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Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento del


Adenocarcinoma Gstrico
en Pacientes Adultos

Gua de Referencia Rpida


C16-C26 Tumores Malignos del Abdomen
C16 Tumor Maligno del Estmago

GPC
Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gstrico en Pacientes Adultos
ISBN en trmite

DEFINICIN
El cncer de estmago o cncer gstrico es un tipo de crecimiento tisular maligno
producido por la proliferacin contigua de clulas anormales con capacidad de invasin y
destruccin de otros tejidos y rganos, en particular el esfago y el intestino delgado. En
las formas metastsicas, las clulas tumorales pueden infiltrar los vasos linfticos de los
tejidos, diseminarse a los ganglios linfticos y, sobrepasando esta barrera, penetrar en la
circulacin sangunea para diseminarse a cualquier rgano del cuerpo.
El cncer gstrico, es un padecimiento que suele presentarse en forma asintomtica en
las etapas iniciales, al momento del diagnstico, aproximadamente el 50 % de los
pacientes presentan una etapa loco regionalmente avanzada y de las etapas tempranas
resecadas tienen metstasis a ganglios linfticos regionales entre el 70 y el 80%. (GPC
NCCN 2009) (ver tabla 1 de anexos)
El cncer gstrico se reporta como la segunda causa de muerte a nivel mundial con
aproximadamente 600,000 muertes al ao; situacin que se genera en parte por el
envejecimiento y crecimiento de la poblacin (cerca del 90% de los pacientes que lo
presentan, son mayores de 50 aos). Se ha estimado que para el 2010, habr 1.1 milln
de casos nuevos, lo que representar una importante carga a los sistemas de salud,
sobre todo en los pases en desarrollo. Paul Lochhead 2008.
Un estudio retrospectivo realizado en nuestro pas report que el 80.2% de los pacientes
con esta neoplasia se diagnosticaron en etapa IIIB y IV siendo la sobrevida a dos aos
del 13.8% y el promedio de edad de los pacientes correspondi a 58.6 aos. (Gregorio
Quintero 2004)

FACTORES DE RIESGO
La edad mayor a 55 aos y el sexo masculino, son factores de riesgo para presentar
cncer gstrico.
Estudios de casos y controles han mostrado una asociacin positiva entre la ingesta de
sal y nitratos/nitritos (alimentos ahumados) con el cncer gstrico.
El tabaco es un factor de riesgo independiente para cncer gstrico, presentando una
asociacin dosis dependiente.
Los pacientes con infeccin con H. pylori, gastritis atrfica severa, gastritis
predominante en el cuerpo del estomago y/o metaplasia intestinal tienen mayor
riesgo de desarrollar cncer gstrico

EDUCACIN PARA LA SALUD


1. Se recomienda evitar o suspender el uso del tabaco.
2. Se recomienda el consumo de frutas y vegetales frescos que contengan vitamina
C.
3. Se recomienda evitar la ingesta de alimentos salados o ahumados.

DIAGNSTICO TEMPRANO
(ver algoritmo 1)
Los pacientes con cncer gstrico, en etapas tempranas pueden cursar asintomticos. En
etapas avanzadas la sintomatologa puede ser: saciedad temprana, nusea, vmitos
persistentes, sangrado y anemia.
Investigue la presencia de sntomas de alarma en los pacientes con dispepsia, para
descartar datos que sugieran diagnstico de cncer gstrico.
Pacientes con datos de dispepsia no complicada y tratamiento mdico, que no presenten
mejora a los 6 meses o que presenten recurrencia de la dispepsia, se le debe realizar
endoscopia.
Pacientes con o sin dispepsia y cualquier sntoma de alarma (disfagia, prdida de peso,
anorexia, vomito recurrente, sangrado digestivo) independientemente de la edad, se le
debe realizar endoscopia.
A los pacientes con edad > 55 aos y dispepsia no complicada, se les debe realizar
endoscopia para descartar cncer gstrico.

INTERROGATORIO
Investigue exposicin a factores de riesgo (tabaquismo, ingesta de sal y nitratos/nitritos
(alimentos ahumados).
Interrogue sobre antecedentes familiares de cncer gstrico.
Investigue la presencia de sntomas de alarma en los pacientes con dispepsia, para
descartar datos que sugieran diagnstico de cncer gstrico (saciedad temprana,
nusea, vmitos persistentes, sangrado, prdida de peso y anemia).

EXPLORACIN
La exploracin debe ser completa, pero buscando de manera intencionada, afeccin
ganglionar (ganglio de Virchow), tumoracin abdominal palpable, dolor en epigastrio,
ascitis, implantes peri umbilicales, implantes en fondo de saco (en el caso de mujeres) o
bien cuadro clnico de penetracin o perforacin gstrica.

TRATAMIENTO
(ver algoritmos 3, 4 y 5 y tabla 2 de anexos)
El tratamiento es multidisciplinario y aplicado conforme a la estadificacin, una vez
que se corrobore el diagnstico.
La mucosectoma se recomienda realizar endoscpicamente cuando el mdico
endoscopista cuente con la experiencia suficiente en el procedimiento en lesiones
menores de 30 mm.
La ciruga para el adenocarcinoma gstrico debe tener como objetivo principal
obtener una reseccin completa (RO) con mrgenes adecuados.
La QT (fluorouracilo y leucovorin)-RT (45 Gy) debe de emplearse en los pacientes
con cncer gstrico T2 a T4 con o sin ganglios positivos, que se trataron de
manera inicial con ciruga.
La quimioterapia perioperatoria con ECF se debe de emplear en los pacientes con
adenocarcinoma gstrico T2 considerados resecables.
Se recomienda la quimioterapia paliativa en los pacientes con estado funcional
(ECOG) 2, mientras que los pacientes con ECOG 3 se debern tratar con
mejores cuidados de soporte.
Se recomienda la quimioterapia con triple agente (epirrubicina o docetaxel,
cisplatino y fluorouracilo) en pacientes con etapa avanzada y estado funcional de 0
1.
Se deber de valorar riesgo beneficio del emplear quimioterapia de combinacin
en pacientes con etapa avanzada y estado funcional de 2.
El capecitabine y oxaliplatino podrn suplir al fluorouracilo y cisplatino
respectivamente en el esquema de ECF.
No se recomienda un tratamiento de quimioterapia de segunda lnea como
estndar.
La ciruga paliativa debe ser considerada en aquellos pacientes con enfermedad
avanzada pero sin carcinomatosis peritoneal.

ESCALAS
(AJCC). Clasificacin para Carcinoma de Estmago
Tumor primario (T)
TX
No puede determinarse tumor primario
T0
No hay evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasin a la lamina propia
T1
El tumor invade lamina propia o submucosa
T2
El tumor invade muscular propia o subserosa
T2a
El tumor invade muscular propia
T2b
El tumor invade subserosa
T3
El tumor penetra serosa (peritoneo visceral) sin invasin a estructuras
adyacentes
T4

El tumor invade estructuras


diafragma, pncreas, pared
delgado y retroperitoneo. La
clasifica por la profundidad
incluyendo el estmago).

adyacentes (bazo, colon transverso, hgado,


abdominal, glndula adrenal, rin, intestino
extensin intramural a duodeno o esfago se
de invasin mayor a alguno de esos sitios,

Ganglios linfticos regionales (N)


NX
No pueden determinarse ganglios regionales
N0
No hay metstasis linfticas regionales
N1
Metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales
N2
Metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales
N3
Metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales
Metstasis a distancia (M)
MX
No pueden determinarse metstasis a distancia
M0
No hay metstasis a distancia
M1
Metstasis a distancia
Grado histolgico (G)
GX
No puede determinarse el grado
G1
Bien diferenciado
G2
Moderadamente diferenciado
G3
Poco diferenciado
G4
Indiferenciado

Agrupamiento por etapas


Etapa 0
Etapa IA
Etapa IB
Etapa II
Etapa III A
Etapa III B
Etapa IV

Tis
T1
T1
T2a/b
T1
T2a/b
T3
T2a/b
T3
T4
T3
T4
T1-3
Cualquier T

N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1-3
N3
Cualquier N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

* Usado con permiso del American Joint Committee

Clasificacin del estado funcional (ECOG)


ECOG 0.
El paciente encuentra totalmente asintomtico y es capaz de
realizar un trabajo y actividades normales de la vida diaria.
ECOG 1.
El paciente presenta sntomas que le impiden realizar trabajos
arduos aunque se desempea normalmente en sus actividades
cotidianas. El paciente solo permanece en la cama durante las
horas de sueo nocturno.
ECOG 2.
El paciente no es capaz de desempear ningn trabajo, se
encuentra con sntomas que lo obligan a permanecer en la cama
durante varias horas al da, pero no supera el 50 % del da. El
individuo satisface la mayora de sus necesidades solo.
ECOG 3.
El paciente necesita estar encamado ms de la mitad del da por la
presencia de sntomas. Necesita ayuda para la mayora de las
actividades de la vida diaria.
ECOG 4.
El paciente permanece encamado el 100 % del da y necesita
ayuda para todas las actividades de la vida diaria.
ECOG 5.
El paciente se encuentra moribundo o morir en horas.

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE


La endoscopia flexible gastrointestinal alta con toma de biopsia es el procedimiento de
eleccin para el diagnstico en pacientes con sospecha de cncer gstrico.
A los pacientes a quienes se les realiza el diagnstico de cncer gstrico por primera
ocasin, se deber de realizar con fines de estadificacin: historia clnica y examen fsico
completos as como endoscopia completa del tracto gastrointestinal alto, citometra
hemtica completa, qumica sangunea, tiempos de coagulacin, pruebas de funcin
heptica, TAC torcica, TAC abdominal, TAC o USG de pelvis en las mujeres y prueba
de deteccin de H. pylori. (ver algoritmo 2)

Algoritmos
Algoritmo No 1: Abordaje Diagnstico

Presentacin Clnica

Dispepsia y
factores de
riesgos

Dispepsia no
complicada

Con o sin dispepsia


y sntomas de
alarma

Dar tratamiento
mdico de
prueba x 6
meses

Desaparicin de
sntomas?

No

Recurrencia de la
dispepsia dentro de
6 meses
Endoscopia
con toma de
biopsia

No

Malignidad?

Vigilancia

Estadificar

Algoritmo No 2: Estadificacin

Adenocarcinoma Gstrico

TAC trax y abdomen (TAC o USG de pelvis en mujeres),


qumica sangunea, citometra hemtica, tiempos de
coagulacin, pruebas de funcin heptica

Enfermedad
metastsica?

No

USE
Valorar laparoscopia
diagnstica

No

Resecable?
S

Ver tratamiento
paliativo

TAC = Tomografa axial computada


USE = Ultrasonido endoscpico
USG = Ultrasonido

Ciruga

Algoritmo No 3: Decisin de Manejo

Presentacin Clnica

Tis o T1a*

T1b a T4*

EC IV*

Ver tratamiento
paliativo

Ciruga
endoscpica

Resecable?
S

No

Ciruga abierta

Quimioterapia

* Ver clasificacin en anexos

Algoritmo No 4: Tratamiento en Enfermedad Resecable

Enfermedad Resecable

Quimioterapia
neoadyuvante

Ciruga

Localizacin

Proximal

Distal

Gastrectoma total D1

Gastrectoma subtotal D1

QT adyuvante (de
haber recibido QT
neoadyuvante)
Factores de
riesgo para
recada?
S

No

QT y RT
adyuvante

Vigilancia

QT = Quimioterapia
RT = Radioterapia

Algoritmo No 5: Tratamiento Paliativo

Etapa Clnica IV o Enfermedad Irresecable

ECOG 0 1*

ECOG 2*

Quimioterapia
paliativa

ECOG 3*

Mejores cuidados de
soporte

Beneficio supera a
riesgo?
S

No

Quimioterapia paliativa (ECF y


modificaciones DCF)

Quimioterapia individualizada
con monodroga

*Clasificacin del estado funcional del Grupo Oncolgico


Cooperativo del Este (Ver anexo 3 Tabla 2)
ECF = Epirrubicina , Cisplatino y Fluorouracilo
DCF = Docetaxel, Cisplatino y Fluorouracilo

Cuadro II. Medicamentos Indicados en el Tratamiento de Cncer Gstrico.


Clave

3012

5461

3046

Principio
Activo

Dosis recomendada

5-fluorouracilo

200mg/m2/da en
infusin de 21 das
(combinado)
1000mg/m2 infusin
de 24 h por 4 dias.
325 a 450 mg/m2
dia (mono droga)
dia por 5 dias
2000 a 2500 mg/m2
dia por 14 dias
(monodroga)
625mg/m2
2 veces al dia por
21 dias
(combinado)
50 mg/m2 cada 21
das (combinacin 3
drogas)
80-100mgm2 en
combinacin 2
drogas)

Frasco
liofilizado
250 mg

85-130 mg/m2

Capecitabine

Cisplatino

Oxaliplatino
5468
5459

Presentacin

Tiempo
(perodo de
uso)

Toxicidades

Bolo y/o infusin

Mucositis
Diarrea
Mielosupresin
Sndrome mano pie
Nausea
Pigmentacin de
uas.

Leucovorin:
potencializa el
efecto del
fluorouracilo.

Insuficincia heptica
grave. Usar com
precaucin en paciente
com disminucin Del
filtrado glomerular.

Nausea
Mielosupresin
Sndrome mano pie

Anticidos
prolongan su vida
media y se
incrementa la
toxicidad del
frmaco

Insuficiencia heptica
grave.
Depuracin de
creatinina menor de 30
mil/min.

Mielosupresin
Nausea y vomito
Ototoxicidad
Neuropata
Neurotoxicidad

Uso concomitante
con furosemida,
incrementa el
riesgo de
ototoxicidad.

Nausea
Neuropata
perifrica.
Laringoespasmo.

Sinergismo con la
combinacin con
capecitabine

Depuracin de
creatinina menor de 30
ml/min.
Ajustar dosis con
Depuracin mayor de
30 y menor de 60
ml/min al 50 %.
Neuropata perifrica
grave.
Neuropata perifrica
grave.
Insuficiencia heptica
grave.

5 das
Envase con 10
ampolletas de
10 ml
Tabletas de 500
mg.

30 min despus
de los alimentos

Envase con 120


tabletas

21 das

Sol inyectable.
10mg.

Infusin de 1 a 2
hrs.

Envase con 1
frasco mpula

6 ciclos

Solucin
inyectable.
Liofilizado de 50
mg y 100 mg.

Infusin de 2 hrs

Envase con 1
frasco mpula

6 ciclos

Interacciones

Contraindicaciones

1773
1774

5437
5457

Epirrubicina

Docetaxel

50mg/m2 cada 21
das.

75mg/m2 cada 21
das

Sol inyectable
50 mg y 10mg.

Infusin de 30
minutos

Envase con 1
frasco mpula

6 ciclos en
promedio

Sol inyectable
de 80 mg y
20mg.

Infusin de 1 hr.
6 ciclos en
promedio

Envase con 1
frasco mpula
2195
y
5428

4241

Ondansetron

Dexametasona

8mg cada 8 hrs va


oral por 3 dias
16 mg dia IV 1 15
minutos antes de la
quimio y a las 4 y 8
hrs de la aplicacin
de la quimioterapia.
8 a 16 mg dia IV

Palonosetrn

Sol inyectable
0.25 mg, 30
minutos prvios al
inicio de
quimioterapia IV

Potencializa
efecto con uso de
radioterapia.

Insuficiencia heptica
grave.
Insuficiencia cardiaca.

Nausea
Mucositis
Cambios en uas
Neuropata
Mielosupresin,
epifora

Sinergismo con
cisplatino

Insuficiencia heptica
grave.

Sol inyectable
8mg. Envase
con 3 frascos
mpula
Tableta 8mg.
Envase con 10
tabletas

Bolo,
premedicacin
15 minutos
prvio a la
quimioterapia.

Estreimiento
cefalea
Reaccin de
hipersensibilidad

Sinergismo con
esteride.

Insuficincia heptica
grave.

Sol inyectable
8mg.

Bolo,
premedicacin
15 minutos
prvio a la
quimioterapia

Hiperglucemia.
Insomnio.
Hipertension

Sinergismo con
antiemticos

Insuficincia heptica
Hiperglucemia grave.
Hipertension
descontrolada.

Bolo, sin diluir,


administrar 30
minutos previos
Al inicio de
quimioterapia,
en esquemas
con cisplatino.

Estreimiento
Cefalea

Sinergismo com
esteride

Insuficincia heptica
grave.

Envase con 1
frasco mpula

4437

Nausea
Mielosupresin
Insuficiencia
cardiaca
(dependiente de
dosis acumulada)

Sol inyectable
0.25 mg.
Envase con 1
frasco ampula
de 5 ml