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2 CLASE MDULO RESPIRATORIO ADULTO: PATOLOGA RESPIRATORIA ADULTO I

1 NEUMONA
Bsicamente es aquella inflamacin de origen infeccioso del parnquima pulmonar. No se
puede comparar la neumona con una bronquitis, por ende, la peligrosidad de la neumona o la
razn por la cual esta enfermedad tiene un
ndice de gravedad es debido a que implica
infeccin de la unidad intercambiadora de
gases, que es el territorio alveolar, lo cual
hace que tenga una complejidad mayor y
especficamente la gravedad est en la
ocupacin del espacio areo intraalveolar
como se muestra en la imagen derecha. Esta
infeccin logra finalmente una inflamacin,
siendo aquello en lo que se basa la medicina del
mundo en trminos de sus pasos.
La radiografa derecha muestra una neumona.
La imagen de los rayos x en relacin a lo que
significa el negro y el blanco, en casi toda la
imagenologa, con excepcin de la resonancia
nuclear magntica, los exmenes van del
blanco al negro, siendo que si la imagen se
acerca hacia el blanco es ms densa y mientras
ms se acerca al negro, es menos densa, por
tanto, finalmente la imagen se forma acorde al
nivel de densidades que estn atravesando los
rayos. Considerando la radiografa derecha, se
puede comprender que el pulmn derecho est menos denso y como alude al pulmn por cuanto a
que es aire, el otro pulmn tambin debera estar negro, pero se aprecia bastante blanca, lo cual
significa que los alveolos estn ocupados, ya que tambin existe la neumona intersticial, por lo
tanto, lo que se muestra en la radiografa corresponde a una neumona alveolar clsica, en donde
todos sus alveolos estn ocupados por un lquido denominado exudado.
En relacin a la clnica
Siempre la lidera el compromiso del estado general.
Dolores musculares.
La mayora de las veces dolores articulares de cuello, tobillo, muecas, rodillas, caderas,
columna.
Tos.

Expectoracin, siendo la mayora de las veces es purulenta, pero cuando la neumona es


ms grave y tiene un mayor avance en el tiempo puede llegar a ser hemoptoica.
Fiebre, aunque no se da siempre, ya que los adultos mayores escasamente van a tener
esta manifestacin clnica, por ejemplo, ante un resfro puede manifestar confusin con
temperatura corporal normal, por lo tanto, este episodio de desorientacin puede explicar
qu est ocurriendo con una infeccin grave en alguna parte, de hecho, los adultos mayores
pueden desorientarse a raz de una infeccin del tracto urinario bajo, no siendo as en nios
en que la fiebre es alta.
Escalofros producto de la fiebre.
Dolor torcico, o tambin denominado puntada transfixiante de costado, donde el dolor en
neumona se produce porque duele, valga la redundancia, la pleura parietal porque tiene
inervacin proveniente de terminaciones nerviosas que pueden transmitir el dolor desde los
nervios intercostales, por ende, cualquier dolor que provenga del trax es porque est
siendo estimulada la pleura parietal, por lo tanto, la puntada transfixiante de costado se da
cuando la infeccin pasa a irritar dicha pleura, generando un roce incmodo entre la pleura
parietal y la pleura visceral, siendo esta irritacin contigua por parte de la infeccin la que va
a generar irritacin de las terminaciones nerviosas, y el resto no tiene terminaciones
nerviosas que generen dolor.
Signos de condensacin en el examen pulmonar.
La neumona no solo puede ser una infeccin del territorio alveolar, aunque la definicin siempre se
refiere al mismo porque es la ms peligrosa, pero hay otro tipo que es igual de peligrosa, sobretodo
en pacientes inmuno-comprometidos, la cual es la neumona intersticial. Cuando se hace
referencia al territorio pulmonar, pulmn, parnquima pulmonar y considerando que a nivel alveolar
se encuentra la membrana basal y la barrera alveolo-capilar, es decir, todos los alveolos se
encuentran rodeados por un ovillo arteriolar venular, el intersticio es lo que rodea a las clulas y
extrapolado al parnquima pulmonar, se encuentra ubicado alrededor del alveolo, entre la red capilar
que est en contacto ntimo con el alveolo y el alveolo mismo, siendo en este espacio donde se da
lugar el edema pulmonar, la hipertensin pulmonar, el aumento de la presin hidrosttica, las
alteraciones coloidosmticas, tiene relacin con el distrs respiratorio del adulto, etc.
La radiografa muestra una neumona intersticial,
observndose lo negro mezclado con trazas
difuminadas blancas (como si fuesen rboles), que
constituyen un infiltrado intersticial, especficamente
en el caso de esta radiografa es bilateral difuso. Las
trazas difuminadas blancas reciben la denominacin
de infiltrado porque el espacio entre la red capilar
que est en estrecho contacto con el alveolo para el
paso de los gases y el alveolo fue ocupado.

La imagen derecha es otra radiografa que muestra una


neumona, donde su denominacin especfica en trminos de
la topografa sera neumona lobar o del lbulo medio y para
este caso no es necesario sealar si es derecha o izquierda,
ya que solo existe un lbulo medio.
La categorizacin de las neumonas por la American
Torax Society (ATS) contempla 4 grupos
Grupo 1: NAC en paciente menor de 60 aos que no tiene enfermedades concomitantes.
Grupo 2: NAC en paciente mayor de 60 aos con o sin enfermedades crnicas.
Grupo 3: Paciente que requiere estar hospitalizado, independiente que tenga o no
comorbilidad crnica. Bsicamente la necesidad de hospitalizar a un paciente con neumona
va en relacin a que el antibitico debe ser endovenoso.
Grupo 4: Paciente con necesidad de entrar a una unidad de pacientes crticos, es decir, UTI
o UCI.
Segn el lugar de adquisicin, las neumonas se clasifican en
Neumona adquirida en la comunidad: Es la neumona que se contrae fuera del hospital,
cuyo agente es ms suave y la respuesta al tratamiento con esquemas antibiticos es ms
rpida que en los pacientes hospitalizados por cualquier motivo (cefalea, enfermedad
gastroenterolgica aguda, infarto agudo al miocardio, etc.) que contraen la neumona al
interior del recinto hospitalario.
Neumona adquirida en el hospital: Tambin se denomina neumona nosocomial o
neumona intrahospitalaria y es aquella que adquiere el paciente hospitalizado por cualquier
motivo (cefalea, enfermedad gastroenterolgica aguda, infarto agudo al miocardio, etc.) al
interior del recinto hospitalario, la cual es declarada a las 72 horas de estar hospitalizado el
paciente, ya que si el paciente lleva 48 horas de hospitalizado y presenta la clnica de la
neumona, corresponde a una neumona adquirida en la comunidad.
Las enfermedades respiratorias en inmunocomprometidos es un captulo completo y dentro de las
infecciones pulmonares en los mismos, la mayora de ellas son por cndida, aspergillus y
principalmente el pneumosistys jirovecci, de hecho, en la inmensa mayora de las veces ste
ltimo se encuentra en pacientes inmunocomprometidos como aquellos sometidos a largas
quimioterapias, pacientes VIH categorizado C3 con conteo de linfocitos CD4 por debajo de los
300.000, pues se estima que ms del 90% de la poblacin humana tiene alojado el pneumosistys
jirovecci en los pulmones, pero en forma inactiva por elementos qumicos especficos del sistema
inmunolgico que lo mantienen parcelado sin poder actuar, hasta que el sistema inmune se dae por
alguna razn que implique infeccin grave en la mayora de las veces, sobretodo en pacientes VIH
en etapa C3 que se infectan con el pneumosistys jirovecci y en Chile tiene un solo tratamiento que

es el cotrimoxazol forte, frente al cual hay dos opciones: respuesta al tratamiento o la muerte, siendo
esta ltima de forma consciente.
Otros hongos como el histoplasma, aspergillus y el blastomyces spp. son capaces de infectar a un
husped inmunitario normal y en particular el aspergillus es un hongo que no necesita de un
paciente inmunocomprometido, sino que tenga un deterioro pulmonar importante prolongado en
el tiempo, siendo as que existe la aspergillosis del EPOC, sin embargo, tambin puede afectar a
fumadores con un EPOC de largo tiempo (por ejemplo, de 30 aos).
2 HIDATIDOSIS
Es una endoparasitosis generada por el equinococcus granulosus, siendo un agente que no
solo genera quiste en los pulmones. Tambin se conoce con el nombre de quiste hidatdico, donde
el quiste en general, entendindose como el que puede darse en el ojo, enca, ovario (ovario
poliqustico) cadera, hgado, rin, pulmn (la terminacin systis viene de un trmino ingls que
significa quiste), etc., no hace referencia a una calcificacin que denota acumulacin de minerales y
que se asocia a edades avanzadas, sino que bsicamente es una burbuja con lquido, donde el
problema o ms bien para que el quiste exista, tiene que asirse de parnquima de algn rgano
que sirva como un espacio.
En relacin al ciclo de la Parsito adulto en
Los protoscolex se adhieren al intestino del husped
intestino del perro
definitivo y se transforman en parsito adulto
parasitosis que se observa (husped definitivo)
en el esquema, bsicamente
la mayora de los pacientes
con quiste hidatdico tienen
Infestacin del husped definitivo
antecedentes de haber vivido
por ingestin de los quistes.
en campo donde se Paso de los huevos en las heces del perro
producan matanzas de
de los mismos por los
animales en que luego los Ingestin
huspedes intermediarios
perros
ingeran
las
Transformacin de la larva
en quiste hidatdico.
menudencias (deshechos),
donde
despus
el
equinococcus granulosus es
eliminado por las heces del
perro y dicho agente queda a
merced de otras mascotas Transformacin del huevo en larva y
que pueden contagiar al paso a la sangre en el intestino delgado.
Distribucin en cualquier tejido
de las larvas, sobretodo hgado.
paciente o de acequias con
agua que constituyen la entrada del agente a otros campos, por ejemplo, puede estar presente al
recoger manzanilla, poleo, etc., donde muchos lavan las cosechas en el reguero cercano.

En el trax, la gran mayora se van a ubicar en el parnquima pulmonar y en ello radica el


problema, ya que los quistes hidatdicos roban espacios, siendo muy poco frecuentes en la pleura,
mediastino o cercano al diafragma.

La radiografa A se aprecia una especie de huevo lleno de lquido en el pulmn derecho,


mostrndose igualmente en la radiografa B que es la imagen lateral, es decir, el equinococcus
granulosus bsicamente destruy el 90% del parnquima del pulmn derecho, ya que donde hay
quiste no hay acino, alveolo, bronquios, bronquiolos, unidad intercambiadora, en el fondo, hay nada,
pues solamente un huevo lleno de agua.
La severidad puede llegar a ser tal que la piel se torna azulada, adems, el quiste hidatdico es
una patologa restrictiva, ya que las patologas obstructivas tiene que ver con la luz bronquial, en
cambio, las restrictivas son aquellas que se dan por
ocupacin de espacio.
En la radiografa derecha se aprecian varios quistes
hidatdicos, es decir, se observan pulmones poliqusticos.
La zona demarcada con lneas punteadas es un quiste y la
zona indicada con la flecha negra es lo que se denomina
patolgicamente como nivel hidroareo que indica la
progresin de la formacin del quiste en relacin al total de
parnquima pulmonar que alcance a ocupar dicho quiste,
sin embargo, el nivel hidroareo se aprecia en otras
patologas.

Nivel
hidroareo

Quiste en
formacin

La imagen izquierda muestra un gran quiste hidatdico en scanner, donde el lquido se desplaz
hacia inferior por el hecho de que el paciente est acostado.

El quiste hidatdico finalmente se drena, donde al paciente


se le administra su tratamiento y finalmente dicho quiste
se extirpa cuando ha alcanzado un gran tamao, pero en
casos donde el quiste est ms pequeos, se deja a la
espera de que el tratamiento los fulmine, pero en ambos
casos, no hay multiplicacin de alveolos, ya que el
paciente queda viviendo y respirando con el remanente.
3 ASMA
El asma como definicin ha estado sufriendo ciertas
transformaciones en el mundo, pero casi todas son
semnticas, ya que la fisiopatologa de lo que ocurre al
interior del pulmn contina siendo la misma, sin embargo, en algunas revistas cientficas
internacionales se ha visto que se ha dejado de usar la hiperreactividad bronquial porque
antiguamente el paciente asmtico se consideraba tal cuando sufra ataques asmticos, luego se
consideraba dentro de la definicin al paciente hiperreactivo bronquial, por ejemplo, aquel individuo
que realiza un ejercicio (trote desde A hacia B) y queda sibilante, sin requerir administracin de
corticoides en la unidad de urgencias, pero hoy en da los estadounidenses y europeos afirman que
cualquier anomala del paciente que sea de origen inmunolgico que lo lleve a una
obstruccin bronquial que tenga que ver con edema, con la luz bronquial y tenga la participacin
del tejido muscular liso, es asma, inclusive a la menor obstruccin bronquial.
Es un trastorno inflamatorio crnico dado por una condicin autoinmune que se traduce en
una respuesta exagerada del sistema inmunolgico a los alrgenos externos que entran al
aparato respiratorio, conllevando cuando el paciente est sufriendo un ataque de asma lo
siguiente

Hiperrespuesta de la va area.
Episodios recurrentes de sibilancias, donde recurrente denota varios das a la semana,
todas las semanas, etc.
Falta de aire.
Opresin torcica.
Tos.

Considerando que los elementos del parnquima pulmonar estn traccionando a los bronquios y que
de encontrarse destruido dicho parnquima que rodea a los bronquios, los bronquios comienzan a
disminuir su luz bronquial porque las estructuras que los traccionan estn en desaparicin,
originalmente el msculo liso en los bronquios se utiliza de manera fisiolgica o normal para la vida
al cumplir un rol de proteccin cuando el ser humano est expuesto a humo o elementos txicos,
pues la irritacin generada por la exposicin a lo antes mencionado e incluso a elementos naturales
como puede ser un rbol o pasto, va a generar la constriccin bronquial que busca dos cosas: 1)

cerrar el bronquio para que el txico no ingrese; 2) generar un mal sentir para que haya apriete
bronquial.
Membrana mucosa

Msculo
bronquial en
espasmo

Submucosa

Msculo bronquial
Lesin de la
mucosa y
submucosa

Edema
inflamatorio
Membrana
mucosa
Constriccin
del lumen
Tapn de moco

Infiltracin de
eosinfilos

Infiltracin y
edema

En base al diagrama superior, con el nmero 1 se aprecia un epitelio normal y el 2 se muestra


engrosado, hipertrfico e hiperplsico, luego los otros diagramas muestran al epitelio con
secreciones. Los elementos que van a condicionar la disminucin de la luz bronquial son la
inflamacin de la pared bronquial, la accin de la musculatura lisa al contraerse, la hiperreactividad
bronquial y el edema, donde al respecto de lo ltimo, el lquido se encuentra en el intersticio y en
general, todo tiene intersticio porque se encuentra entremedio de las clulas. Entonces, el orden de
los hechos en relacin al diagrama superior es el siguiente: musculatura lisa bronquial en
contraccin, edema, produccin de mucus y finalmente termina como se muestra en la seccin
transversal bronquial nmero 5, que es como terminan los pacientes EPOC.
En relacin a los componentes de la cronificacin

Depsito de colgeno, donde las fibras colgenas son extranjeras, es decir, no es nativa
del sector donde se depositan.

Hipertrofia e hiperplasia del msculo liso, puesto que a ste ltimo le empieza a llegar
ms de todo porque hay agrandamiento patolgico de las clulas musculares, que es
distinto al que ocurre frente a la realizacin de ejercicio, halterofilia, levantamiento de pesas,
etc.

Engrosamiento de la membrana basal.

Acumulacin de clulas activadas, lo cual va a generar una concentracin local de


mediadores disponibles para ser liberados frente a estmulos inapropiados, ya que los
mediadores qumicos estn constituyendo algo parecido a un combustible en el sector que
van a generar un desastre al primer alrgeno que ingrese.

4 TUBERCULOSIS PULMONAR
La tuberculosis pulmonar es causada por un agente llamado Mycobacterium tuberculosis, la
cual es una bacteria de la misma familia del agente
causante de la lepra que es el mycobacterium leprae,
donde los cientficos dicen que estos agentes fueron
originados en la primera generacin celular que se cre
en tiempos primitivos, es decir, estos agentes tienen la
edad del planeta Tierra, por lo que fueron capaces de
sobrevivir ante la explosin meterica que dio muerte a
los dinosaurios (consenso de comunidad cientfica).
Puede ser adquirido por inhalacin de gotitas
provenientes de la tos o de personas infectadas.
Los sntomas son muy similares a los de una neumona, pero hay dos que tienen ms relevancia

Fatiga.
Prdida involuntaria de peso.
Sudoracin excesiva nocturna, que similar a los anablicos, elevan el metabolismo del
paciente que tiene tuberculosis a tal punto que pueden llegar a hacer bajar de peso en razn
de 10 a 20 kilos en 15 das con una sudoracin excesiva similar a las guaguas.
Fiebre.
Tos, con expectoracin con sangre, pero no siempre.

En Chile, el programa nacional de la tuberculosis dice que lo nico que debe presentar en su clnica
para que se le pidan exmenes de la tuberculosis es tos y expectoracin. La orden para el examen
baciloscopa lo puede hacer cualquiera que est trabajando en el servicio donde est el paciente, no
solamente el mdico, la cual es recibida por el tecnlogo mdico.
Los daos de la tuberculosis son enormes porque genera rpida destruccin en rpido
avance, valga la redundancia, donde este carcter de la destruccin se refiere a que hay ocupacin
alveolar y el mycobacterium tuberculosis lo va destruyendo inmediatamente (al alveolo). Cuando los
enfermos de neumona se sanan de la misma, que si bien es cierto, la enfermedad implica
ocupacin alveolar, los alveolos quedan intercambiando igualmente, es decir, por dentro cicatrizan
mediante la epitelizacin, en cambio, en daos ms profundos no se repara por epitelizacin,
sino que por segunda intencin. A medida que avanza la tuberculosis, va destruyendo
inmediatamente.

La radiografa derecha muestra cmo va avanzando la


tuberculosis en la destruccin, constituyndose en una ocupacin
alveolar similar a lo que ocurre en neumona, pero en este caso
todo lo que est siendo ocupado por la mycobacterium
tuberculosis va a quedar destruido y despus no va a epitelizar,
sino que habr reparacin por segunda intencin, por cuanto los
fibroblastos van a formar matriz fibroblstica para tapar todos los
sectores destruidos y detrs de los fibroblastos vienen otras
clulas llamadas fibroclastos que van remodelando y puliendo
los tapones situados en los sectores destruidos (como si se
tratase de una lija), por lo tanto, despus de una tuberculosis de
estas caractersticas, el paciente va a quedar con una fibrosis.
Las

con

radiografas a la izquierda muestran


tuberculosis,
donde
en
particular la que se indica con
la flecha roja se est cavitando
e incluso, un detalle que no se
logra apreciar bien del todo, es
que a la par con la cavitacin se
est generando una caverna
tuberculosa que tiene una forma
de tubrculo o papa y se est
formando un pequeo nivel
hidroareo. Tambin se logra
apreciar la formacin de una
caverna tuberculosa en lo indicado
la flecha blanca.

Las cicatrices en la
tuberculosis pueden ser tan
grandes que dentro del pulmn, el parnquima pulmonar queda como si la piel hubiese sido afectada
por una quemadura de segundo o tercer grado, de las cuales quedan las cuerdas, las bridas, tejido
fibrtico poco extensible, etc., donde el tejido afecto queda sin refrigeracin (piel), por lo tanto, el
pulmn por dentro queda como una cicatriz fibrtica de un gran quemado y esto, aparte de toda la
problemtica que implica, genera traccin de los elementos por dentro, por cuanto en un sector del
pulmn donde se perpetu una fibrosis, sta misma finamente comienza a traccionar elementos que
estn dentro y va a generar alteraciones topogrficas dentro del sistema pulmonar del paciente.