NECESIDAD DE ASPIRACIN DE SECRECIONES

Un

paciente

sometido

VM,

ya

sea

mediante

tubo

endotraqueal o traqueostoma, ha perdido una funcin vital de la

va area superior como es la humidificacin y calentamiento del
aire que respiramos.
Por lo tanto el personal encargado de los cuidados de estos
pacientes ser el responsable de reemplazar esta humedad, ya
sea mediante los humidificadores (nariz artificial, cascada,etc.) en
el caso de depender de la VM, ya sea mediante aerosolterapia en
el caso de encontrarse en fase de destete (fase de desconexin
del

ventilador),e

incluso

podr

ser

necesario

en

caso

de

secreciones muy espesas, la instilacin de suero fisiolgico previo

a la aspiracin de las mismas.
Generalmente los cilios del rbol
traqueobronquial
tapiz

rodante,

actan

como

desplazando

un

hacia

arriba la humedad de las clulas

calciformes y de las glndulas mucosas,(normalmente entre 250 a
500

ml/da)

arrastrando

con

ello

las

materias

extraas,

bacterias,etc. Debido a la accin del tubo o del traqueostomo,

esta accin ciliar tambin se encuentra deprimida.
Ya hemos visto las complicaciones que se pueden desarrollar
relacionadas

con

la

presencia

de

secreciones

en

el

rbol

bronquial. De entre ellas se hace necesario recordar: obstruccin

del tubo endotraqueal, de la cnula de traqueotoma e incluso del
traqueostomo, atelectasias, hipoventilacin e infecciones graves.
Todo lo cual puede llegar a poner en peligro la vida del paciente,
siendo por tanto necesario la aspiracin de las secreciones

mediante una tcnica siempre estril, y la misma debe estar

protocolizada en aquellas unidades que presten cuidados a este
tipo de paciente.
En cualquier caso, debemos de disponer de todo el material
preciso antes de comenzar la maniobra de la aspiracin, a saber:
Aspirador

con

capacidad

para

alcanzar

niveles

de

aspiracin entre 80 y 120 mmHg.

Sondas de aspiracin de varios calibres. Usar de nmero no

superior al doble del nmero del tubo endotraqueal.

Guantes estriles desechables.

Dependiendo de las caractersticas de
las

secreciones

del

protocolo

establecido en su unidad, puede ser

necesario

la

instilacin

de

suero

fisiolgico previamente a la aspiracin,

en tal caso es indudable que previamente deber tenerlo
dispuesto, as como un AMBU conectado a un flujo de oxgeno
para

realizar

al

menos

cinco

ventilaciones

despus

de

la

instilacin y previo a la aspiracin de las secreciones.

Cuando introduzca la sonda en la trquea, deber hacerlo
suavemente, sin aspirar, y parar cuando note resistencia, lo cual
suele indicar que la punta de la sonda ha llegado a la bifurcacin
traqueal, lo que se denomina la Carina. Para evitar lesiones en la
mucosa de la misma,antes de comenzar a aspirar deber extraer
la sonda 1 o 2 cm. Durante la aspiracin la sonda se debe extraer
con un movimiento suave, continuo y giratorio y aplicando la
aspiracin de forma intermitente, pues la aspiracin continua

mientras que se extrae la sonda, puede lesionar la mucosa

traqueal. En todo caso, si el paciente presenta secreciones muy
abundantes, puede estar indicado la aspiracin continua. Desde
su insercin hasta su retirada, no deber permanecer en la
trquea ms de 10 a 12 segundos.
El modo y la frecuencia de las aspiraciones, estarn en
funcin de la patologa que presente el paciente, as no obtendr
el mismo tratamiento el paciente con neumona, que aquel que
presente un Edema Agudo de Pulmn, o aquel otro que presente
un status asmtico, de esta forma, los cuidados en relacin a la
aspiracin de secreciones, vendrn definidas por el tipo de
paciente, los protocolos existentes en su unidad y el consenso a
que llegue con el clnico responsable del tratamiento mdico.
Si aspiramos con frecuencia a un paciente que presente
secreciones espesas, sin que previamente lavemos la va area,
puede desarrollar una traquetis. Un signo de esta es la tos
spera y seca que aparece siempre que se estimula la trquea, la
instilacin de 1 ml de lidocaina al 1% cada 2 o 4
horas despus de aspirarle, y siempre bajo
prescripcin mdica, o siguiendo el protocolo
de su unidad, puede ayudar a controlar la tos.
La excesiva irritacin de la mucosa traqueal
puede causar finalmente hemorragia, en tal
caso nos encontraremos secreciones hemticas y mayor riesgo de
formacin de un tapn mucoso.

En caso que el paciente presente traqueitis,

ser conveniente no aspirar ms all del tubo
traqueal,

menos

que

sea

absolutamente

necesario, pues en tal caso irritaremos aun ms

la mucosa traqueal.
La hidratacin del paciente es una medida profilctica para
prevenir la acumulacin de secreciones persistentes y espesas. La
mayora de los pacientes debern tomar de 2 a 3 litros de lquidos
diarios, ya sea, por S.N.G. o por va endovenosa. En todo caso el
aporte de lquidos es una decisin que habr que concensuar con
el

mdico,

ya

que

en

algunos

pacientes

puede

estar

contraindicado, como puede ser en la insuficiencia cardiaca, el

Edema de Pulmn, insuficiencia renal, o en pacientes con ictus o
traumatismo craneal en cuyo caso pueden presentar un aumento
de presin intracraneal.

SIGNOS QUE NOS INDICARAN LA PRESENCIA DE SECRECIONES

la aspiracin de secreciones no est exentas de ciertos
riesgos, es por ello que no ebe aspirarse al paciente cuando esto
sea innecesario, por ello previamente tendremos que hacer una
valoracin buscando los siguientes signos:

Secreciones visibles en el tubo orotraqueal

Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes o speros
Disnea sbita
Crepitantes en la auscultacin
Aumento de las presiones transtorsicas y cada del
Volumen minuto
Cada de la saturacin de oxgeno y aumento de las
presiones de gas carbnico

En el caso de que existiese cualquiera de estos signos, la

aspiracin de secreciones est plenamente justificada.
RIESGOS DE LA ASPIRACIN DE SECRECIONES

HIPOXIA
ARRITMIAS
HIPOTENSIN ARTERIAL
ATELECTASIAS
PARO CARDACO
RIESGO DE INFECCIN EN ENFERMERA
La

aspiracin

traqueales,

pero

no

es

importante

est

exenta

durante
de

ciertos

los

cuidados

riesgos,

que

difcilmente podran considerarse de poca importancia. Entre

estos riesgos vamos a analizar :

HIPOXIA
Cuando aspiramos a un paciente, adems de secreciones,
tambin le aspiramos oxgeno, es por ello que se hace necesario
hiperinsuflar al paciente antes y despus de la aspiracin,
administrando al menos cinco insuflaciones con ambu conectado
a un flujo de oxgeno al 100%. En el caso de estar conectado a un
ventilador, podemos cambiar la FIO2 al 100%, esto ya lo realizan
previamente los ventiladores ms modernos mediante un mando
adecuado para ello y por un tiempo que suele ser de un minuto,
aunque esto va a variar en funcin del modelo de ventilador que
se use.

ARRITMIAS
La

arritmias

pueden

estar

provocadas

por

la

hipoxia

miocrdica y por la estimulacin del vago, como ya vimos en las

complicaciones de la intubacin la estimulacin del vago puede
provocar

una

bradicardia.

Como

quiera

que

los

pacientes

conectados a VM deben estar constantemente monitorizados,

deberemos controlar la frecuencia y ritmo cardiaco en todo
momento mientras realizamos la aspiracin de secreciones y
detectar cambios significativos.
HIPOTENSIN
Esta complicacin puede aparecer como resultado de la
hipoxia, bradicardia y estimulacin del vago. La aspiracin
produce una maniobra semejante a la tos que puede favorecer la
hipotensin, por tanto asegrese de controlar los signos vitales
despus de una aspiracin, especialmente la tensin arterial. En
el caso de que sta sea controlada de forma cclica y anotada en
grfica, anote tambin la coincidencia con la maniobra de
aspiracin en el caso que se encuentre por debajo de lo
acostumbrado, en caso contrario podra suponer la implantacin
de medidas teraputicas: aporte de lquidos, aminas, etc. sin que
exista realmente necesidad de ello controle nuevamente la T.A.
transcurrido 10 minutos de la toma anterior.

ATELECTASIAS
La alta presin negativa durante la aspiracin, puede causar
colapso alveolar eIncluso pulmonar. Con el fin de prevenir esta
complicacin, asegrese de que la sonda de aspiracin es del
tamao adecuado. Una regla de oro a seguir: la sonda de
aspiracin no ha de ser ms de un nmero mayor que el doble del
tamao del tubo endotraqueal. Por ejemplo si un paciente lleva
un tubo endotraqueal del n 5, lo apropiado ser una sonda de
aspiracin del n 10 (como mximo del n 12), una sonda del n
14 aumentara el riesgo de colapso alveolar. Con un tubo
endotraqueal del n9 podremos usar una sonda de aspiracin del
n18.

Asimismo

el

nivel

seguro

para

la

aspiracin

estar

comprendido entre 80 y 120 mmHg.

PARO CARDACO
Es la complicacin ms grave de todas las que nos puedan
aparecer como consecuencia de la aspiracin de secreciones. Por
ello busque los signos clsicos de paro inminente. Observe el
monitor cardiaco en busca de arritmias durante y despus de
la

aspiracin.

En

caso

que

aparezcan,

deje

de

aspirar

administrele el oxgeno al 100% hasta que el ritmo cardiaco

vuelva a la normalidad, en caso contrario de orden para que le
acerquen el carro de parada, avisen al mdico y dispongase para
realizar en caso necesario una RCP.

RIESGO DE INFECCIN EN EL PERSONAL DE ENFERMERA

Si bien los riesgos de contagio durante la maniobra de
aspiracin de secreciones es algo que ya ha estado definido en
innumerables citas bibliogrficas, es recientemente y debido a la
aparicin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA),
cuando se toma ms conciencia del riesgo real que supone la
citada

maniobra.

Con

respecto

al

SIDA,

son

muchas

las

autoridades en el tema que consideran la sangre, secreciones y

lquidos corporales de todos los pacientes como elementos
altamente contaminantes.
Los Centers for Disease Control ( CDC ), recomiendan que se
tomen precauciones universales siempre que se aspire a un
paciente. De esta forma adems del uso de guantes, deber llevar
siempre gafas protectoras y mascarilla durante la aspiracin. Si
presenta cortes o abrasiones en las manos, o presenta las mismas
agrietadas, los CDC aconsejan que no realice la tcnica de
aspiracin. En el caso de no existir nadie ms que pueda realizar
la aspiracin, se deber colocar dos pares de guantes para una
mayor proteccin. En el caso de presentar lesiones que no cubren
los guantes, deber colocarse una bata.
En mi experiencia personal en Unidades de Cuidados
Intensivos, he observado que son pocos los profesionales de
enfermera

que hacen uso de mascarilla cuando realizan una

aspiracin de secreciones, quedando stas relegadas en la

mayora de los casos para cuando nos encontramos con un
paciente ya diagnosticado de SIDA, TBC y Hepatitis, y en algunas
ocasiones

condicionamos

su

utilizacin

dependiendo

que

presenten las secreciones olor ftido y aspecto desagradable. En

todo caso en ninguna ocasin he presenciado el uso de gafas

protectoras.
Espero que estas notas sirvan para que en el futuro al
realizar una aspiracin de secreciones, aplique no solo las
medidas de barrera hacia el paciente, sino que cuide tambin su
propia proteccin.

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Deteccin y diagnstico de casos de enfermedad tuberculosa:

importancia de la bsqueda activa
Aparte del diagnstico de los casos en las personas que acuden a la consulta
con la sintomatologa expuesta, es muy importante la bsqueda activa de
casos de infeccin entre los grupos con mayor riesgode desarrollar
enfermedad y que se podran beneficiar de una terapia preventiva, al igual
que los casos de enfermedad establecida para iniciar su tratamiento,
cortando as la cadena epidemiolgica de transmisin.
En general, los grupos en los que se debera realizar esta bsqueda activa
son:
- Personas infectadas por el virus del VIH.
- Contactos estrechos de una persona con tuberculosis.
- Adictos a drogas por va parenteral.
- Indigentes y otras personas con dficit socioeconmicos.
- Inmigrantes de zonas con alta prevalencia de enfermedad.
- Residentes en instituciones cerradas: prisiones, asilos, psiqitricos,
cuarteles, etc.
- Personas con determinadas condiciones mdicas, ya expuestas en la
patogenia, que favorecen el desarrollo de la enfermedad.

Los trabajadores sanitarios deberan ser incluidos en un programade

bsqueda activa y prevencin. Se les debera realiza una prueba del Mantoux
al principio de la actividad laboral, y en caso de ser negativa, repetirla
anualmente.
Esta bsqueda debe hacerse por dos razones:
1. Supondra un riesgo importante para un nmero significativo de personas
susceptibles si desarrollasen la enfermedad.
2. En los ltimos aos se han descrito numerosas microepidemias en centros
sanitarios, tanto por cepas sensibles como resistentes, que afectaron tanto a
personas inmunocompetentes como a enfermos y personal sanitario con
inmunodeficiencias.
Igualmente al personal de centros de enseanza se le debera realizar un
PPD en el inicio de su actividad laboral, descartar tuberculosis en los
positivos, y en los negativos repetirlo bianualmente si se expone a contagio.
Esta bsqueda activa de casos de infeccin y enfermedad debe realizarse con
el PPD. Si ste es positivo, se debe descartar la existencia de enfermedad
mediante la clnica y la realizacin de una radiografa de trax. En los
pacientes infectados en los que se descarte enfermedad se debe plantear
profilaxis como veremos ms adelante.
Prueba de tuberculina
La prueba de tuberculina se realiza mediante la tcnica de Mantoux. Aunque
en la prctica el trmino Mantoux se utiliza indistintamente con el de prueba
de la tuberculina o PPD, en sentido estricto Mantoux es una tcnica de
administracin.
Esta prueba se lleva a cabo con la inyeccin intradrmica de 0,1 ml del
derivado purificado del antgeno proteico tuberculnico (PPD) que contiene
dos unidades internacionales (UI) de PPD RT 23 con Tween-80 (o un
bioequivalente contrastado). Se debe realizar con una jeringa desechable tipo
insulina, con aguja de acerode calibre 27 con el bisel corto. Se har en la cara
ventral del antebrazo, en la unin del tercio superior y medio en una zona de
piel sin lesiones y lejos de venas superficiales. Con el bisel hacia arriba,
inyectando de abajo arriba, se debe producir un pequeo habn.
La lecturadel resultado se realizar a las 72 horas de la inoculacin, aunque
tambin puede ser aceptable entre las 24 y las 96 horas. Se mide el dimetro

de la induracin (no del eritema) transversal al eje mayor del brazo. Para ello
se puede utilizar una regla transparente. Es muy importante registrar
siempre el resultado en milmetros, no como positivo o negativo. As, si no se
encuentra induracin, el resultado ser "0 mm". La realizacin y lectura por
personal experto son muy importantes, pues sta es la causa ms frecuente
de falsos negativos.
Interpretacin de la prueba
La reactividad al PPD es similar entre pacientes infectados y con
enfermedad, es decir, no distingue entre infeccin y enfermedad. Los mm de
induracin hay que considerarlos como una medida de la probabilidad de
tener infeccin tuberculosa, ms que como un dato absoluto del todo o nada
(positivo-negativo).
La eleccin de cuantos mm de induracin se consideran significativos de
infeccin tuberculosa se har en cada lugar en funcin de la prevalencia de
tuberculosis, a quin y para qu se realiza la prueba, y la posibilidad de
reacciones cruzadas (micobacterias no tuberculosas). La prueba de la
tuberculina es un buen arma diagnstica, pero tiene sus defectos. Existen
tanto falsos positivos como falsos negativos.
Las causas de falsos negativos pueden estar en relacin con: alteracin en el
PPD por caducidad o mal almacenamiento; con problemas en la tcnica por
inexperiencia de quien la realiza, su administracin subcutnea etc.; o por
problemas de anergia en el paciente.
Test de anergia
En determinadas circunstancias la respuesta de hipersensibilidad retardada
puede estar disminuida o incluso desaparecer. En trminos generales, del 10
al 25 por ciento de los enfermos con tuberculosis tienen un Mantoux
negativo. Algunas de estas circunstancias son:

Infeccin por el VIH. Aproximadamente un tercio de estos pacientes

tienen un PPD negativo a pesar de estar infectados, cifra que puede llegar
la 60 por ciento en la fase de SIDA.

Tuberculosis miliar o pulmonar grave y masiva.

Sarcoidosis

Administracin de corticoides y otras drogas inmunosupresoras

Vacunacin con virus vivos.

Infecciones virales.

Enfermedad de Hodgkin.

Edades extremas de la vida: ancianos y recin nacidos.

El test de anergia se ha de realizar con al menos otros dos antgenos de

hipersensibilidad retardada, como son el toxoide tetnico o la cndida,
mediante la tcnica de Mantoux. Las personas que tienen una reaccin
mayor de 3 mm a cualquiera de los antgenos no son anrgicas. Existe la
posibilidad de que la hipersensibilidad a la tuberculina se atene con el
tiempo, es decir, que personas a las que se les realiza el test muchos aos
despus de haber estado en contacto con el bacilo, tengan un falso negativo.
En estas circunstancias la tuberculina puede producir un "recuerdo" en el
sistema inmune, y una segunda prueba realizada ser positiva. Es lo que se
conoce con el nombre de efecto "booster".
As, la realizacin de un segundo Mantoux, entre 1 y 3 semanas despus del
primero, puede tener su indicacin. Un ejemplo de ello es la evaluacin de
personal sanitario en el inicio de su actividad laboral para evitar
posteriormente la confusin con una conversin reciente en futuras
reevaluaciones.
Las causas de posibles falsos positivos son:
- Mala administracin o lectura.
- Reacciones cruzadas:
* Con micobacterias no tuberculosas. En general el nmero de falsos
positivos por esta causa en nuestro medio es escaso.
* Vacunacin previa con BCG (suelen presentar la tpica cicatriz en el
hombro).
La interpretacin del Mantoux en los enfermos vacunados con BCG es un
tema especialmente difcil y debatido. No existe un mtodo fiable que
distinga las reacciones causadas por infeccin natural de las causadas por la

vacuna. Como idea general se debe tener en mente que, en una persona
vacunada con un Mantoux positivo, la reaccin es ms probable que se deba
a una infeccin s:

La induracin es grande.
La persona fue vacunada hace mucho tiempo (parece, segn algunos
estudios, que no hay diferencia entre vacunados y no vacunados a los 5
aos tras la vacunacin).

Hallazgos radiolgicos compatibles con enfermedad pasada.

La persona ha mantenido un contacto reciente con un enfermo.

Persona procedente de una zona de alta prevalencia.

La Sociedad Americana de Enfermedades del Trax (ATS) considera la

siguiente clasificacin segn la reaccin de la prueba:
Una reaccin de 5 mm o ms de induracin se considera positiva en:
- Contactos estrechos con un caso.
- Personas VIH positivos o que se sospecha que puedan serlo.
- Personas con hallazgos radiolgicos compatibles con tuberculosis previa y
que no han recibido tratamiento correcto.
Una reaccin de 10 mm se considera positiva en:
- Adictos a drogas por va parenteral.
- Personas procedentes de pases con alta prevalencia.
- Residentes en instituciones cerradas.
- Personas con determinados problemas mdicos (vepatogenia).
- Nios menores de 4 aos.
- En instituciones sanitarias en las que se atiende a enfermos con
tuberculosis, el dintel en los trabajadores sanitarios debera ser ste.
Una reaccin de 15 mm se considera positivo en el resto de la poblacin.

El Consenso Nacional para el control de la Tuberculosis en Espaa,

publicado en Medicina Clnica en 1992, considera positiva para el
diagnstico de infeccin una induracin igual o superior a 5 mm, excepto
entre los vacunados con BCG, en los que la induracin se considera positiva
por encima de los 14 mm.
Especial importancia en esta bsqueda activa de casos de infeccin y
enfermedad tiene el estudio de contactos de enfermos con tuberculosis,
actividad clsicamente mal realizada en nuestro pas por considerarla como
algo secundario en la lucha contra la tuberculosis. A este respecto ha sido
publicado recientemente un Documento de Consenso por el Grupode
Estudio de Contactos de la Unidad de Investigacin en Tuberculosis de
Barcelona (UITB), en el que se especifica a quin debe realizarse este
estudio, quin debe llevarlo a cabo, y cmo debe hacerse.
En los pases con recursossanitarios suficientes se podra plantear en todos
los contactos de los enfermos con tuberculosis (tanto pulmonar como
extrapulmonar), los contactos de los menores de 15 aos PPD positivos en
busca del caso fuente, y en los contactos de los convertidores recientes. Pero
hay que tener en cuenta que la prioridad, en pases con recursos ms
limitados, es el estudio de los contactos de pacientes bacilferos.
El estudio, segn este consenso, debera llevarse a cabo por:
- Hospitales, que deberan disponer de una unidad de tuberculosis.
- Instituciones penitenciarias.
- Centros de prevencin y control de la tuberculosis.
- Mutuas laborales.
- Centros de drogodependencia.
- Centros de atencin primaria. stos deberan colaborar segn las
posibilidades de su infraestructura, contar con un mdico de referencia que
implantase, siguiese y evaluase el programa.
Hay que indagar no slo en los contactos en el hogar, sino tambin en los
centros de trabajo, escuela en caso de los nios, y en los centros de recreo.
Establecer que es un contacto ntimo es fcil a veces, en otras no lo es tanto.
En general, se considera que un contacto es ntimo si supone ms de 6 horas

diarias, contacto frecuente si es diario pero menos tiempo, y espordico si no

es diario.
La urgencia con la que iniciar el estudio y hasta donde ampliarlo va a
depender tanto de las caractersticas del paciente (estado bacteriolgico,
intensidad de la tos, caractersticas radiolgicas, antecedentes de
quimioterapia, tipo de relacin mantenida con los contactos) como de las de
los contactos (duracin del contacto, manifestaciones clnicas, edad,
infeccin por el VIH, antecedentes de vacunacin).
Una vez conocidas las caractersticas del enfermo y contactos, el siguiente
paso es la realizacin del PPD, salvo que tengan una prueba positiva previa.
En los contactos mayores de 65 aos con una respuesta negativa, en los que
se considere que la posibilidad de profilaxis pudiera ser muy importante,
debido a la posibilidad de atenuacin con el tiempo de la hipersensibilidad
retardada, se podra realizar una segunda prueba pasadas una o dos semanas
desde la primera (efecto booster, ya comentado).
El resultado del PPD en los contactos debe interpretarse segn diversas
situaciones recogidas en la siguiente tabla: (ver tabla III.)
TABLA III.
DISTINTAS SITUACIONES EN LA INFECCIN TUBERCULOSA
Situacin
No vacunados
con BCG
Vacunados con
BCG que son
contactos ntimos
o frecuentes de
paciente bacilfero
Vacunados con
BCG que son
contactos
espordicos de
paciente bacilfero

o contactos
ntimos y frecuentes
de paciente no
bacilfero
Infectados por
el VIH
Virajes tuberculnicos

Es importante destacar que los contactos de enfermos bacilferos tienen

prioridad, y, como refleja el esquema, en ellos no se tiene en cuenta el
antecedente de vacunacin previa. En estos enfermos es positiva cualquier
reaccin de 5 mm o ms. Se debe repetir el PPD en 8-12 semanas en los
enfermos tuberculn negativos contacto ntimo de un enfermo bacilfero,
para cubrir el efecto ventana.
Se debe realizar un estudio radiolgico con radiografa de trax PA y lateral,
para descartar enfermedad, a todos los enfermos tuberculn positivos, as
como a los negativos contacto de un enfermo bacilfero (a veces los cambios
radiolgicos se producen antes que la conversin, durante el perodo
ventana). Los contactos se clasificarn como no infectados, infectados y
enfermos.
Las indicaciones de profilaxis primaria y secundaria, as como de
tratamiento, se comentan en el siguiente apartado.
Este estudio de contactos debe cumplimentarse con un programa de control
de estos contactos (cumplimiento), y de recuperacin de los incumplidores.
Tratamiento de la infeccin. Quimioprofilaxis
Se basa en la administracin de medicacin para prevenir la infeccin
tuberculosa en personas con PPD negativo que han estado en contacto con
un enfermo bacilfero (profilaxis primaria), o para evitar que un enfermo ya
infectado desarrolle la enfermedad (profilaxis secundaria).
La profilaxis reduce de forma significativa el progreso hacia enfermedad en
las personas infectadas. El efecto protector puede ser hasta del 90 por ciento
si la medicacin se toma de forma correcta. Cifras entre el 60 y el 70 por
ciento se pueden observar en grandes poblaciones cuando no hay un

tratamiento directamente observado, es decir, el individuo es responsable de

su automedicacin. Esta proteccin puede durar al menos 20 aos,
probablemente, toda la vida.
Como hemos mencionado ya, es importante el descartar la enfermedad antes
de iniciar la quimioprofilaxis mediante una anamnesis correcta y una
radiografa de trax. Si sta presenta alteraciones, habr que realizar una
baciloscopia. Esto evitar incurrir en un subtratamiento con monoterapia.
En ltima instancia, si existen dudas sobre si estamos ante una infeccin o
una enfermedad tuberculosa, es preferible iniciar tratamiento con una
asociacin de frmacos hasta que tengamos los resultados de los cultivos.
Como en la interpretacin de la positividad del Mantoux, hay ligeras
diferencias entre las distintas organizaciones y pases sobre cuando hay
indicacin de profilaxis. Pero hay una serie de prioridades, basadas en el
mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, que todo mdico debera tener
claras. Estas prioridades son:
1- Convivientes y contactos prximos al caso ndice
En el ya mencionado documento de consenso del Grupo de Estudio de
Contactos de la UITB se establece las indicaciones prioritarias de profilaxis
tras un estudio de contactos, y su duracin (ver tabla IV):
TABLA IV.
INDICACIONES PRIORITARIAS DE PROFILAXIS Y DURACIN
Tipo de
quimioprofilaxis
(QP)

Situacin clinicoepidemiolgica

Duracion de QP
(meses)

Primaria (PPD -)

Contacto ntimo o frecuente en

menores de 35 aos de paciente
bacilfero. (Otros autores hacen
hincapi en nios e
inmunodeprimidos)

2-3

Secundaria (PPD + o
VIH
con PPD -)

Contacto ntimo de cualquier edad

con paciente con baciloscopia
positiva

6
6
12

Contacto menor de 35 aos con

cualquier tuberculosis
Contacto ntimo o frecuente de
cualquier edad con factores
mdicos predisponetes
Viraje tuberculnico

En los casos en que se inicia quimioprofilaxis primaria (prioridad en nios y

adolescentes), se ha de repetir el PPD en 2 3 meses. Si hay viraje, se
mantiene el tratamiento preventivo como profilaxis secundaria. Si la prueba
sigue siendo negativa, se suspende la medicacin a menos que contine la
situacin de riesgo.
Los recin nacidos que estn en contacto con un caso de tuberculosis
deberan recibir quimioprofilaxis aunque el PPD sea negativo, pues pueden
ser anrgicos hasta los 6 meses de edad. Adems, el riesgo de desarrollo
tuberculosis es altsimo. Si repetido a esa edad sigue siendo negativo, se
puede retirar la profilaxis.
Las mujeres embarazadas que presentan un PPD positivo en un estudio
rutinario (el embarazono contraindica la realizacin de la prueba, ni
disminuye la reactividad a la tuberculina) pueden esperar al final del
embarazo para considerar la profilaxis. Pero si se documenta que es una
conversin reciente por un contacto, y especialmente si tienen algn factor
predisponente, como el VIH, tienen indicacin de comenzar la profilaxis. Se
debe realizar preferiblemente a partir del segundo trimestre del embarazo,
aunque en caso de serologa VIH positiva cabe incluso planterselo durante
el primer trimestre. La radiografa de trax para descartar la enfermedad se
debera hacer con proteccin, y de igual forma preferiblemente a partir del
segundo trimestre.
2- Portadores de VIH y reaccin en el PPD igual o superior a 5 mm
Como vemos, todo enfermo VIH positivo con un contacto
independientemente de su PPD, y todo enfermo VIH con un PPD mayor de 5
mm tiene una indicacin clara y prioritaria de profilaxis. Queda la duda de si
los pacientes anrgicos deben o no recibirla. El riesgo de desarrollo de
tuberculosis en estos pacientes es muy variable de unos estudios a otros y no
parece que se puedan establecer recomendaciones universales. Hoy por hoy

parece sensato recomendar profilaxis a aquellos pacientes anrgicos en los

que el riesgo de estar infectados es mayor.
3- Portadores de lesiones radiolgicas compatibles con tuberculosis, no
tratados previamente, sin signos de progresin radiolgica, y con un PPD
igual o superior a 5 mm
4- Personas en las que se demuestra una conversin de la respuesta a la
tuberculina en los ltimos dos aos con una respuesta de 5 mm
Hay autores para los que el dintel estara en 14 mm para los vacunados con
BCG.
5- Personas con factores de riesgo mdico que predisponen para enfermar
(sealados en la patogenia), y que presentan un PPD mayor de 5 mm
En estos enfermos, por ejemplo, la ATS considera 10 mm como una reaccin
significativa para indicar profilaxis.
6- Usuarios de drogas por va parenteral con un PPD mayor de 5 mm
Igualmente, en este grupo, la ATS considera 10 mm como dintel.
Como vemos, en los grupos con un riesgo significativo, la edad no es una
contraindicacin para la profilaxis. Esto se debe a que el riesgo de hepatitis
por isoniacida es menor que el riesgo de desarrollar una tuberculosis.
7- Personas con un tiempo de infeccin indeterminado, menos de 35 aos, y
sin ningn otro factor predisponente
Este grupo supone una prioridad menor.
La ATS distingue dos grupos:
- Personas que provienen de zonas de alta prevalencia, nios menores de 4
aos, y residentes en instituciones cerradas: 10 mm.
- El resto de la poblacin: 15 mm.
La isoniacida es el frmaco de eleccin para realizar la quimioprofilaxis.
Se administra va oral en ayunas en una nica dosis diaria. Puede ser:
- Continua (todos los das) a dosis de 5 mg/Kg/da en adultos, sin sobrepasar
los 300 mg/da, y 10 mg/Kg/da en los nios, con dosis mxima de 300 mg.

- Dos veces por semana en los tratamientos supervisados: 15mg/Kg en

adultos. Dosis mxima 900 mg.
Como hemos dicho, cursos de 12 meses reducen el riesgo en ms del 90 por
ciento. Pero hay evidencia de que pautas de 6 meses confieren tambin un
alto grado de proteccin (70 por ciento), alcanzando un mayor grado de
cumplimiento. As, la duracin establecida es de 6 meses, excepto en
situaciones especiales como infeccin por VIH, lesiones fibrticas en la
radiografa y en la silicosis, en las que se prolongar a 12 meses. La Sociedad
Americana de Pediatra recomienda 9 meses en los nios.
En personas con ms de 35 aos sin ningn factor de riesgo no estara
indicada la profilaxis. Ello se debe a que el riesgo de hepatitis asociada a la
isoniacida, que vara segn la edad, sobrepasa su efecto protector sobre el
desarrollo de la enfermedad.
En un estudio sobre 13.838 pacientes que recibieron isoniacida como
monoterapia para la profilaxis de tuberculosis, la incidencia de hepatitis
segn la edad fue la siguiente:
20 - 34 aos 0,3 por ciento
35 - 49 aos 1,2 por ciento
50 - 64 aos 2,3 por ciento
Ms de 65 aos 4,6 por ciento
Otros factores como el consumo habitual de alcohol tambin incrementan
este riesgo (2,6 por ciento). As mismo, medicamentos concomitantes (ej.
rifampicina, fenitona) que actan induciendo el citocromo P450 aumentan
el riesgo de hepatitis.
Aproximadamente, la mitad de los casos de hepatitis asociada a la isoniacida
aparecen en los dos primeros meses de tratamiento. La sintomatologa es
indistinguible de una hepatitis vrica aguda: astenia, anorexia y nuseas con
o sin vmitos. En un tercio de los casos presentan un sndrome pseudogripal.
Es posible la aparicin de dolor en el hipocondrio derecho. Estos sntomas se
presentan generalmente de das a semanas antes del inicio de una ictericia
clnicamente visible.
Se debe informar a los enfermos sobre las caractersticas de estos sntomas y
animarles a que consulten si aparecen. Hasta en un 20 por ciento de los

pacientes se observa una elevacin leve y asintomtica de las transaminasas

que tienden a remitir incluso continuando con el tratamiento.
Otro efecto secundario a vigilar es la aparicin de neuropata perifrica, pero
es poco frecuente con las dosis habitualmente utilizadas de 5 mg/Kg de peso.
En personas con mayor predisposicin a padecer neuropata (diabetes
mellitus, alcoholismo, desnutricin, insuficiencia renal, etc.), as como en
embarazadas y en personas con crisis convulsivas, se recomienda utilizar,
conjuntamente con la isoniazida, piridoxina (10-50 mg/da). Existen
preparados comerciales que contienen ambos frmacos.
Se recomienda un seguimiento peridico de estos tratamientos, para
supervisar la adherencia a ellos, los posibles signos y sntomas de hepatitis y
los sntomas de neurotoxicidad. En los menores de 35 aos, descartados
factores de riesgo, no se recomienda la realizacin sistemtica de analticas
para ver las transaminasas. En cambio, en los mayores de 35 aos si se
recomienda una analtica basal, y posterior seguimiento segn evolucin.
Las personas consideradas de alto riesgo para desarrollar toxicidad son:
- Alcohlicos.
- Ancianos.
- Hepatopata crnica.
- Utilizacin concomitante de otros frmacos potencialmente hepatotxicos.
- Consumo de drogas
- Historia previa de efectos adversos por la isoniacida.
- Neuropata perifrica, o factor que predispone a ella.
Se recomienda en estas situaciones la realizacin de analticas peridicas (ej.
mensualmente). En los casos en los que las transaminasas sobrepasen 5
veces los valores normales, o aparezcan sntomas de toxicidad, se debera
considerar la retirada de la profilaxis. Existen una serie de
contraindicaciones para la utilizacin de profilaxis con isoniacida:
- Historia de reaccin severa a la isoniacida: exantema, fiebre, artritis...
- Enfermedad heptica aguda.
Hay una serie de regmenes alternativos para determinadas circunstancias:

- En caso de silicosis y en casos en los que se observan lesiones fibrticas en

la radiografa, una alternativa es 4 meses con rifampicina ms isoniacida.
- Cuando el caso ndice sea resistente a isoniacida, se puede considerar el
tratamiento con rifampicina durante 6 meses (9 meses en los nios). Es
aconsejable la consulta con especialistas que estn familiarizados con este
tema.
- Cuando el caso ndice es resistente a isoniacida y rifampicina,
habitualmente se recomienda observacin sin profilaxis, pues slo los
regmenes con isoniacida y rifampicina han sido evaluados para la indicacin
de profilaxis. Potenciales alternativas en caso de pacientes con alto riesgo
son 6 meses de pirazinamida ms etambutol o 6 meses de pirazinamida ms
una quinolona. Igualmente, es aconsejable la consulta con un especialista.
La problemtica asociada con el cumplimiento de la profilaxis de
tuberculosis durante 6-12 meses ha intensificado los esfuerzos para buscar
regmenes ms cortos que pudieran mejorar la adherencia al tratamiento.
Recientemente, se han comunicado los resultados de un estudio prospectivo
y doble ciego, en el que se incluyen gran nmero de pacientes, y que
demuestra la equivalencia de rifampicina y pirazinamida durante 2 meses
con isoniacida durante 12 meses. Las dos pautas tuvieron una eficacia
similar en cuanto a la prevencin de tuberculosis y en la aparicin de efectos
secundarios. Menos pacientes abandonaron la pauta de dos meses con
rifampicina y pirazinamida que la de doce meses con isoniacida. Es posible,
por tanto, que los pacientes infectados por el VIH, y seguramente los
inmunocompetentes, puedan beneficiarse de la pauta corta de
quimioprofilaxis, que puede administrarse incluso en rgimen de dos das
por semana supervisado. Otra posible pauta corta en estudio es rifampicina
durante 4 meses.
Papel de la vacunacin con BCG en el momento actual
Esta vacuna utiliza el bacilo de Calmette Guerin, una cepa viva atenuada de
M. bovis. El grado de proteccin que confiere es muy variable e irregular,
variando en los distintos estudios entre el 0 y el 76 por ciento. Adems
puede, como hemos visto, interferir en la interpretacin del Mantoux, una de
las mejores armas que tenemos para el diagnstico.
Hoy en da en nuestro pas no est justificada la vacunacin masiva de la
poblacin con esta vacuna. Quiz la nica indicacin clara que tenga es en

nios con PPD negativo en los que no se puede utilizar profilxis con
isoniacida y que van a estar en contacto continuo con una persona bacilfera,
o que va a estar en contacto continuo con una persona con tuberculosis
resistente a isoniacida y rifampicina.
Esta vacuna est contraindicada en personas con un sistema inmune
daado: enfermos VIH, enfermos con leucemia o linfoma etc. Tambin est
contraindicada en enfermos que reciben frmacos inmunosupresores.
Tratamiento Como hemos comentado, la tuberculosis, dejada a su
evolucin, tiene una elevada morbi-mortalidad (mortalidad del 50 por ciento
a los 5 aos). Con un tratamiento correcto es una enfermedad curable en casi
todos los casos. La relacin coste efectividad de este tratamiento es de las
mejores entre las enfermedades del adulto. Aparte de las evidentes ventajas
que el tratamiento correcto tiene para cada enfermo en concreto, es, junto
con la deteccin precoz de los casos, la medida ms importante para un buen
control epidemiolgico de la enfermedad. Criterios de ingreso hospitalario
La tuberculosis no complicada no es necesariamente una enfermedad que
requiera ingreso. En la prctica habitual se suele iniciar tratamiento con el
paciente ingresado, y tras asegurar que tolera la medicacin y la
negativizacin de las baciloscopias, se sigue el tratamiento de forma
ambulatoria. Pero si el enfermo es cumplidor con el tratamiento, capaz de
comprender ste, y dispone en su domicilio de condiciones adecuadas de
aislamiento, se puede tratar de forma ambulatoria desde el inicio. Los
criterios de ingreso pueden ser tanto por causa mdica como por causa social
que impida o dificulte la adherencia al tratamiento y las medidas
preventivas. En los casos de enfermedad grave, afectacin del sistema
nervioso central, intolerancia digestiva que impida la absorcin de los
frmacos, la posible existencia de interacciones medicamentosas, riesgo alto
de toxicidad, patologa asociada grave como pudiera ser la cirrosis heptica,
o sospecha de tuberculosis resistente, est indicado el ingreso hospitalario.
Situaciones que comprometen el cumplimiento del tratamiento como la
patologa psiquitrica o adiccin activa a drogas tambin justifican el
ingreso. Igualmente, las situaciones en las que las medidas de aislamiento
son difciles en el medio habitual del enfermo: residencias, casas de acogida,
indigencia, etc., o las condiciones de la vivienda no son las adecuadas (no se
dispone de habitacin individual, bien ventilada, o se convive con nios
pequeos etc), pueden hacer que sea razonable un perodo de ingreso
hospitalario. Medidas de aislamiento En el hospital, todo paciente que

presente o sea sospechoso de padecer tuberculosis debera ser ingresado, si

tiene criterios de ingreso, en un habitacin individual con presin negativa
respecto al resto de las instalaciones. Las puertas de estas habitaciones
deben mantenerse cerradas, salvo para las tareas imprescindibles. Estas
zonas de aislamiento deben estar dotadas de sistemas de ventilacin
adecuados, diseados para minimizar el riesgo de dispersin hacia otras
zonas del hospital. Los filtros HEPA (high-efficiency particulate air) se
pueden utilizar para eliminar del aire las partculas infectivas. Es importante
tanto la correcta instalacin de estos sistemas como su mantenimiento para
asegurar un correcto funcionamiento. Otro sistema, cuya eficacia no es bien
conocida, es la radiacin ultravioleta. Es necesario explicar al enfermo la
necesidad y utilidad de esta medida as como otras que ayuden a evitar la
propagacin de la enfermedad: cubrirse la boca y nariz al estornudar y toser
etc. El menor nmero de personas posible deberan visitar al enfermo
durante su estancia, y siempre protegidas con mascarilla. Las medidas de
aislamiento son especialmente importantes tras la realizacin de
determinadas tcnicas que producen la aerosolizacin de las partculas
infectivas: esputos inducidos, fibrobroncoscopias etc. Medidas
farmacolgicas Comparada con otras enfermedades infecciosas, la
tuberculosis requiere un tratamiento mucho ms prolongado. Si la terapia no
se realiza de forma correcta durante un perodo suficientemente, una
pequea cantidad de bacilos pueden sobrevivir, con la consiguiente recidiva
para el enfermo y reaparicin del riesgo de transmisin. Esta transmisin
tiene la circunstancia agravante de poder ser a travs de cepas con
resistencias secundarias adquiridas. Por consiguiente, hay una serie de
principios bsicos que, aunque obvios, todo mdico debe conocer: - El
tratamiento requiere ms de un frmaco al que el organismo sea sensible. Las dosis de los frmacos han de ser apropiadas. - Los frmacos han de
tomarse de forma regular. - El tratamiento ha de tomarse durante un
perodo de tiempo suficiente. Existen en el mercado combinaciones fijas de
frmacos que contiene isoniacida y rifampicina, as como isoniacida,
rifampicina y pirazinamida. Estas combinaciones reducen la posibilidad de
la toma indebida de un solo frmaco y la aparicin de resistencias durante el
tratamiento. Principales frmacos antituberculosos Isoniacida (H) La
isoniacida es el frmaco que ms se acerca al tuberculosttico ideal. Es
bactericida, se tolera bien en una nica dosis va oral, es barato, y tiene pocos
efectos secundarios. Se absorbe rpidamente y difunde con facilidad a todos
los rganos y tejidos. Se suele administrar va oral, pero puede utilizarse la

va intramuscular en los casos muy graves. Las dosis diarias en adultos y

nios son: 5 mg/Kg al da, mximo 300 mg. 10 mg/Kg tres veces por
semana. 15 mg/Kg dos veces por semana. Los efectos adversos ms
frecuentes son gastrointestinales: disminucin del apetito, nuseas, vmitos
y molestias abdominales. Se puede ver un aumento moderado de las
transaminasas en un 10-20 por ciento de los casos. La hepatitis aguda ha
sido suficientemente comentada en el apartado de la profilaxis. El riesgo
aumenta con la edad, siendo extremadamente rara en personas menores de
20 aos. Es fcilmente previsible con controles clnicos peridicos, y en los
casos con factores de riesgo, con controles analticos. La neuropata
perifrica es poco frecuente. Se puede reducir el riesgo con el uso de
piridoxina a dosis de 10 mg al da. Es ms frecuente en determinadas
situaciones mdicas predisponentes como la diabetes mellitus o el
alcoholismo. Tambin es ms frecuentes en embarazadas y casos de
malnutricin. Otros efectos secundarios poco frecuentes pero posibles son:
disartria, mareo, visin borrosa, hiperreflexia. En menos de un 1% de los
casos puede aparecer fiebre, crisis convulsivas, depresin, psicosis, exantema
y artralgias. Puede presentar interacciones medicamentosas con la fenitona
y carbamazepina, elevando sus niveles al disminuir su metabolismo
heptico. El hidrxido de aluminio disminuye la absorcin de la isoniacida
Rifampicina (R) Es tambin bactericida para M. tuberculosis. Tiene un
potente efecto tanto sobre los bacilos intra como extracelulares. Es efectiva
en dosis diaria nica, y bien tolerada. Es liposoluble, se absorbe rpidamente
y difunde a todos los tejidos y humores orgnicos. Su presencia es obligada
en todas las pautas cortas (6-9 meses) de tratamiento. Se administra a dosis
de 10 mg/Kg diarios en nios y adultos, mximo de 600 mg diarios. Se debe
administrar preferentemente 30 minutos antes de las comidas, ya que su
absorcin disminuye con el alimento. La rifampicina induce enzimas
microsomales del hgado, aumentando la eliminacin heptica de
determinados frmacos y con ello su eficacia: anticonceptivos orales,
antirretrovirales, antifngicos, metadona, corticosteroides,
hipoglucemiantes orales, digoxina, fenitona, cimetidina y ciclosporina. Se
avisar a la mujer que toma anticonceptivos orales de esta circunstancia para
que utilice otro medio anticonceptivo, o se prescribir una pldora con una
dosis mayor de estrgenos, hasta al menos un mes tras la interrupcin. La
mayora de los pacientes toleran bien el frmaco a las dosis habituales, pero
algunos casos la intolerancia gastrointestinal (dolor epigstrico, anorexia,
nauseas, vmitos, diarrea ) obligan a la retirada del frmaco. Es frecuente al

inicio del tratamiento una elevacin moderada de la bilirrubina y de las

transaminasas, pero suele ser transitoria y no tiene importancia clnica. La
hepatitis asociada a rifampicina es rara pero posible. Es dosis dependiente,
por lo que se aconseja no pasas de la dosis de 10 mg/Kg. La erupcin cutnea
aparece en un 1-5% de los casos, y es claramente ms frecuente en los
enfermos VIH positivos. Este efecto secundario, al igual que otros posibles
como el sndrome seudogripal, trombocitopenia y fiebre, es ms frecuente en
la administracin intermitente del frmaco. Prurito, urticaria, anemia
hemoltica, alteracin del comportamiento, eosinofilia, ataxia, son otros de
los posibles efectos secundarios. Un hecho alarmante para el paciente, y del
que siempre ha de ser avisado, es que la rifampicina tie las secreciones
corporales de un color anaranjado: orina, sudor, lgrimas (las lentes de
contacto pueden quedar coloreadas de forma irreversible). Este hecho no
tiene mayor importancia para la salud del paciente. Pirazinamida (Z) Es
bactericida en el ph cido intracelular y en las zonas de inflamacin aguda.
Es muy eficaz durante los dos primeros meses de tratamiento, mientras
persiste esta inflamacin aguda. Su uso permiti acortar la duracin de los
regmenes teraputicos, y hace menos probables las recadas. Tambin es
efectiva en dosis nica diaria, aunque la intolerancia gastrointestinal con
dosis tan altas es frecuente. Las dosis en adultos y nios son: 25 mg/Kg al
da 35 mg/Kg tres veces por semana. 50 mg/Kg dos veces por semana. La
toxicidad ms frecuente es la heptica, similar a la observada con la INH y
con la RIF. La asociacin de pirazinamida a las anteriores no incrementa el
riesgo de hapatotoxicidad. La hiperuricemia es frecuente (por inhibicin de
la secrecin tubular renal), pero las manifestaciones clnicas de sta son poco
comunes. Es posible la aparicin de artralgias, principalmente en los
hombros. Etambutol (E) A las dosis habituales es principalmente
bacteriosttico. Se utiliza en dosis diaria nica, y suele ser bien tolerado. Se
utiliza en el adulto a dosis de: 15 mg/Kg diarias. 30 mg/Kg tres veces por
semana. 45 mg/Kg dos veces por semana. En el nio el mximo ser de 15
mg/Kg diarios. El principal efecto secundario es la neuritis ptica, poco
frecuente a dosis de 15 mg/Kg. Se debe avisar al enfermo que consulte si
observan trastornos de la visin o de la percepcin del color. Por este motivo,
pacientes que por ser demasiado jvenes o que por otra circunstancia no
pudieran comprender esta situacin, no deberan recibir etambutol. Las
primeras alteraciones pueden ser reversibles, pero es posible la ceguera si no
se suspende el tratamiento. Estreptomicina (S) Es bactericida en medio
alcalino. No se absorbe en el tracto gastrointestinal. Se debe administrar va

intramuscular profunda. La dosis en nios y adultos es de 15 mg/Kg diarios o

dos o tres veces por semana. Siempre que se pueda se evitar su empleo en el
nio. Est contraindicada en el embarazo, pues atraviesa la placenta. La
ototoxicidad (auditiva y vestibular) es el efecto secundario ms preocupante,
ms frecuente en el anciano y en el feto de la mujerembarazada en
tratamiento con estreptomicina. Las inyecciones son dolorosas, y pueden
provocar abscesos estriles en el lugar de la inyeccin. Otros posibles efectos
adversos son la anemia hemoltica y aplsica, agranulocitosis, y la
trombopenia. Eleccin del tratamiento inicial La pauta actualmente
recomendada consiste en el tratamiento durante 6 meses de isoniacida y
rifampicina, suplementada durante los 2 primeros meses con pirazinamida.
La administracin de pirazinamida durante ms de 2 meses no mejora los
resultados del tratamiento. En zonas en las que la resistencia primaria a la H
es mayor del 4 por ciento es conveniente aadir Etambutol (o estreptomicina
en los nios menores de 8 aos, en los que no se puede monitorizar los
efectos secundarios de esta droga) hasta que el resultado del antibiograma
est disponible. Sera deseable que cada mdico pudiera conocer las cifras de
resistencia de su medio. Tambin es importante tener esto en cuenta cuando
estamos ante un enfermo que proviene de zonas geogrficas con cifras altas
de resistencia a la H (inmigrantes). Por ejemplo, cifras publicadas en
relacin a la resistencia primaria a H en la Comunidad de Madrid estn
alrededor de un 2,7 por ciento en los pacientes VIH negativos. En cambio
son ms altas en los pacientes VIH positivos: 5,7 por ciento. As, en esta
Comunidad Autnoma, estara justificado iniciar un tratamiento con cuatro
drogas en los pacientes VIH positivos y en los inmigrantes, pero puede ser
matizado por las cifras de cada rea Hospitalaria en concreto. Esta pauta es
efectiva an cuando la cepa sea resistente a H. Cuando por intolerancia o
resistencia no pueda utilizarse isoniacida o rifampicina, se recomienda
sustituir el frmaco por etambutol y prolongar el tratamiento hasta 12 meses
(los 2 primeros con pirazinamida). En caso de intolerancia a la pirazinamida,
puede sustituirse este frmaco por etambutol, prolongando entonces la
isoniacida y rifampicina hasta un total de 9 meses. El etambutol no debera
suspenderse hasta que se tenga certeza de la sensibilidad de la cepa a
isoniacida y rifampicina. Estos regmenes quedan resumidos en la Tabla V.
V.
TABLA V. PAUTAS DEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Situacin
Pauta de eleccin*

Intolerancia o resistencia a la isoniacida

Intolerancia o resistencia a la rifampicina

Intolerancia a pirazinamida

*Cuando la resistencia primaria a isoniacida en el rea sea mayor del 4 por

ciento se aadir etambutol o estreptomicina al tratamiento inicial hasta
conocer la sensibilidad de la cepa. Cuando se utiliza tratamiento
directamente observado, del que hablaremos despus, existen varios
regmenes de 6 meses en los que la medicacin ser puede dar de forma
intermitente: - Terapia con cuatro drogas, administradas diariamente
durante dos meses. Tras esta fase de induccin, y demostrada la sensibilidad
a H y R se puede continuar con estas dos drogas administradas dos o tres
veces por semana. - Terapia con cuatro drogas, administradas diariamente
durante dos semanas y posteriormente dos veces por semana durante otras 6
semanas. La fase de mantenimiento igualmente con H y R dos veces por

semana durante 4 meses tras demostrar la sensibilidad. - Terapia con las

cuatro drogas durante los seis meses de tratamiento, administradas cada tres
das. Las dosis de H, E, Z y S son mayores en estos regmenes intermitentes
que en los de administracin diaria. Sin embargo, las dosis de R son iguales
en todos los regmenes. Las distintas dosis quedan recogidas en la Tabla VI.
TABLA VI. DOSIS DE LOS FRMACOS DE PRIMERA LNEA
Frmaco

Isoniacida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

Estreptomicina

En el caso de embarazo no existe contraindicacin para administrar los

medicamentos recomendados y pueden utilizarse los mismos regmenes. Los
beneficios del tratamiento de la tuberculosis sobrepasan con creces el riesgo
de taratogenicidad. Debe evitarse, sin embargo, la utilizacin de
estreptomicina durante la gestacin debido a los efectos dainos sobre el
feto. Se puede producir ototoxicidad irreversible en este, estimada en uno de
cada seis fetos expuestos, e independientemente del trimestre de embarazo.
La American Thoracic Society reconoce la probable seguridad de la
pirazinamida, pero no recomienda su uso de forma generalizada por la falta
de datos sobre sus posibles efectos teratgenos. Esta organizacin
recomienda iniciar tratamiento con H, R, y E, de forma que la duracin del
tratamiento con este rgimen seran 9 meses. En los casos en que los que la
posibilidad de existencia de resistencias sea considerable, se podra aadir
pirazinamida. Parece que el beneficio de aadir pirazinamida en los casos de

VIH sobrepasa el riesgo de teratogenicidad. Las dosis de frmacos que se

alcanzan en la leche materna no contraindican la lactancia, y sta no se
debera interrumpir por este motivo (s si la madre es infectiva). Para el
tratamiento de las formas extrapulmonares de tuberculosis, las pautas son
las mismas, aunque se recomienda prolongar la duracin del tratamiento en
algunas formas (p.ej., la tuberculosis menngea). Los nios que padecen
meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar o afectacin de huesos y
articulaciones deberan recibir un mnimo de 12 meses de tratamiento.
Importancia de la adherencia al tratamiento Se estima que hasta un 25 por
ciento de los pacientes no realiza de forma correcta las pautas de seis meses.
Tan sencillo como esto: "de nada sirve el diagnstico y el tratamiento
prescrito si el enfermo no se lo toma". Hemos hablado ya suficientemente
sobre las repercusiones que ello conlleva para el paciente (recidiva) y para la
comunidad (transmisin, resistencias secundarias). Este porcentaje se eleva
alarmantemente cuando se trata de enfermos alcohlicos, indigentes, o
drogadictos activos por ejemplo. Es responsabilidaddel sistema sanitario, y
no slo de cada paciente, intentar asegurar que los tratamientos se llevan a
cabo correctamente. Es difcil determinar a priori quin ser o no un buen
cumplidor del tratamiento. Existen estudios en los que slo en alrededor de
un 60 por ciento el mdico o la enfermera eran capaces de predecir este
cumplimiento. Una forma de mejorar esta adherencia es el tratamiento
directamente observado (DOT), en el que el personal sanitario, u otro
asignado, comprueba que el paciente ingiere cada dosis de medicacin. Pero
no slo esto, ni mucho menos. Conlleva tambin un trato adecuado y amable
con los enfermos, facilitar la accesibilidad de stos hacia el mdico y las
instalaciones, la informacin continua hacia el paciente y sus familiares o
cuidadores. Todo ello va a prevenir la interrupcin de los tratamientos.
Igualmente es importante la bsqueda activa de los pacientes que no acuden
a recoger la medicacin. La eficacia de esta modalidad de administrar los
frmacos ha hecho que se le considere actualmente el estndar de
tratamiento antituberculoso y su implantacin se recomienda por parte de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en todos los lugares del mundo,
especialmente cuando el mal cumplimiento es previsible. Numerosos
trabajos han documentado ya la alta eficacia en conseguir curaciones, evitar
recidivas y disminuir globalmente la incidencia de tuberculosis y la tasa de
resistencias. Aunque un programa de administracin supervisada del
tratamiento tiene sus problemas, tanto de implantacin como de desarrollo
(a quienes, cmo y dnde), no cabe duda que constituye hoy en da la mejor

forma de garantizar el cumplimiento adecuado. Por algo, en opinin de los

expertos de la OMS, la implantacin de programa de DOT constituye el logro
ms importante en la lucha antituberculosa en el mundo. La universalizacin
de los tratamientos directamente observados es hoy en da un tema polmico
y de actualidad. Quiz esta universalizacin no sea necesaria en nuestro
medio, y supondra un coste econmico considerable, aparte del coste en
tiempo para los enfermos en ser "supervisados". El hecho de establecer qu
pacientes deben recibir un tratamiento de este tipo crea una serie de
problemas tico-legales difciles de resolver. Se deben llevar a cabo en el
contexto de otras medidas que faciliten la adherencia, como pueden ser los
programas de metadona e intercambio de jeringuillas para
drogodependientes, comida y techo para los indigentes etc. Tambin habra
que ser flexible sobre dnde realizarlo: all donde acuda o se encuentre el
enfermo, es decir hospitales, centros de salud, centros de atencin al
drogodependiente, casas de acogida etc. Importancia especial tienen los
trabajadores sociales, personal que ha de ser convenientemente formado, y
cuya motivacin es esencial. Control de la toxicidad Antes de iniciar el
tratamiento de la tuberculosis debe descartarse que el paciente tenga alguna
enfermedad de base, fundamentalmente heptica, que contraindique o
modifique el uso de alguno de los frmacos de eleccin. Para ello bastar con
la recogida adecuada de la historia clnica y la realizacin de
determinaciones basales bioqumicas: enzimas hepticas, bilirrubina,
creatinina srica, y se va a utilizar pirazinamida, cido rico. Sera
conveniente realizar una audiometra basal cuando se va a utilizar
estreptomicina. Durante el tratamiento, es necesario revisar peridicamente
al paciente (por ejemplo, una vez al mes) fundamentalmente para garantizar
el cumplimiento del tratamiento y para preguntar por sntomas especficos
que sugieran intolerancia o toxicidad. Se debe instruir al paciente sobre los
sntomas de los posibles efectos secundarios y aconsejarles que consulten si
stos aparecen. No es preciso realizar determinaciones analticas de rutina
para detectar posible toxicidad subclnica de los frmacos, slo guiadas por
la clnica si esta aparece. Los pacientes que reciben H, R, o Z deben ser
avisados para que consulten si aparecen sntomas sugestivos de hepatitis:
nuseas, astenia, prdida de apetito, fiebre inexplicada de ms de tres das,
orina colrica, ictericia etc. Si la cifra de transaminasas supera en 3-5 veces
el valor normal, o si la cifra de bilirrubina es alta, con o sin sntomas, el
tratamiento debera ser suspendido hasta que las cifras se normalicen o
alcancen una estabilidad. Aunque la causa especfica de la hepatitis no puede

ser identificada por el patrn de las alteraciones analticas, en general la

rifampicina produce con ms frecuencia un patrn de colestasis (elevacin
de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina en mayor proporcin que las
transaminasas. En cambio, cuando se observa un patrn hepatocelular, la H,
Z, o R pueden ser la causa. El E rara vez produce un patrn hepatocelular.
Como gua, cuando el patrn es hepatocelular, se podra reintroducir
primero la droga que menos probablemente ha sido la causa, por ejemplo,
etambutol. Si en una semana las transaminasas no se elevan, se puede
reintroducir la pirazinamida. Tras dos semanas con este tratamiento se
reintroducira: - Si el patrn inicial fue hepatocelular, reintroducir R. - Si el
patrn inicial fue colestsico, reintroducir H. Se deberan realizar
audiometras de forma peridica durante el tratamiento con estreptomicina.
Como hemos comentado, la hiperuricemia es frecuente durante el
tratamiento con pirazinamida, pero si es asintomtica no obliga a la retirada
del frmaco. En las personas en tratamiento con rifampicina habr que tener
en cuenta las posibles interacciones con otros frmacos, que obligarn a
elevar las dosis de algunos de ellos, por ejemplo, la metadona. Igualmente, se
debe tener en cuenta suplementar el tratamiento con piridoxina en aquellos
pacientes que reciben isoniacida y tienen factores de riesgo para la
neuropata perifrica. Otros tratamientos El tratamiento con corticoides en
la tuberculosis tiene sus indicaciones. As han demostrado ser beneficiosos
en el tratamiento de la fase aguda de la pericarditis tuberculosa, reduciendo
rpidamente el volumen del derrame pericrdico, disminuyendo la
necesidad de drenaje quirrgico y la mortalidad. Dosis de prednisona de 60
mg/Kg, disminuyendo progresivamente a lo largo de 6-12 semanas, han sido
utilizadas en los distintos estudios. Se ha comprobado tambin su utilidad al
disminuir las secuelas neurolgicas y aumentar la supervivencia en la
meningitis moderada-severa cuando se utilizan en los estadios iniciales.
Dosis de 8-12 mg/Kg, disminuyendo progresivamente a la largo de 6-8
semanas. son recomendados. En la pleuritis tuberculosa, el dolor, la disnea,
y la fiebre parecen resolverse antes cuando se utilizan corticoides, pero no
cabe esperar una reduccin en las secuelas de retraccin pleural. Medidas
farmacolgicas La Ciruga en la tuberculosis hoy en da queda relegada a
las complicaciones de sta, como pueden ser la inestabilidad de la columna y
los dficits neurolgicos en la tuberculosis vertebral, o la pericardiectoma en
el caso de compromiso hemodinmico persistente en la pericarditis. En la
tuberculosis pulmonar multirresistente con resistencia a todos los frmacos
con excepcin de dos o tres relativamente poco potentes puede tener

indicacin quirrgica, siempre que la enfermedad est localizada y la funcin

pulmonar sea aceptable. Es preferible realizar esta Ciruga cuando la
poblacin bacilar est reducida al mnimo, generalmente tras dos o tres
meses de tratamiento. Despus de la Ciruga habr que mantener el
tratamiento al menos durante 18 meses. Valoracin de la respuesta al
tratamiento Es de esperar que hasta el 75 por ciento de los enfermos quede
afebril en las dos primeras semanas de tratamiento, disminuyendo
progresivamente la tos y aumentando la sensacin de bienestar. En general,
los pacientes con baciloscopia positiva en tratamiento con isoniacida y
rifampicina (cepas sensibles) pueden considerarse no infectivos a las dos
semanas de tratamiento correcto, por lo que se puede valorar el alta. La
indicacin de sta, sin embargo, es individualizada, dependiendo de la
cantidad inicial de bacilos en el esputo, de la respuesta al tratamiento, de las
condiciones de aislamiento que tenga en su domicilio etc. La progresiva
incorporacin a la vida habitual se produce durante el mes siguiente. Ms o
menos, tras un mes de tratamiento, el enfermo se puede incorporar a su vida
laboral. La mayora de pacientes que realizan adecuadamente la teraputica
prescrita negativizan su esputo hacia los 2-3 meses de tratamiento (al mes
son negativos en el 50 por ciento de los casos, y en ms del 90 por ciento a
los tres meses). Es por ello recomendable que en este momento se realice
una nueva valoracin microbiolgica del esputo para documentar la
desaparicin de las micobacterias. En caso de persistir positivas las
tinciones, puede ocurrir una de dos posibilidades: infeccin por una
micobacteria resistente a uno o ms de los frmacos administrados o, ms
probablemente, mala colaboracin por parte del paciente. Por ello, debe
remitirse la cepa aislada para estudio de sensibilidad y, en principio,
continuar con la misma pauta, plantendose la administracin de los
frmacos bajo supervisin. Si se demostrara resistencia, se debe modificar la
pauta, incluyendo al menos dos frmacos a los que la micobacteria sea
sensible. La repeticin de radiografas de trax es menos fiable que el estudio
del esputo. Es conveniente, sin embargo, realizar un control radiolgico al
final del tratamiento, fundamentalmente para utilizarlo a efectos
comparativos con cualquier radiografa futura. Situaciones especiales
Tratamiento de la tuberculosis en el VIH En lneas generales, los datos
actualmente disponibles indican que las pautas de tratamiento
recomendadas en individuos VIH-negativos son igualmente eficaces en
pacientes infectados por VIH. No se ha observado un mayor ndice de
fracasos teraputicos o de recidivas tras el tratamiento. La tasa de curaciones

y el tiempo hasta la esterilizacin del esputo son similares cuando se

administran tres frmacos como cuando se administran cuatro. Se
recomienda por ello la combinacin de isoniacida (300 mg/da), rifampicina
(600 mg/da) y pirazinamida (25 mg/kg/da). Existen, sin embargo,
circunstancias en las que claramente debe considerarse aadir un cuarto
frmaco, generalmente etambutol (15 mg/kg/da). Estas circunstancias
incluyen: 1) reas donde la prevalencia de resistencia primaria a isoniazida
es alta (superior al 4% de los aislados); 2) tratamiento de pacientes
procedentes de reas con altas tasas de tuberculosis resistente; y 3) pacientes
que han abandonado en ocasiones previas el tratamiento y tienen el riesgo,
por tanto, de haber seleccionado cepas resistentes. No existen datos
disponibles que permitan afirmar que determinadas formas de tuberculosis
(diseminada, osteoarticular, menngea) precisen la adicin rutinaria de un
cuarto frmaco, aunque algunos autores lo recomiendan. La informacin
disponible argumenta en contra, al haberse notificado escasos fracasos con la
pauta de tres frmacos. Los frmacos antituberculosos se administran
habitualmente en rgimen diario a las dosis mencionadas. El mal
cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes ha obligado a
considerar la administracin de los frmacos ante la supervisin directa de
personal sanitario (tratamientos directamente supervisados o DOT). Para
facilitar los DOTs se ha reactivado el inters por las pautas de administracin
intermitente ya comentadas. El aumento de los casos de tuberculosis ha
puesto en marcha la investigacin en nuevos frmacos con actividad
antituberculosa. No existen datos, sin embargo, procedentes de ensayos
clnicos que permitan compararlos con los actuales. En un estudio
comparativo entre ciprofloxacino y piracinamida (siempre combinados con
isoniacida y rifampicina) en el tratamiento de la tuberculosis en pacientes
VIH-negativos y VIH-positivos, pirazinamida se mostr superior a la
quinolona, especialmente en los pacientes VIH-positivos. La duracin del
tratamiento antituberculoso ha sido, y es todava, motivo de controversia.
Hasta hace pocos aos se careca de estudios comparativos, pero
recientemente se han publicado estudios prospectivos y retrospectivos que
han evaluado la duracin ptima del tratamiento antituberculoso en los
pacientes VIH-positivos. En un estudio prospectivo realizado en Zaire, se
compar la administracin del tratamiento durante 6 12 meses, en
pacientes infectados y no infectados por el VIH. Aunque los autores
concluyen que la administracin de los medicamentos durante 6 meses
puede ser una buena alternativa, ya que reduca significativamente la tasa de

recidivas, esta consideracin debe ser tenida en cuenta slo para pases de
recursos muy limitados, puesto que la pauta de 12 meses era claramente
superior. Estudios posteriores han confirmado que la administracin
durante 6 meses se asocia con una tasa excesivamente alta de recidivas y que
9 meses tiene una eficacia similar a la del tratamiento antituberculoso en
pacientes inmunocompetentes. Por todo ello, hoy se recomienda el
tratamiento durante 9 meses con isoniazida y rifampicina, con la
incorporacin de pirazinamida durante los dos primeros meses. En caso de
no poder administrarse isoniazida o rifampicina, probablemente se deba
continuar el tratamiento durante 18 meses. Por otro lado, existe unanimidad
en las opiniones respecto a que no existe necesidad de prolongar el
tratamiento antituberculoso ms de 9 meses o de mantener alguna forma de
profilaxis secundaria. Algunos estudios han documentado una elevada
frecuencia de efectos indeseables del tratamiento antituberculoso en los
pacientes con infeccin por VIH, que oscila entre el 6 y el 18 por ciento. La
mayora de los efectos indeseables se producen durante los dos primeros
meses (elevacin de transaminasas o fosfatasa alcalina, reacciones cutneas)
y, en la mayora de estudios realizados, no obligan a la interrupcin o
modificacin del tratamiento. En un estudio prospectivo llevado a cabo en
Estados Unidos no se ha observado, sin embargo, que la incidencia de
efectos secundarios sea mayor en los pacientes VIH-positivos que en
pacientes VIH-negativos. Tratamiento de la tuberculosis e inhibidores de
la proteasa Durante los ltimos aos se ha asistido a importantes progresos
en el tratamiento de la infeccin por el VIH. Uno de tales progresos lo
constituye la incorporacin al armamento farmacolgico de los frmacos
inhibidores de la proteasa. Cuando estos frmacos se administran en
combinacin con los inhibidores de la transcriptasa inversa logran notables
efectos sobre la replicacin viral y la recuperacin inmunolgica, con la
consiguiente disminucin en la aparicin de infecciones oportunistas y el
aumento de la supervivencia. Actualmente, se incluye a los inhibidores de la
proteasa como frmacos de eleccin en las pautas iniciales de tratamiento y
en las de rescate de los pacientes con infeccin por VIH. Interaccin
inhibidores de la proteasa y rifamicinas Los inhibidores de la proteasa
complican el tratamiento de la tuberculosis debido a que interaccionan
significativamente con las rifamicinas. La interaccin deriva del hecho de
que tanto las rifamicinas como los inhibidores de la proteasa se metabolizan
por el sistema enzimtico P450. Los efectos sobre este enzima son contrarios
para los dos grupos de frmacos: a) Las rifamicinas inducen el sistema P450

y aceleran el metabolismo de los inhibidores de la proteasa, disminuyendo

los niveles plasmticos de los mismos. Existe, por tanto, el riesgo de que no
se alcancen niveles teraputicos de los inhibidores de la proteasa con la
consiguiente falta de eficacia y el riesgo de induccin de resistencias. La
interaccin es significativa: el rea bajo la curva de indinavir, saquinavir y
nelfinavir se reduce en un 80 por ciento-90 por ciento y la de ritonavir en un
35 por ciento cuando se administran conjuntamente con rifampicina. Por
este motivo, se recomienda no administrar conjuntamente rifampicina con
los inhibidores de la proteasa. La situacin es levemente diferente con
rifabutina (Rb). Este frmaco, cuya eficacia en el tratamiento de la
tuberculosis parece comparable a la de rifampicina en los estudios que se
han realizado, es un inductor del citocromo P450 menos potente que
rifampicina y las modificaciones que produce en los niveles plasmticos de
algunos de los inhibidores de la proteasa probablemente carezca de
repercusiones clnicas. En este sentido, rifabutina se podra combinar con
indinavir y nelfinavir, al reducir en aproximadamente un 30 por ciento sus
niveles plasmticos, pero no puede combinarse con saquinavir ya que reduce
en un 40 por ciento los ya precarios niveles del frmaco. b) Los inhibidores
de la proteasa inhiben el citocromo P450 y, como consecuencia, aumentan
los niveles de las rifamicinas con el riesgo de un aumento de la toxicidad. El
ritonavir llega a elevar los niveles de rifabutina hasta en un 400 por cien, por
lo que no se pueden administrar conjuntamente por el riesgo de toxicidad
por rifabutina (sobre todo uveitis). Indinavir y nelfinavir aumentan
aproximadamente los niveles de rifabutina en un 200 por cien, por lo que
podran administrarse conjuntamente reduciendo a la mitad la dosis de
rifabutina Recomendaciones teraputicas La rifampicina es un componente
esencial del tratamiento antituberculoso. Las pautas que incluyen
rifampicina son significativamente mejores que las que no la contienen, ya
que producen una esterilizacin ms rpida del esputo y permite limitar el
tratamiento a 6-9 meses. Como se ha sealado previamente, una pauta que
no incluya rifampicina debiera ser administrada durante 18-24 meses. Es,
por tanto, importante intentar mantener la rifampicina en el rgimen. Con
esta finalidad se han elaborado y publicado recomendaciones, tanto por
parte de los CDC como por el Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva
York. Basndose en las interacciones farmacolgicas que hemos comentado,
las recomendaciones de estos organismos pueden resumirse en los siguientes
puntos:
1. Pacientes que no han iniciado tratamiento con inhibidores de la proteasa:

a) Si el paciente tiene buena situacin inmunolgica ( 200 linfocitos

CD4+/mm3) podra administrarse el tratamiento estndar de la tuberculosis
(2 meses de HRZE/7 meses de HR) e iniciar el tratamiento con inhibidor de
la proteasa al acabar el primero. b) Si el paciente tiene menos de 200
linfocitos CD4+/mm3 o se considera indicado el inhibidor de la proteasa por
otras razones, se podra considerar: - Opcin 1: Pauta de 9 meses: 2 meses de
H-R-Z-E / 7 meses de H-Rb (con la rifabutina a mitad de dosis) e iniciar
indinavir (o nelfinavir) tras el segundo mes. - Opcin 2: Pauta de 12 meses: 2
meses de H-R-Z-E / 10 meses de H-Z-E, iniciando cualquier inhibidor de la
proteasa tras el segundo mes. - Opcin 3: Pauta de 9 meses: 2 meses de HRb-Z-E / 7 meses de HRb (con la rifabutina a mitad de dosis) e iniciar
indinavir (o nelfinavir) desde el comienzo del tratamiento antituberculoso. Opcin 4: Pauta de 18 meses: 2 meses de H-Z-E / 16 meses de H-E,
utilizando estreptomicina durante los primeros 2-6 meses y cualquier
inhibidor de la proteasa desde el principio. 2. Si los pacientes ya estn
recibiendo inhibidores de la proteasa: - Opcin 1: Pauta de 9 meses: 2 meses
de H-Rb-Z-E / 7 meses de H-Rb (con la rifabutina a mitad de dosis) y
cambiar a indinavir (o nelfinavir). - Opcin 2: Pauta de 18 meses: 2 meses de
H-Z-E / 16 meses de H-E, utilizando estreptomicina durante los primeros 26 meses y cualquier inhibidor de la proteasa desde el principio. - Opcin 3:
Pauta de 6 meses (CDC): interrumpir el inhibidor de la proteasa y
administrar 2 meses de H-R-Z-E / 4 meses de H-R. Reincorporar cualquier
inhibidor de la proteasa al completar el tratamiento antituberculoso. Opcin 4: Pauta de 18 meses (CDC): interrumpir el inhibidor de la proteasa y
administrar 2 meses de H-R-Z-E / 16 meses de H-E. Reincorporar cualquier
inhibidor de la proteasa al completar el tratamiento antituberculoso. Otras
opciones teraputicas Adems de las anteriores combinaciones, basadas en
la necesidad de utilizar un inhibidor de la proteasa, se podra tratar
concomitante la infeccin por el VIH y la tuberculosis con al menos dos
pautas adicionales: 1. Tratamiento estndar de la tuberculosis con
rifampicina, utilizando ritonavir desde el principio. Como se ha comentado,
la rifampicina reduce los niveles plasmticos del ritonavir en slo un 35 por
ciento, muy inferior al 80-90 por ciento que se reducen los niveles de los
otros tres inhibidores de la proteasa. De hecho, esta reduccin es similar al
30 por ciento que rifabutina disminuye los niveles de indinavir o nelfinavir,
permitiendo su administracin conjunta. Las concentraciones plasmticas de
ritonavir que quedan an tras la reduccin por la administracin conjunta de
rifampicina superan la IC50 del frmaco frente al VIH y potencialmente

permitira un tratamiento eficaz. 2. Tratamiento estndar de la tuberculosis

utilizando nevirapina asociada a dos anlogos de nuclesidos. La
combinacin de dos anlogos de nuclesidos inhibidores de la transcriptasa
inversa con nevirapina (un no anlogo de nuclesidos inhibidor de la
transcriptasa inversa) se ha revelado como un rgimen teraputico potente
en el tratamiento inicial de pacientes infectados por el VIH. Aunque la
rifampicina disminuye los niveles de nevirapina hasta en un 60 por ciento,
las elevadas concentraciones plasmticas del frmaco permiten mantener
suficientes niveles para ejercer una accin teraputica eficaz. Tuberculosis
multirresistente El trmino tuberculosis resistente se refiere a los casos de
tuberculosis producidos por cepas que son resistentes a alguno de los
frmacos de primera lnea que hemos comentado: H, R, Z, E, o S. La
tuberculosis multirresistente ser aquella en el que el bacilo aislado es
resistente a dos o ms de estas drogas, generalmente H y R. Resistencia
primaria es aquella que presenta alguien que nunca ha recibido tratamiento
tuberculosttico previo, y resistencia secundaria se refiere al desarrollo de
resistencias durante el tratamiento de una cepa que era originariamente
sensible. El tratamiento de la tuberculosis resistente puede ser difcil,
necesitando a veces frmacos de segunda lnea e incluso ciruga. Por ello
quiz se salga del cometido de este trabajo, y debera llevarse a cabo por
personas especializadas y familiarizadas con este tema, y todos los casos
detectados, derivados a ellos. Derivacin a Atencin Especializada
Todos aquellos enfermos que no han recibido tratamiento previo, que no
presentan criterios de ingreso y que no necesitan ser derivados a la atencin
de un determinado especialista, pueden ser tratados en atencin primaria.
La derivacin a mdicos familiarizados con esta patologa debera
considerarse en aquellos casos de resistencia a los frmacos de primera
eleccin, en los que se tiene que utilizar otros frmacos denominados de
segunda lnea, en los casos con patologa asociada que complica el manejo,
con frmacos con posibles interacciones, en los casos de intolerancia, etc.
Pronstico. Perspectivas futuras
En definitiva, realizando un buen diagnstico y un tratamiento correcto,
debemos aspirar en nuestro medio a alcanzar una curacin de la tuberculosis
en ms del 90% de los casos, cosa que no se consigue en la actualidad por
deficiencias en el seguimiento.
El futuro de esta enfermedad pasa por la consecucin de nuevos frmacos y
regmenes ms cortos. Pero tambin por la utilizacin racional de los que

disponemos hoy en da para evitar la emergencia y diseminacin de

resistencias.
Indudablemente, y desde el punto de vista epidemiolgico, un enorme
esfuerzo es necesario a nivel local y mundial para el control de una
enfermedad que dista mucho de estarlo.
bibliografia