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http://www.monografias.com/trabajos68/analisis-hipertension-arterial/analisishipertension-arterial2.shtml
http://www.monografias.com/trabajos5/hipar/hipar.shtml
HIPERTENSIN ARTERIAL
1. GENERALIDADES
Entendemos como hipertensin arterial (HTA), una situacin fisiopatolgica
subsiguiente al hecho de que la presin ejercida por un lquido (sangre) sobre la pared
de unos vasos elsticos (sistema arterial), se estabiliza en unas cifras superiores a lo que,
estadsticamente y de forma en un tanto aleatoria, han sido consideradas como
normales.1
La HTA es un padecimiento de etiologa mltiple caracterizado por aumento sostenido
de las cifras de tensin arterial (sistlica, diastlica o ambas) igual o mayor a 140/90
mm Hg, seguido de deterioro funcional y orgnico con lesiones anatmicas de curso
clnico variado e irregular. Afecta de manera diferente tanto a individuos como a
poblaciones y produce lesiones importantes en arteria y corazn. Entre sus principales
complicaciones destacan: las formas clnicas de arterosclerosis, insuficiencia cardiaca,
arritmias, cardiopata isqumica, angiopata cerebral, oftalmopata e insuficiencia renal.
Reduce la esperanza de calidad de vida. Es susceptible de ser modificada por medio de
cuidados preventivos, los cuales estn integrados en los nuevos conceptos de salud
individual y colectiva.2,3
Para la OMS (1978) sern hipertensos los individuos de ms de 18 aos cuyas cifras de
presin sistlica fuesen de 160 o ms mm Hg y/o sus cifras de presin diastlica fuesen
de 95 o ms mm Hg. Serian unas cifras de presin normal las sistlicas de 140 o menos
mm Hg y las diastlicas de 90 a menos mm Hg. Franja de presiones comprende entre
las cifras mencionadas (140-160 y 90-95) correspondera a hipertensos en el lmite.
Hoy en da se barajan las cifras de 140 de mximo y 90 de mnimo (1997), segn el VI
Comit de Joint National Commitee de HTA.2
De manera operativa se aceptan las definiciones por diversos comits. Las definiciones
que se utilizan en la prctica clnica habitual fueron aceptadas en la sptima y ltima
reunin del Joint National Committee (JNC VII) y se basan en el promedio de tres
dimensiones de la PA en cada una de dos o ms vistas realizadas tras el diagnstico
inicial.2
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2. DEFINICIN:
Antes de dar una definicin de Hipertensin Arterial, se debe conocer que es Presin
Arterial. La PA es la tensin que genera la sangre dentro del sistema arterial, que
corresponde al producto de las resistencias vasculares multiplicado por el gasto
cardaco. El gasto cardaco depende de la contractibilidad miocrdica y del volumen
circulante intratorcico. A su vez, la resistencia vascular perifrica depende del tono del
rbol arterial y de las caractersticas estructurales de la pared vascular.5
La Hipertensin arterial, es una elevacin intermitente o sostenida de la presin
sangunea diastlica o sistlica. La presin se considera alta cuando la sistlica
sobrepasa los 140 mm de Hg o diastlica cuando es mayor a 90 mm de Hg. Es una
enfermedad silenciosa y muy frecuente, produce efectos devastadores pues no causa
sntomas hasta etapas muy avanzadas de su evolucin. Es el factor de riesgo ms
importante de la cardiopata coronaria, de los accidentes vasculares cerebrales, de la
insuficiencia cardiaca congestiva y de la insuficiencia renal.6
Para la Organizacin Mundial de la Salud, define a la Hipertensin Arterial, como
entidad clnica caracterizada por una elevacin crnica de la presin arterial, usualmente
HIPERTENSIN ARTERIAL - FISIOLOGA HUMANA
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por encima de 140/90 mmHg. La hipertensin, tambin conocida como tensin arterial
alta o elevada, es un trastorno en que los vasos sanguneos tienen una tensin
persistentemente alta. Los vasos sanguneos llevan la sangre desde el corazn a todas las
partes del cuerpo. Cada vez que el corazn late, bombea sangre a los vasos. La tensin
arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de los vasos (arterias) al ser
bombeada por el corazn. Cuanto ms alta es la tensin, ms esfuerzo tiene que realizar
el corazn para bombear. La tensin arterial normal en adultos es de 120 mm Hg1
cuando el corazn late (tensin sistlica) y de 80 mm Hg cuando el corazn se relaja
(tensin diastlica). Cuando la tensin sistlica es igual o superior a 140 mm Hg y/o la
tensin diastlica es igual o superior a 90 mm Hg, la tensin arterial se considera alta o
elevada.7,8
3. CLASIFICACIN:
La hipertensin arterial desde un punto de vista etiopatgenico, se pueden distinguir dos
tipos de HTA: HTA primaria y HTA secundaria.9
A HTA primaria, esencial o idioptica
Es la HTA ms frecuente, cerca de 88% de los pacientes con presin arterial elevada
se desconoce la causa de hipertensin y se dice que padecen de hipertensin esencial.
La hipertensin esencial probablemente tenga origen polignico y quiz tambin se
encuentren involucrados factores ambientales.10
Patognicamente se postula que determinados factores ambientales (el estrs, la sal,
la obesidad, las dietas con contenido reducido en potasio, calcio y magnesio, el
tabaco, el alcohol, etc.) actuaran sobre un individuo predispuesto hereditariamente,
provocando HTA. Esta herencia determinara una alteracin en el manejo renal del
Na que se pondra de manifiesto porque el paciente no puede eliminar
adecuadamente sobrecargas del mismo, lo cual provoca una retencin de Na y de
H2O que da lugar a un aumento de la volemia y del gasto cardiaco, que estimula el
factor natriurmico hipotalmico. Este, as como el aumento de la volemia y del
gasto cardiaco, provoc un incremento de las resistencias perifricas que originaran
HTA. Se indica tambin que podra existir una estimulacin del SNS. Asimismo, en
la HTA primaria la actividad de la renina plasmtica suele ser normal, pero est
suprimida aproximadamente en el 25%
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del mosaico, que establece que son muchos los factores que mantienen la PA elevada,
como la interaccin entre el sistema simptico y el sistema renina-angiotensinaaldosterona.10, 11
B HTA secundaria
izquierdo.9
HTA de origen endocrino: Es secundaria a la secrecin excesiva de
hormonas que, bien directa o indirecta, produce un aumento de la PA.
Aparece
en
el
feocromocitoma,
el
sndrome
de
Cushing,
el
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Sexo
El ser varn es un factor de riesgo para cardiopata isqumica e hipertensin
arterial. Entre los 35 y 40 aos se tiene una mortalidad por esta enfermedad de
cuatro a cinco veces ms que en la mujer. En la mujer posmenopusica existe
mayor prevalencia de hipertensin arterial, as como un deterioro del perfil
lipdico, con aumento del colesterol y las lipoprotenas de baja densidad.13,15
Raza
Estudios longitudinales han demostrado que la raza negra es la de mayor
incidencia, pero actualmente por los cambios en el ritmo de vida y la no
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Obesidad
La obesidad se caracteriza por una excesiva ingesta de energa, la cual que
sobrepasa el gasto energtico, determinada por la tasa metablica basal y la
actividad fsica. Es una enfermedad crnica y suele acompaarse de trastornos
metablicos que desencadenan enfermedades cardiovasculares, entre las que se
incluyen la elevacin de la presin arterial.15
Alcohol
El alcohol puede producir una elevacin aguda de la presin arterial mediada
por activacin simptica central cuando se consume en forma repetida y puede
provocar una elevacin persistente de la misma. Si se limita el consumo de
alcohol, no se produce una elevacin de la presin arterial y pueden mejorar el
nivel de colesterol de HDL (lipoprotenas de alta densidad). 12
Sedentarismo
La falta de actividad fsica est relacionada con un mayor riesgo de tener
sobrepeso u obesidad e hipertensin y, como consecuencia, de sufrir una
enfermedad coronaria.15
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gasto cardiaco.
Vasoconstriccin cutnea y coronaria.
Aumento de las concentraciones circulantes de adrenalina y
noradrenalina. 12
Ingesta de sodio
La sal de cocina contiene aproximadamente 40% de sodio 5 g de sal de cocina
contiene 2,300 miligramos de sodio. Los adultos sanos deben limitar la ingesta
de sodio a 2,300 mg por da y los adultos que sufran de hipertensin arterial no
deben consumir ms de 1,500 mg por da. Diversos estudios afirman que el
exceso de sodio ingerido, se absorbe rpidamente en el intestino, determinando
un aumento de la osmolalidad plasmtica. sta estimula la sensacin de sed y
obliga al consumo de agua con la consiguiente expansin del volumen
intravascular. Para compensar y controlar este aumento de volumen, los riones
responden eliminando la sobrecarga de sodio y agua. Un gran avance para la
comprensin de este fenmeno lo estableci Guyton, quien sugiri un defecto
patolgico renal que impide la eliminacin de todo el sodio ingerido. Para
lograr eliminar el exceso, la presin arterial debe aumentar con el fin de
incrementar la presin de filtracin en los glomrulos y de esta manera,
aumentar la carga filtrada y la excrecin urinaria de sodio. En condiciones
normales
existe
un
balance
entre
la
presin
de
perfusin
renal
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Ingesta de potasio
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inhibicin
de
la
Consumo de cafena
El consumo de caf tambin se relaciona con la funcin cardiovascular. En
personas sin antecedente de enfermedad cardiovascular (ECV) el caf no
constituye alto riesgo, sin embargo por la susceptibilidad individual, puede
ocasionar aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, efecto que
se extingue en breve tiempo y no exige al corazn un esfuerzo excesivo, no
obstante en personas que ya presentan ECV, y su corazn trabaja al lmite
mximo puede constituir un riesgo mayor.17
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Stress
El stress, concebido como la sensacin de amenaza fsica o psquica
experimentada por el individuo en forma aguda o sostenida, puede provocar
hipertensin a travs de elevaciones tensionales repetidas determinadas por la
estimulacin adrenrgica y liberacin de hormonas vasoconstrictoras. Diversos
factores se correlacionan con este fenmeno como la hipertensin de
guardapolvo blanco, la sobrecarga laboral, factores raciales, presiones del
medio social y trastornos emocionales. 12
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PAS* mmHg
PAD* mmHg
<120
y <80
PREHIPERTENSIN
120-139
o 80-89
ETAPA 1 HIPERTENSIN
140-159
o 90-99
ETAPA 2 HIPERTENSIN
160
o 100
NORMAL
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GENTICA
Las evidencias de influencias genticas en el desarrollo de la
hipertensin esencial provienen de diferentes fuentes. Se estima que
entre las familias hipertensas, 30 a 60% de ellas tienen una base gentica
polignica. La respuesta hipertensiva constituye una respuesta fenotpica
a la interaccin entre el factor o factores ambientales y el genotipo. Un
gran aporte futuro de la gentica se enfocar en la farmacogentica, es
decir en la posibilidad de seleccionar futuras drogas hipotensoras en base
al conocimiento de genotipos predictivos de eficacia teraputica.26
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REMODELAMIENTO
VASCULAR
ENDURECIMIENTO
ARTERIAL
La resistencia vascular perifrica est caractersticamente elevada en la
hipertensin arterial, debido a alteraciones estructurales y funcionales en
las pequeas arterias. La remodelacin de estos vasos contribuye al
desarrollo de la hipertensin y su asociado dao en los rganos blanco.
La resistencia perifrica se incrementa a nivel precapilar, incluyendo las
arteriolas (arterias conteniendo solo una capa de clulas musculares lisas)
y la pequeas arterias (dimetro de luz < 300 m). La elevada resistencia
perifrica en los pacientes hipertensos est relacionada con una
disminucin en el nmero de vasos y disminucin de su luz, sin
incrementar el grosor de la pared (remodelacin eutrfica).26
La presin sistlica y la presin del pulso se incrementan con la edad,
debido principalmente a prdida de elasticidad en las grandes arterias. La
arterioesclerosis en estas arterias resulta en calcificacin, depsitos de
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6.2.
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frecuente causa de HTA pero s lo son otros frmacos como los inmunosupresores o
la eritropoyetina, as como procedimientos teraputicos como la litotricia. 27, 28
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que los individuos con cifras de PAD entre 90y95 mmHg presentaban mayor riesgo
cardiovascular que la poblacin con cifras inferiores a 90 mmHg determin la
reconsideracin de los lmites normales y la consecuente nueva definicin de HTA.28
Depende de:
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propias del aparato de medida. Todos estos elementos condicionan los requisitos
necesarios para una correcta medida de la PA, que todos los profesionales de la salud
deben conocer.29
A.1. Medida directa de la presin arterial
Este mtodo cruento consiste, en sntesis, en la introduccin de un catter flexible
a travs de una arteria perifrica, que bien se mantiene en la misma o se hace
avanzar hasta una arteria central. El catter se conecta a un medidor-convcrtidor
habitualmente calibrado en milmetros de mercurio. Con este sistema se puede
medir la PA latido a latido. Los equipos electrnicos actuales permiten calcular
mltiples parmetros de los componentes de la PA, tanto la PAS como la PAD, as
como la presin arterial media (PAM) y la presin diferencial o presin de pulso
(PP).29
Es evidente que este tipo de medicin, la ms perfecta, se aplica slo a pacientes
en el medio hospitalario y requiere una vigilancia continua, tanto de la arteria
como del catter, a fin de evitar complicaciones por desplazamiento o infeccin de
ste. Su uso en la clnica ha quedado prcticamente restringido a las unidades de
hemodinmica cardaca.29
A.2. Medida indirecta de la presin arterial
La medida indirecta de la PA es la nica asequible en la clnica mdica habitual y
se practica con una metodologa que se ha modificado muy poco desde la
descripcin original realizada por Koroktoff en 1905.28
Esta tcnica se basa en interrumpir el flujo arterial mediante la aplicacin de una
presin a travs de la piel y tejido celular subcutneo sobre la parte externa de la
arteria. Cuando la presin aplicada es mayor que la del interior del vaso, ste se
colapsa y el flujo se detiene. Su reanudacin, al disminuir la presin externa con
un flujo turbulento, da lugar a la aparicin de ruidos que permiten el clculo
indirecto de la PAS y de la PAD.29
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El equipo de medicin
El equipo preciso para la medida de la PA est constituido por el estetoscopio y el
esfigmomanmetro.29
Estetoscopio: Los sonidos arteriales se transmiten bien y si se coloca
adecuadamente sobre el lmite inferior de la arteria humeral, en el pliegue del
codo, no existirn dificultades para escucharlos. En los pacientes obesos se
consigue una mejor audicin empleando la campana del aparato ya que los
sonidos transmitidos por las arterias suelen ser de baja frecuencia. 29
Esfigmomanmetro: Es propiamente el aparato de medida y est compuesto
por varios elementos. El manmetro puede ser de mercurio, aneroide o
electrnico. El manguito consta de una cmara inflable de caucho situada en el
interior de una funda de tela no flexible que engloba la cmara y nicamente
permite un abombamiento en su superficie interna, la funda del manguito debe
disponer de un cierre seguro y su longitud debe ser suficiente para envolver todo
el dimetro del brazo y asegurar el cierre. El sistema de inflado-desinflado, la
vlvula y los distintos tubos de conexin completan el equipo.29
ESTETOSCOPIO
ESFIGNOMANOMETRO
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Feocromocitoma:
El mtodo ms fcil y mejor para investigar la presencia de un Feocromocitoma es
la determinacin de las catecolaminas o de sus metabolitos en la orina de 24
horas, recogida cuando el paciente esta hipertenso. Tambin es til la
determinacin de las concentraciones plasmticas. Estas pruebas estn indicadas
incluso en los pacientes sin hipertensin episdica, ya que ms de la mitad de los
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sndrome de Cushing.32
Hipertensin Vasculorrenal:
El mtodo de referencia para detectar la hipertensin Vasculorrenal ha sido la
pielografa intravenosa de secuencia rpida (OIV). Entre los signos que sugieren
isquemia renal estn: 1) el retraso unilateral en aparicin y eliminacin del
contraste; 2) una diferencia del tamao renal superior a 1,5 cm.; 3) el contorno
irregular de la silueta renal, que sugiere infarto parcial o atrofia; 4) la presencia de
muescas en el urter ola pelvis renal posiblemente debidas a dilatacin de las
arterias renales y 5) la hiperconcentracin del medio de contraste en el sistema
colector del rin ms pequeo. La angiografa por sustraccin digital fue recibida
con gran entusiasmo como una prueba ms precisa para la deteccin de inicial de
la enfermedad vascular renal, sin embargo no ha consolidado su posicin debido a
su coste relativamente elevado y a la necesidad de practicar una inyeccin arterial
y no venosa. El renograma inducido con captoril se basa en la dependencia del
lecho vascular, por ello si se administra un inhibidor de la enzima convertidota a
un sujeto con una estenosis de la arteria renal se reducen los niveles de
angiotensina II en el lado estenosado y se observaran una menor captacin y un
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vascular perifrica.37
b) Agentes bloqueadores ganglionares:caracterizado por la capacidad de inhibir
la transmisin postganglionar por razn de su accin como antagonista
nicotnico.38
c) Agentes bloqueadores adrenrgicos neuronales: Estos frmacos disminuyen
la presin arterial al evitar la secrecin fisiolgica normal de noradrenalina de
las neuronas simpticas posganglionares.
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para
producir
vasodilatacin
pudindoseles
considerar
como
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D. Inhibidores de la angiotensina
La renina, la angiotensina y la aldosterona tienen participacin importante en al
menos algunas personas con hipertensin esencial. Casi el 20% de los pacientes
con dicho trastorno presenta una cifra inadecuadamente baja y 20% tienen
actividad de renina plasmtica inapropiadamente alta. La presin arterial en
pacientes con hipertensin con renina alta responde bien a frmacos que
interfieren con el sistema, lo que respalda la participacin del exceso de renina y
angiotensina en ese grupo de individuos.37
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captopril es resultado de una accin inhibitoria sobre el sistema de reninaangiotensina y un estimulante del sistema de calicrena.38
El enalapril es un profrmacooral que se convierte por hidrlisis en un inhibidor
de la enzima convertidora, enlaprilat, con efectos similares a los del captopril. El
enalaprilat, est disponible solo para uso intravenoso, principalmente en
urgencias hipertensivas. El lisonopril es un derivado de lisina del enalaprilat.
Otros frmacos de esta clase de accin prolongada son benazepril, fosinopril,
moexipril, perindropil, quinapril, ramipril y trandolapril. Todos son profarmacos
como el enalapril y se convirten en agentes activos por hidrlisis, principalmente
en el hgado.37
Frmacos agonistas de los receptores de angiotensina: El losartn y el
valsartn fueron los primeros antagonistas de los receptores de angiotensina II
de tipo 1, en el mercado. Tambin se dispone de condesartn, eprosartn,
irbesartn, telmisartn y olmesartn. No tiene efecto sobre el metabolismo de la
bradicinina y por tanto son antagonistas ms selectivos de los efectos de la
angiotensina, en comparacin con los inhibidores de la ACE en pacientes con
insuficiencia cardiaca y nefropata crnica.37
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