FORMATO

REPORTE DE ACCIDENTE
Cdigo: FOR015GTH

Versin: 01

Fecha de Aprobacin: 19-05-2015

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Fecha de Reporte:

12-05-2015

I. IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA
Nombre o Razn social:
CC o NIT:

Accidente de Trabajo:
Incidente de Trabajo:

GRUPO LECHE YAQUI S.A de C.V

654. 874 254-12 Direccin :

Calle 53 N 25-75

Telfono: 527-666-15

Municipio:

x
_____

Ahome

II. INFORMACIN DEL TRABAJADOR (A) ACCIDENTADO

Nombre: JOSE HUMBERTO RUIZ SANCHEZ

Nm. De empleado:

Direccin Residencia:

.Telfono: (668)190-90-64

Higuera de Zaragoza, ahome Sin

Fecha de ingreso empresa (dd-mm-aaaa):

Jornada de Trabajo:

15-06-2010

Cargo:

3569

operador

Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa):

28-09-1987

Salario: $2,100 pesos

1er Turno

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

Fecha en la que ocurri el accidente (dd-mm-aaaa):
Cuntas horas haba laborado al momento del accidente:
Tipo de lesin o dao:

27-05-2015
4 hrs

Lesin con incapacidad parcial temporal

Hora: 11:05 am
Sitio de ocurrencia:

Ocurri en horas laborales: SI

NO _____

Maquinado
Parte del cuerpo afectada:

brazo derecho

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

Los hechos ocurrieron durante la jornada laboral donde el operador realizaba sus actividades, el rea donde operaba no estaba en las condiciones para trabajar ya
que el piso era un tanto resbaloso, se ava derramado producto en el piso (leche). El trabajador cumpla sus labores normalmente como regularmente estaba
acostumbrado a hacerlas, solo que esta vez no se percat que un envase del producto que empacaban se le ava derramado a uno de sus compaeros de trabajo, lo
cual ocasiono que cuando el operador fue a revisar una de las maquinas resbalo con el lquido vertido en el piso, fracturndose el brazo derecho al caer en el piso.
Inmediatamente fue auxiliado por uno de sus compaeros el cual lo calmo y llamo a una ambulancia, luego comunico el accidente para que lo atendiera una persona
la cual le diera los primeros auxilios en lo que llegaba una ambulancia para ver el dao de la fractura. Despus de un rato fue llevado inmediatamente a un hospital
donde fue atendido y se le dieron 3 meses de incapacidad en lo que se recuperaba de la fractura.

Personas que presenciaron el accidente:

Ceron Lopez David Antonio

Valenzuela ochoa cristian

Persona responsable del reporte:

Escobar Ruiz Manuel Eduardo