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Enfermedad por Reflujo

Gastroesofgico (ERGE)
Dr. P. Martin Padilla Machaca
Gastroenterlogo. Hepatlogo
Departamento de Trasplantes
UPSJB

Definicin
Reflujo gastroesofgico
Flujo retrgrado de contenido gstrico hacia el
esfago

Enfermedad
(ERGE)

por

reflujo

gastroesofgico

Aquella en la que el paciente presenta


disminucin de la calidad de vida debido
directamente a los sntomas del reflujo o que
tiene riesgo de complicaciones fsicas

Epidemiologa
La enfermedad por ERGE afecta al 20% de
los adultos
reportan al menos un
episodio a la semana

10% presentan sntomas diarios


50% esofagitis por reflujo

Fisiopatologa
Episodios de reflujo normales,
en personas sanas
frecuentes durante y despus de las comidas
duracin <5 minutos,
excepcionalmente >10 minutos
sin complicaciones
raros en las noches

Fisiopatologa
Barrera antirreflujo
Aclaramiento esofgico,
aclaramiento de volumen
aclaramiento residual

Barrera esofgica,
preepiteliales.
epiteliales
postepiteliales

Fisiopatologa

Barrera antirreflujo

E.E.I.
Diafragma
Ligamento
freno-esofgico

Diafragma

Ligamento
freno-esofgico

EEI

Fisiopatologa
Aclaramiento esofgico

La capacidad del esfago para eliminar el


material refluido
Tiene dos fases,
aclaramiento de volumen

aclaramiento del cido residual

Fisiopatologa
Aclaramiento esofgico

Fase de aclaramiento de volumen,


se expulsa prcticamente todo el contenido
esofgico

Fase de aclaramiento del cido residual,


se neutraliza el cido presente en el pequeo
remanente que queda de la fase anterior

Fisiopatologa
Barrera esofgica
Aclaramiento
normal

Aclaramiento en la
ERGE

Aclaramiento de volumen
Peristalsis
Gravedad

Ondas peristlticas
Poco valor

Ausencia o debilidad
Mayor cometido

Sueo, edad

Reflejo esfago-salival
Enfermedades

2-3 minutos

4-5 minutos

Aclaramiento de cido
residual
Salivacin

Tiempo total
(fase 1 + fase 2).

Fisiopatologa
Aclaramiento esofgico
peristaltismo,
salivacin

presin
intraadbominal
H+
pepsina
bilis,
enzimas
pancreticas

Fisiopatologa
Barrera esofgica

Factores

Factores

Factores

preepiteliales

epiteliales

postepiteliales

Poca importancia
defensiva
Capa de moco
Bicarbonato
Capa acuosa

Estructurales:

Flujo sanguneo

Membranas celulares
Complejos intercelulares

HCO3, O2 y nutrientes.

Funcionales:
Transporte epitelial
Tampones intra e
intercelulares
Proliferacin de la capa
basal

Arrastre y dilucin de H+

Fisiopatologa
Capa acuosa

pH 2

H+

Barrera esofgica
H+

defensa
preepitelial

pH 3

HCO3-

H+

HCO3-

H+

Na+

H+

K+

HCO3-

Na+

HCO3-

defensa
epitelial

HCO3-

H+

HCO3- Nutrientes
O2

HCO3H+

defensa
postepitelial

Fisiopatologa
Disfuncin
del EEI

Hipotona
basal

Incompetencia de la
barrera antirrflujo

Factores
permisivos

Factores anatmicos

Reflujo patolgico

Relajaciones
transitorias

barrera
mucosa
enz.
pan.

aclaramiento

bilis

H+ pepsina

Factores
agresivos

no ERGE

ERGE

sin esofagitis

Factores
defensivos
con esofagitis

Fisiopatologa
Factores lesivos

Agente

Mecanismo

Implicacin en la ERGE

Directo

cido

Pepsina

Bilis

Tripsina

Directo
Protelisis

Directo
Accin detergente
Indirecto
Aumenta la retrodifusin H+
Directo
Protelisis

Agentes lesivos principales,


participan en el 90% de la
ERGE

Limitada capacidad lesiva en


ausencia de cido

Fisiopatologa

Aumento de reflujos nocturnos


Vaciamiento gstrico lento
Sustancias que modifican la presin del EEI
Hernia hiatal
Situaciones clnicas relacionadas con la ERGE.

Fisiopatologa

Modificadores del EEI


Aumentan la presin

Disminuyen la presin

Gastrina
Motilina

Colescistoquinina
Estrgenos/progesterona
Glucagn
Somastotatina
Secretina

Pptidos

Bombesina
L-encefalina
Sustancia P

Pptido inhibidor gstrico


PIV
Neuropptido Y

Frmacos

Alfa-adrenrgicos
Anticidos
Metoclopramida
Domperidone
Prostaglandinas F2

Beta-adrenrgicos
Antagonistas del calcio
Barbitricos
Diazepam
Dopamina
Teofilina

Protenas

Grasa
Chocolate
Alcohol

Hormonas

Alimentos

Fisiopatologa
Hernia hiatal

alteracin de los
mecanorreceptores

desplazamiento
del ligamento
frenoesofgico

EEI
intratorcico

vaciamiento
disminuido

reflujo
precoz
alteracin
del diafragma

Fisiopatologa
Situaciones clnicas relacionadas

Esclerodermia
Sndrome
ZollingerEllison

Ciruga
esofgica

ERGE
Patologa
bronquial

Ciruga
gstrica

Gestacin

Fisiopatologa
Exposicin prolongada
al reflujo
Ruptura de barrera mucosa
Respuesta inflamatoria

Retrodifusin de H+

Respuesta funcional
Transtornos motores

Muerte celular

Adelgazamiento de la mucosa
papilas submucosas

Proliferacin de capa basal

Grosor basal

Infiltrado inflamatorio

Erosiones/lceras

Inflamacin

Fibrosis
(estenosis)

Reparacin

Epitelio
escamoso

Epitelio
de Barret

Displasia

Adenocarcinoma

Anatomopatologa
Datos microscpicos en la mucosa
Eosinfilos en el epitelio (con o sin neutrfilos)
Hiperplasia de la capa basal
Elongacin de las papilas de la lmina propia
La ausencia de estos datos no excluye reflujo
patolgico

Anatomopatologa
Esofagitis aguda
Neutrfilos en la
submucosa y en la mucosa

Anatomopatologa
Esfago de Barrett
Metaplasia intestinal
en esfago

Anatomopatologa
Esfago de Barrett

Cuadro clnico

Signos y sntomas tpicos

Signos y sntomas atpicos

Cuadro clnico
Pirosis

Signos y sntomas tpicos


Singultos

Regurgitacin cida

Dolor torcico o epigstrico

Disfagia

Prdida de esmalte dental

Odinofagia

Nuseas

Cuadro clnico
Signos y sntomas tpicos

La pirosis es el sntoma tpico ms comn en


pacientes con ERGE (75%)

Cuadro clnico
Signos y sntomas atpicos
Pulmonares
O.R.L.

Tos crnica,
Bronquitis
Asma
Absceso pulmonar

Dolor precordial

Laringoespasmo
Disfona
Tos persistente
Dolor farngeo
Disfagia intermitente
Odinofagia
Otitis media
Aclaramiento de garganta

Cuadro clnico
Signos y sntomas atpicos

La prevalencia es de un 25 a 80%,
dependiendo del estudio

Cuadro clnico
Asma

Hiptesis
Microaspiracin bronquial

Reflejo broncoesofgico

Cuadro clnico

Signos y sntomas atpicos


100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Tos

Dolor
torcico

Disfona

Variedades Clnicas
Enfermedad no erosiva (ERNE)

Erosiva
Esfago de Barrett

Pruebas Diagnsticas para ERGE


1. Pruebas que detectan reflujo
gastroesofgico anormal

Serie esofagogastroduodenal
Gamagrafa esofgica
Prueba de reflujo cido estndar
Medicin ambulatoria del pH esofgico
Impedancia elctrica intraluminal

Pruebas Diagnsticas para ERGE


2. Pruebas que evalan dao macro y
microscpico de la mucosa esofgica
Esofagograma de doble contraste
Endoscopia y biopsia

Pruebas Diagnsticas para ERGE


3. Pruebas que permiten asociar los sntomas
con episodios de reflujo
Prueba de Bernstein
Medicin ambulatoria del pH esofgico
Prueba con inhibidor de bomba de
protones

Pruebas Diagnsticas para ERGE


4. Pruebas con valor pronstico preoperatorio
Manometra esofgica
Medicin ambulatoria de pH esofgico
Impedancia elctrica intraluminal

Pruebas Diagnsticas para ERGE


5. Pruebas que evalan la respuesta al
tratamiento mdico o quirrgico
Manometra esofgica
Medicin ambulatoria del pH esofgico

Cuestionario de Jonhsson
Nota usted con frecuencia una sensacin
desagradable, ascendente, que se extiende por
detrs del esternn?
Esta sensacin se combina a menudo con una
sensacin de ardor en el pecho?
Mejoran sus sntomas con anticidos?
Ha presentado estos sntomas durante 4 das o
ms durante la ltima semana?

Cuestionario de Jonhsson
Una respuesta positiva en las cuatro preguntas
indica una probabilidad del 85% de que el
paciente tenga una esofgitis erosiva
Una medicin de pH en 24 horas alterada
Ambas

Cuestionario de Carlsson y Dent CCD


Cul de los siguientes enunciados describe
mejor el malestar principal que siente en su
estmago o en medio de su pecho?
5 Sensacin de quemadura o ardor que inicia
e el estmago o en la parte baja del pecho y
que sube hacia su cuello
0 Mareo o nusea
1Dolor en medio del pecho cuando traga
0 Ninguna de las anteriores. Por favor,
describa su molestia

Cuestionario de Carlsson y Dent CCD


De acuerdo a su respuesta anterior, escoja
usted lo que mejor describe el momento en
que ocurre la molestia principal
- 2 En cualquier momento, no mejora ni
empeora con alimentos
2 La mayora de las veces, en las siguientes
dos horas de haber ingerido alimentos
0 Siempre a una hora especfica del da o de la
noche, sin relacin alguna con los alimentos

Cuestionario de Carlsson y Dent CCD


Qu le sucede a la molestia principal con
lo siguiente
Comida

Empeora

Mejora

Sin cambio

Ms abundante de lo
normal

-1

Muy grasosa

-1

Picante o
condimentada

-1

Cuestionario de Carlsson y Dent CCD


Qu efecto tienen los medicamentos para la
indigestin sobre la molestia principal?
0 No mejora
3 Alivio en los primeros 15 minutos
0 Alivio despus de 15 minutos
0 No toma medicamentos para la indigestin

Cuestionario de Carlsson y Dent CCD


Qu efecto tiene acostarse boca arriba,
agacharse o doblarse sobre su molestia
principal? Marque la que mejor describa su
caso
0 Ninguno
1 La desencadena o empeora
-1 La alivia
0 No sabe

Cuestionario de Carlsson y Dent CCD


De las siguientes opciones, Cul describe
mejor el efecto el efecto de cargar o realizar
esfuerzos sobre la molestia principal?
0 Ninguno
1 La desencadena o empeora
La alivia
0 No sabe

Cuestionario de Carlsson y Dent CCD


Si algn alimento o lquido de sabor cido se
regresa a la garganta o boca, qu efecto tiene
sobre la molestia principal?
0 Ninguno
1 La desencadena o empeora
-1 La alivia
0 No sabe o no se le regresan alimentos o
lquidos cidos

Cuestionario de Carlsson y Dent CCD


Puntaje de -7 a 18
4 sensibilidad mayor a 90% para ERGE
4 sensibilidad 70% y especificidad de 46% para
esofagitis
Alta correlacin con pH-metra
Sensibilidad de 89% con pH-metra
95% con hallazgos endoscpicos

Sensibilidad y Especificidad de las


pruebas diagnosticas para ERGE
Prueba

Sensibilidad

Especificidad

89

23

68-86

24-73

Endoscopia

68

96

pH-metra de 24hr

96

96

N/D

N/D

40

85

Gamagrafa esofgica

14-86

76

Prueba de Bernstein

42-84

50-86

Cuestionario de Sntomas
Prueba teraputica IBP

Impedancia elctrica
intraluminal
Esofagograma

Mtodos diagnstico
Endoscopa

Evaluacin de la presencia y grado de


esofagitis erosiva y documentacin de
esfago de Barret
Friabilidad de la mucosa, erosiones lineales
y ulceraciones
Especificidad del 90%
Falsos positivos por medicamentos e
infecciones
Erosiva 30-40%

Mtodos diagnstico.
Endoscopa.

Esfago de Barret.
Mucosa gstrica enrojecida
por metaplasia gstrica.
Potencial maligno.
Verificacin con biopsia.

Mtodos diagnstico
Clasificacin de Los Angeles

Grado A

>1 ruptura mucosa < 5 mm


sin pasar pliegues.

Grado B

>1 ruptura mucosa > 5 mm


sin pasar pliegues.

Grado C

Rupturas mucosas que pasan pliegues,


<75% de la circunferencia del esfago.

Grado D

Rupturas mucosas que involucran


>75% de la circunferencia del esfago.

Indicaciones de Endoscopia
1.

2.

Sntomas de alarma
Prdida de peso
Disfagia
Hemorragia
Anemia
Evaluacin de secuelas de la ERGE
(esofagitis) en pacientes con sntomas de
larga evolucin (ms de 2 aos)
3. Falla al tratamiento mdico
4. Escrutinio y vigilancia de esfago de Barrett

Mtodos diagnstico
Monitoreo ambulatorio de pH
Porttil
Mide la presin del EEI
1-2 mmHg es diagnstico
Estudios a corto y largo
plazo (15 min a 24 horas)
Registra el nmero de
episodios
Valora la capacidad del
esfago para eliminar el
Duracin
cido
Permite relacionar los
sntomas con los episodios
de reflujo

Uso de la pH-metra
1. Documentar exposicin anormal al cido en pacientes con
endoscopia normal considerados para ciruga anti-reflujo
2. Evaluacin de sntomas sugestivos de ERGE despus de
ciruga anti-reflujo
3. Evaluacin de pacientes con sntomas refractarios a IBP
4. Deteccin de ERGE en pacientes con dolor torxico no
cardiaco
5. Evaluacin de pacientes con manifestaciones atpicas de
ERGE
6. Documentacin concomitante de ERGE en adultos con asma
de origen reciente

Mtodos diagnstico
Monitoreo ambulatorio de pH

>10.5% de tiempo de exposicin a <4 pH de


pie
>6% de tiempo de exposicin a<4 pH en
posicin supina

Relacin de episodios de reflujo con la pirosis

Mtodos diagnstico
Prueba de Bernstein

HCl 0.1 N a 6-8 ml/min


Baja sensibilidad
Si el paciente presenta dolor es positiva

Diagnstico
Tratar como
dispepsia

Manejar
empricamente

Dispepsia

Sntomas
abdominales
superiores o
retroesternales

Evaluacin
de los
sntomas

Otros

Tratamiento
de acuerdo
al patrn

Sin sntomas
de alarma
Sntomas
problemticos
=
enf. por
reflujo

Determinar
severidad
de los
sntomas

Sntomas
compatibles
con reflujo

Sntomas
moderados
e infrecuentes

Sin sntomas
de alarma

Sntomas
de alarma

Medidas no
farmacolgicas

Endoscopa
inmediata

Sntomas
de alarma

Endoscopa
inmediata

Clasificar por
severidad

Manejar de
acuerdo a la
severidad

Diagnstico diferencial
Enfermedades del tubo digestivo

Enfermedades cardiovasculares

Diagnstico diferencial
Enfermedades de tubo digestivo
Acalasia
Espasmo esofgico difuso
Esfnter esofgico inferior hipertenso
Peristalsis esofgica sintomtica
Ulcera pptica
Dispepsia funcional

Diagnstico diferencial
Enfermedades de tubo digestivo
Dispepsia por frmacos
Gastritis aguda
Cncer gstrico
Enfermedades infiltrativas o infecciosas
Litiasis biliar
Pancreatopatas

Diagnstico diferencial
Enfermedades de tubo digestivo

Hernia hiatal

Diagnstico diferencial
Enfermedades cardiovasculares
Angor Pectoris
Infarto agudo al miocardio
Cardiopatas congnitas

Tratamiento
Mdico
Quirrgico
Endoscpico

Tratamiento Mdico
Dieta
Comidas frecuentes y de poco volumen
Evitar grasas, ctricos y caf
No acostarse hasta despus de 2 a 3 horas de la
ingesta

Tratamiento Mdico
Mdico
Cambios en el estilo de vida
Farmacolgico

Tratamiento Mdico
Cambios en el estilo de vida

Evitar frmacos que


Disminuyan la presin del EEI
Disminuyan el aclaramiento esofgico
Retrasen el vaciamiento gstrico
Lesionen la mucosas esofgica

Tratamiento Mdico
Cambios en el estilo de vida

Disminuir la presin intraabdominal


Evitar sobrepeso

Evitar determinada ropa


Evitar determinados esfuerzos fsicos
Evitar estreimiento

Tratamiento Mdico
Cambios en el estilo de vida

Elevar la cabecera de la cama


15 a 25 cm 22 grados

Suprimir el tabaco

Tratamiento Mdico
Farmacolgico

Antagonistas H2
Porcentaje de curacin inversamente proporcional
al grado de la esofagitis
Mejora sintomtica en el 85% de los casos
A mayor supresin cida y mayor duracin del
tratamiento, mayor curacin de las lesiones
mucosas

Tratamiento Mdico
Farmacolgico

Procinticos
Mejoran la peristalsis esofgica, el vaciamiento
gstrico y aumentan la presin del EEI

Cisaprida.
Cura la esofagitis grado 1 y 2 en el 63% de los
pacientes

Tratamiento Mdico
Farmacolgico

Omeprazol
(20-60
mg/da)
Ranitidina
(300 mg/da)

Supresin cida
gstrica

Curacin
esofagitis
(4 semanas)

Curacin
esofagitis
(8 semanas)

>90%

67-85%

85-96%

70%

26-45%

40-60%

Flujograma de tratamiento.
Anti-H2 o cisaprida

Sntomas
persistentes
Sin endoscopa
o
endoscopa
negativa
o
esofagitis
grado A y B

IBP a dosis normal


2-4 semanas

Control de los
sntomas

Sntomas
persistentes

IBP a altas dosis


1-2 semanas

Sntomas
persistentes

Realizar endoscopa
(si no se ha hecho)

Revisar sntomas,
pH-metra

Flujograma de tratamiento
Sin recurrencia
de los sntomas

Tratamiento
farmacolgico
exitoso

Prueba de
retiro del
medicamento

Descontinuar
tratamiento
Ciruga
antireflujo
Endoscopa
previa:
negativa o
grados A y B

Reiniciar
tratamiento
Prueba para
disminuir dosis

Recurrencia
de los sntomas

Sin endoscopa
previa

Endoscopa

Esofagitis
grados C y D

Flujograma de tratamiento
IBP dosis normal
8 semanas

Sntomas
persistentes

Control de los
sntomas

IBP dosis
normal

Esofagitis
negativa

Endoscopa

Esofagitis
grados C y D

Ciruga
antireflujo

Esofagitis

IBP dosis doble


8 semanas

Control de los
sntomas

Endoscopa

IBP dosis
doble

Esofagitis
negativa
Esofagitis

Sntomas
persistentes

Revisar sntomas,
pH-metra

Ciruga
antireflujo
IBP dosis
doble o
mayor

Tratamiento
IBP a dosis doble
IBP a dosis normal
IBP a media dosis
Anti-H2 o cisaprida
a dosis normal

Disminuir hasta
encontrar (sin
endoscopa) el
tratamiento
efectivo ms
barato.

Tratamiento Quirrgico
Modalidades

Abierta
Laparoscpica

Tratamiento Quirrgico

Funduplicatura de Nissen
Funduplicatura de Lind
Funduplicatura de Belsey
Tcnica de Lortat
Prtesis de Angelchik

Operacin de Allison
Operacin de Thal
Operacin de Hill
Operacin de Watson
Toupet

Tratamiento Quirrgico
Objetivos

Restituir la seguridad de la unin


gastroesofgica
Bajar 5 cm el esfago a su posicin
intraabdominal normal

Fijar el esfnter gastroesofgico

Tratamiento Quirrgico
Indicaciones

Fracaso del tratamiento farmacolgico


Estenosis esofgica
Costo elevado del tratamiento mdico en un
paciente joven
Sntomas extraesofgicos de difcil control
Pacientes con insuficiencia mecnica del
esfnter

Tratamiento Quirrgico
Contraindicaciones

Edad avanzada
Enfermedades que eleven el riesgo
quirrgico
Peristalsis ausente o muy deteriorada
Trastornos funcionales del TD (esfago irritable,
colon irritable o dispepsia funcional)

Tratamiento Endoscpico
Modalidades

Inyeccin de polmeros
Plicacin esofgica intraluminal
Cauterizacin por radiofrecuencia

Intentan regresar la competencia al EEI sin los


riesgos y costos de la ciruga

Conclusiones
El tratamiento inicial de la ERGE sigue siendo
mdico
IBP bajando a anti-H2
Cambios en la dieta
El estilo de vida (incluyendo el tabaquismo)

Conclusiones
La clnica y el ensayo farmacolgico son
suficientemente sensibles para hacer el
diagnstico
La endoscopa solamente es para confirmar y
graduar la esofagitis por ERGE
ERGE esofagitis

Aspectos esenciales
1. La pirosis es tan sugerente de enfermedad por reflujo gastroesofgico
que n o se necesita medida diagnstica alguna y se inicia tratamiento
c o n inhibidores de la bomba de protones de forma emprica.
2. La prueba diagnstica de certeza es la Phmetra de 2 4 horas.
3. En la ERGE, es de eleccin el tratamiento c o n IBP y, si es necesario,
usando dosis elevadas.
4. El esfago de Barrett se caracteriza por la aparicin de reas de e p i t
e lio intestinal, conocido como metaplasia, en el seno de esofagitis
por cido.
5. El tratamiento del Barrett es el de la p r o p i a esofagitis y se
recomienda, aunque la clnica de esta remita, continuar
6. indefinidamente con IBP o plantearse la ciruga antirreflujo.
7. En la esofagitis por custicos deben evitarse las neutralizaciones,
aunque los cidos s pueden diluirse.
8. En la esofagitis por custicos debe realizarse un diagnstico
endoscpico sin demora.

Casos Clinicos
Un hombre de 50 aos acude a la consulta por presentar, desde hace 8-10
aos, sntomas de dispepsia y pirosis. Le realizamos una esofagoscopia que
muestra una hernia de hiato y un tramo distal del esfago de unos 8 cm, de
color enrojecido. Se toman biopsias de esta zona que dan como resultado
epitelio columnar glandular con displasia severa. En relacin con la
estrategia para la prevencin del adenocarcinoma esofgico invasivo,
indique cul de las siguientes respuestas es la correcta.
a)
b)
c)
d)

e)

El t r a t a m i e n t o i n d e f i n i d o con dosis diarias de o m e p r a z o


! nos permitir garantizar la prevencin.
La f u n d u p l i c a t u r a esofgica laparoscpica, al prevenir el r e f l u
j o , previene el cncer.
La nica estrategia p r e v e n t i v a r e c o n o c i d a en la a c t u a l i d
a d es la esofaguectoma.
La mejor prevencin del c a r c i n o m a invasivo es u n seguimiento
endoscpico peridico, cada 12-18 meses, p r o c e d i e n d o a la
ciruga cuando se desarrolle u n carcinoma.
La ablacin endoscpica, por m e d i o de p r o c e d i m i e n t o s
trmicos o fotoqumicos, es el p r o c e d i m i e n t o d e eleccin

Enfermedad cido-pptica
Dr. P. Martin Padilla Machaca
Gastroenterlogo. Hepatlogo
Departamento de Trasplantes
UPSJB

Definicin
Es un conjunto de patologas que afectan el
tracto digestivo superior cuya mucosa esta
expuesta al cido clorhdrico y la pepsina
Presentan una sintomatologa comn
Gastritis, duodenitis y Ulcera pptica

lcera Pptica
Ruptura en la mucosa gstrica o duodenal
La lceras se extienden a travs de la mucosa
y suelen ser mayores de 5mm de dimetro

lcera Pptica
Se origina cuando los factores defensivos de la
mucosa estn deteriorados o son superados
por factores luminales agresivos
cido y pepsina

Generalidades
En EUA 500,000 casos nuevos
4,000,000 recurrencias
Incidencia en adultos 10%
5 veces ms comunes las de duodeno

Generalidades
95% en bulbo
60% antro
Curvatura menor (unin de antro y cuerpo)
25%

Generalidades
Relacin hombres mujeres (1.3 1)
30 y 55 aos de edad, duodenales
55 y 70, gstricas
Fumadores

Generalidades
AINES

lcera duodenal en los ltimos 30 aos

Aumento de la gstrica

Etiologa
AINES 5 a 10%
H. pylori ms 90%

Estados hipersecretores cidos


Sndrome de Zollinger Ellison 0.1%
Mastocitosis sistmica
Idiopticas menos 0.01%

H. pylori
Marshall y Warren 1984
95% duodenales
80% gstricas
50% de la poblacin mundial infectada

H. pylori
Segunda causa de infeccin en el hombre
Bajo nivel socio-econmico

infancia

Brasil 13 a 70% (0 a 20 aos)


70 a 94% mayores de 30 aos

40 a 80% en dependencia directa con $$

H. pylori
Patgeno humano estricto
Oral oral
Fecal oral
Gastro - oral

Fisiopatologa
Estmago continuamente secreta cido
En promedio 15% de su capacidad mxima
Ciclo circadiano
Pico mximo de secrecin: media noche
Pico mnimo: prximo al amanecer

Fisiopatologa
Fase ceflica
clulas parietales y clulas G
del antro gstrico liberan gastrina
aumento de secrecin gstrica
Fase gstrica:los alimentos provocan
distensin gstrica y estmulo del reflejo vasovagal. Productos de digestin de protenas

Fase intestinal: estmulos hormonales y


absorcin de aminocidos

Fisiopatologa
pH gstrico: bajo disminuye la liberacin de
gastrina (somatatina, secretina,
prostaglandinas)

Grasas en el duodeno por pptido inhibidor


gstrico
Otros: hiperglucemia, hiperosmolaridad en
el duodeno (VIP, enteroglucagn,
neurotensina, pptido YY y urogastrona)

Fisiopatologa
La secrecin de bicarbonato es menor en
pacientes con ulcera duodenal
Infecciones por H. pylori concentraciones
elevadas de gastrina srica basal, postprandial
post-estimulo con pptido liberador de
gastrina
Cepas ulcerognicas (VAcA-S1a M1)

Fisiopatologa
Forma espiral
Flagelos
Enzima ureasa desdobla urea, genera
amionaco y bicabonato

Adhesin selectiva a la mucosa gstrica

Generalidades
AINES frmacos ms utilizados
EUA 70,000 hospitalizaciones
7,000 muertes
Ms complicaciones fatales que pos SIDA

Generalidades
10 a 20% AINES dispepsia

5 a 10% artritis reumatoide, los suspenden


1.3% AR tienen complicacin GI
Mortalidad 5 a 10% en pacientes
internados por complicaciones GI

Factores de Riesgo AINES


1. No controlables
Edad, sexo, enfermedad, estados
comrbidos, antecedentes personales,
lcera, hemorragia, perforacin
2. Controlables
Uso de AINES, dosis, tipo, duracin del
tratamiento, asociacin con otros frmacos:
anticoagulantes, corticoides, AINES
3. Dudosos
Alcohol, H. pylori, cigarro

Riesgo Relativo de complicaciones


GI de los AINES
AINE

Riesgo Relativo

Piroxicam

Indometacina

Naproxeno

Sulindaco

Aspirina

4.8

Diclofenaco

2.3

Ibuprofeno

Cuadro Clnico

Dispepsia 80 a 90%
Epigastrio
No intenso
Penetrante, sordo, sensacin de hambre
dolorosa
Disminuye con ingesta de alimentos o
anticidos
Dolor nocturno
Nausea y anorexia

Cuadro clnico
Dolor a la palpacin de epigastrio
Laboratorios normales
Sangre oculta en heces

Diagnostico
Clnico
Endoscopia
Imgenes
Pruebas H. pylori

Endoscopia
Duodenales benignas
Gstricas 3 a 5% benignas
Endoscopia 12 semanas despus

Imagen
Serie gastrointestinal con bario
Ulceras gstricas realizar endoscopia 8 a 12
semanas despus de iniciar tratamiento

Pruebas H. Pylori

Biopsia por endoscopia


Prueba rpida de ureasa
Histologa
Prueba de aliento con urea
Serolgicas
Antgenos fecales

Tratamiento
Restablecer el equilibrio de la mucosa
gastroduodenal
Alivio de sntomas
Cicatrizacin rpida
Previene recidivas

Tratamiento
Agentes que aumentan las defensas de la
mucosa

Sucralfato
Bismuto
Misoprostol
Anticidos con aluminio

Tratamiento
Antagonistas de los recptores H2

Cimetidina 800mg
Ranitidina 300mg
Nizatidina 300mg
Famotidina 40m

Tratamiento
IBP

Omeprazol, rabeprazol 20mg


Lansoprazol 15 a 30mg
Pantoprazol 40mg
30 min antes de las comidas
4 semanas

Tratamiento H. pylori
Triple esquema
IBP, dosis habitual dos veces al da
Dos antibiticos

Tratamiento H. pylori
IBP 2 veces al da
Claritromicina 500mg 2 veces al da
Amoxicilina 1gm 2 veces al da, o
metrodidazol 500mg 2 veces al da

IBP 2 veces al da
Azitromicina 500mg por la noche (3 das)
Furazolidona 200mg tres veces al da

Tratamiento H. pylori
Citrato de bismuto y ranitidina 400mg dos
veces al da
Claritromicina 500mg, dos veces al da
Amoxicilina 1gm o tetraciclina 500mg, dos
veces al da

IBP dos veces al da


Subsalicilato de bismuto 2 tab 4 veces al da
Tetraciclina 500mg 4 veces al da
Metronidazol 250mg 4 veces al da

Diagnostico Diferencial

Cncer gstrico
Colecistitis
Pancreatitis
IAM
Intoxicacin por alimentos
GEPI
Ruptura esofgica

Bibliografa
Avances en la gastroenterologa en las
Amricas
Diagnstico clnico y tratamiento
Gua clnica enfermedad por reflujogastroesofgico (Academia Mexicana de
Ciruga)
Pathophysiology of reflux esophagitis

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