Escuela de

Enfermera

Identificacin del paciente:

Nombre: Emilio
Edad: 13 aos
Ciudad: Osorno.
Ocupacin: Estudiante
Anamnesis:
Se recibe en unidad Hd al menor de 13 aos llamado Emilio, que vive con su mam que es duea
de casa y su pap que es contratista. Como antecedentes mrbidos solo seala alergia al
metamizol. Por accidente escolar de trayecto por atropello de vehculo particular, es
diagnosticado con Fx inestable de pelvis y Fx de fmur. Por las mltiples heridas abrasivas del
menor en la pierna y la necesidad de curaciones diarias. Se opta por el tratamiento con tutores
externos en domicilio. Hemodinmicamente se encuentra estable pero con dolor EVA 4. Al
exmen fsico el menor se encuentra normonutrido, piel rosada e hidratada, algo triste y
miedoso por accidente. Torax simtrico, abdomen BDI, con pequeas heridas abrasivas en
ambas manos. EII con heridas abrasivas y EID con tutores externos y heridas abrasivas de gran
extensin. Su mam refiere que antes del accidente practicaba bsquetbol y ftbol. Orina de
forma espontnea y con buen ritmo evacuatorio.
Indicaciones mdicas:
1. Reposo absoluto + CAE.
2. Posicin semifowler.
3. Ejercicios pasivos con KNT 1 vez al da.
4. Ejercicios pasivos con cuidadora/madre 2 veces al da.
5. Rgimen comn rico en fibra ms lquidos.
6. Lactulosa 20 cc AM VO.
7. Diclofenaco 50 mg c/8 horas VO
8. Curacin de tutores cada 72 horas.
9. Curacin de heridas 1 vez al da.
10. Prevencin de UPP.

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Valoracin segn Virginia Henderson
1. Respirar normalmente(oxigenacin tisular) Respiratorio/ventilacin/

Hemodinmicamente estable

Fractura inestable de pelvis y fx de fmur

Trax simtrico

Curacin de tutores y heridas.

Reposo absoluto
Por valorar:

Signos vitales (FC, FR, PA y SAt O2)

Pulsos distales

Presencia de Edema

Signos de embolia grasa (petequias y compromiso respiratorio y neurolgico)

Signos de perfusin tisular perifrica (llene capilar, coloracin de la piel)

Signos de TVP (calor local, eritema, edema)

Medicamentos de uso diario

Factores propios: consumo de tabaco (indicar cantidad y tiempo de consumo); uso de

almohadas en su hogar; disnea en actividades de la vida diaria (indicar capacidad
funcional); sedentarismo. Enfermedades crnicas respiratorias y/o cardiovasculares
en la familia.

Factores del ambiente: ventilacin del hogar y/o lugar de estada; presencia de
contaminantes y/o irritantes de la va area; tipo de calefaccin usada; caractersticas
de la vivienda (tipo de construccin, aislacin, hacinamiento); lugar de trabajo.

Conocimientos sobre la funcin cardiopulmonar, importancia y autocuidado.

Determinar el grado de independencia segn la valoracin de la necesidad

(conductas/indicadores de conductas saludables)
2. Comer y beber adecuadamente Hidratacin, estado nutricional

Normonutrido

Abdomen BDI

Rgimen comn rico en fibras + lquidos

Lactulosa 20 cc VO

Diclofenaco 50 mg VO
Por valorar:

Tolerancia a la alimentacin

Apetito

Preferencias alimenticias

Consumo de lquidos

Alergias alimentarias

IMC

Permetro de cintura, constitucin fsica, distribucin de la grasa corporal.

Examen fsico de boca y abdomen indicando los hallazgos con las tcnicas bsicas de
exploracin.

Presencia de edemas

Problemas en la masticacin, deglucin de los alimentos y necesidad de ayuda para

alimentarse por s solo.:

Rgimen

Hidratacin enteral

Control de ingesta

Enfermedades que afecten la nutricin/hidratacin: indicar la presencia de

enfermedades agudas y/o crnicas.

Exmenes realizados actualmente (en el caso de personas hospitalizadas incluir los

ltimos exmenes).

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Hbitos de alimentacin: tipo de alimentacin; nmero y horario de comidas diarias;

alimentos preferido, rechazados; apetito; rgimen especial seguido en el hogar;
aspectos culturales, sociales y econmicos que influyen en el acceso a la
alimentacin.

Hbitos de hidratacin: tipo de ingesta de lquidos (cantidad, calidad), lquidos que le

gustan/desagradan, preferencias en cuanto a temperatura de los lquidos. Puede
mantener un aporte suficiente de agua, o acceder a los medios para tenerlo.

Consumo de alcohol

Conoce los requerimientos de agua de su edad y los requerimientos de alimentos y

caloras de su edad (cantidad, calidad y caloras, equivalencia en la pirmide
alimenticia).
3. Eliminar por vas corporales.

Orina de forma espotnea y con buen ritmo evacuatorio

Lactulosa 20 cc VO
Por valorar:
Eliminacin urinaria

Patrn de eliminacin fecal y sus caractersticas

Presencia de edema

Signos de estreimiento: distensin abdominal, masa palpable, presencia de ruidos

hidroareos

Presencia de diaforesis

Exudado de las heridas

Frecuencia habitual de eliminacin urinaria

Caractersticas de la orina: aspecto, color, olor, cantidad y otras caractersticas

(disuria, hematuria, piuria, etc.)

Examen fsico de genitales indicando los hallazgos con las tcnicas bsicas de
exploracin.

Suplencia parcial: indicar uso de dispositivo de ayuda (chata, pato, estuche peneano,
paal)

Enfermedades que afecten la eliminacin urinaria: indicar la presencia de

enfermedades agudas y/o crnicas.
Eliminacin intestinal

Examen fsico zona perianal indicando los hallazgos con las tcnicas bsicas de
exploracin.

Frecuencia de habitual eliminacin intestinal

Caractersticas de las deposiciones: aspecto, color, consistencia, olor, presencia de

sangre, mucosidad, parsitos, etc.

Suplencia parcial: uso de dispositivos de ayuda (paales, chata)

Enfermedades que afecten la eliminacin intestinal: indicar la presencia de

enfermedades agudas y/o crnicas.

Exmenes realizados actualmente (en el caso de personas hospitalizadas incluir los

ltimos exmenes).
Eliminacin por otras vas:

Sudor: indicar cantidad, olor y probable causa

En el caso usuario masculino indicar tambin si hay presencia de flujo uretral y sus
caractersticas.

Presencia de exudados indicado origen, ubicacin, cantidad y calidad.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas

Fractura inestable de pelvis y fx de fmur

Dolor EVA 4

Reposo absoluto

Posicin semifowler

Ejercicios pasivos con KNT y por cuidadora/madre

Diclofenaco 50 mg VO

Heridas abrasivas en ambas EEII y en ambas manos.

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Uso de tutores externos

Por valorar:

Movilidad de los ortejos

Caractersticas de las heridas abrasivas

Tono muscular de EII

Tolerancia a los movimientos en EII

Examen fsico de columna y extremidades indicando los hallazgos encontrados con

las tcnicas bsicas de examinacin. Importante es indicar la presencia de dolor y su
historia de estar presente.

Resultado de indicadores como riesgo de cadas, ndice de Katz u otro aplicado.

Actividad fsica realizada indicando la capacidad del paciente y considerar el patrn

de ejercicio que el cuidador realiza.

Dificultad para realizar las actividades de la vida diaria, indicar causa y tipo de
limitacin.

Indicar la presencia de enfermedades agudas y/o crnicas.

Exmenes realizados actualmente (en el caso de personas hospitalizadas incluir los

ltimos exmenes).

Factores ambientales que dificulten su desplazamiento: escaleras, ubicacin de los

muebles, entorno (pavimentacin de calles; lugar donde reside o trabaja o se
desplaza; disponibilidad de locomocin colectiva.

Conocimiento de los patrones de actividad que debe mantener de acuerdo a su ciclo

vital.
5. Dormir y descansar bien.

Refiere estar triste y miedoso por el accidente

Dolor EVA 4
Por valorar:

Calidad del sueo (normal/profundo/ligero)

Hbitos de sueo

Patrn de sueo: indicar horas de sueo, horario de descanso; uso de ritos; nmero
de almohadas y frazadas; lugar de descanso; siesta (horario y nmero de horas)

Patrn de vigilia: como se mantiene despierto, cuantas horas diarias trabaja, a que
hora deja de trabajar.

Presencia de alteraciones del sueo: insomnio, sonambulismo, apnea de sueo;

somnolencia.

Enfermedades que afecten el descanso: indicar la presencia de enfermedades agudas

y/o crnicas.

Medicamentos usados: indicar automedicacin, indicaciones mdicas actuales y

tratamiento de enfermedades crnicas; especial atencin en el uso de sedantes e
hipnticos.

Exmenes realizados actualmente (en el caso de personas hospitalizadas incluir los

ltimos exmenes).

Factores ambientales que afecten e descanso/sueo: ruido (considerar ambiente

hospitalario); nmero de piezas en su hogar; nmero de camas; hacinamiento.

Conocimiento que posea sobre la relevancia del descanso en la salud.

6. Escoger ropa adecuada, vestir y desvestirse.
Por valorar:

Uso de vestimenta adecuada a la temperatura del hogar

Cantidad de ropa de cama que utiliza

Presencia de arruga en las sbanas

Dependencia al vestirse

Presentacin personal: indicar higiene general; vestimenta adecuada a la estacin del

ao y a la ocasin.

Autonoma la vestir y desvestirse: indicar nivel de autonoma y de dependencia con

sus causas.

Factores ambientales o personales que influyan en la seleccin y/o uso de la

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vestimenta: culturales, sociales, econmicos.
7. Mantener temperatura dentro de los lmites normales, adecuando la ropa y
modificando el entorno.
Por valorar:

Temperatura corporal

Temperatura de la piel y coloracin de la pierna afectada (EID).

Temperatura de la casa

Temperatura: valor, lugar de la toma y clasificacin

Coloracin de la piel: indicar si hay rubicundez, palidez,

Sudoracin asociada a aumento de la temperatura

Conservacin de la sensibilidad al fro o al calor

Enfermedades que afecten la termoregulacin: indicar la presencia de enfermedades

agudas y/o crnicas.

Medicamentos usados: indicar automedicacin, indicaciones mdicas actuales y

tratamiento de enfermedades crnicas.

Exmenes realizados actualmente (en el caso de personas hospitalizadas incluir los

ltimos exmenes).

Factores ambientales que afecten la termorregulacin: calefaccin, ventilacin,

iluminacin del hogar o lugar de estada; lugar de trabajo; clima.

Conocimientos para la mantencin de la homeotermia.

8. Mantener higiene corporal y la integridad de la piel.

Fractura inestable de pelvis y fx de fmur

Curacin de tutores y heridas.

Heridas abrasivas en ambas EEII y en ambas manos.

Piel rosada e hidratada

Prevencin de UPP

Uso de CAE
Por valorar:

Caractersticas de la herida

Signos de infeccin (calor local, edema, presencia de exudado)

Zonas de apoyo.

Frecuencia de aseo personal

Alergias cutneas

Estado de la piel: indicar humedad, turgor, elasticidad y color.

Estado de anexos (pelo, uas, mucosas) y prtesis bucales: indicar aspecto, y

alteraciones encontradas en la inspeccin.

Incluir presencia de ganglios encontrados en la exploracin fsica.

Patrn de higiene personal: frecuencia de aseo, sistema usado para el aseo personal,
frecuencia y calidad del cepillado dental, higiene del cabello (frecuencia y modalidad)

Autonoma para realizar la higiene personal, indicando en caso de dependencia

modalidad usada por cuidador y rol asumido por la persona.

Enfermedades que afecten la piel: indicar la presencia de enfermedades agudas y/o

crnicas.

Medicamentos usados: indicar automedicacin, indicaciones mdicas actuales y

tratamiento de enfermedades crnicas; incluir uso de lociones, cremas y/o ungentos.

Exmenes realizados actualmente (en el caso de personas hospitalizadas incluir los

ltimos exmenes) por ejemplo cultivo de heridas.

Factores ambientales y/o personales que faciliten/obstaculicen la higiene: estado de la

vivienda; saneamiento bsico; nmero de baos; dispositivos que posee para ello
(tina, ducha) y su estado; aspectos culturales y sociales involucrados con la higiene.

Conocimientos acerca de la relacin entre la higiene y la salud.

9. Evitar los peligros medio ambientales y evitar lesionar a otras personas

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Alergia al metamizol

Vive con ambos padres

Mam es duea de casa

Padre es contratista

Prevecnin de UPP

Fractura inestable de pelvis y fx de fmur

Uso de tutores externos en EID

Uso de colchn antiescara

Madre desconoce realizacin de ejercicios pasivos para su hijo.

Por valorar:

Hbito tabquito y de drogas ilcitas

Tolerancia a los tutores

Autoestima

Signos de infeccin tales como

Signos de complicaciones

Signos de UPP

Conciencia y estado psquico: indicar grado de conciencia, lucidez, orientacin, estado

anmico.

Previsin

Vacunaciones recibidas

Historia de accidentes sufridos

Antecedentes de Salud Mental: indicar diagnsticos, controles, tratamientos y

adhesin a ste.

Consumo de drogas ilcitas o lcitas

Inscripcin y adhesin a CESFAM u otra institucin de salud indicando significado a su

experiencia all.

Antecedentes de enfermedades crnicas hereditarias en la familia.

Evaluacin de la seguridad del entorno (casa, institucin y/o hospital) y medio

ambiente cercano (hogar y trabajo), indicando los riesgos hospitalarios a los que est
expuesto si es el caso.

Conocimiento de medidas de control de seguridad que favorecen la salud.

10.Comunicarse con los dems, expresando sus emociones, necesidades y temores

Refiere sentise triste y miedoso

EVA 4
Por valorar:

Examen fsico de rganos de los sentidos (ojos, nariz, odos, tacto) indicando la
presencia de dficit sensorial.

Valoracin del lenguaje indicando grado de coherencia, riqueza, comunicacin verbal

y no verbal.

Capacidad de comunicarse verbalmente indicando limitaciones fsicas y/o psicolgicas

en la comunicacin.

Sexualidad indicando:
Actitudes hacia la propia sexualidad (feminidad/masculinidad)
Orientacin sexual
Frecuencia de relaciones sexuales
Satisfaccin con la actividad sexual.

Presencia de enfermedades que afecten la sexualidad y su tratamiento.

rea afectiva indicando estado de nimo habitual y actual, expresin y manejo de las
emociones (labilidad emocional, llanto fcil); fuentes principales de afecto (padres,
hermanos); relacin afectiva con personas significativas: familia en general, con
compaeros, con profesores

Entorno familiar: indicando los resultados de la aplicacin de los instrumentos de

valoracin familiar (apgar familiar, genograma, ecomapa, crculo familiar).

Conocimiento de la relevancia de la comunicacin y sexualidad en la salud.

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Enfermera
11. Vivir de acuerdo a sus propios valores y creencias
Por valorar:

Si profesa un religin

Si utilizaobjetos religiosos y/o culturales

Necesidad actual de soporte religioso, uso de objetos religiosos.

Influencia de creencias y valores en la salud o prcticas de salud: indicando cmo la

enfermedad o condicin actual de salud afecta o no segn sus valores y creencias.

Preocupaciones espirituales, religiosidad, compromiso con su religin.

Necesidad de estar tranquilo espiritualmente consigo mismo y con los otros

Actitud ante la muerte indicando su concepcin de la muerte, sus esperanzas,

expectativas, sentimientos, relacin de la familia en torno al tema; actitud del
cuidador.

Factores ambientales que afecten sus creencias y valores: indicar si el ambiente de la

institucin, hospital u hogar le es favorable para ello; distancia del hogar del lugar de
culto; posibilidad de practicar su religin en el lugar en el que se encuentra.
12. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realizacin
persona

Escolar
Por valorar:

Autoestima

Influencia de su salud en sus actividades escolares

Alternativas recreativas de acuerdo a sus preferencias

Red de apoyo de amigos

Relacin de su estudios y su estado actual de salud

Rol que desempea en su ncleo familiar

Autoconcepto: autoimagen corporal; percepcin de utilidad y los cambios generados

en s por su condicin de salud. Actitud del cuidador en caso de que lo hubiera.

Conocimiento de su satisfaccin y realizacin

13. Participar en actividades recreativas

Practicaba bsquetbol y ftbol

Por valorar:
En casos donde existe cuidador y hay dependencia, se debe valorar al cuidador y cmo suple
esta necesidad

Alternativas recreativas de acuerdo a sus preferencias

Participacin en grupos sociales y/o comunitarios indicando tipo, rol que asume,
tiempo dedicado, satisfaccin en el desarrollo de la actividad.

Factores psicolgicos que ayuden o dificulten su recreacin

Factores del ambiente que ayuden o dificulten su recreacin: ambiente

hospitalario/institucin; lejana de lugares de esparcimiento, estado de los mismos,
ambiente social, factores culturales y/o religiosos.

En caso de dependencia fsica mencionar los medios de recreacin de los que dispone
y a los que tiene acceso.

Red de apoyo de amigos

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal y usar los recursos disponibles.

Escolar

Alfabeto
Por valorar:

Apoyo de la madre en sus tareas escolares

Grado de inters por sus estudios

Grado de conocimiento de su estado actual

Capacidad receptiva de rdenes e indicaciones mdicas

Si existen factores que limitan su aprendizaje

Si necesita medios de apoyo para su aprendizaje

Conocimientos sobre su etapa en el ciclo vital

Escuela de
Enfermera

Deseo de aumentar su conocimientos en diversas reas

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Diagnstico

Temor r/c evento traumtico m/p verbalizacin de tristeza y miedo

Objetivo

Emilio mejorar el afrontamiento frente al evento traumtico verbalizando la mejora

de ste, gracias al apoyo emocional por parte de su familia y el equipo de salud

Criterio de
evaluacin

Emilio verbaliza disminucin de su tristeza y miedo frente al evento

traumtico vivido.
Emilio verbaliza aumento de su tristeza y miedo frente al evento traumtico
vivido.

Diagnstico

Dolor r/c perdida de la integridad de las estructuras seas m/p EVA 4

Objetivo

Emilio disminuir el dolor de EVA 4 a EVA 2 en un periodo de 12 horas por medio de

intervencines del equipo de salud

Criterio de
evaluacin

Emilio presenta dolor EVA de 2 puntos o menos en un perodo de 12 horas.

Emilio presenta dolor EVA 4 o ms, en un perodo de 12 horas.

3
Diagnstico

Deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos (atropello) m/p heridas

abrasivas en ambas EEII y manos

Objetivo

Emilio recuperar integridad cutnea en EEII y manos, mediante las intervenciones

del equipo de enfermera, durante el perodo de 2 semanas.
Emilio recuper integridad cutnea, por lo que ya no presenta heridas
abrasivas, en el perodo de 2 semanas.
Emilio no recuper integridad cutnea, por lo que an presenta heridas
abrasivas, e el perodo de 2 semanas.

Criterio de
evaluacin

Otros diagnsticos:

Riesgo de infeccin
Riesgo de estreimiento
CP: TVP
CP: Embolia Grasa
Riesgo de UPP

Intervenciones:

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Enfermera

Disminuir la ansiedad por medio de apoyo emocionl con sesiones diarias de parte del
equipo de salud.
Incentivar la expresin de sentimientos de miedo.
Explicar todos los procedimientos para reducir la ansiedad.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reduccin de la ansiedad y segn
preferencia del paciente.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad.
Realizar ejercicios pasivos 3 veces al da por el kinesilogo y la cuidadora.
Realizar cambios de posicin cada 4 horas.
Mantener reposo absoluto ms uso correcto de colchn antiescara.
Mantener posicin semifowler.
Valorar dolor cada 4 horas.
Realizar curaciones diarias por enfermera.
Realizar curaciones cada 72 horas de tutores externos por enfermera, durante la
hospitalizacin
Administracin de analgesia cada 8 horas por cuidadora.
Administracin de laxantes.
Gestionar guas de estudio para que no pierda clases y haya continuidad
Valorar signos de infeccin en heridas abrasivas, tales como presencia de exudado, calor
local y edema.

Eduacin: Ejercicios pasivos

Problema: Madre desconoce realizacin de ejercicios pasivos para su hijo, segn indcacin
mdica
Objetivo: Madre reproducir ejercicios pasivos evaluada por pauta de cotejo, con un
cumplimientos de un 90% de sta.
Objetivos especficos:

Construir nuevos conocimientos sobre las nuevas estructuras.

Adquirir conocimientos sobre la correcta movilizacin, preparacin que podr aplicar

hasta su total rehabilitacin despus de su alta.

Capacitar a los pacientes y referente familiar respecto a las tcnicas para su movilizacin
pasiva.
Propsitos:

Prevenir las complicaciones respiratorias y las derivadas del reposo.

Mantener y mejorar los rangos articulares.

Activar tronco, abdomen y extremidades remanentes.

Aliviar el dolor.

Prevenir las ulceras por decbito.

Mejorar la musculatura de la extremidad afectada e indemne.

Prevenir, tratar o disminuir el edema de la extremidad afectada

Competencias a desarrollar:
La competencia describe lo que los participantes del proyecto debern ser capaces de hacer al
finalizar el trabajo. Esta descripcin de lo que puedan llegar a hacer se realiza en trminos
genricos. Los objetivos constituyen el camino para llegar a la adquisicin de esa competencia.
Para decirlo en otras palabras, si quien participa del proyecto logra alcanzar los objetivos
propuestos, seguramente desarrollar la/s competencia/s. Este tipo de enseanza nico y
exclusivo de los seres humanos involucra las tres dimensiones de la mente humana: el saber y el
hacer y la dimensin afectiva que son las actitudes, de la mente humana: el saber y el hacer y la

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Enfermera
dimensin

afectiva

que

son

las

actitudes,

sentimientos

valores.

1.CONCEPTUAL:
El cuidador del paciente con fractura de cadera conozca los ejercicios y actividades que pueden
realizar durante la etapa de HD, el beneficio de su realizacin y de la utilizacin del trapecio y de
la
almohada
entre
las
piernas.
La importancia de prevenir complicaciones (infecciosas, respiratorias, vasculares y otras) que
impidan una rpida recuperacin postoperatoria. Explicar los riesgos de esta intervencin
quirrgica. Ubicar la calidad como centro de las acciones que se desarrollan.
2. PROCEDIMENTAL:
Que lacuidadora pueda realizar tcnicas de movilizacin como flexin y extensin las
extremidades sanas, utilizacin del trapecio para ayudar a movilizarse y fortalecer los msculos,
para evitar la atrofia muscular, realicen los ejercicios isomtricos de rehabilitacin, colocacin de
almohada entre las piernas para evitar la luxacin de la futura prtesis y lo ayude para colocarse
de decbito lateral. Que logre efectuar los ejercicios respiratorios para evitar complicaciones
pulmonares, disminuir el dolor y favorecer su seguridad en el manejo de esta situacin problema.
3. ACTITUDINAL:
Que adquiera una conducta de responsabilidad en cuanto a la recuperacin del paciente,
colaboracin con lo que se le ensea una actitud de comunicacin y seguridad al dominar tanto
el conocimiento como las tcnicas y habilidades necesarias para evitar complicaciones por la
inmovilidad.
JUSTIFICACIN:
Las fracturas de cadera conllevan numerosas complicaciones, como la trombosis venosa
profunda, el embolismo pulmonar, discapacidad fsica, infecciones de la herida quirrgica,
trastornos hidroelectrolticos, infeccin, etc.