas de causar un
dao en su persona o bienes o en los de sus progenitores, otros parientes o personas encargadas de su cuidado.
Trata de Personas. Segn el Cdigo Penal Ecuatoriano, constituye delito de trata de personas, aunque medie
el consentimiento de la vctima, el promover, inducir, participar, facilitar o favorecer la captacin, traslado, acogida,
recepcin o entrega de personas recurriendo a la amenaza, violencia, engao o cualquier otra forma fraudulenta,
con fines de explotacin ilcita, con o sin fines de lucro.
Para efectos de esta infraccin, se considera explotacin toda forma de trabajos o servicios forzados, esclavitud laboral, venta y/o utilizacin de personas para mendicidad, conflictos armados o reclutamiento para fines delictuosos.
No existe ninguna definicin universalmente aceptada de trata con fines de explotacin sexual. El trmino abarca
el movimiento organizado de personas, por lo general mujeres, entre pases y en los pases, para obligarlas a
ejercer la prostitucin. Este tipo de trfico tambin incluye el acto de obligar a un inmigrante a realizar un acto
sexual como condicin para permitir o tramitar su inmigracin.
Para el trfico sexual se emplea la coaccin fsica, el engao y el sometimiento logrado mediante una deuda
forzada. En la trata de mujeres y nios, por ejemplo, muchas veces se les promete un empleo en el servicio domstico u otro tipo de servicios, pero en cambio generalmente se los lleva a burdeles donde se los despoja de
su pasaporte u otros documentos de identidad. Puede ocurrir que se los golpee o encierre, y se les prometa la
libertad solo despus de que ganen, mediante la prostitucin, el precio pagado por su compra, as como los costos
de viaje y de visado7.
Violencia de gnero. En 1993, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob la Declaracin sobre la
eliminacin de la violencia contra la Mujer. En su articulo No. 1 la define como todo acto de violencia basado en
la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o
psicolgico para la mujer, as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad,
tanto si se producen en la vida pblica como en la vida privada8.

Violencia Intrafamiliar10. Se considera violencia intrafamiliar toda accin u omisin que consista en maltrato
fsico psicolgico o sexual ejecutado por un miembro de la familia en contra de la mujer o dems integrantes del
ncleo familiar.
Formas de violencia intrafamiliar:

Anexo 8

La Declaracin reconoce que la violencia contra la mujer constituye una manifestacin de relaciones de poder
histricamente desiguales entre el hombre y la mujer, que han conducido a la dominacin de la mujer y a la discriminacin en su contra por parte del hombre e impedido el adelanto pleno de la mujer, y que la violencia contra
la mujer es uno de los mecanismos sociales fundamentales por los que se fuerza a la mujer a una situacin de
subordinacin respecto del hombre9.

Violencia fsica, todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las personas agredidas,
cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerar el tiempo que se requiere para
su recuperacin.

6. CDNA Art 67 Con definiciones similares el Cdigo de la Niez y Adolescencia


utiliza el concepto homnimo de maltrato y violencia, en concordancia con el
CIE-10(Ley N100. R.O. 737 de 3 de Enero del 2003). Para efectos de aplicacin
de esta Norma se considera esta homologacin.
7. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C., Organizacin
Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud, 2003.

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

117

Violencia piscolgica, constituye toda accin u omisin que cause dao, dolor, perturbacin emocional,
alteracin sicolgica o disminucin de la autoestima de la mujer o el familiar agredido. Es tambin la intimidacin o amenaza mediante la utilizacin de apremio moral sobre otro miembro de familia infundiendo
miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente en su persona o en la de sus ascendientes, descendientes
o afines hasta el segundo grado.
Violencia sexual, sin perjuicio de los casos de violacin y otros delitos contra la libertad sexual, se considera
violencia sexual todo maltrato que constituya imposicin en el ejercicio de la sexualidad de una persona y
que la obligue a tener relaciones u otras prcticas sexuales con el agresor o con terceros, mediante el uso de
fuerza fsica, intimidacin amenazas o cualquier otro medio coercitivo.

Para efecto de esta norma se considerar y utilizarn los trminos maltrato o violencia como equivalentes en
sindresis con los marcos legales y la CIE 10.
Violencia Patrimonial o Econmica. Constituye una forma ms de violencia psicolgica que, en ocasiones,
coarta la libertad fsica porque impide a la persona el ejercicio de su libertad de movimiento y accin; consiste en
privar a la persona de los medios econmicos de subsistencia para ella y sus hijos o de afectarla patrimonialmente, ejemplo, vender los bienes sin el consentimiento de la persona, negarle o privarle de los recursos econmicos
para el sostenimiento de los hijos, quitarle el sueldo o el dinero.
Pornografa Infantil. Es la produccin, publicacin o comercializacin de imgenes pornogrficas, materiales
visuales, audiovisuales, informticos, electrnicos o de cualquier otro soporte fsico o formato, u organizacin de
espectculos en vivo, con escenas pornogrficas en que participen menores de edad.
Orientacin Sexual. Se refiere a la capacidad de cada persona de sentir una profunda atraccin emocional,
afectiva y sexual por personas de un gnero diferente al suyo, o de su mismo gnero, o de ms de un gnero, as
como a la capacidad de mantener relaciones ntimas y sexuales con estas personas11.
Victimizacin. Se entiende por victimizacin el conjunto de efectos y secuelas que se producen en la vctima
o sujeto pasivo de un delito como consecuencia del mismo. A ese sentimiento de dolor, en toda su extensin,
producido directamente por el delito se denomina Victimizacin Primaria.
As las vctimas de un delito de violacin sufriran las consecuencias fsicas y psicolgicas del impacto violento
y de ndole sexual contra su libertad y con efectos perdurables en mayor o menor intensidad en el tiempo dependiendo de la fortaleza psicolgica o emocional de dicho sujeto pasivo y las circunstancias del hecho violento.
Victimizacin Secundaria: Son los efectos posteriores en la vctima en el momento de enfrentarse con la propia
administracin de justicia y revivir el hecho cruento y desagradable que supuso el acto violento o delito sufrido.
En este sentido, la vctima de un delito contra la libertad sexual volver a repetir la experiencia dolorosa sufrida al
tener que relatar los hechos en la comisara, ante el Juzgado, etc., o al enfrentarse a los interrogatorios capciosos
de las defensas en el acto del juicio en los que, a menudo, habr de probar su no culpabilidad por provocacin
en la consumacin del delito.
Desde otro punto de vista, podemos hablar de Victimizacin Secundaria en el entendido de terceras personas
que, sin ser vctimas primarias de los hechos violentos, son testigos del mismo y sufren los efectos psicolgicos de
dicho crimen. Es el caso de los llamados nios-testigos. Nios que vivieron en un entorno de violencia domestica
y que, en ocasiones, asumirn dicha conducta observada o aprendida y la trasladarn como normal a su entorno
vital de adultos, continuando el ciclo de la victimizacin.

Anexo 8
118

Norma y protocolos de atencin integral


de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

8. Declaracin de las Naciones Unidas sobre la Eliminacin de la Violencia contra la


Mujer, Resolucin de la Asamblea General 48/104 del 20 de diciembre de 1993.
9. Declaracin de las Naciones Unidas sobre la Eliminacin de la Violencia contra la
Mujer, Resolucin de la Asamblea General 48/104 del 20 de diciembre de 1993.
10. Art.2 Ley Contra la Violencia a la Mujer y la Familia (Ley 103 RO No.839 1995).
11. Principios de Yogyakarta, Principios sobre la aplicacin de la legislacin internacional de
Derechos Humanos en relacin con la orientacin sexual y la identidad de gnero, 2007.