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HIPERTENSIN CRNICA EN EL EMBARAZO

Se define como presin sistlica 140 mmHg y/o presin diastlica 90 mmHg que
antecede el embarazo, est presente antes del 20 semana de embarazo, o persiste durante
ms de 12 semanas despus del parto.
La hipertensin crnica con o sin tratamiento farmacolgico antihipertensivo se asocia con
resultados adversos del embarazo (falta de crecimiento fetal, muerte fetal, parto prematuro
iatrognico). El riesgo de resultados adversos del embarazo aumenta con la gravedad de la
hipertensin y la presencia de dao de rganos diana.
La mayora de los estudios de resultados de embarazo no han distinguido entre las mujeres
con hipertensin crnica sola versus aquellos con hipertensin crnica y preeclampsia
superpuesta.
*Hipertensin crnica leve a moderada: Se define como PA sistlica 140-159 mmHg o
diastlica 90 a 109 mmHg.
Se debe evitar el tratamiento de las mujeres embarazadas con hipertensin leve y que no
tengan evidencia de dao de a rgano blanco, especialmente en el primer trimestre, ya que
la presin de la sangre normalmente disminuye a medida que avanza el embarazo. En las
mujeres que ya estn en tratamiento antihipertensivo que tienen presin arterial de menos
de 120/80 mmHg, se considera descontinuar los medicamentos antihipertensivos y vigilar la
respuesta de la presin arterial. Las indicaciones para iniciar o reinstaurar el tratamiento
antihipertensivo son presin diastlica persistente de 95-99 mmHg, presin sistlica 150
mmHg, o signos de dao de rgano blanco.
*Hipertensin crnica severa: Valores de presin arterial 160/110 mmHg. Se debe
manejar tratamiento antihipertensivo.
Eleccin de drogas: De preferencia comenzar el tratamiento con metildopa o labetalol.
droga

clase

Dosis inicial

Metildopa

Accin central
alfa-agonista

labetalol

Alfa

250 mg dos o tres veces al da,


aumentar cada dos das, segn sea
necesario *
100 mg dos veces al da, aumentar
por 100 mg dos veces al da cada
dos a tres das, segn sea necesario

combinado y
betabloqueant

Rango de dosis
efectiva
250 1000 mg en 2
o 3 dosis divididas
200 a 800 mg en
dos dosis divididas

e
nifedipina de
liberacin
prolongada

Bloqueante de

hidralazina

Vasodilatador
perifrico

los canales de
calcio

30 a 60 mg una vez al da como una


tableta de liberacin prolongada,
aumentando a intervalos de 7 a 14
da
Comenzar con 10 mg cuatro/da,
aumentar en 10 a 25 mg / dosis

30 a 90 mg una vez
al da

50 a 100 mg en dos
a cuatro dosis

cada 2 a 5 das

divididas

Objetivo de presin arterial: La meta en mujeres sin dao de rgano blanco es la presin
sistlica entre 140 y 150 mmHg y la presin diastlica entre 90 y 100 mmHg. En las mujeres
con dao de rgano blanco, puede ser deseable mantener la presin arterial por debajo
de 140/90 mmHg.
Evaluacin Fetal: Ecografa basal a las 16 a 20 semanas de gestacin para confirmar la
edad gestacional. En el tercer trimestre se sugiere una segunda ecografa para la deteccin
de la restriccin del crecimiento fetal.
Continuar la vigilancia fetal se justifica cuando existe preeclampsia superpuesta o restriccin
del crecimiento intrauterino. En estos casos, la evaluacin del crecimiento fetal se indica,
con NST o examen perfil biofsico.
Momento del Parto: Para las mujeres con hipertensin crnica que no requieren
medicacin: 38-39 / 6 7ths semanas de gestacin; para las mujeres con hipertensin controlada
con medicamentos: 37-39 6 / 7ths semana, y 36 a 37 6 / 7ths semana para las mujeres con
hipertensin grave difciles de controlar.

HIPERTENSIN GESTACIONAL
Se refiere a la presin arterial elevada detectada por primera vez despus de la semana 20
de gestacin, en ausencia de proteinuria u otras caractersticas de diagnstico de
preeclampsia. Con el tiempo, algunos pacientes con hipertensin gestacional desarrollarn
proteinuria o dao de rganos diana caracterstico de la preeclampsia y son diagnosticados
con preeclampsia, mientras que otros sern diagnosticados con hipertensin preexistente
debido a que persistente posparto. La presin arterial vuelve a la normalidad en 12 semanas
despus del parto
Manejo:
Con presin arterial inferior a 160/110 mmHg
La mayora de gestantes con hipertensin gestacional pueden ser manejan como pacientes
ambulatorios con visitas semanales o dos veces por semana antes del parto para medir la
presin arterial y la excrecin de protenas.
La educacin del paciente y el asesoramiento: Instruir a las pacientes a informar
sntomas que sugieran preeclampsia (dolor de cabeza, cambios en la visin, dolor
epigstrico o en el cuadrante superior derecho). Tambin revisamos signos sugestivos de
alteraciones del feto, como disminucin de movimientos fetales, sangrado vaginal y signos
de TPP.

Nivel de actividad fsica: Las mujeres pueden mantener la mayora de sus actividades
fsicas normales. El reposo en cama prolongado debera evitarse, ya que aumenta el riesgo
de tromboembolismo venoso.
Dosis bajas de aspirina: Las guas de prctica recomiendan dosis bajas de aspirina antes
de las 20 semanas para evitar el paso a preeclampsia.
La presin arterial materna y la vigilancia de laboratorio: Monitoreo de la presin
arterial una o dos veces por semana y evaluacin semanal de la proteinuria, recuento de
plaquetas, y las enzimas hepticas.
Evaluacin fetal: La madre debe controlar el movimiento fetal diario y llamar si disminuye
o est ausente. Realizar ecografas seriadas para monitorear el crecimiento fetal cada tres o
cuatro semanas, ya que la hipertensin de cualquier etiologa puede estar asociada con la
insuficiencia placentaria.
El tratamiento antihipertensivo: No prescribir frmacos antihipertensivos, a menos que
la hipertensin sea grave (sistlica 160 mmHg o diastlica 110 mmHg). Para la mayora
de las mujeres sometidas a tratamiento de la hipertensin severa, el objetivo de presin
arterial no es inferior a 140/90 mmHg.
Corticosteroides prenatales: Si el mdico considera que un paciente individual es un
riesgo mayor para el parto antes de las 34 semanas de gestacin debe administrarse
corticosteroides.
Momento del parto:

Para embarazos sin complicaciones, con slo una presin arterial ocasional >= 140/90
mmHg y <160/100 mmHg, inducir el parto a las 38- 39 semanas.

Para los embarazos con presiones sanguneas frecuentes 140 / 90 mmHg


y <160/110 mmHg, comorbilidades, u otros factores de riesgo de resultados adversos,
inducir el parto a las 37 semanas.

Gestin intraparto: se vigila la presin. No administramos sulfato de magnesio.

HIDROPS FETAL COMO CAUSA DE BITO


Presencia anormal de lquido seroso en al menos 2 compartimentos fetales (derrame pericrdico,
derrame pleural, ascitis, edema subcutneo). El polihidramnios y el aumento de grosor
placentario (>6 cm.) estn frecuentemente asociados. Su etiologa es multifactorial.
Clasificacin: inmune y no inmune. La incidencia global es de 13% para la forma inmune y 87%
para la no inmune

Hidrops no inmune (HNI) se define por la ausencia materna de anticuerpos circulantes


contra las clulas rojas sanguneas. Se trata de una situacin siempre grave con
pronstico malo, con una mortalidad alta. Las causas ms frecuentes son:
cardiovasculares (20%), anomalas cromosmicas (15%), malformaciones estructurales
(torcicas: tumores, quilotrax; malformaciones nefrourinarias y gastrointestinales) (14%),
alteraciones hematolgicas (10%), infecciones (sfilis, Listeria monocytogenes y
parvovirus: 7-10%), displasias linfticas (5%) sndromes monognicos (4%),
metabolopatas (2%) e idiopticas (20%). Para descartar el hidrops inmune realizaremos
una analtica materna con hemograma, Grupo y Rh, Coombs indirecto y anticuerpos
irregulares. Si presenta un hidrops inmune pasar a contemplarse el protocolo de
isoinmunizacin.

Hidrops Inmune por isoinmunizacin generalmente al factor Rh, madre Rh (-) altamente
sensibilizada, con los siguientes hallazgos fetales: hidrops, hepatoesplenomegalia, palidez
y placenta hidrpica.

DIANOSTICO:
- HISTORIA CLINICA:

Antecedentes familiares ( metabolopatas, anomalas congnitas )

Antecedentes personales ( Diabetes, hidrops previos, muertes perinatales, ictericia en hijo


previo, historia de infecciones, antecedente de exantema, viajes, contacto con nios
pequeos)

- ANALITICA MATERNA:

Hemograma completo

Grupo sanguneo y Rh, y anticuerpos irregulares

Bioqumica (con pruebas hepticas, a.rico y p.coagulacin si sospecha mirror


syndrome)

Serologas

- ESTUDIO FETAL:

Ecografa: Anatoma detallada. Descartar malformaciones estructurales y marcadores


ecograficos de infeccin. Volumen de LA y grosor placentario. Perfil biofsico. Movimientos
fetales

Ecocardiografa estructural y funcional.

Estudio de Lquido amnitico. Amniocentesis: para laboratorio de Gentica. Estudio


infecciones PCR-DNA.

Estudio de sangre fetal. Cordocentesis en sospecha de anemia/enfermedades:


Hemograma completo Grupo sanguneo Test de Coombs directo Perfil heptico.

Estudio de vellosidades coriales. Biopsia de corion.

Estudio de derrames fetales: Recuento de linfocitos (derrame pleural). Protenas/albmina


- Creatinina/ionograma (ascitis). Posibilidad de cariotipo.

Terapia fetal:

Transfusin intratero.

Aspiracin de cavidades o shunt.

Ciruga fetal.
PUERPERIO NORMAL

Puerperio: expulsin de la placenta, hasta un lmite variable, generalmente seis semanas, en


que ocurre la primera menstruacin y vuelve a la normalidad el organismo femenino. Se puede
dividir:

Puerperio inmediato: 24 horas. Incluye el puerperio postparto (2 primeras horas, vigilar


hemorragias).

Puerperio precoz o propiamente dicho: primera semana.

Puerperio tardo: 40-45 das (retorno de la menstruacin).

Puerperio inmediato: Entuertos: contracciones uterinas intermitentes y escalofros. Vigilar: la


prdida sangunea: dos primeras horas. No ms de 400 cc en 24 h. La formacin del globo de
seguridad de Pinard. Evaluar TA, pulso y hematocrito.
Puerperio precoz: 1 semana postparto. Mxima involucin genital, coincidiendo con lactancia y
expulsin de loquios
Cambios endocrinos: Actividad hormonal de la placenta caida de gonadotropina corial,
lactgeno placentario, estrgenos y progesterona. Cesacin de la accin trfica sobre el aparato
genital y organismo. Accin de la PRL sobre la secreccin lctea y por tanto, instauracin de la
lactancia.
Involucin uterina, Cambios en el segmento uterino inferior, cuello, vagina y vulva.

tero: proceso de involucin rpido. Al finalizar el parto pesa 1 Kg. A los 5 das pesa 500
gr (encima de pubis), a los 10 das unos 300gr (intraplvico) y a los 15 das 80-100 gr.
Desciende 1cm/da.

Decidua: 2 capas. La superficial se vuelve necrtica (loquios), mientras que la adyacente


al miometrio base de regeneracin del nuevo endometrio.

Vasos: embarazo agrandamiento de venas y arteria. En puerperiose obliteran,


volviendo a su tamao.

El cuello y el segmento uterino inferior quedan colapsados y flojos.

OCE: desgarros laterales. A medida que se estrecha, el cuello se engruesa y se vuelve a


formar el canal cervical.

Vulva y vagina: paredes lisas en primera parte del puerperio que va disminuyendo de
tamao.

Himen: se reduce a varios pequeos fragmentos de tejido carnculas mirtiformes.

Perin: firmeza definitiva no antes de los 2 meses.

Pared abdominal. Flcida por ruptura de fibras elsticas y distensin prolongada. Estras
rosadas a brillantes y nacaradas.
Tracto urinario.
Vejiga puerperal: capacidad aumentada y relativa insensibilidad a la presin del lquido
intravesical.
Diuresis aumentada: tasa de filtracin glomerular aumentada durante la primera semana y
mayor volumen de sangre circulante (3 litros/dia, durante 4-5 primeros dias ). Despus
normalidad.
Proteinuria residual: 50% de mujeres, 1-2 das tras parto.
Lactancia. Calostro: amarillento, ms protenas, ms minerales y menos azcares y grasas.
Contina 5 das y se va transformando en leche. Gran cantidad de IgA, complemento, macrfagos,
linfocitos, lactoferrina, lactoperosilasa y lisozima. Leche definitiva: protenas, lactosa, agua y grasa.
600 ml/da. Contiene todas las vitaminas excepto la K y baja concentracin de hierro.
Clnica del puerperio:
1

Pulso: lento, raramente menor de 60 lpm. El corazn hipertrofiado durante el embarazo tiene
mayor volumen minuto.

T: primeras 24 h, frecuente entre 37,5-38 C, escalofros. A los 3-4 das una segunda subida
de T de 37,5-38 C.

Entuertos: contracciones dolorosas conocidas. Aumentan con la succin y van disminuyendo


de intensidad.

Loquios: Secreciones procedentes de la cavidad uterina. Loquios rojos o loquia rubra: 2-3
primeros das (hemates, vernix, lanugo, restos de membranas). Loquios marrones o loquia
fusca: 4-5 dias siguientes (hemates, leucocitos, clulas deciduales y exudado rico en
protenas). Loquios amarillos o loquia flava: 3-4 das siguientes (piocitos). Loquios blancos o
loquia alba: hasta el da 20, serosidad blanquecina. Es frecuente loquios rojos durante 14-15
dias. Cantidad: 225 gr.

Sangre: Leucocitosis (30000). Linfopenia relativa y eosinopenia absoluta. Una semana


despus, cifras normales

Orina: Entre el 2-5 da se registra una diuresis regular.

Prdida de peso: Disminucin de 5 kg: por evacuacin del contenido del tero, 4 kg en
puerperio por la excrecin de lquido acumulado
Puerperio patolgico

Infeccin puerperal: proceso sptico en el aparato genital femenino, localizado o generalizado, y que
se manifiesta en el puerperio con temperatura de 38C o ms , al menos durante dos das, y desde
24 horas despus del parto hasta 10 das.
Factores predisponentes

RPM, partos prolongados con mltiples tactos vaginales y los partos operatorios: desgarros de
los tejidos.
Isquemia postparto del tero y de su interior.
Exudacin de la herida placentaria. Traumatismos del canal del parto: vas de penetracin para
los grmenes.
Cesreas.

Microbiologa: Generalmente polimicrobianas (anaerobios y aerobios).


Patogenia: exgeno (instrumental o manos del obstetra), endgeno (grmenes de cuello y tracto
genital inferior). Vas de penetracin y extensin: Va mucosa endometritis, salpingitis o
parametritis; Va linftica herida de insercin placentaria, desgarros del canal del parto o la
episiotoma; Va hemtica.
Formas antomoclinicas:
1
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6
7

Infeccin del perin, vulva, vagina o cuello: desgarro suturado o no, o la herida de la
episiotoma.
Endometritis: infeccin de la superficie intrauterina, cruenta y traumatizada (endometrio, o
ms exactamente, decidua y miometrio adyacente).
Salpngooforitis: generalmente por progresin a partir de una endometritis.
Peritonitis: va linftica
Celulitis plvica: infeccin del tejido conjuntivo plvico laxo, que puede ocurrir de tres
maneras: Va linftica, directa: desgarros cervicales, secundaria a tromboflebitis de la pelvis:
por necrosis de pared venosa.
Tromboflebitis sptica: extensin a travs de las venas pelvianas y/o miembros inferiores.
Septicemia

Presentacin clnica

Fiebre: signo ms precoz y constante, va precedida de escalofrios y la taquicardia asociada al


proceso febril.

Loquios ftidos: signo importante de infeccin uterina


Dolor abdominal: al principio en hipogastrio y en una o ambas fosas iliacas.
Subinvolucin uterina: por palpacin abdominal y puede asociarse a la palpacin de masas
anexiales dolorosas.
Lesiones del perin, vulva, vagina y cuello: visualizacin de la herida y por sntomas locales.
Endometritis puerperal: tero doloroso a la palpacin y el OCE sigue abierto. Leucocitosis
15.000-30.000.
Pelviperitonitis: fiebre alta, dolor intenso, distensin y defensa abdominal e leo paraltico.
Vmitos frecuentes.
Parametritis y celulitis plvica: causa ms frecuente de fiebre sostenida y en el puerperio.
Septicemia

Tratamiento: Gentamicina 2,4-2,7 gr/da + clindamicina 240mg en 1-3 dosis. Si no funciona: asociar
ampicilina (3-4 gr/dia), para cubrir enterococo.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Rotura de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de lquido
amnitico y comunicacin de la cavidad amnitica con el endocrvix y la vagina.
Diagnstico: El diagnstico de RPM se basa en la constatacin de la salida de lquido amnitico. En
un 80- 90% es evidenciable al colocar un espculum, tras realizar maniobras de valsalva.
Gestaciones a trmino: Actitud expectante. Si no ha iniciado el parto tras un perodo mximo de
24 h desde la amniorrexis se recomendar la finalizacin activa de la gestacin en funcin de las
condiciones cervicales (prostaglandinas, oxitocina, etc).
Gestante con RPM de < de 12h de evolucin:
Antibioterapia: a) Si ha iniciado parto espontneo, NO se iniciar ATB aunque se superen las 24 h
desde la RPM. b) Si SGB +: iniciar ATB al ingreso: Si est de parto: Penicilina 5M ev + penicilina
2,5M/4h ev o ampicilina 2g ev + 1g/4h ev. Si NO est de parto: Amoxi-Clavulnico 1g/6 horas ev.
Gestaciones de 34.0 37.0 semanas: En la RPM 32.0 semanas NO estar indicada la
realizacin de una amniocentesis diagnstica para despistaje de la infeccin intraamnitica
subclnica, dada su baja prevalencia a estas edades gestacionales.
1. Pruebas complementarias: Al ingreso se realizar Hemograma y PCR.
2. Antibiticos: Ampicilina 1g/6h ev + Gentamicina 80mg/8h ev +Azitromicina 1g vo dosis nica
desde el ingreso. Alergias: el tratamiento de eleccin es la combinacin de clindamicina 900
mg/8 h ev y gentamicina 80 mg/8h ev + Azitromicina 1g. vo.
3. Corticoterapia: se indicar la maduracin pulmonar hasta las 34.6 semanas.
4. Tocolisis: NO indicada.
5. Maduracin: 35.0-37.0 semanas: iniciar la finalizacin de la gestacin mximo tras 24 horas de
la amniorrexis.
34.0-34.6 semanas: iniciar la finalizacin de la gestacin el da siguiente de la ltima dosis de
corticoides.
Gestaciones de 24.0 a 33.6 semanas:
1

2
3

Pruebas complementarias al ingreso: Hemograma y PCR. En ausencia de cambios clnicos, los


primeros 3 das, la analtica ser diaria. Posteriormente, si no cambios clnicos, la analtica ser
semanal. Sedimento y urinocultivo.. Ecografa bsica: Valorar esttica fetal, peso fetal
estimado, LA. NST: Si el NST es correcto puede realizarse cada 24-48 horas. Amniocentesis:
cultivos
Antibioterapia: Ampicilina 1g/6 h ev + Gentamicina 80 mg/8h ev + azitromicina 1 g vo
monodosis.
Corticoterapia: Betametasona 12 mg im y repetir a las 24 horas.

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Tocolisis: 32.0 semanas: Slo est justificado tocolisis para completar maduracin pulmonar
y si no existe sospecha de infeccin intraamnitica/corioamnionitis clnica. < 32.0 semanas: Si
presenta DU, valorar situacin clnica/resultados amniocentesis.
Si el NST es correcto puede realizarse cada 24-48 horas. Ecografa 1/semana si estabilidad
clnica.
Control ambulatorio: En casos seleccionados de RPM estables y en funcin de variables
clnicas, analticas y ecogrficas se optar por un manejo ambulatorio que ser semanal:
Hemograma + PCR + Estudio de Bienestar Fetal (NST, PBF).
Finalizacin gestacin (dependiendo del momento de la amniorrexis):
7.1. Si la RPM fue entre 32.0 < 34.0 semanas: Conducta expectante hasta las 34.0 semanas.
A las 33.5 semanas se comprobar la madurez pulmonar. Si existe bajo riesgo de morbilidad
respiratoria neonatal, se planificar la finalizacin de la gestacin. De lo contrario, administrar
dosis de recuerdo de corticoides y planificar la finalizacin a partir de las 34 semanas.
7.2. Si la RPM fue entre 24.0 - < 32.0 semanas:
7.2.1. Sospecha o hallazgo de infeccin intraamnitica subclnica SIN criterios clnicos de
corioamnionitis, la tocolisis NO estar indicada y Si glucosa lquido amnitico < 5 mg/dL y
presencia de grmenes en la tincin de Gram, maduracin y eventual finalizacin
dependiendo de la edad gestacional.
7.2.2. Ausencia de infeccin intraamnitica: se adoptar una conducta expectante hasta las
33.5 semanas. A las 33.5 semanas, se comprobar la madurez pulmonar. Si existe bajo riesgo
de morbilidad respiratoria neonatal, se planificar la finalizacin de la gestacin. Si existe alto
riesgo de morbilidad respiratoria neonatal, administrar dosis de recuerdo de corticoides y
planificar la finalizacin a partir de las 34 semanas.
PLACENTA PREVIA

Cuando la placenta se inserta parcialmente o en su totalidad en el segmento inferior del tero. La


prevalencia es del 0,25-0,5% en las gestaciones nicas. La PP supone el 20% de las hemorragias del
tercer trimestre.
Clasificacin:

PP oclusiva: la placenta cubre completamente el orificio cervical interno (OCI)


PP oclusiva parcial: la placenta cubre el OCI y el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay
dilatacin >= 3 cm, solo la cubre parcialmente
PP marginal: la placenta es adyacente al margen del OCI pero sin sobrepasarlo
PP de insercin baja: borde placentario a menos de 2 cm del
OCI

Clnica:
Metrorragia de sangre roja brillante
abundante de origen materno.
Diagnstico

Historia clnica.
Especuloscopa directa
Determinar localizacin de
placenta en ecografa de 2 y 3 trimestre.

Manejo: PP asintomtica: Control ecogrfico a las 36 semanas para confirmar la PP y decidir va del
parto. PP sintomtica: Segn el grado de metrorragia se decidir dejar a la paciente en observacin o
ingreso:
Paciente en observacin: Pacientes con sangrado leve-moderado y hemodinmicamente estables sin
factores de riesgo:

Evitar tactos vaginales


Realizar siempre exploracin ecogrfica tv.
Hemograma, coagulacin y bioqumica bsica.

Comprobacin de fcf y de ausencia de du.


Monitorizacin fetal (nst) > 24 semanas.
Ecografa obsttrica: evaluar presencia de hematoma placentario, longitud cervical e
integridad de las membranas.
Reposo relativo: alta si tras unas horas, la paciente se encuentra asintomtica y la ecografa
descarta complicaciones.
Control en 1-2 semanas con su gineclogo de referencia.

Ingreso hospitalario:

Reserva de sangre; valorar necesidad de transfusin.


Monitorizacin materna: constantes vitales, diuresis.
En gestantes RhD negativas, administrar gammaglobulina anti-D (300 mcg o 1500 UI).
Monitorizacin fetal diaria en gestaciones > 24 semanas: FCF y dinmica uterina.
Tocolisis: El tratamiento tocoltico se administrar a pesar de longitud cervical normal o
ausencia de dinmica uterina
Maduracin pulmonar: entre las 24.0 y las 34.6 semanas
Neuroproteccin con sulfato de magnesio: entre las 24.0 y las 31.6 semanas
Reposo absoluto hasta conseguir la estabilizacin del cuadro.
Hemorragia que no cede, inestabilidad hemodinmica o prdida de bienestar fetal
finalizacin de la gestacin.
Tras la estabilizacin del cuadro: Si edad gestacional > 36 semanas: finalizaremos la gestacin
mediante cesrea. De lo contrario: Alta con reposo relativo y visita de control en 1- 2 semanas.
Posteriormente realizar ecografas (cada 4 semanas) dependiendo de la distancia de la
placenta al OCI, la edad gestacional y la clnica de la paciente.

Finalizacin electiva de la gestacin:

PP asintomticas: Cesrea electiva a las 37-38 s.


PP sintomticas: Cesrea electiva a las 36-37 s. Si es clnicamente posible, programar a partir
de las 37 s.
FRECUENCIA CARDIACA FETAL:

1. Frecuencia Cardiaca Basal. (FCB)

Normal: 120 a 160 lat/min


Bradicardia: Menos de 120 Lat/min

Bradicardia Intensa: Menos de 100 Lat/min


Taquicardia: Ms de 160 Lat/min

2. Variabilidad: Oscilaciones de la FCF por arriba y debajo de la lnea de base en lat/min.

Ausente: 0 a 2 lat.
Mnima: 3 a 5 lat.

Moderada: 6 a 25 lat.
Notoria: Ms de 25 lat.


3. Aceleraciones: Son los aumentos de l5 ms lat/min de la FCF obre la lnea basal con una
duracin igual o mayor a 15 segundos, relacionados con movimientos fetales o con las
contracciones uterinas.

4. DIPS o Desaceleraciones: Son cadas de la FCF bajo la lnea basal. Pueden ser:

DIPS I Ceflico: Cadas transitorias y siempre de baja amplitud que coinciden con el acm de la
contraccin uterina.
DIPS II: Corresponde a aquellas cadas de la FCF que se inician despus del acm de la
contraccin.
DIPS III o Funicular. Desaceleraciones variables: Corresponden siempre a accidentes que
comprometen al cordn umbilical, como por ejemplo, las circulares, compresiones, nudos, etc.
Pueden aparecer en cualquier momento durante el trazado y su amplitud y duracin llegan a ser
muy variables, lo que justifica su denominacin. Se clasifican en:
Leves: Amplitud < de 30 seg. o amplitud > de 80 lat/min.
Moderados: Duracin entre 30 a 60 seg. con amplitud > de 70 lat/min; Tambin se
incluye a aquellas con una duracin > de 60 seg. y una amplitud entre 70 a 80 lat/min.
Intensos: Duracin > de 60 seg. y amplitud > a los 80 lat/min

PRUEBA NO ESTRESANTE FETAL: Prueba no invasiva, que se basa en establecer la presencia


de aceleraciones de FCF asociadas a movimientos fetales. Es aplicable a todo embarazo de 29
semanas o ms de gestacin. La reactividad vara dependiendo de la edad gestacional en la cual
se utilice; es as, como entre las 20 24 semanas de gestacin es reactiva en 25% de los casos,
mientras que entre la semana 33-42 es reactiva en el 90%.

1. Movimientos fetales: Se valora en forma indirecta la funcin del SNC. Debe sentirse 3
movimientos por hora. En caso de no presentarse este patrn, se recomendara el registro de los
movimientos durante un perodo de tiempo de hasta 12 horas, considerando resultado
Satisfactorio cuando se presentan 10 movimientos durante este tiempo.
2. FCF basal: La lnea basal se obtiene siguiendo el trazo de la FCF en las reas ms uniformes del
registro. Taquicardia fetal, Causas: Estados iniciales de hipoxia fetal, Infeccin materna o fetal,
Prematurez, Tirocoxicosis materna, Drogas. Bradicardia fetal, Causas: Hipoxia Fetal, Bloqueo
cardaco fetal total o parcial, Drogas sedantes.
3. Aceleraciones de la FCF: Elevaciones transitorias de la FCF, no relacionadas con
contracciones uterinas sino con movimientos fetales e indican bienestar fetal cuando el aumento
de la FCF con respecto a la basal es de 15 lat/min durante 15s. Su ausencia puede ser signo de
compromiso fetal o perodos de sueo fetal.
4. Desaceleraciones de la FCF: Descensos transitorios de la FCF. Cuando son espontneas se
relacionan con deterioro fetal. Se tienen en cuenta aquellas con una amplitud de 15 lat/min y
una duracin de 15 seg. o ms. Las desaceleraciones que se presentan relacionadas con las
contracciones uterinas pueden ser:
DIP I: Durante la contraccin, producidas por un reflejo vagal desencadenado por la
compresin de la cabeza fetal. Frecuentes durante el perodo expulsivo y ante RPM.
DIP II: aparecen al terminar la contraccin y se deben a alteraciones en la reserva de O2
fetal: el feto no tolera el perodo transitorio de hipoxia que desencadena la contraccin
uterina. Indicador precoces de hipoxia o asfixia fetal
DIP III: pueden estar o no relacionadas con las contracciones uterinas. Generalmente su
comienzo y finalizacin son bruscos, ocasionadas por hipoxemia secundaria a interferencia
de la circulacin.

Interpretacin:

Patrn reactivo: Presencia de al menos 2 aceleraciones transitorias en el plazo de 20 minutos


con amplitud mayor de 15 latidos/minuto y con una duracin de al menos 15 segundos.

Patrn no reactivo: Ausencia de aceleraciones transitorias o presencia de las mismas con


duracin o amplitud inadecuada.

Patrn anormal o patolgico: taquicardia o bradicardia mantenida, disminucin de la


variabilidad, deceleraciones variables, prolongadas o tardas peridicas, ritmo sinusoidal o
arritmia fetal

SIRS, SEPSIS Y SHOCK SPTICO

Sepsis, sepsis grave y shock sptico son trminos que se usan para describir las respuestas
sistmicas del organismo a la infeccin.

TER
MIN
O
INF
ECC
ION

DEFINICION

COMENTARIO

Presencia de microorganismos en un
lugar que normalmente es estril

BA
CTE
RE
MIA
SIN
DR
OM
E
DE
RES
PU
EST
A
INF
LA
MA
TO
RIA
SIS
TE
MIC
A
(SI
RS)
SEP
SIS

Bacterias cultivables en el
sanguneo

torrente

Respuesta sistmica a una amplia gama


de agresiones. Criterios:
Temperatura >38 C o <36 C
Frecuencia cardaca >90 lpm
Frecuencia
respiratoria
>20
respiraciones/minuto, o PaCO2 <32
mmHg
Leucocitos >12.000 clulas/mm3, o
<4.000 clulas/mm3, o >10% de formas
inmaduras

Trmino posiblemente engaoso.


Las pruebas de que la respuesta
precoz del cuerpo a la infeccin
causa inflamacin sistmica son
controvertidas.

Respuesta sistmica a la infeccin. Si se


asocia con sospecha clnica o certeza
de que existe infeccin se llama sepsis,
segn el consenso americano.

SEP
SIS
GR
AVE
SH
OC
K

Sepsis asociada a disfuncin de uno o


varios rganos que distan del lugar de
la
infeccin,
hipoperfusin
o
hipotensin.
Sepsis con hipotensin que, a pesar de
una reanimacin adecuada con lquidos,
requiere
tratamiento
vasopresor.

Con excepcin de la leucopenia y


la hipotermia, estos cambios
figuran
como
respuestas
sistmicas
normales
del
organismo a la infeccin y no
suponen necesariamente un mal
pronstico.
Para considerarse sepsis grave, la
hipotensin debe ser reversible al
administrar lquidos.

Puede
confundirse
con
la
colonizacin:
presencia
de
microorganismos
en
una
superficie epitelial
Puede ser transitoria y sin
consecuencias;

Cuando el shock sptico dura >1


hora y no responde a la
administracin de vasopresores

SEP
TIC
O

Adems, hay anomalas de la perfusin


que pueden incluir acidosis lctica,
oliguria,
alteracin
del
nivel
de
consciencia y lesin pulmonar aguda

suele usarse el trmino shock


sptico refractario.

MANEJO

Deteccin rpida utilizando criterios de SIRS y el reconocimiento vigilante del espectro de la sepsis
de la enfermedad.
Valorar signos vitales.
Oxgeno suplementario para los niveles de saturacin de oxgeno <90%.
Acceso intravenoso inmediato.
La reanimacin con lquidos utilizando 30 ml/kg de cristaloides seguido de evaluacin del
volumen intravascular.
Mantenimiento de las MAP 65 mmHg y el uso de vasopresores (norepinefrina primera lnea) si es
necesario.
Medicin y normalizacin de los niveles de lactato.
Los cultivos obtenidos a partir de cada fuente sospechosa de la infeccin.
La administracin de antibiticos de amplio espectro lo ms rpidamente posible (idealmente
dentro de la primera hora).
Control de cdigo fuente temprana.
Evitar los corticosteroides, excepto cuando los golpes de vasopresores no responde.
Control de la glucosa convencional 180 mg / dL.
Ventilacin con bajos volmenes corrientes (6 ml / kg).
Reevaluacin contina de la situacin clnica y la revalorizacin de las modalidades de tratamiento.

ANTIBIOTICOS EMPIRICOS PARA PACIENTES CON SEPSIS GRAVE O SHOCK SPTICO