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Gastroesofgico (ERGE)
Dr. P. Martin Padilla Machaca
Gastroenterlogo. Hepatlogo
Departamento de Trasplantes
UPSJB
Definicin
Reflujo gastroesofgico
Flujo retrgrado de contenido gstrico hacia el
esfago
Enfermedad
(ERGE)
por
reflujo
gastroesofgico
Epidemiologa
La enfermedad por ERGE afecta al 20% de
los adultos
reportan al menos un
episodio a la semana
Fisiopatologa
Episodios de reflujo normales,
en personas sanas
frecuentes durante y despus de las comidas
duracin <5 minutos,
excepcionalmente >10 minutos
sin complicaciones
raros en las noches
Fisiopatologa
Barrera antirreflujo
Aclaramiento esofgico,
aclaramiento de volumen
aclaramiento residual
Barrera esofgica,
preepiteliales.
epiteliales
postepiteliales
Fisiopatologa
Barrera antirreflujo
E.E.I.
Diafragma
Ligamento
freno-esofgico
Diafragma
Ligamento
freno-esofgico
EEI
Fisiopatologa
Aclaramiento esofgico
Fisiopatologa
Aclaramiento esofgico
Fisiopatologa
Barrera esofgica
Aclaramiento
normal
Aclaramiento en la
ERGE
Aclaramiento de volumen
Peristalsis
Gravedad
Ondas peristlticas
Poco valor
Ausencia o debilidad
Mayor cometido
Sueo, edad
Reflejo esfago-salival
Enfermedades
2-3 minutos
4-5 minutos
Aclaramiento de cido
residual
Salivacin
Tiempo total
(fase 1 + fase 2).
Fisiopatologa
Aclaramiento esofgico
peristaltismo,
salivacin
presin
intraadbominal
H+
pepsina
bilis,
enzimas
pancreticas
Fisiopatologa
Barrera esofgica
Factores
Factores
Factores
preepiteliales
epiteliales
postepiteliales
Poca importancia
defensiva
Capa de moco
Bicarbonato
Capa acuosa
Estructurales:
Flujo sanguneo
Membranas celulares
Complejos intercelulares
HCO3, O2 y nutrientes.
Funcionales:
Transporte epitelial
Tampones intra e
intercelulares
Proliferacin de la capa
basal
Arrastre y dilucin de H+
Fisiopatologa
Capa acuosa
pH 2
H+
Barrera esofgica
H+
defensa
preepitelial
pH 3
HCO3-
H+
HCO3-
H+
Na+
H+
K+
HCO3-
Na+
HCO3-
defensa
epitelial
HCO3-
H+
HCO3- Nutrientes
O2
HCO3H+
defensa
postepitelial
Fisiopatologa
Disfuncin
del EEI
Hipotona
basal
Incompetencia de la
barrera antirrflujo
Factores
permisivos
Factores anatmicos
Reflujo patolgico
Relajaciones
transitorias
barrera
mucosa
enz.
pan.
aclaramiento
bilis
H+ pepsina
Factores
agresivos
no ERGE
ERGE
sin esofagitis
Factores
defensivos
con esofagitis
Fisiopatologa
Factores lesivos
Agente
Mecanismo
Implicacin en la ERGE
Directo
cido
Pepsina
Bilis
Tripsina
Directo
Protelisis
Directo
Accin detergente
Indirecto
Aumenta la retrodifusin H+
Directo
Protelisis
Fisiopatologa
Fisiopatologa
Disminuyen la presin
Gastrina
Motilina
Colescistoquinina
Estrgenos/progesterona
Glucagn
Somastotatina
Secretina
Pptidos
Bombesina
L-encefalina
Sustancia P
Frmacos
Alfa-adrenrgicos
Anticidos
Metoclopramida
Domperidone
Prostaglandinas F2
Beta-adrenrgicos
Antagonistas del calcio
Barbitricos
Diazepam
Dopamina
Teofilina
Protenas
Grasa
Chocolate
Alcohol
Hormonas
Alimentos
Fisiopatologa
Hernia hiatal
alteracin de los
mecanorreceptores
desplazamiento
del ligamento
frenoesofgico
EEI
intratorcico
vaciamiento
disminuido
reflujo
precoz
alteracin
del diafragma
Fisiopatologa
Situaciones clnicas relacionadas
Esclerodermia
Sndrome
ZollingerEllison
Ciruga
esofgica
ERGE
Patologa
bronquial
Ciruga
gstrica
Gestacin
Fisiopatologa
Exposicin prolongada
al reflujo
Ruptura de barrera mucosa
Respuesta inflamatoria
Retrodifusin de H+
Respuesta funcional
Transtornos motores
Muerte celular
Adelgazamiento de la mucosa
papilas submucosas
Grosor basal
Infiltrado inflamatorio
Erosiones/lceras
Inflamacin
Fibrosis
(estenosis)
Reparacin
Epitelio
escamoso
Epitelio
de Barret
Displasia
Adenocarcinoma
Anatomopatologa
Datos microscpicos en la mucosa
Eosinfilos en el epitelio (con o sin neutrfilos)
Hiperplasia de la capa basal
Elongacin de las papilas de la lmina propia
La ausencia de estos datos no excluye reflujo
patolgico
Anatomopatologa
Esofagitis aguda
Neutrfilos en la
submucosa y en la mucosa
Anatomopatologa
Esfago de Barrett
Metaplasia intestinal
en esfago
Anatomopatologa
Esfago de Barrett
Cuadro clnico
Cuadro clnico
Pirosis
Regurgitacin cida
Disfagia
Odinofagia
Nuseas
Cuadro clnico
Signos y sntomas tpicos
Cuadro clnico
Signos y sntomas atpicos
Pulmonares
O.R.L.
Tos crnica,
Bronquitis
Asma
Absceso pulmonar
Dolor precordial
Laringoespasmo
Disfona
Tos persistente
Dolor farngeo
Disfagia intermitente
Odinofagia
Otitis media
Aclaramiento de garganta
Cuadro clnico
Signos y sntomas atpicos
La prevalencia es de un 25 a 80%,
dependiendo del estudio
Cuadro clnico
Asma
Hiptesis
Microaspiracin bronquial
Reflejo broncoesofgico
Cuadro clnico
Dolor
torcico
Disfona
Variedades Clnicas
Enfermedad no erosiva (ERNE)
Erosiva
Esfago de Barrett
Serie esofagogastroduodenal
Gamagrafa esofgica
Prueba de reflujo cido estndar
Medicin ambulatoria del pH esofgico
Impedancia elctrica intraluminal
Cuestionario de Jonhsson
Nota usted con frecuencia una sensacin
desagradable, ascendente, que se extiende por
detrs del esternn?
Esta sensacin se combina a menudo con una
sensacin de ardor en el pecho?
Mejoran sus sntomas con anticidos?
Ha presentado estos sntomas durante 4 das o
ms durante la ltima semana?
Cuestionario de Jonhsson
Una respuesta positiva en las cuatro preguntas
indica una probabilidad del 85% de que el
paciente tenga una esofgitis erosiva
Una medicin de pH en 24 horas alterada
Ambas
Empeora
Mejora
Sin cambio
Ms abundante de lo
normal
-1
Muy grasosa
-1
Picante o
condimentada
-1
Sensibilidad
Especificidad
89
23
68-86
24-73
Endoscopia
68
96
pH-metra de 24hr
96
96
N/D
N/D
40
85
Gamagrafa esofgica
14-86
76
Prueba de Bernstein
42-84
50-86
Cuestionario de Sntomas
Prueba teraputica IBP
Impedancia elctrica
intraluminal
Esofagograma
Mtodos diagnstico
Endoscopa
Mtodos diagnstico.
Endoscopa.
Esfago de Barret.
Mucosa gstrica enrojecida
por metaplasia gstrica.
Potencial maligno.
Verificacin con biopsia.
Mtodos diagnstico
Clasificacin de Los Angeles
Grado A
Grado B
Grado C
Grado D
Indicaciones de Endoscopia
1.
2.
Sntomas de alarma
Prdida de peso
Disfagia
Hemorragia
Anemia
Evaluacin de secuelas de la ERGE
(esofagitis) en pacientes con sntomas de
larga evolucin (ms de 2 aos)
3. Falla al tratamiento mdico
4. Escrutinio y vigilancia de esfago de Barrett
Mtodos diagnstico
Monitoreo ambulatorio de pH
Porttil
Mide la presin del EEI
1-2 mmHg es diagnstico
Estudios a corto y largo
plazo (15 min a 24 horas)
Registra el nmero de
episodios
Valora la capacidad del
esfago para eliminar el
Duracin
cido
Permite relacionar los
sntomas con los episodios
de reflujo
Uso de la pH-metra
1. Documentar exposicin anormal al cido en pacientes con
endoscopia normal considerados para ciruga anti-reflujo
2. Evaluacin de sntomas sugestivos de ERGE despus de
ciruga anti-reflujo
3. Evaluacin de pacientes con sntomas refractarios a IBP
4. Deteccin de ERGE en pacientes con dolor torxico no
cardiaco
5. Evaluacin de pacientes con manifestaciones atpicas de
ERGE
6. Documentacin concomitante de ERGE en adultos con asma
de origen reciente
Mtodos diagnstico
Monitoreo ambulatorio de pH
Mtodos diagnstico
Prueba de Bernstein
Diagnstico
Tratar como
dispepsia
Manejar
empricamente
Dispepsia
Sntomas
abdominales
superiores o
retroesternales
Evaluacin
de los
sntomas
Otros
Tratamiento
de acuerdo
al patrn
Sin sntomas
de alarma
Sntomas
problemticos
=
enf. por
reflujo
Determinar
severidad
de los
sntomas
Sntomas
compatibles
con reflujo
Sntomas
moderados
e infrecuentes
Sin sntomas
de alarma
Sntomas
de alarma
Medidas no
farmacolgicas
Endoscopa
inmediata
Sntomas
de alarma
Endoscopa
inmediata
Clasificar por
severidad
Manejar de
acuerdo a la
severidad
Diagnstico diferencial
Enfermedades del tubo digestivo
Enfermedades cardiovasculares
Diagnstico diferencial
Enfermedades de tubo digestivo
Acalasia
Espasmo esofgico difuso
Esfnter esofgico inferior hipertenso
Peristalsis esofgica sintomtica
Ulcera pptica
Dispepsia funcional
Diagnstico diferencial
Enfermedades de tubo digestivo
Dispepsia por frmacos
Gastritis aguda
Cncer gstrico
Enfermedades infiltrativas o infecciosas
Litiasis biliar
Pancreatopatas
Diagnstico diferencial
Enfermedades de tubo digestivo
Hernia hiatal
Diagnstico diferencial
Enfermedades cardiovasculares
Angor Pectoris
Infarto agudo al miocardio
Cardiopatas congnitas
Tratamiento
Mdico
Quirrgico
Endoscpico
Tratamiento Mdico
Dieta
Comidas frecuentes y de poco volumen
Evitar grasas, ctricos y caf
No acostarse hasta despus de 2 a 3 horas de la
ingesta
Tratamiento Mdico
Mdico
Cambios en el estilo de vida
Farmacolgico
Tratamiento Mdico
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento Mdico
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento Mdico
Cambios en el estilo de vida
Suprimir el tabaco
Tratamiento Mdico
Farmacolgico
Antagonistas H2
Porcentaje de curacin inversamente proporcional
al grado de la esofagitis
Mejora sintomtica en el 85% de los casos
A mayor supresin cida y mayor duracin del
tratamiento, mayor curacin de las lesiones
mucosas
Tratamiento Mdico
Farmacolgico
Procinticos
Mejoran la peristalsis esofgica, el vaciamiento
gstrico y aumentan la presin del EEI
Cisaprida.
Cura la esofagitis grado 1 y 2 en el 63% de los
pacientes
Tratamiento Mdico
Farmacolgico
Omeprazol
(20-60
mg/da)
Ranitidina
(300 mg/da)
Supresin cida
gstrica
Curacin
esofagitis
(4 semanas)
Curacin
esofagitis
(8 semanas)
>90%
67-85%
85-96%
70%
26-45%
40-60%
Flujograma de tratamiento.
Anti-H2 o cisaprida
Sntomas
persistentes
Sin endoscopa
o
endoscopa
negativa
o
esofagitis
grado A y B
Control de los
sntomas
Sntomas
persistentes
Sntomas
persistentes
Realizar endoscopa
(si no se ha hecho)
Revisar sntomas,
pH-metra
Flujograma de tratamiento
Sin recurrencia
de los sntomas
Tratamiento
farmacolgico
exitoso
Prueba de
retiro del
medicamento
Descontinuar
tratamiento
Ciruga
antireflujo
Endoscopa
previa:
negativa o
grados A y B
Reiniciar
tratamiento
Prueba para
disminuir dosis
Recurrencia
de los sntomas
Sin endoscopa
previa
Endoscopa
Esofagitis
grados C y D
Flujograma de tratamiento
IBP dosis normal
8 semanas
Sntomas
persistentes
Control de los
sntomas
IBP dosis
normal
Esofagitis
negativa
Endoscopa
Esofagitis
grados C y D
Ciruga
antireflujo
Esofagitis
Control de los
sntomas
Endoscopa
IBP dosis
doble
Esofagitis
negativa
Esofagitis
Sntomas
persistentes
Revisar sntomas,
pH-metra
Ciruga
antireflujo
IBP dosis
doble o
mayor
Tratamiento
IBP a dosis doble
IBP a dosis normal
IBP a media dosis
Anti-H2 o cisaprida
a dosis normal
Disminuir hasta
encontrar (sin
endoscopa) el
tratamiento
efectivo ms
barato.
Tratamiento Quirrgico
Modalidades
Abierta
Laparoscpica
Tratamiento Quirrgico
Funduplicatura de Nissen
Funduplicatura de Lind
Funduplicatura de Belsey
Tcnica de Lortat
Prtesis de Angelchik
Operacin de Allison
Operacin de Thal
Operacin de Hill
Operacin de Watson
Toupet
Tratamiento Quirrgico
Objetivos
Tratamiento Quirrgico
Indicaciones
Tratamiento Quirrgico
Contraindicaciones
Edad avanzada
Enfermedades que eleven el riesgo
quirrgico
Peristalsis ausente o muy deteriorada
Trastornos funcionales del TD (esfago irritable,
colon irritable o dispepsia funcional)
Tratamiento Endoscpico
Modalidades
Inyeccin de polmeros
Plicacin esofgica intraluminal
Cauterizacin por radiofrecuencia
Conclusiones
El tratamiento inicial de la ERGE sigue siendo
mdico
IBP bajando a anti-H2
Cambios en la dieta
El estilo de vida (incluyendo el tabaquismo)
Conclusiones
La clnica y el ensayo farmacolgico son
suficientemente sensibles para hacer el
diagnstico
La endoscopa solamente es para confirmar y
graduar la esofagitis por ERGE
ERGE esofagitis
Aspectos esenciales
1. La pirosis es tan sugerente de enfermedad por reflujo gastroesofgico
que n o se necesita medida diagnstica alguna y se inicia tratamiento
c o n inhibidores de la bomba de protones de forma emprica.
2. La prueba diagnstica de certeza es la Phmetra de 2 4 horas.
3. En la ERGE, es de eleccin el tratamiento c o n IBP y, si es necesario,
usando dosis elevadas.
4. El esfago de Barrett se caracteriza por la aparicin de reas de e p i t
e lio intestinal, conocido como metaplasia, en el seno de esofagitis
por cido.
5. El tratamiento del Barrett es el de la p r o p i a esofagitis y se
recomienda, aunque la clnica de esta remita, continuar
6. indefinidamente con IBP o plantearse la ciruga antirreflujo.
7. En la esofagitis por custicos deben evitarse las neutralizaciones,
aunque los cidos s pueden diluirse.
8. En la esofagitis por custicos debe realizarse un diagnstico
endoscpico sin demora.
Casos Clinicos
Un hombre de 50 aos acude a la consulta por presentar, desde hace 8-10
aos, sntomas de dispepsia y pirosis. Le realizamos una esofagoscopia que
muestra una hernia de hiato y un tramo distal del esfago de unos 8 cm, de
color enrojecido. Se toman biopsias de esta zona que dan como resultado
epitelio columnar glandular con displasia severa. En relacin con la
estrategia para la prevencin del adenocarcinoma esofgico invasivo,
indique cul de las siguientes respuestas es la correcta.
a)
b)
c)
d)
e)
Enfermedad cido-pptica
Dr. P. Martin Padilla Machaca
Gastroenterlogo. Hepatlogo
Departamento de Trasplantes
UPSJB
Definicin
Es un conjunto de patologas que afectan el
tracto digestivo superior cuya mucosa esta
expuesta al cido clorhdrico y la pepsina
Presentan una sintomatologa comn
Gastritis, duodenitis y Ulcera pptica
lcera Pptica
Ruptura en la mucosa gstrica o duodenal
La lceras se extienden a travs de la mucosa
y suelen ser mayores de 5mm de dimetro
lcera Pptica
Se origina cuando los factores defensivos de la
mucosa estn deteriorados o son superados
por factores luminales agresivos
cido y pepsina
Generalidades
En EUA 500,000 casos nuevos
4,000,000 recurrencias
Incidencia en adultos 10%
5 veces ms comunes las de duodeno
Generalidades
95% en bulbo
60% antro
Curvatura menor (unin de antro y cuerpo)
25%
Generalidades
Relacin hombres mujeres (1.3 1)
30 y 55 aos de edad, duodenales
55 y 70, gstricas
Fumadores
Generalidades
AINES
Aumento de la gstrica
Etiologa
AINES 5 a 10%
H. pylori ms 90%
H. pylori
Marshall y Warren 1984
95% duodenales
80% gstricas
50% de la poblacin mundial infectada
H. pylori
Segunda causa de infeccin en el hombre
Bajo nivel socio-econmico
infancia
H. pylori
Patgeno humano estricto
Oral oral
Fecal oral
Gastro - oral
Fisiopatologa
Estmago continuamente secreta cido
En promedio 15% de su capacidad mxima
Ciclo circadiano
Pico mximo de secrecin: media noche
Pico mnimo: prximo al amanecer
Fisiopatologa
Fase ceflica
clulas parietales y clulas G
del antro gstrico liberan gastrina
aumento de secrecin gstrica
Fase gstrica:los alimentos provocan
distensin gstrica y estmulo del reflejo vasovagal. Productos de digestin de protenas
Fisiopatologa
pH gstrico: bajo disminuye la liberacin de
gastrina (somatatina, secretina,
prostaglandinas)
Fisiopatologa
La secrecin de bicarbonato es menor en
pacientes con ulcera duodenal
Infecciones por H. pylori concentraciones
elevadas de gastrina srica basal, postprandial
post-estimulo con pptido liberador de
gastrina
Cepas ulcerognicas (VAcA-S1a M1)
Fisiopatologa
Forma espiral
Flagelos
Enzima ureasa desdobla urea, genera
amionaco y bicabonato
Generalidades
AINES frmacos ms utilizados
EUA 70,000 hospitalizaciones
7,000 muertes
Ms complicaciones fatales que pos SIDA
Generalidades
10 a 20% AINES dispepsia
Riesgo Relativo
Piroxicam
Indometacina
Naproxeno
Sulindaco
Aspirina
4.8
Diclofenaco
2.3
Ibuprofeno
Cuadro Clnico
Dispepsia 80 a 90%
Epigastrio
No intenso
Penetrante, sordo, sensacin de hambre
dolorosa
Disminuye con ingesta de alimentos o
anticidos
Dolor nocturno
Nausea y anorexia
Cuadro clnico
Dolor a la palpacin de epigastrio
Laboratorios normales
Sangre oculta en heces
Diagnostico
Clnico
Endoscopia
Imgenes
Pruebas H. pylori
Endoscopia
Duodenales benignas
Gstricas 3 a 5% benignas
Endoscopia 12 semanas despus
Imagen
Serie gastrointestinal con bario
Ulceras gstricas realizar endoscopia 8 a 12
semanas despus de iniciar tratamiento
Pruebas H. Pylori
Tratamiento
Restablecer el equilibrio de la mucosa
gastroduodenal
Alivio de sntomas
Cicatrizacin rpida
Previene recidivas
Tratamiento
Agentes que aumentan las defensas de la
mucosa
Sucralfato
Bismuto
Misoprostol
Anticidos con aluminio
Tratamiento
Antagonistas de los recptores H2
Cimetidina 800mg
Ranitidina 300mg
Nizatidina 300mg
Famotidina 40m
Tratamiento
IBP
Tratamiento H. pylori
Triple esquema
IBP, dosis habitual dos veces al da
Dos antibiticos
Tratamiento H. pylori
IBP 2 veces al da
Claritromicina 500mg 2 veces al da
Amoxicilina 1gm 2 veces al da, o
metrodidazol 500mg 2 veces al da
IBP 2 veces al da
Azitromicina 500mg por la noche (3 das)
Furazolidona 200mg tres veces al da
Tratamiento H. pylori
Citrato de bismuto y ranitidina 400mg dos
veces al da
Claritromicina 500mg, dos veces al da
Amoxicilina 1gm o tetraciclina 500mg, dos
veces al da
Diagnostico Diferencial
Cncer gstrico
Colecistitis
Pancreatitis
IAM
Intoxicacin por alimentos
GEPI
Ruptura esofgica
Bibliografa
Avances en la gastroenterologa en las
Amricas
Diagnstico clnico y tratamiento
Gua clnica enfermedad por reflujogastroesofgico (Academia Mexicana de
Ciruga)
Pathophysiology of reflux esophagitis